Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение стриктур желчных протоков

На правах рукописи

КЛИМОВ АЛЕКСЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов, г. Москва

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, Академик РАЕН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, Лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Малярчук Валерий Иванович

Вишневский Владимир Александрович Горский Виктор Александрович Гуляев Андрей Андреевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» _ 2005 года в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д. 212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Количество операций на внепеченочных желчных протоках остается достаточно большим и достигает 12,6-47,7% от всех хирургических вмешательств, выполняемых по поводу калькулезного холецистита и его осложнений. По данным Всемирного Союза хирургов, в мире выполняется более 1 миллиона холецистэктомий, в нашей стране около 60000 таких операций в год, и число их возрастает (А.И. Нечай, 1987). Различные осложнения в ближайшем и отдаленном периодах после хирургических вмешательств на желчных протоках встречаются в 10-50% случаев (К.В. Лапкин с соавт., 1995; С. Hensman et al., 1997).

Рост хирургической активности при заболеваниях желчных путей влечет за собой увеличение количества интраоперационной травмы желчных протоков до 1,16% и увеличение числа больных с неудовлетворительными результатами после хирургических вмешательств на желчных протоках (Э.И. Гальперин, 1987; Н.Ф. Кузовлев, 1996; С.И. Емельянов, 2003; А.Д. Тимошин, 2003; А.Ю. Чевокин, 2003; K.D. Lillemoe, 2000; G. Costamagna, 2001). При этом в 83-95% наблюдений желчные протоки повреждаются при холецистэк-томии (В.В. Виноградов с соавт., 1979; P.A. Нихинсон с соавт., 1989; Б. Ни-дерле с соавт., 1982; М.Х-Б. Татаршаов, 2001). В 10-35% случаев оперативные вмешательства на внепеченочных желчных протоках сопровождаются развитием поздних послеоперационных осложнений, ведущее место среди которых занимают рубцовые стриктуры печеночно-желчного протока, а также рубцовые деформации анастомозов, образующиеся в области наложенных швов, которые требуют повторных реконструктивных оперативных вмешательств, направленных на восстановление адекватного оттока желчи (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин, 1971; В.В. Виноградов с соавт., 1977; В.А. Вишневский, 1981; О.Б. Милонов, 1982; В.В. Виноградов, П.И. Зима, 1984; A.A. Шалимов с соавт., 1995; A.A. Мовчун, А.Д. Тимошин, 1998; А.Е. Борисов, 2003; N.J. Lygidakis, 1988; D.W. Easter, 1991; A. Cuschieri, 1992; A.R. Moossa, 1992; M.A. Mercado et al., 2000).

С внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэкто-мии появился новый вид операционной травмы внепеченочных желчных протоков - электрокоагуляция стенки протока, который требует к себе особого внимания (R.S. Hart et al., 2000).

Летальность больных, оперированных по поводу рубцовых стриктур желчных протоков, колеблется в пределах от 1,7 до 35,0% (В.В. Виноградов, В.А. Вишневский, 1972; Г.Г. Устинов, 1984; H.H. Артемьева, 1988; А.Д. Тимошин, 1990; A.A. Шалимов, В.М. Копчак, 1991; К.С. Житникова, 1991; A.A. Третьяков с соавт., 1998; М.Х-Б. Татаршаов, 2001; W. Molnar, 1974; V. Fhitue, 1985; Р. Boutelier et al., 1995; W.C. Chapman, 1995; K.D. Lillemoe, 2000; M.A. Mercado et al., 2000).

Все это делает проблемы коррекции стриктур желчных протоков и билио-дигестивных анастомозов доброкачественной природы крайне актуальными с научной и практической точек зрения, фА^&лйвьдаояздмиилке заболева-

I БИБЛИОТЕКА 1

i zigzsm

----- ■

\ оэ

ния возникают в значительном проценте случаев у людей в трудоспособном возрасте, вызывая в течение длительного времени состояние инвалидности.

Лечение больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков является наиболее сложной проблемой в билиарной хирургии (Э.И. Гальперин, 1982). До настоящего времени среди хирургов идут споры по поводу выбора способа лечения больных с Рубцовыми стриктурами печеночно-желчного протока, поскольку рецидив заболевания, требующий выполнения повторного вмешательства, составляет 4,2-50,0% (В.В. Виноградов с соавт.,1979; Н.П. Крылова с соавт., 1987; H.H. Артемьева, 1988; H.A. Пострелов с соавт , 1988; П.И. Ли-дов, 1989; Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев. 1991, 1996; A.A. Шалимов, В.М. Копчак, 1991; К.Д. Тоскин с соавт., 1991; М.Х-Б. Татаршаов, 2001; А.Е. Борисов. 2003; А.Ю. Чевокин 2003; N J Lygidakis, F. Carlei, 1989; Hart R.S. et al„ 2000).

Для улучшения результатов реконструктивных операций, выполняемых при стриктурах желчных протоков рекомендуют использовать каркасные дренажи (О.Б. Милонов, Л.В. Малышенко, 1973; В.В. Виноградов и соавт., 1976; Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев. 1991; К.Д Тоскин с соавт., 1991; М.Х-Б. Татаршаов, 2001; А.Е. Борисов, 2003; K.D. Lillemoe, 1992; Mercado M.A. et al., 2000).

По данным O.A. Удотова (1992), C.B. Морозовой (1994), В.И. Малярчука (1986, 2003), перспективы улучшения результатов реконструктивных оперативных вмешательств на желчных протоках связаны с использованием шовных материалов, отвечающих требованиям хирургии органов билиопанкреа-тодуоденальной области, и с применением прецизионной техники шва. На кафедре хирургии РУДН с 1985г при реконструктивных операциях у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков используются ареактивные шовные материалы и применяется прецизионная техника шва, что наряду с полным иссечением рубцовой стриктуры в пределах здоровых тканей, позволило уменьшить количество неудовлетворительных результатов лечения этих больных с 13% до 0,9%. Тем не менее, как показывает анализ материалов последних съездов, пленумов и конференций хирургов России, внедрение опыта кафедры не нашло должного отклика у хирургов, занимающихся реконструктивной хирургией желчных протоков. Кроме этого отсутствует единая доктрина в диагностической и хирургической тактике при Рубцовых стриктурах желчных протоков, несмотря на развитие микрохирургии шва желчных протоков, развитие и совершенствование рентгенолог ической и эндоскопической техники эндобилиарных вмешательств (A.A. Шалимов, 1985; A.A. Мовчун, 1988; Ю.И. Галлингер, 1989; И.Х. Рабкин, 1989; В.И. Ревякин, 1996; С.А. Капранов, 1997; В.Г. Ившин, 2000; А.Д. Тимошин, 2003; Р. Born, 1999; A. Tocchi, 2000; В. Schumacher, 2001; A. Adler, 2002).

Тяжесть состояния больных со стриктурами желчных протоков усугубляется явлениями механической желтухи и глубокими расстройствами со стороны всех органов и систем организма, наиболее выраженными со стороны печени и почек (В.П. Харченко и соавт., 2000; В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, 2003). .Значений этих'изменений настолько велико, что они являются

1 * - ' "" * .К * .5* '

определяющими факторами в течении заболевания и могут быть причиной послеоперационных осложнений и летальности (Г.Г. Ахаладзе, 2003; Т. Nomura et al., 1998).

Учитывая 40-летний опыт лечения больных со стриктурами желчных протоков, мы решили обобщить его, выполнив данную работу.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Решение проблемы диагностики и хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить причины возникновения и патогенез рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

2. Изучить динамику сроков формирования рубцовых стриктур желчных < протоков и билиодигестивных анастомозов в зависимости от периода развития желчной хирургии.

3. Разработать оптимальную диагностическую программу для больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

4. Обосновать отказ от применения всех видов дренирования желчных путей в хирургии рубцовых стриктур желчных протоков на основе выбора аре-активного шовного материала и прецизионной техники оперативного вмешательства.

5. Определить выбор метода хирургической коррекции стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов вне зависимости от локализации и этиологии стриктуры.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

7. Разработать практические рекомендации по профилактике травм желчных протоков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказана концепция о том, что одной из основных причин развития рубцовой стриктуры желчного протока или билиодигестивного анастомоза является местная воспалительная реакция между химически активной нитью и тканью протока с распространением на все его слои и исходом в грубый рубец.

Выявлена зависимость сроков формирования рубцовых стриктур от химической структуры шовной нити.

Разработана диагностическая тактика на основе рентгеноконтрастных методов исследования, таких как чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), и неинвазивных методов диагностики, таких как ультразвуковая томография (УЗТ), магнит-норезонансная томография (МРТ).

Доказана целесообразность хирургической тактики при лечении рубцовых стриктур желчных протоков, состоящая из обязательного иссечения рубцовой стриктуры в пределах здоровых тканей. Обоснован отказ от восстановительных операций. Реконструктивный этап операции заключается в формировании бнлиодигестивного анастомоза с тонкой кишкой и использованием прецизионной техники, применении атравматического монофиламентного ареактивного шовного материала малого диаметра. Доказано, что указанные особенности оперативной техники выполнимы вне зависимости от локализации и этиологии рубцовой стриктуры желчного протока или билиодигестив-ного анастомоза. Доказана необходимость полного отказа от транспеченочных дренажей при формировании билиодигестивного анастомоза.

Проведен анализ отдаленных результатов реконструктивных операций, выполненных больным с Рубцовыми стриктурами желчных протоков, со сроками наблюдения более 20 лет от момента хирургического вмешательства.

Разработаны эффективные методы профилактики травм желчных протоков при выполнении холецистэктомии лапароскопическим способом или традиционным способом. Показаны меры профилактики образования рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов при лечебно-диагностических вмешательствах на желчных протоках.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Анализ различных методов диагностики и хирургических методов лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов позволил разработать конкретные практические рекомендации.

Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при рубцовых стриктурах желчных протоков, определены их разрешающие возможности. Показана высокая диагностическая ценность неинвазивных методов исследования, ультразвуковой и магнитнорезонансной томографии.

Разработана тактика и принципы оперативного лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов: полное иссечение стриктуры в пределах здоровых тканей, использование ареактивного шовного материала, отказ от транспеченочного каркасного дренирования.

Разработаны практические рекомендации по профилактике повреждений желчных протоков при выполнении холецистэктомии. Наибольшее внимание при этом уделено профилактике травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Это актуально в связи с более высокой частотой травмы желчных протоков при ЛХЭ, чем при традиционной операции. Кроме этого при травме желчного протока при лапароскопической операции может присутствовать ожоговый механизм травмы, что значительно усложняет ситуацию.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирур-

гических отделений городской клинической больницы № 64, № 71. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения, квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов (1991), на Межрегиональной конференции, посвященной механической желтухе (1993, Москва), на VIII Всероссийском съезде хирургов (1995), на Международной конференции «Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны» (1995, Москва), на II (1994, Киров), V (1997, Томск), VI (1998, Киев), X (2003, Москва) конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ, на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы патологии человека» (2001), на заседаниях хирургического общества Москвы и Московской области (1982, 1986, 1990, 1993, 2002), на международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (2004), на объединенных заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов и коллективов хирургов больниц № 64, № 5, № 71, Троицкой больницы медицинского объединения РАН.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры хирургии Российского университета дружбы народов, кафедры хирургии ФПК РГМУ и сотрудников городской клинической больницы № 64.

По результатам исследования опубликовано 45 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 404 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 208 отечественных и 268 зарубежных источников. Диссертация содержит 70 таблиц, иллюстрирована 29 диаграммами и 140 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов экспериментальных и клинических исследований. Кафедра хирургии Российского университета дружбы народов разрабатывает проблему хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов с 1963 года. За этот период времени в клиническую практику были внедрены различные методы диагностики заболеваний желчных путей и определены показания к выбору хирургической тактики при этих заболеваниях.

При изучении больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов в хирургической клинике Российского университета дружбы народов существуют два периода, различающиеся между собой в подходах к хирургической тактике при лечении указанных пациентов.

