Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика и лечение крупных и обширных гемангиом челюстно-лицевой области у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ р ^ ^ О А имени Н. А. СЕМАШКО

■"> о СЕИ »Г:

На правах рукописи

КУЛАНОВ Олег Борисович

УДК 617.Б2|53-006.31!-053.2-07-08:Зв2.И7

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРУПНЫХ й ОБШИРНЫХ ГЕМАНГИОМ ЧЕЛЮСТНО-ЛНЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

14. 00.21-СтоиатологйЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1994

X

\ У

л » ✓

^Г. V

Работа вылоднена в Московском медицинском стоматологическом институте ни. Н.А.Семашко.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент С.В.Дьякова' доктор медицинских наук, профессор В.В.Шафранов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.С.Дмитриева доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, профессор Л.А.Дурнов

Ведущее учреждение - ЦНШС Минздрава Российской Федерации

Защита состоится " //^ ' ^г Л_199 Уг. в часов

на. заседании Специализированного Совета ДО84.08.02 в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашк /ул.-Долгоруковская, д.18/4/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Москва, уд. Вучемгча, 9а.

Автореферат разослан

Ученый Секретарь Специализированного Совета, Н.В.ШАРАгаН

кандидат медицинских наук, доцент

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сосудистне новообразования в области лица и шеи у детей', знзывагацие функциональные нарушения и изменения эстетического зида ребенка, оправдывают етре,мление детей и родителей к еко-зейшаму их устранению.При этом изменение эстетического вида шца ребенка является для' родителей наиболее серьезным основа-шеи для обращения к врачу.

Гемангиомн относятся к сашш распространенный доброкачест-шнным новообразованиям, проявляющимся у детей с момента рожде-1ид, либо на первом году жизни. Pesa они проявляются в более юзднем возрасте, что связано с особенностями их расположения I труднодоступных визуальному обзору областях мягких тканей :ица и шеи.

По данным Доледкого С.Я./1952/, до 60% сосудистых новооб-шований располагаются в области мягких тканей лица и шеи» iu данным налей клиники, гемангиомы обнаружены при рождении и | первые полгода жизни у 78,в% детей /Колесов A.A., 1989/.

Гемангиомн, обладая и»£ильтративным ростом, с роздения риобретают свойства агрессивно растущего новообразования и, аспространяясь на несколько анатомических областей, проникают о все слои мягких тканей, вызывая тяжелые косметические и функ-иональные нарушения, а также тяжелые психоэмоциональные реак-яи у детей и их родителей.

Обращает на себя Енимание тот факт, что, несмотря на нали-ие .'многочисленных методов лечения ге.лангиом, достичь полного онкологического" и косметического эффекта не всегда возможно» олыаинство известных методов лечения гемангиом челюстно-лице-оЯ области требуют длительного времени, иногда годы, а исходы ечения остаются неясными.

Это в наибольшей мере относится к крупным и обширным, быстро растущим гемангиомам лица и шеи сложной анатомической локализации (о колоушио-жева т ельна я область, нос, губы, щечная область, полови* лица, а также любые их комбинации).

Новообразований этих видов в области лица и шеи около (Годорожа П.Д., Годорожа K.M., 19Ы), а неблагоприятные исходы лечения составляют более 20-ÜÖ& (Тен Ю.В., 1987; Фомин A.A., 19881 Крупные и обширные гемангиомы челюстно-лицевой области обяад; рядом индивидуальных свойств, которые должны определять выбор мет« да.и тактику их лечения.

К индивидуальнда свойствам следует относить не только размер: образования, т.е. площадь и глубину залегания, но и анатомо-топог фические взаимоотношения с окружающими тканями, ангиоархитектоник; гемодинамику гемангиомы.

