Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диагностика и клинико-морфологическая картина бруцеллеза глаза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ*

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ем. ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукопяои УДК:

ДОЛГАТОВА Эрикэ Ильясовна

ДИШЮСТШ. И КЛИН ККО-МОРООЛОГШЕС КАЯ КАРТИНА БРУЦЕЛЛЕЗА ГЛАЗА

/14.00.08. - Глазные болезни/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских няук

Ыосквя - 1992

Работа выполнена в Московском научнс сл едов м т е льс ко;л «кстктуте глаэннх болезней им. Галылгольца в в Дагестанском срдем Друябы народов Государствокном медицинском институте.

Кзз"чкыа руководат&чк: Доктор квдгщшсккх наук, профессор Кзцшльсон I.A.. доптор магаданских каук, профессор Ккшов Ц.Г.

Зайцева НоСо Чзнцова О»Б.

Воду15ая оргаьк8адая: . Нйучно-исследовэтолъский

институт глазинх болазпеЗ РАМН.

Задата состоится " " 1992 г. в_, час»

еэ зюадак^а сиециачизЕрованкого совета Д.084„40,01 при Московской Hffli глазных болазкей км. Гвлъигольцл РСФСР /Ю3064о Москва, ул. Сздсвзя-Черкогрязскяя, д. 14/19/.

С дпссэртацае!! иогшо ознакомиться в библиотека института.

Автореферат разослан " " 1992 г.

Сфацгальныз оплоюнтн: доктор иедгцинеккх наук„ профессор доктор кэдьциеских паук, про^гссор

Учзккй се1фзтарь спзцкял^згровзпного совета, доктор кедацииских наук

ЛоТ.Архипова

Литулытрсть пробле!гм. Бруцаллаз прадстатшгат собой актуальна проблз^у для животноводческих рогзопов прлей страта, в потерях форщруются эпдаютескке очага огшзоот^е.

Сфталы.юбруцаллаз - проблама веская актуальная а в то -пэ врокл цалоазучэнная. Спнсшн разнообразные локялЕЗ-щца патологического процесса от слззной желззн до зрительного первт, ко гс-чарпквэвдкх свэдений на об одной 23 них кет. Практачэскоэ отсутствие свагсдх данных об этой патологии глаза /зэ аослззка 12 лат - 4 опубликованных случзя из практика: ^//аг^/?&!гега )

Ро&М^, ¿¿гг&а^е 7а££а?а ¿.£,/230}

[/¿?/> Нооуег/ и/МА.^М^ ксррелируизэа с трансформацией сгстешюго бруцеллеза с цреобладэнись: стертых арзкктивных фори,/Балоззров 2.С., 1985 ; Д-^аиов Т.А., соавт., 1987 ; Гатшсбаэва Х.С., Боло-зэрсв л.С.» 1989/, кэводет на стсль об изменении и юиншса совращенного офтолылобруцеллззэ, хогорш ко поддается традгцзоктг-л скос оби,: дг.чпюстпки и маскируется антеркурроктноЗ иифзкпзаЯ ла-бо лвалкфкцируатся как заболевание неясной отполотая. Проблема офтельыобруцеллеэа усугубляется энда.-личлостью этой патологии, удаленности) очагов поразония о? крупных научных центров, а следовательно, отсутствием уело Ей Я для прс^апенця елотехпоои-1сих п дорогостоящие ыетодыс.

Налью явилось гзучанив клипкческах проявлений совра-

щенного офталылобруцэллеза и поиск простых и ьадекьих способов его диагностика.

"Задач'А. Для д0ст!Ж01!ия указяньой доли были поставлен слзду-ютаиазадачи:

1. виявлаиие и изучение сов^ькеиьых клинических <{орм офталы:обру-

цэллеза ;

2. созданкз эффективной экспериментально!! ¡¿одели лпфакцаошго-ал-лвргьчасклх пора.кзниК глаз бруцеллезной эткологса ;

3. создаьие, экспериментальная разработка и клиническая апробация методов диагностики офтальмобруцеллэза ;

4. разработка 'принципов лечения офтальмобруцеллеза.

Р новизнч -работа. Впервые создана эффективная экспери-

ьантальяая ь:одель нкфекционио-аллергзческого офтальмобруцеллзза, изучены его патоморфолоспя а патогенез ; с учетои собственных око-пергиокт&льшпс даиннх разработана кллкическая классификация современного офтальмобруцеллезз. ■ .

ТГовкткческяя зтт д^мооть. Описаны основные клинические и суб-клиническпе проявления современного офтальыобруцзллеза ; разработан новый метод его клиьичэской дкагностиви ; обоснованы основные принципы лечения Йр7иеллззшх поражений глаз $ предложена простая схеш системного бруцеллеза, удобная для практического применения офтальыодогащ ; обоснована необходимость участия офтальмолога в диспансеризации больные бруцеллезом для своевременного выявления субклкнлчозких проявлений офтальдабруцеллеза.

Вчагоачио в пг,ахтя1уг. Разработанные методы диагностики, леченая, диспансеризации офтальшбруцеллеза внедрены в кяиническув практику ШКИ ГБ им. Гелыггольца, Дагестанской Республиканской ОфтальпологическоЙ больницы, Дагестанской Республиканской ипфек-тонной больн;:цы» консультативной поликлиники Республиканской клинической болькаш; разработанные схема патогенеза бруцаллззпо-алдаргичееккх поряяоний глаз и классифпкяцая офтальмобруцеллеза • используьтся при обучении офтальмологов в Ш.Ш. ГБ пм. Гелы/.гольца.

