Хирургическая тактика и техника сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва

Гоман, Павел Григорьевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическая тактика и техника сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гоман, Павел Григорьевич Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика и техника сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва

ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ГОМАН ПАВЕЛ ГРИГОРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ТЕХНИКА СОХРАНЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА В ХИРУРГИИ НЕВРИНОМ VIII НЕРВА

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Фадеева Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хачатрян Вильям Арамович

доктор медицинских наук, профессор Шулев Юрий Алексеевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «_»_2004 г. в «_»

час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01. при Российском

научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12;

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_ 2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Невриномы VIII нерва считаются одними из наиболее сложных для

хирургического удаления без появления неврологических выпадений, в

частности дисфункции лицевого нерва. Со времён Charles Ballance, который

первым успешно удалил невриному VIII нерва в 1894 году, предпринимались

попытки усовершенствовать хирургические приёмы и сократить уровень

послеоперационной летальности и инвалидизации (Борщаговский М.Л., 1969;

Злотник Э.И., 1970; Махмудов У.Б., 1983; Щекутьев Г.А. и соавт, 1998;

Дубикайтис Ю.В., 2004; Gushing H.,1917; Dandy W.E., 1941). За последние 25

лет з хирургии неврином VIII нерва произошли кардинальные изменения:

главным стало не продление жизни пациента, а сохранение функции

черепных, в частности лицевого, нервов (Смеянович А.Ф., 1981; Тиглиев Г.С.

и соавт., 1984; Щекутьев Г.А. и соавт, 1998; Beck D. et al., 1991; Ebersold M.J.

et al., 1992; Fisher G. et al., 1992; Arriaga M.A. et al., 1993; Fukaya С et al.,

1999). Потеря функции лицевого нерва как функционально, так и

психологически является травмирующим фактором. По данным Ассоциации

Акустических Неврином США, дисфункция лицевой мускулатуры - основная

проблема у пациентов, перенесших операцию по поводу опухоли

мостомозжечкового угла (Koos W.T. et al., 1993; Samii M. et al., 1997; Sampath

P. et al., 1997). В работах Э.И. Злотника (1961), У.Б. Махмудова (1983), И.А.

Никитина (1997), М. Yasargil (1977), М. Samii (1997), P. Sampath (1997) и др.

проводится детальный анализ микрохирургии неврином VIII нерва. Г.А.

Щекутьев (1996), R.L. Prass (1986), J. Romstock (2000) и др. описали методику

проведения и основные электрофизиологические показатели вызванной

интраоперационной биоэлектрической активности лицевой мускулатуры.

Однако, многие вопросы особенностей такого рода операций с точки зрения

сохранения функции лицевого нерва в послеоперационном периоде остаются

до сих пор открытыми. Понимание механизмов повреждения лицевого нерва

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА J

¿"SM

в зависимости от манипуляций, происходящих в операционной ране, позволяет систематизировать особенности хирургической тактики и техники его сохранения. Не до конца решённым остается также вопрос о значении параметров электромиографии дм прогноза послеоперационного состояния лицевой мускулатуры.

Цель исследования

Улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных с невриномами VIII нерва путем систематизации и разработки оптимальных методов хирургической техники и тактики сохранения лицевого нерва на основании оценки данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва.

Задачи исследования

1. Изучить и оценить основные показатели интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва на разных этапах операции и уточнить их связь с функцией лицевой мускулатуры в раннем послеоперационном периоде.

2. Сопоставить особенности хирургических манипуляций в операционной ране и выявить наиболее опасные из них с точки зрения влияния на анатомическую и функциональную целостность лицевого нерва.

3. Выявить возможные механизмы повреждения лицевого нерва при различных хирургических манипуляциях в операционной ране и на разных этапах оперативного вмешательства.

4. На основе показателей интраоперационного электрофизиологического мониторинга определить основные принципы хирурги теской тактики и техники сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва.

Научная новизна

На большом клиническом материале произведен анализ вызванной электрофизиологической активности лицевой мускулатуры на разных этапах

операции у больных с невриномами VIII нерва. Осуществлено сопоставление данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва с хирургическими манипуляциями, происходящими в операционной ране, что дало возможность уточнить возможные причины повреждения лицевого нерва в зависимости от этапа операции и хирургических манипуляций и представить оптимальные рекомендации по их устранению.

Систематизированы и определены основные принципы хирургической тактики и техники сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва, что позволило улучшить функциональные результаты хирургического лечения этих опухолей и улучшить качество жизни больных.

Практическое значение

Доказанная высокая информативность и безопасность интраоперационного мониторинга лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва позволяет рекомендовать его для более широкого практическою применения в нейроонкологии, в частности, в хирургии мостомозжечкового угла. Информация, полученная при мониторинге, предопределяет важные изменения хирургических приемов для сокращения случаев нарушения функции лицевой мускулатуры в послеоперационном периоде.

Анализ хирургических манипуляций и определение возможных механизмов повреждения лицевого нерва на разных этапах операции дает возможность выявить наиболее опасные действия для нарушения анатомической и функциональной целостности лицевого нерва. Полученные результаты позволили систематизировать и определить основные принципы хирургической техники и тактики сохранения лицевого нерва.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные динамической интраоперационной электромиографии у больных с невриномами VIII нерва позволяют достаточно объективно

оценивать функциональное состояние лицевого нерва во время операции и прогнозировать функцию мимической мускулатуры в послеоперационном периоде.

2. Сопоставление данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга с хирургическими манипуляциями, происходящими в операционной ране, в зависимости от этапа операции даёт возможность выявить возможные патогенетические механизмы его повреждения.

3. Анализ полученных данных позволяет выявить наиболее опасные действия для целостности лицевого нерва и систематизировать хирургическую технику и тактику его сохранения.

Внедрения в практику

Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, в нейрохирургическом отделении городской больницы №26 Санкт-Петербурга и нейрохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Положения и выводы диссертации включены в цикл лекций и практических занятий на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции РНХИ им. проф. А.Л.Поленова "Поленовские чтения", Санкт-Петербург (2003); 551-ом заседании Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина, Санкт-Петербург (2003); III съезде нейрохирургов Украины, Алушта (2003); VII Международном симпозиуме "Новые технологии в нейрохирургии", Санкт-Петербург (2004); заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей центральной нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и 21 таблицу. В указателе литературы приводятся 150 источников: 28 отечественных и 122 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

В период с 2000 по 2004 гг. было обследовано 58 больных с невриномами VIII нерва, которые находились на лечении в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Больные быта разделены на группы в зависимости от размера опухоли. В первую группу вошли пациенты с небольшими размерами опухолей (до 2 см), во вторую -средними (2-3 см), в третью -большими (3-4 см), в четвёртую -гигантскими (более 4 см). Для такого деления использовали классификацию, принятую в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Распределение пациентов по размерам опухоли было следующим: в 5 (8,5%) наблюдениях опухоли были небольших размеров, в 9 (15,5 %) - средних, в 17 - (29 %) больших, в 27 (46,5%) - гигантских. Преобладали опухоли больших и гигантских размеров, которые отмечались в 44(76%) наблюдениях. Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет, средний возраст составил 47,8+3,8 года. Более половины пациентов были среднего и пожилого возраста — 31 (53 %). Женщин было 36 (62%), мужчин - 22 (38 %). Учитывалось преимущественное направление роста опухолей: с медиально-оральным (типичным) направлением роста был 41(71%) пациент, преимущественно с оральным - 11 (19%), с медиальным- 4 (7%), с каудальным-2 (3%).

В неврологическом статусе у больных в дооперационном периоде наблюдались общемозговая, мозжечковая, пирамидная симптоматика, симптомы ирритации ствола головного мозга, а также симптомы дисфункции черепных нервов (преимущественно V, VI, IX, X, XII) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по неврологической симптоматике при поступлении в стационар (п=58)

Длительносгь заболевания колебалась от 8 месяцев до 12 лет. Средняя продолжительность от появления первых симптомов до операции составила 3,2 ± 1,3 года. В исследование вошли пациенты, имевшие в пооперационном периоде удовлетворительную функцию лицевого нерва Состояние больных при поступлении и при выписке оценивали по шкале KaгnofSky СО -летальный исход, 100 баллов - полная трудоспособность) (рис.1).

40 50 60 70 80 90 100 летальный

исход

Рис. 1: Распределение больных по шкале Kaгтюfsky при поступлении и при выписке. При выписке состояние 48 (82,8%) пациентов оценивалось как 70-90 баллов по шкале Kaгтюfsky.

Функцию лицевого нерва определяли в раннем послеоперационном периоде по шкале Hause-Bгackmann (1 балл - нормальная функция, 6 баллов -полный паралич)

Методы исследования

В дооперационном периоде все больные проходили комплексное нейрохирургическое обследование, включающее осмотр нейроофтальмолога, невропатолога, отоларинголога, рентгенография пирамид височных костей при наличии показаний, консультация терапевта для оценки соматического статуса пациента, МРТ головного мозга. На современном этапе наиболее информативным из всех методов нейровизуализации для диагностики и исследования неврином VIII нерва является МРТ. По данным МРТ оценивали размеры и преимущественное направление роста опухоли, однородность строения последней, степень компрессии мозжечка и ствола головного мозга, определяли размеры и топографию желудочковой системы, выраженность окклюзионной гидроцефалии и перивентрикулярных изменений в полушариях большого мозга, косвенно судили также о кровоснабжении опухоли.

