Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и клинические особенности хронического миелолейкоза со специфическим поражением центральной нервной системы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

® Г Ь С Д пРавах рукописи

1 О МЛ Н5

ПУГИНА Светлана Александровна

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛ0ЛЕЙК03А СО СПЕЦИФИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.05 — внутренние болезни

14.00.29 — гематология и переливание крови

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1994

Работа выполнена п Нижегородской государственной медицинской академии на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент В. Г. Воробьев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Н. Д. Хорошко; доктор медицинских наук, профессор А. А. Обухова-

Ведущее учреждение — Кировский НИИ гематологии и переливания крови, г. Киров.

Защита диссертации состоится « ^^ » _199"^ г.

_часов на заседании специализированного совета Д 084.39.01 в Ни-

жегородской государственной медицинской академии. , _ -У/?/;

&01 ОРГ /^¿Гг^у- , Л«' 4 ¿-у >

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА. Лвторс(|>ерат разослан « » _ 1994 г.

в

Ученый секретарь специализированного совета, ЛС-х^/7

доктор медицинских паук У'^У Л Е. Ф. Лукушкииа.

- 3 -

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAEOTti Актуальность проблемы. Лечение больных хроническим миело-лейкозом (XT.UI) остается важной и далеко нерешенной проблемой внутренних болезней.

Особенности клинического течения ХМЛ в случаях развития специфического поражения центральной нервной системы (ЦНС) до сих пор не были объектом пристального изучения клиницистов. Актуальность таких исследований несомненна. Они закладывают основу своевременной эффективной диагностики и лечения экстрамедуллярных поражений ЦНС при ХШ и определяют пути решения проблемы лечения данного заболевания в целом.

В литературе есть сведения о том, что вовлечение нервной системы в лейкозный процесс при ХШ - это особенность не только стадии генерализованной бластной трансформации, когда надежды на длительное выживание больного крайне ограничены [Байдурин С.А. и соавт., 1984; Осипова М.В. и соавт., 1977; Atkinson К. et al., 1975; Bertini M. et al., 1983; Cordonnier C. et al., 1934], но встречается и в хронической стадии заболевания, проявляет себя малозначащий симптомами и диагностируется только после лкмбаль-ной пункции и цитологического исследования ликвора с помощью современной техники CAversa F. et al., 1981; Meyer R.J., Cuttner J. 1978; Stewart D.J., Hester J.P. 1981]. По данным Kwaan H.С et al., 1969; Schwartz J.H. et al, 1975, лейкозные инфильтраты в ЦНС чаще оказываются предвестниками генерализованного бластного криза, или возникают на его фоне, предвещая гибель больного. Не ясно, как протекает ХМЛ в тех случаях, когда лейкозные клетки заселяют ЦНС уже в хронической стадии болезни и каковы факторы, способствующие возникновению лейкозной инфильтрации в головном мозге.

На практике важность диагностики специфического поражения ЦНС у больных ХШ осознается лишь тогда, когда раввиваетоя отчетливая неврологическая оимптоматика, что значительно ухудшает качество жизни больного, осложняет характер лечения.

В ряде работ, посвященных анализу секционных данных у больных XMJI, отмечены расхождения в частоте клинически диагностированного и выявленного при аутопсии нейролейкоза, свидетельствующие о неэффективности рутиннрй диагностики лейковнач поражений головного и спинного мозга t Семенова Е.А., 1990, wolk Ч-W. et al., 1974 Barcos M. &t al., 198?.]. Отсюда оледует, что вопросы диагностики лейкозного поражения ЦНС у больных ХШ требуют дальнейшего изучения с использованием современных, надежных и хорошо воспроизводимых методов, в частности: цитологических, которые бы позволяли с высокой точностью идентифицировать клетки днквора, и биохимических, отличающихся высокими разрешающими способностями анализа низких концентраций биохимических соединений в церебральной жидкости. Актуальность таких исследований за{шочается в выявлении возмолщостей диагностики латентно текущего нейролейкоза.

Целью настоящей работы явилась разработка путей повышения эффективности диагностики специфического поражения ЦНС у Сольных }0ЛЛ путем определения клинических особенностей ззболевання в сопоставлении с динамикой изменений клеточного и биохимического состава спинномозговой жидкости.

Задачи:

1. Проанализировать частоту лейкозного поражения ЦНС при ХМЛ по клиническим данным и результатам аутопсий умерших.

2. Изучить изменения цитологического состава спинномозговой жидкости в разные периоды течения ХШ.

3. Выявить динамику ликворных концентраций биохимических-соединений: ферритина, бета-2-Микроглобулина, церулоплазмина, лактатдегидрогёназы, альдолаэы, гамма-глютамилтранспептидазы, -у больных ИМ в зависимости от фазы течения заболевания и сопоставить лабораторные параметры ликвора с клинико-неврологическим статусом.

4. Установить диагностическую значимость примененных методов и разработать критерии диагностики лейкозного поражения ЦНС у больных ХМЛ.

5. Сопоставить клиническую картину К?.1Л при наличии и отсутствии специфического поражения ЦНС.

8. Определить клинические особенности ХМЛ случаях со специфическим поражением ЦНС и факторы, способствующие развитию данного осложнения.

Научная новизна. Впервые осуществлено комплексное клинико- ликворологическое исследование особенностей течения ХМЛ при развитии специфического поражения. ЦНС, включающее цитологические и биохимические параметры спинномозговой жидкости. Выявлены клинические признак!! заболевания, способствующие вовлечению ЦНС в лейкоэный процесс. Показаны изменения морфологического субстрата специфического поражения ЦНС в разные стадии хронического миело-

лейкоза. • Разработаны критерии ранней диагностики нейролейкоза у

»

больных ХМЛ. Предложен способ эффективного контроля за состоянием ЦНС у больных ХМЛ и определены показания к проведению эндо-люмбальной химиотерапии.

Практическая значимость. Разработанные диагностические критерии и способ контроля за цитологическим и биохгслтческим составами спинномозговой жидкости расширяют существующие возможности дифференциальной диагностики специфических и реактивных пораже-

- в -

ний ЦНС у Сольных ХМЛ, позволяют осуществлять ее на той стадии, которая предшествует появлению явной неврологической симнтомати-кц. Определены показания к эндолюыбальному введения химиопрепа-ратов, основанные на анализе клинических особенностей заболевания и результатах ликворологического исследования. Разработанные методы внедрены в практику гематологических отделений Нижегородской областной терапевтической клиники, больницу скорой помощи г.Дзержинска, НИИ геыатологигии и переливания крови г. Кирова, клинической больнице N5 г.Москвы.

