Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и хирургическое лечениефиброзной остеодисплазии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечениефиброзной остеодисплазии
J >
На правах рукописи
ЗУБАИРОВ Тимур Фаизович
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРОЗНОЙ ОСТЕОДИСПЛАЗИИ
14.00.22 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
" 1 ОКТ 2009
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 2009
003478293
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор
Поздеев Александр Павлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Плоткин Геннадий Львович
доктор медицинских наук профессор Дедушкин Виталий Сергеевич
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение
«Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «27» октября 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий»
Автореферат разослан <4* '»СМгг/ ОЛр 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук^-^ . Кузнецов И.А.
профессор ^
ВВЕДЕНИЕ
Фиброзная дисплазия костей является врожденным ненаследственным заболеванием, при котором нормальная кость и костный мозг замещаются атипичной костно-фиброзной тканью. Частота встречаемости фиброзной диспла-зией среди всех хирургических заболеваний с опухолевыми и диспластически-ми поражениями скелета составляет 6,7%-7,0% (Волков М.В., 1968; Parekh S.G., Lackman R.D., 2004; DiCaprio M.R., Enneking W.F., 2005). Вероятность малигнизации достаточно высока и составляет 0,5% при монооссальных формах (Takonis W.K., 1988; Kransdorf M.J., Murphey M.D., 1999) и 4% при синдроме Олбрайта (Ozaki Т., 1997). Диагностика, основанная на результатах клинического и рентгенологического исследований, не вызывает затруднений при полиоссальных формах, имеющих характерные проявления, но достаточно тяжела при монооссальных очаговых формах фиброзной остеодисплазии, имеющей сходную клинико-рентгенологическую картину с другими разновидностями костной патологии. Встречающиеся публикации о применении компьютерной томографии и радиоизотопного исследования носят единичный характер и не достаточно систематизированы (MacDonald-Jankowski D.S., Ye-ung R., 2004; Zhibin Y., Quanyong L., Libo С., Jun Z., 2004).
В соответствии с числом вовлеченных в процесс костей или с учетом сочетания фиброзной дисплазии с другими системными поражениями и внеске-летными признаками заболевания были предложены различные классификации (Волков М.В., 1962; Берглезов М.А., 1963; Снетков А.И., 1984; Зацепин С.Т., 2001; Uehlinger 1940; Onne 1951; Coley B.L., 1960; Stewart M.J., 1962), но адекватной классификации, которая позволила бы дифференцированно подходить к оперативному лечению, в литературе не найдено.
Незначительный эффект консервативных методов лечения (Волков М.В., Самойлова Л.И., 1973; Садовенко Г.Г., 1992; Plotkin Н., 2003) определил хирургическое направление, характеризующееся большой разноречивостью мнений на вид и объем оперативного вмешательства: от небольших внутриочаговых резекций до сегментарных резекций (БрайцевВ.Р., 1927; Си-
тенко М.И., 1938; Волков М.В., 1969; Берглезов М.А., 1975; Снетков А.Н., 1982; Зацепин С.Т., 2001; Harris et al., 1962; Márchese et al., 1966; Breck L.W., 1972; Funk F.J., Wells R.E., 1973; Connoly 1977; Stephenson R.B., 1987; Onoda S., 2004). Высокая вероятность рецидивирования патологического процесса и большой процент инвалидизации пациентов вызывает необходимость дальнейшего усовершенствования тактики оперативного лечения. Сведения об отдаленных результатах лечения детей и подростков с фиброзной дисплазией очень разноречивы, не систематизированы и отражены в литературе недостаточно.
Таким образом, несмотря на многолетнее изучение фиброзной остеодис-плазии, существует немало важных пробелов в вопросах диагностики и лечебной тактики при этом заболевании, что и определяет актуальность дальнейших исследований.
Цель исследования
Усовершенствовать диагностику и методы хирургического лечения детей и подростков с фиброзной остеодисплазией.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать диагностику поражения костной ткани при фиброзной дисплазии с использованием компьютерной томографии и радиоизотопного метода исследования.
2. В процессе изучения вариантов и особенностей клинического течения фиброзной дисплазии разработать рабочую классификацию, основанную на локализации, размере очагов и наличии деформаций диафизов трубчатых костей, определяющую выбор лечебной тактики.
3. Усовершенствовать известные и разработать новые методики хирургического лечения больных с фиброзной дисплазией на основании варианта течения заболевания и степени тяжести анатомо-функциональных нарушений.
4. Изучить отдаленные результаты лечения больных с фиброзной диспла-
зией и дать сравнительную оценку различным методикам.
Новизна исследования
Усовершенствована диагностика поражения костей при фиброзной дис-плазии с использованием радиоизотопного метода и компьютерной томографии.
Разработана рабочая классификация, на основании которой производится дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с фиброзной дисплазией.
Усовершенствованы методики хирургического лечения больных с фиброзной дисплазией.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с фиброзной дисплазией, оперированных по различным методикам; проанализированы причины ошибок и осложнений.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют повысить эффективность хирургического лечения больных с различными формами фиброзной остеодисплазии, уменьшить сроки послеоперационной реабилитации в два раза за счет усовершенствования методики хирургического лечения, а также снизить частоту инвалиди-зации при полиоссальных формах с диффузным поражением костной ткани.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение компьютерно-томографического и радиоизотопного методов исследования позволяет сделать вывод о прочностной характеристике пораженного отдела трубчатой кости, оценить активность и распространенность патологической ткани.
Достоверность диагностики фиброзной дисплазии костной ткани, с учётом вариабельности течения лежащего в их основе патологического процесса, возрастает при комплексном обследовании пациента.
При выборе лечебной тактики у детей с поражением костной ткани фиброзной дисплазией должны учитываться размеры очага, состояние смежных с ним отделов кортикального слоя кости, наличие или отсутствие деформации диафиза трубчатой кости, а также клинико-рентген-радиологические особенности течения патологического процесса в динамике.
Хирургическое лечение, включающее радикальную резекцию патологического очага с пластикой кортикальными аллотрансплантатами и, по показаниям, устранением сопутствующих деформаций поражённого сегмента конечности в сочетании с остеосинтезом пластинами из никелида титана, позволяет предупредить возникновение патологических переломов и деформаций диафи-зов трубчатых костей в течение длительного срока наблюдения.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу поликлинического отделения и отделения костной патологии ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», а также в учебный процесс кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «СПб МАПО Рос-здрава».
Апробация работы
Результаты работы доложены:
-на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006);
-на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация) (Санкт- Петербург,
2007);
-на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация) (Санкт- Петербург,
2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в центральном жур-
нале, рецензируемом ВАК РФ, получен 1 патент.
Объём и структура работы
Текст диссертации, набранный на компьютере, изложен на 168 страницах
и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (всего источников - 141, из них 34 - на русском и 107 - на иностранном языках). Работа иллюстрирована 36 рисунками и содержит 17 таблиц.
Содержание работы
Введение включает в себя обоснование актуальности избранной темы исследования, цель и задачи работы, научную новизну, практическую значимость и основные положения, выносимые на защиту. Указаны апробация работы, публикации, объем и структура работы.
Глава 1 «Современные представления о фиброзной остеодисплазии у детей и подростков (обзор литературы)»
В первой главе проведен анализ состояния вопроса на основе данных современной отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации. Рассмотрены вопросы определения понятия и частота встречаемости заболевания. Представлены имеющиеся классификации данной патологии, отмечены их недостатки. Описаны основные клинические и рентгенологические проявления фиброзной дисплазш костной ткани у детей и подростков, перечислены сопутствующие аномалии. Представлены методы оперативного лечения и обоснование применения сплава никелида-титана для изготовления накостных пластин-фиксаторов.
Глава 2 «Материал и методы исследования»
Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и описаны использованные методы исследования.
Работа основана на результатах обследования и лечения 60 больных с фиброзной остеодисплазией, обращавшихся за специализированной медицинской помощью в ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий» в период с 1995 года по 2008 год. В анализируемую группу вошло 35 девочек и 25 мальчиков в возрасте от 1 до 18 лет.
Из них пациентов с монооссальной формой заболевания было 40 человек, а с полиоссальной 20 пациентов. По характеру поражения костной ткани с очаговой формой поражения 27, с диффузной формой 33 человека.
В работе использованы клинический, рентгенологический, радиоизотопный, морфологический, и статистический методы исследования.
Клиническое исследование включало оценку субъективных данных посредством сбора анамнеза заболевания, анамнеза жизни, наследственного анамнеза и оценки характера жалоб больного, а также объективного обследования, которое включало изучение общего и локального ортопедического статуса.
Рентгенологический метод был основным при диагностике и динамическом наблюдении за детьми с фиброзной остеодисплазией.
При интерпретации рентгенограмм учитывались следующие данные: локализация костного очага, форма костного очага и его размеры, состояние окружающей костной ткани, состояние смежных с патологическим очагом участков кортикального слоя трубчатой кости, степень поражения поперечника трубчатой кости.
