Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний

ми1мстерст1ю здравоохранения россилской ФЕДЕРАЦИИ

московскил ордена трудового красного знши медицинский стоилтологсдашм ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЛИЦА И ШЕИ

14.00.21 -„Стоматология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание .ученой степени

доктора медицинских наук

<

III правах РУ1ЮПИСИ

уде пг7. ^-'Х1?. р-гп-ор,

УШАКОВ Рафаэль Васильевич

Москва - 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени H.A. Семашко

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор ТЛ'.Робустова Доктор медицинских наук, профессор H.H.Олешник

Официальные оппонечтн: Доктор медицинских наук, профессор В.С.Дмитриева Доктор медицинских наук, профессор А.Г.Шаргородский Доктор медицинских наук, профессор В.П.Ипполитов

Ведущее учреждение - Тверской государственный медицинский институт

Защита состоится " "_1992 г. в _часов

на заседании специализированного совета Д 084.08.02 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Я.А.Семашко /Москва, ул. Делегатская д. 20/1 /.

С диссерт-циеЯ можно ознакомиться в библиотеке института /ул. Вучетича д. 10 а /.

Автореферат разослан " "_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Н.В.Шарагин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема этиологии, патогенеза, профилактики, диагностики и лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи до настоящего времени остается одной из основных в стоматологии. Об этом свидетельствует большое количество научных публикаций,' конференций, съездов. Интерес и постоянное внимание к ней со стороны исследователей объясняется частотой распространения данных заболеваний /H.A.Груздев,1978; А.Г.Еарго-родский,1685; М.А.Губин,1987; А.А.Левенец с соавт.,1985; Т.Г.Ро-бустова, 1991 и др./, изменением представлений о этиопатогенезе в свете новых достижений общэмедицинских и биологических наук /И.Худояров,1986; H.H.Баранов с соавт.,1987; В.А.Киселев с соавг. 1989, Т.И.Стадии с соавт.,1991 и др./, разработкой эффективных лекарственных средств и методов лечения/ Е.;.!.Даценко с соавт., I98t; А.А.Тимофеев,1989 и др./.

В последние годы стало утверждаться мнение, что определяющим в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний лица пей является участие в воспалительном процессе бактериальных асссциа-ци;: с анаэробными видами/А.С.Гук.З.Н.Балин,1983; H.H.Баранов с соавт.,1985; Ю.С.Захаров,I9S.-.; TaSop-ehДьббидр./. Многие авторы связывают утяжеление клинического течения всслалнтель-ного процесса, развитие сслогккени": с участием анаэробных микроорганизмов. Это привело к внедрению в практику противоана??обных препаратов, в частности имндазолов/В.И.Кочеровец с соавт.,1989; ßzac/oum , //асе/, 1977 И др./.

Между тем, лишь в единичных работах проводился ачатиз межвидового взаимодействия участников ассоциаций.

До настоящего времени антибактериальная терапия гнойно-вое палительных заболеваний ориентирована на моноинрекцию. Шесте с тем полимикробный характер одонтогенного воспаления делает тако] подход недопустимым. Кроме этого круг препаратов, к которы:.: изуч; лась чувствительность основных возбудителей ограничен, что связ; но, главным образом, с отсутствием доступных методик изучения чувствительности, особенно анаэробных видов. Это делает проблем изучения чтиологии и чувствительнгсги возбудителей к химио-:репа-ратам актуально":.

Наряду с благоприятным течение;.: воспалительных заболевани;":, в последние годы часто наблюдаете.1: гр:> пассирование и генератазг ция гнойной инфекции /Н.Н.Баданов с соант.,1582; А.Г.Паргороде-кий, 1585; М.А.Губин,1987; Сесг^е , 3т1 , 1976 и др./. Одновременно многие исследователи обращают внимание на хронизади» воспс лительных заболеваний, замедленное очищение и регенерацию рак, с так же развитие местных осложнена.; /3.Г. Бургонский,1978; Т.Г.Ро-бустова с соавт., 1985/. Однако изучению причин развития'поедэд-них, прогнозированию и лечению в настоящее время уделяется недос таточно внимания.

Одним из основных этапов в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний лица и является местная мецпкаментоз нал терапия ран. В связи с эти;.: разработано большое количество новых средств, направленных на ускорение очищения и регенераци:: гнойных ран /И.М.Перцев,1980; А.С.Ермолаев с соавт.,1936; З.Г. Сысолятин с соавт.,1937 и др./. Однако для многих из них не опре делены показания к применению в стоматологии, а сравнительного изучения их эффективности не проводилось.

Цель работы. Совершенствование диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей лица к шеи

Задачи исследования. I. Улучшить микробиологическую диагностику путем изучения качественного и количественного состава микрофлоры с определением структуры'ассоциаций, чувствительности основных видов к антибактериальным препаратам и разработать тактику этиотропной антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний лица и леи.

2. Совершенствовать лабораторную диагностику клинических форм и проявлений гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи.

3. На основании современных методик определить значение основных показателей гомеостаза в течении гнойно-воспалительных про_ -цессов лица и шеи и их возможности в диагностике и прогнозе заболевания.

4. Разработать тактику местного лечения с включением современных медикаментозных средств в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи.

Научна? новизна Впервые изучен качественны-4 и количественный состав микрофлоры при разных формах гнойно-воспалительных одонто-генных и неодонтогенньтх заболеваний лица и шеи с оценкой состава ассоциаций и определением чувствительности основных возбудителей к 42 антибактериальным препаратам. Разработан "кассетный" микрометод определения чувствительности бактерий к антибиотикам.

У больных с разными вормами одонтогенных и кэодонтогенных воспалительных процессов впервые проведено изучение ряда показателей гомеостаза /ЦД2, ¿ибронектин, миоглобин, иммуноглобулиновыл состав ЦИК, аутоантитела, Р-белки/ и проанализировано их значение в развитии и течении заболеваний. Определены факторы, способствующие развитию местных осложнений раневого процесса лица и шеи.

Дана лабораторная, экспериментальная и клиническая оценка антибактериальных азол-содеркащих препаратов в лечении гнойных

ран и определены показания для их применения. Доказана перспективность разработки на их основе парентеральных препаратов пролонгированного действия.

Впервые изучены ряд новых антибактериальных и неполитических комплексных препаратов для местного медикаментозного лечения и их влияние на динамику микрофлоры, цитологические и клинические показатели гнойных ран лица'и шек.

Практическое значение. Дана оценка лабораторных методов диагностики гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи.

Разработана методика забора и транспортировки материала для количественного бактериологического исследования.

Предложена схема микробиологических исследований при гнойно -воспалительных процессах, включающая видовое и количественное изучение микрофлоры и её чувствительность к -к антибактериальны),; препаратам. Эти данные могут быть использована для прогнозирования, назначения лечения.

Разработан "кассетный" микрометод и тест-системы для определения чувствительности бактерий к антимикробным средствам.

Разработана тактика эффективной антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи.

Предложены методы диагностики и лечения вялотекущих гнойных ^ан лица и шеи.

Предложены пути повышения эффективности местного антибактериального лечения гнойных ран, включающие применение азол-ео-держащих препаратов и поливинидпирролидона.

Определена тактика применения современных медикаментозных средств в местном лечении гнойных ран.

!

- 7 -

Положения, выносимые на защиту. I. Состав микрофлоры и структура ассоциаций при гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи отличается большим разнообразием и зависит от источника инфицирования. Неспорообразугощие анаэробные бактерии не приводят к прогрессированию процесса. Распространение гнойного воспаления на соседние клетчаточные пространства связано с концентрацией бактерий и не зависит от видового состава возбудителей.

2. Результаты определения чувствительности основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи /к 42 антибактериальным препаратам/, обладающих множественной резистентностью, что определяет тактику антибактериальной этиотропной терапии.

3. Клиническое течение, распространенность воспалительного процесса и активность деструктивных процессов в очаге воспаления связаны с уровнями основных показателей гомеостаза /фибриногена, ИР, фибронектина, миоглобина, осмолярносги, КОД, Р-белков/.

4. Б патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний лица и шёи играют роль аутоиммунные механизмы, с которыми в ряде случаев связана хронизация процесса.

5. Хронизация гнойно-воспалительно го процесса не зависит от исходного уровня деструкции тканей и распространенности воспаления, а связана с изменениями показателей гемосгатической системы /фибриноген - Ц1Ц> - фибронектин/ включая её местный компонент.

