Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Опухоли мягкого неба (распознавание и лечение)

ргб оа

I la ираках рукописи

ДРЛМШИ1 Юггарию Лрулоловпа

ОПУХОЛИ МЯГКОГО HERA (1'АСПОЗНЛВЛНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.04 - болезни yx(ü, горло* и noca

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соксканис ученой степени кандидата мсдищшских наук

Москва - 1995

/ß ^

Работа ш.шолиспа п Российской Медицинской Академии ыоследшшшного образованна.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор И. С. Попков

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

на заседании диссертационного совета нрн Российской Медицинской Академии нослсдинломнои) образования но адресу: 123836, ГС11, Москиа, ул. Баррикадная, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

профессор 'Г. Л. Рогачикопа,

доктор медицинских наук, профессор X. Д. Шадмсн.

Ведущее учреждение: Российский I'осударстесшшн

Медицинский Университет.

часов

Ученый секретарь специального совета кандидат меднцннскнх наук, доцсит

И. И. Лакомкни

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛ1ЮТЫ

Актуальность работы. Одной из важпых задач, поставленных перед здравоохранением, является борьба с онкологическими заболеваниями.

В настоящее время многие вопросы диагностики и лечения опухолей мягкого неба, в силу редкости патологии (10,5%), остаются малоизученными, вследствие чего л привлекают внимание современных исследователей-отоларингологов, стоматологов, онкологов, радиологов (JI. Г. Сватко, II. Д. Фирсов, X. А. Алнметов, 1979; П. А. Насыров, 1982; П.В.Светацкий, Л.М.Бирипа, А.Н.Владимирова, Е.Г.Григорьева, 1991; Е.С.Огольцова, В.В.Двойрни, В.С.Алферов, 1994; Green Gerge J, 1993 ).

Успехи борьбы с опухолями мягкого псба па современном уровне зпапий зависят от спепепи их изучепия, раппей диагностики и правильной тактики лечения. Несмотря на относительную доступность осмотра мягкого пеба процент диагностируемых доброкачественных и особеппо злокачественных новообразований в пачальпых стадиях их развитая невысок (Е.С. Огодьцова, 1984; А.Г.Кпслпчко, 1994, Carl W, Kumao Sako, 1993) . Локализация, направление роста, динамика развития, степень распрослрапеппостн и особенности

морфологической структуры опухолей, во многом предопределяют их ■ клиническую симптоматику (В. Г. Аракеляп 1975; В. С. Погосов, В. Ф. Аптопив, Д. Д. Кварая, У. Л. Лутфулляев, 1984; Е.Л.Чойнзопов, З.Д.Кнпмапюк, М.Н.Зобпппа, Н.М.Малышева, 1993). Известно, что опухоли мягкого неба в начале своего развития обычно остаются певыявлешшми, нередко диагностируются, достигнув больших размеров. Такая низкая выявляемость опухолевого процесса обьясняется бессимптомным течением рака мягкого пеба в начальных стадиях. Важным моментом прогнозирования исхода заболевания являются сроки поступления больных в стациопар. При этом, была выявлена прямая зависимость между сроком поступления в стационар и прогнозированием, что и предопределято эффективность лечения. Прпчппами позднего поступления больпых являются атипичное клипнческое течение, глубокое, иодслизисгае расположение, опухолей с дальнейшей маскировкой их воспалптельпым процессом. Этму же способствует недостаточная осведомлепность врачей знаниями об опухолях. Одпим из осповпых моментов является также отсутствие онкологической настороженности у этих больпых. (В. Т. Жолобов, 1982).

Кроме того, вследствие неправильного и несвоевременного диагноза, нередко больные подвергаются лечению, способствующему наоборот, ускорению роста и распространению опухолевого процесса.

При этом, необходимо отметать, что диагностика пухолей мягкого пеба затрудняется сложностью взятия биопени, особенно при сосудистых новообразованиях, а также при глубоком их расположении, что чревато возможностью обильного кровотечения.

В диагностике опухшей мягкого пеба немаловажное значение имеют такие ипструментальпые методы, как радиогоопоинос исследование и ангиография, роль которых в недостаточной степени изучены в современной литературе, а приведенные данпые не убедительны. (С.В.Щелокова, 1971; Ф.Ф.Кротков, И.И.Пружапский, В.Н.Корсунский 1980; Х.Ш.Давудов, В.А.Насыров, Р.Г.Акошш, Ф.Ф.Кротков .1981; В.В.Шишкина, Д.С.Мечев, Э.Д.Чеботарева, В.В. Трацевский, 1981; Ф.Ф.Кротков, П.И.Лисецков, 1988; Н.А.Лякупова, О.М.Лаврушпна, СМ.Терехов; С.БаЫтоп, У.Р.Н1Ш^,1976; 8.\*/епс1с, &7Лс\сг, И.Ыакауата, 1974).

