Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Патология пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой

Министерство здравоохранения Российской Федерации

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

^ дд На правах рукописи

, КИРИЛЛОВ Сергей Михайлович

1 2 НЮН 1997

УДК: 616.248 : 616.33/36 (04)

ПАТОЛОГИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.43 — пульмонология 14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1997

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете и в 3 Центральном военном клиническом госпитале им. А. А. Вишневского.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицииских наук, профессор Е. В. Гсмбиц-кий.

Доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Худзик, доктор медицинских наук М. Н. Лебедева.

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко (г. Москва).

в 13.00 часов на заседании диссертационного совета К.084.37.05 по адресу: г. Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Официальные оппоненты:

Защита состоится «.,

1997 г.

Автореферат

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета — доктор медицинских наук, профессор В. В. МОРРИСОН.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы обусловлена нарастающим значение^ БА в пульмонологической практике в связи с учащением ее тяжелых форм, в том числе сочетанных с внелегочной патологией. При этом сохраняется нерешенность многих патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов проблемы БА (Палеев Н. Р., 1990; Чучалип А. Г., 1992; Федосеев Г. Б., 1995; Weiss, 1996). Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в различных регионах мира, выявили высокий уровень заболеваемости БА —• до 10%. Из разряда редких болезней начала века БА перешла в ряд наиболее распространенных (Гембицкий Е. В., 1986; Путов Н. В., 1993; Чучалин А. Г., 1992; 1994; Федорова Т. А., 1993, 1995; Кириллов М. М„ 1991, 1994; Кириллов IM. М. с соавт., 1996; Buxton М. J., 1996; Raaiymakers а. oth., 1996).

Большие трудности в диагностике и лечении БА возникают в связи с частым сочетанием ее с заболеваниями других органов и систем, либо связанных с астмой и ее лечением, либо сопутствующих ей, но существенно изменяющих течение основного заболевания.

Одним из наиболее частых является сочетание БА с заболеваниями ЖКТ и печени (Геллер Л. И., 1974; Бирг Н. А., 1991; Краснова Л. В. с соавт., 1992; Чучалин А. Г., 1994; Сизых Т. Л., 1995; Гембицкий Е. В. с соавт., 1996; Pepys J., 1969, 1975, 1988). Роль патологии пищеварительной системы (равно как и роль самой БА) в формировании ситуации взаимного отягощения не исследована — пи пульмонологами, ни гастроэнтерологами. В научном плане речь идет о конкретном прецеденте в изучении проблемы полиморбидности, об исследовании патогенетических связей одновременно протекающих патологических процессов и на этой основе — о разработке комплексной адекватной терапии. Практические требования состоят в уточнении тактики диагностического, терапевтического и организационного ведения больных БА, соче-танной с патологией ЖКТ и ГБС, в условиях пульмонологи-

ческого стационара и с этих позиций о коррекции современных медикаментозных программ, принятых в лечении БА.

Целью работы является изучение частоты, клинико-пато-генетической группировки, особенностей клинического течения патологических процессов в ЖКТ и ГБС у больных БА и разработка на этой основе диагностической и терапевтической тактики их ведения в условиях пульмонологического стационара.

Задачи работы: '

1. Изучение частоты и структуры патологических изменений пищеварительной системы у больных БА с учетом степени тяжести, клинико-патогенетического варианта и динамики основного заболевания.

2. Нозологическая характеристика и оценка особенностей клинического течения заболеваний ЖКТ и ГБС у больных БА;

3. Исследование влияния отдельных патогенных факторов БА (гипоксемия, эндогенная интоксикация и др.) и традиционных факторов риска на возникновение и течение патологических процессов в ЖКТ и ГБС.

4. Обоснование возможных принципов группировки патологических изменений ЖКТ и ГБС у больных БА;

5. Разработка рекомендаций, касающихся диагностической, лечебной и организационной тактики в ведении больных БА, сочетанной с патологией пищеварительной системы, в условиях пульмонологического стационара.

Научная новизна исследования.

1. Впервые применен комплексный подход к оценке всего спектра нозологических форм заболеваний ЖКТ и ГБС у больных БА в рамках концепции полиморбидной патологии.

2. Разработаны принципы и критерии группировки патологических изменений ЖКТ и ГБС у больных БА на основе определения степени их клинико-патогенетической связи с основным заболеванием.

3. Впервые установлены конкретные особенности клинического течения основных групп заболеваний ЖКТ и ГБС при БА в зависимости от формы и тяжести основного заболевания.

4. Дана оценка влияния некоторых факторов риска и основных патогенных факторов БА (гипоксемия, эндогенная

Интоксикация Н др.) па возникновение и течение патологических процессов в ЖКТ и ГБС.

5. Представлены доказательства необходимости дифференцированной диагностической, терапевтической и организационной тактики в ведении больных .БА с патологией пищеварительной системы с учетом складывающихся ситуаций взаимного отягощения этих процессов.

Практическая значимость.

1. Определение контингента больных БА с патологией органов пищеварения, требующих дополнительного (гастроэнтерологического) диагностического контроля в условиях пульмонологического стационара.

2. Определение дифференцированных комплексов диагностического контроля при основных формах патологии ЖКТ и ГБС, осложняющих БА или сопутствующих ей.

3. Уточнение показаний п противопоказаний к курсовому применению общепринятых терапевтических средств при БА с учетом осложненности ее течения патологией пищеварительной системы.

4. Уточнение дифференцированной тактики лечения и профилактики обострения заболеваний ЖКТ и ГБС у больных БА.

5. Разработка организационных требований к ведению больных БА в условиях пульмонологического стационара в случаях сочетания основного заболевания с патологией ЖКТ и ГБС.

Основные положения, выдвигаемые на защиту.

1. Патология пищеварительного тракта — одна из наиболее частых клинически разнообразных и тяжелых видов висцеральной патологии, сочетающейся с БА или осложняющей ее течение, вносящая существенный вклад в формирование полиморбидпой патологии, включая синдром взаимного отягощения. Ее частота зависит от клинико-патогенетического варианта, степени тяжести, длительности и фазы течения БА.

2. Патологические изменения пищеварительного тракта у больных БА составляют две группы: патогенетически связанные с основным заболеванием (осложнения) и не имеющие с ним патогенетической связи (предсуществующие — с обострением или без него; возникающие на его фоне, ин-теркуррентные). Оправдан широкий подход к оценке сочетан-

нон патологии бА, учитывающий всю гамму заболеваний пищеварительного тракта с дифференциацией степени ответственности пульмонолога в ведении больных с различными формами патологии.

