Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение аллогенного костного матрикса при хирургическом лечении доброкачественных костных опухолей и опухолеподобных поражений костей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАЦИ

' ' а ^ На правах рукописи

2 -1 АПР т?

СЕИНЯН СЕРГЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОГЕННОГО КОСТНОГО МАТРИКСА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КОСТНЫХ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙ

00.13. - травматология и ортопедия (^00,08.- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - 1997

Работа выполнена в Центре травматологии, ортопедии и реабилитации МЗ Республики Армения (директор - проф. В.П.Айвазян)

Доктор мед. наук, профессор В.П.АЙВАЗЯН

Профессор кафедры травматологам и ортопедии ЕрМУ, доктор мед. наук Э.С.ГАРИБЯН

Ст. научный сотрудник отделения общей онколопш ОНЦ МЗ РА, доктор мед. наук А.З.АЛЕКСАНЯН

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.Л.Микаеляна

мз РА У/

Защита диссертации состоится " 1997 г. в

сов на заседании Специализированного совета 027 Ереванского го-

.сударственного медищшского университета им. Мхитара Гераци.

375025, Ереван, ул. Корюна, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан

03 1997Г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р.М.Курпшян

штааичшлшыз-з ixu ъшиигигамэ-зпки

ЪРЪЧиЪЬ ШиЫЭ-UP ^bPUóílb иъчиъ ^bSUWO PdÖ^UkUb ^ииш.иигиъ

PGuiqp{i lipmilniCßnil

иььъзиъ иьраьз ^РЬО-ПГЬ

хпхпаъъ пиъризьъ imsrbßub ъьрия-пмгс

PUPÍIPUU пиигизьъ ПММЬ0Р-ЪЬРЬ tu

пиъгърь пмшвдшшлгь шиБихирпмгьърь

чьриргми^иъ РШчЯДП» WlßilMJ

cfO- 00.13. - liGmuilm&oiupuiGnipjniG bi oppnuibrjíiui tfl 00.08. - ninmgßuipuiGmpjniG

и Ъ aiTUQ-h Р

РдгЦшЦшй qlimnqsjniGGbpli pbliGmbniJi qJunuiliuiG mumJi&mGli huijgtfuiG mmbGmlununipjniG

ьгсчиъ - 1997

U2lmmmuG£Q ЦшшшрЦЬ^ t ^ lib ilGuiuiluib^uipiuGnipjuiG, oppnujbqliiujti ta nbuipjiilnniugliuijli kbGinpnGnuS (uiGopbG* ицшф. 4/4.Uj4mqjiuG)

Q-jiuiiuliuiG дЬЦшфир '

Pd2ljmlimG. qliinnipjniGGbpli lyilpnnp, щрпфЬипр

ч/ч.изчиазиъ

''lu^uinGuiljuiG QGIyl^^lIшtuпuGЬp, ЪР^ i|Guiuiluib£iupuiGnipjiiiG bi

oppnuibijfiiujli liiiîpImGJi щрпфЬипр, p.qjt ЪилиРЬРЗЦЪ ■<•< их» ПЬОЪ oGiihuiGnip ninnig ßuipuiGmpjuiG puicfuiGiIniG-ßb uuluiq qtimm2Íummrni, p.qjj

шг.щ.ьеииъзиъ

Цлшгшшшр IjmqiîmlibpuinipjniG — UanqcuiujuihnipjmG Х»ш}иш-puipnipjuiG U.U*ti£uybijuiGJi uiGiluiG «ítipuipnidnipjuiG fiGumfiinnun

-1997 p. d:

4P O

^lurçumjuiGnipjniGQ liuijuiGiuini t Unni^uiuiuihnipjuiG XimJumpmpnipjmG bpbuuGJi UTuJipu¡ii "<bpuigni uiGiluiG ujbinuiljuiG p24uiliuiG huiihuiuuipuiGli (375025, UpbuiiG, knpjniGfi ifi. 2) 027 tfuiuGuiqliinmliuiG Junphprçji GfiumJiG:

UinbGiuluminipjuiGQ l}uipbtfi t buiGnpiuGuii.huiiíuiiuu]pujGti qpuuiui-pmGnuI:

UbrpImciJipQ uinui£i|uiîr t '

-1997 p.

ITuiuGuiqlunuiliuiG JunphpflJi qJiinuiljuiG дшршпщшр, рсЗДшЦшС qJimmpjniGGbpfr pbliGuiîmi, lyigbGm '

а.и-.кйьроьъзиъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Доброкачественные костные опухоли (ДКО) и опухолеподобные поражения (ОПП) костей являются одной из часто встречающихся патологий опорно-двигательного аппарата, поражающие наиболее трудоспособные слои населения, т.е. социально весомый и значи-. тельный контингент (Н.Н.Трапезников с соавт., 1986). Этим объясняется повышенной внимание специалистов медиков в этой области.

Ранняя диагностика, сохранные и восстановительные операции, проводимые с учетом онкологической радикальности и ортопедической направленности остаются главным в лечении пациентов с доброкачественными поражениями костей. Указанные хирургические вмешательства стали возможными благодаря внедрению в клиническую прахтику костной аллопластики и различных металлоконструкций. Это помогло перейти от сверхрадикальных операций, какими являются ампутации, или от нераднкальных, типа экскох-леаций, к различным видам сберегательных резекций, с замещением образовавшихся дефектов костными аллотрансплантатами и при необходимости стабилизации этой области (при патологических переломах).

Однако, некоторые принципиальные вопросы хирургического »лечения ДКО и ОПП костей остаются не до конца решенными: отсутствие указаний на определение характера и необходимого объема сберегательных резекций при различных нозологических формах в зависимости от локализации, характера клинического течения и степени поражения костного сегмента. До сих пор не выработаны четкие критерии, позволяющие решать, когда показаны, сегментарные резекции, в каких случаях можно обходиться краевой или пристеночной резекцией, не опасаясь рецидивов. Не уточнена тактика лечения при наличии патогенетических переломов.

В медицинской литературе содержатся достаточно противоречивые суждения по отдельным вопросам кос гной пластики.

Преимущество костной аутопластики признано всеми авторами. Однако, несмотря на большое число положительных результатов, этот метод имеет ряд существенных недостатков, что ограничивает его применение в клинике: ограниченность донорских возможностей организма, дополнительная операционная травма, удлинение, по времени, продолжительности операции, возможность возникновения перелома или инфицирования в донорском участке, а также невозможность аутоостеопластики при системных заболеваниях скелета, патологических поражениях костной системы, особенно у детей и у лиц старческого возраста (А.С.Имамалиев с соавт., 1974; И.М.Марин, 1981; М.В.Волков, 1985; Grob D., 1986; Vitale R. et al., 1987).

