Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Диагностика и коррекция нарушений гемостазапри поздних гестозах беременности

ГБ ОД На правах рукопису

і-в '^^рудшков Михайло Іванович

ДІАГНОСТИКА І КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ ГЕМОСТАЗУ ПРИ ПІЗНІХ ГЕСТОЗАХ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 1995

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства і гінекології та лабораторії гемостазу Івано-Франківської державної медичної академії ( ректор -член кор. АМН України, професор Є.М. Нейко ).

Наукові керівники: доктор медичних наук,

професор Гудивок Іван Іванович кандидат медичних наук, доцент Денисенко Олександр Григорович

Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор

Щербакова Валентина Василівна доктор медичних наук, професор .

Щербина Микола Олександрович

Провідна організація : Український науково-дослідний інститут

педіатрії, акушерства і гінекології, м. Київ

Захист відбудеться “¿2“ л.+огпо іа 1996р. о1іі3 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 02.38.04 гіри Харківському державному медичному університеті (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022 м. Харків, пр. Леніна, 4)

■У) 6 т ор'і рсмлі нг^с^іс'хсс ил ІЬ а'гн і і 9 *5 С> .

Вчений секретар спеціалізованої Ради кандидат медичних наук,

- доцент В.В. Кислиця

з

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Вивчення особливостей патогенезу, клінічного перебігу і лікування пізніх гестозів вагітності залишається однією із найважливіших проблем сучасного акушерства.

Пізні гестози є частим ускладненням вагітності, до того ж в останні роки відзначається деяке збільшення їх кількості.

Не дивлячись на значні успіхи в лікуванні і профілактиці пізнього гестозу вагітних, він до теперішнього часу залишається однією с основних причин материнської і перинатальної смертності, а тако» недоношування вагітності (АП. Ніколаєв, 1972; В.І, Гріщенко, 1977 В.І. Гріщенко та ін., 1986; Г.К. Степанківська, 1994; J. Боппаг, 1981 М.А. Villar, В.М. Sibai, 1988).

З огляду на велику практичну важливість проблеми вивченні пізніх гестозів вагітних, б їх етіології і патогенезі ще багато незро зумілого. Єдиної точки зору на виникнення пізніх гестозів нема, том’ відсутня загальноприйнята тактика попередження і лікування цьог ускладнення вагітності ( I.L Левашова, 1985; Н.А. Каюкова, 1992; I.N Nilsson, 1987; L.M. Berge et al., 1988; K. de Boer et aL, 1989).

В останні роки все більше уваги приділяється розробці методі корекції агрегатного стану крові при пізніх гестозах вагітності, ще на нашу думку, повинно змінити стан питання.

Значні успіхи в фундаментальних областях медицини і біолог сприяли розпізнанню молекулярних механізмів гемостазу ( C.J Бріліантова, 1986; К.В. Воронін та ін., 1994; С.Р. Weiner, 1985; ^ Marumoto et al., 1989; L.C.H. John et al., 1993).

Розробка питань діагностики, профілактики і терапії синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ) - однієї неспецифічних форм реакції системи гемостазу, - дозволила з приї ципово нових позицій оцінити роль стійких порушень мікроциркулі торного кровотоку в порушенні функцій життєво важливих органів

систем, а також в розвитку тромЬогеморагічних ускладнень, що виникають в акушерсько-гінекологічній практиці ( А.Д. Макацарія, 1981; Д.П. Павловський, О.Т. Міхайленко, 1984; Г.М. Савелєва та ін., 1986;

В.М. Сєров, А.Д. Макацарія, 1987; З.С. Баркаган, Б.Г. Личов, 1989; С.І. Генералов та ін., 1994; О. Gutierrez et al., 1988; J.M. de Croot, R.N. Taylor, 1993 ).

Виходячи з цього, проблема патогенезу і зумовлених процесів, що відбуваються при пізніх гестозах вагітності і дисемінованому внутрішньосудинному згортанні крові, уточнення ролі синдрому ДВЗ в патогенезі пізніх гестозів вагітності є актуальними, і розробка методів їх діагностики, профілактики і лікування відкривають нові перспективи в поліпшенні результатів лікування важкого контингенту вагітних з пізніми гестозами.

Мета і завдання дослідження.

Метою роботи було проведення клініко-лабораторних і експериментальних досліджень для виявлення змін в системі гемостазу, ще відбуваються у вагітних з пізніми гестозами, і розробка на їх основі нових методів лікування і профілактики порушень системи гемостазу.

В зв'язку із вказаною метою, поставлені наступні завдання:

1. Вивчити особливості змін системи гемостазу в процесі перебігу і лікування гестозів вагітних.

2. Розробити метод лікування і профілактики порушень системи гемостазу.

3. Визначити ефективність розробленого методу лікування : профілактики порушень системи гемостазу при гестозах вагітних.

В роботі проведено клініко-лабораторне обстеження. В клініц обстежено 214 вагітних з пізніми гестозами. Контрольну групу склали ЗО вагітних без гестозів. Шляхом аналізу лабораторних данга визначено ефективність нового методу лікування. В клінічних умо-

вах ефективність розробленого методу лікування доведена на підставі комплексного дослідження системи гемостазу.

Наукова новизна. Вперше проведено комплексне дослідження системи гемостазу при пізніх гестозах вагітності перед лікуванням і в період проведення загальноприйнятої терапії пізніх ГРОТОЗІВ, виявлено динаміку цих змін в процесі перебігу третього триместру вагітності. Встановлено, що при пізніх гестозах розвивається стан тромбофілії, а у частини вагітних - дисемікованого внутрішньосудинного згортання крові.