Первый период ограничивается с 1963 по 1984 год. В этот: период проходила отработка тактики диагностики и хирургического лечения больных Рубцовыми стриктурами, разрабатывались оперативные вмешательства, проводилась оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. В этот период проводились экспериментальные исследования по поиску оптимального шовного материала для хирургии желчных путей, проводилась разработка техники выполнения билиодигестивного анастомоза.

С 1985 года, после получения результатов научных разработок по этиологии стриктур желчных протоков, выбору шовного материала и отработки техники шва билиодигестивных анастомозов, в клинике принята единая тактика при хирургическом лечении больных рубцовыми стриктурами желчных протоков.

Клиническая характеристика больных. За период наблюдения с 1964 по 2005 год в хирургической клинике Российского университета дружбы народов наблюдалось 194 больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

Средний возраст разбираемых нами больных составил 51,9 лет, от 14 до 81. Женщин наблюдалось 156(80,4%), мужчин 38(19,6%). Среди больных преобладали пациенты трудоспособного возраста 174(89,7%). Рубцовые стриктуры желчных протоков и билиодигестивных анастомозов образовались после оперативных вмешательств у 181(93,3%) больных (таблица 1).

Таблица 1

Характер первичных операций у больных с рубцовыми стриктурами__

№ Характер операции Количество больных %

1. Холецистэктомия традиционная 108 59,7

2 Лапароскопическая холецистэктомия 25 13,8

3 Холецистэктомия и наружное дренирование 14 7,7

4. Резекция желудка 9 5,0

5. Холецистэктомия и гепатикоэнтеростомия 3 1,7

6. Холецистэктомия и холедоходуоденостомия 4 2,2

7. Холецистэктомия, гепатикодуоденостомия 1 0,5

8 Холецистэктомия, бигепатикоэнтеростомия 1 0,5

9 Холецистэктомия, пластика холедоха на потерянном дренаже 3 1,7

10. Холецисгэктомия, бужирование стриктуры, наружное дренаж 1 0,5

И. Гепатикоэнтеростомия 2 1,1

12. Панкреатодуоденальная резекция 3 1,7 f

13 Холедоходуоденостомия 2 1,1

14 Холецистоэнтеростомия, холецистостомия 3 1,7

15. Холедохоцистодш естивный анастомоз 1 0,5 0,5 "

16. | Резекция общего желчного протока 1

ВСЕГО 181 100

Без оперативного вмешательства у 13(6,7%) больных рубцовые стриктуры желчных протоков были воспалительной этиологии. При их обследовании в 9(69,2%) случаях имели место осложнения калькулезного холецистита, холе-дохолитиаз, у 3(23,1%) больных причиной образования стриктуры желчного

протока был синдром Мириззи, и в одном наблюдении (7,7%) у больной имел место первичный склерозирующий холангит.

У 85(47,0%) больных в анамнезе было 2 оперативных вмешательства, направленных на коррекцию рубцовой стриктуры желчных протоков или би-лиодигестивного анастомоза, или имели паллиативный характер в 35(41,2%) наблюдениях, выполняемых с целью подготовки больных к переводу в специализированное учреждение. В 3(3,5%) случаях была выполнена резекция стриктуры желчного протока.

У 18(9,9%) больных в анамнезе было 3 и более оперативных вмешательств по коррекции рубцовой стриктуры желчных протоков, 5 больных были оперированы по 6 раз. Основной вид повторных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков заключается в дренирующем их характере, 8(44,4%) случаев. Только в одном наблюдении при третьей операции была выполнена резекция стриктуры и формирование бигепатикоэнтероанастомоза.

Сроки развития рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестив-ных анастомозов различаются по периодам наблюдения. С 1963 года по 1984 год сроки развития рубцовых стриктур представлены диаграммой 1.

Диаграмма 1

Сроки развития рубцовых стриктур в период 1963-1984 г.г.

26

14

1 10 10

5

1 2

□ Количество больных

до 3 мес 3-6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года > 5 лет

В первый период наблюдения у 48(48,0%) больных рубцовые стриктуры желчных протоков образовывались в сроки от 1 года до 2 лет.

При анализе пациентов с 1985 года, после внедрения в практику лапароскопической холецистэктомии, и появления нового вида травмы - ожоговой, большинство рубцовых стриктур, 48,9% образуются в более ранние сроки, от 6 месяцев до 1 года (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Сроки развития рубцовых стриктур в период с 1985 года но 2005 год.

□ Количество больных

При анализе условий возникновения рубцовых стриктур в первой группе пациентов, причина была выявлена у 74(74,0%) больных (таблица 2). У остальных 17(17,0%) пациентов выделить причину развития рубцовой стриктуры не удалось.

Таблица 2

Причины развития рубцовых стриктур в период 1963-1984 г.г п=74_

№ Причина стриктуры Количество %

1 Травма желчного протока 32 43,2

2. Наружный желчный свищ 16 21,5

3 Холангит, без указания причины 7 9,5

4. Холедохолитиаз 4 5,4

5 Наличие дренажа желчных протоков 4 5,4

6. Дуоденальный свищ 3 4,1

7 Механическая желтуха без указания причины 3 4,1

8. Шов протока 2 2,7

9. Панкреонекроз 2 2,7

10. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза 1 1,4

ВСЕГО 74 100

Основной причиной развития рубцовой стриктуры желчных протоков в первый период является интраоперационная травма, имевшая место в 48(64,9%). С 1985 года отмечается рост причин травматического характера при развитии рубцовых стриктур (таблица 3).

Таблица 3

Причины развития рубцовых стриктур в период с 1985 по 2005 год п=94

№ Причины рубцовой стриктуры Количество %

1. Травма желчного протока 34 36,2

2. Дренаж желчного протока 18 19,1

3 Травма при лапароскопической холецистэктомии 15 15,9

4. Ожоговая травма при ЛХЭ 10 10,6

5. Шов желчного протока при холедохотомии 8 8,5

6. Воспалительная стриктура 4 4,3

7 Шов желчного протока при травме 2 2,1

8 Дренаж при травме желчного протока 1 1,1

9 Холедоходуоденоанастомоз после резекции протока 1 1,1

10. Травма при резекции желудка 1 1,1 100

ВСЕГО 94

При анализе причин развития рубцовых стриктур видно, что травма протока имела место в 63(67,0%) случаях, наружное дренирование в 18(19,1%), шов желчного протока при лечебно-диагностической холедохотомии в 8(8,5%), воспалительный характер стриктуры у 4(4,3%) больных.

Диагностика у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков. В установлении диагноза рубцовых стриктур желчных протоков у наблюдаемых больных применялась клиническая диагностика, и инструментальные методы исследований: чрескожная чреспеченочная ходангиография, ретроградная холангиопанкреатография, ультразвуковая томография, фистулогра-фия, магнитнорезонансная томография. Имелся ряд редко применяемых методов исследования: рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с гипотонией, динамическая гепатобилисцинтиграфия, внутривенная холан-

гиография. Эти методы исследования применялись до 1985 года и обладали низкой информативностью. Клинические группы существенно различаются по методам диагностики при рубцовых стриктурах желчных протоков и би-лиодигестивных анастомозов. <

Клиническая симптоматика у больных Рубцовыми стриктурами неспецифична, хотя симптомы проявляются в большом проценте случаев, от 65,5% в виде гипертермической реакции, до 79,4% в виде болевого синдрома. Лабораторные данные так же не носят специфического характера.

Наличие наружного желчного свища в 31(16.0%) наблюдениях не дает полной диагностики рубцовой стриктуры и требует проведения дополнительных методов инструментального исследования.

За весь период наблюдения ЧЧХГ предпринята у 45(23,2%) больных. Контрастирования желчных протоков не было получено у 7(15,6%) больных. Информативность составила 84,4%, у 38 больных была получена полная информация о локализации проксимального уровня поражения.

В первый период наблюдения ЧЧХГ выполнена у 29(64,4%) больных, во второй период выполнена у 16(35,6%) пациентов. Уменьшение количества исследований связано с внедрением в практику неинвазивных методов диагностики. ЧЧХГ в наших исследованиях дает 100% результат при рубцовых стриктурах после травмы желчных протоков и стриктуры билиодигестивных анастомозов. При стриктурах желчных протоков, причина которых использование дренажей, информативность ЧЧХГ составила 80%.

При выполнении ЧЧХГ возникли осложнения в 8( 17,8%) случаях, которые возникли у 7 наблюдавшихся больных. Желчеистечение в брюшную полость отмечено у 4 больных, подкапсульная гематома - 2; обострение холангита -1; абсцедирование печени - 1.

РХПГ в наших исследованиях была выполнена у 66(34,0%) больных. В первый период наблюдения исследование было применено у 12(6,2%) пациентов. Только в 2(16,7%) исследованиях поставлен диагноз.

Во второй период наблюдения РХПГ была выполнена у 54(57,4%) больных Информативность РХПГ в диагностике рубцовых стриктур составила 79,6%, в 43 случаях диагноз был установлен. Чаще всего РХПГ применялась при стриктурах желчных протоков, полученных в результате их травмы и при стриктурах, образовавшихся после использования дренажей желчных протоков 44(81,5%), при стриктурах билиодигестивного анастомоза в 3(5.6%) исследованиях, после шва желчного протока в 3(5,6%), при стриктурах воспалительного характера в 3(5,6%).

У 20(37,0%) больных при исследовании уровень препятствия был определен на уровне ретродуоденальной части общего желчного протока. У 34(63.0%) больных отмечено препятствие на уровне печеночного протока, в 6(11.1%) наблюдениях блок на уровне долевых протоков. При проведении РХПГ только в 14(25,9%) получено контрастирование проксимального отдела рубцовой стриктуры с ее детальной характеристикой.

РХПГ с методами эндопротезирования в наших исследованиях является методом предоперационной подготовки и методом окончательной коррекции

рубцовой стриктуры желчных протоков при отказе от оперативного лечения. Назобилиарное дренирование было выполнено у 12(12,8%) больных, эндоскопическое стентирование было применено у 5(5,3%) пациентов. Все случаи эндоскопического стентирования в наших исследованиях послужили окончательным методом коррекции рубцовых стриктур желчных протоков, при отказе одной больной от оперативного лечения и при наличии противопоказаний к хирургической операции у 4 больных.

Осложнения после РХТТГ и эндобилиарных вмешательств в наших наблюдениях развились в 5(5,3%) наблюдениях Обострение холангита отмечено в 3 наблюдениях и острый отечный панкреатит в 2 случаях.

Ультразвуковая томография (УЗТ) в наших исследованиях применяется с 1985 года. С 1992 года применяется специальная ультразвуковая методика осмотра проксимальных отделов желчных протоков, предусматривающая детальный осмотр общего печеночного и долевых протоков. Применение описанной методики позволило определить проксимальную блокаду билиарного тракта, с указанием уровня, протяженности и степень окклюзии.

УЗТ была выполнена 83(88,3%) пациентам. Среди этих больных, ИП (истинно положительные результаты) отмечены в 63(75,9%) случаях, ЛО (ложно отрицательные результаты) отмечены у 20(24,1%) больных. У больных с истинно положительными результатами исследования были получены следующие данные: уровень стриктуры определен у 63(100%); холангиоэктазия выявлена у 61(96,8%), холедохолитиаз у 10(15,9%); определение состояния пе-ридуктального пространства у 21(33,3%). Таким образом, чувствительность ультразвуковой томографии составила 75,9%. При УЗТ диагноз не был установлен у 20(24,1%) больных. До 1992 года чувствительность метода составила 57,6%, в связи с началом разработки оригинальных методик визуализации желчного протока на всем протяжении с определением ультразвуковой семиотики заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области, в том числе и при стриктурах желчных протоков. В последующие годы, после внедрения разработанных методик в практику чувствительность ультразвуковой томографии составила 88,0%.

Магнитнорезонансная томография, выполняется в клинике с 2002 года и применена в 12(12,8%) случаях. Ценность метода заключается применении специальных программ МРТ, позволяющих визуализировать желчное дерево без инвазивных вмешательств и применения контрастного вещества. Получаемые при магнитнорезонансной холангиографии изображения по своим качествам и информативности не уступают изображениям, получаемым при выполнении рентгеноконтрастных методов исследования. В наших наблюдениях информативность магнитнорезонансной томографии составила 91,7%.

