Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Стоматологическая заболеваемость у детей с дисплазией соединительной ткани в неблагоприятных климатических условиях Севера

На правах рукописи

ПЕТЬКО Владимир Владимирович

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ КЛИМАТИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

О0340и4ио

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2009

003480488

Работа выполнена на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Куприянова Ольга Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Алямовский Василий Викторович Рымарь Сергей Сергеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « 20 » ноября 2009 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецгого.

Автореферат разослан « » -/ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е. А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неблагоприятное воздействие климатических условий на здоровье человека приобретает все большую актуальность в последние годы в нашей стране в связи со снижением средней продолжительности жизни и негативными демографическими показателями. Данная проблема особенно актуальна в отношении здоровья детей и подростков, приоритетное влияние на которое оказывают именно климатогеографические условия (Гаркави JI. X. с соавт., 1979; Медведев В. И. с соаэт, 1994; Boyle Р. Е, 1993).

Наиболее неблагоприятная климатогеографическая зона в России - Север, имеющий определенные факторы, оказывающие отрицательное влияние на здоровье человека. Условия высоких широт характеризуются длительным периодом низкой температуры воздуха в значительной части сезонов годичного периода, резкими перепадами атмосферного давления, недостаточным уровнем ультрафиолетового излучения, близким расположением слоя вечной мерзлоты к поверхности почвы и другими (Ушницкий И. Д. с соавт., 2008).

Влияние медикогеографических факторов на состояние челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей двояко, с одной стороны - опосредованное влияние на общее состояние организма и снижение его резистентности, с другой стороны -оказание раздражающего действия метеорологических условий, свойственных для данной местности, при непосредственном контакте с кожей и слизистыми оболочками полости рта (Елизарова В. М. с соавт., 1994; Шабас М. В., 1997).

В последнее время особое внимание врачей различных медицинских специальностей привлекает дисплазия соединительной ткани (ДСТ), проявляющаяся нарушениями метаболизма соединительной ткани, патологией опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями органов брюшной полости, нарушением зрения (Грэхем Р., 1986; Бочков Н. П., 1987; Сумароков А. В. с соавт., 1988; Ондрашик с соавт., 1989; Инзель Т. Н. с соавт., 1997; ЯковлевВ. А. с соавт., 2005; Cyild А. N.. 1986; BeingtonP, 1987; Davies А. О., 1987; KiikJ.H., 1997).

Система соединительной ткани определяет морфологическую и функциональную целостность организма. Большинство тканей челюстно-лицевой области имеют также соединительнотканное происхождение. Известно, что структурно-функциональные компоненты соединительной ткани активно участвуют в воспалительных, деструктивных и защитных процессах при различных острых и хронических патологических состояниях (Глотов А. В., 1991; Викторова И .А., 1993; Василенко Г. И. с соавт., 1996; Гавалов С. М. с соавт., 2000; Кадурина Т. И., 2000; Яковлев В. А. с соавт., 2005; McKusick V. А.,1966). Имеются данные о высокой распространенности при дисплазии соединительной ткани зубочелюстных аномалий, кариеса зубов, заболеваний пародонта, височно-нижнечелюстного сустава (Кадурина Т. И., 2000; Самойлов К. О. с соавт., 2000; Сулимов А. Ф. с соавт, 2004; Куприянов И. А, 2006; Куприянова О. Н, 2007; Baldioceda F, 1990). Наличие «неполноценной» соединительной ткани снижает способность организма к адаптации при воздействии на него средовых факторов (Юрина Н. А, 1987; Кадурина Т. И, 2000; CheahK. S, 1989).

В этой связи исследования системы соединительной ткани, определяющей морфологическую и функциональную целостность организма, у детей с ДСТ в условиях Севера, и разработка на этой основе методов профилактики и лечения заболеваний ЧЛО представляются актуальными, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Новосибирского государственного медицинского университета по теме «Изменения в зубо-челюстно-лицевой системе при дисплазии соединительной ткани; диагностика, клиника, профилактика, лечение, реабилитация» (№ гос. регистрации 0120.0 502140) и является частью комплексных научных исследований, проводимых коллективом кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета.

Цель исследования. Выявить распространенность и клинические особенности заболеваний челюстно-лицевой области у детей с ДСТ, живущих в неблагоприятных климатогеографических условиях Севера, разработать методы профилактики патологии челюстно-лицевой области у данного контингента больных.

Задачи исследования:

1. Изучить степень выраженности морфологических фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера.

2. Изучить клинико-морфологические особенности лицевого скелета, зубов и зубных рядов, окклюзионных взаимоотношений у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера.

3. Исследовать показатели распространенности и интенсивности кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов, заболеваний пародонта у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера.

4. Выявить клинические особенности патологии височно-нижнечелюстного сустава у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера.

5. Разработать методы профилактики патологии челюстно-лицевой области у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера.

Научная новизна результатов исследования. Впервые показано, что в основе формирования патологии челюстно-лицевой области у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера лежат консттуционально-анатомичес-кие и морфологические проявления нарушений, характерных для дисплазии соединительной ткани.

