Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическая тактика при паренхиматозных полипах желчного пузыря
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическая тактика при паренхиматозных полипах желчного пузыря
На правах рукописи
Гасанов Али Магомедович
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ПОЛИПАХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
14.00 27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ооз
Москва 2007
003176640
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач РФ, д.м н, профессор 0.0 Янушевич). Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук КОРНЯК
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.
Защита диссертации состоится 18 декабря 2007 года в_14.00_часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, улица Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу. 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а
Автореферат разослан «/£» // 2007 года.
Борис Степанович
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор
ДЖАО Алексей Владимирович
Доктор медицинских наук, профессор
ВИШНЕВСКИЙ Владимир Александрович
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессрш/ /ФгаЛш Б.М. Уртаев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Полиповидные образования желчного пузыря представляют собой одно из малоизученных заболеваний Распространенность полиповидных образований желчного пузыря среди населения составляет от 1,5 до 9,5%
По данным английских хирургов R.A. Boulton и D.H. Adams (1997) под термином «полип желчного пузыря», следует понимать, гетерогенную группу, которая включает в себя как истинные полипы, так и полиповидные опухоли, такие как аденома, псевдопухоли (которые могут быть либо воспалительными полипами, либо холестериновыми образованиями) По мнению авторов, рак желчного пузыря также может иметь форму полипа. Вместе с тем, по мнению других ученых -A.Csendes и соавт (2001) полиповидными образованиями следует считать любое экзофитное образование слизистой желчного пузыря. Объединение столь разнообразных по этиологии заболеваний в одну группу продиктовано, прежде всего, трудностями не только их диагностики, но и дифференциальной диагностики, что во многом определят сроки динамического наблюдения за пациентами, а также хирургическую тактику (от малотравматичных, лапароскопических операций, до расширенных резекций печени).
Современные инструментальные методы исследования вносят основной вклад в изучение состояния полых и паренхиматозных органов брюшной полости, в том числе в раннюю диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний желчного пузыря.
Тактика ведения (длительное динамическое наблюдение или активные оперативные вмешательства) пациентов зависит от предполагаемого характера выявленных изменений. Недостаточное или несвоевременное обследование больных с полиповидными образованиями желчного пузыря приводит к увеличению количества необоснованных оперативных вмешательств. При этом установлено, что только у 4-5% оперированных больных по данным морфологических исследований выявляется полиповидная форма рака желчного пузыря, а в 57-80% наблюдений диагностируется полипозный холестероз. Несмотря на то, что полипы желчного пузыря обычно являются случайной находкой и
не имеют столь важного клинического значения, их наличие требует дифференциальной диагностики с аденокарциномой желчного пузыря, аденомиоматозом и хроническим холециститом, основанной на использовании лучевых методов визуализации. Тем не менее, сведения о диагностической информативности различных методов исследования, а также лечебной тактике, как в отечественной, так и мировой литературе достаточно противоречивы и не вносят ясности в суть проблемы (R A. Boulton и D.H. Adams, 1997; Т. Azuma и соавт., 2001).
Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единое мнение о диагностической и лечебной тактике в отношении пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря. Прежде всего, это определяется недостаточной информативностью некоторых инструментальных методов в дифференциальной диагностике данной патологии. Зачастую ложно отрицательные или ложно положительные результаты исследований приводят к расширению показаний к оперативному лечению пациентов с такого рода новообразованиями или выполнению неадекватных вмешательств.
Вышеизложенное, определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать алгоритм методов диагностики и тактики лечения, больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря.
Задачи исследования:
1. Изучить информативность и значимость инструментальных методов исследования в диагностике полиповидных образований желчного пузыря.
2. Провести дифференциальную диагностику полиповидных образований желчного пузыря.
3. Определить показание к динамическому наблюдению и выработать оптимальной метод хирургической тактики при паренхиматозных полипах желчного пузыря.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря.
Научная новизна полученных результатов.
Изучена клинико-инструментальная семиотика
полиповидных образований желчного пузыря.
Произведена дифференциальная диагностика различных форм полиповидных образований желчного пузыря.
Впервые разработан оптимальный алгоритм оценки эффективности методов инструментальной диагностики при паренхиматозных полипах желчного пузыря.
Определены показания к динамическому наблюдению и разработан лечебный алгоритм и подход к хирургической тактике при паренхиматозных полипах желчного пузыря
Изучены ближайшие и отдаленные результаты
динамического наблюдения и хирургического лечения, больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря.
Практическая ценность работы.
Ультразвуковая доплерография является наиболее информативным исследованием при диагностике полиповидных образований желчного пузыря
Установлено что использование в диагностических целях ультразвуковой доплерографии, позволяет дифференцировать принадлежность полиповидных образований к истинным или холестериновым структурам.
Улучшение диагностической тактики позволяет своевременно выполнять оперативное вмешательство при подозрении на малигнизацию полиповидных образований желчного пузыря.
На основании проведенного анализа методов исследования разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, который определил показания к динамическому наблюдению или хирургическому лечению.
Положения, выносимые на защиту:
1 Использование ультразвуковой доплерографии позволяет дифференцировать полипы желчного пузыря, а именно принадлежность к истинным полипам желчного пузыря.
2. Пациенты с истинными полипами желчного пузыря подвергаются оперативному лечению в объеме холецистэкшмии, предложенная схема срочного инграоперационного гистологического исследования позволяет при необходимости выполнить оперативное вмешательство в объеме резекции 4-5 сегментов печени.
3 Применение алгоритма клинико-диагностических мероприятий позволяет своевременно диагностировать паренхиматозные полипы желчного пузыря, определить показания к динамическому наблюдению и разработать оптимальную хирургическую тактику при полиповидных образованиях желчного пузыря.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанный алгоршм диагностических и лечебных мероприятий при паренхиматозных полипах желчною пузыря внедрен в пракш^ хирургических отделений ГКБ №40, №33 и 7 Центрального Военного Авиационного Госпиталя МО РФ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. ХХ1Хй итоговой конференции общества молодых ученных МГМСУ.
2. научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экстренной и клинической медицины» (Москва 2007).
3. Международной конференции по новой технологии в хирурги. (Душанбе 2007).
Публикации.
Основные положения диссертации нашли свое отражение в 6 опубликованных научных работах, которые отражают основные положения диссертации, 1 статье рекомендуемой ВАК РФ
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 43 отечественных и 143 иностранные работы. Текст диссертации изложен на 129 страницах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами, 26 рисунками
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов наблюдения за 196 пациентами с различными полиповидными образованиями желчного пузыря, которые находились на обследовании и лечении в ГКБ 33,40 и 7 Центральном
Военном Авиационном Госпитале МО РФ в период с 2000-2007годы. Возраст больных составил от 20 до 75лет, (средний возраст - 47,1 ±5,4 года).
В работе использовали наиболее распространенную классификацию полиповидных образований желчного пузыря, предложенную японскими исследователями М. Уататой и соавт (1988), основой которой является разделение полипов по морфологическому признаку, а именно:
A) неопухолевые полипы (гиперпластические и метапластические образования).
Б) аденомы (обычные аденомы и метапластический тип аденом).
B) аденокарцинома в полипе.
В связи с этим, из проведенного исследования исключены больные с холестерозом и холестериновыми полипами желчного пузыря, которые в основном диагностированы при интраоперационном исследовании удаленного препарата. Анализу подверглись лишь 88(44,8%) пациентов с паренхиматозными, т.е истинными полипами желчного пузыря.
Среди больных с истинными полипами преобладали женщины, соотношение составило практически 2:1. Большинство больных были в возрасте от 41 до 60 лет (70 человек), а средний возраст составил 52,3 ± 2,1 года. Паренхиматозные полипы желчного пузыря диагностированы лишь у 2 женщин в возрасте до 30 лет и у 9 пациентов в пожилом возрасте (старше 60 лет).
Среди 88 больных с истинными полиповидными образованиями желчного пузыря, заболевание впервые выявлено у 60 человек, а 28 пациентов находились под динамическим наблюдением Эта тактика в первую очередь была обусловлена отсутствием симптомов заболевания, а также размерами впервые выявленных новообразований желчного пузыря Практически у всех больных (находившихся под наблюдением) размеры полипов не превышали 10 мм в диаметре. Длительность заболевания в этой группе больных представлена в таблице 1.
Представленная таблица наглядно демонстрирует закономерность между размерами впервые диагностированных паренхиматозных новообразований желчного пузыря и сроками наблюдения
Таблица 1. Длительность заболевания и размеры полипов желчного пузыря у 28 пациентов, находившихся под наблюдением.
Сроки заболевания Размеры Число больных %
(мес.) полипов (мм)
до 12 От 7 до 10 15 53,6
от 12-24 от 5 до 7 5 17,8
Более 24 ДОЗ 8 28,6
Всего 28 100
Так, при полипах размерами менее 3 мм в диаметре - 8 больных, сроки наблюдения составили более 2 лет, при новообразованиях больших размеров (от 5 до 7 мм в диаметре) - от 12 до 24 месяцев, а у пациентов с размерами полипов от 7 до 10 мм - не превышали 12 месяцев. В целом, размеры полипов желчного пузыря у 88 больных представлены в таблице 2.
Таблица 2. Размеры полипов желчного пузыря у 88 пациентов.
Размеры полипов (мм.) Абс. %
До 5 27 30,6
От 5 до 10 52 59.1
Более 10 мм 9 10.3
Всего 88 100
Таким образом, у большинства пациентов (61 человека) с полипами желчного пузыря новообразования превышали 5 мм, и в среднем составили - 6± 1,3 мм в диаметре.
Клинические проявления заболевания у 88 больных с истинными полипами были самыми разнообразными и в основном обусловлены наличием или отсутствием желчнокаменной болезни, а также функциональными нарушениями печени и внепеченочных желчных протоков Достоверной связи между размерами новообразований желчного пузыря и выраженностью симптомов заболевания нами не выявлено. Таким образом, мы не обнаружили патогноманичных симптомов, характерных для истинных полипов желчного пузыря, а также нами не выявлена закономерность между размерами полипов и интенсивностью клинических проявлений.
Обследование и лечение больных с полиповидными образованиями желчного пузыря решали с использованием комплекса клинико-лабораторных исследований: инструментальных, рентгенорадиологических и эндоскопических методов диагностики.
