Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Nd-YAG-лазер в хирургии экстрамедуллярных опухолей

На правах рукописи

Моисеев Вадим Викторович

ND-YAG-JIA3EP В ХИРУРГИИ ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ

14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2004

Работа выполнена в ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.В.Ступак

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.И.Окладников

кандидат медицинских наук Д.А.Долженко

Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «/1^»>> апреля 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.064.01. ГУ ННИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Новосибирский НИИТО Министерства здравоохранения РФ.

Автореферат разослан о^рЯ'аг— 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.Н. Ступак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В России, как и в других странах мира, четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости опухолями центральной нервной системы. Опухоли спинного мозга составляют 2,06% новообразований других органов и 1,4-3% заболеваний нервной системы (В .А. Никольский, 1947; ИЛ.Раздольский, 1958; КАрсени, М. Симионеску, 1973; Brassier G., et al, 1996; Michael G. Fehligs, et al., 2000). Среди опухолей спинного мозга преобладают экстрамедуллярные, составляя 75-90% от числа всех опухолей спинного мозга (Бабчин И. С, Бабчина И.П., 1973; Панкеева Н. П., 1956; Раздольский И. Я., 1958; Берснев В. П., 1998). Субдуральные встречаются примерно в 2,5 раза чаще, чем эпидуральные (Иргер И.М., 1982). Из всех экстрамедуллярных опухолей наиболее часто встречаются менингиомы, составляющие 54-55% всех ЭМО (Раздольский И. Я., 1958), и невриномы, составляющие 35-38% всех ЭМО (Бабчин И. С, Бабчина И.П., 1973). Нередко невриномы могут располагаться не только субдурально, но и экстрадурально, а также иметь форму «песочных часов», занимая одновременно субдуральное, экстрадуральное, экстра- и паравертебральное пространство.

Хирургия новообразований спинного мозга всегда была направлена на удаление опухоли, сдавливающей спинной мозг, его сосуды, оболочки и корешки и нарушающей его многообразные функции. Для этого в настоящее время используют микрохирургическую технику, ультразвуковые аспираторы, моно- и биполярные коагуляторы. Применение микрохирургической техники на современном этапе, несомненно, привело к улучшению клинических результатов лечения данных видов опухолей.

Но, несмотря на использование современных методов оперативного вмешательства, остаётся до конца нерешенным ряд проблем. Одна из них излишняя травматизация спинного мозга, возникающая во время таких вмешательств из-за постоянного контакта микроинструментария со спинным мозгом, длительной тракции и манипуляций на нем. Все это, как правило, ведет к углублению неврологической симптоматики, ухудшению функциональных результатов оперативного лечения и в дальнейшем требует длительного реабилитационного лечения.

Вторая - это недостаточно широкое использование малотравматичных операционных доступов для тотальной резекции интравертебральных к одноэтапных вмешательств при интра-экстравертебральных опухолях различной локализации и протяженности. При их удалении, как правило, применяется ламинэктомия с резекцией на нескольких уровнях важных анатомических образований позвоночника, что в дальнейшем нередко ведет к развитию его функциональной несостоятельности, а иногда требует активной ортопедической коррекции (Н.К. Экштат4 1973; К.И. Харитонова, Г.И.Окладников, 1987; Кочережкин Б. A.i 2/096. ШЩкОНАЛЬНАЯ i

3 БИБЛИОТЕКА I

Актуальным остается и вопрос тотального удаления экстрамедуллярных опухолей. Об этом свидетельствует то, что, несмотря на, казалось бы, полную резекцию экстрамедуллярных опухолей, как неврином, так и менингиом нередко, в 2.6% - 4,2%, они рецидивируют вновь (Бабчин И.С., 1954; И.Я.Раздольский, 1958; З.К. Арсени, М. Симионеску, 1973; К.И.Харитонова, Г.И.Окладников, 1987).

С этих позиций, как нам представляется, определенные преимущества в хирургии экстрамедуллярных опухолей открывает использование высокоинтенсивного инфракрасного излучения, которое позволяет без контакта с опухолевой тканью проводить ее коагуляцию и абляцию. Nd-YAG - лазер с длиной-волны 1,06 мкм по данным ряда авторов успешно применяется в хирургии менингиом головного мозга (Розуменко В. Д., 1997; А.И. Козель, 2000; Т.А. Соловьева, 2002). Но для резекции опухолей спинного мозга использовался только СО2 - лазер. Так, Cooper PR., Epstein Fj., (1985) для удаления интрамедуллярных опухолей применяли СО2 - лазер. Г. И. Окладников и соавторы (2000) использовали углекислотный лазер при резекции неврином спинного мозга типа «песочные часы».

Несмотря на вышеизложенное, до сегодняшнего времени не отработана методика удаления различных экстрамедуллярных опухолей с использованием Nd-YAG - лазера, не определены ключевые этапы операций, на которых целесообразно применять хирургический лазер. Не отработаны и мощности лазерного излучения, которые необходимы при удалении опухолей различной гистоструктуры и протяженности, позволяющие исключить термическое воздействие лазерного излучения на спинной мозг. В связи с этим нами и сформулирована следующая цель исследования.

Цель исследования:

Путем использования ND-YAG-лазера улучшить исходы оперативного лечения больных с экстрамедуллярными опухолями.

Задачи исследования:

1. Отработать оптимальные мощности лазерного излучения, которые были бы эффективны при удалении первичных экстрамедуллярных опухолей различной гистоструктуры и локализации.

2. Определить основные этапы операции микрохирургического удаления экстрамедуллярных опухолей, во время которых показано использование ND-YAG - лазера.

3. Разработать новый способ удаления опухоли спинного мозга типа «песочные часы» и оригинальные технологические приемы лазерной резекции экстрамедуллярных опухолей различной локализации и объема.

4. Исследовать, на основании изучения неврологической симптоматики и качества жизни пациентов, влияние хирургического лазера на течение послеоперационного периода.

5. Изучить результаты хирургического лечения больных с использованием ND-YAG-лазера и сопоставить их с таковыми у пациентов, оперированных традиционными методами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование Ш-УАв--лазера с длиной волны 1,06 мкм мощностью 30 -35 Вт в режимах коагуляции и абляции является безопасным и эффективным при проведении оперативных вмешательств по поводу экстрамедуллярных опухолей.

2. Разработан новый способ удаления опухоли спинного мозга типа «песочные часы» с использованием УАв-МБ- лазера, позволяющий проводить одномоментную тотальную ее резекцию, не расширяя операционный доступ.

