Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и хирургическое лечение истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

МИРСАЕВ ИРШАТ РАМИЛЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИСТМИЧЕСКИХ НЕСТАБИЛЬНЫХ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Минасов Булат Шамильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Иванович Глазырин доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Измалков

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 23 марта 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина-3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан 21 февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Рахматуллина И.Р.

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с заболеваниями позвоночника в настоящее время переживает особый интерес вследствие огромного социального и медицинского значения этого тяжелого недуга. Стереотип фатальности при этой патологии существенно пошатнулся в связи с совершенствованием средств визуализации, ряда параклинических методик, а так же массовым внедрением высоких хирургических технологий. Период бессистемных, а часто оригинальных, методов хирургического лечения в настоящее время закономерно завершился созданием определенных доктрин. Лечебные концепции основываются на высокой культуре остеосинтеза, четкой методической проработке и унификации технологий (Симонович А.Е., 2002; Рерих В.В., 2002; Фомичев Н.Г., 2002; Митбрейт И.М., 1978).

Ежедневная ортопедическая практика во всем мире неотвратимо ставит перед специалистом ряд задач. Ортопед-вертебролог вынужден оказывать помощь больным не только с позвоночно-спинномозговой травмой, но и с заболеваниями позвоночника, обусловленными дистрофическими, системными поражениями, а также первичными и вторичными опухолевыми поражениями (Чаклин В.Д., 1960; Миронов СП., 2002).

Современные патогенетические и лечебные концепции основываются на системном подходе. Оценка позвоночника на системном уровне позволяет оптимально оценить структурно-функциональные стереотипы в сложном многозвенном кинематическом образовании на интегративной основе (Дудаев А.К., 2001; Глазырин Д.И., 1962; Томилов А.Б., 2002; Лавруков А.М. 2002)

Обилие высокоэффективных хирургических технологий (Roy-Camille, Magerl, Zelke, Zdeblick, GICD, АО, Г.А Илизаров и другие) позволяют эффективно выполнить конкретную задачу. Однако назрела насущная необходимость выработки хирургической технологии в широком смысле, включающих в себя предоперационное проектирование, расчет уровня и траектории коррекции с учетом биомеханики, оптимального хирургического доступа, временное разложение векторов напряжения и оп-

ределение оптимального режима двигательных нагрузок. Это открывает широкие возможности в оптимизации хирургического лечения поражений позвоночника при травмах, дистрофических, системных заболеваниях, осложненных синдромами нестабильности и компрессии. Преимущества такого подхода очевидны и многообещающи в силу высокой эффективности. Уже первое практическое применение этого подхода раскрыло неограниченные возможности и послужило основанием для настоящего научного исследования (Миронов СП., 2002, 2004; Минасов Б.Ш., 2000).

Основной адаптационной реакцией организма, по мнению большинства авторитетных ученых, имеющих признанные фундаментальные исследования, следует считать движение. Локомоторные реакции млекопитающих представляют сложнейшую и неповторимую палитру, складывающуюся из различных по спектру кинематических реакций. Причем роль каждого элемента трудно переоценить. Любой порок в этой стройной системе сопровождается переменой стереотипов движений (Аганесов А.Г., 2003; Басков А.В., 1999; Проценко А.И., 2000).

Все вышеперечисленное позволило сформулировать цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ исходов хирургического лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника.

2. Выявить причины истмических нестабильных спондилоли-стезов поясничного отдела позвоночника и дать патомеха-ническую оценку.

3. Разработать доктрину диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника.

4. Изучить эффективность оригинальной лечебной тактики на основе собственного клинического опыта.

5. Разработать методические рекомендации и внедрить их в

хирургическую практику.

Положения, выносимые на защиту.

1. Спондилолистез не смотря не широкую палитру клинической манифестации, имеет ключевые звенья патогенеза, которые нарушают важнейшие коммуникационные связи, грубо деформируют силовые векторы определяющие структурно-функциональные стереотипы в целом.

2. Концептуальная оценка структурно-функциональных стереотипов объективизирует мониторинг системного статуса и упорядочивает выбор лечебного подхода с использованием оперативных и реабилитационных технологий на любом этапе-заболевания.

3. Эффективность лечебного воздействия определяется системным силовым балансом, его расчетом в предоперационном проектировании, успешностью реализации полезных свойств хирургической технологии в заданном диапазоне. Мо-ниторирование в послеоперационном периоде оптимизирует функциональную реабилитацию.

4. Лечение больных со спондилолистезом не зависимо от технологии, должно обеспечивать перманентность максимально возможного спектра кинематических реакций в рамках конкретной доктрины и должно быть осознанно свободным в концептуальных представлениях системной организации для оптимизации двигательной реабилитации, мониторинга, оценки исходов и экспертизы.

Научная новизна работы Предложена нейроортопедическая концепция диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника. Проведено теоретическое обоснование выбора хирургических технологий.

Практическая значимость

Разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника, позволяющий хирургу корректно деком-

премировать невральные структуры и при необходимости адекватно стабилизировать пораженный сегмент.

Внедрение

Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии диагностики и принципы оказания помощи больным со спондилолистезами на основе современных лечебных подходов внедрены и используются в клинической практике ортопедических, травматологических, нейрохирургических и реабилитационных отделений лечебно - профилактических учреждений Республики Башкортостан.

Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии, нейрохирургии и реабилитологии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов 5 и 6 курсов БГМУ).

Личный вклад автора

Доля участия автора в накоплении информации - более 80%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 11 работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии", Санкт-Петербург, 2004.