3. .Заболевания пищеварительного тракта у больных БА, особенно в стадии их обострения, требуют соответствующей диагностической и прогностической оценки, терапевтической и профилактической коррекции, дифференцированных в зависимости от тяжести вклада данной патологии или ее последствий в течение БА. Это выдвигает организационные требования к■гастроэнтерологическому обеспечению пульмонологического стационара и конкретного легочного больного.

Апробация результатов исследования: основные положения работы были доложены на межкафедральном совещании (СГМУ, Саратов, 1995 г.), на проблемной комиссии по пульмонологии СГМУ (Саратов, 1995 г.), на 4, 5, 6 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994, 1995 гг., Новосибирск, 1996), на международном симпозиуме по гемореологии (Саратов, 1994), на заседании 1 Росс, гастроэнтерологической недели (Ленинград, 1995).

Публикации: 14 научных работ, в том числе 8 в центральной печати.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского областного пульмонологического центра, кафедр внутренних болезней стоматологического факультета и интернатуры лечебного факультета СГМУ и терапии ВМедФ при СГМУ, 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского (г. Красногорск).

Структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 307 работ отечественных и иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 167 стр., иллюстрирован 44 таблицами, 6 рисунками, 5 клиническими примерами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 432 больных БА, находившихся в пульмонологическом центре Саратова (в 1989—1994 гг.) и пульмонологическом отделении 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского (в 1991—1994 гг.). В соответствии с классификацией А. Д. Адо и п. к. Булатова

(1969) с дополнениями Г. Б. Федосеева (1984, 1995) и положениями Международного Консенсуса по бронхиальной астме (1993) у 260 больных диагностировалась инфекцион-но-зависимая, у 134 атопическая, у 13 — аспириновая и у 25 — смешанная формы заболевания. С легким персисти-рующим течением астмы было 74 чел., со средпетяжелым <— 245, с тяжелым — 113.

Мужчин было 159, женщин •— 273. Возраст больных колебался от 15 до 67 лет. Лица трудоспособного возраста составляли более 85%. У большинства больных длительность БА превышала 3 года. У 61,3% обследованных обострение БА возникло на фоне хронического обструктивного бронхита. Наиболее частым осложнением (у 51%) была хроническая дыхательная недостаточность. Контрольные показатели получены при обследовании 30 здоровых лиц (18—45 лет).

В соответствии с задачами работы все больные обследовались в динамике заболевания: в первые 1—3 дня после поступления в стационар (до назначения курсовой программы лечения), в фазе стихающего обострения БА (на 9—13 сутки) и в фазе начинающейся ремиссии (па 20—30 сутки), непосредственно перед выпиской из стационара.

В лечении больных, в зависимости от степени тяжести БА, в соответствии с припципами «ступенчатого» подхода, использовались общепринятые курсовые схемы, виды и комплексы медикаментозного и немедикаментозного воздействия.

Для анализа изменений ФВД, Ра02, эндогенной интоксикации, состояния вегетативной нервной системы, центральной гемодинамики и, прежде всего, пищеварительной системы были выделены 2 группы. 1 группу составили больные БАлт и БАст, не получавшие в составе комплексной терапии системные глюкокортикоиды (213 чел.), 2 группа включала больных БАст и Батт (219), получавших их.

По варианту организации обследования с целью выявления патологии пищеварительного тракта пациенты составили 4 группы:

1) обращавшиеся по этому поводу и обследовавшиеся в том или ином объеме (211 чел.);

2) обращавшиеся по поводу возможной патологии пищеварительного тракта, но по тем или иным причинам (в том числе и субъективным) не обследовавшиеся в должной мере (4 чел.);

3) не обращавшиеся (и не имевшие для этого повода), но обследовавшиеся (156);

1'/2*

5

4) не обращавшиеся и не обследованные в достаточной мере (61 чел.).

Среди обращавшихся углубленное обследование было выполнено в 88,8% случаев, среди необращавшихся — в 58,8%.

В результате обследования патология пищеварительного тракта различного характера и генеза была установлена у 207 больных, составивших основную группу. Больные БА без патологии пищеварительного тракта были отнесены к сравнительной группе. Среди всех больных БА, сочетан-ной с заболеваниями пищеварительного тракта, были выделены 3 варианта такого сочетания: с патологией только ЖКТ — 88 чел., с патологией только ГБС — 54 чел. и с соче-танными формами изменений — 65 больных.

В качестве сравнительной группы были обследованы 36 больных гастроэнтерологического отделения, как правило, с сочетанной патологией пищеварительной системы, не страдавшие заболеваниями легких.

Анализ был проведен и в группе больных БА (33 чел.), умерших в клинике в 1974—1994 гг.

Наряду с общеклиническими методами были использованы специальные методы исследования как по профилю основного заболевания, так и в связи с возможной патологией пищеварительного тракта.

Исследование ФВД осуществлялось на аппарате «Пул-ма-1». Исследование газов крови и КЩС производилось микрометодом Аструпа на приборе «АВС-1» (Дания), а также с помощью капнографии. Выполнялся анализ капиллярной (артериализированной) крови. ЦТД изучалась методом интегральной реографии по М. И. Тищенко (1973) в модификации А. П. Голикова (1980). Содержание СМИ в плазме исследовалось по методике Н. И. Габриэлян с соавт. (1985) на спектрофотометре СФ-26 при длине волны 254 и 280 им. Лейкоцитарный индекс интоксикации определялся по общепринятой методике. Для оценки вегетативного тонуса использовалось определение вегетативных индексов (ВИ) Кердо и Хильдебранта, а также показатели кардиоинтервалографии. Адаптационные возможности больных оценивались с помощью адаптационного показателя (АП), определяемого по формуле Р. М. Баевского с соавт. (1978).

Диагностика заболеваний пищеварительной системы у больных БА осуществлялась в соответствии с традицион-

ными представлениями (Комаров Ф. И., Хазанов А. И., 1992). Использовались следующие группы методов:

1. Исследования желудочно-кишечного тракта: определение уропепенногена в моче; определение диастазы крови; фиброэзофагогастродуоденоскопия; рентгеноскопия желудка и 12-перстпой кишки; колопоскопия; ирригоскопия кишечника.

2. Исследования гепатобнлиарной системы: определение содержания ферментов в крови (ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ, ГГТП, АЛП, СДГ); определение глюкозы крови и сахарной кривой; определение холестерина, триглицеридов, жирных кислот; определение билирубина и его фракции; определение белка и протеинограммы; определение показателей коагуло-граммы, фибриногена, протромбипового индекса; определение тимоловой пробы; определение мочевины, креатинина в крови, электролитов в сыворотке крови; определение иммуноглобулинов А, М, G (по Manchini) и ЦИК; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; холецистография; гамма-сцинтиграфия печени.