Фистулография выполнена у 18(9,3%) больных. В первом периоде наблюдения это исследование применено у 10(55,6%) больных, а во второй период наблюдения исследование выполнено 8(44,4%) пациентам. Отрицательный результат получен только в 2(11,1%) случаях. Положительный результат исследования отмечен в 16(88,9%) исследованиях. При этом, в первый период отмечено 8 положительных результатов исследования: наличие желчного

свища с контрастированием желчных протоков - 5(62,5%); транспеченочный дренаж с контрастированием желчных протоков - 2(25,0%); дренаж подпече-ночного пространства с контрастированием желчного дерева - 1(12,5%). Во второй период отмечено 8 положительных результатов фистулографии: контрастирование обоих долевых протоков с определением уровня стриктуры -4(50,0%); контрастирование правого долевого протока - 2(25,0%); контрастирование левого долевого протока - 2(25,0%).

Внутривенная холангиография применялась до 1981 года 24 исследования. При этом в 19(79,2%) наблюдениях данных о состоянии желчных протоков не получено. В 5(20,8%) наблюдениях было контрастирование желчных протоков, и только в одном наблюдении имелась информация о рубцовой стриктуре.

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с гипотонией применялась в клинике с 1963 до 1984 года. Для оценки анастомоза рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с гипотонией были применены у 12 больных. Достаточную информацию об уровне рубцовой стриктуры удалось получить только в 4(33,3%) исследованиях.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия проводилась в нашей клинике в период с 1963 по 1985 годы Это исследование выполнено у 14(14,0%) больных. Использовалась методика с введением радиофармпрепарата Тс99ш-НГОА, с последующим определением динамики накопления его в печени и выделения с желчью при помощи сцинтиграфической системы. В 4(28,6%) наблюдениях удалось установить примерный уровень блока желчеоттока.

Таким образом, в нашей клинике сложился алгоритм диагностики при Рубцовых стриктурах желчных протоках и билиодигестивных анастомозах. Первым, определяющим методом исследования, является ультразвуковая томография, по результатам которой определяется проксимальный уровень рубцовой стриктуры, степень холангиоэктазии и состояние перидуктального пространства. Для подтверждения диагноза и более точного определения конфигурации проксимального уровня поражения выполняются рентгено-контрастные методы исследования, ЧЧХГ или РХПГ, которые могут быть заменены магнитнорезонансной холангиографией.

При определенных условиях ЧЧХГ дополняется папиллосфинктеротомией для коррекции патологии большого дуоденального сосочка, назобилиарным дренированием с целью подготовки больных к операции при выраженных явлениях печеночно-почечной недостаточности. При наличии серьезных противопоказаний к хирургическому лечению у больных с Рубцовыми стриктурами, обусловленными возрастом, сопутствующими заболеваниями, при отказе больных от оперативного лечения, во время проведения РХПГ проводится эндобилиарное протезирование, как окончательный метод лечения. Такой метод лечения был применен в наших наблюдениях у 5(5,3%) пациентов во второй период наблюдения.

При анализе диагностики в первый и второй периоды наблюдения оказалось, что в первый период уровень рубцовой стриктуры устанавливался в основном только интраоперационно, у 51(51,0%) больных не было применено

методов инструментальной диагностики. Во втором периоде уровень рубцовой стриктуры устанавливался до операции. Уровни рубцовых стриктур в первый и второй периоды наблюдения оказались различными (диаграмма 3)

Диаграмма 3

Уровни рубцовых стриктур по классификации Bismuth п=194

50 -Л 40 30 20 10 0

1 2 3 4 5

■ 1963-1984 □ 1985-2005

В первый период наблюдения стриктуры в большинстве наблюдений имели уровень 1 и 2 - 80(41.2%) больных. Во второй период наблюдения тип стриктур был в основном 2 и 3 типа - 60(30,9%) пациентов.

Хирургическое лечение в период с 1963 года по 1984 год. Наибольшие различия в группах больных отмечаются в хирургической тактике Оперативные вмешательства в первой группе представлены в таблице 4.

Таблица 4

Оперативные вмешательства, выполненные в период 1963-1984 г г___

Дренирование

№ Название операции Кол-во 1 ранс-печ. Наружный Потеря нный

1. Гепатикодуоденоанастомоз 38 7

2. Гепатикоэнтероанастомоз 22 1

3. Холедоходуоденоанастомоз 10 1

4. Бужирование стриктуры 6 2 3

5. Бигепатикодуоденоанастомоз 6 2

6 Бигепатикоэнтероанастомоз 4 2

7 Гепатикогастроанастомоз 5

8 Пластика общего желчного протока 4 1 3

9 Рассечение стриктуры, пластика 6 1 5

10. Холецистоэнтероанастомоз 2

11. Рассечение стр-ры, гепатикоэнтероанастомоз 1

12 Рассечение стр-ры, гепатикогастроанастомоз 1

13 Гепатикостома 1 1

14 Дренаж ворот печени I 1

15 Десимпатизация печеночной артерии 1

16. Фистулоэнтероанастомоз 2

ВСЕГО 110 14 12 4

С учетом повторных оперативных вмешательств наблюдаемым больным выполнено 110 операций. Восстановительные операции, в первый период, выполнены в количестве 16(14,5%), реконструктивные в количестве 91(82,7%) хирургической операции В 3 случаях оперативные вмешательства

не были связаны с вмешательствами на стриктуре и с формированием анастомоза, были по сути паллиативными.

Оперативные вмешательства в указанный период сопровождались различными видами дренирования в 30(27,3%) случаях. У, 14(46,7%) больных применялось транспеченочное дренирование, у 12(40,0%) больных использовался наружный дренаж, у 4(13,3%) пациентов применялся потерянный дренаж.

Тип используемого шовного материала установлен в 52(57,1%) наблюдениях. Шелк использовался в 43(82,7%) случаях, капрон в 7(13,5%) наблюдениях и в одном случае нейлон. В одном наблюдении холецистоэнтероана-стомоз был сформирован при помощи сшивающего аппарата ПКС.

Послеоперационные осложнения развились у 35(35,0%) наблюдаемых больных в количестве 56 различных осложнений. Специфические осложнения имели место в 47(83,9%) случаях, неспецифические в 9(16,1%).

При реконструктивных вмешательствах осложнения развиваются в 80,0% наблюдений, при восстановительных операциях осложнения возникли в 20,0% случаев. В группе реконструктивных операций наибольшее количество осложнений, 78,5% приходится на наблюдения, с высоким по локализации типом рубцовых стриктур. В группе восстановительных операций наибольшее количество осложнений приходится на случаи, с бужированием Рубцовых стриктур 42,9%.

Развившиеся послеоперационные осложнения послужили причиной летального исхода у 28 больных, летальность в исследуемой группе составила 28,0%. При анализе летальности в зависимости от уровня рубцовой стриктуры видно, что при 1 типе летальность составляет 20,0%, при 2 типе - 34,3%, при 3 типе - 36,4%, при 4 типе - 33,3%, при 5 типе - 33,3%.

При восстановительных операциях летальность составила 6(21,4%) больных, при реконструктивных операциях - 22(78,6%). При этом отмечается прямая зависимость летальных исходов от количества осложнений. Летальность от специфических осложнений 26(92,9%) случаев, таких как почечно-печеночная недостаточность - 10, несостоятельность анастомоза - 4, кровотечение в брюшную полость - 3, перитонит - 3, и по одному летальному исходу при абсцессе печени и подпеченочного пространства, желчном свище, гемобилии, холангите, пролежне печеночного протока, ранении воротной вены. Летальность при неспецифических осложнениях составила 2(7,1%) наблюдения, по одному при ОНМК и сердечно-сосудистой недостаточности.

Отдаленные результат хирургических операций в первый период изучены у 35(48,6%) больных. Наибольший срок наблюдения составил 21 год.

Хороший результат признан у 10(28,6%) больных, удовлетворительный у 6(17,1%). Неудовлетворительный результат признан у 19(54,3%) пациентов. Причинами неудовлетворительного результата были: рецидив стриктуры -12; рецидивирующий холангит - 5; печеночно-почечная недостаточность, послужившая причиной летального исхода - 2.

Рецидив стриктуры наступал от 9 месяцев до 9 лет и составил в среднем 15 месяцев. Из 6 обследованных больных после транспеченочного дренирова-

ния рецидив стриктуры развился у 4. В исследуемой группе больных стриктуры при использовании дренажей отмечены у 27 больных.

У 10 пациентов стриктуры возникли после операций, выполненных в нашей клинике и они оперированы повторно, среди этих больных умерло 5. Рецидивирующий холангит имел место у 5(14,3%) больных. Патологические изменения в печени, поджелудочной железе были выявлены при ультразвуковой томографии у 17(48,6%) пациентов- явления вторичного билиарного цирроза - 7; жировая дистрофия печени - 6; хронический панкреатит - 4; спленомегалия - 3; рефлюкс контрастного вещества в желчные протоки с задержкой более суток - 2; задержка радиофармпрепарата над анастомозом - 3.

В целом анализ диагностики и хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов в период с 1963 по 1985 годы показал, что непосредственные и отдаленные результаты лечения не могут быть признаны удовлетворительными. Такое положение потребовало поиска новых подходов к хирургии желчных протоков и явилось причиной для проведения ряда экспериментальных работ, послуживших основанием для выработки современной тактики при диагностике и хирургическом лечении Рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

Экспериментальные исследования. Экспериментальные исследования на кафедре выполнялись на 85 беспородных собаках. Изучение причин развития рубцовых изменений в зависимости от видов шовного материала, и разработка прецизионного шва желчных протоков с использованием инертных монофиламентных шовных материалов - 27 собак. Экспериментальная разработка прецизионной хирургической техники инертными монофила-ментными нитями билиодигестивных и билиобилиарных анастомозов - 19 собак. Экспериментальное обоснование применения в хирургии рубцовых стриктур желчевыводящих протоков биологически инертных шовных материалов - 10 собак. Изучение в эксперименте реакции ткани желчных протоков на синтетический рассасывающийся шовный материал "тахоп" в сравнении с реакциями на другие шовные материалы - 29 собак.

Объектом исследования были наиболее часто используемые шовные материалы: природный шелк, полиэфирная нить лавсан, полиамидная нить капрон, и для сравнения исследовались- монофиламентная нерассасывающаяся нить рго1еп и монофиламентная рассасывающаяся нить тахоп.

Суть экспериментальных исследований состояла в прошивании желчного пузыря различными шовными материалами и в оценке взаимодействия нити с желчью в зависимости от химического строения шовного материала. В другой серии эксперимента выполнялось прошивание желчного протока шелковой лигатурой, и после формирования рубцовой стриктуры выполнялась резекция желчного протока и формирование билиодигестивного анастомоза монофиламентной нерассасывающейся шовной нить рго!еп с последующей гистологической оценкой В третьей серии эксперимента формировался непрерывный глухой прецизионный шов желчного протока и билиодигестив-ный анастомоз с использованием шовного материала тахоп.

При оценке результатов эксперимента по образованию рубцовых стриктур выявлено, что существует определенная зависимость сроков образования рубцовых стриктур от качества шовной нити. Если использовались шовные нити шелк, лавсан или капрон, то большинство рубцовых стриктур желчных протоков образовались с 6 месяцев до 1 года. Раньше рубцовые стриктуры образуются на шелке, затем на лавсане (полиэфирное волокно), и позднее на капроне (полиамидное волокно) При использовании шовного материала prolen и maxon для шва желчного протока и формирования билиодигестивно-го анастомоза, стриктуры в сроки наблюдения до 2 лет не образовывались.

Поэтому на кафедре хирургии шовными материалами для хирургии желчных путей были выбраны монофиламентная нерассасывающаяся шовная нить "prolen" и монофиламентная рассасывающаяся нить "maxon". С 1985 года в клинике не применяются дренажи желчных протоков после холедохо-томии, методом выбора при завершении холедохотомии является 1лухой прецизионный шов желчного протока.

В сериях эксперимента по формированию билиодигестивных анастомозов с использованием ареактивных шовных материалов prolen и maxon с последующим макроскопическим и гистологическим подтверждением доказано в сроки более года, что анастомозы, сформированные этими шовными материалами, не имеют деформации, линия анастомоза со стороны просвета без признаков рубцевания и вторичного заживления, гистологически в стенке протока и кишки нет признаков разрастания рубцовой ткани и склероза.

