Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и лечение функциональных нарушений кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом

РОСЗДРАВ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ

РАЗВИТИЮ»

На правах рукописи

УДК 616.34-002.44-08 (043.3)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета и гастроэнтерологической лаборатории Дорожной клинической больницы на ст.

Хабаровск-1.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.А Алексеенко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М. Давидович кандидат медицинских наук ЮА Миронов

Ведущая организация: Владивостокский государственный медицинский университет. 690000, Владивосток, пр. Острякова, 2.

Защита диссертации состоится «Л^» уч^уу с__2005 г. на

заседании диссертационного совета Д 208.026.01 по защите диссертаций при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева- Амурского, 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «у.» _2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.026.01 доктор медицинских наук,

профессор_

В.А. Добрых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

Актуальность проблемы: 20 лет назад распространенность неспецифического язвенного колита варьировала в пределах 5-20 случаев на 100 000 населения и эту патологию относили к редким заболеваниям. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном росте заболеваемости неспецифическим язвенным колитом. В последние годы из-за своей распространенности многие авторы называют язвенный колит болезнью цивилизации (И.В. Никулина и соавт., 1997; R.S. Sadler, 1994; A.M. Першко и соавт., 2003). Согласно данным Е.А. Белоусовой в Московской области частота встречаемости неспецифического язвенного колита составляет 20,1 человек на 100 тысяч населения. А в работе Ц.Г. Масевич и СИ. Ситкина (2001) общее число больных неспецифическим язвенным колитом составляет от 25 до 100 человек на 100 тысяч населения.

По Хабаровскому краю зарегистрировано около 530 человек с неспецифическим язвенным колитом, зафиксированных в документах Хабаровского фонда обязательного медицинского страхования (по данным на 2002 год).

Важно отметить, что более 50% поражается трудоспособное население (пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 38 лет), в связи с чем проблема рациональной терапии остается наиболее актуальной (А.М. Першко и соавт., 2003).

Специалистами отмечено, что чем дольше пациент находится в состоянии ремиссии, тем меньше вероятность возникновения впоследствии обострений заболевания (Питер Р. МакНелли, 1999). Поэтому важно не только подавление активного процесса, что достигается в стационарах, но и наблюдение пациентов в состоянии ремиссии с целью коррекции кишечных нарушений в этот период.

По данным литературы в период ремиссии у пациентов с неспецифическим язвенным колитом наблюдается от 30 до 50% различных моторно-эвакуаторных нарушений в виде запоров, неоформленного стула, спастических явлений и повышенного газообразования (H.Barratt et al, 2003; IM Minderhoud et al, 2004; L. Chang et al, 2000; A. Husain, 2004), которые не укладываются в рамки обострения неспецифического язвенного колита (не сопровождаются эндоскопическими и лабораторными изменениями). Данные симптомы негативно сказываются на качестве жизни больных и могут способствовать обострению процесса (К.А. Шемеровский, 2003). СРК -подобные симптомы у пациентов с неспецифическим язвенным колитом во время ремиссии отмечались специалистами уже давно (В. Isgar et al, 1983; I.M. Minderhoud et al, 2004; M. Simren et al, 2002). Обсуждается вопрос о сопутствующем синдроме раздраженного кишечника у пациентов с неспецифическим язвенным колитом (Т.М. Bayless et al, 1990; RBarratt et al, 2003).

Существование этих симптомов ставит специалистов в диагностический тупик, какое происхождение имеют подобные нарушения - органическое или функциональное. Большой проблемой для врачей является их разграничение (Н. Baratt et al, 2003).

В 2003 году появился опросник специального типа, составленный британскими учеными: Н. Barratt, D. Polymeros, A. Forbes. Это первая попытка различить функциональные и органические нарушения при воспалительных заболеваниях кишечника (Н. Barratt et al, 2003). Оценка выраженности функциональных нарушений основывается на ответах больных на вопросы специальной анкеты и вычислении индекса функциональных нарушений. Вопрос частоты сопутствующей функциональной патологии толстого кишечника при неспецифическом язвенном колите не исследован.

Современные инструментальные методы исследования функции органов пищеварения (манометрия, электромиография, импедансометрия и др.) в последние годы стали широко использоваться для диагностики функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Изменения висцеральной чувствительности присутствуют как при функциональных нарушениях кишечника, так и при воспалительных заболеваниях кишечника. В то время как у пациентов с СРК выявляется исключительно повышение ректальной чувствительности, при воспалительных заболеваниях кишечника литературные данные противоречивы (L. Chang et al, 2000; D. Lanaro et al, 2003; A.C. Логинов и соавт., 2000). Это определяет актуальность углубленного изучения сенсомоторной функции прямой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника на примере неспецифического язвенного колита. Исследование моторики с помощью метода аноректальной манометрии у данной группы пациентов позволяет выяснить особенности ее нарушения, изменения ее под действием лекарственной терапии, проводить индивидуальный подбор поддерживающего лечения, улучшить качество жизни пациентов, а также увеличить продолжительность ремиссии (К. А. Шемеровский, 2003; С. Stendal, 1997).

Цель работы:

Повысить качество диагностики функциональных нарушений кишечника язвенным колитом.

Задачи исследования:

1. Провести количественную оценку функциональных нарушений кишечника при помощи опросника Н. Barratt у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

2. Изучить качество жизни у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

и эффективности лечения у больных неспецифическим

3. Определить наличие функциональных нарушений аноректальной области у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии с помощью метода аноректальной манометрии; сопоставить выявленные манометрические изменения с клиническими проявлениями функциональных нарушений, установленных по опроснику ВаггаИ.

4. Исследовать влияние различных видов медикаментозной терапии симптоматическими средствами (мукофальком, дицетелом, метеоспазмилом) на показатели аноректальной моторики, клинические проявления функциональных нарушений, а также качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом.

5. Разработать практические рекомендации по комплементарной терапии у пациентов с неспецифическим язвенным колитом.

Научная новизна работы:

1. Впервые проведена оценка выраженности функциональных нарушений кишечника по опроснику Барратт у больных НЯК и определена динамика показателей опросника в зависимости от проводимого лечения; установлено, что у 82,1% пациентов с НЯК выявлено достоверное повышение индекса функциональных нарушений по опроснику Барратт.

2. Впервые выполнено исследование сенсомоторной функции прямой кишки и анального канала у пациентов с НЯК в период ремиссии.

3. Впервые при проведении аноректальной манометрии установлено, что у пациентов с НЯК, предъявляющих жалобы на запоры, в 1/3 случаев имеет место сопутствующая патология аноректальной области.

4. Впервые установлено, что применение мукофалька и спазмолитиков (дицетела и метеоспазмила) в лечении пациентов с НЯК приводит к улучшению сенсомоторной функции аноректального отдела кишечника, уменьшению клинических проявлений и повышению качества жизни.