Общепринятые клинико-лабораторные исследования проводились всем больным с определенными показаниями к оперативному лечению и были направлены на оценку функционального состояния, как гепатобилиарной системы, так и других органов и систем пациента. Обследование проводилось по стандартной программе, включавшей клинические анализы крови и мочи, скрининговый биохимический анализ крови, определение наличия маркеров вирусной инфекции (RW, Hbs, HCV, AIDS).
При подозрении на злокачественный характер новообразования в желчном пузыре выполнялось определение уровня опухолевых маркеров (СЕА, СА 19-9 и AFP).
ЭГДС выполнялось практически всем больным с истинными полипами, для исключения патологии слизистой желудочно-кишечного тракта
Нами так же использован метод пероральной транспапиллярной холангиоскопии, который позволил выявить изменения во внепеченочных желчных протоках.
Рентгенологическое исследование грудной клетки, так же выполнялось всем пациентам с полипами желчного пузыря и позволяло исключить патологию органов грудной клетки, т.е. метастатическое поражение и т.д.
Основным методом исследования явилось серошкальное УЗИ брюшной полости, которое проведено всем пациентам с полиповидными образованиями желчного пузыря.
Высокоинформативным методом является УЗДГ, которая позволяет дифференцировать истинные образования желчного пузыря и в большинстве случаев высказать предположение о злокачественной природе опухоли Исследование дополнялось КТ или СКТ с обязательным болюсным контрастированием, так как оба метода лучевой диагностики не являются взаимоисключающими, а в большинстве наблюдений дополняют друг друга.
Проведение КТ целесообразно при нетипичной клинической картине, для решения вопросов дифференциальной диагностики.
В случае выявления полипов желчного пузыря данный вид исследования позволяет определить как размер, так и структуру этого
образования. КТ предоставляла информацию о состоянии близлежащих органов и систем, распространение опухолевого процесса за пределы желчного пузыря, печени, выявила отдаленные метастазы.
Таким образом, КТ является весьма ценным методом диагностики патологии желчного пузыря, который позволил также определить возможный объем оперативного вмешательства. Однако, недостатком этого метода является возможность выхода за пределы плоскости сканирования образований небольших размеров. Мы посчитали возможным все эти недостатки нивелировать использованием объемного сканирования.
В своих исследованиях мы использовали СКТ с контрастированием. Контрастное вещество (чаше всего использовался - омнипак) вводилось в объеме 80-120 мл., со скоростью не менее 4мл\сек.
Для оценки параметров выборок рассчитывались стандартные отклонения 0 и ошибка репрезентативности т. Для сравнения выборок в связи с неодинаковой диспресией и отсутствием нормального распределения значений признаков, по которым производилось сравнение, использовались непараметрические методы с оценкой достоверности критериев: хи - квадрат(%2), Крускала-Уоллиса (Н), Фишера (Р) Расчет производился с использованием компьютерной программы ВЮБТАТ.
Непосредственные результаты диагностики и хирургического лечения.
Учитывая существующую точку зрения на происхождение новообразований желудочно-кишечного тракта, всем пациентам с истинными полипами выполнялось эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭГДС) - 88 пациентов, а также колоноскопия (12 больных), с подозрением на заболевания толстой кишки.
Диагностированные на догоспитальном этапе полипы желудка потребовали выполнения полипэктомии у 3(3,4%) больных. При гистологическом исследовании удаленных полипов желудка получены следующие результаты: гиперплазия - у 2 пациентов, аденома - у 1 больной.
При исследовании больных с полиповидными образованиями желчного пузыря ведущая роль в диагностике и выборе
хирургической тактики отводится инструментальным методам исследования, в первую очередь серошкальному УЗИ. Основное внимание уделяли следующим эхографическим параметрам полипа -величине, форме, количеству новообразований, эхогенности, локализации, наличии утолщения стенки желчного пузыря и ее структуре. Получены следующие данные в зависимости от патоморфологической структуры желчного пузыря. Размеры полипов составили в среднем от 1.0 до 11мм.
Помимо определения размеров полиповидных образований желчного пузыря перед исследователями ставилась задача определить их количество и локализацию. Наш опыт свидетельствует, что локализация новообразований находится в прямой зависимости от принадлежности неопластического процесса к доброкачественному или злокачественному течению заболевания.
Из выполненных нами исследований УЗИ можно охарактеризовать локализацию полипов в желчном пузыре (шейка, тело, дно). Наиболее частым местом локализации полипов желчного пузыря явилось тело желчного пузыря.
Высоко информативным приемом в проведении дифференциальной диагностики истинных полиповидных образований желчного пузыря от холестороза является полипозиционное УЗИ исследование, дополненное изучением органа и его содержимого при изменении положения тела больного.
Необходимо отметить, что информативность этого метода находится в прямой зависимости от размеров новообразования, его эхогенности, а также локализации. Так, при образованиях менее 7 мм в диаметре информативность УЗИ составляет лишь 50%.
Однако использование серошкального УЗИ не позволило дифференцировать принадлежность полипов к истинным или холестериновым структурам.
При подозрении на наличие истинных полипов нами использован метод ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), который позволил по ряду косвенных признаков (наличие или отсутствие кровотока, его характер) установить правильный дооперационный диагноз у 81 (92,1%) больных.
Таким образом, полученные результаты ультразвуковых (сершкального и доплеровского) исследований у пациентов с полипами желчного пузыря в сравнении с результатами интра - и послеоперационной верификации диагноза позволили сделать
правильное заключение о природе новообразований у 81(92,1%) больных. Информативность этих методов диагностики составила 90,1%. Результаты УЗИ и УЗДГ, проводимые на трех клинических базах (ГКБ 33, 40 и госпиталь авиации МО РФ), практически не отличались друг от друга.
При подозрении на наличие злокачественного процесса в стенке желчного пузыря у пациентов использован такой современный метод диагностики, как СКТ, с болюсным контрастированием Этот метод применен у 12 (13,6%) из 88 больных с полипами желчного пузыря, а его информативность составила 94,1%.
В целом ряде случаев нами выполнена трехмерная КТ холангио-панкреатография с реконструкцией протоковой системы печени и поджелудочной железы Мы склоны думать, что этот современный метод исследования особенно информативен у пациентов с наличием внутри- или внепеченочного блока печеночных протоков, который возникает вследствие истинного вовлечения в процесс или сдавления извне.
Так, у пациента, госпитализированного в стационар с клиникой механической желтухи, использование традиционного КТ (нативное исследование) выявило объемное образование в проекции шейки желчного пузыря и воротах печени. Трехмерная СКТ реконструкция позволила с высокой долей уверенности установить правильный дооперационный диагноз - опухоль шейки желчного пузыря с инвазией в общий желчный и печеночный проток. Отсутствие метастазирования опухоли, незначительные цифры билирубинемии определили активную хирургическую тактику.
Все больные с истинными полипами желчного пузыря оперированы. Наиболее распространенным видом операции стала лапароскопическая холецистэктомия, которая выполнена у 56 (64,3%) больных. Операция выполнялась по общепризнанной методике с извлечением желчного пузыря через субксифоидальный прокол.
Обязательным этапом оперативного вмешательства явилось выполнение срочного гистологического исследования удаленного препарата (желчного пузыря), которое выполнено у 43 (48,8%) из 56 больных, перенесших миниинвазивные, операции. Гистологическое заключение о принадлежности полипов получено нами в течение 1530 мин (в среднем 22±1 мин.). В течение этого времени выполнялся гемостаз, санировалось под- и надпеченочное пространство, устанавливался силиконовый дренаж брюшной полости.
При срочном интраоперадионном гистологическом исследовании макропрепоратов, получены следующие заключения: аденома желчного пузыря - у 21 пациента, гиперпластический полип - у 17 больных и аденокарцинома в полипе - у 5 человек.
По результатам полученных гистологических заключений определена хирургическая тактика. Интерес представляют 5 пациентов с аденокарциномой желчного пузыря. Во всех наблюдениях при срочном гистологическом исследовании отмечена инвазия опухолевыми клетками лишь слизистой и подслизистого слоя стенки желчного пузыря При интраоперационной ревизии у 2 из них заподозрены изменения в паренхиме 4 сегмента печени (т.е. в ложе удаленного желчного пузыря) и возникла необходимость в выполнении лапаротомии, атипичной резекции 4 сегмента печени и лимфодиссекции гепатодуоденальной связки
У этих пациентов операции закончены осуществлением тщательного гемо - и желчестаза с использованием электрокоагуляции и прошиванием паренхимы печени кетгутом на атравматической игле. Ложе удаленного желчного пузыря и область резекции дренированы. Осложнений раннего послеоперационного периода не отмечено.
У пациентов, перенесших лапароскопические операции (3 больных), по поводу полипа желчного пузыря с результатами срочного гистологического исследования - аденокарцинома, при плановом гистологическом исследовании выявлена низкодифференцированная опухоль. Этим больным предложено плановое вмешательство без выписки из стационара.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии, в послеоперационном периоде существенных осложнений не наблюдалось.
Интерес также представляют результаты гистологических исследований у пациентов с сочетанием полипов желчного пузыря и желчнокаменной болезнью (хроническим калькулезным холециститом). У всех больных выявлены гиперпластические полипы желчного пузыря Этот факт может свидетельствовать о влиянии хронического или острого воспаления на возникновение новообразований
Большинство пациентов, перенесших лапароскопические холецистэктомии выписаны на 7-10 день после операции. Длительность пребывания в стационаре в среднем составил 8 дней.
Операция (холецистэктомия) выполнялось по общепризнанной методике. Холецистэктомия от дна произведена у 4 пациентов, что было обусловлено инфильтративными изменениями в области шейки желчного пузыря и трудностями визуализации элементов гепатодуоденальной связки, а также пузырного протока и артерии. Еще у 5 больных с ранее перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости (ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, резекция желудка, проникающее ножевое ранение брюшной полости) мы столкнулись с выраженными трудностями, связанными с массивным спаечным процессом. Разделение спаечных сращений удлинило время выполнения операции. В отличие от пациентов с полипами желчного пузыря (после лапароскопической холецистэктомии), лишь у 3(13,0%) больных выполнены срочные интраоперационные гистологические исследования операционного препарата.
