Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и лечебная тактика у детей с хроническими запорами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.35
Оглавление диссертации Лука, Виктор Александрович :: 2003 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2. Методы исследования.
3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.
3.1. Характеристика группы пациентов с хроническими запорами.
3.2. Показатели инструментальных методов обследования.
3.3. Результаты морфологического исследования биоптатов кишечной стенки.
3.4. Результаты лечения.
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Лука, Виктор Александрович, автореферат
Актуальность проблемы.
Заболевания толстой кишки у детей распространены достаточно широко. Из всех больных с проктологической патологией хроническими запорами страдает до 40% (Наврузов С.Н., 1987; Саруха-нян О.О., 1998).
Хирургическим аспектам при лечении хронических запоров на органическом фоне посвящено большое количество сообщений как отечественных, так и зарубежных авторов (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980; Воробьев Г.И., 1982; Ленюшкин А.И., 1986; Hutson J., 1996; Ко-bayashi Н., 1996; Mercurella А., 1996). В этих трудах подробно освещены вопросы диагностики заболеваний толстой кишки, однако моменты своевременного выявления и дифференциальной диагностики патологий, требующих хирургического вмешательства или только консервативной терапии остаются актуальными. Это обусловлено множеством факторов, которые приводят к развитию хронических запоров, и отсутствием достаточной научно-обоснованной тактики при хронических запорах на фоне изменения длины, ширины или количества петель толстой кишки.
В настоящее время больные с хроническими запорами все чаще обращаются, к педиатрам, гастроэнтерологам, хирургам, невропатологам, что свидетельствует о широте данной проблемы.
Важность изучения и решения вопроса хронических запоров у детей обусловлена еще и тем, что длительная задержка содержимого в кишечнике способствует развитию целого ряда других заболеваний, таких как: дисбактериоз, проктосигмоидит, колит (Шептулин А.А., 1997; Каширская Н.Ю., 2000). Также при запорах возможно развитие осложнений со стороны тазовых органов: воспалительные изменения матки, яичников, простаты и мочевого пузыря (Салов П.П., 1994). Недостаточно своевременное установление диагноза заболевания, требующего хирургической коррекции, может привести к серьезным осложнениям с развитием органических поражений толстой кишки -мегаколон, появлегояо хронической каловой интоксикации, поражению печени (Фролькис А.В., 1991; Hill S., 1997).
В настоящее время, в связи с появлением все большего числа атипичных вариантов болезни Гиршпрунга, сочетанием аганглиоза с гипоганглиозом, с нейро-интестинальной дисплазией (НИД), традиционные методы исследования толстой кишки, такие как: ирригогра-фия, колоноскопия с бипсией слизистой оболочки кишки на ацетил-холинэстеразу, эхография толстой кишки, функциональные методы исследования запирательного аппарата прямой кишки - не всегда позволяют вовремя и достоверно установить правильный диагноз. Выше изложенное находит подтверждение в данных, приводимых Государственным Научным Центром Колопроктологии МЗ РФ, а именно, что достоверность результатов обследования больных с нейроморфо-логическими изменениями толстой кишки составляет при рентгенологическом исследовании 61,2%, при эндоскопическом - 51,8%; при функциональном исследовании запирательного аппарата - 69,2%. Проведение биопсии с пробой на ацетилхолинэстеразу, которая играет важную диагностическую роль при аганглиозах, в атипичных ситуациях не дает положительной окраски или в лучшем случае она слабо выражена (Капуллер Л.Л., 1998.) Полнослойная биопсия по Свенсону, хотя и является информативной, ограничивается прямой кишкой, часто приводит к послеоперационным осложнениям (Воробьев Г.И., 1982; Talbot J., 1987; Ghosh А., 1998).
Учитывая вышеизложенное и строение стенки толстой кишки, в которой все морфологические структуры, отвечающие за ее сокращение, располагаются за пределами слизистого слоя, представляется важным морфологическое исследование серозно-мышечного слоя. Это, возможно выполнить при лапароскопической серозно-мышечной биопсии (ЛБ). Она позволяет качественно и количественно определить состояние нейро-ганглионарных структур, состояние мышечного слоя, его гипертрофию, гиперплазию, склерозирование или разрастание коллагеновых волокон, что чрезвычайно важно для определения тактики лечения. Мы считаем, что в сложных диагностических случаях, лапароскопическая биопсия толстой кишки у детей с хроническими запорами является перспективным научным методом исследования, позволяющим решить вопрос этиологии заболевания, определить показания к оперативному лечению, объективно определить уровень резекции измененного отдела толстой кишки и возрастной ценз, в котором показано ее проведение.
