Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение гастродуоденального кровотечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

Р Г Б ОЛ

На правах рукописи

Ч И к о Т Е Е В Сергей Павлович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Специальность - 14.00.27, хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск, 1994

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском стптутс МЗ РФ, областной ордена «Знак Почета» клинической больш

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Григорьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н, И. Иорданская доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Герасименко доктор медицинских наук, профессор Г. Ф. Жигаев

Ведущее учреждение - Сибирский ордена Трудового Красного 3: мени государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «_»___1995 г. в__ча(

на заседании диссертационного Совета Д 084.26.02 при Иркутск государственном медицинском институте.

Адрес: 004003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «__1994 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент 10. В. Желтовский

Тип. ИВВАИУ. Зак. 3/1.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность нсследор.аниа. Интерес к изучешно острых кровотечений пер.хннх отделов пищеварительного тракта, рехгизуюшипст г? чногочис-шых публтгкаииях, свидетельствует о там, что проблема геморрагии тгои ¿¿лизании остается одной из наиболее стопных в неотложной хирурпш и 'ккл от окончательного рачрешеит (Ю.Е.Березоп и соазт.; 1977; И.Горб;инко,1974; В.И.Кчкош и соавт., 1981; В.С.Сапельеа и соавт.,1975; З.СЬап? е! п1. 1977; ОЛгл!а!ип е! а!. ¡980; К.Зизап Л а!, 1987). >го обыгенлетсд несколькими причинами, основными из которых являются: неудовлетворительные и целом результаты лечения (исключение соетлвля-■ отде.'пдше клиники, где достигнуты серьезные успехи (Д.П.Чухриенко и авт., 1933; А.И.ГорОагшсо » созпт.,1987; В.С.Сапе-чъез, 1489): 2. большое ело заболеваний »•елудочпо-кшпечпого тракта, течение которых осложия-:я кровотечением - по данным А.И.Горбаидсо (1989), З.Д.Братусь (1472) н.х с:игыиастся более 101), что не позволяет решить эту проблему однозначно; тродолгчпташ.тгея д1!С1гусспя по вопросам тактики; 4. абсолютное увеличе-ю числа болмшх. с осгомми гг.стродуоденалъ№ши кровотечениями 'ГДК) (В.Г.ЗлПиеа ггеоазт.. 195-1).

Внедрение н практику гибких. эндоскопов н широкое применен!« эндо-опических. исследований в клинике позволило значительно расширит:, имо-шостн дзгаг;;ост7!л!! кеточшпеп притппш геморрагии (Д;::.Х.Барои соавт., 1935; Э.ВЛуцеггл и соавт., 1977; Р.Т.ГТзнчеикоз и соавт., 1978; ,Н.Петрова, 1975; В.Кдт Л а1, 1986; В.К.Момз л а}, 1976). Се.иташепс-пювашгстехзягчссггого оапвдшя я разработка новых методов цюекоплчесхих роптегю-коитрастних исследований у больные с ОГДК Х'-возпьш длзпюстиропать не только редкие причины кровотечений, згорые ряггес были недоступны прижизненному распознаванию. но и ггзлпзпрооатъ харгисгср часто встречающейся патологии, что особенно ::к1;о у болыи.Ех раком желу.тха. Между тем, несмотря на очевидный прс-гресс я тгей части неотложной фуршп, отдельные вопросы диагностики ричтш и локализация ггочника кровотечения по-пре:глему не нашли однозначного решети; це более осгро в гсоследшге два десятилетия стоит проблема лечебно!! 1ктик11 при гастродуоденалъных. кропотечишях (Д.Г.Зеллер, 1973; '.М.Ковалев н соавт., 1979; И.Б.О.тептхегмгч п соавт., 1974; Я.Ксаиа е1 а(, 589).

Надежды на эффективность способов эндоскопического гемостаза при кпгаио-выжидателыюй тактике з полной мере иг оправдались, [рнменсиие лечебно!! эндоскопии с использованием фармаколопгческих а пзнчеекпх средств воздействия на кровеносный сосуд дает значительное

число рецидивов, поэтом} метод эндоскопического гемос рассматривается только как способ временной остановки кровотечения.

Относительно новый вариант неоперативного гемостаза - ряптеногм васкулярная ангиаредугашя - остается уделом немногих научно-иссл ват-ельских учреждении и вузовских клиник, до настоящего врем широко не используется в лечебной праютжс, и его возможности ну »так в дальнейшем изучении. Между тем, В.И.Аст,;фьев (1986), Ю.А.Л< (1978), В.И.Прокубовский (1991) и др. считают возможным тгрима эидо-васкудярную хирургию в качестве альтернативного хлруршческ вмсша-тсльству метода у больных с тяжелым течением основной сопутствующих заболеваний.

Углубленное изучение реакции организма на кровопотерю, внедре органосберегаюших операций позволило обоснованно применить актив! тактику при лечении пациентов с острыми гастродуоденалькьши кров< чешыми (Н.Н.Велигоцкий и соавт., 1987).

В отсутствие строгой теории ее место занимает эмпирия, и в пробл ОГДК накоплен огромный фактический материал. Необходимо согласит с В.И.Псгровьш (1987), что приведете в качестве аргумента по выб' тактики при ОГДК среднестатистических показателей летальности мало} дителъио. В силу этого продолжается дискуссия о сроках и обь оперативных вмешательств, определении риска операций, прога рецидивов кровотечений и пр. (И.И.Бачев,1986; Ю.В.Ллотншсов, 15 ГЛ.Рубанович и соавт., ¡978).

Существующие возможности диагностики и опыт лечения ОГДК сви тельсгвуют о том, что хирургия кровотечений вновь вернулась к нзвестнс положению медицины - индивидуальному и дифференцироиени ому подхо выражением чего явилась ехтагная шщшшдуаяьная тактшж (В. И.Петр о 1 соавт., 1987).

Для оптимального решения проблемы ОГДК сделаны первые тюпьп применешш компьютерной технологии, улучшающей лечебно-даагаос ческий процесс при гастродуоденальных кровотечениях (М.П.ВилявскгаЧ соавт., 1984), созданы программы дистанционной диагностики неотложен состояний (В.Б.Гервазиев и соавт., 1985), продолжается поиск новых фо организации неотложной помощи больным ОГДК (Н.Ф.Герасименко, 1987

Реальное состояние диагностики, терашш и хирургии кровотечен свидетельствует о том, что проблема ОГДК остается акту оды ;< Полученные новые знания о геморрагиях из пищеварительного тракта результаты лечения не всегда подкреплены' методологическими теоретическими разработками. ( :

Цель в задачи исследования. Целью настоящего исследования явило изучение, разработка и внедрение в практику наиболее эффективных метод диагностики и лечения острых гастродуоденальных кровотечений и, на эт< основании, формирование оптимальной хирургической тактики, позволя шей улучшить результаты лечения больных с этим осложнением.

соответствии с этим в задачи исследования входило:

Провести многофакторный анализ и дать объективную оценку сменным методам оргагапашш, диапюстики к лечения кровотечения из них отделов пищеварительного тракта. Разработать рациональную схему диапюсппси и лечения больных К в зависимости от интенсивности кровотечения и его причины.

Разработать критерии прогноза рецидива кровотечения различной логии на основе клшпко-эндоскогагчсской и регптенангпографнчссхон ки патологического процесса.

Усовершенствовать известные и разработать новые методы хзшурш-эго н неоперативного гемостаза с использованием рентгсноэндопаску-ы.х и эндоскопических вмешательств. Определить их место а шексной терапии гастродуоденальных кровогечешш.

Уточнить показания к хирургическому вмешательству у больных К, определить оптимальные сроки его проведения с учетом :1Люности неоперативных методов гемостаза, причин геморрагии и ожиостн прогаоза ре!0шша кровотечения.

Создать модель экспертных знаний на <зазе классификационных роений, как основу для разработки экспертной системы неотложной ригческои помощи больным ОГДК, реализующей активную гашнвн-и.шрованлукз хирургическую тактику.

збота выполнена с областной ордена "Знак почета" клинической шще г.Иркутска, являющейся базой кафедры госпитальной хирурлш 1И, объединенной с институтом хирургии ВСНЦ СО РАМН, алчная ногти а. В работе хонкретгпиропаны показания к гтримеиенгао дов эндоскопической, рентгеноэндоваскулярной диапюстики и стаза в зависимости от интенсивности периода ОГДК и его причин, делена их роль в комплексной терапш геморрашй из верхних отделов ;иарителъного тракта. Разработаны критерии прогаоза рецидивов о течений на основании клинической картины, эндоскопических и генангнографнческих данных. На основании полученных сведений та лечебно-диагностическая алгоритм-схема, о отгонш гр уто щ а я уювакне больных с ОГДК.

первые создана модель экспертных знаний острых гастродуоденальных стечений для выбора оптимальной тактики лечения. Разработана .тииная база проблемы, предложена классификация гастродуоденальных стечений, удовлетворяющая требованиям развитой теории классификация, которая позволила реализовать активную индивидуалн-занную тактику в лечении этих шщиеггтов.

озданне модели экспертных знаний проблемы, как основы экспертной ;мы, явилось результатом предложенной нами новой методолопт ных исследований в данной предметной области. Создание модели ояило впервые определить ее как критерий оценки деятельности врача и сгвешю расширить компетентность Шфокого круга пользователей.

Предложен разработанный ¡> эксперименте новый способ сосудист операции гтрк портальной птертензии. так називае" \я "портализацл селезенки. который позволяет сшшпъ частоту noraconqiaixiioim "»шешалопатий.

Iipüiai(4<ci.*aí¡ значимость работы. На основании проведешплх исследо] huí.' i; полеченных результатов показала целесообрйзиосп. орггшаатт рамках практического здравоохранения рет-.юналь _ых центров по лечеш ôo.ibiii.ïx с острыми гастрод\'одашлъны;.;и крот течениями. Определс необходимость ахтигшои хирургической гакпгки в лечении больных клювелечешкми язвенной ^тнолопш, широкое применение эатоскопичес!. и ре1ГТТенозндоЕаскуляр!ШХ методов для остановки геморрагии. Д опрелсленпя прошоза регишша кровотечеьия предлагается пепользова клинические,. эндоскопические и англографичгскис критерии, котор позволяют уменьшить число операций. проводимых на высоте кроиотсчеш и. как следствие, улучтгтъ результаты лечения.

Полученные данные позволяют отказаться от дублирован исслелоьашш (эндоскошгчеа.-ого п рентгенологического).

M одеть экспертных. знании ОГДК может быть тиражирована и исполь-вана ь практической работе (т.н. "чкепррт под рукой"), что позволит с\л:е нешю удл'чиапь качество оказания помогли больны;.: с ОГДК. Определи н обоснование кктивной индишпл'алю!грог:ы;ной тактики д: возможность хирургам принимать правильное решение в слоясн стуащй'ч. снимает неопределенность к принятии решения по лечет конкретных пациентов. Модель экспертных знании ыл ступает как кртер оценки деятельности грача. Ва;кио. чло она может быть использована высшей школе для подготовки студентов.

Внедрение в практику. В лечебных учреждениях. Иркутской облдс внедрена с практику концепты активного подхода в лечении бо:п.ны: острыми гастродуоденальными кровотечениями. В полном объеме мет е, неоперативною и хирургического гемостаза применяются в области клинической больннце на кафедре госпитальной хирургии и intérim хирургии СО РАМН. Метода эндоваскулярного и эвдоскоппческс гемостаза нспользлтотся в Республиканской больнице Якута (Саха), краев больнице г. Барнаула.

В 1987 году в г. Иркутске иа базе областной клинической болыпгиь института хирургии организован областной центр по лечению больных острыми гастродуоденяльныхш кровотечениями, что позволило реализовг унн ф iimip ова m гу ю хирургическую доктрину в лечении больных с 0ГД1-масштабах области, организовать кл а ли ф 11 ш ¡р ов a i шузо медицине*" помощь этим пациентам на специализированной базе в любое время суто: использованием разнообразных парахирургических методов лечения.

Структ>ра диссертации. Диссертация изложена на 243 страниц Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводое и практичест; рекомендаций. Работа содержит 13 рисунков, 5 графиков, 30 таблиц. Спис литературы содержит 345 наименований.

Лнг-кмния сабан:. Резудъга пи работы доложены на ¡Зсесоэтзном симпо-■че по рснтягииопаскулчрноП хирургии (Москпа,Ш5), ия Всесою«ым шозлуме "Спорные вопросы хирургического лечения портальной герпчгчш у больных с шфрозом печени" (Ташкент, ^йК), на зональной ;,1,ег,м;!!;,и "Акт/альпые вопросы .хирургии >пссшои болезни" звосибнрск, 198В), па Всесоюзной конференции "Острые -лслулочно-печкме кроаотечешп" (Иркутск. 1987), на Всесоюзной конференции зовосиаожсгтс, четяболизм и фуюашы органов при рекопструклан£ых грани'::;" (Ереван, 1984), па заседаниях Иркутского областного обшестча >ургоз, на совместном Созетсхо-Индяйском симпозиуме (Иркутск, I4/*7). По тече лнсссргзшм оп)блнкозало -14 ртоотн, основные положения >а:.;:ены з 25 пу&пши'илх. пршедетшх в аз'горе<|хгр;«.те. Оспорчыз 8!ола:':"г.п::, зииесяг/м? и:! защиту.

1. Улучшение результат«а лечения ОГДК ездзаио с точно!; пифорчиро-тсслью кр-!Ч 1 ■•> яеро:; шести рецидива геморрагии н своевременном делении радикальных мер окончательного гемостаза.

2. Наиболее достоверные лтгностпчсхгпе езедення о прпчш.е. локализа-I ч характере источника ОГДК позволяет получить динамическое :оскопическ«е исследся.-пше. Многофаюторньш анализ данных ФГДС в ¡егапп» с анпюграфическои информацией составляет основу прошозиро-и:я чзеенпного кродотечепни

3. Актив;и" индшшяуллизчроязшшя лечебно-диагностическая про-!м:.1.т - реальный пуп. удучгссгеи результатов лечения больных с гастро-элеяальиым;: гемеррагаога.

I. Сощлн;ле модели эксперты* знишй и экспертной снстемм - новый иход к проблеме ОГДК, позподломни обьегппнгзнрэвзть лечзбиую сплгу.

СОДЕРЖАНИЕ РЛНОГЫ

Под нашим наблюдением находилось 928 больных с ОГДК. Результаты :ледопання и лечения фор;голнзозагпу г» соответствии с поставленной к>1 о н сформулпровашгьепг задачами. Статистическая обработал и ррстяшюичыЛ анализ проведены на ЭВМ СМ-1+20.