Компьютерная томография явилась диагностическим методом, который позволил получить максимально достоверную информацию о степени поражения поперечника трубчатой кости, прочностных характеристиках смежных с очагом поражения отделов кортикального слоя трубчатой кости, а также определить характер содержимого костных очагов с учётом показателей относительной плотности анализируемого субстрата, выраженных в единицах Хаунс-филда (ед. НЦ).
Радиоизотопное исследование проводилось с целью изучения состояния
регионального кровообращения, функциональной активности костной ткани в области очага поражения, а также распространенности патологической ткани и выявления очагов фиброзной дисплазии во всех костях скелета.
Патоморфологическое исследование проведено во всех случаях хирургического лечения детей и подростков с фиброзной дисплазией с целью окончательной верификации диагноза.
Данные, полученные в результате проведенных методов исследования, подвергались статистической обработке в программе Microsoft Excel операционной системы Windows ХР.
Глава 3 «Результаты комплексного обследования детей и подростков с фиброзной остеодисплазией»
На основании анализа клинического материала установлено, что у 60% больных основными симптомами фиброзной остеодисплазии, которые могут сочетаться между собой, развиваясь одновременно или последовательно, явились нарушение походки, хромота, которая была обусловлена укорочением или удлинением конечности в сочетании с деформацией пораженной кости, и боль на месте поражения или в близлежащем суставе, усиливающаяся при физических нагрузках.
Меньшая часть пациентов - 40% (37,5% пациентов с монооссальной формой заболевания и 45% с полиоссалыюй формой) - не предъявляла каких-либо жалоб. В этих случаях обнаружение очагов поражения кости фиброзной остеодисплазией было связано с прицельным рентгенологическим обследованием скелета ребёнка, выполненным по причине патологического перелома трубчатой кости.
60 % пациентов с монооссальной формой заболевания и 60% пациентов с полиоссалыюй формой заболевания направлены на консультацию с соответствующим клинико-рентгенологическим диагнозом, что свидетельствует о трудностях дифференциальной диагностики и недостаточной осведомлённости специалистов поликлинического звена в отношении характерных клинико-
рентгенологических проявлений патологического процесса.
Максимальный процент выявления заболевания у детей с монооссалыюй формой фиброзной дисплазии пришелся на возраст 13-15 лет- 30% обследованных, у больных с полиоссальной формой заболевания на период 7-9 лет-40%. Сопутствующая патология опорно-двигательного аппарата в 45% случаев встречается у детей с монооссальной формой заболевания и у 75% больных с полиоссальной формой фиброзной остеодисплазии. Соотношение «мальчики: девочки» составило 1:1,4.
Рентгенологическая картина фиброзной остеодисплазии отличалась большим многообразием и в то же время обладала рядом признаков, характерных только для данного заболевания. Патологическая ткань могла возникнуть в любом отделе скелета, поражая одну, несколько или много костей. Наиболее частой локализацией очагов при монооссальной форме фиброзной дисплазии явилась бедренная кость (47,5%), далее по убывающей следуют кости голени (37,5%), плечевая кость (12,5%) и кости предплечья, которые составили 2,5%. Достоверной разницы в соотношении лево- и правостороннего поражения не выявлено.
При полиоссальной форме фиброзной дисплазии основными локализациями поражения патологической тканью явились кости черепа, таза, предплечья, голени, бедренная и плечевая кость. Причем так же, как и при монооссальной форме заболевания, наиболее часто патологическая ткань локализовалась в бедренной кости (100% обследованных - 20 человек). Следует отметить, что у 12 (60%) пациентов имелось одностороннее поражение бедренной кости и у 8 (40%) имело поражение с 2-х сторон. Кости голени у пациентов с патологическим процессом в бедренной кости были поражены в 85% случаев, причем у 29,4% имелось двустороннее поражение и у 70,5% - одностороннее. Кости черепа, тазовые кости и ребра были поражены у 25% пациентов.
Для пациентов с монооссальной формой заболевания преобладающим оказалась очаговая форма фиброзной остеодисплазии 55% и менее характерно диффузное поражение костной ткани 45%, а для пациентов с полиоссальной формой
заболевания отмечается противоположная картина со значительным преобладанием диффузной формы поражения костной ткани 75% и частотой очаговых форм всего в 25% случаев.
По результатам рентгенологического исследования рассчитана степень поражения костного поперечника. При очаговой форме фиброзной остеодис-плазии в наибольшем проценте случаев 62,9% поперечник трубчатых костей был поражён в диапазоне 50-75%. И ни в одном из случаев очаговой формы не было 100% поражения поперечника кости. При диффузной форме фиброзной остеодисплазии в наибольшем проценте случаев - 77,1% - поперечник трубчатых костей был поражён более чем на 3/4. А в 6,8% отмечалось тотальное 100% поражение поперечника кости. При поражении поперечника диафиза кости более чем на % деформация оси отмечается в 65,8%, по сравнению с 11,3% неде-формированных сегментов при той же степени поражения поперечника.
Для упрощения комплексной оценки прогноза течения заболевания и планирования оперативного вмешательства целесообразно выделить следующую рабочую классификацию поражения длинных трубчатых костей фиброзной остеодисплазией.
Фиброзная остеодисплазия
Без деформации диафиза кости
С деформацией диафиза кости
1
2
4
50-75%
поражения поперечника кости
>75% поражения поперечника кости
3
100% поражения поперечника кости, без признаков кор-
тикального
слоя
>75% поражения поперечника кости с сохраненным кортикальным слоем
Компьютерно-томографическое исследование проведено 19 пациентам с фиброзной остеодисплазией. Из них 9 были с очаговой формой поражения, а 10 - с диффузной формой поражения скелета.
Изучение аксиальных срезов позволило достоверно вычислить степень поражения поперечника трубчатой кости, что в совокупной оценке с данными компьютерной томографии о смежных с патологическим очагом участков компактной кости позволяет сделать вывод о прочностной характеристике пораженного отдела и уточнить объем и способ оперативного вмешательства. В этом отношении прослеживалась корреляция между данными компьютерной томографии и рентгенографии.
При анализе аксиальных срезов и результатов реконструкции изображения в режимах МР11 и УЮ' установлено, что патологическая ткань в большинстве наблюдений не имеет чёткого отграничения от прилежащего губчатого вещества метафиза и содержимого костномозговой полости и непосредственно контактирует с соседними структурами.
При обработке данных компьютерно-томографического исследования подтверждался костно-фиброзный характер основного субстрата патологического очага, а средняя величина показателя относительной плотности ткани при фиброзной остеодисплазии составила (М±т) 170,8+35,1 ед. Ни. Обнаружение полей с пониженными значениями относительной плотности патологической ткани свидетельствовало о существовании в ней участков с процессами, носящими дистрофический характер. Наличие участков с отрицательным значением относительной плотности в диафизах пораженных костей являлось подтверждением частичной сохранности структур костного мозга.
Метод двухфазной сцинтиграфии использовался для изучения состояния регионального кровообращения, функциональной активности костной ткани в области очага поражения, а также распространенности патологической ткани и выявление очагов фиброзной дисплазии в других костях скелета.
Были обследованы 17 больных детей в возрасте 7-16 лет с различными поражениями, которые были разделены на 2 группы: пациенты с монооссаль-ной очаговой (13 человек) и полиоссальной диффузной (4 человека) формами фиброзной дисплазии.
При монооссальной очаговой форме фиброзной дисплазии без патологи-
ческого перелома (7 человек) была выявлена однотипная картина: отсутствие очагов гиперемии в сосудистой фазе и повышенная фиксация РФП в костной фазе исследования. При этом КОП составил 1,0, а К0н=1,8±0,2,6=0,3.
При наличии в анамнезе патологического перелома (6 пациентов) в зоне патологического костеобразования всегда определялась гиперфиксация РФП и различный вариант перфузии: нормальный (4 больных) или повышенный (2). При этом КОП составил 1,0 и 1,5 (4 и 2 больных соответственно), а КОН=4,8±1,6, 5=1,9. Выраженность этих показателей свидетельствует о наличии активных репаративных процессов в месте перелома.
При исследовании пациентов с полиоссальной диффузной формой фиброзной дисплазии (4 больных), как и при монооссальной очаговой форме, была выявлена однотипная картина распределения РФП - отсутствие локальной гиперемии (КОП=1,0) и диффузная гиперфиксация РФП (КОН=4,6±1,8, 8=2,0). Наблюдений с отрицательными показателями интенсивности кровообращения и накопления РФП в костной ткани не отмечалось.
Сравнительный анализ рентгенорадиологических данных протяженности патологического процесса определил во всех наблюдениях превышение сцин-тиграфических размеров в среднем на 1,5±0,5 см по сравнению с рентгенологическими. Кроме этого, изучение активности формирования фиброзной дисплазии показало, что увеличение размеров очага деструкции, определяемое в рентгенологической динамике, всегда сопровождалось прогрессирующим повышением уровня фиксации РФП.
При полиоссальной форме обязательным дополнением являлось сканирование всего тела с целью выявления не диагностированных очагов фиброзной дисплазии.
Патоморфологическое исследование проведено всем пациентам с фиброзной остеодисплазией с целью окончательной верификации костного процесса.