' Современные высокоинформативные методы диагностики - эхограф с допплерогрэфией и ангиография открывают принципиально новые воз мощности в объективной оценке индивидуальных свойств гемангиом лица и шеи слокной анатомической локализации и позволяют выбрать циональннй метод их лечения у детеГС

Таким образом, среди многочисленных методов лечения ге!/днгио имеющих различный принцип действия, выбор адекватного зависит от объективной оценки индивидуальных свойств новообразования к учета возраста пациента, темпов роста гемангиомы, локализации и обширно ти поражения.-

Среди новых методов лечения, альтернативных хирургическому и многоэтапном консервативным, эффективным является метод локальной гипертермии сверхвысокой частоты электромагнитного поля (СВЧ ЭМЛ)

Предложена методика расчета объема гемангиом ультразвуковым гетодом, принятая для вычисления объема мягкотканннх объектов.

Определены показания к проведению ангиографии и рентгенозндоваску-рной окклюзии у детей с крупными и обширными гемангиомами челюстно-цевой области.

Предложена методика лечения крупных и обширных гемангиом лвстно-лицевой области у детей локальной гипертермией СВЧ ЭМП, торая может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с нтгеноэндоваскуяярчой окклюзией. '

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на 17 Конгрессе Международной ¡социацип челюстно-лицевнзс хирургов (г.Санкт-Петербург, 1992).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр:детской грургичеекой стоматологии с анестезиологией, госпитальной хирурги->ской стоматологии ММСИ им. Н.А.Семашко и детской хирургии, ортопеде, анестезиологии к реаниыазологии РГМУ им. Н.И.Йирогова,

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована одна научная работа.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в детском хирургическом отделении Б Р 13 им. Филатова и клинике кафедры детской хирургической 'оматологии с анестезиологией ММСИ им. Н.А.Семашко.

Материалы диссертации использованы в лекциях и на практичес-¡х занятиях со студентами ®У и СП врачей и 8ПК преподавателей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ЖСШОВАНШ •

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания общей клинической характеристики собственных наблюдений и методов исследования (глава 2), результатов исследования (глава 3) заключения и практических рекомендаций, списка основной кспользоваш литературы.

Работа изложена на 125 страницах, содержит 4 таблицы, 22 фотографии, эхограммы, ангиограымы.

Библиографический указатель включает 248 наименований: 149 отечественных и 99 зарубежных источников.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплекс диагностических приемов, позволяющих оценить индивидуальные свойства крупных и обширных гемангиом челгостно-лицевой области у детей.

2. Схема последовательности действий врача в диагностике и лечении крупных и обширных гемангиом челюстно-лицевой области у дет<

3. Методика лечения гемангиом челгостно-лицевой области у детей методом локальной гипертермии СВЧ ЭМД как самостоятельно, так и в сочетании с эвдоваскулярной окклюзией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1990 по 1993 гг. в клинике кафедры детской хирургической стоматологии с анестезиологией ШСН им. Н.А.Семашко и клинике детской хирургии РГМУ больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова на леченш находилось 26 детей в возрасте.от 3 мес до 2,5 лет с 29 обширными гемангиомами челюстно-лицевой области. В процессе клинической рабоп мы пришли к выводу, что требованиям практической хирургии отвечает классификация, предложенная Р..Ф.Исаковым и Ю.А.Тихоновым в 1974 г., не противоречащая классификации МГКО ВОЗ..

У обследованных детой капиллярно-кавернозных гемангиом выяв-ано 18, кавернозных - II, что было установлено традиционными и пециальнши диагностическими приемами.

Девочек бшо 19, мальчиков - 7, что подтверждают данные многих второв о более высокой частоте гемангиом у девочек (Федореев Г.А., Э71; Соловко А.Ю., Воронцов И.М., i960; Тен D.B., 1987),

При первичном обращении в клинику дети по возрастньр* группам аопрзделялись следующим образом (табл. I). .

Таблица I

Возраст больных при первичном обращении в клинику

Возраст Количество больных

З-б мес 3

6-8 мес 9

8-12 мае 6

I-I,b года 3 l,ij-2,5 года 5

Б с е г о: •: 26

Для изучения индивидуальных свойств крупных и обширных гемангиом злостно-лицевой области у детей определяли объем, занимаемый ново-бразованием в анатомической области, структуру и анатомо-топографи-»-еекив соотношения гемангиомн с окружавшими тканями, варианты крово-набжения и скорость кровотоков в гемангиом», а такие степень заинте-эсованности магистральных и периферических сосудов.

