Роль профилометрии в диагностике и лечении хронической анальной трещины

Джапаридзе, Бека Важаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль профилометрии в диагностике и лечении хронической анальной трещины

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Джапаридзе, Бека Важаевич Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль профилометрии в диагностике и лечении хронической анальной трещины

На правах рукописи

ДЖАПАРИДЗЕ Бека Важаевич

РОЛЬ ПРОФИЛОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Васильев Сер гей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Седов Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Спесивцев Юрий Александрович

Ведущая организация: Государственный научный центр колопроктоло-гии МЗ РФ (123448, Москва, улица Саляма Адиля, дом 7)

Защита состоится 16 мая 2005 г. в_час на заседании диссертационного совета Д 208 090 05 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова (197089, Санкт - Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан "_"_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Марина Олеговна Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди болезней заднего прохода хроническая анальная трещина стоит на третьем - четвертом месте по частоте и встречается у 8,3 -14,7 % больных, которые обращаются к колопроктоло-гам (Аминев А. М., 1979; Бабкин В. Я., 1972; Кечеруков А. И., 2000; Милитарев Ю. М., 1981; Федоров В. Д. и соавт., 1984).

Больные хронической трещиной заднего прохода составляют 5-9% пациентов специализированных проктологических отделений стационаров (Бородин О. Г. с соавт., 2000; Воробьев Г. И., 2001; Жуков Б. Н. с соавт., 1999; Туйчиев С. Т. с соавт., 1995; Patterson M. et al., 1965).

Хроническая анальная трещина проявляется выраженным болевым синдромом, затяжным рецидивирующим течением, и возникает чаще всего у людей трудоспособного возраста.

В настоящее время ведущим звеном патогенетического механизма возникновения хронических трещин заднего прохода принято считать дисфункцию заднего прохода, которая проявляется повышением тонуса внутреннего анального сфинктера, однако количество исследований, в которых применялись объективные методики, характеризующие состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных хронической анальной трещиной, незначительно.

Недостаточно четко определены стандарты диагностических процедур при анальных трещинах.

Остаются не до конца решенными многие вопросы лечения анальных трещин.

Отсутствует аргументированная система выбора того или иного метода хирургического лечения этого заболевания.

Все вышеперечисленное делает актуальной тему исследования. Цель исследования: улучшение результатов лечений больных хронической анальной трещиной. Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных хронической анальной трещиной, используя методику профилометрии.

2. Определить оптимальный объем обследования больных хронической анальной трещиной.

3. Обосновать принципы выбора метода хирургического лечения больных хронической анальной трещиной.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных хронической анальной трещиной с учетом данных профилометрии.

5. Дать оценку роли колодинамических методов в диагностике, лечении и в процессе реабилитации больных хронической анальной трещиной.

Научнаяновизна

Впервые с использованием современных методик проведено сопоставление изменений анального давления и выраженности болевого синдрома у больных хронической анальной трещиной. Выявлена корреляция изменений анального давления по данным профилометрии и выраженности болевого синдрома по данным вербально - аналоговой шкалы перед началом лечения. У третьей части изученной группы больных хронической анальной трещиной имелось повышение тонуса анального сфинктера выше верхней границы нормы. Выраженность болевого синдрома у этих больных была выше, чем у больных с нормальными показателями анального давления.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании изучения состояния сфинктерного аппарата заднего прохода методом профилометрии перед началом хирургического лечения 276 больных хронической анальной трещиной установлено, что в 31,5 % случаев имелось значительное повышение тонуса анального жома, а в 68,5 % показатели анального давления находились в пределах верхних границ нормальных показателей.

2. Показатели давления в анальном канале следует учитывать при определении тактики хирургического лечения анальной трещины:

в тех случаях, когда выявляется повышение тонуса внутреннего анального сфинктера, иссечение анальной трещины нужно дополнять дозированной подслизистой сфинктеротомией;

если по данным профилометрии показатели анального давления близки к норме, вмешательство может быть ограничено иссечением трещины и дивульсией заднего прохода.

3. Избранная хирургическая тактика позволила добиться стойкого излечения, которое выразилось исчезновением болевого синдрома и заживлением трещины, у 92,3 % оперированных больных.

4. После иссечения трещины и дивульсии заднего прохода величина анального давления восстанавливалась до нормальных показателей уже через 2-3 месяца после вмешательства и сохранялась такой же при контрольной профилометрии через 6 и 12 месяцев.

5. В результате сфинктеротомии через 2-3 месяца после вмешательства выявлялось уменьшение анального давления до 30 - 40 см водного столба. При контрольной профилометрии через 6 месяцев показатели анального давления составляли 45 - 55 см водного столба, что соответствует верхней границе нормальных показателей.

6. Профилометрия позволяет объективно оценить состояние сфинктер-ного аппарата больных хроническими анальными трещинами, что важно при планировании лечения, выборе адекватной хирургической тактики и при оценке течения процесса реабилитации в ранние и отдаленные сроки после вмешательства.

Практическоезначение

Определена оптимальная схема обследования больных хронической анальной трещиной. Разработаны дифференцированные показания к выполнению боковой дозированной подслизистой сфинктеротомии либо ди-вульсии заднего прохода. Хирургическое лечение с учетом данных про-филометрии позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты у 92,3 % больных изученной группы.