Выявлены кефалометрические и гнатометрические особенности, обусловливающие развитие зубочелюстных аномалий и окклюзионных нарушений у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера.

Впервые выявлено неблагоприятное влияние климатогеографических условий Севера на состояние твердых тканей зубов у детей с дисплазией соединительной ткани.

Впервые показана роль неблагоприятных климатогеографических условий Севера в развитии патологии пародонта и височно-нижнечелюстного сустава у детей с дисплазией соединительной ткани.

Разработаны методы профилактики патологии челюстно-лицевой области у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования получены новые данные о патогенезе заболеваний челюстно-лицевой области у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях высоких широт.

Установлено, что к характерным признакам нарушений анатомических, структурных, функциональных и клинических параметров челюстно-лицевой области у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера относятся: фе-нотипические признаки дисплазии соединительной ткани; кефалометрические, гнатометрические особенности; высокая распространенность и интенсивность кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов, заболеваний пародон-та; патология височно-нижнечелюстного сустава. Выявленные изменения образуют синдромальный комплекс, что в практическом плане важно для установления диагноза на субклиническом уровне и выбора методов лечения.

На основании результатов проведенных исследований разработаны методы профилактики заболеваний челюстно-лицевой области у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера.

Выделена группа риска возможности развития патологии челюстно-лицевой области в условиях Севера - дети с дисплазией соединительной ткани, обоснована необходимость проведения им ранней диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера высокая частота и степень выраженности фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани определяют характер структурно-функциональных нарушений в челюстно-лицевой области.

2. Неблагоприятное влияние климатогеографических условий Севера усугубляет развитие диспластикообусловленных патологических изменений в челюстно-лицевой области у больных с ДСТ, характеризующихся высокой распространенностью и степенью выраженности зубочелюстных аномалий, высокой распространенностью и интенсивностью кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов, заболеваний пародонта, тяжелой степенью патологии височно-нижнечелюстного сустава.

3. Особенности патогенеза патологии челюстно-лицевой области у детей с дисплазией соединительной ткани в неблагоприятных климатических условиях Севера позволяют установить методы профилактики стоматологических заболеваний у данной категории больных.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета и кафедры терапевтической стоматологии Медицинского института Якутского государственного университета; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на указанных кафедрах,

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе 1 работа в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов кандидатской диссертации.

Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2008 г.), на проблемной комиссии по стоматологии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (июнь 2009 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 1-ом Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва, 2007), на 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2008), на 20-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2008), на «Сибирском стоматологическом форуме» (Красноярск, 2009), на 21-й и 22-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, в которых содержатся обзор литературы, материал и методы исследования, 2-х глав с результатами собственных исследований; из обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 129 страницах, иллюстрирована 28 таблицами и 3 рисунками. Библиография включает 232 литературных источника, в том числе 150 отечественных и 82 зарубежных автора.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 863 детей с дисплазией соединительной ткани.

Первую группу (основную) составили 452 больных с дисплазией соединительной ткани г. Ленбка (Саха (Якутия)) в возрасте 6-15 лет, контрольная группа была представлена 411 пациентами с дисплазией соединительной ткани г. Новосибирска в возрасте 6-15 лет.

Обследование больных проводилось на детской оздоровительной базе «Алмаз» г. Ленска и на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО НГМУ Росздрава.

Оценка состояния больных проводилась по единому диагностическому алгоритму, включавшему в себя оценку внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, изучение краниотипа, морфометрнчес-ких показателей лицевого скелета, зубов, зубных рядов и челюстей, определение основных морфофункциональных параметров окклюзии, оценку клинических показателей состояния ВНЧС, пародонта и твердых тканей зубов. Необходимо бьйю установить влияние неблагоприятных климатических условий Севера на состояние органов и тканей челюстно-лицевой области при наличии дисплазии соединительной ткани.

Определение фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани включало оценку физического развития с помощью индекса Варги, определение килевидной и воронкообразной деформации грудной клетки (Кадурина Т. И., 2000), патологии позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, «плоская спина»), патологии конечностей (арахнодакгилию, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие); оценку состояния кожи, выделение различных аномальных форм строения ушных раковин (Ходос X. Б. Г., 1984), выделение кра-ниоцефальных внешних фенотипических признаков, фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани со стороны сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, мочевыделительной системы, ЛОР-органов, органа зрения и системы крови. Внутренние фенотипические признаки ДСТ выявляли путем анализа выписок из амбулаторных карт.

Верифицировать диагноз наследственных коллагенопагий возможно только при комплексном подходе, используя, в том числе, клинико-генеалогический метод (Кадурина Т. И., 2000). Составление родословных проводили на основании комплексного изучения данных перекрестного опроса родственников больного и соответствующей медицинской документации. Дополнительные сведения о здоровье членов семьи получали посредством личных осмотров родителей, сибсов и других ближайших родственников пациента I—II степени родства по восходящей линии.

Установление диагноза ДСТ проводилось на основании диагностической таблицы, разработанной для детского возраста при достижении диагностического порога «+70» (Тимофеева Е. П., 1996).

