Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностика и коррекция нарушений физического развития у детей с хронической патологией дыхательной и пищеварительной систем

Воронина Евгения Николаевна

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ

СИСТЕМ

14.01.08 — Педиатрия

8 АПР 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2015

005567033

005567033

Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Печкуров Дметрий Владимирович Официальные оппоненты:

Амирова Виктория Радсковна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего - профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации," кафедра госпитальной педиатрии, профессор кафедры;

Бельмер Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии № 2, профессор кафедры.'

Ведущая организация: государственное ' бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанский государственный. медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань.

Защита состоится 2015 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета

Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский ■ университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б». ,

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171) и на сайте (1Шр:Мл¥ад.5ат5П1и.ги/зс1епсе/геГега1к/) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « ()£■>*• 0<У 201 $~г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Жирнов Виталий Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Физическое развитие (ФР) детей -один ш главных критериев состояния.здоровья детской популяции, отражающий влияние эндогенных и экзогенных факторов (Баранов АЛ., 2008; Ямпольская Ю.А., 2005; Биянова И.Г., 2013). Нарушение ФР может быть первым клиническим признаком хронических заболеваний и гепетически обусловленной патологии (Узунова А.Н., 2008; Ауксологические исследования, 2011).

Для оценки ФР в настоящее время используются универсальные графики (карты) роста, разработанпые экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2008 году (Hermanussen М, 2009). В России существует проблема внедрения карт роста в практику, педиатры до настоящего времени оценивают ФР детей по ценгппьным таблицам, несмотря на трудоемкость при их использовании и сложность при оценке, динамики показателей (Мазурии А.В.,1986; Биянова И.Г.,-2013). Обоснованным представляется мление о том, что оценка ФР должна проводиться по региональным нормативам, которые должны регулярно обновляться (Ямпольская Ю. А., 2009).

Нарушения ФР при поступлении в стационар наблюдаются у 30 % детей с хронической патологией дыхательной и у 28% детей с хронической патологией пищеварительной системы (Abad-Sinden А., 2008; Joosten K.F., 2010). Очевидно, что диетотерапия больных с хронической патологией должна строится исходя не только из наличия основного заболевания, но и с учетом ФР ребенка. Ограничительный подход в питании больпых детей может не только сказаться на их нутригивпом статусе, но и привести к снижению качества жизни (КЖ). Этот показатель в настоящее время рассматривается с позиций контроля над.течением хронических заболеваний; эффективностью лечения и реабилитационных мероприятий (Чучалин А.Г., 2003; Лукьянова Е.М, 2002).

С учетом приведенных фактов мы полагаем, что оптимизация подходов к диагностике и коррекции нарушений ФР'у детей с хроническими заболеваниями дыхательной и пищеварительной сист ем будет способствовать не только улучшению прогноза, по и позволит повысить КЖ больных.

Цель исследования:

, Разработать дифференцированный подход к диагностике и коррекции нарушений физического развития детей школьного возраста с хроническими заболеваниями дыхательной и пищеварительной систем.

Задачи исследования:

1. Разработать нормативы ФР детей школыюго возраста г.о.Самара по показателям массы тела, длины тела и индекса массы тела в виде карт роста, проанатизировать тенденции в физическом развитии детей в г.о.Самара за 15-легпий период, сравнить получепные показатели с нормативами ВОЗ.

2. Изучить физическое развитие и пищевое поведение детей школьпого возраста г.о.Самара.

3. Определить особенности физического развития и факторы риска его нарушений, а так же пищевое поведение и качество' жизни детей школьного возраста с хроническими заболеваниями дыхательной системы.

4. , Определить особенности физического развития и факторы риска его нарушений, а так же пищевое поведение и качество жизни детей школьного возраста с хроническими заболеваниями пищеварительной системы.

5. Разработать и обосновать мероприятия по коррекции нарушений физического развития у детей школьного возраста с хронической патологией дыхательной и пищеварительной систем с позиций оггшмизации качества жизни.

Новизна исследования:

В результате исследования получены новые данные о физическом развитии детей школьного возраста г.о.Самара и его тенденциях на современном этапе. Впервые изучены особенности пищевого поведения детей школьного возраста различных групп здоровья и с разным уровнем физического развития.

Полученные данные развивают существующие представления об особенностях физического развития, пищевого поведения и качества жизпи детей с хроническими заболеваниями дыхательной и пищеварительной систем.

Проведенные исследования качества жизни являются методологической основой для разработки системы контроля эффективности и комплаентности диетотерапии в комплексном лечении хронических заболеваний дыхательной и пищеварительной систем у детей.

Научно обоснован дифференцированный подход к коррекции нарушений физического развития у детей с хроническими заболеваниями дыхательной и пищеварительной систем с позиций оптимизации качества жизни.

Практическая значимость:

Разработанные карты роста детей облегчат работу педиатров и врачей общей практики по мониторингу физического развития детей и врачей отделений стационаров при оценке физического развития детей с хроническими заболеваниями, а так же динамическому контролю эффективности лечебных и диетических мероприятий.

Предложенный дифференцированный подход к коррекции нутритивного сшуса детей с хронической патологией дыхательной и пищеварительной систем позволит улучшить течепие этих . заболеваний.

Использование разработанной нами компьютерной программы позволит практическому врачу с высокой точностью и в короткие сроки оценивать факторы риска и выражешюсгь нарушений ФР, назначать адекватное питание детям с'хропической патологией дыхательной системы.

Основные положения, выносимые на защиту: ■

1. Согласно оценке по разработанным нормативам ФР треть детей школьного возраста г.о.Самара имеегг отклонения в.ФР, что может быть свтано с высокой частотой несбалансированности питания по основным макронугриенгам; выявленные отличия в ФР детей г.о.Самара на современном этапе от региональных показателей 15-летней давности и действующих стандартов ВОЗ обосновывают целесообразность разработки и обновления региональных нормативов.

2. Физическое развитие детей с хроническими заболеваниями дыхательной системы характеризуется, дисгармоничностью за счет снижения ростовых показателей и избытка массы тела, к основным факторам риска его нарушения относятся гипоксия, длительный приём глюкокортикостероидов, ограничения в питании

3. Питание бальных бронхиальной астмой (БА) является нерациональным за счёт дефицита животного белка, жиров, избыточным по потреблению «быстрых» углеводов и поваренной соли; качество жизни детей с БА снижено, преимущественно по шкале физическою функционирования и детерминируется тяжёлым течением заболевания, ожирением и строгими ограничения в питании.

4. Физическое развитие детей с хроническими заболеваниями пищеварительной системы характеризуется высокой частотой отклонений массы тела, как в сторону её избытка, так и недостатка, к основным факторам риска нарушений физического развития относятся болевой и диспепсический синдромы, мальабсорбция, диетические ограничения.