Обследование больного с ОГДК включало традиционные методы :пшко-ре1пте!голоп1ческой и лабораторной диагностики, эпдоскогогческие, гггенаппмграфцческне и функциональные исследовашгя. »следоззтелъность и. сочетание этих приемов определялись тенснвисстыо и периоде;.! кровотечения, тяжестью кфовопотери и зактером заболевания. Больные разделены на две группы: 1. 533 инента непоередствешю подучили лечение з ОКБ, 2. 395 лечились в зличных хирургических стационарах Иркутской области, которые :тапнли контрольную группу.

Вне острою периода геморрагии и при удовлетпорнтелыгых показате гемодинамики паписты основной группы поступали в отделение enqm ной гастрозшеролопш, гдг проводилось углубленное обследова! пищеварительной системы: рентгеноскопия пищевода, жслл'Д двенаддагнперспюи кишки, ультразвуковое сканирование oprai брюшной полости, ана.лп ОЦК и его компонентой, выполнялась РЬ-мсл к поэтажная манометрия.

Больные с массивной крсвопотсрей из прием; зго покоя поступала отделение интенсивной терапии и реаничашш, лабораторию рентте эндоваскулярной хирургии irai в операционный зал.

В остром периоде ОГДК решались две главные диагностические зада 1. выяснение локализации источника кровотечения и 2. его причины.

Ведущее положение к диагностике продолжающегося ОГДК заин.м; эндоскопическое исследование. Для проведения ФГДС использовали г тротггеспшоскопы "Оллмпае", снабженные лечебными элскт

хирургическими блоками, фот оиристаг.кой и набором приспособлен позволяющим проводить биопсию, забор материала для цитологическ< исследования н т.д.

Эндоскопический осмотр желу,!*;-, и ДПК (522 из 533 больных - 97.S может считаться исчерпывающим, если последовательно визуализироьа все анат омические отделы органов.

Для эндоскопического гемостаза и зависимости от интенсивности ОГД! характера основного заболевания применены: диатермохоагулшик (б: AKMI ¡49 - 56,9гс]). нанесение пленкообраз^щих препаратов (статшо лнфузоль [22 - 25,6с/о]), аппликации аминокапроновой кислоты (8 - 9,3' адреналина, инсуфляцни хлор этил а (14 - 17,5%). Всего выполнено лечебные кгннгтулхцпп.

У больных язвенной болезнью желудка и ДПК при остановлен;) кровотечении выполняли лечебные эшоскопмчсскнс мзштуляшш, елипон на течеш1е основного процесса: перпфокалыше подслизнстыс шгъезев репарантов (солкосернл, скснферрнскорбон - И.И.Дгттшш и coaBT.JS'i аппликации пропгеоиоспалнтелышх и мсспюансстсзирующлх сред (Г.И.Воробьев и соавт.,1986).

Наряд)' с методами диагностики, гемостаза и другими приема эндоскопической хирургии в работе использопаны диагностические лечебные эндоваскулярные процедуры.

В разные периоды работы для эндоваскулярных вмешателы применялся рснтгеноангиографическтш комплекс "Хиродур" (ЧССР), с к 1978 года большая часть исследований проводилась на рентгеноанп графической установке "Кардоскоп-V" фирмы "Сименс" с генератор "Пандоре-Оптнматик", электронно-оптическим преобразователем 25/17 разрешающей способностью до 5,7 линий на 1 мм, оснащенным круги Кадровой камерой "Сиркам" 70/6/360, кинокамерой "Арифлекс" 35/75 автоматическим инъектором "Спмтрак"; ь последние годы все исследоват

юлняются на аппарате "Аркожем" фирмы ""Жеч-Томпсоп" (Бельгия), lamciiHOM блоком ;ди нталъноп обработки изображения "ДЖ-300". Экстренная катетеризация аорты и ее вегзей проведена у 173 больных бл.1).

ТгШЛНЦП 1

Аигисграфнческне исследования у больных с ОГДК

Вид исследования Кол-во неслсдоп.чнип Го)

пюграфия чревного ствола 154 (58 J%)

тиография печеночной артерш .53 (12,6%)

хиографня желудочно-дзенадцатиперег-

и артерш! »1 (23,1%)

ггаография диафрагаалыгых артерии 3 (1,1%)

гпгаграсЬня верхней брыжеечной артерии 13 (4.9%)

;его: 264 (100%)

После завершения знпюграфичесхого исследования у 157 (59,4%) лыгых проведены лечебные эндоваскулярные манипуляции, направленные временную тип« постоянную регионарную атиорелукшпо. Для РЭО именягпт эмбольт из мелкопористого пр;шуретпна (поролон) н медишшско-фезра. У Г,2 С52.2ЯЪ) из 157 пациентов длм эндоваскулнрного гемостаза пользовали фракционное н^и! нпфузнонное введение вазопрсссороп. Для перселектпвноп РЭО левой желудочной и гасгродуоденальной артерий ебуется от 20 до 70 поролоновых фрагментов (от 1,0 губ.см до !,5-2.0 б.см).

Наибольшее число неудач (7 - 4,5%) отмечено при катетеризации счродуоденаяьноп артерии, что обусловлено пре;хде всего анатомическими обеипостямн этого коллектора - удаление устья от чревного сгаола, П1,ш \тлом отхоздения от общей печеночной артерии и т.д. С учетом этого положения нами разработан на органокомплехсзх II уноа людей метод тадвдего тгграоперапнокноп» гемостаза троградпой катетеризацией и баллотгровашгем яселудочно-¡енадцатаперегшой артерии. Для реализации предложенного приема юзоднтся катетеризация правой желудочно-салыпскозой артерии с )следуюшим продвижением баллонного зонда з проксимальные отделы >тер1Ш. На этом уровне лятексиын баллон раздувается и закрывает просвет ■суда, ка гетер извлекается, легко отсоединяясь от окклгозирутощего тройстза.

Предложенный вариант штраоперацнонного гемостаза с учетом его эостоты и эффек-пшноети может быть использован у больных с ОГДК при пких язвах двенадцатиперстной кишки.

Характер и объем оперативных вмешательств зависел от причины :моррапш и состоя:шя пациента.

конечно, при язиеиной болезни желудка и ДНК операцией ныоо должна оыть днетальная рсзекпня желудка. При желудочной локализат язвы Ь4 вольным (67,4%) она выполнена по первому способу Бильротг наложением тепитш-терминглыюго анастомоза отдельными узловш двухрядными ШВЛМИ.

При дуоденальной локализации язвы 113 больным (S3,7%¡ вшолиа речекпия жсл>дка типа ГофмсГкпчфа-Фипсгерсра.

При раке желудка (60 - 11,3%), осложненног ОГДК, как* правил выполнялась гзстрэгстомия с расширенной личфадзг хтониеП. У болыомз дистальной локализацией процесса ancpair.no проводин ¡ а&юмимяяыюгс до аула, при проке.. мльпых pascax ' выполню 5>oM(»Hii!ipci«;Hi:ta» торакофреполапарот омня. Дл'; наложен: П1Ш(еподиоки:»;чпсго аипстомоза используе*.: молнированную методик отдельные приемы которой подробно освсшсиы в лтератууг. Рационкяьн; 1:очопиа«из изьсстнм.х глемектэр операции и их скрупулезной выполнение пргдложскиых нами ¡»аркангз;. и последовательности позюлили пол-^чп' хорошие pr>y.i;.rr.TL:. h пзгледкеи группе больных, кохорьс; выполни гастр'мломш. :io4a;oií.jíí баке 150 наблюдений, несостоятельности гав< пцп'сно.тио-кнш'.'чнсгс анастомоза не было.

При острых ¡;з-ып:;лелш:х слизистой оболочтзг >';.г:удкз, rrnuf;-opa ;:;. ДПК (5 из 7й - ъ.У' г) и сиидр.ж Меллори-Всиссй (7 из 51 - 13. Тл) ьыллигс прямой тр.".нсгьстр!!ль»:;й« шггргсшрашоша»» re. к-сгез. Резекции) >да::еы:е орган:: прямей'::!;; (Штл'лспж» у А ботьлыг \5.?гс).

Ь неотложных сиг>ацнкх на высоте трюьстсчсяпп i.», .ijr.uojH.- раолира uux вен пищевода и желудка (•; из !£) агрюамлааии с-псрашк Тобчибашева-Тгпшора и пропитанием зктгзироьап;.и>. согудо?..

Накопив опыт ъ наложении спляюрснальных анлело.-юзо;: метол плановой коррекции портальной пшергензин у 2S большак, .те встретили:: с известными недостаткам» традиционных вариантов венозного my:mip< ьаипя, гласным из которых шля отел развивающаяся в послеолгргциоипо периоде тяжелая энцефалопатия.

В этой связи для предупреждена указанного осложнения в зкеперкме.-и на 25 беспородных собаках нами разработан новый вариант порталыю декомпрессии. Речь идет о так назьтаемой "портализаши" селгзенк (приоритетная справка N 4183316/14 от 15.01.87). Модель пкепгченочно формы портальной гипертензии и эксперименте создана путем наложени лигатуры на воротную вену, суживающей ее просьст на 2/3 диаметра. Чер: 2 недели проводили формирование анастомоза. Для этого селезеночна артерия перевязывалась. Селезеночная вена пересекалась возможно ближе воротному коллектору. Центральный конец ее вшивался в дистальны сегмент селезеночной артерии, а селезеночная вена анастомозировалась почечной или нижней полой веной. Таким образом, кровь из воротной веш поступает в селезеночную артерию и селезенку, а затем через сеяезеночнут вену в систему нижней полой вены. За счет циркуляции крови чере селезенку предупреждается развитие энцефалопатии.

На высоте продолжающегося ОГДК Ш-1У степени тяжесги менпой фактор играет решающую роль в прогною осложнений. Потточу [ диагностика и лечения должны выбираться наиболее ннф< рмативпыс к {•■екзияные методы диагностики и дечеикя. Оптимально применение тюстпческих способов, сочетающих дпзпгосзн'а'ские н лсч.бныо .щедуры п процессе одного исследования. К тзкич процедурам относится ДС п «.едектлиал катетер и ?лцн,ч штсг.еральных иетвен аорты, мхронно irai послсдочательио по пеказзнндл выполняется неотложный i: срочный операпинмч гемостаз.

Синдром острого гзсгродуоденлльного кровотечения осложнил течение лес SU заболеванииверхних.отделов желудочно-кишечного грата. Значтелыюе число больных первой группы <28» m 533 - 54,1 "'о) задала язадтой бтезиьт л'.е.тудкз и ДПК. Следующее место d структуре *Д!С занимают пациенты с острыми шъязвлениями е.т.пнелой оболочки лудка и ДПК (76 m ¿33 - 14,5°с). Значительный удельный г>ес в наших б.иодешм.ч составили онкологические заболевания (60 из 533 - П.3%). >следндя группа отражает общую теиденцшо увеличения онкологических бо.тлшгпй желудочно-кишечного тракта, а гаюке очевидную таконо-рнссть поздней диагностики этих состояний.

Ятвешмя болезнь :к„\т,лха и ДПК, острые изъязвления слишстой олочки желудка, опухоли желудка н синдром Меллори-Зепссз соетав:кюг ,1% ;п 333) лсйх нзблгаденни. Более 75?« (412) пзниеитон с ОГДК •холилгс!. ь трудоспособном позрасте. Больные пожилого и старческого •зраста сострили 223% наблюдений. Вйз;.сювно, лечение кровотечений подлитом н старческом возрасте прелстапдяег сложную задачу, тем не :пее гериатрический acneirr тгой проблемы но нашим данным >е\пеличнзагъ пет основании.

Ссели пациентов основной группы мужчин было 404 (75,8%), л; ей шли '9 (24,2° о).

В соответствии с классификацией В.И.Стручкоаа и Э.В.Луцевнча (1977) >льшач часть бол; пых отнесена к !1 степени тяжести кровонотери (49%). аибодее тя:келую группу составили 184- (34,5%) пациента с III и IV 'епеиыо кропопотери. Клшшческуто ситуацщо в этих наблюдешшх тределяда острая анемия, критические показатели которой (регистрированы в 18 набшоде-тих (3%).

Чаще осложняется массивным и профузкым кровотечением язвенная элезнь. Эта тенде'щкя особенно заметна у больных с язвой задней стснки ПК (32%) и мелиогастралънон язвой желудка (53, 1%).

В 53 наблюдешгзх (11,7%) до оказания квалифицированной или специа-изнрованнон помощи ОГДК продолжалось до I часа, в 170 (31,9%) -есколько часов, л 201 (37,7%) - до 1 суток, з 99 (18,6%) - несколько суток, [оступилн или находились в клинике з остром периоде ОГДК 118 из 533 ольных (22,1%). У остальных пациентов кровотечение ' на момент осгаггализашт не продолжалось, и приведенная выше информация станавлнвалзсь по медицинским документам или со слов больного.

На течение болезни оказывают неблагоприятное влияние сопутствую нарушения функции органов и систем. Преимущественно у боль пожилого и старческого возраста диагносиированы различные фонов! конкурирующие заболевания в 81% наблюдений. В 41 наблюдении (41 установлена гипертоническая болезнь, в 34 (34,7%) - ХИБС, пр< состояния - в 23 (24,5%).

С точки зрения патогенеза ОГДК целесообразно дать характерис! уровня кислотообразования желудочного сока ; его влияния на да! осложнение.

Для изучения роли кислотно-легтгческого фактора в развитии ост гастродуоденальных кровотечений проведено изучение кпслотообразую функции желудка у 74 больных (13,9%) вне геморрагического эпиз Повторное кровотечение было у 10 (13,5%) из них, причем в З.наблюде! ОГДК рецидивировало неоднократно. Причиной кровотечения у 44 (59, больных была язвенная болезнь ДПК, у 16 (21,6%) - язвенная бол желудка, у 5 (6,7%) - пептическая язва гастроэнтероанастомоза, у 4 (5,4° эрозивный гастродуодешгг, у 4 (5,4%) - рак и у 1 пациента был пс желудка.

У 3" больных (50%) кислотообразующая функция желухха была пс шейной. При язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением, озме* непрфывное кислотообразование. У большинства больных (28) оно б повышенной интенсивности, у 11 - средней и у 5 - пониженной, проведении максимального шстамтювого теста гиперашщнзд реаь выявлена у 39 больных, нормоцидная - у 5. Кислотонмпгрализую функция антральной зоны (КНФА) только в 3 на6;иодсшш: при сре; интенсивности непрфывного кислотообразования б

субкомленшрованной, у остальных больных - дегсомпенсированной.

