Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и хирургическое лечение неврином слухового нерва

Российская Академия медицинских наук

..л!

Н$$^о-исследовательский институт нейрохирургии ^ им. акад. Н. Н. Бурденко_

На правах рукописи

БУ ХАЛЕД ХАЛЕД ЭЛИАС

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕВРИНОМ СЛУХОВОГО НЕРВА

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на Соискание ученой степени кандидата (медицинских наук

Москва — 1993 г.

Работа выполнена в Ростовском ордена дружбы народо! медицинском институте.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук, про фессо|р В. А. Балязин

Доктор медицинских наук, про фессор К. Я. Оглезнев

Доктор медицинских наук У. Б. Махмудов

Российский научно-исследова тельский нейрохирургически? Институт им. проф. А. Л. Поленова МЗ РФ

Защита диссертации состоится 28 сентября 1993 г. в 14 часов на заседании специализированного нейрохирургического совета Д 001.26.01 при «аучно-иселедователь'ском Институте им. акад. Н. Н. Бурденко (125047, Москва, ул. Фадеева, 5). Оправки по телефону 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Института.

Автореферат разослан 15 июля 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, член-корр. РАМН, профессор

Ф. А. СЕРБИНЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В .настоящее время проблема диагностики и хирургии невртаюм слухового нерва сохраняет свою актуальность в связи с тем, что процент больных, оперируемых в поздних клинических стадиях, остается высоким (У. Б. Махмудов, 1989, И. А. Никитин, 1989). Во многом это объясняется тем, что на .начальных этапах развития опухоли слухового мерва больные лечатся у оториноларингологов от нейросенсор.ной тугоухости 'нео'пухолевого генеза и остаются вне поля зрения нейрохирургов, всвзяи с чем теряется благоприятный момент для удаления опухоли на ранних этапах ее развития (Н. С. Благовещенская, 1984, J. P. Nguyen, Н. Lacombe et. al., 1989). В то же время нейросенсорная тугоухость по миению ряда нейрохирургов является одним из самых ранних и частых симптомов невриномы слухового нерва (Е. И. Петрова и соавт., 1984, В. И. Антипов и соавт., 1985, В. И. Винницкая и'соавт., 1987, И. А. Никитин, 1989, Н. С. Благовещенская, 1990, J. Thomsen et al., 1981, A. Pech et al., 1984, W. Tackmann et al., 1985, J. Mrazek, Z. Fiser et al., 1988, J. Helms, 1988, B. Messing et al., 1989).

Поэтому остается весьма актуальной проблема дальнейшего совершенствования методов ранней догоспитальной диагностики игеврином слухового нерва, разработки та этой эснове критериев отбора больных с односторонней пейросен-:о«ой тугоухостью и формирование из этих больных групп ри'ска к «евриноме, подлежащих более тщательному исследо-заниго в нейрохирургических стационарах. Не менее актуаль-!ой является задача .изучения и совершенствования как >не-швазивных, так ,и ннвазивных диагностических методов. А естественно всегда актуальной остается проблема хирурги-[еского лечения: выбора операционного доспупа, техники уда-1ения опухоли и послеоперационной реадаптаци.и больных с ¡евршомами слухового нерва.

Цели и задачи исследования

Целыо настоящей работы является разработка путей ¡ранен диагностики незримом слухового нерва в догоспитальном е-риоде, совершенствование комплекса догоспитальных мето-

дов диагностики их, повышение радикальности удаления опухоли при одновременном снижении послеоперационной смертности ,и увеличении возможности совершенствования анатомической и функциональной целостности лицевого нерва.

Для достижения намеченной цели в работе были 'поставлены .следующие задачи:

1. Цровести массовое амбулаторное отоневрологическое и неврологическое обследование больных с односторонней ней-,росен<сор.ной кугоухостью и определить группу риска к неври-номе для боле« тщателыного дорогостоящего обследования в нейрохирургической клинике.

2. Изучить диагностические возможности метода регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КОВЛ) в диагностике неврином слухового нерва.

3. Изучить диагностические возможности иммунологического метода путем постано-вки реакции пассивной гемагглю-тинации (РПГА),,и реакции торможения пассивной гемагтлю-тинации (РТПГА) к эритроцитарными диагностикумами для диагностики неврином слухового ,нерва.

4. Изучить возможности ренгенокомпьютерной томографии (РКТ) и рентгенокомпьютерной томоцнстернографии (РКТЦ) с омиипаком или с воздухо-м в диагностике -неврином слухового нерва.

5. Изучить 'возможности вертебральной ангиографии (ВА) в диагностике неврином слухового не!рва.

6. Усовершенствовать микрохирургическую технику тотального удаления .неврином слухового нерва в направлении максимально возможной атра-вматичности операции.

7. 'Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с невриномами слухового нерва в зависимости от этапов развития и совершенствования методов диагностики, хирургических доступов и применения микрохирургической техники удаления опухоли на собственном материале.

Научная новизна исследования

Разработана и внедрена стройная система этапного догоспитального обследования больных с односторонней шейро-сенсорной тугоухостью .с целью ранней диагностики неври ном слуховюго нерва. Разработан и -внедрен диагонал,ьньп субокцимитальный операционный доступ к невржномам слу хового нерва с применением микрохирургической техники способствующий тотальному удалению опухоли с мак(си малыно возможной атравматичностью и снижением по'слеопе рационной летальности.