Дтробдцдя. Ц*тариалн диссертации долояенн па 48 и 49 итоговых объединенных кау»п:о-практическюс конференциях, молодых ученнху специалистов и студентов Дагестана по медицине /¡Азхачкала, 1986, 1987/, на зчеедакы Научного общества офтальмологов Дагестана /у. .',! 1987г., февраль 19Э1г./, на межотдэлеическоЯ научной конфо-реьщ.'/. отделов «атологая сетчатка» иммунологии и патогкетологпи

- О -

2ЛЕШ ГБ км. Гелылгогат. Дмрт 1992г./.

ПублЕгеи'ла.По томе ДЕССортагаи опубликованы 4 научных работа, сделаны 5 рацпоьалазатсрсиих предложения, под?ла заявка на патент.

Объеч у у,?т>уу^ут.я л::ссэ';тчп'.'.г.« Диссертация изложена па 140 страницах ¡дошкнописи и состоит из введения, обзора литература, • описания материалов с ;.:е годов, 3 глав собственных исследований, ■ заключения и выводов. Работа клластраровчка 18 рпержааш и 12 тэ-Слицяьи. Приложение к диссертации /24 страница иаиинописи/ с о дар-» set описания 10 клинических наблюдений офтальгебруцзллеза и иллюстрирован» 7 рссуккаци. Сппсок изтаруаыой литературы оклвчаот 219 источников, из которых 130 отечественных и 89 иностранных.

С(ЩРШ1Ш тссяртщ'щ

МЛТ2РШЫ II 1ИТ0ЛК

Кчт.тгчэсюте ксс.'ге.човапзя. Кэ данаыачвокоа иаЛшадвнка от 11 дней до 6 лат находились 2 грудин больных: а/ 10? больных бруцеллезом, находящихся на лечении б клиника инфохциопшх болезней ДШ1, у которых исследовалось состояние органа зрения ; б/ 33 случал офтзлкаобруцэлязз*: 30 случазв выявлена среди 130 больных воспалатольккьа забодзвэниям:! глаз в клиника глазных болезней ДШК, 3 случая обнаружены в шшмкко ипфокцгюнннх болезней у боль-пых актиЕкы.\а формам бруцеллэза ; в число 107 болышх бруцеллезе^

оне 130 вюеочони.

Для оцзнки инфекционного процесса в обеих грушах больных применялась разработанная капа рабоччя схеуа бтттлэзд. позволя- . кщая на вдаваясь в подробности инфекционного процесс-1. ввдэлпть цохакиззд поранения глаз /гематогенный ала аллергический/ % потому удобная для практического ц^екэния офтальмологами: А. СубклянЕЧЭскиЯ бруцеллез. Б. ГлинЕческв вымазанный бруцеллез:

1. острый а/ с очаговой сишто1лятз.кой

б/ без очаговой саьагаоиатши

2. подострый

3. хронический /первичный и вторичный/: а/ »ктивний

б/ субактивный в/ неяктквпый

Ез. 33 больных офталмгафушллезом /20 кужчек к 13 чэдщрш/ 75,83 постоянно дрозавчюг в сельской гостноста, ко профессиональней контакт со скотсы ималз Л2шь 9 /27,3?/. Зчболэваиая глаз в 54,Ь% случаях выявлялись !: ■ фона хронического бруцеллеза /в основном компенсированная форма/, в 42,случаев - ка фоне субклп-

нкческого бруцеллеза и только в 1 случае метастатический периферический увеит возник при остром бруцеллезе. У 27 из 33 больных диагноз бруцеллеза бил выявлен в клинике глазных болезной впервые в жизни.

Среда больных системным бруцеллезом /107 человек/ такдо чаще всего встречалась хроьичэская форма /84,1л/, подострая форта откачена у 4,7? больных, острая - у 11,2^. При этом очаговая спет-томатика выявлена у всех больних острим бруцеллезом, что говорит о црадварЕшелыюй сенсибилизации срга!шз?„а.

Возраст обследованных больных колебался от 12 до 68 лет.

Офтальмологическое обследование вкличало визомэтри», исследование цветоощущения, перп..:етрпп белым и цветными объектами, то--воыэтриа, поредазю и зпднтсп биомикроскопиа, прямуа и обратную офтальмоскопию. По показаниям проводились другие в:лы исследований /осмотр периферии глазного дна с линзой Голхдмана, диафпноскония и др./.

Для этиологической диагностики воспалительных зчболивчшй глаз проводили ревмояробы, серологические рэа'одге на токсоплаз-:.'.оз /РИФ и РСК/, бруцеллез /реакции Рчйта, Х-эдялсоке, РпГА/, си-фи.'гис /реакция. Бассермзна/, котлю-алларгическиа пробы с туберкулином Дэнту/, брупеллппом /Еюркз/ и токсопляз!.и:но:.'. с учетом очи-тогллс речяцей, а татка разработанные нзаа кодафхциров'атля реакция ле'Лкоцитолкза и конъыпктивалькая проба с бруцоллкном /рац. предложения 32743, 92749, 92750/.

Роякикя ло"котп-.то,тпт: в глмдую лупку пляняатн для П1,:муксло— гич'зских реакций капилляром от гзломотрз Слл;; откоривяыт по 0,02 мл цитрата натрия /количество лунок определяется количеством используемых -штпг.энов + дополпг.талы.ая лупка дел контроля с Тазио-логичэским раствором/. 3 \тоы в кг-ду® лунку добпллнкт по С) ¡¿.т крова, которую бару? из пядып, и т.о С,04 ».« льт!и-л(я либо «.кзх-ологйч-зсхого р".ств')1 п. «з контрольной . окатодят яопечзт

числа лейкоцитов ; планшету закрывают и инкубируют в термостата в' течение часа при температуре 37°С, посла чего подсчитывает число лейкодатов в каждой лунке. Индекс лэйкопитолпза для кч-эдого антигена вычисляют по формуле:

i С*/-а ~ С*/-

где k - индекс лейкоцвтолпза, А^- число лейкоцитов до инкубации, //f — число лейкоцитов после инкубации, О^'^Оа. ~ количество лпзк-ровяпшлс лейкоцитов для какого антигена, (A/-/\/t)q>- количество ли-зированных лейкоцитов для физиологического раствора.