Результаты наших исследовашш объективно отражают влияние кис но-пептнческого фактора на вфоятность возникновения гастроду нальных кровотечений и свидетельствуют о целесообразности провед< внутрижелудочной РЬ-метрии для формирования программы консе] тивного лечения и оперативного вмешательства.

С учетом проведенных исследовании становится очевидней целесооб ность неотложной патогенетической терапии язвенной болезни, о ело ж: ной геморрагией, особенно если речь вдет о дуоденальной локализа процесса. С известной степенью уверенности мы можем говорить, рецидивы ОГДК при язвенной болезни можно расценивать как резуш нерационально!'! консервативной тератш.

Анализ клинических наблюдении показывает разнообразие причин 01 и определенную зависимость геморрагического синдрома от харахч основного патологического процесса, многообразия местных и об) проявлений. Следовательно, для эффективного лечения ОГДК необход " многофакторная ктшико-лабораторная и рештено-эндоскопическая оце ситуации с детальной характеристикой не только источника и

шпации, но и особенности течения ведущего патологического процесса путствующнх состоянии.

1а этом основано формирование комплексной лечебио-дна! носпгчсскон граммы с применением разнообразных для конкретной ситуашш и ектнвиых методов терапии и игрургнн, где собственно гемостаз является им из этапов интенсивного лечения основного заболевания желудочно-гечного тракта.

Ьхдоскопнческая диагностика и лечение острых гастродуоденальных вотечмпш. Фнброгастродуодсноскопия в основной группе выполнена у из 533 (97,9%) пациентов. Эндоскопическое исследование - обязательная цедура ддя большинства пациентов с острыми гастродуоденальнымн вотечениями. Поэтому целесообразно определить только противопо-зння к ее проведеншо: I. установленный диагноз аневризмы грудного еда аорты; 2. врожденные или приобретенные аномалии пищевода и пен, обусловливающие технические трудности исследования; 3. термн-ьное состоите больного; 4. профузное кровотечение. Г известной степенью условности эндоскопические признаки геморрагии делены на прямые н косвенные (Табл.2). К первым отнесены: I. повреж-ный сосуд с продолжающимся кровотечением; 2. тромбировашшй уд; 3. неизмененная жидкая кровь -или сгустки в просвете желудочно-¡гечного траста. Ко вторым: I. содержимое желудка с примесью :ененной крови; 2. установленная патология желудочно-кишечного тракта признаков продолжающегося кровотечения, но с анамнеспгческими и инческими даиными, свидетельствующими о бывшем геморрагическом воде.

Табл1ща 2

Эндоскопическая характеристика признаков ОГДК

•ичнна. кровотечения Всего иссле- Прямые Косвенные

довано признаки признаки

>а желудка из. 67 (65,0%) 65 (63,1%)

»а ДПК 168 123 (79,6%) 73 (47,!%)

С желудка 57 32(56,1%) 30 (52,6%)

паром Меллори-Вейсса 51 26(51,0%) 29 (56,9%)

изъязвления слизистой

>лочки желудка 74 12(15,8%) 32 (43,2%)

Выявлена определенная зависимость информативности ФГДС (с точки шш источника и его локализации) от периода кровотечения и причины ДК. Установлено, что при язгегаюй болезни желудка и ДПК юскопическая диагностика кровоточащего сосуда более вероятна вне юррагнческого эпизода (у 220 нз 224 - 98.2%), поскольку выявленные труктивные нзменешиг слизистой оболочки в абсолютном большинстве чаев соответствуют локализации источника. К этому же добавим, что

ФГДС. проведенная npi. отсутствии кровоизлияния, оказалась бол информативной г. диагностике язвенной болезни (эндоскопический днапт установлен у КЗ из 84 больных -98,9%).

Констатируя приведенные факты, заметим. что несмотря на кажущую очевидность причин и локализацию поврежденного сосуда б случа: эндоскопической верификации язвы в "холодном" периоде ОГД отказываться от детального осмотра верхних от; мои пишеварнтельно] тракта нет оснований. Мшориросанпе последи о положения чрспа' диагностическими заблуждениями, поскольку на о не язвенной болезп особенно ДПК. возможна иная причина, а следовательно и друге источник геморрагии, например, синдром Х'.едлори-Вейса.

Анализ материала, проведенного с учетом изложенных соображени показывает, что ФГДС, выполненная при язьенной болезни в острый перш геморрагии, позволяет установить точную локализацию кровоточащее сосуда в 61,3-а наблюдении (129 из 194 больных). Исследование, предлрип юс в разные сроки после прекращения ОГДК, решило эт.- задачу у 83 бол ных (9X,Ç-.c,).

Ситуация меняется, если речь идет об острых изъязвлениях слизнете оболочка желудка и ДПК, синдроме портальной гипертензш: и друп состояниях, где морфолошя причин ОГДК не так манифестна, как п] язвенной болезни и раке желудка. В этих наблюдениях вероятное эндоскопического распознавания основного заболевания и более точи: локализация поврежденного сосуда выше в период продолжающего кровотечения. Последняя задача особенно трудна ддл решения (bi геморрагического эпизода) при диффузных зрознъных изменена слизистой оболочки. На больных этой группы (47 наблюдении) приходит наибольшее число диагностических неудач и ошибочных заключений (8 ] 74 - 10.8%) о локализации источника. И это несмотря на то, что у ее пациентов поверхностные эрозии слизистой оболочки обнаружены.

Таким образом, можно определенно говорить о закономерное; эндоскопической верификации причины. н источника ОГДК, связанной периодом кровотечения н его природой.

При язвенной болезни ДПК (155 больных - 92,3%) прежде других прнзн ков патологии оценивается площадь и глубина повреждения стеш кишки. Размеры дефекта колебались от 1 до 4 см. Можно предположит что в последней группе пациентов чаще встречаются массивные профузные кровотечения. Однако эта версия не нашла объективно] подтверждения - зависимости интенсивности кровоизлияния от размер! язвенного дефекта не обнаружено. Точно так же глубина поврежден] стенки ДПК не определяла массивности геморрагии.

При сопоставлении гаггсняшности кровотечения и локализаш процесса выявлена определенная закономерность - язвы задней и (ил зздне-верхней стенки ДПК чаще осложняются массивной геморрагией (34 : 102 - 33,3%). И вообще, только в 25,2% наблюдений кровотечение бы: обусловлено деструкцией передней стенки ДПК.

Эндоскопическое прогнозирование вероятности рецидива ОГДК при енной болезни ДПК основывалось прежде всего па морфологической ¡гке и локализации процесса. С этой точки зрения размеры (площадь) ешюго дефекта также не являются определяющим критерием. Более чимым гтрогноспгческнм признаком следует сигать: 1. визуали-ованиыи сосуд (сосуды) в язве; 2. характер тромба (плотный, рыхлый, сньщ, бс.тый, смешанный); 3. локализация язвенного дефекта; 4. состояние i язвы (некротические ткани, фибрин).

С учетом перечисленных критериев выяснено, что наиболее вероятно нише рецидива ОГДК при наличии сосуда более 0,1 см в диаметре (или кольких источников), с рыхлим красным тромбом при локализации язвы задней и (irai) задне-верхией стснке ДПК с некротическими тканями на ; и выраженной перифокалыюй гиперемией сшпнстои обо лоте» кишки, и прочих равных условиях вероятность рецидива геморрагии выше при сьшеН площади дефекта.

Принципы эндоскопической оценки локальных морфологических lenemni и критерий нероятиост рецидива ОГДК, разработанные для енной болезни ДПК, Moiyr был» экстраполированы па язву желудка, зоскопическое заключение формулируется, разумеется, с учетом галнзацим процесса.

Выяснено, что преимущественно кровоточат м едио г а erp а ль ны е язвы (68 шных - 60,2%). Oiïh же чаще осложняются массивными ОГДК (16 из 63-5%).

В сравнении с дуоденальной локализацией процесса язвы желудка в доем значительно превышают по размерам дефекты стенки ДПК. Язвы желудка площадыо до 9 см2 и более (большие и гигантские) тав.ч.таот з анализируемой групп:; 77.7%, что в 1,5 раза превышает 1Л0П1ЧШЛЙ показатель при дуоденальной язве (46,5%). Между тем, 'тношение массивных кровотечении при рассматриваемых локализациях ¡бдИзительно одинаково (33,3% и 41,2%), что еще раз подтверждает утстзие прямой зависимости размеров язвенного дефекта и интенсивности юррагии.

При раке желудка эндоскопическая характеристика поражения органа и яка интенсивности геморрагического синдрома позволгаа установить феляцшо между распространенностью опухоли, ее локализацией, (актером роста ц интенсивностью кровоизлияния.

Выяснено, что большие экзофппше раки проксимальной зоны желудка де осложняются массивным кровотечением (9 из 20 больных). 3 14 5людсш1ях из 20 верифицированы прямые признаю: происшедшего )вотечешш, в частносш тромбы разной степени организации. Обильные кровотечения сопровождаю г блюдцеобразяые формы опухоли :а ;келудка (7 из 11).

С учетом прямых и косвенных признаков ОГДК только п одном наблю-пш рака желудка не удалось установить нсточшж кровотечения (1,8%).

ФГДС при синдроме Меллори-Венсса проведена у всех (51) больи Наши данные не соответствуют устоявшемуся положению о возшшнове; спонтанного разрыва слизистой оболочки дисгального отдела пижев и карднн на фоне неизмененной стенки желудка и пищевода. В наблюдениях (373%) установлены различной степени выражение воспалительные изменения слизистой оболочки п виде гиперемии ( эрозивного гастрита (3), дуоденита (2).

Зависимости протяженности, npeiLMju:ecTBeim> й локализации треп слизистой ободочки желудка и пищевода н шггснс; -.иости ОГДК не выя: ио. Глубина поврежедения у всех пациентов была одинаковой - до подели: того слоя.

В 31 ой группе кровотечение рецидивировало у 6 пациентов (1 ¡,8%). Эп скопнчески в указанных наблюдениях установлен ловроздсшгьш сосуд.

Наиболее сложной задачей диагностической ФГДС при желудоч! кровотечениях (в плане прогнозировали;; рецндиг.ц геморрагии) б) острые диффузные изъязвления слизистой оболочки желудка. Мы кг паи обьекпшшлх эндоскопических критериев (как, например, при я и>ош болезни), иа которые можно ориентировать«:, олредгдчя йсролтно шнп орпого кровотечения.

Тем не менее, обнаружена керрсллгнЕ.чпя связь »гежду площад»до иопр дешш слнзис1 oii оболочки и частоюй рспидгшог ОГДК: при тотады изъязвлении стенки ;:-:еду;иса у 2 ш 47 больных геморрагия повторил.' Повреждение слизистой оболочки дгух анатомиче;;.;;': отделов о~>уаоы рсцидгш кросотсчснш у 1 из 3 болыш.ч. При эро.»т:.ч о-.юго ягптстичст отдели (1Ь пащклггов) геморрагия не ноьторилась.

Cocq)iiiaiHo другая ситуация складывается щт изолнго; -;ша:х остр язвах желудка. У этих болтных проп к>з upor> а ш :с ptüL'jjiBa 01', основывается на критериях, обнаруженных при язг-е;:ион ог-лезил ДИЬ желудка. У всех (10) пациентов с острой язвой обнаружены кропоточаи или тромбнрогшщые сосуды (во всех лаблюдлшя к одиночный ист о '-и :i г;:), группе больных с острой язвой желудка вновь положение

отсутстыш зависимости площади деструкции слизистой о5о:;о>: массивности геморрагии и вероятности рецидива.

Не менее сложным, а вернее церешаемт! эндоскопическим методом псе дования шатается вопрос прогнозирования рецидива О/'ДК г портальной пш'ертевзни. Из 18 больных кровотечение из вар$илг расширенных сен пищевода неоднократно повторилось у 7, прич.:.; I. эндоскопии признаков утрозы рецидива не было обнаружено. Ясно, у ФГДС у болыы.х с портальной гипертонией является малоинформативн процедурой с точтеи зреття рассматриваемого вопроса.

Итак, в результате эндоскопических исследований основное заболсват установлено v 499 из 522 больных (93,6со), точная локализация - у 389 из : (74,5%).

Совершешю закономерна большая информативность ФГДС в опре, лешш вероятности рецидива ОГДК при язвенной болезни на основан

>аботзпшлх объективных критериев. Точность эндоскопического гнознровання меньше при раке желудка и сводится к минимуму при фузных измененнях слизистой ободочки желудка и синдроме тальной птертензни.

>ндоскч>1!ическ1Ш гемостаз яри ОГДК. При ОГДК лечебная эндоскопия асг две главные задачи: К гемостаз непосредственным во'.действием на воточатни сосуд; 2.тераневтичеекое воздействие на позреждеинуто >.ку желудка и ДПК для кутхирсвашк иоспалнгельного процесса, ор;леннл некротических тканей, стимуляции репарагияных процессов, ¡ебпал эндоскопия выполнена 86 больным 90 раз при 3 нозологических шах (тести:л бо.'гез/т ДПК, язиепшя болезнь желудка, рак :::елудкл, [П. острая язаз, геморрагический гастрит, полипы желудка). 3 зависимости от обьема вмешательства и технических особенностей его лизании метод!I эндоскопического лечения ОГДК условно разделены на апевтичсскне и хнрур! ическле. К первым отнесены: 1. ирригация патоло-ескои "зоны охлаждающими и гемосгатическими • растворами; 2. ¡уфтпшя хлорэтила; 3. аппликации пленкообразующих препаратов; 4. дегше противовоспалительных средств.

Эндоскопическая хпрурпгс предполагает: 1. электр окоа гуляш по попреж-пшго сосуда; местное иньекнионнос сведение сосудосуживающих .•парато?, прот лнопослзлителыгых средств и репарантол. Ясподьзозгнио фнбршю.тт-иигнбирумтего действия ЭКК и меетноохла-яюшего эффсчго хлорэтила по полито полуппь непосредственный «оплз у 12 из 1-1 больных. Кровотечение рецндпзнроалло в течение 1-х ■отс у 2 больных, позднее - у 1.