6. В местном лечении гнойных ран лица и шеи эффективным является применение новых лекарственных средств неполитического и антибактериального действия. Назначение препаратов доляно быть дифференцированным в зависимости от формы заболевания, клинических и бактериологических данных.

7. Азол-содержащие препараты с поливинилпирролидоноц обла-

дают выракенным антибактериальным действием, эффективны при мес ном лечении и по своим свойствам могут служить основой для создания антимикробных парентеральных препаратов пролонгированного действия.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 25 печа1 них научных работ, включая 2 методических рекомендаций. Поданы три заявки на изобретения, получена приоритетная справка и два решения о выдаче авторских свидетельств /патентов/.

Основные положения работы доложены на конференции Молодых ученых ВС£ СО АМН СССР /Иркутск,1988/, Всесоюзной конференции "Водорастворимые полимеры и их применение" /Иркутск,1991/, Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериал! них инфекций" /Москва,1931/, Всероссийском съезде микробиологов, эпидеыиологов и паразитологов /Н.Новгород,1991/, 1У конференции стоматологов ГЬузии /Тбилиси,1991/, на совместном заседании кафедр пропедевтики хирургической стоматологии и микробиологии ММСИ им. Н.А.Семашко /12 марта 1992 г./.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 323 стр. и состоит из введения, шести глав, заключения, вызодов, прг тических рекомендаций, указателя литературы и приложения.' Содержит 44 таблиц и 30,рисунков. Указатель литературы вклпчает 56. литературных источников.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на обследовании и лечении 372 больных одонтогенными и неодонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи /257 мужчин и 115 женщиц/. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц. Больные были разделены на группы:-61 больной одонтогенным абсцессом, 135 - одон-

- 9 -»

тогенной флегмоной /которые в свою очередь были разделены на две группы в зависимости от распространенности воспалительного процесса/, 22 - аденофлегмоной, 40 - абсцепирующим лимфаденитом, 31 -флегмоной, осложнившей перелом челюсти, 4£ - абсцедирущим фурункулом, 14 - нагноившейся атеромоЯ, 25 - гнойной раной травматического происхождения. Приведены два редких клинических наблюдения /больные нэ:.:о'" и скрофулодермой/.

У всех пациентов 1-2 кратно проверено изучение гемограммы, о1цего анализа т.'эчи.

Бактериологические исследования птзоведены у 268 больных, из них у 183 изучен видовой и количественный состав микрофлоры, у 85 - только количественный. Забор материала проводили с помощью предложенного нами стандартного тампона из поливинилформаля непосредственно после операции, на 3-4 и 6-7 сутки после операции. Всего проведено 5Г8 бактериологических исследований. Изучение проводили с применением аэробной и анаэробной техники культивирования. Видовую идентификацию осуществляли с использованием биохимического мультитеста API-20 //голе« /. Зсего выделено и проанализировано 780 штаммов микроорганизмов. ■

Чувствительность факультативных и анаэробных бактерий изучена к 42 антимикробным препарата!.: с помощью разработанного наш "кассетного" микргметода.

При поступлении больных на лечение и в динамике исследованы следующие показатели гомеостаза: фибриноген, продукты деградации фибрин/фибриногена ./ДД5/, фибронектин, миоглобин, антиидиотипические антитела, антитела к ДНК I,Л,[¿-типов - с применением техники твердофазного иммуноферментного анализа /ИМ/. Кроме этого определяли содержание фибронектина и ПД5 в раневом экссудате. Осмо-лярность крови оценивалась на осмометре {тс £?ec¿za 2.Д

- 10 - • коллоидно-осмотическое давление /КОД/ - на онкометре Нпоаеъ I Оы/полу!, Уровни иммуноглобулинов сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии, иымуноглобулиновый состав циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ - аналогичным методом после ультразвуковой дезинтеграции ЦИК. Количество циркулирующих иммунных комплексов изучали методом преципитации с 3,5л полиэтиленгликолем/М.м.бООО/с последующей регистрацией на спектрофотометре при длине волны 230нм. Антинуклеарный фактор сыворотки крови определяли с помощью непрямой иммунофлюоресценции на криостатных срезах печени мышей с применением иммунной сыворотки, коньюгированной флюорецеинизотиоцианатом. Изучение титра Р-бел-ков проводили по А.Я.Кульбергу /1989/.

Для оценки местных факторов течения гнойного раневого процесса использовали следующие методики: цитологию мазков-отпечатков /М.П.Покровская, М.С.Макаров,1942/, количественный учет микроорганизмов е I мл экссудата, эластичность инфильтрата с помощью предложенного нами прибора, объем гнойной полости/раны/.

Полученные цифровые результаты обрабатывали статистически на персональном компьютере МуиАс/с/С с применением прикладной программы -2,версия К'37.

Лечение больных гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи было' комплексным и включало: хирургическое вмешательство /вскрытие гнойного очага или очагов с удалением некротизировакн-:> тканей/, удаление причинного зуба, наложение первично-отсроченню и ранних вторичных швов, антибактериальную терапию, инфузионную терапию, назначение симптоматических средств. Местное медикаментозное лечение проведено всем больным новыми комплексными препаратами с преимущественно неполитическим /Пакс-,Дальцекс-трипсин,

теральгим, лизосорб/ и антибактериальным действием /левомеколь-левосин, раствор диоксидина на поливиниловом спирте, азол-содер-жащие препараты с поливинилпирролидоном/.

Для изучения биологических свойств и фармококинетики предложенных нами композиций метронидазола и нитазола с поливинилпирролидоном /1М1/ прэведэны эксперименты на зиготных / 20 белых беспородных крыс и 15 кроликов "ичстелла"/. Изучены острач токсичность,

пирогенность и концентрация препаратов после местного и парен-тесатьного введения в течение 24 и 48 часов соответственно с помощью высокоэффективной -кидкостной хроматограЬии на приборе "Ми-лихром".

содержание р.авот^

Проведенный анализ качественного и количественного состава микрофлоры гнойных ран показал, что при одонтогенных процессах в 20-ЮОЛ случаев определяются ассоциации /Я-7зидов/ факультативных и строгих анаэробных микроорганизмов /идентифицировано о? видов/. Из всех выделенных бактерий от 63,41^ /при абсцессе/ до 64,52% /при флегмоне/ были анаэробы. Наиболее часто выделялись бактероиды, причем одинаково при абсцессе и рлегмоне / /н>деп;сц$, -б. , £ и ос с А а г о ¿у^'с , ас/егп , в.

и др./. Как правило, очи сочетались с лептострептококками /20,5954 ассоциаций/, стафилококками /16,13*/, стрептококкам /14,71^/, а так же пептококками и бактероидами других видов.

Наряду с этим анаэг.обы были представлены \ (

¿¡Юо^ас^аго/п , , реже выделялись клостридии и актино-

мицеты.

Среди факультативно-анаэробных бактерий наиболее часто опре-

делились стафилококки /от 12,33 до 17,42'Л/ и стрептококки /7,3210,32*/. Остальные микроорганизмы выделялись в единичных случаях.

Количественное изучение всех выделенных видов позволило провести анализ распределений отдельных представителей микрофлоры в ассоциациях. Установлено, что при разных формах одонтогенных гной

но-воспалительных заболеваний лица и шеи, будь то абсцесс или

*

флегмона, распространяющаяся на тс;*, и более клетчаточных пространства, различий в превалировании акаэробоЕ и аэробов не наблюдается. Вместе с тем при прсгресзирухцих рлегмолах суммарная концентрация бактерий в гнойном очаге примерно в 10 раз выше /более 10®К0Е/мл /.

При одонтогенном абсцедируищем лимфадените и аденофлегмоне состав микрофлоры имел определенные отличия, которые касались пре де всего соотношений менду факультативными и облигатными анаэробными видами. Так, при аденофлегмоче гораздо реже выделялись стафилококки, а гтои лимфадените - бациллы. Следует отметить, что Факультативные бактерии в последнем случае выделялись чаше, че:: об-лигатные /57,58Я/, среди которых .обращает на себя внимание более низкое количество бактероидов./£,09^/ и пептококков /6,06£/."Концентрация всех микроорганизмов при этих зормах одонтогенных заболеваний не различалась и соответствовала данным, полученным в группах больных абсцессом и флегмоной.

При неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях /за ис ключением флегмон, осложнивших перелом челюсти,где видовой и коли чественный состав микрофлоры практически не отличался от такового одонтогенных процессов/ в структуре ассоциаций и в виде монокультур выделялись в основном факультативно-анаэробные бактерии. Среди них стафилококки: при гнойной ране травматического происхожде-

ни- очи составляли 20,при нагноившейся 'атероме - сС,43'о к при рурункуле 50.а зсе>: выделенных штаммов. Стрептококки определялись соответственно в , 13,04^ и II,76/4. йеспорообразуто-щие анаэробы были представлены как грам-отрицательными палочками /£>ас!его,-a/<гs /, так и граы-положительными кокками. При нагноившейся атероме обнаружены пропионибактерии. Следует отметить, чт: -ри рурункуле у бс,67.э больных микроорганизма выявлялись в монокультуре. 3 ассоциациях ;ге чаще присутствовал:: как факультативные. так и стоого анаэ;"бные виды.

Суммируя дачные, полученные пр:: изучении видсзого и количественного состава микрофлоры, её распределение в ассоциациях при различных формах гнойно-воспалительных процессов лица и пей мы пркпли к мнению, что облитаткыэ анаэробные бактерии не приводят к утяжелению клинической картины, в частности к распространению процесса на соседние клетчаточные пространства, как это принято считать /Н.Н.Валанов с соаэт.,Ь-8о; Ю.С.Захаров, Ь<37; З.Енусход-жаев, 11-:'0 и др./. Мы считаем, что анаэробные /как и факультативные/ являются скорее "банальной" микрорлороЛ гнойного одонтоген-ного очага нежели "особым видом раневой инфекции" как полагают многие исследователи /.М.А.Кузин с соаэт.,К37; С-'^ого е/ а? , 1Р56 и др./. Однако частота их выделения не ставит под сомнение этиологическую значимость данных представителе'! мккр^рлоры.

Таким п лазом, сугествухпая концепция, определяют- главным фактором в развитии гно":но-воспалительных ззЛопеваний и усугубляющим их клиническое течение / в частности, приводящим к прогрес-сирсзанию/ микро^ны;'. агент, с которым связывали особенности, течения заболевания, не получила подтверждения в нагих исследованиях. Однако чаши данные не противоречат известной теории инфекционного

воспаления И.З.Давгдовского, отводяще"? э-'дулее значение защитны;.: силам организма, С их снижением, по видимому. и связана более вы сокая концентрация бактерий при прогрессирующих воспалительных п цессах.

Вместе с тем, непосредственное, целенаправленное и рационал ное воздействие на возбудителей /с учете:,: полимикробного характе заболеваний!/ обеспечит более оптимально-: условия для благепрпяг ного клинического течения. Больное разнообразие видового сосга ва микрофлоры /.~:аыи ядентиэлцкрэзанэ 6с зндоб/ определяет дил е-ренцированную тактику антибактериально,": терапии одонтогенных и • неодонтогенных гнойно-воспалительных за:-левачий лица и шеи, что является одно"! из важне'&их проблем лечения гнойных процессов /С.М.Навашин, И.П.Фомина,К83/.

Для полноценной антибактериальной терапии важным является назначение препаратов с учетом чувствительности бактерий. Такая информация безусловно необходима и для ~р Еедения химиотерапии при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи. Однако большинство методик для определения чувствительности к антибиотикам длительны, в ряде случаев мал о информативны у. часто непригодны для тестирования анаэробов / ,1.88/. 3 связи с эти;.: нами

разработан 'кассетный" микрометод определения этого параметра. сравнению с общепринятыми "кассетны.':"ми;-:рэмэтод требует меньшего количества питательных сред и иянокулша /что особенно ва-ето для анаэробов/, сокращает Бремя постановка теста и получения результатов. Ыегод позволяет провести предварительную оценку чувствителг ности превалирующих бактерий в нативног? материале /гное/ на сутки, определять минимальные ингибируюпне концентрации препарато-н

Кроме этого, исходя из достаточно стабильной чувствительности

или резистентности разных видов бактероидов к ряду препаратов и учитывая трудности идентификации данных бактерий до вида нами предложена схема и таблица идентификации пигмектообразуюгпих бактероидов, включающая 8 отечественных антибиотиков. Достоверность в сравнении с мультитестом API 20А - 85-95# /табл.1/

Таблица I. Идентификация бактероидов на основании учета их чувствительности к антибиотикам.

Антибиотик МИК ВИД_

мкг/мл

1 в

m 1 о 3

о> о й и 1

■а й Й о ш

•и •н Л ш н +» •

о о о vl н О Р.

Ц о ¡3 ■и а о

а> и о а о о, X)

¥> я>-н ИтЧ U а) • о в

а . В й а)+> о о щ 3

а) р. • <D • т» « .

Я о я ьэ ян W «

Канамицин 30 V ' RS R R SR s

Полимиксин 300 зд SB SR R R R s

Рифамшщин 5 S SH S S S RS

Эритромицин 15 S S S S S RS

Ркстомицин 30 SR S RS S RS S

Генташцин 10 SH SR R S S s

Стрептомицин 30 V V V s S V

Олеандомицин 15 S 3 SR s 3 <y tJ

На основе "кассетного" микрсметода разработаны тест-системы опытно-промышленный выпуск которых налажен на предприятии "ЭКСПО ШОП".

Проведено тестирование 570 штаммов факультативных и анаэробных бактерий, выделенных из гнойных очагов и ран лица и шеи к 42 противомикробным препаратам. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2 . Чувствительность основных возбудителе:' гнойно-воспалительных заболевший; мягких тканей лица к шеи к антибактериальным препаратам±n vitro»

Микрофлора

Препарат

к

а

О)

U

ей

К

Я

а s &

ей о к о

& о

о в а

CD р<

н о

а

Ш

ЕЧ

К ®

Рч

S О

Р-. И

х аз § &

* §

2 о

§ '§<

о

э

я

g §

1 §

§ $

а 35

p>j

а)

a

Bactcroideo ар. s SS SR S3 33 s R SR SS SR SS SR SR 33 I

B.melaninogen. s 3 SR SS 3S ОС RS SR SR SR SR SS s SR 2

В.аз ас chsrо111. s s RS s с SR RS R SS R SS S ö 3

B.capillosuo s S S 3 3 SS SR 2 S3 R iji] s - 3 4

B.oraliß SS SS 33 SS 3 S3 R о SS RS S3 S3 SS SS 5

Pusob'.ioti'rinii IJ ij ~J 3 - 7 SR SR SR tj J SR о <** >J.J 3 J 6

Veillonßlla SR s SS S3 SS 3 S3 S3 s R SS 35 и SS 7

Peptostreptococ. SR SS SS SR SS SR SR SS R SS S 3 SS 8

Pc.intermcdius S s SS SS SS SS SR R s R SS as Ьй üo 9

Peptöcoccus SS SR RS s s s SR SR SR R RS SS S SR 10

Actinomyces SR SR SS SS S3 SS SS SS SS S3 S3 SS II

Stapliylococcuß R SR RS iJ ¿s So s S3 SR R SS о о SR S3 12

Streptococcus SR SR SR s S3 SS s SS SR RS s g S3 3 13

Bacillus S SS SS о о о 32 SS SS SS RS SS s s SS 14

Enterobacter, RS SR R SR s SR RS RS RS R RS SS R RS 15

к Анаэробы 70 Ь4 78 89 91 81 50 70 86 28 83 92 75 86 16

Факультативные 34 S3 45 83 86 85 71 63 56 15 92 86 67 89 17

* - процент чувствительных штаммов

продолжение табл.

Препарат

3 ё о к ей

О

я &

I

о

X §

а

н

а

гт>

«

о

9

а

Ч о

о,

Ен

<Ц

Еч

И

В

о

о н о

к

& I

о

«

к

о<

5 3

Й а

а 1 к X В Й ф сг

о к к

н X В. о

со

а

о ч ■э

я <в

о

Сч

аз

&

о

ф

Л

ч

о со со

Ен

Л

И

о со ей н

ч о

т

ей «

о с, и

03

а

о

п

й «

в

i. бб бз бэ бб бб б бп 3 б бз бэ бб зб бз бб бз 2 б

2. бб 53 бб 33 бз б б зй 33 бб эб 3 зй йб бб бб б бб

эГ 3 б бз б б б йз 33 3 33 33 бз бй 33 бз бб зэ 33

4. ' б б бб 3 б б иб 3 б зб 33 О и б б б бз б бз

5. бз бз бб 33 бб б бб бн б 33 Бй зб 113 йб 3 бб б бз.

