Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и коррекция изменений в проксимальных сегментах пищеварительного тракта после резекционных вмешательств на желудке

□□3063463

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА Ольга Анатольевна

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИЗМЕНЕНИИ В ПРОКСИМАЛЬНЫХ СЕГМЕНТАХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛУДКЕ

14.00 27 - хирургия 14.00.47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 \т 2007

Санкт-Петербург 2007

003063463

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук доцент доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Иванов Михаил Анатольевич Ткаченко Евгений Иванович

Назаров Виталий Евгеньевич Радченко Валерий Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « с ' с*с - 2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 086 01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, дом 47

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан » ^ . 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

М С Команденко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Резекция желудка до сих пор является широко распространенной операцией у лиц с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых за последние 50 лет в развитых странах существенно не изменилась, а также у лиц со злокачественными новообразованиями желудка

Если проблемы возникновения различных функциональных расстройств после резекции желудка подробно освещены в литературе, то в отношении появления органических заболеваний оставшейся части желудка все еще имеется много неизученных сторон Частота развития таких осложнений резекции желудка, как рефлюкс-гастриты, анастомозиты, по данным литературы, составляет 15 - 65% (Самсонов М А и др , 1984, Уманский М Э , 1988, Жерлов Г К и др , 1989), а по сообщениям отдельных авторов эти осложнения имеют место у 80 - 88% оперированных больных (Уткин В В , Пупурс Я А , 1982) Кроме того, резекция желудка приводит к возникновению реф-люкс-эзофагита у 36 - 50% оперированных пациентов (Горбашко А И и др , 1988)

Характерной особенностью слизистой оболочки культи желудка и пищевода является нарастание со временем атрофических изменений, сопровождающихся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, которые находятся в прямой корреляционной зависимости от частоты возникновения рака (Клименков А А и др , 1988, Гриневич В Б , Саблин О А , 2004) По данным ряда авторов, риск возникновения рака оставшейся части желудка в 2 — 8 раз выше, чем в популяции (Ефетов В М , 1986, F Borchard et al, 1979)

Изучение постгастрорезекционной патологии требует оценки роли энте-рогастроэзофагеального рефлюкса в патогенезе дисрегенераторных изменений слизистой оболочки проксимальных сегментов пищеварительного тракта Множество экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о возможности развития малигнизации слизистой оболочки желудка при длительном дуоденогастральном рефлюксе (Самсонов М А и др , 1984, Kosaka Т et al, 1990, Hasegawa Н , 1991, Taylor Р R et al, 1991, Kamimshi M et al, 1992, Cao J, 1993)

Вызванные операцией постоянный энтерогастральный рефлюкс и гипо-хлоргидрия способствуют росту нитратвосстанавливающей микрофлоры, развивающейся при рН>5,0 (Клименков А А и др, 1988, Рубенчик БЛ, 1990, Correa Р et al, 1979) Недостаточно исследованы состав пристеночной микрофлоры проксимальных сегментов пищеварительного тракта после резекции желудка, связь между количеством колоний и повреждением слизистой оболочки, а также методы ингибирования образования нитритов у людей с предраковыми нарушениями в желудке (Uibu J , 1987)

Необходимо отметить, что для предопухолевых состояний, а также при развитии раннего рака желудка и пищевода отсутствует специфическая симптоматика С определенностью можно утверждать, что сегодня не существу-

ет четких критериев для формирования группы повышенного риска развития предопухолевых состояний пищевода и культи желудка после резекционных вмешательств на желудке Кроме того, имеющиеся разночтения в оценке различных диагностических методов, использующихся в установлении диагноза рефлюкс-эзофагита, позволяют констатировать, что в настоящее время отсутствует «золотой стандарт» в диагностике дуоденогастроэзофагеального рефлюкса после резекции желудка (Петров В Л и др , 1985, Никитин Н А и др, 1992) Необходим поиск новых методов исследования состояния слизистой оболочки пищевода, в том числе и для оценки прогноза течения наиболее грозных заболеваний, определения риска развития осложнений (Грине-вич В Б , Саблин О А , 2004)

Именно углубленное изучение причин развития так называемых предраковых изменений с соответствующей их коррекцией в конечном итоге позволит приблизиться к желаемому результату - снижению уровня заболеваемости раком Отсутствие представлений о необходимой частоте, объеме диагностических процедур и выборе лечебной тактики по отношению к конкретному пациенту - вот наиболее реальные причины низкой эффективности мероприятий, направленных на профилактику злокачественных новообразований

Все вышеперечисленное продиктовало необходимость данного исследования

Целью настоящей работы является выявление причин возникновения дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и дис-тальной трети пищевода в различные сроки после резекции желудка, а также разработка методов профилактики указанных нарушений

Для реализации указанной цели в ходе исследования решали следующие задачи.

1 Установить взаимосвязь между выраженностью морфологических изменений со стороны слизистой оболочки дистального сегмента пищевода, культи желудка и наличием гастроэзофагеального, дуодено- и еюногастраль-ного рефлюкса

2 Оценить влияние послеоперационных нарушений микробиоценоза проксимальных сегментов пищеварительного тракта на патоморфологиче-ские изменения слизистой культи желудка и дистальной трети пищевода

3 Выявить наиболее значимые факторы в генезе нарушений микробиоценоза в культе желудка после резекции органа

4 Определить необходимый объем профилактических мероприятий на основании выявленных механизмов, видоизменяющих слизистую культи желудка и дистальных сегментов пищевода

Научная новизна

Выявлено увеличение частоты обнаружения толстокишечной микрофлоры при прогрессировании дисрегенераторных изменений в слизистой обо-

лочке культи желудка На основании полученных данных впервые предложены критерии оценки степени выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции

Определены факторы, усугубляющие нарушения микробиоценоза в культе желудка снижение кислотопродукции, гастропарез, энтерогастраль-ный рефлкжс и выбор резекции желудка по способу Бильрот-П

Разработан новый способ определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекции желудка

На основании выявленных факторов риска развития воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и пищевода определены показания для периодического обследования и лечения оперированных больных

Произведена оценка эффективности терапии дисрегенераторных изменений слизистой культи желудка, направленной на коррекцию дисбиотиче-ских нарушений и защиту слизистой оболочки

Практическая ценность полученных результатов

Проведенная работа направлена на улучшение и совершенствование диагностики и профилактики предраковых изменений в культе желудка и пищеводе у больных, перенесших резекционные вмешательства на желудке, поэтому имеет важное практическое значение для хирургов

Результаты исследования позволили выделить пациентов, относящихся к группе риска развития неопластических изменений слизистой пищевода и культи желудка, нуждающихся в более частых профилактических обследованиях и коррекции имеющихся нарушений Получены дополнительные доводы для хирургов в пользу выбора гастродуоденального анастомоза при резекции желудка

Внедрение в повседневную практическую деятельность критериев оценки степени выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции может значительно повысить эффективность диагностики патологии проксимальных сегментов пищеварительного тракта

Применение бактериологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода позволило более точно оценить наличие щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе Предложенные критерии имеют важное практическое значение при выборе лечебной тактики по отношению к конкретному пациенту