Глава 4 «Оперативное лечение»
Постановка диагноза фиброзной дисплазии являлось абсолютным пока-
занием к оперативному лечению.
Основным методом лечения больных с фиброзной дисплазией являлся оперативный, основанный на активном прерывании патологического процесса на разных фазах его развития.
Оперативные вмешательства предпочитали выполнять до значительного разрастания патологической ткани и возникновения деформаций пораженных костей. В таком случае они носили профилактический характер, так как избавляли пациента от развития отягощающих одна другую деформаций, протекали с меньшим числом осложнений и технически легче выполнялись.
В клинике ФГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера за период с 1995 по 2008 год было выполнено 65 оперативных вмешательств 54 детям и подросткам с фиброзной остеодисплазией в возрасте от 3 до 18 лет.
Выбор методики хирургического вмешательства определялся вариантом течения патологии и наличия сопутствующих деформаций в соответствии с разработанной рабочей классификацией.
Все хирургические вмешательства, применяемые для лечения больных с фиброзной остеодисплазией, были разделены на 4 группы:
1. Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой дефекта кортикальными костными аллотрансплантатами.
2. Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой кортикальными костными аллотрансплантатами и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана.
3. Корригирующая остеотомия диафиза кости в сочетании с остеосинтезом пластиной из никелида титана.
4. Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой кортикальными костными аллотрансплантатами, корригирующей остеотомией и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана.
1 и 2 группы оперативных вмешательств выполнялись как при очаговых, так и при диффузных формах фиброзной остеодисплазии, тогда как 3 и 4 только при диффузном поражении костной ткани.
Обоснованием к применению пластин для остеосинтеза, изготовленных из никелида титана, явилась оптимальная биомеханическая совместимость данного сплава с костной тканью, а также такие положительные свойства данного сплава, как стойкость на знакопеременную деформацию, биологическая инертность, коррозийная стойкость, износостойкость.
Основным способом лечения при очаговых поражениях костей нижних конечностей явилась краевая резекция с замещением дефекта тонкими продольно расщепленными кортикальными аллотрансплантатами (71%) и внутри-очаговая резекция патологической ткани с пластикой кортикальными костными аллотрансплантатами и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана (29%).
При диффузном поражении 66% пациентов этой группы получили внут-риочаговую резекцию патологической ткани с пластикой кортикальными костными аллотрансплантатами, корригирующей остеотомией и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана, 16%- краевую резекцию с замещением дефекта тонкими продольно расщепленными кортикальными аллотрансплантатами, 11% пациентов получили внутриочаговую резекцию патологической ткани с пластикой кортикальными костными аллотрансплантатами и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана и 7% - корригирующую остеотомию диафиза кости в сочетании с остеосинтезом пластиной из никелида титана.
Глава 5 «Отдаленные результаты хирургического лечения больных с фиброзной остсодисплазией»
Были изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 54 (90%) больных с диагнозом фиброзная остеодисплазия, из них - с очаговой формой 21 пациент и 33 человека с диффузной формой заболевания. Сроки наблюдения колебались от 1 года до 12 лет.
На основании анализа данных клинического и рентгенологического методов исследования выделено 3 группы пациентов.
1. Пациенты с хорошим результатом оперативного лечения: отсутствие жалоб, сохранение нормальной оси конечности, отсутствие рентгенологиче-
ских признаков рецидивирования очагов фиброзной остеодисплазии.
2. Пациенты с удовлетворительным результатом лечения после оперативных вмешательств характеризовались сохранением правильной оси и нормальной функции конечности с полным отсутствием или наличием незначительных жалоб на боли в оперированном сегменте, несмотря на появление рентгенологических признаков рецидивирования процесса.
3. Пациенты с неудовлетворительным результатом после оперативных вмешательств характеризовались возникновением на фоне рецидивирования патологического процесса тяжелыми деформациями диафизов длинных трубчатых костей, возникновением патологических переломов и, как следствие, утратой опорной функции конечности.
В соответствии с приведенной выше системой оценок результаты хирургического лечения распределились следующим образом.
Хороший результат хирургического лечения был у 14 пациентов (26%). Удовлетворительный результат лечения имел место в 33 случаях (61,1%). Неудовлетворительный результат хирургического лечения отмечен у 7 пациентов (12,9%).
Поскольку имело место наличие достаточно разнородной группы пациентов и выполняемых им оперативных вмешательств, целесообразно было проследить отдаленные результаты в зависимости от вида оперативного вмешательства и варианта течения фиброзной дисплазии.
Наибольшее количество неудовлетворительных результатов лечения заболевания (80%) было получено после краевых резекций и аллопластики дефекта кортикальными продольно расщепленными трансплантатами у детей с диффузным типом поражения костей нижних конечностей (1 группа оперативных вмешательств). Рост новых очагов патологической ткани, лизис кортикальных трансплантатов приводили к искривлениям оперированных конечностей и возникновению патологических переломов, что полностью нарушало функцию конечности, делало невозможным нормальное передвижение пациента и требовало повторных хирургических вмешательств. Напротив, у де-
тей с очаговыми формами поражения без выраженных деформаций костей использование аналогичного способа лечения позволяло в 67% случаев добиться хороших и в 33% случаев удовлетворительных результатов. Использование краевой резекции с пластикой кортикальными аллотрансплантатами в сочетании с остеосинтезом пластинами из никелида титана (2 группа оперативных вмешательств), укрепляющими диафиз пораженной кости, позволило в 100% случаев добиться удовлетворительного результата лечения у пациентов с диффузным поражением костной ткани. В то же время, существенного эффекта при использовании данного способа лечения у детей с очаговыми поражениями отмечено не было, получены 67% хороших и 33% удовлетворительных результатов соответственно.
Из пациентов, оперированных по поводу выраженных деформаций костей нижних конечностей, вызванных диффузным поражением сегментов патологической тканью на всем протяжении, способом краевой резекции, костной пластики в сочетании с меташюостеосинтезом (4-ая группа оперативных вмешательств) благоприятные результаты были получены у 85% больных и неудовлетворительные результаты - в 15% случаев.
Неудовлетворительные результаты были связаны с переломом металлоконструкции вследствие ранней нагрузки на оперированную конечность (до консолидации остеотомированных фрагментов) и несоблюдения ортопедического режима, что потребовало повторных хирургических вмешательств, направленных на замену металлоконструкции и восстановление оси конечности.
У пациентов 3 группы вмешательств удовлетворительные результаты были получены в 100% случаев, где отмечалось сохранение правильной оси конечности и нормальной функции, несмотря на тяжелое диффузное поражение сегмента.
Выводы
1. Компьютерно-томографическое исследование позволяет объективизировать представление об истинных размерах патологического очага, степени поражения поперечника трубчатой кости, состоянии смежных с очагом пора-
жения участков компактной и губчатой кости; средние величины показателя относительной плотности патологической ткани 170,8+35,1 ед. НП.
Радионуклидный метод в виде двухфазной сцинтиграфии имеет существенное значение при выявлении не обнаруженных при стандартной рентгенографии очагов поражения, определении объема оперативного вмешательства. Он характеризуется различной степенью выраженности локальной «гиперемии» (КОП - 1,0-1,5) и гиперфиксацией радиофармпрепарата (КОН - 1,8 - 5,1) в проекции расположения патологического очага.
2. Комплексное обследование пациентов позволяет выделить четыре группы дифференцированного наблюдения, отражающих варианты патологического процесса и определяющих выбор лечебной тактики: пациенты без деформации диафиза кости с 50-75% поражением поперечника кости; пациенты без деформации диафиза кости с поражением поперечника >75%; пациенты с деформацией диафиза кости с 100% поражением поперечника и без признаков сохранности кортикального слоя; пациенты с деформацией диафиза кости и поражением поперечника >75%.
3. Основным способом лечения пациентов без деформации диафиза кости с 50-75% поражением поперечника кости является внутриочаговая резекция, проводимая с учетом данных компьютерно-томографического и радиоизотопного методов исследования, с замещением дефекта продольно расщепленными кортикальными аллотрансплантатами.
Для пациентов с отсутствием деформации диафиза кости и поражением поперечника >75%, пациентов с деформацией диафиза кости и 100% поражением поперечника без признаков кортикального слоя, пациентов с деформацией диафиза кости и поражением поперечника >75%, операцией выбора является радикальное удаление патологической ткани с замещением дефекта массивными кортикальными аллотрансплантатами, в сочетании с различными вариантами остеосинтеза:
- металлоостеосинтез углообразными накостными фиксаторами из нике-лида-титаиа эффективен при деформациях бедренных костей с распространением патологической ткани на вертельную область и шейку сегмента;
- металлоостеосинтез прямыми накостными пластинами из никелида титана показан при деформациях болыпеберцовых костей.
4. Хирургическое лечение, включающее радикальную резекцию патологического очага с пластикой кортикальными аллотрансплантатами и, по показаниям, устранение сопутствующих деформаций поражённого сегмента конечности в сочетании с остеосинтезом пластинами из никелида титана, позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты в 87,1% случаев.
