Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и хирургическая тактика при травматических повреждениях печени

На правах рукописи

СИГУА БАДРИ ВАЛЕРИЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

13 ПАП 2015

Санкт-Петербург - 2015

005569083

005569083

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Земляной Вячеслав Петрович

Официальные оппоненты:

Котив Богдан Николаевич, доктор медицинских наук, профессор. Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. Заместитель начальника Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по учебной и научной работе.

Тулупов Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе». Руководитель отдела сочетанной травмы.

Эргашев Олег Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии № 2 им. акад. Ф. Г. Углова государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится « 2015 г. в °<-") часов, на

заседании диссертационного совета ГБО» ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., Д/\47 и на сайте www.szgmu.ru. Автореферат разослан «¿¿-О » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук л Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Диагностика и хирургическая тактика при травматических повреждениях печени остается наиболее сложной и нерешенной проблемой неотложной хирургии (Ермолов A.C. и др., 2010).

Основной причиной смерти трудоспособного населения является множественная и сочетанная травма живота, летальность при которой варьирует от 50,0 до 74,0% (Алимов А. Н. и др., 2006; Галкин P.A., Лещенко И.Г., 2008; Ермолов A.C. и др., 2010; Максин A.A., 2010; Beckingham I.J., 2001).

В последние десятилетия отмечается интенсивный рост травматизма, в том числе и повреждений печени, что, по мнению многих авторов, связано с увеличением и изменением структуры травматизма (Белобородов A.A. и др., 2010; Базаев A.B. и др., 2014; Тулупов А.Н. и др., 2014; Tanweer К. et al., 2010; Hady H.R. et al., 2012). Так, при проникающих ножевых ранениях живота частота повреждений печени в мирное время составляет 52,0—86,4% (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А., 1998; Цыбуляк Г.Н., 2011; Одишелашвили Г.Д., Исмаилов Э.Х., 2012; Leppaniemi А.К., 2014), а при проникающих огнестрельных ранениях до 25,1% (Ахмедов М.Д., Гульмурадов Т.Г., 1995). В подавляющем большинстве случаев (93,1%) открытые повреждения печени являются результатом бытовых травм и носят колото-резаный характер (Одишелашвили Г.Д., Исмаилов Э.Х., 2012; Leppaniemi А.К., 2014).

Основное место среди закрытых травм органов брюшной полости занимают повреждения печени, и относятся они к категории крайне тяжелых. Закрытая травма живота в 26,7-40,8% наблюдений сопровождается повреждением паренхиматозных органов (Лебедев Н.В. и др., 2002; Asensio J.A. et. al., 2000), при этом травмы печени встречаются в 56,0-66,8% случаев (Брюсов П.Г. и др., 2001; Черкасов М.Ф. и др., 2005; Абакумов М.М. и др., 2006; Гальперин И.И., 2009; Альперович Б.И., 2010; Цыбуляк Г.Н., 2011; Эргашев О.Н. и др., 2011).

Частота послеоперационных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой может достигать 75,0% (Чирков Р.Н., 2006; Гуманенко Е.К., 2008; Урман М.Г., 2009; Tanweer К., 2010), а уровень летальности 50,0-60,0%.

Несмотря на бурный рост и развитие современных хирургических технологий, нет единого мнения в вопросах диагностического алгоритма при травмах печени, выбора оптимального оперативного доступа и адекватной хирургической тактики. Сложности дооперационной диагностики данной патологии обусловлены полисиндромностью клинической картины, что зависит от таких факторов, как сопутствующие повреждения органов живота, тяжести травмы, отсутствием специфической симптоматики при сочетанной травме груди и живота (Абакумов М.М. и др., 2005; Борисов А.Е. и др., 2007; Ермолов A.C. и др., 2007).

Более активное использование эндовидеохирургических технологий может способствовать улучшению результатов лечения пострадавших с травмами органов брюшной полости (Розанов В.Е., 2005; Ситников В.Н., 2006;

Радыгина М.В., 2008; Грубник Ю.В., 2012; Dagheг I., 2009). Однако многие вопросы диагностической и лечебной тактики у пострадавших с травмами печени на данный момент остаются спорными и требуют своего решения.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на высокую частоту встречаемости повреждений печени в структуре травм органов живота, результаты лечения остаются неудовлетворительными, что обусловлено в первую очередь топографо-анатомическими особенностями печени, тяжестью травмы, сложностью диагностики и хирургического лечения, особенно при повреждениях «труднодоступных» сегментов печени. На современном этапе предложен широкий спектр различных методов хирургического лечения, но при этом отсутствует четкий дифференцированный подход к выбору способа лечения. Актуальность дальнейшего изучения данного вопроса обусловлена социальной значимостью проблемы, а также отсутствием эффективных алгоритмов лечения пострадавших с травматическими повреждениями печени.

Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с травматическими повреждениями печени путем разработки и внедрения диагностических и лечебных алгоритмов в условиях многопрофильного стационара на современном этапе.

Задачи исследования:

1. Определить структуру повреждений печени среди пострадавших, поступающих в многопрофильный стационар.

2. Изучить особенности клинических проявлений у пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями печени.

3. Оценить информативность различных методов диагностики, использующихся при травмах и ранениях печени, и разработать оптимальный диагностический алгоритм.

4. Обосновать различные типы оперативных доступов при повреждениях печени с учетом обширности, локализации повреждения и топографо-анатомических особенностей путем использования рентген-компьютерного моделирования.

5. Усовершенствовать конструкцию двухбаллонного эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени при ее массивных повреждениях. .

6. Определить возможности выполнения диагностических и лечебных эндовидеохирургических вмешательств у пострадавших с закрытыми травмами живота с повреждением печени.

7. Разработать и обосновать хирургическую тактику при травмах и ранениях печени с учетом тяжести состояния пострадавших и степени

повреждения печени на современном этапе, и предложить дифференцированный лечебный алгоритм.

8. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением печени в соответствии с использованием разработанных лечебного и диагностического алгоритмов.

9. Определить эффективность существующих принципов оказания хирургической помощи пострадавшим с травматическими повреждениями печени и разработать оптимальный вариант ее оказания в условиях многопрофильного стационара.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Выявлены клинические особенности у пострадавших с сочетанной травмой, в том числе при торако-абдоминальных ранениях. Так, было установлено, что при наличии раневого дефекта ниже VI ребра в 38,7% случаев отсутствуют какие-либо клинические проявления травм органов живота.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с травматическими повреждениями печени в условиях многопрофильного стационара позволил обосновать диагностический алгоритм с дифференцированым подходом, учитывающий тяжесть состояния пострадавшего.