Сведения об общем объеме выполненных исследований у больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Общий объем выполненных исследований

Методы исследования, методики, показатели Число Количество

больных 1 исследова-1 ний

Функция внешнего дыхания 410 800

Кислотно-щелочное состояние 30 40

Кислородное насыщение крови 30 45

Капнографня 142 250

Среднемолекулярные пептиды в плазме 150 210

Лейкоцитарный индекс ннтоксикацин 400 700

Центральная гемодинамика 148 210

Вегетативные пробы 150 310

Кардиоинтервалография 100 ?'0

Адаптационный показатель 100 200

Уропепсиноген 109 190

Фиброэзофагогастродуоденоскопия 150 180

Рентгеноскопия желудка и !2-перстной кпшки 30 35

Колоноскопия 45 55

Ирригоскопия кишечника 5 5

Биохимические показатели до 3G0 до 900

Иммуноглобулины, ЦИК 150 220

Ультразвуковое исследование | 190 200

Холецистография 9 9

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась па микрокалькуляторе «Электроника МК-52» по специально разработанным программам с использованием параметрических н непараметрических критериев статистической значимости (Гублер Е. В., 1978; Дьяконов В. П., 1986; Трохименко Я. К., 1987). Использовался и метод балльной оценки.

Результаты исследования:

Обследование 432 больных БА различной степени тяжести позволило выявить патологию ЖКТ и ПБС у 47,9% "з них (в 42,2% при БАлт и в 54,9% при Батт). Выявленные изменения оказались самым частым спутником или осложнением БА из всех форм внелегочной висцеральной патологии, свойственных этим больным (ИБС наблюдалась у 9,5% больных, гипертоническая болезнь — у 9,3%, мочекаменная болезнь — у 2,5% больных). Изменения пищеварительной системы были представлены всеми известными нозологическими формами (табл. 2). Лидирующее положение, по данным клинико-инструментальных исследований, принадлежало хроническому гастриту (27,3%). Частота других форм патологии оказалась в 2—5 раз меньшей. По данным эндоскопических исследований, патология ЖКТ у больных БА, предъявлявших соответствующие жалобы, была верифицирована в 2—3 раза чаще (табл. 3).

Прижизненные наблюдения подтверждались данными секционных исследований (частота различных форм патологии ПС составила от. 3 до 54%).

Структура заболеваний пищеварительного тракта у больных БА, в целом отражая аналогичную структуру в популяции, отличалась большей частотой эзофагитов, симптоматических язв и эрозий гастродуоденальной системы.

По целому ряду показателей БА, сочетанная с патологией пищеварительной системы, характеризовалась особенностями, свидетельствовавшими о более глубоком вовлечении патогенных факторов и процессов, чем это наблюдалось в случаях неосложненной астмы. Эго относилось к большей сложности клинической симптоматики, к большей выраженности гипоксемии, эндогенной интоксикации, эозинофилии, иммунодефицита, симпатикотонии и гиперкинетической реакции кровообращения. Еще более важной представлялась направленность изменений в динамике заболевания. Устранение обострения БА в случаях ее сочетания с патологией ПС, в от-

Частота основных видов патологии желудочно-кишечного тракта _и гепатобилиарной системы при БА

Частота (п = 432)

Виды патологии

абс. %

Патология желудочно-кишечного тракта (п=158 чел.)

Хронический гастрит 118 27,3

Хронический дуоденит 54 12,5

Недостаточность кардип 43 10,0

Хронический колит, дисбактерноз 34 7,9

Хроническая язвенная болезнь 12-перстной кишки 31 7,1

Эзофагнт, о том числе эрозивный 18 4,1

Хроническая язвенная болезнь желудка 15 3,5

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 14 3,2

Симптоматические язвы желудка и 12-перст-ной кишки 11 2,5

Полипоз пищевода, желудка, толстой кишки 10 2,3

Функциональное расстройство желудка 6 1,4

Дивертпкулез кишечника 6 1,4

Долихосигма, долихоколон 5 1,1

Эрозивный гастрит 3 0,7

Гастроптоз 2 0,5

Новообразования желудка и кишечника 2 0,5

Патология гепатобилиарной системы (п=120 чел.)

Хронический бескамспный холецистит, холан-гит 50 11,6

Хронический панкреатит 41 9,5

Хронический калькулезиый холецистит 27 6,2.

Хронический гепатит 22 5,1

Гепатоз 14 3,2

Днскинезня желчевыводящи.х путей 4 0,9

Прочие формы (цирроз печени, постхолецист-эктомнческий синдром, болезнь Жильбера и др.) 5 1,1

Пищевая токсикоинфекция 1 0,2

Частота различных форм патологйи гастродуодемальной зоны у больных БА в целом и среди подозреваемых или имеющих факторы риска развития такой патологии

Формы патологии Частота патологии, %

По клиническим и клинико-инстру-мситальным данным п = 432 По данным ФЭГДС у больных с факторами риска п = 110

абс. % абс. 1 %

Заболевания пищевода (эзофагит,

недостаточность кардии, грыжа

пищеводного отверстия диафраг-

мы, дивергнкулез) 55 12,7 42 38,2*

Хронический гастрит (гастродуо-

денпт) 118 27,3 87 79,1*

Хроническая язва желудка 15 3,5 5 4,5

Хроническая язва 12-лерстной

кишки 31 7,2 18 16,4*

Симптоматические язвы и эрозии

гастродуоденалыюй зоны И 2,5 8 7,2*

* — разница со сравниваемом группой достоверна (р<0,001).

личие от альтернативной группы, характеризовалось не только сохранением нарушений, по чаще нарастанием их выраженности в дебюте ремиссии.

Патология пищеварителыюго тракта при БА складывалась в три клинических варианта сочетания:

1) с патологией только ЖКТ;

2) с патологией только ГБС и

3) с сочетанной патологией этих органов.

Доминирующим вариантом было сочетание БА с патологией ЖКТ (42,3%), реже (31,3%) с сочетанной патологией и еще реже — с заболеваниями только ГБС (26,4%).

Среди факторов риска развития патологии пищеварительного тракта при БА выделялись как те, что были связаны с течением самой БА, так и факторы, считающиеся характерными для формирования патологии пищеварительного тракта. Частота факторов риска отчетливо отражала интегрирующее влияние тяжести течения БА. Это в особенности относилось к длительности БА (более 10 лет), ночной астме, наблюдавшейся почти в половине случаев, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, воспалительной интокси-

кации, высокой аллсргнзации, выраженной снмпатикотопни, системному применению глюкокортикоидов, предшествующим заболеваниям ЖКТ и ГБС, длительному приему пероральных медикаментозных средств. Среди больных БАст и БАтт, получавших гормоны и страдавших ночной астмой, патология пищеварительной системы была отмечена в 2 раза чаще, чем среди таких же больных без почпых приступов удушья.