Для осуществления интраоперационного мониторинга лицевого нерва использовали мультифункциональный нейрофизиологический комплекс "BRAVO" фирмы "Nicolet Biomedical" (США), состоящий из персонального компьютера с программным обеспечением и периферическими устройсгвами, обеспечивающими возможность подведения электродов к пациенту, электростимуляцию, звуковое сопровождение М-ответов. Мониторинг осуществляли по двум каналам: с круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта. Производился мониторинг в двух режимах: в режиме "free run", осуществляли непрерывная запись электромиограммы (ЭМГ) и оценивали ответы на механические, термические, электрические воздействия; в режиме электростимуляции -электронейромиография (ЭНМГ) - определяли суммарные М-ответы, получаемые при прямой или транскапсулярной электростимуляции лицевого нерва. На основании работ R. Prass и соавт. (1986) было выделено три основных паттерна интраоперационной 'Электромиографии: "всплеск"- активность, "ряд"-активность и "пульс"-активность.

Во время операции использовали стандартный, принятый в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, ретросигмовидный трансмеатальный доступ. Мониторинг лицевого нерва начинали непосредственно после вскрытия твёрдой мозговой оболочки и опорожнения большой затылочной цистерны. Производили сопоставление выполняемых в ране манипуляций и получаемых данных электромиограммы. Полученные на определённых этапах операции М-ответы записывали на жёсткий диск и их параметры заносили в карту исследования с последующим анализом. В некоторых случаях использовали видеозапись операции с сопоставлением хирургических манипуляций с данными электромиографии. Ближайшие результаты (при выписке из стационара) оценивали на основании состояния пациентов и функции лицевого нерва (в среднем через 14 суток после операции).

Статистическую обработку (анализ двумерного частотного распределения признаков) проводили на ПЭВМ (программа Statistica for Windows v.6.0) с помощью ^-критерия Пирсона. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Каждая операция состояла из 5 основных этапов, включающих вскрытие твёрдой мозговой оболочки и опорожнение большой затылочной цистерны, тракцию полушария мозжечка, внутрикапсулярное удаление опухоли, резекцию задней стенки внутреннего слухового прохода и диссекцию лицевого нерва. На каждом из вышеуказанных этапов оценивались основные параметры биоэлектрической активности: "всплеск"-активность, "ряд"-активность. "Пульс"- активность существенного диагностического значения в режиме электромиографии не имела, так как возникала при прямой или транскапсулярной стимуляции лицевого нерва.

Следует отметить, что существуют определённые проблемы при мониторинге лицевого нерва. Прежде всего, полученные ЭМГ-данные следует отличать от артефактов, вызванных окружающими электроприборами или возникших в результате смещения электродов. Кроме того, можно

получить мышечные ответы при электростимуляции на отдалении от лицевого нерва, когда происходит шунтирование тока по жидким средам, находящимся в ране. Ложно положительные отвеш также могут быть получены с двигательной порции тройничного нерва. Поэтому М-ответы рассматривали в контексте идущей операции с контролем манипуляций в операционной ране через видеозапись.

"Всплеск"-активность была зафиксирована во всех наблюдениях. Средняя частота возникновения такого рода ответов колебалась от 3 до 11 раз в течение операции (рис.2).

Рис. 2. ЭМГ-активность в виде "вплеска", полученная в ходе удаления невриномы VIII нерва.

Такого рода биоэлектрическая активность возникала при относительно коротком, но достаточно интенсивном воздействии на нерв, при таком, как резкие тракции полушария мозжечка, тракции капсулы опухоли в ходе внутрикапсулярного удаления опухоли, электрокоагуляции вблизи нерва, манипуляции различными микроинструментами, орошении физиологическим раствором и установке ватничков около нерва. Механизмом возникновения "всплеск"- активности считается раздражение механорецепторов аксонов нерва, что вызывает развитие потенциала действия и синхронное сокращение достаточно большого количества мышечных волокон. Лицевой нерв, менее вовлечённый в опухоль, давал более выраженную активность в виде "всплесков", чем нерв, который инфильтрирован опухолью. Это отчётливо

прослеживается при опухолях гигантских размеров, когда, несмотря на обычно большую длительность операции, средняя частота встречаемости "всплеск"-активности была меньше. Также в ходе операции снижалась возможность продуцировать лицевым нервом ЭМГ- активность. Об этом свидетельствовало уменьшение частоты встречаемости "всплеск"-активности на этапе диссекции лицевого нерва по сравнению с этапом внутрикапсулярного удаления опухоли. "Всплеск"- активность может быть интерпретирована хирургом, как потенциальная возможность повреждения лицевого нерва. Чёткой зависимости частоты возникновения и глубины пареза лицевой мускулатуры в послеоперационном периоде от показателей активности в виде "всплесков" не было получено (р>0 05). В большинстве случаев, если возникает достаточно выраженная "всплеск"- активность при незначительной механической стимуляции лицевого нерва, это может свидетельствовать об удовлетворительной проводимости по нерву и, соответственно, хорошей послеоперационной функции лицевого нерва. Однако, появление высокоамплитудной "всплеск"-активности требовало изменения хирургических приёмов удаления опухоли: более аккуратной диссекции нерва или использования "острой" диссекции. Выявлено, что при проведении метода "острой" диссекции частота возникновения "всплеск"-активности ниже, чем при методе "тупой" диссекции (р<0.05). После повторных механических манипуляций на лицевом нерве "всплеск"-активность значительно уменьшалась, что часто требовало прекращения на какое-то время манипуляций в операционной ране. Снижение частоты встречаемости "всплеск"- активности при опухолях гигантских размеров объясняется, вероятно, частым вовлечением лицевого нерва в опухолевый процесс и его натяжением на капсуле опухоли и, соответственно, меньшей

способностью генерировать М-ответы. При опухолях небольших размеров лицевой нерв имеет меньший контакт с капсулой опухоли. В этом случае хирургические манипуляции также реже сопровождаются появлением биоэлектрической активности.

"Ряд"- активность была получена в 15 наблюдениях (17 эпизодов). Она характеризовалась разной амплитудой зубцов и неодинаковой длительностью межпиковьгх интервалов (рис.3).

СИ*.

31» ЦК

екои. 21

ЗИЛ

Рис. 3. ЭМГ-активность в виде "рядов", полученная в ходе удаления невриномы VIII нерва.

Считается, что мышечная активность такого рода возникает в результате асинхронного сокращения отдельных двигательных единиц вследствие нарушения проводимости по нерву в ходе выполняемых на нерве манипуляций. Из них у 6 пациентов "ряд"- активность наблюдали при тракции полушария мозжечка. В 11 случаях на этапе диссекции лицевого нерва. В 2 случаях эпизоды "ряд"- активности наблюдали по 2 раза в ходе операции. У 13 (86%) пациентов из 15 из данной группы в раннем послеоперационном периоде функция лицевого нерва соответствовала 4-6 баллам по шкале Hause-Brackmann. Таким образом, "ряд"- активность являлась показателем повреждения лицевого нерва.

Следует отметить, что большое значение в возникновении тракционных повреждений лицевого нерва по нашим данным имеет избыточная тракция

полушария мозжечка при опухолях больших (2 наблюдения) и гигантских (4 наблюдения) размеров, когда даже незначительное увеличение натяжения лицевого нерва вызывает часто необратимые нарушения кровообращения или его целостности. Наиболее часто прямые признаки нарушения проводимости лицевого нерва возникали на этапе диссекции (11 наблюдений). В 7 случаях из 11 такого рода активность была получена в группе пациентов с опухолями гигантских размеров, в 4 наблюдениях при опухолях больших размеров. Возникновение "ряд"- активности при диссекции лицевого нерва, вероятно, связано с нарушением его целостности или его кровообращения при попытках отделения капсулы опухоли от нерва, оболочки которого часто инфильтрированы опухолью, а сам нерв истончён и распластан по капсуле опухоли, особенно при опухолях больших и гигантских размеров.

Этап опорожнения большой затылочной цистерны демонстрирует большую чувствительность лицевого нерва к даже опосредованным незначительным воздействиям. В данном случае механизмом возникновения биоэлектрической активности, вероятно, является значительное уменьшение внутричерепного давления с соответствующим изменением соотношений структур ЗЧЯ, в том числе и лицевого нерва. Так ЭМГ-активность на этом этапе наблюдали в 28 случаях, причём максимальное количество отмечали при опухолях больших размеров в 12 (70,6%) случаях из 17 и при опухолях средних размеров - в 5 (55,5%) из 9. В то же время, при гигантских размерах новообразования их выявлено только в 10 (37%) случаях из 27 (рис.4).

