Усовершенствование методов лечения больных с анальной трещиной

Хадыева, Аэлита Амуровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Усовершенствование методов лечения больных с анальной трещиной

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хадыева, Аэлита Амуровна Уфа 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Усовершенствование методов лечения больных с анальной трещиной

На правах рукописи

ХАДЫЕВА АЭЛИТА АМУРОВНА

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Уфа-2011

4859583

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гайнутдинов Фазы л Мингазович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хидиятов Ильдар Ишмурзовнч, доктор медицинских наук, профессор Мехдиев Джамал Исаевич

Ведущая организация. Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «08» декабря 2011 года в часов на заседании диссертационного совета (Д 208.006.02) при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: Респ. Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: г. Уфа, ул. Пушкина, 96.

Автореферат разослан «»^(З.Сгу& ^^й 11 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Анальная трещина является одним из наиболее распространенных заболеваний прямой кишки. Частота её развития достигает 15% среди всех больных колопроктологического профиля, а заболеваемость в популяции составляет 2,0-2,3%, соотношение мужчин и женщин в среднем 2:3 (Воробьев Г.И., 2006). Преимущественно заболевают лица молодого и среднего возраста (Дульцев Ю.И., Федоров В.Д., 1984).

В лечении данной патологии известно множество авторских методов: иссечение трещины, различные виды сфинктеротомии, спирто-новокаиновые блокады, введение ботулинического токсина, лазерная коагуляция трещины и др. (Рыжих А.Н., 1956, Эктов В.Н., 1984, Назаров Л.У., 1987, Акопян Э.Б., 1989, Нурлыев К.Г., 1991, Багдасарян С. Л., 2010, Грошилин B.C., 2010, Bou-Ios Р.В., Pitt J. 2000), однако, частота рецидивов до сих пор остается на высоком уровне и составляет от 15 до 48,6% (Ривкин В.Л., 2001, Шелыгин Ю.А., 2005, Грошилин B.C., 2008, Katsinelos Р., 2006, Mentes В.В., 2006). На снижение качества жизни пациентов при данном заболевании влияет также и высокая частота развития специфических послеоперационных осложнений, таких как слабость анального сфинктера и рубцовые стриктуры (Полетов H.H. с соавт., 2003, Васильев C.B., 2003, Иткин И.М., 2005, Мадаминов A.M., 2005, Титов А.Ю. и соавт., 2009, Kalantar J.S. et al., 2002, RotholtzN.A. et al., 2005, Bruce G., 2007).

Большинство авторов признают, что все известные способы лечения больных с анальной трещиной помимо преимуществ, имеют значительные недостатки и не могут в полной степени удовлетворить колопроктологов, поэтому необходимость совершенствования как хирургической техники, так и медикаментозных методов является актуальной проблемой колопроктологии (Шелыгин и соавт., 2010; Sultan А.Н. et al., 1994; Cho D.Y., 2005). Также необходимо отметить, что отдаленные положительные результаты могут быть достигнуты лишь при комплексном патогенетически обоснованном лечении (Мухин А.Г., 2001, Жарков Е.Е., 2009, Грекова Н.М., 2010, Грошилин B.C., 2010, Ауап-tunde A.A., 2006, Collins Е.Е., 2007).

Все вышеизложенное свидетельствует о недостаточной изученности вопроса, связанного как с хирургическим, так и с медикаментозным лечением больных с анальной трещиной. Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения систематизированного исследования данных вопросов в условиях эксперимента и в клинике.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с острой и хронической анальными трещинами.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ комплексного лечения больных с острой и хронической анальными трещинами на основании изучения архивного материала клиники за период 2000-2009 гг.

2. Изучить в эксперименте на модели острой анальной трещины у лабораторных животных эффективность препаратов иммуномодулирующего, противовоспалительного и местноанестезирующего действия на скорость заживления рак.

3. Изу чить в клинике эффективность применения препаратов иммуномодулирующего действия в комплексном лечении больных с анальной трещиной.

4. Определить наиболее оптимальный способ оперативного лечения больных с хронической анальной трещиной.

5. Оценить эффективность комплексного метода в лечении больных с анапшой трещиной.

Научная новизна. Впервые на экспериментальной модели анальной трещины изучено действие препаратов иммуномодулирующего, противовоспалительного и местноанестезирующего действия на скорость заживления раны. При этом было установлено, что применение иммуномодуляторов в лечении анальной трещины создает оптимальные условия для более раннего перехода деструктивно-воспалительной стадии процесса в регенеративную стадию.

Впервые в клинической практике разработан и внедрен метод комплексного лечения больных с анальной трещиной с применением препаратов иммуномодулирующего действия, и обоснован, как наиболее эффективный, метод хирургического лечения, заключающийся в иссечении анальной трещины

с ушиванием раны и формированием дренирующего канала с боковой подкожной сфинктеротомией. Предложенный метод повышает скорость заживления раны, обеспечивает раннее купирование болевого синдрома и снижает количество больных с рецидивом заболевания.

Практическая значимость. Разработанный способ комплексного лечения больных с анальной трещиной удобен в применении, не требует высокотехнологичного оборудования, освоение методики иссечения трещины с ушиванием раны и формированием дренирующего канала требует лишь короткого периода обучения специалистов-колопроктологов на курсах профессиональной переподготовки по программе «Колопроктология». Внедрение метода в клиническую практику позволит снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации больных и количество неудовлетворительных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медикаментозное лечение больных с анальной трещиной с использованием препаратов иммуномодулирующего действия является достаточным при острой форме заболевания.

2. Оперативное вмешательство путем ушивания послеоперационной раны и формированием дренирующего канала с боковой подкожной сфинктеротомией является альтернативным и эффективным методом лечения больных с хронической анальной трещиной.

3. Комплексный метод лечения больных с анальной трещиной с применением препаратов иммуномодулирующего действия и оперативного вмешательства, путем ушивания послеоперационной раны и формированием дренирующего канала с боковой подкожной сфинктеротомией позволяет получить положительные результаты в отдаленном периоде.

4. Применение препаратов иммуномодулирующего действия в предоперационном и послеоперационном периодах является необходимым условием для ранней реабилитации больных и позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на базе кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирского государственного медицинского университета» Минздравсоцразвития России 5 июля 2011 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, Уфа, 2008 г., Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке», Оренбург, 2009 г., X Конгрессе международной ассоциации морфологов, Ярославль, 2010 г.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику колопроктологического отделения МУ Городской клинической больницы № 21 ГО г. Уфы, хирургического отделения МБУ Малоязовской центральной районной больницы МР Салаватский район респ. Башкортостан, в программу преподавания на кафедре факультетской хирургии с курсом коло-проктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора. Автор приняла личное участие в экспериментальных исследованиях, проведении ретроспективного анализа, обследовании пациентов, назначении медикаментозного лечения, предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных, самостоятельно выполнила иссечение трещины с ушиванием послеоперационной раны с формированием дренирующего канала. Автором проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Публикации. Материалы диссертации достаточно полно отражены в 10 работах, 3 из которых опубликованы в печатных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 118 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования Ретроспективный анализ. Для проведения первой части исследования, было изучено и проанализировано 309 медицинских карт амбулаторных больных архива клиники в период с января 2000 года по декабрь 2009 года.

Путем количественного подсчета определялось соотношение мужчин и женщин, распределение больных по возрастным группам, соотношение числа острых форм заболевания к хроническим за каждый исследуемый год, обращаемость по месяцам года и количество больных с рецидивом заболевания в год.

Экспериментальное исследование. Экспериментальное исследование было выполнено на 18 белых половозрелых крысах линии Вистар массой 180-250 г в операционной - виварии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития РФ, оборудованном согласно Санитарным правилам от 06.04.1973 № 1045-73. Операции на животных производились под общим обезболиванием (эфирный наркоз) при строгом соблюдении правил асептики и антисептики в соответствии с Приложением №3 «Порядок проведения процедур на животных» к «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (утверждены приказом Министерства здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977 г.).

Моделирование острой анальной трещины проводили по методике B.C. Грошилина (2007). Под общим обезболиванием (эфирный наркоз) производилась одновременная перевязка внутренних половых артерии и вены. Операционную рану ушивали. На 2-е сутки производился вертикальный продольный разрез длиной 4-5 мм по задней стенке анального канала на глубину до 22,5 мм. Затем ретроректально в клетчатку вводили 0,2 мл вазелинового масла. После чего с 3-х по 6-е сутки эксперимента ежедневно вводили дистигмина бромид в дозе 0,03 мг внутримышечно.

На 7-е сутки лабораторным животным проводили измерение площади раны по методу J1.H. Поповой (1942), после чего начинали вводить препараты, в зависимости от которых крысы были распределены на три группы: в первой (I) группе животным введения препаратов не производилось (группа контроля),

крысам второй (II) группы вводили суппозитории «Анестезол» и «Ультра-прокт», третьей (III) группы - «Постеризан» и «Виферон». Суппозитории назначались ректально из расчета 0,125 мг свечи на 100 г массы тела животного. Забор материала для морфологического исследования производился путем иссечения единым блоком задней стенки анального канала на 10- и 14-е сутки от начала лечения. Перед выведением животных из эксперимента оценивалась динамика процесса регенерации путем повторного измерения площади раны.

Эффективность проведенной терапии оценивали по степени очищения раны и скорости заживления раны в области анальной трещины при морфологическом и планиметрическом исследованиях полученного материала. Планиметрия осуществлялась с помощью стерильного целлофанового листа с последующим ручным подсчетом площади раны в мм2 и вычислением скорости заживления раны или индекса Поповой в процентах в сутки по формуле:

C3P=(S - Sn) х 100/S х t,

где СЗР - скорость заживления раны, S - величина площади раны при предшествующем измерении, Sn - величина площади раны на момент времени t, t - число дней между первым и последующим измерением.

Клиническое исследование. В клиническом исследовании приняли участие 86 пациентов, страдающих анальной трещиной. Распределение больных проводилось методом случайной выборки на 2 группы: основную и контрольную. В каждой группе выделялось по две подгруппы в зависимости от необходимости проведения оперативного вмешательства: в I подгруппах лечение было консервативным, во II -хирургическим. Основную группу составили 65 (75,6%) человек, контрольную -21 (24,4%) человек. Мужчин в исследовании было 34 (39,5%), женщин - 52 (60,5%). При этом в основной группе мужчин - 26 (40,0%), женщин - 39 (60,0%), а в контрольной группе мужчин - 8 (38,1%) и женщин 13 (61,9%). Достоверных различий между группами не было (£=0,02; р=0,878).