Изменения пищеварительного тракта в наибольшей степени оказались характерными для мужчин старше 40 лет, с длительностью БА в 5 и более лет, имеющей преимущественно атопнческий или аспириновый генез, отличающейся среднетяжелым и тяжелым течением и гормонозависимостью. Наименее характерной эта патология была для молодых женщин с непродолжительным и нетяжелым течением заболевания, преимущественно инфекцнопно-зависимой формы, без постоянного приема системных ГК. У больных атопической БА патология ЖКТ наблюдалась в 2, а ГБС в 1,2 раза чаще, чем при инфекционпо-завнсимой. Последнее косвенно свидетельствовало, что патогенетические механизмы астмы, связанные с аллергией (атопией), в большей мере способствовали формированию и сохранению заболеваний пищеварительной системы.

Полноту обследования больных БА в целях диагностики заболеваний пищеварительной системы определяла их клиническая манифестность. Углубленное обследование (ФГС, УЗИ и др.) подтверждало подозрение на наличие изменений в 93% случаев, когда больными предъявлялись соответствующие жалобы.

Последовательность и объем специального (гастроэнтерологического) обследования больных БА в целом соответствовали общепринятым нормам. Особенности заключались в определенных ограничениях в использовании ФГС, зопдо-вых методов в связи с возможностью провокации приступов удушья. На активности обследования сказывалось и традиционное для пульмонологов (и, в какой-то мере, для самих больных) восприятие сопутствующих изменений как патологии, диагностически второстепенной.

Симптоматика заболеваний ПС у больных БА в основном соответствовала симптоматике аналогичных самостоятельных форм. Особенности относились к меньшей выраженности жалоб больных, возможно, затушеванных проявлениями основного заболевания (кроме явлений рефлюкса, усиливавшегося при приступах астмы); к более частому варианту

И

мало- или бессимптомного течения заболеваний, в частности из-за нередкой госпитализации больных с патологией ПС в фазе ремиссии; к обоюдному участию в формировании изменений в общем состоянии больного обоих процессов; к провоцированию расстройств в деятельности пищеварительной системы при обострении БА; к соподчиненности в ряде случаев по времени обострений БА и сопутствующих заболеваний, и, вместе с тем, — часто — к автономности их течения; к более медленному темпу течения заболеваний пищеварительной системы по сравнению с БА.

Ликвидация обострения заболеваний ЖКТ и ГБС за 25— 30 дней лечения в стационаре была достигнута лишь в 20% случаев. В условиях гастроэнтерологического отделения купирование обострения самостоятельных форм данной патологии удавалось достичь в 90% случаев. Оснований для отмеченного более длительно и упорпого течения было несколько: сохраняющееся влияние патогенных факторов БА; провоцирующее действие ряда медикаментов (ксантины, ГК); недостаточное применение мер коррекции сопутствующих заболеваний. Наиболее существенной была последняя причина.

Вовлеченность различных отделов пищеварительной системы в патологический процесс, характерная для гастроэнтерологических больных, оказалась свойственной и для изменений в группе больных БА. Наиболее частыми были следующие сочетания: эзофагит — хронический гастрит, хронический гастрит — язвенная болезнь 12-перстной кишки — колит, хронический гастрит — симптоматические язвы 12-перстпой кишки и желудка, хронический гастрит — бескаменный холецистит, бескаменный холецистит — панкреатит. При сочетании процессов можно было отметить диссоциацию, иногда даже разнонаправленность в их течении. Характерной оказалась и каскадность вовлечения в патологический процесс различных отделов пищеварительного тракта — сверху вниз.

Формирование клинических ситуаций взаимного отягощения при сочетании БА и заболеваний пищеварительной системы имело различную обязательность и интенсивность. Тяжесть проявлений чаще формировалась БА, особенно при ее гормонозависимой форме с выраженным гипоксическим, ге-модинамическим и интоксикационным фоном. Это наблюдалось и при отсутствии патогенетической связи между БА и сопутствовавшими ей процессами, однако выраженность взаимного отягощения возрастала при возникновении заболеваний ЖКТ и ГБС как осложнений БА, синхронных с ней по

времени, в том числе по времени максимального лекарственного воздействия.

Сочетания заболеваний отличались по ряду признаков. Для 1-го варианта (БА 4- патология ЖКТ) были- характерны больший удельный вес мужчин, меньшая степень полиор-ганности поражении пищеварительной системы, большая выраженность патогенетической связи между БА и сопутствующей патологией. Для варианта БА 4- патология ГБС эти особенности были не характерны. Для 3-го варианта (БА + + полиморбидная патология ЖКТ и ГБС) были свойственны большая суммарная тяжесть и длительность процессов, больший возраст больных, более высокая гиперфермептемия, диссоциация в направленности, синхронности и темпе течения различных заболеваний пищеварительного тракта, сочетающихся между собой. Однако в целом это свидетельствовало о диссоциациироваппом участии различных процессов и, вместе с тем, об их относительной взаимообусловленности в формировании и течении синдрома взаимного отягощения. Все это предполагает необходимость в дифференцированном подходе к диагностике и терапевтической тактике при том или ином сочетании патологии.

Формирование синдрома взаимного отягощения создавало условия для более тяжелого течения БА (большая выраженность ее обострения, большие, чем обычно, сроки его купирования, меньшая полнота ремиссии), а также для более упорного и тяжелого течения патологии ЖКТ и ГБС. Определенную роль играла и аллергизация организма больных БА. Чем выше была частота внелегочных проявлений аллергии и эозинофилии крови, тем чаще наблюдалось совпадение во времени периодов обострения БА и пищеварительной системы и тем выше была степень обратимости патологических процессов в ходе лечения БА. Это подчеркивало патогенетически единую основу БА и указанных осложнений.