5. Питание детей с- хроническими заболеваниями пищеварительной системы является дефицитным по потреблению полноценного белка и жиров, что связано с недостаточно обоснованными длительными диетическими ограничениями, качество жизни таких детей снижено по сравнению с детьми 1-2 групп здоровья, преимущественно по шкале физического функционирования что детерминируется дефицитом массы тела и строгими диетическими ограничениями.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на Международном конгрессе по школьной и университетской медицине (Москва, 2011г.), XIX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2012 г.), Региональном научном форуме «Здоровый ребёнок» (Самара, 2012 г.), Всероссийской конференции с международным участием1 «Молодые ученые-медицине» (Самара, 2012г., 2013г.), Научно-практическом семинаре «Школа молодого классного руководителя» (Самара, 2012г.), XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013г.), VII, VIII Российском форуме с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний (Санкт-Петербург -2013, 2014гг.), Международной научно-практической конференции «Здоровое поколение - международные ориентиры XXI века (Самара, 2013г.), Всероссийской научно-практической конференции (заочной) с международным участием «Аспиранты для науки XXI века» (Киров, 2012), X Российской конференции Педиатрия, и детская хирургия в

Приволжском федеральном округе (Казань, 2013г.), XIII Международной научно-практической конференций студентов и молодых ученых «Студенческая медицинская наука XXI века» (Витебск, 2013г.), научно-практических конференциях для врачей педиатрического корпуса СОКЕ им.М.И.Калинина(2012,2013 гг).

Материалы диссертационного исследования, вошедшие в комплексную НИР кафедры детских болезней, отмечены Губернскими грантами в области науки и техники (распоряжение Губернатора области от 01.02.2013г. №49-р «О предоставлении Губернских премий в области науки и техники за 2012 год и Губернских грантов в области науки и техники за первое полугодие 2013 г.»).

По теме диссертации опубликовано 31 работа, 5 из которых в рецензируемых журналах ВАК РФ («Вопросы детской диетологии», «Аспирантский вестник Поволжья», «Практическая медицина», «Педиатр»),

Получено 2 рационализаторских предложения СамГМУ № 247 от 16 апреля 2013 года «Методика, оценки физического развития мальчиков школьного возраста г.о.Самара» и № 248 от 16 апреля 2013 года «Методика оценки физического развития девочек школьного возраста г.о.Самара»!

. Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещании кафедр детских болезней, госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, педиатрии Института последипломного образования СамГМУ, прогокол№ 112/15 от03.02.2015г

Внедрение в практику:

Методика оценки физического развития детей школьного возраста внедрена в практику работы отделений педиатрического корпуса СОКЕ им. М.И.Калшшка, школы №131 г.о. Самара.

По материалам работы выпущено учебно-методическое пособие «Физическое развитие детей школьного возраста Самарской области: методы оценки, методика антропометрии, региональные нормативы», которое внедрено в учебный процесс на кафедре детских болезней для обучения студентов 5,6 курса лечебного и 5 курса стоматологического факультетов по теме «Комплексная оценка состояния здоровья детей». ■ '

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 28 рисунков, включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, главу собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. В работе приведено 3 клинических примера. Список литературы состоит из 216 источников: 134 отечественных и 82 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в 2010-2013 гг. на базе ряда учебных заведений и лечебных учреждений г.о.Самара. На первом этапе исследования была'проведена антропометрия с оценкой ФР и изучение индивидуальных карт развития 1642 детей в возрасте,от 6,5 до 16 лет, среди них 826 мальчиков и 816 девочек. Из них отобрано 1200 детей 1 и 2 группы здоровья, не имеющих эндокринной

и генетической патологии, болезней костно-мышечной системы, по 100 детей в каждой пало-возрастной группе. Данная выборка была использована для составления стандартов ФР детей школьного возраста г.о.Самара. № общей совокупности методом случайной выборки отобрано 190 детей, среди которых были проведены анкетирование по вопросам питания и интервьюирование в отношении КЖ, проведена оценка их ФР.

Для выполнения клинической части исследования наш было обследовано 90. детей, госпитализированных в отделения пульмонологии СОКЕ им. М.И.Калинина и гастроэнтерологии ДГКБ №1 им. Н.Н.Ивановой, по 45 детей каждого профиля. В группу детей с БА вошли 32 девочки, 13 мальчиков. Среди детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД) было 18 мальчиков и 27 девочек. Критериями исключения из групп клинического исследования являлись острые инфекционно-воспалительные заболевания, болезни костно-мышечной системы, тяжелая органическая патология, выраженная белково-энергетическая недостаточность.

В ходе исследования нами проводился опрос, осмотр и изучение медицинской документации учащихся: истории развития ребёнка (ф. 112-у), школьной медицинской карты (ф.026) и в соответствии с критериями, определенными в Приказе МЗ РФ №261 от 30.12.2003, была проведена комплексная оценка состояния здоровья детей.

При составлении карт роста для каждой возрастной Группы m 100 детей были подсчитаны средние показатели массы тела, роста и индекса массы тела. С помощью графического редактора программы Microsoft Office Excel 2010 были построены графики роста, отражающие динамику развития детей для каждого антропометрического показателя, для мальчиков и девочек отдельно. Таким образом, всего было разработано 6 номограмм для показателей массы тела, роста и индекса массы тела в зависимости от всараста и половой принадлежности.

Для выявления особенностей пищевого поведения школьников проведено анкетирование родителей школьников с использованием оригинальной анкеты, позволяющей оценить полноценность и сбалансированность питания по частоте включения в рацион тех или иных продуктов, а так же режимные моменты приёма пищи. Степень сбалансированности и полноценности питания оценивалась в соответствии с рекомендациям! НИИ Питания РАМН.

Оценка КЖ проводилась с помощью опросника PedsQL 4.0 (Pédiatrie Quality of Life Inventoty). С официального разрешения Центра информационных ресурсов «Mapi Research Trust» - владельца авторских прав, мы использовали валидизированную русскую версию опросника. С учетом возраста детей использовали формы опросника для 8-12 и 13-18 лет.

Статистическую обработку полученных .данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6» и «Microsoft Excel 2010». Использовали параметрические (критерий t-Сгьюдента) и непараметрические (критерий ^-Пирсона, критерий Фишера с поправкой Йетса) методы анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании антропометрического обследования 1200 детей, разделенных на 12 поло-возрастных групп нами были составлены таблицы сигмальных распределений показателей массы тела, роста и индекса массы тела (ИМТ), затем представили их в виде 6 карг (графиков) роста, которые являются современным инструментом оценки ФР по мнению экспертов ВОЗ.

При оценке ФР школьников было выявлено, .что из 190 учащихся только 129 (68%) имеют нормальные показатели массы тела, 40 школьников (21%) имеют избыточную массу тела (15%) и ожирение (6%), причем в III фуппе здоровья доля детей с избыточной массой тела и ожирением достигает 40%. Дефицит массы тела выявлен у 21 школьника (11%) (Рис. 1).