Вышеперечисленные обстоятельства указывают па то, что до сих пор пет фундаментальных исследований в области ранней диагностики в лечения опухолей мягкою неба, пет также четкого описания клинического течения заболевания на большом контингенте больных.

Кроме того, существуют ряд спорных вопросов, касающихся выбора метода лечения, оперативного доступа к пораженной области, целесообразности предварительной перевязки наружной сонной артерии, не определены показания к крповоздейспшю, применению луча лазера.

Цель н задачи исследования. Целью исследования явилось дифференцированное применение таких методов исследования, как радиопзотоппая диагностика, сцинтиграфия, ангиография, биопсия для выявления доброкачественных н зле качественных опухолей мягкого неба, а также выведение соответствующих показаний к различным методам лечения.

Для осуществления указаниой цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Выявил, наиболее типичные клинические симптомы при доброкачественных и злокачептенных онухолях мягкого пеба и произвести их сравнительную характеристику, особенно при ранней диагностике заболевания.

2. Оценить зпачение радиоизотонпого, сциигиграфического и автографического методов исследований, а также биопсии в

диагностике доброкачественных и злокачествеппых опухолей мягкого пеба.

3. Разработать четкие показания к проведению такого метода лечения, как криовоздейсгвве ври опухолях мягкого пеба.

4. Вывести показания к проведению, хирургического метода лечения и дать ее оценку по сравнению с другими методами лечения.

5. Выявить эффективность использования лазерного пожа при хирургическом лечении опухолей мягкого пеба.

Объем исследования. Обследовано 65 больпых с опухолями мягкого неба. Злокачественные опухоли диагностированы у 25-ти больпых, доброкачественные - у 40.

Всем пациентам произведен комплекс диагностических мероприятий: при этом радиошотопиое исследование - у 28-ти больпых, ецпитиграфня - у 12-та больпых, ангиография у 12-ти пациентов, биопсия - у 48-мн больных.

Исходя из соответствующих показаний, в каждом конкретном случае применялся наиболее оптимальный метод лечения: хирургическое лечение проведено у 43-х больпых, лазерохпрурпш - у 14-ти пациентов, криохирургия у 8-мп больпых.

Научпая новизна. Разработаны критерии комплексной днагпостики опухолей мягкого неба и их дальнейшая дифференциация с целью проведения раннего выявления патологического процесса.

Выведены показаппя к днфферепцироваппому подходу лечепия при опухолях мягкого неба., Наиболее эффективным методом лечения являлся хирургический, включающий вид обезболивания, методы подхода, обьем оперативного вмешательства, перевязку паружпой сопнон артерии, ведепие послеонерациоппого периода. При этом впервые применялся метод лазерохпрурпш и разработаны соответ- ствующпе показания к его использованию.

Выведены четкие показания к проведению криовоздсйствпя при опухолях мягкого пеба.

Практическая ценность работ«. Предложепнпые методы комплексной диагпостакн опухолей мягкого неба облегчают их распозпование и, тем самым, позволяют выявить патологический процесс в более раппей стадии заболевания.

Дифференциация опухолей мягкого пеба предложенными методами (биопсия, ангиография, радпоизогоиное и

сцпптпграфпческое исследования) позволяет найти правильную тактику лечения в каждом конкретном случае и, тем самым, повышает эффективность лечебных мероприятий.

Реализация работы. Непосредственное внедрение разработанной системы диагностики и лечения (криовоздействия, лазерохирургия, хирургическое вмешательство) внедрено в оториполариигологическое отделение больницы N 67 г. Москвы, на кафедре оториноларингологии Российской Мсдицнпскои Академии последипломного образования, в оториполарпнгологическом отделении городского медицинского объединения N 2 г. Еревана.

Результаты работы дважды доложены и обсуждены:

- на обществе оториноларингологов Республики Армения в городе Еревапе(Х1 1994); (У 1995).

С1рук1ура и объем работы. Диссертация представлена в одном томе. Текст изложен па /3/ страницах машинописи и состоит го введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендации и укзателя использованной литературы.

Содержит таблиц, рисунков, в том числе /г

фотошшостраций. Библиографический список состоит из источников, из них //^Г отечественных и //¿Г ипостранных авторов. По теме диссертации опубликовано три работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под наблюдением находилось 65 больных с опухолями мягкого неба в возрасте от 16 до 73 лет. При этом у 25-ти больных были обнаружены злокачественные новообразования, у 40-доброкачестаепные. Среди наблюдавшихся было 40 мужчин и 25 женщин.