Оценка взаимосвязи БА и патологии пищеварительной системы, сочетаппой с ней, на патогенетическом уровне потребовала разработки определенной крнтерийной базы. Среди рабочих критериев наличия или отсутствия такой связи имели значение: соотношение сроков развития БА и патологии пищеварительной системы относительно друг друга, соотношение сроков обострения этих заболеваний и обратимость процессов в рамках периода наблюдения, преобладающее значение тех или иных групп факторов риска — связанных с течением БА или традиционных для заболеваний

ПС, острота течения процессов, степень аллергизации и др. Критерии могли иметь положительное или отрицательное значение и различный вес, выражаемый в баллах (от +1 до +3 и от —1 до —3). Преобладание положительных признаков (суммарный балл) свидетельствовало в пользу патогенетической связи процессов, отрицательных — об отсутствии такого рода взаимосвязи между ними. Это создавало три варианта, классификационных решений: четкое подтверждение патогенетический связи ( + 5 и >баллов), ее отрицание ( — 5 и <баллов) и, наконец, слабо выраженные тенденции того или иного преобладания, т. е. невозможность решения. В практических целях предложенная оценка себя оправдала.

Альтернативный характер выбора классификационного решения позволял с относительной надежностью констатировать две группы изменений (рис. 1):

Рис. 1. Схема клшшко-патогенетическон группировки патологических изменений желудочно-кишечного тракта и (или) гепатобилиарной системы у больных бронхиальной астмой

патогенетически связанные и не имеющие патогенетической связи с БА (предшествующие ей, с обострением или без обострения на фоне БА) и

интеркуррентные — впервые возникшие уже на фоне астмы вследствие традиционных или инфекционных, токсических, аллергических и лекарственных влияний.

К числу патологических изменений с весьма вероятной патогенетической связью с БА — но типу ее осложнений в результате гипоксических, стрессорпых, интоксикационных и других патогенных влияний нами были отнесены эзофаги-ты, эрозивный гастрит, рефлюкс-гастрит, симптоматические язвы и эрозии желудка и 12-персгной кишки, функциональное расстройство желудка, в части случаев — хронический гастрит и дуоденит, панкреатит, гепатоз, дискинезия желчевыво-дящих путей.

Наблюдения показали преобладание тех, у кого заболевания пищеварительной системы не имели патогенетической связи с основным заболеванием (70,0%). Группа больных, у которых такая связь имелась, уступала предшествующей группе по численности (25,0%). Часть изменений не имела определенной характеристики. У одного и того же больного могли одновременно наблюдаться несколько заболеваний пищеварительного тракта с различным характером патогенетической связи с основным заболеванием. Патология ЖКХ отличалась более частыми проявлениями патогенетической связи с БА, чем патология ГБС.

Определение степени патогенетической связи заболеваний ЖКТ и ГБС с БА в ранние сроки может приобрести практическое значение, так как служит дополнительным основанием для разработки терапевтической и диагностической тактики в отношении сопутствующей патологии. Чем выше оказывалась степень связи, тем в большей мере можно было рассматривать возникновение патологии как осложнение основного заболевания и следствие влияния конкретных патогенных факторов, стимулирующих БА. Тем актуальней становились задачи лечения БА и терапевтической коррекции сопутствующей патологии. Чем меньшей была выраженность этой связи и независимей составляющие звенья патологии, чем менее активными были проявления сопутствующей патологии ЖКТ и ГБС в периоде обострения БА, тем меньшей становилась необходимость в их диагностике и лечении.

В целом, проведенный анализ течения БА, сочетанной

с патологией ПС, позволил на конкретном примере исследовать существенные диагностические и патогенетические аспекты проблемы полиморбидной патологии как таковой, в ее единстве. Вместе с тем, этот анализ выявил и целый ряд частных аспектов данной проблемы прикладного характера.

Удалось отметить, что на фоне применения системных ГК увеличивались частота и выраженность таких заболеваний, как эзофагит, хронический гастрит, симптоматические язвы, дуоденит, панкреатит. То же наблюдалось и при длительном применении ксантинов. В связи с этим при всей целесообразности применения ГК и бронхолитнков, у больных с патологией желудка были необходимы более жесткая регламентация их использования и обязательное назначение мер коррекции. Последнее условие определяло положительный эффект применения ГК в случаях сочетаииой БА. Более того, в этих случаях (ГК + пролонгированные бронхолитики) достигалась положительная динамика в течении заболеваний ЖКТ и ГБС и в 100% — ремиссия. Напротив, применение ГК (и теопэка) без терапевтической коррекции (диета, анта-циды и др.) ни в одном случае не сопровождалось заметной положительной динамикой исследуемых заболеваний и нередко приводило к их обострению.

Курсовое применение мер терапевтической коррекции и контроль за ее эффективностью осуществлялись в целом лишь у 40% пациентов (при обострении заболеваний ЖКТ и ГБС — в 60%).' Причины этого были различны: доминанта внимания лечащих врачей (и самих больных) па проблемах БА и вытеснение соответствующих диагностических и терапевтических решений в отношении патологии пищеварительной системы; некомплексность терапевтической коррекции заболеваний ЖКТ даже в тех случаях, когда она назначалась; неполнота средств контроля за эффективностью использованных мер коррекции; неназначепие средств коррекции.

Указанные причины лежали в основе и установленной диссоциации в характере и исходах заболеваний, приводящих в тяжелых случаях к синдрому взаимного отягощения. Если дебют клинической ремиссии БАлт и ¡БАст в сроки от 15 до 25 дней достигался на фоне различных терапевтических программ в 100% случаев, а БАтт — в сроки от 25 до 45 дней — в 90—95%, то устранение обострения или заметное улучшение в течении сопутствующей патологии ЖКТ и ГБС происходило в аналогичные сроки соответственно в 50—60 и в 30— 40%.

Возможности обследования и лечения больных БА с заболеваниями желудка и печени в реальной практике ведения этих больных в условиях пульмонологического отделения оказывались существенно меньшими, чем в специализированном гастроэнтерологическом стационаре.

Благодаря применению современных методов диагностики выявление или подтверждение патологии, пищеварительной системы у больных БА приходилось, как правило, на 3— 10 сут после поступления в стационар, что создавало возможности для своевременного применения средств терапевтической коррекции. Следовательно, сдерживал применение этих средств не уровень диагностики данной патологии.

Тактика использованной нами терапевтической коррекции заболеваний ЖКТ и >ГБС при БА имела 3 варианта:

1) с назначением минимальной по объему и профилактической по назначению коррекции в случаях ремиссии в течении сопутствующих заболеваний, как правило, при применении системных ГК;

2) с курсовым применением симптоматической терапии при умеренном обострении процессов с использованием диетических ограничений и

3) с проведением курсовой терапии, включающей полный комплекс методов лечения, общепринятых в практике гастроэнтерологических стационаров.