Внедрениерезультатовработы впрактику

Результаты исследования внедрены в деятельность проктологических отделений городских больниц N 9 (г. Санкт-Петербург, Крестовский пр., д.18) и N 40 (г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9), Городского центра коло-проктологии (г. Санкт-Петербург, Крестовский пр., д.18) и отделения общей хирургии Многопрофильной городской больницы N 2 (г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, д. 2). Научные и практические рекомендации исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета и на курсе колопрокто-логии факультета последипломного образования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова (г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8). Апробацияработы

Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии «Абдоминальная хирургия и колопроктология» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 98 листах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 28 рисунков. Список литературы содержит 120 работ цитируемых авторов, в том числе 51 отечественных и 69 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика изученной группы больных и методов исследования

Изучены результаты хирургического лечения 276 больных хронической анальной трещиной, которое было проведено в специализированном колопроктологическом отделении на базе городской больницы, действующей в условиях мегаполиса.

Больные хронической анальной трещиной составили 9,8 % от общего числа больных, лечившихся в отделении колопроктологии Городской больницы N 9 г. Санкт - Петербурга в 1998 - 2003 гг.

В исследование включены все больные хронической анальной трещиной, которым за указанный период времени было выполнено иссечение трещины в сочетании со сфинктеротомией либо дивульсией заднего прохода. Накопление клинического материала продолжалось 5 лет, то - есть приблизительно по 5 человек в месяц.

Таким образом, представленная работа отвечает требованиям открытого проспективного исследования. Численность группы достаточна для того, чтобы применять статистические методы анализа и получать достоверные выводы.

Среди больных преобладали женщины, которые составили 63 % общей численности исследованной группы. Это соответствует данным литературы о том, что анальными трещинами чаще болеют женщины. Хирургическое лечение анальной трещины проводилось больным в возрасте от 21 до 78 лет. Люди от 30 до 60 лет составили 65,9 % исследуемой группы. Это также совпадает с данными литературы о том, что анальные трещины чаще возникают в трудоспособном возрасте (Аминев А. М., 1979; Благодарный Л. А., 2001; Жуков Б. Н. с соавт., 1999; Ривкин В. Л. с соавт., 2001; Туйчиев С. Т. с соавт., 1995).

Критерием оценки состояния запирательной функции прямой кишки было избрано анальное давление, которое измерялось методом профило-метрии путем непрерывной регистрации анального давления водно - пер-фузионным катетером, подключенным к аппарату "Колодинамик - 3".

Проведено сопоставление показателей анального давления, полученных при профилометрии, с наиболее значимыми клиническими признаками перед началом лечения, перед выпиской, через 2 - 3, 6 и 12 месяцев спустя после хирургического вмешательства.

Результаты исследования

Общепринятая схема обследования больных хронической анальной трещиной была дополнена профилометрическим исследованием. Измерение анального давления методом профилометрии с помощью водно-перфузионного катетера, подключенного к аппарату Колодинамик - 3, не вызывало усиления болей у пациентов хронической анальной трещиной и не увеличивало сроков предоперационного обследования. При выраженном болевом синдроме методом выбора при обследовании больных хронической анальной трещины является осмотр под наркозом.

На основании изучения функционального состояния заднего прохода методом профилометрии перед началом хирургического лечения 276 больных хронической анальной трещиной установлено, что в 31,5 % случаев имелось значительное повышение тонуса анального жома, а в 68,5 % показатели анального давления находились в пределах верхних границ нормальных показателей (рисунок 1).

Рис. 1. Показатели анального давления в изученной группе больных

Выраженность болевого синдрома изучалась при помощи десятибалльной вербально - аналоговой шкалы (рисунок 2).

Оценка в баллах 0-2 3-4 5-6 7-8 9-10

Вербальная оценка Отсутствие боли Незначительная боль Умеренная боль Сильная боль Нестерпимая боль

Экспертная оценка Боль не возникает Терпимая боль при движениях Постоянное ощущение боли Боли исчезают после приема анальгетиков Боль не поддается контролю

Рис. 2. Вербально - аналоговая шкала оценки болевого синдрома.

Протокол вербально - аналоговой шкалы заполнялся пациентами самостоятельно перед началом лечения, перед выпиской, а также при каждом контрольном осмотре в отдаленные сроки после вмешательства.

Распределение больных в зависимости от выраженности болевого синдрома перед началом лечения представлено на рисунке 3.

Рис. 3. Выраженность болевого синдрома у больных хронической анальной трещиной перед началом лечения.

Выявлена связь между изменениями анального давления по данным профилометрии и выраженностью болевого синдрома по данным вербаль-но - аналоговой шкалы перед началом лечения. Выраженность болевого синдрома в группе больных с гипертонусом внутреннего сфинктера была выше, чем у больных с нормальными показателями анального давления -7,42 и 6,36 баллов вербально - аналоговой шкалы соответственно.

Разработаны дифференцированные показания к выполнению боковой дозированной подслизистой сфинктеротомии либо дивульсии заднего прохода. При определении тактики хирургического лечения анальной трещины учитывались показатели давления в анальном канале:

в тех случаях, когда выявлялось повышение тонуса внутреннего анального сфинктера, иссечение анальной трещины дополнялось дозированной подслизистой сфинктеротомией;

если по данным профилометрии показатели анального давления были близкими к норме, вмешательство ограничивалось иссечением трещины и дивульсией заднего прохода.

Иссечение анальной трещины в сочетании с дивульсией заднего прохода было выполнено 198 больным. У 78 пациентов иссечение трещины было дополнено боковой сфинктеротомией (рисунок 4).

□ иссечение трещины и сфинктеротомия (28,2%)

В иссечение трещины и дивульсия заднего прохода (71,8%)

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от вида лечения.