Установлено, что у пострадавших с ранением груди чувствительность рентгенографии существенно возрастает при контрольном исследовании через 6-12 часов, что связано с развитием рентгенологических признаков гемо-пневмоторакса с задержкой во времени. Обязательное и последовательное выполнение разработанного диагностического алгоритма при повреждениях печени позволяет оптимизировать выбор метода хирургического вмешательства.

Разработан оптимальный оперативный доступ при массивных повреждениях «труднодоступных» (VII-VIII) сегментов печени на основании данных, полученных с помощью рентген-компьютерного моделирования, которое учитывает топографо-анатомические особенности этой зоны.

Рассчитаны прижизненные характеристики и установлена анатомическая вариабельность печеночных вен, нижней полой вены и ее притоков по данным рентген-компьютерного исследования.

Определены показания и противопоказания к консервативному ведению, а также разработаны принципы лечения пострадавших с подкапсульными и внутрипеченочными гематомами. Обоснована хирургическая тактика с индивидуализированным выбором способа оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода при ранениях и закрытых травмах, как при изолированных, так и при множественных повреждениях органов груди и живота, с учетом критериев объективной оценки степени повреждения органа и тяжести травмы.

Оценены возможности миниинвазивных вмешательств при хирургическом лечении пострадавших с повреждением печени, и определены показания к выбору оптимального способа завершения хирургического вмешательства. Доказана целесообразность диагностических и лечебных эндовидеохирургических вмешательств при повреждениях печени I—II степени по классификации Е. Moore (1994).

Сформулированы эффективные принципы оказания хирургической помоши пострадавшим с травматическими повреждениями печени в условиях многопрофильного стационара, и разработана дифференцированная хирургическая тактика с учетом тяжести состояния пострадавших и степени повреждения печени.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании анализа клинического материала, а также результатов рентген-компьютерного моделирования разработан и обоснован лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях печени, в том числе с использованием эндовидеохирургических технологий.

Разработаны принципы консервативного ведения пострадавших с подкапсульными и внутрипеченочными гематомами.

Определен оптимальный оперативный доступ к «труднодоступным» сегментам печени, а также разработаны способы временного гемостаза при массивных повреждениях печени, в том числе печеночных вен. Усовершенствована конструкция двухбаллонного эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени при ее массивных повреждениях. Конструкция катетера рассчитана на основании данных рентген-компьютерного моделирования и учитывает конституциональные особенности пострадавших.

Разработаны оптимальные варианты оперативных вмешательств при травмах печени, учитывающие характер и степень повреждения, а также тяжесть состояния пострадавших. Последовательность их выполнения с использованием миниинвазивных хирургических технологий значительно сокращает время установления диагноза и продолжительность оперативного вмешательства, а также позволяет ограничить показания к тампонированию ран печени в пользу их ушивания. Уточнены показания к атипичной резекции печени.

Разработаны принципы оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим с травматическими повреждениями печени в условиях многопрофильного стационара на основе максимального концентрирования диагностических и лечебных возможностей, позволяющие снизить время верификации диагноза, начала противошоковых и реанимационных мероприятий, оперативного пособия, внедрение которых способствует достоверному уменьшению частоты послеоперационных осложнений практически в 2 раза при ранениях и закрытой травме, позволяет снизить уровень летальности при закрытых травмах живота с повреждением печени в

1,9 раз, в том числе при сочетаниой травме в 1,8 раз, а при ранениях печени в 8,5 раз.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования. Объектом исследования явились пострадавшие с закрытыми и открытыми травмами живота, а также с торако-абдоминальными ранениями с повреждением печени. Предмет исследования - анализ результатов диагностики и лечения пострадавших с травматическими повреждениями печени в хирургических отделениях Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга в период с 1991 по 2010 гг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повреждения печени часто встречаются при закрытой травме живота (24,3%), при ранениях передней брюшной стенки и поясничной области в 18,0% и 3,1% случаев соответственно, а при торако-абдоминальных ранениях эта цифра достигает 60,2%.

2. Диагностика повреждений печени вследствие отсутствия специфических симптомов повреждений требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является обзорная диагностическая лапароскопия, в том числе для исключения торако-абдоминального характера ранения.

3. Пострадавшие с сочетанной травмой должны обследоваться в условиях операционной с обязательным выполнением спиральной компьютерной томографии головного мозга даже при отсутствии клинических проявлений черепно-мозговой травмы.

4. При выборе оперативного доступа к различным сегментам печени необходимо учитывать конституциональные особенности пострадавшего.

5. Временный гемостаз при массивных повреждениях печени, в том числе печеночных вен, должен осуществляться с помощью двухбаллонного эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени, конструкция которого должна учитывать анатомическую вариабельность нижней полой вены и ее притоков, а также тип конституции человека.

6. Дифференцированная хирургическая тактика при повреждениях печени должна быть основана на тяжести состояния пострадавшего и степени повреждения органа. Неотложные оперативные вмешательства без использования инструментальных методов исследований выполняются только при жизнеугрожающих состояниях.

7. Эффективными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с травматическими повреждениями печени являются:

концентрация диагностических, лечебных и профессиональных ресурсов в условиях многопрофильного стационара; использование разработанного диагностического алгоритма, а также выбор индивидуальной хирургической тактики при повреждениях печени с учетом степени повреждения печени и тяжести пострадавшего.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Автором определены основные идеи исследования и разработаны диагностические алгоритмы, принципы лечения пострадавших с повреждением печени, а также методы профилактики гнойно-септических осложнений. Автором осуществлялось ведение пострадавших, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Автор проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность проведенного исследования определяется большим количеством наблюдений, включенных в исследование (918 пострадавших с травмами и ранениями печени), наличием групп сравнения, обработкой полученного материала и использованием методов статистического анализа. Кроме того, модуль сбора и обработки информации для рентген-компьютерного моделирования содержит 624 одномоментно-выполненных СКТ-исследований груди и живота с внутривенным контрастированием.

Основные материалы диссертации доложены на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Первом Съезде хирургов Южного Федерального округа (с международным участием) (Ростов-на-Дону, 2007); VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Москва, 2007); Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); научно-практической конференции «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (СПб, 2012); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2013); научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" (СПб, 2013); ежегодной научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре»" (СПб, 2013); XV съезде хирургов Республики Беларусь (Брест, 2014); V съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы хирургии» (Новосибирск, 2014); XXI Международном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ

"Актуальные проблемы гепатопанкреатобнлиарной хирургии" (Пермь, 2014); Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» (СПб, 2014); на заседании научной проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России (2015).