Вперше розроблено метод підвищення фармакологічної активності лікарських препаратів лазерними променями.

Визначено зміни системи гемостазу при застосуванні в комплексній терапії пізніх гестозів гемодезу.

Вперше проведене вивчення впливу лазерактивованого гемодезу на стан системи гемостазу при включенні його в комплексну терапію пізніх гестозів.

По матеріалах роботи одержана пріоритетна довідка на патент (К 94076367).

Практична цінність. Вивчені особливості змін згор-тальної системи крові при пізніх гестозах в різні терміни вагітності зв'язок цих змін із формою гестозу.

Встановлено наявність тромбофілії і ДВЗ-синдрому при поступленні вагітних в клініку і в період лікування без використання терапії, яка усувала би пускові фактори розвитку порушень системі гемостазу. Розроблений для практичного застосування новий мето; підвищення фармакологічної активності лікарських препаратів ла зерними променями. Вивчена можливість нормалізації показників си стеми гемостазу у вагітних жінок з пізніми гестозами при застосу ванні в комплексній терапії лазеропроміненого гемодезу.

Апробація роботи. Матеріали роботи докладені і обговорені на науковому товаристві акушер-гінекологів Івано-Франківської області (1994-1995), республіканському пленумі аку-шер-гінекологів (Полтава, 1994), III науково-практичній конференції "Застосування лазерів в медицині" (Ялта, 1994), міжнародному конгресі анатомів, гістологів і ембріологів (Івано-Франківськ, 1994).

Обговорення дисертації відбувалось на спільному засіданні кафедри акушерства і гінекології Івано-Франківської державної медичної академії і наукового товариства акушер-гінекологів Івано-Франківської області.

Впровадження в практику. Запропоновані методи діагностики і корекції системи гемостазу при пізніх гестозал вагітності впроваджені в пологових будинках м.м. Івано-Франківська. Коломиї, Калуша, Харкова. Результати дослідження використовуються для навчання студентів Івано-Франківської державної медичної академії.

Публікації. Результати проведених науковш досліджень відображені у шести наукових публікаціях.

Об'єм роботи. Дисертацію викладено на 126 сторінка? машинописного тексту, складається із вступу, розділу огляду літератури, розділу опису матеріалу та методів дослідження,трьох розділії власних досліджень, заключення і покажчика літератури, що міститі 217 джерел, у тому числі 124 вітчизняних і 93 зарубіжних авторів Дисертація ілюстрована ЗО малюнками та 17 таблицями. •

Положення, які виносяться на захист.

1. При пізніх гестозах вагітності виникають значні порушення системи гемостазу, глибина яких залежить від форми гестозу і терміну вагітності.

2. Опромінення гемодезу гелій-неоновим лазерним променем потужністю 550-650 МВТ/мм2 на протязі 150-210 сек приводить де

підвищення фармакологічної активності препарату за рахунок зве ротніх-змін функціональних груп.

3. Застосування в комплексній терапії пізніх гестозів лазере проміненого гемодезу веде до нормалізації системи гемостазу, де

У

сягнення терапевтичного ефекту меншими дозами препарату, гіс лрредження перевантаження об'єму циркулюючої крові Еагітних.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

В основу роботи покладені результати вивчення діагностики, лік} вання і профілактики змін згортальної системи крові при комплекс ному лікуванні пізніх гестозів вагітних, проведених автором в 19 9 i 1995 p.p. в обласному пологовому будинку м. Івано-Франківська.

Для. вирішення поставлених завдань проведене клінікс лабораторне дослідження 214 вагітних з пізніми гестозами, ЗО -фізіологічною вагітністю (Таблиця 1).

Як видно із таблиці, у групі вагітних з водянкою найбільи було у віці 21-30 років (53,2%), найменше - у віці 41-50 років (6,4$ перша вагітність була у найбільшої частки обстежених (57,5$ друга - у найменшої (10,6%).

У групі вагітних з нефропатією також найбільше жінок було віці 21-30 років (49,1%), найменше - у віці 41-50 років (5,4%), пе[ ша вагітність була у найбільшої частки обстежених (43,7%), четвері

і більше вагітність - у найменшої (16%).

Таким чином, найбільша кількість обстежених вагітних з гестозаг/ була у віці 21-30 років (50,0%), найменша - у віці 41-50 років (5,7$ найбільше хворих з гестозами було при першій вагітності (46,7%).

Аналізуючи перебіг минулих вагітностей у обстежених вагітні необхідно підкреслити, що із всіх жінок нормальні пологи 6yj тільки з 25,4 - 34,6% випадків, часто був мимовільнйй викидень (ЗО

, Таблиця 1

Розподіл обстежених вагітних з пізніми гестозами по формах, віку, вагітності.

Кількість Вік Вагітність Ліжко-днін ;

до 20 21-30 31-40 - 41-50 1 II III IV і більше

Водянка 47 9 25 10 3 27 5 8 7 14,7 ± 2,і 1

19,2% 53,2% 2 1,2% 6,4% 57,5% 10,6% 17,0% 14,9%

Нефропатія 167 34 82 Ч 9 73 36 30 28 21,3 ±3,1 ;

20,4% 49,1% [25,1% 5,4% 43,7% 21,6% 17,9% 16,8%'

Всього 214 43 107 52 12 400 41 38 3£і В Середньому:

20,0% 50,0% 124,3% 5,7% 46,7 19,1% 17,8% 16,4% 18,0 ± 2.І •;

- 34,2%), майже у третини жінок були проведені аборти(22,9 - 30,8%). Це свідчить про обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез у більшості обстежених вагітних.