Работами M.Urist (1962-1982) и клинико-экспериментальнымн работами сотрудников Ереванского НИИ травматологии и ортопедии (1977-1996) было доказано, что кость, лишенная минерального компонента, иначе костный матрикс (КМ), является эффективным пластическим материалом, обеспечивающим равномерный, синхронный с резорбцией остеогенез, завершающийся в сроки, близкие к биологическим нормам.

Благодаря своим остеоиндуктивным свойствам, КМ нашел широкое клиническое применение в лечении псевдоартрозов, несрос-шихся переломов, при хирургическом лечении остеомиелита. Однако, целенаправленных, обобщающих работ по применению алло-генного костного матрикса (АКМ) при хирургическом лечении ДКО и ОПП костей почти нет.

Итак, выбор способа и определение объема оперативного вмешательства при лечении ДКО и ОПП костей, изучение эффективности применения деминерализованной кости (костного матрикса) для замещения костных дефектов после резекции патологического очага, с последующим восстановлением опороспособности и функции конечности представляют собой актуальную проблему в костной патологии и являются основным направлением нашего исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью нашего исследования является изучение и применение способа пластического замещения дефектов костей аллогенным костным матриксом при хирургическом лечении ДКО и ОПП костей различной локализации, неправленного не скорейшее замещение образовавшихся дефектов, сохранение опорной способности и функции оперированной конечности и улучшение результатов лечения. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и дать рекомендации по комплексному обследованию больных с ДКО и ОПП костей, для определения истинных размеров очага поражения, определения оптимального объема оперативного вмешательства и уровня резекции пораженной кости по данным клинико-рентгенолошческого и радионуклеидного методов исследования;

2. Провести анализ ошибок и осложнений, допущенных как на догоспитальном и госпитальном этапах, так и во время сберегательных операций, произведенных при лечении ДКО и ОПП костей, с применением АКМ;

3. На основании данных собственных исследований о процессах сращения и перестройки костноматричных трансплантатов, пересаженных в дефекты костей после резекций, изучить динамику регенераторных процессов рентгенологическими и радионуклидными методами исследований в послеоперационном периоде;

4. Разработать новые способы аллопластического замещения дефектов костей, образовавшихся после радикальной резекции патологического очага, путем имплантации аллогенного костного мат-рикса;

5. Определить тактику лечения ДКО и ОПП костей, осложненных патологическими переломами;

6. Изучить отдаленные результаты и функциональные исходы хирургического лечения больных, в зависимости от объема и способа сберегательных операций, с применением АКМ.

Научная новизна исследования.

Настоящая работа является итогом по актуальной проблеме костной патологии:

—разработан комплексный метод обследования и лечения ДКО и ОПП костей, включающий в себя радионуклидный метод исследования, что дает возможность определять истинные границы опухали, выбора адекватного метода резекции и изучить динамику перестройки пересаженного имплантата;

—разработан способ замещения дефектов аллогенным костным матриксом в комбинации с различными видами остеосинтеза, что заметно улучшает результаты лечения больных с ДКО и ОПП костей, особенно осложненных патологическими переломами и при сегментарных резекциях;

—показана возможность применения АКМ при проведении повторных сберегательных операций при рецидивах опухолей.

Практическая ценность работы.

1. Разработанный комплексный метод обследования больных с ДКО и ОПП костей, включающий в себя радионуклидное обследование Технецием 99м-пирофосфата, позволяет установить истинные размеры опухоли, а резекции костей производить на границе повышенного и нормального накопления РФП в кости, что соответствует истинным границам опухолевого поражения;

2. Разработаны показания к применению различных видов высокоэффективных костноматричных имплантатов, при замещении дефектов, образовавшихся после удаления ДКО и ОПП костей, в зависимости от характера, месторасположения и величины патологического очага;

3. обосновано и рекомендовано применение активной хирургической тактики при патологических переломах у больных с ДКО и ОПП костей с использованием АКМ и различных видов металло-остеосинтеза.

Положения, выносимые на защиту.

Радионуклидное обследование с применением Технеция 99м-пирофосфата (Тс 99М) в совокупности с рентгенологическим обследованием в дооперационном периоде позволяет более точно определить истинные границы и размеры патологического очага при ДКО и ОПП костей и обеспечивает выбор адекватного способа и объема оперативного вмешательства.

Аллогенный костный матрикс, обладая выраженными остеоин-дуктивными свойствами, превосходит применяющиеся до настоящего времени ксено- и гомотрансплантаты и высокоэффективен при хирургическом лечении больных с ДКО и ОПП костей, и его применение с целью замещения дефектов костей, после резекции опухолей, значительно расширяет показания к радикальным, органосох-раняющим операциям при лечении ДКО и ОПП костей.

Применение АКМ значительно сокращает сроки замещения дефектов костей, образовавшихся после удаления патологического очага. Остеогенез при этом протекает равномерно, синхронно с резорбцией и завершается в сроки, близкие к биологическим нормам, что позволяет применять активную хирургическую тактику лечения больных с ДКО и ОПП костей, осложненных патологическими переломами.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании УС ЦТОР МЗ и ОНЦ МЗ РА.

Фрагменты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Центра травматологии, ортопедии и реабилитации (ЦТОР); на V съезде ортопедов-травматологов Республик Закавказья (Ереван, 1984); на Всесоюзной конференции "Применение костного матрикса в травматологии и ортопедии" (Киев, 1988);

на I съезде ортопедов-травматологов РА (Ереван, 1993); на конференции, посвященной 25-летию основания Института хирургии им. АЛ.Микаеляна (Ереван, 1995); на II съезде ортопедов-травматологов РА (Ереван, 1996); на юбилейной конференции, посвященной 50-летию Онкологического Научного Центра РА (Ереван, 1996); на проблемной комиссии ЦТОР (Ереван, 1996).

Публикации.

Результаты клинических исследований и оперативных методов лечения ДКО и ОПП костей с применением аллогенного костного матрикса опубликованы в 16 печатных научных работах.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на с< страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4-х глав, заключения, выводов и указателя литературы (включающего 363 автора); иллюстрирована 66 рисунками и 12 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основе работы лежат материалы клинических наблюдений 146 больных (мужчин 69-47,2%, женщин 77-52,8%), в возрасте от 15 до 70 лет, с первичными доброкачественными опухолями и опухо-леподобными поражениями костей, обследованных и оперированных на клинической базе ЦТОР с 1975-1995 гг. Все пациенты, за исключением 6, являются жителями Республики Армения. Преобладали лица молодого возраста - 106 больных (72,64%) в возрасте от 15 до 30 лет, на остальные возрастные группы приходятся 40 больных (27,36%), в том числе лица старше 50 лет составили 5 больных (3,42%).

В 42% случаев больные были направлены в клинику с ошибочными диагнозами, часть из них на предыдущих этапах получала различные виды лечения, в том числе и физиотерапевтические процедуры, категорически противопоказанные при этой патологии. Были опернрованы первоначально в других лечебных учреждениях, а затем направлены к нам с рецидивами заболевания, 6 больных.