К0№3':*,тпттт)?ая fiDortq с (У.тпз.тг.'.то'.".: поело зго'.бульбарной анестезии под тенгыопхтиву больного глаза на 12 ч'^сах /по цпфер-

С

блату/ вводят 0,1 ил бруцелллна в разводэпеи 1:10 ; под конъюнктиву парного глаза - 0,1 мл физиологического раствора.. Результат учитывают через 48 ччсов: +1 при легком отека и гиперемии сосудов конъюнктивы в месте инъекции лЗ при секторальном отеке конъюнктивы и гиперемии оосудов конъюнктивы и эппсклэры ; +3 при отеке кскъшктпви и гипвреьаи сосудов, распространяющихся на половину глазного яблока, либо появлении геморрагия.

Котрта.овзш;;? экегтарчкочтатнют-о впфдуппонно-я/отео^доскога о^аотгобгти.глаз ч пом разработанному нами способу /подана зэяв«» ка на патент/, состоящему из поданной сенсибилизации яивотных бруцеллезной вакциной с послодунцим инсталлированием разрешаадой дозы вакцины в конъшктквильнув полость, осуществлено на 160 морских свинках с использованием вакцинных штаммов ft.me&'/en-fSi /6~М /аторично-хроничееккй бруцеллез - 60 квотных/ и

BaJoi/ui-/в

/первячио-хроначзскрй бруцеллез - ICO кивотных/. Для инсталляции исиользовчли хавуи вакцину ж/, ó о убитую кипячением. Забой ювотныХ оаущвсгвдшы через 0,5-4-7-10-14-17,5 мае. после инсталляции. Эффективность ексаариментдлы-.ой модели оценивалась ишунолотъчес-кими и патологическими исследования:.«!,

Иммутюлогическсе исследования Ешшчали постановку серологи-

ческкх реакций агглютинации РаЯта /РЛ/ л пассивной гоиагглитпна-зии /РИГА/, хоадюЯ аллергической проби Верно. кокъвнктиБалькой аллергической пробы, предлагаемой кеи.и для диагностики офталк/.о-бруцеллаза.

Питоглстологическоа исслсдовзние произведено у 79 жвоткых /99 глаз/. При это;л энуклоэшао глазных яблок осуществляли по усо-вориекствовзниоЯ вамд католике /ряд.предложение К 87465/.

результата кссяндсвш'Л и кх оБсшаиа.

Лп?лиз результатов исследования а их сопоставление с данными литературы позволяют нам предложить сладущую югаиичегастто кляссп-Дадкаттгю о^аль^обрупелтеза: к. Метастатическая форг.-л: • 1. глубокий дисковпдьтгЗ кератит

2. гракулоыатозпый корлтоувект

3. очзгошй ХОрИОПДИТ

4. неврит зрительного нерва

Б. Кпфокшюнно-алларгэтоская форма:

1. пкпгЕэкула

2. хронический отечно-гипартрофяческпИ коныакктивпт

3. фстктэвулззгиА каратоконъЕККТпБит

4. кртеззоГт кератит

5. склерит к эппсклиркт

6. сарозпо-нластический передний увокт

7. пэврйт зрительного,нарт

8. яппшти сетчатки у. зрительного корвч В. Редкие -^орцн офтал1л.;обруптллаза.

:.:о та ста ? ?.ч о с к;; о форм/ гозиикгат при гэнаралаз.-.циз бруцолл.эз-г.ой ипфокции я гоичтог-ял.ом зи;ссо бруцз.лл в ткн<п глпяа, в см-зв с чоп могут иметь лзибук локялкзаш'ь. Однако йа/»блогш.ш ян-

ляются етроыя роговицы, лимб, хорковдея и зрительный нерв» Сбое-' трония бруцеллеза обычно проявляются температуркой реакцией и высокими титрами антител в крови. Но в ряда случаев общие сиштомн /слабость, потливость, ломота в теле, бола в пояснице и крупных сусг=в-ох, эмоциональная лабильность/ могут носить настолько стертый характер, что больные не лридавт ем значения, считая обычным недомоганием; титры антител могут быть очень низкими, а в РА -даже отрицательными.

Глубокий лкдкоЕ1;л;уй квт;дтит характеризуется наличием на фоне дисковедпого помутнения свеяих очагов инфильтрации в глубоких слоях роговицы, складками десцодатовой оболочка, скудной васкуляри-зацией, вовлечением сосудистого тракта о виде образования преципитатов с характерной локализацией под инфильтратом роговицы • •"

Роагуломатозиый капатотрапт отличается от десковидного периферической локализацией поражения роговицы по ткну скларозирующа-' го каратита /фестончатые помутнения у лимба/ и более бурной реакцией сосудистого тракта. наблэдадл 4 таких случая, в2 из которых граиулома, образовавшаяся в области корня радуглш, была расценена как внутриглазная опухоль /гистологическое исследование энуклеировэнпых глаз показало величие продуктивного воопалапияД В гкспэеркмекталыпяс работах Редана В.Е.,/Киселевой В. Ц./1905/ било показано, что при этой форма офгальмобруцэллаза паренхиматозный кератит является вторичным и сопутствует ирадоциклиту./

Очаговуй уопяо^тшу мо.гет И1.:еть любую локализацию. ыЫ наблюдала центральную, шсотапппилпярную и периферическую формы, не • алевшие- специфических признаков, Пра моделировании вторично-хронического бруцедлизя у двух морских свинок обнаружены очаги гематогенного хорасидата, локализовавшиеся в слое средних еосудов и сопровождавшиеся склеритом. Вовлечение сетчаткл в воспалительный

процесс в эксперименте не встречалось, я в клинике - сопровождало хориоидити центральной локализации.