Более обиадежнпг.го'нпе результаты о;::пдал;;сь гсолучн'П, применешкм енкообразуюшлх сред стп. Нам;; пепользопаим "Лнбузоль", татизоль", Тпстрозоль", Фсрракрил н клен МК-3 у 22 болт,них. [нссенне зптч. препаратов при продолжающемся кровотечении оказалось :перспектиьиим - они не фцкскроьялись на слизистой оболочке. Таким образом, изложена} и'.' вариант терапевтического

доегсогшческого" гемостаза позволил скокчагеяыю прекратить езотеченне у 21 из 22 больных. Лучшие результаты получены при •геганнсм применении хлорэтила, . ЭКК с последуюисад орошением овогочащей попер.-лгосш лолимезируюьиош материалами.

:по.тьзоваш:е только нде:асообразутопи!х средств (ферракрнд), з том числе биологических клад, затрудняет их фнхеакгяо па слизистой оболочке, а •рпета пк пгсескис лздгшжя халудочясй стенки обуеховлиазгат (слокашЕо пленки.

Ххгтзургпчесхап'! зндосгсоппчесгап! гемспп препеден 49 больным. Из них при продолжающемся кровотечении г; 13 зне геморрагии. Эта процедура ,¡поднялась то:п.ко в тех наблюдениях, где установлен кровоточз!ШШ •суд. При диффузных повреждешгах слизистой оболочки элс:арскопгу:шщ:л : применялась.

' Непосредственный положительный эффект э л ектр о к о а гуля шп I получг! 45 из 49 больных (91,8'о). Процедура, как выясшшось, обеспечивг гемостаз в среднем в течетгс 12-16 часов.

Сочиненно особое положение в комачексе эндоскопического, впроч и общего лечения кровоточащей язвы желудка занимает местное введен репарантов, в частности солкосернла, оживляющего процео регенфацни. Мы располагаем опытом подобней терзшш только у больных, между тем считаем возможным сделать заключение о его хорони лечебных возможностях.

Итак, методы эндоскопической терапии и хирургии, примененные у : больных позволили получить непосредственный хемостаз у 82 болып (95,3%), кровотечение рецидивировало у 8 (9,3%). Повторное эндоск пнческос пмешательство оказалось эффективным в 4 наблюдениях. Из-: неэффекливности эндоскопического гемостаза по экстренным показашшм 1 высоте кровотечения оперировано 6 больных. Все эти сведения с учето основного заболевания представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты эндоскопического гемостаза у больных с ОГДК

Причина Непосред- Рецидзш Операции Летальносг

кровотечения ственный геморрапш на высоте

гемостаз геморрапш

Язв. болезнь желудка 24 3 3 1

Язвенная болезнь ДПК 34 - - -

Рак желудка 5 1 1 -

смв 14 3 о ¿~ -

Острые язвы желудка 6 2 2 -

Всего 82(95,3%) 9П0,4%) 8 (9,3%) 1 (1,1%)

Таким образом, лечебная эндоскопия в разных вариантах позволяет сократить число хирургических вмешательств на высоте кровотечения провести кратковременную или длительную разностороннюю подготовку г. оперировать в срочном порядке вне гсморрашческого эпизода (дзк предупреждения рецидива) или в плановом порядке, если показана хирургическая санация причины ОГДК.

Литографическая диагностика. Многофакториый анализ результатов исследований позволил критически оценить возможности диагностической и лечебной катетеризатш висцеральных ветвей аорты при ОГДК и сформулировать новые подходы к этой процедуре.

Нами проведены ангнографичеекие исследования сосудистого русла верхшгх отделов пищеварительного тракта при кровотечениях у 173 больных.

В этой группе до эндоваскулярной процедуры диагноз основного заболевания установлен на основании клинико-рентгенэвдоскопических исследо-

пш у 146 пациентов (84,8%), точная локализация источника - у 134 5%). Контрастирование чревного ствола и (или) верхней брыжеечной герии выполнялось в период геморрагии или в ближайшее время после ее ¡крашения у 102 (58,9%) больных, вне геморрагического эпизода - у 71 ,1%).

Анпюграфическая диагностика источника ОГДК основывалась на выявит прямых и косвенных признаков гсморрапш (177 из 173 -67.6%). Экстравазация контрастированной кропи установлена в 42 из 177 5люде.тип (24,3%). Экстравазаты самой разнообразной формы и гртаний появлялись в рашою артериальную фазу, быстро увеличиваясь, ггигая максимальных размеров и интенсивности в паренхиматозную фазу, тостепехшо исчезали, запаздывая по времени относительно прохождения гграстного болюса.

На высоте профузного ульцсрогенного кровотсчешзя у 9 из 107 больных гграспгрованная кровь изливалась непосредственно в просвет органа, ¡давая впечатление контрастной дуоденографии.

Очевидно, что появление контрастированной крови вне сосуда возможно тько на высоте ОГДК. Анализируя закономерность появления экстрава-гов, мы обратили внимание на одно обстоятельство, которое требовало эчнсипя. У 14 пациентов (13,7%) не вызывало сомнений экстравазальное эвонзлняние, однако в этот момент поступления свежей крови из желудка наблюдали. Сопоставлением эндоскопических и ангиографнческих нных установлено, что ;келудок был тампотфован сгустками, при агменташш которых эндоскопом в ряде наблюдений удавалось наружить "подтекание" крови из-под них. Иными словами, противоречия жду появлением экстравазата на ангиограмме и отсутствием в этот момент овавой рвоты или поступления крови через назогастралыгыи зонд ист. Сложнее объяснить отсутствие эксгравазацин при продолжающемся в мент контрастирования чревного ствола ОГДК. Нами проведен анализ эоятности появления этого признака в зависимости от интенсивности 71 К. Выяснено, что экстравазация контрастироваштой крови зафиксиро-на преимущественно у больных с массивными и профузными кровотечении (Ш-1У степени тяжести) - 23 из 83 (27,7%). Следовательно, гемп овоизлияння определяет вероятность появления экстравазашш. Сопоставлением данных антиограмм и эндоскопического исследования яснено, что п абсолютном большинстве наблюдений (31 из 42) экстра-зация обнаружена у больных с язвенной болезнью желудка и ДПК. У всех циентов этой группы эндоскопически был верифицирован поврежденный суд (сосуды) в язвенной шипе.

Тромбоз ветвей чревного ствола или верхней брыжеечной артерии (ВБА) гановлен у 10 из 177 (8,5%) больных в острьш период ОГДК. Этот признак когда не сочетался с экстравазацией контрастированной крови. В момент следования активного кровотечения не было, из желудка эвакуировалась опившаяся кровь. Зависимости появлегаш описанного признака от интен-

снвносгн ОГДК не выявляю, но несколько чаще он Встречается при степени кровопотери.

V большинства пациентов рассматриваемый симптом сочетался с пер

термальной диффузией кстрасгного вещества. '

Прямим признаком случившегося ОГДК без сомнения щ антаоспазм (69 наблюдений • 39,9%). В отличие от тромбоза, регионар артериальный спазм, как правило, реализуется на уровне магистрали ветвей чревного ствола (ГДА - 29 больных "(42,1%), ЛЖА- 13 (¿8,8%), н тотальный характер (27 - 39,1%).

У 18 из 69 пациентов, у которых верифицирован оккдюзивкый сп проведена суперселекпшная катетеризация бассейна поврежденного сос У 4 из Ю1х (5,8%) после контрастирования установлена экстравазация. .

Наиболее информативными в ряду косвенных симптомов ОГДК еле, считать периартериальнук» диффузию контрастированной: крови (18 6 ных -17,4%), которая во всех наблюдениях установлена вне геморрагия« волны. В отличие от экстравазашш периартернальное пропитывание м< интенсивно и не имеет отчетливой границы с окружающими тканями.

Какой-либо закономерности появления периартерйальной диффузи зависимости от интенсивности ОГДК не отмечено.

Анал>шфуемы>1 признак зафиксирован и у больных раком желудка геморрагического эпизода.

Таким образом, ангнографическая диагностика ОГДК не более и«} мативна, нежели более простой и менее обременительный для больн эндоскопический метод. Поэтому се применение должно быть огранич случаями неясного источника и причины геморрагии, когда возможно других методов диагностики исчерпаны. К этим состояниям относя: ¡.Сосудистые аномалии (1 больной); 2. Аневризмы ветвей чревного ствол; - 1,7% ); 3. Сосудисто-желчные (1- 0,6%) и сосудасго-дигестивные (I - 0,< свищи. В этих ситуациях ангиографическое исследование не им альтернативы. Кроме того, целиакография должна выполняться 1 больным, которым предполагается проведение эндоваскудярного гемостаз

Определенное значение диагностическое рентгенэндоваскуляриое вме1 теяьство имеет и для прогнозирования рецидива ОГДК. Этот метод в соче нии с эндоскопическим осмотром желудка и ДПК позволяет с больи степенью достоверности судитьо характере и перспективах продолжаю1 гося кровотечения и стабильности гемостаза вне геморрагического эпизод!

Эндоваскулярнын гемостаз. Катетеризация висцеральных ветвей аорт) гемостатической целью предпринята у 173 больных.. Лечебное эндоваскул иое вмешательство проведено 157 из них (90,8%).

У большинства больных (93 - 59,2%) методы РЭХ применили при масс ном ОГДК. Наиболее тяжелую группу составили пациенты (24 -15,9%) которых желудочное кровотечение развилось на фоне неоднократн -хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний орган брюшной полоста, гнойных послеоперационных осложнений, болези оперированного желудка.

>ды эндовлскулярного гемостаза разделены на терапевтические и хи-леские. К первым отнесены: 1. Временное уменьшение или ращение кровотока по жстудочно-двенадцатиперстным артериальным гтвлениям инфузией ваэопрессоров; 2- Сочегаиная ангиореяукция лпюй периферийной эмболкзаиисй МАА сыворотки человеческой и на фоне инфузии вазопрсссоров. Ко вторым - окклюзия разветвлений joro ствола нерассасываютимнся эмболами. Прессорный метод 9асхулярного гемостаза основан на уменьшении объемного органного зтока и создании условий для формирования и сохраненн* тромба а зточалшх сосудах. В качсспе вазоактнвного вещества использовали отрим и адрсналино-пирохлорнд.

а первых этапах разработки методов эыдоваскулярного гемостаза мы тьзовали прессорный вариант катетерной терапии по поводу геморра-жого синдрома, независимо от основного заболевания. Введение трессоров как основного эндоваскулярного приема применили в 32 1ях (52,2%).

э лученные результаты и анализ причин реиипива геморрагии (скоро* кть прессорного эффекта и нестабильность сформировавшегося ка у больных язвенной болезнью) после катетерной терапии ОГДК ши в необходимости ограничения использования прессорного ггаза случаями острого изъязвления слизистой оболочки желудка, развитие ряссмогрсшгого приема нами предложен вариант временного зшения органного кровотока при ОГДК. Речь идет об змболнзации {¡ерического руста белковыми агрегатами на фоне медикаментозного i а сосудов чревного ствола.

i основании полученных результатов можно считать, что регионарная орно-окклюшонная терапия может быть применена, наряду с диффу> i поверхностными изъязвлениями, и при более глубоких повреждениях [стой оболочки желудка и Д1ТК - острой язве, СМВ и некоторых IX состояниях.

1ким образом, применение регионарной "катетерной'' терапии ОГДК »лило получить непосредственный гемостаз у 62 (75,б°/о) из 82 больных, стечения продолжались у 3 (3,7%) пациентов. В группе пациентов, где ювтическая ренттенэндоваскулярная ангиоредуюшя была непосред-но эффективна, рецидив ОГДК развился в 17 наблюдениях (27,4%). етоды време1шого эндоваскулярного гемостаза, описанные выше, удов-рительно зарекомендовавшие себя при целом ряде заболеваний, оказа-менее эффективными при кровотечении из хронических гастро-¡нальных язв.

» понятным соображениям (плеоморфные опухолевые сосуды, лишенные :чной оболочки) методом эндоваскулярного гемостаза при раке аса также является эндоваскулярная окклюзия.

злизация рассмотренной концепции предполагала выяснение одного ятельства: в чем заключается существенное отличие эндовазальной эзии от перигасгрального шгграоперационного лигироваши сосудов,

которое считается недостаточно эффективным гемостатнческим приеме Различие существенно. При оперативном липгровашш сосудов прекр шается только магистральный кровоток н сохраняются свободны; периферические разветвления в патологической зоне. Очевидно, что чс[ внутриоргашше коллатерали из многочисленных источников кровосш жения желудка наступит реваскулярнзацня с высокой вероятносл возобновления геморрапш. Напротив, эндоваскулярная хирург предполагает периферическую окклюзщо с выклк чешгсм из кровосиабх ния большей части артериальных ветвей патологического участ желудочной стенки, п том числе сосуда - источника кровотечеш Вероятность реваскуляризашш при таком вариащ-е ангиоредукции велика, во всяком случае в бликашием постэмболнзационном периоде.

Окклюзия материальными эмболамп является наиболее результативш вариантом гемостаза при язвенной болезни, поскольку предполагг непосредственное и необратимое выключение из кровообращеп поврежденного сосуда. Эффективность этого лечебного приема находите) прямой зависимости от адекватности эндоваскулярной анлюрелукш Безусловно, с точки зреш1я надежности РЭХ, с целью остановки предупреждения рецидива кровотечения, целесообразно тоталы обескровливание стенки органа в бассейне кровоточащего сосуда. Тат тактическое решение позволяет получить хороша! непосредствен^ результат.

Рснтгенэндоваскулярная окклюзия позволяет получ1ггь эффект при у.; церогешшм дуоденальном кровотечении. В большинстве наблюдений (20 23) эндоваскулярная процедура служила одним из компонентов предопд циокион подготовки больных с язвой ДПК. Реже РЭО при язвенн болезни желудка и ДПК может служить методом окончательн остановки геморрапш, когда в силу разных обстоятельств (эффективт консервативная терапия язвенной болезни, сопутствующая патолог] хирургическое вмешательство (3 из 23 -13%) не проводится вовсе.

Итак, полученные результаты (Табл.4) окютозионной ангиоредуки нерассасывающимися материалами при кровоточащей язве желудка и Д1 позволили получить непосредственный гемостаз в 89.8% наблюдений. ОГ/ рецидивировало в 6 (10,2%) наблюдениях язвы желудочной локализации.