Комплексное обследование больных с ДКО и ОПП костей проводилось в лабораториях и кабинетах ЦТОР, радионуклидное обследование проводилось совместно с радиоизотопной лабораторией Республиканской клинической больницы (РКБ) г.Еревана, патоги-стологическое исследование проводилось с патоморфологической лабораторией Онкологического Научного Центра (ОНЦ) г.Еревана.

В комплексе обследования проводились: рентгенологические исследования пораженного сегмента (в 2-х проекциях), рентгенография легких, общеклинические, биохимические, бактериологические и электрофизиологические исследования (ЭКГ). В дополнение к вышеуказанным методам в комплекс обследования 45 больных был включен радионуклидный метод исследования с применением Технеция 99м-пирофосфата.

На основе проводимых исследований и в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей ВОЗ (Женева, 1972), доброкачественные косте- и хрящеобразующие опухоли диагностированы у 114 наблюдаемых нами больных (78,08%), а опухолеподобные поражения костей - у 32 больных (21,92%). Распределение больных по нозологическим формам отображено в таблице.

Таблица

Нозологическая форма Количество больных

I. Доброкачественные опухоли

1. остеоид-остеома 21

2. хондрома 42

3. хондробластома 6

4. хондромиксоидная фиброма 3

II. Остеокластома (гиганто- 42

клеточная опухоль) Всего: 114

III. Опухолеподобные поражения

• 1. Фиброзная остеодисплазия 23

2. Солитарная костная киста 9

Всего: 32

Итого: 146

Наиболее часто встречались больные с хондромой, гигантоклеточной опухолью и фиброзной остеодисплазией.

Из 146 лечившихся в нашей клинике больных 28(19,1%) поступили с поражениями костей, осложненные патологическими переломами: гигантоклеточная опухоль - 9 больных (6,16%), хондрома - 12 (8,12%), костная киста - 1 (0,68%), фиброзная дисплазия - 6 (4,1%), причем семеро из них, с уже сросшимися или срастающи-

мися переломами, но продолжающимися патологическими процессами. На наш взгляд, надежды на самоизлечение опухоли и опухолевидного поражения, в результате сращения переломов, несколько преувеличены. Мы пришли к выводу, что выжидательная тактика при наличии патологического перелома на всегда оправдана, особенно у больных с фиброзной дисплазией и гигантоклеточной опухолью. 27 наблюдаемых нами больных были оперированы, не дожидаясь сращения переломов, с применением АКМ в комбинации с различными видами металлоостеосинтеза.

Метод оперативного лечения определяли в зависимости от структуры опухоли, характера клинического течения, локализа-цил, степени поражения, возраста больного.

Объем оперативных вмешательств при лечении ДКО и ОПП костей колеблется от экскохлеации до резекции кости на протяжении. Экскохлеации производились в нашей клинике до 1980 г. Убедившись, как и другое ортопеды, в ее нецелесообразности, в связи с высоким процентов рецидивов, в дальнейшей нашей деятельности мы отказались от этого вида операции. Краевые резекции производились нами при эксцентрическом поражении костей. Как правило, при этом виде операции патологический очаг резецировался единым блоком. В случаях центрически расположенных патологических очагов, когда поражение занимало более 1/3 диаметра кости, производились пристеночные резекции или т.н. внутриочаговые резекции. В эту группу оперативных вмешательств мы включили и • широкую околосуставную пристеночную резекцию с сохранением суставного хряща. Этот вид операции производился нами при расположении патологического очага в метаэпифизарных зонах длинных костей. Когда же процесс охватывал более 2/3 диаметра кости илл ее всю толщину, мы выполняли сегментарную резекцию.

145 наблюдаемым нами больным произведены 156 операций, из коих в 2-х случаях замещения дефектов не производилось, в 154 случаях дефекты замещались: формалинизированной ксенокостью - 12операций, формалинизированнойгомокостью-5 (до 1979 г.). С

1980 г. формалвизированным аллогенным костным матриксом (ФАКМ) - 25 операций, а с 1982 г. - замороженным аллогенным костным матриксом (ЗАКМ) - 112, из коих в 5 случаях в комбинации с аутокостью и в 2-х - в комбинации с эндолротезами.

Экскохлеация произведена 28 больным, из коих в 9 случаях наступил рецидив заболевания (32,1 %). Краевые резекции произведены 24 больным, в 23-х случаях с аллопластикой КМ, в одном случае без костной пластики. Из 23 костнопластических краевых резекций рецидив наступил в 1 случае. Больной отказался от повторной операции и выбыл из поля нашего зрения. Ретроспективный анализ данного случая убедил нас в нерадикальности произведенной резекции. Пристеночные резекции - произведено 64 операции, во всех случаях дефекты были замещены АКМ. В 5 случаях наступил рецидив заболевания (7,8%). Двое больных повторноопе-рированы, дефекты вновь замещены АКМ, с хорошими результатами, трое больных отказались от повторных операций и выбыли из поля нашего зрения. Анализ данных осложнений убедил нас в том, что во время операций были допущены серьезные ошибки: нарушение правил абластики и нерадикально произведенные резекции. Широкие околосуставные пристеночные резекции произведены нами в 14 случаях, из коих в 12 с аллопластикой КМ, в 2-х случаях -с аллопластикой КМ в комбинации с аутотрансплантатом. В одном случае имел место рецидив заболевания (7,1 %), Больной повторно оперирован, с повторной аллопластикой КМ, наступило выздоровление. Метод достаточно радикален и при правильно определенных показаниях и грамотной технике операции (бережное отношение к суставному хрящу) дает хорошие результаты. При этих операциях желательно не травмировать субхондральный слой, так как это может привести к дегенерации гиалинового хряща и развитию деформирующего артроза. При разрушении субхондрального слоя, а в некоторых случаях и проникновении опухоли в сустав, мы также рекомендуем сохранную операцию, так как образовавшиеся артроз или контрактура сустава, но без рецидива опухоли, дает возможность в последующем произвести эндопротезирование больного сустава и тем самым сохранить конечность.

Сегментарная резекция, или как иначе ее называют - резекция кости на протяжении, произведена в 26 случаях, из коих в 20 - с аллопластикой КМ, в 3 - с аллопластикой КМ в комбинации с аутотрансплантатом, в 2 - аллопластика КМ в комбинации с эндо-протезированием и в 1 - без костной пластики. В 8 случаях из 26 были применены аппараты внешней фиксации. Рецидив заболеваний наступил в 1 случае (3,8%).

Общий принцип диагностики опухолей скелета - комплексное обследование с использованием клинического, рентгенологического, морфологического методов исследования и ряда дополнительных: радноизотопной диагностики и лабораторных исследований.