Таблица 4 Результаты морфологического исследования у 88 больных с истинными полипами желчного пузыря.
Структура полипа Число больных
Абсолютное число %
Гиперпластические полипы 27 30,6
Аденоматозные полипы 54 61,3
Аденокарцинома 7 8,1
88 100
В нашем исследовании преобладали пациенты с аденоматозными, так называемыми, истинными полипами слизистой желчного пузыря (60,9%). Гиперпластические полипы диагностированы у 27 (30,6%) больных, что практически в два раза реже, чем истинные доброкачественные новообразования. И, наконец, аденокарцинома в полипе у 7 (8,1%) пациентов.
Традиционные вмешательства заканчивались обязательным дренированием брюшной полости (силиконовый дренаж к Винслову отверстию). При отсутствии ранних послеоперационных осложнений дренаж удалялся на 3-4 день после операции. Длительность традиционной (открытой) холецистэктомии у пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря составила от 60 до
150 мин (в среднем 145мин).
В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие послеоперационные осложнения: нагноение раны - у 4 больных, тромбофлебит - у 3 пациентов. Таких грозный послеоперационных осложнений, как тромбоэмболии легочной артерии, инфаркт миокарда, пневмонии, перитонит в этой группе больных нами не отмечено. Именно наличие ранних послеоперационных осложнений оказало непосредственное влияние на сроки пребывания пациентов в стационаре. Койко-день в этой группе больных составил от 12 до 19 (в среднем - 15 дней).
В послеоперационном периоде всем больным, перенесшим оперативное вмешательство, производилось эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов. Для эндолимфатического введения лекарственных препаратов, будь то антибиотики или иммуномодуляторы, мы использовали разработанный на кафедре Госпитальной хирургии МГМСУ и широко применяемый в клинической практике, способ катетеризации периферического коллекторного сосуда на стопе.
Среди оперированных традиционным способом больных с истинными полипами желчного пузыря у 2 (2,2%) выполнены комбинированные вмешательства - холецистэктомия, дополненная резекцией 4 и 5 сегментов печени и резекция гепатикохоледоха с формированием бигепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки, а также лимфодиссекция гепатодуоденальной связки. Объем операции был обусловлен результатами дооперационного обследования и срочного гистологического исследования удаленного желчного пузыря.
Один больной был оперирован по поводу рака в полипе желчного пузыря, выполнена, традиционная холецистэктомия, резекция 4 сегмента печени С околоопухолевой резекцией 6 сегмента печени
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинными полипами желчного пузыря - прослежены у всех 88 оперированных больных в сроки от 3 до 72 месяцев (в среднем - 18,4 месяца). В оценке результатов лечения нами использована классификация \г131ск (1942), а также Гастроинтестинальный индекс качества жизни.
Таким образом, основываясь на общепринятой классификации УЫск, хорошие результаты лечения отмечены у 59 (67,0%)
оперированных больных, удовлетворительные - у 15 (17,0%) пациентов и неудовлетворительные - у 14 (16,0%) человек.
Полученные данные основаны на результатах инструментальных методов исследования, в частности, УЗИ, которое мы рекомендовали выполнять в 3, 6, 12 и 24 месяца после операции в условиях поликлиники или в хирургическом стационаре, где оперированы пациенты. Помимо инструментальных методов исследования оценивали общее состояние пациентов, при необходимости выполняли эндоскопические (ЭГДС, колоноскопия) и рентгенологические (рентгенография органов грудной клетки, КТ, СКТ и МРТ) исследования.
Хорошие результаты хирургического лечения выявлены у всех пациентов с истинными полипами, которые оперированы с использованием миниинвазивных (лапароскопических) методов - (56 больных). Вместе с тем, не только использование малотравматичной техники операций повлияло на полученные хорошие результаты. Среди пациентов, оперированных традиционным (лапаротомным) способом, у 8 человек отмечены аналогичные хорошие результаты. Из особенности следует отметить, что эти люди были молодого, трудоспособного возраста, и осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде у них не выявлено.
Анализируя удовлетворительные результаты хирургического лечения у 15(17,0%) пациентов с полипами желчного пузыря следует отметить, что рецидива заболевания среди этого контингента больных не отмечено. Все пациенты оперированы традиционным (лапаротомным) способом, причем, в эту группу вошли все 5 больных, перенесшие конверсию (переход лапароскопической операции в традиционную) Дискомфорт в области послеоперационной раны, периодически возникающую тошноту, горечь во рту, чувство быстрого насыщения расценены нами, как наличие умеренного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, а также возможными функциональными нарушениями моторики желудка, двенадцатиперстной кишки, дискенезией желчных протоков. Необходимо подчеркнуть, что помимо вышеперечисленных симптомов в позднем послеоперационном периоде, при контрольной ЭГДС у 3 больных диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которая потребовала проведения противоязвенной консервативной терапии. У пациентов достигнута стойкая ремиссия заболевания.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения отмечены у 14(16,0%) больных. Анализ причин приведших к таким результатам показал, что у этих пациентов (10 человек) диагностированы послеоперационные вентральные грыжи в сроки 6 -15 месяцев после перенесенного вмешательства Причем, у 2 больных - отмечена рецидивная грыжа (им выполнена сочетанная операция -холецистэктомия и пластика передней брюшной стенки местными тканями). Во всех наблюдениях потребовалась повторная госпитализация в хирургический стационар, во время которой проведен комплекс инструментальных методов диагностики, а также выполнение грыжесечения с аллопластикой (полипропиленовой сеткой) Из особенностей раннего послеоперационного течения в этой группе больных выявлена серома послеоперационной раны у 2 пациентов.
Лигатурные свищи в области послеоперационного рубца выявлены у 3 из 10 больных с неудовлетворительными результатами хирургического лечения Во всех наблюдениях лечение проведено амбулаторно и заключалось в ревизии, санации свищевого хода и удалении лигатур.
Рецидив аденокарциномы желчного пузыря диагностирован у 3 из 7 оперированных больных в сроки от 2 до б месяцев (в среднем через 61 день) после операции. Следует отметить, что все больные с рецидивом рака оперированы лапароскопически (выполнена лапароскопическая холецистэктомия) с верифицированным интраоперационным диагнозом. В этих наблюдениях гистологически выявлена низкодифференцированная аденокарцинома с инвазией слизистой и подслизистой оболочки желчного пузыря. Во всех наблюдениях новообразования не превышали 11 мм в диаметре и локализовались на задней стенке тела желчного пузыря. Пациентки повторно госпитализированы в стационар в экстренном порядке с клинической картиной механической желтухи (цифры билирубина от 143 до 590 ммоль\л) и признаками гнойного холангита (повышение температуры тела более 38, потрясающие ознобы, чувство распирания в правом подреберье). С момента госпитализации в стационар больным начато проведение консервативной симптоматической терапии. После дообследования, включающего инструментальные методы - УЗИ и УЗДГ, КТ, СКТ, онкомаркеры, установлено, что рецидив рака в ложе желчного пузыря диагностирован у 1 больной, а внутриорганные билобарные
метастазы аденокарциномы с генерализацией опухолевого процесса (метастазы в легкие) и канцероматоз брюшины - у 2 пациенток.
В связи с распространенностью опухолевого процесса у 1 больной выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия -наружное дренирование левого долевого протока В связи с выраженным опухолевым стенозом, проекционно расположенным в воротах печени (по всей видимости сдавление гепатодуоденальной связки не только рецидивной опухолью, но и метастатически увеличенными лимфатическими узлами) провести стент в кишку не представилось возможным. Больная умерла через 5 месяцев после перенесенной лапароскопической холецистэктомии и 2 месяца после гепатикостомии
В раннем послеоперационном периоде явления механической желтухи и холангита практически разрешились, больные выписаны на 10 и 12й день после операции в относительно удовлетворительном состоянии. Комбинированные методы лечения (адъювантная
химиотерапия) проведена одной пациентке без эффекта, а еще одной больной проведены 3 сеанса радиочастотной абляции (деструкции) В общей сложности выполнена деструкция 8 метастазов в печени (левая и правая доля), диаметр которых составил от 3 до 6 см. Во время выполнения манипуляций признаков печеночной недостаточности не наблюдалось Вместе с тем, несмотря на проводимую терапию, больные умерли через 9 и 12 месяцев после проведенной операции.
Интерес представляют 4 пациента с аденокарциномой желчного пузыря, радикально оперированных в объеме резекции печени и внепеченочных протоков. Двое больных оперированы изначально с установленным дооперационным диагнозом аденокарцинома в полипе (холецистэктомия с резекцией 4 сегмента и внепеченочных желчных протоков, а также больной с метастатическим поражением 4 и 6 сегментов печени), а также пациентки, перенесшие лапароскопические операции с конверсией в традиционное вмешательство (холецистэктомия, дополненная резекцией 4 сегмента и лимфодиссекцией). Наблюдение за больными в течение 3-24 мес. после операции не выявили рецидива опухоли или отдаленного метастазирования. Комбинированная терапия в этой группе больных не проводилась.
Помимо объективных методов оценки результатов хирургического лечения, проведено исследование субъективного
состояния оперированных больных с использованием разработанного на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ индекса качества жизни (ИКЖ). Применительно к нашим пациентам она несколько юдифицирована и рассчитывалась не только к пациентам, которые еренесли лапароскопические операции, но и традиционные мешательства.
Мы не ставили перед собой задачу сравнить ИКЖ до и после апароскопических и традиционных операций Изучены такие :пекты, как социальная адаптация пациентов после операции, их сихо-эмоциональное состояние и физический статус. ИКЖ изучен у 1 пациента. Из исследования исключены больные с овообразованиями желчного пузыря, так как для этой группы ольных используется онкологический индекс качества жизни.
Отмечена достоверно значимая разница в группах больных, еренесших лапароскопические и традиционные операции на елчном пузыре. Это в первую очередь относится к раннему эслеоперационному периоду и в сроки 3-4 месяца после операции ак, среди больных после лапароскопической холецистэктомии ИКЖ э 4 месяцев после операции составил 123±6,5 балла, в то время как )еди больных после традиционных вмешательств он не превысил 34±3,1 балла. Мы объясняем это в первую очередь неоспоримыми эеимуществами малотравматичных операций перед шаротомными. Вместе с тем, ИКЖ оказался еще ниже в группе эльных, у которых диагностированы поздние послеоперационные шожнения - вентральные грыжи или их рецидив (в этой группе щиентов ИКЖ не превысил 93±2,4 балла).