более 800 мкВ

400-800 мкВ ■ИИГ" и.....1 » |

Рис. 4. Зависимость между величиной опухоли, частотой встречаемости и амплитудой "всплеск"- активности при опорожнении большой затылочной цистерны. Ответы большей амплитуды относительно чаще встречались при опухолях средних и больших размеров.

Следует отметить, что воздействие на лицевой нерв на этапе опорожнения большой затылочной цистерны минимально. Однако, ЭМГ-активность возникает более чем в половине случаев, что свидетельствует о высокой чувствительности нерва даже к незначительным воздействиям.

Тракция полушария мозжечка являлась следующим этапом. Практически во всех наблюдениях на данном этапе наблюдали признаки тракционного воздействия на лицевой нерв (рис.5). 40 К

□ небольшие И средние

□ большие

□ гигантские

Рис. 5. Частота встречаемости признаков тракционного воздействия на лицевой нерв («всплеск»- активность) на этапе тракции полушария мозжечка в зависимости от размера опухоли. Чаще такого рода активность возникала при опухолях больших и гигантских размеров.

Избыточная тракция полушария мозжечка при гигантских опухолях в условиях внутричерепной гипертензии в 6 наблюдениях сопровождалась явлениями нарушения проводимости по лицевому нерву с неудовлетворительной функцией мимической мускулатуры в послеоперационном периоде.

Использование стандартных хирургических приёмов (опорожнение большой затылочной цистерны, разгрузочная вентрикулопункция) в большинстве случаев позволяет избежать избыточного натяжения сосудисто-нервных структур на этом этапе. Однако, в 7 наблюдениях данные приёмы оказывались недостаточно эффективными. Тракция полушария мозжечка сопровождалась достаточно высокоамплитудными М-ответами. В таких случаях прибегали к резекции латеральной трети полушария мозжечка именно с целью уменьшить опасность тракционного повреждения лицевого нерва. Эта особенность хирургической тактики позволяла значительно уменьшить тракцию и одновременно осуществить адекватный доступ к опухоли, а также сохранить достаточную возбудимость лицевого нерва в последующем.

Внутрикапсулярное удаление опухолевых масс было следующим этапом операции. Это позволяло значительно уменьшить объём опухоли, уменьшить натяжение окружающих сосудисто-нервных структур по капсуле. Опухоль обычно удаляли путём резекции небольшого участка капсулы по задней поверхности невриномы с последующим внутрикапсулярным удалением последней, где вероятность нахождения лицевого нерва достаточно мала.

Особенностью хирургической тактики является именно адекватное внутрикапсулярное удаление с оставлением максимально тонкого слоя капсулы и стромы опухоли (2-3 мм), чтобы аккуратное отведение капсулы на следующих этапах не могло привести к тракционному повреждению лицевого нерва. Следует отметить, что в медиальных отделах опухоли, при больших

размерах последней, максимально тонкого слоя капсулы возможно было добиться только в конце этого этапа, когда за счет редислокации мозговых структур этот фрагмент смещался латерально Прямых признаков ишемии лицевою нерва на этом этапе выявлено не было Однако, практически во всех наблюдениях, при опухолях размером более 3 см к концу этапа отмечали значительное уменьшение амплитуды и частоты встречаемости биоэлектрической активности, что свидетельствует о снижении проводимости ("усталости") лицевого нерва из-за многочисленных тракций в ходе внутрикапсулярного удаления (рис. 6)

I половина II половика

Рис 6. Частота встречаемости биоэлектрической активности лицевой мускулатуры на первой и второй половинах этапа внутрикапсулярного удаления опухоли. Отмечается уменьшение частоты встречаемости биоэлектрической активности к концу данного этапа при опухолях больших и гигантских размеров

В ходе проведения внутрикапсулярною удаления опухоли всегда следует помнить о возможном расположении лицевого нерва по задней поверхности капсулы или прохождении через ее строму В нашем исследовании таких случаев не наблюдалось (рис 7).

20 15 10 5 0

передняя задняя верхний нижнкй в строме полюс полюс опухоли

Рис 7 Расположение лицевого нерва относительно опухоли (п=58) Чаше всего лицевой нерв располагался по передней поверхности капсулы (6070 %), реже по верхнему (20%-30%) и по нижнему (7-10 %) полюсам опухоли Одним из важных механизмов повреждения является нарушение проводимости лицевого нерва из-за воздействия электрического тока. Прямое или опосредованное воздействие на лицевой нерв с помощью биполярной коагуляции может привести как к термическому повреждению самого нерва, так и сосудов, питающих нерв, а также оказать поляризационное и электролитическое воздействие Даже однократное воздействие электрокаутера вблизи лицевого нерва может вызвагь тяжелую дисфункцию лицевой мускулатуры в послеоперационном периоде. Однако, следует отметить, что поляризационный и электролитический эффект часто обратимы. В нашей работе не использовали электрокоагуляцию в конце этапа внутрикапсулярного удаления и на этапе диссекции Иногда даже достаточно сильное кровотечение из опухолевых сосудов удавалось остановить при помощи пассивных методов (временная тампонада ватничками и гемостатической губкой) или же путем отмывания подогретым физраствором В 2 наблюдениях после использования электрокоагуляции в конце этапа внутрикапсулярного удаления отмечали исчезновение ЭМГ-активности, особенно во время удаления медиальной части опухоли Это было связано, вероятно, с электрическим повреждением лицевого нерва. В одном случае коагуляцию производили на отдалении от лицевого нерва, однако, вероятно, произошло шунтирование тока по жидким средам, находящимся в операционной ране (кровь, ликвор) с последующим электрическим повреждением последнего

Одним из основополагающих принципов сохранения лицевого нерва является общепринятая хирургическая тактика, заключающаяся в том, что диссекцию нужно проводить от известных структур к неизвестным. Вовлечённый в опухоль нерв выделяли проксимально или дистально, где его дистопированность и разволокнённость меньше, до того как начать отделять нерв от опухоли.

Резекция задней стенки внутреннего слухового прохода при помощи высокооборотного бора с использованием костных анатомических ориентиров (перегородки Билла) и проведением электростимуляции позволяет, при достаточном опыте хирурга, без особых технических трудностей выявить дистальный отрезок внутричерепной части лицевого нерва. В данном случае электростимуляцию использовали практически во всех наблюдениях, это позволяло определить лицевой нерв и отделить его от верхнего вестибулярного и слухового нервов, которые обычно располагались сверху. На этом этапе операции по данным электрофизиологического мониторинга признаков повреждения целостности лицевого нерва не было получено. Использование высокооборотного пневмобора позволяло практически полностью исключить возможность вибрационного нарушения кровообращения в стволе лицевого нерва и достаточно широко обнажить интрамеатальную часть опухоли. Адекватная резекция задней стенки внутреннего слухового прохода является важным моментом сохранения целостности лицевого нерва. Так как происходит уменьшение компрессии нервных структур интрамеатальной частью опухоли в замкнутом пространстве внутреннего слухового прохода. Это позволяет на последующих этапах в значительной мере избежать возможности повреждения ствола лицевого нерва о передний край внутреннего слухового прохода в результате тракций, где, как известно, вероятность этого максимальна.

Диссекция лицевого нерва. Как только давление опухоли на окружающие структуры уменьшалось, начинали отделение опухоли от окружающих невральных и сосудистых структур путём прямого отведения капсулы и диссекции лицевого нерва. Выделение арахноидальной оболочки на этапе диссекции лицевого нерва гарантировало сохранение прилежащих сосудисто-нервных структур на всём протяжении. Данный метод является

одним из основных способов снижения хирургической травмы при иссечении, так как большинство микрососудов подходят к нерву в субарахноидальном пространстве. Процедуру диссекции производили между капсулой опухоли и покрывающей ее арахноидальной оболочкой. В данном случае важным компонентом являлось определение степени вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс. По нашим данным степень вовлечения лицевого нерва в опухоль (инфильтрация опухолью оболочек нерва) напрямую зависела от размеров последней (рис. 8).

16 14 1? 10 8 ь

4 2

Рис. 8. Варианты вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс (п=58). При гигантских опухолях оболочки лицевого нерва более чем в 40% случаев были инфильтрированы опухолью.

В случае инфильтрации опухолью оболочек нерва риск нарушения его кровоснабжения при отделении капсулы крайне велик. Следует отметить, что лицевой нерв обычно вовлечён в опухоль на небольшом протяжении (1-2 мм), остальные отрезки нерва могут быть отделены от капсулы без технических трудностей с сохранением арахноидальной оболочки. Обычно оставляли небольшой фрагмент капсулы на нерве в месте его инфильтрации опухолью.

"Острый" способ иссечения также может способствовать сохранению арахноидальной оболочки и предотвращению механической травмы в случае инфильтрации опухолью оболочек нерва. При "тупом" методе иссечения при проведении электрофизиологического мониторинга наблюдалось больше резких сокращений лицевой мускулатуры, чем при "остром" (рис. 9).

*-г6-1*--/ ••» г

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 9. Частота встречаемости тракционного воздействия на лицевой нерв в зависимости от метода иссечения опухоли. При методе «острой» диссекции тракции лицевого нерва и соответственно биоэлектрическая активность возникали гораздо реже.