Практическая ценность работы

Проведенные .исследования способствовали более .ранней диапнО'Стике и улучшению результатов хирургического лечения больных с невриномами слухового .нерва, их социальной и трудовой реадаптации. В.недрение разработанного комплекса диагностических и хирургических .методов, привело к снижению послеоперационной летальности с 25,8% в лер.иод с 1968 по 1973 г.г. до 2,2%.,в период с 1988 по 1992 г.г. Все разработанные и применяемые методы доступны для в.недре-11IIя в практическое здравоохранение.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в процессе работы новые данные .используются в работе 1 и 2 ЛОР отделении больницы скорой помощи № 1 им. Н. А. Семашко, ЛОР и нейрохирургического отделения Ростовской областной больницы и с клинике 'нейрохирургии ростовского мединститута.

Апробация работы

Результаты ¡работы доложены на заседаниях Ростовского областного научного общества невропатологов и нейрохирургов № 5/730 в 1991 году, № 7/732 в 1992 году, Ростовского научного общества оториноларингологов № 8 в 1992 году, на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых РОДНМИ в 1991—1992 годах, на конференциях нейрохирургов 'Северного Кавказа в Ростове-,на-Дону в 1991 году, ^ Краснодаре в 1992 .году и на юбилейной конференции посвящешной 70-летию кафедры оториноларингологии РОДНМИ в 1993 году.

Публикация

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем ¡и структура работы

Диссератция состоит из введения, 5 глав, выводов, указа-геля литературы. Объем диссертации 137 страниц машинописного текста. Она содержит 39 ¡рисунков, 5 таблиц. Указатель литературы включает 179 отечественных и 196 зарубежных источников.

Основные положения, представляемые к защите

1. Применение комплекса «еинвазивных диагностических методов при массовом доклиническом 'обследовании больных ; односторонней иейросенсоршой тугоухостью (отоневрологи-

ческого, неврологического, регистрации ,КСВП, определение титра антител к невфиноые в РПГА и РТПГА) и отбора группы риска для дальнейшего дорогостоящего обследования в клинике нейрохирургии повысило обращаемость больных к врачу при появлении симптомов одностороннего снижения слуха, и онконастороженность врачей догоспитального звена (оториноларингологов, невропатологов), что способствовало более раннему выявлению неврином слухового нерва.

2. Применение инвазивных диагностических методов обследования больных в клинике нейрохирургии (РКТ, РКТЦ с омнипаком или с воздухом и ВА) способствовало установлению достоверного диагноза, определение истинных размеров неврином слухового нерва, ¡направлению ее роста и особенностей ее ваекуляризации, что помогало хирургу в построении адекватного 'плана операции с максимально возможным сохранением целостности лицевого нерва и каменистой вены Денди, и «минимальной травматизации ствола мозга и его сосудов.

3. Применяемый нами диагональный субокциаитальиъи! доступ обеспечивал достаточный операционный угол, декомпрессию задней черепной ямы, что было особо важно при удалении больших (4—6 стадий) «еврином слухового нерва

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений:

В нашей работе проведен анализ данных обследования и хирургического лечения 228 больных, страдающих неврино-мами слухового нерва.,Из них были Л51 женщина (66,2%) г 77 мужчин (33,3%) в возрасте от 17 до 67 лет. Эти больные были обследованы ,и оперированы в клинике нейрохирургии РОДНМИ за период с 1968 .по 1992 г.г.

Все маши наблюдения мы разделили на А группы. В осно ву деления положены этапы развития и совершенствованш применяемых диагностических методов, хирургической тех ники и хметодов реадаптации больных после удаления неври ном слухового иерва.

Первая группа: 62 больных (45 женщин, 17 мужчин) ле лившихся в клинике .в (период с 1968 >по 1973 г.г. ,В диагно стике применялись отоневрологический, неврологический I нейроофтальмологические методы, рентгенография височньи костей но Стенверсу. В хирургии применялся комбинирован нын параболообразный субокци'питальный транссигмовйдньп доступ .с перевязкой сигмовидного синуса. У этой груипь больных опухоль удалялась частично н реже субтоталь'но

Вто,рая .группа: 81 больной (53 женщины, 28 мужчин), лечившихся в клинике в период,'С 1974 по 19881 г.г. В диагностике 'применялись отопеврологический, неврологический, нейроофгальмологический методы, фентгенография височных костей по Стенвефсу, ц,историография с майодилом и вертебральная ангиография. На этом этапе внедрялся диагональный субокцин.итальный доступ. Опухоль удалена субтоталыю у 42 больных и тотально у 39 (больных.

Третья группа: 40 больных (26 женщин, 14 мужчин) лечившихся в клинике в период с 1982 по 1987 г.г. В диагностике применялись .отопеврологический, неврологический, нейроофтальмологический методы, рентгенография височных костей шо Стенверсу, вертебральная ангпопрафия с субтрак-циен. В хирургии (Применялся ,только диагональный субокци-иитальный доступ я внедрялась микрохирургическая техника удаления неврпномы. Опухоль у всех удалялась тотально и благодаря применению микрохирургической техники 'во многих случаях были сохраненны лицевой нерв и вена Денди.

1В'се больные -первой, второй, третьей группы поступали в клинику в 'поздних клинических стадиях с выраженными оча-го'выми и шпертензионными синдромами.