-на симпозиумах и конгрессах АО ALUMNLA (1999; 2000, 2003,2004);

-на республиканских съездах, симпозиумах, конгрессах и конференциях травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан и Приморского края 2002, 2003 и 2004 годах;

-на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в 2003 и 2004 годах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования

Клинико - статистический анализ пациентов с истмиче-скими спондилолистезами, проводился на базе клиники травма-

тологии и ортопедии с курсом Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета 1999 по 2004 гг. Дизайн исследования - описание серии клинических случаев, уровень доказательности 2- (по R. Harbour, 2005).

Выявлено 310 пациентов с различными типами спондило-листезов. В исследовании мужчин было 200 (64,50%), женщин -110 (35,50%). Средний возраст среди мужчин составил 41 год, среди женщин 48 лет. Пациенты в возрасте от 30 до 50 лет составили наиболее многочисленную группу.

По преобладающему клиническому синдрому сложилась следующая картина: компрессионно-корешковый синдром -32%, парестезии - 24%, парезы - 12%, снижение силы и тонуса мышц - 8%, болевой синдром - 6%. По социальному составу больные распределились следующим образом: рабочие, занятые тяжелым физическим трудом -90; служащие - 210; безработные -10.

Клиническое обследование пациентов исследуемых групп включало в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза с оценкой неврологического и ортопедического статуса.

Боль была наиболее частой жалобой всех больных. У 140 пациентов боль была как в поясничной области, так и в нижней конечности, у 90 в пояснице и у 80 пациентов только в ноге.

При неврологическом осмотре особое внимание уделялось проверке двигательных и чувствительных функций, изменению рефлексов нижних конечностей, нарушению функции тазовых органов.

Нарушение рефлексов обычно представляли собой выпадение или снижение, соответственно уровню первичного вер-тебро-неврального конфликта.

У 50 больных были двигательные нарушения:

- грубый парез разгибателей стопы -10

- умеренный парез разгибателей стопы - 30;

- умеренный парез разгибателей голени - 20;

При осмотре определялась поза пациента (антепульсия, ретропульсия) осанка, подвижность позвоночного столба, вы-

являлись ограничения движений, оценивалось наличие деформации линии остистых отростков, напряжение паравертебраль-ных мыши, состояние поясничного лордоза.

При пальпации поясничной области выявлялись болезненные участки параспинальных мыши. глубокая пальпация поясничных дисков через переднюю брюшную стенку у худощавых субъектов (10 пациентов) позволило выявить их резкую болезненность.

Объективные методы обследования включали в себя ортопедический, неврологический осмотры. Для выявления локализации, распространенности процесса и характера патологии, а также оценки состояния позвоночника в целом нами применялась стандартная спондилография (РУМ-20; Medicor Rontgen KFT «Emerix Tel»). Следующим шагом в уточнении степени разрушения при травме является компьютерная томография (TCT-500S «TOSHIBA», Somatom AR.SHP «Siemens», General Electric Yokogawa Medical Systems «HiSpeed NX\i»). Она позволяет также проводить оценку плотности костного вещества, характер разрушения позвонка и размеры корней дужек, что имеет важное значение при выборе хирургической технологии и послеоперационном лечении больных. Ее возможности значительно расширились с внедрением мультипланарной и объемной реконструкции. Магнитно-резонансная томография (Magnetom Open «Siemens», General Electric Medical Systems "Signa Infinity", 0,1 Тесла) позволила визуализировать внутри-канальные структуры, паравертебральные мягкие ткани. Этот метод привлекателен также отсутствием лучевой нагрузки на пациента, позволяет производить исследования в сосудистом режиме. Для оценки состояния и динамического контроля кровообращения спинного мозга наиболее оправданным нам представляется применение ультразвуковой допплерографии (COMPANION «EME Nicolet») передней спинальной и корешковых артерий. Исследование проводилось в дуплексном режиме. При термографических исследованиях («Рубин-3» с автоматизированной системой «ТИССА») над пораженным сегментом наблюдалась стойкая зона повышенного теплоизлучения с по-

следующим ее сужением к 1,5-2 годам. Реовазографические исследования (автоматизированный комплекс «КРЕДО») показали снижение реографического индекса к 10 месяцам после операции, постепенную нормализацию у верткализированных больных к трем годам. Географический коэффициент имел тенденцию к повышению до срока в десять месяцев после операции и нормализовался к концу второго года.

Электромиографические исследования («МБН - Нейро-миограф») позволили оценить денервационно - реиннерваци-онные процессы в мышцах нижних конечностей и диафрагме.. ЭМГ проводилась пациентам в два срока: через три месяца после оперативного вмешательства и через один год. Это дало возможность судить об эффективности выполненного вмешательства и о восстановительных реиннервационных процессах в мышцах. Стабилометрическое и гониометрическое обследование («МБН-Бомеханика») позволило определить наличие асси-метрий опорно-двигательного аппарата. Подографическое обследование («Диаслед - Скан») позволило определить нарушение нагрузки стопы при данной патологии даже в тех случаях, когда анатомические изменения клинически еще не определяются.

Собственные исследования

Единственный возможный путь адекватного лечения патологии позвоночника - это запуск и реализация резервных возможностей организма, которые даже в условиях ремодуля-ции напряжений смогут поддерживать необходимую межзвен-ную амплитуду. Хирург не в силах повторить эластоупругие и кинематические характеристики многозвенного сегмента скелета, но обеспечение для него некоторого оптимального баланса является основной целью лечения.

Основными клинически значимыми синдромами при нестабильных спондилолистезах являются синдромы нестабильности и компрессии, на которые и должно быть обращено самое пристальное внимание ортопеда. Достичь улучшения исходов лечения пациентов с патологией позвоночника можно только путем дифференцированного подхода к лечению различных

клинических форм поражений.

В своей работе мы пользовались следующими показаниями к оперативному вмешательству:

1. Спондилолистез Ьу, Ь^, Ьщ вне зависимости от степени смещения,

но с выраженной нестабильностью позвоночника, неподдающийся консервативному лечению и значительно снижающий качество жизни больного.