На основании экспериментальных исследований на кафедре хирургии приняты принципы формирования билиодигестивных анастомозов: атравма-тическое рассечение стенок желчного протока без краевых дефектов, разобщения и дислокации слоев; строгий подбор шовного материала по признакам его соответствия билиарной хирургии; тщательное сопоставление слоев стенок сшиваемых органов с внутристеночным проведением шовной нити и без ее проникновения в просвет протока или анастомоза; наружное расположение узелков; обеспечение герметичности ушиваемых ран протоков и анастомозов, сохранности их кровоснабжения и исключение их деформаций; полное исключение натяжения линии формируемого шва.

Хирургическое лечение в период с 1985 года по 2005 год. В период с 1985 года по 2005 год наблюдалось 94 больных Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов. Женщин было 79(84,0%) и мужчин 15(16,0%). Средний возраст в исследуемый период составил 53.8 года (от 16 до 81 года). Среди женщин 58(61,7%) больных приходится на возраст от 40 до 70 лет, а среди мужчин увеличение заболеваемости отмечается с 50 лет 12(80,0%).

У 59(62,8%) больных имелись сопутствующие заболевания: сердечнососудистые заболевания - 52(88,1%); заболевания дыхательной системы -11(18,6%); сахарный диабет - 4(6,8%); заболевания нервной системы -2(3,4%); неспецифический язвенный колит - 2(3,4%); язвенная болезнь желудка с кровотечением - 1(1,7%); ревматоидный полиартрит - 1(1,7%); рак поперечно-ободочной кишки - 1(1 7%). По 2 сопутствующих заболевания

имели 20(34,0%) больных, по 3 сопутствующих заболевания имели 17(28,8%) пациентов, и по 4 сопутствующих заболевания имели 5(8,5%) больных. Характер операций во второй период представлен в таблице 5.

Таблица 5

№ Название операции Количество %

1. Бужирование стриктуры, глухой шов желчного протока 2 2,1

2 Пластика протока с глухим швом желчного протока 3 3,2

3 Билиобилиарный анастомоз 3 3,2

4 Холедоходуоденоанастомоз 5 5,3

5 Гепатикодуоденоанастомоз 13 13,8

6. Гепатикоэнтероанастомоз 27 28,7

7. Бигепатикоэнтероанастомоз 26 27,7

8. Тригепатикоэнтероанастомоз 9 9,6

9. Тетрагепатикоэнтероанастомоз 1 1,1

10. Эндопротезирование 5 5,3

ВСЕГО 94 100

Учитывая возможности в применении инструментальных методов исследования, в нашей клинике с 1985 года применяется алгоритм диагностики при стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов. Основой в диагностике стоит ультразвуковая томография, определяющая состояние желчного дерева и причину обструкции, по результатам ультразвукового исследования выполняются рентгеноконтрастные методы исследования и магнитнорезонансная томография. Предоперационный койко-день у наших больных без применения дренирующих вмешательств составил 10,3 суток (от 2 до 22 суток). После применения дренирующих вмешательств или при наличии наружного желчного свища предоперационный койко-день составил 13,4 суток (от 6 суток до 22 суток).

В качестве предоперационной подготовки проводилось назобилиарное дренирование, выполненное у 12(12,8%) пациентов. После выполнения дренирующих вмешательств с целью подготовки больных к оперативному лечению нормализация показателей билирубина, щелочной фосфатазы, уровней ферментов ACT и AJIT, креатинина наступает на 12 сутки.

В 5(5,3%) случаях выполнено эндоскопическое эндопротезирование, послужившее окончательным методом лечения рубцовой стриктуры в связи с отказом от операции у одной больной и при наличии противопоказаний у 4 пациентов Больные после эндобилиарного протезирования прослежены в отдаленные сроки от 9 месяцев, до 2,5 лет. Трое больных наблюдаются без санации эндопротеза, из этих пациентов одна больная с травматической стриктурой и 2 больных с воспалительными стриктурами. Одна больная с воспалительной стриктурой госпитализировалась дважды для проведения санации эндопротеза с интервалом через 1 год. Другая больная с травматической стриктурой желчного протока, госпитализировалась один раз через год после эндопротезирования для санации стента.

Восстановительные операции по коррекции рубцовых стриктур желчных протоков выполнены в 8(9,0%) случаях: резекция стриктуры и формирование

прецизионного билиобилиарного анастомоза - 3; пластика желчного протока прецизионным швом - 3; бужирование стриктуры и глухой прецизионный шов желчного протока - 2. Все эти операции выполнены до 1988 года.

Реконструктивные оперативные вмешательства при лечении больных Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов выполнены у 81(91,0%) больного. В 15(23,8%) наблюдениях операции выполнялись по поводу рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов и в 48(76,2%) случаях по поводу рубцовых стриктур желчных протоков. Двенадцатиперстная кишка использовалась для формирования билиодигестивного анастомоза в 18(22,2%) наблюдениях, тонкая кишка в 63(77,8%) случаях. В 44(69,8%) случаях для билиодигестивного анастомоза использовалась петля тонкой кишки с межкишечным анастомозом, в 19(30,2%) наблюдениях для билиодигестивного анастомоза использовалась петля тонкой кишки, отключенная по Ру. При формировании билиодигестивного анастомоза во всех наблюдениях использовались монофиламентные шовные материалы, до 1994 года prolen, 47(52,8%) наблюдений и после 1994 года maxon 42(47,2%) наблюдения.

Все билиодигестивные анастомозы в нашей клинике формировались по принципам: 1. Размеры шовной нити и иглы должны соответствовать толщине стенки протока таким образом, чтобы обеспечивать ее прохождение в подслизистом слое, без проникновения в просвет анастомоза. 2. Сопоставление краев рассеченных слизистых проведением шовной нити в субмукозных слоях анастомозируемых органов. 3. Шов анастомоза должен быть однорядным, узловым, с наружным расположением узелков. 4. Билиодигестивное соустье должно быть максимально широким, для этого из желчных протоков иссекаются клиновидные лоскуты, для увеличения периметра анастомоза. 5. Билиодигестивный анастомоз должен быть клапанным, для этого используется поперечное рассечение кишки, а при формировании анастомоза с долевыми протоками и сохраненным конфлюэнсом допускается продольное рассечение кишки. 6. При рубцовых стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов 4 типа по Bismuth, когда после резекции стриктуры отмечается полное разобщение долевых протоков, предпочтение отдается формированию общей ампулы, искусственного конфлюэнса. Формирование общей ампулы возможно только в тех ситуациях, когда долевые протоки могут быть сопоставлены без их натяжения. Когда между долевыми протоками остается значительный диастаз, то каждый долевой или сегментарный проток вшивается в кишку отдельно. 7) При высоких стриктурах для полного выделения желчных протоков в пределах здоровых тканей выполняется фенесте-рация печени.

Выполнение реконструктивных операций сопровождалось дополнительными вмешательствами. Холангиолитоэкстракция при ревизии желчных протоков выполнена у 27(30,3%) больных и симультанные операции выполнены у 8 пациентов: трансдуоденальная папиллосфинктеротомия - 4; резекция желудка - 1; правосторонняя гемиколэктомия - 1; холецистэктомия, аппендэк-томия - 1; резекция головки поджелудочной железы - 1. Резекция желудка

выполнена вместе с реконструктивной операцией в экстренном порядке по поводу желудочно-кишечного кровотечения, опухоль толстой кишки явилась интраоперационной находкой, резекция головки поджелудочной железы выполнена при полной блокаде дистального отдела желчного и панкреатического протоков, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия выполнялась при непроходимости большого дуоденального сосочка перед формированием билиодигестивного анастомоза.

При оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов средний койко-день составил 25,8 (от 13 до 62 дней). Послеоперационный койко-день составил 15,7 суток (от 3 до 41 дня). Большая часть больных - 38,6% была выписана после хирургического лечения в сроки больше чем 2 недели, что связано со сроками нормализации биохимических показателей. После хирургической коррекции рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов, нормализация показателей билирубина, креатинина, печеночных ферментов не наступает полностью к 12 суткам.

В раннем послеоперационном периоде у 13(13,8%) больных возникло 33 осложнения, обусловленных выполненными оперативными вмешательствами и тяжелым состоянием, преклонным возрастом, сопутствующей патологией и течением основного заболевания. Большинство осложнений 22(66,7%) носили специфический характер: нагноение раны - 6; несостоятельность швов анастомоза - 3, подпеченочный абсцесс - 4; перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность - 3; почечно-печеночная недостаточность - 2; перитонит, панкреонекроз, сердечно-сосудистая недостаточность - 1; перфорация ободочной кишки - 1; панкреонекроз - 2. У 11(33,3%) наблюдавшихся больных осложнения носили неспецифический характер: пневмония - 5; эрозивный гастрит - 4; сердечная недостаточность - 1; ТЭЛЛ -1.

Развившиеся осложнения послужили причиной летального исхода у 6 больных, что составило 6,4% Причинами смертельного исхода были: несостоятельность швов анастомоза - 2; перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность - 2; перитонит, панкреонекроз, сердечно-сосудистая недостаточность- 1; ТЭЛ А - 1.

Отдаленные результаты. В наших исследованиях в период с 1985 года по 2005 год в послеоперационном периоде выписано 88(93,6%) наблюдаемых больных Оценка отдаленных результатов осуществлена в сроки наблюдения от 6 месяцев до 19 лет. Для оценки состояния больных в отдаленном периоде нами выбрана методика оценки качества жизни пациентов "SF-36 Health Status Survey", разработанная Evidence и локализованная «Институтом кли-нико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург). В опроснике 36 пунктов, сгруппированные в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психологическое здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие, на основе которых и делается сравнительное заключение о ка-

честве жизни пациентов. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, в табличном и графическом видах.

В отдаленном периоде по 8Р-36 опрошены 61(64,9%) пациент; недоступны для исследования - 16(17,0%); умерли в послеоперационном периоде от причин, не связанных с рецидивом рубцовой стриктуры - 8(8,5%); смерть от гнойного холангита - 1(1,1%); смерть в раннем послеоперационном периоде - 6(6,4%); не опрошены в связи ранними сроками - 2(2 1 %)

Среди обследованных больных было 55(90,2%) женщин и 5(9,8%) мужчин Отдаленные результаты удалось проследить только у больных после реконструктивных оперативных вмешательств (диаграмма 4)

Диаграмма 4

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов

SM6 Sol< Scores (original)

SF-36 Norm-based Scores (NBS)

SF-36 Summaries

100

9«

'iS0 SO >iS0 70 Z W

ISO 5» —

ИО <0 ■ I

-S5D 30 I I

20 1 I

10 I 1

0 м_ж

♦JSO >2SD fISD mean

ISD 2SO JSD

Диаграммы строятся специальной программой, принадлежащей разработчику. В первой диаграмме столбцы показывают значения по шкалам, просчитанные по нашим опросникам. Верхняя диаграмма - официальные данные по качеству жизни в популяции здоровых людей. Качество здоровья расценивается как плохое при значениях по шкалам ниже 40. Вторая диаграмма показывает отклонение показателей у наших пациентов, по сравнению со средними показателями, вычисленными для здоровых людей. Третья диаграмма показывает отклонение средних показателей физического и психологического здоровья у оперированных больных по поводу рубцовых стриктур желчных протоков от средних показателей у здоровых людей.

После проведения подсчетов показателей по шкалам и обработки их в специальной программе "SF-36® PCS, MCS and NBS Calculator" выявлено, что состояние физического здоровья наших пациентов отличается от среднего показателя в популяции здоровых людей менее чем на один интервал стандартного отклонения и составляет 44,6, при стандартном отклонении ±8,8

Состояние психологического здоровья у наших пациентов так же отличается от среднего показателя в популяции здоровых людей менее чем на один интервал стандартного отклонения и составляет 45,1, при стандартном отклонении ±10,2 для этого показателя.

Таким образом, можно сказать, что нет существенных различий между качеством жизни в популяции здоровых людей и у исследуемых пациентов после реконструктивных операций.