Цель работы - улучшить результаты лечения детей с хроническими запорами за счет оптимизации методов диагностики; внедрения лапароскопической биопсии толстой кишки; определения четких, научно обоснованных показаний к оперативному лечению, оптимальных сроков и необходимой протяженности резекции толстой кишки.
Были поставлены следующие задачи:
1. На основании анализа клинического материала определить критерии эффективности консервативного лечения детей с хроническими запорами на органическом фоне.
2 Выявить возрастную группу риска детей с хроническими запорами.
3. Разработать программу комплексного обследования детей с хроническими запорами.
4. Разработать методику и внедрить в практику лапароскопическую серозно-мышечную биопсию толстой кишки с последующим морфометрическим изучением полученного материала.
5. На основании морфологических исследований определить показания к оперативному лечению и протяженность резекции толстой кишки.
6. Оценить результаты предложенной технологии обследования и лечения детей с хроническими запорами.
Научная новизна.
В последнее время комплексное обследование детей с хроническими запорами, включающее: ирригографию, колоноскопию с биопсией слизистой на ацетилхолинэстеразу, функциональные методы исследования моторики толстой кишки и запирательного аппарата прямой кишки, не всегда позволяет достоверно выявить этиологию запоров у детей с органическими изменениями толстой кишки.
В процессе работы был разработан и внедрен для применения в сложных диагностических случаях, оригинальный метод оценки структурного состояния интрамурального нервного аппарата стенки толстой кишки, у детей с хроническими запорами - лапароскопичеекая серозно-мышечная биопсия. Проводимое затем гисто-морфологическое исследование позволяет также оценить состояние мышечного слоя, наличие и степень выраженности необратимых склеротических изменений, состояние сосудов кишечной стенки. Помимо визуальной оценки протяженности измененной кишечной стенки, предложенный нами метод, позволяет выполнить поэтажную биопсию. Таким образом, можно четко определить до момента радикальной операции, границу между здоровой и измененной кишкой и, следовательно, выбрать наиболее правильный морфо-функциональный уровень резекции толстой кишки.
Практическая значимость.
Применение лапароскопической серозно-мышечной биопсии позволило установить роль нейро-интестинальной дисплазии в развитии хронических запоров у детей.
Впервые были выявлены варианты изменений ганглиев межмышечного нервного сплетения у детей с хроническими запорами на фоне нейро- интестинальной дисплазии.
Выявленные варианты изменений стенки толстой кишки позволили определить оптимальный метод лечения, показания к оперативному лечению, параметры оптимального объема резекции и возрастного ценза у детей с нейро-интестинальной дисплазией толстой кишки.
Внедрение результатов работы.
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях в Российской детской клинической больнице, симпозиуме Ассоциации колопроктологов. Результаты проведенной работы позволили внедрить метод лапароскопической серозно-мышечной биопсии в практику отделения колопроктологии РДКБ МЗ РФ.
Опубликованы научные статьи по теме диссертации в центральной печати, статьи в сборниках «Проблемы Колопроктологии», тезисы к симпозиумам, научно-практическим конференциям.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 55 отечественных и 75 зарубежных источников; иллюстрирована 10 таблицами, 18 рисунками и двумя клиническими примерами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечебная тактика у детей с хроническими запорами"
выводы
1. Консервативное лечение детей с мегарекгум, долихосигмой, мегаколон, вариантами нейро-интестинальной дисплазии (когда количество нервных - ганглиев кишечной стенки не меньше 5 на 0,166 квадратных миллиметра при увеличении 400, а суммарная площадь ганглиев не меньше 50 % от нормы) должно быть комплексным и последовательным.
2. При достижении возраста 8 лет и сохранении запоров, несмотря на проведение консервативной терапии, вероятность ее эффективности снижается. Для решения вопроса относительно дальнейшей тактики лечения целесообразно исследовать состояние нейро-моторных элементов стенки толстой кишки.