2. Признаки неврологического дефицита (парезы мышц нижних ко-

нечностей, нарушение функций мочеполовой сферы).

3. Частые проявления диско-радикулярного синдрома.

4. Вторичная грубая патология со стороны оболочек спинного мозга,

нарушение ликворообращения, арахноидальные кисты со сдавле-нием конского хвоста на уровне смещения позвонка.

5. Выраженная нестабильность позвоночника на уровне смещения позвонка, усугублённая ламинэктомией.

6. Патология межпозвонковых дисков выше или ниже уровня смеще-

ния позвонка, которая, сопровождаясь поясничными иррадии-рующими болями, играет иногда основную роль в клинической картине заболевания.

7. Спондилолистез, сопровождающийся анталгическим альтернирующим сколиозом, не поддающемуся консервативному лечению.

8. Травматический спондилолистез с выраженной нестабильностью

позвоночника.

9. Стеноз позвоночного канала.

Важным для хирурга является вопрос сравнительной жесткости различных методик и систем стабилизации.

В своей работе для решения всех представленных выше целей применяли хирургический инструментарий, позволяющий производить как прямое силовое шунирование пораженного сегмента, так и обходное. В таблице 1 представлены хирургические техники, применяемые нами.

Анализ литературы и наши наблюдения позволили определить жесткость сегмента относительно нормального позвоночника. Если принять жесткость нормального позвоночника за 100%, дестабилизированный позвоночник после ламинэктомии или фасетэктомии сохраняет только на 50%, фиксация кейдж-системами увеличивает жесткость до 200%, сочетание РЫБ и

транспедикулярного фиксатора - до 200%, сочетание кейдж-систем и транспедикулярного фиксатора - до 400%.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от вида нестабиль-

ности и применяемой фиксирующей системы

Вид нестабильности Фискирующая система Количество больных

Осевая нестабильность Прямое шунтирование

Diam 2

Один кейдж 2

Ротационная нестабильность Прямое или смещенное шунтирование

Пара кейдж 9

Транспедикулярный фиксатор 6

Полная нестабильность Смешанное шунтирование

I степень Пара кейдж + транспедикулярный фиксатор 25

II - IV степень Пара кейдж + LDI 3

Пара кейдж + Z-plate 4

Двухуровневая нестабильность (смешанное шунтирование)

Кейдж (1 уровень) + транспеди-кулярный фиксатор (3 уровня) 5

Кейдж (2 уровня) + транспеди-кулярный фиксатор (3 уровня) 6

Фиксация транспедикулярным аппаратом предполагала использование различных транспедикулярных винтов в зависимости от клинической ситуации. Так, жесткие винты Шанца использовались у 10 пациентов, мультиаксиальные винты в 6 случаях, винты типа «камертон» у 9 больных. Для создания межте-лового синостозирования использовались клиновидные, круглые, квадратные или корончатые кейджы. В ряде случаев было

показано использование сочетания транспедикулярной фиксации с костной пластикой ауто- или аллокостью, а такде протезами дисков из никелида титана.

Стабилизация транспедикулярным аппаратом.

Фиксирующие системы, основанные на транспедикуляр-ном проведении винтов, обеспечивают отсутствие подвижности между продольным несущим стержнем и точкой их опоры в позвонке. Стабильность самой конструкции делает ненужной жесткую внешнюю иммобилизацию. Для использования этих систем не имеет значения целостность заднего опорного комплекса. Для стабилизации пораженного сегмента позвоночника нами использовались транспедикулярные стержневые системы USS, Tenor, Horizon, CDI, МЕДБИОТЕХ, Лонжерон. Техника установки вышеназванных аппаратов достаточно проста, но имеет ряд нюансов.

Установкой транспедикулярного аппарата мы добиваемся эффекта обходного шунтирования.

Рис. 1. Вправление позвонка Ь5 и фиксация транспедикуляр-ным аппаратом.

После окончательного монтажа аппарата положение соскользнувшего позвонка становится полностью стабильным в отношении сгибания - разгибания, осевой нагрузки и передне-заднему смещению. Учитывая, что в транспедикулярном фиксаторе нет задних или диагональных распорок, система обладает низкой стабильностью к чистым ротационным движениям. Это пррисходит потому, что транспедикулярный аппарат представляет собой не замкнутую раму, а состоит из двух отдельных

имплантатов, расположенных справа и слева от остистых отростков.

Стабилизация накостными пластинами.

Пример обходного шунтирования при лечении истмиче-ских спондилолистезов - это фиксация сместившихся позвонков накостными пластинами В настоящее время нами широко применяются передние накостные пластины: Z-plate, LDI, Лонжерон.

Рис. 2. Редукция позвонка L4 и фиксация накостной пластиной LDI.

Применение передних фиксирующих систем обладает рядом преимуществ: посредством переднего доступа к позвоночному столбу возможно выполнить максимально полную декомпрессию дурального мешка и корешков спинного мозга, так как хирург своими глазами видит весь компремирующий фрагмент, создать наиболее плотную посадку трансплантата с наибольшей площадью опоры, что невозможно из заднего доступа, установить фиксирующую конструкцию с возможностью шунтирования пораженного позвоночно-двигательного сегмента.

Прямое силовое шунтирование реализовывалось нами использованием кейдж - систем, что является принципиально иным подходом для фиксации смежных позвонков. С целью сохранения костного трансплантата в межпозвонковом пространстве было предложено использовать жесткую пористую оболочку, способную выдерживать большие нагрузки в зоне пояс-

нично-крестцового перехода. Тем самым предупреждается разрушение костного трансплантата, достигается интраоперацион-ная стабильность позвоночно- двигательного сегмента, фиксируется необходимое межтеловое расстояние с сохранением потенции к синостозированию. Как правило, форма сечения кейдж-систем бывает круглой, прямоугольной или конусовидной. Классические кейджи, конструкции Bagby-and-Kuslich и Brantigan имеют цилиндрическую форму.