С этой целью . проводилось эхографическое с допплерогра^ией и нгиографическое исследование новообразований.

Одним из важных этапов обследования больных с гемангиомами челюстно-лицевой области является определение размеров новообраэо-ванчя и контроль их на этапах лечения.

С этой целью мы проводили измерение площади поверхности геман-гиом с помощью масштабной линейки и ультразвуковым методом определяли глубину распространения опухоли и в конечном итоге мы получили возможность судить об ооъеме новообразования. Вычисление объем гемадгиомы проводили по формуле, принятой при вычислении объема мягкотканных образований ультразвуковым методом (Цыб АЛ., 1990).

а - высота опухоли, см V = §-" а • в • с ■» где а _ ШИрИШ опухоли, см

с - толщина опухоли, см П - 3,14

В работе были обследованы дети только с крупными (от 1-4 до 100 см3) и обиирндаи (свыше 100 сы3) гемангиомами челюстно-лицевой области (табл. 2).

Таблица 2

Размеры опухоли _■ Клинические формы

. капиллярно-

кавернозная кавернозная

Крупные

от 14 до 100 см3 12 б Обширные

свыше 100 см3 б 5

В с е.г о: 18 II

У '26 детей было проведено 32 ультразвуковых и допплерографичееких сследования. Методика эхографии и допплерографии позволяет устано-ить глубину поражения, анатош-топографические взаимоотношения сассбразования с окружающими тканями, скорость кровотока в паренхи-е ге-макгиомы, степень заинтересованности магистральных сосудов.'

Исследования выполнялись на аппарате "Ультраыарк-9" (США) с киейнш датчиком электронного сканирования с частотой колебания МГц в В-режиш цветного дошхлеровского картирования кровотока

Ангиографическое исследование гемангком чедюстно-лицевой Зласти было проведено 12 детда, у которых объем опухоли превышал ЭО см3, с наличием крупных артериальных стволов в ней и скоростью р('<вотока вше 10 см/сек (что било установлено при ультразвуковом догашерографией исследовании детей). У детей с гемангномами мз-56 100 см3 не выявляется обильной паску л л рта ацим опухоли, что называет на нецелесообразность проведения ангиографического иссле-звания.

Исследование проведено на ангкографичеекой установке фирма "кмзнс" (ФГГ) с знгиографичгеекой приставкой, дигитальной цифровой {гиографкай (ДОА) Апз/о/юп фирмы "Сименс" (§РГ). " "

Лечение крупных и обширных гомянгиом челюстно-лицевой области гтается сложной задачей, ибо многочисленные методы, имеющие различ-ю принципы да Латвия, на позволяют получить достаточно высокий юметический и функциональны!! эффект лечения гемангиом чзлпетно-[цзвой области.

Конечной целью леченяя гемангиом лица является достижение ¡ложительного "онкологического" эффекта при отсутствии косметичес-сх и функциональных нарушений. К методам, отвечающим этим требова-гяы, относится локальная гипертермия сверхвысокой частотой элсктро-гнитаого поля (СБЧ ЭМП), которая может быть использована саностоя-

тельно и в сочетании с другими методами. Метод локальной гипертермии СВЧ ЭМП - бескровный, альтернативный.хирургическому, позволяет получить При обширности процесса хороший результат за короткий перио; времени.

Локальная гипертермия с помощью сверхвысокой частоты электромагнитного поля (.СВЧ ЭШ) проведеча 26 пациентам с крупными к обширными'гемгшгиомами челюстно-лицэвой области.

У 26 детей проведено 45 гипертермий (из них у 10 пациентов была выполнена предварительная эндоваскулярная окклюзия).