В рамках антропометрического краниологического метода проведено измерение линейных и угловых размеров головы и лица с оценкой продольного и поперечного диаметра головы, морфологической высоты лица, силового диаметра, головного указателя, лицевого индекса, лицевого угла, носового указателя с помощью традиционных методик Martin, Garson.

Морфометрические исследования зубов и челюстей проводили с использованием гипсовых диагностических моделей челюстей.

Ширину коронковой части зуба определяли в самой широкой части зуба: на уровне экватора у всех зубов, на уровне режущего края у нижних резцов. Результаты измерений сравнивали со средними величинами размеров нормальной коронковой части постоянных зубов по таблице В. Д. Устименко (1973).

Взаимоотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюсти определяли по индексу Тонна (1937).

Для исследования соответствия величины зубов и ширины зубных рядов, оценки премолярного и молярного индексов применяли метод Пона (1907).

Для оценки неба определяли индекс высоты неба (Персии JI. С., 2003).

Определяли зависимость длины и ширины апикального базиса верхней и нижней челюстей от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зубов по Н, Г. Снагиной (1965).

Обследование зубного рада включало оценку состояния отдельных зубов, их положение в зубном ряду и отношение к антагонистам. Статичное соотношение зубов классифицировали по Энглю. При обследовании окклюзии определяли следующие параметры: межбугорковое положение и стабильность окклюзии в области жевательных зубов, окклюзионные контакты в ЗКП, МБП, стираемость окклюзионных поверхностей, неровности окклюзионной плоскости, положение покоя нижней челюсти, оценку высоты окклюзии, совпадение или несовпадение ЗКП и МБП, динамическое соотношение зубов (Хватова В. А., 2005; Ховат А. П. с соавт., 2005).

При регистрации окклюзионных контактов использовали окклюзионную бумагу «Bausch» (Германия) толщиной 12 микрон.

Диагностические модели верхней и нижней челюстей получали из супергипса «Fuji Rock» путем заливки оттисков. Оттиски верхней и нижней челюстей снимали стандартными оттискными металлическими ложками альгинатным сле-почным материалом «Phase».

Анализ окклюзии проводили с использованием диагностических моделей в артикуляторс «SPACY WING» (Япония). Для установки моделей в артикулятор применяли перенос соотношения челюстей лицевой дугой и регистраты положения нижней челюсти в центральной, боковых и передней окклюзии. Исследовали контакты в ЗКП, МБП, амплитуду и направление соскальзывания из ЗКП в МБП, контакты зубов при боковых и протрузионных движениях.

Для оценки состояния ВНЧС использовали разработанный на основе классификации А. А. Ильина (1996) клинический индекс внутренних нарушений ВНЧС, отражающий степень тяжести данной патологии. Проводили исследование амплитуды свободных движений нижней челюсти, суставного шума (Хватова В. А., 1996; 2005).

Заболеваемость кариесом определяли по показателям распространенности и интенсивности. С целью оценки степени реактивности пульпы зуба определяли, применяемый в формах отчетности работы врача-стоматолога терапевта, показатель отношения числа зубов с осложненным кариесом к числу зубов с неослож-ненным кариесом.

Гигиеническое состояние определяли с помощью индекса гигиены по Greene и Ver-million (1960). Для определения степени воспаления десны использовали папилло-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Парма (1960).

Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта использовали рекомендуемый ВОЗ индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта - CPITN. Определяли подвижность зубов по А.И. Евдокимову. При постановке диагноза использовали классификацию болезней пародонта принятую XVI Пленумом Всесоюзного научного общества стоматологов (Иванов B.C., 1998).

Статистическая обработка материала предусматривала подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента корреляции при помощи пакета статистических программ SPSS 13.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенная по разработанному диагностическому алгоритму оценка состояния челюстно-лицевой области позволила выявить определенные различия у пациентов с ДСТ и пациентов группы сравнения.

Наиболее часто в основной группе больных с ДСТ выявляли внешние фено-типические признаки ДСТ со стороны скелета, кожи, мышц: гиперрастяжимость кожи, тонкую просвечивающюю кожу, плоскостопие, клинодактилию, гипермобильность суставов, остеохондроз, нарушение осанки, аномалии формы черепа, деформации конечностей, грудной клетки. У больных с ДСТ выявлена мышечная слабость, гипотония мышц, фенотипические признаки ДСТ со стороны зубоче-люстной системы - аномалии лицевого скелета, высокий свод неба, нарушения прикуса.

Со стороны внутренних органов чаще выявлялись изменения со стороны почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, органов зрения: изменения клапанного и хордального аппарата сердца, нефроптоз, дискинезии желчевыводящих путей и кишечника, нарушение рефракции.

В основной группе больных частота выявления фенотипических признаков ДСТ превышала величины контрольной группы в 2-5 раз.

Высокая частота выявления фенотипических признаков ДСТ со стороны че-люстно-лицевой области, таких как аномалии формы черепа, высокий свод неба, нарушения пршуса позволяет рассматривать эти признаки, наряду с другими, часто выявляемыми признаками ДСТ со стороны опорно-двигательного аппарата, как наиболее информативные и характерные для больных с ДСТ. Выявление этих признаков у больных на стоматологическом приеме является основанием для целенаправленного поиска других маркеров ДСТ.