3. Лапароскопическая, серозно - мышечная биопсия толстой кишки с последующей морфометрией, у детей с хроническими запорами, в сложных диагностических случаях позволяет качественно и количественно определить состояние нейро- ганглионарных структур, состояние мышечного слоя, его гипертрофию, гиперплазию, склерозирование или разростание коллагеновых волокон, состояние сосудов, любого отдела толстой кишки.
Морфологические результаты позволяют решить вопрос этиологии заболевания, определить показания к оперативному лечению, объективно определить уровень резекции измененного отдела толстой кишки и возрастной ценз, в котором показано ее проведение.
4. На основании морфологических исследований были выявлены две группы структурных изменений межмышечного нервного сплетения. Это различные варианты нейро - интестинальной дисплазии и аганглиоз.
5. Больным с аганглиозом, 3-им типом нейро -интестинальной дисплазии (гипоганглиоз в сочетании со структурными изменениями ганглионарных клеток), 2-ым типом нейро - интестинальной дисплазии (менее 5 ганглиев на единицу площади, снижение суммарной площади интрамуральных ганглиев более чем на 50% ) в возрасте старше 8 лет, показано оперативное лечение с учетом протяженности измененного отдела толстой кишки.
6. Больным с 1-м типом нейро- интестинальной дисплазии ( от 5 до 8 ганглиев на единицу площади) и 2-м типом (5 и менее ганглиев на единицу площади, снижение суммарной площади интрамуральных ганглиев менее чем на 50% от нормы) в возрасте до 7 лет, показано комплексное, консервативное лечение.
7. Предложенная концепция нейро-интестинальной дисплазии как причины хронических запоров у детей и разработанная на ее основе программа комплексного обследования и лечения позволила добиться полного восстановления процесса дефекации у 77% детей с данной патологией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Предлагаемая в работе программа обследования детей с хроническими запорами на органическом фоне дает возможность во всех случаях установить причину заболевания, провести дифференциальную диагностику, выявить протяженность измененного отдела толстой кишки, определить тактику лечения, объем оперативного вмешательства и возрастной ценз, в котором показано ее проведение.
2. В повседневной клинической практике при затруднительной клинико-рентгенологической дифференцировке хронических запоров у детей следует применять объективные методы качественной и количественной (функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки, морфометрию биоптатов стенки толстой кишки) оценки важнейших изменений толстой кишки.
3. Лапароскопическая серозно - мышечная биопсия является оригинальным, методом взятия биопсии стенки толстой кишки у детей с хроническими запорами в сложных диагностических случаях для проведения гистологического и морфометрического исследования.
4. Консервативную терапию хронических запоров необходимо проводить комплексно и последовательно с применением лечебно-очистительных клизм, диетотерапии, физиотерапии, лазеротерапии, гипербарической оксигенации и метаболитной терапии. Пациентам показано проведение консервативного лечения курсами с интервалом 3 полного восстановления процесса дефекации у 77% детей с данной патологией.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Лука, Виктор Александрович
1. Автандилов Г.Г. Окулярная измерительная сетка для цито-, гисто-, и стереометрических исследований. // Арх. Пат.- 1972.- т. 34.- № 6.- С. 76-78.
2. Алиева Э.И. Фармакотерапия при нарушениях функции толстой кишки у детей. // Педиатрия.-2000. -№ 5. -С. 87-90.
3. Анам Н., Ленюшкин А.И. Функциональная диагностика болезни Гиршпрунга у детей. //Хирургия.-1986. -№8. -С. 70-73.
4. Ашкрафт К. и Холдер Т. Детская хирургия. -СПб. -1997. -2том.
5. Баиров Г.А., Островский Е.А. Хирургия толстой кишки у детей.- Лен.: Медицина.- 1974. -208С.
6. Белозеров В.Г. Об эхографической диагностике мегаколон у детей.//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-1994. -№3. -С. 125-127.
7. Богач П.Г. Спонтанная активность гладкой мышцы и особенности ее сократительного механизма. // в кн. Физиология гладкой мышцы.-Лен., -1972. -С. 6-11.
8. Вавилова Т.И., Диагностическое значение активности АХЭ при болезни Гиршпрунга. // Проблемы проктологии. -М.-1982.-С. 160163.