Через 12 месяцев после операции достоверной разницы в ИКЖ у )льных после лапароскопической и традиционной операции нами не гмечено Если среди пациентов после лапароскопической шецистэктомии ИКЖ увеличился в среднем на 9 баллов и составил 12±4,1, то у пациентов после традиционного вмешательства через >д после операции ИКЖ достиг 128±3,2 балла.
Таким образом, использование классификации Х^эюк (1942), а жже Гастроинтестинального индекса качества жизни в оценке ¡зультатов лечения позволил сделать следующие выводы, что 1нний послеоперационный период у пациентов, перенесших шароскопическую холецистэктомию, протекал более благоприятно ) сравнению с больными после традиционных оперативных •ешательств.
Диагностический и лечебный алгоритм при истинных полипах желчного пузыря.
ВЫВОДЫ
1. Основным методом диагностики всех полиповидных образований желчного пузыря является трансабдоминальное УЗИ. Информативность данного метода исследования напрямую зависит от размера полиповидного образования желчного пузыря и при наличии полипа размерами менее 7 мм, не превышает 50% Использование ультразвуковой доплерографии позволяет дифференцировать истинные полипы от холестероза и повысить диагностическую информативность до 92%. КТ и СКТ дает возможность оценить распространенность процесса в стенки желчного пузыря и оценить состояние окружающих органов и тканей.
2. В структуре полиповидных образований желчного пузыря преобладают пациенты с полипозным холестерозом, а также с гиперпластическими полипами Аденоматозные полипы и полиповидная форма рака желчного пузыря диагностируются соответственно у 31,1% и 3,5% больных.
3. При подозрении на истинный полип желчного пузыря [елесообразно применение активной хирургической тактики. )перацией выбора следует считать лапароскопическую олецистэктомию с обязательным срочным гистологическим сследованием препарата
4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с иперпластическими, аденоматозными полипами желчного пузыря, зерифицированые гистологически), расцениваются как хорошие и довлетворительные. У пациентов с аденокарциномой в полипе езультаты лечения расценены нами, как неудовлетворительные.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Всем пациентам с полиповидными образованиями желчного узыря необходимо проволить комплекс диагностических ероприятий с обязательным использованием ультразвуковой оплерографии.
2. Больные с истинными полипами желчного пузыря с азмерами до 5мм нуждаются в динамическом наблюдении с роведением контрольных УЗИ по следующей схеме: через 3 месяца осле первичной диагностики заболевания, затем дважды в течение ■\ца и в последующем 1 раз в год. При выявлении роста полипов
лчного пузыря УЗИ необходимо проводить каждый месяц. Такая
схема наблюдения позволяет эффективно контролировать эхографические параметры полиповидных образований желчного пузыря в динамике и своевременно определять показания к операции.
3. Дифференциальную диагностику полиповидных образований желчного пузыря необходимо проводить на основании комплексной оценки нескольких эхографических параметров- размера, эхогенности, формы и числа полипов. Основным дифференциально-диагностическим критерием при истинных полипах желчного пузыря является наличие кровотока в основании полипа.
4. При наличии полипа размерами более 5мм в диаметре необходимо выполнять лапароскопическую холецистэктомию со срочным гистологическим исследованием. Срочное гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным этапом оперативного вмешательства, т.к. у 3,5 % пациентов существует вероятность выявления аденокарциномы в полипе. Холецистэктомия с резекцией 4,5 сегментов печени, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки является онкологически обоснованным вмешательством при верифицированной злокачественной опухоли желчного пузыря.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Корняк Б.С., Саидов С.С., Гасанов А М. Тактика лечения при новообразованиях желчного пузыря// Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины Москва, 2007.- С. 90-91.
2. Саидов С.С, Абдуллаев P.A., Корняк Б.С., Багаутдинов К.Г., Гасанов A.M. Диагностика и тактика лечения при полиповидных образованиях желчного пузыря// Авиакосмическая и экологическая медицина. Москва, 2007. -№3. С. 31-35.
3. Гасанов A.M. Истинные полипы желчного пузыря (диагностика и хирургическое лечение)// XXIX итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. Сб. науч. тр. - М.: МГМСУ, 2007. - С.68-69,
4. Саидов С.С., Абдуллаев P.A., Корняк Б.С., Багаутдинов К.Г., Гасанов A.M. Диагностика и тактика лечения при паренхиматозных полипах желчного пузыря// Международная конференция по новой технологии в хирургии. Душанбе, 2007. - С. 24-28.
5. Саидов С.С., Корняк Б С., Колесников A.B., Гасанов A.M. Полиповидные образования желчного пузыря. Диагностика и
лечение// Главное военно-медицинское управление МО РФ, 7 ЦБК Авиационный госпиталь МО РФ, Москва, 2007 С 62-64
6. Ярема И.В., Саидов С.С, Корняк Б.С., Гасанов А.М Диагностика и хирургическая тактика при новообразованиях желчного пузыря// Материалы научно-практичных конференций хирургов, посвященной 70 - летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. Москва, 2007 - С. 176-177.
Формат А5
Бумага офсетная N1-80 г/и2 Усл. печ. л 0,7 Тираж /ДОэкз. Заказ № 81
Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД № 04993 от 04 06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1
Оглавление диссертации Гасанов, Али Магомедович :: 2007 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЛИПОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
1.1. Распространенность полиповидных образований желчного пузыря.
1.2. Этиология и патогенез полиповидных образований желчного пузыря.
1.3.' Диагностика полиповидных образований желчного пузыря.
1.4. Лечебная тактика при паренхиматозных полипах желчного пузыря.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследования.
2.3. Определение лабораторных показателей крови.
2.4. Инструментальные методы исследования.
2.5. Морфологические методы исследования.
2.6. Методы статистического анализа.
ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИСТИННЫМИ ПОЛИПАМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРЕНХИМАТОЗНЫМИ
ПОЛИПАМИ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Гасанов, Али Магомедович, автореферат
Актуальность исследования. Полиповидные образования желчного пузыря представляют собой одну из малоизученных проблем в хирургии желчевыводящей системы. Распространенность полиповидных образований желчного пузыря среди населения составляет от 1.5 до 9.5%. По данным английских хирургов R.A. Boulton и D.H. Adams (1997) под термином полип желчного пузыря следует понимать: гетерогенную группу заболеваний желчного пузыря, которая включает в себя как истинные полипы, так и полиповидные опухоли, такие как аденома, псевдоопухоли, которые могут быть либо воспалительными полипами, либо холестериновыми образованиями. По мнению авторов, рак желчного пузыря также может иметь форму полипа. Вместе с тем, по мнению других ученых - A.Csendes и соавт. (2001) полиповидными образованиями следует считать любое экзофитное образование слизистой желчного пузыря. Объединение столь разнообразных по этиологии заболеваний в одну группу продиктовано, прежде всего, трудностями не только их диагностики, но и дифференциальной диагностики, что во многом определят сроки динамического наблюдения за пациентами, а также хирургическую тактику (от малотравматичных, лапароскопических операций, до расширенных резекций не только печени, но и поджелудочной железы).
До середины 80-х гг. XX ст. секционные и редкие интраоперационные находки полипов (доброкачественных и злокачественных новообразований) привлекали внимание в основном патоморфологов и значительно реже клиницистов. Качественно новые возможности в изучении этого патологического процесса открылись после широкого внедрения в практику различных методов исследования, таких как ультразвуковое (с обязательным УЗДГ), компьютернотомографическое (СКТ, МРТ с 3D реконструкцией).
В последние годы современные инструментальные методы исследования вносят основной вклад в изучение состояния полых и паренхиматозных органов брюшной полости, в том числе в раннюю диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний желчного пузыря.
Тактика ведения (длительное динамическое наблюдение или активные оперативные вмешательства) пациентов зависит от предполагаемого характера выявленных изменений. Недостаточное или неправильное обследование больных с полиповидными образованиями желчного пузыря приводит к увеличению количества необоснованных оперативных вмешательств. При этом установлено, что только у 4-5% оперированных больных по данным морфологических исследований выявляется полиповидная форма рака желчного пузыря, а в 57-80% наблюдений определяется очагово-полипозный холестероз желчного пузыря. Несмотря на то, что полипы желчного пузыря обычно являются случайной находкой и не имеют столь важного клинического значения, их наличие требует дифференциальной диагностики с аденокарциномой желчного пузыря, аденомиоматозом и хроническим холециститом, основанной на использовании лучевых методов визуализации. Тем не менее, сведения о диагностической информативности различных методов, а также лечебной тактике в отечественной и мировой литературе достаточно противоречивы и не вносят ясности (R.A. Boulton и D.H. Adams, 1997; Т. Azuma и соавт., 2001).
Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единое мнение о диагностической и лечебной тактике в отношении пациентов с полиповидными образованиями желчного пузыря. Прежде всего это определяется недостаточной информативностью некоторых инструментальных методов в дифференциальной диагностике данной патологии. Зачастую ложно отрицательные или ложно положительные результаты исследований приводят к расширению показаний к оперативному лечению пациентов с такого рода новообразованиями или выполнению неадекватных вмешательств.
Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность данного исследования.
Цель исследования: разработать алгоритм методов диагностики и тактики лечения больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря. Задачи:
1. Изучить информативность и значимость инструментальных методов исследования в диагностике полиповидных образований желчного пузыря.
2. Провести дифференциальную диагностику полиповидных образований желчного пузыря.
3. Определить показание к динамическому наблюдению и выработать оптимальной метод хирургической тактики при паренхиматозных полипах желчного пузыря.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря.
Научная новизна:
- изучены клинико-инструментальные семиотики полиповидных образований желчного пузыря;
- производится дифференциальная диагностика различных форм полиповидных образований желчного пузыря;
- впервые разработан оптимальный алгоритм оценки эффективности методов инструментальной диагностики при паренхиматозных полипах ЖП;
- определены показания к динамическому наблюдению и разработан лечебный алгоритм и подход к хирургической тактике при паренхиматозных полипах желчного пузыря.