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 14 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций. Получен 1 патент на полезную модель.

Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу хирургической службы СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Праведного Иоанна Кронштадтского», СПб ГБУЗ «Городская больница №26», СПб ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А.Семашко», СПБ ГБУЗ «Городская Покровская больница». Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России на циклах общего и тематического усовершенствования.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 153 отечественных и 145 иностранных источников. Работа изложена на 284 страницах машинописного текста, включая 77 таблиц, 40 рисунков и диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. За период с 1991 по 2010 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга находилось на лечении 4151 пострадавших с травмами и ранениями живота и поясничной области. Из них у 1837 (44,3%) пострадавших были отмечены колотые или колото-резаные ранения передней брюшной стенки, в 77 (1,9%) случаях диагностирован огнестрельный характер ранения, а в 1944 (46,8%) наблюдениях причиной обращения в стационар послужила закрытая травма живота. Ранения поясничной области были диагностированы у 293 (7,1%) пострадавших. В тот же период на лечении находилось 1914 раненых в грудь, в том числе и 79 (4,1%) с огнестрельными ранениями. Торакоабдоминальный характер ранения отмечен в 176 наблюдениях, что составило 9,2%.

Дизайн исследования. Исследование относится к когортным и включает в себя ретроспективный анализ 222 историй болезни пострадавших с ранениями печени и 201 с закрытыми повреждениями печени, пролеченных с 1991 по 2000 гг. - I (контрольная) группа - с использованием традиционных методов диагностики и лечения. Проспективный анализ историй болезни 223

пострадавших с ранением печени и 272 с закрытыми повреждениями, находившихся на лечении с 2001 по 2010 гг. - П (основная) группа - позволил исследовать результаты оказания специализированной хирургической помощи, с применением разработанного лечебно-диагностического алгоритма в СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница».

Кроме клинического исследования было выполнено моделирование с помощью рентген-компьютерных технологий для определения оптимального оперативного доступа к «труднодоступным» сегментам печени, а также математически обоснована конструкция двухбаллонного трехканального эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени. Модуль сбора и обработки информации содержал 624 одномоментно выполненных СКТ-исследований груди и живота с внутривенным контрастированием. Дизайн исследования схематично представлен на рисунке 1.

Клинический раздел (п=918)

Раздел рентгено-компьютерного

моделирования _(п= 624)_

Закрытая травма живота (п-178)

Сочетанная травма (п=295)

Определение оптимального оперативного доступа к «труднодоступным» сегментам печени _(п= 243)_

Ранения живота (п=339)

, Торако-абдоминальные

ранения (п=106)

Математическое обоснование конструкции двухбаллонного трехканального эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени

_(п=381)_

Рис. 1. Дизайн исследования

Для анализа результатов исследования пострадавшие были разделены на 4 массива в зависимости от механизма травмы. В массив с закрытой травмой живота с повреждением печени вошли 178 пострадавших, что в структуре закрытых повреждений живота составило 9,2%.

Следует отметить, что в 26 случаях из 178 было осуществлено консервативное ведение пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени. В данной группе мужчин было 73,1% (19), женщин -26,9% (7). Средний возраст пострадавших составил 27,7+8,4 лет. Во всех наблюдениях пострадавшие были доставлены в стационар после получения удара в живота вследствие криминальной или бытовой травмы. Как правило,

пострадавшие обращались в стационар в первые 6 часов после получения травмы - 80,8% (21). Во всех наблюдения по классификации E.Moore (1994) было отмечено повреждение печени I степени, а по шкале ВПХ-П (МТ) диагностированы тяжелые повреждения. При этом у пострадавших была диагностирована закрытая травма живота с изолированными гематомами печени. Преимущественная локализация гематом отмечалась по диафрагмальной поверхности в проекции VI - VIII сегментов печени.

Оперативное лечение в группе пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени было предпринято в 152 наблюдениях из 178. В подавляющем большинстве (76,3%) случаев это были мужчины. Средний возраст мужчин составил 36,8±14,8 лет, а женщин 37,8+16,5 лет. В первые 6 часов с момента получения травмы было госпитализировано 73,0% (111) пострадавших. Как правило, у пострадавших отмечался криминальный характер травмы - 55,9% (85) случаев.

Множественный характер повреждений органов брюшной полости отмечен в 24,3% (37) наблюдений. Чаще всего при закрытой травме живота с повреждением печени наблюдалось также повреждение селезенки - 26,3% (40) и тонкой кишки - 17,1% (26) случаев. В структуре повреждений самой печени, с учетом локализации раны, лидирующее место занимают VII и VIII сегменты -суммарно составляя 75% (114) наблюдений.

Для оценки тяжести повреждений при множественной и сочетанной травме использовалась шкала, предложенная кафедрой военно-полевой хирургии BMA им. С.М. Кирова ВПХ-П (МТ), а для оценки степени повреждения органа - классификация повреждений печени по Е. Moore (1994). Так, по классификации E.Moore в основном были отмечены повреждения печени I и II степени - 42,8% (65) и 38,2% (58) соответственно. По шкале ВПХ-П (МТ) тяжелые повреждения диагностированы в 48,7% (74) случаев, а крайне тяжелые отмечены в 51,3% (78) наблюдений. В состоянии шока различной степени было доставлено 24,3% (37) пострадавших.

Массив с повреждением печени при сочетанной травме (CT) представлен 295 (15,2%) пострадавшими. В основном (79,7%) это были мужчины. Средний возраст мужчин составил 34,4+13,5, а женщин 39,7±15,8 лет. В первые 6 часов с момента получения травмы госпитализировалось основная масса пострадавших - 88,5% (261). В последующие 6-24 часов было доставлено 8,1% (24), а спустя более 24 часов обратилось 3,4% (10) пострадавших.

Основным механизмом повреждения при CT стала автотравма, которая была отмечена в 39,7% (117) случаев. Криминальный характер травмы зафиксирован у 27,1% (80) пострадавших. Кататравма стала причиной CT в 21,0% (62) случаев. На долю бытовой и рельсовой травмы пришлось 5,4% (16) и 4,4% (13) наблюдений соответственно. Производственный характер травмы был отмечен у 2,4% (7) пострадавших.