6. о 33 Б бб бб Зй бз 33 б бй ББ бб о Зй эз 33 БН 3

7. 33 БЗ Б БЗ Бй б к 3 бй 3 33 3 ЙЗ б б 3 ЗЙ 5

8. 0/1 33 3 б ББ бз Зй бй бб бй 33 зб б Зй эб зг бй 3?.

9. БЗ зн 33 йб ББ ЗБ б ЭК бб ЗБ б зб 3 б б гз ЙЗ Зй

10. бй нз зб б б б бб 33 бб бб эй ЗБ 3 б 3 б за Зй

II. бб бб б бб бб бб бй зб бз зэ бб йз б й Зй 3 Зй гй

12. эз бб бз нз зб бб 3 бй бн 3 зб 33 бй 33 Бй 3 ЙЗ 3

13. ЗЭ О гз Б Б 311 йб КБ бй о бз БЙ 3 бй Зй 3 Бй 3

14. зб 33 БЗ б бй 'ЗБ бй бй бд бб зг бб 3 бб зб ББ ЗН зл

15. б 3 О йб бй ЗБ йз аз й Зй 33 3 Й бй Зй БК 77 ЗН

16. 88 75 90 82 95 ВО 72 72 85 91 94 84 75 68 86 93 66 83

17. 96 61 90 53 68 94 58 46 56 81 98 81 57 77 64 86 33 55

окончание табл.

Препарат

ч

о РЗ й м го

к 7

и

о

§. ч

Ч о

о н

>& к

й ®

Ч о

!» К

О М

О

ч &

I & § §

М ,«!

о я и о

О со

а

а

о «

я ч 8 о И и 3 Сб

РЧ

к ^

.3« ■ 01

1. Б

2. ББ

3. Э

4. Б

5. Бй

6. аз

7. й

8. ЙБ

9. Б

10. Бй

11. НЕ

12. Бй

13. 3

14. ЙБ

15. И

16. 59

17. 42

й ББ ЙБ ББ

из а

ЙБ Б Бй Бй ЙБ ЙБ 3 ЗБ КБ ЙБ ЙБ Бй Бй Бй Й ЙБ Бй ЙБ ЙЗ 3 ББ 3 ЙБ БЗ 32 72 52 56

Б 3 й Эй

й аз

й Б й Бй

й л

КЗ КЗ й й й Бй й ЙБ й ББ Бй ЙБ ЙБ Бй ЙБ Я й ЙБ 20 67 30 67

бб н5

бй а

БН й 3 й ББ й

за к з а

Б й 33 й 33 й

га бй

йб йб 3 ЙБ бн за ЙБ й 81 15 48 25

ЙБ БН Бй НБ Бй Бй й Эй ЗЙ й Б Б ЙБ Б 3 й 33 Б ЗЙ БЗ ЗЙ ЙБ БЗ 3 й БЗ Б Бй Б Б й ЙБ ЙЗ й Бй Бй й Эй ЙБ ЙЗ 33 БЗ ЙЗ Б Бй

13 79 68

14 76 72

.Примечание:

ББ- чувствительны 85-100$й штаммов з - чувствительны 70-84% штаммов Бй- чувствительны более половины шташов йз- резистентны более половины штаммов н - резистентны 80-100я штаммов

Как среди факультативных, гак и среди строгих анаэробных бактерий выявлена множественная устойчивость к антимикробных средствам. Тая, из бактероидов и фузобактерий более половины штаммов были резистентны к действию 8 и более препаратов, грам-положитель-ные и грам-отрицательные анаэробные кокки в большинстве не чувствительны к 6-12 антибактериальным средствам /особенно Рс. ''"¿егюе-

/. Практически все факультативные бактерии /за включением бас^Си* / резистентны кои более антибиотика1.:. Ид них наиболее устойчивы ¿¿уг/ге«; У/? /е&со^к 1 /.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости более тщательного подхода к выбору антибактериальных средств, в частности ограничить применение при одонгогенных процессах пенициллина, аминогликозидов I поколения, полимиксина, а при неодонтогенных, кроме перечисленных, карбенициллина, ампициллина. В местном лечении - бализа-2, лиэоцима, фурацилина.

Таким образом,результаты антибиотикограмм с учетом показателей качественного и количественного состава микрофлоры позволяют определить круг препаратов, применение которых целесообразно при эмпирической /до получения результатов определения чувствительности/ антибактериально?! терапии гнойно-вйспалительных заболеваний лица и шеи.

Другой возможностью более целенаправленной антибиотикотерапии явилось назначение антибиотиков и.их сочетаний с учетом ориентировочного тестирования превалирующих видов бактерий в нативном материале /гное/.с помошью "кассетного" микрометода. Такие исследования проведены нами у 48 больных к I? препаратам. Вместе с тем установлено, что не ко всем антибиотикам изучение чувствительности дает результат. Зто связано с взаимовлиянием бактерий в ассо-

циации. С учетом этого определена группа антибиотиков, к которой может проводиться тестирование микроорганизмов в нативном материале: ампициллин, оксациллин, стрептомицин, цефуроксиы, цефотаксим, олеандомицин, доксициклин, линкомицин, левомицетин..

Как установлено, азол-содержащие препараты /метронидазол, ни-тазол/ обладают выраженной антибактериальной активностью в отношении строгих анаэробных бактерий. Главным недостатком этих препаратов является их крайне низкая растворимость.

Нами, совместно с сотрудникам;: лаборатории полимеров спец.назначения ИрИОХ СО РАН /зав. к.х.н. 3.А.Лопырев/установлено, что растворимость азолов увеличивается е три раза-*в присутствии поливинил-пирролидона /ПВП/, используемого в медицине в качестве плазмозаме-нителя - дезинтоксикатора. При этом определялось усиление противо-иикробной активности, что выражалось в 2 - 10 кратном снижении минимальной ингибирующей концентрации /Ж/. 3 отношении анаэробов их спектр приблизительно одинаков, однако нитазол с ПЗП проявлял выраженное антимикробное действие и в отношении факультативных бактерий /МИК 10-15 мкг/ыл/, что существенно расширяет возможности препарата / Положительное решение по заявке на изобретение У 4799072/03 /027218/ от 05.03.90г. /.

Активность метронидазола и нитазола в присутствии ПЗП объясняется повышением растворимости, что увеличивает их способность проникать е бактериальную клетку, повышением концентрации в растворе. Кроме этого сам ПВЛ выполняет роль сорбента, способного пог-лащать из гнойного очага микрофлору, токсические метаболиты и др.

Изучение биочэгических сеойств и рармококинетики показало, что растворы метронидазола и нитазола с ПЗП нетоксичны, не обладают пирогенностью. При местном введении в рану в течении 24 часов сох-

раняется концентрация препаратов превышающая МИК как для факультативных, так й анаэробных бактерий.

В эксперименте на крысах установлено, что при парентеральном введении бактерицидные концентрации определяются до 48 часов, что делает перспективной разработку парентеральных форм пролонгированного действия для лечения анаэробной и смешанной инфекции.

Клинико-лабораторное обследование больных одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей лица и шеи показало, что общее состояние, температурная реакция и данные общепринятых лабораторных исследований зависили от распространенности воспалительного процесса. Вместе с тем, несмотря на локальный характер у всех больных одонтогенным абсцессом отмечалось увеличение уровня фибриногена с параллельным возрастанием в сыворотке крови продуктов деградации фибрин-рибриногена /ЦЦ$/ р<0,05, р<0,01 соответственно. Однако эти изменения носили компенсаторный характер т.к. при данной форме заболевания не происходит развития гилеркоагуляцион-ного синдрома /3.И.Бахтин,IГ83/.

При одонтогенной флегмоне и аденофлегмоне определялись еще более вирагенные изменения, которые соответствовали тяжести и рас-пг->странеч:юсти флегмонозного процесса. Вместе с тем, система гемостаза находится в йомпзнсигованном или субкомпенсированном состоянии /В.С.Куликова с соагт.,К50/, что, по гадему мнению, связано с рогуляторной функцией рибронектина и взаимным влиянием фибриногена и ПД£. »

Если при абсцессе и флегмоне ограниченной 1-2 клетчаточными пространствами количество фибронектина достоверно не отличалось от нормы /р?0,05/, хотя и имелась тенденция к снижению, то при прогрессирующих процессах снижение носило достоверный характер как у

мужчин, так и женщин /р<0,05/, что связано с его участием э стабилизации системы, препятствуя развитию ДЗС-синдрома.