Противопоказания к установке кейджей: выраженный ос-теопороз; разрушена пластина тела позвонка; активная инфекция; деструктивная опухоль; ожирение крайней степени; беременность.

Рис. 3. Редукция и фиксация позвоночно-двигательного сегмента 1.5^1 кейджем.

В ряде случаев необходимо совмещение методик. При спондилолистезах, осложненных глубоким поражением межпозвонкового диска проводилась дискэктомия с замещением свободного пространства кейджем с одномоментной или этапной фиксацией с помощью транспедикулярных систем.

В клинике травматологии, ортопедии БГМУ с 1997 года используется методика функциональной реабилитации, основанная на восстановлении и формировании стереотипов двигательных реакций при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника, осложненных синдромами компрессии и нестабильности. Используемый комплекс упражнений направлен на профилактику формирования контрактур, патологической установки конечностей, атрофии и фиброза мышц, восстановления нарушенной нервно-мышечной проводимости путем

реализации стереотипов двигательных реакций с первых часов нахождения в стационаре до этапа реабилитации.

Учитывая, что организм человека является замкнутой системой с точки зрения биофизики и биохимии проводимые мероприятия должны быть комплексными и строго последовательны. Проведение реабилитационных мероприятий с начального момента распространяются на весь организм. В соответствии с изменением качественного состояния организма в свою очередь изменяются биохимические и физиологические процессы в организме. Опорно-двигательный аппарат связан с произвольными движениями, и поэтому структура его основных частей отражает эту функциональную направленность.

Учитывая изложенное, реабилитационные мероприятия идут в такой последовательности: восстановление максимально возможной подвижности всех сегментов позвоночного столба; моделирование пассивных движений в верхних конечностях в обязательной последовательности: - от плечевого сустава к локтевому; - от локтевого к лучезапястному; - от лучезапястного к кисти и пальцам; моделирование пассивных движений в нижних конечностях идет: - от тазобедренных суставов к коленным; - от коленных к голеностопным; - от голеностопных к суставам стопы и пальцев; при восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются максимально возможной подвижности в дорсальном направлении вокруг фронтальной оси; при восстановлении функции суставов движения начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений и лишь затем производят разгибания и отведения. Такая последовательность объясняется тем, что в онтогенезе у ребенка после рождения наблюдается гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры, функции разгибания и отведения развиваются позднее.

Отдаленные результаты лечения изучались нами у всех больных. Для определения характеристики изменений в пояс-нично-крестцовом отделе при спондилолистезе после оперативного лечения мы проводили ряд измерений по боковым рентгенограммам. Оценивали следующие параметры: - Степень смещения в процентном выражении;

-Величину поясничного лордоза в градусах, измеряемую с помощью метода Cobb по верхним замыкательным пластинкам Li и L5 позвонков;

-Угол сагиттальной ротации, измеряемый между перпендикуляром, проведенным к касательной к крестцу, и линией, проведенной по переднему краю тела позвонка

- Угол смещения по Митбрейту;

-Угол наклона позвонка L5 - угол между линией, проходящей через центры переднего заднего края тела и горизонтальной линией;

- Наклон поясничного отдела позвоночника - угол между линией, соединяющей центры тел Lj и L5 позвонков, и горизонталью;

- Наклон крестца угол между касательной к крестцу и вертикалью;

- Межзвенный угол - угол между линиями, соединяющими центры тел позвонков;

—Межзвенный угол Si - между линиями, соединяющими центры тел

Таблица 2

Средние значения изменения рентгенометрических параметров у па-

циентов

Параметры До операции После операции

Смещение, % 35.Ш.87 11,32±2,86

Лордоз, гр. 35,20±3,45 29,31±1,67

Сагиттальная ротация, гр- 81,8±4,79 79,34±3,87

Наклон крестца, гр. 39,3±2,6 42,7±1,4

Угол Митбрейта, гр. 64,4±3,31 53,1±2,7

Наклон поясничного отдела, гр. 93,50±3,05 91,40±2,57

Наклон Ь5 позвонка, гр. 29,56±4,6 29,1±3,71

Межзвенный угол Ь5, гр. 129,5±2,9 145,6±3,1

Межзвенный угол 81, гр. 198,3±1,9 190,5±8,96

Достоверность полученных рентгенометрических показателей мы оценивали с помощью непараметрического метода Вилкинсона. Этот метод представляет собой непараметрический аналог ^критерия Стьюдента и используется для оценки результатов в зависимых группах с неизвестным типом распределения.

Таблица 3

Рентгенометрические показатели у пациентов со спондилоли-

стезами и ра спределение их в зависимости от типа фиксации

Параметры, среднее значение ТПФ Кейдж ТПФ+Кейдж Фиксация пластиной

Сагиттальная ротация, гр.

До операции 108,76*6,82 100,1*2,02 128,60±8,63 127,65*2,56

После операции 94,20±7,01 92,72*2,02 103,76*9,24 106,35*7,28

Наклон крестца, гр.

До операции 28,5±2,98 30,24*5,01 31,80*6,92 28,40±7,12

После операции 37,32±2,01 30,2±3,35 37,60*2,88 31,50*6,03

Угол Митбрейта, гр.

До операции 89,10*6,72 70,9*7,01 91,70*7,01 • 93,0*5,09

После операции 70,70±8,01 62,90±7,73 85,20*9,28 91,40±2,99

Наклон поясничного отдела, гр.

До операции 100,60±2,61 95,0*2,35 105,40*2,98 100,60*3,68

После операции 92,54±1,83 97,60±2,38 101,1*5,54 98,40±2,99

Угол наклона Ь5 позвонка, гр.

До операции 55,80±7,35 46,50±2,89 68,60±б,76 69,10*4,59

После операции 52,3±5,6 40,50*3,46 56,7*3,5 54,78±2,85

Межзвенный угол Ь5, гр.