3. Применение ИК-лазерного излучения позволяет, наряду с уменьшением травматичности оперативного доступа, повысить и степень тотального удаления экстрамедуллярных опухолей различной локализации и протяженности и уменьшает интраоперационную кровопотерю.

4. Использование лазерного скальпеля снижает травматизацию мозга, уменьшает выраженность очаговой симптоматики и повышает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые отработаны мощности лазерного излучения, не дающие нежелательного термического воздействия на спинной мозг, и, которые эффективны при удалении экстрамедуллярных опухолей различной локализации.

Показано преимущество использования №-УАв-лазера при микрохирургическом удалении экстрамедуллярных опухолей перед обычными методами (электрокоагуляция и ультразвуковая аспирация).

Разработан новый способ удаления опухоли спинного мозга типа "песочные часы" (Патент на изобретение N 2197305 от 27 января 2003 г) и «Способ профилактики рецидива менингиомы спинного мозга» (заявка на изобретение N2003103227 от 08.05.2003 г.).

Определены ключевые этапы операций при удалении экстрамедуллярных опухолей, на которых целесообразно использовать лазерный скальпель.

Впервые на основании изучения клинической картины, качества жизни пациентов, МРТ-изображений изучено течение послеоперационного периода у больных после удаления им экстрамедуллярных опухолей с использованием МГО-УАв - лазера, проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Апробация работы состоялась 23 декабря 2003 г. на заседании Ученого совета ГУ Новосибирский НИИТО, Минздрава РФ.

Основные положения диссертационного исследования' доложены на: 1.Второй международной нейрохирургической конференции стран Черноморского и Средиземноморского бассейнов в июне 1999 г. Солоншси (Греция). 2. Научно-практической конференции врачей «Новосибирск на пороге XX века, 06 07.1999 г.». Новосибирск, июль 1999 г. 3. Заседании Новосибирской

ассоциации нейрохирургов. Новосибирск, март, 2000, 2003 г. 4. Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». Курган, 19-21 сентября 2000г. 5. Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, апрель 2002г. 6. На Ш съезде нейрохирургов России г. Санкт-Петербург, 06.06.2002 г. 7. На объединенной научной сессии СО РАН и Сибирского отделения СО РАМН г. Новосибирск, 18.06.2002 г. 8. На II th international Laser physics workshop 2002, Bratislava, Slovak Repuplik, July 1-5,2002 r.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ. Из них - 2 за рубежом, 8 - в центральной печати. Издано 1 пособие для врачей.

Структура и объем диссертации •

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы, изложена на 178 страницах машинописи, иллюстрирована 36 фотографиями, графиками и диаграммами, содержит 35 таблиц. В указателе литературы приводится 129 отечественных и 160 зарубежных источников.

Тема кандидатской диссертации является составной частью плановой темы «Комплексное лечение опухолей спинного мозга с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона спектра» с № гос. регистрации 01.200.1.17114.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Клинический материал основан на результатах хирургического лечения 145 больных с первичными ЭМО, оперированных в клинике нейрохирургии ГУ Новосибирский НИИТО Минздрава РФ (Таблица 1).

При анализе результатов лечения все 145 больных, вошедших в исследование, были разделены на две группы: группа исследования (п=85) и группа сравнения (п=60). Группа исследования состояла из 85 человек, прооперированных по поводу ЭМО с использованием №-УАв лазера. Всего им проведено 85 оперативных вмешательств. Из 85 больных группы исследования 75 (88,2%) пациентов имели интравертебральные ЭМО, 10 (11,8%) больных - эстра-интравертебральные объемные образования. Их гистроструктура была таковой: менингиомы составляли наибольшую группу опухолей, они выявлены у 43 больных (50,6%), невриномы - в 34 случаях (40%). Значительно реже диагностировались эпендимомы — в 7% (6 человек), нейрофибромы - в 1,2% случаев (1) и менинго-саркомы - 1,2% случаев (1 пациент).

Таблица 1

Распределение клинического материала (п=145)

Группа наблюдения Число пациентов Первично оперированные Повторно оперированные Число операций Средний возраст Пол

Группа исследования 85 74 (87%) 11 (13%) 85 5,2 ±1,44 М-43 (50,5%) Ж-42 (49.5%)

Группа сравнения 60 55 (91,2%) 5 (8,8%) 69 49,5 ±1,5 М-26 (43,3«) Ж-34 (56,73)

Всего 145 129(89%) 16(11%) 154 50,7+1,06 М-69 (47,5%) Ж-76 (52,5%)

Группа сравнения состояла из 60 человек с ЭМО. Этих больных оперировали традиционными методами, без применения лазерного излучения. Всего им выполнено 69 оперативных вмешательств, причем 5 больных оперированы в связи с рецидивом опухоли повторно. Из 60 больных группы сравнения 55 пациентов имели интравертебральные ЭМО, 5 (8,4%) больных -эстра-интравертебральные объемные образования. Гистологическая структура опухолей в группе сравнения была следующей: менингиомы составили 48,3% (29 человек), невриномы - 40,1% (24 человека), эпендимома - 3% (5 человек), нейрофиброма - 1,6% (2 больных).

Пациенты группы исследования исходно достоверно были сопоставимы с больными подгруппы сравнения: 1) по среднему возрасту 52Д±1,44 и 49,5± 1,5 лет; 2) по возрастным категориям (практически одинаковое соотношение пациентов до и после 40 лет), при этом около 1/3 пациентов в каждой группе были в возрасте до 40 лет и примерно 2/3 - в возрасте старше 40 лет; 3) по исходному уровню качества жизни - группа сравнения первый функциональный класс 11,6% и в исследуемой группе 15,3%, второй функциональный класс - 71,6% и 71,8%, третий функциональный класс - 16,8% и 12,9% соответственно; 4) по соотношению количества пациентов с менингиомами, невриномами, эпендимомами в сравниваемых подгруппах (так, например, коэффициент «менингиомы / невриномы» в группе исследования 1/3 и 1/2 в группе сравнения); 5) по локализации и распространению опухолевого процесса - частота поражения СМ относительно его поверхности, оси позвоночника и позвоночного канала между подгруппами и внутри их были одинаковы. При этом также наиболее часто в обеих сравниваемых подгруппах опухоли локализовались в грудном отделе позвоночника - 36,5% и 26,6%, в поясничном отделе - 23,5% и 23,4%

соответственно. Основное количество ЭМО находились в обеих подгруппах интравертебрально - 88,2% и 91,7% соответственно.