9. Вавилова Т.И., Воробьев Г.И., Жученко А.П. Гистохимическая диагностика болезни Гиршпрунга. //Хирургия.-1986. -№3. -С. 18-22.
10. Вавилова Т.И., Капуллер Л.Л., Воробьев Г.И. Морфологические изменения толстой кишки при болезни Гиршпрунга у взрослых. // Арх. пат.-1983.- №3. -С. 39-43.
11. Вавилова Т.И., Воробьев Г.И., Насырина Т.А. Изменения интрамуральной нервной системы при идеопатическом мегаколон у взрослых. //Арх. пат.-1995. -№3. -С. 28-31.
12. Веретенков В.И., Блиничев Н.М., Шабаев В.Н. Хирургическое лечение запоров у детей и взрослых.// Тез. докл. науч. практ. конф,-Тула.- 1986. -С. 33-35.
13. Воробьев Г.И., Нешитов С.П. Трансанальная биопсия прямой кишки при мегаколон. // Хирургия. -1981.-№8.-С. 85-86.
14. Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых /клиника, диагностика и хирургическое лечение/: Дис. Докт. мед. Наук.-М.-1982.-402С.
15. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно.-М.: Медицина.- 1988. -459С.
16. Дворяковский И.В. Ультразвуковое исследование дисталь-ных отделов толстого кишечника. // Вестник хирургии Армении.-Ереван,-1996.-№ 4.-С. 73-74.
17. Дженалаев Б.К. Отдаленные результаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей.//Хирургия.-1981.-№ З.-С. 46-49.
18. Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская С.В. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей.-М.: Медицина.- 1984.-275С.
19. Долецкий С.Я., Сурикова О.А. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки у детей.// Хирургия.-1980.-№7.-С. 7-11.
20. Исаков Ю.Ф. Мегаколон у детей.-М.: Медицина.- 1965.222С.
21. Исаков Ю.Ф., Ленюшкин А.И., Долецкий С.Я. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей.-М.: Медицина- 1972.-240С.
22. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Шумов Н.Д. Дооперационная диагностика болезни Гиршпрунга у детей.// Вестник Хирургии.-1985.-№ 2.-С. 78-82.
23. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей.-М.: Медицина.- 1988. -416С.
24. Капуллер Л.Л. и др. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.-М.: Триада-Х.- 1998. -496С.
25. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры. // РМЖ. -2000.-№ 13-14.-С. 3-6.
26. Ковальчук В.К. Структурный аспект микроэкологии пристеночной зоны толстой кишки. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.-1982.-№2.-С. 41-45.
27. Коротько Г.Ф. Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта.-Ташкент: Медицина.- 1987.-221С.
28. Корчагина Е.Л. Лечение болезни Гиршпрунга. // в кн. Вопросы патофизиологии и интенсивной терапии в хирургии.- Красноярск.-1980.-С. 118-122.
29. Левин М.Д. Рентгенофункциональная диагностика хронических запоров у детей. Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.- 1983.
30. Левин М.Д. Обследование и лечение новорожденных с ано-ректальными пороками. //Хирургия.-1986.-№8.-С. 77-81.
31. Ленюшкин А.И. Проктология детского возраста.-М.: Медицина.- 1976.-400С.
32. Ленюшкин А.И. Повторные операции на толстой кишке и промежности у детей.-М.:Медицина.- 1984.-176С.
33. Ленюшкин А.И. Реабилитация детей после проктологиче-ских операций. //Клиническая хирургия.-1986.-№6.-С. 66-68.
34. Ленюшкин А.И. Детская проктология.-М.: Медицина.- 1990.210С.
35. Ленюшкин А.И. и др. Оптимизация диагностики и лечения патологии толстой кишки у детей. // Сборник трудов к 50-летию детской хирургии Томской области. -Томск.- 1996.-С. 28-30.
36. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста.-М.: Медицина.- 1999.-366С.
37. Лютов Н.Г. Принципы использования ректальных суппозиториев в лечении запоров. // Русский медицинский журнал.- 2000.-том 8.-№ 15-16.-С. 652-653.
38. Маев И.В. Хронический запор. // Лечащий врач.-2001.-№7.-С. 53-57.
