Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и лечение больных синдромом разраженной толстой кишки (клинико-морфологические параллели)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТР/ДСВОГО .КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ЩДИЦКНСКИй ИНСТИТУТ км.М.ГЕРАЦИ

На правах рукописи

ГРИГОРЯН Нарине Левонсвна

УДК 616.345-07-08 616.351

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИЖИ (КЛИНИК0-М0Р'± ©ЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ)

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертацп. на согскёние ученой степени кандидата медицинских наук

Еревг г

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте проктологии Министерства здравоохранения Республики Армения.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Л.У.НАЗАРОВ

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

...........профессор В.М.АРУТЮНЯН

доктор медицинских наук Э.Г.ГРИГОРЯН

Ведущая организация - Ереванский Государственный институт усовершенствования врачей МЗ РА.

Защита диссертации состоится "У" г. в

часов на заседании специализированного совета К 075.03.02 при Ереванском Государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им.М,Гераци (375025, Ереван, ул.Корюна^ д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского медицинского -института МЗ Республики Армения.

Автореферат разослан пс& " 992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, д.м.н..профессор

Ъ.к.ШШ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди заболеваний органов пищеварения функциональные заболевания толстой кишки являются наименее изученными. Частые рецидивы заболевания становятся причиной снижения трудоспособности больных, а социальную значимость проблемы определяет тот факт, что начало их наблюдается в наиболее трудоспособном возрасте. Всё это объясняет то большое внимание, которое в настоящее время уделяется поискам методов диагностики и лечения функциональных заболеваний толстой кишки (А.Г.Саакян,1966; Г.Г.Автандилов, 1973; М.Х.Левитан, 1976; А.М.Ногаллер,1981; Е.А. Беюл, 1984; В.Д.Федоров, 1989; Л.У.Назаров,199ЭPinn R.e.a.1983).

Дифференциальная диагностика между функциональными заболеваниями толстой кишки и хроническим неязвенным колитом достаточно сложна. До настоящего времени нет четкого разграничения между синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК) и хроническим неязвенным колитом (ХНК), отсутствует клинико-морфологическое определение этих нозологических единиц.

Наиболее показательным и объективным методом для идентификации' клинических форм заболевания является морфологическое исследование слизистой' оболочки толстой кишки (А.Абрикосов, 1957; И.В.Давыдовский, 1961; А.Г.Саакян, 1970; Л.А.Жбанова,1983; iiarifa N.e.a. 1983 ). Однако до сих пор не решен выбор критериев, характеризующих воспалительные изменения в толстой кишке, не выработаны количественные параметры, позволяющие четко дифференцировать нормальное состояние слизистой оболочки толстой кишки от патологических изменений. Разграничение функциональных и воспалительных заболеваний толстой киики крайне важно, так как лечебные мероприятия в том и другом случае должны быть совершенно различны. Многочисленные осложнения и побочные действия фармакотерапии, высокая степень аллергизации населения явились причиной поиска немедикаментозных методов лечения функциональных заболеваний толстой кишки, воздействующих на различные звенья патогенеза заболевания.

В этой связи широкое применение получают магнитные поля и амплипульстерапия, действие которых не только достаточно эффективно, но и наиболее физиологично. Рядом исследователей показана

эффективность синусоидальных модулированных токов (СМТ) и переменного магнитного поля (ПеМП) в терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта (Е.Б.Выгоднер, 1977; Л.В.Петропавловская,1979; Н.Г.Черняк, 1980; В.М.Боголюбов, 1982; Л.Н.Гохарь-Хармандарьян, 1983; А.А.Батрак, 1987), но по юс применению при хронических заболеваниях толстой кклки работ шло (Л.А.Егорова, 1983; Г.И.Кор-жукова, 1983), а при СРТК эффективность вышеуказанных факторов не изучена. Отсутствуют также научные обоснования дифференцированного применения СМТ и ПеМП в зависимости от характера изменений функционального состояния толстой кишки и морфологических изменений слизистой.

Цель исследования. Выработка объективных дифференциально-диагностических признаков проявления СРТК и на основании полученных данных создание наиболее рациональных комплексов лечения.

Задачи исследования.

1. Установить объективные клинико-функциональные и морфологические критерии проявления синдрома раздраженной толстой кишки.

2. Разработать эффективные лечебные комплексы с применением физических факторов у больных СРТК.

3. Провести сравнительную оценку влияния СМТ и ПеМП на клинические проявления, функциональное состояние и морфологическую картину слизистой оболочки толстой кишки.