Всім вагітним проводили забір крові для дослідження системи гемостазу при поступленні в клініку і після проведення базової терапії гестозу (через 10-12 днів). Дослідження проводили в різні періоди III триместру: 33-35, 36-37, 38-39 і 40 тижнів вагітності.

Крім загальноприйнятих в лабораторній діагностиці приладів і апаратів, нами застосовувалися для дослідження:

двопроменевий інфрачервоний прилад ІЧС-29, для визначення середовищ в інфрачервоному спектрі, фотоелектроколориметр КФК-3,

агрегометр "THROMLITE-1003" з цифровим табло і графічним записом на потенціометрі КСП-4,

термостат для дослідження гемокоагуляції з прозорими стінками ТПС.

Загальна оцінка клінічного стану здійснювалася шляхом об'єктивного обстеження, електрофізіологічних і лабораторни методів, які застосовуються в сучасній медичній практиці.

Дослідження системи гемостазу проводили з допомогою наступних методів: визначали час згортання крові (Lee і Uhite, 1913), аутокоа-гуляційний тест (Berkarda et al., 1965), рівень фібриногену по Р.А.Рутберг (1961), фібринстабілізуючий фактор XIII по В.П.Балуді і

співавт. (1965), фібринолітичну активність крові по Н.А.Жуковій і

/

С.С.Хничову, етаноловий тест по Godai et al. (1971) в модифікації В.Г.Личова (1975), протамін-сульфатний тест по Lipinski et al. (1971), продукти деградації фібриногену.

Активність тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу вивчали шляхом визначення кількості тромбоцитів по Фоніо, агрегацію тромбоцитів по методу Born-O'Brien (1962) з графічним записом процесу

при додаванні як агрегуючого агента мертіолята натрію в кінцеві; концентрації 300 мкм, АДФ в кінцевій концентрації 2, 5, 8 і 20 мкл адгезивність по методу Баїгтап (1963) в модифікації О.Г.Денисенк (1993). -

Визначали також ретракцію кров'яного згустка по Макфарлану, ре '5:тл^г»'Р'ит,хтіг*тпробою Кончз, ленського Румпель-Лееде, тривалість кровотечі по Дьюку.

Визначали в'язкість крові віскозиметром ВК-4, гематокріт кількість еритроцитів і лейкоцитів.

Отже, вибрані нами біохімічні методи дослідження давали можливіст дістати уяву про всі фази згортання крові, про плазмово коагуляційний і судинно-тромбоцитарний механізм гемостазу. Визначали динаміку змін параметрів системи гемостазу в різ? періоди третього триместру, вплив базової терапії гестозу на нор малізацію даної системи, проводили порівняння параметрів систем: гемостазу різних форм гестозів.

В двох групах вагітних з нефропатією застосували додатково д базової терапії гемодез (в 1 групі -17 вагітних звичайний гемодез,

2 групі - 17 вагітних - лазерактивований), і визначали їх вплив н нормалізацію системи гемостазу, стану вагітних.

Лазерактивований гемодез1 готували опроміненням гемодез; променем гелій-неонового лазера відповідної потужності і експозиції Фармакологічна активність лікарських препаратів забезпечуєтьс. шляхом попереднього впливу на розчин препарату гелій-неоновог лазерного променя, який викликає активацію у всіх функціональни: групах: сульфатній, гідроксильній і фосфатній, тобто, за рахуно

зміни фізико-хімічних властивостей в різногрупних препаратах. Сам за рахунок попередніх змін, зумовлених дією на розчин препарат;

1 заявка на винахід N 94076367 від 25.07.94 р.

лазерного опромінення, що проходять в функціональних групах, спостерігається підвищення фармакологічної активності різногрупних лікарських препаратів. При цьому, для активації у функціональних групах необхідно, щоб опромінення розчину препарата лазерним променем здійснювалось на протязі 180-360 сек, при потужності променя 500-700 МВТ/мм2. •

Дані граничні інтервали опромінення, які забезпечують одержання технічного результату, були визначені експериментально. І, як показали дослідження, саме в цих інтервалах лазерне опромінення здатне активувати фармакологічну дію розчинів препаратів різних фармакологічних груп.

Спосіб активації лікарських препаратів забезпечує розширення терапевтичної спроможності лікарських препаратів, тобто досягається терапевтичний ефект меншою дозою препарату, що вводиться.

Для визначення вплизу лазерного опромінення на структуру гемодезу і можливості активувати його фармакологічну дію, проведено дослідження на двопроменевому інфрачервоному приладі ІЧС-29, який дозволяє визначити спектральну ділянку від 4000 до 400 см-1.

При дослідженні в інфрачервоному спектрі впливу лазерних променів на пробу гемодезу при сталій потужності 600 МВТ/мм2 при експозиції 1, 3, 6, 9, 12 і 15 хвилин, визначені дві області інтенсивного поглинання.