В 9 наблюдениях на этапе диссекции отмечались признаки нарушения проводимости по лицевому нерву: в 6 из них -- при попытках метода "тупого" отделения капсулы опухоли от нерва, а в 2 - при "острой" диссекции в проксимальных отделах последнего. Во всех этих случаях наблюдалась '"ряд"- активность и была выявлена инфильтрация опухолью оболочек нерва Особенно следует отметить, что реактивность и способность нерва продуцировать биоэлектрическую активность на этом эгапе операции значительно уменьшалась по сравнению с предыдущими, особенно при опухолях больших и ги1 антских размеров.

Таким образом, использование непрерывного интраоперационного электрофизиологического мониторинга с сопоставлением данных электромиографии с хирургическими манипуляциями в операционной ране на каждом из этапов операции позволяет выявить возможные механизмы повреждения лицевого нерва и на основании этого систематизировать и определить хирургическую тактику и технику его сохранения в хирургии неврином VIII нерва.

ВЫВОДЫ

1. При удалении неврином VIII нерва прогностически неблагоприятным является, по данным электрофизиологического мониторинга, появление

"ряд"- активности, а также значительное снижение амплитуды или исчезновение ЭМГ-активности в ходе операции.

2. Вызванную ЭМГ-активность следует рассматривать в контексте идущей операции с учётом глубины и типа наркоза, степени вовлечения нерва в опухоль, травмы и нарушения проводимости по нерву из-за предыдущих манипуляций.

3. Основным механизмом повреждения лицевого нерва является избыточная прямая или опосредованная тракция опухоли, а также диссекция лицевого нерва, которые особенно опасны в области внутреннего слухового прохода и передних отделов капсулы.

4. Использование электрокоагуляции в конце этапа внутрикапсулярного удаления опухоли и на этапе диссекции лицевого нерва достаточно часто приводит к электротермическому, поляризационному или электролитическому нарушению его проводимости с возникновением часто необратимого паралича лицевой мускулатуры.

5. Использование разгрузочной вентрикулопункции, опорожнения большой затылочной цистерны, а в некоторых случаях и резекция полушария мозжечка позволяют избежать тракционных повреждений лицевого нерва на начальных этапах операции.

6. Адекватное внутрикапсулярное удаление опухоли, диссекция от известных структур к неизвестным, метод "острой" диссекции на уровне арахноидальной оболочки, использование подогретых растворов являются необходимыми компонентами сохранения анатомической и функциональной целостности лицевого нерва.

7. В 40% случаев при опухолях гигантских размеров выявлено вовлечение оболочек нерва в опухолевый процесс, что делает невозможным тотальное удаление опухоли без проявления тяжёлой дисфункции лицевой мускулатуры в послеоперационном периоде и требует оставления небольшого фрагмента капсулы в месте инфильтрации.

8. Наиболее неблагоприятные результаты получены при опухолях больших и гигантских размеров, когда лицевой нерв часто в значительной мере вовлечён в опухолевый процесс, истончён и распластан по капсуле опухоли и обладает плохой способностью продуцировать биоэлектрическую активность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Высокая информативность и безопасность интраоперационного мониторинга лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва позволяют рекомендовать его для более широкого практического применения в нейроонкологии, в частности, в хирургии мостомозжечкового угла. Использование стандартных хирургических приёмов (опорожнение большой затылочной цистерны, разгрузочная вентрикулопункция), а иногда и резекция латеральной трети полушария мозжечка в большинстве случаев позволяет предупредить избыточное натяжение лицевого нерва на этапе подхода к опухоли.

На этапе внутрикапсулярного удаления опухоли особенно важно именно адекватное внутрикапсулярное удаление с оставлением максимально тонкого слоя капсулы и стромы опухоли, чтобы аккурагное отведение капсулы на следующих этапах не могло привести к тракционному нарушению целостности лицевого нерва. Следует исключить применение электрокоагуляции в конце этапа внутрикапсулярного удаления и на этапе диссекции лицевого нерва, для того чтобы избежать электрического повреждения лицевого нерва.

Диссекцию лицевого нерва следует начинать после выделения дистального отрезка лицевого нерва при опухолях больших и гигантских размеров, где его дистопированность и разволокнённость меньше. Её целесообразно проводить с сохранением арахноидальной оболочки с применением метода "острой" диссекции, чтобы избежать повреждения оболочек нерва и избыточной тракции сосудисто-нервных структур.

В случае инфильтрации опухолью оболочек нерва целесообразно оставлять небольшой фрагмент капсулы опухоли на месте инфильтрации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Гоман, П.Г. Идентификация и мониторинг двигательных черепных нервов в ходе удаления базальных внемозговых опухолей/ Г.С.Тиглиев, П.Г.Гоман, Д.А.Гуляев, Т.Н.Фадеева/7 Украинский нейрохирургический журнал.-2002-№3 (19)-С. 82-83.

2. Гоман, П.Г. Возможность точной идентификации лицевого нерва в хирургии гигантских неврином VIII нерва /П.Г.Гоман, В.Е.Олюшин, Т.Н.Фадеева, Д.А.Гуляев, АЮ.Улитин// Материалы Ш съезда нейрохирургов Украины. -Крым, Алушта, 2003. - С. 96-97.

3. Гоман, П.Г. Хирургическая тактика сохранения лицевого нерва и интраоперационный мониторинг в хирургии неврином VIII нерва/ П.Г.Гоман, В.Е.Олюшин, ДАГуляев, Т.Н.Фадеева // Материалы научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» -СПб, 2003,-С.71-72.

4. Гоман, П.Г. Основные механизмы повреждения лицевого нерва и особенности хирургической тактики в хирургии опухолей мостомозжечкового угла/ П.Г.Гоман, Д.А.Гуляев, Т.Н.Фадеева// Материалы Всероссийской конференции, посвященной 80 летию проф. Е.И.Бабиченко - Саратов, 2004-С.124-125.

5. Гоман, П.Г. Возможности интраоперационной электромиографии в прогнозе функции лицевого нерва в послеоперационном периоде в хирургии опухолей мостомозжечкового угла/ Г.С.Тиглиев, В.Е.Олюшин, П.Г.Гоман, Т.Н.Фадеева, ДАГуляев, Ю.С.Боровкова, А.И.Голованёв // Поленовские чтения: научные труды. - СПб., 2004. - С. 209 - 218.

6. Гоман, П.Г. Хирургическая техника и тактика сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва/ В.Е.Олюшин, П.Г.Гоман, Д.А.Гуляев, Т.Н.Фадеева// Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» - СПб, 2004. - С. 165.

Формат 60X84 1/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 03-11. Бесплатно.

Подписано к печати 25.11.2004 г. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Оглавление диссертации Гоман, Павел Григорьевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Историческая справка.

1.2. Микрохирургическая анатомия среднего нейроваскулярного комплекса мостомозжечкового угла.

1.3. Патогенетические механизмы интраоперационного повреждения лицевого нерва в хирургии опухолей мостомозжечкового угла.

1.4. Интраоперационный электрофизиологический мониторинг лицевого нерва.

1.5. Функция лицевого нерва в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования

Глава 3. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ

ЛИЦЕВОЙ МУСКУЛАТУРЫ В ХИРУРГИИ НЕВРИНОМ

VIII НЕРВА И ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ЛИЦЕВОГО НЕРВА.

3.1. Вызванная биоэлектрическая активность лицевой мускулатуры на разных этапах операции.

3.2. Прогностическое значение "всплеск"-активности в зависимости от этапа операции и хирургических манипуляций.

3.3. Прогностическое значение "ряд"-активности в зависимости от этапа операции и хирургических манипуляций.

3.4. Прогностическое значение динамических изменений показателей вызванной биоэлектрической активности лицевой мускулатуры

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ТЕХНИКА СОХРАНЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА В ХИРУРГИИ НЕВРИНОМ VIII НЕРВА.

4.1. Хирургическая тактика и техника сохранения лицевого нерва на разных этапах операции

4.2.Функциональное состояние лицевого нерва в раннем послеоперационном периоде.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Гоман, Павел Григорьевич, автореферат

Невриномы VIII нерва считаются одними из наиболее сложных для хирургического удаления без появления при этом неврологических выпадений, в частности, дисфункции лицевого нерва. С того момента, когда в 1894 году Charles Ballance первым успешно удалил невриному VIII нерва, предпринимались попытки усовершенствовать хирургические приёмы и сократить уровень послеоперационной летальности и инвалидизации больных (Борщаговский M.JI., 1969; Злотник Э.И., 1970; Махмудов У.Б., 1983; Щекутьев Г.А. и соавт, 1998; Cushing Н.,1917; Dandy W.E., 1941). За последние 25 лет в хирургии неврином VIII нерва произошли кардинальные изменения: главным стало не продление жизни пациента, а сохранение функции черепных нервов - в частности, лицевого (Смеянович А.Ф., 1981; Тиглиев Г.С. и соавт., 1984; Щекутьев Г.А. и соавт, 1998; Beck D. et al., 1991; Ebersold M.J. et al., 1992; Fisher G. et al., 1992; Arriaga M.A. et al., 1993; Fukaya C. et al., 1999). Потеря функции лицевого нерва как функционально, так и психологически является травмирующим фактором. По данным Ассоциации Акустических Неврином США, дисфункция лицевой мускулатуры - наиболее частая проблема у пациентов, перенесших операцию по поводу опухоли мостомозжечкового угла (Koos W.T. et al., 1993; Samii M. et al., 1997; Sampath P. et al., 1997).