Положения, выдвигаемые к ааищте.

1. Очаги экстра,¡едуллярного поранения в центральной нервной системе у Сольных хроническим миелолейкозом при жизни встречаются чаще, чем их диагностируют.

2. Морфологический субстрат лейкоэного поражения нервной системы у больных хроническим миелолейкозом составляют как Оластные клетки, так и незрелые клетки гранулоцитарного ряда всех стадий дифференцировки.

3. Комплексное использование цитологических и биохимических методов, включающее изучение клеточного состава ликЕора седимен-тационным методом и определение концентраций ликворного феррити-на и Сета-2-микроглоСулина, расширяет возможности диагностики специфического поражения нервной системы у Сольны!: хроническим миелолейкозом.

4. Клиническими особенностями хронического миелолейкоза, протекающего со специфическим поражением центральной нервной системы являются лимфобластный тип Сластной трансформации, высокая степень выраженности пролиферативного синдрома, возникновение экстрамедуллярных поражений в лимфзтических узлах, на фоне достаточно высокой продолжительности жизни больных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены ка-заседании Международной гематологической школы "Лейкозы и лимфо-мы" (терапия, прикладные и фундаментальные исследования) 9.01.93 Г., на заседании проблемной комиссии "Злокачественные заболевания и хирургические болезни" Нижегородской государственной медицинской академии 6.04.93 г, на Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной 50 летию Академии Медицинских наук, "Здоровье и болезни человека на рубеже ХУЛ века", на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии лечебного факультета НГМД 03.11.94.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 10 работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения собственных данных, заключения, выводов и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 161 странице машинописного текста. Работа содержит 14 таблиц, 9 сборных фотографии, 4 рисунка. Основной текст изложен на 127 страница;;, Библиография включает 236 источника, из которых 78 отечественных и 203 иностранных.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета Нижегородской медицинской академии (ректор проф.В.В.Шкзрин) на базе гематологического отделения Нижегородской Областной клинической больнице (гл. врач - О.А.Обухов)

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты работы основаны на анализе клинпко-лабораторных данных 40 больных ;<МЛ (мужчин- 22, женщин - 18, в возрасте от 18

до 67 лет, медиана возраста - 37 лет), 40 больных острым лейкозом (мужчин - 23, женщин - 17, в возрасте от 16 до 73 лет, меди-ара возраста 35 лет), а также 29 негематологических больных (мужчин - 21, женщин - 8, в возрасте от 18 до 64 лет, медиана врзраота - 35 лет), находившихся на лечении в терапевтической, неврологической и хирургической клиниках Нижегородской областной клиничеокой больницы им. Н.А.Семашко ва период 1986-1993 г.-. 62 случая ХМЛ (мужчин - 29, женщины - 43, в возрасте от 16 до 77 лет, медиана возраста - 48 лет) у Сольных, умерших в гематологическом отделении ва период 1070-1990 гг., проанализированы по иоториям болезни и протоколам вскрытия.

В работе попользованы общеклинические, морфологические, биохимические и радиоиммунологические методы исследования.

Клинико-гематологичеокий статуо больных в каждую стадии заболевания изучали по данным 22 признаков, включающих общее соотояние, оцениваемое по методу Карновсгсого, продолжительность отадии, продолжительность жизни, наиболее характерные клинические симптомы, данные объективного статуса, показатели периферической крови и косоного мозга.

Морфологические методы включали; цитологическое наследование клеток периферической крови, костного мозга, пунктатов лимфатических узлов! цитохимическое исследование клеток костного мозга и периферической крови с проведением реакций на миелопе-роксидазу, липиды, хлорацетатастеразу, гликоген, адьфанафтллаце-Татэстеразу и неспецифическую астеразу, кислую и щелочную фосфа-тазы, сидерофильные гранулы в аритрокариоцитах; исследование спинномозговой жидкости и мочи седиментационным методом.

Для исследования ликвора седиыентационная камера была впервые предложена группой немецких ученых (Баук 3. е1 а!., 1954,

Bots G.T. et al., 1964) воспроизведена в последующем рядом авторов (Берлинер Г.Б. И соавт., 1983), в тем числе и нами (фото 1)-Сущность метода заключается в оседании клеток на ограниченную Поверхность предметного стекла по мере элиминации жидкости из системы, с возможностью последующей фиксации, окраски цитологического препарата любой биологической жидкости, в том числе и ликвора, и его микроскопии.

'Pvm/ife/w ^-/txSremm* cjntKMO

Фото. 1. Внешний вид и схема аппарата для седиментации клеток спинномозговой жидкости.

Биохимические методы включали: исследования сыворотки крови и спинномозговой жидкости с определением.концентраций белка, сахара, хлоридов, мочевой кислоты, церулоплаэмина, активности лак-татдегидрогеназы (ЛДГ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) И уровня альдолазы стандартными методами.

Радиоимыунодогическим методом определяли содержание ферри-тина и бета-2-микроглобулина (бета-2-МГ) в сиворотке крови и спинномозговой жидкости с использованием отечественных коммерческих наборов "Ирмо-верритин" и "Рио-бета-2-микро- I" соответственно.

По мимо клинико-гематологических данных у больных ХШ1 обращали внимание на наличие или отсутствие субъективных и объективных неврологических симптомов, в связи с чем в каждом случае осуществляли консультацию врача-невропатолога (вав. неврологической клиникой проф. В.Д.Трошин). Диагноз специфического поражения ЦНС верифицировали только после проведения диагностической люмбалыгой пункции с последующим цитологическим и биохимическим исследованием спинномозговой жидкости.

Диагностическая люмбальнал пункция была осуществлена в развернутую клинико-гематологическую стадию у 20 человек (из них у 1В - в момент установления диагноза, у 4 - при обострении заболевания), в прогрессирующую стадию - у 11 человек при установлении диагноза, в стадию властной трансформации - у 16 человек (из них у 11 - в момент установления диагноза властного криза, у 5 -в разные сроки после достижения ремиссии Оластного Криза). В ЕО' случаях люмбальные пункции проводились повторно (из них у 3 - в развернутую клинико-гематологическую стадию, 3 - в прогрессирующую, 7 - в стадию властной трансформации, 7 - при переходе заболевания из одной стадии в другую). Всего получено и исследовано 94 пробы спинномозговой жидкости.