Практические рекомендации
1. Клиническая картина фиброзной остеодисплазии характеризуется большим разнообразием симптомов и их неуклонным прогрессированием. Искривления костей скелета, патологические переломы, укорочения конечностей, влекущие за собой тяжелые функциональные нарушения, являются ведущими признаками заболевания. По клинико-рентгенологическим признакам следует выделять очаговую и диффузную формы поражения.
2. Компьютерно-томографическое исследование позволяет объективизировать представление об истинных размерах патологического очага и степени поражения поперечника трубчатой кости; изучить состояния смежных с очагом поражения участков компактной и губчатой кости; установить средние величины показателя относительной плотности патологической ткани в единицах Ни (единица Хаунсфилда - мера относительной плотности ткани при компьютерной томографии).
3. Радионуклидный метод в виде двухфазной сцинтиграфии имеет существенное значение при выявлении не обнаруженных при стандартной рентгенографии очагов поражения, прогнозировании течения заболевания, определения объема оперативного вмешательства.
4. Основным способом лечения при очаговых поражениях костей нижних конечностей является краевая резекция с замещением дефекта продольно расщепленными кортикальными аллотрансплантатами.
5. Оперативное лечение больных с полиоссальной формой фиброзной ос-теодисплазии следует начинать до развития деформаций пораженных костей. В этом случае операции носят профилактический характер, так как избавляют пациента от развития отягощающих одна другую деформаций, протекают с меньшим числом осложнений и технически легче выполнимы.
6. При диффузном поражении костей нижних конечностей на всем протяжении операций выбора является радикальное удаление патологической ткани. Замещение дефекта производится длинными и толстыми кортикальными аллотрансплантатами, проводимыми интрамедуллярно в сочетании с различными вариантами остеосинтеза:
- металлоостеосинтез углообразными накостными фиксаторами эффективен при деформациях бедренных костей с распространением патологической ткани на вертельную область и шейку сегмента;
- металлоостеосинтез прямыми накостными пластинами показан при тяжелых деформациях болыцеберцовых костей.
7. Массивные кортикальные аллотрансплантаты, длительное время способные противостоять воздействию на них диспластической ткани, в сочетании с накостными фиксаторами позволяют избежать рецидива деформации оперированной конечности и предотвратить возникновение патологических переломов в период наивысшей активности патологического процесса - роста скелета и сохранить правильную ось сегмента в последующие годы жизни.
8. Оперированные больные с фиброзной остеодисплазией требуют постоянного динамического наблюдения у врача-ортопеда из-за наклонности заболевания к частому рецидивированию. В случае появления новых диспластиче-ских очагов, лизиса трансплантатов и угрозы патологического перелома они подлежат повторному оперативном лечению.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Зубаиров Ф.С. Хирургическое лечение системных поражений скелета (несовершенный остеогенез и фиброзная дисплазия) с применением армирующих конструкций из никелида титана / Ф.С. Зубаиров, Ю.И. Поздникин,
Т.Ф. Зубаиров, Е.Ф. Микиашвили // Актуальные вопросы имплантологии и ос-теосинтеза: сб. научн. трудов. Часть 5.- Новокузнецк, 2003.- С.45-48.
2. Зубаиров Ф.С. Хирургическое лечение диффузных форм фиброзной дисплазии длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей / Ф.С. Зубаиров, Т.Ф. Зубаиров, А.П. Поздеев // Травматология и ортопедия XXI в. сб. тез. докл. Vin съезда травматологов-ортопедов России, г. Самара, 6-8 июля 2006г. - Т.П.- Самара: Офорт, 2006,- С.897-898.
3. Зубаиров Т.Ф. Хирургическое лечение полиоссальных форм фиброзной дисплазии длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей /Т.Ф.Зубаиров: Двенадцатый российский научный конгресс «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 27.11- 01.12.2007 г.: Материалы конгресса// Травматология и ортопедия России - 2007.- №3 - С. 110-111.
4. Зубаиров Ф.С. Применение конструкций из никелида титана при хирургическом лечении диффузных форм фиброзной дисплазии длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей / Ф.С. Зубаиров, Т.Ф. Зубаиров // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. - Томск: Издательство «НПП «МИЦ», 2007,- С. 160-161.
5. Зубаиров Т.Ф. Хирургическое лечение полиоссальных форм фиброзной дисплазии длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей / Т.Ф.Зубаиров // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №.2 - С.25-31.
6. Зубаиров Т.Ф. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с поли - и монооссалыгой диффузной формой фиброзной ос-теодисплазии / Т.Ф.Зубаиров: Тринадцатый российский научный конгресс «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 25.11-28.11.2008 г.: Материалы конгресса // Травматология и ортопедия России - 2008. - №4(50). При-
лож.- С.53-54.
7. Патент Р.Ф. № 2156118 РФ «Эндопротез для фиксации фрагментов кости» от 19 февраля 1999 г.
Подписано в печать 16.09.2009 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 40 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р» Санкт - Петербург, пер. Гривцова 1 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99г
Оглавление диссертации Зубаиров, Тимур Фаизович :: 2009 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА
Современные представления о фиброзной остеодисплазии у детей и подростков (Обзор литературы).
ГЛАВА
Пациенты и методы исследования.
2.1. Общая характеристика пациентов.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Клиническое исследование.
2.2.2. Рентгенологическое исследование.
2.2.3. Компьютерно-томографическое исследование.
2.2.4. Радиоизотопное исследование.
2.2.5. Патоморфологическое исследование.
ГЛАВА
Результаты комплексного обследования детей и подростков с фиброзной остеодисплазией.
3.1. Результаты клинического исследования.
3.2. Результаты рентгенологического исследования.
3.3. Результаты компьютерно-томографического исследования.
3.4. Результаты радиоизотопного исследования.
3.5. Результаты патоморфологического исследования.
ГЛАВА
Оперативное лечение пациентов с фиброзной остеодисплазией.
4.1. Общие принципы лечения.
4.2. Общие показания к оперативному лечению.
4.3. Предоперационная подготовка.
4.4. Общая характеристика . выполненных операций.
4.5. Виды хирургических вмешательств.
4.5.1. Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой дефекта кортикальными костными аллотрансплантатами. ^
4.5.2. Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой кортикальными костными аллотрансплантатами и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана.
4.5.3. Корригирующая остеотомия диафиза кости в сочетании с остеосинтезом пластиной из никелида титана.
4.5.4. Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой кортикальными костными аллотрансплантатами, корригирующей остеотомией и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана.
4.6. Ошибки и осложнения при оперативном лечении.
ГЛАВА
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с фиброзной остеодисплазией.
5.1. Общая характеристика отдаленных результатов.
5.2. Отдаленные результаты лечения по видам оперативных вмешательств.
5.3. Ошибки и осложнения.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Зубаиров, Тимур Фаизович, автореферат
Фиброзная дисплазия костей является врожденным ненаследственным заболеванием, при котором нормальная кость и костный мозг замещаются атипичной костно-фиброзной тканью. Частота встечаемости фиброзной дисплазией среди всех хирургических заболеваний с опухолевыми и диспластическими поражениями скелета составляет 6,7%-7,0% (Волков М.В., 1968; Parekh S.G., Lackman R.D., 2004; DiCaprio M.R., Enneking W.F., 2005). Вероятность малигнизации достаточно высока и составляет 0,5% при монооссальных формах (Takonis W.K., 1988; Kransdorf
M.J., Murphey M.D., 1999) и 4% при синроме Олбрайта (Ozaki Т., 1997).
Диагностика, основанная на результатах клинического и рентгенологического исследований, не вызывает затруднений при полиоссальных формах, имеющих характерные проявления, но достаточно тяжела при монооссальных очаговых формах фиброзной остеодисплазии, имеющей сходную клинико-рентгенологическую картину с другими разновидностями костной патологии. Встречающиеся публикации о применении компьютерной томографии и радиоизотопного исследования носят единичный характер и не достаточно систематизированы (MacDonald-Jankowski D.S., Yeung R., 2004; Zhibin Y., Quanyong L., Libo C., Jun Z., 2004).
В соответствии с числом вовлеченных в процесс костей или с учетом сочетания фиброзной дисплазии с другими системными поражениями и внескелетными признаками заболевания были предложены различные классификации (Волков М.В., 1962; Берглезов М.А., 1963; Снетков А.И., 1984; Зацепин С.Т., 2001; Uehlinger 1940; Onne 1951; Coley 1960; Stewart 1962; Heber 1963), но адекватной классификации, которая охватывала бы все параметры и критерии, касающиеся данного заболевания (размеры, активность, локализация, наличие осложнений и вторичных деформаций) и позволила бы дифференцированно подходить к оперативному лечению, в литературе не найдено.