При изучении наследственной отягощенности с использованием данных семейного анамнеза, полученных на основании анализа родословных, учитывалось наличие диспластического признака или заболевания у родственников 1-П степени родства по восходящей линии. Выявлено отсутствие достоверных отличий всех изученных показателей среди больных с ДСТ и их ближайших родственников, что позволило сделать вывод, во-первых, о наличии генетической детерминированности соединительнотканного дефекта и аутосомно-доминантнном типе его наследования у обследованных больных, а во-вторых, предположить наличие патологии челюстно-лицевой области среди родственников в субклиническом варианте (без подтверждения другими исследованиями), что требует дальнейшего изучения.

Таким образом, неблагоприятное воздействие климатических условий высоких широт усугубляет выраженность диспластических проявлений в организме структурно и функционально неполноценной системы соединительной ткани.

При анализе средних величин основных кефалометрических характеристик были отмечены достоверные различия меяеду показателями групп, позволяющие выявить определенную направленность изменений. Так, головной указатель в основной группе был меньше, чем в контрольной группе, отражая нарастающую долихокефализацию у этих больных. Лицевой индекс был более выражен в основной группе, отражая снижение величины ширины лица у больных данной группы.

Отмечалось также увеличение носового указателя в основной группе больных, свидетельствовавшее об уменьшении вертикальных размеров лица у этих больных (табл. 1).

Не было выявлено достоверных различий между величинами показателя лицевого угла в сравниваемых группах, что подтверждало преобладание мезо- и ортогнатического типов лицевого черепа у обследованных больных.

Таблица 1

Кефалометрические показатели у обследованных больных (М±т)

Параметры Группы больных

Контроль п=411 Основная п=452

Головной указатель 80,7 ±0,29 72,9 ±0,26*

Лицевой угол 86,8 ± 0,82 85,9 ±0,67

Лицевой индекс 87,8 ± 0,93 93,8 ±1,23*

Носовой указатель 53,4 ±0,79 55,9 ±0,76*

Примечание: * достоверность рассчитана по отношению к контрольной группе.

Отмеченные особенности строения мозгового и лицевого скелета являлись гипопластическими вариантами и отражали протекание онтогенеза по типу ретардации. Направленность выявленных изменений мозгового и лицевого черепа в сторону гипопластических тенденций предполагало наличие структурных изменений в зубочелюстной системе и наглядно показывало, что целесообразно рассматривать их как один из вариантов фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани.

Изучение морфометрических показателей лицевого скелета, зубов, зубных рядов и челюстей выявило достоверные различия между группами больных. В основной группе больных выявлены скелетные аномалии лицевого отдела черепа: недоразвитие челюстей, дистальное смещение нижней челюсти относительно основания черепа в сочетании с глубоким резцовым перекрытием, увеличенным сагиттальным межрезцовым расстоянием, обусловливающие истинное прогнатическое соотношение челюстей, скученность и мезиальное положение зубов, сужение и деформации зубных радов (табл. 2).

Таблица 2

Показатели индекса взаимозависимости ширины резцов и ширины зубных рядов у обследованных больных (М±т)

Показатели Группы больных

Контроль п=411 Основная п=452

Премолярный индекс верхней челюсти 88,2±0,81 ' 95,9±1,04*

Молярный индекс верхней челюсти 64,510,67 72,4±0,65*

Премолярный индекс нижней челюсти 83,7±0,77 93,7±0,98*

Молярный индекс нижней челюсти 65,0±0,48 74,1 ±0,65*

Примечание: *'Достоверность рассчитана по отношению к контрольной группе.

Полученные данные свидетельствовали о нарушении развития и строения челюстных костей у больных с ДСТ основной группы и во многом совпадали с уже имеющимися (Братин Е. А. с соавт., 2000; ОрловаН. С., 2000; Братухин Н. Б., 2001; Мишутина О. JL с соавт., 2003; Сулимов А. Ф., 2004; Куприянов И. А., 2006; Ушницкий И. Д. с соавт., 2008).

Таким образом, конституционально-морфологические дизгенезии, как проявление дисплазии соединительной ткани в сочетании с неблагоприятными климатическими условиями Севера, обусловливали развитие аномалий в анатомическом строении мозгового и лицевого отделов черепа и нарушение анатомо-то-пографических взаимоотношений зубов и зубных рядов и формировали факторы риска в развитии патологии окклюзии, тканей пародонта, височно-нижнечелюс-тного сустава.

Результаты исследования функциональной окклюзии у больных с ДСТ выявили определенные клинические особенности ее патологии. Наиболее значимыми нарушениями в зубочелюстной системе, обусловливающими патологию окклюзии у больных с ДСТ основной группы, были диастемы, нарушения прикуса, наклон переднего участка окклюзионной плоскости по отношению к межзрачковой линии, смещение межрезцовых линий верхней и нижней челюстей по отношению к срединной линии лица, аномалии положения зубов, деформация окклюзионной кривой Spee, сужение и деформации зубных рядов, превышающие показатели контрольной группы в 2-5 раз.