Для изучения улинических особенностей ХМЛ, протекающего со специфическим поражением ЦНС, сравнили две группы Сольных, выделенных по данному признаку. В случаях ХМЛ со специфическим поражением ЦНС (1 группа), независимо от того, в какую стадию оно

возникло, развернутую стадию наблюдали у 7 пациентов, прогрессирующую - у 3, бластную - у 4. В случаях ХШ без специфического поражения ЦНС (2 группа) развернутую стадию заболевания наблюдали у 29 больных, прогрессирующую - у 9, бластную - у 12.

Полученные результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней (X), среднего квад-ратического отклонения (Е>), ошибки средней (ш), критерия (Ь), с помощью которого по таблице Стъюдента находили показатель "р", выражающий достоверность различий средних, и использованием методов корреляционного анализа для параметрических и непарэлетри-ческих критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Поражение ЦНС при ХМЛ по данным аутопсий.

В изучаемой группе больных гистологические признаки специфической инфильтрации ЦНС были обнаружены у 13(26,57.) иэ 49 больных, умерших в бластную стадию процесса. 3 Сольных умерло в развернутую стадию от случайных причин, лейкозного поражения ЦНС у них не обнаружено. При жизни нейролейкоэ диагностирован лишь у 5 (10,27.) иэ 49 больных: в 2-х случаях поражение ЦНС было по типу экстрамедуллярного бластного криза, в 1-ом - совпало с манифестацией властного криза, и еще в 2-х случаях развилось на фоне текущей стадии бластной трансформации.

При сопоставлении особенностей течения заболевания на момент установления диагноза, выявления бластной трансформации процесса и момент смерти с данными гистологического исследования мозговых оболочек и вещества мозга выявили корреляционную зависимость ряда изучаемых признаков. В частности, имели место

коррелящганные связи между специфической инфильтрацией ЦНС и женским полом - И зр1ггп=0,4; общей длительностью заболевания - И зр1га»0,35; длительностью бластной стадии - й 5р1пп-0,32; увеличением печени и наличием очагов экстрамедуллярного поражения на момент установления диагноза - I? зр1пл=0,4 и И 5р1гпч=0,59 соот-' ветотвенно; процентом блаотных клеток в периферической крови на момент установления диагноза - К зр1гт=0,33; увеличением печени и наличием экстрамедуллярных очагов на момент выявления бластной стадии - й зршл»0,4 и й зр1га=0,55 соответственно; наличием обострений с лейкоцитозом более 1Б0 тыс. в 1 мкл - И зр1га=0,б1 при уровне значимости Р«0,05.

Проведенные исследования позволили установить достаточно высокую частоту специфической инфильтрации ЦНС у больных'ХМЛ по данным аутопсий, факторы, способствующие развитию данного процесса, а также расхождения в частоте патологоанатомически выявленного и диагностированного при жизни нейролейкоэа, свидетельствующие о неэффективности рутинных методов диагностики, ориентированных прежде на неврологическую симптоматику и ликвор-ный плеоцитоз, не позволяющих диагностировать латентно текущие формы специфического поражения ЦНС.

Ликворологические исследования у больных группы контроля и сравнения. Поедвоояя настоящее исследование, в клинике разрабатывалась система эффективной диагностики латентной нейролейкемии у больных острым лейкозом на основе комплексного исследования клеточного состава и расширенного спектра биохимических показателей спинномозговой жидкости- В этой работе принималось непосредственное участие, результаты ее составили контрольную группу наблюдений.

Ликворологические исследования у 29 негематологических больных позволили получить дополнительную информацию о цитологическом и биохимическом составе спинномозговой жидкости, близком к нормальному. В седиментационных препаратах ликвора обнаруживались лимфоциты, клетки моноцитарно-мзкрофагальной природы, единичные эндотелиальные клетки, в отдельных случаях единичные сегментированные нейтрофилы. Средние значения исследуемых биохимических показателей, по которым отсутствовали лабораторные нормативы, составили для: ДЦГ - 3,9+2,4 Ж, ГГТП - 0,5+0,2 ммоль/ч.л, альдолазы - 1,1+0,9 МЕ, церулоплазмина - 28,0+13,6 мг/л, ферри-тина - 3,3+1,2 мкг/л, бета-2-МГ - 1,8+0,8 мг/л.

На примере 40 больных сстршл лейкозом седиментационноэ исследование клеточного состава спинномозговой жидкости показало возможность обнаружения блдстных клеток в препаратах в случалх отсутствия повышенного ликворного цитоза, т.е. в случаях латентно протекающей нейролейкемии. У зтих же больных имело место статистически значимое повышение концентрация ферритина в ликворе (Х+8) - 7,4+3,1 мкг/л, р<0,001. Аналогичные данные получены и в случаях о клинически доказанной нейролейкемией: 7,9+3,6 мкг/л, р<0,001, а также у больных, которым ликворологические исследования проводились в терминальной стадии острого лейкоза: 14,6+9,7 мкг/л, р<0,001 (лейкозная инфильтрации в ЦНС была выявлена в последующем на аутопсии). В последней группе обнаружено и статистически значимое повышение концентрации бета-2-МГ: (Х+В) -2,7+1,3 мг/л, р<0,05.

Таким образом, проведенные контрольные исследования явились обоснованием для применения данного комплекса лабораторных методик с целью изучения их возможностей в диагностики специфического поражения ЦНС у больных ХМЛ, включаю латентно текущие формы.

- 14 -

Клиннко-ликворологическне исследования Сольных ХМ.