Методы оценки эффективности лечения

Основным методом диагностики и контроля полученных результатов являлся клинико-неврологический метод. Он дополнялся данными ЯМР, КТ-томографии, R-rp. позвоночника и позитивной миелографией с омнипаком.

Оценка общего состояния пациентов проводились перед операцией, после ее проведения (10 сутки) и перед выпиской из стационара (21-28 сутки). При наличии у больных двигательных нарушений, их выраженность оценивали по общепринятой пятибалльной системе (Скоромец А.А., 2002). Исследование чувствительных нарушений включало в себя выявление нарушений поверхностных и глубоких видов чувствительности, а так же определялся характер их нарушений (сегментарный или проводниковый). Для оценки результатов оперативного лечения и качества жизни в дооперационном и послеоперационном периоде у обеих групп была использована классификация функционального состояния пациентов в модификации Евзикова Г.Ю. и соавт. (2000).

Математико-статистический анализ полученных результатов выполнен с использованием стандартного пакета программ "STATISTICA 5.0 for Windows 98" для персональных компьютеров (Тюрин Ю.Н., Макарова А.А., 1995).

Методика применения Nd-YAG лазерного излучения в хирургии экстрамедуллярных опухолей

Все больные оперированы с использованием ультразвукового аспиратора УЗХ-М-2 (УЗА), микрохирургического инструментария, бинокулярной лупы фирмы Carl Zeiss (x4,4). Наряду с этим в группе исследования использован твердотельный Nd-YAG-лазер с длиной волны 1,064 мкм, изготовленный в институте Лазерной физики СО РАН. При удалении опухоли использовали частоту лазерного излучения 100 Гц и мощность 30-35 Вт. Лазерное излучение к опухоли подавалось через стерильный кварцевый световод диаметром 800 мкн, на конце которого имелась оптическая система, позволяющая получать как абляционный (вапоризация), так и коагуляционный эффект.

Лазер использован на этапе микрохирургического удаления опухоли СМ. После обнаружения опухоли и защиты СМ ватниками, смоченными кровью больного, проводили обработку видимой части опухоли лучом Nd-YAG-лазера, диаметром 3 мм, мощностью 30 Вт в течение 2 -3 минут. Это приводило к коагуляции сосудов и стромы ЭМО на глубину до 5 мм и к значительному (до 10% - 40%) уменьшению ее объема. При этом в дефекте твердой мозговой оболочки (ТМО) четко визуализировались каудальный или краниальный край новообразования. Затем, используя УЗА, производили тотальную его резекцию. Нередко при распространении опухоли на 1-1,5 позвонка, для ее удаления использовали последовательно 2-3 технических приема. При гигантских опухолях СМ возможно проведение до 15-18 данных последовательных

8

манипуляций. После удаления опухоли, матрикс и окружающая ее ТМО на расстоянии 0,5-1,0 см от опухоли всегда обрабатывалась дефокусированным лазерным лучом диаметром не более 4 мм, мощностью 30-35 Вт в течение 2-3 минут. При ЭМО "песочные часы" вначале по вышеописанной методике обрабатывали лазером интравертебральную часть и удаляли ее тотально УЗА. В дальнейшем, не расширяя операционный доступ, резекцию опухоли производят через межпозвонковое отверстие интракапсулярно по той же методике. Затем в рану вывихивали оставшуюся экстравертебральную часть опухоли и отсекали ее лазерным излучением от корешка СМ.

Результаты исследования моторных функций спинного мозга

Двигательные нарушения, по нашим данным, являются одним из наиболее частых симптомов у больных с ЭМО. Они выявлены из 145 у 13J пациентов, что составило 91,7% случаев (Табл.2, Рис.1). В группе сравнения они встретились у 54 больных (90%), в группе исследования - у 79 человек (92,9%). Эти показатели статистически значимо не отличаются друг от друга, U=0,22. Но уже через 10 суток после проведения хирургического вмешательства, регресс двигательных нарушений произошел, как в группе сравнения, так и в группе исследования у 15% и 25,8% больных соответственно. Количество пациентов с двигательными нарушениями к этому сроку уменьшилось в группе сравнения с 90% до 75%, в группе исследования с 92,9% до 67,1%. Спустя месяц, также продолжался регресс моторных дисфункций. Так, в группе сравнения они снизились с 90% до 56,6%, а в группе исследования - с 92,9% до 42,3%. Причем, где в ходе операции применялся Nd-AYG лазер, статистически достоверно отмечался их ранний регресс у большего числа, по сравнению с пациентами группы сравнения (рХ2<0,0001 и и=4,81). Полученные результаты и их статистический анализ у больных с ЭМО свидетельствует о том, что наиболее ранний регресс двигательных нарушений происходит там, где применялся Nd-YAG-лазер. Эти данные убедительно говорят о низкой травматичности разработанных нами лазерных хирургических технологий.

Результаты исследования сенсорных функций спинного мозга

Клинически болевой синдром в виде корешковых болей среди всех пациентов исходно выявлен у 98 человек, что составило 67,6%. Они одинаково часто отмечены у 38 (63,3%) больных в группе сравнения и у 60 (70,6%) а группе исследования (Рис.2). Причем во всех случаях боль носила односторонний характер и соответствовала локализации опухолевого узла.

На 10 сутки после операции корешковые боли из 98 регрессировали у 66 больных и сохранялись у 32, что составило 22,1% от всех пациентов.

Таблица 2

Двигательные нарушения у больных с ЭМО на этапах лечения

Группа Наблюдения * До операции 10-е сутки после операции 21 -28-е сутки после операции

Группа 1 54 45 34

Сравнения ■ 2 90% 75% 56,6%

Группа 1 79 57 36

Исследования 2 92.9% 67,1% 42,3%

Всего 1 133 102 70

2 91,7% 70.3% 48,2%

Уровень различий (х2)* р,2 = 0,82 pl2 = 0,041** р12 = 0,0001***

Критерий Сравнения долей(U)** U = 0.22 U =1.99** U = 4,81***

Примечание: * различия достоверны при р#<0,05; ** разность значима на 5%-ном уровне при и>1,96 и на 1%-ном уровне при и>2,58; *** - различия достоверны. *1-абсолютное значение; 2-доля признака, выраженная в процентах - р;

При этом в обеих группах они сохранились у 12 больных (20%) и у 20 (22,5%) соответственно. И спустя 3- 4 недели после удаления опухоли, сохранялись-остаточные боли, связанные с ирритацией корешков спинного мозга.