Лечение заболеваний ЖКТ и ГБС у больных БА проводилось по традиционным схемам. Будучи назначенным при поступлении больных, оно приобретало приоритетный характер в периоде стихающего обострения БА, когда медикаментозная нагрузка, связанная с ее лечением, заметно снижалась. Опыт показал, что рано назначенная и полно проведенная курсовая диета — медикаментозная терапия практически во всех случаях оказывается достаточной для купирования обострения патологии пищеварительной системы в рамках времени, требующегося для лечения основного заболевания.

Анализ наиболее активной части наблюдений свидетельствует о том, что сочетанное течение БА и заболеваний ЖКТ и ГБС, особенно в случаях формирования синдромов взаимного отягощения, требует более полного диагностического и терапевтического обеспечения больных, при котором учитывались бы и проблемы патологии «второго плана». Это предполагает дифференцированное ведение больных БА с учетом

значимости сопутствующей патологии, использования современных методов гастроэнтерологической диагностики и специальных дополнительных направлений в терапии этих больных, т. е. организационного обеспечения.

В связи с этим были внедрены два варианта алгоритма в обследовании этих больных: первый — в тех случаях, когда характер патологии был известен к моменту их госпитализации, и второй — в случаях, когда ранее, несмотря на неопределенные проявления заболевания, на догоспитальном этапе углубленное обследование не проводилось.

Первый вариант предполагал только контрольное обследование, обычно во второй половине стационарного лечения, уже в фазе начинающейся ремиссии БА. Однако назначение соответствующих средств терапевтической коррекции с учетом данных догоспитального наблюдения производилось уже в первые дни после поступления в стационар.

Второй вариант предполагал проведение углубленного обследования сразу после купирования наиболее тяжелых приступов удушья па фоне начала курсовой терапевтической программы лечения астмы, т. е. на 3—7 дни после госпитализации. Верификация характера патологии и степени ее обострения клались в основу назначения средств коррекции. По мере устранения наиболее тяжелых проявлений астмы становилось возможным, с учетом данных первого исследования, дифференцированное осуществление повторного, контрольного, обследования. Последнее обычно проводилось за 5— 7 дней до выписки больных. Наступление ремиссии в течении БА делало гастроэнтерологическое контрольное обследование приоритетным.

Годовая потребность 100-коечного пульмонологического стационара в гастроэнтерологическом обследовании 200 больных БА, сочетанной с патологией пищеварительной системы, включала: выполнение фиброгастроскопии 100 из них, УЗИ брюшной полости — 60, рентгенографии желудка и 12-перст-ной кишки — 20, колоноскопии — 6—8 больным, холецисто-графии —• 6—8, комплекса биохимических исследований — 100 больным. Таким образом, в среднем необходимость в обследовании относилась примерно к 20% больным БА, поступающим в стационар. Установленная интенсивность работы диагностических подразделений стационара, ориентированной на обеспечение данного контингента больных, составила по количеству ФГС — 8%, УЗИ брюшной полости — 12,5% от общего количества этих исследований, выполняемых в тера-

йсйтйческих отделениях (общей численностью 250 коек) больницы за год, т. е. не была чрезмерно обременительной.

Частота применения отдельных методов и средств лечения патологии пищеварительной системы у больных БА в условиях их месячного пребывания в пульмонологическом стационаре оказалась более вариабельной, по не высокой (от 16—20 до 75% больных). Из 400 больных БА, в среднем госпитализируемых в пульмонологическое отделение в течение года в курсовой терапии гастроэнтерологического типа нуждались не более 80—85 чел. Это относилось к назначению соответствующей диеты, лекарственных средств, непрофильных для пульмонологических больных.

В целом, организация гастроэнтерологического обеспечения больных пульмонологического стационара предполагает: выделение контингентов больных, в т. ч. БА, требующих соответствующего диагностического контроля и терапевтической коррекции, и осуществление последних; приобретение (плановые заявки) средств, нетрадиционных для пульмонологического отделения и рассчитанных на лечение заболеваний пищеварительной системы; оснащение соответствующих кабинетов и лабораторий стационара приборами, оборудованием, реактивами и ориентацию этих подразделений на обеспечение выделенных контингентов; обучение среднего медперсонала навыкам подготовки больных к проведению специальных исследований; усовершенствование врачей-пульмонологов в области гастроэнтерологии и гепатологии в рамках общетерапевтической подготовки. Выполнение этих требований улучшило результаты лечения больных БА, сочетанной с патологией пищеварительной системы.

Выводы

1. Бронхиальная астма, сочетанная с заболеваниями вне-легочной висцеральной сферы, наблюдается в 60% всех ее случаев. Наиболее часто ее сочетание с заболеваниями пищеварительного тракта (47,9%). Более 2/3 их по клинико-ин-струментальным данным составляют хронические формы гастрита (27,3%), дуоденита, холецистита, панкреатита, язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки (13,1—9,5%). Частота эзофагитов, симптоматических язв и эрозий, реф-люкс-гастрита превышает их уровень в популяции. Факторами риска являются длительность, тяжесть течения астмы, ее атопическнй генез, ночной характер приступов удушья,

гипоксемия и эндогенная интоксикация, впелегочные проявления аллергии, применение системных глкжокортикоидов, длительный прием пероральных средств, предшествующие астме заболевания пищеварительной системы.

2. Заболевания пищеварительного тракта при БА в наибольшей степени характерны для мужчин старше 40 лет, с длительностью астмы в 5—10 и более лет, атопического и аспиринового генеза, среднетяжелого и тяжелого течения с гормонозависимостыо. У больных атопической БА патология желудочно-кишечного тракта наблюдается в два, а патология гепатобилиарной системы в 1,2 раза чаще, чем при инфекциоппо-зависимон форме заболевания, что косвенно подтверждает роль аллергии в их генезе.

3. Клиническое течение заболеваний пищеварительного тракта у больных БА отличается малосимптомностью, умеренным характером функциональных и обменных нарушений, сочетанпостыо и каскадностью вовлечения в процесс изменений различных отделов системы, соподчиненностью с БА, либо автономностью, упорством течения по сравнению с течением астмы.

4. Имеются три варианта сочетания БА и заболеваний пищеварительной системы:

с патологией желудочно-кишечного тракта (42,3%);

с патологией гепатобилиарной системы (26,4%) и

с сочетанной патологией этих систем (31,3%).

Для первого варианта характерны большее представительство мужчин, меньшая комплексность поражения различных отделов, выраженность патогенетической связи между БА и сопутствующей патологией; для второго варианта эти особенности не характерны; третьему варианту свойственны большая суммарная тяжесть и длительность процессов, больший возраст больных, диссоциация в направленности и темпе течения сочетающихся заболеваний.

