Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Диагностика и хирургическое лечение повреждений печени при закрытой сочетанной абдоминальной травме

П0 Оа

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ •КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

ЗАРУЦЬКИЙ ЯРОСЛАВ ЛЕОНІДОВИЧ

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ПЕЧІНКИ ПРИ ЗАКРИТІЙ ПОЄДНАНІЙ АБДОМІНАЛЬНІЙ ТРАВМІ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1997

Дисертацією є рукопис.

■ Робота виконана в Військово-медичному інституті Української військово-медичної академії і Київському науково-практичному об'єднанні швидкої медичної допомоги та медицини катастроф.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор БІЛИЙ ВОЛОДИМИР ЯКОВИЧ

Науковий консультант: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ПОЛІЩУК МИКОЛА ЄФРЕМОВИЧ

Офіційні опоненти:

. академік НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор

ШАЛІМОВ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСІЙОВИЧ доктор медичних наук, професор ФОМШ ПЕТРО ДМИТРОВИЧ

Провідна установа ■ Харківський науково-дослідний інститут загальної та невідкладної хірургії МОЗ України

Захист відбудеться "_____" _______________ 1997 р. о _______ годині на

засідашгі спеціалізованої вченої ради Д 01.12.03 при Київській медичній академії ггіслядипломної освіти МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9) .

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії шслядипломної освіти (м. Київ, вул. Дрогожицька, 9)

Автореферат розісланий "_____"_________________ 1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент

М.М.ГВОЗДЯК

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальність і ступінь дослідженості теми дисертації

В структурі сучасної закритої поєднаної абдомінальної травми пошкодження печінки досить часто зустрічаються як в мирний, так і у воєнний час. За даними різних авторів їх частота коливається від 7,2 - 30% (Романенко А.Е., 1985; Булата В.В. и соавт., 1986; Хайрулин Б.А. и соавт., 1992; Durhorn R.M. et al., Î992) до GG - 80% (Шаіштн B.C., Гриненко Ж.А., 1977; Брике М., и соавт., 1990; Кошелев В.Н., Чалык Ю.В., 1991; Асланян С.А. и соавт., 1996; Stucke G., 1987; Durhom R.M., et al., 1992 та інші.).

Особливістю пошкоджень печінки при закритій поєднаній абдомінальній травмі є те, що клінічний перебіг ускладнюється ушкодженнями черепа, органів грудної клітини, тазу, кінцівок. Такі травми супроводжуються шоком (88%), якісно відрізняються від інших пошкоджень і займають одне з перших місць по кількості ускладнень та летальності, котра сягає 32-80% (Земсков B.C. и соавт., 1985; Кошелев В.Н., Чалык Ю.В., 1991; Шапот Ю.Б. и соавт., 1991; Хайрулин Б.А., Степанов В.К., 1992; Stanin S.C. et al., 1988; Durhom R.M. et al., 1992; Regel G. et ai., 1993) і навіть 96% при дуже важкій травмі (Bergquist D. et al., 1982).

Найбільш часто зустрічаються поєднані пошкодження органів черевної порожішіш та головного мозку (51-76% випадків). Воші супроводжуються розвитком "синдрому взаємного обтяження" і важкими ускладненнями (Поліщук М.Є. та співавт., 1995; Christophe М. et al., 1990).

Актуальність даної теми визначається кількома важливими обставинами:

- високим процентом діагностичних помилок, котрі обумовлені особливостями клінічного перебігу пошкоджень печінки на фоні травматичного шоку, черепно-мозкової травми або алкогольного сп'яніння;

- обмеженим часом для визначення послідовності та строків хірургічного лікування як абдомінальних, так і позаабдомінальних пошкоджень;

- відсутністю чітких критеріїв для визначення об'єму оперативного втручання на печінці, пов'язаних з комплексною оцінкою тяжкості поєднаних травм і прогнозування їх клінічного перебігу;

- незадовільними результатами лікування пошкоджень печінки, котрі часто виникають у працездатної частини населення, що має велике не тільки соціальне, але й економічне значення.

До цього часу питання надання кваліфікованої та спеціалізованої допомоги хворим з пошкодженням печінки при поєднаній травмі не знайшли належного відображеїш в літературі. Як правило, роботи мають принципово-описовий характер і мало відображають особливості діагностичної та лікувальної тактики. Не висвітлені особливості хірургічного лікування пошкоджень печінки при закритій поєднаній абдомінальній травмі в залежності від характеру, ступеню тяжкості пошкоджень, а також принципи надання допомоги у відповідності з сучасним рівнем розвитку доктрини травматичної хвороби.