Из 145 больных, исходно сенсорные расстройства- диагностированы у 140 (96,5% случаев). Причем, в группе исследования, у 82 (96,5%), а в группе сравнения у 58 пациентов (96,7%). При этом расстройства поверхностной чувствительности в картине заболевания, ЭМО в I стадии заболевания диагностированы у 82 больных (58,6% случаев). В группе исследования они выявлены в 56,1% (46 больных), в группе сравнения в 62,1% случаев (36 больных) (U= 0,27). В то время как во II и III стадиях преобладают уже проводниковые расстройства сенсорики и появляются расстройства мышечно-суставного чувства. Они выявлены у 58 пациентов, что составило 41,4%. Причем в группе исследования они диагностированы в 43,9% (36 пациентов), в группе сравнения в 36,2% (21 больной).

до операци 10 сутки поел* 21 -28 сутки поел*

операции операции

О группа исследования □ группа сравнения

различия достоверны

Рис. 1. Динамика двигательных нарушений у больных с ЭМО

Так, в группе сравнения корешковые боли сохранились только у 5 (8,3%), а в группе исследования у 3 больных (3,5%).

□ группа исследования В| группа сравнения

* - различия достоверны

Рис. 2. Динамика болевого синдрома у больных с ЭМО

После проведенного оперативного вмешательства у всех больных в клинической картине отмечена положительная динамика. Она проявлялась в уменьшении сенсорных расстройств. Причем в группе, где в ходе операции применялся Ш-УАв -лазер, отмечался статистически достоверный ранний их регресс. Так, на 10 сутки после операции в группе исследования сенсорные нарушения различной степени выявлены у 63 больных (74,1%), а в группе

сравнения у 46 пациентов (76,7%). Спустя месяц в группе исследования регресс сенсорных расстройств отмечен с 96,5% до 48,7%, а в группе сравнения с 96,5% до 58,6%, что является статистически значимым (Табл. 3).

О положительном влиянии лазерных технологий свидетельствует и динамика восстановления функции тазовых органов. Уже на 10 сутки после операции происходило уменьшение количества таких больных, причем спустя месяц, статистически достоверное в группе исследования -с 61,2% до 15,3%, в группе сравнения - с 60% до 23,3% ^=2,64).

Таблица 3

Группы Наблюдения * До операции 10-е сутки после операции 21 -28-е сутки после операции

Группа 1 58 46 34

Сравнения ■ 2 96,7% 16,1% 58,6%

Группа 1 82 63 40

Исследования 2 96.5% 74,1% 48,7%

3 и=0,65 и=0,47 11=2,55**

Всего 1 140 109 74

2 96.5% 77,8% 52,8%

3 17=2,65** и=2,65**

Примечание:* 1 -абсолютное значение; 2-доля признака, выраженная в процентах - р; 3-поправка Фишера - <р - 2 агат .^р; разность значима на 5 % уровне при и>1,96 и на 1 % уровне при и>2,58. ** - различия достоверны.

Сравнительная оценка качества жизни больных после удаления ЭМО с применением Nd-YAG- лазера и в группе сравнения

Для оценки результатов хирургического лечения все пациенты первоначально были разделены на 4 функциональных класса. Установлено, что исходно обе группы находились в равных условиях по функциональной оценке их качества жизни. Проведенное оперативное лечение у всех больных привело к регрессу неврологических нарушений и, тем самым, к улучшению их качества жизни (Рис. 3, 4). Причем отмечено, что там, где в лечении больных использован лазер, функциональные результаты лечения уже на 10 сутки после операции были достоверно значительно лучше, по сравнению с группой сравнения. Так, в группе исследования хороший результат получен у 11 больных, что составило 12,9%, удовлетворительный у 46 пациентов (54,1%), неудовлетворительный у 28 больных (33%). В группе сравнения к этому сроку хорошие результаты получены у 3 больных, что составило 5%, удовлетворительные у 17 больных (28,3%) и неудовлетворительные получены у 40 больных (66,7%).

Дальнейшая оценка функциональных результатов исследования на 21-28 сутки с момента операции показала, что статистически достоверно более хорошие результаты оперативного лечения получены также в группе исследования.

Рис. 3. Функциональные результаты хирургического лечения больных на 10-е сутки после операции

В ней хорошие результаты получены у 36 больных, что составило 42,3%, удовлетворительный результат наблюдался у 44 пациентов (51,8%), неудовлетворительный у 5 пациентов (5,9%). В группе сравнения, спустя месяц, хорошие результаты получены у 12 больных, что составило 20%, удовлетворительные - у 31 больного (51,7%) и неудовлетворительные - у 17 больных (28,3%).

Летальных исходов среди всех оперированных нами больных не было.

Проведенный анализ функциональных результатов хирургического лечения в зависимости от фаз клинического течения опухолевого процесса показал, что частота встречаемости неудовлетворительных результатов нарастает по мере прогрессирования процесса поперечного поражения СМ (Табл4, 5). Наибольшее и статистически достоверное количество неудовлетворительных результатов получено у пациентов в фазе частичного и полного поперечного поражения СМ, по сравнению с ирритативной фазой заболевания.

Причем количество неудовлетворительных функциональных результатов лечения статистически достоверно ниже там, где применялся хирургический лазер. Так, например, в группе исследования они получены на 10 сутки с момента операции у 20 пациентов (23,5%) при частичной компрессии и у 6 (7,0%) при полной, а в группе сравнения соответственно у 27 (45,0% случаев) и у 9 больных (15%).

Эта тенденция сохранялась и перед выпиской больного из клиники: число пациентов с неудовлетворительными результатами в группе исследования было равно 4 (4,7%) при частичной компрессии СМ и 1 (1,2%) при полной компрессии СМ, а в группе сравнения - соответственно у 11 (18,3%) и 6 (10%) пациентов.

* - различия достоверны Рис. 4. Функциональные результаты хирургического лечения

на 21-28-е сутки после операции

Нами также установлено, что частота неудовлетворительных функциональных исходов операций у пациентов старше 60 лет достоверно выше. Так, на 10 сутки с момента операции их число у пациентов старше 60 лет было в два раза выше, чем у больных до 60 лет, что статистически достоверно. Эта тенденция сохранялась и спустя месяц. Причем в группе, где использовался лазер, количество неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения оказалось статистически достоверно ниже, чем в группе сравнения. Так, например, на 10 сутки с момента операции количество неудовлетворительных результатов у пациентов старше 60 лет в группе исследования было выявлено у 19 (22,3%), в группе сравнения у 26 (43,3%), а у больных до 60 лет у 9 (10,6%) и 14 (23,3%) соответственно, что статистически достоверно. И через месяц эти пропорции в группе исследования и группе сравнения таковы: 4 (4,7%) и 11 (18.3%) после 60 лет, и -1 (1,2%) и 6 (10,0%) до 60 лет, что статистически достоверно.