5. Патологические изменения пищеварительной системы по признаку их связи с БА могут быть разделены на две группы: патогенетически связанные с БА (ее осложнения) и не имеющие с ней патогенетической связи (предшествующие и интеркуррептные). К числу первых относятся эзофагиты, эрозивный гастрит, рефлюкс-гастрит, симптоматические язвы и эрозии желудка и 12-перстной кишки, функциональные расстройства желудка, дискинезия желчевыводящих путей и др. К предшествующим — калькулезный холецистит, колиты. К интеркуррептным — редкие случаи токсических, аллерги-

ческих й лекарственных поражений. Первая группа в общей структуре патологии составляет 25,0%, вторая — 70,0%.

6. Среди критериев патогенетической связи патологии пищеварительной системы и БА наибольшее значение имеют соотношение сроков их развития относительно друг друга, соотношение времени обострения этих заболеваний и их обратимость, преобладающее значение факторов риска, связанных с течением БА или, напротив, характерных для заболеваний желудка и печени, острота течения, степень сенсибилизации. Преобладание положительных признаков свидетельствует в пользу связи процессов, отрицательных — об ее отсутствии. Чем выше степень связи, тем в большей мере возникновение патологии ЖКТ и ГБС можно рассматривать как осложнение БА и тем актуальней задачи лечения, чем независимей составляющие звенья патологии, чем менее активны ее проявления, тем меньше необходимость в их диагностике и коррекции.

7. Возможны два алгоритма гастроэнтерологического обследования больных БА. Первый, при полном и недавнем обследовании в поликлинике, преследует лишь контрольные цели и проводится уже в дебюте ремиссии; второй, при отсутствии предварительного обследования, предполагает его проведение сразу после купирования наиболее тяжелых приступов удушья с последующим контролем перед выпиской больного.

8. Тактика терапевтической коррекции заболевании пищеварительной системы имеет три варианта: с проведением минимальной по объему и профилактической по назначению коррекции в случаях ремиссии; с курсовым применением симптоматической терапии при умеренном обострении процессов; с проведением курсовой терапии, включающей полный комплекс методов лечения. В применении максимального варианта коррекции нуждаются до 40% больных.

9. Выявленные особенности диагностики и лечения заболеваний пищеварительной системы у больных БА требуют проведения определенных мер организационно-медицинского характера: выделения соответствующих контингентов больных, диагностики и терапевтической коррекции патологии, ориентации диагностических и лечебных подразделений пульмонологического стационара на непрофильные виды исследований и процедур, соответствующей подготовки пульмонологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетание БА и патологии пищеварительного тракта (по клиническим и клинико-инструментальным критериям) наблюдается в 47,9%. Более 2/з заболеваний составляют хронический гастрит (27,3%), дуоденит, холецистит, язвенные поражения гастродуоденальной зоны, панкреатит. По данным ФГС, среди больных с подозрением на патологию гастродуоденальной зоны или имеющих явные факторы риска такой патологии, последняя наблюдается в 2—3 раза чаще. В 42,3% Б А сочетается с патологией только желудочно-кишечного тракта в 26,4% — с патологией только гепатоби-лиарной системы, в остальных случаях отмечается полисистемность изменений.

2. Основной контингент больных БА с патологией пищеварительного тракта составляют преимущественно мужчины старше 40 лет, с длительностью астмы в 5—10 и более лет, атопического и аспиринового генеза, среднетяжелого и тяжелого течения с гормонозависимостью. Наименее вероятна патология пищеварительного тракта у молодых женщин с непродолжительным и нетяжелым течением заболевания ин-фекционно-зависимого гепеза, без постоянного приема системных глюкокортикоидов.

3. Клиническое течение заболеваний пищеварительного тракта у больных БА отличается малосимптомностью, умеренным характером функциональных и обменных нарушений, сочетанностью и каскадностыо вовлечения в процесс изменений различных отделов системы, замедленностью по сравнению с динамикой основного заболевания. Их сочетание создает условия не только для более тяжелого течения заболеваний пищеварительного тракта, но и для более тяжелого течения самой астмы.

4. Патологические изменения пищеварительной системы при БА либо патогенетически связаны с ней, либо ей только сопутствуют. К числу первых относятся эзофагиты, эрозивный гастрит, рефлюкс-гастрит, симптоматические язвы и эрозии гастродуоденальной зоны, функциональные расстройства желудка и желчевыводящих путей. Их частота превышает соответствующие уровни в популяции. Среди предшествовавших БА и сопутствующих ей — хронический гастрит, хронические язвы желудка и 12-перстной кишки, калькулезный холецистит, колиты. Первая группа составляет до 25% наблюдений, вторая — до 70%. Редкие случаи токсических, ал-

лергических, в т. ч. лекарственных, инфекционных поражений интеркурренгпы по отношению к БА.

5. Среди критериев наличия или отсутствия патогенетической связи патологии пищеварительной системы и БА: соотношение сроков их развития относительно друг друга, соотношение времени обострения этих заболеваний, острота их течения и обратимость обострений, преобладание групп факторов риска — характерных для БА или традиционных для заболеваний желудка и печени, а также ряд других — выраженность аллергических реакций, симпатикотонии и др. Каждый признак имеет балльную оценку: от +1 или —'1 до + 3 или —3. Преобладание положительных признаков (суммарный балл +5 и более) свидетельствует в пользу патогенетической связи процессов, преобладание отрицательных (—5 и менее) — об отсутствии такого рода взаимосвязи. Использование системы критериев для решения вопроса о характере взаимоотношений двух патологических процессов имеет не только теоретическое, но и прикладное — прогностическое значение, так как позволяет дифференцировать диагностическую и терапевтическую тактику в ведении этих больных.

6. Содержание, последовательность и объем гастроэнтерологического обследования больных в основном соответствуют общепринятым рекомендациям с определенными ограничениями для зондовых исследований в приступном периоде БА. Из методов наиболее информативны ФЭГДС, холе-цистография, колоноскопия, исследование функциональных проб печени, в меньшей степени — УЗИ органов брюшной полости. Используются два алгоритма обследования больных в стационаре. Первый, при достаточно полном и недавнем обследовании в поликлинике, предполагает лишь контрольные цели и проводится уже в дебюте ремиссии, второй, при отсутствии предварительного обследования, предполагает его проведение сразу после купирования наиболее тяжелых приступов удушья с последующим контролем перед выпиской больного. Углубленное обследование в 93% случаев подтверждает клинически манифестируемую патологию пищеварительной системы, обеспечивая возможность своевременного применения коррекции.