В першій області пік поглинання розміщений на частоті 16201680 см'1, яка відповідає амінній групі. В другій зоні пік поглинання розміщений на частоті 2110-2150 см"1, яка також відповідає амінній групі. '

Необхідно підкреслити, що найбільша величина піків виявлена у пробі гемодезу, яка була опромінена на протязі 3 хв. Тобто, при цій експозиції опромінення відмічається найбільше коливання фармакологічно активних молекул гемодезу, препарат стає найбільш ак-

тивним. Звертає на себе увагу той факт, що при збільшенні ект зиції опромінення піки поглинання дещо збільшуються, про' змінюється спектрограма в цілому.

Необхідно також підкреслити, що проведені . дослідження лазеракті вованих проб гемодезу через 48 год не виявили наявних піків поглі нання, що вказує на активацію, а не на деструкцію препарату.

Всі одержані в роботі цифрові дані оброблені методом варіаційні статистики, а також математичним методом кореляційного аналізу.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Проведено обстеження ЗО жінок з фізіологічним перебіго; вагітності . В різні періоди третього триместру проводилис дослідження системи гемостазу.

На 33-37 тижні вагітності визначалися: незначна активація тромбінс і тромбопластиноутворення (по аутокоагуляційному тесту), підвищен ня концентрації фібриногену і фактору XIII, поява позитивних ре зультатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, підвищенн. в'язкості крові, зменшення кількості тромбоцитів, функціональи властивості тромбоцитів і фібринолітична активність крові в межа: норми.

На 38-39 тижні фізіологічної вагітності виявляли: підвищену актива цію тромбіно- і тромбопластиноутворення, підвищення концентраці фібриногену, появу позитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриногену, змеїі' шення кількості тромбоцитів, підвищення в'язкості крові, адгезивню і агрегаційних властивостей тромбоцитів.

На 40 тижні вагітності і після пологів спостерігали: значну активацік тромбіно- і тромбопластиноутворення, підвищення концентраці; фібриногену,зменшення концентрації фактора XIII, значну кількість

позитивних результатів на етаноловий і притамш-Сульфатний тести, продукти деградації фібриногену, зменшення кількості тромбоцитів, активацію фібринолізу, підвищення адгезивних властивостей тромбоцитів. В'язкість крові і агрегаційні властивості тромбоцитів були в межах норми.

При порівнянні в динаміці коагулограм фізіологічної вагітності на 3337 тижні, 38-39 тижні, 40 тижні і після родів закономірностей виявлено декілька.

Із збільшенням терміну вагітності активується тромбіно- і тромбо-пластиноутворення, фібриноліз, адгезія тромбоцитів, антитромбін III (на підставі активності аутокоагуляційного тесту на 60 хв), дещо збільшується концентрація фібриногену, а також кількість позитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриногену; динаміки росту або зменшення інших показників не виявлено. Після родів спостерігали деяке підвищення кількості позитивних результатів на етаноловий тест, інші ж показники наближалися до нормальних величин.

Виявлені зміни можна трактувати, як стан доцільної гіперкоагуляції, який виникає в зв'язку з перебудовою організму внаслідок розвитку і перебігу вагітності.

Проведено обстеження 47 вагітних з водянкою, 167-3 нефропатією.

Всім вагітним проведені дослідження плазмово-коагуляційної і судинно-тромбоцитарної ланок системи гемостазу в процесі лікування, яке проводилось без використання комплексної протитромботич-ної і дезінтоксикаційної терапії. В різні терміни- вагітності одержані різні результати.

На 33-35 тижні вагітності.

При водянці (в порівнянні з фізіологічною вагітністю) спостерігали: підвищення активації тромбіно- і тромбопластиноутворення

підвищення концентрації фібриногену, збільшення кількості ПОЗІ тивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, п< яву продуктів деградації фібриногену, зменшення кількості тромб» цитів, незначну активацію функціонального стану тромбоцит (адгезії і агрегації). ,

При нефропатії (в порівнянні з водянкою): підвищення акті вації тромбіно- і тромбопластиноутворення, зниження концентраіі фактора ХПІ, збільшення кількості позитивних результів на етане ловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібрине гену, зменшення. кількості тромбоцитів, активацію агрегаційни властивостей тромбоцитів і фібринолізу.

Після проведеної базової терапії у вагітних з водянкою і нес| ропатією виявляли незначне покращення стану системи гемостаз; дещо зменшилися активація . тромбіно- і тромбопластиноутворенн; концентрація фібриногену, кількість позитивних результатів на етг ноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібрине гену, активація функціонального стану, не змінилась в’язкість крові.

На 36-37 тижні вагітності.

При водянці (в порівнянні з фізіологічною вагітністю): підв* щення активації тромбіно- і тромбопластиноутворення, підвищенн концентрації фібриногену, збільшення кількості позитивних резуль татів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, виявлення пре дуктів деградації фібриногену, зменшення кількості тромбоциті (адгезії і агрегації ), зменшення в'язкості крові.

При нефропатії (в порівнянні з водянкою): значне підвищенн активації тромбіно- і тромбопластиноутворення, незначне зменшенн концентрації фібриногену, значне зниження концентрації фактор XIII, значне збільшення кількості позитивних результатів на етане ловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриноге ну, різке зменшення кількості тромбоцитів, значна активація адгє

вних і агрегаційних властивостей тромбоцитів, активація фібри-ілітичноі активності крові.