Мета досліження

Поліпшити результати хірургічного лікування хворих з пошкодженнями печінки при закритій поєднаній абдомінальній травмі на основі використання інформативних методів діагностики та визначення раціональної лікувальної тактики.

Основні завдання дослідження

1. Визначити структуру і провести порівняльний клініко-стати стичний аналіз пошкоджень печінки при закритій поєднаній абдомінальній травмі (ЗПАТ) мирного часу.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу пошкоджень печінки при ЗПАТ в залежності від тяжкості і характеру як абдомінальних, так і позаабдомінальїшх пошкоджень.

3. Дати клінічну оцінку і уточнити інформативність лабораторних та інструментальних методів дослідження в діагностиці закритих пошкоджень

і

печінки, визначити об'єм та послідовність діагностичних заходів при пошкодженнях печінки у хворих з ЗПАТ в залежності від характеру й тяжкості травм.

4. Розробити анатомо-функпі опальну модель оцінки тяжкості та прогнозування клінічного перебігу ЗПАТ і на їх основі вибрати оптимальні строки та методи хірургічного лікування пошкоджень печінки при ЗПАТ в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби.

5. Визначити показання та критерії вибору способу оперативного втручання у хворих з пошкодженням печінки при ЗПАТ, а також застосувати на практиці удосконалені та новорозроблені ефективні методи хірургічного лікування.

6. Розробити практичні рекомендації по організації, діагностиці та лікуванню хворих з пошкодженням печінки при важкій поєднаній травмі на

етапах медичної евакуації.

Наукова новизна дослідження

Впергпе вивчена структура пошкоджень печінки при ЗПАТ і характер пов’язаних з нею ускладнень. •

Вперше визначені особливості клінічного перебігу гострого періоду травматичної хвороби у хворих з пошкодженням печінки в залежності від ступеню тяжкості і характеру поєднаної травми.

Проведена порівняльна характеристика наявних методів діагностики закритих пошкоджень печінки при поєднаній травмі і розроблений алгоритм їх застосування.

Розроблений та впроваджений в практику новий оригінальний катетер, а також спосіб досліджешш печінки при травмі та її ускладненнях (патент Україїщ на винахід N 96041344 від 30.09.96 р.).

Розроблена анатомо-функціональна модель комплексної оцінки тяжкості та прогнозування клінічного перебігу ЗПАТ в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби, на основі чого вибрані оптимальні строки та методи хірургічного лікування пошкоджень печінки при ЗПАТ.

. Теоретичне значення результатів дослідження

В результаті проведеного дослідження розроблений новий підхід до проблеми лію/вання закритих поєднаних абдомінальних пошкоджень з врахуванням особливостей діагностики, оцінки тяжкості прогнозування клінічного перебігу і наслідків травм. Розроблені покази і визначена послідовність надання хірургічної допомоги на етапах медичної евакуації постраждалим з пошкодженням печінки при важкій ЗПАТ.

Практичне значення результатів дослідження

Розроблений та впроваджений в практику алгоритм діагностики і диференційний підхід до надання допомоги хворим з пошкодженням печінки при закритій поєднаній абдомінальній травмі.

Розроблений і застосований в клініці метод селективної портогепатографії для інтраопераційної діагностики пошкоджень печінки і внутрішньопечінкових ускладнень.

Розроблено практичні рекомендації по організації, діагностиці та лікуванню хворих з пошкодженнями печінки при важкій закритій поєднаній травмі.

Аргументована послідовність комплексного обстеження постраждалих, що скорочує час передопераційної підготовки. Розроблена анатомо-функціональна модель дозволяє проводити індивідуальну оцінку тяжкості пошкоджень, прогнозувати наслідок травми, вибирати раціональну хірургічну тактику в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби. Використання персональної електронно-обчислювальної машини для оцінки важкості дає можливість впровадити цей метод у повсякденний лікувально-діагностичний процес.

Впровадження наукових розробок в практику Результати і основні положення дисертаційного дослідження впроваджені

к практику роботи Науково-практичного об'єднання швидкої медичної допомоги та медицшш катастроф м. Києва, Головного військового клінічного госпіталю Міністерства Оборони України. Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії, інтернатур медичного складу військових округів. По темі дисертаційного дослідження розроблені раціоналізаторські пропозиції "Спосіб інтраопераційного визначешш обсягу оперативного лікування при пошкодженнях печінки" N 30/94 від 06.06.94 р.

Апробація результатів дослідження Основні положешш роботи доповідались на Всеукраїнській науково-практичній конференції з питань подаїшя екстрєнної медичної допомога при невідкладних станах (Київ, 1995); на науково-практичній конференції Військово-медичного інституту Української Військово-медичної академії (Київ, 1995); на засідашп професорсько-викладацького складу кафедри (Київ, 1996); на засіданнях Вченої ради НІЮ ШМД та МК (Київ, 1995, 1996); на науково-практичній кснфереіщії (Львів, 1997).