Возраст больных в исследовании варьировал от 21 до 55 лет и в среднем составил 34,8±0,7 лет. В основной группе средний возраст составил 34,9±0,8 лет, в контрольной группе - 34,5±1,6 лет (t=0,22; р=0,823). Средний возраст

мужчин в основной группе составил 33,9±1,0 лет, в контрольной группе -34,9±2,1 лет (1=0,45; р=0,656). Средний возраст женщин в основной группе составил 35,6±1,2 лет, в контрольной - 34,3±2,2 лет (1=0,52; р=0,601) (табл. 1).

Количество больных с острой анальной трещиной составило 35 (40,7%) человек, с хронической - 51 (59,3%) человек. В основной группе с острой анальной трещиной наблюдалось 27 (41,5%) человек, с хронической -38 (58,5%) человек. В контрольной группе соответственно - 8 (38,1%) и 13 (61,9%) человек (^=0,08; р=0,78).

Таблица 1

Характеристика больных по возрастным группам и полу

Возраст, лет Основная группа (п=65) Контрольная группа (п=21) Итого

мужчины женщины мужчины женщины абс. ч. %

абс. ч. % абс.ч. % абс. ч. - % абс. ч. %

21-29 7 10,8 9 13,9 2 9,5 4 19,1 22 25,6

30-39 13 20,0 16 24,6 4 19,1 5 23,8 38 44,2

40-49 6 9,2 13 20,0 2 9,5 3 14,3 24 27,9

Старше 50 0 0 1 1,5 0 0 1 4,7 2 2,3

Всего 26 40,0 39 60,0 8 38,1 13 61,9 86 100

Примечание. По полу - 5^=0,02, р=0,878; по возрасту —1=0,22; р=0,823.

Средняя продолжительность заболевания до начала лечения составила 69,2±6,3 суток, из них среди больных с острой анальной трещиной -7,9±0,4 суток (в основной группе - 7,9±0,3 суток, в контрольной - 7,7±1,1 суток, хг=0,67; р=0,41), с хронической - 111,4±5,0 суток (в основной группе -111,б±5,5 суток, в контрольной - 110,8±11,5, х2=0,1; р=0,76).

Пациентам обеих групп до начала и после .проведенного лечения производился забор материала для изучения качественного и количественного состава микрофлоры анального канала при бактериологическом исследовании, проводившемся по стандартным методикам. Цитологическое исследование прово-

дилось методом поверхностных биопсий по М.Ф. Камаеву с окрашиванием препаратов по Романовскому с составлением цитограмм на 5- и 9-е сутки в I подгруппах и на 2-, 5- и 9-е сутки во II подгруппах. Оценку интенсивности болевого синдрсма проводили с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (VAS), (Bonica J.J., 1990).

Оценку результатов лечения осуществляли по сравнению скорости заживления раны, срокам полного купирования болевого синдрома, временной нетрудоспособности больного и по результатам расчета таблиц сопряженности в основной и контрольной группах (В.В. Власов, 1988).

Методы статистического анализа. Статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью программного обеспечения STATISTICA for Windows (версии 6.0). Количественные данные нормально распределенных признаков представлены в виде средней арифметической (М), стандартного отклонения (а), ошибки репрезентативности (m). При парном сравнении нормально распределенных количественных признаков применялся критерий Стьюдента (t). Для сравнения категориальных переменных производился анализ таблиц сопряженности, определение критерия х2 (хи-квадрат) и для него в зависимости от числа степеней свободы (df) значение р, при сравнении групп с небольшим количеством наблюдений, производился расчет критерия Манн-Уитни. Проверка статистических гипотез заключалась в сравнивании полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05. При р<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002).

Результаты ретроспективного статистического исследования. В ходе исследования были выявлены следующие показатели: среди больных, страдающих анальной трещиной, преобладают женщины - 188 (60,8%), мужчин -121 (39,2%); страдают, как правило, лица в возрасте от 20 до 40 лет -215 (69,6%), что соответствует литературным данным (Ривкин B.JL, 2001, Гро-шилин B.C., 2008).

По нашим данным за последние 10 лет в структуре заболеваемости по обращаемости соотношение количества больных с хронической анальной трещиной к количеству больных с острой трещиной ежегодно повышается в среднем на 3,9±1,2%, что связано, вероятно, с поздней обращаемостью населения и неэффективностью стандартной медикаментозной терапии, о чем свидетельствуют и данные литературы (Семионкин Е.И., 2004) (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение количества больных с острой и хронической анальными трещинами за период с 2000 по 2009 гг.

Анализ обращаемости по месяцам показал, что наибольшее количество больных поступают в период с августа по октябрь (35,9%); количество больных с рецидивом заболевания остается на одном уровне и в среднем составляет 7,2±0,2 случаев в год.

Таким образом, соотношение количества больных с хронической анальной трещиной к количеству больных с острой трещиной возрастает с каждым годом, а количество больных с рецидивом заболевания остается на высоком уровне, что свидетельствует о необходимости усовершенствования известных способов лечения больных с анальной трещиной.

Результаты экспериментального исследования. На начальном этапе исследования всем лабораторным животным проводилось измерение площади анальной трещины по методу Л.Н. Поповой, которая в среднем составила

5,2±0,1 мм2. В I группе животных площадь составила 5,3±0,2 мм2, во II группе -5,2±0,2 мм2, в III группе — 5,0±0,4 мм2. Достоверных различий между группами не наблюдалось (U3Mi=15, р>0,05 для II группы, U3Mn=14, р>0,05 для III группы в сравнении с I группой).

Контроль эффективности лечения оценивали в динамике по скорости заживления рань,! анальной трещины методом планиметрии и при морфологическом исследовании полученного материала. На 10-е сутки площадь анальной трещины в I группе составила в среднем 5,0±0 мм2, во II группе - 3,7±0,3 мм2 (U3Mn.=0, р<0,01), в III группе - 1,3±0,3 мм2 (U3MR=0, р<0,01). На 14-е сутки площадь в I группе уменьшилась незначительно и составила 4,3±0,3 мм2, а во II и III группах сократилась соответственно до 2,0±0 мм2 (U3M„=0, р<0,01) и 0,3±0,3 мм2 (Ц,мп:=0, р<0,01). Скорость заживления раны в I группе составила 0,95±0,3 % поверхности в сутки, во II группе - 3,65±0,4 % поверхности в сутки (иэмп.=0,5, р<0,01), в III группе-7,1 ±0,3 % поверхности в сутки (U3Mn=0, р<0,01) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика скорости заживления раны анального канала в исследуемых группах лабораторных животных (р<0,01)

При морфологическом исследовании было установлено, что в I группе животных, на 10-е сутки в мягких тканях по периферии дефекта определялся умеренный огек, умеренное полнокровие сосудов с явлениями стаза и микротромбоза. Отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация, преимущественно периваскулярно. Вблизи дефекта в переходной зоне (на стыке много-

слойного плоского и железистого эпителия) обнаруживались макрофаги и фиб-робласты, умеренный отек, дистрофические изменения со стороны эпителия желез слизистой оболочки и эпидермиса.

На 14-е сутки значимых изменений выявлено не было. Во II группе на 10-е сутки в мягких тканях определялся слабый межуточный отек, умеренное разво-локнение и слабая диффузно-очаговая клеточная инфильтрация. В составе инфильтрата преобладали макрофаги, встречались фибробласты и единичные лимфоциты. В области переходной зоны также отмечался умеренный отек, набухание и дистрофические изменения эпителия желез слизистой оболочки с гиперплазией бокаловидных клеток. В III группе животных на 10-е сутки определялся слабый отек в мягких тканях по периферии дефекта, полнокровие сосудов было умеренным, стенки мелких сосудов оставались несколько утолщенными за счет очагового плазматического пропитывания. Воспалительная инфильтрация была минимальной, присутствовали единичные макрофаги и фибробласты. В области переходной зоны значимые патоморфологические изменения не определялись, сохранялось лишь небольшое набухание эпителия желез слизистой оболочки с гиперплазией бокаловидных клеток. На 14-е сутки отмечалась полная эпители-зация дефекта.

Таким образом, применение препаратов иммуномодулирующего действия в лечении анальной трещины в эксперименте привело к статистически значимому повышению скорости заживления раны на 5,3±0,3 %/сутки в сравнении с группой контроля (р<0,01) и на 3,4±0,6%/сутки в сравнении с группой (р<0,01), где применялись препараты противовоспалительного и местноанестезирующе-го действия, что было подтверждено также данными морфологического исследования.

Результаты клинического исследования. На начальном этапе третьей клинической части исследования, был произведен бактериологический анализ качественного и количественного состава микрофлоры анального канала, который показал, что у подавляющего большинства больных имелись значительные нарушения микрофлоры с преобладанием патогенных микроорганизмов - у 84 (97,7%) человек. Из них в основной группе - у 64 (98,5%) человек и в контрольной группе

- у 20 (95,2%) человек. Достоверных различий в показателях основной и контрольной групп выявлено не было р=0,394, (=0,66) (рис. 3).

После лечения также проводился анализ микрофлоры, который выявил, что в основной группе количество больных с нарушенной микрофлорой снизилось до 17 (26,1%) человек, а в контрольной группе - до 14 (66,7%) человек.

u я к и

i £ а о о

л ь «г

5 2-°

о я а,

ш _ о

S * Л g fit 111 I" S

§ "S ¡2 8 С*

120%

100%

80%

60%

40'% -'20%

р=0,0008

66,7%

26,1%

До начала лечения

После лечения

"Основная группа

■ Контрольная группа

Рис. 3. Динамика изменения количества больных с преобладанием патогенной микрофлоры до и после лечения в исследуемых группах

В зависимости от выделенных групп, пациентам назначалось соответствующее лечение. В I контрольной группе лечение включало в себя прием препаратов местноанестезирующего и противовоспалительного действия, в I основной группе - иммуномодулирующего и местноанестезирующего действия; во II контрольной группе в предоперационном периоде проводилась подготовка общепринятым способом; оперативное лечение выполнялось по стандартной методике, описанной Parks A.G. (1967), путем иссечения трещины с боковой подкожной сфинктеротомией; в послеоперационном периоде проводили ежедневные перевязки с мазью «Левомеколь»; во II основной группе предоперационная подготовка в дополнение включала в себя прием пшеничных отрубей, препарата «Хилак-форте» и «Виферон» по схеме, оперативное лечение заключалось в иссечении анальной трещины с ушиванием послеоперационной раны и формированием дренирующего канала (захват слизистой оболочки анального канала производился в «шахматном» порядке для улучшения оттока) с боковой

подкожной сфинктеротомией; в послеоперационном периоде больные продолжали прием пшеничных отрубей, препарата «Хилак-форте» по схеме, а перевязки проводились с мазью «Постеризан». Показаниями для операции служили: хроническая анальная трещина со стойким спазмом внутреннего сфинктера, наличием анальных бугорков и гипергрануляцией по краям трещины.

