Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностика и лечение хронического аденоидита у детей с патологическим гастроэзофагельным рефлюксом

Ии.приаах рукописи

□и-э

Тулупов Денис Андреевич

Диагностика и лечение хронического аденоидита у детей с патологическим гастроэзофагеалъным

рефлюксом

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

1 Г

г- г- г Г ^

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2009

003482952

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Карпова Елена Петровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Свистушкин

.Валерий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Носуля

Евгений Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский университет» Росздрава

диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Защита состоится « —

¿» АА_ 200^Г. В [О

1С*

часов на заседании

Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдается, примерно у 20-50% детского населения [Богомильский М.Р. и соавт., 2002], а в группе часто болеющих детей этот показатель достигает 70% [Цветков Э.А., 2006]. На сегодняшний день более 50% оперативных вмешательств в детской оториноларингологии составляют операции на глоточной миндалине [Карпова Е.П., 2007]. При этом далеко не во всех случаях аденотомия является адекватным методом лечения детей с хронической патологией глоточной миндалины, и, что важно, не всегда приносящим желаемый эффект. Концепция Brandtzaeg, доказавшая, что «лимфоидное кольцо Вальдейера - источник B-клеток с преобладающими свойствами регионального хоуминга» определило роль и положение миндалин лимфоглоточного кольца в системе иммунологической защиты организма в качестве регионального центра мукозального иммунитетах [Brandtzaeg Р., 2003]. Это объясняет важность

органосохраняющего лечения аденоидита в педиатрической практике. Для эффективности органосохраняющего лечения необходимо знать причины, приводящие к воспалительному процессу в ткани глоточной миндалины. Изучению причин хронизации воспалительного процесса в носоглотке посвящено большое количество работ. Однако полученные результаты не дают возможности решить данную проблему в педиатрии. [Âgren К., Lindberg К., Samulesson A., et al., 2002; Богомильский М.Р. и соавт., 2002]. Традиционно применяемые методы терапии хронического аденоидита, в основе которых лежит применение антибактериальных и антисептических препаратов местного действия, являются мало эффективными, что вынуждает искать новые подходы к решению данной проблемы [Brook I. et al., 1990; Brook I., Shah, К., 2000-2002]. Концепция о главенствовании роли бактериальной инфекции при хроническом аденоидите утратила свою актуальность [DeDio, R. M., Tom, L. W. С., McGowan, К. L. et al., 1998].

Хронический аденоидит является полиэтиологическим заболеванием, в этиологии и патогенезе которого весьма затруднительно выделить ведущий фактор. Последние годы при изучении этиологии и патогенеза хронического аденоидита большое значение уделяется провоспалительным факторам неинфекционной природы. Появились единичные работы, доказывающие роль частых эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в развитии хронических воспалительных процессов в полости носа, околоносовых пазух [Berger W.E., Schonfeld J.E., 2007; Шиленкова В.В., 2009]. Однако нет данных о роли ГЭР в развитии хронического аденоидита. Отсутствие рациональной диагностики, учитывающей возможную роль ГЭР, часто обуславливает неэффективность терапии и повышает частоту необоснованных хирургических вмешательств на глоточной миндалине у детей. Это требует проведения клинических и лабораторных исследований, повышающих клиническую эффективность диагностики и лечения хронического аденоидита у детей с ГЭР.

В связи с изложенным, целью работы является: повышение клинической эффективности лечения хронического аденоидита у детей с патологическим ГЭР.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту хронических аденоидитов у детей с кислотозависимой патологии желудка с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.

2. Изучить частоту кислотозависимой патологии желудка с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса у детей с хроническими аденоидитами.

3. Определить микробную флору глоточной миндалины при хроническом аденоидите у детей с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом.

4. Разработать алгоритм диагностики хронического аденоидита в сочетании с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом у детей.

5. Обосновать тактику лечения хронического аденоидита, ассоциированного с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом у детей.

Научная новизна.

Впервые доказано, что одной из причин, предрасполагающих к хроническому течению аденоидига у детей, начиная с раннего постнатального периода, является патологический ГЭР.

Впервые новый научно обоснованный системный методический и методологический подход к решению задач комплексной диагностики и лечения хронического аденоидита у детей с патологическим ГЭР позволил разработать патогенетически обоснованную индивидуальную схему лечения, включающую ирригационную, согласно спектру бактериальной микрофлоры антимикробную (в том числе применение бактериофагов) и антирефлюксную терапию. Доказан её высокий терапевтический эффект.

Впервые выявлен спектр изменения микрофлоры носоглотки при наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, что необходимо учитывать при разработке лечебной тактики.

Практическая новизна.

Предложенный и разработанный диагностический алгоритм, учитывающий не только клинические данные и данные микробиологического исследования, но и изучение данных гастроэнртерологического исследования, наличия и частоты эпизодов ГЭР, позволил, позволил обосновать лечебную тактику и повысить клиническую эффективность лечения детей с хроническим аденоидитом и ГЭР.

Применение в клинической практике предложенного диагностического алгоритма при хроническом аденоидите у детей способствует дифференцированному подходу к выбору оптимальной схемы лечения и предупреждения рецидивов заболевания.

Личный вклад соискателя Автор лично проводил клиническое обследование пациентов, активно участвовал в лабораторно-инструментальных исследованиях и проведении статистической обработки результатов. Согласно полученным данным автор определял тактику диагностики и лечения больных, осуществлял динамическое наблюдение пациентов.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Диагностические и лечебные программы для детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с патологическим ГЭР, внедрены в работу оториноларингологического отделения КДЦ СЗАО г.Москвы на базе ДГП№ 94, а также на клинических базах ГОУ ДПО РМАПО Росздрава -оториноларингологических и педиатрических отделений ДГКБ№ 13 им.

H.Ф.Филатова и ТДГБ г.Москвы.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертационной работы доложены на VIII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 12 ноября 2008 года), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 23 апреля 2009 года) VJII конгрессе ринологов России (Оренбург, 25 июня 2009 года), III Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 23 сентября 2009 года), VIII российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 21 октября 2009 года) и на расширенном заседании совместной научно-практической конференции кафедр детской оториноларингологии педиатрии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудников JIOP-отделения Тушинской ДГБ (2008,2009 год).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объём работы.

Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, и состоит из традиционных разделов: введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 287 источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 24 таблицами.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

I. Выявление высокой встречаемости ГЭР у детей с хроническим аденоидитом обуславливает необходимость проведения своевременной диагностики, включающей помимо общепринятых

оториноларингологических методик обязательное обследование на наличие кардиальной недостаточности.

2. Наличие дисбиотических изменений микрофлоры носоглотки, преимущественно за счёт высокой степени колонизации патогенной (транзиторной) микрофлорой у детей с хроническим аденондитом, ассоциированным с ГЭР, требует назначения адекватной терапии, обеспечивающей максимально селективную эрадикацию патогенной бактериальной микрофлоры и минимальное воздействие на нормальную микробную флору.

3. Обоснование необходимости антирефлюксной терапии в качестве неотъемлемой части комплексного лечения хронического аденоидита у детей с ГЭР.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование проведено в оториноларингологических отделениях Тушинской детской городской больницы (глав врач Куликова O.E.), Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова (глав, врач Попов В.В.), являющихся базой кафедры детской оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (завкафедрой Карпова Е.П) и оториноларингологическом отделении консультативно-диагностического центра Северо-Западного административного округа г. Москвы на базе Детской городской поликлиники №94 (глав.врач Якимова А.И.).

На основании проведённого нами анализа историй болезней (в том числе амбулаторных карт) 347 детей в возрасте от 3 до 15 лет с диагнозом хронический аденоидит было выявлено наличие хронического гастродуоденита и (или) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у 59 (17,0%). Так же был проведен анализ клинических историй болезни и амбулаторных карт 189 детей в возрасте от 3 до 15 лет с вынесенным диагнозом гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В данной группе диагноз хронический аденоидит имели 164 детей (86,8%).

В работе представлены результаты анкетирования, клинического обследования и наблюдения 139 детей (основная группа) в возрасте от 5 до 15 лет с диагнозом «Хронический аденоидит. Патологический ГЭР». Также была сформирована контрольная группа, которую составили 30 детей в возрасте от 5 до 15 лет с клиническими проявлениями хронического аденоидита, у которых при сборе анамнеза и объективном обследовании педиатром-гастроэнтерологом не выявлено признаков кислоточависимой патологии желудка. Критериями исключения из исследования явились: тяжёлые соматические, системные, онкологические и психо-неврологические заболевания, наличие в анамнезе аллергии (аллергический ринит, бронхиальная астма), изменения архитектоники полости носа (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, атрезия хоан), хронический риносинусит, наличие в анамнезе оперативного вмешательства на органах лимфоглоточного кольца, синдром обструктивного апное сна, хронический гнойный средний отит.

Методологической основой работы явился системный подход с позиций функциональной и клинической взаимосвязи верхнего отдела респираторной системы и желудочно-кишечного тракта, включающий комплекс диагностических мероприятий, который представлен на схеме 1 в виде последовательно-параллельного алгоритма и содержит следующие основные этапы:

Схема 1

Схема алгоритма изучения хронического аденоидита н аллергического рннита

в сочетании с бронхиальной астмой у детей

Диагностический

Анкетирование

Лечебно-профнлактический

Этапы

1. Клиннко-анамнестпческнн

2. Функционально-диагностические методы исследования ЛОР-ор1анов

- риноэндоскопия

- передняя активная риноманомефня

- тимпанометрия

3. Лабораторный (аллерголо! нческпн)

- сбор аллергологического анамнеза

- определение уровня общего » сыворотке крови

4. Функцнонально-лиагносщчсскне методы исследования органов /ККТ (совместно с педиатром)

- УЗИ органов брюшной полости с водно-сифонной пробой

-ФГДС

- рН-метрия

5. Микробиологическое исследование Заключительный

Банк

данных

ЭВМ

1 этап исследования - клинико-анамнестический - сбор анамнеза осуществляли по заранее спланированным вопросам «схеме-опроснику», включающему изучение раннего постнатального периода, особенности течения текущего заболевания (см. табл. 1).

Таблица 1.

«Схема -опросник» изучения анамнеза ребёнка с хроническим аденоидитом, ассоциированным с Г ЭР

Анамнез раннего постнатального периода

1. Наличие и продолжительност ь эпизодом затруднения носового дыхания у ребёнка

2. Были ли у ребёнка диагностированные эпизоды ОРВИ?

3. Были ли у ребёнка эпизоды дисфонин? 1'сли да, то какой продолжительности.

4. Были ли у ребёнка диагностированные эпизоды острого среднего отита? Ноли да, то

какой формы (катаральной или гнойной)?

5. Отмечались ли у ребёнка эпизоды срыгиваний? Если да, то в какой степени они были выражены? В каком возрасте они прекратились?

6. Были ли у ребёнка эпизоды аэрофагии? Если да, то как часто?

Анамнез текущего заболевания

1. Есть ли у ребёнка стойкое затруднение носового дыхания?

2. Есть ли у ребёнка эпизоды кашля? Если есть, то в какое время суток преимущественно отмечается кашель? Какой кашель -продуктивный или нет?

3. Снижает затруднение носового дыхания или кашель качество жизни ребёнка?

4. Отмечаются ли у ребёнка эпизоды дисфонии?

5. Отмечаются ли у ребёнка эпизоды острого среднего отита? Если да, то были ли гнойные формы?

6. Имелся ли у ребёнка эффект от раннее проводимых курсов лечения аденоидита? Если да, то насколько данный эффект был стойким?

Сопутствующий

гастроэнтерологический

анамнез

1. Отмечал ли когда-либо ребёнок эпизоды болей в эпигастралыюй области.

2. Были ли у ребёнка эпизоды изжоги или отрыжки кислым? Если да то преимущественно в какое время суток и при каком положении тела?

При каждом осмотре производили осмотр ЛОР органов: передняя и задняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия.