До операции 117,4*12,0 131,4±7,4 132,60±3,18 118,0*7,7

После операции 118,6±15,3 138,79±6,76 128,8*6,85 121,70*6,87

Межзвенный угол гр.

До операции 230,7*7,9 231,б±5,3 241,5*8,1 239,4*10,9

После операции 205,2*8,0 202,7±5,8 219,8*11,7 226,6*6,2

Среднее значение смещения для всех больных до операции составило 45,6% по нашим данным оперативным путем удалось уменьшить смещение в среднем на 19,2%. Средняя величина лордоза у включенных в исследование пациентов до операции составила 53,6% после операции уменьшилась на 10,8 градусов. Среднее значение угла наклона больных до операции было 24 градуса. Стоит отметить тот факт, что мы не обнаружили прямого влияния вида фиксации на угол наклона крестца

и величину поясничного лордоза. Угол смещения позвонка уменьшился на 17,8% от дооперационных показателей. Наши исследования показали, что при 3-4 степени смещения до операции были характерны более выраженные изменения всех параметров.

Восстановление трудоспособности пациентов после хирургического лечения является мощным фактором не только социальной, но и медицинской реабилитации. Теоретические обоснования и опыт отдельного клинического применения, подтверждающие эти выкладки, укрепляют специалиста во внутренней убежденности лишь в том случае, когда полученные данные основаны на большой выборке. Многолетний клинический опыт может быть возведен в культ доктрины только тогда, когда весь спектр клинических ситуаций находит свое объяснение в целостной концептуальной картине, а лечебные подходы органично вписываются в теоретические концепции.

Наш клинический опыт убеждает нас в правомочности такого подхода. Особенно ценно то, он оправдал себя в нестандартных клинических ситуациях.

Позвольте показать несколько примеров, ярко иллюстрирующих приведенные нами теоретические толкования.

В ряде случаев мы применяли одноэтапное оперативное лечение. Декомпрессия позвоночного канала осуществляется путем удаления измененных дисков, редукция - посредством транспедикулярной системы, а стабилизация - наряду с вышеуказанной системой еще и протезированием дисков кейджами. .Применение последних надежнее, чем костный трансплантат для создания прочного синостоза, так как на уровне поражения возникает большая подвижность (своего рода сустав). Для иллюстрации данной технологии мы представляем пример.

Больной Г-ов, 22 лет, история болезни №16219.

Поступил в клинику травматологии и ортопедии ИПО БГМУ с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, слабость и боли в ногах, чувство онемения в стопах, запоры. Болен в течение пяти месяцев: после поднятия тяжестей внезапно появились боли в поясничном отделе позво-

ночника, которые постепенно нарастали. При неврологическом осмотре выявлено снижение тонуса и силы мыши нижних конечностей М-3 балла, снижение сухожильных рефлексов с нижних конечностей, гиперестезия по передней поверхности бедра, внутренней поверхности коленного сустава, гипоестезия в стопах, дисфункция тазовых органов. При лучевом исследовании выявлены: спондилолиз дуги Ь5, истмический антеспон-дилолистез Ь5 1-2 степени, остеохондроз Ь4-Ь5, Ь5-81.

Рис. 2. Больной Г-ов, 22 года. Спондилолиз дуги Ь5, нестабильный истмический спондилолистез Ь5 1-2 степени, остеохондроз Ь4-Ь5, Ь5-81,стеноз позвоночного канала.

На основании полученных данных был выставлен диагноз:

аномалия развития, спондилолиз дуги L5, нестабильный дис-пластический истмический антеспондилолистез L5 1-2 степени, остеохондроз L4-L5, L5-S1, стеноз позвоночного канала на 20%, компрессионный корешковый синдром, нижний умеренный па-рапарез, дисфункция тазовых органов.

Больному было произведено одноэтапное оперативное лечение: ламинэктомия L5, дискэктомия L5-S1, протезирование диска кейджами по методике «NOVUS», дискэктомия L4-L5, протезирование диска костным аутотрансплантатом, редукция-стабилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника транспедикулярным стержневым аппаратом TENOR (SOFAMORDANEK).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был активизирован в постели на вторые сутки после операции: разрешена: повороты на бок в ортезе, хождение по постели на коленях. На четвертые сутки больной был вертика-лизирован на костылях. При неврологическом осмотре был выявлен регресс неврологического дефицита в виде увеличения силы мыши, уменьшения болей в нижних конечностях.

Результат изучен через шесть месяцев. Сила мыши нижних конечностей М-5 баллов, чувствительных расстройств не определяется. Функции тазовых органов восстановились. Объем движений в нижних конечностях полный, в позвоночнике ограничен. Больной активен, ходит без опоры на палку.

Больной Ю-ин, 39 лет, история болезни №7939. Обратился в клинику травматологии и ортопедии ИПО БГМУ с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, тянущие боли и судорожные подергивания в правой ноге, снижение чувствительности правой ноги ниже колена, слабость в нижних конечностях. Был госпитализирован с диагнозом: нестабильный ист-мический антеспондилолистез L4 2-3 степени со стенозом позвоночного канала, осложненный умеренным нижним парапа-резом (рис. 5.12). При неврологическом осмотре выявлено: тонус и сила мышц нижних конечностей снижены (справа М - 23, слева М-4), снижение сухожильных рефлексов, больше справа, сегментарные расстройства чувствительности с уровня L4.

л;

Рис. 4. Больной Г-ов, 22 года Протезирование диска L5-S1 кейджами и диска L4-L5 костным аутотрансплантатом, стабильно-функциональный остеосинтез пояснично-крестцового отдела позвоночника системой TENOR.

Рис. 5. Функциональный результат через 5 лет.