Знание состояния кислотообразующей, эвакуаторной функций желудка и их взаимосвязи с тяжестью морфологической перестройки эпителия, а также отдаленных результатов и качества жизни больных после различных вариантов резекционных вмешательств на желудке полезно для практической деятельности как хирургов, так и терапевтов гастроэнтерологического профиля, занимающихся реабилитацией больных в послеоперационном периоде

Положения, выносимые на защиту

1 При увеличении числа представителей микрофлоры дистальных сегментов пищеварительного тракта в культе желудка и пищеводе следует ожи-

дать прогрессирования воспалительных и дисрегенераторных изменений эпителия

2 Снижение кислотопродукции, нарушение эвакуации из культи желудка, выраженный энтерогастральный рефлюкс, а также способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта являются наиболее значимыми факторами в генезе нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции

3 Основными причинами возникновения дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и дистальных сегментов пищевода являются наличие и выраженность энтерогастроэзофагеального рефлюкса после резекции желудка

4 Коррекция эвакуаторных и дисбиотических нарушений в группах риска с необходимым уровнем профилактических исследований может способствовать регрессу воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и пищевода

Личный вклад автора

Проведено комплексное обследование 123 больных, перенесших резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенного и опухолевого его поражения в сроки от 6 мес до 47 лет после операции Произведены сбор и оценка клинических показателей, также при участии автора производилось эндоскопическое исследование с оценкой состояния слизистой оболочки проксимальных сегментов пищеварительного тракта, характера и выраженности энтерогастроэзофагеального рефлюкса, определение показаний для гистологического и бактериологического исследования биоптатов

Разработаны и проанализированы анкеты, заполняемые пациентами при каждой госпитализации Определена схема консервативного лечения оперированных больных, выполнена оценка эффективности терапии Проведена оценка клинических наблюдений и статистическая обработка полученных данных с применением линейной статистики и корреляционного анализа

Выявлена взаимосвязь между характером нарушений микробиоценоза в культе желудка и выраженностью морфологических изменений эпителия, разработан способ оценки выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции (№ заявки 2004122169/15(023742), приоритет от 19 07 2004, решение о выдаче патента на изобретение от 05 12 2005, патент № 2279078) и способ определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекционных вмешательств на желудке (№ заявки 2005129008, приоритет от 16 09 2005, решение о выдаче патента на изобретение от 22 02 2007)

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на отчетной научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им Петра Великого (Санкт-Петербург, 2003), на отчетной научно-практической конференции «Проблемы укрепле-

ния здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), на отчетной научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005), на отчетной научно-практической конференции сотрудников «Состояние окружающей среды и здоровье населения северозападного региона» (Санкт-Петербург, 2006)

Реализация работы

Положения диссертации используются в диагностике и лечении пациентов, перенесших резекцию желудка, в повседневной практической деятельности клиник общей хирургии и гастроэнтерологии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», хирургического отделения СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», отделения полиорганного туберкулеза ФГУ «СПбНИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», хирургического отделения ФГУЗ ЦМСЧ-122 ФМБА

По материалам диссертационного исследования опубликовано 23 научных работы в журналах и сборниках, получен 1 патент на изобретение и 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение

Иванов М А , Беляева О А , Самусенко И А «Способ оценки выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции» № заявки 2004122169/15(023742), приоритет от 19 07 2004, решение о выдаче патента на изобретение от 05 12 2005, патент № 2279078

Иванов М А , Беляева О А «Способ определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекционных вмешательств на желудке» № заявки 2005129008, приоритет от 16 09 2005, решение о выдаче патента на изобретение от 22 02 2007

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком Указатель литературы содержит 178 работ, из них 101 отечественных и 77 зарубежных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Изучены отдаленные результаты резекционных вмешательств на желудке у 123 больных, обследованных в клинике общей хирургии клинической больницы им Петра Великого ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в период с 1998 по 2006 г Из них 89 больных оперированы по поводу язвенной болезни, 34 пациента перенесли резекцию желудка по поводу рака Сроки после резекции желудка составили от 6 мес до 47 лет, в среднем 11 лет

Основным вариантом вмешательства в группе больных с язвенной болезнью была резекция 2/3 желудка с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта по способу Бильрот-1 — 46 пациентов, Бильрот-Н в модификации Гофмейстера - Финстерера - 27 пациентов, Бильрот-П в модификации Бальфура- 13 больных, Ру -3 больных

У пациентов, перенесших субтотальную резекцию желудка по поводу рака, основным вариантом восстановления непрерывности пищеварительного тракта был Бильрот-П в модификации Гофмейстера - Финстерера (21 больных), реже выполнялась резекция желудка по Бильрот-1 (9 больных) 4 пациента перенесли резекцию желудка по Бильрот-II в модификации Баль-фура

Комплексное обследование больных включало клинические методики, изучение биохимических и клинических показателей крови, исследование кислотопродуцирующей функции оперированного желудка, эндоскопическую оценку состояния слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, определение степени дуодено- и еюногастрального рефлюкса, гистологическое и бактериологическое исследование биоптатов из дистального сегмента пищевода и культи желудка, рентгеноскопическое исследование культи желудка и анастомоза Кроме того, произведен анализ анкет, заполняемых пациентами при каждой госпитализации, для оценки факторов риска развития постгастрорезекционных осложнений и качества жизни оперированных больных

Оценка качества жизни осуществлялась на основе модифицированного опросника EORTC QLQ CORE 30 (Жерлов Г К , Кошель А П, 2001), целью которого была оценка состояния больных и качества их жизни в отдаленные сроки после оперативных вмешательств Используемая анкета содержала сведения о самочувствии, работоспособности, ограничениях при выполнении домашних обязанностей, изменении массы тела по сравнению с доопераци-онной, соблюдении диеты, объеме принимаемой пищи и количестве приемов пищи, наличии и выраженности тошноты, отрыжки, изжоги, характере и частоте стула, оценке пациентом результатов операции и качества жизни в течение последней недели

Оценка факторов риска негативных изменений со стороны слизистой оболочки проксимальных сегментов пищеварительного тракта производилась с использованием разработанного в клинике опросника Вопросы анкеты включали сведения об особенностях диеты и частоте приема пищи, курении, употреблении алкоголя, наличии профессиональных вредностей и стаже работы на производстве, наследственности, клинических проявлениях дуоде-ногастрального и гастроэзофагеагтьного рефлюкса, постоянном приеме лекарственных препаратов, частоте и регулярности обследования проксимальных сегментов пищеварительного тракта в послеоперационном периоде, а также коррекции имеющихся расстройств, эффективности терапии

Результаты исследования и их обсуждение

Состояние микробиоценоза и выраженность морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка У 79 больных изучена взаимосвязь между выраженностью морфологических изменений в слизистой оболочке культи желудка и состоянием микробиоценоза органа, отмечена взаимосвязь между выраженностью нарушений микробиоценоза культи желудка и активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке Так, при умеренно выраженном гастрите микроорганизмы встречались как в монокультуре, так и в ассоциациях из 2 - 3 культур, в 21% наблюдений роста микроорганизмов не отмечалось Среднее число культур в биоптате составляло 1,5+1,4 Среднее количество микроорганизмов (медиана) в биоптате составляло 3,0 lg КОЕ/г, интерквартильный интервал 2,2 - 3,5 lg КОЕ/г В биоптатах преобладали стрептококки (33%), стафилококки (21%), пептострептококки (17%), лактобациллы (13%)