2 этап - функционально-диагностическое оториноларингологическое исследование - заключался в проведении объективной диагностики состояния ЛОР-органов. Проводилось эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью жестких оптических систем эндоскопы фирмы «Эллипс» (Россия) с диаметром оптической трубки 2,7 мм. (торцевым сечением 0о и ЗОб). Исследование функции слуховой трубы и состояния среднего уха с помощью акустического импедансометра Irvteracoustics AT 235 (Дания). Объективное исследование функции носового дыхания у детей проводили через 10-15 минут после анемизации слизистой полости носа 0,05% раствором ксилометазолина с помощью акустического риноманометра Interacoustics SRE 2000 (Дания).

3 этап - аллергологический - включал сбор аллергологического анамнеза и определение уровня общего иммуноглобулина Е (IgH) в сыворотке крови.

Определение содержания общего IgE в сыворотке крови осуществлял врач-лаборант с использованием автоматизированного иммуноферментного метода (ELISA).

4 этап - функционально-диагностическое исследование органов ЖКТ.

Данные исследования проводили совместно с врачами-

функциональной диагностики и гастроэнтерологами. С целью выявления кардиальной недостаточности всем детям утром натощак проводили УЗИ органов брюшной полости с проведением водно-сифонной пробы. С целью определения воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка пациентам проводили фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). У группы детей определяли уровень заброса рефлюкса и его кислотность с помощью 24-рН метрии.

5 этап - микробиологическое исследование. Для проведения бактериологического анализа всем детям стерильным ватным тампоном брали мазок с поверхности глоточной миндалины. Посев на микробиологические среды и микроскопия данных бактериального роста проводилась микробиологом.

6 этап - Статистическую обработку результатов проводили с применением методов параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета прикладных программ «Statgraphics centurion ver.XV» и «Exeel 7,0» .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Результаты обследования детей до начала лечения

На 1-м (клннико-анамнестическом) этапе выявлено, что продолжительные эпизоды затруднения носового дыхания, не связанные с ОРВИ, на 1-м году жизни отмечали у всех 122 (87,8%) детей основной группы исследования, при этом в контрольной группе длительное затруднение носового дыхания (не менее 1 эпизод в месяц, длительностью более 1 недели) отмечали родители 3 детей (10%). Также выяснили, что среди детей основной группы на 1-м году жизни переболели ОРВИ 100% детей. У детей контрольной группы исследования в анамнезе раннего постнатального периода ОРВИ было диагностировано у 24 детей (80%). В основной группе исследования на 1-м году жизни 67 детей (48,2%) перенесли как минимум 1 эпизод острого среднего отита, из них у 15 (10,8%) процесс протекал в гнойной форме, В контрольной группе отит на 1-м году жизни отмечали у 5 детей (16,7%), гнойная форма только у 2 детей (6,7%). Эпизоды осиплости голоса отмечали родители 24 детей (17,2%) основной группы исследования и только 1 ребёнка (3,3%) контрольной группы.

Из гастроэнтерологического анамнеза раннего постнатального периода выявили частоту эпизодов выраженного срыгивания у детей на 1-м году жизни. Так у детей основной группы исследования эпизоды выраженных срыгиваний отмечали у 128 детей (94,1%); в контрольной группе - у 12 детей (40%). В основной группе исследования у 112 (80,6%) детей родители упоминали частые эпизоды аэрофагии. В группе контроля аэрофагия па 1-м году жизни отмечали у 7 детей (23,3%).

При первичном осмотре в основной группе исследования субъективно отметили затруднение носового дыхания 34 ребёнка (24,5%)

(их родители), в группе контроля это отметили 8 детей (26,7%). Регулярные эпизоды ночного и утреннего кашля отмечались у 131 ребёнка основной группы (94,2%) и у 24 ребёнка (80%) контрольной группы. Периодическая осиплость голоса отмечалась у 39 детей (35,3%) основной группы и только у 3 (10%) контрольной группы. Рецидивирующие (более 1 эпизода в год) острые средние отиты были отмечены у 54 детей (38,8%) основной группы и у 4 детей (13,3%) контрольной. Отдельно родителей детей просили оценить результаты ранее проводимого лечения аденоидита (без учёта схемы проводимого лечения). Были получены следующие результаты: родители 124 детей (89,9%) основной группы отмечали отсутствие или кратковременность эффекта проводимой терапии, тогда как в контрольной группе неэффективность терапии отметили только родители 8 детей (26,7%). Оценка гастроэнтерологических жалоб у пациентов основной группы исследования дала следующие результаты: периодические боли в животе отмечали 119 детей (85,6%), изжогу или отрыжку кислым - 35 (25,1%), боли за грудиной -12(8,6%).

На 2-м (функционально-диагностическом) этапе первоначально всем детям проводился стандартный оториноларингологический осмотр, включающий в себя эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и отоскопию.

При проведении эндоскопического исследования полости носа у всех детей не выявлено аномалий строения структур полости носа и воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа. При эндоскопическом осмотре носоглотки у детей основной группы исследования выявлено: гипертрофия аденоидных вегетаций I степени - 87 человек (62,6%), гипертрофия аденоидных вегетаций II степени - 52 человека (37,3%). У всех детей выявлены признаки глоточного воспаления глоточной миндалины: отёчность слизистой оболочки, скопление значительного количества секрета на поверхности глоточной миндалины. При этом у 101 ребёнка (72,7%) отделяемое на поверхности глоточной миндалины носило гнойный или слизисто-гнойный характер. У детей контрольной группы

исследования при эндоскопическом осмотре носоглотки гипертрофия аденоидных вегетаций I степени отмечалась у 13 детей (43,3%), П степени -у 17 детей (56,7%). У всех детей также отмечали отёчность слизистой оболочки глоточной миндалин. На поверхности глоточной миндали отмечали слизистый секрет - у 24 (80%) пациентов, гнойный секрет - у 6 (20%) детей. После предварительной анемизации слизистой полоти носа 0,05% раствором ксилометазолина (за 10-15 минут до исследования) и туалета полости носа всем детям проводили переднюю активную риноманометрию с использованием маски. У детей основной группы исследования получили следующие данные: у детей в возрастной группе от 5 до 8 лет средний показатель суммарного объёмного полотка (СОП) составил 244,8 ± 18,2 см7с, а суммарного сопротивления (СС) - 0,74 ±0,14 Па/см3/с. В возрастной группе от 9 до 11 лет средний показатель СОП - 428,4 ± 22,5 см3/с, СС - 0,38 ±0,12 Па/см3/с. В группе детей от 12 до 15 лет данные показатели были 534,7 ± 24,4 см3/с и 0,27 ± 0,08 Па/см3/с соответственно. У детей контрольной группы исследования получили следующие данные: у детей в возрастной группе от 5 до 8 лет средний показатель суммарного объёмного полотка (СОП) составил 237,5 ± 16,6 смэ/с, а суммарного сопротивления (СС) - 0,77 ± 0,13 Па/см3/с. В возрастной группе от 9 до И лет средний показатель СОП -434 ±0,18 см3/с, СС - 0,37 ± 0,1 Па/см3/с. В группе детей от 12 до 15 лет данные показатели были 518,3 ± 22,1 см3/с и 0,29 ± 0,09 Па/см3/с соответственно (р>0,05).