Рис. 6. Ю-ин, 39 лет, нестабильный истмический антеспондилолистез L4 2-3 степени, со стенозом позвоночного канала

После поведенного обследования больному был выполнен первый этап оперативного лечения: стабильно-функциональный остеосинтез L3-L5 транспедикулярным стержневым аппаратом TENOR (SOFAMOR DANEK). Пациент был вертикализирован на третьи сутки после операции на костылях в ортезе. Болевой синдром значительно уменьшился, прекратились судороги, сила мышц правой нижней конечности была 2-3 балла, сохранялась гипостезия голени, анестезия первого пальца правой стопы.

Через две недели был выполнен второй этап оперативного лечения: левосторонняя люмботомия, передняя декомпрессия позвоночного канала путем частичного удаления тела и смежных дисков, межтеловой корпородез L3-L5 аутотрансплан-татом из гребня подвздошной кости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной был вертикализирован на третий день после оперативного вмешательства. В раннем послеоперационном периоде сохранялась гипостезия, но зона ее уменьшилась, болевой синдром был не выражен.

Рис. 7. Магнитно-резонансные томограммы Ю-на после второго этапа оперативного лечения.

Рис. 8. Спондилограммы Ю-на через 4 месяца после второго этапа оперативного лечения.

Контроль проводился через восемь месяцев после второй операции: сила мышц нижних конечностей 5 баллов, чувствительных нарушений не было выявлено. При лучевом исследовании расположение трансплантатов и транспедикулярного аппарата было оптимальное, стеноза позвоночного канала не было выявлено. Больной ощущает некоторый дискомфорт в области имплантата

Приведенные клинические примеры и анализ отдаленных результатов оперативного лечения доказывает правомочность нашего подхода в выборе хирургической технологии, предусматривающей стабилизирующе-шунтирующие вмешательства при истмических спондилолистезах, сопровождающихся синдромами нестабильности и компрессии. Применение только де-компрессивных вмешательств приводит к хорошим результатам лишь при сохранении стабильности заднего опорного комплекса. Применение только транспедикулярной фиксации позвоноч-но-двигательных сегментов без передней декомпрессии не позволяет полностью восстановить анатомические соотношения в позвоночнике, особенно в поздних стадиях. Выполнение двух-и трехэтапных операций с транспедикулярной фиксацией и передней декомпрессией из передних и переднебоковых доступов приводит к хорошим результатам, но его недостатком является длительные сроки лечения больных и увеличение операционного риска. Выполнение одноэтапных операций с фиксацией позвоночника накостными пластинами дает положительный эффект при отсутствии задней компрессии. Эта хирургическая технология значительно сокращает сроки лечения и уменьшает последствия операционной травмы.

Клинические результаты лечения были расценены нами как хорошие в 89% случаев, а в 11% случаев послеоперации сохранился неврологический дефицит легкой степени, что было расценено как удовлетворительные результаты. Оценку формирования переднего или заднего костного блока проводили по рентгенографии в 2 проекциях. Однако в ряде случаев достоверно судить о состоявшемся спондилодезе было затруднительно. Для дополнительной верификации костного сращения мы использовали КТ в режиме мультипланарной реконструкции, что позволило в 5 случаях установить медленную перестройку трансплантата, в 3 случаях мы наблюдали формирование кост-но-фиброзного блока на уровне Ь5-81.

Хирургическое лечение истмических спондилолистезов является актуальной проблемой вертебрологии и достаточно полно представлено в литературе. Большинство авторов отме-

чает отсутствие единой стратегии, тактики оперативного лечения больных со спондилолистезом. На сегодняшний день наиболее частым методом фиксации пораженного отдела позвоночника является транспедикулярный фиксатор. На наш взгляд преимуществами данной техники можно назвать возможность мультисегментарной фиксации, жесткость и первичная стабильность фиксации. Все чаще используемые нами мультиакси-альные винты позволяют имплантировать аппарат при грубых смещениях и проводить редукцию в поздних стадиях заболевания. Неоспоримым преимуществом транспедикулярной фиксации является то, что все манипуляции с позвонками производятся опосредованно через задний опорный комплекс, передний опорный комплекс в данном случае остается интактным.

До недавнего времени в хирургии спондилолистезов главенствовал задний спондилодез. На протяжении многих лет при оценке результатов лечения отмечалось до 25% псевдоартрозов. На сегодняшний день наиболее перспективным методом фиксации позвонков представляется передний спондилодез между смещенным и нижерасположенным позвонками. При вентральном доступе имеется высокий риск тяжелых интраоперацион-ных осложнений, но и при заднем доступе формирование меж-теловой стабилизации через позвоночный канал грозит неврологическими осложнениями. При грубых деформациях возможно использование комбинированного передне-заднего доступа. Наиболее надежным методом фиксации способным выдерживать нагрузки более чем 4 раза является сочетание межтеловых кейджей и транспедикулярной фиксации. Основной задачей оперативного лечения спондилолистеза мы видим в создании межтелового костного блока, как правило при отсутствии неврологического дефицита это является главной задачей вертеб-ролога. Использование транспедикулярного фиксатора не может гарантировать формирование переднего костного блока. Практически у всех пациентов в отдаленные периоды происходит возврат болевого синдрома, что является показанием к повторной операции. У этих больных в лучшем случае формируется фиброзный блок который в ряде случаев сочетается с эпи-

дуральным фиброзом. Наиболее распространенная операция РЫБ при нестабильном спондилолистезе грозит возникновением или усилением неврологической симптоматики. Наш опыт и данные литературы показывают, что с помощью этой методики можно добиться лишь формирования фиброзного блока. Перспективным направлением, по нашему мнению, можно считать, формирование спондилодеза на 360 градусов путем передней декомпрессии через патологически измененный диск межтело-вой фиксации кейджими и задней транспедикулярной фиксацией.