Поражение Зин тельного неов-т кетастативеского характера описано в эксперименте /Киселева В.М., 1367/ и в клиника, но в на-пих исследованиях ко встречалось.

Инфакцконко-аллергические формы поранений глаз могут возникнуть в любом периода инфекционного процесса и дате при наличии только сенсибилизации организма. Это подтвэрздается результатам наяглх экспериментальных исследований по моделировании иифакциопно-аялергического офтадьмсбруцеллсза у морских свинок, не ииандей аналогов. Анализ и клиническое осмысленно результатов этих исследований позволяй! иродлолшть следузоауга с*ему патогенеза ЕтчТузкто- • онно-^тлэптпчесхого о'Тталът/юбоунея'гоза:

В эндемических очагах существует предвчритальпчя иммунизация населения бруцеллезными энтигенаш /бытовая ила в результата профилактического вакцинирования/. Своеобразие бруцеллезной инфекции проявляется в том, что со временен иммунизация перерастает в сенсибилизации организма к бруцеллезным антигенам /Бельцев С.Д., 138G/. Одними из входных ворот для бруцелл при воздушном нута передачи инфекции является конъинктава /Взргилова П.А., Черюлова .4.11., Князев'.' ЭЛ1., 1974/. Потд-аиа в конъвннтпвальнуа полость сенсибилизированного организма бруцеллезных .штигопсв мочат за собой развитие в области лимба реакции гпперчувствителыюсти за-кодлониого тс in. Проявляющейся в aro лимфо-плазмлтпческой инфильтрации, которая, кок правило, носат очаговый характер с формирован/,а:,: в гекоторвх случаях гранулой, лапоминсвщих эппталповдныэ. Бог!:,-.о'",:.ы 4 варианта развития патологического процесса:

1. 1)пзьктп0 SI /и с постепенным рассасыванием инфильтрата ;

2. распространенно ir. коньйггеткву с рашг.тивм копызнктивптя ;

3. распространение in роговицу с Формированном картины краового

кератит" или кзратоузоита. возмогло, скларозирующего ; 4. переход воспалэкия на эпксклзру с развитие!,: разлитого эшзсклерита и склерита, доходящего до заднего полоса глазного яблока, с распространением кпфильтрзции т глазодвигательные мацы, ретро-бульбзрцуо клетдатку, оболочки зрительного нерва, крупные и молвив сосуды, порчхенив которых сопровождается кровоизлиянпяш и тромбообразовянием. Клииэтескигли проявлениям отого процесса могут быть эписклзрит и склерит, ьзюзит глазодвзгаталышх мышц, пе-риневрлт и неврит зрительного нерва /скачала ретробульбарныЯ/. а таку.о дыбая сосудистая пятологея и дистрофические изменения глазного яблока.

Сосудистый тракт, очевидно, вовлекается двумя путями: чероз емиссарии крупнЕ* сосудов вокруг зрительного нерва /обнаружен у 2 экспериментальных кеботных/ и ре.* еопкАш^й со склеры /у 4 животных/. Теоретически возможен к третий путь: осаданиа иммунных ко:ылексов ва эндоталии сосудов уваального тракта, так как по совреькнпжк представлениям при бруцеллеза тлеет место систоот.нй иммуноконплекснуй вэскудит /Г^бдуллила Д.К.. 1990 и др./.

Такое понимание природы бруцзллезко-аллергпческих поражэний глаз позволяет объяснить как пол/ллорфизм их клинической картины, так и еозшлшосгь развитая изолированных поражений глаз бруцэч-лезной природы при отсутствии клиники системного бруцеллеза п отрицательных диагностических тестах.

¡&шю ввдогрть следующие клинические форкы бруцеллозно-аллер-гаческих поражений глаз:

ТТянгвактла. обнарукеншя на\к у £0,7% больных бруцеллезом и у 18,2$ больных офгальмобруцеллезом, по-в:«дп:,:оцу, является проявлением ишуьного "линбита".

Хронический отачно-ганептоой'чаский к01т,юнк?ивит обнаружан у 6.5Й больных бруцеллезом и у 46,экспериментальных «квотных.

Олулстз:;ул?гутай па г.атрконугакугвт"г. спгсчашХ в литература, в налих исследованиях но обкарумзн.

Кт^ог.ой гу;зтит имеет характер склорозиругацего /фестокчатно помутнения в прилимбальг.ой зон о рогок'.да, нп фона которых - свэ-пие к;,флльтраты/ 2 в случзе вовлечения сосудистого трзкта практически неотличим от метастатического. Розница заключается в механизме развития: первичное поражение роговицы с последугди.м пере/ ходом на радуздеу и цкллярноо тело, вследствие чего явления кератита относительно арев-'лпрупт над симптомами иридоцкюита, некогда не возникают грзиуломн. Б нэщих экспериментах краевой кератит установлен у 27,8% квотных, п в сочетании с породним увоитом -у 10,1?!. 2 кажх клинических случая негрануломатозного кератоуве-ита краевой локализации, возможно, имели аллергическую природу, однако четко исключить метастатическую природу на представляется розмо-^ным.

Стоп сит у. огаск'псг.т. обнаруженный на ж у 2 больных /и у 68,8;» экспериментальных -..тавотных/, но имел специфических признаков, но носил упорный характер и нэ поддавался традиционной тара" пии.