Четвертая прунпа (личные наблюдения): 45 больных (27 женщин, ,18 мужчин), лечившихся в клинике в период в 1988 по 1992 г.г. Этот период характеризовался внедрением массового амбулаторного обследования больных с односторонней пеиросенсорной тугоухостью. На догоспитальном этапе обследовано 200 больных. При этом кроме отоневрологпческо-го, неврологического, пейроофтальмологического методов, применялись метод регистрации ,КСВП и иммунологический метод (постанови! РПГА и РТПГА. На госпитальном этапе эти исследования дополнялись РКТ, РКТЦ.с омнипаком или с воздухом и ВА.

На основании проведенных исследований на догоспитальном этапе обследовании 200 больных с одно сторонней неиро-■сснсорной тугоухостью была выделена группа риска из 93 больных, подвергшихся дальнейшему клиническому обследованию РКТ (93 больных), РКТЦ с омнипаков ,(28 больных) и с воздухом (8 больных). У 57 нз 93.больных были диагностированы различные опухоли мосто-мозжечкового угла, из них у 45 I— не'вринома слуховото нерва.

Вертебральная ангиография в период с 1974 по 1988 г.г. была основным методом диагностики и поэтому (применялась у всех больных. С в'недрением РКТ, ВА стала использоваться в тех случаях, когда возникала необходимость дифференциального диагноза невриномы слухового нерва с сосудистой 'мальформациен, меиингиомой и др., а также для уточнения

сосудистых связей опухоли со стволовыми структурами, i целях оптимизации хирургической стратегии. П;ри этом наш были изучены данные вертебральной ангиографии у 70 боль ных с >невриномами слухового нерва.

Методы исследования

Для решения поставленных задач применялись следующи* методы .исследования:

1. Амбулаторное массовое неврологическое, отоневроло гическое и -нейроофтальмологическое обследования больны; с односторонней «ейросенсорной тугоухостью. Кроме обыч ного 'проводилось и расширенное аудиометрическое обследо вание, включая пороговые, надпороговые, вестибулярные ультразвуковые тесты. ,

2. Для уточнения характера и уровня поражения слухово го анализатора и отбора, группы онкологического риска к не ЕринЪме был ^применен метод КСВП. Исследования прово дились на ^экспериментальной установке для регистрацш КС'ВП, состоящей из зв'укозащитной и затемненной спе циаль'ной комнаты, EEG-169 фирмы «Медикор», быстро действующего АЦП (Аналого-цифровой преобразователь) интерфейса ввода шиформации в ЭВМ «Д1ВК.-3». Аудиомет] МА-31, фоностимулятора FNS-21.

Активный электрод крепился на вертексе индифферентны: на мочке исследуемого уха, заземляющий на Л'бу. Частотна: полоса пропускания каналов ¡устанавливалась сверху в пре делах 2000 Гц и снизу в переделах 10 Гц. Звуковыми стиму дами служили тональные щелчки. Длительность щелчка со ставляла 600 мке, частота предъявления 15 Гц. Интенсив ность щелчка устанавливалась на уровне 90 Д'б Л ПС (и отношению к нормальному порогу слышимости). ПРОЦЗДУР выделения КСВП из энцефалограммы состояла из усредне ■ния 5000 одиночных ¡реализации (5000 предъявлений стимула минимальный шаг квантования составлял 30 :мис. Эпоха ана ли'за оюстимпульсной части электроэнцефалограммы 15 м< Усредненный ¡КОВП отображался на экране дисплея 3BJV

3. (Статическая обработка ,КС'ВП заключалась в измере нии пиковых лалентностей основных волн ДСВП и их амилг .туд от ¡вершины пика до максимума его распада. Такой епс соб изменения является общепризнанным (К- Я. Оглезнев соа'вг., 1984, С. Н. Хечинашвили и соавт., 1985, J. F. Соппо et al., 1989).

4. Иммунологический метод исследования проводился дл определения !лротивомоз,говых и ¡противоопухолевых aHTHTej Использовали РИГА и РТПГА с тканевыми эритроцитарным

диагностикумами. В ¡работе применялись иммунологические тесты системы, 'включающие эритроцит арные тканевые диаг-ностикумы, опухолевые и нормальные антигены, гипериммун-1ные сыворотки, сенсибилизированные эритроциты барана. Для ¡получения эригроцпгтарных диагностикумо'в применяли эритроциты ¡барана, формализованные по методу J1. Чизмеса ,(1960) в модификации М. И. Леви и'соавт. (1962) и тканевые а'нтигены ¡полученные шз нормальной и опухолевой (неврино-ма, менингиома, астроцитома, глиобластома) ткани. Иммунологические сдвиги у больных оценивали лишь при /использовании диагностикумо'в, реагирующих с пипериммувдной сывороткой разведенной не ниже ,1:64. Для 'получения антигенов применяли метод-ß нафтоловой экстракцлн с последующим фракционированием на колонках ¡с гелями SEPHADEX G-200 i(E. П. Москаленко, 1984). Специфичность РПГА подтверждали в РТПГА. Титром антител сыворотки ¡считают ее наибольшее разведение, которое дает '.положительный ¡результат |РПГА с эритроцитарньш диагностикумом.

5. РКТ исследование 'проводилось на отечественном томографе СРТ-1010. Изучались срезы толщиной 10 мм выполненные под углом 15 градусов к орбитомсатальной плоскости. ■При напряжении на рентген-трубке 115 киловольт и токе 20— 25 МА. Исследование 'Проводилось без и с внутривенным введением контрастного вещества.