Злокачественные онухолн встречались, в осповном, у лиц в возрасте от 17 до 73 лет, доброкачественные от 16 до 64 лет.

Анализ - распределения больных с злокачественными и доброкачественными новообразованиями в различных возрастных группах показал, что они чаще встречаются у лнц мужского пола. При этом наибольшее количество больных с доброкачественными опухолями встречалось в возрастной группе от 21 до 50 лет, составляя 72,5%, в то время как со злокачественными новообразованиями мягкого иеба наиболее часто встречалось в возрастной группе от 51 до 73 лет, составляя 76%.

Таким образом, доброкачественные опухши встречались у пациентов с наибольшей активностью к трудовой деятельности (средний возраст 39,0±6,0) в иротевоноложиость нацнеитам со злокачественным новообразованием с высокой частотой в старшей

возрастной группе (58,0±4,0), что совпадало с данными литературных исследований.

Время, прошедшее от проявления первых признаков до установления диагноза у больных со злокачественными образованиями составило до 1 года - у 19 больных, от 1года до 2 лет - у 6 больных ,в то время как с доброкачественным составляло до 1года - у 6-та больпых, от 1 года до 5 лету 28 больпых, у 2-х больпых - более Шлет.

При этом панболее длительпое течепие заболевапия (11 лет) отмечепо при плеоморфпой адепоме и папилломе. Причину позднего постунлепня больпых в стационар с плеоморфпой аденомой и папилломой можно объяснить медленным ростом новообразований, скрытым течением болезпп, недостаточной активностью врачей и пежелапнем больных вовремя оперироваться.

Результаты наблюдений показали, что у больпых с доброкачественными и злокачественными новообразованиями наиболее часто встречались плоскоклеточпый ороговеваюпцш рак у 12-тн, папиллома - у 10-ти и гемангиома - у 9-ти больных.

Сравнительный анализ данпых, характеризующих клиническую симптоматику у больных с опухолями мягкого неба показал, что чувство ипородиого тела в глотке встречалось пампого чаще у больных с доброкачественными опухолями, но сравпеппю со злокачественными (70%-48%), в то же время при злокачестпеппых новообразованиях чаще встречалась боль при гаоташш (32,5% - 84%). Остальные жалобы как при доброкачественных, так и при злокачествепных опухших недостоверно отличалось друг от друга. На нарушение носового дыхания жаловалось 15 больных (22,5% - 24%) . Длительпое отсутствие носового дыхания приводит к сухости слизистой оболочки рта и глотки и предрасполагает к развитию катаров верхпих дыхательпых нугей, способствует неправильному развитию лицевого скелега (аденоидный тан). На сухость и першение во рту жаловались 11 больных (15% - 20%). Прн больших размерах опухоли, когда имеет место парупюннс подвижности мягкого неба, происходит измепеппе тембра голоса (гпусавосп»), что мы наблюдали у 11 пациентов (15% - 20%). Распрострапепие опухолей мягкого неба в сторопу посоглоткн и гортани вызывает невнятность речи, нарутеппе дыхапия, нонерхнвание, охриплость, что отмечено у 3 больпых (12%) с злокачественными оиухолямн. Пять больпых (7,7%) вообще не предъявляли жалоб н новообразования (доброкачественные) у пих были выявлены случайно.

Анализ данных литературы и паших наблюдений показал, что клппические симптомы при раснрострапеиых доброкачественных и злокачественных опухолях мягкого неба обусловлены первичной локализацией, направлением роста, динамикой развития и особенностью морфологического строения опухоли.

Всем больным, находившимся под шшшм наблюдением, проводили полное клиническое обследование: анализ, осмотр, пальцевое исследование опухали, биопсия, клиническое исследование крови, мочи.

Пальцевое исследование позволяет получить сведения о консистенции поверхности, месте исхода и распространенности повообразовапия. Однако при такой манипуляции пужпо соблюдать большую осторожность, ввиду высокой кровоточивости опухали, особенно сосудистой.

Известно, что для постановки окончательного диагноза необходима биопсия, которая произведена 48 больным. Однако некоюрые новообразования (певрогешше и смешанные) покрыты толстым слоем слизистой оболочки, поэтому опухолевую ткань не во всех случаях удается взять для гистологического исследования. Кроме того процедура проведения пробной эксцизни при глубоко расположенных сосудистых опухолях мягкого неба может оказаться очень рискованной, поскольку возможно обильное кровотечение.

Следует отметить, чю указанные выше методы диагностики ые обеспечивают достаточно полпон информацией запроса клиники. Для клинициста всегда важно установить место исхода, характер, распространенность, источники снабжения и сосудистую природу опухоли. Исходя из необходимости иметь полное представление о распространенности новообразований мы применили раднонзогоппое, сцшпиграфпческое исследования и ангиографию.