0 Дефицит массы тела □ Нормальная масса тела

н Избыток массы тела и Ожирение

Рис.1 Частота и структура нарушений физического развития у школьников г.о.Самара по показателю массы тела При анализе динамики прибавки массы геяа, роста и ИМТ установлено, что в первый год после поступления в школу, независимо от пола, отмечаются низкие темпы прибавки веса (0,2-0,4 кг) и роста (2,4-2,8 см), ИМТ за этот период практически не изменяется, что можно объяснить процессами адаптации к школьному обучению. После 8 лет темпы прибавки показателей ФР постепенно нарастают: на 9-м году прибавка веса составляет 2,3 кг у девочек и 2,0 кг у мальчиков, на 10-м 4,0 кг у девочек и 3,0 у мальчиков. Прибавка роста на 9-м году у девочек составляет 4,6 см, у мальчиков 4,5 см, на 10- м году у девочек 6,1 см, у мальчиков 5,1 см.

.Такие гендерные различия приводят к тому, что девочки становятся выше своих сверстников-мальчиков уже в 10 лет, тяжелее в 11 лег. У девочек пубертатный скачок роста достигает пика на 12 году (7,3 см за год), постепенно снижаясь к 16-летнему возрасту до 2,4 см. У мальчиков наибольший прирост приходится на 13-й и 14-й год (до 8 см в год), но и до 16 лег мальчики продолжают активно расти (6 см в год). Превышение показателей ФР девушек над юношами нивелируется только к 14 годам. Таким образом, мы можем говорить о физиологаческих «перекрестах» в ФР в 10 и в 14 лег. Наши данные подтверждают существующие представления о более раннем пубертате - с 10-11 лет у девочек и более позднем (с: 12 лет) у мальчиков (Таб.1).

При анализе возрастной динамики ИМТ мы выявили, что до середины пубертатного «скачка», то есть до 12 лет; ИМТ девочек ниже, чем мальчиков. Затем за счет процессов феминизации у девочек прибавки веса преобладают над прибавками роста, что приводит к повышению ИМТ. Увеличение ИМТ в период пубертатного развития мальчиков происходит позже, чем у девочек.

Таблица 1

Масса тела, рост и индекс массы тела детей 6,5-16 лег г.о. Самара

Возр. Масса тела (кг) Рост (см) Индекс массы тела (Ед)

(лег) Д . . М д М д М

N=55 N=52 N=53 N=52 . N=51 N=52

6,5 21,4 ±3,0 23,4± 3,0 119,1± 4,6 122,0± 6,0 15,1± 1,4 15,5± 1,4

7 21,9 ±3,3 23,6 ±3,6 120,0± 4,4 122,1± 5,3 14,8 ±1,7 15,6± 1,5

8 22,1 ±3,0 24,0.±3,7 122,8± 5,2 124,5± 5,6 14,91: 1,4 15,8± 1,9

9 24,5± 3,8 26,0± 4,8 127,4± 5.1 127,9± 5,1 15,4± 1,8 16,2± 1,8

10 28,5 ±4,3 29,0 ±5,0 133,5± 5,2 133,0± 5,4 16,2± 1,9 16,7± 2,0

11 33,8± 4,9 33,1 ±5,1 140,5± 5,0 139,8± 5,5 17,2± 2,0 17,3± 2,1

12 39,2± 5,6 38;2± 5,2 147,8± 5,2 148,0± 5,2 18,1± 2,1 17,7± 1,9

13 45,0± 5,3 44,0± 5,5 154,2± 5,1 154,7± 5,6 •19,1± 2,1 18,5± 2,0

14 50,0± 6,0 50,2± 6,0 160,0± 4,4 162,3± 5,7 19,9± 2,2 19,1± 2,1

15 54,0± 5,8 56,4± 6,1 164,8± 5,5 169,0± 5,3 20,4± 2,3 19,8± 1,7

16 56,5 ±5,1 5?,8± 6,2 167,2± 4,6 175,0± 5,8 20,5± 2,3 20,4± 2,2

Полученные показатели возрастных нормативов ФР мы сравнили по медиальным значениям со стандартами, разработанными 15 лет назад в ходе осмотров детей г.о.Самара (Галкин Р.А.и соавт., 1998). Огмечено, что к началу обучения современные дети более рослые, чем их сверстники в 1998 году, так длина тела у современных Детей 6,5 лет (119,1 у девочек и 122,0 у мальчиков) больше, чем у детей, прошедших исследование в 1998 году (114,0 девочки и 115,0 мальчики). К 8 годам показатели выравниваются, а с 9 до 16 лет длина тела современных детей меньше, чему их сверстников 1998 года. Схожие тенденции выяалены и в отношении массы тела школьников. Таким образом, на сегодняшний день имеют место процессы децелерации (Баранов АЛ. и соавт., 2013). Выявленные различия в ФР двух поколений детей подтверждают необходимость регулярного обновления нормативов.

При анализе динамики ИМТ мы обнаружили, что в большинстве возрастных групп у современных мальчиков и девочек он выше, чем 15 лет назад, что согласуется с многочисленными данными об «эпидемии ожирения» (Рис.2).

Помимо этого, мы сравнили ФР детей в г.о.Самара с показателями роста, массы тела и ИМТ, рекомендуемыми ВОЗ в качестве универсальных. Выявлено, что ФР самарских детей 6,5 лет выше

стандартов ВОЗ, причём разница в росте мальчиков является статистически достоверной (р<0,05) (118,4±5,0 см и 122,0±6,0 см). К 7 годам происходит выравнивание показателей роста и массы тела мальчиков. С 8 до 11 лет показатели роста мальчиков г.о.Самара достоверно ниже (р<0,05), после 11 лет рост в обеих группах выравнивается и в дальнейшем достоверно не отличается.

Рис.2 Сравнение показателей ИМТ детей г.о.Самара в 1998 и 2013гг

У самарских девочек с 8 до 12 лет рост по нашим данным достоверно ниже (р<0,05), к 13 годам показатели роста выравниваются, а с 15 лет показатели девочек в г.о.Самара достоверно выше(р<0,05) (Таб.2).