У больных с ДСТ основной группы выявлялись, в основном, гнатические и сочетанные формы патологического прикуса; переднезаднее соотношение резцов соответствовало II классу I подклассу по Энглю, переднезаднее соотношение боковых зубов у больных с ДСТ соответствовало II классу по Энглю.

У больных с ДСТ основной группы выявлены анатомо-топографические нарушения окклюзионных взаимоотношений, проявлявшиеся нестабильностью окклюзии в области жевательных зубов, несовпадением МБП и ЗКП с преимущественно боковой и вертикальной составляющими смещения нижней челюсти, отсутствием фронтальной и клыковой направляющих, наличием центрических, балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов и, следовательно, нарушением статической и динамической окклюзии, превышающие показатели контрольной группы в 2-4 раза.

Следствием анатомо-топографических нарушений окклюзионных взаимоотношений явилась функциональная травма ВНЧС и пародонта и снижение компенсаторных возможностей последних.

Патология ВНЧС у больных с ДСТ основной группы была представлена преимущественно внутренними нарушениями и обусловлена неполноценностью связочного аппарата ВНЧС (табл. 3). Между силой мышечных сокращений жевательной мускулатуры и сниженными механическими (упругими и прочностными) свойствами сустава, прежде всего его капсулярно-связочного аппарата, на фоне обычной функциональной нагрузки возникает диссоциация, приводящая к повреждению соединительнотканных суставных элементов, прежде всего внутрисуставных связок и суставного диска (Сулимов А. Ф. с соавт., 2004). У больных

с ДСТ И. А. Куприянов (2006) выявил нарушение фибриллогенеза, наличие распада коллагеновых структур и основного вещества соединительной ткани, хронического продуктивного воспаления, проявлявшегося отёком соединительной ткани, плотными периваскулярными продуктивными инфильтратами, редукцией микроциркуляторного русла, гомогенизацией волокон, выраженным склерозом, гиалинозом соединительной ткани, патологией сосудов в биоптатах капсулярно-связочного аппарата ВНЧС.

Таблица 3

Клинический индекс внутренних нарушений ВНЧС у обследованных больных (М±т)

Показатели Группы больных

Контроль п=411 Основная п=452

Клинический индекс внутренних нарушений ВНЧС 3,8±0,08 12,8±0Д5*

Примечание: * достоверность рассчитана по отношению к контрольной группе.

Нарушения в костно-мышечной системе у больных основной группы (гипотрофия и гипотония мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть; гипоплазия костных элементов ВНЧС) вызывали раннюю дискоординацию движений нижней челюсти и нарушение взаимоотношений элементов сустава.

Несмотря на то, что генетически обусловленный дефект соединительной ткани является ведущим этиологическим фактором патологии ВНЧС у больных с ДСТ с отличным от окклюзионно-аргикуляционного и нейро-мускулярного синдромов механизмом развития (Сулимов А. Ф, 2004; Zhou S. et al, 1998; Tan J. et al, 2001), в исследованиях И. А. Куприянова (2006) показано, что патология височно-нижнечелюстнош сустава и нарушения окклюзии при дисплазии соединительной ткани являются взаимообусловливающими и взаимоотягощающими факторами.

Таким образом, патология ВНЧС у больных основной группы имела более тяжелые клинические проявления по сравнению с контрольной группой больных и обусловливала нарушения динамической окклюзии.

Структурные изменения в пародонте у больных с ДСТ по результатам морфологического исследования биоптатов десны и круговой связки зуба свидетельствуют о нарушении фибриллогенеза, распаде коллагеновых структур и основного вещества соединительной ткани, наличии хронического продуктивного воспаления и патологии сосудов, что указывает на снижение резистентности тканей пародонта у больных с ДСТ к воздействию функциональной перегрузки и развитие окюпозионной травмы пародонта, обусловленной неполноценностью соединительнотканных структур пародонта (Куприянов И. А, 2006).

Кроме того, у жителей Севера выявлены высокие показатели распространенности и возрастное прогрессирование болезней пародонта (Ушницкий И. Д. с соавт, 2008).

Клинические показатели состояния пародонта, распространенности и интенсивности заболеваний пародонта у больных основной группы указывали на наличие воспалительного процесса в тканях пародонта и превышали аналогичные показатели больных контрольной группы в 2-5 раз (табл. 4).

Таблица 4

Показатели распространенности н интенсивности заболеваний пародонта

у обследованных больных (%, М±ш)

Группы больных Распространенность (%, М±ш) Интенсивность (в секстантах) (М±ш)

Кровоточивость Зубной камень

Основная п=452 83,5±1,74* 2,5±0,12* 1,25±0,13*

Контрольп=411 62,5±2,38 1,9±0,11 0,72±0,05

Примечание: * достоверность рассчитана по отношению к контрольной группе.

Наличие подвижности зубов у больных основной группы усугубляло развитие патологического процесса в тканях пародонта и обусловливало изменение положения зубов при окклюзионных движениях, а, следовательно, и развитие вторичной травматической окклюзии.