Слабость лицевой мускулатуры, возникающая сразу же после операции по поводу невриномы VIII нерва, связана с целым рядом возможных механизмов. Их понимание может позволить уменьшить риск повреждения лицевого нерва во время операции (Махмудов У.Б., 1983; Никитин И.А., 1997; Koos W.T. et al, 1993; Lye R.H., 1962; Prass R.L. et al., 1986, 1987; Prasad S. et al., 1993; Sampath P. et al., 1997, 2000; Samii M. et al., 1997).

Неотъемлемой частью хирургии опухолей мостомозжечкового угла является в настоящее время интраоперационный мониторинг лицевого нерва, позволяющий идентифицировать последний на ранней стадии удаления новообразования, увеличивает шансы сохранить его за свет ^ уменьшения риска механической травмы в процессе иссечения, а также дает хирургу возможность оценить состояние лицевой мускулатуры в конце операции (Тиглиев Г.С. и соавт., 1984; Moller А., 1984; Prass R.L. et al., 1986, 1987; Benecke J.E. et al., 1987; Niparko J.K., 1989; Hammerschlag D.E. et al., 1990; Beck D. et al., 1991; Daube J.R. 1991; Kwatler J.A. et al., 1991; Kartush J.M. et al., 1992; Lalvani A.K. et al., 1994; Nissen A.J., 1997; Goldbrunner R.H. et al., 2000).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных с невриномами VIII нерва путём систематизации и разработки оптимальных методов хирургической техники и тактики сохранения лицевого нерва на основании оценки данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

4. На основе показателей интраоперационного электрофизиологического мониторинга определить основные принципы хирургической тактики и техники сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом клиническом материале произведен анализ вызванной электрофизиологической активности лицевой мускулатуры на разных этапах операции у больных с невриномами VIII нерва. Осуществлено сопоставление данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва с хирургическими манипуляциями, происходящими в операционной ране, что дало возможность уточнить возхможные причины повреждения лицевого нерва в зависимости от этапа операции и хирургических манипуляций и представить оптимальные рекомендации по их устранению.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Доказанная высокая информативность и безопасность интраоперационного мониторинга лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва позволяет рекомендовать его для более широкого практического применения в нейроонкологии, в частности, в хирургии мостомозжечкового угла. Информация, полученная при мониторинге, предопределяет важные изменения хирургических приемов для сокращения случаев нарушения функции лицевой мускулатуры в послеоперационном периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Данные динамической интраоперационной электромиографии у больных с невриномами VIII нерва позволяют достаточно объективно оценивать функциональное состояние лицевого нерва во время операции и прогнозировать функцию мимической мускулатуры в послеоперационном периоде.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 -журнальная статья, 4 - в материалах семинаров, съездов, конференций с международным участием. Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, в нейрохирургическом отделении городской больницы № 26 Санкт-Петербурга и в нейрохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Положения и выводы диссертации включены в цикл лекций и практических занятий на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции РНХИ им. проф. А.Л.Поленова "Поленовские чтения", Санкт-Петербург (2003); 551-ом заседании Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина, Санкт-Петербург (2003); III съезде нейрохирургов Украины, Алушта (2003); VII Международном симпозиуме "Новые технологии в нейрохирургии", Санкт-Петербург (2004); заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и 21 таблицу. В указателе литературы приводятся 149 источников: 28 отечественных и 121 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика и техника сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва"

выводы

1. При удалении неврином VIII нерва прогностически неблагоприятным является, по данным электрофизиологического мониторинга, появление "ряд"-активности, а также значительное снижение амплитуды или исчезновение ЭМГ-активности в ходе операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На этапе внутрикапсулярного удаления опухоли особенно важно именно адекватное внутрикапсулярное удаление с оставлением максимально тонкого слоя капсулы и стромы опухоли, чтобы аккуратное отведение капсулы на следующих этапах не могло привести к тракционному нарушению целостности лицевого нерва. Следует исключить применение электрокоагуляции в конце этапа внутрикапсулярного удаления и на этапе диссекции лицевого нерва, для того чтобы избежать электрического повреждения лицевого нерва.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Гоман, Павел Григорьевич

1. Артемьев, В.В. О показаниях к сулратранстенториальному доступу при невриномах VIII нерва / Артемьев В.В., Никитин И.А., Новиков А.В. и др. // Нейрохирургия, неврология и психиатрия. Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1975. - С. 15-16.

2. Бабчин, И.С. К диагностике и оперативному лечению опухолей задней черепной ямки / И.С. Бабчин // Всерос. науч.-практ. конф. нейрохирургов: тр. Л., 1954. - С. 84-89.

3. Бадалян, Л.О. Клиническая электронейромиография / Бадалян Л.О., Скворцов И.А. // М., 1986.

4. Балясов, К.Д. Строение венозных синусов черепа и головного мозга / К.Д. Балясов // Кровоснабжение центральной нервной системы человека. М., 1950. - С. 38-81.

5. Белова, А.Н. Нейрореабилитация / А.Н. Белова. М.: Антидор, 2003. - С.61-70.

6. Гвелевиани, А.О. Транслабиринтный доступ в лечении неврином слухового нерва: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.О. Гвелевиани. М., 1985- 24 с.

7. Егоров, Б.Г. О некоторых изменениях в технике удаления новообразований, располагающихся в большой цистерне моста / Б.Г. Егоров // Вопр. нейрохир. 1953. - № 2. - С. 13-20.

8. Злотник, Э.И. Невриномы слухового нерва / Э.И. Злотник, И.А. Склют. Минск, 1970- 168 с.

9. Злотник, Э.И. К вопросу о тотальном удалении неврином слухового нерва / Э.И. Злотник, И.А. Склют, Р.А. Куприяненко // Вопр. нейрохир. 1961. -№ 1. - С. 41-44.

10. Кишковский, А.И. Компьютерная томография в диагностике неврином слухового нерва и других новообразований мостомозжечкового угла / А.И. Кишковский, А.А. Горохов, С.В. Кузнецов // Журнал болезней уха, горла и носа. 1984. - № 1. - С. 41-45.

11. Коновалов, А.Н. Удаление неврином VIII нерва с применением микрохирургической техники / А.Н. Коновалов, У.Б. Махмудов, А.И. Ларин // 3-й Всесоюзный съезд нейрохирургов. М., 1982. - С. 200-201.

12. Мурусидзе, Н.А. Внутричерепные эпидермоидные кисты / Н.А. Мурусидзе, У.Б. Махмудов // Вопр. нейрохир. 2001. - № 4 - С. 27-28.

13. Махмудов, У.Б. Хирургическое лечение холестеатом (эпидермоидных кист) задней черепной ямки / У.Б. Махмудов, Н.А. Мурусидзе, В.Н. Шиманский, С.Н. Таняшин // Вопр. нейрохир. 2001. -№3.-С. 6-11.

14. Махмудов, У.Б. Тотальное удаление неврином слухового нерва: автореф. дис. . д-ра мед. наук / У.Б. Махмудов. М., 1983- 36 с.

15. Никитин, И.А. Большие и гигантские невриномы слухового нерва / И.А. Никитин. СПб., 1997. - 178 с.

16. Поленов, A.JI. Операции на головном мозге / A.JI. Поленов // Краткий курс техники операций на периферической и центральной нервной системе. Л., 1937. - С. 170-298.

17. Пуцило, М.В. Нейрохирургическая анатомия / М.В. Пуцило, А.Г. Винокуров, А.И. Белов. М.: Антидор, 2002. -268 с.

18. Сандульский, И.Я. Хирургическая анатомия канала лицевого нерва / И.Я. Сандульский. Ростов-на-Дону, 1926. - 116 с.

19. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников. -Т. 2.-М., 1988. -С. 136-149.

20. Смеянович, А.Ф. Микрохирургия неврином слухового нерва: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Ф. Смеянович. Минск, 1981.- 33 с.

21. Тиглиев, Г.С. Хирургия неврином VIII нерва в поздней стадии развития заболевания: метод, реком. / Г.С. Тиглиев, И.А. Никитин. Д., 1984.-21 с.

22. Тиглиев, Г.С. Менингиомы мостомозжечкового угла / Г.С. Тиглиев, В.Е. Олюшин, А.Н. Кондратьев / Внутричерепные менингиомы. -СПб., 2001.-С. 416-431.

23. Угрюмов, В.М. Опыт хирургического лечения околостволовых опухолей транстенториальным доступом / В.М. Угрюмов, В.А. Шустин, В.Е. Олюшин и др. // Вопр. нейрохир. 1977. - № 2. - С. 38-42.