- изучены ближайшие и отдаленные результаты динамического наблюдения и хирургического лечения больных с паренхиматозными полипами желчного пузыря.
Практическая ценность
Ультразвуковая доплерография является наиболее информативным исследованием при диагностике ПОЖП.
Установлено, что использование в диагностических целях УЗДГ позволяет дифференцировать принадлежность ПОЖП к истинным или холестериновым структурам.
Улучшение диагностической тактики позволяет своевременно выполнять оперативное вмешательство при подозрении на малигнизацию ПОЖП.
На основании проведенного анализа методов исследования разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, который позволяет определить показания к динамическому наблюдению и активной хирургической тактике.
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование клинико-диагностических мероприятий, в частности ультразвуковой доплерографии, позволяет дифференцировать ПОЖП, а именно принадлежность к истинным полипам желчного пузыря.
2. Пациенты с ПОЖП подвергались оперативному лечению в объеме холецисгэктомии, предложенная схема срочного интраоперационного гистологического исследования позволяет выполнить оперативное вмешательство в объеме резекции 4-5 сегментов печени.
3. Применение алгоритма клинико-диагностических мероприятий позволяет своевременно диагностировать паренхиматозные полипы желчного пузыря, определить показания к динамическому наблюдению и разработать оптимальную хирургическую тактику при ПОЖП.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм клинико-диагностических и лечебных мероприятий при паренхиматозных полипах желчного пузыря внедрен в практику хирургических отделенийПСБ №40, №33 и 7 Центрального Военного Авиационного Госпиталя МО РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. ХХ1ХЙ итоговой конференции общества молодых ученных МГМСУ.
2. научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экстренной и клинической медицины» (Москва 2007).
3. Международной конференции по новой технологии в хирурги. (Душанбе 2007).
Публикации
Основные положения диссертации нашли свое отражение в 7 опубликованных научных работах.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическая тактика при паренхиматозных полипах желчного пузыря"
выводы
1. Основным методом диагностики всех полиповидных образований желчного пузыря является трансабдоминальное УЗИ. Информативность данного метода исследования напрямую зависит от размера полиповидного образования желчного пузыря и при наличии полипа размерами менее 7 мм, не превышает 50%. Использование ультразвуковой доплерографии позволяет дифференцировать истинные полипы (по наличию кровотока в основании полиповидного образования) и повысить диагностическую информативность до 92%. Использование КТ и СКТ дает возможность оценить распространенность процесса в стенки желчного пузыря и оценить состояние окружающих органов и тканей.
2. В структуре полиповидных образований желчного пузыря преобладают пациенты с полипозным холестерозом, а также с гиперпластическими полипами. Аденоматозные полипы и полиповидная форма рака желчного пузыря диагностируются соответственно у 31,1% и 3,5% больных.
3. При подозрении на наличие истинного полипа желчного пузыря целесообразно применение активной хирургической тактики. Операцией выбора следует считать лапароскопическую холецистэктомию с обязательным срочным гистологическим исследованием препарата.
4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с гиперпластическими, аденоматозными полипами желчного пузыря, (верифицированые гистологически), расцениваются как хорошие и удовлетворительные. У пациентов с аденокарциномой в полипе результаты лечения расценены нами, как неудовлетворительные.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам с полипами желчного пузыря необходимо проводить комплекс диагностических мероприятий с обязательным использованием ультразвуковой доплерографии.
2. Больные с истинными полипами желчного пузыря с размерами до 5мм нуждаются в динамическом наблюдении с проведением контрольных УЗИ по следующей схеме: через 3 месяца после первичной диагностики заболевания, затем дважды в течение года и в последующем 1 раз в год. При выявлении роста полиповидного образования УЗИ необходимо проводить каждый месяц. Такая схема наблюдения позволяет эффективно контролировать эхографические параметры полиповидных образований желчного пузыря в динамике и своевременно определять показания к операции.
3. Дифференциальную диагностику полиповидных образований желчного пузыря необходимо проводить на основании комплексной оценки нескольких эхографических параметров: размера, эхогенности, формы и числа полипов. Основным дифференциально-диагностическим критерием при истинных полипах желчного пузыря является наличие кровотока в основании полипа.
4. При наличии полипа размерами более 5мм в диаметре необходимо выполнять лапароскопическую холецистэктомию со срочным гистологическим исследованием. Срочное гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным этапом оперативного вмешательства, т.к. у 5,3 % пациентов существует риск аденокарциномы в полипе. Холецистэктомия с резекцией 4,5 сегментов печени, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки является онкологически обоснованным вмешательством при верифицированной злокачественной опухоли желчного пузыря.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Гасанов, Али Магомедович
1. Алексис О.Ц., Ильина Т.П. Ультразвуковая диагностика полиповидных образований желчного пузыря // Терапевтический архив.- 1990,-№ 62 (4).-С. 103-108.
2. Анискевич В.Ф., Бородко Н.И. К диагностике и лечению полипозного холестероза желчного пузыря // Декабрьские чтения по неотложной хирургии: Сб. статей, ТЗ.- Минск,-1998.-С.262-265.
3. Байбеков М.М., Ворожейкин В.М, Алтиев Б,К., Хорошаев В.А. //О холестерозе желчного пузыря // Арх. патологии.- 1985.- т.47.- вып.б.-с.44 46.
4. Бобровский М.Ю. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей желчного пузыря //Хирургия.-1991,- № 11.-С.46-50.
5. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря: Автореферат дис. . д-ра мед. наук.-М.,2000.-37 с.
6. Брискин Б.С., .Калантаров К.Д, Лившиц Г.Я. и др.// Гепатобилис-цинтиграфия в диагностике заболеваний желчевыводящей системы // Хирургия 1988 п 12 с. 35-38.
7. Ю.Васильев Р.Х. // Диагностическая и лечебная лапароскопия //М.Медицина.- 1986.
8. Виноградова М. А., Принцев Ю.Н., Иваненко Ж.Ф. //Диагностика объемных пристеночных образований в желчном пузыре ультразвуковым и рентгенологическими методами // Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. М., 1986. - Вып.З. с.55-58,
9. Гибсон Дж. Б. Гистологическая классификация опухолей печени, желчных путей и поджелудочной железы. М. Медицина, 1983.-c.97
10. Горин Б.Я. Некоторые эпидемиологические аспекты рака желчного пузыря //Опухоли желудочно-кишечного тракта: Сборник научных трудов ВОНЦ. Выпуск IV.-M.,1986.-C.72-75.
11. Грибков Ю.И. //Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза в хирургической клинике //Автореф. дис. Докт. мед.наук.- М.- 1992.- с.43.
12. Грибков Ю.И., Савельев Е.А. //Хирургическое лечение холецистита//Хирургия.- 1985.- N 8.- с.59 61.
13. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. // Желчнокаменная болезнь // М. Медицина .- 1983. с. 174.
14. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Шайхет Я.Н. // Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи // Красноярск.-Издательство Красноярского университета.- 1990.- c.l 11.
15. Дедерер Ю.М., Прохоров В. И.// Механизмы образования желчных камней. //Хирургия. 1979.-N4.-c. 107-110.
16. Демидов В.Н., Сидорова Г.П. // Ультразвуковая диагностика заболеваний органов брюшной полости // Клин, ультразвуковая диагностика.-М. Медицина.- 1987.- т.1.- гл.11.- с. 185 272.
17. Демидов В.Н., Сидорова Г.П. // Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // Клинич. медицина.-1985.- т.63.- N 11.-с.105- 109.
18. Демидов В.Н., Литовский Ю.Р., Архипов С.Н. Ультразвуковая диагностика опухолей желчного пузыря // Клиническая медицина,-1992.-№ 70(7-8).-С.44.
19. Доценко А.П., Чинченко Е.И., Квелашвили Д.В. // Бескаменный холецистит // Здоровья 1990, 245 с.
20. Зубовский Г.А. // Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей // М.Медицина.- 1988.
21. Н.Кузнецова Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопических вмешательств при полипах и подслизистых опухолях верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Автореферат дис. . канд.мед. наук.-М.983.-21 с.
22. Лазовский Ю.М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии.-М.: АМН СССР, 1947.-368 с: ил.
23. Малиновский H.H., Федорова О.Д., Дудник B.C. Полипозный холестероз желчного пузыря // Хирургия.-198 8.-№ 11.-С.81-83.
24. Малиновский H.H., Башилов В.П., Бобровский М.Ю. // Доброкачественные опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков//Хирургия.- 1986.-N 2.-С.132 137.
25. Мансуров Х.Х. // О ведущих механизмах развития и прогрессирования холестеринового холелитиаза // Клиническая медицина. -1991.-Ы9.-стр. 17-20.
26. Мансуров Х.Х.// О роли желчного пузыря в развитии холестеринового холелитиаза.// Здравоохранение Таджикистана.- 1983.-N2.-C. 14-20.
27. Мансурова Ф. X., Олимова С. О., Кадыров Д. М. и др.// Перекисное окисление липидов при желчнокаменной болезни.// Пробл. гастроэнтерол.-1993.-М 1.-е. 51-60.
28. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. М.:Медицина,1987. В 2 т.
29. Очилов Кровотечение из полипа желчного пузыря у ребенка / Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1989.-143№7.-С.77-78.
30. Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря.- М.: Медицина, 1969.103 с: ил. П.Полипоз желчного пузыря31. .Положенкова R.A.II Холестероз желчного пузыря и беременность.//Мед. помощь.- 1993.-N 3.- с. 32-33.
31. Рабкин И.Х., Милонов О.Б., Овчинников В.И. и др. // Диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью компьютерной томографии // Хирургия.- 1983.- N 7.- с.97 99.
32. Ращинский СМ. Диагностика и тактика при полипозе желчного пузыря. Автореферат дис. канд. мед. наук.- Минск,2000.-19 с.
33. Розанов Б.С, Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря.- М.'Медицина, 1973.-120 с: ил.
34. Рудин Э.Г., Юрченко С.В., Казанцев С.В.// Хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью.// Хирургия.- 1990.- N.10.-C.33-38.
35. Рылло А.Г.// Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечение.// Автореферат дисс. канд. мед. наук.- С.Петербург.- 1994.