Большое значение в решении проблемы рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является профилактика их образования Исходя из точки зрения, что наиболее частой причиной образования стриктур желчных протоков является их интраоперационная травма, выявлены механизмы травмы желчных протоков, особенно при лапароскопической холецистэктомии, как операции более распространенной в настоящее время. Выявлено, основной причиной травмы является погрешность в технике выполнения операции и неконтролируемом использовании электрокоагулятора, что ведет к самым тяжелым травмам желчного протока, ожоговым Выявлено, что большинство травм желчных протоков происходит при ошибке препаровки, которая проявляется в первоначальном стремлении выделить пузырный проток и пузырную артерию, что ведет к ошибочному выделению общего желчного протока и печеночной артерии. При этом в пространстве позади желчного пузыря нет четкой дифференцировки его стенок, в клетчатке оказываются скрыты общий печеночный проток и сосудистые образования. Самыми частыми травмами при этом оказываются клиппирование желчного протока, его пересечение и иссечение, ожоговая травма желчного протока. При анализе ошибок, послуживших причиной травмы магистральных желчных путей разработаны правила безопасной техники лапароскопической холецистэктомии:

1. Отказ от первоначального выделения протоковых и сосудистых образований. Мобилизация желчного пузыря начинается с обнажения его правой и левой стенки.

2. Мобилизация желчного пузыря продолжается до полного обнажения задней его стенки, до формирования широкого окна позади желчного пузыря и визуализации перехода стенки желчного пузыря в шейку и далее в пузырный проток.

3. Выделение пузырной артерии выполняется только над лимфатическим узлом, и пересечение артериальных веточек происходит только у стенки желчного пузыря методом коагуляции В нашей клинике не пользуются клипсами при обработке сосудов желчного пузыря.

4 При выделении пузырного протока используется препаровка только по направлению от желчного пузыря вдоль его шейки и вдоль пузырного протока без коагуляционного воздействия на стенку пузырного протока. 5. Клиппирование пузырного протока выполняется только после его полного выделения по периметру с визуальным контролем клипсы. Учитывая, что не все медицинские учреждения располагают полным спектром дорогостоящего оборудования, необходимого для выполнения операций на желчных протоках самым важным методом профилактики травмы и Рубцовых стриктур желчных протоков является техника выполнения оперативного вмешательства при холецистэктомии, независимо от метода ее выполнения.

Другой причиной возникновения Рубцовых стриктур являются лечебно-диагностические вмешательства на желчных протоках и билиодигестивные анастомозы. В наших исследованиях различные виды дренирования желчных

протоков стали причиной возникновения рубцовых стриктур в 23,2% наблюдений. Не менее важной причиной образования стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является использование химически активной шовной нити при укреплении дренажа в протоке и при формировании анастомоза. Поэтому, основываясь на результатах нашего экспериментального исследования, важнейшей мерой профилактики рубцовых стриктур желчного протока и билиодигестивных анастомозов является полный отказ от всех видов дренирования желчных протоков при выполнении хирургических операций и завершение лечебно-диагностической холедохотомии прецизионным глухим швом желчного протока с использованием ареактивных мо-нофиламентных шовных нитей рго1еп или тахоп. При профилактике Рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов важнейшими моментами являются: формирование анастомоза только с полноценной, здоровой тканью желчного протока, использование для анастомоза петли тонкой кишки, использование только ареактивных монофиламентных шовных нитей рго1еп или тахоп, формирование анастомозов шириной не менее 2 см.

Обобщая результаты исследований можно сказать, что такая сложная проблема абдоминальной хирургии как рубцовые стриктуры желчных протоков и билиодигестивных анастомозов может быть решена прежде всего профилактическими мерами, исключающими их появление. При образовании рубцовой стриктуры желчного протока или билиодигестивного анастомоза решение проблемы заключаться в своевременной диагностике и выполнении реконструктивной операции по правилам прецизионной техники без применения дренажей желчных протоков.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой причиной образования рубцовых стриктур желчных протоков в период с 1963 года по 2005 год оказалась травма желчных протоков - 52,1%. Лечебно-диагностические вмешательства на желчных протоках стали причиной рубцовой стриктуры в 23,2%. Осложнения калькулезного холецистита, воспалительные стриктуры стали причиной возникновения рубцовой трансформации в 24,7% наблюдений.

2. За последние 20 лет структура причин образования рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов изменилась. Доля травм желчного протока увеличилась до 67,0%, лечебно-диагностические вмешательства стали причиной рубцовой стрикгуры в 28,7% (из них дренаж был причиной рубцовой стриктуры в 19,1%, шов желчного протока в 9,6% стучаев), доля воспалительной этиологии образования стриктур уменьшилась до 4,3%.

3. Основными патогенетическими моментами при рубцовых стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов являются: использование полифиламентных шовных материалов, особенно обладающих высокой химической активностью, содержащих природные компоненты, полиэфирные или полиамидные волокна; использование любых видов дренирования желчных протоков; неполное иссечение рубцовой или

травмированной ткани желчного протока при выполнении операций по коррекции свежей травмы желчного протока или его рубцовой стриктуры.

4 В первый период наблюдения, до 1984 года, при выполнении традиционной холецистэктомии и традиционных методов коррекции патологии желчных протоков большинство рубцовых стриктур, 48,0% образовывались в сроки от 1 года до 2 лет. Эти данные согласуются с экспериментальными исследованиями, в которых применялась традиционная техника и полифиламентные шовные материалы, и рубцовые стриктуры образовывались в сроки от 1 года до 2 лет. После внедрения в практику лапароскопической холецистэктомии, и появления нового вида травмы -ожоговой, большинство рубцовых стриктур, 48,9% образуются в более *

ранние сроки, от 6 месяцев до 1 года.

5. Оптимальным методом в диагностике рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является первоначальное использование ультразвуковой томографии, определяющей уровень поражения желчного протока и состояние перидуктального пространства. По результатам УЗТ выполняются рентгеноконтрастные методы исследования, чрескожная чреспеченочная холангнография и ретроградная холан-гиопанкреатография. Рентгеноконтрастные методы исследования могут быть заменены магнитнорезонансной томографией.

6. Клиническими исследованиями доказано, что рубцовые стриктуры желчных протоков в 19,1% наблюдений развиваются после применения дренажей желчных протоков. Рецидив рубцовой стриктуры происходит по причине использования дренажей от 54,5% до 61,9%. Экспериментальными исследованиями доказано, что при формировании анастомоза монофиламентными шовными материалами рго1еп и шахоп с использованием прецизионной техники шва в сроки более 1 года рубцовой деформации анастомоза не происходит. Этим обусловлен отказ от всех видов дренирования в хирургии желчных путей.

7. Основным видом коррекции рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является реконструктивная операция, ч, независимо от уровня поражения и этиологии рубцовой стриктуры.

Лучшие результаты получены при формировании билиодигестивного анастомоза с использованием петли тонкой кишки с межкишечным анастомозом или отключенной по Ру

8 В качестве объективной оценки отдаленных результатов нами принято определение качества жизни с помощью опросника ЯИ-Зб, позволяющего по расчетным формулам определить оценку физического и психологического здоровья пациентов. При оценке этих показателей в сравнении с показателями здорового населения оказалось, что показатели качества жизни у оперированных и здоровых людей сопоставимы.

9 Главной мерой профилактики рубцовых стриктур желчных протоков является безопасная техника выполнения холецистэктомии, особенно лапароскопическим способом. При выполнении лечебной, диагностиче-

ской холедохотомии или случайной травматической холедохотомии операция должна завершаться глухим прецизионным швом желчного протока монофиламентными шовными нитями prolen или maxon, без наружного дренирования желчного протока.

10. Главной мерой профилактики рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов является обязательная резекция рубцово-измененной или травмированной ткани желчного протока, прецизионная техника формирования билиодигестивного анастомоза с использованием шовных нитей prolen или maxon. Анастомоз должен быть однорядным, без захвата слизистой оболочки, с наружным расположением узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сроки развития рубцовых стриктур желчных протоков в настоящее время составляют в большинстве случаев от шести месяцев до одного года Именно в эти сроки после операции на органах желчевыводящей системы, при наличии клинической картины, сопровождающейся ознобами, гипертермией, болями в верхних отделах живота, явлениями механической желтухи следует заподозрить осложнения со стороны желчных протоков, в том числе рубцовую стриктуру.

2. Первым методом инструментальной диагностики должна быть ультразвуковая томография. При этом методе исследования выявляются прямые признаки рубцового поражения желчного протока, проксимальный уровень обструкции желчного дерева, состояние печени, окружающих органов и состояние перидуктального пространства. Информативность исследования составляет 88,0%. Для уточнения характера проксимального уровня рубцовой стриктуры, ее протяженности и конфигурации выполняются рентгеноконтрастные методы исследования, ЧЧХГ - информативность 84,4%, РХПГ - информативность 79,6%. При наличии возможности магнитнорезонансная томография в режиме холангиогра-фии дает информацию о рубцовой стриктуре, по своей информативности не уступающую рентгеноконтрастным методам исследования. Информативность МРТ составляет 91,7%. При наличии наружного желчного свища показано выполнение фистулографии, информативность которой колеблется от 80 до 100%. Целесообразным является комплексное применение методов инструментальной диагностики для более полной информации.

3. Ретроградная холангиопанкреатография служит не только методом диагностики, но и методом предоперационной подготовки. При удачной попытке проведения проводника проксимальнее рубцовой стриктуры возможно проведение назобилиарного дренирования или установки эн-добилиарного протеза. Назобилиарное дренирование необходимо проводить не менее 12 суток, до нормализации биохимических показателей крови и ликвидации явлений механической желтухи. При отказе больных от оперативного лечения или при наличии противопоказаний к опе-

рации эндобилиариое протезирование может служить методом окончательного лечения при Рубцовых стриктурах желчных протоков.

4. Повторные оперативные вмешательства по поводу незамеченной травмы желчного протока выполняются в течение первых 3 суток от момента первой операции. Хирургическая тактика при свежей травме должна быть направлена на коррекцию повреждения и профилактику образования рубцовой стриктуры желчного протока. Для этого следует иссечь поврежденную часть желчного протока в пределах здоровых тканей, как при резекции рубцовой стриктуры и сформировать прецизионный би-лиодигестивный анастомоз на петле тонкой кишки атравматическими монофиламентными швами рго1еп или тахоп. Такая же хирургическая тактика должна быть и при интраоперационном обнаружении обширной травмы желчного протока.

5. Коррекция рубцовых стриктур желчных протоков должна выполняться по определенным правилам. Необходимо полное иссечение желчного протока с рубцовой стриктурой в пределах здоровых тканей. Для выделения долевых протоков и места их слияния выполняется фенестерация печени. Для увеличения площади анастомоза можно выполнить иссечение треугольного лоскута из передней стенки желчного протока или иссечение треугольных лоскутов из передних стенок долевых протоков. Дистапьный отрезок желчного протока прошивается на уровне ретро-дуоденальной части, перед прошиванием необходимо убедиться в адекватной проходимости большого дуоденального сосочка, при непроходимости которого требуется папиллосфинктеротомия.

6. Перед формированием билиодигестивного анастомоза проводится ревизия проксимальных отделов желчного протока с помощью зондирования, холедохоскопии, промывания протоков, выполняется холангиоли-тоэкстракция, для чего применяются баллонные катетеры.

7. Реконструктивный этап операции заключается в формировании билиодигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, проведенной позадио-бодочно. Петля тонкой кишки может быть с межкишечным анастомозом или может быть отключена по Ру. Анастомоз формируется только однорядным узловым швом с использованием монофиламентных атравмати-ческих шовных материалов рго1еп или тахоп с наружным расположением узелков. Шов формируется с подбором диаметра шовной нити к толщине стенки желчного протока. Чаще всего это размеры шовной нити 50 или 6-0 1шр. Прокол анастомозируемых органов проводится без захвата слизистой оболочки. Обязательным условием выполнения реконструктивной операции является полный отказ от всех видов дренирования желчных протоков.