Публікації результатів дослідження За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць. Отримано патент України на винахід і посвідчення про раціоналізаторську пропозицію.

Структура та обсяг дисертації .

Дисертація викладена на 128 сторінках машинопису і складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів особистих досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій. Містить 20 таблиць і 6 малюнків. Список літератури складається з 241 джерел (170 - вітчизняних та країн СНД авторів і 71 іноземного).

7 .

Особистий внесок дисертанта у розробку основних положень дисертації

Дисертація є особистою працею автора, який провів аналіз клінічного матеріалу, дослідив можливості сучасних методів і розробив алгоритм діагностики пошкоджень печінки при поєднаній травмі. Обгрунтував, розробив та впровадив в практику анатомо-функціональну модель оцінки тяжкості і прогнозу клінічного перебігу закритої поєднаної абдомінальної травми. Самостійно провів статистичний аналіз результатів досліджень, написав всі розділи дисертації. Більшість операцій виконана особисто дисертантом.

Основні положення дисертації, що виносяться на захист:

1. Клішко-статистична характеристика і особливості клінічного перебіїу пошкоджень печінки при закритій поєднаній абдомінальній травмі в залежності від характеру і важкості пошкоджень, результати лікування постраждалих.

2. Особливості діагностики пошкоджень печінки, визначення обсягу діагностичних заходів у потерпілих з ЗПАТ, алгоритм їх застосування в залежності від характеру та тяжкості пошкоджень.

3. Анатомічна та анатомо-функціональна модель оцінки тяжкості і прогнозування клінічного перебіїу ЗПАТ, яка дозволяє проводити індивідуальну оцінку тяжкості, прогнозувати наслідки травми, підбирати раціональну хірургічну тактику в гострому і ранньому періодах травматичної хвороби.

4. Хірургічна тактика лікування постраждалих з пошкодженням печінки при ЗПАТ, яка визначає термін і обсяг оперативного втручання в залежності від тяжкості анатомо-функціональних порушень.

ОБ'ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Фактичний матеріал, використаний в ході дослідження, одержано в результаті клінічного, експертного, логічного і клініко-лабораторного аналізу, з внкористашіям методів математичної статистики, 196 постраждалих з иогакоджешшм нечінки, котрі знаходились на лікуванні в клініці політравми Київського науково-практичного об'єднання швидкої медичної допомога та медицини катастроф з 1993 по 1995 роки. Усі хворі доставлені в клініку в ургентному порядку. У ЗО (153%) мала місце ізольована травма, у 166 (84,7%) закрита поєднана абдомінальна травма. Травматичний шок різного ступеня тяжкості діагностований у 88,8% постраждалих, в стані алкогольного сп'яніння доставлено 112 (57,7%) хворих. Чоловіків було 153 (78,1%), жінок - 43 (21,9%), вік постраждалих коливався від 12 до 72 років. '

Найбільш часто пошкодженшія печінки було поєднане з черепно-мозково ю травмою - у 149 (76%) хворих, з ішх у 83 (55,7%) діагностований забій головного мозку. Торакоабдомінальна травма мала місце в 137 (69%) випадках, у 39 (28,5%) з них відмічений гемоїшсвмоторакс. Попікоджсшія нечінки при закритій поєднаній травмі супроводжувались порушенням цілісності інших органів черевної порожіппш: у 23 хворих пошкоджувались інші паренхіматозні, у 12 - порожнинні органи. Поєднаня пошкоджень печінки з закритою травмою тазу мало місце в 56 (28,6%) і супроводжувалось найбільшою летальністю, котра досягала 82,1%. Поєднана абдоміноскелетна травма відмічена у 59 (30,1%) потерпілих.

Комплекс обстежсгаїя хворих складався з клінічних та інструментальних методів дослідження, які включали вивчення загальноклінічних, біохімічних, імунологічних показників крові, коагулограм при поступленні та в динаміці на 1-3, 5-7 добу після травми. Усі отримані в результаті дослідження дані опрацьовані з допомогою методів математичної статистики з використанням критерія Ст'юдента. Для вибору найбільш інформативних показників і розробки методу оцінки тяжкості клінічного перебіїу ЗПАТ використовували

методики кореляційного, регресивного та дісперсного аналізу за комп'ютерними технологіями.

ОСНОВШ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ Особливості діагностики пошкоджень печінки при ЗІІАТ

Діагностика пошкоджень печінки починалась з визначення механізму травми, тому що деякі з них визначають типові пошкодження органів черевної порожнини. Так, у 42 хворих переломи нижніх ребер справа поєднувались з травмами печінки.