Избранная хирургическая тактика позволила получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты у 92,3 % оперированных больных.

Послеоперационные осложнения, которые возникли у 6,3 % больных, не потребовали дополнительных хирургических вмешательств и не привели к увеличению сроков пребывания больных в стационаре.

Средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении составила 5,23± 1,07 дней.

Эффективность лечения не зависела от метода ликвидации спазма внутреннего анального сфинктера. На рисунке 5 представлена динамика выраженности важнейшего симптома анальной трещины - боли.

Рис. 5. Динамика выраженности болевого синдрома после дивульсии и сфинктеротомии.

На рисунке 5 видно, что перед началом лечения средний балл выраженности болевого синдрома по вербально - аналоговой шкале составлял более 7 баллов, т.е. большинство больных испытывало сильные боли. К моменту выписки из клиники оценка выраженности болей уменьшилась до 4 баллов. Уже через 2 месяца после вмешательства большинство больных оценивала имеющиеся у них неприятные ощущения как незначительные боли или как отсутствие боли. Кривые, отражающие динамику выраженности болевого синдрома после дивульсии и сфинктеротомии,

практически совпадают, т.е. способ ликвидации анального спазма не влиял на эффективность лечения.

Темп эпителизации раны не зависел от анального давления. В обеих подгруппах процессы регенерации шли с одинаковой скоростью. В срок до 6 недель заживление раны после иссечения трещины наступило у 91 % больных.

После иссечения трещины и дивульсии заднего прохода величина анального давления восстанавливалась до нормальных показателей уже через 2-3 месяца после вмешательства и сохранялась такой же при контрольной профилометрии через 6 и 12 месяцев.

В группе больных, которым одновременно с иссечением трещины выполнялась сфинктеротомия, через 2-3 месяца после вмешательства выявлялось уменьшение анального давления до 30 - 40 см водного столба. При контрольной профилометрии через 6 и 12 месяцев показатели анального давления составляли 45 - 55 см водного столба, что соответствует верхней границе нормальных показателей анального давления (Рисунок 6).

Рис. 6. Динамика анального давления после дивульсии и сфинктеротомии

Проведенное исследование показало, что профилометрия дает возможность объективно оценить состояние сфинктерного аппарата больных хроническими анальными трещинами, что важно при планировании

лечения, выборе адекватной хирургической тактики и при оценке течения

процесса реабилитации в ранние и отдаленные сроки после вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. На основании данных профилометрии перед началом хирургического лечения 276 больных хронической анальной трещиной установлено, что:

в 31,5 % случаев имелось повышение анального давления; у 68,5 % больных показатели анального давления находились в пределах верхней границы нормальных показателей.

2. Данные профилометрии учитывались при выборе метода хирургического вмешательства по поводу анальной трещины:

в группе больных, у которых было выявлено повышение анального давления, иссечение анальной трещины дополнялось дозированной подслизистой сфинктеротомией;

в группе больных, у которых показатели давления были близкими к норме, иссечение трещины сочеталось с дивульсией заднего прохода.

3. Избранная хирургическая тактика позволила добиться стойкого излечения, выразившегося в исчезновении болевого синдрома и заживлении трещины, у 92,3 % оперированных больных.

4. Показатели анального давления через 2-3 месяца у больных, которым было выполнено иссечение с дивульсией, находились в пределах нормы и оставались такими же через 6 и 12 месяцев.

5. При профилометрии через 2-3 месяца у больных, которым было выполнено иссечение со сфинктеротомией, было выявлено понижение анального давления до 30 - 40 см водного столба. Через 6 месяцев после сфинктеротомии анальное давление достигало верхних границ нормы.

6. Профилометрия позволяет объективно оценить состояние сфинктеров заднего прохода у больных хроническими анальными трещинами, что важно при планировании лечения, выборе адекватной хирургической тактики и при оценке течения процесса реабилитации в ранние и отдаленные сроки после вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При повышенном тонусе заднего прохода, который выявляется пальцевым исследованием и подтверждается данными профилометрии, хирургическое лечение хронической анальной трещины складывается из иссечения трещины и боковой дозированной подслизистой сфинк-теротомии.

2. При нормальных показателях анального давления у больных хронической анальной трещиной иссечение трещины дополняется дивульсией заднего прохода.

3. При хирургическом лечении сочетания геморроя и хронической анальной трещины дополнять геморроидэктомию сфинктеротомией нецелесообразно. Для уменьшения послеоперационных болей вполне достаточно выполнить дивульсию заднего прохода.

4. В случае выраженного болевого синдрома методом выбора диагностических мероприятий при хронических анальных трещинах является осмотр под наркозом, который позволяет незамедлительно приступить к хирургическому лечению этого заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Васильев С. В., Седнев А. В., Джапаридзе Б. В. Использование полупроводникового лазера в хирургическом лечении анальных трещин. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - СПб., 2004. -Т.Х1,№4.-С. 19-21.

2. Яицкий Н. А., Седнев А. В., Клименко А. Н., Соболева С. Н., Джапаридзе Б. В., Иткин И. М. // Оценка эффективности использования высокоэнергетического полупроводникового лазера для хирургического лечения проктологических заболеваний. // Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара. - 2003. - С. 156-157.

3. Васильев С. В., Нечай И. А., Дудка В. В., Джапаридзе Б. В. Профило-метрический контроль при хирургическом лечении хронической анальной трещины. // Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. -Самара. - 2003. - С.36-37.