Практическая значимость работы:

Установлена возможность использования опросника Барратт как простого и информативного способа для выявления и оценки функциональных симптомов у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

Метод аноректальной манометрии может быть использован для выявления сопутствующей патологии аноректальной области при воспалительных заболеваниях кишечника. Также аноректальная манометрия позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии. Результаты, полученные при оценке симптомов по опроснику Барратт, позволяют гастроэнтерологам и терапевтам проводить индивидуальный подбор терапевтических средств у больных неспецифическим язвенным колитом, тем самым улучшить качество лечения этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 82,1 % пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии выявлено достоверное повышение индекса функциональных нарушений по опроснику Барратт.

2. У пациентов с неспецифическим язвенным колитом, предъявляющих жалобы на запоры, при проведении аноректальной манометрии в 1/3 случаев выявлена диссинергия мышц тазового дна или дисфункция внутреннего анального сфинктера.

3. По данным аноректальной манометрии четырехнедельная терапия мукофальком у больных с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии выявила достоверное спазмолитические действие препарата, привела к нормализации стула, а также улучшила качество жизни.

4. Четырехнедельная терапия метеоспазмилом достоверно уменьшает явления метеоризма и абдоминальную боль у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии и улучшает качество жизни пациентов.

5. Проведение четырехнедельного курса терапии дицетелом позволяет достоверно уменьшить абдоминальные боли и улучшить качество жизни у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

Реализация работы: Результаты исследований используются в практической работе Дорожной клинической больницы, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии Дальневосточного государственного медицинского университета. Разработаны и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона практические рекомендации по комплементарной терапии у пациентов с неспецифическим язвенным колитом. Разработано и внедрено в лечебную работу врачей терапевтов и гастроэнтерологов Дорожной клинической больницы рационализаторское предложение: «Способ использования опросника Барратт в диагностике функциональных нарушений кишечника и контроле эффективности терапии у больных НЯК в стадии ремиссии». Удостоверение № 2407 от 03.05.05.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на 6-й научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005) и на V съезде гастроэнтерологов и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005). По результатам исследований опубликовано 7 печатных работ, 1 практические рекомендации, разработано 1 рационализаторское предложение.

Структура работы:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 273 наименования литературных источников (72 отечественных и 201 зарубежных). Текст изложен на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 рисунками, 8 диаграммами и 29 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Нами было обследовано 106 пациентов с неспецифическим язвенным колитом легкой и средней степени тяжести в период стойкой ремиссии (срок ремиссии составил от 7 месяцев до 22 лет), предъявляющих жалобы гастроэнтерологического характера, 101 женщина и 5 мужчин (средний возраст 38,92 ±13,17). Критериями исключения были:

1. Тяжелые сопутствующие заболевания, снижающие качество жизни.

2. Нарушения стула в виде диареи или стул с примесью крови (неполная ремиссия).

3. Пациенты, не предъявляющие жалоб гастроэнтерологического характера (осмотрено 92 человека).

Все пациенты были разделены на три группы по предъявляемым жалобам: пациенты с запорами (группа №1), больные с абдоминальной болью (группа №2). пациенты с повышенным газообразованием в сочетании с абдоминальной болью (группа №3) (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение больных с неспецифическим язвенным колитом в зависимости от предъявляемых жалоб.

Параллельно исследовалась контрольная группа в количестве 21 человек (20 женщин, 1 мужчина, средний возраст 33,26 ± 11,48).

Критерии исключения в группе контроля:

• Любая гастроэнтерологическая патология.

• Острые воспалительные заболевания внутренних органов.

• Тяжелые хронические заболевания, приводящие к снижению качества жизни.

Исходя из поставленных задач, было выделено три этапа исследования. На первом этапе оценивалась частота и выраженность функциональных нарушений у пациентов с неспецифическим язвенным колитом по опроснику Барратт, исследовалось качество жизни, изучалась сенсомоторная функция кишки (рис. 1). Контрольной группе также проведены исследования этапа 1. Второй этап - медикаментозная коррекция выявленных нарушений.

Рис. 1. Дизайн исследования больных.

Третий этап - повторное исследование пациентов после курса терапии.

С целью выявления функциональных нарушений нами впервые был использован опросник специального типа, разработанный Н. Barratt и коллегами. Он состоит из 8 вопросов, касающихся самочувствия пациента. Оценивается болевой синдром, выраженность запоров и вздутия живота, а также общее самочувствие больного.

Подсчет индекса функциональных нарушений, названного нами упрощенно - индекс Барратт, осуществлялся вручную по методике, предложенной авторами. Повышение индекса Барратт до 10 баллов и выше указывает на наличие серьезных функциональных нарушений.

Оценка качества жизни нашем исследовании проведена при помощи русскоязычной версии международного опросника общего типа - Medical Outcomes Study-Shot Form (SF - 36). При подсчете итоговых индексов физического и психического здоровья оптимальным уровнем считалось 50 баллов (средний показатель у здоровых добровольцев). С учетом рекомендаций авторов опросника SF - 36, считалось, что 5-бальное изменение

итоговых индексов клинически значимо и социально важно (С.А. McHorney et al, 1993; E.J. Irvine et al, 2002). Обработка полученных материалов проводилась с использованием компьютерной программы MAP-R, версия 1.0 for Windows, включающей в себя автоматический анализ результатов.

Сенсомоторную функцию прямой кишки и анального канала определяли методом стационарной аноректальной манометрии на аппаратном комплексе PC Polygraf (Synectics Medical, Швеция) в соответствии с руководством С. Stendal "Practical Guide to Gastrointestinal Function testing", 1997.

Наблюдение и оценка изменений давления проводилась с помощью компьютерной программы «Anorectal Manometry Analysis Module» (Polygram for Windows Software, version 2.0), включающей в себя автоматический анализ результатов.

Для оценки сенсомоторной функции прямой кишки и анального канала был использован гибкий четырехканальный поливиниловый водно-перфузионный катетер с радиальным расположением каналов давления (Zinectis Anorectal Manometric Catheter, USA).

Анализировались следующие показатели: базальное давление на сфинктерах, в прямой кишке и анальном канале; податливость кишки к растяжению баллоном (N - 14 ± 2 мм.рт.ст.); чувствительность кишки (10-25 мл); максимально переносимый объем (200-250мл); ректоанальный ингибиторный рефлекс N - 60 мл; динамика давления в анальном канале при сжатии, натуживании.

За норму приняты показатели, полученные при обследовании здоровых лиц и представленные в практических руководствах С. Stendal «Practical Guide to Gastrointestinal Function testing», 1997г., М.М. Schuster at al «Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Disease» - 2002г. S. Smith et al. «Practical Guide to Anorectal Testing» -1995г.

У пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, частоту стула регистрировали методом хроноэнтерографии по стандартным таблицам, в которых больные отмечали время реализации акта дефекации до и после четырехнедельного периода наблюдения.

Полученные в ходе нашего исследования результаты, обработаны статистически при помощи двух программ: Microsoft Excel (Office 2000) и Biostat, в соответствии с руководством «Медико-биологическая статистика» (С. Гланц, 1998).

Возраст пациентов представлен в виде среднего значения ± стандартное отклонение (Х±т) (программа Microsoft Excel).