Планиметрическое исследование среди больных основной и контрольной групп осуществлялось через сутки в процессе лечения. До начала лечебных мероприятий площадь анальной трещины в обеих исследуемых группах больных составила в среднем 2,51±0,03 см2, статистически достоверных различий между показателями основной и контрольной групп вьивлено не было: в основной группе - 2,51±0,03 см2, в контрольной - 2,51±0,05 см2 (1=0,05, р=0,956). Средний срок полноценной эпителизации анальной трещины в основной группе среди пациентов, которым проводилось только консервативное лечение, составил 13,1±0,1 суток, с оперативным вмешательством - 12,7±0,2 суток. В контрольной группе соответственно на 17,1±0,2 сутки и на 17,6±0,3 сутки (£=16,04, р<0,001 для I подгрупп, £=15,5, р<0,001 для II подгрупп) (рис. 4).

О г 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Время, сут. Рис. 4. Динамика скорости заживления раны анального канала среди больных основной и контрольной групп

• I основная группа

р<0,001

к ' -*—II основная

группа

I контрольная р<0,001 группа

—Н-Ц контрольная группа

При цитологическом исследовании у 13 (92,9%) больных I контрольной группы на 5-е сутки цитограммы носили воспалительный характер и у 1 (7,1%) больного — воспалительно-регенеративный. На 9-е сутки у 12 (85,7%) больных

тип цитограмм был воспалительно-регенеративный и у 2 (14,3%) больных - регенеративный. Среди пациентов I основной группы на 5-е сутки от начала лечения цитограммы носили воспалительный характер у 7 (14,9%) больных и воспалительно-регенеративный - у 40 (85,1%). В этой же группе на 9-е сутки от начала лечения цитограммы были преимущественно регенеративного типа у 42 (89,4%) больных и воспалительно-регенеративного типа у 5 (10,6%) больных (на 5-е сутки: %2=29,7; р=0,00004; на 9-е сутки: ^=30,25; р=0,0001).

Во II подгруппах обеих групп на 2-е сутки после операции цитограммы носили преимущественно воспалительный характер и достоверных различий между группами выявлено не было (j?=0,52; р=0,47). На 6-е сутки в основной группе преобладали цитограммы воспалительно-регенеративного типа -у 12 (66,7%) больных, у 6 (33,3%) больных - воспалительного типа. На 9-е сутки регенеративный тип был отмечен у 16 (88,9%) пациентов, воспалительно-регенеративный - у 2 (11,1%). В контрольной группе на 6-е сутки тип цитограмм у всех больных был воспалительным (100%), на 9-е сутки у 6 (85,7%) -воспалительно-регенеративным и у 1 (14,3%) - регенеративный (на 6-е сутки: х2=8,97; р=0,0027; на 9-е сутки: ¿=12,29; р=0,0003).

Степень интенсивности болевого синдрома оценивали по результатам анализа визуальных аналоговых шкал (VAS) через сутки в процессе лечения. Проведенный анализ полученных результатов свидетельствует, что комплексный метод лечения больных с анальной трещиной с применением препаратов нммуномодулирующего действия и оперативной техники с ушиванием послеоперационной раны с формированием дренирующего канала и боковой подкожной сфинктеротомией позволяет в значительной степени снизить интенсивность болевого синдрома. Динамика показателей интенсивности болевого синдрома в исследуемых группах больных представлена на рис. 5.

В I основной группе полное купирование болевого синдрома произошло в среднем на 6,2±0,1 сутки, тогда как в I контрольной - на 12,4±0,2 сутки (р<0,01), во II основной группе - на 8,8±0,1 сутки, а во II контрольной - на 13,4±0,2 сутки (U,Mn=0, р<0,01).

Средние сроки заживления раны анального канала, полного купирования болевого синдрома и временной нетрудоспособности больного представлены в таблице 2.

О 120

а _

$ 100

\о |

е Л 80

X о

1 а § 60

ш §

1 и 40

Я 20

О 2 4 6 8 10 12 14 Время, сут.

р<0,01

♦ I основная группа

—контрольная группа

* II основная группа

1 с ii контрольная группа

Рис. 5. Динамика интенсивности болевого синдрома у больных основной и контрольной групп

Таблица 2

Сроки заживления раны анального канала, купирования болевого синдрома и временной нетрудоспособности больных основной и контрольной групп

Группы больных Число больных, абс. ч. Сроки заживления раны, сутки Сроки купирования болевого синдрома, сутки Сроки временной нетрудоспособности больного, сутки

I основная 47 13,1±0,12* 6,2±0,12** 13,7±0,8**

II основная 18 12,7±0,16* 8,8±0,13** 15,2±0,94**

I контрольная 14 17,1±0,19* 12,4±0,17** 17,9±1,17**

II контрольная 7 17,6±0,3* 13,4±0,2** 18,9±0,9**

* — р<0,001; **-р<0,01.

В ближайшем послеоперационном периоде было отмечено недержание газов у 2 (28,6%) пациентов во II контрольной группе и у ] (5,6%) пациента во II основной группе (х2=3,01; р=0,083). В I контрольной группе было отмечено

4 (28,6%) случая развития рецидива заболевания, в I основной группе - 2 (4,2%) случая (х2=7,19; р=0,007); во II контрольной группе - 2 (28,6%) случая, во II основной - случаев рецидива отмечено не было (%2=5,59; р=0,018).

Для выражения отдаленных результатов комплексного лечения больных с анальной трещиной проведен анализ таблиц сопряженности (табл. 3). Сопоставлялись два вида лечения, сравнивалась вероятность (риск) неблагоприятных исходов в основной и контрольной группах больных. Риск неблагоприятного исхода комплексного лечения больных с анальной трещиной с применением препаратов иммуномодулирующего действия и оперативной техники путем ушивания послеоперационной раны с формированием дренирующего канала равен 3,1%, а при стандартном комплексном лечении - 28,6%. Усовершенствованный метод комплексного лечения больных с анальной трещиной дал более успешные результаты, так как снизил риск неблагоприятного исхода лечения на 25,5%.

Таблица 3

Расчет сопряженности относительных показателей отдаленных результатов

комплексного лечения больных с анальной трещиной

Группы больных Неблагоприятный эффект Итого

присутствовал отсутствовал

Основная 2 (А) 63 (Б) 65 (Д)

Контрольная 6 (В) 15 СП 21 (Е)

Всего 8 78 86

Примечание. х2=12,23; с!Г=1; р=0,0005.

Для определения перспективы разработанного метода лечения вычислялся показатель числа пациентов, который переводит относительные величины к число больных, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, равный 3,9. Шансы неблагоприятного исхода стандартной комплексной терапии и с применением разработанного метода соответственно равны 40 и 3,2%. Относительный риск (0,108) и отношение шансов (0,079) неблагоприятного исхода свидетельствует о том, что дополнение ком-

плексного метода лечения больных с анальной трещиной исследуемыми препаратами и оперативной техникой путем ушивания послеоперационной раны с формированием дренирующего канала приводит к снижению риска неблагоприятных исходов по сравнению с группой контроля.

Таким образом, проведенное нами исследование показало высокую эффективность комплексного метода с применением препаратов иммуномодули-рующего действия в лечении больных с анальной трещиной в сравнении со стандартными схемами лечения, и была доказана эффективность техники оперативного вмешательства путем ушивания послеоперационной раны с формированием дренирующего канала и боковой подкожной сфинктеротомией в сравнении с традиционной методикой по Парксу.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ по обращаемости пациентов показал рост удельного веса больных с хронической анальной трещиной в среднем на 3,9±1,2% в год, частота рецидивов продолжает оставаться на высоком уровне и составляет в среднем 7,2±0,2 случаев в год;

2. Эффективность применения препаратов иммуномодулирующего действия в лечении экспериментальной модели острой анальной трещины в сравнении с препаратами противовоспалительного и местноанестезирующего действия достоверно выше - скорость заживления раны повысилась на 3,4±0,6%/сутки (р<0,01);

3. Эффективность применения препаратов иммуномодулирующего действия в комплексном лечении больных с анальной трещиной в сравнении со стандартными схемами лечения достоверно выше (скорость заживления раны увеличилась на 18,3% (р<0,001), сроки купирования болевого синдрома сократились с 12,4±0,2 суток до 6,2±0,1 суток (р<0,01), а сроки временной нетрудоспособности больного - с 17,9±1 ;2 суток до 13,7±0,8 суток (р<0,01));

4. Способ оперативного вмешательства путем ушивания послеоперационной раны с формированием дренирующего канала и боковой подкожной

сфинктеротомией позволил добиться хороших результатов: скорость заживления раны увеличилась на 83% (р<0,001), сроки купирования болевого синдрома сократились с 13,4±0,2 суток до 8,8±0,1 суток (р<0,01), а сроки временной нетрудоспособности больного - с 18,9±0,9 суток до 15,2±0,9 суток (р<0,01) в сравнении с традиционной методикой по Parks A.G.;

5. Разработанный метод комплексного лечения больных с анальной трещиной снижает риск развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания соответственно на 23 и 25,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для эффективного медикаментозного лечения больных с анальной трещиной в дополнение к стандартным схемам следует использовать препараты иммуномодулирующего действия: мазь «Постеризан», свечи «Виферон» 500 ООО ЕД, свечи «Анестезол», свечи с облепиховым маслом;

2. Оперативное лечение предпочтительнее выполнять путем иссечения анальной трещины с ушиванием послеоперационной раны и формированием дренирующего канала с боковой подкожной сфинктеротомией;

3.В предоперационной подготовке больных следует уделить внимание регуляции стула и устранению дисбиоза: соблюдение послабляющей диеты, пшеничные отруби и «Хилак-форте» по схеме;

4. В послеоперационном периоде ежедневные перевязки необходимо проводить с мазью «Постеризан» и на 10-е сутки назначать одноименные свечи, с третьих суток рекомендуется продолжить прием пшеничных отрубей, препарата «Хилак-форте» по схеме, а также свечей «Виферон» 500 000 ЕД с 10-х суток.