4. Джапаридзе Б. В., Иткин И. М., Михайлов В. А., Черниковский И. Л. Использование профилометрии в хирургическом лечении хронической анальной трещины. // Актуальные проблемы колопроктологии. Под редакцией академика РАМН, проф. Г. И. Воробьева, проф. И. Л. Халифа. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М. - 2005. - С.62.

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 21 03 05. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 336/05 197022,Санкт-Петербург, ул. Л Толстого 6-8

Издательство СПбГМУ / г>

22 шгооУ;*

Оглавление диссертации Джапаридзе, Бека Важаевич :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение

Глава I. ХРОНИЧЕСКАЯ АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (Обзор литературы).

1.1 Современные представления об этиологии и механизмах формирования хронической анальной трещины.

1.2. Физиология запирательиого аппарата прямой кишки в норме и патологии (терминология и методы изучения).

1.3. Эволюция методов лечения хронической анальной трещины.

Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧЕННОЙ ГРУППЫ

БОЛЬНЫХ И МЕТОДИК ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика изученной группы больных.

2.2. Характеристика использованных методов исследования и оборудования.

2.3. Характеристика проведенного лечения.

2.4. Характеристика использованных методов статистической обработки информации.

ГЛАВА III. СОПОСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ ПРОФИЛОМЕТРИИ И ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ.

4.1. Непосредственные результаты лечения.

4.2. Отдаленные результаты лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Джапаридзе, Бека Важаевич, автореферат

Актуальность проблемы. Среди болезней заднего прохода хроническая анальная трещина стоит на третьем - четвертом месте по частоте и встречается у 8,3 - 14,7% больных, которые обращаются к колопроктологам (Аминев A.M., 1979, Бабкин В.Я., 1972, Кечеруков А.И.,2000, Милитарев Ю.М., 1981, Федоров В.Д. и соавт., 1984).

Больные хронической трещиной заднего прохода составляют 5 - 9% пациентов специализированных проктологических отделений стационаров (Бородин О.Г. с соавт., 2000, Воробьев Г.И., 2001, Жуков Б.Н., 1999, Туйчиев с соавт.,, Patterson М. et al., 1965).

В настоящее время ведущим звеном патогенетического механизма возникновения хронических трещин заднего прохода принято считать дисфункцию заднего прохода, которая проявляется повышением тонуса внутреннего анального сфинктера, однако исследований, в которых применялись объективные методики, характеризующие состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных хронической анальной трещиной, немного.

Недостаточно четко определены стандарты диагностических процедур при анальных трещинах.

Остаются не до конца решенными многие вопросы лечения анальных трещин.

Отсутствует аргумеитпрованная система выбора того или иного метода хирургического лечения этого заболевания.

Все вышеперечисленное делает актуальной тему исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных хронической анальной трещиной.

Задачи исследования:

1. Используя методику профилометрии оцепить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных хронической анальной трещиной.

2. Определить оптимальный объем обследования больных хронической анальной трещиной.

3. Обосновать принципы выбора метода хирургического лечения больных хронической анальной трещиной.

5. Оценить роль профилометрии в диагностике, лечении и в процессе реабилитации больных хронической анальной трещиной.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании изучения состояния сфинктерного аппарата заднего прохода методом профилометрии перед началом хирургического лечения 276 больных хронической анальной трещиной установлено, что в 31,5% случаев имелось значительное повышение анального давления, а в 68,5% этот показатель находился в пределах верхних границ нормальных величин.

2. Показатели давления в апальпом канале следует учитывать при определении тактики хирургического лечения анальной трещины:

-в тех случаях, когда выявляется повышение тонуса внутреннего анального сфинктера, иссечение анальной трещины нужно дополнять дозированной подслизистой сфинктеротомией;

-если по данным профилометрии показатели анального давления близки к норме, вмешательство может быть ограничено иссечением трещины и дивульсией заднего прохода.

4. После иссечения трещины и дивульсии заднего прохода величина анального давления восстанавливалась до нормальных показателей уже через 2 - 3 месяца после вмешательства и сохранялась такой же при контрольной профилометрии через б и 12 месяцев.

5. В группе больных, которым выполнялась сфинктеротомия, при профилометрии через 2-3 месяца после вмешательства выявлялось уменьшение анального давления до 30 - 40 см водного столба. При контрольной профилометрии через 6 месяцев показатели анального давления составляли 45 - 55 см водного столба, что соответствует верхней границе нормальных показателей анального давления.

Научная новизна. Впервые с использованием современных методик проведено сопоставление изменений анального давления и выраженности болевого синдрома у больных хронической анальной трещиной.

Выявлена взаимосвязь изменений анального давления и выраженности болевого синдрома по данным вербально - аналоговой шкалы перед началом лечения. Повышение тонуса анального сфинктера выше верхней границы нормы имелось у 31,5% изученной группы больных хронической анальной трещиной. Выраженность болевого синдрома у этих больных была выше, чем у больных с нормальными показателями анального давления.

Практическое значение. Определена оптимальная схема обследования больных хронической анальной трещиной. Разработаны дифференцированные показания к выполнению латеральной дозированной подслизистой сфинктеротомии либо дивульсии заднего прохода. Хирургическое лечение с учетом данных профилометрии позволило получить стойкое излечение в 92,3% случаев.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы проктологических отделений городских больниц N 9 и N 40 (г. Санкт - Петербург), Городского центра колопроктоло-гии и отделения общей хирургии Многопрофильной городской больницы N 2 (г. Санкт - Петербург).

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине" (Санкт-Петербург, 2004), на I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003), и на научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

1. Использование полупроводникового лазера в хирургическом лечении анальных трещин. // Научно-практ.конф. "Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине" СПбГМУ 9-10 декабря 2004 г. (тезисы доклада).