Достоверность различий определялась по критерию Стьюдента. В случае повторных измерений (до и после терапии) использовался парный критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р <0,05.

При анализе зависимостей непараметрических данных был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Для определения связи количественных признаков был использован коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ: Среди обследованных больных с неспецифическим язвенным колитом, предъявляющих жалобы гастроэнтерологического характера, повышенный индекс функциональных нарушений был выявлен в 82,1% случаев (87 человек). Наши данные согласуются с результатами, полученными при исследовании больных с ВЗК автором опросника (Н. Ваггай Ы а1., 2003,2005) (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика показателей функциональных симптомов у пациентов с НЖ и у группы здоровых лиц

Категории Опрашиваемых Максимальное значение, баллы Минимальное значение, баллы Среднее значение в группе Р

Пациенты с НЯК, п=106 21 7 12,4±2,29 <0,001

Контрольная группа п=21 8 4 6,42±1,16

При проведении сравнительного анализа индекса Барратт между исследуемыми группами (табл. 2) выявлено, что наибольшее количество больных, чей индекс составил 10 и более баллов (критерий достоверных функциональных нарушений), определено в группе № 1. Из 58 пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, у 55 человек (94,8%) по опроснику Барратт выявлен повышенный индекс функциональных изменений. Но значения индекса не были критическими и колебались в пределах от 10 до 13 баллов (среднее значение индекса 11± 1,02). Максимальное среднее значение индекса функциональных нарушений выявлено в группе № 3 (больные с жалобами на метеоризм и абдоминальные боли) и составило 13,42±3,36. 9 женщин (34,6 %) отмечали усиление симптомов перед теш1в, что связано с повышением активности прогестерона (Е. Ыайег, 1980).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика индекса функциональных нарушений среди

пациентов с НЖ

Группа пациентов с НЯК П| Ср. значение индекса Барратт п2 %

Группа 1 58 11±1,02 55 94,8

Группа 2 22 12,79±2,48 14 63,6

Группа 3 26 13,42±3,36 18 69,2

П 1 - количество больных в группе; Пг - количество больных, у которых выявлен повышенный индекс функциональных нарушений.

При изучении сенсомоторной функции прямой кишки и анального канала в группе больных НЯК в 85,8% случаев выявлены патологические манометрические изменения (табл. 3).

Таблица 3.

Соотношение индекса Барратт и количества больных НЯК с манометрическими отклонениями

п, чел.

Количество больных 106 100

Повышенный индекс Барратт 87 82,1

Сенсомоторные нарушения 91 85,8

Следовательно, выявленные по опроснику Барратт функциональные нарушения, подтверждаются и манометрически.

При проведении сравнительного анализа манометрических данных у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и группы контроля выявлено достоверное повышение базального давления в прямой кишке у пациентов с НЯК, по сравнению с контролем (р<0,001), что согласуется с данными литературы (F. Azpiroz et al, 2002, A. World, 1994). Базальный тонус наружного анального сфинктера и рост давления на нем при проведении пробы с произвольным сжатием у исследуемых соответствовал норме и был сопоставим с контрольной группой (р>0,05). При проведении пробы с натуживанием, выявлена достаточная амплитуда снижения давления на наружном анальном сфинктере у 92,45% пациентов (98 человек), у 7,55% пациентов (8 чел.) выявлен парадоксальный рост давления на наружном анальном сфинктере или отсутствие расслабления сфинктера в ответ на стимуляцию баллоном. Все пациенты, у которых выявлено данное нарушение аноректальной области, находились в группе предъявляющих жалобы на запоры (группа №1) и у всех восьми был выявлен повышенный индекс Барратт. Выявленные манометрические изменения на наружном анальном сфинктере в данной подгруппе больных и их клинические проявления, дают нам право установить диагноз дисфункции тазового дна в соответствии с диагностическими критериями этой патологии (W. E. Whitehead et al, 1999). При изучении РАИР у большинства пациентов с НЯК амплитуда расслабления внутреннего анального сфинктера была в пределах нормы и соответствовало данным группы контроля, хотя у 4,71% больных (5 чел) выявлено отсутствие рефлекса или недостаточное расслабление ВАС (менее 10 мм.рт.ст.) при несколько повышенном его базальном тонусе. Эти пациенты входили в группу с жалобами на запоры. У всех был выявлен повышенный индекс Барратт. Аноректальная чувствительность у больных с НЯК была достоверно снижена (46,5 мл), что находит подтверждение в литературе (S.S. Rao et al, 1999; L. Chang et al, 2000). В нашем исследовании порог чувствительности в 2 раза превышает таковой у группы контроля (20 мл). Податливость прямой кишки у пациентов с язвенным

колитом достоверно снижена (р<0,001). В литературе опубликованы противоречивые данные о ректальной податливости у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии: по данным S.S. Rao и N.W. Read (1990г.) у этой группы пациентов манометрически выявляется повышенная ректальная податливость, а по данным манометрических исследований V. Loening-Baucke и A.M. Metcalf (1989г.) - ректальная податливость у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в ремиссию значительно угнетена. В нашем исследовании получены данные о достоверном снижении ректальной податливости. Объяснение подобным изменениям дал V. Loening-Baucke (1989), который связал повышение порога чувствительности и снижение податливости у данной категории пациентов с фиброзными изменениями слизистой оболочки кишки после активного воспалительного процесса, искажающие эластичность, а также ее рецепторное восприятие. Если брать во внимание, что у большинства пациентов с неспецифическим язвенным колитом имеют место эмоциональные нарушения (по анализу данных опросника SF - 36), то объяснение сниженной податливости прямой кишки к растяжению до терапии можно объяснить влиянием хронического эмоционального стресса у пациентов. Этот механизм формирования устойчивого снижения податливости описан рядом специалистов (М. Delvaux, 2002; D.A. Drossman et al, 1999). В связи с этим, эмоциональное напряжение могло оказывать отрицательное влияние на сенсомоторную функцию прямой кишки у наблюдаемых нами больных. Максимально переносимый объем в общей группе пациентов с НЯК по сравнению с контролем достоверно снижен (р< 0,001).

Для изучения корреляции между степенью повышения индекса Барратт и сенсомоторными нарушениями была изучена двигательная функция прямой кишки и анального канала среди пациентов трех групп по отдельности. Выявлены следующие особенности (табл. 4): наибольшее повышение базального давления в прямой кишке выявлено у пациентов группы №2 и группы №3, повышение базального давления в прямой кишке у группы №1 также составило достоверную величину (р<0,05); во всех трех группах пациентов значения базального тонуса наружного анального сфинктера, амплитуды его сжатия, значения РАИР были нормальными; при проведении пробы с натуживанием в группе №1 выявлены пациенты с патологической реакцией наружного анального сфинктера, что повлияло на средний балл в этой группе, изменения недостоверны (р=0,07); во всех исследуемых группах у больных уровень базального давления в области внутреннего анального сфинктера был в пределах значений общепринятых норм. Хотя, если сравнивать с данными группы контроля, в группе №1 за счет пациентов с дисфункцией ВАС, среднее значение базального тонуса по сравнению с двумя другими группами был выше (61,2) и составил достоверную величину (р<0,05). Достоверное снижение податливости кишки в ответ на растяжение баллоном выявлено во всех группах, но наиболее низкие значения получены в группах №3 и №1. Чувствительность достоверно снижена во всех трех группах, но

наибольший порог чувствительности выявлен в группах №2 и №3. Наименьшее значение максимально переносимого объема, при сравнении между группами пациентов с различными жалобами, выявлено в группе №2.