Список опубликованных работ

1. Морфологическая сравнительная оценка эффективности применения суппозиторий «Постеризан» и «Анестезол» при экспериментальной модели острой трещины анального канала / Ф.М. Гайнутдинов, A.A. Яппарова (Хадые-ва), Г.Т Гумерова.// Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - Т. 3, № 5. гС. 44-46.

2. Сравнительная характеристика эффективности лечения острой трещины анального канала суппозиториями «Постеризан» и «Анестезол» / A.A. Яп-парова (Хадыева), М.Р. Хайбуллин // Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2008. - Т. 2. - С. 176-177.

3. Сравнительная морфологическая оценка эффективности лечения анальной трещины в эксперименте / Ф.М. Гайнутдинов, АЛ. Хадыева, Г.Т. Гумерова // Морфологические ведомости. - 2009. - Вып. 9, № 3. - С. 53-54.

4. Сравнительный морфологический анализ эффективности лечения острой трещины анального канала / Ф.М. Гайнутдинов, A.A. Хадыева, Р.Ф.Хадыев, Г.Т. Гумерова // Пермский медицинский журнал. - 2010. -Т. 27, №3.-С. 75-78.

5. Морфологическая характеристика действия препаратов разных групп при лечении острой трещины анального канала / Ф.М. Гайнутдинов, A.A. Хадыева, Г.Т. Гумерова, Р.Ф. Хадыев // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2010. - Вып. 8. — С. 134-135.

6. Морфологическая характеристика действия препаратов различных групп на процесс регенерации при экспериментальной модели острой трещины анального канала / Ф.М. Гайнутдинов, A.A. Хадыева, Г.Т. Гумерова, Р.Ф. Хадыев // Морфология. - 2010. - Т. 137, № 4. - С. 52.

7. Морфологическая оценка эффективности лечения острой трещины анального канала препаратами разных групп / Ф.М. Гайнутдинов, A.A. Хадыева, Г.Т. Гумерова, Р.Ф. Хадыев // Сборник материалов республиканской конференции ученых с международным участием "Научный прорыв - 2010». - Уфа, 2010.-С. 67.

8. Анализ действия препаратов разных групп в лечении острой анальной трещины при морфологическом исследовании / Ф.М. Гайнутдинов, A.A. Хадыева, Г.Т. Гумерова, Р.Ф. Хадыев // Материалы XI Всероссийского съезда хирургов с международным участием. - Волгоград, 2011. - С. 81.

9. Дифференцированный способ лечения больных с анальной трещиной / Ф.М. Гайнутдинов, A.A. Хадыева, Г.Т. Гумерова, Р.Ф. Хадыев // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса, 2011. - С. 139-140.

10. Выбор метода лечения больных с анальной трещиной по цитологическому и бактериологическому исследованиям / Ф.М. Гайнутдинов, A.A. Хадыева, Г.Т. Гумерова, Р.Ф. Хадыев // Колопроктология. Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов. - Белгород, 2011. - № 3 (37). - С. 24-25.

ХАДЫЕВА АЭЛИТА АМУРОВНА

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 01.11.2011 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л, 1,5. Тираж 100. Заказ № 640.

Оглавление диссертации Хадыева, Аэлита Амуровна :: 2011 :: Уфа

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Изучение вопросов этиопатогенеза анальной трещины.

1.2. Характеристика методов лечения больных с анальной трещиной

1.3. Нормальная микрофлора кишечника и её влияние на процессы заживления.

1.4. Иммунологический аспект лечения больных с анальной трещиной

1.5. Роль индивидуального подхода в лечении больных с анальной трещиной.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал и методы ретроспективного анализа.

2.2. Материал и методы экспериментального исследования.

2.3. Материал и методы клинического исследования.

2.3.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.3.2. Методы клинических и лабораторных исследований

2.3.3. Методы лечения больных с анальной трещиной.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГОАНАЛИЗА, ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты ретроспективного анализа.

3.2. Результаты экспериментального исследования.

3.3. Результаты клинического исследования.

3.3.1. Результаты бактериологического анализа микрофлоры анального канала.

3.3.2. Результаты планиметрического исследования.

3.3.3. Результаты цитологического исследования.

3.3.4. Результаты иммунологического исследования.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

4.1. Экспериментальная часть исследования.

4.2. Клиническая часть исследования.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Хадыева, Аэлита Амуровна, автореферат

Актуальность проблемы. Анальная трещина является одним из наиболее распространенных заболеваний человека. Частота её развития колеблется от 11 до 15% среди всех больных колопроктологического профиля, а заболеваемость в популяции по обращаемости составляет 2,0-2,3% (Воробьев Г.И., 2006). Преимущественно заболевание развивается у лиц молодого и среднего возраста, что определяет социальную значимость проблемы, в структуре заболевания преобладают женщины (более 60% больных) (Дульцев Ю.И., Федоров В.Д., 1984).

В лечении больных с анальной трещиной было предложено множество авторских методов: иссечение трещины, различные виды сфинктеротомии, спирто-новокаиновые блокады, введение ботулинического токсина, лазерная коагуляция трещины и др. (Рыжих А.Н., 1956, Эктов В.Н., 1984, Назаров Л.У., 1987, Акопян Э.Б., 1989, Нурлыев К.Г., 1991, Багдасарян С. Л., 2010, Гроши-лин B.C., 2010, Boulos Р.В., Pitt J. 2000), однако частота рецидивов до сих пор остается на высоком уровне и составляет от 15 до 48,6% по данным литературы (Ривкин В.Л., 2001, Шелыгин Ю.А., 2005, Грошилин B.C., 2008, Katsi-nelos P., 2006, Mentes B.B., 2006). На снижение качества жизни пациентов влияет также и высокая частота развития специфических послеоперационных осложнений, таких как недостаточность анального сфинктера и рубцовые стриктуры - до 25% (Полетов H.H. с соавт., 2003, Васильев C.B., 2003, Иткин И.М., 2005, Мадаминов A.M., 2005, Титов А.Ю. и соавт., 2009, Kalantar J.S. et al., 2002, Rotholtz N.A. et al., 2005, Bruce G., 2007).

Большинство авторов признают, что все известные способы лечения больных с анальной трещиной помимо преимуществ, имеют недостатки, и не могут в полной степени удовлетворить колопроктологов, поэтому необходимость совершенствования как хирургической техники, так и медикаментозных методов является актуальной проблемой (Шелыгин и соавт., 2010; Sultan А.Н. et al., 1994; Cho D.Y., 2005). Также необходимо отметить, что отдаленные положительные результаты могут быть достигнуты лишь при комплексном патогенетически обоснованном лечении (Мухин.А.Г., 2001, Жарков Е.Е., 2009, Грекова Н.М., 2010, Грошилин B.C., 2010, Ayantunde A.A., 2006, Collins Е.Е., 2007).

На современном этапе эффективность наиболее распространенной схемы медикаментозного лечения, включающей в себя слабительные средства, сидячие ванночки, свечи и мази с местными анестетиками, составляет около 50% (Туйчиев М.А., 1995, Мухин А.Г., 2001, Воробьев Г. И., 2006).

Все вышеизложенное свидетельствует о недостаточной изученности проблемы, связанной как с хирургическим, так и с медикаментозным лечением больных с анальной трещиной. Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения систематизированного исследования эффективности комплексного лечения больных с анальной трещиной в условиях эксперимента и в клинике.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острой и хронической анальной трещиной.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ лечения больных с острой и хронической анальной трещиной путем изучения архивного материала МУ ГКБ № 21 ГО г. Уфа за период 2000-2009 гг.

2. Изучить в эксперименте на модели острой анальной трещины у лабораторных животных эффективность препаратов иммуномодулирующего («Постеризан», «Виферон»), противовоспалительного («Ультрапрокт») и ме-стноанестезирующего («Анестезол») действия на скорость заживления раны.

3. Изучить эффективность применения препаратов иммуномодулирующего действия («Постеризан» и «Виферон») при комплексном лечении больных с анальной трещиной.

4. Определить наиболее оптимальный способ оперативного лечения больных с хронической анальной трещиной.

5. Оценить эффективность предложенного комплексного метода в лечении больных с анальной трещиной.

Научная новизна. Впервые на экспериментальной модели анальной трещины изучено действие препаратов иммуномодулирующего («Постери-зан» и «Виферон»), противовоспалительного («Ультрапрокт») и местноане-стезирующего («Анестезол») действия на скорость заживления раны. При этом было установлено, что применение иммуномодуляторов в лечении анальной трещины создает оптимальные условия для более раннего перехода деструктивно-воспалительной стадии процесса в регенеративную стадию.

Впервые в клинической практике разработан и внедрен метод комплексного лечения больных с анальной трещиной с применением препаратов иммуномодулирующего действия («Постеризан» и «Виферон»), и обоснован, как наиболее эффективный, метод хирургического лечения, заключающийся в иссечении анальной трещины с ушиванием раны и формированием дренирующего канала с боковой подкожной сфинктеротомией. Предложенный метод повышает скорость заживления раны, обеспечивает раннее купирование болевого синдрома, сокращает сроки временной нетрудоспособности больного и снижает частоту рецидивов заболевания.

Практическая ценность. Разработанный способ комплексного лечения больных с анальной трещиной удобен в применении, не требует дорогостоящего оборудования, освоение методики иссечения трещины с ушиванием раны и формированием дренирующего канала требует короткого периода обучения специалистов-колопроктологов на курсах профессиональной переподготовки по программе «Колопроктология». Внедрение метода в клиническую практику позволяет снизить количество послеоперационных осложнений на 23%, сократить сроки реабилитации больных с 18,9±0,9 суток до 15,2±0,9 суток (р<0,01) и частоту рецидивов заболевания на 25,5% в сравнении с методикой по A.G. Parks.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику колопроктологического отделения МУ Городской клинической больницы № 21 ГО г. Уфы, хирургического отделения МБУ Малоязовской центральной районной больницы MP Салаватский район респ. Башкортостан, в программу преподавания на кафедре факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад соискателя. Автор приняла личное участие в экспериментальных исследованиях, проведении ретроспективного анализа, обследовании пациентов, назначении медикаментозного лечения, предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных, самостоятельно выполнила иссечение трещины с ушиванием послеоперационной раны и формированием дренирующего канала. Автором проведена статистическая обработка с помощью компьютерной программы STATISTICA for Windows (версии 6.0) и анализ результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Оперативное вмешательство путем иссечения анальной трещины с ушиванием послеоперационной раны и формированием дренирующего канала с боковой подкожной сфинктеротомией является альтернативным и эффективным методом лечения больных с хронической анальной трещиной.