В структуре повреждений живота при CT изолированные повреждения печени отмечены у 57,3% (169) пострадавших. Множественные повреждения органов брюшной полости выявлены в 42,7% (126) наблюдений. Следует

отметить, что повреждения двух и более сегментов печени было отмечено в 19,0% (56) случаев.

В структуре СТ основную тяжесть состояния определяла травма головы, на долю которой приходилось 39,7% (117) наблюдений. Травма груди у пострадавших СТ составила 47,5% (140) - закрытая травма груди с переломом ребер была диагностирована в 47,5% (140), а ушиб груди отмечен в 43,1% (127) случаев. На долю скелетной травмы пришлось 47,1% (139) наблюдений.

Наиболее часто у пострадавших с СТ с повреждением печени отмечалось также повреждение селезенки - 24,7% (73), тонкой кишки 27,1% (80) случаев и желудка - 11,2% (33) наблюдений. В структуре повреждений печени лидирующее место занимали следующие локализации: повреждение VII и VIII сегментов печени суммарно отмечено у 76,3% (225) пострадавших; далее по частоте повреждений следует V сегмент — 19,0% (56) наблюдений. Повреждение обеих долей печени имело место в 16,3% (48) случаев.

Повреждение печени по классификации Е.Мооге: I степени было отмечено у 26,8% (79) пострадавших; П степени диагностированы в 30,5% (90) наблюдений; III степень повреждения была выявлена в 23,7% (70) случаев; повреждения IV и V степени отмечены в 14,6% (43) и 4,4% (13) наблюдений соответственно. По шкале ВПХ-П (МТ) тяжелые повреждения диагностированы в 51,5% (152) случаев, а крайне тяжелые отмечены в 48,5% (143) наблюдений. В состоянии шока различной степени было доставлено 79,0% (233) пострадавших.

В массив с ранениями живота с повреждением печени вошли 339 пострадавших, что составило 15,4% от общего числа ранений передней брюшной стенки и поясничной области. Преобладали мужчины - 79,4% (269) человек. Абсолютное большинство (97,6% (331)) пострадавших находились в возрасте до 60 лет. Средний возраст мужчин составил 32,8±11,0 лет, а женщин 37,9+10,6. Учитывая механизм повреждения и быстрое развитие клинических проявлений, в первые 6 часов после ранения печени было госпитализировано 96,5% (327) пострадавших.

Подавляющее большинство ранений живота с повреждением печени носило криминальный характер - 89,4% (303) случаев, суицидный характер повреждений установлен в 10,6% (36) наблюдениях. У 96,5% (327) пострадавших преобладали колото-резаные ранения. Колотый характер ран отмечен в 1,5% (5) случаях. На долю огнестрельных ранений пришлось 7 (2,1%) наблюдений. Проникающие ранения передней брюшной стенки были отмечены в - 97,3% (330) случаев, а ранения поясничной области в 2,7% (9) наблюдений.

Изолированные ранения живота с повреждением печени были отмечены в 66,1% (224) случаев, а у 33,9% (115) раненых повреждение печени сочеталось с повреждением других органов. При этом наиболее часто при ранениях печени отмечалось повреждение желудка - 12,4% (42), толстой кишки 6,5% (22) и желчного пузыря - 6,2% (21). По локализации повреждений сегментов печени пострадавшие с ранениями живота распределились следующим образом: суммарно ранения IV и V сегментов печени были отмечены у 65,2% (221) пострадавших; далее по частоте повреждений следуют III и VI сегменты - на

каждый из сегментов пришлось по 15,0% (51) наблюдений. Ранение I и II сегментов было отмечено в 0,6% (2) и 2,1% (7) случаев соответственно. Повреждение VII сегмента в 4,7% (16) наблюдений, а VIII в 1,8% (6) случаев. Повреждение обеих долей печени имело место у 9 (2,7%) раненых.

По классификации Е.Мооге (1994) повреждение печени I степени было отмечено у 33,3% (113) раненых. Повреждения II степени диагностированы в 37,5% (127) наблюдений. Третья степень повреждения была выявлена в 26,3% (89) случаев. Повреждений IV и VI степени не отмечено, а повреждения V степени диагностированы в 2,9% (10) наблюдений. По шкале ВПХ-П (Р) и (ОР) повреждения средней тяжести отмечались при ранениях печени у 26,3% (89) пострадавших. Тяжелые повреждения диагностированы в 69,6% (236) наблюдений. Крайне тяжелые повреждения выявлены при ранениях печени в 4,1% (14) случаев. В состоянии шока было доставлено 33,6% (114) раненых.

Массив с повреждением печени при торако-абдоминальных ранениях

представлен 106 наблюдениями, что составило 60,2% от общего количества пострадавших с торако-абдоминальными ранениями. В данном блоке преобладают мужчины - 89,6% (95) наблюдений. Все пострадавшие находились в возрасте до 60 лет. Средний возраст мужчин составил 31,1 ±8,0 лет, а женщин 38,8±12,7 лет.

В большинстве случаев пострадавшие доставлялись с колото-резаными ранениями - 89,6% (95) наблюдений. Огнестрельные ранения отмечены в 10,4% (11) случаев. В 94,3% (100) случаев повреждения носили криминальный характер. Суицидная попытка установлена в 5,7% (6) наблюдениях. Все пострадавшие, за исключением 1 (0,9%) раненого, были доставлены в стационар в первые 6 часов после ранения.

Изолированный характер повреждений печени был выявлен в 73,6% (78) наблюдений. У 26,4% (28) раненых повреждение печени сочеталось с повреждением других органов. Чаще всего при торако-абдоминальных ранениях с повреждением печени отмечалось повреждение: органов груди (легких и перикарда) - 14,2% (15) случаев; желудка 12,3% (13) и селезенки -6,6% (7) наблюдений.

В структуре ранений печени доминировали повреждения IV, V и VII сегментов у 18,9% (20), 22,6% (24) и 18,9% (20) пострадавших соответственно. Далее по частоте повреждений следуют III и VI сегмент — в 16,0% (17) и 17,9% (19) наблюдений соответственно. По 3,8% (4) наблюдений пришлось на I и VIII сегменты, а ранение II сегмента было отмечено в 4,7%(5) случаев. Кроме того, у 4,7% (5) пострадавших отмечено ранение обеих долей печени.

По классификации Е.Мооге (1994) повреждение печени I степени было отмечено у 46,2% (49) раненых. Повреждения II степени диагностированы в 36,8% (39) наблюдений. Третья степень повреждения была выявлена в 12,3% (13) случаев. Повреждения IV и V степени диагностированы в 1,9% (2) и 2,8% (3) наблюдений соответственно.