Після проведеної базової терапії у вагітних з водянкою: набли-їлись до показників фізіологічної активності деякі параметри ауто-іагуляційного тесту, концентрація фактора XIII, агрегаційні влас-івості тромбоцитів, зменшилася кількість позитивних результатів на •аноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації ібриногену, адгезія тромбоцитів, збільшилась кількість тромбоцитів, вагітних з нефропатією: помітно зменшилась активація тромбіно- і юмбопластиноутворення, кількість позитивних результатів на ета-)ловий і протамін-сульфатний тести,продукти деградації фібриноге-/, афегація тромбоцитів; збільшилася кількість тромбоцитів, інші указники змінилися мало.

На 38-39 тижні вагітності.

При водянці (в порівнянні з фізіологічною вагітністю): підви-(ення активації тромбіно- і тромбопластиноутворення,підвищення знцентрації фібриногену і фактора XIII,значне збільшення кількості озитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, родукти деградації фібриногену, в’язкості крові, адгезивних і агре-іційних властивостей тромбоцитів, значне зменшення кількості ромбоцитів!

При нефропатії (в порівнянні з водянкою): значне підвищення

ктивації тромбіно-і тромбопластиноутворення, зменшення концент-ації фібриногену і фактора XIII, значне збільшення кількості пози-ивних результатів на етаноловий і протамінсульфатний тести, про-укти деградації фібриногену, значне зменшення кількості тром-оцитів, зменшення адгезивних і збільшення агрегаційних власти-остей тромбоцитів, незначну активацію фібринолізу.

Після проведеної базової терапії у вагітних з водянкою і неф-юпатією спостерігали незначне покращення стану системи гемостазу,

дещо зменшилась активація тромбіно- і тромбопластиноутворення, кількість позитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести,продуктів деградації фібриногену, збільшилась кількість тромбоцитів, майже не змінилися концентрація фібриногену і фактора XIII, в'язкість крові, функціональні властивості тромбоцитів, фібринолітична активність крові..

На 40 тижні вагітності і після пологів .

При водянці (в порівнянні з фізіологічною вагітністю): підвищення активації тромбіно- і тромбопластиноутворення, кількості позитивних результатів на етаноловий і протамінсульфатний тести, продукти деградації фібриногену, в'язкості крові, адгезивних і агре-гаційних властивостей тромбоцитів, зменшення концентрації фібриногену, кількості тромбоцитів, фібринолітичної активності крові.

При нефропатії (в порівнянні з водянкою): більш виражена активація тромбіно- і тромбопластиноутворення, значне зменшення концентрації фактора XIII, кількості тромбоцитів, адгезивних влас-' тивостей тромбоцитів, значне збільшення кількості позитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриногену, агрегаційних властивостей тромбоцитів, фібринолітичної активності крові.

Після пологів у вагітних з водянкою і нефропатією виявляли: значне зменшення активації тромбіно- і тромбопластиноутворення, зменшення кількості позитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриногену, в'язкості крові, адгезивних і агрегаційних властивостей тромбоцитів, фібринолітичної активності крові, підвищення кількості тромбоцитів і їх адгезивних властивостей.

Одержані результати вказують на значні зміни в системі гемостазу, які виявляються вже при фізіологічній вагітності, і які поси-

іюються в залежності від важкості гестозу: водники або нефропатії, їиявлені зміни характерні для стану гіперкоагуляції, а, додатково, іродукти розщеплення і деградації фібриногену свідчать про наївність дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Про-¡едення базисної терапії гестозу не приводить до нормалізації гемо-соагуляції.

ІСрім залежності порушень системи гемостазу від форми гестозу, ли визначили динаміку змін даної системи в кожній нозологічній ■рупі (фізіологічна вагітність, водянка, нефропатія). Для ілюстрації зиявлених змін використали принцип графічної побудови коагуло-■рами Герендеша.

Порівняння в динаміці коагулограм при водянці на 33-35 тижні, 56-37 тижні, 38-39 тижні, 40 тижні і після пологів виявило такі зако-юмірності.

Порушення системи гемостазу були більш виражені, ніж при фізіологічній вагітності, важкість порушення. збільшувалась із збільшенням терміну вагітності. Профіль коагулограми вказує на значні порушення плазмово-коагуляційної (продукти розщеплення і деградації фібриногену) і тромбоцитарної (кількість і функціональна іктивність тромбоцитів) ланок гемостазу. Кількість позитивних результатів на етаноловий тест поступово наростає з 19 % на 33-35 тижні до 34,1 % на 40 тижні, на протамін-сульфатний тест з 24,7 % за 33-35 тижні до 38,5 % на 40 тижні, на продукти деградації фібриногену з 7,4 % на 33-35 тижні до 16,4 % на 40 тижні; кількість тром-зоцитів зменшилася з 224,5 ± 10,1 до 200,8 ± 11,2 тис. в 1 мм3 , адгезія тромбоцитів збільшилася з 37,8 ± 4,5% до 39,2 ± 3,6%, збільшилася концентрація антитромбіну III з 52,3 % до 61,8 %. Достовірних змін інших показників не виявлено. Після пологів-у даної групи загітних значно зменшилася кількість результатів на продукти

розщеплення і деградації фібриногену, адгезія і агрегація тромбоцитів, збільшилась кількість тромбоцитів.