39. Мишарев О.С. и Левин М.Д. Функциональный мегаколон у детей. //Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции врачей педиатров и детских хирургов Молдавской ССР.-Кишинев.-1982.-С. 175-177.
40. Наврузов С.Н. Классификация хронических колостазов и их лечение. //Хирургия.-1987.-№3.-С. 55-58.
41. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки.-М.: Медицина.- 1987.-187С.
42. Салов П.П. Сочетанные нарушения функции тазовых орга-нов.-Новосибирск.- 1994.-274С.
43. Сапожников В.Г., Кудрявцев В.А. Эхография толстой кишки у детей. //Тезисы 4-го съезда Российской Ассоциации Врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии.-Н. Новгород.- 1997.-№4.-С. 49.
44. Саруханян О.О. Функциональные нарушения моторики толстой кишки и их лечение у детей : Автореф. дис. докт. мед. наук.-М.-1998.
45. Смирнов А.Н. Электроэнтерографический контроль за восстановлением перистальтики у детей с межкишечными анастомозами. //Клин. Хир.-1980.-№ 6.-С. 37-39.
46. Смирнов А.Н., Новожилов В.А. Электроманометрическая оценка функции наружного мышечного жома у больных с аноректаль-ными пороками развития в отдаленные сроки после операции. // Актуальные вопросы проктологии.- Уфа.- 1987.-С. 110-111.
47. Степанов Э.А, Воробьев Г.И., Шумов Н.Д. Клиника и диагностика болезни Гиршпрунга у детей и взрослых. //Хирургия.-1987.-№8.-С. 37-41.
48. Устинов В.Н. Биоэлектрические измерения параметров глад-комышечных органов. //Сборн. Физические методы и вопросы метрологии биомедицинских измерений. -М.-1976.-С. 31-33.
49. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых.-М.: Медицина.- 1986.-256С.
50. Филин В.А. Современные аспекты лечения запоров у детей. //Лечащий врач.-2000.-№ 10.-С. 10-14.
51. Фролькис А.В. Функциональная диагностика заболеваний кишечника.-М.: Медицина.- 1973.-256С.
52. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта.-Jl.: Медицина.- 1991.-221С.
53. Шептулин А.А. Синдром раздраженной кишки: современные представления о патогенезе, клинике, диагностике, лечении. // Росс, журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-№5.-С. 88-90.
54. Шумов Н.Д., Зыкин В.Э., Шапкин В.В. Характеристика микрофлоры толстой кишки у детей с болезнью Гиршпрунга. //Клин. Хир.-1986.-№ 6.-С. 26-27.
55. Яницкая М.Ю. Клинико-физиологические критерии эхогра-фического исследования толстой кишки у детей в норме и при патологии: Автореф. дис.канд. мед. наук.-Архангельск.- 1998.-18С.
56. Amano S., Tsukamoto Y. et al. Pathophysiology and treatment of idiopatic chronic constipation with megarectum in children. // J. Jap. Surg. Soc. -1985. Vol. 86, N 9. -P. 1273-1276.
57. Archan P., Faverdin C., Thouvenot J. Ano-rectal motility in sick children. // Scand. J. Gastroentered. 1972. - Vol. 7, N 4. -P. 309-314.
58. Ariel I., Vinograd I. Rectal mucosal biopsy in aganglionosis and allied conditions. // Hum. Pathol. -1983. -Vol. 14, N 11. -P. 991-995.
59. Banani S. Intestinal neuronal dysplasia as a cause of surgical failure in Hirschsprung's disease; a new modality for surgical management. // J. Ped. Surg. -1996. -Vol. 31, N 4. -P. 572-574.
60. Bodian M., Carter C. Hirschprung's disease. // Lancet. -1951.-Vol. l.-P. 302-309.
61. Bonham J., Dale G., ScottD. A-7 year study of the diagnostic value of rectal mucosal acetylcholinesterase measurement in Hirschprung's disease. // J. Pediatr. Surg. -1987. -Vol. 22, N 2.-P. 150-152.
62. Boston V.Co., Scott J.E.S. Anorectal Manometry as a diagnostic Method in the Neonatal Period. // J. Ped. Surg. -1976. -Vol. 11, N 1. -P. 9-16.