Полученные данные свидетельствовали о высокой распространенности и интенсивности кариеса зубов у больных основной группы, превышающих показатели контрольной группы в 1,5-2 раза. Показатель отношения числа зубов с осложненным кариесом к числу зубов с неосложненным кариесом превышал свои значения в основной группе больных по сравнению с контрольной группой в 2 раза, что согласовывалось с результатами исследований А. Ф. Сулимова (2004) и свидетельствовало об изменении функционального состояния пульпы зуба у больных с ДСТ, выраженном в большей степени у детей Севера, как результат реакции на неблагоприятные средовые воздействия (табл. 5).

Таблица 5

Показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов у

обследованных больных (%, М±т)

Группы больных Распространенность (%, М±т) КПУ, КПУ+кп (М±т)

Основная п=452 96,1±0,91* 5,12±0,47*

Контроль п=411 74,3±2,13 3,11±0,25

Примечание: * достоверность рассчитана по отношению к контрольной группе.

Показатель распространенности некариозных поражений твердых тканей зубов в основной группе больных превышал аналогичный показатель контрольной группы в 2-3 раза.

Таким образом, высокий уровень распространенности стоматологических заболеваний с предраполагающими факторами риска у детей с ДСТ Севера России диктует необходимость разработки для данного контингента больных методов профилактики этих патологических состояний.

При лечении больных с дисплазией соединительной ткани необходимо учитывать предрасположенность данного контингента к различного рода осложнениям при проведении стоматологических вмешательств вследствие склонности к кровотечениям, воспалительным, инфекционным, аллергическим, аутоиммунным заболеваниям, развитию неотложных состояний, травме связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава, пародонга (Сулимов А. Ф. с соавт., 2004). Поэтому лечебно-профилактические мероприятия таким пациентам необходимо планировать в соответствии с принципами системного подхода с привлечением врачей различных медицинских специальностей, щадящего режима стоматологических манипуляций, профилактической направленности терапии.

Т. И. Кадуриной (2000) предложена система лечения и диспансерного наблюдения при наследственных заболеваниях соединительной ткани. Составными ее элементами являются диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерпия, прием витаминов, микроэлементов и метаболитов. Основной целью, по мнению автора, данных лечебных мероприятий является стимуляция коллагенообразова-ния и коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов.

В группе детей с ДСТ г. Ленска была внедрена система профилактики стоматологических заболеваний, которая включала в себя пре- и постнатальные профилактические мероприятия. Были даны рекомендации в женские консультации по поводу оздоровления организма беременной женщины, направленные на устранение профессиональных вредностей, установление рационального режима дня и питания женщины, лечение инфекционных заболеваний, борьбу с токсикозом, санацию полости рта, стоматологическое просвещение, выявление наследственных факторов, влияющих на развитие патологии челюстно-лицевой области.

Для нормализации обмена соединительной ткани рекомендовали коллагене-табилизирующий комплекс - витамины Е, В2, В6, С в лечебных дозах. Применение коллагенстабилизирующего комплекса было рекомендовано в пре- и пос-тнатальном периоде.

В пре- и постнатальном периоде рекомендовали диету, богатую витаминами и микроэлементами, с ограничением простых углеводов, с достаточным содержанием белка и жиров; соблюдение режима; занятия лечебной физкультурой.

В постнатальном периоде рекомендовали проводить раннюю коррекцию нарушенного носового дыхания при непосредственном участии оториноларинголога.

С целью профилактики зубочелюстных аномалий и окклюзионных нарушений было рекомендовано: ранняя диспансеризация у стоматолога-ортодонта, применение функционально-действующих аппаратов с целью стимуляции роста челюстей, удаление сверхкомплектных зубов; замещение отсутствующих зубов путем протезирования; проведение миогимнастики для нормализации смыкания губ, носового дыхания, осанки, раннее оперативное лечение аномального прикрепления уздечек верхней губы (после прорезывания первых постоянных резцов) и нижней губы, языка (с 2-летнего возраста) и мелкого преддверия полости рта.

С целью профилактики осложнений в процессе оргодонтического лечения при конструировании ортодонтических аппаратов рекомендовали придерживаться принципа «малых сил» и «короткого пути» при перемещении зубов. Вследствие этого удается избежать резорбции кортикальной пластинки и рецессии десны при перемещении зубов, характерных для других брекет-систем у больных с ДСТ.

Во избежание травмы ВНЧС при проведении оргодонтического лечения больным с ДСТ не рекомендовали применять методы дезокюнозии и мезиаль-ное перемещение нижней челюсти. С целью ускорения восстановления костной ткани и териодонта при перемещении зубов больным с дисплазией соединительной ткани рекомендовали назначать на курс лечения препараты кальция (глицерофосфат кальция, глюконаг кальция, «Кальций-БЗ Никомед») и оротат калия, обладающий анаболическим эффектом.

Данному контингенту больных при проведении оргодонтического лечения рекомендовали увеличить кратность контрольных посещений в соответствии с применяемым методом.

С целью нормализации окклюзии рекомендовали проводить балансировку окклюзии на этапах оргодонтического лечения в соответствии с принципами Jankelson (1973). Промежуточное проведение балансировки окклюзии ослабляет нагрузку на пародонт и ВНЧС и позволяет с наименьшим риском развития осложнений проводить длительное ортодонтическое лечение аномалий зубоче-люстной системы.