6. Метод РКТЦ с контрастированием ликворных путей ■водорастворимым контрастным веществом омчпниаком или воздухом. Проводилось путем люмбальной .пункции с введением 5—7 мл омшгпака с концентрацией йода 170—300 мг/мл. РКТЦ ¡проводили через 30 минут 'в положении больното на спине. РКТЦ с воздухом проводилось путем введения 5— 7 мл воз'духа через субокци'П.итальную пункцию в положении •больного на боку. Исследуемая ¡сторона 'находилась -сверху, ,Р1<ТЦ щро'водилось сразу же после введения воздуха.

7. Метод ВА'проводился путем чрезкожной пункции позвоночной артерии >на шее, а в случаях неудачи катетеризация ее по методике S. Seidinger. :В качестве контрастных веществ применялись 60%, 76% верографин, 60% урографин и др. При расшифровке антиограмм нс'пользовался метод субтрак-ции. Благодаря этому методу невидимые или плохо ¡различимые на обычных а'нгиограммах сосуды становятся видимыми для оценки их пробега л смещения. Субтракционное изображение может быть получено только при наличии серии ¡рентгеновских снимков состоящих ;из снимка, сделанного до введения коитра'стного вещества — краниограммы и ангиограм-•мы полностью идентичны до геометрическим и оптическим параметрам.

Результаты собственных /исследований и их обсуждение

В результате амбулаторного .отоневрологичеекого и неврологического обследования 200 больных одностороннее снижение слуха по типу нарушения звуковобприятия выявлено у 1Й5 больных. При надпороговой аудиометрии у 94 был выявлен феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), при этом ,у всех .порог восприятия ультразвука оказался повышенным до 4—,15 В (в норме 1—3 !В). .При вращательной и калорической дробах гипорефлек!сия выявлена у 38 больных, а'вестибулярная арефлексия у 22. Головокружение наблюдалось .у 70 больных, горизонтальный нистагм у 04 больных. Отсутствие вкуса на ¡передних 2/3 языка на стороне нарушения .слуха выявлено |у 30 больных, а снижение вкуса у 32. Сглаженность носснубной складки на стороне поражения выявлено у 67 больных. .Снижение роговичного рефлекса на стороне .поражения наблюдалось у 50 больных, полное отсутствие рефлекса ¡у ДО. Отек диска зрительных нервов выявлен у 30 больных. Бульбарный синдром ¡у ,5. .Нарушение равновесия установлено у 15 больных, координационные .нарушения на стороне тугоухости выявлены (у 30. (Общемозговые ■симптомы отмечены у 30 больных.

В результате отоневролотического и неврологического обследования только у ,30 больных был выявлен синдром мосто-мозжечкового угла, дающий основание для подозрения на невриному слухового -нерва. Однако, несмотря на .это, ото-иеврол/опичеекое и неврологическое обследование остаются первым и важным этапом обследования .больных с односторонней иейросенсорной тугоухостью, так как известно, что синдром мо'сто-мозжечкового угла не всегда может ,быть пол-•ньщ даже при больших размерах опухоли. ,

Поэтому все наблюдаемые нами 200 больных с односторонней -нейросеисцрной тугоухостью -прошли дополнительное •обследование в виде регистрации КСВП и определения РПГА :Н РТПГА на невриному слухового нерва.

У всех 200 больных с односторонним поражением слухового нерва регистрировались КСВ'П, которые в зависимости от степени нейросенсорной тугоухости имели большие или -меньшие отклонения от КСВП, регистрированных при .отоло--гически нормальном слухе ^контрольная группа составлена из 30 здоровых испытуемых). При моноуральной стимуляции ДСВП не регистрируются -на стороне поражения выше ,80 Дб, ■в то ^ке время при снижении слуха в пределах 40—60 Дб на всем звуковом диапазоне .сохранялась -возможность регистра-дии КСВП, которая характеризовалась фактически полным набором волн, БинауралЫная стимуляция ¡позволила реги-

стриро'вать КСВП на стороне поражения. Тогда как п.рн •моноуралыной КСВП не регистрировался. При этом .у 93 из 200 больных обнаружены изменения временных показателей в виде удлинения латентности V волны до 5,6—6,4 мс (>в норме 4,6—5,0), удлинения межпиховой латентности III—V волн до >2,1—2,в мс (в норме .1,8—2,0 ,мс), а также .в виде снижения •амплитуды III лика ниже 0,23 М'кв или полного ее отсутствия. Дри сравнении распределения значении пиковых лагентно-<стей КСВП при бинауральнон стимуляции, регистрируемых ■в группе с опухолями мосто-мозжечкового угла (57 больных), .и в группе с отолопически нормальным слухом (30 больных), выя'влепо, что у больных с опухолями мосто-мозжечкового угла таблкаилась ¡редукция III волны вплоть до полного ее исчезновения. В то же время у этих больных при моноуральной и ипсилатеральпо относительно стороне поражения звуковой стимуляции па больном ухе КСВП не регистрируются.

Изменения п бнпауральпых КСВП, наблюдаемые у больных с верифицированной иевриномой по сравнению ,с КСВП контрольной группы, связаны на наш взгляд с деструктивным воздействием опухоли на слухо'вые структуры, которые ответственны за генез рассматриваемых .волн. В случае иной, нежели невринома, этиологии нейросенсорной тугоухости эффект редукции III волн бнпауралыюго КСВП не наблюдался, а наоборот имели хорошо выраженную III волну.