2. Оценка эффективности использования высокоэнергетического полупроводникового лазера для хирургического лечения проктологических заболеваний. // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докл.1 съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003, с. 156-157.

3. Профилометрический контроль при хирургическом лечении хронической анальной трещины. // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докл.1 съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003, с.36-37.

4. Использование профилометрии в хирургическом лечении хронической анальной трещины. // Актуальные проблемы колопроктологии. Под редакцией академика РАМН проф. Г.И.Воробьева, проф. И.Л. Халифа. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2005, С.62.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 98 листах маши

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль профилометрии в диагностике и лечении хронической анальной трещины"

Выводы

-в 31,5% случаев имелось повышение анального давления;

-у 68,5% больных показатели анального давления находились в пределах нормальных показателей.

-в группе больных, у которых было выявлено повышение анального давления, иссечение анальной трещины дополнялось дозированной под-слизистой сфипктеротомией;

-в группе больных, у которых показатели давления были близкими к норме, иссечение трещины сочеталось с дивульсией заднего прохода.

3. Избранная хирургическая тактика позволила добиться-стойкого излечения, выразившегося в исчезновении болевого синдрома и заживлении трещины у 92,3% оперированных больных.

5. При профилометрии через 2-3 месяца после сфинктеротомии было выявлено понижение анального давления до 30 - 40 см водного столба. Через 6 месяцев после сфинктеротомии анальное давление достигало верхних границ нормы.

6. Профилометрия позволяет объективно оценить состояние сфинк-терного аппарата больных хроническими анальными трещинами, что важно при планировании лечения, выборе адекватной хирургической тактики и при оценке течения процесса реабилитации в ранние и отдаленные сроки после вмешательства.

Практические рекомендации

1. При повышенном тонусе заднего прохода, который выявляется пальцевым исследованием и подтверждается данными профилометрии, хирургическое лечение хронической анальной трещины складывается из иссечения трещины и латеральной дозированной подслизистой сфинкте-ротомии.

2. При нормальных показателях анального давления у больных хронической анальной трещиной иссечение трещины дополняется дивульси-ей заднего прохода.

3. При хирургическом лечении сочетания хронического комбинированного геморроя и анальной трещины дополнять геморроидэктомию сфинктеротомией нецелесообразно. Для уменьшения послеоперационных болей вполне достаточно выполнить дивульсию заднего прохода.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Джапаридзе, Бека Важаевич

1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1979. - Т.4, Гл. XXI. - С.4 - 76.

2. Амииева В.А. Клиника и лечение анальных трещин, развившихся из морганисвых крипт // Всерос. конф. хирургов: Материалы докл. Калининград, 1968. - С.298 - 299.

3. Баевский P.M. Проблемы здоровья и нормы: точка зрения физиолога // Клин. мед. 2000. - N 4. - С. 59 - 64.

4. Баркан М. Б. Амбулаторная проктология. М., 1970. -183 с.

5. Бабкин В.Я. Клинико статистические обоснования к изучению прок-тологической заболеваемости: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / Моск. мед.стоматол. ин-т. - М„ 1972. - 20 с.

6. Благодарный JT.A. Анальная трещина // Основы колопроктологии / Под ред. Воробьева Г.И. Ростов н/Д, 2001. - С.99 - 108.

7. Боймурадов О. С. и др. О лечении больных с анальными трещинами с сопутствующей патологией анального канала // Актуальные проблемы колопроктологии. Душанбе, 1988,- С. 72-73.

8. Болевой синдром / Под ред. В.А.Михайловича, Ю.Д. Игнатова. JL, Медицина, 1990. - 336 с.

9. Бородин О.Г., Баженов А.Г., Мухин В.И. и др. Опыт лечения хронической задней анальной трещины // Проблемы колопроктологии. Вып. 17.-2000. - С. 43 -45.

10. Ю.Брайцев В.Р. Заболевания прямой кишки. М.: Медгиз, 1952. - С.76 -78.

11. П.Брайцева М.Д. Трещина анального канала. М.: Медицина, 1971. - 172 с.

12. Быстров М.Г. и др. Сочетанниы неопухолевые хирургические заболевания прямой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии.- Иркутск, 1999,- С. 43-44.

13. Волчков В.А. Краткое руководство по биометрии для врачей. -СПб.,1998. -63 с.

14. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный J1.A. Геморрой. М.: Митра-Пресс, 2002. - 192 с.

15. Вышегородцев Д.В. и др. Современные аспекты лечения трещин заднего прохода // Проблемы колопроктологии.- М., 2002.- Вып. 18.- С. 5457.

16. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина, 1988. - 464 с.

17. П.Данилов Т.З. Лечение хронических анальных трещин // Проблемы колопроктологии. Вып. 17.- 2000. - С. 61 - 62.

18. Жуков Б.Н., Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. -Самара: СамГМУ, 1999. 132 с.20.3вартау Э.Э. Болевой синдром. Л.: Медицина, 1990. - 221 с.

19. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Медицина, 1984. - 216 с.

20. Кахаров А.Н. Пути улучшения лечения острых гнойных проктологи-ческих заболеваний // Актуальные прблемы колопроктологии. Н. Новгород, 1995.- С. 259-260.

21. Кечеруков А.И., Воронов Д.А. Амбулаторные операции у проктологи-ческих больных// Проблемы колопроктологии. Вып. 17. - 2000. - С. 86 -88.

22. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.

