Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и коррекция нарушений региональной гемодинамики пищевода при его послеожоговой рубцовой трансформации

и ь .

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТШТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ИМ. А.Н.СЫЗГАНОВА

На правах рукописи

СУЛТАНОВ Энвер Шагабутдинович

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПИДЕВОДА ПРИ ЕГО ПОСЛЕОЮГОВОЙ РУБЦОВОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ

(14.00.27-Хирургия )

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛМА-АТА - 1992

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии им.А.Н.Сыз-ганова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,, 'академик АН Республики Казахстан М.А.АЛИЕВ

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Е.И.БРЕХОВ

доктор медицинских наук, профессор С .В.ЛОХВИЦКИЙ

Защита состоится и* й 1992 года на заседании

специализированного совета в Казахском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии им.А.Н.Сызга-нова по адресу: 480003, Алма-Ата, ул.Мира, 62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского

/

научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии им.А.Н.Сызганова.

Автореферат разослан ■ 1992 ГОда

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук .

О.Д.ДАИРБЕКОВ

I х

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

—Актуальность проблемы. Диагностика и лечение послеожоговых Рубцовых сужений пищевода (ПРСП) относится к одному иэ самых тяжелых, опасных своими грозными осложнениями, разделов хирургии пищеварительной системы (Э.Н.Ванцян, А.А.Тощаков, 1971).

Своевременная диагностика ПРСП, определение степени рубцово-стенотических изменений в стенке пищевода необходимы для Еыбора оптимальной лечебной и хирургической тактики.

Ставшие общепринятыми рентгенологический и эндоскопический методы исследования далеко не всегда дают информацию о функциональном состоянии пищевода, а именно о состоянии кровообращения в его стенке. Средь многочисленных методов функциональной диагностики в последнее время больше внимания уделяется методу реографии. Изучение регионарного кровотока с помощью реографпи получило широкое распространение. Его простота и доступность, более высокая информативность обеспечили реогра°£ии одно из основных мест в современной клинической физиологии (Г.В.Мелленберг и соэвт.,1961; Т.3.!."ак-симова, 1964; Н.И.Шмелева и соавт., 1578).

Работ, посвяшешшх применению реогрзфических методов для изучения кровообращения пищевода, мы не нашли.

Известные, многочисленные литературные данные, посвясешше вопросам диагностики и лечебной тактики при ПРСП, весьма разноречивы и не всегда приводят к желаемым результатам.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ПРСП, летальность при этой патологии остается весьма высокой..

В нясгоявее время одной из вэжне^етх задач .те ".ния послеожого-еь'х рубпорых с-.-.-еип.': п;:щег>с::Ь является уточнение и разработка чет-гг.х иск ;:' 1н:::; определенны-..! вкяаы буяирог-ания. разработка кр::те-¡-»еа- ог.еш::: его продо.тшккькостя г^ектзвисстп, глубины п'спо-лых пргснеш:!1 п стешсс г;:гегог.а. Бее это позволяло бы более изба-

рательно подходить, к тому или иному способу лечения.

Использование клинико-физиологических методов исследования пищевода (реография пищевода) в выявлении этих возможностей и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы. Основная цель работы - изучить состояние регионарного кровотока в стенке пищевода при его послеожоговых сужениях для улучшения их диагностики и выработки оптимальной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Разработать методику реографического исследования кровообращения пищевода.

2. Изучить характер и динамику нарушения регионарного кровотока (РК) в пищеводе при ПРСП.

3. Выделить наиболее характерные изменения РК при ПРСП.

4. Разработать рекомендации по использовании показателей РК в лечении различных форм ПРСП для практического здравоохранения.

Научная новизна

1. Разработана методика реографического исследования пищевода.

2. Состояние регионарного кровотока при ПРСП с помощью реог-рафии как в клинике, так и в эксперименте исследовано впервые.

3. Раскрыты закономерности изменения РК различных отделов пищевода в зависимости от степени•послеожогового рубцово-стеноти -ческого процесса в его стенках.

4. Разработаны объективные критерии для оценки динамики.развития заболевания и эффективности проводимого лечения у больных ПРСП.