Из существующих методов аIIгиографического исследования мы избрали ретроградное контрастирование наружной соипой артерии через поверхностную височную артерию.

При опухолях, расположенных в области указанной артерии, катетеризация соппои артерии производилась через лицевую артерию. Сущность методики заключается в следующем: после обнажения одной из указаппых выше аргернй и ретроградной катетеризации се под давлением 1-2 атмосферы вводится контрастное вещество 15-20 мл 6075% раствора уротраста с последующей серией снимков со скоростью 1 кадр/сек в течепие 8-12 сек., которые позволяют зарешетрнровать все фазы ангиографии. Литографическое

исследование памп произведено у 12 больпых в возрасте от 16 до 63 лет. У 8 больных диагностированы распространенные доброкачественные опухоли, а у 4-х злокачественные. При этом доброкачественные опухши встрнчались у 5-ти мужчин и 3-х женщин, а злокачественные - у 3-х мужчин и 1 -ой женщины.

Во всех 12 наблюдениях этот метод исследования позволил получить цепные сведения о характере, локализации, кровоспабжсшш и степени распространенности опухолевого процесса. Так, при

распространенных доброкачественных сосудистых опухолях выявлены следующие ашишрафическне признаки: смещение сосудов, "опухолевые пятна", изменение калибра сосудов и задержка коптрастного вещества в сосудах опухоли. При злокачествеппых опухолях отмечены другие аипюграфичеекпе признаки: хаотическое расположение сосудов, при кагором сосуды распределены перавномерпо, участки гинерваскуляризации чередуются с участками отсутствия сосудов. Сосуды смещены, имеют неправильное кистовидпое ветвление, отмечается симптом "узурации", имеются вповь образованные "патологические сосуды".

Следует отметить, что при других несосуднстых опухолях да нпые ангиографии не всегда достаточны, однако, в большинстве случаев, аишография помогает отдифференцировать злокачесгвеппые и доброкачественные опухоли; получить сведения об отношении к машетральным сосудам, что помогает решить вопрос о предварительной перевязки наружной соппон артерии.

Радпопзотоппый метод диагностики с помощью радпакшвного

фосфора32/1 был применен нами у 28-ми больных с распространенными опухолями мягкого неба. Из них у 16 о пуками были доброкачественными, у 12 злокачественными. При этом доброкачественные опухали встречались у 10-ти мужчнп п у 6-тн жепщпп, а злокачествеппые - у 8-ми мужчин я у 4-х жепщип. Возраст больпых от 16 до бОлет.

Диагностика опухолей методом коптлктпой радиометрии основана па повышенном включении радиоактивного фосфора в клетки злокачестненнпых новообразований н заключается в определении 32 п

разницы пакоплешш г в очаге поражения и симметричном ему участке пормальпоп ткани, концентрация изотопа в котором принимается за 100%.

Условием этого метода исследования является возможность максимального приближения чувствитсльпой части специального

газоразрядного бега-зонда к поверхности опухоли и подключению его к блоку питания и иересчетаому устройству.

Контролем служил симметричный участок нормальной гомологичной ткапи, концентрация изотопа в котором принималась за 100%.

У всех больных при радиометрии определялось повышенное 32 г»

накопление радиоизотопа г в опухолях но сравнению с окружающими нормальными тканями. Г1рн этом, в злокачественных

32 п

опухолях, уровень накопления радиоизотопа г значительно выше и более стойкий во всех периодах исследования, чем при распространенных доброкачественных опухолях.

Определение уровня изотопа мы проводили в интервалах 24, 48, 72 и 96 ч. Наиболее оптимальным сроком исследования является 72 и 96 ч. Перед измерением слизистую оболочку глотки смазывали 2% раствором дикаина. После этого чувстительную часть бета-зонда подводили к пораженному участку. Число импульсов определяли в течение мипупл и повторяли 3 раза в каждой исследуемой точке. Затем измеряли поток бета-частиц над конфолышм участком. Для

1)

определения пропета паконлепня У в очаге поражения иронзводили вычисление но общепринятой формуле. Процент отражает отношение скорости счета при исследовании очага норажеиия к скорости счета при исследовании нормального участка тканн (И)

(/Ус - N ф)- 100 ^ " N т - N ф

где Ыф - фон (нмп/мнн), N'1' - скорость счета участка нормальной ткани (в ими/мни) Ыс - скорость счет очага поражения (в ими/мин).

Для оценки целссобразносш использования изотпной диагностики в клинической практике необходимо было определить характерную дня каждой группы опухолей динамику относительного накопления в них радноакшвного фосфора и определить "критерий злокачественности" для дайной локализации опухолевого накопления радиактнвпого фосфора в опухолях у больных с доброкачественными опухолями.