После проведения отоскопии и (при необходимости, туалета слухового прохода) всем детям проводили тимпанометрию. Данные тимпанометрии в основной группе: биуральный тип А - 87 детей (62.6%), односторонний тип С - 30 (21,6%), биуральный тип С - 16 (11,5%), односторонний тип В -1(0,7%), биуральный тип В - 2 (1,4%), тип В и С - 3(2,2%). В контрольной группе были получены следующие данные: биуральный тип А - 23 детей (76,7%), односторонний тип С - 4 (13,3%), биуральный тип С - 2 (6,7%), односторонний тип В - 1 (3,3%) (р>0,05).

На 3-м (лабораторном) этапе у всех детей показатель б^Е находился в пределах нормы (<100 Ед/мл).

На 4-м этапе (функциональных гастроэнтерологических исследований) врачи отделений функциональной диагностики всем детям проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости с водно-сифонной пробой. В ходе данного исследования отмечали наличие и степень недостаточности кардия желудка по времени и выраженности заброса желудочного содержимого в пищевод. Так же отмечали наличие дуадено-гастрального рефлюкса и ультразвуковые признаки гастрита (наличие в желудке содержимого натощак, степень утолщение стенки желудка, пассаж жидкости в желудке). У всех детей контрольной группы исследования ультразвуковых признаков недостаточности кардия, дуодено-гастрального рефлюкса и косвенных признаков гастрита выявлено не было. У детей основной группы исследования получили следующие результаты: у всех детей отмечались признаки кардиальной недостаточности и умеренное или значительное содержимое (слизь) в желудке натощак. При этом признаки выраженной недостаточности кардия со значительным забросом желудочного содержимого в пищевод во всех фазах исследования отмечали у 39 детей (28,1%). У 44 детей (31,7%) выявили среднюю степень недостаточности кардия с умеренным забросом желудочного содержимого в пищевод преимущественно в 3 фазу исследования. У 56 пациентов (39,6%) основной группы отмечали лишь незначительный гастродуоденальный рефлюкс преимущественно в 3 фазу исследования. У 121 ребёнка (87%) -разной степени выраженности утолщение стенки желудка, замедление пассажа жидкости по желудку у 41 ребёнка (29,5%). Дуодено-гастральный рефлюкс отметили у 37 детей (26,6%).

В основной группе исследования по данным

фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), проводимой врачами-эндоскопистами, воспалительные изменения слизистой (гиперемия) нижней трети пищевода отмечали у 42 детей (30,2%). Эрозивных изменений пищевода не выявили ни у одного ребёнка.

30 детям основной группы исследования педиатрами-гастроэнтерологами была проведена 24-часовая рН-метрия. В ходе данного исследования отмечали наличие эпизодов ГЭР на уровне верхнего датчика (верхняя Уз пищевода) и общее наличие эпизодов щелочного рефлюкса (рН > 7,5) в пищеводе. Были получены следующие результаты: ГЭР в верхних отделах пищевода отмечался у 17 детей. Эпизоды щелочного рефлюкса были выявлены у 6 детей.

На 5-м (микробиологическом) этапе проводили анализ микрофлоры поверхности глоточной миндалины. В первую очередь учитывали высокопатогенные бактерии транзиторной микрофлоры. Так при первичном исследовании у детей основной группы исследования был получен рост следующих патогенных микроорганизмов: S.aureus более 104 КОЕ/мл - 54 ребёнка (38,8%), менее 104 КОЕ/мл - 47 детей (33,8%); K.pneumoniae более 104 КОЕ/мл - 45 детей (32,4%); Str.pneumoniae более 105 КОЕ/мл - 27 детей (19,4%); M.catarrhalis более 105 КОЕ/мл - 33 ребёнка (23,7%); H.influenzae более 104 КОЕ/мл - 12 детей (8,6%). У 41 ребёнка (29,5%) отмечали интенсивный рост (более 104 КОЕ/мл) среднепатогенных а-гемолитических стрептококков (Str.bovis, Str.oralis, Str.sanguis, Str.suis, Str.mutans). При этом у всех детей основной группы исследования отмечали дисбиотические изменения на поверхности глоточной миндалины за счёт обеднения спектра (менее 2 видов) и снижения степени обсеменения бактерий индигенной микрофлоры (Str.salivarius, Str.mitis, Str.vestibularis, Str.faecium, Str.uberis, N.sicca, N.mucosa, N.Iactamica, N.flava, N.subflava). Особо отметили незначительный рост дрожжеподобных грибов рода Candida, которые дали рост только у 9 детей (6,5%) основной группы исследования. При этом во всех случаях интенсивность обсеменения не превышала 10"* КОЕ/мл. Из 9 детей грибы С.albicans определили только в 3 случаях, ещё у 3 детей дала рост C.parapsylosis, у 2 - C.crusei, у 1 - C.zylonoides.

У детей контрольной группы были получены следующие результаты: у всех детей выявлены дисбиотические изменения за счёт обеднения спектра (менее 2 видов) и снижения степени обсеменения бактерий индигенной

микрофлоры. У 23 детей (76,7%) отмечался интенсивный рос (более К)' КОЕ/мл) среднепатогенных а-гемолитических стрептококков (Str.bovis, Str.oraiis, Str.sanguis, Str.suis, Str.mutans). S.aureus более I О4 КОЕ/мл дал рост только 4 детей (13,3%), менее 104 КОЕ/мл - 10 детей (33,3%); К.pneumoniae более 104 КОЕ/мл - 2 случая (6,7%); Str.pneumoniae 104 КОЕ/мл I (3,3%); M.catarrhalis более 105 КОЕ/мл - 2 ребёнка (6,7%); H.influenzae 104 КОЕ/мл -1 (3,3%). Дрожжеподобные грибы рода Candida дали рост у 9 детей (30%).