При выраженном гастрите среднее число культур микроорганизмов в биоптате составляло 3,8+1,2, что значимо (t-критерий, р<0,05) отличалось от их числа в группе пациентов с умеренно выраженным гастритом Микроорганизмы встречались только в ассоциациях Отмечено увеличение общего количества микроорганизмов (медиана 5,0 lg КОЕ/г, интерквартильный интервал 3,8 - 5,2 lg КОЕ/г) Наиболее часто выявлялись стрептококки (83%), стафилококки (33%), Pseudomonas aeruginosa (33%), Escherichia coll (33%), Enterococcus faecalis (33%)

При появлении гиперплазии, пилорической и кишечной метаплазии слизистой оболочки культи желудка из биоптатов наиболее часто высевались Escherichia coli (50%), стрептококки (43%), Enterococcus faecalis (16%), бактероиды (14%) и грибы рода Candida (14%) Отмечено увеличение общего количества микроорганизмов (медиана 4,0 lg КОЕ/г, интерквартильный интервал 3,2 — 5,2 !g КОЕ/г), количество сочетаний культур микроорганизмов в одном биоптате составило 2,5+1,1, что значимо (t-критерий, р<0,01) отличалось от их числа в группе больных с умеренно выраженными воспалительными изменениями слизистой культи желудка

Оценка микрофлоры, выделенной из слизистой оболочки культи желудка с явлениями дисплазии эпителия, показала, что общее количество микроорганизмов на этих участках существенно не отличалось от такового в группе больных с гиперплазией и кишечной метаплазией эпителия и составляло в среднем 4,2 lg КОЕ/г, интерквартильный интервал 3,2 - 5,0 lg КОЕ/г Среднее количество сочетаний культур микроорганизмов в биоптате составило 2,8+1,3 Доминирующими являлись стрептококки (80%), Escherichia coli (60%), Enterococcus faecium (40%) Представители кишечной микрофлоры высевались из каждого биоптата слизистой культи желудка с дисплазией эпителия, что подтверждало роль данных микроорганизмов в развитии дис-регенераторных изменений

Таким образом, по результатам исследования характера микробиоценоза слизистой культи желудка при различной выраженности морфологических изменений выявлено увеличение частоты встречаемости представителей

микрофлоры толстой кишки и грибов при прогрессировании дисрегенера-торных изменений в слизистой оболочке культи желудка Особенно это касалось увеличения частоты высевания Escherichia coll при кишечной метаплазии (различие значимо, точный критерий Фишера, р=0,001) и дисплазии эпителия (р=0,04), а также Enterococcus faecium при возникновении дисплазии эпителия (р=0,0005), что подчеркивает роль толстокишечной микрофлоры в развитии потенциально опасных дисрегенераторных процессов

На основании выявленных закономерностей нами разработаны критерии оценки степени выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции (№ заявки 2004122169/15(023742), приоритет от 19 07 2004, решение о выдаче патента на изобретение от 05 12 2005, патент № 2279078)

Роль Helicobacter pylon в повреждении слизистой оболочки культи желудка Для уточнения частоты выявления вегетативных форм пилорического хеликобактера в слизистой культи желудка при различной выраженности морфологических изменений слизистой оболочки органа у 83 пациентов были исследованы биоптаты слизистой желудка с использованием уреазного теста Среди 33 пациентов с явлениями гастрита культи реакция на хелико-бактер была положительной у 22 (66,7%) больных, из 46 пациентов с явлениями гиперплазии и кишечной метаплазии эпителия - у 33 (71,7%) пациентов, из 4 обследованных с дисплазией эпителия уреазный тест был положительным в 3 (75%) случаях

Таким образом, частота выявления вегетативных форм Helicobacter pylori в культе желудка статистически значимо не различалась (точный критерий Фишера, р>0,05) в группах больных с разной выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки данного органа Полученные данные позволяют предположить, что роль пилорического хеликобактера не является ведущей в развитии воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка после резекции

Характеристики микрофлоры и выраженность морфологических изменений

эпителия пищевода Результаты исследования характера пристеночной микрофлоры пищевода и ее взаимосвязи с выраженностью морфологических изменений слизистой оболочки у 81 пациента после резекции желудка показали, что у больных с неизмененной слизистой пищевода микрофлора была представлена как в монокультуре, так и в ассоциациях из родов, в среднем 2,3+1,6 культур в биоптате У 7,9% пациентов пристеночная микрофлора в пищеводе отсутствовала Среднее количество микроорганизмов (медиана) составило 4,0 lg КОЕ/г, интерквартильный интервал 3,0 — 5,0 lg КОЕ/г Среди выделенных микроорганизмов преобладали стрептококки (55%), Escherichia coll (32%), стафилококки (16%), пептострептококки (16%)

При появлении признаков воспаления слизистой оболочки пищевода наиболее часто микроорганизмы встречались в ассоциациях из 2 — 3 культур

Количество сочетаний культур микроорганизмов в одном биоптате составило 2,4+0,9, хотя отличие их числа в группе пациентов с неизмененным эпителием пищевода не было значимым (t-критерий, р>0,05) Наиболее часто выявлялись стрептококки (61%), Escherichia coli (35%), Enterococcus faecium (22%), Candida spp (22%) Общее количество микроорганизмов существенно не отличалось от такового при отсутствии изменений слизистой оболочки пищевода (медиана 3,9 lg КОЕ/г, интерквартильный интервал 3,2 - 4,3 lg КОЕ/г) Характерным на фоне воспалительных изменений являлось увеличение частоты высевания энтерококков из слизистой, а также появление лакто-бацилл и коринебактерий Частота встречаемости других микроорганизмов существенно не изменялась

Оценка микрофлоры, выделенной из слизистой пищевода с гиперплазией, желудочной и тонкокишечной метаплазией эпителия, показала, что микрофлора была представлена как в монокультуре, так и в ассоциациях Общее количество микроорганизмов существенно не отличалось от такового в группах больных с неизмененным эпителием и эзофагитом и составляло в среднем 4,0 lg КОЕ/г, интерквартильный интервал 3,2 — 4,9 lg КОЕ/г Наиболее часто высевались стрептококки (55%), Escherichia coll (40%), Enterococcus faecalis (25%), стафилококки (20%), пептострептококки (20%) Среднее количество сочетаний культур микроорганизмов в биоптате составило 2,6+1,4, что значимо не отличалось от такового в группах больных с неизмененным эпителием и явлениями эзофагита (t-критерий, р>0,05)

В целом, при гиперплазии и метаплазии слизистой оболочки пищевода отмечалось увеличение частоты наличия бактероидов, Escherichia coli, энтерококков и появление протея Частота выявления Enterococcus faecalis значимо (точный критерий Фишера, р=0,04) отличалась от таковой в группе больных с неизмененным эпителием пищевода

При раке пищевода, развившемся после резекции желудка, из биоптатов слизистой оболочки пищевода высевался Enterococcus faecalis в количестве 3,7 lg КОЕ/г

Таким образом, по результатам исследования микрофлоры слизистой оболочки пищевода при различной выраженности морфологических изменений нами выявлено увеличение частоты высевания энтерококков и Escherichia coli при нарастании дисрегенераторных изменений эпителия пищевода, что может указывать на роль этих микроорганизмов в повреждении слизистой оболочки органа