Сепозро-плдстическчй гю!;отг;п.я уваит в плитах исследованиях являлся сякой частой формой офтальмобруцоллеза /у 42,4f' больных и у 30,43 экспериментальных -животных/ и отличался преобладанием дистрофических изменений ¿.адукки над воспалительными, наличием необильных прозрачных крзщшптатов, образованном грубых задних сино-хий, склонных к круговому сращению зрачка и легко поддающиеся действию мпдризтиков, скоплением экссудата в плоскости зрачка а на дне передней камеры. Д жине клиники и эксперимента совпадают ; они не согласуется с мнением

Woodi /) С /1344/ о том, что формирование Гранулой является конечной стадией развития любого бруцеллезного цридошклпта. Необходимо отметить вялотекушГ характер

донной патологии и отсутствие в подавляющем числе случаев "злоб на бола в глазу, что приводило к диагностическим ошибкам на местах /выставлялся диагноз возрастной катаракты/. В наших экспериментах 27,2? передних увеитов остались не распознанными примезшвлиыися методами диагностики. Вероятно, в клинике тско часть бруцеллезно-аллергическкх увеитов трактуется как увеит неясной этиологии либо маскируется интеркурренткой инфекцией, а значит, действительная частота этой паталогии существенно выше выявленной. Это также не согласуется с литературными данными. /Wo&ddJe. , 1344/.

Напоит зрительного кства. возникаыЕий при распространении * - : воспалительной инфильтрации с зшсклары на оболочка зрительного нерва и собственно нарвную ткакь, обнаружен кями у одного экспериментального животного. В клиника такая патология нами не выявлена, Однако имеются, многочисленные литоратурныа данные о бруцеллезном наврите зрительного нерва, который практически трудно отдифференцировать от метастатического,

Акгятттт? сдтраттс; v. эгжто.тыюго гепв^ в клинических лабладе-наях нам не встретились; однако в экспериментальном исследовании обнаружены субретиналыше и праретпнальные геморрагии /5,11./, что косвенно свидетельствует о наличии сосудистой патологии и верифицирует литературные данные /Ешкеифельд R.K., 1945 ; Рошн В.Ц., 1951; Jc/enii Уйе/о£. , 1979 и др./.

ртткча .ток офтальмобруцеллаза отличаются полимор-

физмом. В клиника и эксперимента описаны шозит /Киселева В.М., 1967/, дакриоаденит /Киселева B.iJ. ,1SG7 ; Pao&araru M , 1951/, грануломя конъюнктивы /Рощип В.П., 1962/, синодом Харздя /Рл^ -tiarani М- ,1950 а др./. Однако этим, ио-ввдцлому, но исчерпывпат-ся ах список. По кашацу женив, в звдэшйоских очагах на бруцеллез долчкы обследоваться вез пчтщанты глазных клкх >:к и либое з'болоБ'шге кзясной отиологии долгло трактоваться как ;юдоз^ет:а

на бруцеллез.

Сочаталную патологию органа зрения ш наблюдали в 39,4/5 юшнкчзских случаев /каратоувепт и кзратосклзрит/, В эксперимента она была болэе разнообразной /склэроувокт, каратоувект о невритом зрительного нерва и др./ и встречалась в 58$ втор;:чпо-хро-пичэских и 14,пзршчно-хронцческих содолай ос&тальглобруцеллаза, что не позволяет считать оо диагностическим признаком офтакьмо-' бруцеллезч, как это прадлошю Киселевой В.У./1Э67/.

Нз наш взгляд, дцагностическув ценность шлезт характер течения зяболев"ния: в иодавляюдеи большинство случаев оно бнло упорно рвццдивируюсш, резистентным к традиционным методам лэчзтш а хороао поддающгися специфической десенсибилизации.

Нарутэиип зрительных функций центрального характера, то есть на связ.чишэ с патологизй глазп, для бруцеллеза вась-ха хзрактзрны ^ по-видимому явяяотся следствием нарушаш:я деятельности коры головного мозга /Рапио Г.Ь'., 1958; Родин В.П.,1951/. Об этом жо говорят и наша клинические исследования: сукакая полей зрения, особенно из цвета, обпаруяашша у 962 обследованных (Зольных бруцел-' лазом, на бшш стойкими. При обострении бруцеллеза они усиливались появлялись ыарцчтальныа скотош, участки относительного суяенпя ; которна регрессировали в процесса лечения. Длг.талы:оэ набладеияв показало зависимость состоя1шя периферического зрэвия от степени активности бруцеллез). При этой более чувствительной оказалась цветная пориыатрия, сбнару;.а1ваш>\я выра^еншэ нарушения /вплоть до трубчатого зрения на цвата/ даже при неизменных граьицах на белый цвет. В связи с этим кы считаем цпетнув пвртзетр;ио центы методом оцинки состояния больных бруцэллазои в дкн-лмка заболела пая /рац. прадлогониа 92751/.

Лцблпопия, обнаруженная у 8,4? больных бруцеллезом, таюге, по-видииоыу, носит центральный характер; па это укнзх азт г.аблэ-

- IS -

давшийся каш случай инверсии монокулярной акблиопиа при повторном исследов-чши через 3 года. Наличие при этом небольшие н^руиенпй в состоянии глаз создавало впечатление аграв'-'ции, о чем важно пожить при обследовании больных бруцеллоэом.