Рисунок I.

Частота высеваемости высокопатогенной (транзиторной) микро(|)лоры у детей групп исследования

□ Основная группа

□ Контрольная группа

р <0,01

S.aurciis К.pneumoniae M.caiarrhalis Str.piioui

2. Лечение и его результаты у детей с хроническим адепоидшом, ассоциированным с регулярными эпизодами Г')!*.

С соблюдением принципа рандомизации были сформированы две группы. Первую группу (контрольную) составили 70 детей, которые получали только терапию хронического аденоидита по разработанной нами схеме. Данная схема включала в себя обязательное проведение ирригационной терапии стерильными изотоническими растворами морской воды. Оптимальным считали препараты ирригационной терапии с системой мелкодиффузного распыления. Частота применения препаратов ирригационной терапии составляла 2 раз в день с целью профилактики

обострения и 3-4 раз в день при купировании обострения хронического аденоидита. Учитывая все данные требования к препарату для проведения ирригационной терапии, выбор бы сделан в пользу препарата «Аквалор» производства «YS Lab» (Франция). Препарат «Аквалор» также давал возможность выбора уровня напора струи жидкости, подаваемой в полость носа ребёнка. Так с целью профилактики обострения и при отёчно-катаральной форме воспаления предпочтение отдавалось препарату «Аквалор софт». При гнойной форме обострения хронического аденоидита рекомендовали к применению «Аквалор норм», имеющий более сильный уровень напора струи жидкости, что облегчало эвакуацию из полости носа и носоглотки вязкого секрета. При выявлении патогенной микрофлоры проводили селективную эрадикацию путём применения бактериофагов или растворов местных антибактериальных препаратов. Применение бактериофагов давало возможность проведения максимально селективной эрадикации патогенной микрофлоры при минимальном воздействии на индигенную микрофлору. Так, нами с целью селективной эрадикации патогенной микрофлоры были использованы растворы стафилококкового, стрептококкового и клебсиелёзного бактериофага. Растворы бактериофагов применяли без разведения, интраназально капельно (не менее 5 капель в каждую половину носа) 3 раза в день. Продолжительность применения бактериофагов составляла 10 дней. При невозможности селективной эрадикации патогенной бактериальной микрофлоры с помощью монокомпонентных бактериофагов, применялись растворы антибиотиков для интраназального применения (фрамицитин, фузафуджин).

Вторую (основную) группу составили 69 детей, которые получали аналогичную терапию хронического аденоидита, а также терапию ГЭР (согласно назначениям педиатра-гастроэнтеролога). В качестве терапии ГЭР дети получали препарат домперидона в дозировке 0,25 мг/кг массы (но не более 10 мг) 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца. Все дети, получавшие терапию по поводу ГЭР, наблюдались в динамике педиатрами-гастроэнтерологами. Пациенты данной группы соблюдали диету, в ochoi

которой было исключение из ежедневного пищевого рациона продуктов, богатых животными жирами, шоколада, кофе, цитрусовых, томатов, алкоголя. Пациентам также было рекомендовано не принимать горизонтальное положение тела в течение 30 минут после приёма пищи. При наличии выраженных жалоб на изжогу (отрыжку) в качестве симптоматической терапии пациенты получали внутрь препараты альгинатов.

При контрольном осмотре через 7 дней от начала проводимого лечения отмечали более выраженное улучшение клинической симптоматики у детей 2-й (основной) группы исследования по сравнению с пациентами 1-й (контрольной) группы, у которых сохранялись эпизоды ночного и утреннего кашля - у 48 пациентов (68,6%) контрольной группы исследования и только у 23 (33,3%) пациентов основной группы (р=0,024). Улучшение носового дыхания было приблизительно равным в обеих группах как по данным субъективной оценки пациентов (их родителей), так и по данным объективной диагностики (ПАРМ). По данным риноэндоскопии отмечали, что гнойная форма воспаления глоточной миндалины сохранилась у 5 (7,1%) пациентов контрольной группы и у 2 (2,9%) пациентов основной группы. По данным тимпанометрии у детей основной и контрольных групп отмечали умеренное улучшение тубаркой функции.

При контрольном осмотре через 30 дней от начала проводимою лечения отмечали большую разницу в динамике клинической симптоматики. Так, у детей основной группы регулярные эпизоды ночного и утреннего кашля продолжали отмечать 11 (15,9%) пациентов, тогда как в контрольной группе кашель сохранялся у 41 (58,6%) пациентов (р=0,0068). Динамика улучшения функции носового дыхания была приблизительно равна в обеих группах как по данным субъективной оценки пациентов (их родителей), так и по данным объективной диагностики. По данным риноэндоскопического исследования признаков гнойного аденоидита у детей групп исследования не отмечали. При этом признаки воспаления глоточной миндалины сохранялись у 49 (70%) детей контрольной группы и у 13 (18,8%) детей групп

исследования (р=0,0065). По данным тимпанометрии у всех детей выявлена положительная динамика улучшения тубарной функции, в большей степени у детей основной группы.

При контрольном осмотре через 3 месяца в контрольной группе отмечали появление симптомов аденоидита у 5! (72.8%) пациента, тогда как в основной группе достигнутый результат лечения сохранился у большинства пациентов. Регулярные эпизоды ночного и утреннего кашля отмечались у 50 (71,4%) пациентов контрольной группы, а в основной группе -у 10 (14,5%) (р=0,0042). Функция носового дыхания как по данным субъективной оценки пациентов (их родителей), так и по данным объективной диагностики была лучше у детей основной группы (см. рис. 2).

Рисунок 2.

Динамика объективного показателя функции носового дыхания (суммарного объёмного потока) у детей при лечении хронического аденоидита.