Незначительный эффект консервативных методов лечения (Волков М.В., Самойлова Л.И., 1973; Садовенко Г.Г., 1992; Plotkin Н., 2003) определил хирургическое направление, характеризующееся большой разноречивостью мнений на вид и объем оперативного вмешательства: от небольших внутриочаговых резекций до сегментарных резекций (Брайцев В.Р., 1927; Ситенко М.И., 1938; Волков М.В., 1969; Берглезов М.А., 1975; Снетков А.Н., 1982; Зацепин С.Т., 2001; Harris et al., 1962; Marchese et al., 1966; Breck L.W., 1972; Funk F.J., Wells R.E., 1973; Connoly 1977; Stephenson R.B., 1987; Onoda S., 2004). Однако высокая вероятность рецидивирования патологического процесса и большой процент инвалидизации пациентов вызывает необходимость дальнейшего усовершенствования тактики оперативного лечения. Сведения об отдаленных результатах лечения детей и подростков с фиброзной дисплазией очень разноречивы, не систематизированы и отражены в литературе недостаточно.
Таким образом, несмотря на многолетнее изучение фиброзной остеодисплазии, существует немало важных пробелов в вопросах диагностики и лечебной тактики при этом заболевании, что и определяет актуальность дальнейших исследований.
Цель исследования
Усовершенствовать критерии диагностики и методы хирургического лечения детей и подростков с фиброзной остеодисплазией.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать диагностику поражения костной ткани при фиброзной дисплазии с использованием компьютерной томографии и радиоизотопного метода исследования.
2. В процессе изучения вариантов' и особенностей клинического течения фиброзной дисплазии разработать рабочую классификацию, основанную на локализации, размере очагов и наличии деформаций диафизов трубчатых костей, определяющую выбор лечебной тактики.
3. Усовершенствовать известные и разработать новые методики хирургического лечения больных с фиброзной дисплазией на основании варианта течения заболевания и степени тяжести анатомо-функциональных нарушений.
4. Изучить отдаленные результаты лечения больных с фиброзной дисплазией и дать сравнительную оценку различным методикам.
Пациенты и методы исследования
Проведено обследование и лечение 60 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с диагнозом фиброзная остеодисплазия.
В работе использованы клинический, рентгенологический, радиоизотопный, гистологический и статистический методы исследования.
Используемые средства
Спиральный компьютерный томограф «Simens Somatom AR spiral», стационарный диагностический рентгеновский аппарат "Компакт-диагност Philips, рентгеновская пленка 24x30 см 200 л., гаммакамера ГКС-200 с РФП 99ттс - технефор (Tt/2 = 6,1ч) с аппаратно-вычислительным комплексом «СЦИНТИПРО»-2.94, набор хирургического инструментария НПО «Мединструмент».
Новизна исследования
Разработаны критерии диагностики поражения костей при фиброзной дисплазии с использованием радиоизотопного метода и компьютерной томографии.
Разработана рабочая классификация, на основании которой производится дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с фиброзной дисплазией.
Усовершенствованы методики хирургического лечения больных с фиброзной дисплазией.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с фиброзной дисплазией, оперированных по различным методикам; проанализированы причины ошибок и осложнений.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют повысить эффективность хирургического лечения больных с различными формами фиброзной остеодисплазии, уменьшить сроки послеоперационной реабилитации в два раза за счет усовершенствования методики хирургического лечения, а также снизить частоту инвалидизации при полиоссальных формах с диффузным поражением костной ткани.
Апробация работы
Результаты работы доложены:
- на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006);
- на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация) (Санкт-Петербург, 2007);
- на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация) (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 статья в центральном журнале, рецензируемом ВАК РФ, получен 1 патент.
Объём и структура работы
Текст диссертации, набранный на компьютере, изложен на 163 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (всего источников - 141, из них 34 - на русском и 107 — на иностранном языках). Работа иллюстрирована 36 рисунками и содержит 17 таблиц.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечениефиброзной остеодисплазии"
Выводы
1. Компьютерно-томографическое исследование позволяет объективизировать представление об истинных размерах патологического очага, степени поражения поперечника трубчатой кости, состоянии смежных с очагом поражения участков компактной и губчатой кости; средние величины показателя относительной плотности патологической ткани 170,8+35,1 ед. HU.
Радионуклидный метод в виде двухфазной сцинтиграфии имеет существенное значение при выявлении не обнаруженных при стандартной рентгенографии очагов поражения, определении объема оперативного вмешательства. Он характеризуется различной степенью выраженности локальной «гиперемии» (КОП - 1,0-1,5) и гиперфиксацией радиофармпрепарата (КОН - 1,8 - 5,1) в проекции расположения патологического очага. >
2. Комплексное обследование пациентов позволяет выделить четыре группы дифференцированного наблюдения, отражающих варианты патологического процесса и определяющих выбор лечебной тактики: пациенты без деформации диафиза кости с 50-75% поражением поперечника кости; пациенты без деформации диафиза кости с поражением поперечника >75%; пациенты с деформацией диафиза кости с 100% поражением поперечника и без признаков сохранности кортикального слоя; пациенты с деформацией диафиза кости и поражением поперечника >75%.
3. Основным способом лечения пациентов без деформации диафиза кости с 50-75% поражением поперечника кости является внутриочаговая резекция, проводимая с учетом данных компьютерно-томографического и радиоизотопного методов исследования, с замещением дефекта продольно расщепленными кортикальными аллотрансплантатами.
Для пациентов с отсутствием деформации диафиза кости и поражением поперечника >75%, пациентов с деформацией диафиза кости и 100% поражением поперечника без признаков кортикального слоя, пациентов с деформацией диафиза кости и поражением поперечника >75%, операцией выбора является радикальное удаление патологической ткани с замещением дефекта массивными кортикальными аллотрансплантатами, в сочетании с различными вариантами остеосинтеза: металлоостеосинтез углообразными накостными фиксаторами из никелида-титана эффективен при деформациях бедренных костей с распространением патологической ткани на вертельную область и шейку сегмента;
- металлоостеосинтез прямыми накостными пластинами из никелида титана показан при деформациях болыпеберцовых костей.
4. Хирургическое лечение, включающее радикальную резекцию патологического очага с пластикой кортикальными аллотрансплантатами и, по показаниям, устранение сопутствующих деформаций поражённого сегмента конечности в сочетании с остеосинтезом пластинами из никелида титана, позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты в 87,1% случаев.
Практические рекомендации
1. Клиническая картина фиброзной остеодисплазии характеризуется большим разнообразием симптомов и их неуклонным прогрессированием. Искривления костей скелета, патологические переломы, укорочения конечностей, влекущие за собой тяжелые функциональные нарушения, являются ведущими признаками заболевания. По клинико-рентгенологическим признакам следует выделять очаговую и диффузную формы поражения.
2. Компьютерно-томографическое исследование позволяет объективизировать представление об истинных размерах патологического очага и степени поражения поперечника трубчатой кости; изучить состояния смежных с очагом поражения участков компактной и губчатой кости; установить средние величины показателя относительной плотности патологической ткани в единицах HU (единица Хаунсфилда — мера относительной плотности ткани при компьютерной томографии).
3. Радионуклидный метод в виде двухфазной сцинтиграфии имеет существенное значение при выявлении не обнаруженных при стандартной рентгенографии очагов поражения, прогнозировании течения заболевания, определения объема оперативного вмешательства.
4. Основным способом лечения при очаговых поражениях костей нижних конечностей является краевая резекция с замещением дефекта продольно расщепленными кортикальными аллотрансплантатами.
5. Оперативное лечение больных с полиоссальной формой фиброзной остеодисплазии следует начинать до развития деформаций пораженных костей. В этом случае операции носят профилактический характер, так как избавляют пациента от развития отягощающих одна другую деформаций, протекают с меньшим числом осложнений и технически легче выполнимы.
6. При диффузном поражении костей нижних конечностей на всем протяжении операций выбора является радикальное удаление патологической ткани. Замещение дефекта производится длинными и толстыми кортикальными аллотрансплантатами, проводимыми интрамедуллярно в сочетании с различными вариантами остеосинтеза:
- металлоостеосинтез углообразными накостными фиксаторами эффективен при деформациях бедренных костей с распространением патологической ткани на вертельную область и шейку сегмента; металлоостеосинтез прямыми накостными пластинами показан при тяжелых деформациях болыпеберцовых костей.
7. Массивные кортикальные аллотрансплантаты, длительное время способные противостоять воздействию на них диспластической ткани, в сочетании с накостными фиксаторами позволяют избежать рецидива деформации оперированной конечности и предотвратить возникновение патологических переломов в период наивысшей активности патологического процесса - роста скелета и сохранить правильную ось сегмента в последующие годы жизни.
8. Оперированные больные с фиброзной остеодисплазией требуют постоянного динамического наблюдения у врача-ортопеда из-за наклонности заболевания к частому рецидивированию. В случае появления новых диспластических очагов, лизиса трансплантатов и угрозы патологического перелома они подлежат повторному оперативном лечению.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Зубаиров, Тимур Фаизович
1. Берглезов М.А. Случай перерождения очага полиоссальной формы фиброзной дисплазии в остеогенную саркому./ М.А. Берглезов// Азербайджанский медицинский журнал 1970. - №6. С. 62 — 67.