В среднем кровопотеря при удалении ЭМО в исследуемой группе и группе сравнения составила соответственно 192,6±17,3 и 359,5± 16,8 мл (Р< 0,018).

Таблица 4

Функциональные результаты хирургического лечения в зависимости

от фаз течения опухолевого процесса в группе сравнения (n= 60)

Фаза течения опухолевого процесса Результат операции Общее количество больных/%

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

10-е сутки после операции

Ирритативные проявления 3 (5%) - 4(6,7%) 7(11,7%)

Частичное поперечное поражение СМ - 16(26,7%) 27 (45%) 43(71,7%)

Полное поперечное поражение СМ - 1 (1,6%) 9(15%) 10 (16,6%)

21-28-е сутки после операции

Ирритативные проявления 7(11,7%) - - 7(11,7%)

Частичное поперечное поражение СМ 4 (6,7%) 27 (45%) 11(18,3%) 42 (70%)

Полное поперечное поражение СМ 1 (1,6%) 4 (6,7%) 6(10%) 11 (18,3%)

Spearman Rank R 0,214321 0,163790 0,567934 0,114689

Т 2,11231 2,3684 5,6732 2,4686

Рт 0,01223* 0,01358* 0,02468* 0,01268»

Примечание: *Рт - достоверность различий, Т - ранговый критерий Спирмена. * - достоверные различия

Применение хирургического лазера во время операций по удалению менингиом и эпендимом пояснично-крестцового отдела позвоночника является наиболее оправданным и позволяет статистически достоверно снизить объем интраоперационной кровопотери почти в два раза. Об этом свидетельствует то, что кровопотеря при их резекции в группах исследования и сравнения составила соответственно 210,5±20,6 мл и 350,0±21,3 мл, и 498,7±75,9 мл и 910,5±97,6 мл (Р<0,018 и Р<0,01) Явное снижение кровопотери отмечено при использовании лазера в случаях больших объемов, плотности туморозной ткани и их выраженной кровоточивости, так как после облучения плотность опухоли и ее кровоточивость значительно уменьшалась, и для ее удаления становилось возможным использовать ультразвуковой аспиратор.

Использование лазера на этапе микрохирургической резекции опухоли различной локализации и протяженности позволило повысить уровень их тотальной резекции на 6,7%. Так, по нашим данным, в группах исследования и сравнения она составила соответственно 100,0% (85) и 93,3% (56 пациентов) Полученные результаты носят достоверный характер - U= 2,27. Таким образом, использование ND-YAG - лазера при резекции ЭМО различной протяженности и локализации позволяет всегда проводить ее тотальное удаление. Причем и ЭМО типа «песочные часы» удаляли только одноэтапно, не расширяя операционный доступ

Лишь в одном из 85 случаев в группе исследования ( с менинго-саркомой) выявлен рецидив в течение 5 лет с момента операции. В группе сравнения за этот срок наблюдения из 60 оперированных больных с ЭМО, рецидивы возникли у 5 больных (8,3%).

Обзорная спондилография в послеоперационном периоде позволяла верифицировать объем оперативного доступа и подтвердить эффективность разработанных нами лазерных технологий. Изучение спондилограмм показало, что в группе исследования у 79 (92,9%) больных операционный доступ осуществлен в объеме щадящего - гемиламинэктомии с резекцией только полудужек и интерламинэктомии, сохраняя при этом всегда суставные отростки позвонков. При этом у 46 (58,2%) из 79 больных, где опухоли распространялись по протяженности на 1-2 позвонка, их тотальное удаление выполнено путем гемиламинэктомии на одном уровне.

Таблица 5

Функциональные результаты хирургического лечения в группе исследования в зависимости от фаз течения опухолевого процесса (п=85)

Фаза течения опухолевого процесса Результат операции Общее количество больных/%

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворить-ный

10-е сутки после операции

Ирритативные проявления 10(11,8%) - 2 (2,3%) 12(14,1%)

Частичное поперечное поражение СМ 1 (1.2%) 43 (50,6%) 20 (23,5%) 64(75,3%)

Полное поперечное поражение СМ - 3 (3,5%) 6(7%) 9 (10,6%)

21-28-е сутки после операции

Ирритативные проявления 10(11,8%) - - 10(11.8%)

Частичное поперечное поражение СМ 20 (23,5%) 42 (49,4%) 4 (4.7%) 66 (77,6%)

Полное поперечное поражение СМ 6 (7%) 2(2,4%) 1 (1,2%) 9(10,6%)

Spearman Rank R 0,225432 0,137468 0,568934 0,13468

Т 2,1132 2,2278 4,36562 4,12479

Рт 0,01156* 0,01579* 0,02678* 0,01237*

Примечание: *Рт - достоверность различий, Т - ранговый критерий Спирмена. *- достоверные различия

Гемиламинэктомия на двух уровнях проведена у 26 (32,9%) больных, где у 6 (7,6%) пациентов ЭМО распространялись на протяжении 2-х и у 20 (25,3%) на протяжении 3-х позвонков.

При распространенных ЭМО у 7 (8,9%) больных гемиламинэктомия осуществлена на 4 - 8 уровнях. Только в случае деструкции опухолевой тканью дужек у 6 (7,1 %) больных проведена их ламинэктомия на 2 и более уровнях.

В группе сравнения операционный доступ осуществлялся всегда только в объеме ламинэктомии с сохранением суставных отростков. Она выполнена у всех больных на 2- 4 и более уровнях.

МРТ-исследования СМ, проведенные у больных с ЭМО, позволили до операции уточнить размеры и распространенность опухолевого процесса, предположительно высказаться о гистологической структуре опухоли. После операции уточнить степень радикальности выполненной операции, а также объективизировать результаты хирургического лечения больных с ЭМО.

Выводы:

1. Безопасными и эффективными параметрами работы Nd-YAG-лазера при микрохирургической резекции ЭМО в режимах коагуляции и абляции являются мощности 30-35 Вт.

2. Разработан новый способ удаления опухоли спинного мозга типа "песочные часы", позволяющий проводить одномоментную тотальную ее резекцию, не расширяя операционный доступ.

3. Интраоперационное использование Nd-YAG-лазера в сравнении с традиционными хирургическими методами уменьшает тракцию и, следовательно, травматизацию спинного мозга и его корешков и тем самым обеспечивает меньшую выраженность очаговой симптоматики и более высокий уровень качества жизни больных в послеоперационном периоде.