8. Количество больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и би-лиодигестивных анастомозов можно значительно уменьшить при выполнении определенных принципов. Важным моментом профилактики является проведение организационных мероприятий по организации и оснащению медицинской службы необходимым для желчной хирургии

оборудованием: эндоскопическое, рентгеновское, расходные материалы. Важным организационным моментом является организация учебы для хирургов по обучению принципам билиарной хирургии и мерам профилактики образования рубцовых стриктур. К мерам интраоперационной профилактики рубцовых стриктур относится, прежде всего, применение безопасной техники выполнения холецистэктомии, завершение холедо-хотомии только глухим прецизионным швом желчного протока с применением шовных материалов prolen или maxon, отказ от всех видов дренирования желчного протока. Травматическая холедохотомия может быть завершена глухим прецизионным швом, только в том случае, если после выполнения шва нет сужения протока, или его деформации. При значительных дефектах желчного протока, диастазе между его проксимальной и дистальной частью показана резекция желчного протока и формирование билиодигестивного анастомоза.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопические методы в хирургии желчных путей. Лапкин К.В., Степанов И.А., Иванов В.А., Тедорадзе Р.В., Морозова C.B. // Сборник статей международной конференции, посвященной лапароскопической хирургии: - M., 1994, - С. 50-54.

2. Главные направления в предупреждении наиболее опасных осложнений в лапароскопической холецистэктомии. Лапкин К.В., Климов А.Е., Тедорадзе Р.В. П Работы международного конгресса "Эндоскопическая хирургия": - М., 1995. - С. 45-46.

3. Техника лапароскопической холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита. Лапкин К.В., Климов А.Е., Малярчук В.И., Тедорадзе Р.В. // Сборник трудов международной конференции "Новые возможности малоинвазивной хирургии": - С-Пб., 1995. - С. 45-46.

4. Профилактика наиболее опасных осложнений лапароскопической холецистэктомии. Лапкин К.В , Климов А.Е., Тедорадзе Р.В. // Сборник трудов VIII Всероссийского съезда хирургов: - Краснодар, 1995. - С. 31-32.

5. Применение современных способов хранения и обработки информации. Лапкин К.В., Степанов И.А., Климов А.Е., Иванов В.А. // Материалы международной конференции "Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны": - М., 1995. - С. 5052.

6. Техника профилакгики повреждений внепеченочных желчных протоков. Клинические примеры, пути исправления ошибок. Лапкин К В., Климов А.Е. // Журнал "Российский эндохирургический клуб": - Казань, 1995. -№ 1. - С. 16-27.

7. Принципы безопасности при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Лапкин К.В., Климов А.Е., Тедорадзе Р.В. // Сборник трудов международной конференции "Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны": - М., 1995. - С. 4849.

8. Новые подходы в хирургии желчных путей на основе малоинвазивных эндоскопических и прецизионных технологий. Лапкин К.В., Базилевич Ф.В., Малярчук В.И., Климов Л.Е. // Сборник статей "Фундаментальные основы жизнедеятельности организма". Материалы 3 Всероссийской научной конференции "Университеты России": - М., 1996. - С. 12-14.

9. Принципы в хирургии желчных путей на основе прецизионной техники и использования монофиламентных шовных материалов. Лапкин К.В., Базилевич Ф.В., Малярчук В.И., Климов А.Е. // Сборник статей "Фундаментальные основы жизнедеятельности организма". Материалы 3 Всероссийской научной конференции "Университеты России": - М., 1996. -С. 20-22.

10. Основные принципы хирургического лечения билиопанкреатодуоде-нального рака. Лапкин К В., Малярчук В И., Климов А.Е., Иванов В.А., Русанов В.Г1. Н Сборник статей "Фундаментальные основы жизнедеятельности организма". Материалы 3 Всероссийской научной конферен- 4 ции "Университеты России": - М., 1996. - С. 25-27.

11. Прецизионная техника резекции желчевыводящих протоков при онкологических и доброкачественных заболеваниях. Лапкин К.В., Базилевич Ф.В., Климов А.Е., Малярчук В.И. // Материалы 5 конференции хирур-гов-гепатологов: - Томск, 1997. - С. 158.

12. Первый опыт применения радиохирургического прибора «Surgitron» в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Лапкин К.В., Климов А.Е., Малярчук В.И., Вольченко A.A. II Материалы 5 конференции хирургов-гепатологов: - Томск, 1997. - С. 159.

13. Особенности хирургической тактики при повреждении желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Лапкин К.В., Климов А.Е., Малярчук В.И. // Сборник трудов VI Международной конференции хирургов-гепатологов: - Киев, 1998.-С. 134-135.

14. Аспекты хирургической техники панкреатодуоденальной резекции. Лапкин К.В , Климов А Е., Алимов А.Н., Иванов В А // Журнал "Анналы хирургической гепатологии": - М., 1998. - № 3 - том 3 - С. 232 - 233.

15. Хирургическое лечение стриктур желчных протоков после лапароскопи- 4 ческой холецистэктомии. Малярчук В.И., Климов А.Е. // Сборник статей международной конференции «Хирургия органов гепатопанкреатобили-

арной зоны»: -М„ 2000. - С. 158- 160.

16. Отдаленные результаты хирургического лечения опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Климов А.Е., Иванов В.А., Пауткин Ю.Ф., Зокоев А.К. // Сборник статей международной конференции «Хирургия органов гепатопанкреатобили-арной зоны»: - М., 2000. - С. 99 - 101.

17. Наружное дренирование желчных протоков при их дистальной обтура-ции у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Малярчук В.И., Климов А.Е., Иванов В.А., Зокоев А.К., Гогичашвили В.В. // Сборник статей международной конференции «Хирургия органов гепа-топанкреатобилиарной зоны»: - М., 2000. - С. 110-111.

18. Факультетская хирургия. (Курс лекций). Малярчук В.И., Корольков А.Ю., Климов А.Е., Лебедев Н.В , Пауткин Ю.Ф., Степанов H.B. - М, «Тандем», 2000. - 328 с.

19. Отдаленные результаты радикальных и паллиативных операций при хирургическом лечении опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Малярчук В.И., Климов А.Е, А.К. Зокоев, A.C. Габоян // Труды Российско-Германского симпозиума «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков»: - Москва, 2000. - Стр. 97.

20. Профилактика интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Малярчук В.И., Климов А.Е., Русанов В.П., Тедорадзе Р.В. // Сборник статей МО РАН' - Троицк, 2000. - С. 62-65. В соавторстве:

21. Возможности шовного материала в реконструктивно-восстановительной хирургии желчных путей. Малярчук В.И., Климов А.Е. // Сборник трудов Российского симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия»: - М., 2001.-С.61.

22. Особенности воспалительных реакций в желчевыводящих протоках. Малярчук В.И., Климов А.Е. // Сборник трудов Всероссийской конференции «Актуальные вопросы патологии человека»: - М., 2001. - С 86.

23. Хирургическое лечение стриктур желчных протоков травматического происхождения Малярчук В.И., Климов А.Е., Иванов В.А. // Сборник статей, посвященный 70-летию профессора И.А. Комарова, "Проблемы экспериментальной и клинической хирургии": - Тверь, 2001. - С. 87-89.

24. Diagnosis and surgical treatment of biliopancreatoduodenal cancer. Maljart-chuk V.l., Klimov A.E., Ivanov V.A., Naresh Row. // Bombay Hospital Journal. - 2001.-V.-43.-N. l.-p. 86-89.

25. Особенности коррекции стриктур желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии. Малярчук В.И., Климов А.Е. // Сборник статей в книге «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны»: - Красноярск, 2001. - С. 89-90.

26 Особенности панкреатодуоденальной резекции в хирургической клинике Российского университета дружбы народов. Малярчук В.И., Климов А.Е. // Сборник статей в книге «Актуальные вопросы хирургии гепато-панкреатодуоденальной зоны»: - Красноярск, 2001. - С. 87-89.

27. Предупреждение интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Малярчук В.И., Климов А.Е., Русанов В.П., Денисенко В И., Тедорадзе Р.В. // Сборник статей в книге «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны»: - Красноярск, 2001. - С. 84-87.

28. "Максон" в реконструктивной хирургии желчных путей. Малярчук В И , Климов А Е., Иванов В.А.// Материалы трудов 4 Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов": - М., 2001. - С. 205-207.

29. Особенности возникновения лигатурного холедохолитиаза и его хирургическое лечение. Мапярчук В.И., Климов А.Е. // Журнал «Анналы хирургической гепатологии». Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ: - Пермь, 2001. - С. 33-34.

30. Использование препарата "Тахокомб" в лапароскопической хирургии Малярчук В.И., Русанов В.П., Климов А.Е. // Журнал "Эндоскопическая хирургия": - М., 2002. - № 2. - С. 59-61.

31. Профилактика повреждений внепеченочных желчных путей при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Малярчук В.И., Климов А.Е., Иванов В.А.// Материалы конференции «Новые оперативные технологии»: - М., 2002. - С. 243-245.

32. Лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., Плавунов Н.Ф., Зеайтер Али. // Журнал. Вестник РУДН, серия «Медицина»: - М., 2002. - № 3. - С. 69 -75.

33. Формирование тетрагепатикоэнтероанастомоза при стриктуре сегментарных желчных протоков у больной 16 лет. Малярчук В.И., Климов А.Е., Иванов В.А., Рыков В.М., Янковой Л.Г. // Журнал. Вестник РУДН, серия «Медицина»: - М., 2002. - № 4. - С. 111 - 112.

34. Хирургическое лечение калькулезного холецистита у больных с высоким операционным риском у старших возрастных групп. Малярчук В.И., Русанов В.П., Климов А.Е., Иванов В.А., Сундушникова Н.В., Федоров А.Г. // Журнал "Анналы хирургической гепатологии": - М., 2002. - № 1 - том 7 - С. 130-131.

35. Техника лапароскопической холецистэктомии как основной метод профилактики повреждений общего желчного протока при остром холецистите. Малярчук В.И., Русанов В.П., Климов А.Е. // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии»: - М., 2003. - С. 70.

36. Эхоконтролируемые вмешательства жидкостных образований брюшной полости. Малярчук В.И., Иванов В.А., Климов А.Е., Плавунов Н.Ф., Сундушникова Н.В. // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии»: - М., 2003. - С. 76.

37. Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., Плавунов Н.Ф., Зеайтер Али X. // Журнал. Вестник РУДН, серия «Медицина»: ~М„ 2003.-№3.-С. 14-18.

38. Оптимизация хирургического лечения больных с обтурацией желчных путей злокачественного генеза. Базилевич Ф.В., Климов А.Е., Абашидзе З.Ш., Габоян A.C. // Журнал. Вестник РУДН, серия «Медицина»: - М., 2003.-№3.-С. 48-52.

39. Дюспаталин в терапии функциональных заболеваний кишечника и жел-чевыводящих путей. Климов А.Е. // Журнал «Русский медицинский журнал»: - 2003. - № 5. - том 11. - С. 285 - 288.

40. Диагностическая и лечебная тактика при доброкачественных стриктурах желчных протоков. Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф., Иванов В.А., Базилевич Ф.В., Плавунов Н.Ф. // Журнал "Анналы хирургической гепатологии": - М., 2003. - № 2 - том 8 - С. 102- 103.

41. Предоперационное дренирование в лечении больных с опухолевой обту-рацией желчных путей. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Климов А.Е., Абашидзе З.Ш., Габоян A.C. // Журнал "Анналы хирургической гепатологии": - М., 2003. - № 2 - том 8 - С. 102 - 170 -171.

42. Радикальные и паллиативные вмешательства при раке органов билио-панкреатодуоденальной зоны. Малярчук В.И., Климов А.Е., Габоян A.C., Федоров А.Г., Давыдова C.B. // Журнал «Вестник морской медицины»: -

2003. - № 2(21). - С. 220-223.

43. К вопросу о технике выполнения панкреатодуоденапьной резекции при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Петенко О.Н. // Журнал «Вестник неотложной и восстановительной хирургии»: Донецк,

2004. - том 5. - № 2. - С. 203 - 207.

44. Применение радиохирургического скальпеля «Сургитрон» в хирургическом лечении органов билиопанкреатодуоденальной области. Малярчук

B.И., Климов А.Е. // Сборник трудов Международного конгресса «Радиоволновая хирургия на современном этапе»: - М., 2004. - С. 59 - 61.