63. Boyne L. Constipation and dietary fiber intake in children. // Pediatrics. -1995. Vol. 96. -P. 999-1000.
64. Brown B. Defecography and anorectal studies in children. // J. Conrad. Ass. Radiol. -1965. -Vol. 16. -P. 66.
65. Causse E., Vaysse P., Fabre J. Cholinesterase activities in resected bowel specimens from children with Hirschprung's disease. // Clin. Chim. Acta. -1987. -Vol.167, N 1. -P. 51-57.
66. Carcassone M. L'instantane ano-rectal. // Ann. Chir. Infantill. Paris. -1975. -Vol. 16, N 4. -P. 241-248.
67. Chow C. Short segment Hirschprung's disease as a cause of discrepancy betwen histologic, histochemical and clinical features. // J. Ped. Surg.-1983.-Vol. 18, N2.-P. 167-171.
68. Connele A.M. Test of Gastrointestinal Motility. // Clin. Gastroenterology. -1978. -Vol. 7, N 2. -P. 317-328.
69. Cucchiara S., Salvia G. Stipsi cronica severa: limiti della terapia medica e indicazioni all intervento chirurgico. // Parte prima Pediatr. Med. Chir. -1996. Vol. 18, N 5.-P. 423-426.
70. Dam J., Gosselink M., Bonjer H., Hop W. Role of defecography in predicting clinical outcome of rectocele repair. // Dis. Col. Rect.- 1997. -P. 201-207.
71. Dancygier H., Stevens P., et al. Clinical Value of EUS of the colon. // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Amer. -1992. -Vol. 2. -P. 745-748.
72. Doig C. Childhood constipation and late -presenting Hirspchprung disease. // J. Roy.Soc. Med. -1984. Vol. 77, N 3. -P. 3-5.
73. Duhamel B. Maladie de Hirschprung: Formes atypigue et formes basses. // Med. Chir. Dig. -1984. -Vol. 13, N 4. -P. 299-300.
74. Fadda В., Meier Ruge W., et al. Simptoms. Diagnosis and therapy of neyronal intestinal dysplasia masked by Hirschprung's disease. Report of 24 ceses. // Pediat. Surg. Int.- 1987. -Vol. 2, N 2. -P. 76-80.
75. Fioramonti J., Bueno L., Frexinos J. Intraluminal probe for recording myoelectrical activity of the human colon. // Gastroenterol. Clinique et biologie. -1980. -Vol. 4, N 8-9. -P. 546-550.
76. Franken E., Smith W. Intestinal motility disorders of infants and children: Classification, clinical manifestations and roentgenology. // CRC. Crit.Rev. Diagn. Imaging. -1987. Vol. 27, N 3. -P. 203-236.
77. Freimanis M., Wald A. Evacuation proctography in normal volunteers. // Invest Radiol. -1999. Vol. 26. -P. 581-585.
78. Garret J. Myenteric plexus of the hind-gut: developmental abnormalities in human and experimental studies in Development of the Autonomic Nervous System. // Ciba Foundation Symposium. Pitman Medical. London.-1981.-P. 326-354.
79. Ghosh A., Griffiths D. Rectal biopsy in the investigation of constipation.// Arch. Dis. Child. -1998. Vol. 79, N 3. -P. 266-268.
80. Glarner A. Megacolon and megarectum in adults Abdominal proctectomy with colo-anal anastomosis. // Schweiz. Med. Wochenschr. -1998. Vol. 128, N 45. -P. 1755-1762.
81. Goei R. Rectal intussusception and rectal prolapse: detection and postoperative evaluation with defecography. // Radiology. -1990. -Vol. 174.-P. 124-126.
82. Goldman H., Antonioli D. Mucosal biopsy of the rectum, colon and distal ileum. // Human. Pathol. -1982. Vol.13, N 11. -P. 981-1012.
83. Gross E., Beersiek F., Eigler F.W. Sphincterfunktion nach per-analen anastomosen. //Langekbecks Arch. Chir.- 1980. Vol. 353, N 3. -P. 207-216.
84. Haberkorn S., Chrispin A., Nixon H.H. Assessment of Fecal Incontinence by Manometric and Radiological Techniques. // J. Ped. Surg. -1974.-Vol. 9, N 1. -P. 42-47.