Результаты наших исследований показывают, чго при доброкачественных опухолях накопление фосфора 321' к 24 ч. составляло 106% в 12 случаях. В динамике исследования наблюдалось

недостоверное увеличение этого показателя на 48, 72 и 96ч. исследования и, составляло 114%, 121% и 110% соответственно.

У 4 больных с доброкачественными опухолями процент

накопления 32 Р на 24ч., исследования песколько выше и составлял 117%. В дальнейшем, наблюдается их достоверное увеличение (р<0,1) и соответственно составляло 131%, 134% и 136%, что превышало критерий злокачествеппост. У всех этих больных паблюдалось быстрое увеличение опухали с клиническим стимулированием озлакачествлення. В дальнейшем проведенное гистогологнческое исследование выявило смешанный тип опухоли у 4-х исследуемых.

Сравнительный анализ данных накопления у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями показывает, что злокачествепные опухоли обладают достоверно

высоким процентом накопления 32 Р во все сроки исследования но сравнению с доброкачествениыми. Так, к 24ч. исследования у 10 больных накопление фосфора составляло 162% с дальнейшим ее увеличением на 48, 72, и 96ч. соответственно, составляя 172%, 178% и 182%. Как видно го приведенных даппых это исследование не достоверно но сравнению с 1-ым исследованием.

Необходимо отметать, что у 2 больных этой группы наблюдались довольно пизкие цифры накопления 32Р , составляя при этом в среднем 115%. На 48, 72 и 96 ч. исследовании наблюдалось их незначительное изменение, оставаясь при этом ниже "критерия злокачественности". Сраннвая эта показатели со смешанными опухолями видно, тго накопление изотопа мало отличается одно от другого. В дальнейшем, прослеживая за клиническим течением болезни, за динамикой роста опухоли можно скачать, что в этих случаях наблюдался медленный рост новообразования. У этих же больных злокачественные опухоли на операции имели хорошо выражепнпую капсулу.

Итак, даппые радио изотопного исследования в сочетании с результатами других диагностческих методов могут быть с успехом иснользовапы при дифференциальной диагностике распространенных доброкачественных и злокачественных новообразований мягкого неба.

Для диагностики злокачеевтенных новообразовании мягкого неба мы также использовали радноиуклидиый метод исследования, при котором был использован противоопухолевый антибиотик блеомнцин,

мечеппын нпдием 111(//*Ш), обладающий высокой тронностыо к злокачественным новообразованиям.

Нами обследовано 12 больных в возрасте от 21 до 73 лет. Женщин было 5, мужчин - 7. Гистологически у 5-ти лиц был выявлен цлоскоклсточпый слабоороговевающий рак, у 3-х высокодифферсицированный рак, у 2-х злокачествепнная невринома, у 1-го - цистадепокарцииома и у 1-го - хордома.

Для контроля обследовали 12 пациентов с доброкачественными опухолями мягкого неба, которым также

ш

проводилось радионуклидпое исследование с 7/1 - блеомиципом.

in

В своей работе мы применяли In - блеомшцш фирмы "Лмершам". Расчетная доза вводимого внутривенно

раднофармнрепарата составляла 20-25 Мккя на 1кг. массы тела больиого. Такая активность виол не достаточна для получения оптимального изображения опухоли. Все исследования проводили па гамма-камере "Фо-Гамма III" в спектрометрическом режиме с настройкой на фотоник 160 КЭВ, при этом применяли стандартный коллиматор дня средних; энергий. Число импульсов составляло 150.000, изображение опухоли регистрировалось на фотобумаге "Поляроид". Одновременно производилась запись на маппгшой ленте с целью последующей обработки полученных данных (4096-кавальный анализатор), которая выполнялась по стандартной программе. Как правило, определялся показатель, отражающий уровень относительного накопления радиопреиарата в зоне патологической пшерфиксацин но опюикшш к соседним (здоровым) тканям. Полученные изображения распределения раднонрепарата трактовались как позитивные при выявлении четкого очага накопления в исследуемой области.

В коигрольпой группе у больных с доброкачественными опухолям» огеугавовало накопление радиойлеомицина соответственно в области проекции повооборазовапия. Из 12 пациентов со злокачественными опухолями совпадение результатов радионуклидного исследования и окончательного верифицированного диагноза заболевапия имело мест у 10 больпых (83%). Уровень агпосителыюго накопления препарата в опухоли колебался от 120 до 180%. Применяемая нами гамма-камера способна фиксировать очаги пшерфиксацин радиопрснарата, диаметром более 1см. В наших же наблюдениях размеры новообразований превысили 3 см.