4. Разработать показания к.дифференцированному применению изученных комплексов лечения больных по ближайшим и отдаленным результатам.

Научная новизна. Разработаны объективные клинико-морфологи-ческие признаки проявления СРТК. На достаточном числе наблюдений с использованием современных методов исследования установлено, что СРТК и ХНК являются стадиями одного патологического процесса, который начинается изменениями в виде отёка, поверхностных дистрофических изменений и заканчивается глубокими необратимыми изменениями, касающимися как стромы, так и железистых структур.

Установлено положительное влияние физических методов лечения (СМТ и ПеМП) "на клинические проявления, биохимические показатели (катехоламины, серотонин, циклические нуклеотиды в крови), моторную функцию, а также морфологическое состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных СРТК.

Обосновано дифференцированное их применение в зависимости от степени изменений функционального и морфологического состояния толстой кишки.

Катамнестическими наблюдениями в течение 3-х лет установлено сохранение терапевтического эффекта и восстановление трудоспособности у больных СРТК.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили выработать объективные клинико-морфологические признаки проявления синдрома раздраженной толстой кишки, разработать оптимальные схемы лечения больных СРТК с применением физических факторов (СОТ и ПеМП), выработать дифференцированные показания к их применению.

Внедрение исследований в практику здравоохранения. Изданы методические рекомендации: "Клинико-морфологическая характеристика больных функциональными заболеваниями толстой кишки (дифференциально-диагностические критерии)" (Ереван, 1989) и "Применение психофармакологических средств при лечении функциональных заболеваний толстой кишки" (Ереван, 1990).

Разработанная методика диагностики и лечения больных СРТК внедрена в практическую деятельность.НИИ проктологии МЗ РА, НИИ восстановительной терапии МЗ РА, терапевтических стационаров ЦРБ Аштаракского и Разданского районов РА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых ЕрГиУВ МЗ РА в 1987 г., на научно-практических конференциях Ученого совета НИИ проктологии МЗ РА в 19871989 гг. и на Обществе гастроэнтерологов.республики в 1988 -1990 гг. '

Работа апробирована на заседании Ученого совета НИИ проктологии МЗ РА в 1990 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ и 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 141 отечественных и 68 иностранных литературных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками.

Основные положения, выносимые на защит:/: - выявлены клияико-функциональные и морфологические призна-

и: проявления СРТК;

- доказана целесообразность раннего выявления и лечения больных СРТК для предотвращения развития необратимых изменений в слизистой оболочке толстой кишки;

- установлено положительное влияние физических факторов (СМТ и ПеШ) на течение синдрома раздраженной толстой кишки, обосновано их дифференцированное применение в зависимости от степени изменений функционального и морфологического состояния толстой кишки;

- установлено сохранение терапевтического эффекта до 3-х

лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в отделении терапии толстой кишки Научно-исследовательского института проктологии МЗ РА проведено обследование 291 больного: 186 больных СРТК и 105- ХНК с целью разработки дифференциально-диагностических критериев. Больные СР1'К были преимущественно в среднем трудоспособном возрасте от 20 до 45 лет, превалировали лица женского пола, с дав-' ностью заболевания от 3-х до 5 лет. У больных ХНК соотношение мужчин и женщин было приблизительно равное, преимущественный возраст пациентов старше 50 лет, давность заболевания - свыше 15 лет.

При поступлении в стационар все больные подвергались тщательному клшшсо-лабораторному обследованию. При объективном исследовании производили осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки, эндоскопические исследования (гастроскопию, ректороманоскопию и фиброколоноскодию); рентгенографию толстой кишки с помощью контрастной клизмы (ирригография) и ультразвуковое исследование паренхиматозных органов брюшной полости и мочеполовой системы. Изучали также состояние психоэмоциональной сферы больных с помощью клинического метода и специальных анкет -личностного опросника, разработанного в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им,В. 1-1.Бехтерева (ДОЕК).

Для изучения моторики толстой кишки использовался метод электроколографии. Исследование проводили с помощью аппарата ЭГС-4М, модифицированным на частоту от 0,005 до 0,01 Гц с облас-

ти сигмовидной кишки. Колография проводилась утром, через 1,52,0 часа после пробного завтрака.

Кроме общеклинических и биохимических анализов крови и мочи производилось копрологическое исследование на наличие в кале скрытой крови, стеатореи, мыл и гельминтов. Для изучения микрофлоры кишечника производился бактериологический анализ кала.