См3/с

1-я группа (лечение 2-я группа (лечение аденоидита) аденоидита +

антирефлюксная терапия)

1-я неделя

□ 5-8 лет 13 9-11 лет

□ 12-16 лет

р > (1,05

700 600 500 400 300 200 100 0

.Am.

ЖЩ

Ш

ЯЬ

у

V'-'y,

\

$

1-я группа (лечение2-я группа (лечение аденоидита) аденоидита + антирефлюксная терапия)

1-й месяц

□ 5-8 лет 0 9-11 лет

□ 12-15 лет

р > 0,(15

□ 5-8 лет

□ 9-11 лет

□ 12-15 лет

р < <»,05

1-я группа (лечение2-я группа (лечение аденоидита) аденоидита + антирефлюксная терапия) 3-й месяц

По данным риноэндоскопического исследования у детей основной группы проявления воспаления глоточной миндалины выявили у 19 (27,5%) пациентов, при этом не отмечали гнойной формы воспаления глоточной миндалины. У пациентов контрольной группы признаки аденоидита были в 62 (88,6%) случаев (р=0,0037), с признаками гнойной формы воспаления в 3 (4,3%) случаев. В контрольной группе также отмечали более выраженные проявления тубарной дисфункции: односторонний тип С - 19 (27,1%) у детей контрольной группы, в основной группе - 10 (14,5%) (р=0,043). При повторном микробиологическом исследовании у детей основной группы, получавших противорефлюксную терапию отмечали значительное улучшение качественного состава микрофлоры глоточной миндалины. В основной группе S.aureus дал рост в 14 (20.3%) случаев, при этом только в 2 (2,9%) со степенью обсеменения более 104 КОЕ/мл. Массивный рост К.pneumoniae и M.catarrhalis отмечался у 12 (17.4%) и 4 (5,8%) детей

соответственно. Высева пневмококка в основной группе не отмечалось. В контрольной группе рост S.aureus был получен у 50 (71,4%) пациентов, в 7 (10%) случаях с интенсивностью роста более 104 КОЕ/мл. Рост К.pneumoniae и M.catarrhalis отмечался в 19 (27,1%) и 17 (24.3%) случаях соответственно. В контрольной группе также отмечали повторный рост Str.pneumoniae у 6 (8,6%) пациентов и Н.influenzae у 2 (2,9%). При этом общие дисбиогические изменения отсутствовали у 7 (10,1%) пациентов основной группы (см. рис.

Рисунок 3.

Частота высеваемости высокопатогенной (транзиторной) микрофлоры у детей после лечения

р < 0,05

□ Bei ант прсф.иоксиой герапим

0 С антирсф.покпюп терапией

80%-70%-60%-50%-40% 30%' 20% 10%'

S. aureus K.pneumoniae M.catarrhalis Str.pneumoniae H.influenzae p<0,01 p<0,01 p<0,0l

Нивелирование влияния ГЭР привело к снижению числа рецидивов обострения хронического аденоидита. Так, у детей основной группы исследования диагностировали, в среднем, 0,24±0,09 случая обострения аденоидита, тогда как в группе контроля 0,76±0,06 случаев случая за период наблюдения (р=0,0096).

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что регулярные эпизоды ГЭР являются важным фактором в этиологии и патогенезе хронического воспаления глоточной миндалины у детей, что необходимо учитывать при

разработке адекватной тактики лечения. Назначение в курсе лечения аденоидита антирефлюксной терапии позволяет добиться выраженного стойкого клинического эффекта. Таким образом, разработанный и обоснованный алгоритм диагностики и терапии хронического аденоидита у детей с ГЭР свидетельствует о его высокой терапевтической эффективности и позволяет добиться выраженного, стойкого клинического эффекта, подтвержденного в катамнезе.

ВЫВОДЫ:

1. Частота встречаемости хронического аденоидита у детей с кислотозависимыми заболеваниями желудка составляет 86,8% по данным проведённого нами анализа.

2. Частота встречаемости кислотозависимой патологии желудка у детей с хроническим аденоидитом составляет 17% по данным проведённого нами анализа.

3. Выявлено, что у всех детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с ГЭР, отмечаются изменения микрофлоры носоглотки преимущественно за счёт высокой степени колонизации патогенной (транзиторной) микрофлорой. При хроническом аденоиднте, не ассоциированном с ГЭР, изменения микрофлоры носоглотки обусловлены повышением количества добавочной (среднепатогенной) микрофлоры.

4. Научно обоснован алгоритм диагностики хронического аденоидита у детей, включающий помимо общепринятых оториноларингологических методик (риноэндоскопии, ПАРМ, импедансометрии) обязательное обследование на наличие кардиальной недостаточности (УЗИ с водно-сифонной пробой), позволяющий разработать эффективную лечебную тактику.

5. Использование разработанного алгоритма диагностики хронического аденоидита у детей, включающего обязательное микробиологическое исследование с определением состава микрофлоры носоглотки, обеспечило максимально селективную эрадикацию патогенной

бактериальной микрофлоры и минимальное воздействие на индигенную микробную флору.

6. Разработанный патогенетически обоснованный индивидуальный подход к терапии хронического аденоидита у детей с патологическим ГЭР, включающей ирригационную, согласно спектру бактериальной микрофлоры антимикробную (в том числе применение бактериофагов) и антирефлюксную терапию, позволяет добиться в среднем у 85% больных выраженного стойкого клинического эффекта, подтверждённого катамнестически.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доказана необходимость всем детям с кислотозависимой патологией желудка проводить оториноларингологическое обследование, включающее риноэндоскопию полости носа и носоглотки.

2. Рекомендовано включать в группу риска по развитию оториноларингологической патологии детей 1-го года жизни с проявлением рефлюкса в виде «синдрома упорных срыгиваний».

3. В комплекс диагностики детей и подростков с хроническим аденоидитом следует включать УЗИ с водно-сифонной пробой с целью исключения недостаточности кардиального отдела желудка.

4. При выявление у ребёнка хронического аденоидита ассоциированного с ГЭР целесообразно проведение микробиологического исследования у ребёнка с целью выявления патогенной микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным препаратам, а также определения спектра микрофлоры носоглотки. При определении роста высокопатогснной микрофлоры рекомендовано проведение максимально возможной селективной эрадикации с использованием топических антибактериальных препаратов и бактериофагов.