24. Щекутьев, Г.А. Идентификация и слежение за состоянием лицевого нерва во время удаления опухолей мостомозжечкового угла / Г.А. Щекутьев, А.Н. Коновалов, В.И. Лукьянов, А.Е. Колокольников // Вопр. нейрохир. 1998. - №2. - С. 19-24.

25. Щекутьев, Г.А. Коаксиальный биполярный изолированный электрод для идентификации нервной ткани / Г.А. Щекутьев, У.Д. Шмид // Вопр. нейрохир. 1996. - № 3. - С. 41-44.

26. Alberti, О. Image-guided placement of eye muscle electrodes for intraoperative cranial nerve monitoring / O. Alberti, U. Sure, T. Riegel, H. Bertalanffy // Neurosurgery. 2001. - Vol. 45. - P. 660-664.

27. Arriaga, M.A. Predicting long term facial nerve outcome after acoustic neuroma surgery / M.A. Arriaga, W.M. Luxford, J.S. Atkins // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1993. - Vol. 108. - P. 220-224.

28. Atkinson, W.J. The anterior inferior cerebellar artery: Its variations, pontine distribution? And significans in the surgery of the cerebellopontine angle tumors / W.J. Atkinson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1949. - Vol. 12. -P. 137-151.

29. Baldwin, R.L. Neurofibromatosis 2 and bilateral acoustic neuromas: Distinctions from Neurofibromatosis 1 (von Reclingausen disease) / R.L. Baldwin, K. LeMaster // Am. J. Otolaringol. 1989. - Vol. 10. - P. 439-442.

30. Beck, D.L. Intraoperative facial nerve monitoring. Prognostic aspects during acoustic tumor removal / D.L. Beck, J.S. Atkins // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1991. - Vol. 104. - P. 780-782.

31. Benecke, J.E. Facial nerve monitoring during acoustic neuroma removal / J.E. Benecke, H.B. Calder, G. Chadwick // Laryngoscope. 1987. -Vol. 97. - P. 697-700.

32. Bentivoglio, P. Surgical management of acoustic neuroma during the last five years: Part. II. Results for facial and cochlear nerve function / P. Bentivoglio, A.D. Cheeseman, L. Symon // Surg. Neurology. 1988. - Vol. 29. -P. 205-209.

33. Brackmann, D.E. Acoustic neurinomas: Middle fossa and translabirinthine removal / D.E. Brackmann, W.E. Hitselberger, J.E. Benecke // Microneurosurgery / ed. R.W. Rand. Ed. 3. - St. Louis: Mosby, 1985. - P. 311-334.

34. Cairns, H. Acoustic neurinoma of right cerebellopontine angle. Complete removal. Spontaneous recovery recovery from postoperative facial palsy / H. Cairns // Proc. Roy. Soc. Med. 1931. - Vol. 25. - P. 7-12.

35. Cushing, H. Tumors of the Nervus Acousticus and the Syndrome of the Cerebellopontine Angle / H. Cushing. Philadelphia: WB Saunders, 1917. -P.34-75.

36. Dandy, W.E. An operation for the total removal of cerebellopontine (acoustic) tumors / W.E. Dandy // Surg. Gynecol. Obstet. 1925. - Vol. 41. -P. 129-148.

37. Dandy, W.E. Removal of cerebellopontine (acoustic) tumors through an unilateral approach / W.E. Dandy // Arch. Surg. 1934. - Vol. 29. -P.337-344.

38. Dandy, W.E. Results of removal of acoustic tumors by the unilateral approach / W.E. Dandy // Arch. Surg. 1941. - Vol. 42. - P. 1026-1033.

39. Daube, J.R. Intraoperative monitoring of motor cranial nerves / J.R. Daube // Intraoperative Neurophysiology Monitoring in Neurosurgery / nd. J. Schramm, A.R. Moller. Berlin: Springer, Verlag, 1991. - P. 246-267.

40. Deen, H.G. Conservative management of acoustic neuroma: An outcome study / H.G. Deen, M.J. Ebersold, S.G. Harner et al. // Neurosurgery. -1996. Vol. 39. - P. 260-264.

41. Dickins, J. A comparison of facial nerve monitoring systems in cerebellopontine angle surgery / J. Dickins, S. Graham // Am. J. Otolaringol. -1991.-Vol. 12.-P. 1-6.

42. Ebersold, M.J. Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinoma / M.J. Ebersold, S.G. Harner, C.W. Beatty // J. Neurosurgery. 1992.-Vol. 76.-P. 901-909.

43. Eisner, W. The mapping and continuous monitoring of the intrinsic motor nuclei during brain stem surgery / W. Eisner, U.D. Schmid, H.J. Reulen et al. // Neurosurgery. 1995. - Vol. 37. - P. 255-265.

44. Esses, B.A. Facial nerve outcome in acoustic tumor surgery / B.A. Esses, M.J. La Rower, M.D. Graham // Am. J. Otolaringol. 1994. - Vol. 15. -P. 810-812.

45. Fahlbusch, R. Preservation of hearing in large acoustic neurinomas following removal via suboccipito-lateral approaches / R. Fahlbusch, M. Neu, C. Strauss // Acta Neurochir. 1998. - Vol. 140. - P. 771-778.

46. Fisher, G. Hearing preservation in acoustic neurinoma surgery / G. Fisher, C. Fisher, J. Remond // J. Neurosurgery. 1992. - Vol. 76. - P. 910-917.

47. Fujii, K. Microsurgical anatomy of the choroidal arteries: Fourth ventricle and cerebellopontine angle / K. Fujii, S. Lenkey, A.L. Rhoton // J. Neurosurgery. 1980. - Vol. 19. - P. 504-524.

48. Fukaya, C. Intraoperative electrooculographic monitoring of oculomotor nerve function during scull base surgery. Technical note / C. Fukaya, Y. Katayama, M. Kasai, J. Kurihara, T. Yamamoto // J. Neurosurgery. 1999. -Vol. 91. - P.157-159.

49. Gardner, G. Acoustic tumor management-combined approach. Surgery with CO laser / G. Gardner, J.H. Robertson // Am. J. Otolaringol. -1983.-Vol. 5. P.87-108.

50. Glasscock, M.E. Preservation of hearing in surgery in acoustic neuromas / M.E. Glasscock, J.W. Hays, L.B. Minor et al. // J. Neurosurgery. -1993.-Vol. 78.-P. 864-870.

51. Glasscock, M.E. The argon laser in acoustic tumor surgery / M.E. Glasscock, C.G. Jackson, S.R. Whitaker // Laringoscope. 1981. - Vol. 91. -P.1405-1416.

52. Glasscock, M.E. Acoustic neuroma surgery: The results of hearing conservation surgery / M.E. Glasscock, K.X. McKennan, S.C. Levine // Laringoscope. 1987. - Vol. 97. - P. 785-789.

53. Gormley, W.B. Acoustic neuromas: Results of current surgical management / W.B. Gormley, L.N. Sekhar, D.C. Wright, D. Kamerer, D. Schessel // Neurosurgery. 1997. - Vol. 40. - P. 50-58.

54. Grabb, D.A. Continuous intraoperative EMG monitoring of cranial nerves during resection of fourth ventricular tumors in children / D.A. Grabb, A.L. Albright, R.J. Sclabassi, J.F. Pollack // J. Neurosurgery. 1999. - Vol. 91. -P. 157-159.

55. Grant, G.A. Delayed facial palsy after resection of vestibular schwannoma / G.A. Grant, R.R. Rostomily, K. Kim et al. // J. Neurosurgery. -2002.-Vol. 97.-P. 93-96.

56. Hammerschlag, D.E. Intraoperative monitoring of facial nerve function in cerebellopontine angle surgery / D.E. Hammerschlag, N.L. Cohen // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1990. - Vol. 103. - P. 681-684.

57. Hardy, D.G. Surgery for acoustic neurinoma. An analysis of 100 translabirinthine operations / D.G. Hardy, R. Macfarlane, D. Baguley et al. // J. Neurosurgery. 1989. - Vol. 71. - P. 799-804.

58. Harner, S. Intraoperative monitoring of the facial nerve / S. Harner, J. Daube, C. Beatty, C. Harper et al. // Laryngoscope. 1998. - Vol. 98. -P.209-212.

59. Hause, J.W. Facial nerve grading system / J.W. Hause , D.E. Bracrmann // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1988. - Vol. 93. - P. 146-147.

60. Haus, W.F. Evaluation and preservation of facial function: Postoperative results / W.F. Haus, C.M. Leutje // Acoustic Tumors / ed. W.F. Haus, C.M. Leutje. Baltimore: University Pare. Press, 1979. - Vol. 2. -P.89-96.

61. Hilger, J. Facial nerve stimulator / J. Hilger // Trans. Am. Acad. Ophtalm. Otolaringol. 1964. - Vol. 68. - P. 74-76.

62. Jako, G. Facial nerve monitor / G. Jako // Trans. Am. Acad. Ophtalm. Otolaringol. 1965. - Vol. 69. - P. 340-342.

63. Jannetta, P.J. Etiology and definitive microsurgical treatment of hemifacial spasm. Operative technique and results in 47 patients / P.J. Jannetta, M. Abbasy, J.S. Maroon et al. // J. Neurosurgery. 1977. - Vol. 47. -P.321-328.