Учитывая, что в регуляции моторной-деятельности толстой кишки большое значение придается состоянию симпатоадреналовой системы, исследовали содержание катехоламинов, серотонина и циклических нуклеотидов в крови.

С целью идентификации клинической формы заболевания изучалась морфологическая картина слизистой оболочки толстой кишки. ' Биоптаты брались при фиброколоноскопии и ректороманоскопии биопсийными щипцами под контролем зрения. Комплексное морфогис-тологическое исследование, включающее гистологическое, гистохимическое и морфометрическое изучение биопсийного материала, проведено в лабораторно-диагностическом отделе НШ проктологии МЗ РА. Материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, проводили обработку в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином для обзорного гистологического исследования". Для гистохимического исследования препарата использовали окраску пикриновой смесью по Ван-Гизону для выявления фибропластических изменений в соединительнотканной строме и окраоку толуидиновым синим при рН = 4,8 на муцинсодержащие клетки железистого эпителия и гликозаминогликаны. Для объективной оценки выявленных изменений применяли количественные методы исследования, используя стереометрический метод по принципу точечных полей в сочетании с методом случайных секущих С.А.Салтыкова. Полученные цифровые данные подвергали статистической обработке с выведением оценки разницы показателей с помощью критерия достоверности Стьюдента и на компьютере "Искра 226".

Для выяснения роли отдельных физических факторов в комплексном лечении, а таете для разработки дифференцированных показаний к применению каждого из нич все больные СРТК были подразделе:«: на 3 группы:

- первая группа - контрольная (35 больных) получала курс медикаментозной терапии (1£Т), который включал фермент, вптами-

ны группы "В", аскорбиновую и фолиевую кислоты, лечебные мккро-клизыы и кисломолочную смесь "Наринэ" для коррекции дисбактерио-за;

- вторая группа (75 больных) на фоне МТ получала синусоидальные модулированные токи (СМТ) от аппарата "Амплипульс-4". Применяли 111-1У род работ в переменном режиме частотой от 100 до 70 Гц и глубиной модуляции от 50 до 75% при диапазоне 80 мА, по поперечной методике, на область живота и поясницы (Л^-Л^), экспозицией 3-5 минут, ежедневно, на курс лечения'- 10 процедур.

- третья группа (76 больных) получала такой же комплекс, но вместо СМТ в лечение было включено переменное магнитное поле (Пе1Л1) частотой 50 Гц в прерывистом режиме, пульсирующей формы, напряженностью 26-35 Ш. Цилиндрический индуктор от аппарата1 "Полюс-1" располагали контактно на область кишечника; длительность воздействия составляла 15-20 минут, ежедневно, на курс -10 процедур.

Во всех группах лечение проводилось на фоне психотерапии. Больные придерживались диеты (столы Л 3, № 4Б и 4В) по схеме М.П.Певзнера (1958).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЙДЕНКЕ

При поступлении в клиижу больные предъявляли жалобы на боли в животе, метеоризм, нарушение стула, общую слабость, раздражительность, беспокойньй сон. У больных СРТК боли локализовались чаще всего по всему животу или в нижних отделах, носили схваткообразный характер, описывались как жгучие, распирающие, давящие, иррадиировали в поясницу, облегчались или усиливались после дефекации. Из нарушений стула чаще всего наблюдались запоры или чередование запоров и поносов. 36,6% больных жаловались на чувство неполного опорожнения кишечника, 47% отмечали слизь в стуле. Больные ХНК чаще жаловались на кашицеобразный стул с пргшесью слизи и остатков непереваренной пищи. Боли носили ноющий постоянный характер и, в основном, не были связаны с актом дефекации. У более чем половины больных чаще всего отмечались поносы, у 98 % наблюдались патологические примеси в стуле.

При анализе личностных особенностей больных с помощью ЛОБИ выявилось, что яри СРТК чаще встречаются неврастенический и тревожный типы личностей (59$ и 47%), а при ХНК - тревожный и ипохондрический (соответственно 24$ и 21%). Исследование моторики толстой кишки показало, что у больных СРТК чаще всего выявляется-гиперкинетический тип кодограмм (56,6$), а у больных ХНК - гипокинетический ('46,7$) и нормокинетический (20,05?) типы. При изучении состава кишечной микрофлоры у больных СРТК чаще всего выявлялся дисбактериоз I степени (44,3$), реже П (10$) и а (5,7$). У больных ХКК выявлены более глубокие изменения в составе и свойствах кишечной микрофлоры. Дисбактериоз I степени выявлен у 31,4$ больных, П - у 21,6$ и Ш - у 12,5$.