Для виявлення ізольованих пошкоджень печінки, а також легких і середньої важкості поєднаних травм, велике значення мала клінічна симптоматика. Проведений порівняльний аналіз симптомів пошкоджень печінки при ізольованій і поєднаній травмі виявив їх частоту в залежності від характеру травми. Встановлено, що немає жодного патоіномонічного симптому (табл 1). Тому для виявленя пошкоджень печінки необхідно користуватися комплексом симптомів і застосовувати інструментальні методи дослідження, особливо у хворих з шоком при тяжкій поєднаній травмі.

Виявлення пошкоджень печінки при поєднаній черепно-мозковій травмі (68,3%) становить дуже складне завдання. Особливо цінне значення мали прості неврологічні симптоми: положення очних яблук, величина і

рівномірность зіниць, різниця сухожильних та періостальних рефлексів, а також розлади чутливості на кінцівках і тулубі. Виключне значення мала оцінка стану свідомості та його динаміка. Це надзвичайно важливо при супутньому алкогольному сп'янінні. В деяких випадках проводили контроль динаміки виведення алкоголю в процесі детоксикації.

Таблиця 1

ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СИМПТОМІВ ПОШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ ТА ЇХ ЧАСТОТА В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ХАРАКТЕРУ ТРАВМИ

Симптоми ЗІАТ % ЗПАТ %

Біль в животі 20 66,7 74 44,6

Нудота, бліовота 5 16,7 91 54,8

І Вимушене положення тіла 12 40,0 99 59,6

Затримка стула і газів 3 10,0 20 12,0

Рухомість пердньої черевної стінки 8 26,7 64 38,6

Напруження м'язів передньої черевної стінки 28 933 74 44,6

Симптом ІДоттана-Блюмберга 27 90,0 81 48,8

Притуплення перкуторного звуку 6 20,0 62 373

Зникнешш печінкової тупості - - 19 11,4

Симптоми Длштрука та Хедрі 16 533 6 3,6

Садни та крововиливи в області печінки 12 40,0 29 17,5

Гематурія - - 6 3,6

Травматична гемобілія 1 33 3 1,8

Для ранньої діагностики супутніх пошкоджень органів трудної клітини (56,2%) використовувалась плевральна пункція, це особливо необхідно перед проведенням штучної вентиляції легень. При виявленні гемо- або пневмотораксу виконувалось дренування плевральної порожнини по Бюлау.

Для діагностики пошкоджень живота на фоні черепно-мозкової травми або травматичної коми особливу цінність мав лапароцентез. При цьому достовірність складала 96%, вдавалось або виключити пошкодження внутрішніх органів, або визначити показання до невідкладної лапаротомії. Обов'язковим було введення зонду в шлунок і катетерізація сечового міхура. При гематурії

виконувалось рентген-контрасне дослідження (екскреторна урографія, цистографія та ін.).

При підозрі на пошкодження тазу (14,4%) виконували пальцеве дослідження прямої кишки, ректоромано - або колоноскопію.

До особливостей діагностики закритих травм печінки нами віднесена така послідовність надання допомога:

При стабільному стані постраждалих (ізольовані і поєднані травми) виконувався весь комплекс діагностичних досліджень, включаючи рентгенологічне, ендоскопічне і ультразвукове дослідження внутрішніх органів.

Хворі з травматичним шоком або мозковою комою поступали в протишокову палату, а при підозрі на пошкодження внутрішніх органів -безпосередньо в операційну, де, поряд з протишоковими, виконувалась необхідна кількість діагностичних досліджень (пункції, лапароцентез, рентгенографія та ін.), після чого приступали до оперативного втручання.

Ефективність хірургічного лікування пошкоджень печінки при поєднаній травмі в першу черіу залежить від своєчасно поставленого діагнозу, що є основним при визначенні показань і методу оперативного втручання. Для цього доцільно використовувати запропонований нами "Алгоритм надання допомога постраждалим з пошкодженням печінки при закритій поєднаній травмі", в якому передбачені:

1. Послідовність встановлення діагнозу, яка дозволяє об'єктивно виявити найбільш суттєві моменти для визначення показів до екстренного оперативного втручання.

2. Повнота діагнозу, яка необхідна для визначення порушень життєво важливих функцій організму, ступеня тяжкості травми, прогнозу, а також показань та черговості оперативних втручань.

Вірно поставлений діагноз є першим етапом визначення об'єму хірургічного лікування травматичної хвороби.