4. Высокие коагулирующие возможности Nd-YAG-лазера в ходе операций при удалении ЭМО (в зависимости от объема, кровоточивости и распространенности) позволяют снизить интраоперационную кровопотерю почти в 2 раза и повысить уровень их тотальной резекции на 6,7% по сравнению с традиционными методами.

5. Использование разработанных технологических приемов лазерной хирургии на основе применения ND-YAG - лазера позволяет уменьшить травматичность операционных доступов и резецировать ЭМО только из гемиламинарных и интерламинарных доступов на стороне опухоли с сохраненим суставных отростков позвонков.

Практические рекомендации

1. При удалении первичных высоковаскуляризированных ЭМО высокоинтенсивный режим Nd-YAG-лазера показан для: а) предотвращения выраженной кровоточивости ткани опухоли при ее кусковании, б) уменьшения

плотности новообразования и возможности последующего использования УЗА, в) фотоабляции («выжигания») при прорастании опухоли в костные образования тел позвонков, не удаляемых путем резекции, г) обработки твердой мозговой оболочки в зоне и вокруг matrix с целью абластики.

2. Для внутритканевой фотокоагуляции эффективен расфокусированный режим аппарата. 3 мм - диаметр светового пятна «пилотного» лазера при мощности 30 Вт

3.Для предотвращения «взрыва» ткани опухоли и возможного гидравлического удара первое облучение производится путем фотокоагуляции опухолевой ткани перемещаемым расфокусированным- лучем продолжительностью 3-5 секунд в зоне одного светового пятна, но не более одной минуты суммарно.

4. Режим вапоризации может быть использован только после предварительной дегидратации ткани опухоли по методике лазерной фотокоагуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ступак В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский СБ., Ковалев Д.В., Моисеев В.В., Стрыгин А.В. Nd-YAG- лазер в хирургии менингиом центральной нервной системы // Медико-фармацевтический сибирский журнал Консилиум.- 2000г.- № 4 -С.37-39.

2. Ступак В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский СБ., Ковалев Д.В., Моисеев В.В.,Стрыгин А.В. Nd-YAG-лазер в нейрохирургии // Актуальные проблемы электронного приборостроения: Тез-V Международной конференции - Том 5 - Новосибирск, 2000 -С4-9.

3. Stupak V.V., Mayorov A.P., Struts S.G., Tsvetovsky S.B., Kovalev D.V., Moiseev V.V. Application of Nd-YAG - laser for microsurgery of meninngioma of the central nervous system // 5 international congress on minimally invasive microsurgery. 12-15 march 2001, Cairo-marriott, Egypt, P. 117.

4.Ступак В.В., Ковалев Д.В., Моисеев В.В., Соловьева Т.А.,Цветовский СБ., Пилипенко П.И., Стрыгин А.В. Nd-YAG - лазер в хирургии опухолей спинного мозга //Актуальные вопросы современной медицины: Тез. Научно-практической конференции - Новосибирск, 2001 - С 215-216.

5.Ступак В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Моисеев В.В., Соловьева Т.А., Цветовский СБ., Пилипенко П.И., Стрыгин А.В. Микрохирургия экстрамедуллярных опухолей спинного мозга с применением Nd-YAG - лазера //Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века: материалы Международной конференции - Санкт-Петербург- Часть 1- С-П., 2001 г, - С. 129-130.

6. Пилипенко П.И., Ступак В.В., Ковалев Д.В., Моисеев В.В., Цветовский СБ. Новые подходы в хирургии опухолей спинного мозга // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2001 г. - С. 93-94.

7. Ступак В.В., Цветовский СБ., Соловьева ТА, Моисеев В.В., Кобзев В.В., Сртыгин А.В. Микрохирургия экстра и интрамедуллярных опухолей спинного мозга с использованием Ш-УАв - лазера // Экология и рак: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-ти летаю онкологической службы Павлодарской области, 27 - 28 сентября 2001 г. Павлодар, 2001 - С. 157 -159.

8. Ступак В.В., Моисеев В.В., Кобзев В.В., Цветовский СБ., Соловьева Т.А., Сртыгин А. В. Новые возможности №-УАв - лазера в микрохирургами опухолей спинного мозга // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Тез. Международной конференции, 11-12 октября 2001г. - Лештск-Кузнецкий, 2001 г. - С 210 - 211.

9. Ступак В.В., Моисеев В.В., Кобзев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский С. Б. Роль Ш-УАв - лазер в микрохирургии экстра и интрамедуллярных опухолей // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. 12 научно-практической конференции врачей - Новосибирск, 2002 г. - С 329.

10. Ступак В.В., Моисеев В.В.,Кобозев В.В. Использование лазера в хирургии экстрамедуллярных опухолей // Пособие для врачей - Новосибирск, 2002 г. -С.12.

11. Stupak V.V., Fomichev N.G., Solovieva T.A., Tsvetovsky S.B., Dmitriev A.B., Pendyurin I.V., Moiseev V.V., Kobsev V.V., Bagaev S.N., Maiorov A.P., Struts S.G. New Neurosurgical Technologies Based On Application of Nd-YAG Laser // 11 International Laser Physics Workshop 2002, Book of Abstracts, Bratislava, Slovak Republic, Juli 1-5,2002, - P. 131.

12.Ступак В.В., Моисеев В.В., Кобозев В.В., Майоров А.П., Струц СГ.,.Цветовский СБ,.Зайдман АМ, Серпенинова Н.Н. Роль инфракрасного лазерного излучения в спинальной хирургии // Материалы У11 съезда травматологов-ортопедов России, 18-20 сентября 2002 г. - том 1-Новосибирск, 2002 г. - С. 264 - 265.

13. Ступак В.В., Кобозев В.В., Моисеев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский СБ. Микрохирургия опухолей спинного мозга // Актуальные

аспекты лазерной медицины: тез. Научно-практической конференции, 3-5 октября 2002 г., Москва-Калуга - 2002 г. -С. 90-62.

14. Моисеев В.В., Ступак В.В., Кобзев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский СБ., Зайдман A.M., Серпенинова Н.Н. // ND-YAG -лазер в микрохирургии экстра и интрамедуллярных опухолей / 3 съезд нейрохирургов , 4-8 июя 2002 года Санкт-Петербург, Материалы съезда, Санкт-Петербург, 2002, - с. 130.

15. Ступак.В.В., Моисеев В.В., Кобозев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский С. Б., Зайдман A.M., Серпенинова Н.Н. Хирургия опухолей спинного мозга с применением Nd-YAG-лазера // Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга: Сборник научных работ симпозиума, посвященного 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области - Новосибирск 2002, - с. 117-118.