Эндоскопическое исследование толстой кишки показало, что у 36$ больных СРТК и 90,8$ больных ХНК имеется картина катарального воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

Проведенные морфогистологические исследования слизистой оболочки толстой кишки позволили более чётко отдифференцировать СРТК и ХНК. При обзорной оценке биоптатов, полученных у больных СРТК, выявились отёк, поверхностное мукоидное набухание с накоплением гликозаминогликанов. Архитектоника желез не была нарушена, крипты местами изменены, просвет их несколько расширен. В межкриптальной соединительной ткани - диффузное скопление клеточных элементов лимфоидного ряда. При ХНК в большинстве случаев имела место деструкция железистых структур с нарушением их архитектоники. Происходила деформация и ветвление желез с интенсивной пролиферацией железистого эпителия. Отмечалась также гиперплазия желез, в отдельных случаях с образованием микропро-лифератов. Межкрилтальнне расстояния сужены. В 36$ случаев выявлена атрофия желез, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием. В соединительнотканной строме была выявлена лимфсплаз-1.;оцктарная инфильтрация разной степени выраженности, в случаях обострения (69,3$) с примесью полиморфноядерных ле£коц;;тов. При окраске пикриновой смесью в 26,8$ случаев выявлена ш:крг:нофпл;-.л, указывающая на дистрофические изменения соединительнотканных го-локон. Здесь отмечалось так^е накопление гликозажногликаяор, да.-:щ1».-: мэтахроматическое окрашивание. В 24,6$ случаев в соетчг тельноткпнноз строке выявлена фукспнофклия, что свидетельств' т о фг.брозег. коллагенизашш стромы. Наряду с этими изменения::::

- 1С -

выявлены и нарушения со стороны ыикроциркуляторного русла в виде застойного полнокровия капилляров и очагов кровоизлияний. При ыорфометрическом исследовании биоптатов наиболее ванным и информативным явилось количественное содержание железистых структур в единице объема ткани. В норме количество желез составляет 2238,8 + 365,2. При СРТК количество желез в единице объема ткани составляет 1992,0 + 181,2. При ХНК этот показатель имел широкий разброс и поэтому данные были сгруппированы следующим* образом: в I группе количество желез колеблется от 2467,8 до 5222,2 (М + м = 3437,6 + 769,7), во П руппе - от 5222,2 до 12355,4 (М + м = 8058,0 + 2597,8).

Определенная закономерность выявлена и в процентном содержании желез с межэпителиальными лимфоцитами (МЭЛ). Установлено, что если в норме этот показатель равен 12,6 + 2,5, то при СРТК он был повышен до 17,9 + 1,55, а при ХНК - до 39,2 + 9,5. Третьим количественным параметром является объемная фракция лимфоплазмо-цитарной инфильтрации I мм3 слизистой. Цифровой анализ показал, что в контрольной группе объем лим^оплазмоцитарной инфильтрации равен 0,8 ± 0,3, при СРТК - 0,9 + 0,18, что не дает достоверной разницы с показателем нормальной слизистой. При ХНК числовая величина этого показателя имеет широкий диапазон (в среднем 2,0 + + 0,5). Лирокий спектр значений третьего показателя при ХНК обусловлен степенью активности прсцесса. Более высокие величины этого показателя отмечались при выраженной активности воспалительного процесса.

Таблица I

Морфометрическая характеристика иь.генений слизистой оболочки толстой кишки у больных СРТК и ХНК

Морфометрический показатель

Контрольная группа

СРТК

ХНК

Количество желез 2238,8 365,2 1992 + 181,2 2467,8-5222,2

5222,2-12355,4

% содержания желез с МЭЛ

12,6 + 2,5 17,9 + 1,55 39,2 + 9,5

Объемная фракция лимфоплазмоцитарной инфильтрации 0,8 + 0,3 0,9 + 0,18 2,0 + 0,5

Что касается плотности ьуциясодержащих клеток железистого эпителия, то если в норме2АГ= 1,2 + 0,1, то при СРТК и колитах I группы муцинсодержащие клетки имели почти одинаковую плотность (1,8 + 0,1). Во И группе ХНК, где отмечалось аденоматозное разрастание слизистой оболочки, фракция муцинсодержащих клеток возросла до 2,1 + 0,25.