Таблица 4

Результаты применения эндоваскулярной окклюзии материальньши __ __эмболами

Пртгаша Всего Стойкий Рецидив

кровотечения больных гемостаз геморрагии

Язва желудка 20 14 (70%) 6 (30%)

Язва ДПК 23 23 (100%)

Рак желудка 6 6(100%) -

Синдром Меялори-Вейсса 10 10(100%) , -

Всего 59 53 (89,8%) 6(10,2%)

Подводя 1ГГ0П1 разработанным методам эндоваскулярной остановки ГДК, подчеркнем, что результаты РЭХ зависят не только, а может и не олько от интенсивности геморрагии, сколько от характера основного болевания. Эта зависимость представлена в таблице 5, некоторые позиции >торой мы комментировали выше.

Тзблица 5

Результаты применения методоз эндоласку ляриых вмешательств

Заболеватю Число Кропотеченне Рецидив

больных остановлено кровотечения

Язвенная болезнь желудка 42 29(69,0%) 12(28,6%)

Язпешшя болезнь ДПК 46 • 40(37.0%) 5(10.9%)

Ра:с желудгеа 20 17(85.0%) 3(15.0%)

Острые изъязвления

слизистой оболочки 23 15(65.2%) 3(15.8%)

Синдром Мелкори-Вейсса 10 10(100%) -

Поочие !6 16

Всего 157 127(80.9%) 23(18.1%)

3 заключение этого раздела: разработка и применение трех, вариатгоз ОХ и ил сочетаний оказала, в конечном inore, поло;?ителыюе влияние на сходы заболеваний. Это особенно важно з группе больных пожилого озраста с осложнежым TcreintcM основного и сопутствующего аболеваний.

Хирургическое лечегше оолышх с гастродуохеиалыгьем кровотечешгем.

Оперативное лечеЕгле проведено 305 из 533 больных (57,2%). У 161 (52,9%) становлено кровотечение WI, у ¡29 (42,3%) - ГТГ и у 15 (4,8%) - IV степени •яжестн.

Для объективной оценки полученных результатов все операции по пока-•аниям к их зыподненпю и периоду ОГДК разделили на неотложные -ц.толшпотся па высоте гемеррагпчеекчто синдрома, срочные - предпри-амаются а течение первых 48 часов после прекращения ОГДК, плановые ■ прозодятся в разные сроки по поводу основного заболевания (Табл.6).

С нашей точки зрения неотложные операции абсолютно необходимы при пассивных и ггрофузиых кровотечениях, когдз геморрагия продолжается, а методы неоперативного гемостаза оказываются несостоятельными.

Установлено, что при продолжающемся кровотечении III-[V степени тяжести попытка эндоскопического гемостаза малопсрспектишш, более гого это неоправданная потеря времени.

Срочные оперативные вмешательства выполняются в связи с угрозой рецидива ОГДК, вероятность которого определяется пре;кде всего на основании эндоскопического осмотра.

Подобный подход требует уточнения с учого.м характера основного забо лспания. Ссшершснно определенно, что по отношению к язвенно»! болезн! Ггслудка и ДПК хирургическая тактика доляли быть более ренштелъноп иезффектинность эвдошкдеудярпого ¡емостаза, высокая всроятпост рецидива ОГДК определяют необходимость чзочиои операции.

Таблиц» 6

Характеристика оперативных вмешательств по с юкам выполнения

1 Срочность операции ! Число больных '"/О : »'ослеопераш:оь'Нг.я легальность

1 неотложные 7! '.3.3 34(19,7%)

| Срочные 5! 16,7 I (2,0%)

1 Плановые 183 60.0 3 (4,6%)

| Все: о 305 100,0 ]Ь (5,9%)

Напротив, у больных раком желудка л диффузными тьязвлсшими еллзке тон оболочки, синдромом Ыелдорн-Венсса и некоторыми другими состо;ши ими консервативные и парахирургачсскиг мероприятия долл:иы прО!;од»ягс: настопчиг.о, разиоплаиово и последовательно. И только их безуспешное::: определяет покатан;:;; к срочному оперативному ьмел»;лельс1ь\.

Следует еще ¡таз подчертить необходимость аргументированного обосно иання показашн» к хирургическим смсшатсльстсам при ОГДК. Наряду уже шлодгеиными соображениями это налаю и потом,, что но сутцесть; основного заболевания и с учетом других шк.гшглх обстоят ель сп достаточному числу больных хирургическое ьмсшательстно не ? ;о>:сет или ь должно проводиться.

Таблица 7

Объем хирургических тмеглательстп у больных ОГДК

Название операции Количество С ' / и

операций

Резекция желудка 227 74.4

Гастрэктомия 25 8,2

Экстирпация культи желудка 3 1,0

СП в" 5 1,6

Иссечение язкы + ваготомия 2 0,7

Резекция желудка +• ваготомия 4 1,3

Прошивание кровоточащего сосуда 13 4,3

Дивертикулэктомия 2 0,7

Эзофагофуидоптикация по Ннсеену 2 0,7

Сплеиоренальшлн анастомоз

(проксимальный) 1 ' 0,3

Прочие 19 6,2

Всего 305 100.0

Высокая оперативная активность при «цепной болезни желудка и ДПК яшдетельствует о том, что при осложненных формах этого забочекшия ифургическнц метод лечения наиболее опраидан.Точне так же, как нет аль-Еериативы хирургическому лечению птш раке желудка.

Анализ нашего материала показал, что худдгте результаты получены я ру.чпе нсотлолзшис оперший. Среди этих пацпентов чаще возникали ослолс-гашя и смертельные исходы.

Сбъем хирургического вмешательства при неотложных и срочных операциях л условиях, специализированного учреждения определяется ие столько ¡нтелсиг'ностью ОГДК, сколько характером основного заболевания. В збеолготпом большипстпе случаев мы его стилист, выполнить нечерпызаго-ду;о, с том;::! зрения причтя I, операцию (ТаОл.7).

Здесь хотелось бп остановиться на 1£ск«>-г«]-л IX деталях хирургической глегшги ь- те.хликн, зависящих от характера основного патологического с^оихся. Оеобсяно это зстхно лрц дтьлшсй болезни, где зарнлпы тсрап.'виого лечения;ч>а почно разно ;бг\т,ны.

Прсх"« ссего ц;:з:сообр.тшо обеулд-ц. т.итлгу при г.-ролотсчсшк! при лиз-тс-н язр<; ДПК (<:б больных - 29,7%) - градццгкшпа едттагая и исчерпывающе [:с-)си;ен!!ая лроЗлгчз неотложней окф.птской п'сгроэнк'ролопш. Впрочем, не тожд.о при чеотдожиых, но и при срочных, да н плановых

:с:я*ледьегзгп дсчедде этого картин:! ¡псиной боле:::: представляет рзоест.чн-:; трудное.' л. Позтс>.:у в насголнее 1-рем;: не оставлены различные нарч.'ип,: рсзсяши желудка с "екдслгочсгнгсм',д'йс1:а,ода'пктсрспгой язпм. Мы чтнеенне я отрицательно к зтзсмянутсму т.цу/ г: > í с; 7 ьч тс т:-с г л л прежде зеего позему, ч:о при ояс.с'штрнлпемоп ленплт-лкш оставленной л просчет ДПК чччн очень вероятен (и объясним)рецндкв геморрагии.

Мы отказались ог зсласснчесхих для Иркутска (К.П.Сапож::оз, Г..Т.Се;™цг:о-Япсрб-.!у:1) гг.рпаитсл гермепхзепти культи ДПК при задши, низких язвах. Считаем более простым и безопасным маневр зьчагеркоршации язвы, предложенный Нпссепои.

Достаточно сложной технической проблем«!! пп.ттгтея операция при проксимальной кровоточащей лз.че желудка. 3 згой ппулцггп вг-гпо.жгал.зсь "гхсхппчи-гя" рез«апи лгелудха с иссечением, как прлпило, большей ч.чета или всей малой кривазюы и формированием тер.мино-термнна.чьпого ГДЛ.

Хирургические вмешательства по повод;/ рака желудка, за ггскхочеппс1! двух наблюдений (3.3%), выполнялись п ачапозом порядке.

Вглли.ш аспектом радикального вмешательства является и.шор оптимального доступа. Он зависел, главным образом, от распрострзнсшгост процесса на пищевод. При кггактнеега абдомшюдъного сегмента пищевода адекватной является чрезбргепппша.я гастрзктомкя. Экспозиция, которую обеспечивает чревосечение, увеличивается использованием реграктороз Сигала и оказывается достаточной для пропедешгя резекции дисталыюго (абдоминального) сешента пзпцевода н вьшолиапга расипфешюй лимфадеюктомпп (проведена всем радикально опернровашпжм пациентам).

Распространение процесса на абдоминальный и нижнегрудной отдел пищевода обосновывало проведение хнрурптческото вмешательства комбинированным левосторонним доступом (торакофренолапаротомня - 5 больных).

Подводя итоги хирургического лечения заболезаний верхних отделов пищеварительного тракта, осложнившихся ОГДК, заметим, что условно разделяя их на неотложные, срочные и плановые, мы прежде всего имеем в виду оптимальные сроки выполнения операции в конкретном периоде геморрагического синдрома. Очевидные преимущества планового опера-тт)ного лечения гастродуодешяьных заболеваний, сопровождающихся • кровотечением, не должны сдерживать активность хирургов при продолжающемся ОГДК и угрозе его рещцшза. С другой стороны, обоснованные и ' надежные метод!,I неоперативного гемостаза могут обеспечить качествешгую прелотраниопиую подготовку и всссгорошкх исследование больного. Последнее обстоятельство является немаловажным для выбора исчерпывающего варианта оперглщи с учетом особенностей патогенеза основного заболевания.

Одним из основных вопросов проблемы острых. гастродуоденалышх геморрагии является выбор способов и средств лечения для остановки кровотечения, устранения причины его и корре;."1И последствии кровопо-тс|ш, т.е. вопросы тактики, от правильности г кбора которой и зависит конечный результат.

Это обстоятельство определило главную задач;/ - экстраполировать полученные знания на хирургов, работающих в обсуждаемой области.

Накопление клинического материала и специалыатх знаний в больших объемах подразумевает соответствующие способы их обработки для выбора оптимальной тактики лечепш каждого больного ОГДК. Такую возможность предоставляет предлагаемый алгоритм выбора тактики лечения, построеши ш на оскссе накопленной и хласшфзщировзгамй информации.

Для огшег.иш алгоритма выбора таюпгаа лечения введем некоторые о^еделелия:

Определение I. Под тактикой лечения следует ггопитать упорядоченную совокупность диагностических и д;ле6:^£х.меропр№ГГИй.

Определение 2. Под диагностическим мероприятием погашается взаимодействие между врачом и пациентом, результатом которого является описание состояния ботапого с терминах градаций свойств, которые пршпш-пиально возможно заменить.

Определение 3. Под лечебным мероприятием понимается воздействие на состояние пациента имеющимися методами и средствами соответственно полученной диагностической информация с целью устранения признаков болезни.

Для достижения указанной цели, т.е. для реализации оптимальной тактики лечения, íIcoбxoД!LMO решить ряд следующих задач:

1. Задача диагностики состояния больного. Результатом ее решения должно быть описание состояния больного, достаточное для применения адекватного лечебного мероприятия.

2. Задача лечения кровотечения. Эта задача разбивается на ряд подзадач:

а) задача надежной остановки кровотечения, исключив рецидив геморрагии;

б) задача лечения кровопотери и се последствий - восстановление объема и компонентного состава крови; в) задача реабилитации пациента.

Для решения первой из вышеназванных задач необходима классификация состояний больных, где были бы определен основные понятия, описывающие любое возможное состояние больного при гастродуоденаль-нои кровотечешш.

Кроме того, для выбора оптимальной тактики лечения необходимо определить все множество медицинских мероприятий, за счет которых будут составляться тактики в данной предметной области.

И, наконец, должен быте определен алгоритм, посредством которого формируется совокупность пар (описание состояния больного - тактика лечения).

Схема работы над построением модели знаний представлена на рис.1.

Рис.1 Схема построения модели знаний по лечению острых гастродуоде-нальных кровотечешш.

Анализ описания состояния больного при ОГДК Анализ лечебных процедур при ОГДК 1

Выделение исходных понятии Классифицирование лечебных мероприятий

Выделение основных понятий Перечисление видов лечебных | мероприятий предметной области |

Описание состояния больного 1 1

Построение соответствия между возможными описаниями состояний больного и лечебными мероприятиями

Алгоритм выбора оптимальной тактики лечеиия больного при ОГДК

Основные поняли выделены да» описания любого сосгосшя больного при гастродуоденалыюм кровотечении н принятая однозначного решения, Основные понятия построены из исходных* за счет удаленна косвенных свойств н формирования классов состояний функциональных систем. < Таким обрамм, основными покятиямиу нас являются следующие:

1. Гастроцуоденальнос /кровотечение, из содержания которого только локализация, источник н интенсивность кровотечения, объем кровопотери пмаот значение ддя выбора тактики. ■ .

2. Декомпенсация сердечно-сосуд истой системы.

■ • Содержание '•■'■•■ -.'-'Л'-'

1Л. Часта пульса, в мин. Область вози, значений - 120-200 1.2. АД систолическое, ым.рт.ст. 0-70 180-300 1X Ударный объем сердца снижение

1.4. Частота сердечных сокр. 120-200, дефицит сердечных .

сокращений

1.5. ЦВД, мм.вод.сг. 220-400 ;

1.6. Рсо2 артериальное менее 50

1.7. Локализация отеков отеки на ногах, общие (K120, К122) 1.%. Размеры печепи увеличена (Kl 25) -

3. Компенсация сердечно-сосудистой системы определяется теми же характеристиками, но область возможных значений определяется не вошедшими в вынюперечнешшый перечень. .

4. Декоаягнаииядахательвва сисгвш. Содержание:

4.1. Число дыхлшй« 1мла. 39-70

4.2. Количество мокроты в tp. 15-1500,0

4.3. Характеристика дыхания патологическое

4.4. Цвет кожного покрова цианоз (Kl 40)

{.Компенсация дыхательной системы определяется теми же характеристиками, но область определяется не вошедшими градациями в 4.1-43. (.Декомпенсация почечной системы. Содержание:

6.1. Диурез . < 500 мл/сутки

■• < 30 мл/час

6.2. Отеки яалше(К121)

6.3. Мочевина крови увеличение в 2 раза

6.4. Креатин > 4 мяоль/л

6.5. Калий крови > 5 иноль/л

6.6. Натрий крови > 140ммоль/л

7. Компенсация почечной системы определяется аналогичными компенсациями других систем.