Таблица 4.

Аноректальная сенсомоторная функция у выделенных групп больных НЖ

-—группа . показатели^~~т-—больных^ Группа 1 Группа 2 Группа 3 Контроль

Базальное давление в прямой кишке (мм.рт.ст.) 17,1 ±3,9* 23,8±7,2* 23,1±5,4* 13,2 ±1,7

Податливость кишки (мл/мм.рт.ст.) 7,2±2* 8,69±1,7* 6,57±2,5* 13±2

Порог чувствительности (мл) 45,5±11* 47,2±16* 45,6±13* 20±4,3

Максимально переносимый объем (мл) 17б±12* 155±22* 164,2 ±19* 225,5±27

Индекс Барратт 11* 12,79* 13,42* 6,42

*-р < 0,05 по сравнению с контролем.

Сопоставив данные аноректальной манометрии и опросника Барратт, мы установили сильную прямую корреляционную связь между индексом Барратт и количеством аноректальных сенсомоторных изменений (г=0,720, ^=0,015).

Для изучения влияния выраженности функциональных симптомов на качество жизни пациентов с неспецифическим язвенным колитом был использован опросник SF - 36. При сравнении полученных данных у больных НЖ с результатами опроса контрольной группы выявлено (диаграмма 2) снижение качества жизни по большинству шкал. Наибольшее снижение выявлено по шкалам физического функционирования (среднее значение 22,4±4,6) и шкале эмоционального статуса (32,6±2,8) (р<0,001).

Диаграмма 2. Результаты тестирования пациентов с НЖ и контрольной группы по опроснику SF - 36.

Все шкалы объединяются в 2 суммарных показателя, значения которых у пациентов с неспецифическим язвенным колитом снижены (диаграмма 3).

Физическое Психическое

здоровье здоровье

* -р <0,001 по сравнению с пациентами с НЯК. Диаграмма 3. Сравнительная оценка итоговых индексов качества жизни между пациентами с НЯК и контрольной группой.

Наименьшее значение отмечалось по индексу физического здоровья (31,7±3,6) (р<0,001). Индекс психического здоровья снижен до 38,1±4,4 балла. Изменения достоверны (р<0,001) У группы контроля значения индексов соответствовали нормальным показателям 52,8±3 и 52,5±4,1)

Полученные результаты согласуются с данными литературы (J R. Love et al, 1992; F. Gasellas et al, 2001), по которым тоже отмечается снижение физического и психического статуса с преобладанием физической дисфункции.

При анализе опроса среди выделенных трех групп пациентов нами было выявлено, что наибольшее отклонение от значений контроля индексов психического и физического здоровья выявлено в группе № 3 - 34,8 и 29 баллов соответственно. В группе № 1 наблюдались наибольшие значения индексов по сравнению с двумя другими группами, но относительно контроля снижение обоих показателей достоверно (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика индексов опросника SF - 36 среди групп пациентов с неспецифическим язвенным колитом

Физическое здоровье Психическое здоровье

Группа № 1 35,7±1* 40,3±3*

Группа № 2 31,5±2* 39,2±2*

Группа № 3 29 ±4* 34,8±2*

* -р <0,05 по сравнению с контролем.

Следовательно, наибольшие отклонения от показателей контроля при манометрическом исследовании, опросе по - 36 получены в группе № 3. Максимальные значения индекса Барратт также выявлены в группе №3.

Таким образом, у 82,1% пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии выявлены функциональные отклонения по опроснику Барратт. Выявленные функциональные нарушения подтверждаются при инструментальном исследовании (методом аноректальной манометрии). Выявлена обратная корреляционная связь между величиной индекса Барратт и качеством жизни пациентов (г = - 0,815).

Следующим этапом наших исследований было изучение эффективности медикаментозного лечения среди выделенных групп.

Обследованы 58 больных (55 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 37± 13,3 лет) с неспецифическим язвенным колитом в стадии ремиссии, предъявляющих жалобы на запоры. Больные получали мукофальк в течение 4 недель по 5 г (1 пакетику) 2-4 раза в сутки. Согласно анализу хроноэнтерографических таблиц, после курса лечения частота стула достоверно возросла (таблица № 6), причем эффект от приема препарата не ограничивался сроками его применения, а являлся пролонгированным (по результатам опроса пациентов через 3-6 месяцев после проведения терапии).

Вместе с общими жалобами на запор, пациенты предъявляли жалобы на повышенное газообразование, ощущение неполного опорожнения кишечника во время дефекации и твердый кал. После проведенной монотерапии мукофальком данные симптомы у большинства пациентов регрессировали (табл. 6).

Таблица 6.

Сравнительная характеристика основных жалоб (помимо запоров) и частоты стула до и после лечения мукофальком

Показатели Долечения п,чел После лечения п,чел

Твердая консистенция стула 52 2

Метеоризм 20 15

Чувство неполного опорожнения кишечника 17 6

Частота стула, в неделю 2,94±1,29 6,34+0,94*

*-р< 0,001 по сравнению с исходной.

По данным аноректальной манометрии выявлено достоверное спазмолитическое действие мукофалька. До приема мукофалька в показателях аноректальной моторики у пациентов с запорами преобладало снижение податливости прямой кишки в ответ на растяжение (р<0,001), а также

достоверное снижение максимально переносимого объема (р<0,001) по сравнению с контролем.

После терапии мукофальком наблюдалось достоверное увеличение показателей податливости прямой кишки у 50 (86,2%) пациентов (р<0,04). Максимально переносимый объем достоверно увеличился у 14 (24,1%) пациентов (р<0,001). Назальное давление в области прямой кишки после терапии мукофальком снизилось, эти изменения достоверны (р=0,04).