После госпитализации в нашу клинику больным производилась рентгенография пораженного сегмента в 2-х проекциях, рентгенография легких. На основании клинико-рентгенологических данных ставился предварительный диагноз. Однако, на наш взгляд, не всегда удается одним только рентгенологическим обследованием установить истинные размеры патологического очага. Именно поэтому нгми в комплекс обследования больных с ДКО и ОПП костей был включен радиоизотопный метод исследования с применением Технеция 99м-пирофосфата (Тс-99м-пирофосфат). Метод применялся нами в обследовании 45 больных (30,82%) - по схеме: до операции, что дает возможность установить истичныс размеры поражения и выбрать адекватный метод операции, и в послеоперационном периоде на 7-14,30,60,90,120 и т.д. сутки, что дает возможность судить о состоянии остеогенеза и проследить за судьбой имплантата.

Исследования, проведенные на 7-14 и 30 сутки после операции свидетельствовали о том, что в постимплантировашюй зоне имеется интенсивное накопление радиофармпрепарата (РФП), что говорит о повышенной васкуляризации. Дальнейшее обследование на более поздних сроках после операции: 90-120,180 сутки выявляет уменьшение накопления РФП в зоне замещения, приближающееся по интенсивности к здоровой кости.

Биохимические исследования являются ценным дополнением к вышеперечисленным методам обследования. Изучение динамики некоторых биохимических показателей крови 132 больных, отра-

жаюхцих процессы резорбции и остеогенеза в постимплантацион-ном периоде, установило, что количественные сдвиги в биохимических процессах костной ткани зависят от характера и вида опухоли. Трансплантируемый в костный дефект АКМ, после резекции опухоли, активно индуцирует репаративный остеогенез, обеспечивая развитие резобтивных и биосннтетических процессов в ранние сроки - на 7-14, 30, 60 сутки постимплантационного периода и норма-л 1йацшо их к 12-14 месяцам.

Как правило, удаленный после резекции очаг поражения исследовался латоги отологически. В зависимости от величины поражения и вида опухоли, биопсированный материал подвергался фиксации и обработке различными общепринятыми методиками, было приготовлено и описано свыше 6320 препаратов. В 6 случаях из наших наблюдений имело место расхождение клинико-рентгеноло-гического и патоморфологического диагнозов. В 29 случаях с целью верификации диагноза в комплекс обследования был включен метод трепан-биопсии, производимый нами троакаром ЦИТО. В решении вопроса о тактике лечения больных, совместно с ортопедами, зачастую принимали участие рентгенолога, патоморфолога, радиолога, онколога, что позволило нам избежать многих диагностических и прогностических ошибок.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Согласно Международной классификации ВОЗ (Женева, 1972), весь клинический материал подразделен по нозологическому принципу и состоит из: а) доброкачественные костные опухоли и б) опухолеподобные поражения костей. Учитывая многоликость н разнообразие форм гигантоклеточной опухоли, последняя рассмотрена нами отдельно.

Костеобразующие опухоли.

Остеоидная остеома - оперирован 21 больной (мужчин - 12, женщин - 9) в возрасте от 15 до 50 лет. 9 больным произведено радио-нуклидное обследование.

Произведена 21 операция, в большинстве своем это краевые резекции - 16 операций, при кортикальном расположении патологических очагов, в 3-х случаях - пристеночные резекции и в 2-х -сегментарные резекции. В 20 случаях дефекты были замещены: 15 операций - ЗАКМ, 3 операции - ФАКМ, 1 операция - формалинизи-рованный гомотрансплантат, 1 операция - аллопласт. В 1 случае (сегментарная резекция малоберцовой кости) замещения не проводилось ввиду отсутствия необходимости.

Все 21 оперированных пациентов без признаков рецидива (сроки наблюдения от 6 месяцев до 9 лет) полностью реабилитированы.

Хрящеобразующие опухоли.

Хондрома - под наблюдением находилось 42 больных (мужчин -20, женщин - 22) в возрасте от 15 до 60 лет. Очаг поражения в основном локализовался в трубчатых костях кисти - 37 больных, в бедренной кости - 2, в лучевой кости - 1, в малоберцовой кости - 1 и в костях стопы -1.12 больных поступили с патологическими переломами. С рецидивом заболевания, после операции (эхскохлеа-ции), произведенной в районной больнице, поступил 1 больной. Все 42 больных комплексно обследованы, в 9 случаях в комплекс обследования включен радионуклидный метод. Относительная интенсивность накопления РФП в патологических очагах составила от 150% до 400%.

Все 42 больных оперированы - произведено 45 операций, в том числе: экскохлеация (до 1980 г.) - 6 операций, причем в 3-х случаях (50%) наступил рецидив (архивный материал). Все 3 больных повторно оперированы с хорошими результатами.

Краевые резекции произведены 4 больным.

Пристеночные резекции - 24 больным, из коих в 1 случае использован аппарат Лазарева. Рецидив отмечен в 1 случае, больной оперирован повторно с хорошим результатом.

Сегментарные резекции произведены 11 больным. В 4-х случаях использованы аппараты внешней фиксации, в 5 - скелетное вытяжение, в остальных 2-х - гипсовая иммобилизация.

В 36 случаях в качестве пластического материала был использован ЗАКМ, в 8 - ФАКМ и в 1 - формалинизнрованная ксенокость.

В итоге, в результате проведенного нами лечения по поводу хондромы и возникших осложнении (сроки наблюдения от 3-х месяцев до 10 лет) онкологически здоровы все 42 пациента, ортопедически здоровы 36 (85,72%), у 6 (14,29%) имеются ортопедические последствия на отдельных пальцах, не нарушающие функцию кисти.

Хондробластома.

6 наблюдений (мужчин - 5, женщин - 1) в возрасте от 15 до 63 лет. Локализация опухоли: дистальный конец бедренной кости - 2, проксимальный конец большеберцовой кости - 2 и пяточная кость -1 больной. Все 6 больных оперированы: экскохлеация (до 1980 г.) -1 с замещением дефектов формалинизированной ксенокостью, пристеночные резекции - 2 (ЗАКМ - 1, ФАКМ - 1) и широкие околосуставные пристеночные резекции - 3 с замещением дефектов ЗАКМ.

Трое больных выбыли из нашего поля зрения, остальные 3 прослежены нами в сроки от 6 месяцев до 3-х лет, онкологически и ортопедически полностью реабилитированы.

Хондромиксоидная фиброма.

Находилось под наблюдением 3 больных (мужчин - 2, женщин -1) в возрасте от 18 до 70 лет. Одна больная поступила в нашу клинику в рецидивом заболевания, после операции в одной из клиник города с диагнозом - фиброзная дисплазия. Все 3 больных комплексно обследованы, двум больным в комплексе обследования произведено радионуклидное исследование.

Локализовался процесс: проксимальный отдел большеберцовой кости - 1, дистальный отдел малоберцовой кости - 1 и диафиз плечевой кости - 1 больной. Все трос больных оперированы - краевая резекция - 1, пристеночная резекция - 1, широкая околосуставная резекция - 1 операция. Во всех случаях дефекты замещены ЗАКМ.