Оцінка тяжкості та хірургічна тактика у постраждалих з пошкодженням печінки при З ПАТ

При іюсг/іілешіі до лікарні тяжкість травми розцінювали тільки за анатомічними ознаками. З врахуванням важкості анатомічних пошкоджень нами виділено 4 клінічні групи (табл. 2).

До травм І ступеню важкості віднесені легкі і середньоважкі пошкодження з максимальною сумою балів по шкалі РТБ (Ганновер, ФРГ) - 19. Ця група включала 16 постраждалих з ізольованою та 29 з поєднаною травмою.

До пошкоджень II ступеню важкості віднесені важкі травми, без загрози для життя на першому етапі лікування травматичної хвороби, з сумою балів по системі РТБ - 20-34. В цю групу ввійшло 14 хворих з ізольованою травмою і 40 з поєднаною.

До травм III ступеню важкості віднесені тяжкі травми з загрозою для

життя на всіх етапах лікування травматичної хвороби з сумою балів від 35 до 18 (46 постраждалих з поєднаною травмою).

До пошкоджень IV ступеню тяжкості віднесені надзвичайно важкі травми з невеликими шансами на виживання та мінімальною сумою - 49 балів (51 постраждалий).

Нами проведена бальна анатомічна оцінка тяжкості пошкоджень печінки ігри ЗПАТ. В результаті аналізу даних дослідження (визначення тяжкості анатомічішх пошкоджень по шкалі РТ5 - Ганновер) виділені дві великі груші хворих, які поступають до стаціонару:

1 - прогноз "сприятливий". До цій групи віднесені постраждалі з І-II ступеням! тяжкості анатомічішх пошкоджень, ймовірністю смерті від 133 до 333%, максимальною кількістю балів - 34 та об’ємом крововтрати до 1,5 літра.

2 - прогноз "несприятливий". Ця група включала постраждалих з ІІІ-ІУ ступенями тяжкості пошкоджень, ймовірністю смерті 80,4-94,1%, мінімальною кількістю балів 35 та об'ємом крововтрати більше 1,5 літра.

Таблиця 2

РОЗПОДІЛ ПОСТРАЖДАЛИХ ПО ТЯЖКОСТІ АНАТОМІЧНИХ ПОШКОДЖЕНЬ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ХАРАКТЕРУ ТРАВМИ, ВІКУ І ТЕРМІНУ ЛІКУВАННЯ.______________________________

Ступінь тяжкості анатомічних пошкоджень Характер травми Средній вік постраж далих років (М±т) Средній термін лікування діб (М±т) Індекс тяжкості постраж-далих по шкалі PTS (М±т)

ЗІАТ ЗПАТ

І Ступінь Легкі та середньої тяжкості пошкодження (шах-19 бал.) 16 ЧМТ+ЗТЖ ЗТГ+ЗТЖ ЗТЖ+СТ ЧМТ+ЗТГ+ЗТЖ ЧМТ+ЗТГ+ЗТЖ £=45 6 10 4 6 3 29 39,5±2,4 9,8+1,2* 16,2+0,6*

II Ступінь Тяжкі без загрози для життя на першому етапі лікування травматичної хвороби (20-34 бал.) 14 ЧМТ+ЗТЖ ЗТГ+ЗТЖ ЗТЖ+СТ ЗТЖ+2 ан. об. ЗТЖ+З ан. об. ЗТЖ+4 щі. об. £=54 4 2 22 8 4 40 44,1+1,7 19,4+2,3* 31,3+0,8*

III Ступінь Тяжкі з загрозою для життя на всіх етапах лікування травматичної хвороби (35-48 бал.) ЗТГ+ЗТЖ ЗТЖ+2 ан. об. ЗТЖ+З ан. об. ЗТЖ+4 ан. об. £=46 1 20 12 13 46 41,3+2,5 7,2±1,5* 45,1±1,1*

IV Ступінь Дуже тяжкі 3 невеликими шансами на виживання (міп-49 бал.) ЗТЖ+2 ан. об. ЗТЖ+З ан. об. ЗТЖ+4 ан. об. 52=51 12 18 21 51 40,1+2,5 3,3+0,65* 59,3+1,3*

РАЗОМ 196

Примітки: * - розбіжності статистично достовірні (р < 0,05); ЗІАТ -закрита ізольована травма; ЗПАТ - закрита поєднана адбомінальна травма; ЧМТ - черепно-мозкова травма; ЗТГ - закрита травма грудей; ЗТЖ - закрита травма живота; ЗТТ - закрита травма тазу; СТ - скелетна травма; ан. об. -анатомічна область. .