3. Комплексный метод лечения больных с анальной трещиной с применением препаратов иммуномодулирующего действия («Постеризан» и «Виферон») и оперативного вмешательства путем иссечения анальной трещины с ушиванием послеоперационной раны и формированием дренирующего канала с боковой подкожной сфинктеротомией позволяет получить положительные результаты в отдаленном периоде.

Апробация. Апробация диссертации состоялась на базе кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирского государственного медицинского университета» Минздравсоцразвития России 05 июля 2011 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из которых входят в перечень журналов, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 118 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Усовершенствование методов лечения больных с анальной трещиной"

выводы

1. Ретроспективный анализ по обращаемости пациентов показал рост соотношения количества больных с хронической анальной трещиной к количеству больных с острой анальной трещиной на 3,9±1,2% в год, частота рецидивов продолжает оставаться на одном уровне и составляет 7,2±0,2 случая в год;

3. Эффективность применения препаратов иммуномодулирующего действия в комплексном лечении больных с анальной трещиной в сравнении со стандартными схемами лечения достоверно выше (скорость заживления раны увеличилась на 18,3% (р<0,001), сроки купирования болевого синдрома сократились с 12,4±0,2 суток до 6,2±0,1 суток (р<0,01), а сроки временной нетрудоспособности больного - с 17,9±1,2 суток до 13,7±0,8 суток (р<0,01));

4. Способ оперативного вмешательства путем иссечения анальной трещины с ушиванием послеоперационной раны с формированием дренирующего канала и боковой подкожной сфинктеротомией позволил добиться хороших результатов: скорость заживления раны увеличилась с 3,6±0,8%/сутки до 6,7±0,9%/сутки (р<0,001), сроки купирования болевого синдрома сократились с 13,4±0,2 суток до 8,8±0,1 суток (р<0,01), а сроки временной нетрудоспособности больного - с 18,9±0,9 суток до 15,2±0,9 суток (р<0,01) в сравнении с традиционной методикой по A.G. Parks;

5. Разработанный метод комплексного лечения больных с анальной трещиной снижает риск развития послеоперационных осложнений и частоту рецидивов заболевания соответственно на 23 и 25,5% в сравнении с традиционной методикой по A.G. Parks.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного медикаментозного лечения больных с анальной трещиной в дополнение к стандартным схемам следует использовать препараты иммуномодулирующего действия: мазь «Постеризан», свечи «Виферон» 500 ООО ЕД, свечи «Анестезол», свечи с облепиховым маслом;

3. В предоперационной подготовке больных следует уделить внимание регуляции стула и устранению дисбиоза: соблюдение послабляющей диеты, пшеничные отруби и «Хилак-форте» по схеме;

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Хадыева, Аэлита Амуровна

1. Абдуллин, А.И. Применение комбинированных коллагено-вых покрытий в комплексном лечении гнойных ран: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2003. - 120 с.

2. Акопян, Э.Б. Пути улучшения результатов лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки: дис. . докт. мед. наук. Ереван, 1991. - 320 с.

3. Акопян, Э.Б. Способ лечения трещин заднего прохода / Э.Б. Акопян, Л.У. Назаров, P.A. Амбарцумян, А.Р. Базиян // Клиническая хирургия. -1989. № 2. - С. 69-70.

4. Аминев, A.M. Руководство по проктологии. / A.M. Аминев. -Куйбышев, 1965. 517 с.

5. Артюхов, С. А. Организационные основы развития прокто-логической помощи населению // О болезнях прямой и ободочной кишок (сборник научных трудов). М., 1977. - Вып. 9. - С. 3-5.

6. Афифи, А. Статистический анализ: пер. с англ. / А. Афифи, Эйзен С. М.: Мир, 1982. - 648 с.

7. Бабаев, О.Г. Лечение трещин заднего прохода методом лазерной фотокоагуляции /О.Г. Бабаев, O.K. Скобелкин, К. Ходжанепесов // Хирургия. 1990. - № 6. - С. 21-24.

8. Бабаев, О.Г. Применение С02-лазера при лечении проктоло-гических заболеваний / О.Г. Бабаев, Х.Б. Бабаев // Хирургия. 1983. -№ 3. - С. 16-17.

9. Багатурия, И.Ф. Эффективность эубиотической терапии при кишечном дисбактериозе различной этиологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1999. - 28 с.

10. Багдасарян, С.Л. Хирургическое лечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2010. - 24 с.

11. Базиян, А.Р. Лечение анальных трещин с применением клеевых композиций и полимерных соединений: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ереван, 1989. - 25 с.

12. Барановский, А.Ю. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. / А.Ю. Барановский, Э.А. Кондрашина. 2-е изд. - СПб.: Питер, 2002. -224 с.

13. Барзашка-Попова, С.Н. Коррекция микрофлоры и местного иммунитета кишечника при дисбактериозах с помощью лактобацилл: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1990. - 24 с.

14. Бевз, Н.И. Микрофлора кишечника при ревматических заболеваниях / Антибиотики и колонизационная резистентность. / Н.И. Бевз. -М., 1990.-Вып. 19.-С. 131-135.

15. Беглярова, С.В Нарушение функций печени при липидном дистресс-синдроме: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2000. -25 с.

16. Белоцкий, С.М. Иммунотерапия раневой инфекции. / С.М. Белоцкий, В.А. Карлов М., 1982. - 76 с.

17. Беюл, Е.А. Дисбактериозы кишечника и их клиническое значение / Е.А. Беюл, И.Б. Куваева // Клиническая медицина. 1986. -№ 11.-С. 37-44.

18. Биганяков, Р.Я. Возможности использования «Стимулятора регенерации» в лечении проктологических заболеваний: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2001. -22 с.

19. Билибин, А.Ф. Дисбактериоз, аутофлора и ее значение в патологии и клинике человека /А.Ф. Билибин // Клиническая медицина. -1970.-№2.-С. 7-12.

20. Бондаренко, В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов H.A. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения / В.М. Бондаренко, В.Ф. Учайкин, А.О. Мурашова, H.A. Абрамов -М., 1995.-20 с.

21. Валиева, Э.К. Оптимизация хирургических методов лечения больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2005. - 116 с.

22. Власов, В.В. Эффективность диагностических исследований. / В.В. Власов. М.: Медицина. - 1988. - 246 с.

23. Воробьев, A.A. Дисбактериозы актуальная проблема медицины / A.A. Воробьев, H.A. Абрамов, В.М. Бондаренко, Б.А. тендеров // Вестн. РАМН. - 1997. - № 3. - С. 47.

24. Воробьев, Г.И. Амбулаторные хирургические вмешательства у больных с проктологическими заболеваниями / Г.И. Воробьев, А.Д. Турутин, В.Г. Зайцев // Хирургия. 2001. - № 1. - С.74-79.

25. Воробьев, Г.И. Лечение ран после операций на дистальном отделе прямой кишки, анальном канале и промежности / Г.И. Воробьев,

26. Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов, JI.B. Максимова и др. // Анналы хирургии. 1998.-№2.-С. 75-80.

27. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2006. - 432 с.

28. Воробьев, Г.И. Роль профилометрии в выборе метода лечения анальной трещины / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.Ф. Подмарен-кова, Е.Е. Жарков, H.H. Полетов, Ю.А. Джанаев // Колопроктология. -№3.-2008.-С. 14-17.

29. Воробьев, Г.И. Геморрой: Руководство для врачей. / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтерра, 2010. - 200 е.: ил.

30. Врублевский, В.А. Распространенность болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения Москвы / В.А. Врублевский, Ю.М. Милитарев // Проблемы проктологии. М., 1983. - Вып. 4. - С. 6-10.

31. Гайнутдинов, Ф.М. Сочетанные заболевания анального канала / Ф.М. Гайнутдинов, В.М. Тимербулатов, И.Л. Шенбергер // Здравоохранение Башкортостана. 1992. - № 1. - С. 57-59.

32. Гайнутдинов, Ф.М. Хирургическая тактика и восстановительное лечение при сочетании геморроя с трещиной анального канала: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 1991. - 17 с.

33. Галактионов, В.Г. Иммунология: Учеб. для студ. Вузов / В.Г. Галактионов. 3-е изд., испр. и доп. - М.: Издательский центр «Академия», 2004. - 528 с.

34. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. -М.: Практика, 1999. 459 с.

35. Грекова, Н.М. Выбор способа лечения хронической анальной трещины / Н.М. Грекова, Е.А. Малева, Г.В. Динерман // Актуальныевопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. 2010. - № 8. -С. 137-138.

36. Грошилин, B.C. Преимущества комплексного подхода в диагностике и лечении анальных трещин / B.C. Грошилин // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. 2007. -Том 2.-№2.-С. 91-94.

37. Грошилин, B.C. Алгоритм послеоперационной коррекции моторно-эвакуаторных расстройств и предотвращения запоров при анальных трещинах / B.C. Грошилин // Военно-медицинский журнал. -2007. том 328. - № 9. - С. 93.

38. Грошилин, B.C. Возможности профилактики рецидива и послеоперационной инконтиненции при хирургическом лечении анальных трещин с использованием сфинктеротомии / B.C. Грошилин // Военно-медицинский журнал. 2007. - Том 328. - № 8. - С. 70.

39. Грошилин, B.C. Диагностический алгоритм и выбор метода лечения больных с анальными трещинами / B.C. Грошилин, Е.В. Наумов // Военно-медицинский журнал. 2008. - Том 329. - № 9. - С. 69-70.

40. Грошилин, B.C. Использование нового способа сфинктеротомии в хирургическом лечении анальных трещин /B.C. Грошилин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение № 30. 2007. - Том XVII. - № 5. - С. 161.

41. Грошилин, B.C. Комплексная оценка результатов лечения анальных трещин / Материалы I съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, Узбекистан. - 2009. - С. 256.

42. Грошилин, B.C. Комплексное лечение анальных трещин: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Волгоград, 2010. - 43 с.