45. Хирургическое лечение доброкачественных стриктур желчных протоков. Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф., Бархударов A.A. // Материалы конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии»: - Тверь, 2004. -

C. 115-116.

Климов Алексей Евгеньевич Диагностика и хирургическое лечение стриктур желчных протоков

В диссертации представлены результаты диагностики и хирургического лечения 194 больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билио-дигестивных анастомозов. Разработан алгоритм диагностики у больных с Рубцовыми стриктурами. Проведен анализ результатов хирургической коррекции рубцовых стриктур желчных протоков у 100 больных в период с 1963 года по 1984 год. Учитывая большое количество осложнений 35,0% и летальности 28,0%, проведен ряд экспериментальных исследований по выбору шовного материала и отработке техники билиодигестивного анастомоза. Полученные данные легли в основу новой хирургической тактики, заключающейся в обязательной резекции рубцовой стриктуры в пределах здоровых тканей, выполнении только реконструктивных операций с использованием для анастомоза петли тонкой кишки. Анастомоз формируется только отдельными узловыми швами с наружным расположением узлов, без захвата слизистой, применяются только монофиламентные шовные нити prolen и maxon. Обязательным моментом является полный отказ от всех видов дренирования желчных протоков. По данной методике пролечено 94 больных с 1985 по 2005 год. Реконструктивные вмешательства выполнены у 81(91,0%) пациентов. Осложнения возникли в 13,8% случаях, летальность составила 6,4%. При оценке отдаленных результатов использовалась оценка качества жизни. Разработаны меры профилактики образования рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

Alexei Е. Klimov (Russia).

Diagnostics and surgical treatment of biliary strictures

The thesis presents diagnostic and operative treatment results of 194 patients with strictures of bile ducts and biliodigestive anastomosis. A diagnostic algorithm for patients with biliary strictures has been developed. The results of biliary stricture surgical correction in 100 patients, within a period from 1963 till 1984 (between 1963 and 1984), have been analyzed. Due to the high levels of morbidity 35% and mortality 28% experimental studies concerning the choice of suturing material and biliodigestive formation technique have been carried out. The collected data served as a basis for a new surgical technique that involves the obligatory resection of strictured tissue, the zone of resection being within normal bile duct tissue, and the use of only reconstructive procedures with a small bowel loop. T}ie anastomosis is formed using single sutures with externally situated knots, without involvement of the intestinal mucosal layer, the suturing material of choice being monofilament threads like Prolen and Maxon. An important aspect is the total withdrawal from performing any kind of biliary drainage procedures A total of 94 patients, from 1985 till 2005, have been treated using the developed method. Reconstructive procedures were performed in 81(91%) cases. Morbidity and mortality were 13,8% and 6,4% respectively. Standard of life criteria (SF 36) was used to grade long-term results. Prophylactic measures against stricture formation of bile ducts and biliodigestive anastomosis have been developed.

Подписано в печать-^»2.05.0 Г, Формат 60x84/16. Тираж' /^экз. Усл. печ. л. Заказ ¿/39

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

I

t

РНБ Русский фонд

2006-4 7281

Актуальность проблемы

Количество операций на внепечепочных желчных протоках остается достаточно большим и достигает 12,6-47,7% от всех хирургических вмешательств, выполняемых по поводу калькулезного холецистита и его осложнений. По данным Всемирного Союза хирургов, в мире выполняется более 1 миллиона холецистэктомий, в нашей стране около 60000 таких операций в год, и число их возрастает (А.И. Нечай, 1987). Различные осложнения в ближайшем и отдаленном периодах после хирургических вмешательств на желчных протоках встречаются в 10-50% случаев (К.В. Лапкин с соавт., 1995; С. I-Iensman et al., 1997).

Рост хирургической активности при заболеваниях желчных путей влечет за собой увеличение количества интраоперационной травмы желчных протоков до 1,16% и увеличение числа больных с неудовлетворительными результатами после хирургических вмешательств на желчных протоках (Э.И. Гальперин, 1987; Н.Ф. Кузовлев, 1996; С.И. Емельянов, 2003; А.Д. Тимошин, 2003; АЛО. Чевокин, 2003; K.D. Lillemoe, 2000; G. Costamagna, 2001). При этом в 83-95% наблюдений желчные протоки повреждаются при холецистэк-томии (В.В. Виноградов с соавт., 1979; P.A. Нихинсон с соавт., 1989; Б. Ни-дерле с соавт., 1982; М.Х-Б. Татаршаов, 2001). В 10-35% случаев оперативные вмешательства на внепечепочных желчных протоках сопровождаются •развитием поздних послеоперационных осложнений, ведущее место среди которых занимают рубцовые стриктуры печеночно-желчного протока, а также рубцовые деформации анастомозов, образующиеся в области наложенных швов, которые требуют повторных реконструктивных оперативных вмешательств, направленных на восстановление адекватного оттока желчи (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин, 1971; В.В. Виноградов с соавт., 1977; В.А. Вишневский, 1981; О.Б. Милонов, 1982; В.В. Виноградов, П.И. Зима, 1984; A.A. Шалимов с соавт., 1995; A.A. Мовчун, А.Д. Тимошин, 1998; А.Е. Борисов, 2003;

N.J. Lygidakis, 1988; D.W. Easter, 1991; A. Cuschieri, 1992; A.R. Moossa, 1992; M.A. Mercado et al., 2000).

С внедрением в клиническую практику лапароскопической холеци-стэктомии появился новый вид операционной травмы внепеченочных желчных протоков - электрокоагуляция стенки протока, который требует к себе особого внимания (R.S. Hart et al., 2000).

Летальность больных, оперированных по поводу рубцовых стриктур желчных протоков, колеблется в пределах от 1,7 до 35,0% (В.В. Виноградов, В.А. Вишневский, 1972; Г.Г. Устинов, 1984; H.H. Артемьева, 1988; А.Д. Тимошин, 1990; A.A. Шалимов, В.М. Копчак, 1991; К.С. Житникова, 1991;

A.A. Третьяков с соавт., 1998; М.Х-Б. Татаршаов, 2001; W. Molnar, 1974; V. Flutue, 1985; Р. Boutelier et al., 1995; W.C. Chapman, 1995; K.D. Lillemoe, 2000; M.A. Mercado et al., 2000).

Все это делает проблемы коррекции стриктур желчных протоков и би-лиодигестивпых анастомозов доброкачественной природы крайне актуальными с научной и практической точек зрения, тем более что эти тяжелые заболевания возникают в значительном проценте случаев у людей в трудоспособном возрасте, вызывая в течение длительного времени состояние инвалидности.

Лечение больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков является наиболее сложной проблемой в билиарной хирургии (Э.И. Гальперин, 1982). До настоящего времени среди хирургов идут споры по поводу выбора способа лечения больных с Рубцовыми стриктурами печеночно-желчного протока, поскольку рецидив заболевания, требующий выполнения повторного вмешательства, составляет 4,2-50,0% (В.В. Виноградов с соавт., 1979; Н.П. Крылова с соавт., 1987; H.H. Артемьева, 1988; H.A. Пострелов с соавт., 1988; П.И. Лидов, 1989; Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев. 1991, 1996; A.A. Шалимов,

B.М. Копчак, 1991; К.Д. Тоскин с соавт., 1991; М.Х-Б. Татаршаов, 2001; А.Н. Борисов. 2003; А.Ю. Чевокин 2003; N.J. Lygidakis, F. Carlei, 1989; Hart R.S. et al., 2000).

Для улучшения результатов реконструктивных операций, выполняемых при стриктурах желчных протоков рекомендуют использовать каркасные дренажи (О.Б. Милонов, JI.B. Малышенко, 1973; В.В. Виноградов и со-авт., 1976; Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев. 1991; К.Д. Тоскин с соавт., 1991; М.Х-Б. Татаршаов, 2001; А.Е. Борисов, 2003; K.D. Lillemoe, 1992; Mercado М.А. et al., 2000).

По данным O.A. Удотова (1992), C.B. Морозовой (1994), В.И. Маляр-чука (1986, 2003), перспективы улучшения результатов реконструктивных оперативных вмешательств на желчных протоках связаны с использованием шовных материалов, отвечающих требованиям хирургии органов билиопан-креатодуоденальной области, и с применением прецизионной техники шва. На кафедре хирургии РУДН с 1985г при реконструктивных операциях у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков используются ареак-тивные шовные материалы и применяется прецизионная техника шва, что наряду с полным иссечением рубцовой стриктуры в пределах здоровых тканей, позволило уменьшить количество неудовлетворительных результатов лечения этих больных с 13% до 0,9%. Тем не менее, как показывает анализ материалов последних съездов, пленумов и конференций хирургов России, внедрение опыта кафедры не нашло должного отклика у хирургов, занимающихся реконструктивной хирургией желчных протоков. Кроме этого отсутствует единая доктрина в диагностической и хирургической тактике при Рубцовых стриктурах желчных протоков, несмотря на развитие микрохирургии шва желчных протоков, развитие и совершенствование рентгенологической и эндоскопической техники эндобилиарных вмешательств (A.A. Шалимов, 1985; A.A. Мовчун, 1988; Ю.И. Галлингер, 1989; И.Х. Рабкин, 1989; В.И. Ре-вякин, 1996; С.А. Капранов, 1997; В.Г. Ившин, 2000; А.Д. Тимошин, 2003; P. Born, 1999; A. Tocchi, 2000; В. Schumacher, 2001; A. Adler, 2002).

Тяжесть состояния больных со стриктурами желчных протоков усугубляется явлениями механической желтухи и глубокими расстройствами со стороны всех органов и систем организма, наиболее выраженными со стороны печени и почек (В.П. Харченко и соавт., 2000; В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, 2003). Значение этих изменений настолько велико, что они являются определяющими факторами в течении заболевания и могут быть причиной послеоперационных осложнений и летальности (Г.Г. Ахаладзе, 2003; Т. Nomura et al., 1998).

Учитывая 40-летний опыт лечения больных со стриктурами желчных протоков, мы решили обобщить его, выполнив данную работу.

Цель работы: решение проблемы диагностики и хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестив-ных анастомозов.

Эта цель включала в себя следующие задачи:

1. Определить причины возникновения и патогенез рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

2. Изучить динамику сроков формирования рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов в зависимости от периода развития желчной хирургии.

3. Разработать оптимальную диагностическую программу для больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

4. Обосновать отказ от применения всех видов дренирования желчных путей в хирургии рубцовых стриктур желчных протоков на основе выбора ареактивного шовного материала и прецизионной техники оперативного вмешательства.

5. Определить выбор метода хирургической коррекции стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов вне зависимости от локализации и этиологии стриктуры.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

7. Разработать практические рекомендации по профилактике травм желчных протоков.

Научная новизна

Доказана концепция о том, что одной из основных причин развития рубцовой стриктуры желчного протока или билиодигестивного анастомоза является местная воспалительная реакция между химически активной нитью и тканью протока с распространением на все его слои и исходом в грубый рубец.

Выявлена зависимость сроков формирования рубцовых стриктур от химической структуры шовной нити.

Разработана диагностическая тактика на основе рентгеноконтрастных методов исследования, таких как чрескожная чреспеченочная холангиогра-фия (ЧЧХГ), ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), и неинвазив-ных методов диагностики, таких как ультразвуковая томография (УЗТ), маг-нитнорезонансная томография (МРТ).

Доказана целесообразность хирургической тактики при лечении Рубцовых стриктур желчных протоков, состоящая из обязательного иссечения рубцовой стриктуры в пределах здоровых тканей, отказ от восстановительных операций. Реконструктивный этап операции заключается в формировании билиодигестивного анастомоза с использованием прецизионной техники и применении атравматического монофиламентного шовного материала малого диаметра. Доказано, что указанные особенности оперативной техники выполнимы вне зависимости от локализации и этиологии рубцовой стриктуры желчного протока или билиодигестивного анастомоза. Доказана необходимость полного отказа от транспеченочных дренажей при формировании билиодигестивного анастомоза.

Проведен анализ отдаленных результатов реконструктивных операций, выполненных больным с Рубцовыми стриктурами желчных протоков, со сроками наблюдения более 20 лет от момента хирургического вмешательства.