85. Heppell J. Physiologic aspects of continence after colectomy, mucosal proctectomy and endorectal ileo-anal anastomosis. //Ann. Surg. -1982.-Vol. 193.-P. 435-443.
86. Hirakawa H. What are the diagnostic criteria for intestinal neuronal dysplasia. // Pediatr. Surg. Int. -1995. Vol. 10. -P. 459-464.
87. Holschneider A.M. Elektromyographische Diagnose des Megacolon congenitum Hirschsprung. // Z. Kinderchir. -1979. Vol. 28, N 1. -P. 48-55.
88. Holschneider A.,Pfrommer W. Results in the treatment of anorectal malformations with special regard to the histology of the rectal pouch. // Eur. J. Pediatr. Surg.- 1994. Vol. 4, N 5. - P. 303-309.
89. Hutson M., Chow C. Intestinal neuronal dysplasia. // Australian Family Physician. -1996. Vol. 25, N 9. -P. 22-23.
90. Hill S. Constipation warns of neurotransmitter lack. // Austral. Bottom line. -1997. Vol. 1, N 3. -P. 11-12.
91. Hiltunen K. Does defecography help in diagnosis and clinical decision-making in defecation disorders. // Abdom imaging. -1994. Vol.19. -P. 355-358.
92. Hutson J., Chow C., Borg J. Intractable constipation with a decrease in substance P-immunoreactive fibres is a variant of intestinal neuronal dysplasia? // J. Pediatr. Surg. -1996. Vol. 31, N 4. -P. 580-583.
93. Hutson J. Breakthrough in NID research. // Austral. Bottom line. -1997.-Vol. 2, N 1. P. 3-4.
94. Ikawa H., Yokoama J., Morokawa Y. et al. A quantitative study of Acetylcholine in Hirschsprung's Disease. // J. of Pediatr. Surg. -1980.-Vol. 15, N l.-P. 489-502.
95. Infantino A., Pianon P. Role of proctography in severe constipation. // Dis. Colon. Rectum. -1990. Vol. 33. -P. 707-712.
96. Kadowaki H., Kitano F., Takeuchi S., Tamate S. Full-Thickness Rectal punch Biopsy for the Diagnosie of Hirschsprung's Disease. // J. Pediatr. Surg. -1979. Vol. 14, N 2. -P. 165-168.
97. Katz C., Coran A. Long term management of chronic constipation in children. // J. Pediat. Surg. -1987. Vol. 22, N 10. -P. 978-979.
98. Keuzenkamp-Jansen C. Diagnostic dilemmas and results of treatment for chronic constipation. // Arch. Dis. Child. 1996. -Vol. 75, N 1.-P. 36-41.
99. Kessler S. Campbell J. Neuronal colonic dysplasia associated with short-segment Hirschprung's disease: a possible cause of therapeutic failure. //Arch. Path. Lab. Med.- 1985. -Vol. 109, N 6. P. 532-533.
100. Kobayashi H., Surana R., Puri P. Intestinal neuronal dysplasia is a possible cause of persistent bowel symptoms after pull-through operation for Hirschprung's disease. // J. Pediatr. Surg.- 1995. Vol. 30, N 2. -P. 253259.
101. Kobayashi H., Yamataka A., Fujimoto T. Implications for Hirschsprung's Disease and Intestinal neuronal Dysplasia. // J. of Pediatric Surg. -1999.- Vol. 34, N 4. -P. 543-548.
102. Le-Luer В., Menerd M. Constipation in children. // Rev. Prat. -1998.-Vol. 48, N4.-P. 376-381.
103. Lane R.H.S., Parks A.G. Function of the anal sphincter following colo-anal anastomosis. // Brit. J. Surg.- 1977. -Vol. 64, N 8. P. 596-599.
104. Mahieu P., Pringot J. Defecography. Contribution to the diagnosis of defecation disorders. // Gastrointest. Radiol. 1984.- Vol. 9. -P. 253261.
105. Marzoll J. Der Beitrag der Dafecographie. // Zbl. Chir.- 1981.-Vol. 106, N9.-P. 595-602.
106. Meier H., Willital C.H., Kreda C. Technique of Rectal Double Suction Biopsy. // Z. Kinderchir. 1978. - Vol. 24, N 4. -P. 371-378.