Результаты лечения прослежены от 3-х месяцев до 2,5 лет. Онкологических и ортопедических последствий нет у 2 больных. Больная после операции, произведенной по поводу рецидива заболевания, через 3 месяца выбыла из поля нашего зрения.

Остеокластома (гигантоклсточная опухоль).

Под наблюдением находилось 42 больных (мужчин - 14, женщин - 28). Локализация - преимущественно длинные трубчатые кости: дистальные отделы бедренной кости - 9, проксимальные отделы большеберцовой кости - б и проксимальный отдел плечевой кости-6.

В нашей клинической практихе мы наблюдали больных во всех формах заболевания: с лнтической формой -1 б больных, с активно-кистозной формой - 16 и пассивно-кистозной формой - 10.

В 12 случаях из 42 в комплекс обследования больных был включен радионуклидныи метод исследования. В 3-х случаях их 32 мы наблюдали озлокачествленную гигантокл еточную опухоль. 9 больных поступили в нашу клинику с патологическими переломами.

Все 42 больных оперированы, были произведены следующие виды операции: экскохлеация - 13 операций (до 1980 г.), из коих в 5 случаях наступил рецидив заболевания (38,4%), пристеночные резекции - 17, в 2 случаях рецидив заболевания (11,7%), широкая околосуставная резекция - 8, из коих 1 рецидив (12,5%) и сегментарных резекций - 9, из коих 1 рецидив (11,1 %) -47 операций.

Таким образом, их 9 имеющихся рецидивов 5 больных повторно оперированы с хорошими результатами, 1 больной со злокачественной формой гигантокл сточной опухоли отказался от повторной операции и скончался через 9 месяцев после операции от Mts поражения легких. Судьба остальных трех больных нам неизвестна.

Образовавшиеся дефекты были замещены: в 25 случаях - ЗАКМ, в 9 - ФАКМ, в 3 - ЗАКМ в комбинации с аутокостью, в 7 - формали-низированной ксенокостью, в 1 - формалииизированнон гомоко-стью, в 1 - формалинизированной гетерокостью и в 1 - аутокостью. Из 30 больных, оставшихся под нашим наблюдением, 22 полностью реабилитированы: онкологических и ортопедических последствий нет, у 5 имеются ортопедические последствия в виде незначительных деформирующих остеоартрозов близлежащих суставов, не нарушающих функции конечностей, наблюдения за 3 больными еще продолжаются (онкологически здоровы).

Опухолеподобные поражения костей.

Фиброзная остеодисплазия - под нашим наблюдением находилось 23 больных (мужчин-13,жешцин-10) ввозрастеот15до67лет.

С патологическими переломами поступили в нашу клинику 6 больных (из коих 1 сросшийся). Монооссальная диффузная форма заболевания установлена у 5 больных, монооссальная одноочаговая форма - у 12, монооссальная многоочаговая форма - у 3, олигоос-сальная диффузная форма - у 3.

Двое больных поступили в нашу клинику с рецидивами заболевания после произведенных ранее операций в различных медицинских учреждениях республики.

Локализация фиброзных очагов разнообразна, практически они могут локализоваться в любой кости. Излюбленной локализацией, по нашим данным, являются метаэпифизарные отделы длинных трубчатых костей - 21 наблюдение. Все 23 больных обследованы комплексно- 8 больным с целью визуализации процесса и определения истинных размеров поражения проведено радионуклидное исследование с применением Тс-99м-пирофосфата. Относительная интенсивность накопления РФП в очагах составляла от 200% до 800%, в 5 случаях размеры очагов в нуклидном изображении превышали таковые в рентгеновском изображении, в 3-х случаях размеры совпадали. Из наблюдавшихся нами 23 больных 22 оперированы, один больной с олигооссальной диффузной формой заболевания и многократными патологическим переломами бедренных костей отказывается от операции и находится под нашим наблюдением в течение 10 лет. Произведено 25 костнопластических операций: экскохлеация (до 1980 г.) - 5, из коих 4 рецидива (80 %), пристеночные резекции - 12 (2 рецидива - 16,6%), краевые резекции - 2 (1 рецидив - 50 %), широкие пристеночные резекции - 2, сегментарные резекции - 4, из коих 2 эндопротезирования в комбинации с ЗАКМ. Необходимо отметить, что все имеющиеся 7 рецидивов приходится на архивный материал, а рецидивы заболевания установлены нами: через 4 года, 10 и 12 лет после произведенных ранее экскохлеацнй.

Трое больных повторно оперированы с выздоровлением. На наш взгляд, больным с фиброзной дисплазией показаны радикальные резекции типа: сегментарной, широкой пристеночной или пристеночной резекции. Во всех 25 операциях дефекты были замещены: формалинизированный гомотрансплантат - 1, формалинизирован-ный ксенотрансплантат - 3 (до 1980 г.), ФАКМ - 5 и ЗАКМ - 16 операций.

Что касается тактики лечения фиброзной дисплазии при наличии патологического перелома, мы предпочитаем тактику активного прерывания патологического цикла ранней костнопластической операцией - все наши 5 больных с патологическими переломами оперированы, не дожидаясь сращения перелома, с хорошими результатами. Все макропрепараты исследованы патоптстологически. Расхождений клинико-рентгенологических диагнозов с патоморфо-логнческими не было.

Наш опыт и литературные данные свидетельствуют о том, что при лечении фиброзной дисплазии, из-за значительной распространенности очага поражения и тяжести операции, использование аутотрансплантатов исключается и аллопластика костным матрик-сом является незаменимым методом ее лечения. Результаты лече-• ния прослежены у 19 больных в сроки от 3-х месяцев до 12 лет. У 13 больных онкологических и ортопедических последствий не выявлено, наблюдение за 4 больными продолжается, двое больных выбыли из поля нашего зрения через 6 месяцев после операции.

Солитарная костная киста - наблюдалось 9 больных (мужчин -4, женщин - 5) в возрасте от 15 до 25 лет. Один больной поступил в нашу клинику с патологическим переломом. Локализация процесса у наших больных следующая: стернальный конец ключицы - 2, проксимальный конец плечевой кости - 2, проксимальный конец болынеберцовой кости - 2, пяточная кость - 3 больных.

Все 9 наблюдаемых нами больных оперированы: экскохлеация (до 1980 г.) - 3, краевая резекция - 1, пристеночная резекция - 5. В качестве пластического материала были использованы: формали-

визированная ксенокость - 1, ФАКМ - 1, ЗАКМ - 7. Больной с патологическим переломом был оперирован, не дожидаясь сращения перелома, с хорошим результатом.

Отдаленные результаты прослежены нами у 5 больных от 1 года до 8 лет, рецидива заболевания и ортопедических последствий нет.

На наш взгляд, в комплексе терапевтических мер, хирургическое лечение: радикальная резекция патологического очага с последующей аллопластикой костным матриксом должна занимать ведущее место в лечении солитарных костных кист.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СДКОИОПП КОСТЕЙ.