5. Установлена достаточно высокая ценность показателей РГ в диагностике различных форм ПРСП. • •

6. Сконструировано устройство, значительно повышающее качест-80 реограмм (Авторское свидетельство № 1447375).

7. Разработана новая лечебная тактика при ПРСП.

Практическая ценность

1. Доказано, что реоэзофагографию можно использовать для диагностики степени рубцовой' трансформации пищевода.

2. Доказана возможность использования показателей реографии

пищевода для выбора оптимальной хирургической тактики.

3. Метод может быть рекомендован для внедрения в хирургическую практику, так как он способствует улучшению результатов хирургического лечения больных с послеожоговыми рубцовыш стриктурами пищевода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для оценки степени рубцовой трансформации в зоне послеоРоговых сужегт^ пищевода можно использовать методику определения регионального кровообращения.

2. Реовазография пищевода позволяет определить лечебную тактику при ПРСП.

3. Использование показателей реоэзо[аговэзогра Ь".и позволяет определить эффективность буяиросанпя пищевода.

Апробация работы. Материалы диссертации доло.~е!Ш и обсуждены на коп'Терепцпп отдела обшей хирургии ШГ<: клинической и экспериментально!! хирургии нм.Л.П.Сызганова '.Министерства здравоохранения Казахстана, га обществе хирургов г.Алма-Аты и Алма-Атинской области (1590 г.>.

Публикации. Основное содержание работы опубликовано в трех статьях, список которых приведен в ^онце автореферата.

Реализация работы. Методика реографии "пищевода при его рубцовой патологии при помощи бужа с электродами исполь'.-уется в повседневно!! практике института клинической и экспериментальной хирургии им.Л.Н.Сизганова (г.Алма-Ата ).

Структур " объем работы. Диссертация ::гло::хна .ча стра-

ницах машинописного, текста. Состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего отечественных и ' зарубежных источников; иллюстрирована рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу клинической части работы заложен опыт отделения хирургии желудка, пищевода и средостения Казахского НИИ клинической и экспериментальной хирургии им.А.Н.Сызганова. После получения экспериментальной модели (22 собаки) послеожогового сужения пищевода и создания оригинального зовда электрода для реоэзофаговазо -графии с 1982 по 1989 гг. обследовано 336 больных с послеожоговы -ми Рубцовыми стриктурами пищевода. В задачу настоящего исследова -ния входила разработка способов оценки глубины рубцовой трансформации обожженного пищевода, обоснование рациональной лечебной тактики, подбор наиболее оптимального количества бужирований и показания к хирургическому вмешательству.

Диагноз ПРСП устанавливался на основании жалоб, анамнеза, данных рентгенологического и эндоскопического исследований, радиоизотопной сцинтиграфии пищевода.

Еенщин было 168, мужчин 168. Наибольшее количество больных -в возрасте от 16 до 30 лет.

Рубцовые послеожоговые сужения пищевода возникли в результате воздействия различных .химических веществ. ■

Таблица I

Давность послеожоговой рубцовой трансформации пищевода

диагноз

Сроки, прошедшие с момента ожога _

1мес |2 мес | 3 мес | 6 мес | 1год | 2-Зг |3-5л ,|5-10л|П-20|свыше ;_1_I_;_;_;_;;_; лет ; 20 лет

м ; ж | м ; ж ¡ж ; м ; ж ; м ; а ш; а >ы ; ж !м ; ж !м ! ж | м I з

ПРСП 17 14 14 14 14 19 21 15 25 31 20 14 20 18 15 17 8 13 14 13

Как видно из таблицы I наибольшее количество больных с ПРСП получили лечение через 1-2 мес. после ожога. У 56 этот срок составил I год. Что касается локализации стриктуры, то наиболее часто она формировалась в средней и нижней трети пишевода, включая и сочетанное поражение (табл.2).

Таблица 2

Локализация стриктур пищевода

Локализация стриктур

в/3 |с/3 |и/3 1*03» !в0з" ;^0сего

Количество 48 43 47 24 18 63 38 210

Причина такого распределения заключается в том, что химическое вещество, проходя по пищеводу, визивает стоИкпП кардиоспазм, задерживается в н/З пищевода, совери.ая "«агтнккообрагнпе" перистальтические движения. Таким образом, наиболь^и! контакт с поражающим химическим агентом приходится на нгшет и н ил шло с захва--том средне;'! трети пике вода. Этим и объясняется солее частое л более глубокое поражение этой зоны.