Гистохимические методы исследования также позволили дифференцировать обе формы заболевания. В частности, при СРТК выявлено накопление гликозаминогликанов, обусловленное поверхностной дезорганизацией соединительнотканных волокон, что носит обратимый характер. При ХНК отмечалось очаговое его накопление или практически полное отсутствие из-за более глубокой дезорганизации соединительной ткани. Именно с этим процессом связаны фиброз и коллагенизация стромы, что наблюдалось при атрофических колитах к обусловливало фуксинофилию, тогда как при СРТК, вследствие поверхностного мукоидного набухания, выявлялась пикринофилия.

Таким образом, на основании разработанных нами объективных критериев можно провести дифференциацию между СРТК и ХНК и идентифицировать каждую форму заболевания.

Как показал анализ наших исследований, в группе ХНК можно выделить гиперпластические (64%) и атрофические (36$) колиты. Среда изученных случаев были выявлены такие биоптаты, морфологическую картину которых нельзя было чётко отнести ни к группе СРТК, ни к группе ХНК. В указанных случаях структурные изменения, касающиеся железистых структур и стромы, отсутствовали. При сохранности архитектоники желез отмечалось удлинение крият и повышение функции бокаловидных клеток, однако в строме была выявлена резко выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, иногда с йри-месью нейтрофилов. Это позволило нам предположить, что существуют промежуточные формы между СРТК и ХНК, то есть эти заболевания являются фазами одного процесса.

Для достоверной констатации нашего предположения были изучены биоптаты с различных зон ободочной кишки у 45 больных СРТК и 30 больных ХНК. Биоптаты брались при фиброколоноскопии из 4-х фиксированных точек слизистой оболочки толстой юшки: из слепой кишки, восходящего , поперечно-ободочного и ректосигмоидного отделов толстой кишки. В группе больных ХНК в слизистой оболочке были выявлены структурные изменения, характерные для данной па-

тологии. Нудно отметить, что степень воспаления возрастала по направлению к дистальным отделам толстой кишки. У больных СРТК в подавляющем большинстве случаев в слизистой оболочке выявляются изменения", характерные для СРТК. В части случаев (14,8$) отмечалось динамическое углубление патологического процесса, т.е. если ь проксимальных отделах наблюдалась картина нормальной слизистой или характерная для СРТК, то в дистальных отделах нарастали признаки, обусловленные развитием ХНК. Аналогичные данные обнаружены при изучении биоптатов, взятых, из слизистой оболочки на расстоянии 10-11 см от края ануса. При морфометри-ческом исследовании биоптатов у больных ХНК клинический и гистологический диагнозы совпадали в 97% случаев и'лишь в 3% выявилась промежуточная картина между СРТК и ХНК. Надо отметить, что не у всех больных СРТК выявились присущие для этой патологии морфометрические параметры. Они установлены у 66,9% больных, в остальных биоптатах два количественных дараметра - количество желез и % содержания желез с МЭЛ - соответствовали СРТК, а один - плотность лимфоплазмоцитарной инфильтрации - ХКК.

Таким образом, примененный комплекс гистологических, гистохимических и морфометрических.методов позволил предположить, что СРТК и ХНК являются стадиями одного процесса, который начинается функциональными изменениями в виде отёка, поверхностных дистрофических изменений, носящих обратимый характер, и заканчивается глубокими необратимыми изменениями, касающимися как стромы, так и железистых структур.

Анализ клинико-морфологических показателей, выявленных при обследовании больных СРТК и ХНК, позволяет нам предположить,что определенные функциональные сдвиги при дальнейшем развитии процесса приводит к структурным изменениям, указывающим на углубление заболевания. Разработанные количественные параметры позволяют дифференцировать формы заболевания, определить начало его развития,, что дает возможность провести своевременную адекватную и более эффективную терапию.

Влияние комплексного лечения изучено у 186 больных СРТК. В результате проведенного лечения отмечались благоприятные сдби-ги в клиническом течении заболевания. Так, исчезновение болей отмечалось у 55,8% больных I группы, 92,0% - П, 84,2% - Ш группы; вздутия - соответственно по группам у 69%, 75,8%, 71,4%; урчания - 60,7%, 78%, 70%, нормализация стула - у 62,8%, 82,2%,

72,2% больных (табл.2).