43. Грошилин, B.C. Модернизированная методика сфинктеро-томии в профилактике рецидивов и инконтиненции после иссечения анальных трещин / B.C. Грошилин, М.Ф. Черкасов // Военно-медицинский журнал. 2010. - Том 331. - № 2. - С. 68-69.

44. Грошилин, B.C. Новый способ хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной / B.C. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко// Морфологические ведомости. -2009,-№3.-С. 183-184.

45. Грошилин, B.C. Обоснование алгоритма диагностики и лечения больных с анальными трещинами /B.C. Грошилин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение № 32. 2008. - Том XVIII. - № 5. - С. 177.

46. Грошилин, B.C. Опыт внедрения нового способа сфинктеро-томии при хронических анальных трещинах / B.C. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Вестник Российской военно-медицинской академии. Часть И. - 2009. - № 1 (25). - С. 951.

47. Грошилин, B.C. Опыт комплексного лечения анальных трещин / B.C. Грошилин, М.Ф. Черкасов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. - № 4. - С. 127.

48. Грошилин, B.C. Послеоперационное ведение и профилактика рецидивов у больных, оперированных по поводу анальных трещин /

49. B.C. Грошилин// Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2008. - Том 3. - № 2. - С. 46^8.

50. Грошилин, B.C. Преимущества использования новой методики чрескожной сфинктеротомии при лечении хронических анальных трещин /B.C. Грошилин // Вестник современной клинической медицины: приложение № 1. Казань. - 2010. - Том 3. - С. 50.

51. Грошилин, B.C. Применение дифференцированной тактики лечения больных с анальными трещинами / B.C. Грошилин // Военно-медицинский журнал. 2008. - Том 329. - № 11. - С. 74-75.

52. Грошилин, B.C. Результаты моделирования хронических анальных трещин в эксперименте / B.C. Грошилин, М.Ф. Черкасов,

53. C.Н. Панченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение № 34. 2009. - Том XIX. - № 5. - С. 134.

54. Грошилин, B.C. Результаты применения глицерина тринит-рата в лечении острой анальной трещины / B.C. Грошилин, М.Ф. Черкасов // Биомедицина. 2006. - № 3. - С. 68-69.

55. Грошилин, B.C. Роль дозированной сфинктеротомии в хирургическом лечении анальных трещин /B.C. Грошилин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение № 28. 2006. - Том XVI. - № 5. - С. 53.

56. Грошилин, B.C. Эффективность использования раствора глицерина тринитрата у больных с анальными трещинами / B.C. Грошилин // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2008. - Том 3. - № 1. - С. 58-59.

57. Джапаридзе, Б.В. Роль профилометрии в диагностике и лечении хронической анальной трещины: дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2005. - 98 с.

58. Жарков, Е.Е. Комплексное лечение хронической анальной трещины: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2009. - 22 с.

59. Земсков, A.M. Клиническая иммунология. / A.M. Земсков, В.М. Земсков, A.B. Караулов М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 320 с.

60. Имельбаева, Э.А. Влияние микотоксинов на защитные реакции организма / Э.А.' Имельбаева, Р.Т. Маннапова, P.P. Шайхулов, A.M. Юлмухаметова // Региональные экологические проблемы современности. Уфа. - 2006. - С. 99-103.

61. Казаков, М.В. Комплексное малоинвазивное хирургическое лечение геморроя и анальной трещины в амбулаторной колопроктоло-гии: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2003. - 131 с.

62. Киселев, Д.В. Микрофлора кишечника и некоторые показатели иммунитета при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 2002. - 20 с.

63. Коплатадзе, A.M. Лечение острых анальных трещин / A.M. Коплатадзе, Ю.А. Бондарев // Вестник хирургии им. Грекова. 1990. -Т. 144. -№ 1.-С. 110-112.

64. Корнева, Т.П. Дисбактериоз кишечника у проктологических больных: микробиологические аспекты / Т.П. Корнева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. -№ 3. - С. 55-59.

65. Краснов, В.В. Микрофлора кишечника и иммунитет: клинические лекции / В.В. Краснов. Изд. НГМА, 2003. - 45 с.

66. Красноголовец, В.Н. Дисбактериоз кишечника / В.Н. Крас-ноголовец. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. - 208 е., ил.

67. Кулжабаев, Т. Новые данные о диагностике и лечении соче-танных проктологических заболеваний/ Т. Кулжабаев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997. -№4.-С. 79-81.

68. Маль, C.B. Анальная трещина как проявление синдрома портальной гипертензии / C.B. Маль, С.Н. Безкровный, М.В. Байгушева // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. -2010.-№8.-С. 142-144.

69. Мацяк, Ю.А. Применение гелий-неонового облучения в комплексном лечении послеоперационных ран аноректальной области: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Львов, 1989. - 18 с.

70. Маят, К.С. Анальная трещина: принципы диагностики и лечения / К.С. Маят // Лечащий врач. 2000. - № 2. - С. 37-39.

71. Милитарев, Ю.М. Частота распространения болезней прямой и ободочной кишок среди населения / Ю.М. Милитарев // Здравоохранение Росс. Федерации. 1981. - № 1. - С. 27-30.

72. Милитарев, Ю.М. Лечение анальных трещин (методические рекомендации) / Ю.М. Милитарев, Ю.В. Дульцев, В.А. Врублевский. -М., 1979.-Юс.

73. Муслимов, С.А. Морфологические основы применения ал-логенных биоматериалов в регенеративной хирургии: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Уфа, 2000. - 47 с.

74. Мухин, А.Г. Комплексное лечение анальной трещины в амбулаторных условиях / А.Г. Мухин, О.В. Волкова, A.B. Булгаков // Реабилитация стомированных больных: Мат. симп. Ассоц. колопроктологов России. Уфа, 2001. - С. 218-219.

75. Назаров, Л.У. Лечение анальных трещин / Л.У. Назаров, Э.Б. Акопян, Г.А. Чухаджян, А.Р. Базиян и др. // Хирургия. 1987. -№ 11.-С. 150-152.

76. Назаров, Л.У. Лечение анальных трещин / Л.У. Назаров, Э.Б. Акопян, Л.А. Даниелян, А.Р. Базиян, С.Г. Багдасарян // Вестник хирургии им. Грекова. 1988. - Т. 140. - № 1. - С. 93-94.

77. Найдюк, Д.О. Интерфероновый статус и эффективность применения альфа-интерферона в комплексном лечении поврежденной роговицы: дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 2004. - 108 с.

78. Нехрикова, С.В. Медикаментозное лечение ран после операции на дистальном отделе прямой кишки, анальном канале и промежности: дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1999. - 136 с.

79. Нурлыев, К.Г. Хирургическое лечение хронических анальных трещин и эпителиальных копчиковых ходов С02-лазером в условиях поликлиники с дневным стационаром: дис. . канд. мед. наук. Москва, 1991.- 129 с.

80. Пантелеев, B.C. Стимуляция регенераторных процессов в послеоперационной ране с использованием аллогенного биоматериала и энергии лазерного излучения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002.- 18 с.

81. Перетц, Л.Г. Значение нормальной микрофлоры для организма человека / Л.Г. Перетц. М.: Медицина. - 1955. - 250 с.

82. Петров, Р.В. Иммунология. / Р.В. Петров. М.: Медицина,1 ло1 ,-.170Z,. — JOO С.

83. Покровская, М.П. Цитология раневого экссудата как показатель заживления ран / М.П. Покровская, М.С. Макаров. М.: Медгиз, 1942.-42 с.

84. Полетов, Н.Н. Выбор метода оперативного лечения больных хроническими трещинами заднего прохода: Автореф. дисс. . канд. мед.наук. Москва, 1985. - 17 с.

85. Потемкина, Е. Е. Пособие по клинической лабораторной иммунологии / Е.Е. Потемкина, Р.З. Позднякова, Л.М. Манукян. М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 2003. - 311 с.

86. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

87. Ривкин, B.JI. Руководство по колопроктологии / В.Л. Рив-кин, A.C. Бронштейн, Н. Файн. М.: Медпрактика, 2001. - 299 с.

88. Савельев, B.C. Липидный дистресс-синдром / B.C. Савельев,

89. B.А. Петухов. М.: МаксПресс, 2007. - 359 с.

90. Савельев, B.C. Новый метод энтеросорбции при синдроме кишечной недостаточности / B.C. Савельев, В.А. Петухов, Д.А. Сон и др. // Анналы хирургии. 2005. - № 1. - С. 29-32.

91. Семионкин, Е.И. Колопроктология / Е.И. Семионкин. М.: ИД Медпрактика-М, 2004. - 224 с.

92. Стручков, Р.И. Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний / Р.И. Стручков, К.Н. Прозоровская, Л.М. Неведцкая. М., 1978. - 272 с.

93. Султанов, Г.А. О распространенности проктологических заболеваний / Г.А. Султанов // Сов. здравоохранение. 1981. - № 5.1. C. 41^5.

94. Тареева, Т.Г. Виферон рекомбинантный а2В-ИФН: применение в педиатрии: Руководство для врачей и фармацевтов / Т.Г. Тареева, Г.С. Брагина, В.В. Малиновская, М.Г. Романцов. - М., 1997. - 78 с.

95. Тимербулатов, В.М. Оперативное лечение геморроя и трещины анального канала / В.М. Тимербулатов, Ф.М. Гайнутдинов, И.Л. Шен-бергер // Информационно-методическое письмо. Уфа, 1990. - С. 3-6.

96. Тимербулатов, В.М. Сочетанные заболевания анального канала / В.М. Тимербулатов, Ф.М. Гайнутдинов, И.Л. Шенбергер // Вестник хирургии. 1991. - № 7,- С. 99-101.

97. Титов, А.Ю. Пневмодивульсия анального сфинктера при хирургическом лечении хронической анальной трещины / А.Ю. Титов, C.J1. Багдасарян, Л.П. Орлова, Ю.А. Джанаев // Колопроктология. -2009.-№ 1.-С. 10-14.

98. Титов, Г.М. Лечение послеоперационных ран в проктологии с использованием лазерного излучения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Рязань, 1997.-33 с.

99. Туйчиев, М.А. Комплексное лечение острой анальной трещины / М.А. Туйчиев, И.Н. Мадалиев // Актуальные проблемы коло-проктологии: Мат. конф. Ниж. Новгород, 1995. С. 298-300.

100. Турутин, А.Д. Амбулаторные операции в колопроктологии: дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1999. - 123 с.