Развернутую клинико-гематологическую стадию наблюдали у 33 Сольных, £0 Сольным была осуществлена диагностотеская люмбальная пункция. На момент ее проведения неврологическая симптоматика имела место у 3 больных ХМЛ: в одном случае - в виде отсутствия конвергенции, нарушения аккомодации глазных яблок, усиления сухожильных рефлексов с ног; в другом - выявлены изменения по типу 9'индрома пирамидной недостаточности (ассиметрия сухожильных рефлексов 5><3, положительный симптом Тремнера слева) и псеьдобуль-барного синдрома (наличие хоботкового рефлекса, рефлекса Мари-нвску-Радовича); и у третьей Сольной обнаружена черепномозговая гипертензия о двусторонним краевым отеком зрительного нерва. В первых двух случаях ликворный цитоз составил 13 и б кл./мкл, в седиментационных препаратах обнаружен полиморфный клеточный состав, представленный на 96,0 и 84,0% гранулоцитарными клетка!.»! о 16,0 и 0,8Х бластов соотье'ютванно. При этом в костном мозге било 2,8 н 0,8?= мнелобластов. В проба;'! ликвора у обоих больных констатировано повышение уровня ферритина до 10,6 и 8,8 мкг/л, у первой Сольной - бета-2-ЫР до 0,0 мг/л и альдолагы до 3,0 ЫЕ и второго - церулоплазмина до 73,5 мг/л и мочевой кислоты до 0,17 мкмоль/л. На основании полученных данных о цитологическом и биохимическом составе спинномозговой жидкости, несмотря па то, что количественные показатели цитоза незначительно отличались от нормальных значений, высказано предположение о наличии у этих двух больных специфического поражения нервной системы. Им был проведен курс андолюмбальной химиотерапии цитозаром и метот-рекодтом до полной санации ликьора. У первой больной кз протяле-нипУмес сохраняется развернутая клшшко-гематологическая стадия заболевания. У второго больного по истечении 31 мес стало разги-ваться неуклонное прогрессировать заболевания. В неврологическом статусе, цитологическом и биохимическом составе спинномозговой жидкости в этот период нарушений не выявлено. Больной умер черев 4 мес, аутопсия не проводилась. У третьей Сольной при отсутствии количественных и качественных изменений меточного состава ликЕора, а также его биохимических показателей подозрение на специфический процесс в нерЕной системе было снято. На фоне снижения лейкоцитоза отек зрительного нерва был купирован,

по истечении 18 мес наблюдения неврологическая симптоматика отсутствует.

У остальных 17 больных этой группы количество клеток в лик-воре не превышало 1 в мкл. В 4 случаях в седиментационных препарата';, помимо лимфоцитов и моноцитов, обнаружены клетки грануло-цитарного ряда от 27,2 до 63,7", представленные мпелсцлтамп, ме~ тамиелсциташ, палочгоядрэными и сегментированными неитрофиламн и едишгшымн эозинофиламн. За исключением одного боль него, у которого концентрация ферритина в ликворе достигла 6,9 мкг/л, у остальных биохимические параметры не отклонялись от нор)®. При дальнейшем наблюдении данных за специфическое поражение нервной системы в сроке от 26 до 38 мес не выявлено. В 13 случаях морфология и биохимия церебральной жидкости не выходила га нормальные пределы.

Прогрессирующую стадию заболевания нзблигдали у 11 больных, всем им была осуществлена диагностическая люмбальная пункция. На момент ее проведения неврологическая спмптомагикам имела место у 1 больного в виде остро развившегося паралича нижних конечностей с двигательными и чувствительными нарушениями, расстройством функции тазовых органов. Еще в 1 случае зарегистрированы жалобы на упорные боли в области позвоночника. У того и другого Сольного констатирован плесцитоз: 1871 и 245 кл/мкл с полиморфным клеточным составом состоящим на 86,0 и 94,07. из гранулоцптарных элементов, включая властные клетки в количестве 50,0 и 12,ОХ соответственно. В костном мозге у первого Сольного было 5,2£ ми-елобластов, у второго - 2,4*. В ликворе у первого пациента были повышены концентрации белка до 9,9 г/л, бета-2-МГ'- 6,6 мг/л, ферритииа - 330 мет/л (высокий уровень последнего обхяснял^я примесью эритроцитов 770 эр. в 1 мкл). Эядолямбалыгая цитостатн-ческая терапия существенного эффекта не оказала. При аутопсии было подтверждено специфическое поражение ЦНС с инфильтрацией спинного мозга на уровне сегментов 1Л-52. У второго больного концентрация ферритина составила 4,9 мкг/л, бета-2-Ь!Г - .1,3 мг/л. Зндолюмбальная терапия цитозаром и метотрексатсм проводилась до полной санации ликвора. Наблюдение продолжается, по истечении 36 мес признаков рецидива специфического поражения ЦНС не выявлено.

Еще в 2 случаях при нормальном ликворном цитозе (2 и 3 кл./мкл) и отсутствии неврологической симптоматики в седпмента-

ционных препаратах отпечен высокий процент гранулоцитарных клеток - 66,0 и 92,ОХ, включая 0,3 и 10,ЗХ бластов соответственно. При этом в костном моэге миелобластов было 4,4 и 7,2%. Концентрации лнкворного ферритина составили: 5,6 и 8,0 мкг/л соответственно. Остальные биох1шические показатели спинномозговой ¡едкости, ва исключением альдолзвы (2,8 МЕ) во втором из этих случаев, были нормальными. На основании данных седиментационного исследования н повышения концентраций лнкворного ферритина было ®Ысказано предположении о начинающемся нейроинфильтративном процессе в ЦНС у этих больных. Однако клинически и морфологически подтвердить диагноз не удалось. Больные умерли в срок 5 и 3 ыес после диагностической люмбальной пункции от прогрессировал™ основного заболевания. Аутопсий не проводилось.

В остальных 7 случаях цитологические и биохимические показатели ликвора не выходили га нормальные пределы.