64. Jenkins, H.A. Hearing preservation in acoustic neuroma surgery / H.A. Jenkins // Laryngoscope. 1992. - Vol. 102. - P. 125-128.

65. Kartush, J.M. Intraoperative facial nerve monitoring / J.M. Kartush, K.R. Bouchard // Monitoring in Otology and Head and Neck Surgery / ed. J.M. Kartush, K.R. Bouchard. New York: Raven Press, 1992. - P. 99-120.

66. Kartush, J.M. Electroneurography and intraoperative facial monitoring in contemporary neurootology / J.M. Kartush // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1989. - Vol. 101. - P. 496-503.

67. Katsuta, T. Physiological localization of the facial colliculus during direct surgery on an intrinsic brain stem lesion / T. Katsuta, T. Morioka, K. Fujii, M. Fukui // Neurosurgery. 1993. - Vol. 32. - P. 861-863.

68. Kemink, J.L. Operative management of acoustic neuromas: the priority of neurologic function over complete resection / J.L. Kemink, A.W. Langmann, J.K. Niparko, M.D. Graham // Otolaringol. Head and Neck Surg. -1991.-Vol. 104.-P. 96-97.

69. King, T.T. Translabirinthin and transtentorial removal of acoustic nerve tumors results in 150 cases / T.T. King, A.W. Morrison // J. Neurosurgery. 1980. - Vol. 52. - P. 210-216.

70. Koos, W.T. Color Atlas of Microneurosurgery: Microanatomy, Approaches, Techniques / W.T. Koos, R.F. Spetzler, J. Lang. Ed 2. - New York: G. Thieme Verlag, 1993. - P. 86-99.

71. Koos, W.T. Neurotopographic considerations in the microsurgical treatment of small acoustic neurinomas / W.T. Koos, J. Diaz Day, C. Matula et al. // J. Neurosurgery. 1998. - Vol. 88. - P. 506-512.

72. Kwatler, J.A. Facial nerve monitoring in acoustic tumor surgery / J.A. Kwatler, W.M. Luxford, J. Atkins, C. Shelton // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1991. - Vol. 104. - P. 814-817.

73. Lalvani, A.K. Facial nerve outcome after acoustic neuroma surgery: A study from the era of cranial nerve monitoring / A.K. Lalvani, F.Y. Butt, R.K. Jackler, L.H. Pitts // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1994. - Vol. 111. -P.561-570.

74. Leonetti, J.P. Improved preservation of facial nerve function in the infratemporal approach to the scull base / J. P. Leonetti, D.E. Brackmann, R.L. Prass // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1989. - Vol. 101. - P. 74-78.

75. Lister, J.L. Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery / J.L. Lister, A.L. Rhoton, T. Matsushima, D.A. Peace // Neurosurgery. 1982.-Vol. 10. - P. 170-199.

76. Lownie, S.P. Radical intracapsular removal of acoustic neurinomas. Long term follow up and review of 11 patients / S.P. Lownie, C.G. Dracke // J. Neurosurgery. 1991. - Vol. 74. - P. 422-425.

77. Lye, R.H. Facial nerve preservation during surgery for removal of acoustic nerve tumors / R.H. Lye, J. Dutton, R.T. Ramsden, J.V. Occleshaw // J. Neurosurgery. Vol. 57. - P. 739-746.

78. Marcket, J.F. The solitary schwannoma of eighth cranial nerve. An immunohistochemical study of cochlear nerve-tumor interface / J.F. Marcket, J.G.E. Forton, F.E. Offeciers et al. // Arch. Otolaringol. Head and Neck Surg. -1990.-Vol. 116.-P. 1023-1025.

79. Martin, R.G. Microsurgical relationship of the anterior superior cerebellar artery and the facial-vestibulocochlear complex / R.G. Martin, G.I. Grant, D.A. Peace, A.I. Rhoton // Neurosurgery. 1980. - Vol. 6. - P. 483-507.

80. Matsushima, T. Microsurgical anatomy of the veins of the posterior fossa / T. Matsushima, A.L. Rhoton, E. de Oliveira, D.A. Peace // J. Neurosurgery. 1983. - Vol. 59. - P. 63-105.

81. Matula, C. The retrosigmoid approach to acoustic neurinomas: Technical, strategic and future concepts / C. Matula, J. Diaz Day, T. Czech et al. //Acta neurochir. 1995. - Vol. 134. - P. 139-147.

82. Matthies, C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): The value of neurophysiology for evaluation and predicting of auditory function in 420 cases / C. Matthies, M. Samii // Neurosurgery. 1997. -Vol. 40.-P. 913-930.

83. Matthies, C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): Clinical presentation / C. Matthies, M. Samii // Neurosurgery. -1997.-Vol. 40.-P. 1-10.

84. Metson R., Thornton A., Nadol J.B., Fee W.E. / Management of acoustic neuromas // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1998. - Vol. 98. -P.258-261.

85. Might, D.A. Near-total, subtotal or partial removal of acoustic neuromas / D.A. Might, D.G. Hardy // Acoustic Neuroma: Proceedings of First International Conference on Acoustic Neuroma. / ed. M. Tos, J. Thomsen. -Copenhagen: Bugler, 1992. P. 691-695.

86. Moller, A. Preservation of facial function during removal of acoustic neuromas. Use of monopolar constant-voltage stimulation and EMG / A. Moller, P. Janet // J. Neurosurgery. 1984. - Vol. 61. - P. 757-760.

87. Moller, A.R. Intraoperative monitoring of cranial motor nerves / A.R. Moller // Evoked Potentials in Intraoperative Monitoring / ed. A.R. Moller. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988. - P. 99-120.

88. Morota, M. Brainstem mapping: Neurophysiological localization of motor nuclei on the floor of the fourth ventricle / M. Morota, V. Deltis, F.J. Epstein, M. Kofler, R. Abbot, M. Lee, K. Ruskin // Neurosurgery. 1995. -Vol. 37.-P. 922-930.

89. Morota, M. Functional anatomic relationship between brainstem tumors and cranial motor nuclei / M. Morota, V. Deltis, F.J. Epstein, M. Lee // Neurosurgery. 1996,- Vol. 39.- P. 787-794.

90. Nadol, J.B. Preservation of hearing in surgical removal of acoustic neuromas of the internal auditory canal and cerebellar pontine angle / J.B. Nadol, R. Levine, R.G. Ojemann et al. // Laryngoscope. 1987. - Vol. 97. -P.1287-1294.

91. Niparko, J.K. Neurophysiologic intraoperative monitoring. Facial nerve function / J.K. Niparko, P.R. Kileny, J.K. Kemink, H.M. Lee, M.D. Graham//Am. J. Otolaringol. 1989,-Vol. 10.-P. 55-61.

92. Nissen, A.J. Value of intraoperative threshold stimulus in predicting postoperative facial nerve function after acoustic tumor resection / A.J. Nissen, A. Sikand, F.S. Curto, J.E. Welsh, J. Gardi // Am. J. Otolaringol. 1997.-Vol. 18. -P. 249-251.

93. Ojemann, G.J. Cortical stimulation mapping of language cortex by using a verb generation task: Effects of learning and comparison to mapping based on object naming / G.J. Ojemann, G.A. Ojemann, E. Lettich // J. Neurosurgery. 2002 - Vol. 97. - P. 33-38.

94. Olivecrona, H. Analysis of results of complete and partial removals of acoustic neuromas / H. Olivecrona // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1950. -Vol. 13,- P.271-272.

95. Otto, R.S. Multichannel auditory brainstem implantat: Update on performance in 61 patients / R.S. Otto, D.E. Brackmann, W.E. Hitselberger, R.V. Shannon, J. Kuchta // J. Neurosurgery. 2002. - Vol. 96. - P. 1063-1071.

96. Parsons, R.C. Electrical stimulations of the facial nerve / R.C. Parsons//Laryngoscope.- 1966.-Vol. 76.-P. 391-406.

97. Post, K. Hearing preservation in vestibular schwannoma surgery: What factors influence outcome / K. Post, M.B. Eisenberg, P.J. Catalano // J. Neurosurgery. 1995,-Vol. 83.-P. 191-196.

98. Prass, R.L. Acoustic (loudspeaker) facial electromyo-graphic monitoring: Part 1. Evoked electromyographic activity during acoustic neuroma resection / R.L. Prass, H. Luders // Neurosurgery. 1986. - Vol. 19. - P.392-400.

99. Prass, R.L. Acoustic (loudspeaker) facial electromyographic monitoring: II. Use of evoked EMG activity during acoustic neuroma resection / R.L. Prass, S.E. Kynney, R.W. Hardy // Otolaringol. Head and Neck Surg. -1987.-Vol.97.-P.541-551.

100. Prasad, S. Facial nerve function following cerebellopontine angle surgery: Prognostic value of intraoperative threshold / S. Prasad, B.E. Hirsch, D.B. Kamerer, J. Durrant, L.N. Sekhar // Am. J. Otolaringol. 1993. - Vol. 14. -P. 330-333.