Из'вестно, что слуховой анализатор хип.тктсризуется наличием множественных взаимоперекрестных коллатералей между левыми л правыми слуховыми структурами, W. V. Rawoll et. al. (1990), указывают на наличие таких связей уже на уровне кохлеарных ядер и ниже. Мы, полагаем, что ¡возникновение КСВП при бинауралыюй зв'уковой стимуляции у больных без регистрации КСВП на моноуральную звуковую стимуляцию, может быть связанно с осуществлением таких перекрестных нервных связей. Возбуждение, возникающее в нейронных структурах прютивоположного здорового уха, может распространяться на соответствующие структуры больного уха. При этом слуховые центры не возбуждаются, когда «х функциональное состояние подавлено опухолью, либо отвечают ¡возбуждением и генерируют соответствующие волны КСВП, что имеет место при нейросенсорной тугоухости иной •нежели невринома этнологии.

Выше полученные данные КСВП позволили включить в грушу риска на не'врнному 93 больных из 200 ,с односторонней нейросенсорной тугоухостью для уточнения причины и 'более углубленного стационарного обследования их.

У в'сех 93 больных ,группы риска поставлена РПГА >на невриному слухового нерва. При исследовании в РПГА сы-

.'воротки крови больных выявлены антитела к мозговой ткани ¡у всех 93 (больных в титре от 1:16 до 1:256. При использоша-1нии эритроцитарных диагностик'умав, содержащих аЬгтигены 1из ткани невр'иномы слухового нер;ва, специфические антитела ¡обнаружены у ,48 больных в титре от ,1:8 .до 1:64, что .что ¡позволило за'подозритыу «их невриному слухового нерва.

Результаты РПГА позгволяли уточнить характер ретрола-,биринтно.го (поражения слухового нерва у .наших больных и /Принять решение р необходимости дообследования их с ис-лользоваНием дорогостоящих инстр'ументалЫных методов 'исследования. Анализ данных РПГА доказал, -что противоопухолевые антитела ¡выявляются в -сыворотке крови подавляющего больши'.нста болыных с мозговыми /опухолями, что связано, вероятно, с нарушением гематоэнцефаличаского барьера <(Е. П. Москаленко соавт., ,1984). (Использование серологических реа,кций на основе эритроцитарных диапно-■стикумов позволяет диффере'нциро'вать опухоли голодного мозга от другой патологии, а также определить-гистологическую природу опухоли. В комплексе с другими методами диагностики причин односторонней •нейро'се:нсор;нон Тугоухости .РПГА .эффективна и может быть рекомендована для внедрения (в широкую клиническую практику в .целях ранней ¡диагностики иеврином слухового нерва. Вое 03 больных составляющие группу риска -подвергли второму этаиу обследования.

Р'КТ выполненная 93 больным, у 57 подтвердила опухоль мо'сто-мозжечкового угла. Среди них было ,45 не'врином слухового нерва, 6 менИн.гиом, ,1 холеостеома, 1 .астроцитома ст'вола' ,моз1га с ростом щ боковую цистерну моста, ,1 ле'вр'и-йома языкоглоточ'но'го нерва, .1 апендимома бокового выворота .IV желудочка, 1 хордома, ,1 абсцесс ¡передне .медиальных отделов полушария мозжечка. При неврино'мах РКТ выявила, как'правило, очати патологической плотности в области ММУ, у 10 больных однородная плотность, а у 35 больных .неоднородная плотность ткани опухоли, обусловленная участками кистозного перерождения. Внутривенное введение контрастного вещества способствовало усилению контрастирования опухоли у 42 больных (94%). Размеры выявленных у 45 болыных невриномой варь'ировали от 2,5 до 3 ом у 4 болыных, от 3 до 4,5 см у 30 больных, и б-олее 5 см у 11. . _ , ,

Опыт (Применения .РКТ уиаших больных показал, что РКТ особенно 'с контрастным усилением позволяла определить наличие неврияомы слухового нер'ва, ее размеры, точную локализацию, управление роста и отношение к стволу .головного мозга и ликворным -пространствам.

Однако, при испомьз'ова/тш РКТ возникали диагностические трудности, особенно в случаях изоденсившости мозгу 'опухолевой ткани, .сочетающейся с 'отсутствием вторичных .признаков объем'ного 01чага, изменениями .боковой цистерны моста, окаймляющей цистерны, смещение или сда'вление -IV желудочка. Поэтому <в ,эт!их случаях и в случаях отрицательных данных РКТ при наличии угольных элементов синдрома мосто-мозжечкотзого угла, характерные изменения КСВП, РПГА для новриномы слухового нерва нами применялся метод РКТЦ с омни'паком ^(28 'больных) и воздухом ,(8 больных).

При РКТЦ с омнипаком не^ршномы 'слухового нер'ва выделялись в виде дефекта 'наполнения опруглой формы, прилежащего к (внутреннему слуховому проходу. Иногда выявлялась полоска кснцрастного .вещества, отделяющая опухоль от ствол'а мозга (у 3 ,6'ольных). (Разме.ры-опухоли были .большие, чем у тех же больных п)ри обычной ,РКТ, и оказались близкими к тем, которые были обнаружены во время опера-дии. ,У 18 больных с четкими признаками .при КСВП ,и,РПГА .на Р1<Т и даже РКТЦ ,обна|ружема нормальная картина исключающая опухоль. Этот »факт м*ожно объяснить большой -толщиной среза рри РКТ та нашем аппарате (10 ,мм), а возможно и други'ми 'причинами, требующими дальнейшего изучения на большем материале. Несмотря на отрицательные диагностические данные ¡эта .группа больных остается на динамическом наблюдении.