16. Кобозев В.В., Ступак В.В., Моисеев В.В., Майоров А.П., Струц С.Г., Цветовский СБ. Микрохирургия опухолей спинного мозга // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, 3-4 октября 2002 года Ленинск-Кузнецкий,2001. С. 217-218.

17. Stupak V.V., Kobsev V.V., Moiseev V.V., Maiorov A.P., Struts S.G., Tsvetovsky S.B. Nd-YAG -laser in microsurgery of extra-and intramedullary tumors // Workshop in Microneurosurgery and Neuroendoscopy: Neurosurgical Congress 11-14 June 2003, Chisinau, Republic Moldova, 2003. P. 143-144.

Изобретения по теме диссертации

1. «Способ удаления опухоли спинного мозга типа "песочные часы"». Патент на изобретение N 2197305 от 27 января 2003 г.

2. «Способ профилактики рецидива менингиомы спинного мозга». Заявка на изобретение N2003103227 от 08.05.2003 г.

Список сокращений

ЭМО - экстрамедуллярная опухоль ТМО - твердая мозговая оболочка СМ - спинной мозг УЗА - ультразвуковой аспиратор

Типография "Принтинг" Заказ № 16 Тираж 100 экз.

9-465é

Актуальность темы

В России, как и в других странах мира, четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости опухолями центральной нервной системы. Опухоли спинного мозга составляют 2,06% новобразований других органов и 1,4-3% заболеваний нервной системы (В.А.Никольский, 1947; И.Я.Раздольский, 1958; К.Арсени, М. Симионеску, 1973). Среди опухолей спинного мозга преобладают экстрамедуллярные составляя 75-90% от числа всех опухолей спинного мозга (Бабчин И. С., Бабчшга И.П., 1973; Панкеева Н. П., 1956; Раздольский И. Я., 1958; Берснев В. П., 1998). Субдуральные встречаются примерно в 2,5 раза чаще эпидуральных (Иргер И.М., 1982). Из всех экстрамедуллярных опухолей наиболее часто встречаются менингиомы составляя 54-55% всех ЭМО (Раздольский И. Я., 1958) и невриномы составляя 35-38% всех ЭМО(Бабчин И. С., Бабчина И.П., 1973; Раздольский И. Я., 1958). Нередко невриномы могут располараться не только субдурально, но и экстрадурально, а также иметь форму «песочных часов», занимая одновременно субдуральное, экстрадуральное, экстра и паравертебральное пространство.

Хирургия новообразований спинного мозга всегда была направлена на удаление опухоли, сдавливающей спинной мозг, его сосуды, оболочки и корешки и нарушающей его многообразные функции. Для этого в настоящее время использую микрохирургическую технику, ультразвуковые аспираторы, моно и биполярные коагуляторы.

Использование микрохирургической техники на современном этапе, несомненно, привело к улучшению клинических результатов лечения данных видов опухолей.

Но несмотря на использование современных методов оперативного вмешательства, остаются до конца нерешенными ряд проблем.

Одна ш шix - излишняя травматнзацня спинного мозга, возникающая во время таких вмешательств из-за постоянного контакта микроинструментария со спинным мозгом, длительной тракции и манипуляций на нем. Все это, как правило, ведет к углублению неврологической симптоматики и в дальнейшем требует длительного пребывания больного на койке и длительного реабилитационного лечения.

Другая - это недостаточно широкое использование малотравматичных операционных доступов для тотальной резекции интравертебральных и одноэтапных вмешательств при шпгра-экстравертебральных опухолях различной локализации и протяженности. При их удалении, как правило, применяется ляминэктомия с резекцией на нескольких уровнях важных анатомических образований позвоночника, что в дальнейшем ведет к развитию его функциональной несостоятельности, и иногда требует активной ортопедической коррекции (Н.К. Экиггат, 1973; К.И. Харитонова, Г.И.Окладников, 1987; Кочережкин Б. А., 2000, 2003).

Актуальным остается и вопрос тотального удаления экстрамедуллярных опухолей. Об этом свидетельствует то, что несмотря на казалось бы полную резекцию экстрамедуллярных опухолей, как неврином так и мениншом, нередко - в 2.6% - 4,2% они рецидивируют вновь (Бабчин И.С., 1954; И.Я.Раздольский, 1958; З.К. Арсени, М. Симионеску, 1973; К.И.Харитонова, Г.И.Окладников, 1987).

С этих позиций, как нам представляется, определенные преимущества в хирургии экстрамедуллярных опухолей открывает использование высокоинтенсивного инфракрасного излучения, которое позволяет без контакта с опухолевой тканью проводить ее коагуляцию и абляцию. Nd-YAG - лазер с длиной волны 1,06 мкм по данным ряда авторов успешно применяется в хирургии менингиом головного мозга (Т.А. Соловьева, 2002; А.И. Козель, 2000). Для резекции шпграмедуллярных опухолей Cooper PR., Epstein Fj. (1985) использовали C02 - лазер. Г. И. Окладников, JI.X Нестерснко, О. М. Куров, Ю.

А. Потапов (2000) использовали углекислотный лазер при удалении неврином спинного мозга типа «песочные часы».

До сегодняшнего времени не отработана методика удаления различных экстрамедуллярных опухолей, не определены основные этапы операций, на которых целесообразно применять хирургический лазер. Не отработаны и мощности лазерного излучения, которые необходимы при удалении опухолей различной п1стоструктуры и протяженности, позволяющие исключить термическое воздействие лазерного излучения на спинной мозг. В связи с этим нами сформулирована следующая цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить исходы оперативного лечения больных с экстрамедуллярными опухолями путем использования ЫО-УАв-лазера.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Отработать оптимальные мощности лазерного шлучения, которые были бы эффективны при удалении первичных экстрамедуллярных опухолей различной гистоструктуры и локализации.

2. Определить ключевые этапы операции микрохирургического удаления экстрамедуллярных опухолей, во время которых показано использование N0-УАв - лазера.

3. Разработать новый способ удаления опухоли спинного мозга типа «песочные часы» и оригинальные технолопгческие приемы лазерной резекции экстрамедуллярных опухолей различной локализации и объема.

4. Исследовать на основании изучешш неврологической симптоматики и качества жизни пациентов влияние хирургического лазера на течение послеоперационного периода.