В зависимости от ыорфоцитохимических признаков бластных клеток 16 больных, наблюдаемых в блаотную стадию ХШ, распределились следующим образом: трансформация по лимфобластному типу -4, по миелобластноыу - 8 (из них 1-е высокой базофшшей, и 1 -с сарколизацией подмышечных лимфатических узлов справа), проыие-доцитарному - 2, миеломанобластному - 2. Неврологическая симптоматика отмечена у 4 больных: левосторонняя пирамидная недостаточность в одном случае, вялый парез нижних конечностей во втором случае, - изолированный менингеальный синдром - б третьем, центральный парез VI, '/И пар черепномозгоЕЫх нерЕов с менинге-аль'ным компонентом - в четвертом. У первых трах больных установлен высокий цитоз в ликворе - 1040, 2130, 187 кл/мкл соответственно, представленный исключительно бластными клетками,отмечено повышение концентрации белка с колебаниями от 0,495 до 0,66 г/л, ферритина - от 7,0 до 13, 7 мкг/л. В 2-х случаях - гл-вышение уровня бета-2-МГ - 1,8 и 1,6 мг/л, снижение уровня сахара - 1,8 и 1,6 ммолъ/л. Диагноз нейролейкемии, развившейся на фоне бластной стадии ХШ сомнений не вызывал. Больным проводилась зндолшбавьная цитостатическая терапия с хорошш эффектом. Все больные умерли в сроке 4-14-6 мес от установления диагноза нейролейкемии от прогрессирования лейкоза. Аутопсия была в 1-м случае, диагноз нейролейкоэа подтвержден. У четвертого Сольного при цитазе 11 кл/мкл клеточный состав был представлен на 79,ОХ гранулоцитарными клетками всех стадий дифференцировкн, включая

34,Ой миелобластов, (в костном мозге 28,42; миелобластов). В лик-воре выявлено повышение уровней ферритина - 6,1 мкг/л, альдолазы - 7,4 МЕ, мочевой кислоты - 0,17 мкмоль/д, Сета-2-МГ - 2,6 ыг/л. В этом случае диагноз ХМЛ был впервые установлен на стадии властной трансформации одновременно с диагнозом спеи;;фнческого поранения ЦИС. Вольному осуществлено три эндолюыбальных введения цитоеарз и метотрексата' параллельно с 2 курсами химиотерапии по программе "7+3". Умер в период цитопении, аутопсия не проводилась .

В остальных 12 случаях цнтоз и клеточный состав спинномозговой жидкости были нормальными. Показатели биохимически тестов большинстве своем не выходили за пределы нормальных значений. Все больные умерли. Аутопсии состоялись в 4-х случаях. Лейкозной инфильтрации ЦНС у них не выявлено.

При сопоставлении клинической картины заболевания у больных ХШ1 в случаях со специфическим поражением ЦНС (1 группа) и без такого (2 группа) были выявлены некоторые различия по частоте встречаемости отдельных признаков.

В развернутую стадию заболевания у больных 1 группы отмечена тенденция к более частому проявлению таких симптомов, как слабость (71,4% и 65,5%), потливость (71,4% и 51,7%), увеличение селезенки (100% и 82,8%), лейкоцитоз более 50 тыс/мкл (71,4% и 51,7%), бластемия (71,4% и 48,3%). Статистически достоверно (р<0,05) преобладали частота головных болей (4^,8% и 10,3%), наличие неврологической симптоматики (28,6% и 3,4%)значительного увеличения селезенки (>10 см из-под края реберной дуги) (42,8% и 13,8%), увеличения печени более б см (14,3% и 3,4%), экстрамедуллярного поражения почек, диагностированного по данным комплексного клинико-инструментального обследования, включающего се-диментационное исследование мочи н ультразвуковое исследование почек в 1(14,3%) случае ХМЛ в развернутой стадии, протекающего о развитием специфического поражения ЦНС. На фоне тщательного контроля и проводимой терапии миелосаном более высокая продолжительность, развернутой стадии оказалась у Сольных 1 группы 0:+ )

- 18 -

- 56.6+11,9 и 36,1+13,3 мес (р<0,05).

В прогрессирующую стадш у больных 1 группы отмечена тенденция более частого развития переспленитов (66,7% и 22,2%), зкстрзмедуллярного поражения лимфатических узлов (33,3% и 11,1%), гиперлейкоцитозов (б. 150 тыс/мкл (33,3% и 11,1%), более высокой продолжительности стадии (13,7+9,1 и 10,4+6,9 мес) при наличии статистически достоверного (р<0,05) преобладания увеличения селезенки более 10 см из-под края реберной дуги (100% и 44,4%).

В блаотную стадия у больных 1 группы статистически достоверными оказалось (р<0,01) более частое развитие лшфобластного типа бластнсй трансформации (75,0% и 8,3%), острого начала блаотной стадии (100% и 41,7%), ремиссий заболевания (7ё,0% и 16,6%) при тенденции к увеличению частоты поражения лимфатических узлов (50,0% и 33,3%) и более высокой продолжительности стадии 11,3+9,8 и 9,5+11,7 мес.

Таким образом, проведенный анализ позволил выделить некоторые особенности клинического течения ХМЛ, протекающего со специфическим поражением ЦНС или "факторы риска" развития данного осложнения. Они прежде всего касались, выраженности пролифера-тишюго синдрома в сторону его нарастания особенно в развернутой стадии заболевания, наличия очагов экстрзледуллярного поражения в лимфатических узла}; и почках, лнмфобластного типа бластной трансформации с высоким процентом ремиссий бластного криза, в сочетании с высокой продолжительностью жизни больных, подтверждаемой кривыми выживаемости, рассчитанными по методу Каплана (рис 1).

В выделенные нами факторы риска не вошли данные о цитологическом и биохимическом составе спинномозговой жидкости. В связи

группе

1.0

Рис.1. КриЕые выживаемости больных XI.1Л: 1-ая группа - в случаях со специфическим поражением ДНО, 2-ая группа - в случаях беа специфического поражения ЦНС.

с тем, что комплексное исследование ликюрз у вольных ХШ1 в разные стадии заболевания в случаях со специфическим поражением ЦНС и без такого проводилось вперЕие, мы сочли необходимым отдельно обобщить полученные результаты.

Опираясь на данные о клеточном составе спинномозговой жидкости, близком к нормальному, у больных ШЛ было выделено пять типов-ликворсцитограым (ЛЦГ): I - лимфоцитарно-моноцитарно-мак-рофагальный без примеси гранулоцитарных элементов, II - лимфоци-тарно-моноцитарно-макрсфагальньш с мизлоцитамн, юными, палочкоя-

дерными и сегментированными нейтрофилами, III - лпмфоцнтарно-мо-йоцитарно-макрофагальный с гранулоцитарными клетка)«! всех стадий дифференцировки, 1У - гранулоцитарный с налтием повышенного процента бластных клеток, У - бластный (табл.1).

Таблица 1.

КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ У БОЛЬНЫХ хмл.