8. Декомпенсация печеночной системы. Содержание:

8.1. Уровень билирубина крови > 24 мкмоль/л

8.2. Уровень непрямого билирубина > 24 мкмоль/л

: 8.3. Уровень прямого билирубина. > 100 мкмоль/л

8.4. Альбумин крови <40 г/л

8.5. Фибриноген сыворотки с 2 г/л

8.6. Отеки локализации , асцит (К123)

9. Компенсация печеночной системы определяется аналогично другим системам.

Исходные поняли, : относящиеся к группе причин заболеваний, войдут без изменений в основные, так как характеристики содержания являются Прямыми, а классы формируются только за счет тактического лечашя.

Исходя из приведенной выше информации, мы выделяем типы лечебных мероприятий:

. I. по схеме реализации-неотложные, срочные, плановые 2- по уровню исполнения-квалнфнщгровашше,экспертные 3. по уровню оснащения - ЦРБ, обл.центр, республ.целтр, федеральные .«апр ' л..:'

По родулечебтюмеропрнятняразделим: :

1.п0степеш;в0здейсгв1ш-нарад1каш>ш>1снпалш1ат1ш1п,1е

2. По объему- на максимального объема и минимального объема

* , На виды разделим следующим образом;

1. по способу воздействия - на консервативные н оперативные

2. по точке приложения - па орган, на систему

Перечень лечебных мероприятий, используемых при лечении больны* с острыми гастродуодснальными кровотечетшямн, для удобства мы разделили На хирургические, консервативные и парахлрургические. : Хирургические (сюда вошли все вид ы оперативныхЕмешательств): /•'

* гастротомиа ' «прошивание :. 'иссечение ' > -ваготомия

г редукция кровотока

- резекция желудка . .

- гастрэктомия .,...'

- наложение сосудистых анастомозов

- дренирующие операции .

• спленэктомия

• операции на других органах

Консервативные: -переливание крови

- переливание кровезаменителей

- энтеральное лечение

- коррекция свертывающей системы

- коррекция сердечно-сосудистой системы

- коррекция дыхательной системы

- коррекция почечной системы

- коррекция печеночной системы

-коррекция ЦНС

-ИВЛ

-ГБО

Парахирургические:

- эндоскопическая терапия

- рентгенэндоваскулярная терапия и хзгрургня

Данная модель содфжит в себе всевозможные описания состояний больных за счет основных понятии, а также содержит всевозможные лечебные процедуры в любой комбинации, перечень которых определяет классы больных.

Таким образом, с одной стороны мы имеем классификацию понятий, с помощью которых можно описать любое возможное состояние больного при гастродуоденальпом кровотечении, с другой стороны - классификации лечебных процедур, охватывающие всевозможные , их комбинации. Посредством простейших преобразований получаем для гастродуоде-нальных кровотечений 48 классов лечебных процедур. В соответствии с этим все многообразие больных с ОГДК также делится на 48 классов. Формируются пары: класс пациентов - класс процедур. Соответствие описания класса больных и лечебных мероприятий и порядок их выполнения осуществляются экспертным путем. Лечебно-диягностичесстш алгоритм представлен на рис 2.

Созданная модель экспертных знаний по лечению ОГДК была апробирована в областном центре по лечению гастродуодеиальных кровотечении в Областной клинической больнице N 1 г.Иркутска.

Принятие тактического решения . базировалось на полученной информации и осуществлялось на основе модели экспертных знашш под контролем консилиума из 3 врачей-хирургов.

Изучены результаты лечения 30 пациентов с ОГДК в возрасте от 23 до 72 лет. Из них с язвенной болезнью желудка и ДПК было 14 (46,7%) больных, рак желудка установлен у 14 (35,6%), кровоточащий полип желудка - у 1 (3,3%) и геморрагический гастрит - также в 1 (3,3%) наблюдении.

По степени кровопогери больные распределились следующим образом: I ст. кровопотери установлена у 3(10%), II ст. - у 25 (83.3%), III ст. * у 1 (3,3%), IV ст. зарегистрирована у 1 (3,3%) пациента.

У всех больных в предоперационном периоде функциональные системы находились в состоянии компенсации естественно-или были приведены в это состояние за счет медикаментозной терапии.

Эндоскопическое исследование выполнено у всех пациентов, причем в 26 (86,7%) случаях применена лечебная эндоскопия в комбинации хирургического и терапевтического воздействия: днатфмокоагуляцня + подсли-зистое введение спирта с раствором адреналина. В 22 (84,6%) наблюдениях получен непосредственный гемостатическнй эффект. Рецидив кровотечишя через 20 часов возник у 1 (4,5%) пациента.

Эндоваскулярная ангноредукщи применена у 4 (14,3%) пациентов (все с язвенной болезнью ДПК).

ллюшчемгая [ Дскоотенсгия

оценка состоятся -—-

ФС )

Кйррекцгя ФС

/¡~—\ /¡Счисд-'О-набора-поганой!. \ | _________________

V I ОГЛК (••>'

-г';/

тсрхгя оценка тя-¡«стакроволотегк/

ЕМУ схепеп.

Корреэда ОЦК а кояпожшс®

Г>

ДлютссютгсЕйя ¡Пк£££га_ ^ ФГДС ^

Лзгехное

{ \ Неуетс.тжгхз*

Да Кровотечение I гегмстгз

"1 сггглохгпос» ? |

V____/

Проломимся

Сигжа |Сгру;

Юпвяшое

||01ецвадаздо»ажое сшедею;е|й

Л V V . ' .V. V. V. V' .V .V. V,■ .V .'.V. ■. V Л'.».

Рис 2. Лечебно-диагаостичсский алгоритм при ОГДК

В экстренном порядке оперировано 5 (16,7%) пациентов, из них 2 пациента - с неостановленным струпным кровотечением язвенного тенета, 2 Сольных - с остановленным кровотечением, но с кровопотсрей Ш-1У стеггсри тяжести и 1 больной оперирован на высоте рецидива геморрагии. В срочном порядке оперировано 8 (26,6%) пациентов при наличии описанных нами признаков неустойчивого гемостаза и высокого риска рецидива геморрагии. Всего оперирован 21 (70%) пациент.

Из 30 больных обсуждаемой группы летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения г. виде нагноения послеоперациошплх ран отмечены.в 2 (7,1%) наблюдениях.

Таким образом, приведенные данные показывают высокую эффективность модели экспертных знании, что позволяет рекомендовать ее к тиражированию для практического здравоохранения, а описанная методика проектирования (технология) модели знаний к применению е-е в различных областях клинической медицины.

Заключение

Одной из особенностей рассматриваемой патологии является многообразие состояний, которые могут осложняться геморрагией. Нередко желудочное кровотечение является первой и e.ain ленной манифестацией заболевания. Неудоилстьарительные результаты дгчособенно n группе больных с осложненные кровотечением ОГДК, у которых рнсг: операции конкурирует с опасностью кизооиоилення крого течения, недостаточная разработка средств и методов надежного неоперативного гемостаза, а такх<е непрекращающаяся днсхуссшг гю одному из узловых вопросоз хкрурпш гастродуоденалшых крог.о icueniili - ты6ору оптимальной тактики, став;гт проблему геморрагии Hi верхних отделов пищеварительного тракта о ряд наиболее сложныхразделок абдоминальной хирургии.

В большинство работ, как ирашп.о, рассматриваете.-; одна из нозологических (pop:-;, осяо'кпакклх итовогсче.тТолько в небольшом числе публика;',.'!:: делгхгек ¡пни .,::.-. лолг-:,;; гс подхода к проблеме, необходимость которою Sij>:t возникновение кровотечения кз пищеварительного тракта ооуслjü.te.'i.i icm, что нередко причина кровотечения не имеет г,едущего иш-.чены, ча:с г.::к суиюслноь-апие организма как биологического и социального оококта может закончится на этой стадии болезни. Других;;! словами, разышю i;:ex заболеваний желудочно-кишечного тракта, течение которых осложнилось кровотечением, концентрируете:; в одной (отправной) позиции - начало кровотечения. В литературе мы ке встретшш обоснованного системного подхода к разработке методологии клинических исследований больных с ОГДК.

Эндоскопическое исследование проведено у 522 пациентов (97,9%), причем в первые супец от момента поступления больного - у 453 (86,8%). Правильно устгаоняена причина геморрагии в 94,1% наблюдений, что

30

существенно выше, чем при рентгенологическом исследовании (58,6%). Поэтому мы считаем, что у больных с ОГДК альтернативы эндоскопической диагностике нет. и использовать другие инструментальные метода целесообразно только при отрицательных данных ФГДС, а также дтя уточнения сосудистых повреждении.

Подтверждением этому служат данные 264 янгнографнчсских исследований (1 /3 пациента). Анализ янгно1рамм позволил выявить прямые и косвенные признаки геморрагии в 67,7% (117) наблюдений. Практически малозначпма рол!) аигисгрг.фпчсского метода исследования в диагностике причины кровотечения. Исключение сосгаплгцот больные раком желудаа и сосудистыми аномалиями, в днагиостзпсс которых прочно методы исследования сказываются несостоятельными.

Рассмотренный диагностический комплекс (срочное эндоскопическое исследование и изучение органного ччюзотока с помощью ангиография) позволяет локализовать источник кролотслепил и установить его прнчшгуу 97,4% больных.

3 небольшом числе наблюдении (2.6%), г;;с бьет пилмеилны псе рпсомот-ренные в работе средства диагностики, установигь причину кровотечения не удалось.

Исход;л лечения лк>бш неотлоггчпх состояний и, л "лстиосги, ОГДК о л редел,•логе;/ т/ч-чт еа'ознмми кянрах'лятгчи, panamo которых сбеспе-чиззет благолр; л п:кс результата терапии. Во-первых, вопросы орпяппппк! ?:е;лл лл:егсн полощи. На ctwsair.iit ?ягоготаисго опыта мы прищдл к :л люду, лто о:гтма.ть::еч «J-cp'foi; оргашттши яплпстся создглпге целгрл но лелеллтг. болг-ны.ч с ОГЛХ, что позволяет методически кенгродкрезпь спгулнли з реглане, ^оицешрщхлмть диагност;р;ес::ог оборудование, организовать круглосуточное ллл.'еоьеаное ог.азагжз тк'Ношч эк'Л какгорел ("о. лл.л ¡х, üüccf.c-iiiib кьтюлллггге 11г:егрумс:п":глг.!гих и -aipypnncccix лмалг.те.тьстл на высоком лечебпота'сп ¡леском тегническом уреппе. Опыт работ центра убедительно деклзплпет необходимость тг-'cii формы органпглинн л рамках, области или региона. При ут сличении числя пациентов с ОГДК снимаясь кзк оощач, та к п ¡зослеопсрацпснплп детальность я 2 раза. Кроме того, л рамках ¡«игрг. стало лозмежнк:! проведение пглчпих. разработс:: и лнедрспнл их л практику, применение единой хирургической доктрины. Ь'о-лтлрп;^ уровень и качсстзо диагностических пссдздовяшш. B-трстыг?, собетпснло гечеине (терапия) больных с ОГДК.

В комплексное лечение входили споссбп эндоскопического гемостаза, применение которого в различных парна нтлх. следует расцепнллтт, как дальнейшее развитие проблемы. Лечебная эндоскопия применена нгмп у 86 пациентов, которым проведено S0 манипуляций,- Показашхм к применению методов эндоскопичсстсого гемостаза " мы считаем налнчпз продолжающегося кровотг-шзгя любой интенсивности (кроме профузиых), на;шчие эндоскопических признаков пеусгсГгпшого гемостаза в гиде тромбировашгых сосудов, сгустков крови. Примегаш лечебную эндоскопию

при различных, заболеваниях верхних, отделов пищеваршельного тракте (;:ззснная болезнь желудка и ДПК, рак желудка, синдром Меллорп-Вейсса, болезни оперированного желудка) с использованием различных средств меджаметтгозпого и физического воздействия, мы уоедатнсь, что непосредственного гемостатического эффекта удастся добтпъся в абсолютном большинстве наблюдений (95,3%). Наиболее надежным являете;; сочеташюе применение дт: атср м о к о агу и ( с последующей аппликацией клеящим и пленкообразующим препаратом. Тем не менее, наблюдение за дальнейшим разв'шткм заболеваний показало, что рецидивы кровотечения возншеахот в 9,7% наблюдении, что существенно не отличается от группы, где подобные манипуляции не проводились, а общая и послеоперационная летальность составила 5,8% п 5,1% соответственно. Анализ наших наблюдений убеждает в том, что метод эндоскопической остановки кровотечения при различных заболеваниях весьма полезен и применение его целесообразно, но он не может кардинально изменить тактику хирурга при кровоточащей язве и раке желудка. Лечебная эндоскопия позволяет выиграть время для подготовки больного к операции, останозт кровотечетше на несколько часов. По нашим данным эндоскопически:; гемостаз позволяет отсрочить оперативное вмешательство не более, чем на 12-16 часов, чгго является вполне достаточным для подготовки к операции. Более стабильный, гемостаз может быть достигнут при эндоваскулярной ангноредугшш,

Опыт рентгеиэндоваскулярлых гемостатичсских вмешательств, которые применены у 157 пациентов с острым гастродуоденальным кровотечением, позволил определить показания и противопоказания к их применению и «формулировать дифференцированный подход при различных причинах геморрагии. Так, использование с целью гемостаза регионарного введмшя вазопрессоров при грубых морфологических изменениях (хроническая язва, рак) малоэффективно. Число рецидивов составляет в среднем 22%, меньше при поверхностных изъязвлениях слизистой оболочки и значительно больше (до 27.3%) при хронической язве желудка и ДПК. Поэтому рекомендовать терапевтический вариант эндоваскулярпого гемостаза не. .представляется возможным, В то же время, лечение мгешзных кровотечений при острых изъязвлениях слизистой оболочки хирургическим путем достаточно сложно и малоэффективно, поэтому п таких случаях применение эндоваскуляриого Бведсшм вазопрессоров должно служить методом выбора.

Значительно лучшие результаты получены при селективной и суперселек-тнвной окклюзии кровоточащего бассейна материальным» омболамн. Приметит РЗО у 59 пациентов, мы получили рецидив геморрагии только в 10,2% иаблк>дешш, преимущественно у больных с желудочной локализацией язвы. Б остальных наблюдениях получен стойкий гемостатачеекгщ эффект. Поэтому сравнивая результаты применения рситгенэндоваскуляриой окклюзии, мы можем утверждать, что этот метод может быть применен при массивных ОГДК в качестве надежного варианта парахнрургаческого гемостаза, обеспечивающего достаточную по времени

федопсрацнонную подготовку. У больных с высоким риском трагического вмешательства РЗО является его альтернативой и >беспечизает окончательный гемостаз.