Аналізуючи всі ксагулограми, необхідно підкреслити, що основні зміни виявляються за рахунок збільшення кількості продуктів розщеплення і деградації фібриногену, зменшення кількості і підвищення функціонального стану тромбоцитів, які виразно просліджуються на графіках. Таким чином, порушення системи гемостазу були значно більшими, ніж при водянці, Еажкість цих порушень також наростала із збільшенням терміну вагітності. Профіль коагулограм показує на більш виражені порушення плазмово-коагуляційної (продукти розщеплення і деградації фібриногену) і тромбоцитарної (кількість, адгезивна і агрегаційна функція тромбоцитів) ланок гемостазу. З 33-35 по 40 тиждень: кількість позитивних результатів на етаноловий тест зростала з 50,0% до 58,3%, на про-тамін-сульфатний тест з 48,5% до 66,6%, на продукти деградації фібриногену - з 23,7% до 44,4%.

Кількість тромбоцитів різко зменшувалася з 203,6І17,0 тис. в І мм3 до 142, Зі 10,1 тис. в 1 мм3 , адгезивна функція тромбоцитів спочатку зростала, з 33-35 тижня 37,1% до 36-37 тижня - 38,6%, потім почала зменшуватися і складала на 38-39 тижні - 35,9%, на 40 тижні

- 34,2%, агрегаційна функція тромбоцитів зростала нерівномірно в період проведеного дослідження і складала на 33-35 тижні - 87,5%, на 36-37 тижні - 92,5%, на 38-39 тижні - 87,5%, на 40 тижні 88,5% На протязі всього періоду дослідження визначалася незначна гіперкоа-гуляція (показники аутокоагуляційного тесту були дещо вищими від середніх цифр норми), визначалося значне зниження концентрації фактора XIII, інші показники мало відрізнялися від норми.

Після пологів у даної категорії вагітних наблизилися до норми показники аутокоагуляційного тесту, збільшилася концентрація фактора XIII, дещо зменшилася фібринолітична активність, кількість по-

зитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриногену, збільшилася кількість тромбоцитів, зменшилися адгезія і'агрегація тромбоцитів.

Підсумовуючи результати даних досліджень, можна сказати, що у вагітних з пізніми гестозами вагітності відмічаються ознаки тром-бофілії, а у частини-дисеміновакого внутрішньосудинного згортання (хронічний перебіг).

Ступінь важкості змін в системі гемостазу залежить від форми гестозу. Зміни системи гемостазу при фізіологічній вагітності можна трактувати як доцільну гіперкоагуляцію, при водянці ж виявлено зміни, що виходять за межі доцільної гіперкоагуляції, при нефропатії наступають важкі порушення системи гемостазу, усунення яких необхідне. Динаміка змін згортальної системи крові наростає із збільшенням терміну вагітності. Базова терапія гестозів приводить тільки до незначного покращення стану системи гемостазу.

Одержані результати вказують на значні зміни в системі гемостазу при гестозах і вимагають проведення комплексної протитром-ботичної терапії, усунення факторів, які генерують дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.

В зв'язку з наявністю при пізніх гестозах вагітності стану гіперкоагуляції, розвитком хронічної форми дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, загальні неспецифічні заходи (базова терапія гестозу) можуть бути ефективними лише в комплексі з спеціальним медикаментозним втручанням, здатним переривати процес внутрішньосудинного згортання крові і вплив факторів, які зумовлюють стан гіперкоагуляції. Фактор інтоксикації, очевидно, при гестозах відіграє роль одного із основних пускових моментів дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, тому, з метою підтвердження цього, ми визначали зміни системи гемостазу при включенні в

комплексну терапію гестозу дезінтоксикаційного середника - гемодезу.

Нами проведено лікування у двох групах вагітних з нефропатією на 40 тижні вагітності. В першій групі (17 вагітних), крім загальноприйнятого методу лікування гестозу, застосовували також гемодез. Препарат вводили щоденно, по 100 мл одноразово, на протязі 5 днів. При поступленні вагітних в клініку і через 2 дні після закінчення курс} лікування гемодезом проводили забір крові для дослідження системи гемостазу. В другій групі (17 вагітних), крім загальноприйнятогс методу лікування гестозу, застосовували лазеропромінений гемодез Дослідження і дозування препарату такі ж, як і в першій групі.

У групі вагітних з нефропатією, яким проводилося лікуванш гемодезом, виявлялися позитивні зміни в системі гемостазу: зменшувалася активність тромбіно- і тромбопластиноутворенш

(зменшувалася згортальна активність на 2 хв інкубації, подовжувався час досягнення 1/2 максимальної активності, дещо знижувалася максимальна згортальна активність аутокоагуляційного тесту) збільшувалася концентрація фібриногену, фактора ХПІ, зменшувалася кількість позитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриногену, в'язкість кров не змінилася, трохи збільшилася кількість тромбоцитів, адгезивні агрегаційні властивості тромбоцитів змінилися мало, дещо знизилась фібринолітична активність крові.

Якщо оцінювати загальний стан вагітних даної групи, то можні сказати, що зменшилася гіпертензія, набряки, зменшилася кількіст: білка і циліндрів в сечі. З боку очного дна: зменшилися спазм артері] і набряк сітківки.