Учитывая, что геморрагический синдром является одним из наиболее ярких проявлений ДСТ (Яковлев В. М. с соавт., 2005) и у больных с ДСТ имеет место снижсиис регенераторных потенций соединительной ткани (Сулимов А. Ф. с Соавт., 2004), при хирургической коррекции аномалий прикрепления уздечек языка и iy6 и удаления зубов перед проведением хирургических вмешательств рекомендовали назначать трехдневный курс «Аскорутина», оротата калия, «Кальций-ОЗ Никомед» с целью повышения степени регенерации соединительной ткани и премедикацию per os «Дицинона» и «Сумамеда» с целью профилактики йнтра- и постоперационных кровотечений и воспалительных осложнений.

Учитывая склонность данного контингента больных к образованию рубца как результата заживления раны после оперативных вмешательств, для коррекции возможных отклонений при формировании рубца рекомендовали применять парентерально курсами «Лидазу». Местно рекомендовали применять крем «Конт-рагаубекс» и «Имозимазу» профилактически и в лечебных целях.

Больным основной группы рекомендована традиционная схема ранней профилактики патологии твердых тканей зубов и пародонта, включающая гигиенические, профилактические и лечебные мероприятия в соответствии с общесоматическим статусом больного.

У больных с ДСТ важно проводить дифференциальную диагностику между осложненным и неосложненным кариесом вследствие склонности данного контингента больных к хроническим латентным воспалительным процессам в орга-

нах и тканях. С этой целью рекомендовали использовать все виды клинической диагностики и проведение электроодонтометрии во всех случаях неосложненно-го кариеса.

В комплексном лечении заболеваний ВНЧС и пародонта с целью исключения повреждающего действия химиопрепаратов на соединительную ткань рекомендовали применять нестероидные противовоспалительные препараты второго поколения («Нимесил», «Найз»), не оказывающие дестабилизирующее действие на соединительную ткань. Больным с ДСТ не рекомендовали применять инъекционные методы местного введения препаратов с целью профилактики развития постинъекционных отеков и постгравматического склерозирования слизистой оболочки полости рта.

Дети с ДСТ должны быть включены в группу высокого риска по развитию внутренних нарушений ВНЧС и проходить динамическое наблюдение у стоматолога с целью профилактики внутренних нарушений ВНЧС. Рекомендованы профилактические мероприятия, включающие: обучение комплексу миогимнас-тических упражнений для предупреждения вывиха головок нижней челюсти и ослаблению нагрузки на капсулярно-связочный аппарат ВНЧС; санацию полости рта, своевременное ортодонтическое, ортопедическое лечение с целью нормализации окклюзии; соблюдение диеты, богатой витаминами и микроэлементами; ограничение приема твердой, жесткой пищи. Дети с внутренними нарушениями ВНЧС должны быть обследованы для выявления возможных признаков ДСТ с применением клинических и биохимических методов исследования с целью назначения патогенетически обоснованной терапии внутренних нарушений ВНЧС.

Учитывая полиорганный характер патологии у пациентов с ДСТ, рекомендовано диспансерное наблюдение с участием педиатра, терапевта, невролога, хирурга, кардиолога и гастроэтеролога.

Необходимыми условиями реабилитации пациентов с ДСТ должны быть адаптированный к состоянию выбор условий труда и отдыха, профессии, видов спорта.

Методы профилактики стоматологических заболеваний у детей с ДСТ Севера России разработаны на основании 11-летнеш опыта научно-практических исследований патологии челюстно-лицевой области у больных с ДСТ, проводимых сотрудниками кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета. Оценка эффективности разработанного комплекса профилактики патологии челюстно-лицевой области у детей высоких широт не входила в задачи исследования. Результаты исследования и рекомендованные методы профилактики стоматологических заболеваний у обследованных больных внедрены в учебный процесс и лечебно-консультативную работу отделения стоматологии Медицинского института Якутского государственного университета, что позволит практически применить результаты данного исследования в лечебных учреждениях стоматологического профиля на территории республики Саха (Якутия) и оценить их эффективность.

Предложенная схема профилактики стоматологических заболеваний у детей с ДСТ в условиях высоких широт может развиваться при получении новых данных о патогенезе исследованной патологии.

ВЫВОДЫ

1. У детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера имеет место высокая степень выраженности морфологических фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани. Наиболее информативными фено-типическими признаками дисплазии соединительной ткани, влияющими на анатомические параметры в челюстно-лицевой области, являются аномалии формы черепа, высокий свод неба, нарушения прикуса. Выявление этих признаков у детей Севера является основанием для целенаправленного поиска других маркеров дисплазии соединительной ткани и определения степени ее выраженности.

2. Конституционально-морфологические дизгенезии, как проявление дисплазии соединительной ткани в сочетании с неблагоприятными климатическими условиями Севера, обусловливают развитие аномалий в анатомическом строении мозгового и лицевого отделов черепа и формируют важное звено в патогенезе патологии челюстно-лицевой области, реализующееся нарушениями анатомо-топографических взаимоотношений зубов и зубных рядов и окклюзионных нарушений.