Выводы

1. Ретроспективный анализ исходов хирургического лечения спондилолистезов позволил установить высокий процент псевдоартрозов (до 24,1%), обусловленных отсутствием доктрины патогенетического воздействия, мониторинга и оценки отдаленных результатов.

2. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения спондилолистеза позволил установить однотипный характер ошибок и осложнений, обусловленных предоперационной недооценкой патомеханики поражения, неэффективностью выбранных хирургических технологий и отсутствием доктрины хирургического лечения и послеоперационного мониторинга.

3. Доктрина лечения спондилолистеза должна основываться на оценке баланса силовых векторов на системном, органном и сегментарном уровне, с учетом синдромокомплекса компрессии, нестабильности и структурной несостоятельности.

4. Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения спондилолистеза на основе использования новейших хирургических технологий позволяет оптимизировать качество лечения, обеспечить перманентность функционального статуса, патомеханическую оценку и мониторинг этой тяжелой группы больных. Концептуальный подход позволяет оценить баланс двигательных реакций на системном, органном и сегментарном уровне и обеспечить патогенетическое воздействие при любой стадии патомеханических нарушений.

5. Разработаны и внедрены в лечебную практику методические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению спондилолистеза.

Практические рекомендации

Разработанный диагностический и лечебный подход при оказания помощи больным со спондилолистезами на основе биологической концепции может быть использован в практическом здравоохранении.

Диагностические и лечебные подходы при спондилоли-стезе должны основываться на балансе кинематических реакций и структурно-функциональных стереотипах соединительной ткани, включать мониторинг, оценку эффективности реализации хирургических технологий, оценку баланса работы системы кость-имплантат-кость

Хирургические подходы к лечению нестабильных истми-ческих спондилолистезов должно учитывать баланс силовых векторов и обеспечивать перманентность функционального статуса больных, независимо от тяжести повреждения

Хирургическое лечение спондилолистезов на основе современных лечебных доктрин позволяет значительно уменьшить количество осложнений у больных даже с грубым неврологическим дефицитом

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Костив Е.П., Мирсаев И.Р., Лкупов P.P., Абдель Кадер Зияд Халил Гильманов Г.З. Терапия болевого синдрома у больных с заболеваниями и повреждениями позвоночникам/Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии" г. Санкт-Петербург, 27 мая 2004. С. 66.

2. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Мирсаев И.Р., Гильманов Г.З., Абдель Кадер Зияд Халил. Лучевой мониторинг хирургических технологий при оперативных вмешательствах на позвоночнике//Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии" г. Санкт-Петербург, 27 мая 2004. С. 13-14.

3. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Гильманов Г.З., Мирсаев И.Р., Абдель Кадер Зияд Халил. Концепция лечения патологии позвоночникаУ/Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии" г. Санкт-Петербург, 27 мая 2004. С. 69.

4. Минасов Б.Ш., Гильманов Г.З., Мирсаев И.Р., Абдель Кадер Зияд Халил. Опыт использования метода гипоба-ротерапии больных с дистрофическим поражением по-звоночника.//Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии" г. Санкт-Петербург, 27 мая 2004. С. 96.

5. Костив Е.П., Исангулова К.Р., Мирсаев И.Р., Сабчук Н.С., Абдель Кадер Зияд Халил, Гильманов Г.З. Использование метода регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов в позднем периоде позвоночно-спинальной травмы шейного отдела позвоночни-ка.//Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии" г. Санкт-Петербург, 27 мая 2004. С. 226-227.

6. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Билялов А.Р., Мирсаев И.Р., Абдель Кадер Зияд Халил, Гильманов Г.З. Хирургическое лечение больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отдела позвоночни-

ка.//Материалы республиканской научно-практической конференции "Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме" г. Минск, 4 июня 2004. С. 80-82.

7. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Мирсаев И.Р., Билялов А.Р., Абдель Кадер Зияд Халил, Гильманов Г.З. Реабилитация больных с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой. // Материалы республиканской научно-практической конференции "Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме" г. Минск, 4 июня 2004. С. 82-84.

8. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Мирсаев И.Р., Бакланов А.Н. Синдром оперированного позвоночни-ка//Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии»,- С.-Петербург, 27-29 мая 2004. С.96.

9. Мирсаев И.Р. Хирургическое лечение декомпенсирован-ных форм спондилолистезов пояснично-крестцового отдела позвоночника//Патология опорно-двигательной системы в современном обществе. Хирургические технологии в травматологии и ортопедии. Несостоятельный остеосинтез - проблемы и пути решения. IV съезд травматологов и протезистов Республики Башкортостан. Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №6, Уфа 2004, с. 126-129.

10. Минасов Б.Ш., Бакланов АН., Мирсаев И.Р., Билялов А.Р. Лечение синдрома оперированного позвоночника. -Уфа2004.-с.74.

11. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Мирсаев И.Р., Билялов А.Р. Диагностика, хирургическое лечение и реабилитация больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.-Уфа.- 2004

Издательство «Здравоохранение Башкортостана» Лицензия Министерства печати РБ per. № от Подписано в печать: 12.02.2005 Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 0,75 Заказ № . Бумага ксероксная. Печать на ризографе. Тир. 100 экз.

Вопросы лечения больных с заболеваниями позвоночника в настоящее время представляют особый интерес вследствие огромного социального и медицинского значения этого тяжелого недуга. Стереотип фатальности при этой патологии существенно пошатнулся в связи с совершенствованием средств визуализации, ряда параклинических методик, а так же массовым внедрением высоких хирургических технологий. Период бессистемных, а часто оригинальных, методов хирургического лечения в настоящее время закономерно завершился созданием определенных доктрин. Лечебные концепции основываются на высокой культуре остеосинтеза, четкой методической проработке и унификации технологий (Аганесов А.Г., 2004; Симонович А.Е., 2002; Рерих В.В., 2002; Фомичев Н.Г., 2002; Минасов-Б.Ш., 2002; Митбрейт И.М., 1978).