При РКТЦ с воздухом, воздух заполнял цистерну ММУ, /выявляя внутренний слух'овой проход, окаймляя полушария .мозжечка. Деффектоъ заполнения не .обнаружено ни у одного ,больного. Это может ,быгь связано также ;с большой толщиной среза и 'Отчасти малым опытом интерпретации .рентегенокомпыотерных томограмм выполненных ;по этой ■методике. Все (больные ¡перенесли исследования ,с ом'ни'паком и с воздухом удовлетворительно. Лишь у 2 бЪльных после введения омнн'пака оТхмечались нерезко выраженные .побочные,реакции !в виде доийюты,,рвоты. После ^ведения воздуха .только у 3 больных отмечались .переводящие головные боли.

Как показывает наш небольшой опыт, РКТЦ с омнипаком и С воздухом является лерелекгиваши методом в диагностике неврином слухового нерва.

В результате изучения вертебральных а'нгиограмм, выполненных 7-0 ¡больным с шевриномами слухового нер.ва, определены диагностические критерии 'наличия опухоли и на-лравления ее роста-.

Патогмоничньш признаком опухоли мосто-мозжечкотого угла является не столько смещение .основной артерии, как

-считалось ¡ра'ньше, а увеличение ¡растворов угла, образующегося между латеропонтнн'ным сегментом 'верхней мозжечковой артерии ,(¡BMA) ,и ее краевой н дольковьйми ветвями.

0 сгетени смещения ,и ротац'и'и ствола мозга, -вызванных опухолью, говорит укорочение предпонтиннош сегмента верх-лей .мозжечковой .артерии.

1 Не'врннома 'слухового нер'ва ic оральным направлением »роста характеризовались былее (резко 'выраженным укороче-/нием и ораль'ным смещением лредйонт'инногосешента BMA, ^которое нередко начиналось уже ¡с моста отхождения ее ог .основной артерии. О распространении опухоли ъ тенториаль-■иое отверстие свидетельствует оральное смещение преднож-кового 'сегмента задней мозговой артерии (ЗМА). На .флебо-пра'ммах ¡отмечалось при этом отсутствие заполнения или слабое контрастирование 'Каменистой .вены.

Нешринома слухо>во,го мер'ва с медиальным .направлением роста, кроме .увеличения ¡ра'створо'в углов BMA -смещали .кверху предпонтинный сепмент ее. Иногда .медиально рас-.положешные невриномы (смещали дорзально от ската юснов-.ную артерию, что ¡свидетельствовало о,'проникновении опухоли (Под,ствол мозга.

Невфино'мы слухового ,нерва' с 'преимущественно каудаль-)ным ростом .приводили к менее заметному увеличению растворов углов ,ВМА. ,При этом не отмечались .сколько нибудь .заметного смещения ш укорочения -предпонтиннюго сегмента BMA. Часто наблюдалось напряжение и растянутость нижней ¡перодней .мозжечковой артерии в виде «га;мака».

Латерально расположенные неврнно'мы слухового ,нерва .увеличивали (растворы углов ,ВМА за счет дорсального сме-.Щ0ния .краевой и лольковых вета'ей .ее. Важ1ным дИатности-ческим ¡признаком опухолей латеральной локализации являлось .незаИолнение каменистой вены, при условии .контрастирования .Hai (этой же сторо'не нижней задней мозжечковой артерии.

Таким .образом, .в результате всех приведенных нами 'исследований разработана система .массового .обследования .больных с .односторонней шейросенсар'ной тугоухостью на догоспитальном и го'спнтальном этаиах .с ¡целью .более ранней диагностики невршном .слухового не'р'ва. Из '200 .болыных выделена группа риска к ¡невриноме из 93 больных. При этом ;у 57 болЫных выявлены опухоли в'области ММУ, нз .которых у 45 .оказались невриномамН слухового нер'ва. .Если за предшествующий пар иод .подавляющее большинство больных были в V стадии роста опухоли, .то за териод .применения разработанной нами системы д'огосп'итального зд госпитального обследования .болыных -с односторонней ¡нейросенсорной

гугоухо'стью (среди 45 больных с невриномами в III стадии 5ыло 4 больььх, в IV стадии .30 б'ольных, в V,стадии лишь 11 больных. Таким образом, просматривается очевидное смещение в сторону бюлее ¡ранней диагностики неврином слухового нерва. Однако по нашему мнению ранняя диагностика неврином сл:ухо;вого <не;рва томимо внедрения ,но.вых меголов исследования во .многом зависит о<т сроков .обращения .больного за медицинской 'помощью, .а ;в ко не что м итоге ог эбщемедицинск'ой культуры населения, доступности медицинской помощи и профеоспонал^з.ма врача.

Хирургия неврином слухового нерва

Основным и единственным методом лечения нейрином слухового нерва ® 'настоящее .время я'вляетоя хирургический. Исходы хирургического лечения в основном зависят от оюо-'беинс^стей доступа, радикальности и техники удаления опухоли, ¡степени сохранении при этом артериальных и венозных сосудов овода мозга, лицевого, тройничного и каудалыной группы нервов. Применение о<пераи?ио«н(ото микроскопа, ммк-(роинструментария и биполярной коагуляции привело к /повышению радикальности, снижению послеоперационной летальности и увеличению количества больных с сохраненной функцией лицевого нерва.

Результаты хирургического лечения неврином ¡слухового нерва изучены нами у 228 (болЫных оперированных в нашей ;клпнике в период с 4 968 по 1992 г.т. В связи с/о значительными изменениями н совершенствованием диагностики и хирургии произошедшими за этот период, анализ «сего изученного на/ми материала как было указано выше условно разделен на 4 группы.