101. Ramsay, H.A. Treatment of acoustic tumors in elderly patients: Is surgery warranted? / H.A. Ramsay, W.M. Luxford // J. Laryngol. Otolaringol. -1993. Vol. 107. - P. 295-297.

102. Rand, R.W. Preservation of vestibular, cochlear and facial nerves during microsurgical removal of acoustic tumors. Report of 2 cases / R.W. Rand, T. Kurze//J. Neurosurgery. 1968.-Vol. 28.-P. 158-161.

103. Regis, J. Functional outcome after gamma knife surgery or microsurgery for vestibular schwannomas / J. Regis, W. Pellet, C. Delsanti, H. Dufour, P.H. Roche, J.M. Thomassin, M. Zanaret, J.C. Peragut // J. Neurosurgery. 1977.-Vol. 97.-P. 1091-1100.

104. Rhoton, A. The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach / A. Rhoton // Neurosurgery. 2000. -Vol.47 (Suppl). - P. 105-122.

105. Rhoton, A.L. Microsurgery of the internal acoustic meatus / A.L. Rhoton // Surg. Neurology. 1974. - Vol. 2. - P. 311-318.

106. Rhoton, A.L. Microsurgical anatomy of the brainstem surface facing an acoustic neuroma / A.L. Rhoton // Surg. Neurology. 1986. - Vol. 25. -P.326-329.

107. Romstock, J. Continuous electromyography monitoring of motor cranial nerves during cerebellopontine angle surgery / J. Romstock, S. Christian, R. Fahlbusch // J. Neurosurgery. 2000. - Vol. 93. - P. 586-593.

108. Roudzens, P.A. Intraoperative monitoring of brain stem auditory evoked potentials / P.A. Roudzens, A.G. Shetter // J. Neurosurgery. 1982. -Vol. 57.-P. 341-348.

109. Ruth, H.R. Acoustic tumors preoperative measurement and correlation with postoperative facial nerve function / H.R. Ruth, C.K. Whittaker //Otolaringol. Head and Neck Surg. 1985.-Vol. 93.-P. 160-163.

110. Samii, M. Operative treatment of cerebellopontine angle tumors with special consideration of the facial and acoustic nerve / M. Samii // Adv. Neurosurg. 1979.-Vol. 7.-P. 138-145.

111. Samii, M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): The facial nerve preservation and restitution of function / M. Samii, C. Matthies // Neurosurgery. 1997. - Vol. 40. - P. 684-694.

112. Samii, M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): Surgical management and results with emphasis on complications and how to avoid them / M. Samii, C. Matthies // Neurosurgery. 1997. - Vol.40. - P. 11-23.

113. Samii, M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): Hearing function in 1000 tumor resections / M. Samii, C. Matthies // Neurosurgery. 1997.- Vol. 40.- P. 684-694.

114. Samii M. Suboccipital resection of a medial acoustic neuroma with hearing preservation / M. Samii, C. Matthies // Surg. Neurol. 1999. - Vol. 51. -P. 548-553.

115. Sampath, P. Facial nerve injury in acoustic neurinoma (vestibular schwannoma) surgery: etiology and prevention / P. Sampath, M.J. Holliday, H. Brem, J.K. Niparko // J. Neurosurgery. 1997. - Vol. 87. - P. 60-66.

116. Sekiya, T. Intraoperative recording of evoked extraocular muscle activities to monitor ocular motor nerve function / T. Sekiya, T. Hatayama, T. Iwabuchi, S. Maeda // Neurosurgery. 1993. - Vol. 32. - P. 227-235.

117. Seoan, E.R. Suprameatal extension of the retrosigmoid approach: Microsurgical anatomy / E.R. Seoan, A.L. Rhoton // Neurosurgery. 1999. -Vol.25.-P. 326-339.

118. Silverstein, H. Intraoperative facial nerve monitoring in acoustic neuroma surgery / H. Silverstein, S.I. Rosenberg, J. Franker, M.D.Seidman // Am. J. Otolaringol. 1993.- Vol. 14,- P. 524-532.

119. Silverstein, H. The singular canal: Available landmark in surgery of the internal auditory canal / H. Silverstein, H. Norrell, E. Smouha et al. // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1988,- Vol. 98.- P. 138-143.

120. Silverstein, H. An algorithm for the management of acoustic neuromas regarding age, hearing, tumor size? And symptoms / H. Silverstein, S.I. Rosenberg, J.M. Flanzer et al. // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1993. -Vol. 108.-P. 1-10.

121. Snyder, W.E. Suboccipital resection of a medial acoustic neuroma with hearing preservation / W.E. Snyder, M.B. Pritz, R.R. Smith // Surg. Neurol.- 1999. Vol. 51. - P. 548-552.

122. Sobottka, S.B. Intraoperative facial nerve monitoring predicts facial nerve outcome after resection of vestibular schwannoma / S.B. Sobottka, G. Schackert, S.A. May, M. Wiegleb, G. Reib // Acta neurochir. 1998,- Vol. 140.- P.235-243.

123. Strauss, C. Vasoactive treatment for hearing preservation in acoustic neuroma surgery / C. Strauss, B. Bischoff, M. Neu et al. // J. Neurosurgery. -2001.-Vol. 95.-P. 771-777.

124. Strauss, C. Intraoperative identification of motor areas of the rhomboid fossa using direct stimulation / C. Strauss, J. Romstock, C. Nimsky, R. Fahlbush // J. Neurosurgery. 1993. - Vol. 79. - P. 393-399.

125. Strauss, C. The facial nerve in medial acoustic neuromas / C. Strauss // J. Neurosurgery. 2002. - Vol. 97. - P. 1083-1090.

126. Sugita, K. Technical and instrumental improvements in surgical treatment of acoustic neurinomas / K. Sugita, S. Kobayashi // J. Neurosurgery. -1982.-Vol. 5.-P. 747-752.

127. Sterkers, J.M. Preservation of facial, cochlear and other nerves function in acoustic neuroma treatment / J.M. Sterkers, G.A. Morrison et al. // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1994. - Vol. 110. - P. 146-155.

128. Symon, L. Acoustic neuroma: A review of 392 cases / L. Symon, L. Bordy, J.S. Compton, I.H. Sabin, E. Sayin // Br. J. Neurosurgery. 1989. -Vol.3.-P.343-348.

129. Taha, J.M. Proximal-to-distal amplitude ratios as predictors of facial nerve function after acoustic neuroma excision / J.M. Taha, J.M.Jr. Tew, R.W. Keith // J. Neurosurgery. 1995. - Vol. 83. - P. 994-998.

130. Sekuya, T. Monitoring of oculomotor nuclei and their intramedullary tracts during midbrain tumor surgery / T. Sekuya, T. Hatayama // Neurosurgery. 2000. - Vol. 47. - P. 1170-1177.

131. Thedinger, B.S. Recurrent acoustic neuroma after suboccipital tumor removal / B.S. Thedinger, C.K. Whittaker, C.M. Luetje // Neurosurgery. 1991. -Vol. 29.-P. 681-687.

132. Tos, M. Medial acoustic neuroma. A new clinical entity / M. Tos, D. Drozdziewicz, J. Thomsen // Arch. Otolaringol. Head and Neck Surg. 1992. -Vol. 118.-P. 127-133.

133. Tos, M. Epidemiology of acoustic neuromas / M. Tos, J. Thomsen // J. Laringol. 1984. - Vol. 88. - P. 685-692.

134. Uziel, A. Intraoperative facial nerve monitoring in posterior fossa acoustic neuroma surgery / A. Uziel, J. Benezech, P. Frerebeau // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1993.-Vol. 108.-P. 126-134.

135. Whittaker, C.K. Vestibular schwannomas / C.K. Whittaker, C.M. Luetje // J. Neurosurgery. 1992. - Vol. 76. - P. 897-900.

136. Wiegand, D.A. Acoustic neuroma the patient's perspective: Subjective assessment of symptoms, diagnosis, therapy and outcome in 541 patients / D.A. Wiegand, V. Fickel // Laringoscope. - 1992. - Vol. 102. -P.125-128.

137. Zeitouni, A.G. Prognostic significance of Intraoperative facial nerve stimulus thresholds / A.G. Zeitouni, P.E. Hammerschlag, N.L. Cohen // Am. J. Otolaringol. 1997. - Vol. 18. -P. 494-497.

138. Zhou, H.H. Tran cranial electrical motor evoked potential monitoring for brain tumor resection / H.H. Zhou, P.J. Kelly // Neurosurgery. -1991.-Vol. 48.-P. 681-687.

139. Yasargil, M.G. Microsurgical approach to acoustic neuromas / M.G. Yasargil, R.D. Smith, J.C. Gasser // Adv. Tech. Stand. Neurosurg. 1977. -Vol.4.-P. 93-129.

140. Yokoyama, T. Facial nerve monitoring / T. Yokoyama, K. Uemura, H. Ryu // Otolaringol. Head and Neck Surg. 1994. - Vol. 110. - P. 129-134.