Таблица 2

Ликвидация симптомов заболевания под влиянием различных комплексов лечения

Клинические симптомы t i I когллекс i медикаментозная терапия i(MT), п-35 П комплекс 1ЛТ с СМТ п - 75 i Ш комплекс i МТ с ПеШ } п- 76 i

Еоли в животе 54,2 92,0 84,2

Нарушение стула 62,8 82,2 72,2

Вздутие, урчание 68,9/60,7 75,8/78,0 71,4/69,8

Пальпаторная болезненность толстой кишки 74,2 89,3 92,1

Воспалительные изменения слизистой 71,4 86,3 90,0

Отмечалась также положительная динамика объективных симптомов заболевания - исчезновение или уменьшение пальпаторной болезненности толстой кишки (соответственно по группам: в I -у 74,2%, вс Л - у 89,3%, в Ш - у 90% больных). Bee три комплекса лечения оказали положительное влияние на копрологические показатели, что выражалось в исчезновении или уменьшении элементов воспаления в стуле. В результате лечения нормализация копро-грамм произошла в I группе у 70%, во П - у 84,4%.и в И - у 91% больных. При бактериологическом исследовании кала наблюдалось восстановление нарушенного в исходном состоянии состава и свойств кишечной микрофлоры. Под влиянием лечения с применением кисломолочной смеси "Наринэ" восстановление микрофлоры отмечалось у 64,3% больных, а у 11,7% отмечался переход П и Ш степени дисбактериоза в I.

Изучение влияния различных методов лечения на функциональное состояние толстой кишки показало их благоприятное воздействие на моторику толстой кишки и опосредованно отражающие её биохимические показатели кровк. Так, в результате лечения отмечалась нормализация электроколограмм, причем в большем проценте случаев в группе больных, получавших СИ1 (соответственно по

группам у 57%, 87%, 79,5% больных), что, по всей видимости, связано с влиянием. СМТ на чувствительную сферу нервной системы, которые вызывают ритмически упорядоченный поток импульсации с экс-теро-, интеро- и проприорецепторов в центральную нервную систему. Более выражена во П группе и динамика биохимических показателей крови: достоверно снижалось содержание адреналина, повышалось содержание норадреналина и цГМФ. По-видимому, вышеописанный механизм влияния СМТ приводит к нормализации симпато-адрена-ловой системы и секреции серотонина, которые в свою очередь восстанавливают концентрацию циклических нуклеотидов, регулирующих в конечном счете перистальтику кишечника.

Прекращение боли под воздействием вышеуказанных факторов или её ослабление улучшают настроение больного, вселяют в него уверенность в успехе лечения, что имеет первостепенное значение для эффективности проводимой терапии у больных СРТК.

Благоприятное воздействие комплексного лечения с применением физических факторов на.психоэмоциональную сферу пациентов подтверждалось данными обследования с помощью ЛОБИ. Уменьшались тревожность, раздражительность пациентов, появлялась надежда.на выздоровление (соответственно по группам: в I - у 42,8%, во П -у 66,3%, в Ш - у 61,8% больных).

. Комплексное лечение с применением СМТ и' ПеМП оказывало положительное влияние на.процессы восстановления слизистой дис-тальных отделов толстой кишки (по данным ректороманоскопии). Нормализация слизистой была более выраженной в группе больных, получавших в комплексе лечения ПеМП (соответственно 90,0% против 71,4% в I и 86,3% во П группе). Выраженное противовоспалительное действие ПеШ подтверждено морфогистологичесними исследованиями слизистой оболочки толстой кишки: полное восстановление структуры слизистой произошло у 72,3% больных, у остальных отмечалось частичное восстановление покровного эпителия, уменьшался отёк и клеточная инфильтрация собственного слоя. Более выраженное противовоспалительное действие ПеХ1 объясняется мягкой активацией глако- и шнералокортикоидной фикции коры надпочечников и щктовг.дной хелези' (Скурихина Л.А. - цкт. по Боголюбову .B.U.), стимуляцией регенерации тканел посредством повышения иммунологическо!; реактивности организма и усиления микроциркуля l',i:k.

Таким образом, проведенные наш исследования свидетельствуют о положительном воздействии комплексного лечения с применением амплипульстерапии и переменного магнитного поля на клиническое течение синдрома раздраженной толстой кишки, функциональное состояние и морфологическую картину слизистой оболочки толстой кишки. Эти наблюдения позволяют говорить о патогенетическом воздействии СМТ и ПеМП.

Эффективность лечения больных находилась в прямо:"; зависимости от степени функциональных и морфологических нарушений. Так, со значительным улучшением выписались 87,1$ больных ( по группам соответственно 68,6$, 93,3$, 34,7$). С незначительным улучшением выписалось 9,1$ больных, у которых наблюдались выраженные нарушения как со стороны моторики, так и структуры слизистой оболочки толстой кишки.