Обстоятельства, определяющие состав микробиоценоза культи желудка Состояние кислотопродукции в культе желудка Изучена взаимосвязь между выраженностью нарушений микробиоценоза и степенью снижения кислотопродукции в культе желудка С этой целью обследовано 50 больных При оценке кислотопродукции у 8 пациентов отмечена нормальная кислотность желудочного сока (средний рН составил 1,6 -2,2), у 5 больных выявлено умеренное снижение кислотопродукции (рН 2,2 -

3,5), у 24 больных выраженная гипоацидность (рН 3,6 - 6,9) и у 13 - анацид-ность (рН более 7)

Результаты исследования зависимости пристеночной микрофлоры культи желудка от кислотопродукции показали, что у большинства пациентов с нормацидностью (75%) и умеренной гипоацидностью (80%) роста микроорганизмов не отмечалось или имелась I степень нарушения микробиоценоза У пациентов с выраженной гипоацидностью и анацидностью I степень нарушения микробиоценоза выявлена в 42% и 31% случаев соответственно II степень нарушения микробиоценоза наиболее часто встречалась у пациентов с анацидностью (53,8%) и, несколько реже, с выраженной гипоацидностью (41,7%) III степень нарушения микробиоценоза у пациентов с нормальной или умеренно сниженной кислотопродукцией не встречалась, у больных с выраженной гипоацидностью и анацидностью она наблюдалась в 17% и 15% случаев соответственно

Таким образом, выявлена отчетливая корреляция (критерий Спирмена, N=50, R=0,40, р=0,005) между бактериальным ростом и значением рН в культе желудка Так, при сохраненной кислотопродукции у большинства пациентов количество микроорганизмов в культе желудка не превышало 103 - 104 КОЕ/г, основные виды представлены орофарингеальной микрофлорой При снижении кислотопродукции, явлениях выраженной гипоацидности и ана-цидности отмечено увеличение общего количества микроорганизмов, ассоциации из 2 - 5 видов, появление представителей толстокишечной микрофлоры

Способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта

На повышенный рост бактерий в культе желудка также может оказывать влияние гастродуоденальная дисмоторика, возникающая после определенного типа операций на желудке Для уточнения влияния способа восстановления непрерывности пищеварительного тракта на микробиоценоз культи желудка нами выполнено бактериологическое исследование биоптатов из культи желудка у 79 пациентов

Среди оперированных по Бильрот-I микрофлора в культе желудка отсутствовала или была представлена орофарингеальной флорой у 51% больных После резекции желудка по Бильрот-П в модификации Бальфура отсутствие микроорганизмов или I степень нарушения микробиоценоза отмечена лишь у 20% пациентов (разница статистически значима, точный критерий Фишера, р<0,05) Появление толстокишечной микрофлоры и грибов рода Candida в количестве 104 - 107 КОЕ/г (III степень нарушения микробиоценоза) выявлено в 5% случаев после резекции по Бильрот-I и в 40% - по Бильрот-II в модификации Бальфура (разница статистически значима, точный критерий Фишера, р<0,005)

В конечном итоге у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера, II и III степени нарушения микробиоценоза в культе желудка встречались чаще, чем у лиц с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта по Бильрот-I, но реже, чем

по Бильрот-П в модификации Бальфура, что следует учитывать при выборе способа завершения резекции желудка

Эндоскопические признаки гастродуоденальной дисмоторики С целью изучения взаимосвязи между выраженностью нарушений микробиоценоза и признаками энтерогастрального рефлюкса, а также нарушением эвакуации из культи желудка обследовано 79 больных О наличии энтерогастрального рефлюкса и гастродуоденальной дисмоторики судили косвенно по наличию желчи и остатков съеденной накануне пищи в культе желудка при эндоскопическом исследовании

При отсутствии эндоскопических признаков энтерогастрального рефлюкса в большинстве случаев (68,8%) микрофлора в культе желудка отсутствовала или была представлена орофарингеальной флорой При наличии большого количества желчи в культе желудка ни в одном случае не наблюдалось отсутствия роста микрофлоры, I степень нарушения микробиоценоза отмечена у 24,1% больных У пациентов с явлениями нарушения эвакуации из культи желудка доминирующей являлась толстокишечная микрофлора (у 80% больных) Частота выявления II степени дисбиоза у этой группы больных была выше, чем у пациентов без эндоскопических признаков гастродуоденальной дисмоторики Наиболее часто II и III степень нарушения микробной флоры в культе желудка наблюдалась у лиц с большим количеством желчи, а также при наличии в культе желудка съеденной накануне эндоскопического исследования пищи

Таким образом, обнаружена достоверная взаимосвязь (критерий Спир-мена, N=79, 11=0,38, р=0,0005) между характером микробиоценоза с одной стороны и признаками энтерогастрального рефлюкса, а также нарушения эвакуации из культи желудка - с другой (прямая зависимость)

Энтерогастроэзофагеальный рефлюкс Влияние микрофлоры культи желудка на пристеночный микробиоценоз пищевода Учитывая увеличение частоты выявления представителей толстокишечной микрофлоры при нарастании выраженности морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода, изучена взаимосвязь между характером пристеночной микрофлоры культи желудка и пищевода у 79 пациентов При исследовании отмечено, что у 24 (30%) пациентов микрофлора в пищеводе полностью соответствовала таковой в культе желудка У 45 (57%) имелось частичное соответствие микрофлоры, при этом у 18 (23%) пациентов более половины микроорганизмов пищевода совпадали с таковыми в желудке, у 16 (20%) - имелось соотношение 1 2 и лишь у 11 (14%) микрофлора пищевода менее чем наполовину соответствовала микробиоценозу желудка У 10 (13%) больных микрофлора пищевода и культи желудка была представлена разными видами

Также в ходе исследования выявлено, что у 41 пациента из биоптатов слизистой оболочки пищевода высевались толстокишечные микроорганизмы Среди этих пациентов у 33 (80,6%) больных представители толстоки-

шечной микрофлоры пищевода и культи желудка совпадали, у 4 (9,7%) пациентов один из двух видов микроорганизмов был представлен в желудке, у 4 (9,7%) больных отмечено несоответствие микрофлоры пищевода желудочной флоре

Таким образом, нами отмечена достоверная связь (критерий Спирмена, N=79, 11=0,52, р=0,000001) между микрофлорой пищевода и культи желудка, причем это касалось как орофарингеальной, так и толстокишечной флоры На основании полученных данных нами высказано предположение о том, что по характеру микрофлоры пищевода можно судить о наличии дуоденогастро-эзофагеального рефлюкса (№ заявки 2005129008, приоритет от 16 09 2005, решение о выдаче патента на изобретение от 22 02 2007)

Эндоскопические признаки эзофагита и микрофлора пищевода Всем больным проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта для верификации рефлюкс-эзофагита и уточнения взаимосвязи между характером микрофлоры пищевода и эндоскопическими признаками повреждения слизистой оболочки пищевода, а также эндоскопическими признаками гастроэзофагеального, энтерогастрального рефлюкса Итоги изучения состояния слизистой оболочки пищевода не обнаружили значимой взаимосвязи между выраженностью эзофагита и характером нарушений микробиоценоза (критерий Спирмена, N=81,11=0,14, р=0,19)