При абсцедирующем лимфадените уровень фибриногена и фибронек-тина не отличались от нормы, однако наблюдалось умеренное повышение количества ПДФ. Это,по всей видимости, связано с относительно длительным периодом развития заболевания и локальным характером воспаления.

При неодонтогенных гнойно-восг.гзительнах заболеваниях лица к шеи так же выявлены разноплановые изменения. У больных абсцедирую-щим фурункулом наблюдалось достоверное /р-*0,05/ возрастание фибри но гена, с чем по-видимому и связан риск развития тромбофлебита. При гнойной ране травматического происхождения определялась тенденция к увеличении фибриногена и значительное возрастание Лд^ /р<0,0

Таким образом, изменения уровней фибриногена, ЦЦ1> и фибронек-тина носит компенсаторный характер и связано с распространение!,: и тяжестью воспалительного процесса, что приводит к более активному их накоплению в зоне воспаления. Так, нами впервые установлено более высокое содержание /по сравнению с сывороткой крови/ ЛДЗ в гнойном экссудате, причем наиболее высокое при прогрессирующих про цессах. Это может служить объяснением разлитого характера воспаления. Вместе с тем, в зоне воспаления наблюдалось нарастание и фи*-ронектина /по сравнению с периферической кровью/", что обусловлено его актирным вктючением в кровяноГ сгусток, участием в удатении ДДФ, продуктов тканевого распада, опсонизацией микрофлоры и др.

Для определения активности деструктивных явлений в воспалительном очаге нами впервые предло~енэ изучать уровень миоглобина в сыворотке крови. Установлено, что уровень миоглобина существенно /р<0,05/ возрастает при гнойно-воспалительных заболеваниях лица и

и шеи, причем чем обширнее очаг воспаления, тем выше количество миоглобина. Ретроспективный анализ исходного уровня миоглобина показал, что какой-либо зависимости количества миоглобина и затяжного течения не наблюдается.

Как известно большое значение в оценке гомеостаза имеют ос-молярность и коллоидно-осмотическое давление крови. Как установлено у 7,1-14,3,4 больных огоаниченкыми гнойными процессами определяется увеличение осмолярности крови. У больных прогрессирующими рлегмонам/. напротив-снижение. При нормальных уровнях КОД во всех обследованных группах у 30 больных /83,3^/ прогрессирующими процессами КОД превышает 30'мм рт.ст., что коррелирует с уровнем фибриногена, при локализации флегмоны в 1-2 клетчаточных пространствах увеличение этого показателя отмечено у 35,4^ больных.

Следует отметить, что осмолярность активно коррелирует с титром Р-белков /г = 0,63'г8, р<0,0С1/, увеличение которых наблюдалось у всех больных и которые соотносятся с уровнем интоксикации организма и связанными .с эти?: метаболически™ нарушениям::. Кроме этого установлена корреляция Р-белков с фибронектином, что объясняется их способностью к взаимосвязыванию.

Как известно, при од^нтоганча>: воспалительных заболеваниях лица и шеи наблюдаются изменения ур~з:-:ен и-:муно глобулинов сыворотки крови /!!. Г.Завада с соавт., Г.-54; Д.И.^ербатюк, .ы.Л.Анеотия-ци, К'84 и др./. Змесге с тем данные в этом вопросе противоречивы. Как установлено, при абсцессе и лимрадените, абсцедирующем фурун- » куле определяется уменьшение лишь ^дМ, при флегмоне -ТдА и ЗдМ в норме, но увеличивается ^С. Т.е. изменение иммуноглобулинояого состава крови связано с тяжестью заболевания.

Анализ им!?уноглобулинового состава циркулирующих иммунных

комплексов /ЦИК/ показывает, что при ограниченных воспалительных процессах состав ЦИК не отличается от носш. При локализации флегмон в 1-2 клетчагочных пространствах котнчество ЦИКЗ^А выше нормы /р<0,05/, а при прогрессирующих и аденофлегмоне достоверно ните /р<0,001/. Снижение ЦИК 3$С отмечено при прогрессирующих процессах Общее количество ЦИК в сыворотке крови увеличивается у всех бол, ных, однако при распространении _рлепюн на три и более клегчаточнь:: пространства этот показатель на более низком уровне, что наряду с изменениями иммуноглобулинов свидетельствует о неадекватно;": реакди гуморатьного звена иммунной системы в ответ на массивное антигенно воздействие.

На основании изучения антиядерных антител и антител к ДНК установлено, что у 19,4* больных флегмоно", распространяющей" на ?р и более клетчаточных пространства в патогенезе имели место аутоиммунные механизмы. Аналогичные изменения определялись у 22,6% больных флегмоной, осложнившей перелом челюсти. Как показало дальнейха наблюдение, именно у этих больных впоследствии развивайся хрснн-ческий травматический остеомиелит.

С развитием аутоиммунных процессов,по-видимому, связано и уве личение титра антиидиотипических антител у данных больных.

Как уке отмечалось, многие авторы связывают особенности течения гнойно-воспатительных заболеваний лица и шеи с характером и структурой микрорлоры гнойного очага. Лрк анализе индивидуалннх показателей гомеостаза у больных с разной видовой структурой кикр флоры нами таких отличий не обнаружено, что еще раз подтверждает заключение, что строгие анаэробы явпяются "банальной" флорой при данной патологии.

Нами не обнаружено гак же отличий в показателях до и после оп рации. Это указывает на то, что изменение состояния гомеостаза свя

- 25 -

но непосредственно с воспалительным процессом.

Таким образом, получены данные, которые свидетельствуют об изменим основных параметров гомеостаза при гнойно-воспалительных за-леваниях лица и шеи. Эти изменения соответствовали тяжести процес-, его распространенности и выраженности деструктивных явлений в are воспаления

Одной из причин распространения гнойного процесса на соседние етчаточнне '""странства явлчется, зероятно, нарушение вс взаи::осзя-

фкбркчэген - Л£? - рибронектин, в то;.; чиспе и непосредственно в не воспаления, что препятствует его отграничению. Последующими еньями явились изменения со стороны иммунной системы,

мотического и коллоидного состояния крови, что определило более сокуто концентрацию бактерий в гнойной ране и в конечном итоге ин-ксикацию организма и метаболические нарушения. Причем изменения казателей гомеостаза не были связаны со структурой микрофлоры гной-го очага и проводимым оперативным вмеиательством. Наряду с ?тиг.: ределено-участке аутоиммунных механизмов, что не могло сказаться . последующем клиническом течении воспалительного процесса. Полунине данные позволяют более объективно оценить состояние больных прогнозировать клиническое течение.

Лечение больных гнойно -воспалительны?«', заботевачиям;: лица и геи ло комплексна. Хирургическая о^га^ткЕ включала вскрытие гнолно-очага, по возможности удаление нет.:зчесп:сэбных тнзней, эвакуа-ю гноя , доенированне. ПерЕично-отсроченяые и ранние в.торичные швы ложены 102 больным, 34 из которых накладывали предложенный нами дифицированны? непрерывный наружны;! пов с использованием нихромо-й проволоки диаметром 0,02-0,05 мм. LiioB не препятствовал дренирова-ю, оставлял ко:?лую часть раны открытой для антисептической обра-

ботки, давал возможность постепенного сближения краев раны, не оставлял после удаления "шовных знаков".

Антибактериальные /антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, азолы и др./ препараты применялись в лечении всех больных. Если,на первом этапе работы при назначении антимикробной терапии мы руково, ствовались литературными данным!: о частоте выделения и чувсгвитель ности бактерий, а так же традиционными схемами и комбинациями препаратов, то после получения первых собственных данных о структуре к составе ассоциаций при разных заболеваниях, чувствительности основных возбудителей к антибактериальным препаратам, тактика лечени ' была изменена. В первую очередь использовались антибиотики и их со четания,способные /по нашим данным/ воздействовать на презалирующи виды микробных ассоциаций как анаэробные, так и факультативные. До полттельно назначались нитазол, бисептол, диоксидин, а так же при меняли местн."1 препараты преимущественно антибактериального действи Лечение ттводилк с учето:,' хасактргч г>а*>->терапия /одзнтсгенчнй и неодонтогенный/.

Замена антибиотиков и их сочетани'' приведена у 2: больных в связи с отсутствием динамики в клинической картине заболевания и 28 больным после получения ориентировочных данных по чувствительнс ти доминирующих видов к хиы/опреларатам /с использованием "кассет* го" микрометода/ на 1-2 сутки.