Исходы оперативного лечения больных с ДКО и ОПП костей изучены у 145 оперированных в ЦТОР больных. Обращено внимание на ошибки, допущенные до госпитализации в кашу клинику, на ошибки и осложнения, возникшие во время операций и в послеоперационном периоде. С целью выявления диагностических и прогностических ошибок рекомендуется комплексное обследование больных с указанной патологией, в котором принимают участие хирурги-ортопеды, рентгенолог, онколог, патоморфолог, имеющие опыт работы в костной патологии, с использованием вышеперечисленных методов обследования. Именно благодаря такому подходу из 129, лечившихся по нашей методике, лишь в 6 случаях (4,65%) было несоответствие клинических и патоморфологических диагнозов, и лишь у 8 больных (6,2%) наступил рецидив заболевания.

Среди ошибок в хирургической тактике отмечена несостоятельность и недопустимость экскохлеации в лечении ДКО и ОПП костей. Из осложнений, возникших в послеоперационном периоде, отмечены рецидивы заболеваний. Мы наблюдали 18 случаев рецидива из 145 оперированных больных (12,41 %), причем необходимо отметить, что из 129 больных, оперированных по нашей методике, рецидивы заболеваний отмечены у 8 больных (6,2 %), из коих семе-

ро повторно оперированы с хорошими результатами. Кроме вышеуказанных отмечены гнойно-воспалительные осложнения - у 9 больных (5,7%) из 156 операций. В 8 случаях это осложнение носило поверхностный характер и воспалительный процесс купировался консервативными методами. В 1 случае, при глубоком нагноении, больная оперирована, произведено иссечение свища, части трансплантата, повторное замещение АКМ, с выздоровлением.

Ближайшие результаты лечения (в сроки от 3 месяцев до 6 месяцев) прослежены у всех 145 оперированных больных. Отдаленные результаты лечения наблюдались у 132 больных в сроки от 6 месяцев до 12 лет и оценивались нами как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим результатам мы отнесли случаи, когда происходила полная, равномерная перестройка трансплантата с восстановлением безболезненных движений в близлежащих суставах. К удовлетворительным результатам относили случаи, когда отмечалось некоторое замедление перестройки трансплантата и имелись явления деформирующих остеоартрозов, с некоторым ограничением движений в близлежащих суставах. К неудовлетворительным результатам мы относили рецидивы заболеваний.

Наименее благоприятные результаты были отмечены при экс-кохлеации 9 рецидивов из 28 операций (32,1%). Четверо больных повторно оперированы, им произведены различные виды резекций, с замещением дефектов АКМ, с хорошими результатами.

Функциональный исход после краевой резекции изучен у 24 больных, хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 23 (95,84%) илишьуодного наступил рецидив заболевания (4,16%).

Благоприятные результаты получены нами после пристеночных и широких околосуставных резекций. Из 78 подобных операций лишь в 5 случаях имел место рецидив заболевания (6,4%), а в 73-х (93,6%) получены хорошие и удовлетворительные результаты.

Согласно схеме обследования, больные наблюдались нами в послеоперационном периоде на 7-14, 30, 60 сутки и т.д. Нз основании данных рентгенологического обследования, подтвержденных ради-онуклидными исследованиями, установлено, что при краевых и пристеночных резекциях, т.е. в тех случаях, когда имеется хороший контакт трансплантата (АКМ) с воспринимающим ложем, начальные явления остеогенеза отмечены к исходу 1-го месяца. 1С исходу 3-го месяца (90 сутки) имеется хорошо выраженный костный регенерат в зоне замещенного дефекта. На более поздних сроках, 120180 сутки, на рентгенограммах имеется плотный костный регенерат, а на сцннтиграммах имеется уменьшение количества РФП, близкое по накоплению индикатора к здоровой кости.

Хорошие и удовлетворительные результаты получены нами при сегментарных резекциях: 26 операций, из коих лишь в 1 случае наступил рецидив заболевания (3,84%) у больного с озлокачеств-ленной формой остеокластомы, а в 25 (96,16%) - хорошие и удовлетворительные результаты.

Таким образом, нз 145 оперированных больных хорошие и удовлетворительные анатомо-функциональные результаты получены нами у 127 (87,6%), плохие результаты у 18 (12,4%). Из 129 операций, произведенных по нашей методике, у 121 больного получены хорошие и удовлетворительные результаты (93,8%) и в 8 случаях (6,2%) получен плохой результат (рецидивы), из коих 7 повторно оперированы с хорошими и удовлетворительными результатами.

Результаты проведенных исследований с использованием предлагаемой нами методики обследования и лечения больных с ДКО и ОПП костей позволяют считать, что благоприятные результаты в онкологической и ортопедической реабилитации больных возможны при:

1. повышении уровня знаний врачей мед. учреждений общего профиля в вопросах костной патологии;

2. внедрении комплексного обследования больных с ДКО и ОПП костей в клиническую практику, с использованием радионуклидно-го метода исследования, что дает возможность установления истинных размеров опухоли до операции, а в послеоперационном периоде дает возможность проследить за остеогенезом и судьбой пересаженного костного имплантата;

3. применении АКМ, с целью замещения образовавшихся дефектов, после резекции патологического очага, обеспечивается стойкое приживление трансплантата с восстановлением функции оперированной конечности и улучшаются результатылечения данного контингента больных, а в комбинации с различными видами металло-остеосинтеза зачастую снимает с повестки дня вопрос об ампутации конечности.

ВЫВОДЫ

1. Комплекс обследования больных с ДКО и ОПП кс ггей в ряде случаев должен включать в себя, наряду с клиническими, рентгенологическими и патофорфологическими, также и радионуклидный, в частности, с применением Технеция-99м-пирофосфата, с последующей обработкой данных на ЭВМ. Резекцию патологического очага необходимо производить на границе повышенного и нормального накопления РФП в кости, что соответствует истинным грани-дам опухолевого поражения.

2. Высокий процент ошибок на догоспитальном этапе обусловлен достаточно слабой подготовленностью врачей - хирургов и рентгенологов в вопросах диагностики костной патологии и недостаточной онкологической настороженностью врачей медицинских учреждений общего профиля, а также выполнением неадекватных костных операций в непрофильных хирургических стационарах врачами, не имеющими специальной подготовки.

3. Нарушение принципов радикальности и абластики при экс-кохлеации опухолей, особенно при пограничных формах новообразований, приводитв высоком проценте случаев (32,1 %) к рецидиву заболеваний, независимо от вида примененного трансплантата.

4. Основными методами лечения ДКО и ОПП костей являются радикальные резекции патологического очага, с замещением образовавшихся дефектов (полостей) АКМ, использование которого значительно сокращает сроки замещения костных дефектов. Остео-генез при этом протекает равномерно и синхронно с резорбцией трансплантатов и завершается в сроки, близкие к биологическим нормам.