Особо необходимо отметить субкгаЕачеокне измане^пя. обнаружен ные у 48,15? экспериментальных кивотных и ранее не известные. Сюда относятся разлитой эписклерит, распространяющийся к заднему польз-су г дат а и соггровокдэвдийся миозитом глазодвигательных мышц в месте гас прикрепления к склера а васкулитом крупных сосудов, п^.нни-мэщдос участие в кровоснабжении глазного яблока /48ДЙ/ с кровоизлияниями /12,72/ и тромбозами /5,1?/ и амзвдй стойкий характер /в эксперименте сохранялся более 1,5 лет/. В.7,62 случаез в процесс вовлекались оболочки зрительного нерва. Эти пзмонаттия представляй? собой тлеющий очаг воспаления, которкй при неблагоприятных ыакрооргаипзма условзют мохат принять клинически выраженную форму. В^скулит магистральных сосудов ухудиаэт кровоснабжение глазного яблока и тем самым ускоряет естественные процессы старания, а в некоторых случаях приводит к дистрофическим изменения:.!. Подобные явления дистрофии /расширение лимба, сосудистый паннус, кридодистрофия, янгпорегппопаткя, периферическая xopwope-тикалькая дистрофия, какулодястрофия/ обнаружены нага у 81,4? _ больных бруцеллезом. В 46,5^ случаев возрастные изменения /старческая дуга, атрофия пигментной каймы зрачка, деструкция стекловидного тела, старческая катаракта/ июли больгаув, чем обычно, частоту либо возникали у 20-30-летинх больных. Цодтвэудэм'.еа тому слугжт-сбнару-'.зшйя пана у 6,8л больных бруцеллезом yyyirot гдаз-ч BE'jiioi-na вдюп'нн. проявлявшаяся ломявдш боля;.!;; в глазных я блоках и орбита, чувством расписания, Еыт=лк;.ткм глазного яблок-' из орбиты, которая, возмонпо, свидетельствует о кллпч'.'.к специфического воспаления в ретробульб-рной кяотч-'тке. ¿«глмо.

в эиэс случаях в-жцгкотзрапия, вызвав десено^балдзацшэ, предотвратила развитие клинического офтялклобруцеляеза.

Кроме дистрофических, у больных бруцеллезом наблюдались и му-кг-'отаугулятооныа глсотройстр''. проявлявшиеся расширением ккпадяя-ров лимба, гиперемией диска зрительного нерва, полвокрозпем и избитостью центральных сосудов сетчатки и макулы ; они обнзручены в &?.зе обострения хронического бруцеллеза.

П^т-ологпд вчуп.угтазтютч? н?ми обнаружена тенденция

к сыгезнпв офтзлъмотонуса /средний уровень ВГД=1Э,(¿2,4 1.« рт.ст., при отдельных изменениях - 14 и дахе 12 ж рт.ст./, что совпадает с литературными данным:. Одновременно у части больных присутствовали симптомы, характерные для глаукомы: полнокровна и извитость передних цилпарных сосудов /4,'1% болы-ых/, симптом "кобры" /3,7:"У, расширение эмиссариев, зияющих в виде черной точки /15,32/, формирование над пиле фильтрационной подушечки /1,См/ и диапедеза ерн-трощ:тов /2,9л/. Имеются данные о наличии патологической эласто-тонокрнзой, х тракторной для глаукомы, у- 68,5/' больных бруцеллезом /Рг'пис Г.Б., 1958/. Объяснения этого явления до сих пор нот.

Что каоазтся профилактической вакцинация против бруцеллеза, в. эксперименте было выявлено значительное спнг.енпя частоты воянлк-» новения гематогенных поражений глаз у кммупизпров-зпкых -'квотных /Ки с слов у В..М. ,1967/. Однако наши зхспзрпмаптяльныо данше показали, что предварительная иммунизация, зкщщея глаз от гомятогэпг. кого офтальмобруцеллез?, резко повышает риск возникновения бруцчл-лезно—аллергических поражений глаз. Очевидно, в свете полученных результатов необходимо пересмотреть показания к профилактической иммунизации против бруцеллеза.

Очевидно та;«е, что больные бруцеллезом долгкны находиться на диспансерном наблюдении у окулиста: для оценки состоянии ппйэогци-снного процесс ? а эффективности лечения по состоянию ¡ратольгшх

функций, я такко для своевременного выявления признаков офтальмо-бруцеллезт.

Дяяттюзтакз одтяльмобт>упэл:тоза исключительно сложна: лаки эксперименты показали, что разработанная нами коиъюнктквяльнзя проба, иовьщавдад диагностику офтальмобруцеллезя более, чем в два раза, коло-кителька лишь в случаев клинического сфтальмобру-

целлеза ; проба Еырье и РИГА обладает одинаково": более низкой чув-стЕителькостыо /39,ъ/, реакция Райта для диагностики офтщймобру-целлеза непригодна из-за низкой чувствительности /14,62/. Ери атом 19,случаев внутриглазной патологии оказались иммунологи-чески немыми /в подавлямцам большинстве - поредний увеит/. Дополнительную сложюсть создает нежелательность при бруцеллезе антигенного воздействия к~1 организм, в связи с чем к щ.обе Бирке, а там боле^ к вакшнодиагностике формируется отрицательное отнояе-тше. К тому кз, наши эксперименты показали, что н конъюнктиваль-ная проба не безразлична для организма: постановка ее на интакт-ком глазу сенсибилизированного животного провоцировала развитие бруцеллезно-аллергического процесса. .Ситуацию существенно осложняет полиморфизм и неспецифичность .клипичасках проявлений ойталь-мобруцеллеза. Поэтому диагностика сфтальмобруцеллеза должна быть комплексной и предельно Евдпвидуалззировгшюй. Предпочтение во всех случаях долено отдаваться пробирочным мзтодам исследования и проводиться в клане дифференциального диагноза. С стой целью ¿и в последнее время заменили пробу Борне постановкой реакции лейко-цитолизо в собственной модификации, которая то.та направлена на выявление тч:перчувстватальпости замедленного типа, ко црп этом безвредна для орпнизмэ, проста в постановке, допуска от повтор-пость исследования и проводится одноьремэнпо с набором бактериальных им^ргзнов /рац.нредлочекия № 92743, 92749, 92730/,

С учетом ьтнх моментов наш: разработана следующая схема

л г. дгпост;< о^тгт ть: :о6 итп-з.'угеп 4:

1. клиническая диагностика: арогьостичкы в отношении бруцаллзза рецидивирующее.либо торпидноо течение заболевания, резистентность к традиционной терапии,,а для передних уЕоптов - двусторонний характер порачаняй /путно учитывать, что отставание вовлечения второго глаза ш~:зт составлять 3-5 лзт/, а таете наличие описанных выше гликрогшркуляторных л:-: б о дистрофических изменений, особенно если они сочетаются с молодым возрастом больного. Дополнитэлькуп информация дают немотивированные фукктюнэльпке расстройства: ац-блиоппя, сухакаэ 'полей зропия, ссобанпо па цвата. Из обдай симптоматики обращают впкмапкэ па кивроекглптоггм субактивного бруцеллеза: вэгэто-сосудистуд дзетокив, эмоциональную лабильность, потливость, вялость, слабость позыяаннуп утомляемость, парезкио боли в поясница а суставах, а так?.а ипачныа боли.