2. Берглезов М.А. Хирургическое лечение деформаций у детей с множественной фиброзной остеодисплазией. / М.А. Берглезов, Л.И. Самойлова.- Третий Всероссийский съезд травматологов-ортопедов: тезисы докладов.- М., 1975. С. 28 - 30.
3. Виноградова Т.П. Диагностика костно-суставной патологии по биопсиям / Т.П. Виноградова. М.: Медицина, 1964. — 192 с.
4. Виноградова Т.П. Опухоли костей / Т.П. Виноградова. М.: Медицина, 1973. - 336 с.
5. Волков М.В. Лечение доброкачественных опухолей костей / М.В. Волков // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1961. -№Ю.-С. 77-82.
6. Волков М.В. Фиброзная остеодисплазия / М.В. Волков, Л.И. Самойлова. М.: Медицина, 1973. - 168 с.
7. Волков М.В. Болезни костей у детей: 2-е изд., доп. / М.В. Волков. -М.: Медицина, 1985. 512 с.
8. Гамидов Э.М. Клиника, диагностика и особенности хирургического лечения фиброзной дисплазии верхнего отдела бедренной кости. / Э.М. Гамидов // Азербайджанский медицинский журнал.— 1973.— №6. С. 59-63.
9. Гассан Т.А. О возможностях применения криотерапии в лечении фиброзной остеодисплазии у детей/ Т.А Гассан, В.А. Кожевников, В.Т. Головин, В.М. Гордеев // Профилактика, диагностика и лечениеповреждений и заболеваний ОДА у детей. СПб., 1995. - С. 302 -303.
10. Ю.Гюнтер В.Э. Медицинские материалы и имплантанты с памятью формы / В.Э. Гюнтер.- Томск, 1998. 486 с.
11. П.Дмитриева B.C. Фиброзная дисплазия. / B.C. Дмитриева // Клиническая онкология детского возраста.- М., 1965. С. 235.
12. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых / С.Т. Зацепин. М.: Медицина, 2001. - 640 с.
13. Звонков Н.А. Костная гомопластика при лечении фиброзной дисплазии костей / Н.А. Звонков // Профилактика травматизма и профилактика травм и их последствий. Горький, 1964.- С. 150.
14. Корж А.А., Фиброзная дисплазия костной ткани / А.А. Корж, К.Н. Моисеева, Е.Я. Панков. Киев: Здоровье, 1971. - 123 с.
15. Косинская Н.С. Фиброзные дистрофии и дисплазии костей / Н.С. Косинская. JL: Медицина, 1973. - 420 с.
16. Лагунова И.Г. Фиброзная дисплазия / И.Г. Лагунова // Опухоли скелета. М., 1962. - С. 296.
17. Ланшаков В.А. ИмплантатЫ с памятью формы в травматологии и ортопедии / В.А. Лашиаков. Томск, 2004. — 226 с.
18. Лубегина З.П. Результаты аллопластики обширных дефектов трубчатых костей у детей / З.П. Лубегина, Г.Ф. Бочкарев, З.И. Горбунова // Ортопед., травматол. 1986. - № 7. - С. 5 - 8.
19. Малова М.Н. Состояние периферического кровообращения и микроциркуляции у детей и подростков с полиоссальной формойфиброзной остеодисплазии / М.Н. Малова, А.А. Беляева, А.И. Снетков // Ортопед., травматол. 1986. - № 7. - С. 9 - 11.
20. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика / В.О. Маркс. Минск: Наука и техника, 1978. - 511 с.
21. Моисеева К.Н. Рентгенологическая характеристика различных форм фиброзной дисплазии / К.Н. Моисеева // Ортопед., травматол.-1964. -№3. -С. 38-44.
22. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. / В.В. Некачалов. -СПб.: Сотис, 2000. 288 с.
23. Русаков А.В. О так называемой фиброзной дисплазии костных органов / А.В. Русаков // Многотомное руководство по патологической анатомии. М., 1959, С. 383.
24. Снетков А.И. Лечение деформаций бедер у детей с полиоссальной формой фиброзной остеодисплазии / А.И. Снетков // Ортопед., травматол. 1984. -№4. - С.25 - 29.
25. Самойлова Л.И. Гомопластика по типу «вязанки хвороста при фиброзной дисплазии у детей / Л.И Самойлова // Ортопед., травматол. 1973. - № 5. - С. 30 - 34.
26. Самойлова Л.И. Патологические переломы трубчатых костей при фиброзной остеодисплазии у детей / Л.И. Самойлова, Ю.И. Ежов // Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. М., 1974. -Вып. 9.-С. 120- 124.
27. Сазовой Е.Г. Фиброзная остеодисплазия у детей (диагностика, лечение, тактика): автореф. дис. канд. мед. наук / Е.Г. Сазовой; Киевский НИИТО. Киев, 1992. - 21с.
28. Снетков А.И. Оперативное лечение полиоссальной формы фиброзной дисплазии у детей и подростков / А.И. Снетков // Вестн. хир. им. Грекова. 1988. - Т. 140, №6. - С. 85 - 89.
29. Снетков А.И. Современные принципы лечения полиоссальной формы фиброзной дисплазии у детей и подростков./ А.И. Снетков // 5 Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов: тез. докладов. — М., 1988 С. 167- 168.
30. Снетков А.И., Диагностика остеофиброзной дисплазии у детей / А.И. Снетков, Г.Н. Берченко, O.JI. Неволодова, Л.Ф. Савкина // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1998. -№1.- С. 31 -34. ■
31. Соркина А.И. О хирургическом лечении фиброзной остеодисплазии / А.И. Соркина // Хирургия-1967. №7. - С. 119 - 120.
32. Черкасова Т.И. Патологические переломы трубчатых костей при фиброзной остеодисплазии у детей / Т.И. Черкасова, А.Г. Печёрский // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. —М., 1994.-Вып. 9.-С. 125 131.
33. Эйделыитейн Б.М. Клинико-рентгенологическая характеристика и лечение фиброзной дисплазии костей. / Б.М. Эйделыптейн // Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии. Свердловск, 1964. Т.9. - С. 324.
34. Alman B.A. Activating mutations of Gs protein in monostotic fibrous lesions of bone / B.A. Alman, D.A. Greel, H.J. Wolfe// J Orthop Res. -1996 -Vol. 14.-P.311 -315.
35. Aho A.J. Remodeling of the tibia after grafting of a large cavity with particulate bioactive glass-hydroxylapatite-case report on treatment of fibrous dysplasia with 13 years' follow-up./ A.J. Aho, E. Suominen, A.
36. Alanen, A. Yli-Urpo, J. Knuuti, HJ. Aho // Acta Orthop Scand. -2003—Vol. 74, №6. P.766 - 770.
37. Bell W. H. Fibrosarcoma complicating polyostotic fibrous dysplasia / W. H. Bell, E. C. Hinds // Oral Surg., Oral Med., and Oral Pathol. -1967-Vol. 23, №1. - P.299 - 310.
38. Bell S. N. Tibia vara caused by focal fibrocartilaginous dysplasia. Three case reports / S. N. Bell, P. E. Campbell.; W. G. Cole, M. B. Menelaus // J. Bone and Joint Surg. 1985 - Vol. 67-B, №5. - P.780 - 784.
39. Blasier R.D. Multiple myxomata of soft tissue associated with polyostotic fibrous dysplasia. A case report / R.D. Blasier, J.R. Ryan, M.F. Schaldenbrand // Clin Orthop Relat Res. -1986-№206. P.211-214.
40. Breck L.W. Treatment of Fibrous Dysplasia of bone by Total Femoral Plating and Hip Nailing / L.W. Breck // Clin Orthop. 1972. - №82. -P.82 - 86.
41. Bryant D.D. Ill rd. Fibular strut grafting for fibrous dysplasia of the femoral neck / D.D. Ill rd. Bryant R.E. Grant, D. Tang // J. Natl Med Assoc. 1992. - №84. - P.893 - 897.
42. Campanacci M. Bone and soft tissue tumors / M. Campanacci. — New York: Springer, 1990. 1131 p.
43. Candeliere G. A. Increased expression of the c-fos proto-oncogene in bone from patients with fibrous dysplasia. / G. A. Candeliere, F. H. Glorieux, J. Prud'homme // New England J. Med. 1995 - №332. -P.1546- 1551.
44. Capanna R. Dedifferentiated chondrosarcoma / R. Capanna, F. Bertoni, G. Bettelli, P. Picci, P. Bacchini, D. Present, A. Giunti, M. Campanacci // J. Bone Jt. Surg. Jan. 1988-Vol. 70-A, №1. - P. 60 - 69.
45. Chapurlat R.D. Long-term effects of intravenous pamidronate in fibrous dysplasia of bone / R.D. Chapurlat, P.D. Delmas, D. Liens, P.J. Meunier// J. Bone Miner Res. -1997-Vol.12.-P.1746 1752.
46. Chapurlat R. Fibrous dysplasia of bone / Chapurlat R, Meunier PJ. // Baillieres Best PractResClin Rheumatol. -2000. Vol.14-P.385 -398.