Непосредственный эффект лечения больных СРТК подтвердили данными отдаленных результатов. Анализ отдаленных результатов у 122 больных показал стойкость положительного эффекта до 3-х лет и выше у большинства больных, получавших комплексное лечение с включением физиотерапии. Наиболее длительная ремиссия (2 года.и более) и значительное ослабление клинической симптоматики при рецидивах отмечены у больных, получавших комплексное лечение с применением ПеШ. Одновременно было установлено значительное снижение временной нетрудоспособности у наблюдаемых больных. Так, если до лечения 76$ больных обращались в поликлинику по поводу обострения СРТК 3-5 раз в год, то после лечения число обострений сократилось до 1-2 раз. Число больничных листов сократилось на 72$, число дне": нетрудоспособности - на 89,3$.

Анализ проведенных исслёдоваяий позволил нам разработать дифференцированные показания по применению изученных физических факторов в лечении больных СРТК. При СРТК, сопровождающемся выраженным болевым синдромом, существенными сдвигами в функциональном состоянии и наличием нерезко выраженных морфологических изменений в слизистой оболочке толстой кишки, рекомендуется назначение комплексного лечения с включением СМТ. Применение ПеШ показано больным СРТК, сопровождающемся глубокими структурными изменениями в слизистой оболочке толстой кишки при невыраженном болевом синдроме.

Таким образом, проведенные исследования дали возможность установить положительное действие СМТ и ПеМП на клиническое течение синдрома раздраженной толстой кишки, функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки толстой кишки, наметить дифференцированные показания для применения вышеуказанных физических факторов в лечении больных СРТК, осветить некоторые стороны механизма их лечебного действия при этом заболевании.

ВЫВОДЫ

1. У больных синдромом раздраженной толстой кишки выработаны клинико-функциональные и морфогкстологические признаки проявления заболевания.

2. У более чем двух третей больных выявляется четкие, характерные только для СРТК морфометркческие критерии.

3. В 23/о случаев имеются более выраженные структурные изменения, характерные для промежуточной формы между СРТК и ХНК, что позволяет считать эти заболевания стадиями единого патологического процесса.

4. В комплексном лечении больных СРТК на фоне медикаментозной терапии целесообразно дифференцированное применение маг-нитотерапии и синусоидальных модулированных токов.

5. Отдалённые результаты лечения, изученные у более чем 60^ больных СРТК, показали наибольшую эффективность и стойкость ремиссии в группе, получавшей комплексное лечение С включением переменного магнитного поля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- В комплексное обследование больных синдромом раздраженной толстой кишки целесообразно введение морЪогистологкческого метода исследования с обязательным применением морфометрг.и, так как эти показатели являются и диагностический, и прогностически:.: критерием эффективности лечения!

- Лечение болышх СРТК дол;кно быть комплексным, включающим наряду с медикаментозной терапией (Гсс.-.нти, вптамики, лечебные гхкроклвзш, бактериальные препараты) •"лзпческ.е факторы,в частности , синусоидальные модулированное ток;; поре» -к се !.-х.г!!итиое

юле.

- При болевом синдроме и колодискинезиях, сочетающихся с гевыраженными морфологическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки, в комплекс лечения рекомендуется включать синусоидальные модулированные токи, а при глубоких структурных из-ленениях целесообразно применение переменного магнитного поля, обладающего способностью стимулировать регенерацию тканей.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение имодиума у больных с функциональными и вос-1алительными заболеваниями толстой кишки// Я. "Арохчапаутюн", [988. - № 16. - С.25-27 (в соавт. с Д.В.Элоян, К.Л.Саркисян, З.Л.Экимян).

2. Алкоголь и кишечник// "Арохчапаутюн", 19СС, 18. -3.36-39 (в соавт. с Д.В.Элоян).

3. Эффективность магнитотерапик у дроктологических больных// т.эксперкы. и клин, медицины, 1У8С. - 3 2. - С.206-207

(з соавт. с К.Л.Саркисян, Л.К.Знфенджяном, Л.А.даниеляном, Д.В. Элоян, Г.З.Э^сюзяном).

4. Сочетанное поражение органов желудочно-кишечного тракта при воспалительных и функциональных заболеваниях толсто;-: кишки// Тез.конференции молодых -тченых ЕрЖ. - Ереван, 1989. -3.65-67 (в соавт. с Н.Л.Экимян, д.З.Элслп, К.А.Саркисян, К.С. Габузян, А.Ш.Ананян).