23. Колесников Л. Л. Сфинктерный аппарат человека. СПб.: СпецЛит.,2000. 180 стр.

24. Когшатадзе A.M. и др. Двойные анальные трещины // Проблемы коло-проктологии. М., 1981,- С. 37-38.

25. Лезерсон И.Р. О патогенезе, клинике и лечении анальных трещин // Тезисы докл. I Всерос. конф. по проктол. М., 1965. - С.48 - 49.

26. Ленюшкин А. И. Детская колопроктология. М.: Медицина, 1990. - 320 с.

27. Литтман И. Оперативная хирургия. Будапешт: АН Венгрии, 1981. -1200 с.

28. Малоинвазивная колопроктология / Пер. с англ.; Ред.: Арегви М. Е., Саккиер Д. М. М.: Медицина, 1999. - 275 с.

29. Мальцев В.Н. и др. Информационная система реабилитации больных с неопухолевыми заболеваниям анального канала, прямой кишки, мягких тканей промежности // Проблемы колопроктологии. М., 1990.- С. 7074.

30. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М.: Медицина, 1986. -176 стр.

31. Милитарев Ю. М. Частота распространения болезней прямой и ободочной кишки среди населения // Здравоохр. РФ. 1981. - N 1. - С. 27 -30.

32. Недозимованный А.И. Лечение пациентов с инконтиненцией кала методом биологической обратной связи: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.0027 / С.-Петерб.гос. уп-т им. акад. И.П. Павлова. СПб, 2003. -15 с.

33. Нечай И.А., Недозимованный А.И. Среднестатистические величины давления в анальном канале и прямой кишке у лиц разного пола, возраста, роста и массы тела // Ученые записки СПбГМУ. 2002. - Т. 10, N 2. - С. 101 - 105.

34. Основы колопроктологии / Под ред. Воробьева Г.И. Ростов н/Д: Феникс, 2001.-416 с.

35. Полетов Н.Н. Выбор метода оперативного лечения больных хронической трещиной заднего прохода: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.27 / Моск. гор. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифософско-го. М., 1985. - 23 с.

36. Проценко В.М., Мурадов В.Х.,Максимова JI.B. и др. Лечение ран анального канала и промежности // Хирургия. 1998. - N 8. - С. 20 - 22.

37. Ривкип В. JT., Бронштейн С. Н., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика, 2001. - 300 с.

38. Ривкин B.JL, Дульцев Ю.В., Капуллер JI.JI. Геморрой и другие заболевания заднепроходного капала. М.: Медицина, 1994. - 128 с.

39. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М.: Мед-учпособие, 1968. - 335 с.

40. Салов П. П. Функциональный отдел толстой кишки. Колодинамиче-ские исследования и реабилитация Новосибирск: Офсет, 1993. - 167 с.

41. Туйчиев С.Т. и др. Комплексное лечение острой анальной трещины //Актуальные проблемы колопроктологии.- Н. Новгород, 1995.- С. 298299.

42. Уменушкин А.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения запоров у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.35 / С.Петерб.гос.педиатр, мед. акад. СПб., 2000. -19 с.

43. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкии B.JI. Клиническая оперативная кол о проктологи я: Руководство для врачей. М., Медицина, 1984. - С. 335 - 339.

44. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984. - 384 с.

45. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Матемагико статистическая обработка данных медицинских исследований. - СПб.: ВМА, 2002. - 266 с.

46. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Сметапкин А.А., Нечай И.А., Недозимо-ванный А.И. Лечение недержания кала методом биологической обратной связи // Проблемы колопроктологии. Вып. 17. - 2000. - С. 242 -245.

47. Abcarian Н., Alexander-Williams J., Christiansen J. et al. Benign anorectal disease: definition, characterization and analysis of treatment // Am.J. Gastroenterology. 1994. - Vol.89, Suppl. 8. - P. 182 - 193.

48. Abel A.L. The pecten band: pectenosis and pectenotomy // Lancct. 1932. -Vol. 1,-P. 714-718.

49. Alexander R. M., Manheim S. D. Anorectal disease by children // Am. J. Dis. Childr. 1958. - Vol. 96, N 1. - P. 29 - 31.

50. Altomare D.F., Rinaldi M., Milito G. et.al. Glyceryl Trinitrate for Chronic Anale Fissure Healing or Ytadache? // Dis. Colon. Rectum. - 2000. - Vol. 43, N 2. - P. 174 - 179.

51. Arabi Y., Alexander Williams J., Keighley M.R.B. Anal pressures in haemorrhoids and anal fissure // Am.J.Surg. - 1977. - Vol. 134, N 5. - P. 608 -610.

52. Asfar S.K., Juma Т.Н., Ala-Eden T. Hemorrhoidectomy and sphincterotomy. A prospective study comparing the effectiveness of anal stretch and spincterotomy in reducing pain after hemorroidectomy // Dis. Colon Rectum. 1988. - Vol. 31, N 3. - P. 181 - 185.

53. Ayoub S.F. Anatomy of the external anal sphincter in man // Acta anat. -1979. Vol. 105, N 1. - P. 25 -36.

54. Bennett R. C., Duthie H. L. Pressure and sensation in the anal canal after minor ano rectal procedures // Dis. Colon. Rectum. - 1965. - Vol. 8, N 2. -P. 131 - 136.

55. Bennett R.C., Goligher J.C. Results of internal sphincterotomy for anal fissure // Br. J. Surg.- 1964. Vol. 51, N 5. - P. 355 - 357.

56. Consensus Statement of Definitions for Anorectal Physiology and Rectal Cancer // Dis. Colon rectum. 2001. - Vol. 44, N 7. - P. 915 - 919.