При отработке методики локальной гипертермия была разработана ¡.»тематическая модель с разлившими вариантами обьемной скорости кровотока как без учэта эмоолизации, так и с учетом последней.

Для расчетов использовалась созданная'в НПО "Исток" программа для оценки температуры тела при локальной электромагнитной гипертермии " Аме/ Л в Программа реализована на персональном компьютере I ВМ РС/АТ.

Архитектоника сосудов гемангиомы, скорость и интенсивность кров существенно влияют на быстроту укоса тепла и лекарственных прапарато применяемых для введения в ткань сосудистых новообразований, вследет вие чего эффект лечебного воздействия снижается.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия позволяет уменьшить приток артериальной крови к гемангиоме в 2 и более раза и таким образом усили действие как тепла, так и лекарственных препаратов на новообразован«

Изучив объем и скорость кровотока в опухоли методом эхографии и 'допплорографик, а также варианты и источники кровоснабжения методом ангиография, определена группа пациентов, которым необходимо про ведение рентгекоэвдоваекулярной окклюзии (РЭО).

Показана внутриеоеудистая эмболизация при наличии опухоли, гъем которой более 100 см3 и выражена обильная васкуляризация обра->вания, а скорость кровотока превышает 10 ом/сек.

РЭО проведена 10 пациентам с обширными гемангиомами лкца. Учиты-LЯ варианты кровоснабжения, трем детям зндоваскулярная окклюзия юведена трансфекоральным доступом и семи детям - интроперационным.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ .

Под наш™ наблюдением находилось 26 детей с крупными и обширными .¡¿ангиомами челюстно-лицевой области в возрасте от 3 мес до 2,5 лет •абл. I, гл.2).

Гемангиома у всех детей била выявлена сразу после рождения или первом месяце низни ребенка. Однако после обнаружения опухоли ти не были осмотрены специалистом.

Установлено, что образование имело тенденцию к быстрому росту и стигало значительных размеров в.течение первых 3-6 мес; после полуда наступала некоторая стабилизация роста и опухоль продолжала уве-чиваться вместе с ростом ребенка.

У детей, коториэ обратились в нашу клинику после года, опухоль размерах не увеличивалась, но и не претерпевала обратного развития.

При клиническом осмотре определялось сосудистое новообразование, зко выступайте над окружающими тканями, занимая одну или несколько атомических обласкай лица. Была округло.й формы с капиллярными зле-ктами ярко-розового цвета на коже или расширенны?? подкожным сосудис-х рисунком артериального типа. При пальпации определялось плотно-з.стичиое образование со сравнительно четкими контурами, безболезнен-'з. Симптом "сдавления и наливания" бш положительный.

До обращения в нашу клинику 5 детям проводилось лечение: склеро-зующая терапия 70° спиртом выполнялась четырем детям, каждому из еорых в ткань опухоли сделано от 2 до 4 инъекций 70° спирта в коли-

чество 2-5 мл. Несмотря на проведенное лечение, опухоль сохранялась (объем поражения составлял 14 см3, 109 см?, 253 см3, 170 см3).

Гормонотерапия кортикостеровдами проводилась у одного ребенка (объем поражения 309 см3). До обращения в нашу клинику этому ребенку прог.едено 2 курса преднизолона, что вызвало остановку роста гемаи гномы, однако привело к осложнению в виде почечной недостаточности. Еще у трех детей проведено лечение кортикостероидами по альтернирующей •схеме (в б.оо утра ~ 2/3 дозы, в 9.оо утра - 1/3 дозы, 21 день, через день) ,(объем поражения 78 см3, 175 см3, 70 см3). Рост геманги-омы приостановлен: размеры образования стабшшзировались, опухоль стала бледнее к мягче. Один ребенок в возрасте 7 мес был госпитализирован со спонтанным кровотечением из гемангиомы околоушо-ткгв&гел! области.

Остальная группа детей (18 пациентов) до обращения в нашу клинику лечения не получала.

Тенденции к уменьшений объема новообразования или появлению элементов, свидетельствующих о начале регрессивного процесса, у наблюдаемых детей не отмечалось.