Взаимосвязь между микрофлорой пищевода и эндоскопическими признаками энтерогастрального рефлюкса При отсутствии эндоскопических признаков энтерогастрального рефлюкса (светлое содержимое, небольшое количество желчи в культе желудка) у большинства (56,3% и 54,2% соответственно) пациентов микрофлора пищевода была представлена орофарингеальной флорой При наличии большого количества темной желчи в культе желудка отмечалось изменение характера микрофлоры - у 75,9% больных выявлялись представители толстокишечной микрофлоры в биоптатах слизистой оболочки пищевода

Таким образом, выявлена достоверная взаимосвязь между эндоскопическими признаками энтерогастрального рефлюкса и нарушениями микробиоценоза пищевода (критерий Спирмена, N=69, 11=0,29, р=0,02) Профилактика энтерогастрального рефлюкса предполагает уменьшение вероятности колонизации дистальной трети пищевода

Качество жизни больных после резекции желудка Обследовано 95 пациентов в сроки от 6 мес до 40 лет после резекции желудка по поводу язвенного и опухолевого его поражения Проанализировано влияние варианта резекции, характера предшествующей патологии, сроков после операции, а также выраженности морфологических изменений слизистой оболочки пищевода и культи желудка на качество жизни оперированных больных

Отмечена взаимосвязь между характером предшествующей патологии и качеством жизни оперированных пациентов Так, после резекции желудка по поводу язвенной болезни средний индекс качества жизни составлял 10,8+6,5, по поводу опухолевого поражения — 7,9+6,9 (разница статистически значима, ^критерий, р<0,05) Способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта не оказывал значимого влияния на качество жизни пациентов Средний индекс качества жизни после резекции по Бильрот-1 составил 9,7+7,0, Бильрот-Н в модификации Гофмейстера - Финстерера - 10,2+7,0, Бильрот-П в модификации Багтьфура - 9,2+9,5 (^критерий, р>0,05)

В среднем индекс качества жизни, по данным опросника, у пациентов с гастритом культи составил 10,3+6,3, у больных с гиперплазией и метаплазией эпителия - 10,0+7,0, у лиц с дисплазией эпителия культи желудка — 0,8+3,9 (различие с первой и второй группами статистически значимо, ^критерий, р<0,05) Появление дисрегенераторных изменений в культе желудка сопровождалось ухудшением показателей качества жизни по шкалам физического функционирования, слабости и общего качества жизни При оценке качества жизни, по данным опросника, менее 4 баллов, достоверно возрастает вероятность потенциально опасных в отношении неопластической трансформации изменений со стороны слизистой оболочки культи желудка

Факторы риска развития дисрегенераторных изменений в проксимальных сегментах пищеварительного тракта после резекции желудка При изучении взаимосвязи между сроками после операции и выраженностью морфологических изменений в культе желудка у 82 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, полипоза желудка, отмечено, что наиболее часто явления кишечной метаплазии и дисплазии эпителия культи желудка встречались в сроки до 5 лет и более 15 лет после резекции

В целом же, частота возникновения кишечной метаплазии и дисплазии эпителия в сроки более 15 лет после резекции была значимо выше, чем в более ранние сроки (точный критерий Фишера, р<0,05) Увеличение частоты предраковых изменений и возникновение рака культи желудка спустя 15 лет и более после резекции диктует необходимость выделения указанной категории пациентов как группы повышенного риска, подлежащей обязательному диспансерному наблюдению

При изучении полученных данных выявлена статистически значимая ассоциация между выраженностью морфологических изменений в культе желудка и наследственной предрасположенностью к раку Так, у пациентов с дисрегенераторными изменениями эпителия культи желудка значимо чаще выявлен семейный анамнез рака желудка (критерий Спирмена, N=92,11=0,22, р=0,03)

Содержимым культи желудка при эндоскопии в случае появления кишечной метаплазии и дисплазии эпителия наиболее часто являлось большое количество желчи и остатков плотной пищи (критерий Спирмена, N=117,

11=0,25, р=0,006), что косвенно свидетельствует о наличии гастродуоденаль-ной дисмоторики и дуоденогастрального рефлюкса

Кроме того, отмечена достоверная взаимосвязь между характером нарушения микробиоценоза в культе желудка и выраженностью воспалительных (критерий Спирмена, N=79, 11=0,44, р=0,00005) и дисрегенераторных (N=79, 11=0,45, р=0,00002) изменений слизистой оболочки

На выраженность воспалительной инфильтрации слизистой оболочки пищевода значимое влияние оказывала наследственность, в частности, семейная предрасположенность к раку желудка (критерий Спирмена, N=92, 11=0,38, р=0,0002) По данным эндоскопии, у лиц с воспалительной инфильтрацией слизистой пищевода наиболее часто отмечались признаки еюногаст-роэзофагеального рефлюкса (N=117,11=0,27, р=0,003)

Выявление факторов, способствующих развитию воспалительных и дисрегенераторных изменений эпителия проксимальных сегментов пищеварительного тракта, позволяет определить группы риска, нуждающиеся в более частом обследовании и лечении

Коррекция изменений слизистой оболочки культи желудка в отдаленные

сроки после резекционных вмешательств Нами была предпринята попытка проведения консервативного лечения с целью предотвращения прогрессирования изменений в слизистой оболочке культи желудка Используемая схема терапии включала прием антацидов (маалокс и аналоги), гастропротекторов (сукральфат), лактосодержащих про-биотиков (лактобактерин, ацилакт), энтеросорбентов (энтеросгель) Рекомендации включали коррекцию образа жизни и диеты, проведение коротких повторяющихся курсов терапии продолжительностью 10-14 дней неоднократно в течение года с контрольным обследованием через 6 мес после назначения лечения

Среди 12 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни и получавших курс лечения, прогрессирование морфологических изменений в слизистой оболочке культи желудка отмечено в 1 случае — от толстокишечной метаплазии до дисплазии слабой степени У 4 пациентов отмечен регресс морфологических изменений (у 2 пациентов от дисплазии средней и слабой степени до метаплазии, у 1 - от толсто- до тонкокишечной метаплазии и в 1 случае от метаплазии до гиперплазии эпителия) У 7 пациентов динамика морфологических изменений в культе желудка отсутствовала Таким образом, использование указанной схемы лечения сопровождается снижением риска развития дисрегенераторных изменений культи желудка

Среди 10 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни и по различным причинам не получавших терапии, прогрессирование морфологических изменений в культе желудка отмечено в 6 случаях, из них у 3 пациентов на фоне хронического воспаления и у 1 - на фоне гиперплазии эпителия возникла тонкокишечная метаплазия эпителия культи желудка Регресс морфологических изменений в слизистой оболочке от диспла-

зии слабой степени до тонкокишечной метаплазии отмечен у 1 больного В 3 случаях выраженность морфологических нарушений не менялась

Приведенные данные динамического наблюдения нелеченных больных с различными морфологическими изменениями слизистой культи желудка указывают на явную тенденцию к прогрессированию патологического процесса в слизистой оболочке данного органа (различие с частотой прогрессирования морфологических изменений в группе больных, получавших терапию, значимо, точный критерий Фишера, р=0,02)