7. Тактика терапевтической коррекции заболеваний пищеварительной системы у больных БА имеет три варианта:

с назначением минимальной по объему и профилактической по назначению коррекции в случаях ремиссии заболеваний;

с курсовым применением симптоматической терапии при умеренном обострении процессов с использованием диетических ограничений;

с проведением курсовой терапии, включающей полный комплекс методов лечения.

В применении максимального варианта коррекции нуждаются до 40% больных. Рано назначенная и полно проведенная курсовая дието-медикаментозная терапия оказывается достаточной для купирования обострения сопутствующей патологии в рамках времени, требующегося для лечения основного заболевания, даже при применении ГК. и ксантинов. При отсутствии коррекции больные выписываются с признаками обострения.

8. Осуществление диагностической и терапевтической тактики в ведении больных БА, сочетанной с патологией пищеварительной системы, требует организации гастроэнтерологической службы в пульмонологическом стационаре с ориентацией его подразделений на непрофильные виды исследований и процедур, соответствующую подготовку пульмонологов и среднего персонала.

9. Годовая потребность 100-коечного пульмонологического стационара в этих целях не превышает 100 фиброгастроско-пий, 60 ультразвуковых и 20 рентгенологических исследований, 6—8 колоноскопий и холецистографий, 100 комплексных биохимических исследований и предполагает проведение курсовой терапевтической коррекции патологии пищеварительной системы у 80—85 больных БА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ самооценки качества жизни больными бронхиальной аст-мой//Вопр. клинической и профилактической медицины. Саратов. ВМедФ при СМИ, 1993. — С. 31—32 (соавт. М. М. Орлова, В. Н. Орлов, Н. А. Здробнлко и др.).

2. Практические аспекты применения лазера в пульмонологической клннике//Применение низкоинтенсивных лазеров в экспериментальной и клинической медицине. Ижевск, 1991, -— С. 47—48 (соавт. М. М. Кириллов, Л. Д. Брилль, В. А. Решетников и др.).

3. Бронхиальная астма: внелегочные эффекты курсового применения глюкокортикоидов, эуфиллина, теопэка, бета-2-агонистов//Совр. проблемы мед. науки. Ч. 2, СГМУ, Саратов, 1994. — С. 79—80 (соавт. М. М. Кириллов, А. В. Бочаров, Т. Г. Шаповалова п др.).

4. Комплексная система профилактики обострений бронхиальной аст-мы//1-и нац. Конгресс по профилактической медицине (17—21 мая 1994 г.). — Л. — Т. 1. — № 218. — С. 73 (соавт. М. М. Кириллов, С. В. Спиридонова, Л. М. Косыгина и др.).

5. Заболеваний легких: внелегочные эффекты различных КурсовЫХ медикаментозных нрограмм//Тр. II (XII) съезда врачей-фтизиатров. Саратов, 1994. — С. 217—218 (соавт. M. М. Кириллов, M. М. Шашина, А. В. Бочаров и др.).

6. Нарушения микроциркуляцин при бронхиальной астме различной степени тяжести//Глава кн. M. М. Кириллова и В. Ф. Киричука «Неспе-цифнческие заболевания легких. Гемореологические аспекты». Саратов, 1995. — С. 38—G7 (соавт. А. В. Ломоносов, IG. И. Ямчук, Т. Г. Шаповалова II др.).

7. Гемореологические проблемы диагностики и терапии в пульмоноло-гии//Тр. 5 нац. Конгресса по болезням органов дыхания. М., 1995. № 209 (соавт. M. M. Кириллов, В. Ф. Киричук, Ю. И. Ямчук и др.).

8. Внелегочные эффекты курсовых медикаментозных программ при бронхиальной астме//Тр. 5 нац. Конгресса по болезням органов дыхания. Al., 1995, 675 (соавт. M. М. Кириллов, А. В. Бочаров, Т. Г. Шаповалова и др.).

9. Комплексная система профилактики обострения бронхиальной аст-мы//Тр. 5 нац. Конгресса по болезням органов дыхания. М., 1995. — № 663 (соавт. С. В. Спиридонова, А. М. Косыгина, M. М. Орлова и др.).

10. Hemorheologic disorders oí pulmonary pathology//Abstracts XV th Congress of the International Society of Thrombosis and Ilemostasis. Ierusalem, Israel, lune 11—16, 1995. — N. 2051 (соавт. M. Kirillov, V. Ki-richuk, J. U. Jamchuk and oth.).

11. Особенности течения язвенной болезни при ХНЗЛ//Росс. жури, гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. — Т. 5. — № 3. —■ № 347. — С. 1И (соавт. В. И. Божьев, Ю. И. Пичугин, Ю. С. Макаров).

12. Внелегочные эффекты сальтоса//1р. 6 нац. Конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996, № 1377. — С. 362 (соавт. M. М. Кириллов, Т. Г. Шаповалова, В. Ф. Киричук и др.).

13. Клинико-патогенетическая группировка патологии пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой//Тр. 6 нац. Конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996, —№42, С. 17 (соавт. Е. В. Гембицкий, А. В. Ломоносов и др.).

14. Hemoreological effects of the use of glucocorticoids, euphyliine, theopec, saltos, saventol with the patients of bronchial asthma//14 th International Congress on Thrombosis. Montpellier, France, 1966. — N. 601 (M. Kirillov, V. Kirichuk, N. Teteryatnikova and oth.).

Список условны* сокращений

ЬА ■— бронхиальная астма

БАлт . —бронхиальная астма легкого течения

БАст — бронхиальная астма среднетяжелого течений

БАтт — бронхиальная астма тяжелого течения

ВИ —вегетативный индекс

ВНС —вегетативная нервная система

ВПР —вегетативный показатель ритма

ГБС — гепатобилиарная система

ГК — глюкокортикоиды

ГДЗ — гастродуоденальная зона

ЖЕЛ —жизненная емкость легких

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КЩС (КОС) — кислотно-щелочное (основное) состояние

ЛИИ —лейкоцитарный индекс интоксикации

МОС — максимальная объемная скорость

ПС — пищеварительная система

Ра02 — напряжение кислорода крови

РаС02 — напряжение двуокиси углерода крови

СМП — среднемолекулярные пептиды

УЗИ — ультразвуковое исследование

УО (УОС) — ударный объем сердца

УПС — удельное периферическое сопротивление

ФВД — функция внешнего дыхания

ФГС (ФЭГДС) — фиброгастроскопия (фиброэзофагогастродуоденоскопия)

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких

ХБ — хронический бронхит

ХОБ — хронический обструктивный бронхит

ХГ — хронический гастрит

ЦГД —центральная гемодинамика

ЦИК —циркулирующие иммунокомплексы

ЯБ — язвенная болезнь