Оценивая методы реитгеиэвдоваскуляр.чой хнрдрпш, мы отдаем себе >тчет в том, что метод дорогостоящий, требует специального оснащения, юдготовленных специалистов, шташпность лечебной катетеризации :пязана с известными осложнениями. Но в случаях строго определенных юказанин появляется возможность маневра именно в плане реализации щднвндуального подхода в лечении наиболее тяжелой категории больных.

Одним из узловых вопросов проблемы ОГДК является лечение больных : прсфузными и массивными гепоррашями и рецидивами хрозотечешш п .тлшюнаре. Их объединяет то, что н тех, гг других пациентов приходится )перировать на высоте крозотечения. Последнее обстоятельство обусловит а ет значительное число неблагоприятных исходов п этой группе боль-илх, послеоперационная летальность среди которых составляет 26,3%, в 4,5 );!за превышая общий показатель. Послеоперационная .детальность как раз I обусловлена результатами лечст;я эгоп группы больных, так как после Пановых спч>аций (за исключение?.) бол'.ных, страдающих распрос-граиенными формами рака желудка), неблагоприятных исходов з наших габдюденш.х не было.

Если проблема поступления больных с профузш.гмн кровотечениями в ггацнонар сводится в основном :: оргзыизпцношшм вопросам (своевременная диагностика заболеваний н планевзг, санация больных, включая шру-ргическую, вопросы своевременного обращения за медицинской томощью, доставки л госпитализации пациентов), то проблема зеиндизных кровотечений в стационаре - чисто хирургическая проблема. Эта »ставило нас пристально рассмотреть затронутый вопрос, реякал» соторого позволило значительно улупгпггь пепссргдетоеппиз результат:.: течения.

Анализ рецидивных крозотечешгй позволяет утперждат?-, что их в большинстве случаев молено прогнозировать, особенно при геморрагии язвенной этиолопш. Среди наших пашкнтов рецидали хрозотелгпия з стационара зознихли у 37, что составило 12,1% от всех оперирозанньк больных и 5,9% от всех поступивших в стационар. Оказтлось, что кровотечения рецидивируют только при больших н гигантских язвах желудка и ДПК. Практически нет рецидивов при кровотечениях раковой этиологии, не поддается прогаозу возобновле1ше кровотечения из острых язв желудка и тд. Установлено, что повторяются в абсолютном большинстве случаев гровотечешпг со значительной предшествующей одномоментной хсровопотерей (кровотечение из крупного сосуда). Рещвдты наступают тогда, когда прп первичном эндоскопическом исследовании установлены прюнакн неустойчивого гемостаза. '

Эндоскопическое пропюзирезашге вероятности регепдгоа ОГДК прп язвенной болезни ДПК основывалось пргзде всего на морфологической оценке локализации процесса. С этой точки зрения размеры язвенного

дефекта так же не являются определяющим критерием. Более значимым прогностическим признаком мы считаем: визуализированный сосуд, характер тромба, локализацию язвенного дефекта, состояние дна язвы.

С учетом перечислешшгх критериев выяснено, что наиболее вероятно развитие рецидива ОГДК при наличии сосуда более 0,1 см в диаметре (или несколиких источников), с рыхлым красным тромбом при локализации язвы на задневерхией стенке, При прочих равных условиях вероятность рецидива выше при большей площади дефекта. Сделанное описание оценивалось нами в 4 балла и определялась необходимость срочного применения методов окончательного гемостаза.

Принцип эндоскопической оценки локальных морфологических изменений и кр1ггерш1 вероятности рецидива ОГДК, разработанные для язвенной болезни ДПК, экстраполированы на язву желудочной локализации.

При прогнозе рецидива ОГДК при раке желудка имеет значение выявление обнаженных сосудов. Прочие морфологические характеристики кровотечения при раке желудка не могут считаться показателями вероятности рецидива. Клинический опыт показал, что в этой группе повторные геморрагии -ситуация нечастая (1 т 60 - 1,7%),

Рецидив кровотечения возникает, как привто, ?■ первые 48 часов после прекращения геморрагии (7&,3%). Данные о част: :е и сроках рецидивов, представленные и таблице 8, подтверждают это пол -:с1Ше.

Таблица 8 Рецидивы кровотечений

Причина Всего Рецидив кровотечений/

больных Число больных

1 2 3 4 5 6

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Язва желудка 15 6 5 1111

Язза ДПК 14 4 7 2 - I

Варикозное расширегше

вен пищевода и кардии т ! -

Постгастрорезекцион-

НЫН СШЦфОЫ 1 1 - -

Острая язва -желудка 1 I - . ....

Рак желудка 1 1 - -

СМВ 2 2 -1

Всего 37 16 13 3 113

43,2% 35,1% 8,1% 2,7% 2,7% 8,1%

Таким образом, прогноз рецидива кровотечения баз1фуется на следующих признаках: морфологическая характеристика источника и тричииы геморрагии, прнзнакп неустойчивого гемостаза и объема

кровопотери. Следует подчеркнуть, что прогноз геморрапш возможен только при оценке этих признаков высококвалифицированным врачом (врачом-экспертом).

Мы сформулировали свою позицию в отношешш рецидивов геморрапш однозначно - не существует проблемы рецидивов кровотечения, но существует проблема выбора оптимальной тактики лечения.

Прежде чем подводить итога формирования аргументированного лечебно-тактического подхода при острых гастродуодсналышх кровотечениях, необходимо дать оценку результатам хирургического лечения.

Из 305 оперпрованных пациентов с ОГДК различной этиолопш умерло 18 (5,9%), в 1970-74 годах летальность достигала 12,4%, в 1980-84 гт. - 8,7%. Причем, если этот показатель при раке желудка составил 11,6%, то при язвенной болезни желудка и ДПК' - 3,5%.

Из 18 умерших 15 больных оперированы на высоте продолжающегося кровотечения. В то время как послеоперационная летальность при срочных и плановых операциях составила 1,2%.

В группе больных старше 60 лег (66 - 21,6% от общего числа оперированных) послеоперационная летальность составила 15,2%, общая - 12,4%. Закономерно выше летальность и средл неоперпрованиых больных пожилого и старческого возраста - 9,1% (6,1%). Следует отметить, что большинство больных обсуждаемой группы (90,9%) оперированы по поводу продолжающегося кровотечения, рецидива или его угрозы. Печальные результаты лечения больных старше 60 лет обусловлены в большей части сопутствующей патологией, которая существенно отягощает геморрагический синдром и ухудшает ближайший прогноз для жизни.

Наибольшая послеоперационная летальность установлена при операциях, вьшолпетплх па высоте рецидивного кровотечения. Так, в основной группе из 37 оперированных по поводу рецидива ОГДК умерло 10 больных (27,0%). Несколько лучшие показатели получены при операциях по поводу продолжающегося кровотечения при поступлении больного. Из 34 оперированных больных умерло 5 (14,7%).

Такта* образом, операщт, выполненные по поводу продолжающегося кровотечения, сопровоящаются наибольшей летальностью. Этот показатель особенно высок при решщшюм ОГДК.

Очевидно, что повторные кровотечегаш, Еозиггкаюшне на фоне имеющейся анемии, наиболее неблагополучны для ближайшего прогноза.

Следует обратить вшшание на в а нагую, с кашей точки зрения, особенность. Несмотря на то, что операции в основной и сравнительной группах проводятся в разных по возможностям интенсивной тератнг лечебных учреждениях, тем не менее послеоперациошгая летальность существенно не отличается. Так как в результате острой апешга, возникающей при рецидиве геморрапш у ослаблешюго предшествующей кровопотерей больного, с выраженнымн нарушениями гемостаза, возникает состояние, которое можно в четверти наблюдений расценивать как необратимое. В силу

этого наиболее грозным и плохо поддающимся корренцш следует расценивать состоите рецидива кровотечения в стационаре.

Итак, больные оперированные по поводу продолжающегося кровотечения или его рецидива, погибают в 21,1% (21,0% в контрольной группе) наблюдении.

Сроки выполнения оперативных вмешат хтьств должны бьпь строго аргументированы. Они выбираются на основании многофакторного анализа объективных и субъективных признаков болезни: состояния больного, причины кровотечения, обьема кровопотери, периода ОГДК, и результатов неоперативных методов прекращения геморрагии.

Действительно, с учетом изложенного, при продолжающемся кроЕотсчешш или при его рецидиве операцию отложить уже нельзя, и она будет носить неотложный (безотлагательный) характер, ее приходится выполнял, в любое время суток, даже с ограниченными техпичеааши возможностями. Нам пришлось прибегнуть к подобного рода операциям у 71 пациента (23,3% от всего числа оперативных вмешательств или 13,3% от числа поступивших больных). 1ь них 34 операции выполнено по поводу продолжающегося профузнло кровотечения.

Таким образом, 6,4'îo обратившихся по по оду ОГДК больных нуждались в проведении операции тотчас при пос: -- .итешш.

Итак, 122 пациента (22,9°о от всего числа ольных) опертфованы б ближайшее время от момент,! поступления по жп : иным показаниям или г связи с вероятностью их возникновения. В структу - хирургического леченш эти операции составили 40%. Эго наиболее гнжелая группа больных страдающих кровотечением, обусловливающая. большую

послеоперационную легальность.

Сопоставляя результаты лечения больных с ОГДК, полученные наш«; клиникой, с итогами работы квалифицированных городских и районный учреждений области, мы убедились, что разработанная и внедрс!ша£ организационная и лечебно-диагностическая концепция является вполш приемлемой для практической работы региона. С другой стороны, значи-тслънпй процент рецидивов (19%) и связанная с этим обстоятельством по-прежнему высокая летальность убеждает, что решить проблем)

предупреждения повторного кр" oi .чтя, и, следовательно, улучшил результаты лечения только активным хирургическим подходом нельзя.

Именно в этой группе (учреждены области) рецидивы ОГДК и детальность зафиксирована у бояопых, которым проведение экстренной операцш сдерживалось тяжелым состоянием в результате кровопотери, сопутствующими заболеваниями и т.д. В этих ситуациях было бы оптимальны?,: кспользовашю эффективных. эндоскопических и эндоваскулярных методог гемостаза.

Уровень !i качество оказания помощи больным с ОГДК, в рассмотренные аспектах не могло не отразиться на общей и послеоперационное, летальности в контрольной грутхпе, которая состаыиа соответственнс 10,1% и 9,1%. Необходимо учесть, что 52 пациента с неустановленным!

ричинами кровотечения, тяжелой основной и сопутствующей патологией осле выполнения паллиативных операций были направлены в областной einp на обслсдог.ат;е и лечение.

Подчеркнем еще раз, что легальность при операциях на высоте кроиотече-ня не зависит от качества вмешательства, поэтому показатели в обеих руппах идентичны. Но число рециднзных кровотечений ь сравнительно)! руппе более чем в 2 раза выше. Кроме тою, нз числа больных с рецпдчв-ыми кровотечениями не оперировано 35 больных, нее они погибли. Таким братом, что сопоставление отчетливо показывает несостоятельность тгк аэывчемой астичиолп i гадательной тактики.

Анализ наших исследований убеждает. но крайней мере, в двух позициях. о-П'ср:;ых, ;ипивнач шнчгшщчуачшировапнал т;нлтжз,:з основу которой оло.хено корректное описание состояния больного при гастродуоденальном рспозеченш! в пспипих, достаточных пршетш решения г.рачом-экс-cjjtom, привела к статздио общей легальности при ОГДК более чем в 2 аза с 12,2V, до 5,'РЛ (р<О,0 i). Особенно убедительно эго просматривается з эунпе больных с хрепотгчеллг.мн яз;кчшой г>тиолоп:п. Зо-зторы.ч, худшне -•3\j2.Tsibi получены в груше больных, оперпрогагакгс на выссго кропоге-.'ччя п paruairax гемсн;:згн.ч п спншснаге. Отсюда возникают дне задачи, лпеппе которых г'!?голн::о бы умечншггь егтроту про"темы: разработка егодон надежного г;е;л;,-р этичного rev ост;,за и разработка критериев оагн-'''.! реничнпа ■ рпгозеченпн. Пер..">---: н,- еггодлгнннлн лднь реша-ггея

е,,Л;ИеЛ Me [ е'ЛОЧ ! ПЧ; > ГЛГЧ i Л.ОВ.ЧСКУЛ'Чч;-; :; лнру; ''Hit II способов "ндоечо-

ччес.сго и колтечее эт:ччжгтт-.-:с:';гчесчой ¡срагнч'. Зтора.т

плизуетс? !7тлй:ч;зпте:нно г.ознэжнымп прогне:;;":;?, лсноечнигкмп hi ¡рпкчернстчк;: мсто"-чпг:а н причины геморрагии, учетам степени тл-геетн зовопотерп с оконччтелчпмч принятием регчення -раио-'-чкспептсм. Полученные результаты лечен!«,» езлззны е прннщгплалъпо нелым одходом к больному с ОГДК. Мы i;c настг.нзаем па :]яс:снрсзск::ей иатасе летят, но пропагандируем тгнклгдучльпып подход, рсалимкруя ззсстиое полотенце, тго лечить надо не болезнь, я Сольного. Рассматривая го утверждение, мы пришла к выводу, что не только терминологические, э главное - понятийные разногласия (хек обте:,:ед?шш:схпг, так и з ишой предметной области) привели к тому, что в практической ;ятедыюсти отсутствуют понятия с конкретным и определенным >держашюм, с помощью которых можно описать состояние больного при эовотечешш, являющегося основой для принятия решения врачом. Далее, гсутствие модели любого явлешга и, в частности, состояния больного при зовотечешш, предполагает отсутствие критериев правильности действий >ача, поэтому сравшшать результаты лечения можно только па, лювашш исходов терапии.

Нам представляется, что: 1) основой качества нйучпых иссчгдоватгЛ в алоформалнзованных областях п основой знаний являются гассификащш; 2) модель является не только критерием правильности :йствий врача, но расширяет уровень его Kot.crrramiocni и служит

средством обучат;;. На этом основании мы в дашшП предметной области создали модель экспертных знаний, с помощью которой удается разрешить существующие несоответствия между' возможностями лечения больных с гастродуодснальньши кровотечениями и получаемыми результатами. В конечном итоге удалось привести в соответствие состояние больного, разработав понятийную базу предметной области, с помощью которой можно теоретически н практически описать любого пациента при гастродуодеиальном кровотечении и возможности лечения. Исходя из положения, что Число возможных решении по лечению кошерегнаго пациента ограничено и что тактические варианты явлзеэгея - классифицирующим фактором, мы разбили есс многообразие больных с п% индивидуальными особенностями на" несколько конечных классов, каждому из которых предназначен перечень лечебных машшулящш.