47. Cohen M.M. Jr. Etiology of fibrous dysplasia and McCune-Albright syndrome / M.M Jr. Cohen, R.E. Howell // Int J Oral Maxillofac Surg. -1999. -Vol.28. P.366 - 371.
48. Cohen M.M. Jr. Fibrous dysplasia is a neoplasm / M.M. Jr. Cohen // Am J Med Genet. -2001. -Vol.98. P.290 - 293.
49. Coley, B. L. Bone sarcoma in polyostotic fibrous dysplasia / B. L. Coley, F. W. Stewart//Ann. Surg. 1945. - Vol.121 - P. 872-881.
50. Coley B.L. Neoplasms of bone and related conditions; etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. 2nd ed. / B.L. Coley New York: Hoeber, 1960.
51. Cole D.E. Panostotic fibrous dysplasia: a congenital disorder of bone with unusual facial appearance, bone fragility, hyperphosphatasemia, and hypophosphatemia / D.E. Cole, F.C. Fraser, F.H. Glorieux, S. Jequier,
52. P.J. Marie, T.M. Reade, C.R. Scriver // Am J Med Genet. 1983. -Vol.14.-P.725-735.
53. Connolly J. F. Shepherd's crook deformities of polyostotic fibrous dysplasia treated by osteotomy and Zickel nail fixation / J. F. Connolly // Clin. Orthop. 1977. - Vol.123. - P. 22 - 24.
54. Chapurlat R.D. Long-term effects of intravenous pamidronate in fibrous dysplasia of bone / R.D. Chapurlat, P.D. Delmas, D. Liens, P.J. Meunier // J Bone Miner Res. 1997. - Vol.12. - P. 1746 - 1752.
55. Dabska M. On malignant transformation in fibrous dysplasia of bone / M. Dabska, J. Buraczewski // Oncology 1972. -Vol. 26. - P.369-383.
56. Dahlin D. C. Dedifferentiation of low-grade chondrosarcomas / D. C. Dahlin, J. W. Beabout //Cancer 1971. - Vol. 28-P. 461 - 466.
57. DePalma A. F. Reconstructive surgery in fibrous dysplasia of bone / A. F. DePalma, P. M. Jr. Dodd // Clin. Orthop. 1961. -Vol. 19. - P. 132 -147.
58. DeSmet A. A. Chondrosarcoma occurring in a patient with polyostotic fibrous dysplasia / A. A. DeSmet, H. Travers, J. R. Neff // Skel. Radiol. 1981. - Vol. 7. - P. 197 - 201.
59. D6hler J. R. Fibrous dysplasia of bone and the Weil-Albright syndrome. A study of thirteen cases with special reference to the orthopaedic treatment / J. R. Dohler, S. P. Hughes // Internat. Orthop. 1986. - Vol. 10. -P.53 -62.
60. Ebata K. Chondrosarcoma and osteosarcoma arising in polyostotic fibrous dysplasia / K. Ebata. T. Usami, I. Tohnai, T. Kaneda // J. Oral and Maxillofac. Surg. 1992. - Vol. 50. - P. 761-764.
61. Enneking W.F. Fibrous dysplasia of the femoral neck: treatment by cortical bone-grafting / W.F. Enneking, P.F. Gearen // J Bone Jt. Surg Am. 1986. - Vol. 68-A. - P. 1415 - 1422.
62. Enneking W. F. Clinical Musculoskeletal Pathology / W. F. Enneking Gainesville, Florida: University of Florida Press, 1990. P. 267 - 272.
63. Enneking W. F. Fibrous lesions originating in bone. In Musculoskeletal Tumor Surgery / W. F. Enneking // New York: Churchill-Livingstone, 1983.-P. 855-867.
64. Freeman В. H. Multiple osteotomies with Zickel nail fixation for polyostotic fibrous dysplasia involving the proximal part of the femur / В. H. Freeman, E. W. Bray, L. C. Meyer // J. Bone and Joint Surg. -1987. Vol. 69-A. - №4. - P. 691 - 698.
65. Funk F. J. Jr. Hip problems in fibrous dysplasia / F. J. Jr. Funk, R. E. Wells // Clin. Orthop. 1973. - №90 - P. 77 - 82.
66. Grabias S.L. Fibrous dysplasia / S.L. Grabias, C.J. Campbell // Orthop Clin North Am. 1977. - №8 - P. 771 - 783.
67. Guille J.T Fibrous dysplasia of the proximal part of the femur: long-term results of curettage and bone-grafting and mechanical realignment / J.T.
68. Guille, S.J. Kumar, G.D. MacEwen // J Bone Jt. Surg Am. 1998. -V0I.8O-A. - №5 - P. 648 - 658.
69. Halawa M. Chondrosarcoma in fibrous dysplasia of the pelvis. A case report and review of the literature / M. Halawa, A. A. Aziz // J. Bone Jt. Surg. 1984. - Vol. 66 - B, №6 - P. 760 - 764.
70. Harris W.H. The natural history of fibrous dysplasia: an orthopaedic, pathological and roentgenographic study / W.H. Harris,. H.R. Jr Dudley, R.J. Barry // J Bone Jt. Surg Am. 1962. - Vol. 44. - A, №1. - P. 207 -233.
71. Henry A. Monostotic fibrous dysplasia / A. Henry // J Bone Jt. Surg Br. 1969. - Vol. 51 -B, №2 - P. 300 - 306.
72. Huvos A. G. Bone Tumors: Diagnosis, Treatment, and Prognosis / A. G. Huvos // Philadelphia: W. B. Saunders, 1991 P. 30 - 48.
73. Jaffe H. L.Tumors and Tumorous Conditions of the Bones and Joints / Jaffe H. L. Philadelphia: Lea and Febiger, 1958.-140 p.
74. Jager M. Osteoidsarkom auf dem Boden einer fibros-polyostotischen Dysplasie (Jaffe-Lichtenstein) / M. Jager // Zentralbl. Allgemeine Pathol.- 1962. №103. - P. 291 - 298.
75. Jee W.H. Fibrous dysplasia: MR imaging characteristics with radiopathologic correlation / W.H. Jee, K.H. Choi, B.Y. Choe, J.M. Park, K.S. Shinn // AJR. 1996. - №167. - P. 1523 - 1527.
76. Kaplan F.S. Estrogen receptors in bone in a patient with polyostotic fibrous dysplasia (McCune-Albright syndrome) / F.S. Kaplan, M.D. Fallon, S.D. Boden, R. Schmidt, M. Senior, J.G. Haddad // N Engl J Med.- 1988.-№319.-P. 421 -425.
77. Lala R. Pamidronate treatment of bone fibrous dysplasia in nine children with McCune-Albright syndrome / R. Lala, P. Matarazzo, S. Bertelloni, F. Buzi, F. Rigon, C. de Sanctis // Acta Paediatr . 2000. - №89. - P. 188- 193.
78. Lane J.M. Bisphosphonate therapy in fibrous dysplasia / J.M. Lane, S.N. Khan, W.J. O'Connor, M. Nydick, J.P. Hommen, R. Schneider, E. Tomin, J. Brand, J. Curtin // Clin Orthop Relat Res. 2001. - №382. - P. 6 - 12.
79. Lichtenstein L. Polyostotic fibrous dysplasia / L. Lichtenstein // Arch. Surg. 1938. - Vol. 36. - P. 874 - 898.
80. Lichtenstein L. Bone Tumors / L. Lichtenstein — St. Louis: С. V. Mosby, 1977. -P.409-415.
81. Liens D. Long-term effects of intravenous pamidronate in fibrous dysplasia of bone / D. Liens, P.D. Delmas, P.J. Meunier // Lancet. 1994. -№343.-P. 95 -954.
82. Lopez-Ben R. Osteosarcoma in a patient with Mc-Cune-Albright syndrome and Mazabraud's syndrome / R. Lopez-Ben, M.J. Pitt, K.A. Jaffe, G.P. Siegal // Skeletal Radiol. 1999. - Vol.28. - P. 522 - 526.
83. MacDonald-Jankowski D.S. Computed tomography of fibrous dysplasia / D.S. MacDonald-Jankowski, R. Yeung, Т.К. Li, K.M. Lee // Dentomaxillofac Radiol. 2004. - Vol.33, №2. - P. 114 - 118.
84. Marie P.J. Increased proliferation of osteoblastic cells expressing the activating Gs mutation in monostotic and polyostotic fibrous dysplasia / P.J. Marie, C. de Pollak., P. Chanson, A. Lomri // Am J Pathol. 1997. -№150.-P. 1059- 1069.
85. McFarland G. B. Dedifferentiation of low grade chondrosarcomas / G. B. McFarland, L. M. McKinley, R. J. Reed // Clin. Orthop. 1977. -№122. - P. 157- 164.
86. Mirra J. M. Bone Tumors. Clinical, Radiologic, and Pathologic Correlations / J. M. Mirra, P. Picci, R. H. Gold Philadelphia: Lea and Febiger, 1989. - P. 191 - 226.
87. Mock D. Osteosarcoma in irradiated fibrous dysplasia / D. Mock, I. B. Rosen // J. Oral Pathol. 1986. - Vol. 15. - P. 1 - 4.