Таблица 2

Сравнение показателей.роста детей школьного возраста г.о.Самара с данными ВОЗ

Возраст Мальчики Девочки

Рост, ВОЗ (95%, ДИ) Рост, Самара (95%ДИ) Рост, ВОЗ (95%,ДИ) Рост, Самара (95%,ДИ)

6,5 118,4 (117,2-119) 122,0" (120,8-123,1) 117,5 (116,5-118,5) 119,1 (118,2-120)

7 121,7 (120,6-122,7) 122,1 (121-123) 120,8 (119,7-121,9) 120,0 (.119,1-120,9)

8 127,3 (126,2-128,4) 124,0* (122,9-125) 126,6 (125,5-127,7) 122,8* (121,8-123,8)

9 132,6 (131,4-133,8) 127,9* (126,9-128,8) 132,5 (1313-133,7) 127,4 (126,4-128.4)

ТО 137,8 (136,5-139) 133,0* (131,9-134) 138,6 (137,3-139,9) 133,5* (132,5-134,5)

11 143,1 (141,8-144,4) 139,8" (138,7-140,9) 145,0 (143,7-146,3) 140,5* . (139,5-141,5)

12 149,1 (147,7-150,5) 148,0 (146,9-149) 151,2 (149.8-152.6) 147,8* (146,8-148,8)

13 156,0 (154,5-157,5) 154,7 (153,6-155,8) 156,4 (155-157,8) 154,2 (153,2-155,2)

Продолжение таблицы 2

• . 14 _ 163,2 ' (161-164,7) 162,3 (161,2-163,4) 159,8 (158,4-161,2) 160,0 (159,1-160,9)

15 169,0 (167,5-170,5) 169,0 (157,9-170) 161,7 (160,3-163) 164,8' (163,7-165,9)

16 172,9 (171,4-174,4) 175,0 (173,8-176,2) 162,5 (161,2-163;8) 167,2' (166,3-168,1)

р<0,05

При аиализе показателей ИМТ детей г о.Слмара с данными ВОЗ достоверных различий нами выявлено не было. Это свидетельствует о том, что ИМТ является более универсальным показателем для оценки ФР детей, а карты роста ВОЗ по этому показателю применимы для оценки нутритивного статуса детей г.о.Самара. Однако, учитывая, что мы выявили в ряде возрастных и тендерных групп достоверные различия по показателям массы тела и роста, карты ВОЗ по данным показателям, на наш взгляд, нельзя считать универсальными. В частности, очевидна целесообразность разработки и' использования карт, разработанных для популяции самарских школьников.

Питание детей является важнейшим фактором, влияющим на состояние здоровья. Нарушения питания могут стать причиной многих алиментарно-зависимых заболеваний (Тугельян В.А., 2009). В связи с этим мы посчитали актуальным щучить особенности пищевого .поведения современных школьников и оценить его взаимосвязь с ФР. При оценке частоты потребления мяса, яиц и рыбы было выявлено, что питание 17% детей является неполноценным по содержанию животного белка, необходимого для роста и развития детского организма в школьном возрасте, 24%. детей редко потребляют молоко и маточные продукты. У каждого десятого школьника было отмечено редкое потребление сливочного масла, что может способствовать дефициту полноценных животных жиров. Избыточным питание большинства учащихся является по содержанию рафинированных углеводов -51% в избытке употребляет кондитерские изделия, 54"/« - шоколад.

По результатам нашего исследования, отмечено частое потребление продуктов, не рекомендуемых для ежедневного питания детей: копченой колбасы - 26%, готовых приправ к блюдам - 38%. Было отмечено и злоупотребление продуетами, содержание поваренной соли в которых превышает рекомендуемую суточную норму: 15% детей часто едят маринады и солености, 12% солёные чипсы и сухарики, 20% дополнительно досаливают пищу. Это тем более важно, ведь именно в детском возрасте формируются пищевые привычки, в том чиеде вредные для здоровья.

Таким образом, в ходе исследования наш! было выявлено, что питание 79% обследованных учащихся школ г.о.Самара яатяется несбалансированным и неполноценным по основным макронутриентам, недостаточно разнообразным, нерациональным и может являться одним из факторов нарушений ФР. Пищевое поведение детей разных групп здоровья достоверно не различается, однако, у школьников 3 и 4 групп здоровья, избыточная масса тела и ожирение встречаются в 40%, что в 2,5 раза чаще, чем у детей 1 и 2 групп.

По результатам исследования школьного питания мы выявили, что 88% детей получают в шкале горячие обеды, бальшинство родителей и учащихся устраивает качество питания, 82% детей изъявили желание питаться в школах. Учитывая то, что большую часть дня дети проводят в учебных заведениях, правильно полагать, что полноценное, рациональное сбалансированное питание в школе может являться важнейшим фактором коррекции нарушений питания детей.

Тренд ФР детей с БА определяется 2 группами факторов: хроническое воспаление, гипоксия, частые ОРЗ и широко применяемая «запретительная диета», что может способствовать снижению показателей ФР. Длительное использование ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в составе базисной противовоспалительной терапии и определенная взаимосвязь между развитием БА и ожирением могут стать причиной липосинтеза и появления избыточного веса: ■ Известны такие побочные эффекты ГКС, как подаачение гипоталамо-гипофизарной системы, в отдельных работах показано снижение функциональной активности остеобластов у больных, получавших высокие дозы ИГКС и задержка роста детей.

В наших исследованиях связь БА с ожирением подтверждена: оценка ФР с помощью карт роста показала, что у 22 % детей с БА параметры массы находились в диапазоне ¿-критерия выше +3 о (ожирение), что почти в 4 раза чаще, чем у самарских школьников 1-2 групп здоровья (6%), различия достоверны (р<0,05). Избыток массы тела более характерен для школьников младших возрастных групп и нивелируется к подростковому возрасту. Кроме того, нами выявлено, что показатели роста 19% детей находятся в зоне менее -1 сигмы, что свидетельствует о балее высокой распространённости низкорослых детей среди больных БА, что почти в 2 раза выше популяционных (10%).

Так же в ходе нашей работы мы изучили частоту встречаемости отдельных факторов риска нарушений ФР у обследованных детей с БА. Выявлено, что самым распространённым фактором риска является дыхательная недостаточность (ДН) (82,3%), установленная по результатам исследования функции внешнего дыхания (ЖЕЛ <80%), в 11,7% случаев проявлениям ДН сопутствовала гипоксия. Общая воспалительная реакция как фактор риска нарушений ФР встречается у каждого 8-го ребёнка с БА. Длительную терапию ИГКС получали 73,9% детей, включенных в исследование

В ходе исследования мы выявили, что питание 67% детей является нерациональным, причём если у здоровых детей питание нерационально в большинстве случаев за счет дефектов питания, таких как включение в рацион снеков, копчёностей, продуктов «Гай-йхх!», то у детей с БА нарушения возникают за счет дефицитности по содержанию полезных продуктов (мясо, молочные продукты, рыба, фрукты и овощи). По большинству нутриентов различия между здоровыми деггьмй и детьми с БА являются достоверными, это позватяет утверждать, что на современном этане питание детей с БА качественно отличается от принципов питания, сформулированных для здоровых детей, что не может не вызывать тревоги (Таб. 3).