57. Dieterling P. Contribution of anorectal manometry to the treatment of hemorrhoids // Phlebology. 1992. - N 7, Suppl. 2. - P. 57 - 60.

58. Drossman D.A., Li Z., Andruzzi E. et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders// Dig.Dis.Sci. 1993.- Vol.38, N 9.- P. 1569 - 1580.

59. Duthie H.L., Bennett R.C. Anal sphincter pressure in fissure in ano // Surg. Gyn. Obstelr. 1964. - N 119. - P. 19 - 21.

60. Duthie H.L. Defaecation and the anal sphincters // Clin. Gastroenterology. -1982.-Vol. 11, N 3. P. 621 - 631.

61. Eisenhammer S. The evaluation of the internal anal sphincterotomy operation with special reference to anal fissure // Surg. Gyn. Obstetrics. 1959. -N 109. - P.583 -590.

62. Evans J., Luck A., Hewett P. Glyceryl trinitrate v.v. Lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: prospective, randomized trial //Dis. Colon. Rectum. -2001.-Vol.44, N l.-P. 93-97.

63. Farouk R., Duthie G. S., MacGregor A.B., Bartolo D.C. Sustained internal sphincter hypertonia in patients with chronic anal fissure // Dis Colon Rectum, 1994. Vol. 37, N 5. - P. 424 - 429.

64. Felt-Bersma R.J., Cuesta M.A., Koorevaar M. Anal endosonografy: relationship with anal manometry and neurophysiologic tests // Dis. Colon. Rectum. 1992. - Vol. 35, N 10. - P. 944 - 949.

65. Garcia-Aguilar J., Belmonte Montes C.B., Perez J.J. et al. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: anatomic and functional evaluation // Dis. Colon. Rectum.- 1998.- Vol. 41, N 4.- P.423 427.

66. Goligher J. Surgery of the anus, rectum and colon. London: Baillieer Tin-dall,1984. - 1170 c.

67. Gordon P. H. Anorectal anatomy and physiology // Gastroenterol. Clinics. -2001.-Vol. 30, N I. P. I - 13.

68. Graham-Stewart C.W., Greenwood R.K., Lloyd-Davies R.W. A review of 50 patients with fissure in ano // Surg. Gyn. Obstetrics. 1961. - Vol. 113.-p. 445 448.

69. Grossman S.A., Sheidler V.R., McGuire D.B. et al. A comparison of the Hopkins pain raiting instrument with Standart Visual Analogue and Verbal Descriptor Scales in Patients with cancer pain// J. Pain. Sympt. Manag. -1992, N4. P. 196 - 203.

70. Haas P.A., Fox T.A. The importance of the perianal connective tissue in the surgical anatomy and function of the anus // Dis. Colon Rectum. 1977. -Vol. 20, N4. - P. 303 - 313.

71. Hananel N., Gordon P.H. Re-examination of clinical manifestation and response to therapy of fissure in ano // Dis. Colon. Rectum. 1997. - Vol. 40, N 2. - P. 229 - 233.

72. Hancock B.D. Measurements of anal pressure and motility // Gut.-1976.-Vol. 17, N8.-P. 645 -651.

73. Hancock B.D. The internal sphincter and anal fissure // Br. J. Surg. 1977. -Vol. 64, N 2. - P. 92 - 95.

74. Hannah Т., Fleshman J.В., Smith M. et al. Manometric Squeeze Pressure Difference Parallels Functional Outcome after Overlapping Sphincter Reconstruction// Dis Colon Rectum 2001. Vol. 44, N 5. - P. 655 - 660.

75. Haynes W.G., Read N.W. Anorectal activity in man during rectal infusion of saline: a dynamic assesement of analcontinence mechanism //J. Physiology. 1982. - Vol. 21, N 3. - P. 45-56.

76. Ho Y.H.,Tan М. Ambulatory anorectal manometric findings in patients before and after haemorrhoidectomy // Int. J. Colorectal Dis. 1997. - Vol. 12, N 5. - P.296 - 297.

77. Holschneider A.M., Pfrommer W. Wclchen Stellwert besitzt heute die anale Manometrie? // Langenbccks Arch. Chir. Suppl. 1992, N 6. - S.382 - 389.

78. Jorge J.N., Wexner S.D. Anorectal manometry: techniques and clinicals applications. // South. Med. J. 1993. - Vol. 86, N 8. - P. 924 - 931.

79. Jost W.H. One handred cases of anal fissure treated with botulinum toxin:erly and long term rrsults // Dis. Colon. Rectum. 1997. - Vol.40, N 9. - P. 1029 - 1032.

80. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. Rectal mucosal electrosensory testing -evidence for a rectal sensory neuropathy in idiopathicconstipation // Dis. Colon. Rectum. 1990. - Vol. 33, N 5.-.P.419 - 423.

81. Karulf R. E., Coller J. A., Bartolo D.C.C. et al. Anorectal physiology testing: a survey of availability and use // Dis. Colon. Rectum. 1991. - Vol. 34, N 6. - P.464 - 466.

82. Keighley M.R.B.,FieldingJ.W.L. Management of faecal incontinence and results of surgical treatment // Br. J. Surg. 1983. - Vol. 70, N 8. - P. 463 -468.

83. Khubchandani I.Т., Reed J.F. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano // Br. J. Surg. 1989. - Vol. 76, N 5. - P. 431 - 434.