На тяжкість ЗПАТ та вибір способу хірургічного втручання впливає кількість і локалізація пошкоджень самої печінки. Пошкодження в межах одного сегмента оцінювалось в 9 балів по шкалі РТБ - Гашювер, 2-х - 12 балів, 3-х - 15 балів, 4-х і більше - 18 балів. Обов'язково враховувалась глибина пошкоджень органу. Центральні розриви печінки з глибокими тріщинами від кавальїшх воріт оцінювались в 15 балів, а повні розриви печінки - 18 балів, незалежно від кількості пошкоджених сегментів. .

Нами проведено комплексно клінічне дослідження, порівняльна о цинга та вибір статистично достовірних (р < 0,05) показників, які найбільш точно характеризують порушення гомеостазу у хворих з пошкодженням печінки при ЗПАТ, що разом зі шкалою оцінки тяжкості анатомічних пошкоджень РТБ (Ганновер) може бути використане для анатомо-функціональної оцінки тяжкості і прогнозувати наслідків пошкоджень при ЗПАТ.

На основі проведеного кореляційного та регресивного аналізу нами розроблена анатомо-функціональна математична модель оцінки тяжкості і прогнозувати! наслідків травмп при ЗПАТ, для чого використовувалась формула:

АФМ = РТБ + 10 х ОК + 4,4 х АЛТ + 664,9 - 162 х ОБ + 0,67 х Моч,

де РТБ - ступінь тяжкості анатомічішх пошкоджень по шкалі РТ5, ОК -об'єм крововтрати, АЛТ - показники аланінамінотрансферази, ОБ - загальний білок, Моч - сечовина крові, цифрові позначешія - коефіцієнти регресії, за допомогою яких найбільш інформативні показники крові - гемоглобін, гематокріт, креатішн, АСТ виражені через інформативні величини, які наведені вище.

З урахуванням тяжкості анатомо-функціональних порушень на основі розробленої нами моделі оцінки тяжкості травми виділені такі прогностичні рівні в балах: "сприятливий" прогноз наслідку травми відмічали тоді, коли сума балів по АФМ була менше 630; "несприятливий" прогноз відповідно -більше 630 балів. Точність прогностичних відповідей у постраждалих з пошкодженням печінки при ЗПАТ (п = 46) при поступленні по анатомічній та

анатомо-функціональній моделі склала 69%, на 3 добу точність прогнозу підвищилась і склала 81% по АФМ. Розрахунок балів оцінки тяжкості і прогнозування наслідку проводили за комп'ютерними технологіями.

При визначенні методу хірургічного втручання на печінці у постраждалих з "сприятливим" прогнозом, виконувались оперативні втручання в повному обсязі, які включали: тампонаду ран біологічним або іншим матеріалом, накладання гемостатичних швів, лігірування ран печінки, гепатопексію та резекцію печінки. При цьому застосовувався запропонований спосіб інтраопераційного визначення обсяіу оперативного втручання (раціоналізаторська пропозиція N 30/94 від 06.06.94 р.), а також розроблений нами катетер для дослідження печінки та спосіб його застосування (патент України на винахід N 96041344 від 30.09.96 р.).

При "несприятливому" прогнозі виконували оперативні втручання, спрямовані на зупинку внутрішньочеревної кровотечі. При можливості, виконувалась реінфузія крові і мінімальне по травматичності, об'єму та часу втручання на печінці (тампонада ран, накладання гемостатичних швів, гепатопексія). Результати застосування анатомічної та розробленої нами анатомо-функціональної моделі оцінки тяжкості і прогнозування наслідків Травми у постраждалих з пошкодженням печінки при ЗПАТ.

Наслідки травматичної хвороби при тяжкій ЗПАТ залежали від характеру, тяжкості, локалізації пошкоджень, а також індивідуальної реактивності організму та визначалися поняттями "вижив", "помер".

З метою апробації розробленого нами дифереіщійного підходу до вибору методів хірургічного лікування, із 196 спостерігаємих постраждалих з пошкодженням печінки, у 46 хірургічна тактика засновувалась на об'єктивній оцінці тяжкості і прогнозуванні наслідків травми за анатомічними та анатомо-функціональними ознаками. Ця група включала хворих з Н-ІІІ ступенями тяжкості анатомічних пошкоджень по шкалі РТБ, тому що в них була найбільша залежність наслідків травматичної хвороби від методу, об'єму, послідовності і часу оперативних втручань.

Згідно даних ІЛ.Єрюхіна, Є.К.Гуманенко (1989) зниження енерговитрат організму людиші на термінову адаптацію починається з 2-3 доби. Тому всі необхідні хірургічні втручання, включаючи операції на кістках тазу та кінцівок виконувались не пізніше 3 доби після травми на фоні інтенсивного лікування, яке забеспечувало стабільність гомеостазу і механізмів термінової адаптації.