У 26 детей в возрасте от 4 мес до 2,Ь лет проводилась эхография с допплерографкей, что позволило нам определить локализацию гемангиом, выявить глубину поражения, диаметр артериальных стволов, а также скорость кровотока в них.

Объем опухоли рассчитывали по формуле, принятой для измерения мягкоткяяных объектов ультразвуковым методом.

Пример: Ребенок 5., 7 мер, и/б № 6356, 1992 г. Диагноз: капиллярно-кавернозная гемангиома околоушно-кевательной области слева, высота опухоли'(а) 4,Ь см, ширина (в) - 3,5 см, толщина (с) - 3,5 см.

гем. =БГ- • а- в. с. = . 4,5 . 3,5 . 3,5 = 2а>8 сцз

гем 29 см3'

Расчет объема новообразований у исследованных детей цозболил установить:

1. В околоуино-жевательной области гемангиома располагалась

у 13 детей. Объем поражения составил: 29 см3, 37 см3, 42 см3, 47 см3, 47 см3, 52 см3, 62 си3, 70 см3, 78 см3, 175 см3, 200 см0. 253 см3.

2. В околоушно-жеватйльной, щечноп, поэадичелюстной областях объ^м поражения составил: у 9 детой: 62 см3, 78 см3, 109 см3, 109 см3, 170 скг\ 175'см3, 197 см3, 309 см3, 76 см3.

3. Двусторонней поражение околоушно-жеватэльной области: объем поражения составил: у 3 детей - 14 -см3 и 52 см3,42 см3 и 175 см3, 262 см3, и 328 см3.

4. Поражение околоушо-мевательной области и других участков тела (капиллярная гемангиома левого бедра и поясницы) выявлено у одного ребенка. Объем опухоли в области лица у этого ребенка составил 52 см3.

Таким образом, у наших пациентов гемангиома с объемом поражения 14 см3 в околоушно-яезательной области явилась самой маленькой, а самой обширной - гемангиома с объемом 262 см3 и 328 ом3 в около-ушно-жевательных областях.

В результате ультразвукового исследования и допплерографии выявлены наиболее типичные признаки крупных и обширных гемангиом челюстно-лицевой области.

3 толще новообразования объемом меньше 100 см3 обильной сети артериальных стволов не выявлено. На разных полюсах гемангиомы визуализированы единичные мелкие артериальные стволики диаметром до 0,2 см и скоростью кровотока 6-8 см/сек.

При новообразованиях, превшаоцих объем 100 см3 в толще геман-гиомы визуализирована паренхима капиллярного типа, пронизанная

обильной сетью артериальных стволов разного калибра (диаметр от 0,2

до 0,5 см). Наибольшая скорость кровотока в опухоли 40-45 сй/сск.

Только у двух детей с объемом гемангиомы менее 100 см3 в глубоких отделах визуализированы артериальные сосуды со скоростью кровотоке. до 20 см/сек.

При ультразвуковой диагностике гемангиом объемом более 100 см3 выявлено, что образование состоит из двух больших узлов. Как правило, узел, расположенный > ¡хшаруки ке содержит в толще опухоли обильной сети артериальных стволов и скорость кровотока не превышает 3-4 см/сек. Однако в узле, расположенном дистадькеэ, выявляются крупные артериальккз стволы со скоростью кровотока до 30 ем/сек.

Из 26 детей с крупными и обширными гемангномами пелюстно-лицевой области у 12 пациентов в возрасте о? ? мес до 2,5 лет проведено анг йог рафиче с кое исследование. _

Ангиографическсз исследование проводилось под общим обезболиванием траисфеморал:.-ныи доступом & последующей селективной катгтериз цией бассейна сонных артерий со стороны поражения.

В результате анггографического обследования взделеп'о 4 типичных для обширных гемангком признака.

1. Четкая отграничешюсть образования у всех детей данной группы.

2. Паренхиматозная фаза, дольчатое строение у всех детей данной группы.