101. Турутин, А.Д. Амбулаторные проктологические операции / А.Д. Турутин // Международный мед. журнал. 1998. - № 5. - С. 430-432.

102. Урсова, Н.И. Современные методы коррекции дисбиоза кишечника у детей. Учебное пособие / Н.И. Урсова, Г.В. Рымарчук, Л.А. Щеплягина, К.И. Савицкая. М.: Моники. - 2000. - 48 с.

103. Федоров, В.Д. Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев. -М.: Медицина, 1984. 384 с.

104. Фенчин, К. М. Заживление ран / К. М. Фенчин. Киев, 1979.- 197 с.

105. Ходжанепесов, К. Лечение анальных трещин методом лазерной фотокоагуляци: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ашхабад, 1989.- 18 с.

106. Чернышева, Л.И.Влияние дисбактериоза и нарушения становления иммунитета в раннем неонатальном периоде на заболеваемость детей первого года жизни и пути ее снижения / Л.И. Чернышова // Педиатрия. 1989. - № 6. - С. 24.

107. Шелыгин, Ю.А. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией / Ю.А. Шелыгин, Е.Е. Жарков, Л.П. Орлова, Л.Ф. Подмаренкова и др. // Хирургия. 2005. - № 7. - С. 33-39.

108. Щербаков, П.Л. Микробиоценоз кишечника: его нарушения и коррекция с использованием бактисубтила / П.Л. Щербаков, Л.В. Кудрявцева, С.В. Зайцева // Педиатрия. 1998. - № 5. - С. 99-103.

109. Эктов, В.Н. Боковая подкожная внутренняя сфинктеротомия / В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, К.П. Вдовин, А.А. Хрячков, Г.В. Мухопадо-ва // Вестник хирургии им. Грекова. 1983. - № 9. - С. 46-49.

110. Эктов, В.Н. Лечение анальных трещин боковой подкожной сфинктеротомией: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1984. - 25 с.

111. Эктов, В.Н. Лечение острых анальных трещин / В.Н. Эктов // Хирургия. 1985. - № 9. - С. 49-51.

112. Эпштейн-Литвак, Р.В. Бактериологическая диагностика дис-бактериоза кишечника (методические рекомендации) / Р.В. Эпштейн-Литвак, Вилынанская Ф.Л. М., 1977. - 22 с.

113. Ярилин, А.А. Основы иммунологии: Учебник / А.А. Ярилин. М.: Медицина, 1999. - 608 е.: ил.

114. Abcarion Н. Anorectal disease: Análisis of treatment// The Americal J. of Gastroenterology. 1999. - Vol. 89, №8. -P. 182-190.

115. Aivaz O., Rayhanabad J., Nguyen V., Haigh P.I., Abbas M. Botulinum toxin A with fissurectomy is a viable alternative to lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure//American Surgery. 2009. -Vol. 75.-P. 25-28.

116. Altomare D.F., Rinaldi M., Milito G. Glyceryltrinitrate for chronic anal fissure healing or headache. Dis. Colon. Rectum. - 2000. - Vol. 2(43).-P. 174-181.

117. Ammari F.F., Bani-Hani K.E. Faecal incontinence in patients with anal fissure: a consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition? Surgeon. 2004. - Vol. 4(2). - P. 225-229.

118. Ayantunde A.A., Debrah S.A. Current concepts in anal fissures. World J. Surg. 2006. - Vol. 30. - P. 46-60.

119. Aysan E., Aren A., Ayar E. A prospective, randomized, controlled trial of primary wound closure after lateral internal sphincterotomy. Am. J. Surg. 2004. - Vol. 2(187). -P. 291-294.

120. Bacher H., Schweiger W., Pfeifer J. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy? Dis. Colon. Rectum. 1997. - Vol. 7(40). - P. 840-845.

121. Bhardwaj R., Vaizey C.J., Boulus P.B., Hoyle C.H. Neuromyo-genic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut. 2000. - Vol. 46. - P. 861-868.

122. Boulos P.B., Pitt J. Can anal fissure be treated without surgery. Current Challenges in Colorectal Surgery. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto: Sounders. 2000. - P. 229.

123. Braun J., Raguse T. Pathophysiologic role of the internal anal sphincter in chronic anal fissure. Z. Gastroenterol. 1985. - Vol. 10(23). -P.565-572.

124. Brisinda G., Cadeddu F., Brandara F., Marniga G., Vanella S., Nigro C. et al. Botulinum toxin for recurrent anal fissure following lateral internal sphincterotomy. Br. J. Surg. 2008. - Vol. 95. - P. 74-78.

125. Carapeti E.A., Kamm M.A., McDonald P.J. Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissure, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate. Gut. 1999. -Vol. 5(44). - P. 727-730.

126. Cho D.Y. Controlled lateral sphincterotomy for chronic anal fissure. Dis. Colon. Rectum. 2005. - Vol. 5 (48). - P. 1037-1041.

127. Collins E.E., Lund J.N. A review of chronic anal fissure management. Tech coloproctol. -№ 11.- 2007. P. 209-223.

128. Corman M.L. Colon and Rectal surgery. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. 2005, 1689 p.

129. Cundall J.D., Gunn J., Easterbrook J.R., Tilsed J.V., Duthie G.S. The dose response of the internal anal sphincter to topical application of glyceryl trinitrate ointment. Colorectal. Dis. 2001. - Vol. 4(3). - P. 259-262.

130. De Nardi P., Ortolano E., Radaelli G., Staudacher C. Comparison of glycerine trinitrate and botulinum toxin-a for the treatment of chronic anal fissure: long-term results. Dis. Colon. Rectum. 2006. - Vol. 4(49). - P. 427-432.

131. Demirbag S., Tander B., Atabek C , Surer I., Oztiirk H,., Cetin-kursun S. Long-term results of topical glyceryl trinitrate ointment in children with anal fissure. Ann. Trop. Paediatr. 2005. - Vol. 2 (25). - P. 135-137.

132. Dorfman G., Levitt M., Platell C. Treatment of chronic anal fissure with topical gtyceryl trinitrate. Dis. Colon. Rectum. 1999. - Vol. 42. -P. 1007-1010.

133. Engel A.F., Eijsbouts Q.A., Balk A.G. Fissurectomy and isosorbide dinitrate for chronic fissure in ano not responding to conservative treatment. Br. J. Surg. 2002. - Vol. 1 (89). - P. 79-83.

134. Evans J., Luck A., Hewett P. Glyceryl trinitrate vs. lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: prospective, randomized trial. Dis. Colon. Rectum. 2001. - Vol. 1 (44). - P. 93-97.

135. Farouk R., Monson J.R., Duthie G.S. Technical failure of lateral sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: a study using en-doanal ultrasonography. Br. J. Surg. 1997. - Vol. 1 (84). - P. 84-85.

136. Festen S., Gisbertz S.S., Schaagen F., Gerhards M.F. Blinded randomized clinical trial of botulinum toxin versus isosorbide dinitrate ointment for treatment of anal fissure. Br. J. Surg. 2009. - Vol. 96. - 93-99.

137. Garcea G., Sutton C., Mansoori S. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal. Dis. 2003. - Vol. 4(5). - P. 311-314.

138. Garcia-Aguilar J., Belmonte C., Wong W.D., Lowry A.C., Madoff R.D. Open vs. closed sphincterotomy for chronic anal fissure: long term results. Dis. Colon. Rectum. 1996. - Vol. 39. - P. 440^143.

139. Garcia-Granero E., Sanahuja A., Garcia-Armengol J. Anal endo-sonographic evaluation after closed lateral subcutaneous sphincterotomy. Dis. Colon. Rectum. 1998. - Vol. 5(41). - P. 598-601.

140. Gibbons C.P., Read N.W. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br. J. Surg. 1986. - Vol. 6(73). - P. 443^145.

141. Gorfine S.R. Treatment of Benign Anal Disease with Topical Ni-trogligerin. Dis. Colon. Rectum. 1995. - Vol. 5(38). - P. 453^157.

142. Griffin N., Acheson A.G., Tung P., Sheard C., Glazebrook C., Sholefield J.H. Quality of life in patients with chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2004. - Vol. 6. - P. 39^44.

143. Guillemot F., Leroi H., You C.L. Action of in situ nitroglicerin on apper anal canal pressure of patients with terminal constipation. Dis. Colon. Rectum. 1993. - Vol. 4(36). - P. 372-376.

144. Hananel N., Gordon P. Lateral Internal Sphincterotomy for Fissure In Ano Revisited. Dis. Colon. Rectum. - 1997. - Vol. 5(40). -P. 597-602.

145. Hancock B.D. The internal sphincter and anal fissure. Br. J. Surg. 1977. - Vol. 64. - P. 92-95.

146. Hasse C., Brune M., Bachmann S., Lorenz W., Rothmund M. Sitter H. Lateral partial sphincter myotomy as therapy of chronic anal fissue. Long-term outcome of an epidemiological cohort study. Chirurg. 2004. Vol. 2(75).-P. 160-167.

147. Hoffmann D.C., Goligher J.C. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. Brit. Med. J. 1970. - Vol. (3). -P. 673-675.

148. Hsu T.C., MacKeigan J.M. Surgical treatment of chronic anal fissure. A retrospective study of 1753 cases. Dis. Colon. Rectum. 1984. -Vol. 7 (27). - 475^478.

149. Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. Dis. Colon. Rectum. 2004. -Vol. 1 (47). - P. 35-38.

150. Jonas M., Lund J.N., Scholefield J.H. Topical 0.2 percent glyceryl trinitrate ointment for anal fissures: long-term efficacy in routine clinical practice. Colorectal Dis. 2002. - Vol. 4. - P. 17-20.

151. Jonas M., Lund J.N., Scholefield J.H. Topical 0.2% glyceryl trinitrate ointment for anal fissures: long-term efficacy in routine clinical practice. Colorectal. Dis. 2002. - Vol. 5(4). - P. 317-320.

152. Jonas M., Scholefield J.H. Anal fissure. Gastroenterology Clinics. -2001.- 1(30).

153. Jones O.M., Ramalingam T., Lindsey I. Digital rectal examination of sphincter pressures in chronic anal fissure is unreliable. Dis. Colon. Rectum. 2005. - Vol. 2(48). - P. 349-352.

154. Katsinelos P., Kountouras J., Paroutoglou G. et. al. Aggressive treatment of acute anal fissure with 0,5% nifedipine ointment prevents its evolution to chronicity. World. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 38(12). -P.6203-6206.