36. Седов В.М., Васильев В.В., Малахова Т.В. Аденомы и аденомиоматоз желчного пузыря // Клиническая медицина.-1996,-№1.-С.21-22,
37. Силиутин В.Г., Куликова Н.Г. Клинико-анатомическая характеристика различных форм хронического калькулезного холецистита//Хирургия. 1989.-№l.-C.33-37.
38. Скуба, Р.И. Каем, В.В.Цвиркун // Архив патологии.-1991.-ХЫП4.-С.74-76.-Библиогр.: с. 76-77 (18 назв.).
39. Чупин С.П., Тюрюмин Я.Л., Крикштопайтис М.И. и др.//Роль холестанола в патогенезе холестеринового холелитиаза.// Рос. мед. жур.-1992.-М1.-с. 11-13.
40. Чухриненко Д.П., Люлько А.В., Вели Заде Б.К. и др. // Эндоскопия в хирургии желчных путей // Клин, хирургия. - 1973.- N3.-С. 17-22.
41. Шалимов А.А., Доманский В.Б., Клименко Г.А. и др. // Хирургия печени и желчных протоков // Киев,- Здоровье.- 1975.
42. Ярема И.В., Уртаев Б.М. Трансфузия лимфы и ее компонентов// Журнал Л КМ. 1995. - 235с.
43. Abiru-H; Sarna-SK; Condon-RE // Contractile mechanisms of gallbladder filling and emptying in dogs. //Gastroenterology. 1994 Jun; 106(6): p. 1652-61.
44. Adamiec В. E., Karkare S., Kelly T. R. et al.// Cytometric study of the female Syrian hamster gallbladder epithelium following sex steroid administration.// Tissue CelL-1993.- Vol. 25.- N 4.- p. 527-536.
45. Andersen T.// Liver and gallbladder disease before and after very-low-calorie dietes.//Am. J. Clin. Nutr,- 1992.- Vol. 56.- Suppl. 1.-P.235S-239S
46. Andersen T.// Liver and gallbladder disease before and aftervery-low-calorie dietes.// Am. J. Clin. Nutr.-1992.-Vol.56.-Suppl.l- p.235S-239S.
47. Akiyama T., Saliara H., Scto K., Saitou H., Kiriyama M., Tomita F., Kosaka T.,Kita I, Takashima S., Matsunou H. Gallbladder cancer associated withcliolesterolosis. J Gastroenterol 1996 Jim 31:3 470-4.
48. Albores-Saavedra l,Henson D.E., Sobin L.H. The WHO Histological Classification of the Gallbladder and Extraliepatic Bile Ducts. A comenteiy on the second edition. Cancer 1992 Jul 15; 70(2): 410-414.
49. Aldridge M.C., Gruffaz F., Castaing D., Bismutli H. Adenomyomatosis of tliegallbladder. A premalignant lesions? Surgery 1991 Jan 109:1 107-10.
50. Aldridge M.C., Bismuth H. Gallbladder cancer: the polyp-cancer sequence. Br JSiirg 1990 77: 363-64.
51. Azuma T, Yoshikawa T, Araida T, Takasaki K. Differential diagnosis of polypoidlesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography Am J Surg 2001 Jan;181(l): 65-70.
52. Barron-LG; Rubio-PA // Importance of accurate preoperative diagnosis and role of advanced laparoscopic cholecystectomyin relieving chronic acalculous cholecystitis. // J-Laparoendosc-Surg. 1995 Dec; 5(6):p. 357-61.
53. Basso L., McCollum P. T., Darling M.R. et al.// A descriptive study of pregnant women with gallstones. Relation to dietary and socialhabits,education, physical activity, height, and weight.// Eur. J. Epidemiol,- 1992.-Vol. 8.- N.5.- p. 629-633.
54. Bender-JS; Zenilman-ME // Immediate laparoscopic cholecystectomy as definitive therapy for acute cholecystitis // Surg-Endosc.1995 Oct; 9(10): p. 1081-1084
55. Berminger J.// The piezoelectric lithotripsy of gallctones. The acute-and long-term results.// Dtsch. Med.Wochenschr.- 1992.-Vol.l 17(36).p.1350-1354.
56. Bishop L.A., Gerskowitch V.P., Hull R.A., Shankley N.P.,Black J.W. // Combined dose-ratio analysis of cholecystokininreceptor antagonists, devazepide, lorglumide and loxiglumideinthe guinea-pig gallbladder. // Br-J-Pharmacol. 1992 May;106(l):p.61-66.
57. Borch K. // Extracorporeal shockwave lithotripsy in Gallstones an alternative to surgery in selected patients.// Lakartidningen.- 1992.-Vol.89(20).-p.l784-1789.
58. Brown G., Albers J.J., Fisher L.D. et al.// Regression of coronary artery disease as a result of intensive lipid lowering therapy in menwith high levels of apolipoprotein B// N. Engl. J. Med.- 1990.-Vol.323.-P. 12891298.
59. Buchwald H., Stoller D.K., Campos C.T. et al.// Partial ileal bypass for hypercholesterolemia. 20- to 26-years follow-up of the first 57consecutive cases.// Ann. Surg.- 1990, Sep.- Vol.212 (3).-P.318-329.-Discussion 329331.
60. Ben Schalom-Dejordy L., Manor H., Reif R., Halevy A, Gallbladder polyps.Harefuah 1992 Jim l;122(ll):707-709.
61. Berk R.N., van der Vegt J.H., Lichtenstein J.E. The hyperplastic cholecystoses:cholesterolosis and adenomyomatosis. Radiology 1983 Mar 146(3): 593-601.
62. Boulton R.A., Adams D.H. Gallbladder polyps: when to wait and when to act? Lancet 1997 March 349 (9055 22).
63. Cappel M.S., Marks M., Kirschenbaum H. Massive hemobilia and acalculouscholecystitis due to beninig gallbladder polyp. Dig Dis Sci 1993 Jun; 38(6): 1156-1161.
64. Carrera G.M., Ochsner S.F. Polypoid mucosal lesions of gallbladder. JAMA 1958, 166: 888-8892.
65. Celoria G.C., Rodriguez Otero J.C., Proske S.A., Valtilengua C. Papillaryhyperplasia and cholesterolosis of the gallbladder. Medicina (B Aires) 1994; 54(l):31-34.
66. Chijiiwa K. Tanaka M. Polypoid lesions of the gallbladder: indications ofcarcinoma and outcome after surgery for malignant polypoid lesions. Int Surg 1994 Apr-Jim 79:2 106-9.
67. Christensen A.H., Ishak K.G. Bening tumors and pseudotumors of the gallbladder: report of 180 cases. Arch Patliol 1970 90: 423-432. Clin P.T. Arch. Path., 1950, v. 50 p. 84-97.
68. Csendes A., Burgos A.M., Csendes P., Smok G., Rojas J. Late Foliow-UpPolypoid Lesions of the Gallbladder Smaller Than 10 mm. Ann Surg 2001 Nov, 234(5): 657-660.
69. Chandramouli-B; Gupta-SM; Cohen GE // Scintigraphic evaluation of bile dynamics before and after endoscopic sphincterotomy. // Clin-Nucl-Med. 1994 Sep; 19(9): p. 800-802.
70. Darzi A., EL Sayed E., Omorain C. et all // Piezoelectric lithotripsy for gallstones - analysis of results in patients with extended selection // Brit J. Surg. - 1991. - vol.78.- N 2.- p. 163 - 166.
71. De Boer SY, Masclee AA, Lam WF, Jansen JB, Lamers CB // Effect of intravenous glucose on intravenous amino acid-inducedgallbladder contraction and CCK secretion.//Dig Dis Sci.l994Feb;39(2): p. 268-274.
72. Deaconson T.F., Condon R.E., Weitecamp L.A. et all // Billiare litothripsy .Determination of stone fragmentation success and potentialtissue injury in swine // Arch.Surg.- 1989.- vol.124.- N8.- p.916 921.
73. De-WeerthA., Pisegna J.R., Huppi K., Wank S.A. //Molecular cloning, functional expression and chromosomal localization ofthe human cholecystokinin type A receptor. // Biochem-Biophys-Res-Commun. 1993 Jul 30; 194(2): p. 811-818.
74. Damore L.J., Cook C.H., Fernandez K.L., Cunningham J., Ellison E.C., MelvinW.S. Ultrasonography incorrectly diagnoses gallbladder polyps. Surg LaparoscEndosc Percutan Tech 2001 Apr; 11(2): 88-91.
75. Deeg K.H., Reif R. Stehr K., Hummer K.P., Harzer K. Chronic hemorrhagicpancreatitis in gallbladder polyposis as an initial symptom of metachromaticleukodystrophy. Monatsschr Kinderheikld 1996 May 134:5 272-5.
76. Diaz-Plasencia J, Vilela Desposorio C, Rebaza-Iparraguirre H, Villacorta Acosta
77. R, Calipuy Abanto W. Polypoid lesions of the gallbladder Rev Gastroenterol Peru 1994 Jan-Apr 14:1 22-6.
78. Edelman D.S. Carcinoma of a gallbladder polyp: treated by laparoscopic lasercholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1993 Apr 3:2 142-3.
79. Farinon A.M., Pacella A., Cetta F., Sianesi M. "Adenomatous polyps of gallbladder" adenomas of the gallbladder. HPB Surg 1991 Apr 3:4 251-8.
80. Furiikawa H., Kosuge T., Shimada K., Kanai Y., Iwate K., Ushio K. Smal polypoid lesions of the gallbladder: differential diagnosis and surgical indication by the helical computed tomography. Arch Surg 1998 133(7): 735-9.
81. Gielkens HA, de Boer SY, Lam WF, Rovati LC, Lamers CB, Masclee AA //The role of cholecystokinin and the cholinergic systemin intravenous amino acid-induced gallbladder emptying. // EurJGas-troenterol Hepatol 1997 Dec; 9(12): p. 1227-1231.
82. Greiner L. // Extracorporeal shockwave lithotripsy of gallbladdercalculi.// Ther.Umsch.- 1993.- Vol.50(8).- p.570-576.
83. Grosse H. Correlation between cholelithiasis and cholesterolosis of the gallbladder.Dtsch Z Verdau Stofrwechselkr 1997 47:2 67-71.