Таблица 3

Вили лечения, получение болышгл: с ПГСП

Виды лечения \ Число болышх

20 С

Гу:::ирование без анестезии Ретрогтидное будирование под наркозом 36

59 25 53

Не будировались ПерГорацик пищевода Гастростомия

Гастроэнтсростомия 24

90

Пластика пккевода .

ЕеШгая меякастииотомая

форсированное бунгог-анпс с интубацией гг.

трубка'1 Т:пчеш;о Тр:1::состо"Ия Умерло ■

Анализируя представленные данные, можно сделать вывод о том, что у большинства находившихся в клинике пациентов причинами страданий явились тяжелые послеожоговые рубцово-стенотические трансформации стенок пищевода. Однако, как видно из таблицы 3, до поступления в институт многие пациенты лечились только медикаментами, не подвергаясь бужированию. Запущенный рубцовый процесс явился показанием к длительной- интубации трубкой Ткаченко у 75 боль -ных. Остальным больным (316) был проведен курс лечения с помощью бужирования. Причем 205 выполнено бужирование без.анестезии, 36 -оно проведено ретроградно под наркозом. 7 25 (7,8$) была перфо -рация (трещина) стенки пищевода.

Из больных, леченных будированием, у 256 (81%) имел место декомпенсированный стеноз пищевода с пр.осветом стриктуры менее 6 мм.

Всем пациентам нами применялась методика бужирования по струне-проводнику или без анестезии (205) , или под нарнозом с интубацией трубкой Ткаченко (75).

За 10-летний период нами проанализированы отдаленные результаты бужирования у 237 пациентов из 316. Причем 59 из них госпитализированы с рестенозом в области ожога, остальные - для конт -рольного обследования или очередного курса бужирования.

Следует отметить, что в большинстве случаев причиной рецидива ПРСП являлось прекращение сеансов поддерживающего бужирования или нерегулярное их выполнение. 7 5 пациентов бужирование не проводилось из-за отсутствия навыков у медицинских работников в рай -онных больницах. Такие отдаленные результаты нами расценивались как неудовлетворительные и больным проводился повторный базовый курс бужирования по струне с обучением их методике поддерживавшего сзмобужирования с интервалами 15-45 дней на протяжении 0,5-3 лет.

Обращает на себя внимание тот факт, что из 177 больных с хорошими (149) и удовлетворительными (28) результатами поддерживающий курс самобужирования выполняло III пациентов, причем не отмечено существенного различия эффективности между больными с осложненными жесткими стриктурами, леченными форсированным бужи-рованием с интубацией и больными с умеренной рубцовой трансформацией, бужированными без анестезии. В обоих случаях эффективность лечения зависела от регулярности и длительности подчеркивающих курсов булирования.

Как уу.е указывалось выше, исследование регионального кровообращения в пищеводе проводилось с помощью оригинального устройства (авт.свид..1« I447S75), позволяющего производить запись потенциалов с 4-х точек. Устройство представляет собой зонд-электрод, подключающийся к аппарату РПГ-4 и мингогрзфу. Полученное данное обработаны на ЗВМ "Электроника Д2-28" в составе ЗУУС-ОЛ.

Анализ и правильная интерпретация реографических кривых является сложным, трудоемким и наиболее ответственны!.: процессом. Обилие предложенных для этой цели качественных и количественных показателей перегружает анализ множеством математических вычислений, по существу не углубляя, а усложняя его. Мы солидарны с мнением авторов, которые считают, что количественному анализу должны подвергаться только саше информативные для конкретной клинической цели показатели (JI.И.Чуковский и соавт.,1976; В.И.Вншкин и соавт., 1981; М.М.Царинский, В.В.Сюзяев, 1985). Так, угол подъема реогра-фической волш, характеризующий якобы мор£офункциональное состоя-inie сосудов (Д.Г .Мясковский, А .А .Пиликин, 1977; Д.Г.Мясковский, А.С.Ковалев, 1988; В.Д.Рева, 1973), в значительней степени зависит от величины усиления прибора, скорости звписи и системы координат регистратора (В.И.Фишкпн, С.Е.Львов, В.Е.Удальцов, 1261).