Установлено, что при традиционных схемах антибактериального ле' ния совпадение чувствительности бактерий к препаратам к их назнач( нием было у 60# больных, при применении эмпирической антибактериа ной терапии у 8?,5Э6, а динамика снижения концентрации микрооргани: мов в экссудате была более выражена уже на 3-4 сутки4и еще более : чительна на 6-7 сутки. Ере активнее динамика снижения "бактериальи

бсемененности отмечена при назначении препаратов и коррекции лече-ия после ориентировочной опенки чувствительности "кассетным" миксо-етодом. •

Таким образом, полученные дан:-ыэ свидетельствуют о достаточно ысокой эфрективносги назначения антибиотиков и их комбинаций эмли-ически /до получения антибиотикограммы или при отсутствии лабора-ории для её получения/ с учетом частоты высеваемости бактезий, стру-гуры ассоциаций при разных формах заболеваний и чувствительности икроорганиэмор к химкопрепарага\:, причем не только факультативных здов, но и облигатно-анаэробных.

Анализ бактериологических /включая определение чувствительнос-л/ и клинических данных,полученных в результате исследования поз-элил определить круг препаратов, которые могут быть использован:-' тя проведения эмпирической антибиотикотерапии. С учетом спектра ггибактериального действия, совместимости, доступности антибиотики 13,целены на две группы ¡первоочередного выбора и альтернативные, зоме этого позволил определить примерный минимальный набор антибак-фиальных средств стоматологического стационара.

Важны!.! компонентом комплексного лечения больных гнойно-воспали-!льннми заболеваниями любой локализации является местная медикамен-1зная терапия. Нами проведена оыенка двух групп препаратов для мест-1Г0 лечения: с преимущественно неполитическим действием /Лаке- и льнекс-трипсин, теральгим, лизосорб/ и с преимущественно антибак-риальным действием /левомексль, левосин, раствор диоксидина на по-виниловом спирте, гели и растворы метронидазола и нитазола с ПЗП/.

С целью повышения эффективности применения иммобилизированных тканевой основе ферментов наш предложено сочетание Пахе-и Даль-кс-трипсина с поливинилформалем /Аквипор 3500/40/ и дренированием заявка на изобретение №5002950/14 /63755/ от 18.07.91 г./.

Для интегральной оценки процессов очищения и заживления гнойных ран нами предложено вычислять индекс гнойного раневого лосцесса /ИГРП/ по формуле:

Vr - Vy Ет Ev ИГРП = -i-х —±-"00

Vi Ez

где Vj - объем гнойной полости при первом измерении.

\/)г - объем гнойной полости при втором и последующих изменениях. Е; - относительная эластичнгсть инфильтрата при первом измерен::; Еу - относительная эластичность инфильтрата при вторе:.: ;: последующих измерениях.

Установлено, что препараты с преимущественно антибактериальным действием снижают концентрацию бактерий уже на 3 сутки, а средства с преимущественно неполитическим действием лишь к 6 суткам. 3 связи с этим нами предложено сочетать их с антибактериальным;: препаратный .

Определение концентрации микроорганизмов в экссудате позволило установить, что при флегмоне, осложнившей перелом челюсти,отсутствие динамики микрофлоры в гнойной ране уже на 3 сутки позволяет прогнозировать развитие хронического травматического остеомиелита челюсти. Кроме этого, крайне слабая динамика концентрации бактерий э экссудате отмечена на 3-4 и 6-7 сутки у больных флегмоной с последующим переходом процесса в затяжную popí,у.

Вместе с тем, установлено, что при гнойно-воспалительных заболеваниях в процессе лечения независимо от применяемого средства существенные изменения определяются и в структуре микрофлоры гнойного очага. На 3-4 сутки при одонтогенных абсцессе и флегмоне в ассоциациях начинают преобладать факультативно-анаэробные представители и

трежде всего стафилококки /42,5#/ и стрептококки /12,оV. Строгие шаэробы продолжают доминировать /и выделяться в виде монокультур/ ! 40& больных, в основном бактероиды /20#/ и пептострептококки 'Г2,5Х/.

При абсцедирующем лимрадените и аденофлегмоне одинаково часто 1а ?-4 сутки превалировали пептокскки, старило кокки,- бациллы /по 25*6/, зеже пептострэлтококки /1~,5;о/.

При неодонтогенннх воспалительных процессах наблюдаюсь преоб-тадание только факультативных бакт-р:::":.

Вместе с тем, концентрация этих ло::::ниру:-гиих видов в 10 - 1000 заз снижается.

Изменение моэтометрических показателей отри использовании внше-газванных препаратов носило однотипны:": характер. Так к 5 суткам ЦГРП увеличивался до 9,5+0,9 - 16,5+1,7 /р<0,001/. При затяжном течении >н в эти сроки составил 4,8+0,6 . Га же линамика прослеживается :: 1а 7 сутки лечения. Более активное увеличение И1Н1 наблюдалось при юпользоЕании первично-отсроченных ранних вторичных швон, что бы-[0 обусловлено не только уменьшение:.: объема гнойной полости в связи !0 сближением краев раны, но и более выраженным снижение;.: относи-■ельной эластичности инфильтрата.

Установлено, что современные ме.нлкаментозные препараты ,ксполь-1усше нам:: г местнп: лечении гнэ:;кнх га:: лица и шеи, обладают внео-:ой эгфгкт:;рчостью. При этом откеч?.--тс" более ранее купирование гное-■ечения при применении комплексных средств с преимущественно анти-актериальной активностью, что помимо антимикробного действия данных редств обусловлено дегидратирующей активностью входящих в их сосав полимерных основ.

Учитывая, что Иакс-гркпсин и ¿ачьцекс-трипсин менее активно,по

сравнению с другими препаратами, влияют на течение воспаления пш локальных процессах, по видимому, следует ограничивать их использование разлитыми гнойно-воспалительными заболеваниями. В то врем как лизосорб, напротив активен при ограниченных процессах.

Характеризуя в целом изученные нами в работе медикаментозные средства для местного лечения гнолп'х оан. следует отметить, что они имеют определенные достоинства ;: недостатки, '«огне из послед можно избежать. Например, использо?%ть сочетаг/ле ;ер:.;ентат'.:в:«:-:х л паратов /Паке, Дальцекс/ с антибактериальным:: средствами, что ело собствует улучшению результатов лечения.

Таким образом, указанные современные комплексные лекарственн препараты способствуют быстрому очищению раны от некротических тк ней, купируют гноетечение, снижают шриль тралив тканей и концентр цию бактерий в гнойном очаге. Это позволяет в ранние сроки наложи швы и в конечном итоге сократить время лечения больных. Вместе с их разная эффективность и спектр действия обусловливают необходимость дифференцированного применения данных средств в зависимости предполагаемого возбудителя, распространенное?:; к типа /одонтоген ный и неодонтогенный/ заболевания.

Для местного лечения гнойных рак при затяжном течении воспаг тельных процессов, как альтернативны.":, нас: предложен способ лече который заключается в введении в гнойную ло.тсть предварительно с мулированных in г/¿го диуцифоном аутолейкоцнгов е ЮН поливинилг ролидоновом геле /Положительное решение по заявке на изобретение И? 4748485/14 /126762/ от 13.10.8; -г./. Данный метод использован нами у & больных, что по сравнению с контролем /10 больных/ позве лил на II—12 сутки очистить рану.

3 процессе лечения у больных гнойно-восг.атительными заболев;

ни^мг. лица и гаеи наблэдачись изменения показателей гомеостаза.

У больных с ограниченным:: процессами /абсцесс, абсцедирующий лимфаденит и фурункул/ наблюдалось достоверное снижение уровня ПДЗ> /р<0,05, р-=0,01/ , тенденция к снижению фибриногена и увеличению количества фибронектина. Параллельно с улушением общего состояния и местных проявлений у всех больных определялась тенденция к снижению миоглобина, осмэлярностп крови, титра Р-белков, нормализация показателей гемограммы, что указывает на положительную лпнампку воспалительно го тегцесса. Зычвле::; увеличение тнтга антнилп^типических антител, которое сопровождалось изменением ч^С и Ц1К.ГдС, что подотвер-ждает регуляторное значение дачного фактора.