5. Изучить результаты хирургического лечения больных с использованием ЫО-УАО-лазера и сопоставить их с таковыми у пациентов, оперированных традиционными методами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование Кс1-УАО-лазера с длиной волны 1,06 мкм мощностью 30 - 35 Вт в режимах коагуляции и абляции является безопасным и эффективным при проведении оперативных вмешательств по поводу экстрамедуллярных опухолей.

2. Разработан новый способ удаления опухоли спинного мозга типа «песочные часы» с использованием УАв-КО- лазера, позволяющий проводить одномоментную тотальную ее резекцию, не расширяя операционный доступ.

3. Применение ИК-лазерного излучения позволяет наряду с уменьшением травматичности оперативного доступа повысить и степень тотального удаления экстрамедуллярных опухолей различной локализации и протяженности и уменьшает шгграоперационную кровопотерю.

4. Использование лазерного скальпеля снижает травматизацшо мозга, уменьшает выраженность очаговой симптоматики и повышает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые отработаны мощности лазерного излучения, не дающие нежелательного термического воздействия на спинной мозг и которые эффективны при удалении экстрамедуллярных опухолей различной локализации.

Показано преимущество использования Ш-УАв-лазера при микрохирургическом удалении экстрамедуллярных опухолей перед обычными методами (электрокоагуляция и ультразвуковая аспирация).

Разработан новый способ удаления опухоли спинного мозга типа "песочные часы" (Патент на шобретение N 2197305 от 27 января 2003 г) и «Способ профилактики рецидива менингиомы спинного мозга» (заявка на шобретение N2003103227 от 08.05.2003 г.).

Определены ключевые этапы операций при удалении экстрамедуллярных опухолей на которых целесообразно использовать лазерный скальпель.

Впервые на основании изучения клинической картины, качества жизни пациентов, МРТ-щображений изучено течение послеоперационного периода у больных после удаления им экстрамедуллярных опухолей с использованием ND-YAG - лазера, проаналшированы ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость работы

Определены показания и противопоказания к использованию Nd-YAG-лазера при оперативном лечении первшшых экстрамедуллярных опухолей. Разработаны технологические приемы использования ND-YAG - лазера при резекции эстрамедуллярных опухолей различной гистологической структуры, локализации и протяженности. Внедрение предложенных технологических приемов использования лазерного скальпеля при данной патологии позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и травматгаацию мозга, увеличить возможности тотального удаления опухоли, уменьшить степень неврологического дефицита и определяет лучшее качество жизни пациентов. Это ведет, в конечном счете, к сокращению пребывания больного на койке и улучшению клинических результатов лечения.

Полученные клинические данные легли в основу разработки МТТ и опытного образца хирургической лазерной установки, созданного институтом Лазерной фюики СО РАН. В настоящее время на основания приказа МЗ РФ опытный образец медицинского ND-YAG-лазера проходит клинические испытания в Новосибирском НИИТО.

Впедрсппс в практику

Разработанная методика внедрена в практику нейрохирургической клиники Новосибирского НИИТО и Городской клинической больницы № 1.

Издано учебно-методическое пособие для врачей «Использование Nd-YAG- лазера в хирургии экстрамедуллярных опухолей».

Апробация работы состоялась в декабре 2003 г. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИТО.

Основные положения доложены на: 1. Второй международной нейрох1грургической конференции стран Черноморского и Средшемноморского бассейнов в шопе 1999 г. Солоники (Греция). 2. Научно-практической конференции врачей «Новосибирск на пороге XX века, 06.07.1999 г.». Новосибирск, июль 1999 г. 3. Заседании Новосибирской ассоциации нейрохирургов. Новосибирск, март, 2000, 2003 г. 4. Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». Курган, 19-21 сентября 2000г. 5. Клинической конференции отдела нейрохирургии НИИТО Новосибирск, ноябрь, 2000 г. 6. Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, апрель 2002г. 7. На III съезде нейрохирургов России г.Санкт-Петербург, 06.06.2002 г. 8. На объединенной научной сессии СО РАН и Сибирского отделения СО РАМН г. Новосибирск, 18.06.2002 г. 9. На 1 Ith international Laser physics workshop 2002, Bratislava, Slovak Repaplik, July 1-5, 2002 r.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ. Из них - 2 за рубежом, 8 - в центральной печати. Издано 1 пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, библиографического указателя и приложения, изложена на 178 страницах

выводы

1. Безопасными и эффективными параметрами работы Ж-УАв-лазера при микрохирургической резекции ЭМО в режимах коагуляции и абляции являются мощности 30-35 Вт.

2. Разработан новый "Способ удаления опухоли спинного мозга типа "песочные часы", позволяющий проводить одномоментную тотальную ее резекцию, не расширяя операционный доступ.

3. Интраоперационное использование Ж-УАв-лазера в сравнении с традиционными хирургическими методами уменьшает тракцию и, следовательно, травматизацию спинного мозга и его корешков, обеспечивает меньшую выраженность очаговой симптоматики и более высокий уровень качества жизни больных в послеоперационном периоде.

4.Высокие коагулирующие возможности Ж-УАС-лазера в ходе операций при удалении ЭМО (в зависимости от объема, кровоточивости и распространенности) позволяют снизить интраоперационную кровопотерю почти в 2 раза и повысить уровень их тотальной резекции на 6,7% в сравнении с традиционными методами.

5. Использование разработанных технологических приемов лазерной хирургии на основе применения КО-УАв - лазера позволяет уменьшить травматичность операционных доступов и резецировать ЭМО только из геми- и интерламинарных доступов на стороне опухоли с сохраненим суставных отростков позвонков.

Практические рекомендации

1. При удалении первичных высоковаскуляризированных ЭМО, высокоинтенсивный режим Nd-YAG-лазера показан для: а) предотвращения выраженной кровоточивости ткани опухоли при ее кусковании, б) уменьшения плотности новообразования и возможности последующего использования УЗА, в) фотоабляции («выжигания») при прорастании опухоли в костные образования тел позвонков, неудалимые путем резекции, г) с целью обработки твердой мозговой оболочки в зоне и вокруг matrix с целью абластики.

2. Для внутритканевой фотокоагуляции эффективен расфокусированный режим аппарата 3 мм - диаметр светового пятна «пилотного» лазера при мощности 30 Вт

3. Для предотвращения «взрыва» ткани опухоли и возможного гидравлического удара первое облучение производится путем фотокоагуляции опухолевой ткани перемещаемым расфокусированным лучем продолжительностью 3-5 секунд в зоне одного светового пятна, но не более одной минуты суммарно.

4. Режим вапоризации может быть использован только после предварительной дегидратации ткани опухоли по методике лазерной фотокоагуляции.