Динамика морфологических изменений в культе желудка в группах больных, получавших и не получавших терапию после резекции желудка по поводу опухолевого его поражения, практически не различалась

Не было выявлено значимых различий динамики морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода у пациентов, получавших и не получавших консервативную терапию после резекционных вмешательств на желудке Однако следует отметить, что в группе пациентов, использовавших рекомендуемую схему лечения, явления метаплазии эпителия пищевода регрессировали во всех случаях Последнее свидетельствует о возможном использовании предложенной тактики для профилактики пищевода Барретта, являющегося предраковым состоянием

ВЫВОДЫ

1 Наличие энтерогастроэзофагеального рефлюкса после резекции желудка способствует развитию дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и дистальных сегментов пищевода

2 Основополагающую роль в повреждении слизистой оболочки пищевода и культи желудка играют представители толстокишечной микрофлоры, на что указывает увеличение частоты выявления данных микроорганизмов в биоптатах слизистой оболочки при нарастании воспалительных и дисрегенераторных изменений эпителия

3 К группе риска развития предраковых изменений эпителия культи желудка после его резекции относятся пациенты с увеличением общего количества микроорганизмов и преобладанием представителей толстокишечной микрофлоры в биоптатах слизистой оболочки органа, что подтверждает выявленная взаимосвязь между характером нарушений микробиоценоза в культе желудка и выраженностью морфологических изменений эпителия

4 В генезе нарушений микробиоценоза в культе желудка после резекции органа наибольшее значение имеют снижение кислотопродукции, явления нарушения эвакуации из культи желудка, выраженность энтерогастрального рефлюкса, а также восстановление непрерывности пищеварительного тракта по способу Бильрот-Н в сравнении с Бильрот-1

5 Выявление у пациентов, перенесших резекцию желудка, факторов риска развития воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и пищевода, а также ухудшение показателей качества жизни по шкалам физического функционирования, слабости и общего качества жизни, является показанием для периодического обследования one-

рированных больных и коррекции эвакуаторных и дисбиотических нарушений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациенты с резецированным желудком нуждаются в профилактических эндоскопических обследованиях с забором материала для гистологического и бактериологического исследования из культи желудка и дистального сегмента пищевода

2 При увеличении общего числа микроорганизмов, а также при появлении представителей микрофлоры дистальных сегментов пищеварительного тракта в слизистой оболочке пищевода и культи желудка, по итогам бактериологического исследования биоптатов, необходимо уменьшение интервалов между профилактическими эндоскопическими обследованиями в связи с повышенным риском развития дисрегенераторных изменений эпителиальной выстилки

3 Для выявления щелочного компонента гастроэзофагеального рефлюк-са после резекционных вмешательств на желудке необходимо выполнять бактериологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода с определением количественного и качественного состава пристеночной микрофлоры пищевода О наличии щелочного компонента в рефлкжсате при га-строэзофагеальном рефлюксе свидетельствует увеличение общего количества микроорганизмов до 104 - 107 КОЕ/г и появление представителей толстокишечной микрофлоры в биоптатах слизистой оболочки пищевода

4 В случае выявления факторов риска развития дисрегенераторных изменений слизистой оболочки пищевода и культи желудка, а также при регистрации элементов дисплазии эпителия любой степени выраженности необходимо увеличение частоты профилактических обследований пациентов с резецированным желудком

5 При проведении регулярных курсов терапии у пациентов с воспалительными и дисрегенераторными изменениями эпителия пищевода и культи желудка в состав лечебного комплекса необходимо включать антациды, гас-тропротекторы, пробиотические препараты и энтеросорбенты

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Беляева О А К вопросу о последствиях оперативных вмешательств на желудке / О А Беляева, М А Иванов // Резервы здоровья человека и эффективность лечения Тезисы докладов научной конференции - Санкт-Петербург, 1998 -С 22

2 Беляева О А Оптимальные параметры сократительной активности тонкой кишки в ранние сроки после резекции желудка / О А Беляева // Гений ортопедии -2001 — № 2 - С 83-84

3 Беляева О А Стандарты показателей двигательной активности тонкой кишки после резекции желудка / А М Карякин, М А Иванов, О А Беляева, Е Г Гаврилова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии Материалы седьмой Российской гастроэнтерологической недели -2001 -Т 11,№ 5, приложение 15 -С 48

4 Беляева О А Вопросы комплексной терапии больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенных кровотечений / М А Иванов, О А Беляева, Е Г Гаврилова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник научных трудов - СПб СПбГМА, 2001 -С 51-52

5 Беляева OAK вопросу о хирургическом лечении осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / О А Беляева, И А Воробьев, М А Иванов // Молодежь и медицинская наука в XXI веке Материалы VII итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов — Киров, 2001 —С 8

6 Беляева О А Некоторые аспекты сократительной активности тонкой кишки после резекции желудка / О А Беляева // Вестник Российского государственного медицинского университета Периодический медицинский журнал -М РГМУ, 2002 -№ 1 (22) - С 36

7 Беляева О А Новые подходы к оценке и коррекции состояния слизистой оболочки культи желудка после его резекции / А М Карякин, М А Иванов, О А Беляева, И А Самусенко // Материалы международного конгресса хирургов Петрозаводск, 2002 -TII - С 69-70

8 Беляева О А Факторы морфологической перестройки слизистой оболочки желудка после резекционных вмешательств / О А Беляева, И А Самусенко, М А Иванов, А Я Сохор, А Н Рудиченко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова (приложение) Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им Петра Великого -2003 -№ 1 -С 35

9 Беляева О А Морфофункциональные изменения в культе желудка и анастомозе после резекции / Т X Гамзатов, О А Беляева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова (приложение) Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им Петра Великого -2003 -№ 1 -С 52

10 Беляева OAK вопросу о контроле и сохранении состояния слизистой оболочки культи желудка в поздние сроки после резекционного вмешательства / М А Иванов, О А Беляева, И А Самусенко, А Я Сохор, А Н Рудиченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели -2002 -№5 -С 26

11 Беляева О А Состояние кислотно-протеолитической активности и обсе-мененность Helicobacter pylori у больных с резекцией желудка /АН Рудиченко, О А Беляева, Ю С Евстратова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 5-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003» - 2003 - № 2-3 - С 142

12 Беляева О А Выявление факторов повреждения слизистой оболочки культи желудка в поздние сроки после его резекции / М А Иванов, О А Беляева, И А Самусенко, А Я Сохор, А Н Рудиченко, Е А Нилова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы девятой Российской гастроэнтерологической недели - 2003 - № 5, приложение № 21 -С 30

13 Беляева О А К вопросу о классификации нарушений биоценоза проксимальных сегментов пищеварительного тракта после резекционных вмешательств на желудке / М А Иванов, О А Беляева, И А Самусенко, А Я Сохор, Е А Нилова // Материалы научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» - Санкт-Петербург, 2004 -С 106-107

14 Беляева О А Предрасполагающие факторы развития пищевода Барретга у больных, перенесших резекцию желудка / М А Иванов, О А Беляева, И А Самусенко, А Я Сохор, Е А Нилова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2004» — 2004 - № 2-3 — С 52 -53