Весьма спорным, на наш взгляд, остается вопроо об определе-

НИИ точки отсчета такого важного-частотного показателя, как время распространения пульсовой волны. Согласно данным большинства авторов, отсчет этого показателя вдет от зубцов Р, О или Р на ЗКГ. Нам представляется, что вышеперечисленные точки не соответствуют смыслу, заложенному в показатель. Поскольку изгнанию крови из желудочков. а потому и началу кровотока более соответствует зубец .

ЭКГ. подтверждением тому является то, что по значению времени распространения волны мы судим о структурных изменениях в сосудистой стенке, к которым фаза напряжения желудочков никакого отношения не имеет. Эти и многие другие факты диктуют необходимость выработки универсальных обозначений и интерпретаций показателей ре-

ографической кривой.

"мы посчитали целесообразным ограничить количество "традиционных" показателей оптимальным минимумом, которые анализируются в большинстве работ и являются более информативными. Нами производился расчет параметров кровотока по следущим показателям (рис.1)

Puc.I

реографической кривой: I) точка,-соответствующая началу систолического подъема (С); 2) вершина (hj) систолической волны (А) ; 3) инцизура (И); 4) вершина (fi2) диастолической волны (Д). Учитывалось наличие на анализируемых участках кривой зазубренности, "платообразность"; 5) "амплитуда систолической волны (А) . Расчет амплитуды в омах производится путем деления высоты кривой (/t ) в миллиметрах на калибровочный сигнал (Кif) ; 6) реографический индекс (РИ) - отношение амплитуды систолической волны (А) в омах к величине калибровочного сигнала (J(3) . Амплитуда систолической волны и реографический индекс отражают величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; 7) амплитуда диастолической волны (Д) и ее производные: д; 100$ - отражают соотношение артериального и венозного кровотоков; 8) интервал 0 - С -время распространения пульсовой волны на участке "сердце - исследуемый орган". Измеряется от проекции точки 0 ?сКГ) на реограмму (РГ) до начала очередной волны реограмглы. Характеризует суммарное состояние сосудов, но более всего их тоническое состояние ("модуль упругости") на отрезке от сердца до исследуемого органа.

Отношение 2-х Фаз пульсовой волны. В норме отношение отрезка времени, соответствующего систолической <1азе, ко времени диастолической (Тазы составляет 1:2. Уменьшение этого'соотношения (увеличение времени диастолической фазы)-указывает на замедление оттока.

В ряде рзбот (E.i>.Сахаров,1967; Ю.Т.Пушкарь с соавт.,1968; В.В.Зэрецкая, А .М.Новиков, 1970) установлено, что восходящая часть реограммы характеризует фазу быстрого изгнания ударного объема кропи из желудочков или фазу быстрого поступления этого объема в ?,лгкстрал1гггс сосуды. Таким образом, отрезок Bpevpini от начала рео-rpav.vi; ю «е гсрипны - перзод быстрого наполнения сосудов большого

сгс:;ясго л:: г:етра. Кривая от вершины :о пичуги характеризует заполнение \т.-.к::х артерий п капилляров. Вторая перчина peorpafn-

ческой кривой (Д) отражает состояние венозной фазы (оттока крови).

Не умаляя значение количественного анализа реограммы, мы придавали особое значение качественной оценке реографической кривой, считая, что изменения в гемодинамике ранее и полнее всего отражает форма кривой. Полагают, что форма реограммы является более информативным показателем по сравнению с амплитудными и временны?™ показателями. • " ■

Полученные нами данные согласуются с классификацией А.С.Логинова и Ю.Т.Пушкаря. Выделяются 5 типов реографической кривой : I - островершинная с дикротической волной

2-е наличием дополнительных волн на нисходящем и еосходяису коленах

РГ

3 - ПЛТ:ООС]'3?ныр

4 - с преобладанием диастолической волны над систолической

ЭКГ

РГ

5 - в виде ломанной линии

жг

РГ

Качественная характеристика реограмм нормального пищевода меняется в зависимости от уровня измерения (верхняя треть, нижняя треть, средняя треть). Так, в верхней трети реографная кривая имеет крутой подъем, вершина его заострена, инцизурз сглажена, катакрота не выражена, волнистая.