Таблица 3

Несбалансированность питания детей с бронхиальной астмой

Макронутриенты Здоровые, % . БА, % ■i Р

Белок 17,0 55,6 29,394 0,001"

Жиры 9,5 47,0 36,813 0,001"

Углеводы 54,0 37,7 3,868 . 0,072

Клетчатка 24,0 43,0 ■ 6,567 0,017"

р<0,05

В частности, выявлено, что питание 55,6% детей с БА является неполноценным по содержанию животного белка (мясо, рыба), что в 3 раза чаще, чем у здоровых дел;ей (17,0%). Редко встречаются в рационе ребёнка с БА молоко и молочные продукты - всего у 15 (33,3%) школьников. По современным, представлениям, пища и пищевые аллергены редко вызывают обострения БА у детей школьного возраста (Новик A.A., 2009; Национальная программа, 2012). Поэтому широкий запрет молочных продуктов при недоказанной верификации аллергена у конкретного ребёнка является необоснованным. Именно дефицит в рационе мясных и молочных продуктов приводит к дефициту белка, являясь одним из факторов риска нарушений роста детей с БА. '

Недостаточное потребление сливочного и растительного масла, наблюдаемое у 37,8% детей с Б А приводя к дефициту полноценных животных жиров, латающихся источником целого ряда пищевых веществ, в том 'шеле ПНЖК, витаминов А, Е, Д. Известно, что ПНЖК омега-3 подавляют образование омега-6 медиаторов воспалительного процесса (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов) в бронхах при БА. Редкое включение в рацион овощей и фруктов у 9 (20%), черных сортов хлеба у 21 (46,7%) детей приводит к дефициту клетчатки. Однако клетчатка необходима для нормального функционирования кишечника, способствует выведению из организма экзо- и эндотоксинов (Боровик Т.Э.,2010). "

В ходе анкетирования выявлено, что ограничения в питании, рекомендованные лечащим врачом, имели 71,1% детей с БА, что может стать фактором риска дефицита макро- и микронутриентов, витаминов, негативно сказываясь на течении основного заболевания, приводя к задержке ФР. По результатам анкетирования, 25 детей (55,6%) хотели бы употреблять данные продукты; 12 (26,7%) чувствуют себя «особенными» по сравнению со сверстниками из-за ограничешш в еде, а 17 детей (37,8%) иногда всё-таки нарушают диету в компании друзей. При нарушении рекомендованной диеты у 40% детей развиваются различные неблагоприятные реакции. В их структуре преобладали обострения основного заболевания (кашель и одышка - у 61 %) и кожный зуд у 44,4%, реже отмечались отёк Квинке и абдоминальные боли (по 11,1%). Вероятно, настороженность и эмпирические рекомендации практических врачей о необходимости диетических ограничений в комплексе лечения БА имеют под собой основания.

Вместе с тем, как показало наше исследование, при назначении диеты детям с БА, акцент делается на запретительные, а не на позтивньге аспекту лишь 17,8% детей связывают понятие диеты с тем «как правильно нужно питаться», 11,1% с проблемами веса, для 53,3% это всевозможные запреты и ограничения и 17,8% не смогли ответить на данный вопрос. Очевидна необходимость формирования правильного понимания диетического питания и у детей, и у медицинских работников, рекомендации должны содержать модель рационального питания, а не ограничиваться запретами.

При оценке КЖ нами выявлено, что у детей с БА показатели физического и психо-социального функционирования ниже, чем у здоровых. Если в целом выявленные различия не были достоверными, то при оценке КЖ в зависимости от степени тяжести БА было установлено, что у детей с тяжелой формой заболевания отмечается достоверное снижение всех показателей по сравнению со здоровыми детьми и детьми с лёгкой степенью БА (р<0,05) (Табл.4). Нами выявлена обратная корреляция высокой степени между тяжестью БА и качеством жизни ребёнка (г > 0,7). При сравнении показателей КЖ детей с БА имеющих нормальное ФР и детей с ожирением, нами было установлено, что дети с ожирением имеют более низкие показатели физического функционирования.

Таблица4

Качество жизни . Здоровые N=23 Бронхиальная астма

Лёгкая N=21 Средней тяжести N=13 Тяжёлая N=11

ФЗ 76,5 70-82,9 80,6 72,0-89,1 76,2 65,2-87,2 53,7' 40,8-66,6

ПСЗ 75,7 69,8-81,5 77,0 70,2-83,8 76,3 66,8-85,8 ■ 60,7" 52,1-69,3

ОЗ 75,9 70,2-81,6 : 78,7 72,0-85,3 78,3 693-87,3 58,3* ■ 49,4-67,2.

р<0,05

Исследуя качество жизни детей, которым была и не была предписана «запретительная» диета, мы выявили, что у первых качество жизни значительно ниже по шкале физического функционирования (Рис.3).

Установленное нами влияние нутритивного обеспечения и ФР на течение БА и КЖ детей с БА обуславливает необходимость индивидуализации диеты в условиях стационара и составления диетических рекомендаций, учитывающих нугритивный статус ребенка при выписке. Нами был разработан алгоритм назначения диетотерапии детям с БА, в зависимости от особенностей физического развития (Рис.4).

Избыток массы тала, ожирение Норма - Дефицит массы тела

Стационар

Стол №8 Стол №15 Стол №15

(низкокалорийная диета) (с исключением верифицированных (с исключением верифицированных "

аллергенов) аллергенов)+ Белковые смеси

(основная диета) . (высокобелковая диета)

Включение в программу Школы бронхиальной астмы вопросы о здоровом питании

- Семья . .

• Стол №8 . Стол №15 (с рекомендацией исключения Стал №15

(низкокалорийная диета) верифицированных аллергенов) (с исключением верифицированных

-исключение перекусов . (основная диета) аллергенов)+ Белковые смеси (высокобелковая

-исключение позднего ужина диета)

-изменение традиций питания в семье

-режим повышенной физической активности

Школа

- горячие завтраки и обеды в школе

-индивидуализация школьного питания с учётом рекомендаций прача, питание по принципу «шведский стол»

-динамическое наблюдение школьным врачом

-антропометрия в динамике с оценкой ФР и ведением индивидуальных карт роста в форме 026/У

-проведение классных часов по теме «здоровое питание» для родителей и учащихся

-внедрение программ здорового питания

Поликлиника

-диспансерное наблюдение врачом педиатром 2 раза в год с проведением динамической антропометрии, ведением индивидуальной карты роста в

форме №025/у-04 .

-динамическое наблюдение, консультация узких специалистов (пульмонолог, эндокринолог)

-проведение санпросвет работы по вопросам питания детей с БА, вопросам здорового питания

Рис. 4 Алгоритм назначения диетического питания детям с бронхиальной астмой, имеющим нарушения физического развития (по Певзнеру, курсивом -согласно новой номенклатуре диет, Приказ №330 от 05.08.03 Минздрава РФ)

■79,7

75,2

72,5

71,3

ПСС

оз

и Ограничения •> Нет офаничений

Рис.3 Сравнение показателей качества жизни детей с БА при наличии и отсутствии строгих ограничений в питании

Оценка ФР детей с ХГД при помощи региональных карг роста показала, что у 15 % из них параметры массы тела находились в диапазоне г-критерия от +1 до +3 (избыток массы тела и ожирение), что достоверно не отличается от средних показателей здоровых детей (21%). Дефицит массы тела (в диапазоне Z-кpитepия от -1 до -3) был выявлен у 15% школьников с ХГД, что несколько выше, чем в популяции (11%). ФР детей с ХГД в целом достоверно не отличается от здоровых, однако при анализе с учетом возраста было выявлено, что у младших школьников ИМТ достоверно ниже, чем у здоровых детей (Таб.5).