Таким образом, результаты нроведеннной работы указывают

in

на несомпепную тропносп. hl - блеомицина к злокачественным

новообразованиям мягкого неба. Предлагаемая методика исследования является достаточно точной п песложпон в исполнении.

Сциптиграфические дапные в комплексе с результатами клииических исследовании позволяют определит]» паличие, локализацию и степепь распространенности продесса у больных с подозрением па злокачественные новообразования мягкого неба и дают возможность получить объективные показатели для выбора адекватной терапии.

Среди многих малоосвещепных вопросов панболее актуальным является вопрос об эффективном методе лечения распространенных опухолей мягкого пеба. Существующие методы лечения опухолей мягкого неба можно разделить на консервативные и хирургические. Консервативное лечение в виде лучевой или химиотерапии до ноступлеиия к пам в стационар было проведепо у 8 больных. Из них опухоли сосудистого характера диагностированы у 4 больных, хондрома - у 1, неврипома - у 1 и цистаденокарцпнома у - 2.

Все больные получали лучевую терапию в дозе 40 Грэй. При этом у 4-х больных с сосудистыми новообразованиями констатнровапо уменьшение опухоли, однако в дальпейпюм /через 2года/ рост опухоли возобновился; у 3 больных заметного уменьшения опухоли не наблюдалось, а у одпого больпого с неврнпомои мягкого пеба через год после облучения выявлепо озлакочеепшепие опухоли.

На оспованнп данных литературы и собственных наблюдений следует отметить, что существующие методы копсерватнвного лечепия доброкачественных опухолей мягкого веба малоэффективны.

Ведущим методом лечения больных с опухолями мягкого неба является хирургический.

Нами применялись криохирургия, лазерохирургия, а также традиционно хирургическое лечение. Выбор способа лечения в первую очередь зависит от характера н степепн распространенности новообразования. Криовоздействие нами произведено 8-ми больпым с сосудистыми опухолями, а нмеппо с кавернозной гемангиомон. Возраст бальных был от 16-тп до 48-ми лет. Локальное замораживание осуществлялось с 2-х нолей. Применяли двухцнкловую методику. Экспозиция замораживания от 30-та до 60-ти секунд.

В 1-ом цикле использовали круглый наконечник аппликатора, диаметром 10 мм., во Н-ом цикле - цилиндрический наконечник, диаметром Змм.

В 1-ом цикле локальпое замораживание осуществлялось с одпого поля, во П-ом - с 4-х полей.

Криовоздейсгвие вызывало исчезиовапие сосудистых опухолей, лежащих поверхностно па слизистой оболочке мягкого неба. Применяемая нами криогенная техника не позволяла полностью разрушить опухоли больших размеров, глубоко проникающие в подлежащие мягкие ткани. ' Дву- и трехкратное криовоздейсгвие с промежутков в 3-4 недели на эта опухоли, приводило только к уменьшению их размеров. В случае исчезновения новообразования после криовоздействия на ее месте образовывался нежный рубец, пе нарушающий фупкцпи полоста рта и глотки.

Криохирургический метод в значительной степени способствует уменьшению опухоли, сокращает длительность операции, предупреждает грубую рубцовую деформацию послеоиерациопнпой рапы, обеспечивает хороший обезболивающий эффект. Однако, криовоздейсгвие при больших опухолях неэффективно, так как приводит к частичному, а не полному регрессу опухоли, ввиду чего больным приходится неоднократно принимать курс криодечепия.

Более эффективным методом лечения является лазерохирургия, которая применена нами у 14-ти больных в возрасте от 18-та до 65-ти лет, с помощью хирургической установки "РОМЛШКА-2" с операционным микроскопом. При этом у 1-го больного диагностирована саркома Капопш, у 2-х плоскоклсгочный слабоороговевающий рак, у 2-х высокодифференцироваппый элидермоидный рак, у 4-х - паншшома, у 2-х фиброма, у 2-х - лимфапгнома, у 1-го ограниченная капиллярная гемаштюма.

Методика удаления новообразования заключалась в следующем: операционное поле обрабатывалось по общепринятым хирургическим правилам. Все оиерации проводились иод местной анестезией 1% раствором новокаина.

В случае злокачественных образований С02 -луч направлялся па границу здоровой и опухолевой ткапн. Последняя в этот момент захватывалась хирургическим пинцетом, а лазерный луч иссекал ее но окружности, подобно скальпелю. Производилась послойная коагуляция ткапп.

Лазерное вмешательство в случаях сосудистой опухоли заключалось в лазерной ксшушцпп. На границу здоровой и опухолевой ткапп направлялся С02 - луч, очерчивая последнюю по периметру. В дальнейшем производилось спиралеобразное перемещение луча от периферии к центру с коагуляцией всей подлежащей поверхности.