Разработаны эффективные методы профилактики травм желчных протоков при выполнении холецистэктомии, особенно лапароскопическим способом. Показаны меры профилактики образования рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов при лечебно-диагностических вмешательствах на желчных протоках.

Практическая значимость работы

Анализ различных методов диагностики и хирургических методов лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов позволил разработать конкретные практические рекомендации.

Разработан порядок и последовательность диагностических исследований при рубцовых стриктурах желчных протоков, определены их разрешающие возможности. Показана высокая диагностическая ценность неинвазив-ных методов исследования, ультразвуковой и магнитнорезонансной томографии.

Разработана тактика и принципы оперативного лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов: полное иссечение стриктуры в пределах здоровых тканей, использование ареактивного шовного материала, отказ от транспеченочного каркасного дренирования.

Разработаны практические рекомендации по профилактике повреждений желчных протоков при выполнении холецистэктомии. Наибольшее внимание при этом уделено профилактике травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Это актуально в связи с более высокой частотой травмы желчных протоков при ЛХЭ, чем при традиционной операции. Кроме этого при травме желчного протока при лапароскопической операции может присутствовать ожоговый механизм травмы, что значительно усложняет ситуацию.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64, № 71. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов, при подготовке кадров молодых специалистов. Результаты исследования преподаются на курсах повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов (1991), на VIII Всероссийском съезде хирургов (1995), на V (1997), VI (1998), X (2003) конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ, на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы патологии человека» (2001), на заседаниях хирургического общества Москвы и Московской области (2002), на международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (2004), на объединенных заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов и коллективов хирургов больниц № 64, № 5, № 71, Троицкой больницы медицинского объединения РАН.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры хирургии Российского университета дружбы народов, кафедры хирургии ФПК РГМУ и сотрудников городской клинической больницы № 64.

По результатам исследования опубликовано 45 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

При стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов диагностическая программа должна начинаться с ультразвуковой и магнит-норезонансной томографии. Если по данным этих исследований уровень стриктуры не выявлен, нет данных о протяженности поражения, решается вопрос о выполнении инвазивных диагностических вмешательств чрескожной чреспеченочной холангиографии, ретроградной холангиопанкреатогра-фии.

При хирургической коррекции стриктур желчных протоков или билио-дигестивных анастомозов обязательным моментом является иссечение стриктуры в пределах здоровых тканей. Реконструктивный этап состоит в формировании билиодигестивного анастомоза с использованием прецизионной техники шва и применением ареактивного, атравматического шовного материала. Анастомоз формируется без наружного транспеченочного каркасного дренирования.

Качество жизни пациентов в отдаленном периоде при выполнении разработанной методики операции значительно выше, чем при других методах хирургической коррекции стриктур желчных протоков.

При выполнении разработанных приемов профилактики травм желчных протоков при выполнении холецистэктомии вероятность травмы с исходом в рубцовую стриктуру значительно снижается.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 404 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 208 отечественных и 268 зарубежных авторов. Диссертация содержит 70 таблиц, иллюстрирована 29 диаграммами и 140 рисунками, 48 клиническими примерами.

выводы

1. Наиболее частой причиной образования рубцовых стриктур желчных протоков в период с 1963 года по 2005 год оказалась травма желчных протоков - 52,1%. Лечебно-диагностические вмешательства на желчных протоках стали причиной рубцовой стриктуры в 23,2%. Осложнения калькулезного холецистита, воспалительные стриктуры стали причиной возникновения рубцовой трансформации в 24,7% наблюдений.

2. За последние 20 лет структура причин образования рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов изменилась. Доля травм желчного протока увеличилась до 67,0%, лечебно-диагностические вмешательства стали причиной рубцовой стриктуры в 28,7% (из них дренаж был причиной рубцовой стриктуры в 19,1%, шов желчного протока в 9,6% случаев), доля воспалительной этиологии образования стриктур уменьшилась до 4,3%.

3. Основными патогенетическими моментами при рубцовых стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов являются: использование полифиламентных шовных материалов, особенно обладающих высокой химической активностью, содержащих природные компоненты, полиэфирные или полиамидные волокна; использование любых видов дренирования желчных протоков; неполное иссечение рубцовой или травмированной ткани желчного протока при выполнении операций по коррекции свежей травмы желчного протока или его рубцовой стриктуры.

4. В первый период наблюдения, до 1984 года, при выполнении традиционной холецистэктомии и традиционных методов коррекции патологии желчных протоков большинство рубцовых стриктур, 48,0% образовывались в сроки от 1 года до 2 лет. Эти данные согласуются с экспериментальными исследованиями, в которых применялась традиционная техника и псглифиламентные шовные материалы, и рубцовые стриктуры образовывались в сроки от 1 года до 2 лет. После внедрения в практику лапароскопической холецистэктомии, и появления нового вида травмы - ожоговой, большинство рубцовых стриктур, 48,9% образуются в более ранние сроки, от 6 месяцев до 1 года.

5. Оптимальным методом в диагностике рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является первоначальное использование ультразвуковой томографии, определяющей уровень поражения желчного протока и состояние перидуктального пространства. По результатам УЗТ выполняются рентгеноконтрастные методы исследования, чрескожная чреспеченочная холангиография и ретроградная хо-лангиопанкреатография. Рентгеноконтрастные методы исследования могут быть заменены магнитнорезонансной томографией.

6. Клиническими исследованиями доказано, что рубцовые стриктуры желчных протоков в 19,1% наблюдений развиваются после применения дренажей желчных протоков. Рецидив рубцовой стриктуры происходит по причине использования дренажей от 54,5% до 61,9%. Экспериментальными исследованиями доказано, что при формировании анастомоза монофиламентными шовными материалами рго1еп и тахоп с использованием прецизионной техники шва в сроки более 1 года рубцовой деформации анастомоза не происходит. Этим обусловлен отказ от всех видов дренирования в хирургии желчных путей.

7. Основным видом коррекции рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является реконструктивная операция, независимо от уровня поражения и этиологии рубцовой стриктуры. Лучшие результаты получены при формировании билиодигестивного анастомоза с использованием петли тонкой кишки с межкишечным анастомозом или отключенной по Ру.

8. В качестве объективной оценки отдаленных результатов нами принято определение качества жизни с помощью опросника 8Р-36, позволяющего по расчетным формулам определить оценку физического и психологического здоровья пациентов. При оценке этих показателей в сравнении с показателями здорового населения оказалось, что показатели качества жизни у оперированных и здоровых людей сопоставимы.

9. Главной мерой профилактики рубцовых стриктур желчных протоков является безопасная техника выполнения холецистэктомии, особенно лапароскопическим способом. При выполнении лечебной, диагностической холедохотомии или случайной травматической холедохотомии операция должна завершаться глухим прецизионным швом желчного протока монофиламентными шовными нитями рго1еп или тахоп, без наружного дренирования желчного протока.

10. Главной мерой профилактики рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов является обязательная резекция рубцово-измененной или травмированной ткани желчного протока, прецизионная техника формирования билиодигестивного анастомоза с использованием шовных нитей рго1еп или тахоп. Анастомоз должен быть однорядным, без захвата слизистой оболочки, с наружным расположением узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сроки развития рубцовых стриктур желчных протоков в настоящее время составляют в большинстве случаев от шести месяцев до одного года. Именно в эти сроки после операции на органах желчевыводящей системы, при наличии клинической картины, сопровождающейся ознобами, гипертермией, болями в верхних отделах живота, явлениями механической желтухи следует заподозрить осложнения со стороны желчных протоков, в том числе рубцовую стриктуру.

2. Первым методом инструментальной диагностики должна быть ультразвуковая томография. При этом методе исследования выявляются прямые признаки рубцового поражения желчного протока, проксимальный уровень обструкции желчного дерева, состояние печени, окружающих органов и состояние перидуктального пространства. Информативность исследования составляет 88,0%. Для уточнения характера проксимального уровня рубцовой стриктуры, ее протяженности и конфигурации выполняются рентгеноконтрастные методы исследования, ЧЧХГ - информативность 84,4%, РХПГ - информативность 79,6%. При наличии возможности магнитнорезонансная томография в режиме холангиогра-фии дает информацию о рубцовой стриктуре, по своей информативности не уступающую рентгеноконтрастным методам исследования. Информативность МРТ составляет 91,7%. При наличии наружного желчного свища показано выполнение фистулографии, информативность которой колеблется от 80 до 100%. Целесообразным является комплексное применение методов инструментальной диагностики для более полной информации.

3. Ретроградная холангиопанкреатография служит не только методом диагностики, но и методом предоперационной подготовки. При удачной попытке проведения проводника проксимальное рубцовой стриктуры возможно проведение назобилиарного дренирования или установки эндобилиарного протеза. Назобилиарное дренирование необходимо проводить не менее 12 суток, до нормализации биохимических показателей крови и ликвидации явлений механической желтухи. При отказе больных от оперативного лечения или при наличии противопоказаний к операции эндобилиарное протезирование может служить методом окончательного лечения при рубцовых стриктурах желчных протоков.

4. Повторные оперативные вмешательства по поводу незамеченной травмы желчного протока выполняются в течение первых 3 суток от момента первой операции. Хирургическая тактика при свежей травме должна быть направлена на коррекцию повреждения и профилактику образования рубцовой стриктуры желчного протока. Для этого следует иссечь поврежденную часть желчного протока в пределах здоровых тканей, как при резекции рубцовой стриктуры и сформировать прецизионный би-лиодигестивный анастомоз на петле тонкой кишки атравматическими монофиламентными швами рго1еп или тахоп. Такая же хирургическая тактика должна быть и при интраоперационном обнаружении обширной травмы желчного протока.

5. Коррекция рубцовых стриктур желчных протоков должна выполняться по определенным правилам. Необходимо полное иссечение желчного протока с рубцовой стриктурой в пределах здоровых тканей. Для выделения долевых протоков и места их слияния выполняется фенестерация печени. Для увеличения площади анастомоза можно выполнить иссечение треугольного лоскута из передней стенки желчного протока или иссечение треугольных лоскутов из передних стенок долевых протоков. Дистальный отрезок желчного протока прошивается на уровне ретро-дуоденальной части, перед прошиванием необходимо убедиться в адекватной проходимости большого дуоденального сосочка, при непроходимости которого требуется папиллосфинктеротомия.

6. Перед формированием билиодигестивного анастомоза проводится ревизия проксимальных отделов желчного протока с помощью зондирования, холедохоскопии, промывания протоков, выполняется холангиоли-тоэкстракцпя, для чего применяются баллонные катетеры.

7. Реконструктивный этап операции заключается в формировании билио-дигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, проведенной позадио-бодочно. Петля тонкой кишки может быть с межкишечным анастомозом или может быть отключена по Ру. Анастомоз формируется только однорядным узловым швом с использованием монофиламентных атравмати-ческих шовных материалов рго1еп или тахоп с наружным расположением узелков. Шов формируется с подбором диаметра шовной нити к толщине стенки желчного протока. Чаще всего это размеры шовной нити 5-0 или 6-0 шр. Прокол анастомозируемых органов проводится без захвата слизистой оболочки. Обязательным условием выполнения реконструктивной операции является полный отказ от всех видов дренирования желчных протоков.

8. Количество больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов можно значительно уменьшить при выполнении определенных принципов. Важным моментом профилактики является проведение организационных мероприятий по организации и оснащению медицинской службы необходимым для желчной хирургии оборудованием: эндоскопическое, рентгеновское, расходные материалы. Важным организационным моментом является организация учебы для хирургов по обучению принципам билиарной хирургии и мерам профилактики образования рубцовых стриктур. К мерам интраоперационной профилактики рубцовых стриктур относится, прежде всего, применение безопасной техники выполнения холецистэктомии, завершение холедо-хотомии только глухим прецизионным швом желчного протока с применением шовных материалов рго1еп или тахоп, отказ от всех видов дренирования желчного протока. Травматическая холедохотомия может быть завершена глухим прецизионным швом, только в том случае, если после выполнения шва нет сужения протока, или его деформации. При значительных дефектах желчного протока, диастазе между его проксимальной и дистальной частью показана резекция желчного протока и формирование билиодигестивного анастомоза.