По шкале ВПХ-П (Р) и (ОР) повреждения средней тяжести отмечались при торако-абдоминальных ранениях у 28,3% (30) пострадавших. Тяжелые

повреждения диагностированы у 67,0% (71) раненых. Крайне тяжелые повреждения выявлены в 4,7% (5) случаев. В состоянии шока было доставлено 63,2% (67) раненых.

Общая характеристика методов исследования. Клинический блок исследования основан на изучении и ретроспективном анализе 918 истории болезни пострадавших с повреждением печени, доставленных по экстренным показаниям в ГБУЗ «Елизаветинская больница» г. Санкт-Петербурга с 1991 по 2010 гг. С целью осуществления многофакторного анализа первичной медицинской документации была сформирована электронная база данных, которая включала 226 признаков.

Для определения оптимальной лечебно-диагностической программы и преемственности в оказании специализированной хирургической помощи важное значение имеет объективная оценка степени повреждения органа и тяжести травмы. Для оценки тяжести множественной и сочетанной травмы нами использовалась шкала, предложенная кафедрой военно-полевой хирургии BMA им. С.М. Кирова по механической травме (ВПХ-П (МТ), (Р) и (ОР)), а для оценки степени повреждения органа — классификация повреждений печени по Е. Moore (1994), в которой выделяют 6 степеней повреждения. Несмотря на отсутствие учета степени повреждения печени по шкале ВПХ - П (МТ), (Р) и (ОР), основная ее ценность заключается в объективизации тяжести сочетанных повреждений. Именно в связи с этим обстоятельством нами используется классификация повреждений печени по Е. Moore (1994) с обязательным дополнением шкалы ВПХ - П (МТ), (Р) и (ОР), что позволяет производить наиболее полноценную оценку тяжести повреждений пострадавшего. У пострадавших с травмой головы производилось оценка степени нарушения сознания по шкале комы «Глазго». Оценку объема кровопотери у пострадавших с травматическими повреждениями печени оценивали по А.Н. Хореву и др., (1990).

Методы лабораторных и инструментальных исследований. У всех пострадавших при поступлении осуществлялся забор крови для клинического и биохимического исследования, а также проводилось исследование показателей свертывающей системы крови. Забор крови осуществлялся из центральной вены. Кроме того, учитывая криминальный или производственный характер травмы большинства пострадавших, производилось исследование крови на уровень этанола. Клинический анализ крови и биохимические параметры определялись с помощью полуавтоматических аппаратов «Hemalyzer 2000», «Mars», «AG II», «Clima 15». Забор мочи для общего анализа выполнялся после катетеризации мочевого пузыря, что входит в противошоковый стандарт диагностики.

К инструментальным методам диагностики, которые использовались у пострадавших с травмой живота, относится УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Методика основана на принципе эхолокации и является стандартной в диагностике острой хирургической патологии органов

живота. УЗИ исследование проводили на аппарате «Shimadzu SD 1200 pro» при помощи конвексных датчиков в режиме реального времени.

В группе пострадавших с CT использовалась спиральная компьютерная томография (СКТ) головного мозга. Лучевое исследование выполнялось с помощью цифровой рентгендиагностической системы фирмы «Siemens AR», «Toshiba Aquillon 16>> и «Toshiba Aquillon 64» с использованием протоколов непрерывного спирального сканирования. Кроме того, всем пострадавшим с CT, а также пострадавшим в крайне тяжелом состоянии и нестабильной гемодинамикой для исключения патологии органов живота выполняли обзорную диагностическую лапароскопию. С этой целью использовали эндовидеохирургический комплекс компании «Olympus» и стандартный диагностический набор инструментов фирмы «Аксиома».

Методы рентген-компьютерного моделирования. Раздел рентген-компьютерного моделирования состоит из двух блоков: 1. определения оптимального оперативного доступа к «труднодоступным» сегментам печени; 2. математическое обоснование конструкции двухбаллонного трехканального эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени. Для определения оптимального оперативного доступа к «труднодоступным» сегментам печени осуществляли сбор и обработку информации, обработку компьютерных томограмм, классификация 3D моделей и анализ информации. Модуль сбора и обработки информации содержал 243 одномоментно выполненных СКТ-исследований грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием выполненных на аппарате фирмы «Toshiba Aqulion 16». Для исследования печени и ее сосудистой архитектоники выполнялась мультиспиральная компьютерная томография груди и живота с двухфазным контрастированием. В постпроцессорной обработке использовали различные трехмерные реконструкции. Для оценю! паренхиматозных органов чаще всего прибегали к построению мультипланарных (MPR) реконструкций. MIP-реконструкции (проекции максимальной интенсивности) использовали для визуализации хода сосудистых структур. Изображения объемного трехмерного рендеринга (VRT) использовали для наглядной демонстрации хода сосудов, их взаимоотношения друг с другом и внутренними органами.

Для реализации поставленной задачи были использованы специальные программы: 1. 3D реконструкция выполнялась с помощью программного обеспечения MIMICS Innovation Suite, которое предназначено для обработки изображений в области 3D дизайна и моделирования. Данное приложение способно реконструировать поверхности трехмерных моделей на основе наборов слоевых изображений, полученных с помощью компьютерной томографии; 2. Преобразование в полигональную трехмерную поверхность осуществляли с помощью алгоритма Marching cubes; 3. Открытие сканов компьютерной томографии осуществляли с помощью программы Mimics, с последующим импортом изображений в формат dem и конвертацией изображения; 4. Маркировка необходимых сегментов печени выполняется с

помощью программы «Point» с вкладки MedCAD; 5. Моделирование оперативных доступов осуществляется с помощью «Plane» также с вкладки MedCAD.

Математического обоснование конструкции двухбаллонного трехканального эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени выполнялось на основании реконструкции 381 одномоментно выполненной СКТ-исследования грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием выполненных на аппарате фирмы Toshiba «Aqulion 16». Программное сопровождение расчетов было идентичным.

Статистическая обработка результатов. Использовались статистические методы, обеспечивающие возможность получения достоверных данных при работе с различными выборками. Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторов различий) принимали равным 0,05. Статистическую обработку полученного материала, построение графиков и таблиц проводили на ЭВМ Intel Core i5 с использованием специализированных программ статистической обработки данных (Microsoft® Excel 2008, StatSoft Statistica 6,0).