Лсчешгс лазерным юлучеппем напилломом мягкого неба заключалось в иссечении новообразования с последующей коагуляцией ее оспования. При фибромах лечение заключалось в том, что после нпфильтрацпи оспования растворами анестетиков, новообразование захватывалось щипцами, и дальиейпке отсечение от подлежащей ткани производилось лазерным лучом. Рапевое ложе дополшпельпо коагулировалось расфокуснроваппым С02 лазерпым лучом. Полная эпидсрмтацня лазерных ран на слизистой оболочке пастунала через 810 дпей.

Осложпеппе в виде кровотечения, которое было остановлено лазерпой коагуляцией и времепной тампопадой паблюдалось в в 2-х случаях при удалеппи ангиом.

Дальнейшее наблюдение в течении первых 2-х лет показало, что у 2-х пациентов (из 4-х) с папилломой и у 2-х (из 2-х) с апгиомой возник рецидив новообразоания, (28,5%) ввиду чего эти больные подверглись повторному лазерному воздействию.

Таким образом, опыт лазерных операций по удалеппю опухолей мягкого неба убедительно свидетельствует об эффективности способа, который при лечении определенных видов новообразований, исключая сосудистые опухоли, может служить методом выбора.

К сожалению, область примепеппя лазерпого луча в клинических условиях все еще ограничивается поверхпостао расположенными образованиями, размерами 3-5 см., которые доступпы для

непосредственного его воздействия.

При расирострапненых опухолях мягкого пеба у 43-х больных в возрасте от 17 до 73 лет нами был применен традиционный хирургический метод лечения. Среди обследованных мужчин было 24, жепщпп - 19. При оперативном вмешательстве масспвпое кровотечение является одпим из частых осложнении при удалении распрострапепых опухолей мягкого неба. В связи с этим мы уделяли большое впнмаппе подготовке больных к операции: проводили санацию полости рта, уточняли характер, локализацию, размеры и степень распространенности опухоли, определят целесообразность предварительной перевязки наружной сонпой артерии, которая произведена в 12 слуяаях. Перевязку наружной сопноп артерии мы осуществляли при операциях по поводу сосудистых опухолей и при рапространеппых несосудистых опухолях.

Обезболивание производилось под местной апестезией - у 5-ти больных, ннтубацпояпый наркоз применен у 26-тп больных. В 12-та случаях нами был использован паркоз через трахеотрубку, поскольку шпубацпя через рот была технически певозможпа из-за чрезмерною

распространения опухоли. У этих же больных была произведена предварительная трахеотомия.

Вид и масштаб операций определялся характером опухоли, ее локализацией, стсненью распространенности. Эндофарипгеальным подходом удалены опухоли у 29-та больных. Показаниями к этому подходу мы считали поверхностное расположение опухоли с нешироким основанием, четким кошуром н размерами в 3-5 см. по длиннику. При этом опи, в основном, удалены с помощью ножниц, либо "тупым" пугсм с помощью распаторов и пальца.

Трансфаренгиальным подходом оперированы 14 больных. Показанием явилось наличие распространенных опухолей по длнппику 5 и более см, расположившихся на мягком небе и распространившихся своими фрагментами в носоглотку, гортапоглогку и в парафаренгиальное пространство. При таком подходе создается возможность определить место исхода опухоли и выделить ее из окружающих тканей, при необходимости сразу перевязать наружную сонную артерию, стараясь при этом не нарушить целостности1 слизистой оболочки глотки. Целостность слизистой оболочки глотки удавалось сохранить в случаях без поражения ее опухолью. При нарушении целостности слизистой оболочки глотки, вследствии операции у 13-ти больных мы вставляли посо-пищеводный зопд от 7 до 10 суток.! В 30-ти случаях операция не сопровождалась нарушением целостности слизистой оболочки, вследствие чего питание обеспечивалось естественным путем. Больных из стациопара выписывали в среднем через 20-25 дпей в стадии эшггслизации раневой поверхности. Таким образом был решен вопрос послеоперационного питания больных.

Даппые литературы указывают па то, что ни один га многочисленных способов лечения, в том числе и хирургическое вмешательство, не гарантируют от рецидива. Процент рецидива как раньше, так и в настоящее время довольно высок.

После хирургического лечения распространенных опухолей мягкого пеба в течение первых пяти лет рецидив отмечен у 6 бальных (14%): цистаденокарцинома- у 1, плоскоклеточпый ороговевающий рак -у 2, хондрома - у 1, плсоморфная аденома - 1, неврипома - у 1.