Спазмолитический эффект мукофалька, вероятно, связан со следующими его эффектами: А) За счет уменьшения дисбиоза. Как показано в ряде работ, изменение микробного биоциноза кишечника является важным патогенетическим механизмом формирования функциональных нарушений (В.М. Бондаренко и соавт., 2004; В.Б. Гриневич, 2004). Изменение качественного и количественного состава микроорганизмов приводит к микровоспалению в слизистой оболочке кишечника (G. Barbara et al, 2002). Даже минимальное воспаление приводит к выбросу цитокинов, многие из которых отрицательно влияют на сократительную способность гладкомышечных клеток, приводя к клинически значимой сенсомоторной дисфункции кишечника (G. Barbara et al, 2002; L. Chang et al, 2000). Курс терапии мукофальком за счет роста флоры приводит к восстановлению биоценоза кишечника, а отсюда и к устранению дисфункции кишечника. Б) За счет прямого спазмолитического эффекта препарата, принимая во внимание содержание в химическом составе семян подорожника алкалоидов изохинолиновой и пирролизидиновой групп (основание В, холин, аденин, платинецин и др.), а так же гликозида аукубина, которые обладают спазмолитическим действием (Д.А. Муравьева, 1991; З.П. Пакудина и соавт., 1970; А.Д. Турова, 1974; А.И. Шретер, 1975). Алкалоидность семян невелика, но комбинированное действие алкалоидов и гликозидов, содержащихся в семенах подорожника достаточно для уменьшения спастического состояния кишечника (З.П. Пакудина и соавт., 1970). В) Помимо этого, в семенах подорожника и их оболочке содержится до 44% слизи, которая при приеме образует своеобразный коллоидный раствор, который покрывает слизистую оболочку кишечника. Этим он предохраняет ее от раздражения и уменьшает воспаление (В.Г. Кукес и соавт., 1999). Чем меньше раздражающих факторов влияет на стенку кишки, тем меньше выражена моторная гиперактивность кишечника. Г) За счет опосредованной нормализации эмоционального статуса пациентов в ходе проводимого лечения. Давно замечено, что хроническая спастическая боль может быть маской депрессии и хронического стресса (Э.П. Яковенко, 2002; М. Mussell et al, 2004; F. Narducci et al, 1985). Получая улучшение эмоционального состояния пациентов, мы индуцируем нормализацию двигательной функции кишечника, что приводит к уменьшению спастических явлений и восстановлению нормального тонуса кишки.

Мы полагаем, что все четыре описанных механизма играют роль в положительной динамике манометрических показателей при приеме

мукофалька у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

При проведении аноректальной манометрии из 58 пациентов с НЯК, предъявляющих жалобы на запоры, у 13,79% пациентов (8 чел) диагностирована дисфункция тазового дна (табл. 7).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика давления на наружном анальном сфинктере при проведении пробы с натуживанием у пациентов с нормальной и

нарушенной функцией НАС.

п Базальное давление НАС, мм.рт.ст. Давление при натуживании на НАС, мм.рт.ст.

Пациенты с НЯК 50 37,5±7,1 6,713,1

Пациенты с НЯК + дисфункция НАС 8 37±5,3 69,4±8,5

У 8,62% больных (5 чел) манометрически выявлена дисфункция внутреннего анального сфинктера (табл. 8). О возможности такого диагноза свидетельствуют данные Б. Лгр1шг (2002) , а также Х.М. Гандур и соавторов (2001).

Таблица 8.

Сравнительная характеристика манометрических показателей внутреннего анального сфинктера (Х±тх) у пациентов с нормальной и нарушенной функцией ВАС.

^^-^Цоказатель^^ п Базальное давление на ВАС, мм.рт.ст. Амплитуда давления при изучении РАИР, мм.рт.ст.

Пациенты с НЖ 53 59±5,1 -16,0±3

Пациенты с НЖ + дисфункция ВАС 5 62,1±7,7 +3,1±0,5

Несмотря на выявленные патологические изменения сфинктеров, мы все же проводили курс лечения мукофальком у данной группы больных (п=13). Во время приема препарата большинство больных с выявленными функциональными нарушениями аноректальной области (69,2% - 9 чел) отметили положительную клиническую динамику: частота стула увеличивалась, проходило чувство неполного кишечного опорожнения и необходимость в дополнительных усилиях во время акта дефекации, но после отмены препарата запоры вновь рецидивировали. По данным аноректальной

манометрии после приема препарата сохранялась дисфункция анальных сфинктеров, хотя достоверно (у 8 человек - 61,53 %) улучшилась сенсорная функция прямой кишки (повысился максимально переносимый объем, улучшилась податливость прямой кишки в ответ на растяжение баллоном). Таким образом, на фоне терапии мукофальком у больных НЯК и сопутствующей функциональной патологией аноректума, клинические проявления и манометрические признаки, характерные для дисфункции анальных сфинктеров, несмотря на проводимую терапию не изменились. Это подтверждается данными литературы, согласно которым у больных с функциональными аноректальными расстройствами медикаментозная терапия не эффективна (W.E. Whitehead et al. 1999; R. Gilliland et al, 1997; G.R. Locke et al, 2000). Пациентам с дисфункцией тазового дна показана биофидбек -терапия, рекомендованная в международной гастроэнтерологической практике как эффективный метод комплементарного лечения этого функционального нарушения (G. Bassotti et al, 2004; G.R. Locke et al, 2000). По данным литературы эффективность биофидбек-терапии у больных с запорами, обусловленными дисфункцией тазового дна, составляет около 80% (N.E. Diamant et al, 1999; S.S. Rao et al, 1997).

По данным опросника Барратт индекс функциональных нарушений до лечения составлял 10 баллов и более у 55 больных (94,8 %), после курса терапии мукофальком - у 11 пациентов (18,9%). Среднее значение по группе было: до лечения 11±1,02, после терапии мукофальком - 8,9±1,24 (р<0,05). Таким образом, мы видим, что на фоне приема мукофалька функциональные нарушения достоверно регрессировали.

По данным опросника SF-36 четырехнедельный курс лечения мукофальком привел к улучшению качества жизни больных как по индексу физического здоровья, так и по индексу психического здоровья. Выявлено достоверное улучшение показателей физического здоровья (от 35,7±1,1 до 43,8±2,4 баллов) и психического здоровья (от 40,3±3 до 47,2±3 баллов) (p<0,05). По наиболее сниженной шкале физического функционирования индекса физического здоровья также получено достоверное улучшение показателя с 21±2 балла до 30±4,2 баллов (р<0,01).

Таким образом, использование мукофалька в лечении запоров у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии позволяет у 84,5% пациентов добиться нормализации частоты и консистенции стула, купирует сопутствующие кишечные нарушения (метеоризм, чувство неполного опорожнения кишечника). Четырехнедельный курс мукофальком позволяет улучшить показатели качества жизни по обоим индексам здоровья. По данным аноректальной манометрии, 4-х недельная терапия мукофальком у больных с неспецифическим язвенным колитом выявила достоверное спазмолитическое действие препарата (р<0,05). Терапия мукофальком приводит к уменьшению выраженности функциональных симптомов у пациентов с неспецифическим язвенным колитом по опроснику Барратт. Проведение аноректальной манометрии у больных НЯК позволило диагностировать функциональные

нарушения аноректальной области в 1/3 случаев с запорами (22,41%), при которой медикаментозная терапия неэффективна.

Интенсивность болевого синдрома в группе пациентов №2 варьировала от незначительной ежедневной до сильной ежедневной. При анализе данных по опроснику Барратт у пациентов с индексом функциональных нарушений меньше 10 баллов (8 человек) отмечались, в основном, боли умеренные ежедневные (62,5%-5 чел.), в 25 % (2 чел.) отмечались незначительные боли постоянного характера и в 12,5% (1 чел.) - боли незначительные, но ежедневные.