155. Keighley M.R.B, Greca F., Nevah E., Hares M., AlexanderWilliams J. Treatment of anal fissure by lateral subcutaneous sphincterotomy should be under general anesthesia. Br. J. Surg. 1982. - Vol. 6(68). -P. 400-401.

156. Kennedy M.L., Sowter S., Nguyen H., Lubowski D.Z. Glyceryll trinitrate ointment for the treatment of chronic anal fissure; results of a placebo-controlled trial and long-term follow-up. Dis. Col. Rectum. 1999. -Vol. 64.-P. 1000-1006.

157. Kenny S.E., Irvine T., Driver C.P., Nunn A.T., Losty P.D., Jones M.O., Turnock R.R., Lamont G.L., Lloyd D.A. Double blind randomised controlled trial of topical glyceryl trinitrate in anal fissure. Arch. Dis. Child. -2001. Vol. 5(85). - P. 404-407.

158. Khubchandani I.T., Reedand J. F. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br. J. Surg. 1989. - Vol. 5(76). - P. 431^134.

159. Kua K.B., Kocher H.M., Kelkar A., Patel A.G. Effect of topical glyceryl trinitrate on anodermal blood flow in patients with chronic anal fissures. ANZ. J. Surg. 2001. - Vol. 9(71). - P. 548-550.

160. Kuypers H.C. Is there really sphincter spasm in anal fissure? Dis. Colon. Rectum. 1983. - Vol. 8(26). - P. 493^94.

161. Lewis T.M., Corman M.L., Prager E.D., Robertson W.G. Long-term results of open and closed sphincterotomy for anal fissure. Dis. Colon. Rectum. 1988.-Vol. 5(31).-P. 368-371.

162. Lindsey I, Jones OM, Cunningham C, George BD, Mortensen NJM. Botulinum toxin as second-line therapy for chronic anal fissure failing 0.2 percent glyceryl trinitrate. Dis Colon Rectum. 2003. - Vol. 46. -P. 61-66.

163. Lindsey I., Cunningham C., Jones O.M. Fissurectomy-botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis. Colon. Rectum. 2004. - Vol. 11 (47). - P. 1947-1952.

164. Lindsey I., Jones O.M., Cunningham C., Mortensen NJ. Chronic anal fissure. Br. J. Surg. 2004. - Vol. 91. - P. 270-279.

165. Littlejohn D.R.G., Newstead G.L. Tailored lateral sphincterotomy for anal fissure. Dis. Colon. Rectum. 1997. - Vol. 40. - P. 1439-1442.

166. Loder P.B., Kamm M.A., Nicholls B.J. Reversible chemical sphincterotomy by local aplication of gliceryl trinitrate. Br. J. Surg. 1994. -Vol. 81.-P. 1386-1389.

167. Lund J.N., Binch C , McGrath J., Sparrow R.A., Scholefield J.H. Topographical distribution of blood supply to the anal canal. Br. J. Surg. -1999. Vol. 4(86). - P. 496—498.

168. Lund J.N., Scholefield J.H. A randomised, prospective, doubleblind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure. Lancet. 1997. - Vol. 9044(349). - P. 11-14.

169. Lund J.N., Scholefield J.H. Internal sphincter spasm in anal fissure. Br. J. Surg. 1997. - Vol. 12(84). - P. 1723-1724.

170. Lund J.N., Scholefield J.H. Aetiology and treatment of anal fissure. Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83. - P. 35^4.

171. Mazier W.P., Moraes R.T., Dignan R.B. Anal fissure and anal ulcer. Surg. Clin. North. Amer. 1978. - Vol. 3(58). - P. 479-486.

172. McCallion K., Gardiner K.R. Progress in the understanding and treatment of chronic anal fissure. Postgrad. Med. J. 2001. - Vol. 914(77). -P. 753-758.

173. Mentes B.B., Tezcaner T., Yilmaz U., Leventoglu S., Oguz M. Results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to quality of life. Dis. Colon. Rectum. 2006. - Vol. 7(49). -P. 1045-1051.

174. Milito G., Arullani A., Brancaleone C. Subcutaneous lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure. Ital. J. Surg. Scin. 1983. - Vol. 4(13). - P. 275-279.

175. Minguez M., Herreros B., Garcia-Granero E., Sanchiz V., Mora F., Lledo S., et al. Long-term follow-up (42 months) of chronic anal fissure after healing with botulinum toxin. Gastroenterology. 2002. - Vol. 123. -P. 12-17.

176. Nahas S.C., Sobrado C.W., Araujo S.E. Chronic anal fissure: results of the surgical treatment of 220 patients. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. San Paulo. 1997. - Vol. 5(52). - P. 246-249.

177. Nelson R. Meta-Analisis of Operative Techniques for Fissure-In-Ano. Dis. Colon. Rectum. 1999. - Vol. 11(42). - P. 1424-1431.

178. Nelson R. Systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis. Colon. Rectum. 2004. - Vol. 47(47). - P. 422^131.

179. Neufeld D.M., Paran H., Bendahan J. Outpatient surgical treatment of anal fissure. Eur. J. Surg. 1995. - Vol. 6(161). - P. 435-438.

180. Notaras M.J. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure, a new technique. Proc. R. Soc. Med. 1969. - Vol. 7(62). P. 713.

181. Novell F., Novell-Costa F., Novell J. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of anal fissure. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2004. - Vol. 4(96). -P. 255-258.

182. Nyam D.C., Pemberton J.H. Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence. Dis. Colon. Rectum. 1999. - Vol. 10(42). -P. 1306-1310.

183. Nyam D.C.,Pemberton J.H. Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1999. - Vol. 42. - P. 6-10.

184. Oh C., Divino C.M., Steinhagen R.M. Anal fissure. 20-year experience. Dis. Colon. Rectum. 1995. - Vol. 38. - P. 378-382.

185. Oueidat D. A. Comparative study in anal fissure treatment. J. Med. Liban. 1999. - Vol. 3(47). - P. 164-168.

186. Pernikoff B.J., Eisenstat T.E., Rubin R.J., Oliver G.C., Salvati E.P. Reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy. Dis. Colon. Rectum. 1994. - Vol. 37. - P. 1291-1295.

187. Pitt J., Williams S., Dawson P.M. Reasons for failure of glyceryl trinitrate treatment of chronic fissure-in-ano: a multivariate analysis. Dis Colon Rectum. 2001. - Vol. 44. - P. 64-67.

188. Prohm P., Bonner C. Is manometry essential for surgery of chronic fissure-in- ano? Dis. Colon. Rectum. 1995. - Vol. 7(38). -P. 735-738.

189. Ramalingam T., Jones O.M., Mortensen N.J., Lindsey I. Clinicians are poor at assessing internal sphincter spasm in chronic anal fissure. Colorectal. Dis. 2003. - Vol. 4. - P. 1-6.

190. Rosa G., Lolli P., Piccinelli D., Mazzola F., Zugni C , Ballarin A., Bonomo S. Calibrated lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Tech. Coloproctol. 2005. - Vol. 2(9). - P. 127-131.

191. Rotholtz N.A., Bun M., Mauri M.V., Bosio R., Peczan C.E., Mezzadri N.A. Long-term assessment of fecal incontinence after lateral internal sphincterotomy. Tech. Coloproctol. 2005. - Vol. 2(9). -P. 115-118.

192. Scholefield J.H., Bock J.U., Maria B., Richter HJ., Athanasiadis S., Prols M., Herald A. A. dose finding study with 0.1%, 0.2%, and 0.4% glyceryl trinitrate ointment in patients with chronic anal fissures. Gut. 2003. -Vol. 2(52).-P. 264-269.

193. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. Anal fissure: new concepts in pathogenesis and treatment. Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1996. -Vol. 218.-P. 78-81.

194. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. Ischaemic nature of anal fissure. Br. J. Surg. 1996. - Vol. 1(83). - P. 63-65.

195. Schouten W.R., Briel J.W., Boerma M.O. Pathophysiological aspects and clinical outcome of intra-anal application of isosorbide dinitrate in patients with chronic anal fissure. Gut. 1996. - Vol. 3(39). - P. 465-469.

196. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J., de Graaf E.J. Ischaemic nature of anal fissure. Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83. - P. 63-65.

197. Simkovic D. Personal experience with the treatment of chronic anal fissures using internal lateral sphincterotomy. Rozhl. Chir. 1989. - Vol. 8(68).-P. 536-540.

198. Simkovic D., Smejkal K., Folvarsky J. Treatment of chronic anal fissure with lateral sphincterotomy. Bratisl. Lek. Listy. 1999. - Vol. 2 (100). -P. 89-91.

199. Sultan A.H., Kamm M.A., Nicholls RJ . Prospective study of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. Dis. Colon. Rectum. 1994.-Vol. (37)10.-P. 1031-1033.

200. Syed S.A., Waris S., Ahmed E., Saeed N., AH B. Lateral internal anal sphincterotomy for anal fissure: with or without associated anorectal procedures. J. Coll. Physicians. Surg. 2003. - Vol. (13)8. - P. 436-439.

201. Thornton M.J., Kennedy M.L., King D.W. Manometric effect of topical glyceryl trinitrate and its impact on chronic anal fissure healing. Dis. Colon. Rectum. 2005. - Vol. 48 (6). - P. 1207-1212.

202. Ticmeanu F., Berevoescu N.I. The treatment of the chronic anal fissure, through closed internal and lateral sphincterotomy. Chirurgia. (Bucur). 2005. - Vol. 2(100). - P. 133-137.

203. Tocchi A., Mazzoni G., Miccini M. Total lateral sphincterotomy for anal fissure. Int. J. Colorectal Dis. 2004. - Vol. 3(19). - P. 245-249.

204. Van Outryve M. Physiopathology of the anal fissure. Acta. Chir. Belg. 2006. - Vol. 5(106). -P. 517-518.

205. Wiley M., Day P., Rieger N. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic flssure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial. Dis. Colon. Rectum. 2004. - Vol. 6(47). - P. 847-852.

206. Witte M.E., Klaase J.M. Botulinum toxin A injection in ISDN ointment-resistant chronic anal fissures. Dig. Surg. 2007. - Vol. 24. -P. 197-201.

207. Zbar A.P., Aslam M., Allgar V. Faecal incontinence after internal sphincterotomy for anal fissur. Techniques in Coloproctology. 2000. -Vol. 1(4).-P. 25-28.