Таблица 5

Индекс массы тела детей разных возрастных групп здоровых с хроническим гасгродуоденитом

Возраст Здоровые ХГД Р

6-9 16,6(16,4-17,4) 14,1 (10,7-17,5) 0,028'

10-11 18,6(17,4-19,6) 17,2(14,7-19,7) 0,215

12-16 20,3(19,0-21,6) 19,8(18,3-21,3) 0,620

*р< 0,05

К основным факторам риска нарушений ФР у детей с ХГД можно отнести диспепсические симптомы, синдром мальабсорбции, боли в животе и ограничения в питании (Киясова Л.М., 2006). В ходе нашего исследования мы изучили распространённость данных факторов у детей с ХГД. По нашим данным, факгоры риска присутствуют у 77,8% детей с ХОД наиболее частыми из них являются боли в животе (61,7%) и строгие диетические ограничения (55,3%).

Проведенное нами анкетирование выявило, что питание детей с ХЩ является нерациональным и несбалансированным по основным макронутриентам: питание более трех четвертей детей с ХГД является неполноценным по содержанию животного белка, что в 4 раза чаще, чем у здоровых детей (17%) (Таб.6).

Таблица 6

Несбалансированность питания детей с хроническим гастродуоденитом по основным

макронутриентам

Нугриент Здоровые, % ХГД, % х2 Р

Белок 17,0 69,0 49,963 0,001*

Жиры ■ 9,5 47,0 36,813 0,001"

Углеводы 54,0 21,0 • 15,883 0,001

Клетчатка 24,0 37,0 3,158 0,112

р<0,05

. Большинство йетей (71%) с ХГД . ежедневно употребляют фрукты, однако линь 37% предпочитают свежие овощи, 29% детей отдают предпочтение ржаному хлебу. Данные особенности рациона связаны с назначением специфической диеты, исключающей эти продукты, однако они могут стать причиной дефицита клетчатки, необходимой для нормального функционирования кишечника.

Потребление сливочного и растительного масла детьми с ХЩ недостаточно у 21 ребёнка (47%), что в 5 раз чаще, чем у здоровых детей. Питание большинства детей с ХГД является дефицитным по содержанию рафинированных углеводов: 89% лишь изредка употребляют кондитерские изделия и шоколад, макаронные изделия. Учитывая катаболическую направленность обмена веществ при хронических воспалительных процессах, углеводы необходимы в питании детей с ХГД.

Дети с ХГД гораздо реже, чем здоровые потребляют продукты, не рекомендуемые для питания детей. Так частое потребление продуктов «fast-food» (бутербродов, гамбургеров) отмечалось всего у 1 (2,2%) ребёнка, копченую колбасу часто употребляет в пищу 4 ребёнка (8,9%), дети с ХГД редко злоупотребляют пересоленными продуктами и досаливают пищу.

В результате анкетирования было выявлено, что 62,2% детей получили от медицинских работников рекомендации по ограничениям в питании. К основным продуктам, исключенным из рациона таких детей, являются жареное, копчёное, солёное, острое, газированные напитки и «fast-food». Причем 24 ребёнка (53,3%) хотели бы употреблять данные продукты, 9 (21%) при этом чувствуют себя «особенными» по сравнению со сверстниками из-за ограничений в еде, а почти половина детей с ХГД иногда всё-таки нарушают диету в компании друзей. Ухудшение состояния возникают при нарушении рациона у 60% из этих детей, чаще всего это боли в животе, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, расстройство ступа.

Нами была проведена оценка качества жизни детей с ХГД, имеющих нарушения ФР (Рис. 5). Выявлено, что. у детей с дефицитом массы тела наблюдается снижение КЖ по показателям физического функционирования. У детей с ХГД, имеющих строгие ограничения в питании, показатели КЖ ниже, чем у детей, получающих обычный набор продуктов и блюд. Лишь 15,6% детей с ХГД связывают понятие о «диете» с правильным рациональным питанием, для 64,4%. это всевозможные запреты и ограничения. Таким образом, и у детей с ХГД также преобладает «запретительная» модель диеты, о том «как питаться правильно» они знают намного меньше.

78,0 76,0 74,0 72,0 70,0 68,0 66,0 64,0

:: Норма я Ожирение -'■ ДМТ

Рис.4 Основные показатели качества жизни детей с ХГД с различным уровнем физического развития

Учитывая высокую распространённость нарушений ФР и пищевого поведения детей с ХГД, а как следствие снижения показателей КЖ, 1 для нас явилась актуальной разработка алгоритма назначения диетического питания таким детям с учётом нутритивного статуса (Рис.5).

ВЫВОДЫ

Г. Согласно разработанным нормативам, ФР детей школьного возраста г.о.Самара разнонаправленно отличается от стандартов ВОЗ, а сравнение с региональными нормативами 15-летней давности указывает на процессы децелерации современных школьников, что обосновывает необходимость создания и регулярного обновления региональных стандартов.

2. У 32% детей школьного возраста г.о.Самара имеются отклонения в ФР, в том числе у 21% избыточная масса тела или ожирение, у 11% дефицит массы тела, от 10% до 34% детей разных возрастных групп имеют дисгармоничное ФР; питание 79% школьников является несбалансированным и неполноценным по основным макронугриентам, недостаточно разнообразным, нерациональным, что может обуславливать нарушения ФР.

ФЗ ПСС оз

Избыток массы тела, ожирение Норма - Дефицит массы тела

" ' Стационар

Стол №8 Стол №2 Стол №2

(низкокалорийная диета) (щадящая диета) ■ + Белковые смеси

. ' (щадящая диета)

Проведение занятий с детьми и родителями на тему «здоровое питание» '.

. . Семья

Стол №8 Щадящая диета Щадящая диета + Белковые смеси

(щадящая, низкокалорийная диета)

-исключение перекусов

-исключение позднего ужина

-изменение традиций питания в семье

-режим повышенной физической активности

Школа

. . - горячие завтраки и обеды в школе

-индивидуализация школьного питания с учётом рекомендаций врача, питание по принципу «шведский стол» -динамическое наблюдение школьным врачом -антропометрия в динамике с оценкой ФР и ведением индивидуальных карт роста в форме 026/У

-проведение классных часов по теме «здоровое питание» для родителей и учащихся 4

-внедрение программ здорового питания

_ ■_.__-дополнительные занятия в спортивных секциях _'

_______^__^__Поликлиника___'__

-диспансерное наблюдение врачом педиатром 2 раза в год с проведением динамической антропометрии, ведением индивидуальной карты роста в

. форме № 025/у-04

-динамическое наблюдение, Консультация узких специалистов (гастроэнтеролог, эндокринолог)1 __. -проведение санпросвет работы по вопросам питания детей с ХГД, вопросам здорового питания____

Рис.5 Алгоритм назначения диетического питания детям с хроническим гастродуоденитом, имеющим нарушения физического развития (по Певзнеру, курсивом -согласно новой номенклатуре диет, Приказ №330 от 05.08.03 Минздрава РФ) -

3. У 22 % детей с БА имеется ожирение, что достоверно чаще, чем в 1-2 группах здоровья (р<0,05), избыток массы тела более характерен для младшего школьного возраста; показатели роста 19% детей, с БА находятся в зоне менее -1 сигмы, что почта в 2 раза выше популяционной частоты; факторами риска нарушения ФР у детей с БА являются дыхательная недостаточность и гипоксия (82,3%), общая воспалительная реакция (12,6%), длительная терапия ИГКС (73,9%), диетические ограничения (71,1 %).