У групі вагітних з нефропатією, яким проводилося лікуванн: лазеропроміненим гемодезом, спостерігалися значні позитивні зміни : системі гемостазу: наближалися до норми показники аутокоагуляцій

ного тесту,значно зменшувалася активність тромбіно- і тромбоплас-тиноутворення; незначно збільшилися концентрації фібриногену і фактора XIII, значно зменшилася кількість позитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриногену, в'язкість крові практично не змінилась, значно збільши-

ЛЯСЬ КІЛЬКІСТЬ тромбоцитів, &ДГ03И5НІ І Й-ГрвГЕЦІЙНІ ВЛАСТИВОСТІ ТрОМ“

боцитів дещо знизилися, зменшилася фібринолітична активність крові. Клінічно: зменшилася гіпертензія, набряки, значно зменшилася кількість білка і циліндрів в сечі. Зі сторони очного дна: зменшився спазм артерій, більш виразно зменшився набряк сітківки.

При порівнянні графічних зображень коагулограм вагітних з нефропатією, яким проводилося лікування опроміненим гемодезом, з коагулограмою цієї ж групи хворих, яким лікування проводилося звичайним гемодезом, виявляються такі відмінності.

У другій групі вагітних відмічається більш виражене зниження активації тромбіно -і тромбопластиноутворення (на підставі активності аутокоагуляційногс тесту на 2 хв інкубації), кількості позитивних результатів на етаноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриногену, адгезизних і агрегаційних властивостей тромбоцитів, підвищення кількості тромбоцитів. По інших параметрах (концентрація фібриногену і фактору XIII, фібринолітичної активності крові, в’язкості крові) істотної різниці не виявлено.

Як уже вказувалось, більш сприятливим був перебіг вагітності при нефропатії у групі, якій для лікування застосовували лазеро-промінений гемодез.

Ми визначали характер і частоту ускладнення пологів у групі вагітних з пізніми гестозами, яким проводилася базова терапія гесто-зу без застосування гемодезу і у групі вагітних з гестозами, яким, крім такої ж базової терапії гестозу, застосовували лазеропромінений гемодез (табл. 2).

Аналізуючи отримані цифрові дані, необхідно підкреслити, що в групі лікованих по нашому методу вагітних з нефропатією пологи проходили більш сприятливо, значно зменшився прцент ускладнень, слабкості пологових сил, не відмічалася гіпертензія в пологах, зменшилася кількість випадків передчасного відходження вод; інші параметри відрізнялися мало.

Таким чином, фактор інтоксикації при гестозах вагітності дійсно є одним із основних пускових механізмів дисемінованого внутріш-ньосудинного згортання крові. Лазерний промінь здатний підвищувати фармакологічну активність гемодезу, що дозволяє досягнути необхідного терапевтичного ефекту меншими дозами препарату. Усунення пускових механізмів дисемінованого внутрішньоеудинного згортання крові (фактора інтоксикації) веде до покращення стану системи гемостазу, більш сприятливого перебігу вагітності і пологів, зменшення кількості ускладнень. Тобто, лікування лазеропроміненим гемодезом може бути рекомендоване як складова частина терапії пізніх гестозів вагітності. ■

Ускладнення пологів у обстежених вагітних з гестозами

Форма гестозу Кіль- кість Слабість пологових сил Гіпертен зія в пологах Перед- часне відход- ження вод Амніото- мія Епізіо- томія Травма родових ШЛЯХІВ Касар- СьКИХ розтинів Перина- тальна смерт- ність

Водянка 47 12 19 13 7 13 10 1

25,5 % - 40,4 % 27,7 % 14,9 % 27,7 % 21,3 % 2Д %

Нефропатія 133 44 2 48 24 37 22 27 4

33,1 % 1,5 % 36,1 % 18,0 % 27,8 % 16,5 % 20,3 % 3,0 %

Нефропатія (при

застосуванні роз- 34 3 10 4 10 4 8

робленого методу 8,8 % - 29,4 % 11,8 % 29,4 % 11,8 % 23,5 % -

лікування)

Ю

СО

ьИСгіОВКИ

1. При фізіологічній вагітності з 33 по 40 тиждень поступово підви щується активність системи гемостазу: активується тромбіно -тромбопластиноутворення, підвищуються концентрація фібриноге ну і фактора XIII, в'язкість крові, з'являються позитивні резуль тати на продукти розщеплення і деградації фібриногену. Виявлен зміни можна трактувати як стан доцільної гіперкоагуляції, якиї виникає внаслідок розвитку і перебігу вагітності.

2. При пізніх гестозах вагітності (водянка і нефропатія) розвивається стан тромбофілії, а у частини вагітних - дисемінованого внутріш ньосудинного згортання крові, хронічна форма.

Глибина порушень згортальної системи крові залежить від формі гестозу і терміну вагітності: більш виражена при важких фор мах гестозу (нефропатія) і пізніх термінах вагітності (39-4( тижнів).

Пологи приводять до короткочасного погіршення стану системи гемостазу.

3. Проведення загальноприйнятого лікування гестозів,без впливу нг фактори, які індукують розвиток порушень згортальної системі крові, особливо токсичного фактора, не приводить до нормалізаці гемокоагуляціл.

4. Дослідження системи гемостазу у вагітних з пізніми гестозами < важливим лабораторним методом оцінки загальної важкості захворювання і контролю за ефективністю лікування.

Для базової діагностики стану тромбофілії і дисемінованогс внутрішньосудинного згортання крові необхідно визначення :аутокоагуляційного, етанолового і протамін-сульфатногс тестів, продуктів деградації фібриногену, кількості тромбоцитів.