N Цитоэ в камере 0-1 кл./мкл >1 кл./мкл >6 кл./мкл

Клеточный состав количество клеток в седиментац.препаратах

(2-100) 14 >100 >100

I Лимфоциты* моноциты* макрофаги п(1)=14(70,07.) П (2 =7(63,67.) п (35=12(75,07.) _

II -"- + созревающие* зрел.грануло-циты п(1)-4(20,0Х) - -

III - -"- + миелобласты* созревающие* зрел.гранулоц. - П (2) -2 (1В, 27.) п(1)-2 (10,07.)

1У миелоблзсты* клетки грануло-цитарного ряда _ - п(2)-2(1В,27.) п(3) -1(6,37.)

V бластные клетки - _ П(3)=3(18,77.)

Примечанияктаблице: В числителе дроби - пределы колебаний, в знаменатели - медиана, п- количество случаев, (1,2,3) - обозначение стадии заболевания: 1-развернутая стадия, ¡¿-прогрессирующая, 3-бластная трансформация, N - тип ликвороци-тограмм.

В развернутую стадию обследовано 20 пациентов, в прогрессирующую - 11, в бластную стадию - 16 (7 больных ХМЛ обследо-

ваны в динамике при переходе из одной стадии в другую, при этом тип ликвороцитограмм оценивался повторно).

I тип ликвороцитограмм был обнаружен у большинства больных во всех трех стадиях заболевания 33(70,2%) из 47. Клеточный состав спинномозговой жидкости был представлен лимфоцитами и клетками моноцитарно-макрофагального типа при нормальных значениях цитоза, т.е. не отличался от такового у больных контрольных групп.

II тип ликвороцитограмм имел место у 4(20,0%) больных в развернутой стадии заболевания. В седиментациокных ' препаратах ликвора при нормальном цитозе помимо клеток лимфоцитарно-моноци-тарно-мзкрофагальйой природы были идентифицированы созревающие клетки гранудоцитарного ряда, начиная со стадии миелоцита, составившие от 26% до 63% в ликвороцитограмме.

В группу больных с III типом ликвороцитограмм были объединены 2(10,0%) Сольных в развернутой и 2(18,2%) больных в прогрессирующей стадиях заболевания. Процент клеток гранулоцитарного ряда, находящихся на разных стадиях дифференцировки от миелоб-ластов до сегментированных нейтрофилов и зозинофилов ссставлял от 60 до 94%. У больных в развернутой стадии показатели цитоза превышали уровень В кп./мкл при этом имели месхо жалобы неврологического характера и объективная симптоматика. • У больных в прогрессирующую стадии показатели цитоза находились в пределах 1-5 кл./мкл, имели место жалобы неврологического характера .при отсутствии объективных неврологических знаков.

IY тип ликвороцитограмм были выделен у 2(18,2%) больных в прогрессирующей и 1(6,3%) Сольного в дебюте стадии бластной трансформации заболевания. В случаях с повышенным ликворным ци-тоэом, наличием объективной неврологической симптоматики в седи-

ментационных препаратах лнквора были обнаружены клетки грануло-цитарного ряда Боех стадий дифференцировки с наличием высокого % бластных клеток. Диагноз специфического поражения ЦНС сомнений не вызывал.

'{ тип ликвороцитограмм имел место у 3(18,7%) больных на фоне текущей бластной стадии после достижения костномозговой ремиссии властного криза. При повышенном лпкворноы цито'зе в каждом случае, специфичной неврологической симптоматике только в 2-х случаях клеточный состав лнквора был представлен исключительно блаотными клетка),ш. Диагноз нейролейкемии сомнений не вызывал.

Диагностические трудности возникли при интерпретации результатов исследования у больных со II и III типами ЛЦГ. О чем свидетельствует наличие клеток гранулоцитарного ряда разных стадий дифференцировки в клеточном составе спинномозговой жидкости? Гематогенное загрязнение, особенность клеточного состава ликвЬра при ХМЛ, или начальный признак вовлечения ЦНС в лейкозныи процесс. Первое было отвергнуто с учетом правил, выполняемых при проведении люмбальной пункции, включающих: 1) указание в каждом случае технических погрешностей при выполнения люмбальной пункции; 2) сообщение о цвете полученного лнквора; 3) получение общего объема спинномозговой жидкости несколькими порциями; 4) проведение цитологически/: исследований во ьторсй порции лнквора; 5) оценка примеси эритроцитов и зритрокарноцитов при цитологическом исследовании в камере и в седиментационных препаратах. Диагностическое значение обнаруженных цитологических находок позволило определить изучение биохимического состава спинномозговой жидкости (табл. 2.1.

Результаты проведенных исследовании показали, что у больных с I и II ЛЦГ концентрации изучаемых параметров спинномоего-

N

■и Й

3 Й

и,

о о И ^

Й

[2 « о

ё

о в §

л о

I I

I I

* гн ^ -

- Л

(X) X)

« м

« я

*

* н

™ п

с; | - 1

+ и (1

г- - +

• и 14 ^гЧ

СП •

JJ сз

* со "1

О) -П ш

тЧ 1 1М 1

+ «-Ч + 1 I

и а то IV -

ш ю ю

3

4 я а

о н

я

о в. о

ч

« «

со»--- с;

М| - о

+ г- +

ю о

+

N ю

г?1 л *

03 СО * то

о л о л ш С" о О)

с; я м а

о 1 « 1 из о 1 С*! ) о

+ п ч- + + л + тЧ ч-

з г. ы 1 я - ю -

тЧ » • • Л н-

3 сч (—1 г- тч [О «

о ч1 л ю со

3 тЧ 'тЧ

о о л

- '1* •ч< тЧ '3

*ч ч- о 1

+ о о Г1 ч- 13

о <-ч ю 01 о

м -' И

из тч о

СП

03 \Ч * а. г.

ю м

о: н + Ь о м 1 о

+ | счГТ +- + 33 + п

Я) 01 гЬ c-.jp О) 1} .-ч о: э

Ш1П сз\п о ХЗ о ТЧ л

к

с7 13 ю

Г1

1)1 гЧ Л1

+ 1 Г 1

о и + п 1

сЧ 1М ТЧ

■ч тЧ м Г 1

ой (.4

^ 3

Ш

! ф Й о а

и н

О V

ч г-

м

о

аЙ Ю о

м

0,0 о Я

X

«йй I « --«

п1 (И И О м-^-И РЧ О П Ч 2 45 41 Ч 3 >. а. X, "

р- о Й а (Ч гч с-П К 2 ш Н ЗН 53 2 — РГ Й —Ч-

1М п. И"- юкз (Л

и J л; са |П

«V - л •1а -

1 1 •гнГ.1 1 1

+ 1 + 1 + 11

Т-Ч > ) счг - СИ

ю си 3) тЧ

и х-ч ы 01

ч Л ь

•я I

в!