3. Кровоснабжение новообразования по периферическому типу у 7 детей и осевому типу у 5.

Исследования индивидуальных свойств крупных и обширных гемангиом челюстно-лицевой области позволили выделить три группы, которым в зависимости от объёма, локализации новообразования, варианта кровоснабжения, скорости кровотока в периферических а магистральных сосудах опухоли определены показания к проведению локальной гипертермии СВЧ ЭШ как самостоятельного вмешательства или в сочетании с РЭО.

1. Гемангиомн челюстно-лицевой области, объём которых не превышает 100 см3 при скорости кровотока в опухоли до 10 см/сек

/ 16' детей /.. ■

Эффективно .применение локальной гипертермии СВЧ ЭМИ без предварительной ангиографкя и эндовзску/хярной окклюзии. Однако,если •скорость кровотока в опухоли все-так:г. превышает 10 см/сек, ко не более 20 см/сек, необходимо проведенкз локальной гипертермии от одного до трех раз.

2. Гемангиоми челзэстно-лщевой области, объём, которых превышает 100 см3 со скоростью кровотока в опухоли более 10 см/сек, имеющие "осевой" вариант кровоснабжения /5 детей/, нуждаются в проведении локальной гипертермии с предварительной ангиографией и.рентгвиоэндоваскулярной окклюзией трансфеморальным доступом с целью.усиления действия СВЧ ЭМП за счёт сокращения объёма локального кровотока в гемалгиоме и увеличения способности концентри- . ровать тепло в опухоли.

3. При гемангиоках. челюстно-лицевой области, когда объем превышает 100 см3 со скоростью кровотока в опухоли более 10 см/сек и имеодих"аериферический" вариант кровоснабжения /7 детей/,проведение локальной гипертермии эффективно только после предварительной эндовзскулярной окклюзия янтрэоперационним доступом.. -

Локальная гипертермия СВЧ ЭШ проводилась у детей, находившихся под наблюдением,в следующих группах:

Первую группу соет&внли 15 детей в возрасте от 4 мзс до 3 лет; вторую группу - 3 ребенка в возрасте У-У тс,

Мзтодика выполнения локальной гипертермии состоит в следующем: под наркозом под нижнюю границу опухоли вводится температурный датчик, цифровое табло которого находился в одном блоке с аппаратом "Плот-2". Частота СВЧ-поля 915 №4, длина волны 33 см, излучатель, превышающий по площади гемангиому, присоединяется к аппарату и к системе охлаждения поверхности коей. Затем производится плавное включение мощности СВЧ до стабилизации температуры и опухоли в пределах 43~44°С в течение Ь~6 м:ш. а затем мощность снижается и через 10 мин отключается, но излучатель остается на коке до выравнивания температуры.

У 16 дйг'ей е размером гемангпомы ькнее 100 сма без•предвари-тедьной внутрнеосудистой змболиэации ь^полнано 24 лекальный гипертермии СЕЧ ЗМГ1. Однократно СВЧ-гипзртермия проведена у 10 да?бй, двукря'шо - у 4, трехкратно - у 2. У все:: детей проведанное лечение «опройеждалось положительными "онкологическими" и косметическими результатами.

Результаты .представлены в табл. 3.

Локальная гипертермия СВЧ ЭШ у детей с размером гемаигиомы до 100 см3 без предварительной внугрисосудистс змболизацни

третью группу - 7 детей в возрасте от 6 мес до И.Ь лет.

Таблица 3

Возрас?

Количество датеЯ Н Д

Ж

Количество СВЧ-гипертермий

Я д-

3-6 мог 6-8 мес

I I 3 3

I 6

I 4

Продолжение таблицы 3

Зозраст Количество детей Количество СВЧ-гипертермий

Ы д М Д

8-12 мес 3 — 4

[-1,5 года X I I. 2

[,5-2,5 года — 3 5

Всего: 10 24

У 10 детей с размером гемангиомы свыше 100 см3 выполнена 21 шкальная гипертермия СВЧ ЭЩ после предварительной внутрисосудис-гой эмболизации.