Ежедневная ортопедическая практика во всем мире неотвратимо ставит перед специалистом ряд задач. Ортопед-вертебролог вынужден оказывать помощь больным не только с позвоночно-спинномозговой травмой, но и с заболеваниями позвоночника, обусловленными дистрофическими, системными поражениями, а также первичными и вторичными опухолевыми поражениями (Воронович И.Р., Пашкевич J1.A., 1999; Чаклин В.Д., 1960; Миронов С.П., 2002).

Современные лечебные концепции основываются на системном подходе. Оценка позвоночника на системном уровне позволяет оптимально оценить структурно-функциональные стереотипы в сложном многозвенном кинематическом образовании на интегративной основе (Дулаев А.К., 2001; Гла-зырин Д.И., 1962; Томилов А.Б., 2002; Лавруков A.M. 2002; Минасов Б.Ш., 2002, 2004).

Обилие высокоэффективных хирургических технологий (Roy-Camille, Magerl, Zelke, Zdeblick, GICD, АО, Г.А. Илизаров и другие) позволяют эффективно выполнить конкретную задачу. Однако назрела насущная необходимость выработки хирургической технологии в широком смысле, включающих в себя предоперационное проектирование, расчет уровня и траектории коррекции с учетом биомеханики позвоночно-двигательного сегмента, оптимального хирургического доступа, временное разложение векторов напряжения и определение оптимального режима двигательных нагрузок. Это открывает широкие возможности в оптимизации хирургического лечения поражений позвоночника при дистрофических заболеваниях, осложненных синдромами нестабильности и компрессии. Преимущества такого подхода очевидны и многообещающи в силу высокой эффективности. Уже первое практическое применение этого подхода раскрыло неограниченные возможности и послужило основанием для настоящего научного исследования (Миронов С.П., 2002, 2004; Минасов Б.Ш., 2000; Аганесов А.Г., 2003; Басков A.B., 1999; Проценко А.И., 2000).

Все вышеперечисленное позволило сформулировать цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ исходов лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника по данным клиники травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ за период с 1999 по 2004 год.

2. Выявить частоту и причины неудовлетворительных исходов лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника.

3. Разработать алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения нестабильных истмических спондилолистезов поясничного отдела позвоночника.

4. Разработать дифференцированные комплексы реабилитационного лечения больных с нестабильными спондилолистезами.

5. Изучить эффективность оригинальной лечебной тактики на основе собственного клинического опыта.

Научная новизна

Предложена нейроортопедическая концепция диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника. Проведено теоретическое обоснование выбора хирургических технологий.

Практическая значимость

Разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения истмических нестабильных спондилолистезов поясничного отдела позвоночника, позволяющий хирургу корректно декомпремировать невральные структуры и при необходимости адекватно стабилизировать пораженный сегмент.

Внедрение в практику Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии диагностики и принципы оказания помощи больным со спопдилолистезами на основе современных лечебных подходов внедрены и используются в клинической практике ортопедических, травматологических, нейрохирургических и реабилитационных отделений лечебно — профилактических учреждений Республики Башкортостан.

Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии, нейрохирургии и реабилитологии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов 5 и 6 курсов БГМУ).

Разработка и реализация темы диссертации

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО Башкирского Государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены: - на VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии", Санкт-Петербург, 2004.

- на симпозиумах и конгрессах АО АШММА (1999; 2000, 2003, 2004);

- на республиканских съездах, симпозиумах, конгрессах и конференциях травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в 2002, 2003 и 2004 годах; на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в 2003 и 2004 годах.

Публикации

По теме научного исследования опубликовано 12 научных и учебно -методических трудов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрированного 71 рисунком и 21 таблицей, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 79 отечественных и 157 иностранных источника.

Выводы

1. Ретроспективный анализ исходов хирургического лечения спондилоли-стезов позволил установить высокий процент осложнений, обусловленных отсутствием доктрины патогенетического воздействия, мониторинга и оценки отдаленных результатов.

2. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения спондилолистеза позволил установить однотипный характер ошибок и осложнений, обусловленных предоперационной недооценкой патомеханики поражения, неэффективностью выбранных хирургических технологий и отсутствием доктрины хирургического лечения и послеоперационного мониторинга.

3. Разработанные подходы к диагностике и хирургическому лечению нестабильных спондилолистезов основываются на оценке баланса силовых векторов с учетом синдромокомплекса компрессии, нестабильности и структурной несостоятельности.

4. Предложенный оригинальный дифференцированный комплекс реабилитационных мероприятий позволяет провести более раннюю бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию пациентов, сократить сроки лечения.

5. Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения спондилолистеза на основе использования новейших хирургических технологий позволяет оптимизировать качество лечения, обеспечить перманентность функционального статуса, патомеханическую оценку и мониторинг этой тяжелой группы больных. Концептуальный подход позволяет оценить баланс двигательных реакций на системном, органном и сегментарном уровне и обеспечить патогенетическое воздействие при любой стадии пато-механических нарушений.

Практические рекомендации

Разработанный диагностический и лечебный подход при оказания помощи больным со спондилолистезами на основе биологической концепции может быть использован в практическом здравоохранении.

Диагностические и лечебные подходы при спондилолистезе должны основываться на балансе кинематических реакций и структурно-функциональных стереотипах соединительной ткани, включать мониторинг, оценку эффективности реализации хирургических технологий, оценку баланса работы системы кость-имплантат-кость.

Хирургические подходы к лечению нестабильных истмических спонди-лолистезов должно учитывать баланс силовых векторов и обеспечивать перманентность функционального статуса больных, независимо от тяжести повреждения.

Хирургическое лечение спондилолистезов на основе современных лечебных доктрин позволяет значительно уменьшить количество осложнений у больных даже с грубым неврологическим дефицитом.