2. лабораторная диагностика: в день поступления в число традиционного лабораторного обследования больному ставят реакции лайко-щтолиза с набором бактэричльнцх аллергенов /при гелакги и по показаниям могло добавлять тканевое аллэргэны и лэзсарствешша пре-

- пчратн/, проводят серологическое исслэдованг.о крови. Указ-аштыэ пробы ужз на второй день позволяет определить взроят'гуг этполегип заболевания и обаслэчить специфическое лечение, офЗзэктипносгь которого будот служить критериев этиологической, диагностики. Поскольку распространенность офталькобруцаллзза вияз его вылдяяацостп, что показали нави экспериментальные дага!ыа, при положительном результата хотя бы одного из комплекса кланяко-лзборзторинх тестов Диагноз'бруцеллеза следует считать приоритоуптм.

К кокъшктпвгльноЯ пробе сладует подходить осторогснс. Нэ постановка нецелесообразна нрк первой обрацонии пационта. Ъслг при втом исключена другая отиология, а лябораторте тзеты га бууцал-лаз отрицаталы'ы, оправданы постановка диагноза "поде реьаа на • бруналяез" к ироьоданне лечзлин антиб/отиклыи широкого спектра

/с.', далее лечение/. Б дальнейшем, если характер течения заболевание выявляет больауа вероятность бруцеллезной этиологии, конъ-Екктив^:ьная проба сопряжена с меньшим риском.

Если в результате реакции лейкоцитолцза выявляется полисенси-бнлиззция, конъшктивадьную пробу с бруцеллинсм целесообразно проводить последней, после получения отрицательных результатов конъ-1лжтизлльних проб с другими аллергенами /токсоплазмин, туберкулин/ так как она связана с риском провокации офтяяьмобруцеллеза. Боз-мгкпо, однако, что введение под конъюнктиву других антигенов опасно з такой ;-.а мэре: экспериментальные работы по изучению этого всз>роаз не проводидг.сь, безвредность их не доказана.

Слздуат оговориться, что указанная схема этиологической диагностики воспах:тзлышх заболеваний глаз мохет показ аться упрощенной, так как она не предполагает использования современных иммунологических тестов и на учитывает состояние иммунной системы организма. Однако одной из зядач кашей работы был именьо поиск простых способов диагностики, применимых в обычных условиях ; этому условии предлагаемый диагностический комплекс, на нал взгляд, удовлетворяет.

Тагам образом, наибольшей чуьствительностьп в диагностике офтальмобруцзлэза в кастсаое грека обладает предложенная 'яаки коныокктпвальная проба, которая долтлз проводиться по показания!.! и не исключает комплексного подхода к этиологической диагностике воспалительных заболеваний глаз.

Особо следует подчеркнуть, что в эндемическом очаге обследований па бруцеллэз подлежат все офтальмологические больные, независимо от профиля патологии.

Доч уу ;) е о^альшб оу гтэяпвз а. Ьыртеикый полиморфизм клинической картины бруцеллеза диктует необходимость строго улхпе.дуалт.-" зировать лзчйбнуа тактику врача, йдкной схемы лачэну.п офтальмоб^у-

целлеза быть на монет, таг; кяк каздый больной болззт по-своему. Кроме собственно глазного процесса, окулисту приходится учитывать общее состояние больного, наличие патологических изменений п других органах и системах, сопутствующие заболевания и осложнения. Известно, что в патогенезе бруцеллеза основную роль играют нарастающая сенсибилизация а системный иммунный заскулит, который ведет к патологической проницаемости сосудистой стенки, нарушении микроциркуляции и дпотрофачоскам изменениям. Поэтому патогэноткчостз лечение офтальмобруцеллезя долта:о быть направлено на десзнсиби,та~ задал организма, укрепленно сосудистой стенка, улучшение микро- • циркуляции и трофики тканей.

Имеющийся у нас небольшой опыт лечения больных с бруцеллез- ■ ними поражениями' глаз позволил выделить следувдиз общие принципы этпотропного и патогенетического лечения:

1. Лечение должно быть комплексным и вкльчать стационарна п амбулаторный курсы с обязательной преемственностью меяду ниш.

2. При полном отсутствии у больного сбщш: проявлений бруцеллеза можно ограничиться назначением местного лечения: генташцкп и до-ксазок в стодневных пар^бульбарннх инъэкцаях. На второй курс /обычно о 11 дня/ рекомендуется стрэптомпш'.к, лугсе в вгдо электрофореза, добавляя по покчз*'ниям хлорид кальция и кпдрнпткка.

3. Если при впервые выявленном офтальмобрудаллезе у больного ы..о-втся хотя бы мккимзлытоз общие симптомы /потливость, эмоциональная лабильность, утомляемость, боли в спина, суставах и т.п./ пли пололхтальыгз саролотачосклэ роакцпи на бруцеллез, иок-з-но системное назначение антибактериальной терапии. Предпочтение отдается комбинат:1: тртмотопримч с еульАаматонсязо.лом /бг.зопточ ;; ого аналоги/ я препаратам татрадаклинсвого ряда. "Цели илт п;от!:еопо-каз^ний, обычно ;л' I ^зпач'.'о:.: бисаатсл в цахезичлт.по« гарпп^нт.:-чаской дозо в 20 дрой с носл;.душий птуомом татр-таг-тта

в течение 10 днэй.