Эндоваскулярная окклюзия проведена у этих детей в возрасте )т 6 мес до 2,5 лет трансфеморальнЫм доступом с последующей супер-¡елективной катетеризацией сосудов, питающих гемангиому, и введе-шем эмболизиругощих веществ, блокирующих кровоток в опухоли.

Тромбоэмболичесних осложнений не отмечалось.

У 7 детей дополнительно была проведена эндоваскулярная окклю->ия, выполненная интроперационньм способом.

Методика выполнения интроперационной эмболизации состоит в ¡ледующем: под общим ооезболиванием традиционным доступом выделя-[ась бифуркация общей сонной артерии на стороне поражения, далее [аружная сонная артерия перевязывалась у основания для избежания "ромбоэмболических осложнений, сьгпз перевязки артерия пунктировалась 'ефлоновым катетером и проводилась эмболизация сферическим и цилинд-гаеским гидрогелем до прекращения кровотока в ней. Ловле окончания мболизации на месте пункции артерия перевязывалась повторно. Рана тзивалась послойно наглухо.

Высокий эффект эмболизации трансфеморальным доступом возможен олько при "осевом" варианте кровоснабжения (артериальный ствол на-инает делиться в толще гемангиомы. Это объясняется тем, что кате-

•геризация основного ствола возможна и проведенная окклюзия включает более 50& кровотока.

При "периферическом"варианте кровоснабжения, когда артериальный ствол начинает делиться,не доходя до паренхимы опухоли, для выключения больше половины кровотока необходима катетеризация каждой ветви, подходящей к доле гемангиомы. Тогда катетеризация траасфе-моральным доступом затруднительна. При периферическом варианте кровоснабжения трансфеморальная катетеризация может сопровождаться тромбоэмболическими осложнениями.

Локальная гипертермия СВЧ ЭМП проводилась сразу после завершения Енутрисосуцистой змболиэации: однократно у двух детей, двукратно - у 5, трехкратно - у 3.

Результаты предс?авленн в табл. 4.

Таблица 4

Локальная гипертермия СВЧ ЭМП ЭМП у детей с размером опухоли свыше 100 см3 с предварительной внутрисоеудистой эмболкэацией

Возраст Количество детей Количество гикертеташй

Ц д Я д

3-6 M8C а» I о ъ/

6-8 мзс I 2 2 5

8-12 мес 1 2 2 3

1-1,5 года - I - 2

1,5-2,5 года - 2 - 4

•Всего: 10 21

В течение 3-6 мес после проведенного лечения наблюдается прогрессирующее уменьшение объема гемангиомы. Остаются участки дрябл' хоа$1, эластичность которой в последующем интенсивно нарастает.

По дайным эхографии и допплерографии, в области гемангиомы определяются участки эхогекной плотной ткани, кровоток не выявляется.

Положительный результат лечения наблюдали у всех-.26 детей.

Локальная гипертермия СВЧ ЭМП самостоятельно и в сочетании с рен-тгеноэндоваокулярной окклюзией в настоящее время является эффективным методом лечения крупных и обширных гемангиом челюстно-лицзвой облаети у детей.

СВЧ ЭМП является методом, альтернативным хирургическому, неинвазивным, бескровным, не оставляет грубых рубцовых изменений и не вызывает функциональных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание ультразвукового исследования с допплерографией

и ангиографией является Еысокоинформативным диагностическим тестом при изучении индивидуальных свойств крупных и обширных генангиом челюстно-лицевой области у детей, который позволяет установить объем новообразования, его структуру, анатомотопографические взаимоотношения с окружающими тканями, гемодинамику, архитектонику сосудистой сети гемангиомы.

2. Ультразвуковое исследование с допплерографией позволяет определить показания к ангкографическому исследованию у детей с крупными и обширными гемангиомами челюстно-лицевой области.