В средней трети пищевода кривая становится выше с хорошо выраженной инцизурой, заостренной вершиной и выпуклой катакротой.

/Р

В нижней трети реографичёская кривая самая высокая, вершина более заострена, часто зазубрена. Инцизура четкая, катакрота выпуклая.

ЭКГ

АГ

(норма)

Рис. . Реоэзофагограмма н/3 нормального пищевода

В подавляющем большинстве случаев нормальная реограмма по типовой классификации более или менее соответствовала I типу, независимо от уровня регистрации.

При анализе типов реоэзофагограмм при рубцовых послеоаоговы: изменениях пищевода мы наблюдали в основном волны, характеристик! которых более всего, по вышеупомянутой классификации, соответств<

вали П, Ш, 1У и У типам.

Реограммы подвергались качественному анализу: учитывал:! регулярность кривой, крутизну анакроты, характер вершины, форму ка-такроты, наличие дополнительных волн, их выраженность.

Количественный анализ выполнен на основе 3 показателей :

I. Реогра4ический индекс 'РП)-■ 2. Показатель притока а оттока в сосудах ' — ), где А - от,

туда систолы, а Д - дистолн.

3. (О - С) время распространения реографической волны - интервал от начала зубца О ЭКГ до начала подъема 'реографической

кривой.

В таблице 4 представлены количественные результаты реогра-фии пищевода на разных уровнях;

Таблица 4

Показателя реографии пищевода у здоровых собак

_ ' Уровень исследования_.

Верхняя треть I Средняя треть • Нижняя треть М ±_! М *_•' М *

Показатели

РИ (реогр.индекс) 0,9665*0,1514 . 1,3991*0,1899 2,1414*0,2752

'А/Я • 1,7237*0,084 1,7682*0,217 1,88 ¿0,205

О - С Гнапряя.) 0,1166*0,0091 . -0,1266*0,0145 0,1297*0,0092

АД 0,0576*0,0097 0,0837*0,0105 0,1228*0,076

В зависимости от глубины Рубцовых изменений в стенке пищевода изменяется и форма реографической кривой: I) снижается ее высота (А); 2) относительно увеличивается высота диастолической волны (Д), приобретая "щитообразную" форму, что свидетельствует о неравномерности оттока венозной крови, его задержке ; 3) появляется дополнительная зазубренность реографической кривой, отражающая прерывистый характер кровотока в исследуемой зоне; 4) снижаются амплитудные показатели (А, Д); 5) сокращаются временные интервалы, уменьшается реографический индекс (РИ), увеличивается периодичности напряжения (0 - С).

Таким образом, реоэзофагография позволяет оценить глубину гемодинамических нарушений, эффективность лечения и прогнозировать исход заболевания, что особенно важно в лечении послеожого-вых Рубцовых стриктур пищевода и может быть г.спользовано на практике .

В таблице 5 (а,б) представлены количественные показатели

ТАБЛИЦА * ^ . Показатели региональной гемодинамики у'здоровых лиц (а)?

Рвографичоские.! Показатели исследования

показатели у здоровых л?шеЧ24 О-С ! Ш « Ао * • V - ^

Верхняя треть Средняя треть Нижняя трать 0,11 ± 0,01 1,15 ±0,12 0,695 ± 0,03 1,23 ± 0,14 0,11 ±0;09 0,97 ±0,08 1,23 ± 0,Х1- : . 1,22 ±0,15 ' 1}03 ±0,12 '}.;_ 0,71 ± 0,09 ; 0,74 ± 0,09 -: . 0,54 ± 0,09^: \ ^Х*57 * 0707 '

ТАБЛИЦА № ¿Г Показатели региональной гемодинамики у больных с ПРСП (б). .

Показатели! Показатели исследования .....