Среди пациентов с неспецифическим язвенным колитом, у которых индекс Барратт был повышен (14 чел.) отмечено также преобладание умеренных ежедневных болей (35,7% - 5 чел.), в 28,57% (4 чел.) больные указывали на сильные и ежедневные боли, у 3 пациентов отмечались сильные редкие боли - 21,42%. После приема дицетела отмечено клиническое улучшение у 72,7% исследуемых (16 чел.), у остальных 27,2% (6 чел.) достоверного купирования болевого синдрома не наблюдалось. После проведенной терапии дицетелом показатели податливости у большинства пациентов (17 чел. - 77,27%) достоверно улучшились, статистически значимо возрос также максимально переносимый объем, базальное давление в прямой кишке приблизилось к нормальным значениям. Показатель чувствительности после лечения достоверно не изменился (табл. 9).

Таблица 9.

Сравнительная характеристика показателей сенсомоторной функции прямой кишки и анального канала до и после терапии дицетелом.

Показатель До лечения дицетелом После лечения дицетелом Р

Базальное давление в области прямой кишки (мм.рт.ст.) 23,8±7,2 16,3+4,3 <0,001

Податливость мл/мм.рт.ст. 8,69+1,7 11,9+1,2 <0,01

Максимально переносимый объем (мл) 155±22 172,5+20 <0,01

Порог чувствительности (мл) 47,2±16 48,1+14 =0,8

Таким образом, применение дицетела у больных с неспецифическим язвенным колитом, предъявляющих жалобы на абдоминальные боли улучшает моторику прямой кишки.

Анализируя динамику индекса функциональных нарушений, выявлено, что после монотерапии дицетелом у всей группы пациентов, предъявляющих жалобы на абдоминальные боли, включая лиц с повышенными значениями индекса (14 человек) и изначально нормальным индексом (8 человек), отмечено снижение значения индекса функциональных нарушений с 12,79+2,48 до 8,9+1,6 баллов. Изменения достоверны (р<0,008). Из 14 человек с изначально повышенным индексом, у 9 человек (64,2%) после лечения индекс составил менее 10 баллов, что говорит о минимуме функциональных нарушений, а у 5 человек (35,7%), несмотря на снижение самого значения индекса, нормальных его показателей достигнуто не было. Среднее значение индекса у этой подгруппы больных после терапии дицетелом составило 10,6 + 0,89.

Качество жизни после терапии дицетелом у пациентов группы №2 достоверно улучшилось: индекс физического здоровья возрос от 31,5+2 баллов до 38,7+1,5 баллов (р<0,05). Индекс психического здоровья также приблизился к нормальным значениям: до терапии он составлял 39,2+2 баллов, после лечения - 43,5+2,5 баллов (р<0,05). При пошкальном анализе до терапии дицетелом наибольшее снижение наблюдалось по болевой шкале (24,1+1,3 балла), входящей в общий индекс физического здоровья. После терапии дицетелом значение болевой шкалы достоверно повысилось (38+2,2 баллов), что говорит о купировании или уменьшении абдоминального болевого синдрома у данной группы пациентов (р<0,005).

Полученные нами результаты свидетельствуют, что применение дицетела у больных с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии, предъявляющих жалобы на абдоминальные боли достоверно повышает качество жизни пациентов (р<0,05), в наибольшей степени по болевой шкале физического здоровья; способствует достоверному (р<0,008) уменьшению функциональных симптомов и их выраженности у пациентов с неспецифическим язвенным колитом по опроснику Барратт; способствует нормализации сенсомоторной функции прямой кишки (увеличению максимально переносимого объема и податливости кишки, снижению базального тонуса прямой кишки) (р<0,01).

Болевой синдром в группе №3 носил более выраженный характер и имел четкую взаимосвязь с повышенным газообразованием (большинство пациентов отмечали стихание болевого синдрома после отхождения газов). Также отмечена склонность к задержке стула у 4-х пациентов (15%), в пределах кишечной брадиаритмии 1 стадии. На фоне терапии метеоспазмилом у 19 больных было отмечено выраженное уменьшение метеоризма (73,1%), болевой синдром полностью был купирован у 4 человек (15,3%), значительно уменьшился у 12 больных (46,15%). У пациентов, склонных к запорам, частота стула нормализовалась.

Нормализация частоты стула при применении метеоспазмила у 4-х пациентов, отмечавших склонность к запорам, объясняется купированием повышенной активности кишечной стенки. Как известно, только у 1/3 пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, отмечается замедленная

перистальтика кишечника с замедлением транзита химуса (G. Bassotti, 1999), а у большей части пациентов выявляется гиперсегментарный гиперкинез толстой кишки с преобладанием сегментарных сокращений, приводящих к задержке транзита химуса по кишечнику (P. Latimer et al, 1981). Наши 4 пациента по всем критериям относятся к этой категории больных, так как клинически пациенты отмечали спастические боли, при пальпации живота у них отмечался сегментарный гипертонус кишки в ответ на осмотр, манометрически регистрировались спастические сокращения кишки. Таким образом, ослабляя спастические явления препаратом метеоспазмил, мы нормализовали продвижение химуса по кишечнику, купируя брадиаритмию кишечника у данной подгруппы больных.

На фоне терапии метеоспазмилом сенсомоторные показатели прямой кишки у 22 (84,6%) пациентов достоверно улучшились: нормализовалось базальное давление в области прямой кишки, достоверно возросли податливость и максимально переносимый объем. Порог чувствительности у данной группы пациентов, повышенный до терапии метеоспазмилом, после лечения препаратом достоверно не изменился (табл. 10).

Таблица 10.

Сенсомоторная функция прямой кишки у пациентов, предъявляющих жалобы на метеоризм и абдоминальные боли до лечения и через 5 недель после терапии метеоспазмилом

Показатель До лечения метеоспазмилом После лечения метеоспазмилом Р

Базальное давление в области прямой кишки (мм.рт.ст.) 23,1±5,4 13,2±7,1 <0,01

Податливость мл/мм.рт.ст. 6,57±2,5 9,75±2,7 <0,001

Максимально переносимый объем (мл) 164,2±19 177,1±19 <0,01

Порог чувствительности (мл) 45,6±13 50,2±15 =0,28

После курса метеоспазмила показатели качества жизни достоверно улучшились (р<0,001). Физическое здоровье до терапии метеоспазмилом у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, предъявляющих жалобы на метеоризм и абдоминальные боли, составляло 29±4 баллов, после лечения индекс возрос до 37,9±2,3 баллов (р<0,001). Индекс психического здоровья также приблизился к нормальным значениям (от 34,8±2,5 баллов до лечения к 40,7± 1,6 баллам после терапии метеоспазмилом) (р<0,001). По наиболее сниженным шкалам, определенным при пошкальной оценке до лечения, в частности шкале физического функционирования и роле-эмоциональной

шкале, также получено достоверное улучшение показателей (с 18±1,5 до 27,7±1,1 баллов и с 28,2±3 до 38,7±1,3 баллов соответственно) (р<0,001).