1-1

а м--

]Ы

11Н

I Ч

н ь

П р и м е ч а н и я к таблице; ».д, - нет данных, в числителе дроби: средняя статистическая + среднеквадпатичс-сксе ..охклонзниа;. ..в. внаменатеде:. ..цифра перед~скобками - количество измерений параметра^ в'скобках'- пределы'колебаний Параметра;" звездачками обозначены статистически достоверные отличия: * -р<0,05,.-** - р<0,01, *** - р<0,001.

вой жидкости не имели статистически достоверных отличий от контрольных вначений. У больных с III типом ликвороцитограмм отмечено статистически достоверное повышения концентрации ферритина 6,3+2,0 мкг/л (р<0,01). В случаях с бластно-гранулоцитарным пле-оцитоэом (IY тип ЛЦГ) повышение концентрации ферритина: 6,5+1,8 мкг/л (р<0,05), сопровождалось повышением уровня альдолазы -6,2+2,2 МЕ (р<0,001). Наиболее выраженные сдвиги в биохимическом составе спинномовговой жидкости отмечены у больных с бластным плеоцитозом (Y тип ЛЦГ): повышение концентрации церулоплазмина! 52,8+13,4 мг/л (р<0,05); бета-2-МГ - 3,3+0,9 мг/л (р<0,001); ферритина 8,7+3,4 мкг/л (р<0,01),

При дальнейшей статистической обработке выявлены прямые корреляционные зависимости между изменениями клеточного 'состава спинномозговой жидкости и колебаниями в ней ферритина, бе-та-2-МГ, альдолазы и общего белка. При этом наиболее тесные йзр-реляции получены для ферритина: R spirm=0,52, р<0,05; и бе-та-2-МГ: R spirm*0,50, р<0,05.

Таким образом, проведенные биохимические исследования спинномозговой жидкости у больных ХМЛ показали отсутствие изменений концентраций изучаемых параметров при нормальном цитологическом составе спинномозговой жидкости. В случаях специфического поражения ДНС с бластным и бластно-гранулоцитарным плеоцитозом имело место повышение концентраций ферритина, бета-2-МГ, общего белка, церулоплазмина и альдолазы. Концентрация ферритина оказалась повышенной и у больных с наличием властных и гранулоцитарных клеток разных уровней дифференцировки при нормальном ликворном ци-тозе, что можно расценивать как дополнительный критерий диагноза свидетельствующий о начальной стадии специфического поражения ЦНС у больных ХМЛ.

Оценка диагностической «гачимости. отобранных критериев (табл. 3) осуществлена в соответствии с рекомендациями Комитена экспертов Международной федерации клинической химии;; по референтны!,! величинам (В.В.Меньшиков и соавт., 1933).

Таблица 3.

ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛ0ЛЕЙК030М

Показатели Невролог, симптоматика ЦИТОЗ Изменения клеточн. состава Тест на бета-2-МГ Тест на ферри- Иэм.кл.с. +ферритин + бета-2-МГ

Диагност, чувствит. ИПх1007. • ~Т11ГТШ) 35,7Х Б8.0Г 78, ВХ 71,47. 85,7% 100Х

Диагност, специфичн. ■ И0х1007. (ИО+ЛП) ' 96,9% 100,ОХ 90,97. 90,97. 84,8Х 96,97.

Диагност, эффективн. (И0+ИП)100Х ИО+Ш+ЛТЫЮ 78,77. 82,9Х 87,27. 85,17. 85, П 97,27.

Прогност-ть положител. результата ИПх1007. ""(ИПШ)'" 83,37. 100,0% 78,5Х 76,97. 70,67. 93,37.

Прогност-ть отрицател. результата ИОхЮО/. (ИО+ЛО)' 78,07. 80,37. 90,97. 88,27. 93,37. 100,07.

Примечанияктаблице; Щ - истинно положительный результат, ЛП-ложноположительный, ИО-истинно отрицательный, Л0-ложно отрицательный.

Установлено, что эффективность диагностики поражения нервной системы при ХШ1 повышается на 14,3%: с 82,9* при исполь-эорании общепризнанного критерия, ориентированного на лпкворный цитоз, до 97,27. при применении комбинированного тестз. При этом

уровень диагностической специфичности оказался практически неизмененным и соответствовал 96,9%. Для комбинированного теста также получены максимально высокие значения диагностической чувствительности, прогностичности положительного и отрицательного результатов.

В результате проведенных исследований специфическое поражение ЦНС на нашем материале было диагностировано у 8(20,0%) из 40 больных ШЛ в разные клинико-гематологические стадии заболевания: у 2 - в развернутую, 2 - в прогрессирующую, 4 - в стадию блаотной трансформации. В 5 случаях морфологическим субстратом лейкозного процесса в ЦНС явились клетки гранулоцптарного ряда всех стадий дифференцировки с различным процентом миелобластов, т.е. клетки составляющие морфологический субстрат хронической фазы болезни. В 3 случаях морфологический субстрат специфического процесса в ЦНС был представлен властными клетками, т.е. клетками составляющими субстрат острой фазы болезни. Это были больные с неиролеикемией, развившейся в период ремиссии бластного криза (по лимфобластному'типу).