Анализ результатов лечения показывает, что ведущим методом лечепия распространенных опухолей мягкого неба является хирургический. Выбор способа операции зависит от морфологической структуры опухоли, ее локализации и степени распространенности.

Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно сказать, что разработка комплексной системы диагностики, включающей в себя

радиоизоггоипое исследование, с применением фосфора 37 Р и епшгшграфпю с ш1п блеомиципом , а также ангиографию и биопсию, позволяет дифференцировать опухоли мягкого неба, облетает их раснозновапие и, тем самым, дает возможность найти правильный, адекватный подход к лечению опухолей мягкого неба.

В дальнейшем, рекомендуем применять хирургический метод лечения, как паиболее эффективный при распространенных опухолях мягкого пеба, расположеинных как поверхностно, так и глубоко. Криохирургический метод лечения целесообразнее применять при сосудистых опухолях, расположенных поверхпостпо Лазерохнрургии подлежат поверхностно расположенные доброкачественные и злокачествеппые опухоли с четким контуром и размерами в пределах 35см.

ВЫВОДЫ

1. Морфологическая структура новообразования, се локализация, степень распространенности во многом предопределяют клппическое течение, эффективность лечения у больных с опухолями мягкого пеба.

2. Предложен комплекс диагностических методов исследования, включающих радпоизотонпую диагпостаку с нрпмепенпем фосфора "Р и ецшггпграфию с ш1п- блеомпцпоном, а также аппюграфню и биопсию, позволяющих своевременно распознать и дифференцировать опухоли мягкого пеба п, тем самым, выбрать правильную тактику лечения.

3. Ведущим и наиболее эффективным методом лечения больных с распространенными опухолями мягкого неба является хирургический, включающий в себя вид обезболивапия, методы подхода, объем оперативного вмешательства, перевязку наружной сонпой артерии, ведение послеоперационного периода. Хирургический метод применялся в 66% случаев.

4. Разработаны показания и методика нримепепия лазерохирурпш. Опыт лазерпых операций по удалению опухолей мягкого неба убедительпо свидетельствует об эффективности способа, янляющсгося более 1цадящим по сравпепию с широко применяемыми в настоящее время традиционными методами лечения, н может служить методом выбора при лечении определенных видов новообразований, исключая сосудистые опухоли. Область прпмепеппя лазерпого луча в клинических условиях ограничивается поверхпостпо расположеппыми образованиями,

размерами 3-5 см, которые доступны для непосредственного его воздействия.

5. При лечении сосудистых опухолей, лежащих новерхпосгао па слизистой оболочке мягкого неба оптимальным методом выбора явилось криохирургическое воздействие.

6. Дифференциальный подход лечебных воздействий при опухолях мягкого неба, а также его своевременная диагностика приведи к увеличению эффективности результатов лечения.

Необходимо отметать, что не одпо из лечебных мероприятий не гарантировало рецидива. При этом наименьшее количество рецидивов отмечалось при хирургическом лечении (14%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение является наиболее эффективным и может быть рекомепдовапо при распространенных опухолях как при их глубоком, так и при поверхностном расположении.

2. Криохирургический метод лечения целесообразнее применять при сосудистых опухолях, расположенных поверхностно.

3. Лазерохнрурпш подлежат поверхностно расположенные доброкачественные и злокачественные опухоли с четким контуром и размерами в пределах 3-5 см.

4. Для дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей мягкого пеба с успехом может быть применен радиоизотопами метод исследования с применением фосфора 32Р и сцшпиц>афия с противоопухолевым антибиотиком ш1п -блеомицииом.

5. Каротадпая ангиография может служить диагностическим методом, позволяющим дифференцировать доброкачественные и злокачественные онухолп мягкого неба, а также получить сведения об изменении кровеносных сосудов п бассейне сонных аргерий, о локализации и размерах объемного или сосудистого новообразования, источниках кровоснабжения патологических образований и путях оттока крови от инх, что очень важно при решении вопроса о предварительной перевязке наружной сопной артерии при хирургическом вмешательстве.

а 1Исок о! 1УШ1ИКОВЛ1ШЫХ работ по теми диссегтл! \ии

1 )Плеоморфная аденома мягкого неба" /К.Л.Драмнян// Пестик оторниоларинпшн-нн, - Москва 1990 N4, Слр.76.

2)"Нримепепие лазерохирурпш при опухолях глотки" /К.Л.Драмнян, В.М.Мапукян// Сборппк - Лкгуш.пые вопросы клинической медицины - Еревап, 1995, сгр.294-295.

3)"Тактика ведения больных с опухолями мягкого неба" /К.Л.Драмнян, В.М.Мапукян// Сборник-Актуальпме вопросы клинической медицины - Ереван, 1995, стр 296-299.