5. Разработанные нами способы замещения дефектов АКМ в комбинации с различными видами остеосинтеза, особенно при сегментарных и околосуставных резекциях, позволяют начать раннее реабилитационное лечение, что заметно улучшает исходы и результаты лечения данного контингента больных.

6. При лечении ДКО и ОПП костей, осложненных патологическими переломами, необходима более активная хирургическая тактика: радикальная резекция патологического очага с замещением дефектов АКМ, в сочетании с различными видами остеосинтеза, не дожидаясь сращения патологического перелома, что сокращает сроки лечения этих больных на 8-10 и более недель.

7. Анализ изучения отдаленных результатов больных с ДКО и ОПП костей, лечившихся по разработанной нами методике (сроки наблюдения от 3 месяцев до 12 лет) показал, что хорошие результаты получены в 85,27%, удовлетворительные - в 8,53%, неудовлетворительные результаты (рецидивы) отмечаются в 6,2 % случаев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минасян А.Г., Мандрикян Э.А., Сеинян С.Г., Хачатрян В.О. Применение костного матрикса при лечении доброкачественных опухолей. Тезисы дохл. V съезда травмат.-ортопедов респ. Закавказья. Ереван, 1984, С. 171-173.

2. Минасян А.Г., Костандян Л.И., Козлова В.В., Сеинян С.Г., Амирбекян В.Х., Софян A.C., Чопикян С.К., Мандрикян Э.А. Применение костного матрикса при лечении доброкачественных опухолей. Сб. научных трудов Всесоюзн. конф. "Опухоли костей скелета и их лечение" под ред. проф. А.С.Имамалиева. М., 1986, С. 44-46.

3. Минасян А.Г., Сеинян С.Г., Амирбекян В.Х., Вартанян С.П. Опыт применения костного матрикса при лечении доброкачественных костных опухолей. Респ. конф. травмат.-ортопедов, поев. 40-летию основ. ЕрНИИТО. Ереван, 1986, С. 117-120.

4. Минасян А.Г., Сеинян С.Г., Шакарян В.М. Замещение дефектов кости при оперативном лечении доброкачественных опухолей костным матриксом. "Ортопедия, травмат. и протезирование". Респ.

- межвед. сборник МЗ УССР. "Здоровья", 1990, вып. 20, С. 55-58.

5. Минасян А.Г., Сеинян С.Г. Применение костного матрикса при хирургическом лечении доброкачественных костных опухолей. Сб. трудов I н/п съезда медиков РА, Ереван, 1991, С. 160-161.

6. Сеинян С.Г., Софян A.C., Исраелян В.А. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей с применением костного матрикса. Тез. докл. I съезда травмат.-ортопедов Республики Армения. 12-13 X 1993, С. 64-65.

7. Сеинян С.Г., Софян A.C. Ошибки и осложнения при лечении доброкачественных костных опухолей. "Современные аспекты реконструктивной хирургии". Тез. межд. научн. конф., поев. 20-летию основ. Института хирургии им. А.Л.Микаеляна. Ереван, 8-9IX 1994, С. 280-281,

8. Секнян С.Г., Айвазян В.Г., Ханамирян Т.В. Аллопластика костным матриксом при хирургическом лечении доброкачественных костных опухолей (ДКО) и опухолеподобных поражений (ОПП) костей. Ж. "Вестник хирургии Армении". N3,1995, с. 38-42.

9. Сеинян С.Г., Айвазян В.П., Ханамирян Т.В. К вопросу о тактике лечения больных с доброкачественными костными опухолями и опухолеподобными поражениями костей. Мат. научн. конф. НИЗ. 26-27 X 1995. Тез. докл. и аннотиров. статьи. Ереван, 1995, С. 144-145.

10. Сеинян С.Г., Айвазян В.П., Ханамирян Т.В., Авакян К.Г. Применение аллогенного костного матрикса с целью замещения и дефектов при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей. Мат. докл. I межд V республ. н/п конф. травм.-ортоп. Крыма "Крымские вечера" - Удлинение конечностей и замещение дефектов костей. РК, Ялта, 1996, С. 7677.

11. Сеинян С.Г., Айвазян В.П., Ханамирян Т.В. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей с применением аллопластики деминерализованными костными трансплантатами. Ж. "Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. М., N2,1996, С. 18-21.

12. Сеинян С.Г., Айвазян В.П., Авакян К.Г., Ханамирян Т.В. Результаты хирургического лечения больных с доброкачественными костными опухолями (ДКО) и опухолеподобными поражениями (ОПП) костей с применением аллогенного костного матрикса (АКМ). Тез. докл. II съезда травм.-ортопедов РА., Юбил. конф., поев. 50-летию основ. ЦТОР. Ереван, 1996, С. 122-123.

13. Сеинян С.Г., Айвазян В.П. Радионуклидное обследование больных с доброкачественными опухолями (ДКО) и опухолеподобными поражениями (ОПП) костей. Тез. докл. II съезда травм.-ортопедов РА., Юбил. конф., поев. 50-летию основ. ЦТОР. Ереван, 1996,С. 255-257.

14. Сеинян С.Г., Айвазян В.П., Авакян К.Г. Тактика лечения доброкачественных костных опухолей и опухолевидных поражений костей. Тез. юбил. научн. сессии, поев. 50-леппо Онкологического научного Центра. Ереван, 1996, С. 179-181.

15. Сеинян С.Г., Айвазян В.П., Авакян К.Г. Опыт лечения доброкачественных костных опухолей и опухолеподобных поражений костей, осложненных патологическим переломом. Тез. юбил. научн. сессии, поев. 50-летию Онкологического научного Центра. Ереван, 1996, С. 179-181.

16. Seinian S.G., Aivazian V.P., Khanamirian T.V. The results of bone matrix alloplasty in petients with benign bone tumours, j. "Cell Proliferation", v. 29, N6, 1996, p. 360.

иъьъзиъ UbPQ-ЪЗ О-РЬО-ПРЬ

шлпаъъ пичризьъ uuspbfiub кьршммге PUPilPUk пикризьъ ПЬГШМ Q\|ЬРЬ ЪЧ ПХЛчРЬРЬ ПМ1ПЬ5еиХ»1ГиЪ Шиви^иРПМГиЪРЬ 4bPOPfUvcfUWb pni-d-ит» wienMr

fluljpbpfi puipnpuilj nmniggGbpQ (Pflilb) bi nmnig дии!СшС qnijui-gnipjniCCbpQ (ПЬЪФщшшЦшСпи! hG hbGui—гшрЛиЦшС hunluiljuip-qji muipuiiniuiirhtiiliuGiyiipjniGGbpIi 2iuppfiG bnufuinuihiupnul pGuilj-ynpjuiG, hJnlGuiljuiGnui, ui2luuiinniGiuli hiuuiuljQ: T-puiGg pnufnuiQ, гц-{у'уЦпршщЬи, iHipuihunnuiljuiGG b npfig hbinn шпшгшдшЬ nulipuij[iG q^bljmGbpli vmuiuinjiljuiG ujjG uipqfi huiilGuihuibigG t, про liuipjig niGfi hbmuiqui hbunuqninnipjniGGbpli' oujwIiiIuiiujmuiilmuuiuiGjniiaJi-npnGiIuiG bi hbuuuqniniluiG nuiqnipjuiilp: chuiIuiGiuljfiG iuijG Ц|1рш-nniil qinuiir nuljpuijliG gubGn bi hniln iquiimluiuuiuiGjnijjbpQ niGbG tuiljuiG pbpnipjniGGbp bi tfiniHiG ¿bG huiiIiuuiuiinuiuluuiGnuI uijG гцш-