4. Питание 67% больных БА является нерациональным, преимущественно за счет дефицита животного белка (мяса и рыбы 55,6%, молочных продуктов 66%), жиров 47,0%, избыточным по потреблению «быстрых» углеводов (37,8%) и поваренной соли (28,9%); качество жизни у депей с БА снижено, преимущественно по шкале физического функционирования, факторами, негативно влияющими на КЖ является тяжелое течение заболевания (гХ),7), ожирение и строгие ограничения в питании (р- 0,05).

5. У 15% детей с ХГД имеется дефицит массы тела, у детей младшего школьного возраста с ХГД индекс массы тела достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников; к основным факторам риска нарушений физического развития у детей с ХГД относятся боли в животе (61,7%), синдром мальабсорбции (23,4%), диспепсические симптомы (12,3%), ограничения в питании (62,2%).

6. Питание 73,4% больных ХГД является дефицитным по основным макронутрие1ггам, в том числе животному белку 69,0%, жирам 47,0% и углеводам 21,0%; качество жизни детей с ХГД снижено по сравнению с детьми 1-2 групп здоровья, преимущественно по шкале физического функционирования, факторами, негативно влияющими на КЖ является дефицит массы тела и строгие диетические ограничения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нами карты роста детей школьного возраста г.о.Самара по показателям

массы тала, длины и тела и индекса массы тела могут быть использованы медицинскими работниками для скрининга нарушений физического развития у здоровых и больных детей, кроме того они удобны для осуществления мониторинга за ростом детей и эффективностью лечебных и диетических мероприятий.

2. Для коррекции выявленной нами несбалансированности рациона питания современных школьников необходимо восполнять потребность в животном белке за счет включения в рацион мяса, рыбы, молока и молочных продуктов, яиц; обеспечить потребность в клетчатке ежедневным потреблением фруктов, овощей, ржаного хлеба, проводить дотацию полноценных.жиров более частым включением в рацион сливочного и растительных масел; необходимо ограничить потребление рафинированных углеводов путём более редкого потребления шоколада и кондитерских изделий и поваренной соли.

3. Питание детей с хроническими заболеваниями дыхательной и пищеварительной систем должно быть полноценным и сбалансированным, строиться с учетом особенностей физического •' развития ребенка, одной из важнейших задач необходимо считать формирование «позитивной» модели

20

диеты, включающей широкий спектр продуктов, при этом ограничения должны назначаться индивидуально, на доказательной основе, •

4. Необходимым условием улучшения нутр1ггивного статуса детей с БА и ХГ, формирования позитивного отношения ребёнка к правильному питанию является пропаганда здорового, рационального питания в семье, информирование детей л их родителей о важности сбалансированного и полноценного питания, проблемах, возникающих при его нарушении, связанных с течением основного заболевания, атак же рациональный подход к строгим ограничениям в питапии.

5. Оценка качества жизни у детей с хронической патологией дыхательной и 'пищеварительной сисгём должна вхо,цггь в комплекс диагностических мероприятий для опенки тяжести заболевания, а так же эффективности медикаментозной и диетической терапии, для чего оптимально использовать опросник качества жизни Реек С^Ь 4.0.

6. Использование в работе врачей разработанных алгоритмов назначения диеты позволит улучшить прогноз заболевания и качество жизни детей с хронической патологией

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Печкуров, Д.В. Питание школьников как фактор риска нарушений нутритивного статуса/Д.В.Печкуров, Е.П.Воронпна//Вопросы детской диетологии. -2011. -Т.9., №2. -С.60

2. Порецкова, Г.Ю. Нутритивный статус детей с хроническими заболеваниями кишечника'' Г.Ю.Порецкова Д.В.Печкуров, А.А.Емелина, Е.Н.Воронина//Вопросы детской диетологии. -2011. -Т.9.,№2:-С.60

3. Порецкова, Г.Ю. Состояние нутритивного статуса детей с патологией дыхательной и пищеварительной систем/ Г.Ю.Порецкова, Д.В.Печкуров, Е.П.Воронина, А.А.Емелина// Вопросы детской диетологии. -2011. -Т.9., №2. -С.61

4. • Порецкова, Г.Ю. Физическое развитие школьников с позиций рекомендащи ВОЗ/ Г.Ю.Порецкова, Д.В.Печкуров, Е.Н.Воронина и соавт.//Материалы V Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболевании», Санкт-Петербург,2011, С. 160

5: Печкуров, Д.В. Современный подход к оценке нутритивного статуса здоровых детей и школьников с хронической патологией/ Д.В.Печкуров, Е.Н.Воронипа, Г.Ю.Порецкова// Материалы Международного Конгресса по школьной и университетской медицине, - Москва, 2011, С.184

6. , Печкуров, Д.В. Особешюсти питшшя школьников г.о.Самара / Д.В.Печкуров, Е.Н.Воронипа //Материалы Всероссийской (заочной) с международным участием «Аспиранты для науки XXI века», посвященной 25-летию Кировской ГМА, Киров, 2012, С.37-38

7. Воронина, ЕЛ. Питание школьников как составляющая здоровья/Е.Н.Ворошша, Г.Ю.Порецкова, Д.В.Печкуров// Материалы 3-го Всероссийского конгресса с международным участием по школьной и университетской медицине, Москва, 2012. -С.310-312

8. Печкуров, Д.В. Пищевое поведение, физическое развитие и состояние здоровья самарских школьников/ ДЛШечкуров, Е.П.Воронина //Вопросы детской диетологии. -2012. -Т.10, с.45-49

9. Печкуров, Д.В. Оценка пищевого поведения школьников как фактора, определяющего их физическое развитие и состояние здоровья/ Д.В.Печкуров, Е.Н.Воронина //Материалы VI Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», С-Пб, 2012, С.129-130

10. Воронила Е.Н. Оценка пищевого поведишя школьников как фактора риска формирования избыточной массы тела и ожирения / Е.Н.Воронина, Д.В.Печкуров Г.Ю.Порецкова//Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической . Недели, Москва,2012г, С.