5. Клинико-морфолошческис параллели при хронических неязвенных поражениях толсто" кишки// Тез.докл. Всесоюзн. конференции, посвященной вопросам проктологии. - Талды-Курган, 1389. -С.148-150 (в соавт. с А.А.Багдасарян, Н.Л.Экимян).

6. Содержанке биогенных аминов в крови у больных функциональными и воспалительными заболеваниям! толстой кишки// Тез. Всесоюзн. конференции, посвященной вопросам проктологии. - Талды-Курган, 1989. - С.162-163 (в соавт. с М.З.Арутюнян, А.ПЛакаряя, Л.А.Акопян).

7. ¡'агниютерапкя в комплексном лечении больных синдромом раздраженно:" толстой кишки// Тез.докл. конференции молодых уче-■ттг:с ПУК проктологии Мс РА. - Ереван, 1985. - С.70-71 (в соавт.

с Н.Л.оккмян, А.Ш.Ананян, 3.1.Азатяя).

8. Синусоидальные модулированные токи в лечении больных синдромом раздраженной толстой кишки// Тез. докл. конференции молодых ученых НКК проктологии МЗ РА. - Ереван, 1989. - С.75-76 (в соавт. с Н.Л.Экимян, К.С.Габузян, Э.Б.Парсян, К.А.Саркисян).

9. Клинико-морфологичеекая характеристика функциональных заболеваний толстой кишки (дифференциально-диагностические критерии). Методические рекомендации. - Ереван, 1989. - 7 с (в соавт. с Л.А.Даниеляном, К.А.Саркисян, Д.В.Элоян, К.С.Габузян).

10. Применение психофармакологических средств при лечении функциональных заболеваний толстой кишки. - Ереван, 1990. - 24 с. (в соавт. с Л.А.Даниеляном, К.А.Саркисян, Д.В.Элоян, К.С.Габузян).

11. Gewisse 'Prägen der Helitaktik bei Kranken mit Stuülvers-topfung. P.eport 3-rd Beinnial Congress of the European Council of Coloproctology. Berlin/DDR, May 2-4,p.2(in der Mitautoren, von Danieljan L.A.,Elojan D.V.,Sarkissian K.A..Gabuzjan K.S.).

12. Уровень биогенных аминов при воспалительных и опухолевых процессах толстой кишки// Тез.докл. У1-ой научно-технической кон ференции молодых ученых и специалистов района 26-ти комиссаров.-Ереван, 1990. - С.47 (в соавт. с М.В.Арутюнян, А.П.Макарян, A.A. Акопян, Н.Л.Григорян).

13. Коррекция изменений в психоэмоциональной сфере у больных с синдромом раздраженной толстой кишки// Тез.докл. УТ-ой научно-технич. конференции молодых ученых и специалистов района им. 26-' комиссаров. - Ереван, 1930. - С.54 (в соавт. с К.С.Габузян, К.А. С арки сян, A.C.Агаронян).•

14. Влияние синусоидальных модулированных токов на моторику толстой коки у больных синдромом раздраженной толстой кишки// Тез.докл. У1-ой каучно-технич. конференции молодых ученых и специалистов района им. 26-ти комиссаров. - Ереван, 1990. - С.88

(в соавт. с К.А.Саркисян, К.С.Габузян).

15. Клиническая и морфологическая характеристика неязвенных колитов// Врачебное дело. - Киев, IS20. - .'S S. - С.54-55 (в соавт. с А.А.Багдасарян, К.А.Саркисян., Д.В.Элоян, Н.Л.Экимян).'

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЦДЛ02ЕНИЯ

1. Способ лечения хронических катаральных колитов фоно-пунктурой. Удостоверение $ 17, выдано НИИ проктологии МЗ РА 20 декабря 1988 года (в соавт. с К.А.Саркисян, М.Н.Наджарян, Д.В.Элояп, Н.Л.Экимян).

2. Синусоидальные модулированные токи (СМТ) в комплексном лечении больных с синдромом раздраженной толстой кишки. Удостоверение № 30, выдано НИИ проктологии МЗ РА 2 октября 1989 года (в соавт. с К.А.Саркисян, К.С.Габузяя, Э.Б.Парсян, Д.В.Эло-ян).

3. Применение психофармакологических средств при лечении больных с синдромом раздраженной толстой кишки. Удостоверение

№ 32, выдано НШ проктологии 1ЛЗ РА 5 октября 1989 года (в соавт. с К.С.Габузяя, К.А.Саркисян, Н.Л.Экимян, А.С.Агароняном).