у сольных ! , , с ПРСП ! О-С | га | А' ' '

и iiTL.ii : \J-kz | ГЛ_| _А^__•_Ад ; .. ^ ; ; Д/Д у ^... . ^

Лол-во ^^982?0,09221о,Х133{ 11,2§§б11,22§7!0,443в!0,§057!0,64^81о,2^?10.^^{Х^ХЗ ,! .!,4$4

0,0043 0,0047 0,006 0,2312 0,1641 0,1765 0,1085 0,067 0,3053 X3,06 0,165 0,11 /0,054^67049\;-'й;047 0,024 0,0287 0,0345 1,2873 0,9426 0,9983 0,628 0,398 1,7805 0,391 0<,995 0,635 0,3145 '0у298'" о,271 ватаавди!Т 24.637 31 30,459 96,39 74,887 81,248 140,48 130,24 274,01 131,1 271,3 180^82 19. 18,68

ЭКГ Р

<? С

ЭКГ Р

Рис. Р*!Ур*м*б* £р/>гигм(7)/ <f*d#vüfß)t* Tfieru fi")

""ЧГВОАЯ в WW и лри /7ÛJT/7

реографии пищевода на разных уровнях в сравнительном аспекте у здоровых ладей при ПРСП.

Графическое изображение полученных реограмм, равно как их количественные показатели, заметно отличается от полученных в контрольной группе.

Анализируя полученный в результате исследования материал,

(

Мы смогли сделать выводы, свидетельствующие о том, что рубцовая ткань обожженной стенки пищевода вызывает экстравазальную компрессию его сосудов, которая проявляется гемодинамическими нарушениями регионального кровотока, что достаточно четко регистрируется с помощью реоэзофагографии.

Обращает но себя внимание определившаяся зависимость между степенью рубцоаой трансформации в зоне ожога и реографическими показателями регионального кровотока в этой области. Так у больных с ПРСП в верхней трети, где, как правило, имели место субком-пенсированные стриктуры, легко поддававшиеся разбужированию до 40 бужа в течение 1-2 недель без анестезии, отмечалось умеренное ухудшение качественно-количественных параметров реографпческой кривой (Л = 0,443*0,10 ; Д = 0,227*0,06; РИ = 1,335*0,23 ; 0-С = 0,09*0,004; А/Д = 1,582 * 0,05).

У больных с локализацией стриктуры в средней трети пищевода отличительной особенностью было появление значительного количества пациентов с более грубыми декомпенсированными рубцовылм стриктурами, требующими проведения форсированного бужирования с длительной интубацией пищевода трубкой Ткаченко.

Более выраженное рубцовое перерождение пищеводной стенки у больных этой группы отразилось на реографических показателях гемодинамики (табл.5 рис./7) в виде более значительного снижение амплитудных показателей (а"= 0,305*0,06 ; Д = 0,£65*0,1651, умею шенггя реогрэ*кчегкого индекса 'РИ =-1,256* 0,10) и относительно-

го снижения индекса А/Д (М± = 1,518±0,04). Качественные параметры ЕГ также претерпевают более значительный измейения. Географическая кривая продолжает неуклонно приближаться к изолинии ("уплощаться"), более резко проступает ее зазубренность, не дифференцируется шйщзура (И), сглаживаются систолический (А) и ди-астолический (Д) зубцы, что придает реографической кривой форму "плато".

В третьей группе больных, представленной наиболее тяжелым контингентом пациентов с сочетанием рубцового поражения пищевода в нижнем и среднем отделах, имели место, как правило, декомпенси-рованные жесткие или "сверхжесткие" стриктуры. Это, естественно, отражалось п на характере бужирования: всем пациентам оно прово-• дилось форсированно под наркозом, с последующей интубацией трубкой Ткаченко, что однако при оверхнестких стриктурах не всегда возможно и требует нескольких повторных (1-3) сеансов форсированного бужирования под наркозом и длительного курса поддерживающего бужирования (3-5 мес.) с постепенным увеличением интервалов между сеансами. Причем, независимо от того, является ли стриктура впервые выявленной или рестенотической, процесс рубцевания,ведет к нарушению кровоснабжения обожженной стенки пищевода. Объясняется это, по-видимому, сдавленней рубцовой тканью сосудов или вовлечением последних в рубцовый процесс. Так или иначе, но чем значительнее рубцовая трансформация стенки пищевода, тем больше затруднен пульсовой приток крови, тем сильнее объемные колебания в кровенаполнении органа, то есть те параметры региональной гемодинамики, которые определяются реографическим методом. Наиболее значительные изменения количественных и качественных характеристик ЕГ тлеются в третьей, наиболее тяжелой, группе. Здесь мы вид:г: с газете амплитуды,реоггэ:лмы Г А = 0,642*0,305 Д = 0,351*0,11), снижение реограФпчесгсого индекса (РИ ч 0,С7±0,17) 'тзбл.зЧ р:;с\,