4. Посла выписки из стационара больному проводится курс нэсцеци- , фпчзской десенсибилизации и' витаминотерапии.

5. Если имеются признаки дистрофических изменений в ткзнях глаз, то посла курса десенсибилизации необходимо назначить препараты, укрзплявдие сосудистую стенку, улучшающие мшфогшркуляциа и трофику тканей. Цы отдаем предпочтение тракталу и токоферолу внутрь. В зависимости от степени выраженности дистрофик этот курс можно повторять 1-2 раза в год, дополняя его витаминами, тканевой терапией, параокулщяшш инъекциями аналогичных препаратов»

6. К системному назначении кортикостзрокдов при бруцеллеза нооб-ходимо относиться очень осторожно, обязательно согласовывая его с инфекционист амп.

7. Учитывая общую аллергическую настроенность организма и частоту побочных реакций при бруцеллезе, irysajo избегать полипрягмазаи, строго взвешивать назначение каждого препарата, стараясь по воз-

■ мощности нэ назначать болэе 4-5 одновременно.

8. К специфической десенсибилизации нужно подходить осторожно. Уы назначали ее в следующих случаях:

- если при комплексном нвспецифичоском лечении процесс на купировался ;

- если при купировании симптомов не восстанавливалась острота зре-иея ;

- при частых рецидивах либо торшадном, вялом течении.

В качества специфической десенсибилизации мы применяли вакцинотерапии цо методу Руднева, для проведения которой больных перевода лп в клинику инфекционных болезизй /на курс 4-5 внутривенных инъекций с начальной дозировкой обнчно 500 ООО мкт/.

При индивидуализированном подхода и правильном учате показа-inril и протквопоказ-кий вакцл.чотаригря, по нашим Даниил, дает наилучшие результаты в лечении бруцеллеза.

- 23 -ВЫВОДЫ».

1» Разработан сикптококомплекс офтальмобруцеллаза, цротзхгящиЯ в некоторых случаях без систеглных изменений и диагностируемый в эндемических районах на основании положительного ответа ка вакцинотерапии.

2» Пор&хевия глаз при бруцеллезе характеризуются выражении полиморфизмом и проявляются в нарушении зрительных функций цзп-тралького характера, развитием дистрофических и Еоспалиталышх изменений в любом его отделе.

Зо 3 патогенезе экспаримзпталького ипфэкиионко-яллартаческого тальтебруцеллеза ведущее значение имеет сенсибилизация организма и фэрмпрованпа местных -аллергических реакций клеточного типа.

40 Ери экспериментально;/. пнфвкционно-аллергичзском о^тэльсобруцая-лезо, гг'.'зва.чко,,: , ттадэ пора-^ытся эписклера, рого-

вица, глазодвигательные шзцы, хориоидая, а при Ь.гяаб'/е/?-!'-! ~ сосуды кокъЕкктгвк и эписклеры, цалпяркнв сосуды, пэредк;;?, отрезок уваалъкого тракта, зрительп-ий нерв.

5. Воспалнтслььыо з-болевания глаз бруцзллознсй этиологии могу г быть кетзстят/.чвсквки к кгДякш;оы;о-пллорп:чзс}да.-.и: а/ метастатическое воспаление возникает при генерализации инфекции и проявляется проимуцественпо в Езда глубокого даско-видного кератита ила кэратоувеита и очагового хорисидктя ; б/ кпфэкцисико-лллоргическсе вселяло;,из еознкк-от на ^она латентного неактивного хронического бруцеллеза и проявляется преикуиествонко в ьидз сорозго-пластичоского торнад-сго ув^.'.тп, краевого кар.-да.тп или керчтоувеитл, "нт«т«, ьомритл лт«пьио-го ьарвэ, миозита, скларита.

■6. Оптимальным способом диагностики оЛгьисоЗрунуллоая клтмтсп комбинация раака:». ле?кои1:?ол;:з.ч с коньа.!^т:.л •лтло!'. брун

новой пробы, которая однако по гарантирует полную виявдяе-мооть бруцеллеза глаза.

7. В зкдешческом очэге все офтальмологические больные подлежат оболедвЕэниэ на бруцеллез, а воспалительные заболоченил глаз неявной этиологии долакы идти с диагнозом "подозрение на бруцеллез".

8. Наиболее эффективный методом лечения офтальмобруцоллеза является специфическая десенсибилизация /особенно бруцеллезно-аллоргичеоких форм/, однако назначать ее надо по строгим показаниям.

9. Профилактическая вакциняшя существенно повышает риск развития аллергических йюрм офтальмсбруцеллеза.

(ЖССК РАБОТ, ОШЛЖОБШШХ ПО Т2.Щ ДИССЕРТАЦИИ

1. Долгатова Э.И. К вопросу о диагностике бруцеллеза глаза.

Тезисы докладов 48-ой итоговой объединенной научно-практической конференции молодых учоных , специалистов и студентов Дагестана по медицине. Махачкала, 1986, -С. 2G8.

2. Кацнельсон Л.Л., Долгатова Э.И. 'Клиника передних увеитов бруцеллезной этиологии. // Бе с т ник офтальмологии, - 1992, -12.

3. Долгатова Э.И., Кацнельсон Л.к., Хорошилова И.П., Кишов Ц.Г., Тшокцева U.C. Патокорфоло^ия экспериментального ифзкнионно-аллергичеоксго офтальмобруцеллэза, // Вестник офтальмологии, - 1992. - в печати.

4. Долгатова Э.И. Клиника и иммунология передних увеитов бруцеллезной этиологии. // Сборник материалов 1 Съезда иммунологов России, Новосибирск, 1992,