5. Включение антирефлюксной терапии у детей в комплексное лечение хронического аденоидита, ассоциированного с регулярными эпизодами ГЭР, позволяет добиться стойкого клинического эффекта и дает основание рекомендовать включать в курс лечения аденоидита антирефлюксную терапию.

При выявлении патогенной микрофлоры рекомендовано селективная эрадикация патогенных микроорганизмов путём применения монокомпонентных бактериофагов.

Рекомендовано ввести в курс последипломного образования не только врачей-оториноларингологов, но и педиатров с целью ранней диагностики и профилактики ознакомление с проблемой хронического аденоидита у детей с кислотозависимой патологией желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Проблема хронического аденоидита у детей с гастроэзофагалыюй рефлюксной болезнью (ГЭРБ). // Сборник материалов конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии». - Москва - 2008 г. - с. 87.

2. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Проблема хронического аденоидита у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (обзор литературы). // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии - Москва - 2008 - №5 - с.51-57.

3. Карпова E.II., Тулупов Д.А., Божатова МП. и соавт. Острый и обострение хронического аденоидита у детей. // «Consilium Medicum. Педиатрия» - Москва - 2008 -№2-с.З-6.

4. Карпова Е.П., Захарова И.Н., Тулупов Д.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей . // Вопросы практической педиатрии - Москва -2008;3(6):42-46.

5. Керчев Б.И., Тулупов Д.А. Анализ эффективности применения дифференцированного низкоинтенсивного ультрафонофореза и лазеротерапии в хирургическом лечении хронического гипертрофического фарингита при гастрроэзофагеальной рефлюксной. // Материалы конференции «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва - 2008 - с.272

6. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Особенности антибактериальной терапии острого риносинусита у детей с хроническим адеиоидитом. II Журнал «Педиатрия им.Г.Н.Сперанского». - Москва - 2009 г. -№2 - с. 116-120

7. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Завикторина Т.Г. Микробиоценоз носоглотки у детей с хроническим адеиоидитом, ассоциированыым с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). // Материалы VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - 2009 г. -с.18.

8. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Завикторина Т.Г. Изменение микрофлоры глоточной миндалины у детей с хроническим адеиоидитом, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). // «Российская ринология». 2009:2:61.

9. Тулупов Д.А. Применение стафилококкового бактериофага у детей в лечении хронического аденоидита у детей, ассоциированного со стафилококковой инфекцией. // «Российская ринология». 2009:2:64.

10. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Завикторина Т.Г. Изменение микрофлоры глоточной миндалины у детей с хроническим адеиоидитом. ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Н «Российская ринология». 2009:2:61.

11. Тулупов Д.А., Карпова Е.П., Захарова И.Н. и соавт. Профилактика хронического аденоидита у детей с кислотозависимой патологией желудка. Вестиик оториноларингологию 2009: 5:55-58.

12. Захарова И.Н., Коровина H.A., Тулупов Д.А. и соавт. Синдром срыгивания и рвоты у детей. Пособие для врачей. Москва - 2009.

13. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Особенности антибактериальной терапии острого риносинусита у детей с хроническими и рецидивирующими аденоидитами. Научно-практическое издание для врачей «Лёгкое дыхание». 2009:1(21): 1-2.

14. Тулупов Д.А., Карпова Е.П. Терапия хронического аденоидита, ассоциированного со стафилококковой инфекцией. // Материалы Iii научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии». 2009:59.

15. Тулупов Д.А., Карпова Е.П., Захарова И.Н. Оториноларингологические проявления синдрома «упорных срыгиваний» у детей раннего возраста. // Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии». 2009:254.

16. Тулупов Д.А., Карпова Е.П.. Захарова И.Н. и соавт. Особенности диагностики и лечения детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с кислотозависимой патологией желудка. // Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии». 2009:293.

Выражаю глубокую благодарность за помощь в работе доктору медицинских наук, профессору Захаровой Ирине Николаевне.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПЭР - гастроэзофагеальный рефлкжс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОЕ - колонеобразукнцие единицы

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

СОП - суммарный объёмный поток

СС - суммарное сопротивление

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

Заказ № 287. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы.

Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре патологии JIOP-органови наблюдается, примерно у 20-50% детского населения [10,14], а в группе часто болеющих детей этот показатель достигает 70% [58]. На сегодняшний день более 50% от всех оперативных вмешательств в детской оториноларингологии составляют операции на глоточной миндалине (аденотомия) [39]. При этом далеко не во всех случаях аденотомия является единственным методом лечения ребёнка с хронической патологией глоточной миндалины, и, что самое главное, не всегда приносящим желаемый эффект. Появление концепции, сформулированной Brandtzaeg о том, что «лимфоидное кольцо Вальдейера является источником В-клеток с преобладающими свойствами регионального хоуминга», определило роль и положение миндалин лимфоглоточного кольца в системе иммунологической защиты организма в качестве регионального центра мукозального иммунитета [121]. Это определило тактику органосохраняющего лечения аденоидита в педиатрической практике. Для получения необходимого эффекта необходимо уточнить причины, приводящие к развитию воспалительного процесса в ткани глоточной миндалины. Изучению причин хронизации воспалительного процесса в носоглотке посвящено большое количество работ. Однако полученные результаты не дают возможности в полной мере решить данную проблему в педиатрии [39,42,58,69,96,97,109]. Традиционно применяемые методы терапии хронического аденоидита, в основе которых лежит назначение антибактериальных и антисептических препаратов местного действия, являются мало эффективными, что требует поиска новых подходов к лечению хронического аденоидита [107,109,149,206]. Концепция о главенствующей роли бактериальной инфекции при хроническом аденоидите утратила свою актуальность [117,162,182,225,226,]. Доказано, что хронический аденоидит является полиэтиологическим заболеванием, в патогенезе которого весьма затруднительно выделить ведущий фактор. Последние годы большое значение в патогенезе хронического аденоидита уделяется провоспалительным факторам неинфекционной природы. Появились единичные работы, доказывающие роль частых эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в развитии хронических воспалительных процессов в полости носа, околоносовых пазух [104,117]. Нет исследований доказывающих роль ГЭР в развитии хронического аденоидита. Отсутствие рациональной диагностики, учитывающей возможную роль ГЭР, нередко обуславливает неэффективность терапии и повышает частоту необоснованных хирургических вмешательств на глоточной миндалине у детей. Необходимо проведение клинических и лабораторных исследований, направленных на повышающие клинической эффективности диагностики и лечения хронического аденоидита у детей с ГЭР.