Результаты исследования и их обсуждение. Основными причинами повреждений печени являются криминальная травма (64,7%) и автотравма (15,7%). Повреждения печени составляют 24,3 % (473) от общего количество пострадавших с закрытой травмой живота. В структуре колото-резанных ранений передней брюшной стенки 18,0% (330), а при ранениях поясничной области 3,1% (9) случаев. 0,4% (7) от общего числа раненых в живот доставляются с огнестрельными повреждениями печени. Следует отметить, что при торако-абдоминальных ранениях частота повреждения печени составляет 60,2%.

В большинстве случаев при повреждениях органов брюшной полости наблюдались изолированные повреждения печени: при закрытой травмой живота изолированные повреждения были отмечены в 79,2% (141) наблюдений; при сочетанной травме у 57,3% (169) пострадавших, помимо повреждений других анатомических областей, выявлено изолированное повреждение печени; изолированные ранения живота с повреждением печени были отмечены в 66,1% (224) случаев, а при торако-абдоминальных ранениях изолированный характер повреждений печени был выявлен в 73,6% (78) наблюдений.

Наиболее часто повреждение печени сопровождается травмой селезенки (13,8%), тонкой кишки (13,0%) и желудка (9,9%). Ранение органов груди (легких и перикарда) было отмечено у 14,2% (15) пострадавших при торако-абдоминальных ранениях. В массиве сочетанных повреждений доминировала черепно-мозговая травма — на ее долю пришлось 39,7% (117) наблюдений. Кроме того, у пострадавших сочетанной травмой в 47,5% (140) случаев отмечена травма груди с переломом ребер. Скелетная травма диагностирована в 47,1% (139) наблюдений.

Патогномоничных симптомов и специфичных жалоб, характерных для повреждений печени, не выявлено. В 7,0% случаев пострадавшие вообще не предъявляли никаких жалоб, а у 27,2% пострадавших при поступлении отсутствует перитонеальная симптоматика. Кроме того, клиническая картина повреждений печени бывает стертой, что обусловлено сочетанностью повреждения, а также тем, что при поступлении подавляющее большинство пострадавших находятся в состоянии шока (49,1%), алкогольного или наркотического опьянения (50,3%). Вышеперечисленные факторы значительно ухудшают состояние пострадавших и существенно затрудняют диагностику.

При различных видах травм, вне зависимости от тяжести пострадавшего, важное значение имеет концентрация пострадавших в многопрофильных стационарах (травмацентрах I и/или II уровня), где возможно параллельное использование различных инструментальных методов диагностики, которые позволяют с высокой долей вероятности выявлять все повреждения и в кратчайшие сроки устанавливать диагноз.

С 1991 по 2000 гг. - I (контрольная) группа: отсутствовали принципы диагностики пострадавших с травмами и ранениями живота, а при повреждениях печени нередко прибегали к тампонированию ран печени.

Анализ неудовлетворительных результатов лечения пострадавших заставил провести дополнительные исследования, в результате чего были усовершенствованы диагностические и лечебные подходы в лечении пострадавших с травмами и ранениями живота с повреждением печени. Благодаря реорганизации хирургической службы и пересмотру диагностического стандарта в Елизаветинской больнице в 1998 году была создана круглосуточная эндовидеохиругическая служба, оснащенная современным оборудованием и квалифицированным персоналом, что позволило значительно расширить диагностические возможности и сократить время обследования больных, поступающих по экстренным показаниям с закрытыми травмами и ранениями живота, а также острой хирургической патологией. Кроме того с 2004 г. в стационаре была запущена программа по оказанию помощи пострадавшим с СТ, что позволило в круглосуточном режиме выполнять СКТ головного мозга всем пострадавшим с СТ.

С 2001 по 2010 гг. - II (основная) группа: был предложен и внедрен в клиническую практику диагностический алгоритм при травмах и ранениях груди и живота, учитывающий тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ).

При поступлении осуществлялась первичная сортировка. Крайне тяжелые пострадавшие, а также пострадавшие с нестабильной гемодинамикой обследовались непосредственно в операционной с параллельным проведением противошоковых мероприятий. В остальных случаях диагностический поиск проводился в условиях приемного отделения.

В диагностический стандарт входили основные лабораторные показатели - клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, кровь на этанол, общий анализ мочи, электрокардиограмма (ЭКГ), а также рентгеноскопия груди, таза, конечностей (по показаниям) и УЗИ брюшной полости. Выявление

ультразвуковых признаков свободной жидкости в брюшной полости являлось показанием к диагностической лапароскопии. Следует также отметить, что всем пострадавшим в крайне тяжелом состоянии после стабилизации показателей центральной гемодинамики выполнялась диагностическая лапароскопия, а пострадавшим с сочетанной травмой — СКТ головного мозга. Был разработан и внедрен в клиническую практику диагностический алгоритм для пострадавших с сочетанной и изолированной травмой живота (рис. 2).

Рис. 2. Диагностический алгоритм при сочетанной и изолированной травме живота

Все пострадавшие с ранениями живота доставлялись непосредственно в операционную, где выполнялись все диагностические и лечебные манипуляции. Под местной анестезией осуществлялась ревизия раны передней брюшной стенки и при установлении проникающего характера ранения выполнялась лапаротомия. Невозможность исключить проникающий характер ранения являлось показанием к диагностической лапароскопии. При ранениях поясничной области выполняли туалет раны и в обязательном порядке осуществляли диагностическую лапароскопию (рис. 3).

Ранения живота (передняя брюшная стенка и поясничная область)

Рис. 3. Диагностический алгоритм при ранениях живота

Также доставлялись в операционную, минуя приемное отделение, пострадавшие с ранениями груди. При этом в диагностический стандарт входила рентгенография груди. При наличии рентгенологических признаков гемо-пневмоторакса осуществляли дренирование плевральной полости с соответствующей стороны. Однако, отсутствие признаков гемо-пневмоторакса являлось показанием к контрольной рентгенографии груди через 6-12 часов. При локализации раны груди ниже VI ребра в обязательном порядке осуществляли диагностическую лапароскопию.

Кроме диагностического стандарта, был разработан и внедрен в клиническую практику индивидуальный лечебный алгоритм. Дифференциальный подход заключался в учете степени повреждения печени по классификации Е. Moore (1994), а также оценке тяжести травмы: при изолированных повреждениях печени I-II степени у гемодинамически стабильных пострадавших осуществлялся эндовидеохирургический гемостаз. При повреждениях печени I—III степени во время «открытых» оперативных вмешательств выполняли ушивание раны. Показанием к атипичной резекции являлось повреждение печени IV—V степени (рис. 4).