При флегмоне /аденотэлепмсне/ отмечено снижение уровне фибриногена до нормальных значений к г-'1 суткам независимо от распространенности процесса /рис. I/. Количество ПДЬ хотя и снижалось /р^0,05,£ однако до уровня здоровых лиц в эти сроки не опускалось. Концентра-дня фи^онехтина плазмы кроги, напротив, имела тенденцию к увеличе-«ю и не отличалась от нор®:. Однако при затяжном течении такой ди-{ампки не выявлено и по сравнению с исходным уровнем количество ПД5 фактически не менялось, а концентрация фибронектина на 6-7 сутки {е превигалг 300 мкг/мл. Аналогичная динамика ПД2 определялась и в ланевом экссудате / рис.2/. Как уже указывалось, уровень ¿-ибрзнек-•ина на I сутки был существенно вэте в раневом экссудате, чем з кро-1И. На 3-4 сутки происходило его резкое снижение /р<0,01/, а на

сутки возрастание до уровня соответствующего содержанию в ллаз-:е крови. При затяги чл течении на 6-7 сутки его снижение продолжа-ось. Полученные дан'пле указывает на важность этих фактора в тече-ии гнойного раневого процесса, при этом высокое содержание ПД;> спо-обствует, прежде всего, снижению сепаративных процессов, а умень-

фибронектин миоглобин

%

Рис„ I Изменение показателей гомеостаза у больных одонтоген-

ной <$демоной: а/ при локализации процесса в 1-2 клет-

чаточшх пространствах, 6/ при распространении на три

и более пространства

I сутки - не заштриховано 3-4 сутки - косая штриховое 6-7 сутки - сплошная штриховка

Рис.2 Динамика уровней ПДФ /а/ и йибронектина /б/ раневого экссудата болышх одонтогенной флегмоной

1 - при локализации процесса в 1-2 пространствах

2 - при распространении на три и более пространства

3 - при затяжном течении флегмоны

шение фибронекгина обусловлено отсутствием в ране фибробластов и приводит.к снижению активности защитных факторов и прежде всего фагоцитоза, что подтверздается цитологическим исследованием.

Помимо этого, при благоприятном течении отмечено достоверно« падение уровня миоглобина сыворотки крови /р<0,01/, при затяжно! процессе на протяжении 6-7 дней его количество существенно не ме] ется /р>0,5/, что указывает нй. продолжающиеся деструктивные про! сы в гнойном очаге.

Таким образом, благоприятное течение гнойно-воспалительных заболеваний лица и зеи характеризуется выраженной динамикой снит. концентрации бактерий в гнойном очаге, нормализацией или прибли:-: нием к норме основных показателей гомеостаза /фибриноген, ПД£, ф ронектин, осмолярность, КОД/, прекращением деструктивных явлении ране, перестройкой в иммунном статусе, быстрым очищением ран и а тивной регенерацией.

Переход процесса в затяжную форму не зависит от исходного у ня деструкции, распространенности воспаления, а связан с изменен во взаимосвязи показателей гемостатической системы, влияющей на чение воспалительного процесса /фибриноген-ПД5-фибронектин/, в т , числе и непосредственно в очаге воспаления.. При этом деструктива явления пр.гщ-ачтсч, с чем связано в высокое со^естлние бактерий гнойной ране, высокое количество миоглобина. слабач динамика пи: логической картины и морфометрических данных /ИГРП/.

выводе

1. Клиника гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи отли> ся большим разнообразием. Наряду с гладким - у 14,больных от деляется затяжное течение процесса, его хрониза^ня.

2. Состав микрофлоры и структура ассоциаций при гнойно-воспа.

зльных заболеваниях лица и шеи разнообразны и зависят от источника Минирования: при одонтогеннкх определяется сочетание факультативах и анатобных бактерия с превалированием последних, пси неодон-о генных - присутствуют преи'.'лественно факультативные бактерии.

3. Неспорообразующие строгие анаэробные бактерии являются "ба-альной" микрофлорой одонтогенного очага и не приводят к прогресси-ованию процесса. Распространение гнойного процесса на соседние летчаточные пространства связано с концентрацией бактерии и не за-исит от видового состава возбудителей.

4. В патогенезе хрониг?алии гнойно-воспалительных заболеваний ица и шеи играют роль аутоиммунные механизмы, что выражается в озрастании титров антител к ДНК и появлением в сыворотке антинук-еарчого фактора,

5. Диагностическую ценность имеет изучение уровней фибриногена продуктов деградации фибрин-Ьибриногена. Данные факторы связаны распространенностью и тяжестью воспалительно го процесса, их бо-

:ее активное накопление наблюдается в зоне воспаления.

6. Переход процесса в затяжную форму /хронизация/ не зависит от ¡сходного уровня деструкции тканей и рапросграненносги воспаления, i связан с изменениями ео взаимосвязи показателей гемостатической■ ¡истемн /фибриногек-ПД,>-;ибр:пектин/, в том числе и непооредствен-;о в очаге воспаления, что позволяет использовать данные .локазате-ги длч прогноза заболевания.

7. Объективными критериями деструктивных процессов в очаге воспаления являются уровни :поглобина и ?-белков, изменения которых связаны с расгтространеннрсгью гюЯного врспалительного процесса мягких тканей лица и иеи, показателями гомеостаза и морфометричес-кими данными гнойного очага.

8. Факультативные и анаэробные бактерии, выделяемые при гнойно-

воспалительных заболеваниях лица и шеи,- обладают множественной резистентностью к противомикробным средствам, что определяет из; нение существующей тактики антибактериальной терапии данных заб> ваний,

8. Назначение антимикробных препаратов и коррекция лечения д< ны проводиться на основании определения чувствительности к антибиотикам факультативных и строгих анаэробных бактерий, до получ« ния антибиотикограммы следует проводить эмпирическую -антибактерр альную терапию, которая включает дифференцированное назначение г паратов с учетом данных по частоте выделения, структуре-ассоциа:: превалировании в них факультативных и анаэробных микроорганизмеб

10. Перспективными в лечении анаэробной и смешанной аэробно -анаэробной инфекции являются предложенные сочетания мегронидазол и нитазола с поливинилпирролидоном , обладающие выраженной антибактериальной активностью, пролонгированным эффектом. Полученные данные создают предпосылки для создания новых парентеральных фор азол-содержащих препаратов.

11. Современные комплексные лекарственные препараты, обладают неполитическим и антибактериальным действием и предлагаемые для

' местного лечения гнойных ран способствуют быстрому очиаению от н ротических тканей, купированию гноетечения, снижению ингильтраци тканей и концентрации бактерий в гнойном очаге, что позволяет в, ранние сроки наложить швы и в конечном итоге сократить время леч> ния больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для определения сруктуры ассоциаций, распределения в них видов целесообразно проводить количественное изучение микрофлоры гнойного очага /с применением стандартного сорбирующего тампона/,

В динамике такое исследование позволяет на 6-7 /иногда на 3-4/ сутки прогнозировать затяжное течение процесса,

2. Для определения чувствительности факультативных и облигатно-анаэр-бных ендов к антибиотикам рекомендуется "кассетный" мнкроме-тод и тест-системы для его проведения. "Кассетный" микрометод с использованием для посева нативного материала /гноя/ позволяет на 1-2 сутки получить осиентировочные данные по чувствител:--гости к протиЕОмикробчым препаратам анаэробных бактерий, через о-о часов -факультативных и своевременно провести коррекцию ая?иба:-:тэриального лечения.

3. Для идентификации до вида анаэробных бактерий рода бо предлагается схема и таблица, основанные на определении чувствительности бактерий к антибиотикам "кассетным" микрометодом.

4. Для прогнозирования затяжных горм гнойно-воспалительных заболеваний липа и шеи рекомендуется использовать определение в динамике фи^гонектина и продуктов деградации фибрин-Ьибриногена в крови я раневом экссудате.

5. Для опенки процессов очищен;:г и сегенеэации ган геномондуется индекс гнойного раневого процесса /ИГРП/, основанный на определении >бъ?ма гнойно" полости и относительно4 эласт!чности инфильтрата.

6. Назчачч -:ие антибиотиков болним гноляо-воспалател. чк-и за-5олеванички лица и шеи, до по прения результатов бактериологического ^следования и чувствительности к антибиотикам, мокно проводить (мпирическм, учитывая данные по частоте выделения тех или иных форм (актерий при данной форме за;" о лев.гнил: при одонто генных - препараты

[ их комбинации влияющие на ;.акультатнвных и анаэробных лредстави-■елей микрофлоры, азол-содержание препараты, при неодснтогенных -(ействуючме преимущественно на факультативные виды.