5. При дослідженні функціонального стану тромбоцитів у вагітних з нефропатією, використовуючи в ролі індуктора агрегації АДФ в кінцевій концентрації 2,5 мкМ визначається в основному зворотній тип агрегатограми з невисокою амплітудою, 8 мкМ - двохвильова крива, 20 мкМ - незворотній тип агрегатограми з високою амплітудою; при використанні в ролі індуктора агрегації мертіоляту натрію з кінцевій концентрації 500 мкг визначається незворотній тип агрегатограми з більш високою амплітудою. Одержані результати вказують на підвищення агрегаційних властивостей тромбоцитів.

6. Профілактика порушень системи гемостазу при пізніх гестозах вагітності повинна здійснюватися за рахунок включення в загальну терапію гестозів дезінтоксикаційного середника-гемодезу.

7. Опромінення гемодезу гелій-неоновим лазерним променем потужністю 550-650 МВТ/мм2 на протязі 150-210 сек приводить до підвищення фармакологічної активності препарата за рахунок зворотніх змін функціональних груп. '

8. Лазеропромінений гемодез здатний ефективно нормалізувати стан

системи гемостазу при пізніх гестозах вагітних, досягати бажаного терапевтичного ефекту меншими дозами препарата, що, в свою чергу, попереджує перевантаження об'єму циркулюючої крові вагітних. ■

9. Застосування лазеропроміненого гемодезу сприяє більш сприятливому перебігу пізніх гестозів, зменшенню кількості ускладнень при пологах і в післяпологовому періоді.

' ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітні з пізніми гестозами вагітності підлягають гемостазіолопчно-' му дослідженню з метою своєчасного виявлення тромбофілії і

ДБЯ-синдрому. ■

2. Для діагностики порушень системи гемостазу необхідно визначати аутокоагуляційний, етаноловий і протамін-сульфатний тести, продукти деградації фібриногену, кількість тромбоцитів.

3. Профілактика порушень системи гемостазу при пізніх гестозах вагітності полягає у включенні в загальну терапію дезінтоксика-ційного середника - гемодезу.

4. Для підвищення фармакологічної активності гемодезу препарат перед внутрішньовенною інфузією опромінюється гелій-неоновим лазерним променем потужністю 550-650 МВТ/мм2 на протязі 150-210 сек.

5. Для нормалізації показників гемокоагуляції при пізніх гестозах вагітності в комплексну терапію гестозіз необхідно включати лазеропромінений гемодез.

. Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Лікування і прфілактика порушень системи гемостазу при нефропатії вагітних // Галицький лікарський вісник,- 1995,- Т. 2, №1.- С. 36-38.

2. Діагностика і корекція порушень гемостазу при пізніх гестозах вагітності // Галицький лікарський вісник,- 1995,- Т. 2, №3.- С. 42-45

3. “Лазерна активація лікарських препаратів” 1994 - заявка на патент (О.Г. Денисенко, А.І. Челій, М.І. Прудніков, В.М. Рудницький)

4. Лазерная активация лекарственных препаратов // Применение лазеров в медицине и биологии,- Ялта, 1994,- С. 37-37 ( О.Г. Денисенко, А.И. Челий, М.И. Прудников, В.М. Рудницкий ).

5. Зміни показників системи гемостазу при токсикозах вагітних

// Тези Пленуму акушер-гінекологіз України “ Шляхи зниження материнської та перинатально! смертності при пізніх гестозах вагітності”,- Полтава, 1994,- С. 31-32 (II. Гудивок, О.Г. Денисенко, М.І. Прудніков). '

6. Хронічний ДВЗ-синдром як причина фетоплацентарної недостатності при гестозах вагітних // Тези І національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів.- Івано-Франківськ, 1994,- С. 49. ( І.І. Гудивок, О.Г. Денисенко, М.І. Прудніков, А.Б. ПІут-ка).

7. Показники системи гемостазу - об'єктивні критерії стану організму при водянці вагітних // Збірник наукових праць, присвячених 50-й річниці з часу заснування Івано-Франківської державної медичної академії,- Івано-Франківськ, 1995,- С. 80. (М.І. Прудніков, І.І. Гудивок, О.Г. Денисенко).

Прудников М.И. Диагностика и коррекция нарушений гемостаза при поздних гестозах беременности.. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности

14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский государсвенный университет, Харьков, 1995 год. Защищается диссертация, которая содержит результаты экспериментального исследования, проведенного при помощи биохимических методов,и влияния лазерного излучения на спектральную характеристику гемодеза; сравнительного клинико-лабораторного исследования беременных с гестозами с учётом сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционных звеньев системы гемостаза после использования общепринятой терапии гестозов и разработанного метода, включающего лазерактивированный гемодез.

Ключові слова: гемостаз, гестоз, вагітність, коагулограма, тром-бофілія, ДВЗ - синдром, гемодез, інфрачервона спектрофотометрія, лазерне опромінення, фармакологічна активність.

PRUDNIKOV М.І. Diagnostics and correction of hemostasis anc disturbances on late gestosis of pregnancy. Candidate Dissertation ii

14.01.01 speciality - obstetrics and ginecology. Kharkov State Medica University, Kharkov, 1995. Candidate is based on 6 researcl publications, patent on invention, which are the results of experiments study, carried out by means of biochemical methods and comparativ clinic-laboratory investigation of pregnant with gestosis after the usag oa generally accepted gestosis therapy and the elaborated methoc which includes lasero-activated hemodesis.

Key words: hemostasis, gestosis, trombophilia, DBZ - syndrorm gestation, pregnancy, coagulogramme, hemodesis, infrare spectrophotometry, laser irradiation, pharmacologic activity.