При сравнении индекса Барратт до и после терапии метеоспазмилом отмечено снижение показателя функциональных нарушений после проведенного лечения (диаграмма 4). До лечения метеоспазмилом повышенный индекс функциональных нарушений выявлялся у 18 пациентов (69,2%). После проведенного курса лечения метеоспазмилом повышенный индекс отмечался у 17 человек (65,3%), но среднее значение индекса функциональных нарушений в группе №3 достоверно снизилось с 13,42±3,3 баллов до 10,7±2 баллов (р<0,04), что говорит об улучшении функции кишечника у данной группы пациентов. В подгруппе больных с повышенным индексом тоже отмечено достоверное снижение значения с 16,4 до 11,35 баллов (р< 0,05).

О - до терапии метеоспазмилом © - после терапии метеоспазмилом

Диаграмма 4. Динамика функциональных нарушений у пациентов с метеоризмом и абдоминальными болями.

Таким образом, применение метеоспазмила в лечении больных неспецифическим язвенным колитом с явлениями метеоризма и абдоминальной болью в период ремиссии выявило следующие особенности: во первых, способствовало уменьшению болевого синдрома, повышенного газообразования и функциональных симптомов, во вторых, достоверно улучшило качество жизни пациентов (р<0,001), и наконец, улучшило сенсомоторную функцию кишечника (р<0,01).

ВЫВОДЫ

1. У 82,1% пациентов с неспецифическим язвенным колитом, находящихся в ремиссии, выявлено достоверное повышение индекса функциональных нарушений по опроснику Барратт.

2. Проведение аноректальной манометрии у пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, выявило сопутствующие функциональные нарушения аноректальной области в 22,41% случаев (в 13,79 % - дисфункцию тазового дна, в 8,62 % - дисфункцию внутреннего анального сфинктера).

3. По данным аноректальной манометрии, 4-х недельный курс терапии мукофальком улучшает сенсомоторную функцию прямой кишки, приводит к нормализации частоты и консистенции стула, а также повышает качество жизни пациентов, как по индексу физического здоровья, так и по индексу психического благополучия.

4. Проведение четырехнедельной терапии метеоспазмилом у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии с жалобами на метеоризм и абдоминальную боль приводит к достоверному уменьшению явлений метеоризма, болей и улучшению качества жизни.

5. Четырехнедельная терапия дицетелом приводит к достоверному уменьшению абдоминальной боли и улучшению качества жизни пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование опросника Барратт позволяет выявить и оценить выраженность функциональных нарушений кишечника у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, контролировать эффективность проводимого лечения.

2. При рефрактерных к лекарственной терапии запорах у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии рекомендуется проведение аноректальной манометрии с целью исключения сопутствующих функциональных нарушений аноректальной области.

3. Проведение 4-х недельного курса терапии миотропными спазмолитиками позволяет устранить клинические проявления функциональных нарушений, восстановить сенсомоторную функцию кишечника и улучшить качество жизни пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии, предъявляющих жалобы на абдоминальные боли, а так же на повышенное газообразование с абдоминальными болями.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать комбинацию: опросник специального типа - Барратт и опросник общего типа - - 36.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеенко С.А., Казакевич В.В., Казакевич Н.В. Комплементарное лечение функциональных и воспалительных заболеваний кишечника // Дальневосточный Медицинский журнал.- Хабаровск.- 2004. - № 2. - С. 11-14.

2. Алексеенко С.А., Казакевич Н.В. Возможности использования мукофалька в лечении неспецифического язвенного колита // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004.- № 2-3. - С. 195.

3. Алексеенко С.А., Казакевич Н.В. The influence of mukofalk in the patients with ulcerative colitis // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange - 2004, Niigata, 2004.- P. 352.

4. Алексеенко С.А., Казакевич Н.В. Оценка эффективности мукофалька в лечении запоров у больных неспецифическим язвенным колитом /Материалы 6-й научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - М.: Москва.- 2005. - С. 335.

5. Алексеенко С.А., Казакевич Н.В. Оценка эффективности метеоспазмила в лечении больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии / Тезисы форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2005». - СПб.-2005.-С. 57

6. Алексеенко С.А., Казакевич Н.В. Использование дицетела в лечении больных неспецифическим язвенным колитом, предъявляющих жалобы на абдоминальные боли // Тезисы форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005».-СПб.- 2005,- С.58

7. Алексеенко С.А., Казакевич В.В., Казакевич Н.В. Комплементарная терапия у пациентов с неспецифическим язвенным колитом // Практические рекомендации. - Хабаровск, 2005. - 25 с.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВАС - внутренний анальный сфинктер

ЖКТ - желудочно - кишечный тракт

НАС - наружный анальный сфинктер

НЯК - неспецифический язвенный колит

РАИР - ректоанальный ингибиторный рефлекс

СРК - синдром раздраженного кишечника

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 82. Издательский центр Дальневосточного государственного медицинского университета. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского,35.

г

Зп VI: -""s

7"

Актуальность проблемы.

20 лет назад распространенность неспецифического язвенного колита варьировала в пределах 5-20 случаев на 100 ООО населения и эту патологию относили к редким заболеваниям. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном увеличении заболеваемости. В последние годы из-за своей распространенности многие авторы называют язвенный колит болезнью цивилизации (R.S. Sadler 1994; И.В. Никулина и соавт. 1997). В Западной Европе ежегодно заболевает от 7 до 15 человек на 105 населения. В США ежегодно регистрируется от 15 тысяч до 30 тысяч новых случаев воспалительных заболеваний кишечника (A.C. Логинов, А.И. Парфенов 2000).

В России заболеваемость составляет 14,2 случаев неспецифического язвенного колита на 10000 госпитализированных.

В г. Хабаровске по данным на 2002 год в документах Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) зарегистрировано 390 пациентов, в Хабаровском крае - 530 человек.

Вопрос о поддерживающей терапии разносторонне обсуждается в различных изданиях в связи с ее недостаточной эффективностью (В.Г. Румянцев, В.А. Рогозина 2002; A.M. Першко, Б.Х. Самедов 2003). Недостаточная эффективность поддерживающего лечения обусловливает довольно высокую обращаемость в лечебные учреждения больных данной патологией. За период с 2000 по 2001 год в поликлиники и стационары города обратилось, в общей сложности, 192 человека с неспецифическим язвенным колитом. Из 100% первично обратившихся с диагностированным язвенным колитом, 9,3% приходят повторно с нарушениями деятельности кишечника в этом же году (данные ФОМС по г. Хабаровску).

В состоянии ремиссии пациенты обращаются в лечебные учреждения города в связи с нарушениями кишечной функции (запоры, повышенное газообразование, абдоминальные боли).

В настоящее время обсуждается возможность связи воспалительных заболеваний кишечника с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, целесообразность внедрения дополнительных методов диагностики, а также необходимость подбора у таких пациентов соответствующей терапии (D. Lanaro et al. 2003).

На наличие функциональных нарушений при воспалительных заболеваниях кишечника указывают многочисленные исследования зарубежных специалистов (Н. Barratt et al. 2003; М. Simren et al. 2002). Вопрос частоты имеющейся сопутствующей патологии толстого кишечника при неспецифическом язвенном колите не исследован.