7. Следует пересмотреть работу бактериологических лабосаттий оболу«ир&эдих стоматите:ические стационара р плане расширения м роприятий по выделению, идентификации и определению чувствительн ти к антибиотикам анаэробных бактерий.

8. Структура антибиотиков стоматологического стационара должн, включать средства направленные на факультативные и анаэробные во; дители. Следует ограничить применение бензилпенициллина, канал,тих;: на, канамицина, полимиксина, ристомицина и фурацилина в лечении одонтогенных и неоденгогенных заболеваний лица и шеи.

9. Комплексное лечение должно включать медикаментозное возлей: вие с дифференцированным применением современных комплексных ере; преимущественно антибактериального /левомеколь, левосин, диоксид: в поливини -рвом спирте, растворы метгонидазола и нитазола с ПЗП/ неполитического действия / Пакс-трипсин, Дальцекс-трипсин, тера.: гим, лизосорб/. Для повышения эффективности иммобилизированных на тканевой основе ферментов их целесообразно сочетать с поливннилЧ малем и антибактериальными средствами.

10. Завершающим этапом комплексного лечения разлитых гнэйно-вс палительных процессов лица и шеи должно быть нало??.ение первично-отсроченных I: ранних вторичных швов, в частности с применением не прерывного наружного ива с помощью нихромовой проволоки матого диаметра.

11. Для местного лечения гнойных ран при затяжном течении гно:'! ного раневого процесса, в качестве альтернативного, рекомендуется метод,включащий введении в рану взвеси предварительно сгимулиро-ванных!луГЬ0 диутгифоном аутолейкоцитов в поливинилпирролидоновом геле.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ . Влияние иммуномодуляторов на функциональную активность клеток рови больных воспалительными процессами челюстно-лицевой области /Медико-биологические проблемы Восточно.» Сибири:сб.труд.-Иркутск.-388.-С.22-23.

»

, Современное состояние клинической иммунологии при воспалитель-¿х заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области// Псофи-жтика, лечение и реабилитация воспалительных заболеваний челюст->-липевоя области.-®!.:.ОДМСИ им. Н.А.Семазко, IPS3.-C.7-IO /соагт. Г.Робустова, К.А.Лебедев, Й.Д.Костич'ин .

Острые лимфадениты и аденофлегмоны челюстно-лицевой области и !И//Деп. в Ш1Ш!, 1990.-Д-20658.-Г1с./соавт. Т. Г.Робустова, З.М. 1ргородский, Б.Д.Дугаров. Современные средства для местного медикаментозного лечения ойных ран лица и шеи//Деп. в 8НЖМИ, 19-0.-Д-20985.-15с, Иммобилизированные ферменты в лечении гнойных ран лица и шеи// п. в БН1ЙШ, 1990.-Д-2065^-,-7с./соавт. Г. Г.Робустова, Б.Д.Дугаров, М.Шаргородский. ■

О систематизации флегмон челюстно-лицевой области и шеи /к дис-ссии по статье А.А.Левенца и С.!.!.Шувалова/ //Стоматология.-1990.-.-С.90-91 /соавт. Т.Г.Робустова.

Антибактериальная активность комплексов поливинилпирролидона с лдазольннми пр?::звод;1ыш//3одораствори1.ке полимеры и их примене-5:тез.докл.конф.-Иркутск,1991.-С.230 /соавт. В.Н.Царев, Л.Г.Ро-•юва и др.

Биологические свойства комплексов поливинилпирролидона с метро-щзолом и нитазолом //Водорастворише полиметы и их применение: з.докл.конф.-Иркутск,1991.-С.229/ соавг.й.Н.Свищева, Б.Н.Царев и др,

9. Применение теральгиыа в стоматологии // Водорастворимые поли рн и их применение:тез.докл.конф. -Иркутск, -С.230 /соавт.З. Якубович, Б.Д.Дугаров и др.

10. Сравнительная характеристика антибактериальной активности и дазольных производных и их комплексов с водорастворимыми почине ми //Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инЬекций:те докл. Зсёс.конф.-'.!. -С.652-653 /соавт. И.П.Олейник, З.А.Лоп

11. Этиология воспалительных заболеваний челюстно-лицевой облас оценка эрэективности антибактериальных препаратов .//Акту ные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций:тез.докл.Зсес. конф.-М.,1931.-0.476-478 /соавт.И.И.Олейник, А.Г.Пономарева и д

12. Кассетный микрометод определения чувствительности анаэробны микроорганизмов к антибактериальным препарата1.: // Актуальные пр лемы химиотерапии бактериальных инЬекцийгтез.докл.Всес.конф.-М. 1991.-С.653-655 /соавт.В.Н.Царев.

13. Изучение уровней гуморального иммунитета у больных воспалит ними заб\то?аникг.: челзстно-лицевой области //Дел. в ЕНЙЙШ1,1. .' Д-2Ю35.-Пс. /соавт. К.З.Малов.

14. Динамические показатели фракций фосфолиплдов сыворотки кров больных фурункулами и рожей лица //Реабилитация больных с основ стоматологическими заболеваниями.-Иркутск,I; .1. С.138-142 /соав К.А.Аитов.

15. Микробиологическая ¡: иммунологическая характеристика гнолнч ран челюстно-лицевой области//Зоен.мед.:кл!на^.-1991;-!'!?7.-С.73 / соавт.В.Н.Царев.

16. Стандартный тампон для количественных исследований смешанно анаэробно-аэробной микрофлоры //Лаб.дело.-Г.'П.-"-7.-С.69-72 /со В.Н.ЦареЕ, Т.З.Ушакова.

17. Этиология анаэробной инфекции челюстно-лицевой области и пе

- 4Г -

пективы применения антибактериальных препаратов для местного лечения //Конб. стоматологов Грузин:труды. -Тбилиси, Г-Т1.-3. 123-127. /соаст. Т.Т.Робустова, И.И.Слезник и др.

Г8. Изменение показателей осмотического и онкотического давления <рови при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой об-тасти//Кон £.стоматоло го в Грузии:груды.-Тбилиси,19^I.-С.144-147. 'соавт.3.А.Середняков, И.З.Акатов и др.

Ч. Одонтогенная инрекцид (ассоциированная с микроорганизмами рода и проблема выбора э:^ектизны>: антибиотиков//Всерос.съезд икгобкологов, эпидемиологе? ;: паразитологов,У1.-М.,КГ 1.-С.176-79 /соагт. А.й.Калинин, В.Н.царев.

0. Влияние имидаэольных производных на ассоциации анаэробов вос-алктельного очага челюстно-лицево" области//Зсерос.съезд микробио-згов, эпидекколэгор и паразитологов,У1. -С. К1-К2 /соавт.

.Н.Царев, Т.Г.Робустова, В.Г.Горохов.

[. Действие на возбудителе-4 одонтогенной инЬекции антибиотиков и ;тибахтеркальннх компонентов, входящих- в состав препаратов для '.стногс лечения гноЯжх ран//Актлбиотики.-И-&I.-210,-С.44-46 /соавт. Г.Пономарева, З.Н.Царев и др.

. Ми£?ометод определения чувствительности анаэробных бактерий к тиЛактчгиальным препарата:.: //Хаб. де ло. -'П•<.'I.-Щт.-С.65-67 /соавт. К.Царев.

. Примечание лрепаратзв на оентзе альгиновой кислоть1 для лечения э'нчх ран челюсти?-лицево" области и шеи //Стоматология.-I?'?!.-.-С.46-47 /соарг.Б.Д.Дуар^з, З.С.Якубович и др. . Комплексная бактериологическая и им;унологическая диагностика зпалительннх эаб^чявани" челюстно-лицевой области и иеи:метод. сом.-М.:М.МСИ им. Н.А.Се:.:агкс,1; . I.-28с./соавт.В.п.Царев.

25. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и пей :метод.реком.-М. :Е'»'СГ1 им. Н.А.Се ко,1991.-30с./соавт.В.Н.Царев.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕМ/! ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения гнойных ран //Положительное решение по заявке изобретение Я9 4748485/14 от 13.10.89 /соавт. Т.Г.Робустова.

2. Комплекс 2-ацетиламино-5-нитсотиазола с поливинилпирролидоно обладающий антимикробной активностью в отношении неспорообразую анаэробной инфекции //Полетитепьное решение по заянк» на изобре ние ¥ 4799072/03 /02721В/ от 06.03.90 /соавт. З.Н.Зоронков, З.А Лопырев и др.

V