88. Mogensen E. F. Fibrous dysplasia of bone. Report of an unusual case with endocrine disorders / E. F. Mogensen // Acta Med. Scandinavica. -1958. Vol. 161. - P. 453 - 458.
89. Mortensen A. Fibrous dysplasia of the skull with acromegaly and sarcomatous transformation. Two cases with a review of the literature / A. Mortensen, M. Bojsen-Moller, P. Rasmussen // J. Neuro-Oncol. -1989. -№7.-P. 25-29.
90. Motomura T. Increased interleukin-6 production in mouse osteoblastic MC3T3-E1 cells expressing activating mutant of the stimulatory G protein / T. Motomura, S. Kasayama, M. Takagi et al. // J Bone Miner Res. — 1998. — Vol.13. P. 1084- 1091.
91. Nakashima Y. Monostotic fibrous dysplasia in the femoral neck. A clinicopathologic study / Y. Nakashima, Y. Kotoura, T. Nagashima, T. Yamamuro, Y. Hamashima // Clin. Orthop. 1984. - №191. - P. 242 -248.
92. Nixon G. W. Epiphyseal involvement in polyostotic fibrous dysplasia. A report of two cases / G. W. Nixon, V. R Condon // Radiology. — 1973. -№106. -P. 167- 170.
93. Nunez S.B. Lack of efficacy of fadrozole in treating precocious puberty in girls with the McCune-Albright syndrome /S.B. Nunez, K. Calis, G.B. Jr Cutler, J. Jones, P.P. Feuillan // J Clin Endocrinol Metab. -2003. Vol. 88, №12. - P. 5730 - 5733.
94. Ortiz E.J. Pathologic fractures in children / E.J. Ortiz, M.H. Isler, J.E. Navia, R. Canosa // Clin Orthop Relat Res. 2005. - №432. - P. 116126.
95. O'Sullivan M. Intramedullary rodding and bisphosphonate treatment of polyostotic fibrous dysplasia associated with the McCune-Albright syndrome/ M. O'Sullivan, M. Zacharin // J Pediatr Orthop. 2002. - Vol.22. -P. 255-260.
96. Ozaki T. Polyostotic fibrous dysplasia. A long-term follow up of 8 patients / T. Ozaki, M. Sugihara, Y. Nakatsuka, A. Kawai, H. Inoue // Int Orthop. 19961. - Vol.20. - P. 227 - 232.
97. Parekh S.G. Fibrous dysplasia / S.G. Parekh, R. Donthineni-Rao, E. Ricchetti, R.D. Lackman // J Am Acad Orthop Surg. 2004. - Vol.12. -№5.-P. 305 -313.
98. Parrini L. The malignant transformation of fibrous dysplasia / L. Parrini // Chirurgica. 1957. - №12. - P. 3 - 11.
99. Perdigao P.F. Investigation of the GSalpha gene in the diagnosis of fibrous dysplasia. / P.F. Perdigao, F. Pimenta, W.H. Castro, L. De Marco, R.S. Gomez. //J Oral Maxillofac Surg. 2004. - Vol.33, №5. -P. 498-501.
100. Pfeilschifter J. Effect of pamidronate on clinical symptoms and bone metabolism in fibrous dysplasia and McCune-Albright syndrome / J. Pfeilschifter, R. Ziegler // Med Klin. 1998. - Vol.93. - P.352 - 359.
101. Plotkin H. Effect of pamidronate treatment in children with polyostotic fibrous dysplasia of bone / H. Plotkin, F. Rauch, L. Zeitlin, C. Munns, R. Travers, F.H. Glorieux // J Clin Endocrinol Metab. 2003. - Vol.88, №10. - P. 4569 - 4575.
102. Riminucci M. Fibrous dysplasia of bone in the McCune-Albright syndrome: abnormalities in bone formation / M. Riminucci, L.W. Fisher, A. Shenker, A.M. Spiegel, P. Bianco //Am J Pathol. 1997. - Vol. 151. -P. 1587- 1600.
103. Russell L. W. Fibrous dysplasia of bone / L. W. Russell. F. A.Chandler // J. Bone Jt. Surg. 1950. -Vol. 32-A. - P.323 - 337.
104. Ruggieri P. Malignancies in fibrous dysplasia / P. Ruggieri, F.H. Sim, J.R. Bond, K.K. Unni //Cancer. 1994. -Vol.73. - P. 1411 - 1424.
105. Schwartz D. T. The malignant transformation of fibrous dysplasia / D.
106. T. Schwartz, M. Alpert // J. Med. Sci. 1964. -№247. -P.l - 20.
107. Schoenau E. Fibrous dysplasia / E. Schoenau, F. Rauch // Horm Res. -2002. -Vol.57. P.79 - 82.
108. Singer F.R. Fibrous dysplasia of bone: the bone lesion unmasked / F.R. Singer // Am J Pathol. — 1997. №151. - P. 1511 - 1515.
109. Shih H.N. Treatment of fibrous dysplasia involving the proximal femur / H.N. Shih, Y.J. Chen, T.J. Huang, K.Y. Hsu, R.W. Hsu // Orthopedics. 1998. - Vol. 21. - P. 1263 - 1266.
110. Shenker A. An activating Gs alpha mutation is present in fibrous dysplasia of bone in the McCune-Albright syndrome / A. Shenker, L. S.Weinstein, D. E. Sweet, A. M. Spiegel // J. Clin. Endocrinol, and Metab. 1994. - Vol. 79. - P. 750 - 755.
111. Stewart M.J. Fibrous Dysplasia of Bone / M.J. Stewart, W.S. Gilmer, A.S. Edmonson // J Bone and Joint Surg. 1962. - Vol. 44B, №2. - P. 302-318.
112. Stephenson R.B. Fibrous dysplasia: an analysis of options for treatment / R.B. Stephenson, M.D London, F.M: Hankin, H.J. Kaufer // J Bone Joint Surg Am. 1987. - Vol. 69-A, №2. - P. 400 - 409.
113. Strassburger P. Fibrous dysplasia of bone / P. Strassburger, C. Z. Garber, H. Hallock // J. Bone and Jt. Surg. 1951. - Vol. 33-A, №2. -P.407 - 420.
114. Sundaram M. Intramuscular myxoma: a rare but important association with fibrous dysplasia of bone / M. Sundaram, D.J. McDonald, G. Merenda// AJR. 1989. - Vol. 153. - P. 107 - 108.
115. Tomczak R.L. The treatment of monostotic fibrous dysplasia of the first metatarsal with free vascularized fibular bone graft / R.L. Tomczak, R.E. Johnson, J. Hamilton // J Foot Ankle Surg. 1993. - Vol. 32. -P. 604-610.
116. Utz J.A. MR appearance of fibrous dysplasia / J.A. Utz, M.J. Kransdorf, J.S. Jelinek, R.P. Moser, B.H. Berrey // J Comput Assist Tomogr.- 1989.-Vol. 13. P.845 - 851.
117. Voytek T.M. Fibrous dysplasia and cemento-ossifying fibroma. A histologic spectrum / T.M. Voytek, J.Y. Ro, J. Edeiken, A.G. Ayala // Am J Surg Pathol. 1995. - Vol.19. - P.775 - 781.
118. Wirth W.A. Multiple intramuscular myxomas: another extraskeletal manifestation of fibrous dysplasia / W.A. Wirth, D. Leavitt, F.M. Enzinger//Cancer.-1971.-Vol.27.-P. 1167- 1173.
119. Wai E.K. Pathologic fractures of the proximal femur secondary to benign bone tumors / E.K. Wai, A.M. Davis, A. Griffin, R.S. Bell, J.S. Wunder // Clin Orthop Relat Res. 2001. - №393. - P. 279 - 286.
120. Weinstein L. S. Activating mutations of the stimulatory G protein in the McCune-Albright syndrome / L. S.Weinstein, A. Shenker, P. V. Gejman, M. J. Merino, E. Friedman // New England J. Med. 1991. -№325.-P. 1688- 1695.
121. Weinstein L.S. Gs (alpha) mutations and imprinting defects'in human disease / L.S. Weinstein, M. Chen, J. Liu // Ann NY Acad Sci. 2002. -№968.-P. 173 - 197.
122. Yabut S.M. Jr. Malignant transformation of fibrous dysplasia. A case report and review of the literature / S.M. Jr Yabut, S. Kenan, H.A. Sissons, M.M. Lewis // Clin Orthop Relat Res. 1988. - №228. - P.281 - 289.
123. Zacharin М. Intravenous pamidronate treatment of polyostotic fibrous dysplasia associated with the McCune Albright syndrome / M. Zacharin, M. O'Sullivan // J Pediatr. 2000. - Vol.137. - P.403 - 409.
124. Zhibin Y. The role of radionuclide bone scintigraphy in fibrous dysplasia of bone / Y. Zhibin, L. Quanyong, C. Libo, Z. Jun, L. Hankui, Z. Jifang, Z. Ruisen // Clin Nucl Med. 2004. - Vol.29, №3. - P. 177 -180.