позволяющего судить о нарушении объемных колебаний кровотока в органе, уменьшении пульсового притока крови. Уменьшается соотношение А/Д (1,454*0,047) за счет относительного увеличения времени диастолической фазы, что свидетельствует о нарушении оттока крови. На наш взгляд, это отношение, обозначенное в некоторых работах как индекс эластичности (С.В.Лохвицкий, А.Д.Богомолов, И .А .Чиня -кин, 1977), должен трактоваться как индекс "сброса", поскольку он отражает соотношение притока к оттоку и должен оцениваться одновременно с формой реографической кривой. Это обстоятельство необходимо постоянно иметь в виду, поскольку у пациентов с тяжелыми Рубцовыми поражениями пищевода, помимо низкоамплитудных и плато-образных реоэзофагограмм, встречаются РГ, соответствующие Ц-му типу кривых по классификации А.С .Логинова и Ю.Т .Пушкаря. На первый взгляд парадоксальное превышение диастолической амплитуды над систолической объясняется, во-первых, грубыми структурными изменениями артериальных сосудов, что снижает пульсовой приток крови, уменьшая зубец А, и, во-вторых, значительным перерастяжением венозного русла, за счет препятствия оттоку крови, расширению микро-цяркуляторного русла, вызывая увеличение зубца Д. Совокупность описанных причин и объясняет данную форму РГ, свидетельствуя о выраженных расстройствах гемодинамики и необходимости длительного лечения, направленного на ее восстановление.

Таким образом, реоэзофагограФия позволяет оценить глубину гемодинамических нарушений, эффективность лечения и прогнозировать исход заболевания, что особенно важно в лечении послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная экспериментальная методика реогрофии пше-зодэ мояет бить-использована в клинической практике.

2. Клинические исследования показали, что применение реоэзо-

фагографии позволяет оценить состояние регионального кровообраще-

I •

ния в стенке пищевода на различных уровнях.

3. Глубина рубцового перерождения обожженной стенки пищевода и снижение реографических показателей гемодинамики находятся в прямо пропорциональной зависимости,

4. У больных с послеожоговым Рубцовым сужением пищевода страдает состояние регионального кровообращения в зоне рубцовой трансформации тканей.

5. Оптимальной лечебной тактикой у больных с ПРСП является комплекс методов бужирования.

6. Отсутствие тенденции к-улучшению реовазографических показателей гемодинамики пищевода является показанием для продолжения сеансов бужирования.

7. Стойкое снижение реографических параметров гемодинамики пищевода является показанием к оперативному лечению.

8. Использование РЗГ у диспансерных больных с ПРСП позволит подбирать оптимальные курсы поддерживающего бужирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется реографическое исследование больных с после-ожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода при помощи бужа с электродами. Описанная методика рекомендуется для внедрения в широкую практику как специализированных, так и общехирургических отделений для улучшения результатов лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми оужениями пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальные исследования при повреждениях пищевода // Тезиса доклада расширенного пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия". - Витебск, 1988. - С.7-8 (соавторы: Алиев М.А., Кашкин К.А., Жураев Ш.Ш., Мамедов М.М., Попов Т.А., Назаров А.Г.)

2. Характеристика кровообращения пищевода в норле и при

его рубцовых стенозах // Материалы ХХП пленума правления Всесоюзного общества хирургов и У съезда хирургов Казахстана. - Алма-Ата 1990. - C.2I0-2II (соавторы: Иоффе Л>Ц., Еураев Ш.Ш., Яровая Л.П. Мадауга В.П.).

ИЗОБГЕТЕНИЕ

I. Еуж Авторское свидетельство J3 1447375 от 30.12.1988 г. Бюл.й 48 (соавторы: Алиев М.А., Ио<|фе Л.Ц., Жураев lil.li;., Попов ТJ