Анализируя динамику х^руртичеокого подхода к удалению больших неврином слухюшого нерва на собственном материале следует отметить, что по мере отказа Ът существующих доступов, исключения резекции Мозжечка (и пере-'вязки 'сигмовидного синуса, сохранение каменистой >вены Денди и ее притоков .втрое уменьшалась летальность с 25,8% в период, ¡с 1968 по 1973 г.,г. до 7,5% в иери'од с 1982 по 1988 г.г. По мере внедрения мищр'охирургиЧ'&скюй техники летальность сократилась до 2,2%. Динамика операционных и послеоперационных осложнений у больных о'перированных в клинике з за'аи-симЬ^ти от хирургиче'скогЬ доступа, (применения микрохирургической техники и радикальности удаления опухоли представлены в таблице № 1.

ТАБЛИЦА № 1

Осложнения при различных доступах к н ев р и номам ^алухцвого нерва,, радильность их удаления и послеоперационная летальность

Характер осложнения При параболо-образном субок-ципитально-транс-сигмовидном доступе (частичное удаление, 62 наблюдения) При диагональном субокципи-тальном доступе (тотальное и субтотальное удаление, 81 наблюдение) При диагональном суб-окципитальном доступе с элементами микрохирургии (тотальное удаление, 40 наблюдений При диагональном суб-окципитальном доступе с микрохирургией (тотальное удаление, (45 наблюдений)

• 1968—1973 1974- 19881 1982- -1987 1988- -1992

кол-во .%, кол-во %. кол-во % кол-во %

Синусное кровотечение 12 19,4 0 0 0 0 0 0

Отек гемисферы мозжечка 5 8 2 2,5 3 7,5 1 2,2

Нарушение глотания 4 6 2 2,5 3 7,5 1 2,2

Паралич мимических мышц 18 29 28 34,5 20 50 15 33

Нейропаралитический кератит 10 16 32 39,5 20 62 13 28,8

Наружная ликворея 2 3 0 0 0 0 0 0

Гнойный менингит 1 1,6 0 0 0 0 0 0

Летальный исход 16 25,8 9 11,1 3 7,5 1 2,2

Из таблицы № 1 видно, что благодаря большей анатомической обоснованности атравматичности операцйонногЬ доступа и герметичности шва с переходов от комбинированного нараболообразного еубокцн'пнтально-тран'сснгмо'видного к днагоналы»ом(у субокцнпитальному доступу исчезли такие грозные осложнения как сШнусые крсхвотеч'ения, отек 'полушария мозжечка, наружная лнкварея н гнойные менингиты. Однако, гго мере увеличения количества радикального удаления опухолей 'несколько возросли случаи (паралич,а мимических мыши, и нейропаралптпческого кератита. С внедрением микрохирургии, 'позволившей в 43 ю 45 случаев сохранить целостность каменистой вены Денди, а (в 30 из 45 целостность лицевого нерва, способствовало снижению послеоперационной летальности до 2,2% в период с 1988—1992 г.т. Из 45 оперированных больных за этот период у'мер один больной на 15 сутки после операции от эмболии легочной артерии.

Исключение р'езекщш латеральной части полушария мозжечка и сохранение каменистой -вены Денди не только исключило нарастание мозжечковых нарушений 'в послеоперационном 'периоде, но опосЬбсттов.ало их восстановлению, что об'еспечило у большинства больных 'ка'к социальную, так и тру до вую ре ад ат тации.

ТАБЛИЦА № 2 Летальность ,пр,и удалении неврином слухового нерва до и после внедрения (микрохирургии

Автор

До внедрения микрохирургии

год

публикации

После внедрения микрохирургии

летальность год

публикации

летальность

1. Н. Olivecrona 1950

2. W. House 1968

3. W. Koos 1969

4. F. Pluchinb 4972

5. J. Thomsen 1976

6. W. Pellet 1978

7. У. Б. Махмудов 1975

8. И. А. Никитин 1973

9. Собственные наблюдения '1973

22,5% 17% 23%' 17,2% 22,5% 15% 9,8% 13,7%

25, i

1967 4978 1981

1981

1982 ¡981 1981 1989

1992

19,2% 2,6% 5% 7,7% 2,4% 3,7% 4,66% 7,1%

2,2%

В таблице № 2 представлена (послеоперационная летальность ир'и хирургическом лечении нйврином слухового нерва до ишосле внедрения микрохирургической техники. Получ'ен-«ые щами результаты сопоставлены с данными других авторов, опубликовавших ов раз'ное время результаты своих исследований.

Так^м образом, благодаря применению (разработанного нами 'комплекса дЪгоспитального и гоапит'алыното обследования больных с односторонней нейросеисорной тугоухостью, включая отоневрологические и неврологические методы, методы К'СВП, РПГА и РТПГА с последующим использованием РКТ, РКТЦ'и ВА, а также 'благодаря (применению диагонального субокцииитального доступа, с 'микрохирургией удаления опухоли, исключающих резекцию мозжеч,ка и 'позволяющим сохранить каменистую вену Денди и лицевой еер'в, значительно улучшены результаты хирургического лечения больных с 'не®ри!ном>ами слухового нерва и их социальной н трудовой реадаптации.