Изменения висцеральной чувствительности присутствуют как при функциональных нарушениях кишечника (СРК), так и при воспалительных заболеваниях кишки. В то время как у пациентов с СРК выявляется исключительно повышение ректальной чувствительности, то при воспалительных заболеваниях кишечника литературные данные противоречивы (L. Chang et al. 2000; D. Lanaro et al. 2003; A.C. Логинов и . соавт. 2000). Это определяет актуальность углубленного изучения сенсомоторной функции прямой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника на примере неспецифического язвенного колита.

Исследование моторики с помощью метода аноректальной манометрии у данной группы пациентов позволяет выяснить особенности ее нарушения, изменения ее под действием лекарственной терапии, проводить индивидуальный подбор поддерживающего лечения, улучшить качество жизни пациентов, а ■ также увеличить продолжительность ремиссии (С. Stendal 1997).

В России современные методы исследования функции органов пищеварительного тракта (манометрия, сцинтиграфия, электромиография и др.) малодоступны в клинической практике, а научно-исследовательские работы, посвященные проблеме использования манометрических методов у больных - единичны (Х;М; Гандур и соавт. 2001). Внедрение этих методов позволяет объективно выявить сопутствующую функциональную патологию ЖКТ, оценить эффективность проводимой терапии, разработать новые: подходы к лечению воспалительных заболеваний кишечника:

Цель исследования: Повысить качество диагностики и эффективности; лечения функциональных нарушений' кишечника у;. больных неспецифическим язвенным колитом.

Задачи исследования:

1. Провести количественную оценку функциональных; нарушений; кишечника при помощи опросника Н. Ваггай у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

2. Изучить качество жизни у пациентов с неспецифическим. язвенным колитом в период ремиссии.

3. Определить наличие функциональных нарушений аноректальной области- у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии с; помощью метода аноректальной манометрии; сопоставить выявленные манометрические изменения с клиническими проявлениями функциональных нарушений- установленных по опроснику ВаггаШ

4. Исследовать влияние различных видов медикаментозной терапии симптоматическими средствами (мукофальком, дицетелом, метеоспазмилом) на; показатели аноректальной моторики, клинические проявления функциональных нарушений, а также качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом;

5. Разработать практические рекомендации по комплементарной терапии у пациентов с неспецифическим язвенным колитом.

Научная новизна работы

1. Впервые проведена оценка выраженности функциональных нарушений кишечника по опроснику Барратт у больных НЯК и определена динамика показателей опросника в зависимости от проводимого лечения; установлено, что у 82,1% пациентов с НЯК выявлено достоверное повышение индекса функциональных нарушений по опроснику Барратт.

2. Впервые выполнено исследование сенсомоторной функции прямой кишки и анального канала у больных НЯК в период ремиссии.

3. Впервые при проведении аноректальной манометрии установлено, что у пациентов с НЯК, предъявляющих жалобы на запоры, в 1/3 случаев имеет место сопутствующая функциональная патология аноректальной области.

4. Впервые установлено, что применение мукофалька и спазмолитиков (дицетела и метеоспазмила) в лечении пациентов с НЯК приводит к улучшению сенсомоторной функции аноректального отдела кишечника, уменьшению клинических проявлений и повышению качества жизни.

Практическая значимость работы

Установлена возможность использования опросника Барратт, как простого и информативного способа для выявления и оценки функциональных симптомов у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

Метод аноректальной манометрии может быть использован для - - выявления- сопутствующей - патологии - аноректальной^ - области—при--воспалительных заболеваниях кишечника. Также аноректальная манометрия позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии. Результаты, полученные при оценке симптомов по опроснику Барратт, позволяют гастроэнтерологам и терапевтам проводить индивидуальный подбор терапевтических средств у больных неспецифическим язвенным колитом, тем самым улучшить качество лечения этого заболевания.

Реализация результатов работы

По результатам исследований опубликовано 7 печатных работ.

Разработаны и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона практические рекомендации по комплементарной терапии у больных неспецифическим язвенным колитом.

Разработано и внедрено в работу Дорожной клинической больницы и 11 городской больницы рационализаторское предложение № 2407: «Способ использования опросника Барратт в диагностике функциональных нарушений кишечника и контроле эффективности терапии у больных НЯК в стадии ремиссии». Удостоверение № 21 от 03.05.05.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У 82,1 % пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии выявлено достоверное повышение индекса функциональных нарушений по опроснику Барратт.

2. У пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии, предъявляющих жалобы на запоры, при проведении аноректальной манометрии в 1/3 случаев выявлена диссинергия мышц тазового дна или дисфункция внутреннего анального сфинктера.

3. По данным аноректальной манометрии четырехнедельная терапия мукофальком у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии выявила достоверное спазмолитические действие препарата; привела к нормализации стула, а также улучшила качество жизни.

4. Четырехнедельная терапия метеоспазмилом достоверно уменьшает явления метеоризма и абдоминальную боль у больных неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии и улучшает качество жизни пациентов.

5. Проведение четырехнедельного курса терапии дицетелом позволяет достоверно уменьшить абдоминальные боли и улучшить качество жизни у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. У 82,1% пациентов с неспецифическим язвенным колитом, находящихся в ремиссии, выявлено достоверное повышение индекса функциональных нарушений по опроснику Барратт.

2. Проведение аноректальной манометрии у пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, выявило сопутствующие функциональные нарушения аноректальной области в 22,41% случаев (в 13,79 % -дисфункцию тазового дна, в 8,62 % - дисфункцию внутреннего анального сфинктера).

3. По данным аноректальной манометрии 4-х недельный курс терапии мукофальком улучшает сенсомоторную функцию прямой кишки, приводит к нормализации частоты и консистенции стула, а также повышает качество жизни пациентов как по индексу физического здоровья, так и по индексу психического благополучия.

4. Проведение четырехнедельной терапии метеоспазмилом у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии с жалобами на метеоризм и абдоминальную боль приводит к достоверному уменьшению явлений метеоризма, болей и улучшению качества жизни.

5. Четырехнедельная терапия дицетелом приводит к достоверному уменьшению абдоминальной боли и улучшению качества жизни пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование опросника Барратт позволяет выявить и оценить выраженность функциональных нарушений кишечника у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, контролировать эффективность проводимого лечения.

2. При рефрактерных к лекарственной терапии запорах у пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии рекомендуется проведение аноректальной манометрии с целью исключения сопутствующих функциональных нарушений аноректальной области.

3. Проведение 4-х недельного курса терапии миотропными спазмолитиками (дицетел, метеоспазмил) позволяет устранить клинические проявления функциональных нарушений, восстановить сенсомоторную функцию кишечника и улучшить качество жизни пациентов с неспецифическим язвенным колитом в период ремиссии, предъявляющих жалобы на абдоминальные боли, а также на повышенное газообразование с абдоминальными болями.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать комбинацию: опросник специального типа - Барратт и опросник общего типа - БЕ - 36.