3. Локальная гипертермия СВЧ ЭМП - эффективный неинвдзивный бескровный метод лечения гемангиом челюстно-лицевой области у детей, являющийся альтернативным хирургическому и ■ консервативному методам лечения.

4. В зависимости от объема образования и скорости кровотока

в нем, локальная гипертермия СВЧ ЭМП выполняется, с рентгеноэндовас-кулярной окклюзией или без нее.

5. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия является необходимым вмешательством, обеспечивающим сокращение скорости уноса тепла при лечении обширных гемангиом челюстно-лицевой области у детей методом локальной гипертермии СВЧ ЭМП.

-б. Индивидуальные особенности кровоснабжения, гемодинамика и объем гемангиомы определяют проведение рентгеноэндомаскулярной окклюзии трансфеморальным или интроперационным доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

I. Схема последовательности действий врача при диагностике л лечении крупных и обширных гемангиом челпотно-лицевой области / детей:

УЗИ И ДОШШРОГРАШ

еменгиоиа

авнвб'100 си'

(корость кровотока !эньшб 10 см/сак

Гомангиома более 100 ом3

скорость кровотока больше 10 см/сек

локальная гипертермия СЕЧ ЭШ

ангиография

эмболизация .

грансфеморальн. ннтроперацион. доступ \ доступ

локальная гипертермия СВЧ ЭШ

2. Вычисление объема гемангиомы челастно-лицевой области роводится с использованием даяньк эхографии по формуле

V «4- * а ' 8 ' с

V гем. ь

3. Наличие гемангиомы объемом более 100 см3 и со скоростью кровотока свыше 10 ем/сек является абсолютным.показанием к ангиографии и рентгеноэвдоваскулярной окклюзии.

4.'Рентгеноэндоваскулярная окклюзия может быть выполнена трансфеморальным, либо интроперационным доступом, в зависимости от индивидуальной акгиоархитектоники гемангиомы.

5. При объеме гемангиомы до 100 см3 и скорости кровотока до 10 см/сек применяется методика локальной гипертермии СВЧ ЭМП самостоятельно.

6. Локальная гипертермия СВЧ ЭМП аппаратом "Плот~2" (частота 915 МГц, длина волны 33 см) проводится следующим образом: плавно включается СВЧ-к=.ощность до стабилизации температуры в гемангиомэ в пределах 43~44°С в течение 5-6 мин, затем мощность снижается и через 10 мин отключается. Излучатель остается на коже до выравнива ния температуры.

Список'работ, опубликованных-по теме диссертации_

I. Применение СВЧ ЭМП при лечении обширных гемангиом челвстно лицевой области у детей // Материалы 17 Конгресса Международной Ассоциации челкстно-лицевых хирурго. - Санкт-Петербург, 1992. С.139. Соавт. В.В.Шафранов, Ю.А.Поляев, К.В.Константинов, С.В.'Дьякова, В.С.Кудрявцев, В.Н.Мазохин, Л.З.Кизюн, A.A.Фомин, А.В.Гераськин.

ЗакЛОО-

. Диагностика крупных иобширных гемангиом лица и шеи у детей раннего возраста. //■Проблемы стоматологии детского возраста: Сб., научных трудов.. - М-, 1994. - С.72-74. ,соавт. С »В» Дьякова, . . .-..'г

3, Оценка гемодинамики в сосудистых новообразованиях челюстно-лицевой области у детей по данным эхографии. %/ Проблемы стоматологии детского возраста; Сб., научных трудов. *■■ М.^ 1994- ~-С.84-85. Соавт.. А.Г.Ыадточий,.. ■ -В.Дьякова,.. В.-ВД1афранов,. К.ВЛСонстантинов. 4.., Значение ангиографии яри диагностика обширных сосудистых новообразований челюстно-лицевой Области у детей. // Проблемы стоматологии Детского возраста: Сб. научных трудов. - М. 1994. - С.94-95,. Соавт. В.В.Шафранов,.. С.В.. Дьякова, Ю.1Л1оляев, К.В»Константинов.-