84. Khubchandani I.T. Internal sphincterotomy with hemorrhoidectomy docs not relieve pain: a prospective randomized study // Dis. Colon. Rectum. -2002. Vol. 45, N 11. - P. 1452 - 1457.

85. Lewis Т. H., Corman М. L., Prager E. D., Robertson W. G. Long term results of open and closed sphincterotomy for anal fissure // Dis. Colon Rectum. - 1988. - Vol. 31, N 5. - P. 368 - 371.

86. Loder P.B., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips R.K. 'Reversible chemical sphincterotomy' by local application of glyceryl trinitrate // Br. J. Surg. -1994. Vol.81, N 9. - P. 1386 - 1389.

87. Lund J. N., Scholefeld J. H. Aethiology and treatment of anal fissure // Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83, N 10. - P. 1335 - 1344.

88. Madoff R.D. Invited Editorial to Altomare D. et al. // Dis. Colon. Rectum. -2000.-Vol. 43, N2.-P. 179- 181.

89. Miles W.E. Observations upon internal piles // Surg. Gyn. Obstetrics. -1919. Vol. 29. - P. 497 - 506.

90. Miller R., Bartolo D.C., James D. Air-filled microballon manometry for use in anorectal physiology // Br. J. Surg. 1989. - Vol.76, N 1. - P 72 - 75.

91. Notaras M. J. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure: a new tecnique. // Proc. Roy. Soc. Med. 1969. - Vol. 62, N 7. - P. 713 - 716.

92. Nothmann M.E., Schuster M.M. Internal sphincter derangement with anal fissure. // Gastroenterology. 1974. - Vol.67, N 2. - P. 216 - 220.

93. Nunez J. M. Ano rectal aspects of pediatric proctology. // Dis. Colon. Rectum. - 1959. - Vol. 2, N 5. - P. 200 - 204.

94. Parks A.G. The management of fissure in ano // Hosp. Med. 1967. -Vol. 11. - P.737 -739.

95. Patterson M., Drake A., Stoebner R.C. Proctoscopic finding in 1000 clinic patients // Am. J. Gastroenter. 1965. - Vol. 43, N 3. - P. 212 - 228.

96. Patton E. F. Proetological problems of the pediatrician // J. Ped. -1945. Vol. 27, N 12. - P. 532 - 539.

97. Pescatori M., Favetta U., Navarra L. Anal pressures after hemorrhoidectomy // Int. J. Colorectal Dis. 1998. - Vol. 13, N 3. - P. 296 - 297.

98. Phillips S.F., Edwards D.A. Some aspects of anal continence and defecation // Gut. 1965. - Vol. 6, N 4. - P. 395 - 405.

99. Read M.G., Read N.W., Haynes W.G. et al. A prospective study of the effect of haemorrhoidectomy on sphincter function // Br. J. Surg. 1982. -Vol. 69, N 7. - P. 396 - 398.

100. Rosen L., Abel M.E., Gordon P.H. et al. The Standarts Task Force, The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissure // Dis. Colon. Rcctum. 1992. - Vol. 35, N 2. - P. 206 - 208.

101. Rudkin G. E. Pain management in the adult day surgery patients // Ambulatory Surg. 1997. - Vol. 2. - P. 75 - 80.

102. Scharli A.F., Kiesewettcr W.B. Defecation and continence: some new concepts // Dis. Colon. Rectum. 1970. - Vol. 13, N 2. - P. 81 - 107.

103. Schouten W. R., Briel J. W., Aurwerda J. J. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow: the vascular pathogenesis of anal fissures // Dis Colon Rectum. 1994. - Vol. 37, N 7. - P. 664 - 669.

104. Sentovich S. M., Blatchford G. J., Rivela L. J. et al. Diagnosing anal sphincter injury with transanal ultrasound and manometry // Dis. Colon. Rectum. 1997. - Vol. 40, N 12. - P. 1430 - 1434.

105. Shafik A. A new consept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation // Investigetive Urology. 1975. -Vol. 12, N5.-P.412-419.

106. Snooks S., Henry M. M., Swash M. Faecal incontinence after anal dilatation // Br. J. Surg. 1984. - Vol. 71, N 8. - P. 617 - 618.

107. Sorensen M., Rasmussen O.O., Tetzschner T. et al. Physiological variation in rectal compliance // Br. J. Surg. 1992. - Vol. 79, N 10. - P. 1106 - 1108.

108. Spiesman M.G. Pectenosis and pectenotomy in anal fissure // Am J.Surg. 1938. - Vol. 42. - P. 356 - 359.

109. Sun W. M., Satish S.C. Manometric assesement of anorectal function // Gastroenterol. Clinics. 2001. - Vol. 30, N 1. - P. 15 - 32.

110. Tjandra J., Ooi B. et al. Faecal incontinence after lateral internalsphincterotomy often coexisting with occult sphincter defects I I Aust. N. Z. J. Surg. 2000. - Vol. 70, Suppl. - P. 65 A.

111. Watts J.M., Bennet t R.C., Goligher J.C. Stretching of anal sphincter in treatment of fissure in ano // Br. J. Surg. 1964. - N 5405. - P.342 - 344.

112. Williams N., Scott N. A., Irving M. N. Effect of lateral sphincterotomy on internal anal sphincter function: a computerized vector manometry study // Dis. Colon. Rectum. 1995. - Vol. 38, N 7. - P. 700 - 704.

113. Xynos E., Tzortzinis A., Chrysos E. et al. Anal manometry in patients with fissure-in-ano before and after internal sphincterotomy.// Int. J. Colorectal Dis. 1993.- Vol. 8, N 3. - P. 125 - 128.