107. Mercurella A., Fabbro M., Pesce C., Campobasso P. Stipsi cronica severa: limiti del la terapia medica e indicazioni all intervento chirur-gico. // Parte seconda. Pediatr. Med. Chir. 1996.- Vol. 18, N 5. - P. 429-431.
108. Meunier P., Mollard P. Manometric studies of anorectal disorders in infancy and childhood: an investigation of the physiopathology of continence and defecation. // Brit. J. Surg. -1976. Vol. 63, N 5. -P. 402-407.
109. Moore S., Millar A. Long- term clinical, manometric and histological evaluation of obstructive symptoms in the postoperative Hirschsprung's patient. // J. Pediatr. Surg. -1994. Vol. 29, N 1. -P. 106-111.
110. Pfeifer J., Wexner S. Surgery for constipation; a review. // Dis. Colon. Rectum. -1996. Vol. 39, N 4. -P. 444-460.
111. Ponticelli A., Iacobelli B. Surgical therapy of chronic constipation in pediatric age. // Minerva-Pediatr. -1996. Vol. 48, N 5. -P. 217-220.
112. Raja A. Motility of the sigmoid colon and rectum, contribution to the physiopathology of megacolon in Chagas disease. //Dis. Colon. Rectum. -1971.-Vol. 14.-P. 291-304.
113. Sharma L. Neonatal Hirsprung's disease. // Ind. Pediat.- 1996. -Vol. 23,N2.-P. 97-100.
114. Siegman M., Butler T. Hypertrophy of colonic smooth muscle: contractile proteins, shortening velocity and regulation. // Am. J. Physiol. -1977.-Vol. 6. -P. 272.
115. Singaram C., Sen Gupta A. Histopathology of the enteric neuro-paties. From silver staining to immuno-histochemistry. // Gastroenterol. Clin. North. Am. -1996. Vol. 25, N 1. -P. 183-201.
116. Siproudhis L. et al. Defecatory disorders, anorectal and pelvic floor dysfunction. //Int. J. Colorectal. Dis. -1992. -Vol.7. -P. 102-107.
117. Snape W., Carlson G., Cohen S. Colonic myoelectrical activity in the irritable bowel syndrom. //Gastroenter. 1976. -Vol. 70. -P. 326-330.
118. Stoss F., Meier-Ruge W. Diagnosis of neuronal colonic dysplasia in primary chronical constipation by endoscopic biopsy and ensymehisto-chemical examination. // Surg. Endosc. -1991. Vol. 5. -P. 146-149.
119. Suthpen J. Anorectal manometric examination in constipated children. //Dis. Colon. Rectum. -1997. Vol. 40, N 9. -P. 1051-1055.
120. Suzuki H., Watanabe K. Manometric and cineradiographic studies on anorectal motility in Hirsprung's disease before and after surgical operation. // Tohoku. J. of Exp. Med.- 1970.- Vol. 102, N 1.- P. 69-80.
121. Staiano A., Tozzi A. Diagnosis and treatment of constipation in children. // Curr. Opin. Pediatr. 1998. - Vol. 10, N 5. - P. 512-515.
122. Swenson O. Congenital megacolon. // Pediat. Clin. N. Amer. -1967.-Vol. 14. -P. 187.
123. Talbot I. Biopsy Pathology in colorectal disease. // London. Chapman and Hall. -1987. -394 P.
124. Taguchi Т., Tanaka K., Ikeda K. A vascular cause of Hirschsprung's disease? // Gastroenterology. 1985. - Vol. 89, N 3. -P. 701.
125. Tobon F., Reid N., Talbert J. Nonsurgical test for the diagnosis of Hirschsprung's disease.// The New England J. Med.- 1968. Vol. 278, N 4. -P. 188-194.
126. Verder H., Johansen K. Anal tonometry: A diagnostic help in Hirschsprung's disease. // Acta. Paediatr. Scand.- 1973. Vol. 62. -P. 59-65.
127. Wells J., Dohle S. Keeping up with new technology in NID kids. //Austral. Bottom line. -1997. Vol. 2, N 1. - P. 5-6.
128. Whitehause F., Kernohan J. Myenteric plexus in congenital megacolon. // Arch. Intern. Med.- 1948. Vol. 82, N 1. -P. 75-86.