3. Для детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера характерна высокая распространенность патологии височно-нижнечелюстнош сустава, представленной преимущественно внутренними нарушениями с необратимыми деформациями суставного диска, обусловленными неполноценностью соединительнотканных структур височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с неблагоприятными климатическими условиями высоких широт и определяющей нарушения динамической окклюзии у этих больных.

4. У детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера имеют место высокий уровень распространенности и интенсивности кариеса временных и постоянных зубов и высокий уровень распространенности некариозных поражений твердых тканей зубов.

5. Для детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера характерны высокие показатели распространенности и интенсивности заболеваний пародонта. Клинические показатели состояния пародонта у больных основной группы указывают на наличие воспалительного процесса в тканях пародонта, обусловленного наличием диспластических изменений в пародонте, усугубленных неблагоприятным воздействием климатических факторов Севера, и превышают величины аналогичных показателей у больных контрольной группы в 2-5 раз.

6. Полученные результаты явились патогенетическим основанием разработанных принципов профилактики и реабилитации детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный единый диагностический алгоритм, созданный с использованием международных классификаций и стандартов, может быть рекомендован для диагностики патологии зубочелюстной системы у детей Севера, развивающейся на фоне дисплазии соединительной ткани.

2. Учитывая генетическую детерминированность в развитии патологических изменений в челюстно-лицевой области у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях высоких широт, необходимо обследование родственников 1-П степени родства по восходящей линии с применением избранного алгоритма для выявления нарушений на субклиническом уровне и формулирования тактики профилактики развития стоматологических заболеваний.

3. Выявление у детей Севера фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области (аномалии лицевого скелета, высокий свод неба, нарушения прикуса) является основанием для целенаправленного поиска других маркеров дисплазии соединительной ткани и определения степени ее выраженности с целью коррекции комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний.

4. Многообразие клинических проявлений, полисистемный и сочетанный характер патологических изменений определяют необходимость совместного участия в диагностике и профилактике стоматологических заболеваний у детей Севера с дисплазией соединительной ткани врачей-стоматологов, педиатров, терапевтов, неврологов, хирургов, кардиологов и гастроэтерологов.

5. Разработанный комплекс профилактики стоматологических заболеваний у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера может быть предложен для клинической практики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние климатогеографических условий Севера на показатели распространенности и степени выраженности зубочелюстных аномалий, патологии твердых тканей зубов у детей с дисплазией соединительной ткани / И. А. Куприянов, О. Н. Петько, О. Н. Куприянова, В. В. Петько // Вести, новых мед. технологий. - 2007. - № 2. - С. 179-181.

2. Влияние климатогеографических условий Севера на показатели распространенности и степени выраженности патологии тканей пародонта у детей с дисплазией соединительной ткани/И. А. Куприянов, О. Н. Петько, О. Н. Куприянова, В. В. Петько // Образование, наука и практика в стоматологии : сб. тр. 5-й всерос. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 182-183.

3 .Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера / И. А. Куприянов, О. Н. Куприянова, В. В. Петько, А. А. Ильин // Материалы 21-й и 22-й всерос. науч.-практ. конф. -М.,2009.-С. 178-180.

4. Петько В. В. Скрининг критерии ассиметрии лица - важное условие улучшения качества стоматологической помощи / В. В. Петько, А. А. Петренко, Е. В. Со-

колова // Материалы ежегодного конкурса - конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2007». - Новосибирск, 2007. - С. 359.

5. Профилактика заболеваний пародонта у детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера / И. А. Куприянов, О. Н. Петько, О. Н. Куприянова,

B. В. Петько // Материалы 19-й и 20-й всерос. науч.-практ. конференции - М., 2008. - С. 327-329.

6. Система профилактики зубочелюстных аномалий у детей с дисплазией со-единительнойтканивусловиях Севера/И. А. Куприянов, О. Н. Петько, О. Н. Куприянова, В. В. Петько, А. Б. Бурилов//Материалы 17-й и 18-й всерос. науч.-практ. конф. и 1-го Общеевропейского стоматологического конгресса - М., 2007. -

C. 196-198.

7. Стоматологическая заболеваемость детей с дисплазией соединительной ткани в условиях Севера / И. А. Куприянов, О. Н. Петько, О. Н. Куприянова, В. В. Петько, А. Б. Бурилов//Материалы 17-йи 18-й всерос. науч.-практ. конф. и 1-го Общеевропейского стоматологического конгресса-М., 2007. - С. 198-200.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ГИ - гигиенический индекс

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЕД - единицы

ЗКП - задняя контактная позиция нижней челюсти

ЗЧА - зубочелюстные аномалии

КПУ - индекс интенсивности кариеса постоянных зубов

КПУ+кп - индекс интенсивности кариеса в сменном прикусе

МБП - межбушрковое положение нижней челюсти

CPITN - индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта

РМА - папилло-маргинально-альвеолярный индекс

Подписано в печать 28.09.09 г. Формат 60 х 84 / 16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Изд. № 251п/09 Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел/факс: (383)225-24-29