При визначенні об'єму оперативного втручаїшя на печінці у постраждалих з "сприятливим" прогнозом (15 хворих), насамперед виконувалось зашивання ран печінки з використанням підкладочного матеріалу та гепатопексія, у 3-х з шх виконана резекція печінки.

У хворих з "несприятливим" прогнозом (31) виконувались операції, направлені на зупинку внутрішньочеревної кровотечі, яка продовжувалась, -тампонада ран печінки, накладання гемостатичних швів.

Із 46 хворих цієї групи - вижило 22 (47,8%), від гострої легенево-серцевої недостатності, на протязі першої доби, померло 7 потерпілих та 9 на протязі 1-

3 доби після травми. У 8 постраждалих смерть наступила внаслідок специфічних та неспецифічних ускладнень з боку органів черевної порожнини.

Застосування дифереіщійного підходу до вибору строків та методів хірургічного лікування хворих з пошкодженням печінки при закритій поєднаній абдомінальній травмі, на основі оцінки тяжкості та прогнозу наслідків травми, дозволило знизити летальність з 60,8% до 52,2% (р < 0,05).

Таким чином, хірургічні втручання у постраждалих з погакоджешіям печінки при З ПАТ повинні проводитись на фоні протишокових заходів та, в більшості випадків, при внутрішньочеревній кровотечі, складати їх основу. Визначення об'єму операції повинно грунтуватися на анатомічній та анатомо-функціональній оцінці тяжкості травми.

17

ВИСНОВКИ

1. Пошкодження печінки в структурі закритої абдомінальної травми мирного часу складають 9,5%. Переважна більшість пошкоджень печінки (84,7%) виникають при поєднаній травмі і тільки 153% при ЗІАТ. Частота пошкоджень печінки та летальність знаходяться в прямій залежності від характеру, тяжкості та кількості поєднаних ушкоджень організму.

2. Діагностика пошкоджень печінки при закритій поєднаній абдомінальній травмі легкого і середнього ступеня тяжкості знаходиться в залежності від вираженості клінічної симптоматики. При тяжкій поєднаній абдомінальній травмі (77%) патогномонічні клінічні ознаки пошкоджень печінки відсутні внаслідок зворотньої залежності між тяжкістю травми і виявленням клінічних абдомінальних симптомів.

3. Раціональне використання достатньо простих, легких у виконанні, але інформативних інструментальних діагностичних досліджень (катетерізації, пункції, лапароцентезу та ін.) дозволяє своєчасно і повноціно діагностувати (96%) пошкодження печінки при тяжкій З ПАТ, особливо при травмах, ускладнених шоком, комою або токсичним станом.

4. Розроблена та запропонована анатомо-функціональна модель оцінки тяжкості пошкоджень печінки при ЗПАТ, яка адаптована до міжнародних стандартів, дозволяє з достовірністю до 81% проводити оцінку тяжкості і прогнозувати наслідки травми, а також визначати лікувально-діагностичну тактику.

5. Застосування розроблених та запропонованих схем діагностики та алгоритму лікування, а також принципів і методик хірургічних втручань у постраждалих з пошкодженням печінки при ЗПАТ знизило летальність з 60,8% до 52,2%.

Практичні рекомендації

В результаті проведеного дисертаційпого дослідження нами запропоновані такі практичні рекомендації:

1. Для виявлення ушкоджень внутрішніх органів при важкій закритій поєднаній абдомінальній травмі, насамперед, обов'язково необхідно використовувати інструментальні методи дослідження. Запропонований алгоритм надання допомога постраждали! з пошкодженням печінки при ЗПАТ" дозволяє визначити об'єм та послідовність лікуавльно-діагностичних заходів в залежності від характеру і тяжкості ушкоджень, а також можливостей етапів медичної евакуації.

2. Анатомічна та анатомо-функціональна модель оцінки тяжкості

пошкоджень при ЗПАТ дозволяє не тільки проводити індивідуальну оцінку тяжкості, прогнозувати наслідки травм і вибирати лікувально-діапіостичну тактику, а також формувати сортувальні груші, визначати характер домінуючого пошкодження та евакуаційне призначешія постраждалих. Окрім того, визначити кількісні критерії для відокремлення групи "агонуючих" поранених, яким показана симптоматична терапія.

3. У постраждалих з "сприятливим" прогнозом, необхідно виконувати оперативно-технічні заходи в повному обсязі.

4. При "несприятливому" прогнозі проводяться тільки оперативні втручання, спрямовані на зупинку внутрішньої кровотечі, мінімальні по травматичності, об'єму та часу втручання на печінці, всі інші відстрочені операції проводяться на протязі 1-3 доби.