ВЫВОДЫ

1. Отоневролог'ическое и неврологическое обследования больных с 'односторонней нейросеисорной тухоутостыо явля-еися (первым этапом да агностики невритом слухового «нерва. Однако различная степень (выраженности и недостаточная патогаюмичность ото неврологических симптомов ще всегда обеспечивает достоверные основания для формирования группы онкологического риска на невриному слухового нерва. Необходимо более углубленное обследошаише этой категории б'ольных.

2. Метой регистрации (коротколатентных слуховых вызванных 'потенциалов в особенности при бинауральной стимуляции среди больных с односторонней «ейросвнсорной тугоухостью позволяет более достоверно выделить группу онкологического риска на невриному слухового нер>ва.

3. Применение иммунологических Цоследован'ий в виде постанов,ки реакции пассивной гемагглютинации на мозговые опухоли 'позволяет осуществить не 'только дифференциальную диагностику характера ¡процесса, но и уточнить гистологическую природу опухоли.

4. Рентгеноком'пьютерная томографии является ценным диагностическим методам в распознавании невр'ином духового нерва в случаях гетеродемсивности опухоли по отношению к мозговому веществу. При из'о'деншвн'асти .к мозговому веществу исследование необходимо доиолдить .шн'трастиро-

ванием боковой цистерны моста омйи'паком или в'оздухом, что обеспечивает щнзуализацию объемного очага и уточнение его размеров.

5. Вертебральная ангиография является предоперационный методом диагностики, так как позволяет уточнить не только локализацию и направление роста невритом слухового нерва, н,о и особенности ее кровоснабжения и связи с матистрал.ьым!!! сосудами (ствола мозга и мозжечка.

6. Диагональный субокцнтиталыный доступ обеспечивает адекватную декомпрессию задней черепной ямки, 'что особенно важно -в хирургии больших неврином слухового нерва, исключает резекцию части полушария м'озжечка, обеспечивает достаточный операци'онный угол и радикальность операции.

7. Применение микрохирургической техники при удалении неврино'м ¡слухового нерва ¡уменьшает трачзад этичность операции, способствует сохранению лицевого нерва, 'каменистой вены Денди и сосудов ствола ,мо'зга и .мозжечка, что приводит к снижению 'постоперационной летальности и более полной социальной и трудовой реадаптации б'ольных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бахтин О. М., Бу Халед X. Э., Филатова В. С. Моно и бшпауральНые ко'р'отколатентиые стволовые вызванные потенциалы при невриномах слухового нерва. Материалы конференции нейрохирургов Северного Кавказа. Ростов-на-Дону, 1991, сентябрь, стр. 50—.54.

2. Бу Халед X. Э., Шепелева Л. П. Реакция пассивной гемапглютинации в ранней диагностике невинном слухового нерва. Материалы к онференции нейрохирургов Северного Кавказа. Ростов-на-Дону, 1991, сентябрь, ст|р. 54—68.

3. Бу Халед X. 3., Масленникова Е. Н. Компьютерно-томографическая дистерногра'фия в диагностике опухолей мосто-мозжечското утла. Материалы конференции нейрохирургов .Северного Кавказа. Ро;стов-<на-Доиу, 1991, сентябрь, стр. 59—60.

4. Бу Халед ,Х. Э., Золотова Т. В. Диагностика неврином слухового нерва. Материалы конференции нейрохирургов Северного Кавказа. Краснодар, 1992, стр. 59—63.

5. Балязгон А. А., Са;вченко А. Ф., Молдованов В. А., Даг-лавн Дж„ Б|у Халед X. Э. К вопросу о пластике лицевого нерва. Материалы конференции 'нейрохирургов Северного Кавказа. Краснодар, сентябрь, 1992, стдо. 46—47.

6. Бу .Халед X. Э„ Бахтин О. М., Филатова В. С, Чернышева М. В. Отоневролоигчеекме и КС'ВП сим'пто'мы в диагао-•стике невритом слухового нерва. Сборник трудов ,46-й итоговой научиой конференции студентов, .молодых ученых и специалистов РОДНМИ. Ростов-на-Дону, 1992, стр. 91.

7. Бу Халед X. Э., Шепелева Л. П., Карниб X. А. Иммунологические тесты в диагност:и'ке исврином слухового нерва. Сборник трудов 46-й итоговой 'научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РОДНМИ. Ростов-на-Дону, 1992, стр. 91.

8. Бу Халед X. 3., Хашем А. А. Компьютерная томография в диагностике неврином слухового нерва. Сборник трудов 46-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых я специалистов РОДНМИ. Ростов-на-Дону, 1992, стр. 92.

9. Бал,я:зин В. А., Бахчи« О. М., Бу Халед X. Э., Филатова В. С. Некоторые итоги даспользотания коротколатентных слуховых вызванных потенциалов для'диагно'стики невинном

слухового мера а. Ж. Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бур-№нко, 1993. Вып. 3.

10. Балязин В. А., Молдошанов В. А., Бу Халед X. Э. Хирургия неврином слухового нерва. Сборник труддв юбилейной сонференции, посвященной 70-летию кафедры оториноларингологии РОДНМИ. Ростой-нагДону, 1993, стр. 18—20.

11. Золотова Т. В., 'Бу Халед X. Э. Диагностика ретрокох-леарных нарушений слухового анализатора. Сборник трудою юбилейной конференции, по;свящсшгой 70-лепио кафедры оториноларингологии РОДНМИ. Ростов-на-Дону, 1993, стр. 21—23.

_Объем 1 п. л. Зак. № 645. Тираж 150.

Тип, СКУ ГА, Ростов-на-Дону, ул. Б. Садовая, 40.