Целью работы, в связи с изложенным, является: повышение клинической эффективности лечения хронического аденоидита у детей с патологическим ГЭР.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту хронических аденоидитов у детей с кислотозависимой патологии желудка с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.

2. Изучить частоту кислотозависимой патологии желудка с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса у детей с хроническими аденоидитами.

3. Определить микробную флору глоточной миндалины при хроническом аденоидите у детей с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом.

4. Разработать алгоритм диагностики хронического аденоидита в сочетании с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом у детей.

5. Обосновать тактику лечения хронического аденоидита, ассоциированного с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом у детей.

Научная новизна.

Впервые доказано, что одной из причин, предрасполагающих к хроническому течению аденоидита у детей, начиная с раннего возраста, является патологический ГЭР.

Впервые разработан новый научно обоснованный системный методический и методологический подход к решению задачи комплексной диагностики хронического аденоидита у детей с патологическим ГЭР, что позволило создать патогенетически обоснованную индивидуальную схему лечения, включающую ирригационную, антимикробную и антирефлюксную терапию. Доказан высокий терапевтический и профилактический эффект данной терапии.

Впервые, на основании данных микробиологического исследования мазка из носоглотки, выявлена структура микробиоценоза поверхности глоточной миндалины, доказано его изменение у детей патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом, что необходимо учитывать при разработке тактики лечения.

Практическая новизна.

Разработанный новый диагностический алгоритм, включающий не только клинические данные, результаты микробиологического исследования, но и учитывающий наличие и частоту эпизодов ГЭР, позволил научно обосновать лечебную тактику и повысить клиническую эффективность лечения детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с ГЭР.

Применение в клинической .практике предложенного диагностического алгоритма при; хроническом аденоидите у детей способствует дифференцированному выбору оптимальной схемы лечения и предупреждению рецидивов заболевания.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выявление высокой встречаемости ГЭР у детей с хроническим аденоидитом обуславливает необходимость проведения своевременной диагностики, включающей помимо общепринятых оториноларингологических методик обязательное обследование на наличие кардиальной недостаточности.

2. Наличие дисбиотических изменений в носоглотке, преимущественно за счёт высокой степени колонизации патогенной (транзиторной) микрофлорой у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с ГЭР требует назначения адекватной терапии, обеспечивающей максимально селективную эрадикацию патогенной бактериальной микрофлоры и минимальное воздействие на нормальную микробную флору.

3. Обоснование необходимости антирефлюксной терапии в качестве неотъемлемой части комплексного лечения хронического аденоидита у детей с ГЭР.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный патогенетически обоснованный индивидуальный подход к терапии хронического аденоидита у детей с патологическим ГЭР, включающей ирригационную, согласно показателям микробиоценоза антибактериальную (в том числе применение бактериофагов) и антирефлюксную терапию, позволяет добиться в среднем у 85% больных выраженного стойкого клинического эффекта, подтверждённого катамнестически.

2. Частота встречаемости хронического аденоидита у детей с кислотозависимыми заболеваниями желудка составляет 86,8% по данным проведённого нами анализа.

3. Частота встречаемости кислотозависимой патологии желудка у детей с хроническим аденоидитом составляет 17% по данным проведённого нами анализа.

4. Выявлено, что у всех детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с ГЭР, отмечаются дисбиотические изменения в носоглотке преимущественно за счёт высокой степени колонизации патогенной (транзиторной) микрофлорой. При хроническом аденоидите, не ассоциированном с ГЭР, дисбиоз носоглотки обусловлен повышением количества добавочной (среднепатогенной) микрофлоры.

5. Научно обоснован алгоритм диагностики хронического аденоидита у детей, включающий помимо общепринятых оториноларингологических методик (риноэндоскопии, ПАРМ, импедансометрии) обязательное обследование на наличие кардиальной недостаточности (УЗИ с водно-сифонной пробой), позволяющий разработать эффективную лечебную тактику.

6. Использование разработанного алгоритма диагностики хронического аденоидита у детей, включающего обязательное микробиологическое исследование с определением микробиоценоза носоглотки, обеспечило максимально селективную эрадикацию патогенной бактериальной микрофлоры и минимальное воздействие на индигенную микробную флору.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доказана необходимость всем детям с кислотозависимой патологией желудка проводить оториноларингологическое обследование, включающее риноэндоскопию полости носа и носоглотки.

2. Рекомендовано включать в группу риска по развитию оториноларингологической патологии детей 1-го года жизни с проявлением рефлюкса в виде «синдрома упорных срыгиваний».

3. В комплекс диагностики детей и подростков с хроническим аденоидитом следует включать УЗИ с водно-сифонной пробой с целью исключения недостаточности кардиального отдела желудка.

4. При выявление у ребёнка хронического аденоидита ассоциированного с ГЭР целесообразно проведение микробиологического исследования у ребёнка с целью выявления патогенной микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным препаратам, а также определения состава микробиоценоза носоглотки. При определении роста высокопатогенной микрофлоры рекомендовано проведение максимально возможной селективной эрадикации с использованием топических антибактериальных препаратов и бактериофагов.

5. Включение антирефлюксной терапии у детей в комплексное лечение хронического аденоидита, ассоциированного с регулярными эпизодами ГЭР, позволяет добиться стойкого клинического эффекта и дает основание рекомендовать включать в курс лечения аденоидита антирефлюксную терапию.

6. При выявлении патогенной микрофлоры рекомендовано селективная эрадикация патогенных микроорганизмов путём применения монокомпонентных бактериофагов.'

7. Рекомендовано' ввести в курс последипломного образования не только врачей-оториноларингологов, но и педиатров с целью ранней диагностики и профилактики ознакомление с проблемой хронического аденоидита у детей с кислотозависимой патологией желудка.