15 Беляева О А Щелочной интестиногастроэзофагеальный рефлюкс после резекции желудка / М А Иванов, О А Беляева, И А Самусенко, А Я Сохор, Е А Нилова, К С Трухин, А С Шаповалов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2004 - Т 14, № 5, приложение № 23 - С 8

16 Беляева О А Макроскопическая и микроскопическая оценка состояния слизистой культи желудка и пищевода у лиц с резекционными вмешательствами и их значение / О А Беляева, М А Иванов, А Я Сохор, И А Самусенко // Человек и его здоровье - 2005 Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им И И Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / Под редакцией акад РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова -СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 -С 28-29

17 Беляева О А К вопросу о сохранении удовлетворительного морфофунк-ционального состояния слизистой культи желудка в отдаленные сроки после резекции / М А Иванов, О А Беляева, Д Г Берест, И А Самусенко, Л Ю Нилова // Человек и его здоровье - 2005 Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им И И Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / Под редакцией акад РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова -СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 -С 100-101

18 Беляева О А Исследование параметров интестиногастроэзофагеального рефлюкса после перенесенной резекции желудка / М А Иванов, О А Беляева, И А Самусенко, А Я Сохор // Вестник Российской военно-медицинской академии -2005, приложение 1 (13) -С 247

19 Беляева О А Факторы риска повреждения эпителия пищевода после резекции желудка / М А Иванов, О А Беляева, А Я Сохор, И А Самусенко

// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2005 -Т 15, №5, приложение№26 -С 7

20 Беляева О А Угроза неопластического поражения проксимальных сегментов пищеварительного тракта у лиц, перенесших резекцию желудка / М А Иванов, О А Беляева // Актуальные вопросы абдоминальной онкологии Сборник тезисов - Санкт-Петербург, 2005 - С 25-26

21 Иванов М А , Беляева О А , Самусенко И А «Способ оценки выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции» № заявки 2004122169/15(023742), приоритет от 19 07 2004, решение о выдаче патента на изобретение от 05 12 2005, патент № 2279078

22 Беляева О А Качество жизни больных после резекции желудка и его взаимосвязь с морфологическими изменениями слизистой культи желудка / О А Беляева, М А Иванов, А Я Сохор, И А Самусенко // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона Материалы научно-практической конференции / под редакцией акад РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова - СПб СПбГМА им И И Мечникова, 2006 -С 30-31

23 Беляева О А Динамика состояния слизистой пищевода и культи желудка в отдаленные сроки после резекционных мероприятий / О А Беляева, М А Иванов, Д Г Берест, И А Самусенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2006 — Т 16, № 5, приложение № 28 -С 17

ЛР №020365

Подписано в печать 10 05 07 г Заказ № 1010 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз уел пл 1

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл, д 3

Актуальность проблемы

Резекция желудка до сих пор является широко распространенной операцией у лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при осложненных формах язвенной болезни, частота которых за последние 50 лет в развитых странах существенно не изменилась, а также у лиц со злокачественными новообразованиями желудка.

Если проблемы возникновения различных функциональных расстройств после резекции желудка подробно освещены в литературе, то в отношении появления органических заболеваний оставшейся части желудка (воспалительных, онкологических и прочих) все еще имеется много неизученных сторон. Частота развития таких осложнений резекции желудка, как рефлюкс-гастриты, анастомозиты, по данным литературы, составляет 15 - 65% (Самсонов М.А. и др., 1984; Уманский М.Э., 1988; Жерлов Г.К. и др., 1989), а по сообщениям отдельных авторов эти осложнения имеют место у 80 — 88% оперированных больных (Уткин В.В., Пупурс Я.А., 1982). Кроме того, резекция желудка приводит к возникновению рефлюкс-эзофагита у 36 — 50% оперированных пациентов (Горбашко А.И. и др., 1988).

Характерной особенностью слизистой оболочки культи желудка и пищевода является нарастание со временем атрофических изменений, сопровождающихся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дис-плазии различной степени выраженности, которые находятся в прямой корреляционной зависимости от частоты возникновения рака (Клименков А.А. и др., 1988; Гриневич В.Б., Саблин О.А., 2004). По данным ряда авторов, риск возникновения рака оставшейся части желудка в 2 — 8 раз выше, чем в популяции (Ефетов В.М., 1986; F. Borchard et al., 1979).

Изучение постгастрорезекционной патологии требует оценки патогенетического действия энтерогастроэзофагеального рефлюкса — одного из механизмов развития дисрегенераторных изменений слизистой оболочки проксимальных сегментов пищеварительного тракта. Множество экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о возможности развития малигнизации слизистой оболочки желудка при длительном дуоденогаст-ральном рефлюксе (Самсонов М.А. и др., 1984; Kosaka Т. et al., 1990; Hase-gawaH., 1991; Taylor P.R. et al., 1991; Kaminishi M. et al., 1992; Cao J., 1993).

Вызванные операцией постоянный энтерогастральный рефлюкс и гипо-хлоргидрия способствуют росту нитратвосстанавливающей микрофлоры, развивающейся при рН>5,0 (Клименков А.А. и др., 1988; Рубенчик Б.Л., 1990; Correa P. et al., 1979). Недостаточно исследованы состав пристеночной микрофлоры проксимальных сегментов пищеварительного тракта после резекции желудка, связь между количеством колоний и повреждением слизистой оболочки, а также методы ингибирования образования нитритов у людей с предраковыми нарушениями в желудке (Uibu J., 1987).

Необходимо отметить, что для предопухолевых состояний, а также при развитии раннего рака желудка и пищевода отсутствует специфическая симптоматика клинических проявлений и характерные изменения тех или иных показателей гомеостаза. С определенностью можно утверждать, что сегодня не существует четких критериев для формирования группы повышенного риска развития предопухолевых состояний пищевода и культи желудка после резекционных вмешательств. Кроме того, имеющиеся разночтения в оценке различных диагностических методов, использующихся в установлении диагноза рефлюкс-эзофагита, позволяют констатировать, что в настоящее время отсутствует «золотой стандарт» в диагностике дуоденогастроэзо-фагеального рефлюкса (Петров B.JI. и др., 1985; Никитин Н.А. и др., 1992). Необходим поиск новых методов исследования функций пищевода, в том числе и для оценки прогноза течения заболевания, определения риска развития его осложнений (Гриневич В.Б., Саблин О.А., 2004).

Именно углубленное изучение причин развития так называемых предраковых изменений с соответствующей их коррекцией в конечном итоге позволит приблизиться к желаемому результату - снижению уровня заболеваемости раком. Действительно, неясность критериев, с учетом которых должны формироваться «группы риска», частоты и объема необходимых диагностических процедур и, наконец, выбора лечебной тактики по отношению к конкретному пациенту — вот наиболее реальные причины низкой эффективности мероприятий, направленных на профилактику злокачественных новообразований.

Все вышеперечисленное продиктовало необходимость данного исследования.

Целью настоящей работы является выявление причин возникновения дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и дис-тальной трети пищевода в различные сроки после резекции желудка, а также разработка методов профилактики указанных нарушений.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь между выраженностью морфологических изменений со стороны слизистой оболочки дистального сегмента пищевода, культи желудка и наличием гастроэзофагеального, дуодено- и еюногастраль-ного рефлюкса.