Повреждение печени

Гемодинамически стабильные пострадавшие

при лапароскопическом доступе

эндовидеохирургическии гемостаз

при лапаротомном доступе

Рис. 4. Лечебный алгоритм при повреждениях печени

Тампонирование разрыва печени осуществляли у гемодинамически нестабильных пострадавших в рамках тактики «Damage control». При напряженном характере гематом печени отдавали предпочтению хирургическому лечению.

I. Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени

Консервативная методика ведения пострадавших с закрой травмой живота и изолированным повреждением печени до 2005 года не применялась. Учитывая пересмотр тактических подходов при закрытой травме живота с изолированными повреждениями печени, консервативное ведение было предпринято у 26 пострадавших находившихся на лечении с 2005 по 2010 г. В данной группе мужчин было 73,1% (19), женщин - 26,9% (7). Во всех наблюдениях по классификации E.Moore (1994) было отмечено повреждение печени I степени, а по шкале ВПХ-П (МТ) оценено от 1,0 до 12,0 баллов, что классифицируется как тяжелые повреждения. При этом у пострадавших была диагностирована закрытая травма живота с изолированными гематомами печени. Преимущественная локализация гематом отмечалась по диафрагмальной поверхности в проекции VI, VII и VIII сегментов печени -19,25% (5), 61,5% (16) и 19,25% (5) случаях соответственно.

В момент поступления выполняли УЗИ органов живота, во время которого были выявлены гематомы печени диаметром 5,0 см и меньше. При этом следует отметить, что в тех случаях, когда по данным УЗИ не могли исключить нарушения целостности гематомы печени, было выполнено СКТ живота (12

наблюдений) - зон «экетравазации» контраста установлено не было. Консервативная терапия предполагала строгий постельный режим в течение первых 3-5 суток, а также проведение гемостатической терапии. Контрольное УЗИ живота выполнялось каждые 4-5 часов в первые сутки после получения травмы, с двукратным повтором на следующий день и ежедневным контролем в последующие 3 дня. Противопоказанием к консервативному лечению являлись УЗИ-признаки увеличения размеров органа и гематомы, появление зон турбулентного кровотока в гематоме, а также свободной жидкости в брюшной полости, что должно расцениваться как продолжающееся или рецидивирующее кровотечение. При динамическом УЗИ наблюдении у всех пострадавших отмечено появление ячеистых включений средней эхогенности к концу 1-й недели. Оперативное лечение не потребовалось ни в одном из наблюдений. Осложнений и летальных исходов при консервативном ведении пострадавших с гематомами печени не наблюдалось. Среднее пребывание в стационаре этой категории пострадавших составило 8,7±3,2 дней.

Виды и объемы оперативных вмешательств на печени у пострадавших с закрытой травмой живота представлены в таблице 1.

Таблица 1. Виды и объемы первичных оперативных вмешательств на печени у пострадавших с закрытой травмой живота

Виды и объемы оперативных вмешательств на печени Группа

I II

Абс. % Абс. %

Первичный шов раны печени 52 66,7 56 75,7

Первичный шов раны печени + тампонирование сальником 6 7,7 6 8,1

Первичный шов раны печени + тампонирование салфеткой 0 0 1 1,35

Тампонирование салфеткой 20 25,6 1 1 35***

Вскрытие внутрипеченочной гематомы + ушивание 0 0 1 1,35

Вскрытие подкапсульной гематомы + ушивание 2 2,6 5 6,7

Вскрытие подкапсульной гематомы + тампонирование сальником 1 1,3 3 4,1

Диагностическая лапароскопия и дренирование брюшной полости 0 0 3 4,1

Диагностическая лапароскопия и эндовидеохирургический гемостаз 0 0 7 9,5**

Итого 81 103,9 83 112,3

* * - р<0,01; ***- р<0,001.

Оперативное лечение в группе пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени было предпринято в 152 (85,4%) случаях. В I (контрольной) и II (основной) группах было 78 и 74 пострадавших

соответственно. Распределение пострадавших по полу, возрасту, срокам госпитализации с момента получения травмы, характеру, множественности повреждений, степени повреждений печени в обеих группах было равноценным. При этом следует отметить, что пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями по шкале ВПХ-П (МТ) во II (основной) группе было достоверно больше.

Оперативные вмешательства выполняли под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). Всем пострадавшим I (контрольной) группы и в 85,1% (63) случаях II (основной) группе в качестве оперативного доступа к печени использовалась верхне-среднесрединная лапаротомия. В 1 (1,4%) случае во II группе в качестве доступа, при повреждениях «труднодоступных» сегментов печени была выполнена торакофренолапаротомия. Кроме того, в 3 (4,1 %) наблюдениях во II группе осуществлен эндовидеохирургический доступ, позволивший ограничиться дренированием брюшной полости при повреждениях печени без продолжающегося кровотечения, а в 9,5% (7) случаев осуществлен эндовидеохирургический гемостаз (р<0,01). Первичный шов раны печени сформирован в 66,7% (52) случаев в I (контрольной) группе и 75,7% (56) во II (основной) группе. Тампонирование раны печени салфеткой выполнено в 25,6 % (20) наблюдений в I группе. В основной (II) группе тампонирование было осуществлено в 1 (1,35%) случае у гемодинамически нестабильного пострадавшего в рамках тактики «Damage control» (р<0,001). Благодаря принципам разработанной лечебной тактики количество тампонирований ран печени было резко сокращено в основной (II) группе. Ушивание раны печени было дополнено тампонированием: сальником в 7,7 % (6) наблюдений в I группе и в 8,1 % (6) случаях во II группе; а также салфеткой у 1 (1,35%) пострадавшего во II группе. От вскрытия гематом отказывались ввиду их ненапряженного характера в пользу консервативного ведения в 5,1% (4) и 8,1% (6) наблюдений в I (контрольной) и во II (основной) группах соответственно. Следует также отметить, что в группах были наблюдения, когда использовали комбинированные виды оперативных вмешательств.