Случаи с обнаружением гранулоцитарных клеток всех стадий дифференцировки с наличием миелобластов в ликворе (III тип ЛЦГ)у больных без неврологической симптоматики и плеоцитоза не укладывались в рамки лпкворологической нормы, но при этом отсутствовали общепринятые критерии нейролейкоза. При статистической обработке данных Есего исследования была обнаружена прямая корреляционная зависимость между лейкоцитарной формулой лнквора и числом лейкоцитов в периферической крови: R spirm=0,33, р<0,05. Казалось бы логичным сделать вывод о простом "транзиторном" пути проникновения лейкозных клеток в спинномозговую жидкость через сосудистую стенку. Не исключая данный механизм, следует заме-

тить, что в ряде случаев с высоким периферическим лейкоцитозом, превышающим 150,0 тыс. в мкл, клеточный состав ликвора был нормальным. С другой стороны, клиническая картина заболевания v больных с гранулоцитарным сдвигом в ликвороцитограмме характеризовалась такими особенностями как часто возникающие и длительно сохраняющиеся высокие показатели периферического лейкоцитоза, резистентность к миелосану, гепато- и спленомегалия, 'признаки лейкозной инфильтрации сосудов почек, являющимися факторз.ш риска развития специфического поражения ЦНС. Кроме этого были выявлены прямые корреляционные зависимости между изменениями клеточного состава спинномозговой жидкости и колебаниями в ней ферритина, бета-2-МГ, альдолазы и общего белка. Это дало основание предположить наличие у этих больных латентно текущего специфического поражения .ЦНС, обусловленного проникновением лейкозных клеток в ЦНС с последующим еыходом в церебральную жидкость путем постепенного пропитывания сосудистой стенки с переходом на мягкую мозговую оболочку с формированием нейроинфильтратиЕНЫх очагов, которые могут подвергаться гак регрессии, так и дальнейшему своему развитию с манифестацией клиническими симптомами на определенном этапе,

ВЫВОДЫ.

1. Специфическое поражение нервной системы у больных хрони-ческш миелолеикоаом может развиваться в любой клпнико-гематоло-гической стадии, но наиболее вероятно в стадии бластной трансформации.

2. Для хронического миелолейкоэа, протекающего со специфическим поражением центральной нервной системы характерны высокая степень выраженности пролиферативного синдрома с наклонностью к

возникновению экстрамедуллярных поражений в лимфатических узлах, почках, лимфобластный тип бластной трансформации, на фоне достаточно высокой продолжительности жизни больных.

3. Морфологический субстрат специфического поражения нервной системы при хроническом миелолейкозе представляют как властные клетки, так и клетки гранулоцитарного ряда всех стадий дифференцировки с различным процентом миелобластов.

4. Изучение клеточного состава спинномозговой жидкости се-диментационным методом в сочетании с радиоиммунологическим определением ферритина и/или бета-2-микроглобулгча являются дополнительными тестами в диагностике специфического поражения центральной нервной системы у больных хроническим миелолеикозом на ряду с исследованием ликворного цитоза и выявлением неврологической симптоматики.

В. Обнаружение в клеточном составе спинномозговой жидкости гранулоцитарных клеток разных :стадий дифференцировки, вклйчая миелобластов, повышенного уровня ликворного ферритина и/или бе-та-2-микроглобЫлнна при Ьтсутствии плеоцитоза и .неврологичеокой симптоматики позволяют диагностировать у больных хроническим ми-елолейкозом латентно текущее специфическое поражение центральной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Вольные хронические миелолейкозом с выраженным пролифе-ративным синдромом: гиперлейкоцитоз, гепатоспленомегалия, увеличение лимфатических узлов; частыми обострениями заболевания о гиперлейкоцитозом, - требуют тщательного исследования неврологического статуса независимо от стадии заболевания.

2. Выявление неврологических дисфункций любого характера, даже минимальных требует проведений диагностической люмбальной с

исследованием клеточного состава спинномозговой жидкости в цитологических препаратах и определения концентраций ферритина и бета- Е-МГ в любую стадию заболевания.

3. Обнаружение в клеточном составе спинномозговой жидкости костномозговых клеток и/или повышенных концентраций ферритина и/шн бета-2-МГ требует динамического контроля за клеточным и биохимическим составом ликвора и решения вопроса об усилении химиотерапии заболевания или проведения эндолюмбальной химиотерапии.

4. Проведение диагностической люыбальной пункции с комплексным' исследованием спинномозговой жидкости в сочетание с эн-долюмбальным введением цитостатиков показано больным хроническим миелолейковом о лимфобластным типом властной трансформации при установлении диагноза последней.

5. В случаях достижения ремиссии бластного криза хронического миелолейкоза показано проведения курса эндолюмбальной профилактики нейролейкемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.Г.Воробьев, С.А.Пугина, В.П.КорСман, " А.И.Лебедева, Ранняя диагностика, профилактика и лечение нейролейкемии при лейкозах. Методические рекомендации для врзчей области, под. ред. В.Г.Вогралика,- г.Горький, 1989 г.

2. В.Г.Воробьев, С.А.Пугина, В.П.Корбман. Нейролейкемия у взрослых. Мет. рекомендации для студентов.- г.Нижний Новгород, 1991 г.

3. В.Г.Воробьев, Б.Н.Сиднев, С.А.Пугина. Способы доклинической диагностики нейролейкемии при лейкозах. Мет.рек. Ш

- 30 -

РСФСР.- г.Нижний Новгород, 1991 г.

4. С.А.Пугина. Использование седиментациониого метода в диагностике экстрамедуллярных поражений при лейкозах. В кн."Вопросы диагностики и лечения патологических состояний".- г.Н.Новгород.- 1991.- С.21.

5. В.Г.Воробьев, С.А.Пугина. Оценка значимости критериев диагностики неиролейкемии. В сб. "III Всесоюзный съезд гематоло-1 гов и трансфузиологов. Тезисы докладов, окт. 1991," г.Киров".-Москва.- 1991.- Т.1.- С.128-127.

6. В.Г.Воробьев, С.А.Пугина. Предупреждение неврологических осложнений на эндолюмбальную хшиопрофилактику и химиотерапию. В сб."Профилактика и рацион, терапия внутренних болезней".- Махачкала, 1991.- С.111-112.

7. С.А.Пугина В.Г.Воробьев. Цитологические и биохимические аспекты исследования спинномозговой жидкости у больных хроническим миелолейкозом.- Тер.архйв, 1993,- N7.- С.24-27.

8. С.А.Пугина В.Г.Воробьев. Специфическое поражение нервной системы е развернутой стадии хронического миелолейкоза. - Нижегородский мед. журнал.- 1993.-N1.- С.22-25.

9. В.Г.Воробьев С.А.Пугина. Цитологические возможности ранней диагностики нейролейкемии.-' Клиническая лабораторная диагностика.- 1993.- N5.- С.29-34,

10. С.А.Пугина. Поражение нервной системы при хроническом миелолейкоэе. В сб. "Научная конференция молодых ученых, посвя-щеннфя 50 летию АМН", тезисы докладов.- 1994.- С.399.