huiGgGbpJiG, npnCß шпшгищрфц^г hG nulipuiujminiliiiuiniuGjnipbpli llfipumúuiG huiüuip: 'sjnuul.uib^Gbpti йгшЦйшС linGubpiluigtiuijfi йЬ-piuiGbpJi ljiuinuipbiuiq.npînIiuG Jii hbiniuqui hbinuiqnuinipjniGGbpnil ujuipqilbg, np nulipji IjbGuiupiuGuiliujG hfiiΣQ Ipjnî, ШJUUlbu Цп^Цш^г, nulipmjJiG üiumpfißuQ, niGfi puipip oupbnJiGijniliuiliil hunnljmpjniG-Gbp: Ul]uuiír 70—uitjuiGGbpli UbPEbpfrg bphirnGJi «-ШЛ-к—nid пиЦрш-j}iG iîimnpli£UQ lijiptuniibg шшррЬр liGuiuilmîr^iupiuGuiliiuG—oppn-lybriJuuljuiG hinluiGijnipjniGGbpli pnichSuiG diutiuiGuil}. nuljpbpli ¿ubp-шшдшЬг 1}шй ipiiGipnii иЬршшдшст IjmpiJui&oGbp, ЦЬцй ЬпцЬр, oupbmlfibijiin biuijiG: UjG luijG imupiuîmul qinmi[ Giubi U^K bplyiGb-pniü (ßnmmummG, iTNjpuiJiGui, ЦЪрЬршцаВДш):

flulipbpli РПШ1—bi flKuQ—fi íjJipujpnuíuiljuiG pnuJiIuiG duiihii-Guil} npujbu ицшиш^Ц Gjnipnul¡puij{iG йшшр^Ё^Ь UtipuimlmG líuiuJiG tîbq hiuuuiGbiji qpiuljUiGnipjiiiG úbg IjijiGfiIiiuliuiG mbrjbliuiunJnipjniG-Ghpji uuihiîuiGuiiliuitinipjniGQ illjuijnuî t hfiiSGuihuipg[i uipiiJuutpuG p-Grnjpfi ümufiG: ITbpnqfi ßGmpnipjuiG bulJipuihuiinuiljuiG iS{icuidtnnip-^СЬщЦш^прпг^шС^шфшС^БЬр^ршдшЦш^^тСоцЬфЬЦшСЬр!! шЬдшЦидйшБ Gnp ujmmilmuuimGjnipbpli ilbprniGbpJi npnGniilß иш lujuop qinilnuî t qfrinGiuliiuGGbpli ni2iurçpmnjiuG IjbGmpnGniiî bihiuG-ntiumGmiî jnip2 hbinuiqnuinipjniGGbpíi ишшрЦш: ITbp ui2luuimuiGßfi hfrilßG bG РППЬ—nil bi nulipbpii ПМ»0—л4 ЧОП-k-niú pnidiluiîr 146 hJiiliuGiiGbpJi liitiGJiliualiiuC hbmiuqnuinipjniGGbpQ to. pnichiuiG uipiijniGßGbpD (oupbnfu} oupbnilui — 21 hfiiluiGq, оирЬпщрлишпйш — 42 hJnlrnGJi, lunGijpniiui — 42, lunGqpnpLiuuinniliu — 6, {ипйцрлй^д-unjiq ф!1ррт!ш — 3, фllppnq riJiuujiiuqliui — 23, nulipiujJiG Ijliumui — 9): 145 iljipiuhiuiniluiif hJiilmGij-GbpIiG Ijuiiniupilbi 1156 тйцпшщши-mjilj nbqbljgJmiGbpli inuippbp inbuiul¡Gbp]i hiuiluiljgnuí bi umnqbG nulipiujIiG ilminpjißunil hbmuiqiu inbixuitjuiiilEunlp: "<bniulim ujprjjniGß-Gbp niuniiIGmu[ipilbi bG 129 htnluiGriGbpli tfnui (6 unlufig üliG¿bi 12 шшрф), npnGß pnidiibj. bG uiniu2uii}pi}iu& ilbpnqfiliuijml ilbp ишшдЬп-Guipnul: PnichliubGbpíig 110 hJiiJiuGiili ilnm (85,3%) iilnnilbi bG цид. lupiijniGoGbp, 11—fi ilnm (8,53%) ршЦшршр, 8 hfiiluiGiiIi ilnm (6,2%) Цшш lupqjniGß (hjiiluiGi-}mpjuiG lipljGnipjniG): Ujq hjii[mGriGbpJig 7—ß UpllGiuljli iUiptuhuimilbi.bG hbiniuqiu циЦ uipiijniGßGbpnil:

■Сит ^{плшрМш&шргугиСдСЬр}!, пи^рЬрЬ ЦЬСишршСш^шС рц пи^рш^и 11шшр{1йис, тС}1 ршр£р оирЬп^ОотЦш}!!! 1ниш-Цт^тППЬр: РищйшрОД ЬЬтищтшиэдтССЬр^д щи^^Ьд, пр пи1{-рш,фС гГиипр^диц ЬинГшщштилфшСпи! ЬицС ргцпр щшИшСгСЬрЬС, ирпИр ЬЙ пи^рилщшиифЦ щшшфиитшС^цэЬрЬ шсг^1- иц-

ШJG ЦшшпОД Ь, ЬЬ2'Л Ь ЬИршр^фт! ^шЦКшС т ^трЛий г^ршЬшшп^шС <Ьт1шСш11, {ийиСлдо^шЦшС ш^ЬШ {1СЬрш Ь, шцппиЦрц, гц1ш щштршиинГшС ЬицшЬициСЛиС иЬршю вдпфДО Ь Ьг ^шш^Ьиь шСтЬишщЬи ¿ЬпСшт, ишЦиуС шЛСшЦшрЬгпрС ШJG Ь, пр Срш оирЬодЬСЬггфЦ Ьшш1}п^гиССЬрС ш^Ь^ шртшЬицшфийг Ьй' Ьш1!ЬЛитшЬг гШшдшЬ^ щш1т[шищшС.]Л11дЬр{1 ИЬш:

Заказ N 34. Тираж 70 Участок оперативной полиграфии Института хирургии им. АЛ.Микаеляна 375052 Ереван-52, ул. Асратяна, 9.