2. Оценить влияние послеоперационных нарушений микробиоценоза проксимальных сегментов пищеварительного тракта на патоморфологиче-ские изменения слизистой культи желудка и дистальной трети пищевода.

3. Выявить наиболее значимые факторы в генезе нарушений микробиоценоза в культе желудка после резекции органа.

4. Определить необходимый объем профилактических мероприятий на основании выявленных механизмов, видоизменяющих слизистую культи желудка и дистальных сегментов пищевода.

Научная новизна

Выявлено увеличение частоты обнаружения толстокишечной микрофлоры при прогрессировании дисрегенераторных изменений в слизистой оболочке культи желудка. На основании полученных данных впервые предложены критерии оценки степени выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции.

Определены факторы, усугубляющие нарушения микробиоценоза в культе желудка: снижение кислотопродукции, гастропарез, энтерогастраль-ный рефлюкс и выбор резекции желудка по способу Бильрот-Н.

Разработан новый способ определения наличия щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе после резекции желудка.

На основании выявленных факторов риска развития воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и пищевода определены показания для периодического обследования и лечения оперированных больных.

Произведена оценка эффективности терапии дисрегенераторных изменений слизистой культи желудка, направленной на коррекцию дисбиотиче-ских нарушений и защиту слизистой оболочки.

Практическая ценность полученных результатов

Проведенная работа направлена на улучшение и совершенствование диагностики и профилактики предраковых изменений в культе желудка и пищеводе у больных, перенесших резекционные вмешательства на желудке, поэтому имеет важное практическое значение для хирургов.

Результаты исследования позволили выделить пациентов, относящихся к группе риска развития неопластических изменений слизистой пищевода и культи желудка, нуждающихся в более частых профилактических обследованиях и коррекции имеющихся нарушений. Получены дополнительные доводы для хирургов в пользу выбора гастродуоденального анастомоза при резекции желудка.

Внедрение в повседневную практическую деятельность критериев оценки степени выраженности нарушений микробиоценоза в культе желудка поеле его резекции может значительно повысить эффективность диагностики патологии проксимальных сегментов пищеварительного тракта.

Применение бактериологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода позволило более точно оценить наличие щелочного компонента в рефлюксате при гастроэзофагеальном рефлюксе. Предложенные критерии имеют важное практическое значение при выборе лечебной тактики по отношению к конкретному пациенту.

Знание состояния кислотообразующей, эвакуаторной функций желудка и их взаимосвязи с тяжестью морфологической перестройки эпителия, а также отдаленных результатов и качества жизни больных после различных вариантов резекционных вмешательств на желудке полезно для практической деятельности как хирургов, так и терапевтов гастроэнтерологического профиля, занимающихся реабилитацией больных в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При увеличении числа представителей микрофлоры дистальных сегментов пищеварительного тракта в культе желудка и пищеводе следует ожидать прогрессирования воспалительных и диерегенераторных изменений эпителия.

2. Снижение кислотопродукции, нарушение эвакуации из культи желудка, выраженный энтерогастральный рефлюкс, а также способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта являются наиболее значимыми факторами в генезе нарушений микробиоценоза в культе желудка после его резекции.

3. Основными причинами возникновения диерегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и дистальных сегментов пищевода являются наличие и выраженность энтерогастроэзофагеального рефлюкса после резекции желудка.

4. Коррекция эвакуаторных и дисбиотических нарушений в группах риска с необходимым уровнем профилактических исследований может способствовать регрессу воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и пищевода.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на отчетной научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им. Петра Великого (Санкт-Петербург, 2003); на отчетной научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004); на отчетной научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005); на отчетной научно-практической конференции сотрудников «Состояние окружающей среды и здоровье населения северозападного региона» (Санкт-Петербург, 2006).

Реализация работы

Положения диссертации используются в диагностике и лечении пациентов, перенесших резекцию желудка, в повседневной практической деятельности клиник общей хирургии и гастроэнтерологии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», хирургического отделения СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», отделения полиорганного туберкулеза ФГУ «СПбНИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», хирургического отделения ФГУЗ ЦМСЧ-122 ФМБА.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 23 научных работы в журналах и сборниках, получен 1 патент на изобретение и 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических реко

выводы

1. Наличие энтерогастроэзофагеального рефлюкса после резекции желудка способствует развитию диерегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и дистальных сегментов пищевода.

2. Основополагающую роль в повреждении слизистой оболочки пищевода и культи желудка играют представители толстокишечной микрофлоры, на что указывает увеличение частоты выявления данных микроорганизмов в биоптатах слизистой оболочки при нарастании воспалительных и диерегенераторных изменений эпителия.

3. К группе риска развития предраковых изменений эпителия культи желудка после его резекции относятся пациенты с увеличением общего количества микроорганизмов и преобладанием представителей толстокишечной микрофлоры в биоптатах слизистой оболочки органа, что подтверждает выявленная взаимосвязь между характером нарушений микробиоценоза в культе желудка и выраженностью морфологических изменений эпителия.

4. В генезе нарушений микробиоценоза в культе желудка после резекции органа наибольшее значение имеют: снижение кислотопродукции, явления нарушения эвакуации из культи желудка, выраженность энтерогастрального рефлюкса, а также восстановление непрерывности пищеварительного тракта по способу Бильрот-II в сравнении с Бильрот-1.

5. Выявление у пациентов, перенесших резекцию желудка, факторов риска развития воспалительных и диерегенераторных изменений слизистой оболочки культи желудка и пищевода, а также ухудшение показателей качества жизни по шкалам физического функционирования, слабости и общего качества жизни, является показанием для периодического обследования оперированных больных и коррекции эвакуаторных и дисбиотических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с резецированным желудком нуждаются в профилактических эндоскопических обследованиях с забором материала для гистологического и бактериологического исследования из культи желудка и дистального сегмента пищевода.

2. При увеличении общего числа микроорганизмов, а также при появлении представителей микрофлоры дистальных сегментов пищеварительного тракта в слизистой оболочке пищевода и культи желудка, по итогам бактериологического исследования биоптатов, необходимо уменьшение интервалов между профилактическими эндоскопическими обследованиями в связи с повышенным риском развития дисрегенераторных изменений эпителиальной выстилки.

3. Для выявления щелочного компонента гастроэзофагеального рефлюкса после резекционных вмешательств на желудке необходимо выполнять бактериологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода; с определением количественного и качественного состава пристеночной микрофлоры пищевода. О наличии щелочного компонента в рефлюксате при га-строэзофагеальном рефлюксе свидетельствует увеличение общего количества микроорганизмов до 104 — 107 КОЕ/г и появление представителей толстокишечной микрофлоры в биоптатах слизистой оболочки пищевода.

4. В случае выявления факторов риска развития дисрегенераторных изменений слизистой оболочки пищевода и культи желудка, а также при регистрации элементов дисплазии эпителия любой степени выраженности необходимо увеличение частоты профилактических обследований пациентов с резецированным желудком.

5. При проведении регулярных курсов терапии у пациентов с воспалительными и дисрегенераторными изменениями эпителия пищевода и культи желудка в состав лечебного комплекса необходимо включать антациды, гас-тропротекторы, пробиотические препараты и энтеросорбенты.