84. Halverson JD; Garner BA; Siegel BA; Alexander R; Edmundowicz SA; Campbell W; Miller JE //The use of hepatobiliaryscintigraphy in patients with acalculous biliary colic. //Arch-Intern-Med. 1992 Jun; 152(6): 13051307.
85. Harning R. // Cholezystektomie bie steinfreier Gallenblase // Arch.Surg.-1997.- vol.112.-N 6.-p.l 11-113.
86. Hayes K.S., Livingston A., Trautwein E. A.// Dietary impact on biliary lipids and gallstones.// Annu. Rev. Nutr.-1992.- N 12.- p. 299-326.
87. Heberer G., Paumgartner G., Sauerbruch T. et al. //A retrospective analysis of 3 year's experience of an Interdisciplinary approach to gallstone disease Inci Idling- shock-waves // Ann. Surgr. -1988. Vol.208, N.3. - p. 274-278.
88. Heyder N., Lutz H.5 Rodl W., Giedl J. Polypoid lesions of the gallbladder wall.Dtsch Med Woschenschr 1994 Jul 6 109:27 1068-72.
89. Heyder N., Gimter E., Giedl J., Obenauf A., Hanli E.G. Polypoid lesions of thegallbladder. DtschMed Wochenschr 1990 Feb 16 115:7 243-7.
90. Hirooka Y., Naitoh Y., Goto H., Furukawa T., Ito A., Hayakawa T. Differential diagnosis of gall-bladder masses using color Doppler ultrasonography. J Gastroenterol Hepatol 1996 Sep;ll(9):840-846.
91. Jurgensen T., Jensen K.H. Polyps of the gallbladder. A prevalence study. Scand JGastroenterol 1990; 25(3):281-6.
92. Jacyna M. R., Bouchier I. A. DM Cholesterosis: a physical cause of function disorder.//Brit. J. Surg.-1997.- Vol. 295.- P. 619-620.
93. Jakobeit C.I Biliary extracorporeal shock-wave lithotripsy.// Schweiz. Rundsch. Med. Prax.- 1992.- Vol. 14.- P.29-30.
94. Jacyna M.R.// Interaction between gall bladder bile and mucosa.//Gut.-1990.-Vol.31.-p.568-571.
95. Johnson A, G.// Extracorporeal Shockwave lithitripsy and gallbladder stones.// Gut-1993.- Vol.34(4).- p.1291-1292.
96. Kantjka Y., Yamaguchi A., Isogai M., et all. Hepatoduodenal ligament invasion by gallbladder carcinoma: histologic patterns and surgical recommendation.\\ World J Surg., 2003., 27., 260-265.
97. Kmiot W. A., Perry E. R., Donovan I. A. et al.// Cholesterosis patients with chronic acalculous biliary pain.//Brit. J. Surg.-1994.-Vol.81.-P. 112-115.
98. Kopp J.G. // Die Erdbeergallenblase // Arch.klm.Chir.- 1928. Bdl51.-s.411 -429.
99. Krishnamurthy S; Krishnamurthy GT // Cholecystokinin and morphine pharmacological intervention during 99mTc-HIDA cholescintigraphy: a rational approach. // Semin-Nucl-Med. 1996 Jan;26(l):p.16-24.
100. Lee S.H., Burhene H.J. //Gallbladder surgery following cholecystolithotripsy: suggested guidelines for treatment // Brit. J. Surg. -1996. -Vol.77, N.ll.-p.1268-1271.
101. Kato S. Morphological analysis of the gallbladder elevated lesions -macroscopic, stereoscopic, and histological study. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1995 Aug92:8 1149-60.
102. Koga A., Watanabe K., Fukuyama T., Takiguchi S., Nakayama F. Diagnosis andoperative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg 1988 Jan; 123(1): 26-29.
103. Komorowski R.A., Tresp M.G., Wilson S.D. Pancreatobiliary involvement in afamilial polyposis coli. Gardner's syndrome. Dis Colon Rectum 1996 Jan 29:1 55-8.
104. Kubota K. Bandai Y., Otomo Y., Ito A., Watanabe M., Toyoda H, Idezuki Y.Role of laparpscopic cholecystectomy in treating gallbladder polyps. Surg Endosc 1994 Jan 8(1): 42-46.
105. Kubota K., Bandai Y., Sano K., Teruya M., Ishizaki Y., Makuuchi M. Appraisal ofintraoperative ultrasonography during laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1995Sep 118:3 555-61.
106. Kuo Y.C., Liu J.Y., Sheen I.S., Yang C.Y., Lin D.Y., ChangChein C.S. Ultrasonographic difficulties and pitfalls in diagnosing primary carcinoma of thegallbladder. JClin Ultrasound 1990 Oct; 18(8): 639-647.
107. Li D. Color Doppler flow imaging in gallbladder tumors. Chung Hua I Hsueh TsaChili (Taipei) 1992 Jul; 72(7): 394-396.
108. Liu Z.H., Zhang X.H. Morphological analysis of 40 polypoid lesions of thegallbladder and their clinical significance. Chung-hua Ping Li Hsueli Tsa Chili 1991 Dec; 20(4):274-276.
109. Lenz-HJ; Zimmerman-FG; Messmer-B// Regulation of canine gallbladder motility by brain peptides. // Gastroenterology. 1993 Jun; 104(6): p.1678-1685.
110. Lichtenberg D.,Ragimova S., Peled Y. et al.// Phospolipid peroxidation as a factor in gallstone pathogenesis.// FEBS Lett.- 1988.-Vol.228.-Nl.-p. 179-181.
111. Liu RS; Tarn TN; Cheng Js; Lee SD // Biliary motility following endoscopic sphincterotomy for reccurent common bile duct stones// Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chin-Taipei // 1995 Sep; 56(3); p. 159-165
112. Lygidakis N.S. // Biliary lithiasis Surgical or medical management. When and why // Hepatogastroenterology.- 1994. - vol.36, N 3. p. 121 - 122.
113. Mäher J.W., Summers R.W. Dean T.R. et al. // Early results of combined electrohydraullc shock-wave lithotripsy and oral litholytictherapy of gallbladder stones at the University of Iowa// Surgery. -1996. -Vol.108, N.4. p. 648-654.
114. Masclee AA; Jansen JB; Corstens FH; Lamers CH // Gallbladdersensitivity to CCK in duodenal ulcer disease, highly selective and truncal vagotomy. //Hepatogastroenterology. 1996. Mar-Apr; 43(8): p. 400-404.
115. Meiser G., Heinerman M., Boekl O. // Biliare extrocorporale Stosswellenlithotripsie im chirurgischen Therapiekonzept der Cholelithiasis // Chirurg.- 1990.- Bd 61.- H5.- s.370 375.
116. Miller LJ; Holicky EL; Ulrich CD; Wieben ED //Abnormal processing of the human cholecystokinin receptor gene in associationwith gallstones and obesity.//Gastroenterology. 1995 Oct; 109(4): p. 1375-1380.
117. Moshkowitz M. // Extracorporeal Shockwave lithotripsy of gallstones: early experience in an Israeli population.// Isr. J. Med. Sei.-1993.-Vol.29(ll).-p.677-679.
118. Mosnier H., Guivarch M., Voinchet O. et all // Lithotriptie extracorporelle pour lithiase vesiculaire.Tolerance, complications et resultatsprecoces // Gastroenterol.clin.biol.- 1989.- t!3.- N5.- p.482 488.
119. Murray F.E., Smith B. F. // Non-mucin proteins m the organic matrix of cholesterol gallstones.//Gastroenterology.-1997.-Vol. 92.-N.2.-Part2.-p.1758.
120. Mainprize KS, Gould SW, Gilbert JM. Surgical management of polypoid lesions ofthe gallbladder. Br J Siirg 2000 Apr; 87(4): 414-7.
121. Mangel A.W. Managment of gallbladder polyps South Med 1997 May 90:5 481-3.
122. Matsumoto Y., Fujino M.A. Ultrasound evidence of association of polyps and stones with gallbladder cancer. Am J Gastroenterol. 1999 Feb 94:2 446-50.
123. Mendez-Sanchez N., Tanimoto M.A., Cobos E., Roldan-Valadez E., Uribe M. Cholesterolosis is not associated with high cholesterol levels in patients with and without gallstone disease. J Clin Gastroenterol 1997 Oct; 25(3): 518-521.
124. Mizumoto R., Ogiira Y., Kusuda T. Defenition and diagnosis of early cancer of the biliary tract. Hepatogastroenterology 1993 Feb 40:1 69-11.
125. Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi J, Takenawa H, Nakayama E, Mariuno F, Sato C.Natural history of polypoid lesions in the gall bladder. Gut 1996 Dec 39; 96: 860-2
126. Nakajo S., Yamamoto M., Urushihara T., Kajitani T., Tahara E. Diffusepapillomatosis of the gallbladder complicated with tuberculosis. Acta pathol Jpnl988 Nov; 38(11): 1473-1480.
127. Nally C, Preshaw R.M. Tumor implantation at umbilicus after laparoscopiccholecystectomy for unsuspected gallbladder carcinoma. Can J Surg 1994 Jun 37:3243-4.
128. Nishihara K., Yamaguchi K., Hasliimoto H., Enjoji M. Tubular adenoma of thegallbladder with squamoid spindle cell metaplasia. Report of three cases with immunoliistochenical study. Acta Patliol Jpn 1991 Jan 41:1 41-5.
129. Nishizaki T., Matsumata T., Hashizume M., Maeda T., Otsuka K., Sugimachi K.Hepatic metastasis after laparoscopic cholecystectomy for polypoid gallbladdercancer followed by radical surgery. Surg Endosc 1994 Dec 8(12): 1436-1438.
130. Nealon WH, Upp JR Jr, Alexander RW, Gomez G, Townsend CM Jr, Thompson JC // Intravenous amino acids stimulate humangallbladder emptying and hormone release. // Am J Physiol. 1990Aug; 259(2Pt l):p. 173-178.
131. Nilsell K., Angelin B., Liljeqvist L. et al.// Biliary lipid output and bile acid kinetics in cholesterol gallstone disease.// Gastroenterol-ogy.-1985.-Vol. 89.- N 2.- p. 287-293.