Разработка проблемы в этом направлении есть не только развитие общетеоретических концепций медицины. На примере создашь правил конструирования тактики при гастродуодеиальном кровотечения мы предлагаем принципиальную методологию клинических исследований, существо которой заключается в следующем. В маяоформализованных областях человеческих знаний, к которым относит«; клиническая медццдаа, необходимо изначально сформулировать яз ык описания состояние больною, на втором этапе приступить разработке правил конструирования тактик лечения, л на третьем - решение задач оптимизацт: органнзащш медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Оказание специализированной помощи больным с остры:.»: гастродуодшалъпыми кровотечещшми с хорошими устойчивыми результатами лечения возмогло в рамках созданного регионального центра пс лечешво зкелудочпо-кпшешых кровотечений как оптимальной формь организащш специализированной помощи.

2. В формировании дскбно-тгкта-тской программы при гастродуоде нальном кровотечешш следует ориентир о ваться на рациональное сочсташк методов эндоскопической и эндозаскулярной диагностики и гемостаза современных возможностей хирургического лечения. Разработанная I учетом этого положения система оказания помощи больным с ОГД1 •позволила существенно улучшить результаты лечения и прежде вссг! снизить общую легальность с 12,4% до 6,1%, послеоперационную - с 9,2% д< 5,9%.

3. Наиболее информативным методом диагностики ОГДК являете: ФГДС, которая позволила установить источник геморрапш и его причину ] 94,1%. Точность эндоскопической диагностики поврежденного сосуд желудочной стешл: повышается при исследовании продолжающегося ОГД1

1-11 степени независимо от причин кровотечения, а также у больных язвенной болезнью вне геморрагического эпизода.

4. Информативность ангиографнческого исследования наиболее высока в остром периоде ОГДК: прямые признаки кровотечения - экстравазация (24,3%), тромбоз (8,5%), знгпоспазм (39,3%) - безусловно локализуют бассейн поврежденного сосуда. Точность ангиографпчсскои диагностики увеличивается при суперселективной катетеризации кровоточащего коллектора.

5. Улучшение результатов лечения гаегродуодснального кровотечения связано с совершенствованием методов прогнозирования вероятности реда-днва геморрагии и современных радшеяльпых гемостатнчсских мероприятий.

Разработанные эндоскопические п апгпографлчсские критерии позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать повторные кровотечегньч и на этом основании формировать лечебно-диагностическую программу. 3 результате проведенных исследований число рецидивов кровотечения при язвенной болезни уменьшено с 32,9'; о до 10,4%.

6. Наиболее щадящими методами гемостаза при тяжелых степенях ОГДК являются эндоскопические и эндоваскуляр1'.ые лечебные вмешательства. Их сочетание позволяет получить непосредственный положительны!"! результат з 95,1% наблюдений. При язвенной болезни и раке желудка методом окончательного гемостаза, альтернативным хирургическому вмешательству з остром периоде заболевания следует считать зндовзскулярпую материальную окклюзию .кйлудо'-пю-двеиадизшперстной и лез ой желудочной артерии. Операции у больных этой группы выполняются в плановом порядке по известным показания?«.

У больных с диффузными орознвкыма процессами слизистой оболочт?! целесообразно использовать метод?, г терапевтической прсссорноЯ э! «о л а скуллр нон аигиоредукцин.

7. Псказашш к хирургическому лечению ОГДК определяются на ссповз-цпл: I) периода кровотечения; 2) вероятности его рецидива; 3) харататра основного заболезашья; 4) эффективности методов неоперативного гемостаза.

8. Реализация индивидуальной тактики при лечен; Л1 больных с ОГДК достигается за счет классифицирования понятна предметной области, с помощью которых можно ошюать любое возможное состояние больного при ОГДК. Каждому пз ссстоипш соответствует своя тактика лечения, определенная экспертным путем.

9. Созданная модель экспертных знаний позволяет привести з соответствие многообразные варианты состояния больного при ОГДК с необходимым набором лечебных процедур, определить оптимальную тактшеу, основанную на индивидуальном подходе, расширить компетенцию врача и использовать ее как критерий его деятельности, а также применить как обучающее средство для подготовки врачей и студентов.

А^Брек'.штурьц нспользуемыс ¡; рлоогс

!. ОГДК - острое гастродуоденальнэг кровотечение

2. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

3. ДПК - дпекадиапшерсгпая кишка

4. ГДЛ -г-сстродуодсналыгая артерия

5. ЛЖА - левая желудочная артерия

6. СМВ - синдром Меллорн-Войсса

7. ОИС - остры: изъязвления слизистой оболоч-п

8. КНФА - кне.тотопейтралпзующая функция антральнон зоны

9. ФГДС - фпбро:аетродзодепосдог.пя

10. РЭХ - рештенэндоваскхлярная хирурги,;

11. РЭО - рент! ешадоваскулярная окклюзия

12. МАЛ - макроа! регат альбумина сыворот!си человеческой крови

13. СПВ - селект ивная проксимальная ваготомня

14. ТВ - трункулярная ваготомия

1 ЭС - экспертная система

16..КЛ - кла сеифш;ац1 гя

Список раоот, онублнлсзапны:; ко тсис дкгеер , цин

1. Фи-Зрома кардиалыюго отдела желудка // 1. лн. хирургии. - 1952. - 1-5 11.- С.44-' 5. (соавт. Е.Г.Грш opi.cn).

2. Прфнтактика несостоятельности анастомо-.оа между пищеводом, желудком и тонкой кишкой // В кн.: Хирургия нитевода. -Москва, 1923. -С.... (соавт. В.И.Астафьез, М.Б.Скворцов, ВХ>.Пирожков).

3. Псриична.т восстановительная операция при полном поперечном разрыве поджелудочной железы // Хирургия.-1984. - N2. - С.24-26. (В.И.Астифьсв, Е.Г.Григорьев, В.М.Грищенко).

4. Показания к органосберегаюшим операциям при повреждении селезенки // Кровоснабжение, метаболизм и функищи органов при реконструктивных операцпях:Тсч.Ш Всесогоз.нзучи.конф,- Ереван,1984. - С.121-123. (соавт. Е.Г.Григорьев}.

5. Результаты применения ж-годог, рентгегандовасхулярного гемостаза гйсгродуодечаяьиых кровотечений // В кн.: Рентгешндог.искулярная хирургия. - Москва, 1985. - С.... (соавт. В.И.Астафьев, Е.Г.Григорьев, А.И.Крапива, В.Ф.Ппрожков).

6. Дистанционная диагностика неотложных состояний органов Ргчошкой полости I! Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: Тез .докл. III итог.научн.сссснп (23-25 апр.1985 г.). - Иркутск, 1985. -Ч. 1. - С. 6-7. (соавт. В.А.Шант)ров,Н.П.Кондрашова).

„7. Острые Гйстродуоденальиые кровотечения II Там же.-Иркутск, 1985.Ч. 1. - С. 165. (соавт. А.И.Крапива).

Ü. Эндоскопические и литографические параллели и диагностике асгродуоденальных кровотечении // 'Гам же. - Ч. 2. - С. 168.(соавт. Ш.Пишш, А.И.Крапива).

9. Реконструктивные операции при постгастрорезекцнонных синдромах I Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирурпш: Гез.докл.научн. IV итог.сессни (21-23 мая 1986). - Иркутск, 1986. - 4.2. ■■ С. I. (соавт. В.Ф.Пирожков).

10. Организация хирургической помощи больным с острыми гастродуодс-1альными тсрояотеченнями // Там же. - Ч. 1. - С. 32. (соаьт. П.Ш.Пипия).

11. Лечение гястродуоденальных кровотечений язвенной этологии Н Там :;е. - Ч. 1.-С. 203.

12. Кислотообразующая функция желудка при гастродуодензльных кро-:отечениях // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной ;ирургпи: Тез.докл, V птог.иаучн.сессии (20-22 ;:пр.1987г.). - Иркутск, 19Я7. -J.2. -С. 33-34.

13. Интраопсрацлоннмй лндослскулярный гемостаз при кровотечениях лпенной этиологии//Тлм л:е. - Ч. 2. - С. 1ДЗ-!44.(соавт. Н.Г.Корнилон).

14. Эндопаскулярнзя хирургия при комплексном лечении гастродуоде-¡альньк кровотечении//Там же. - т1. 2. - С. I44-!46. (соавт. Е.Г.Григорьсп, í.И.Крапива).

15. Проблемы лгчения больных с острыми жслудочно-кншечнглмн гроао-"счениями // Острые желудочно-кишечные грозотслстшя: "ез.дсга.науч1то-1факт.ко:5ф. СФ ЗНЦХАМН СССР(19-20 окт. 1987 г.). Иркутск, 1987. - С. 3-3. (соавт. В.И. Астафьев).

16. Непосредственные результаты ыфурппгеского лечения болт,лих с )ГДК // Там лее. - С. 50-51. (соавт. Е. О. Дубинин).

17. Лечение атипичных желудочида кровотечений // Там же. -С. 51-52. соавт. Н.Г.Корннлоз).

1S. Эндоскогигэеская диагностика прогпозтгрпашю рецидивов кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Там же. - С, 11415. (соавт. И.К.Амзнбаев).

19. Хирургическое лечение рака гепато-пашфеато-дуодена.^гьной зоны // Говетско-ИндтаюкшЧ мед.сшшоз.: Тез докл. - Иркутск, 1987. - С. 51-53. соавт. Т.Н.Юрчетссва).

20. Желудочно-тшкводньш рефлюкс при язвенной болезни желудка и ззенадцаптерстней кштгкп, осложненной кровотечением // Актуальные опросы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кшпкн: Иатериалы конф. 13-14 нояб. 1988 г. - Новосибирск, 1988. - C.99-1G1. (соаат. В.Шишкин, В.Я.Булыпш).

21. Профилактика несостоятельности швов дветшддзтшерегаой записи. -Гам же. - С. 119-120. (соавт. Е.Ф.Дубшшн, Ю.К.Усольцев).

22. Хирургическая коррекция поеггастрорезекцношхых синдромов. - Там :<е. - С. 136-138. (соавт. В.Я.Булыпш).

23. Патогенетические пргащипы хирургического лечения портальной нперташш // Спорные вопросы хирургического лечения портальной

гипертснзии у больных с циррозом печени: Всесоюз.симпоз. с межд.участием (11-12 окт. 1988 г.). - Ташкент, 1988. -С. 19-20. (соавт. В.И.Астафьев, В.Ф.Пирожков, А.И.Крагата).

24. Сосудистая коррекция портальной гипертензии с включением селезенки в портальный кровоток II Там же. - С. 163-164. (соавт. А.И.Крапива).

25. Организация лечения портальной гипертензии Н Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. -Иркутск, 1988. - Ч. 1. - С. 17-19. (соавт. В.Ф. Пирожков, А.И.Крапива).

26. Кислотообразующая функция желудка до и после реконструктивных операций // Там же. - С.20-21. (соавт. В.Я.Булыпш).

27. Методология клинических исследований и компьютерная технология обработки информации II Фундаментальные науки - медтпвше и здраво-охранен;по: Тсз.докл. - Иркутск, 1 9о9. - Ч. 1. - С. 61-62.(соаит. .Н.Стародубов, А.Ю.Ким, А.И.Крапива).

28. Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечеШ1Я Н Актуальные вопросы реконструктшшой и восстановительной хирургии: Тез.докл. VII итог.паучп.сессии. - Иркутск, 1939. - Ч. 2. - С.100 (соавт. В.С.Бучтюаш, И.В.Рсчков).

29. Модель экспортных знаний по гастродуоденальным кровотечениям // Там же. - Ч. 1. - С. 120-121. (соавт. Н.Н.Стародубоп).

30. Моделирование патологических состояний г.:> острых гастродуоде-нальных кровотечениях // Актуальные проблсд-ы гастроэнтерологии:" Тезлокл. 2-го съезда гастроэентерологов УССР. - Днепропетровск, 1989. - С. 324-325. (соавг. Н.Н.Стародубов,А.Ю.Ким, А.И.Крапива).

31. Топографо-анатоматескне аспекты расширенной лимфаденэктомии при раке -желудка // Вопросы онкологии. - 1990. - Т. 36, N4. - С. 450-464. (соавт. В.Г.Ладетии, А.В.Белоногов, В.П.Еалстчик).

32. Расширенная гасгрэктомия с панкреатодуоденальной резекцией при раке желудка И Вопросы онкологии. - 1991. - N 9/10. -С. 999-1001. (соавт. М.Б.Шаиочпшс, В.Г.Лалсгтин). .

33. Профилактика печеночной недостаточности после операщш на печени // Материалы 2 сьезда анестезиологов БССР. - Минск, 1991. - С. 2628. (соавт. К.Г.Комендантов, И.Я.Гаскнн).

34. Печеночная недостаточность после гемигег.атэктомш! //Доклад на 2 съезде анестезиологов БССР. - Минск, 1991. (соавт. К.Г.Комендантов, И.Я.Гасхки).

35. Патогенез гепатодепресстшного синдрома после гемигепатэктомик // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.докл.итог.сессии. -Иркутск, 1991. -С.239.(соавт.С.Н.Бочаров).

36. Профилактика печеночной недостаточности после операций на цечешт II Там же. -С.352. (соавт. К.Г.Комендантов, И.Я.Гаскнн).

37. Патогенез гепато депрессивного синдрома после гемигепатэктомий II Материалы 9 плецума ВНОАР.- Москва,1993. - С.17-19.(соавт. С.Н.Бочаров).

38. Профилактика и лечение печеночной недостаточности после гемигепатэктомий // Там же. - С......(соавт. С.Н.Бочаров).

39. Профилактика печеночной недостаточности после операций на печени// Там же. - С.31-33. (соавт. К.Г.Комендантов, И.Я.Гаскин).

40. Печеночная недостаточность после гемигепатэктомин // Материалы 2 конф.хирургов-гспатологоп РФ. - Киров,1994. • С.40-41.(соавт. С.Н.Бочаров).

41. A new concept of the pathogenesis of the cholesterol gallstone disease// XIII International Bile Acid Meeting. - San Diego, 1994. - Abstr. 123. (co-auth. Y.L.Turumin, V.A.Shanturov, E.G.GrigOriev).