11. Воронина, E.H. Пищевое поведение как фактор риска нарушений физического развития у щколышков/Е.Н.Воронина// Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине», Самара, 2012г, С. 167-170

12.' Воронина ЕЛ. Обоснование необходимости совершенствования школьного питания в рамках внедрения педиатрических здоровьесберегающих технологий/ ЕН.Воронина, ДВ.Печхуров, Г.ЮПорецкова, Т.П.Букина'/Материальт XI Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2012г, с. 292-293

13. Воронина, E.H. Оценка фактического питания современных школьников г.о. Самара/ Е.Н.Воронина, Д.В.Печкуров, Г.ЮПорецкова// Практическая медицина, №7 -1(63)2012, Сборник материалов К Российской конференции с международным учасгием' «Педиатрия и детская хирургия

в Приволжском федеральном округе», Казань, 2012.-С.26

14. Воронина, ЕЛ. Современный подход к диагностике нарушений физического развития у детей школьного возраста/ Е.Н.Воропина, Д.В.Печкуров, Г.Ю Порецкова, Е.С.Липатова//Материалы XVH Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2013. - С.116

15. Порецкова, Г.Ю. Выявление клйнико-функционалып,1х особетшостей и оценка качества жизни детей с бронхиальной астмой, включенных в группу для проведения анти IgE терапии/Г.Ю.Порецкова, Е.Н.Воропина, ДВ.Печкуров, В.И.Зайкова, А.С.Плетнёва//Магериалы XVII Съезда педиатров Росии «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2013. - С.512

16. Порецкова, Г.Ю. Проблемы питания детей школьного возраста и проблемы их устранения/ Г.Ю Порецкова, А.А.Емелина, Е.Н.Воронина // Сборник трудов X Международной научно-практической конференции «Здоровое поколение - международные ориентиры XXI века», Самара, - 2012. - С.75-78

17. Печкуров, Д.В. Питание детей с хронической патологией и нарушением физического развития/ Д.В.Печкуров, Е.Н.Воронииа, С.Г.КрайповИ Материалы VII Российского форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний», Санкт-Петербург.-2013.-С. 175-176

18. Воронина, E.H. Региональные нормативы оценки и динамика физического' развитии детей школьного возраста т;о. Самара/ Е.Н.Воронин.т//Лсшфантскнй вестник Поволжья, 2013. -№1-2. -С.67-70

19. Воронина, E.H. Пшцевое поведение и качество жизни детей с бронхиальной астмой/ Е.Н.Воронина'/ Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине», Самара, 2013, -С.217 -220

20. Печкуров, Д.В. Особенности физического развития, пищевого поведения и качества жизни детей с бронхиальной астмой/ Д.В.Печкуров,' Е.Н.Воронина, Г.Ю.Поредкова//Практическая медицина, №6 (75) ноябрь, 2013. -С.122-126

21. Порецков, М.Е. Оценка питания подростков г.о.Самара/ М.Е.Порецков, ПЮ.Порецкова, Е.Н.Воронина // Материалы второй международной научно-практической конференции, Барнаул, 2013г., с. 122

22. Печкуров, Д.В. Случай рецидивирующей боли в животе у девочки/ Д.В.Печкуров, Е.П.Воронина, Ю.К.Алленова//Педнатр,-т.1\', -№4, -2013, -С.93-95

23. Воронина, ЕЛ. Факторы риска нарушения питания и особенности физического развития детей с хроническими заболеваниями кищечника/Е.Н. Воронина, Д В.Печкуров, М.А.Прнлепииа, Е.С.Липатова//Материалы XVII Конгресса педиатров с международным участием «Актуальные проблемы педиатрш»), -Мосета, 2014.-С.5 8

24. Порецкова, Г.Ю. Пути повышения эффективности профилактики нарушений состояния здоровья школьнихов/Г.Ю.Порецкова, ЕЛ. Воронина, //Материалы XVII Конгресса педиатров с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», - Москва, 2014: -С.267

25. Воронина, E.H. Региональные нормативы физического развития детей в системе медицинской профилактики/Е.Н.Ворошгаа//Материалы Юбилейного XX Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - Москва, 2014, С. 19-20

26. Порецкова, Г.Ю. Выявление особешюстей питания учащихся различных образовательных учреждений г.о.Самара/ Г.Ю.Порецкова, К.Н.Воронппа// Материалы Юбилейного

XX Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - Москва, 2014, С.44-46

27. Печкуров, Д.В. Оценка недостаточности питания у детей . с хроническими заболеваниями ■ кишечника/Д.В.Печкуров, Е.Н.Вороинна'/ Материалы Юбилейного XX Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - Москва, 2014, С. 105106

28. Воронина, E.H. Дифференцированный подход к диетотерапии бронхиальной астмы у детей/ Е.Н.Воронина, Д.В.Печкуров// Материалы международного конгресса «Питание и здоровье», -Москва, 2013, -С. 21-22

29. Воронина, E.II. Физическое развитие детей с заболеваниями кишечника: современный подход к диагностике и коррекции нарушений/Е.Н.Воронина, Д.В.печкуров, Г.Р.Муратова'/ Материалы VIII Российского форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург -2014», С.44-45

30. Воронина, E.H. Нутритивнмй статус детей с • хронической патологией пищеварительной системы' Е.Н.Воронина// Аспирантский вестник Поволжья, - 2014. -jY»l-2, -С88-91

31. Воронина, E.II. Дифференцированный подход к диагностике и коррекции нарушений физического развития у детей с бронхиальной атсмой и хроническим гатродуоденитом/Е.Н.Воронина// Материалы конференции с международным участием «Молодые учёные 21 века - отсовременньк технологий к инновациям», Самара, 2014, С. 108-110

Список изобретений и рационализаторских предложений

1.Удостоверение на рационализаторское предложение ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России № 247 от 24.04.2913. Методика оценки физического развития мальчиков школьного возраста. Воронина E.H., Печкуров Д В., Порецкова ПО.

2.Удостоверение на рационализаторское предложение ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России №248 от 24.04.2913; Методика оценки физического развития девочек школьного возраста. Воронина E.II , Печкуров Д.В., Порецкова Г.Ю.

Список сокращении.

БА - бронхиальная астма

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ДН - дьгхательная недостаточность

ЖКТ — желудочно-кишечный траст

ИГКС- ингаляционные глюкокортнкостеронды

ИМТ - индекс массы тела

КЖ — качество жизни

ПНЖК - полиненасьнценные жирные кислоты ПСЗ — психосоциальное здоровье ФР - физическое развитие ФФ — физическое функционирование ■ ХГД - хронический гастродуоденит ШФ — школьное функционирование ЭФ — эмоциональное функционирование PedsQL - Pediatric Quality of Life Inventoty GINA - Global Initiative for Asthma

Воронина Евгения Николаевна

ДИАГНОСТИКА II КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ

СИСТЕМ

14.01.08 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета в типографии Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра 443095 т. Самара, ул. Ташкентская, 159. Формат 60x84/1 б. Объем усл.печ. л. 1,75 Подписано в печать 09.03.2015 г. Тираж 100 экз. Заказ № 24