132. Nitsche N. // Different modes of fragmenting gallstones in extracorporeal Shockwave lithotripsy.// Scand. J. Gastroenterol.- 1993.-Vol.28(3).- p.229-234.
133. Oak S., Rao S., Karmarkar S., Kulkarni B., Kalgiitkar A., Malde A., Naik L. Papillomatosis of the gallbladder in metachromatic leukodystrophy. Pediatr Siirg Int 1997 Jul 12(5-6): 424-425.
134. Okamoto M, Okamoto H, Kitahara F, Kobayashi K, Karikome K, Miura K, J Matsimioto Y, Fujino MA. Ultrasoimd evidence of association of polyps and stones , with gallbladder cancer. Am J Gastroenterol 1999 Feb 94:2 446-50.
135. Parilla Paricio P., Garcia Olmo D., Pellicer Franco E., et al. Gallbladder I cholesterolosis: an aetiological factor in acute pancreatitis of uncertain origin. Br J Surg 1998 Jul;77(7): 735-736.
136. Pattinson N.R., et al. // Apolipoprotein localisation m the human bile duct and gallbladder.//Pathology.-1990.-Vol. 22.-p. 55-60.
137. Pauletzki-J; Althaus-R; Holi-J; Sackmann-M; Paumgartner-G //Gallbladder emptyng and gallstones formation: a prospective study ongallstones reccurense//Gastroenterology 1996; Sep. 111(3) p. 765-771.
138. Pauletzki-JG; Xu-QW; Shaffer-EA// Inhibition of gallbladder emptying decreases cholesterol saturation in bile in the Richardson ground squirrel. //Hepatology. 1995 Jul; 22(1): p. 325-331.
139. Paumgarmer G., Sauerbmch T.// Heutigen Stand von Litholyse and Lithotripsie von GaUensteinen.// Chirurg.-1988.- Vol.59.- p. 190-196.
140. Perissat L, Collet D., Belliard R.// Gallstones: laparoscopic treatment cholecystectomy, cholecystostomy and lithotripsy.// Surg,Endosc.- 1990.-N.4.-P.1-5.
141. Plaisier P. et al.// Results of 4 years of gallstone lithotripsy .//Ned. Tijdsehr. Geneeske.- 1993.- Vol.137.- P.768-771.
142. Reck T., Kockerling F., Heyder N., Gall F.P. Polypoid lesions of the gallbladder ^preventive cholecystectomy? Chirarg 1992 Jim 63:6 506-10.
143. Ries M., Deeg K.H. Polyposis of the galbladder associated with metachromatic leukodystrophy. Eur J Pediatr 1993 May; 152(5): 450-451.
144. Segawa K., Arisawa T., Niwa Y., Suzuki T., Tsukamoto Y., Goto BL, Hamajima J E., Shimodaira M., Oluniya N. Prevalence of gallbladder polyps among apparently healthy Japanese: ultrasonographic study. Am J Gastroenterol 1992 May 87(5):
145. Sano T., Ajiki T., Hirata K. et all. A recurrent case of an early gallbladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy.W Hepato-gastroenterology., 2004., 51., pp. 672-674
146. Rawat B., Fâche J.S., Burhenne HJ. // Altered gallbladder contractility after extracorporeal shok wave cholecystolithotripsy //AmerJ.Roentgenol.-1997. -vol. 157.-N3.-p.485-489.
147. Raymond J.M., Collet D., Arnoux R. et all // Traitement de la lithiase vesiculaire par lithotritie extracorporelle piézoélectrique //Presse med.-1990.- t.19.- N9.-p.407 409.
148. Ross P. E., Butt A. N., Gallacher C.// Cholesterol absorption by the gallbladder.// J. Clin. Pathol.- 1990,-Vol. 43.-p. 572-575.
149. Ross R.// The pathogenesis of atherosclerosis an update.// N. Engl. J. Med.- 1986,-Vol.314.-P.489-500.
150. Rothstein R. D. // Effect of extracorporeal Shockwave lithotripsy and ursodeoxycholic on gallbladder motility.// Dig. Dis. Sci.- 1993.-Vol.38(9).-p.1712-1717.
151. Ruffolo TA; Sherman S; Lehman GA; Hawes RH.//Gallbladder ejection fraction and its relationship to sphincter of Oddi dysfunction. //Dig-Dis-Sci. 1994 Feb; 39(2): p. 289-292.
152. Sackmann M.// Shockwave therapy of gallstones.//Bildgebung."-1993.-Vol. 60(3).-p.183-189.
153. Sackmann M.// Gallstone recurrence after Shockwave therapy .//Gastroenterology.- 1994.- VoU06(l).- p.225-230.
154. Sauerbruch T., Delius M., Paumgartner G. et al.// Fragmentation of Gallstones by Extracorporeal Shoek Waves.// New. Eng. J. Med.-1986.-Vol. 314(13).-p.818-822.
155. Shidon N. CT findings of the small polypoid lesions of the gallbladder (2 cm or less PLG): differentiation between benign and malignant disease on unenhanced CT. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zashi 1996 Feb;56(3): 102108.
156. Shinchi К., Kono S., Honjo S., Imanishi K., Hirohata T. Epidemiology of gallbladder polyps: an ultrasonographic study of male self-defense officials in Japan. Scand J Gastroenterol 1994 Jan 29(1): 7-10.
157. Shinkai H., Kimura W., Muto T. Surgical indications for small polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 1998 175(2): 114-7.
158. Smok G., Bentjerodt R., Csendes A. Benign polypoid lesions of the gallbladder. Their relation to gallbladder adenocarcinoma. Rev Med Cliil 1992 Jan 120:1 31-5. 82.
159. Sugiyama M, Xie XY, Atomy Y, Saito M. Differential diagnosis of small polypoidlesions of the gallbladder: the value of endoscopic ultrasonography. Ann Surgery 1999 Apr 229:4 498-504.
160. Takii Y., Shirai Y., Kanehara H., Hatakeyama K, Obstructive jaundice caused by acholesterol polyp of the gallbladder: report of a case. Surg Today 1994 24(12); LI 104-1106.
161. Terzi C, Sokmen S, Seckin S, Albayrak L, Ugurlu M. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications.// Surgery 2000 Jim; 127(6): 622-7.
162. Tesluk H., Mimn R.J., Schwartz M.Z., Ruebner B.H. Papillomatous transformationof the gallbladder in methachromatic leukodystrophy. Pediatr Pathol 1989 9(6):741-746.
163. Tinsley A.R., Mulkerin L.E., Van der Linde J.M., Todd D.W. Polypoid lesions of the acalculous gallbladder. South Med J 1985 Aug; 68(8): 958962.
164. Toda K., Souda S., Yoshikawa Y, Momiyama T., Ohshima M. Significance of laparoscopic excision biopsy for polypoid lesions of the gallbladder.// SurgLaparosc Endosc 1995 Aug; 5(4): 267-271.
165. Tint G. // Lithotripsy plus ursodiol is superior to ursodiol alone for cholesterol gallstones.// Gastroenterology.-1992. Vol. 102(6).-p.2042-2049.
166. Tobert J.A. // Efficiacy and long-term adverse effect pattern of lovastatin.//Am. J. Cardiol.- 1998.- Vol.62.- P.281-341.
167. Trede M., Schaupp W. // Ein Pladoyer fur die Cholecystektomie Gold standart - der Gallensteintherapie // Chirurg.- 1990.- Bd 61.-H5.-s.365-369.
168. Hurrell M.A., Pattinson N. R. et al. // The effect of simvastatin and benzaflbrate on bile composition and gallbladderemptying in female non-insulin-dependent diabetics.// J.Gastroenterol.HepatoL- 1994. Vol. 9.-N5.-P. 447-451.
169. Wada K., Tanaka M., Yamaguchi K., Wada K. Carcinoma and polyps of the gallbladder associated with Peutz-Jeghers syndrome. Dig Dis Sci 1994 Aug 32:8 943-6.
170. Walsh N., Qizilbash A., Banerjee R., Waugh G.A.// Biliary neoplasia in Gardner's syndrome. Arch Patol Lab Med 1997 Jan 111:1 76-7.
171. Wan Y.L. Polypoid lesions of the gallbladder. Chung Hua Wai Ko Tsa Chili 1989; 27:8 450-30,507.
172. Welch C.E. Management of polypoid diseases. // Cancer (Philad) 1971 28: 145-149.
173. Wolpers C Gallbladder polyps and gallbladder stones. Dtsch Med Wochenschr 1989 Dec 8 114:49 1905-12.
174. Wu S.S., Lin K.C., Soon M.S., Yeh K.T. Ultrasound-guided percutaneous transhepatic fine needle aspiration cytology study of gallbladder polypoid lesions.Am J Gastroenterol 1996 Aug 91:8 1591.
175. Xu QW; Shaffer EA // The potential site of impaired gallbladder contractility in an animal model of cholesterol gallstone disease.// Gastroenterology. 1996 Jan; 110(1): p. 251-257.
176. Xynos E; Pechlivanides G; Zoras OJ; Chrysos E; Tzovaras G; Fountos A, Vassilakis JS // Reproducibility of gallbladder emptyng scintigraphic studies // J. Nucl. Med. 1994 May 35(5), p. 835-839.
177. Yamaguchi K., Chijiiwa K., Ichimiya H„ et al. Gallbladder Carcinoma in the era of laparoscopic cholecystectomy // Arch Surg. 1996; 131:
178. Yamamoto M., Nakajo S., Taliara E. Histological classification of epitelialpolypoid lesions of the gallbladder.// Acta Pathol Jpn 1988 Feb; 38(2): 181-192.
179. Yamamoto M., Murakami H., Ito M., Nakajo S., Tahara E. Ectopic gastric mucosaof the gallbladder: comparison with metaplastic polyp of the gallbladder.// Am J Gasrtoenterol 1998 Nov;84 (11): 1423-1426.
180. Yen TC; King KL; Chang SL;Yeh SH //CCK-augmented cholescintigraphy in diagnosing acute cholecystitis. //Nucl-Med-Commun. 1997 Feb; 16(2): p. 84-87.
181. Yucel O. // Electrohydraulic lithotripsy combined with laparoscopy endoscopy for managing difficult biliary stones.// Surs. Laparosc.Endosc.-1996. Vol.3(5).-p.398-402.