Список опублікованих наукових праць, що відображують основні положення дисертації

1. Тяжелая сочетанная травма у пострадавшей в третьем триместре беременности с травматическим родоразрешением в брюшную полость // Клінічна хірургія. - 1996. - N 6 C. 47-48 (соавт. Барамия H.H., Рощин Г.Г., Мищенко A.A., Новиков Ф.Н.)

2. Десятилетний опыт лечения ранений сердца и перикарда //Клінічна хірургія. - 1996. - N7 C. 21-22 (соавт. Барамия H.H., Рощин Г.Г., Воробей A.B., Кукуруз Я.С.)

3. Особенности хирургической тактики в лечении больных с сочетанной краниоторакалыюй травмой // Актуальні проблеми військової медицини: Відомча сбірка статей МО України - Київ, 1995. - С. 85-88 (соавт. Полищук Н.Е., Барамия H.H., Рощин Г.Г., Приходько С.Я.)

4. Диагностика и хирургическое лечение пострадавших с травмами селезенки //Проблемы военного здравоохранения и пути его реформирования : Ведомств, сборник статей МО Украини - Киев, 1996.

- С. 145-147 ( соавт. Рощин Г.Г., Мазуренко О.В., Хворостина В.М.)

5. Катетер для дослідження нечінки //Патент України на винахід N96041344 від 30.09.96

6. Информационно-расчетная система сбора, обработки и анализа информации для поддержки решения врача-хирурга //Материалы международного симпозиума по информации -Одесса, 1994 - С. 37-38

7. Аналіз віддалених результатів лікування постраждалих з пошкодженням дванадцятипалої кишки у сполученні з черепно-мозковою травмою // Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах: Мат. Всеукраїнської науково-практ. конф. - Київ, 1995. - С. 55 (соавт. Мазуренко О.В.)

8. Тяжелая сочетанная травма у больной в поздние сроки беременности / / Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при

невідкладних станах: Мат. Всеукраїнської науковопракт. конф. - Київ, 1995, - С. 57 (соавт. Мацидоиская Г.Ф., Мищенко А.А.)

9. Діагностика закритих пошкоджень живота при поєднаній травмі //Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Мат. науковопракт. конф. - Львів, 1997, - С. 29-30 (співавт. Барамія Н.М., Рощин Г.Г., Анкін Л.М., Новіков Ф.М.)

10. Особливості діагностики пошкоджень печінки при закритій поєднаній

травмі //Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Мат. науково-практ. конф. - Львів, 1997. - С.31-32 (співавт. Гур'єв С.О., Мазуренко О.В., Івашис Р.Ю.) .

11. Оцінка тяжкості та хірургічна тактика у постраждалих з пошкодженням печінки при закритій поєднаній абдомінальній травмі //Сучасні аспекти невідкладної медичної допомога: Мат. науково-нракт. коїгф. - Львів, 1997. - С.37-38

SUMMARY

Zarutsky Y.L. Diagnostic and surgical treatment injuris hcparis with closed associated abdominal trauma. Manuscript dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.03 - surgery. Kiev Medical Academy of Postgraduate Education. Kiev, 1996,

9 scientific articles, patent, invention wich contain investigations on structure injeris heparis, clinical picture and diagnostic: findings of anatomical, anatomical and functional model mark of severity and prediction of clinical flow trauma, results of clinical use of this model on suffered with injuTy heparis with closed associated abdominal trauma. It was determined that measured performed algoritms of diagnostic and treatment with used anatomical and functional principle for mark of severity and prediction clinical flow trauma on suffered with injury heparis with closed associated trauma for purpose choice of optimal term and methods surgical treatment has allowed to decrease the mortality rate from 60,8% to 52,2%.

АННОТАЦИЯ

Заруцкий Я.Л. Диагностика и хирургическое лечение повреждений печени при закрытой сочетанной абдоминальной травме. Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности

14.01.03 - хирургия. Киевская медицинская академия последипломного образования. Киев, 1996.

Защищается 11 научных работ, патент, рационализаторское предложение, которые содержат сведения о структуре повреждений печени, особенностях клинической картины и диагностики; данные об анатомической, анатомофункциональной модели оценки тяжести и прогноза исхода травмы, а также результаты их клинического применения у пострадавших с повреждением печени при закрытой сочетанной абдоминальной травме. Установлено, что применение разработанных схем диагностики и алгоритма лечения с использованием анатомо-функционального принципа оценки тяжести и прогнозирования клинического течения травмы у пострадавших с повреждением печени при ЗСАТ с целью выбора оптимальных сроков и методов хирургического лечения позволило снизить летальность с 60,8% до 52,2%.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: поєднана травма, пошкодження печінки, прогаоз травми, хірургічна тактика.