В I (контрольной) группе после хирургического лечения осложнения возникли у 29,5 % (23) пострадавших, а во II (основной) группе - у 14,9% (11) пациентов (р<0,05). При анализе хирургического лечения закрытых травм живота с повреждением печени было установлено, что вероятность гнойно-септических осложнений существенно возрастает при тампонировании раны печени. Так, в I группе достоверно чаще встречались такие специфические осложнения после тампонирования ран печени, как внутрипеченочные и поддиафрагмальные абсцессы — 11,5% (9) и 26,9% (21) случаев, а во II группе 1,35% (1) (р<0,05) и 6,8% (5) наблюдений соответственно (р<0,01). Кроме того, в I группе у 11,5% (9) пострадавших в раннем послеоперационном периоде развился посттравматический холецистит, а во II группе подобное осложнение было отмечено в 2 (2,7%) наблюдениях. Виды послеоперационных осложнений у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждениями печени представлены подробно в таблице 2.

Таблица 2. Виды послеоперационных осложнений у пострадавших с _закрытой травмой живота с повреждением печени_

Виды послеоперационных осложнений Группа

I II

Абс. % Абс. %

Пневмония 16 20,5 5 6,8*

Плеврит 5 6,4 1 1,35

Рецидив кровотечения из раны печени 3 3,8 1 1,35

Аррозивное кровотечение из зоны оперативного вмешательства 8 10,3 3 4,1

Посттравматический холецистит 9 11,5 2 2,7

Нагноение послеоперационной раны 6 7,7 3 4,1

Внутрипеченочный абсцесс 9 11,5 1 1,35*

Поддиафрагмальный абсцесс 21 26,9 5 6,8**

Панкреонекроз 0 0 1 1,35

Спаечная кишечная непроходимость 1 1,3 0 0

Перитонит 6 7,7 2 2,7

Сепсис 3 3,8 0 0

Итого 87 111,5 24 32,4***

* - р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Хотелось бы подчеркнуть, что в I группе среди пострадавших после тампонирования ран печени осложнения со стороны легких (правосторонние пневмонии и плевриты) отмечены в 26,9% (21) случаях, а во II группе только в 8,1% (6) (р<0,01).

Таким образом, алгоритм лечения пострадавших с ЗТЖ с повреждением печени, учитывающий степень повреждения печени, а также объективную оценку тяжести травмы, используемый во II (основной) группе, статистически достоверно снижает частоту развития осложнений. Так в I (контрольной) группе осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 29,5 % (23) пострадавших, а во II (основной) группе у 14,9% (11) пациентов (р<0,05). Также отмечено статистически достоверное снижение количества осложнений после хирургического лечения пострадавших с ЗТЖ с повреждением печени во II (основной) группе, по сравнению с I (контрольной) группой, в 3,6 раз: 24 и 87 осложнений соответственно (р<0,001). Следует отметить, что частота осложнений у пострадавших с ЗТЖ с повреждением печени в большей степени зависит от локализации раневого дефекта, нежели от степени повреждения.

Средний срок пребывания в стационаре пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени составил 18,0+11,3 дней в I группе и 10,2+4,2 дней во II группе. При этом длительность госпитализации до 10 койко-дня в I группе была отмечена в 28,2% (22), а во II группе в 70,3% (52) наблюдений (р<0,001). Также отмечено достоверное снижение койко-дня у пострадавших II группы при длительности госпитализации от 10 до 20 дней — в I группе 47,4% (37), а во II группе 29,7% (22) (р<0,05). При длительности

госпитализации больше 20 дней - в I группе 24,4% (19), а во II группе 0% 0X0,001).

Зависимость степени повреждения печени по классификации Е. Moore (1994) и летальности при закрытой травме живота представлена в таблице 3.

Таблица 3. Летальность при закрытой травме живота в зависимости от степени повреждения печени по классификации Е. Moore (1994)

Степень Группа

повреждений печени I II

по классификации Общее Летальность Общее Летальность

Е. Moore Абс. % Абс. %

I 32 1 3,1 33 0 0

II 31 2 6,5 27 0 0

III 15 8 53,3 14 1 7,1 *

Итого 78 11 14,1 74 1 1,35 **

*-р<0,05, ** -р<0,01

Летальность в I группе составила 14,1% (11). Во II группе погиб 1 пострадавший, при этом летальность составила 1,35% (р<0,01). Наибольшая летальность отмечалась среди пострадавших с III степенью повреждения печени по классификации Е. Moore (1994) - в I группе летальность составила 53,5% (8), а во П группе 7,1%(1) (р<0,05).

Также производился анализ зависимости уровня летальности при закрытой травме живота от степени повреждения печени по классификации Е. Moore (1994) и данных шкалы ВПХ-П (МТ). При этом следует заметить, что удалось добиться достоверного снижения суммарного уровня летальности среди пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями с 20,6% (7) в I (контрольной) группе до 2,3% (1) во II (основной) группе (р<0,05).

Причиной летальных исходов в I (контрольной) группе были: гнойно-септические осложнения в 9,0% (7) наблюдений; острая сердечно-сосудистая недостаточность в 1 (1,3%) случае. Острая массивная кровопотеря привела к неблагоприятному исходу в I группе 3,8% (3) наблюдений, а во II группе в 1 (1,35%) случае. Следует подчеркнуть, что пострадавших с гнойно-септическими осложнениями во II (основной) группе не было (р<0,05), и в первую очередь это связано с резким сокращением показаний к тампонированию печени.

II. Результаты лечения пострадавших с повреждением печени при сочетанной травме

В структуре CT у большинства пострадавших тяжесть состояния определяет тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ), на долю которой приходится 39,7% (117). Травма груди с переломом ребер у пострадавших CT составляет 47,5% (140), а на долю скелетной травмы приходится 47,1% (139)

случаев. У пострадавших с повреждением печени при СТ отмечалось также повреждение селезенки - 24,7% (73), тонкой кишки 27,1% (80) случаев и желудка - 11,2% (33) наблюдений. В I и II группах было 123 и 172 пострадавших соответственно. Кроме различия в хирургической тактике, другие виды лечения были идентичны. Был проведен анализ двух групп пострадавших. Виды и объемы первичных оперативных вмешательств на печени у пострадавших с СТ представлены в таблице 4.

Таблица 4. Виды и объемы первичных оперативных вмешательств на печени у пострадавших с сочетанной травмой

Виды и объемы первичных оперативных вмешательств Группа

I II

Абс. % Абс. %

Первичный шов раны печени 63 51,2 106 61,6

Первичный шов раны печени + тампонирование сальником 8 6,5 9 5,2

Первичный шов раны печени + тампонирование салфеткой 3 2,4 6 3,5

Атипичная резекция печени 0 0 9 5,2 **

Атипичная резекция печени + тампонирование салфеткой 0 0 3 1,7

Тампонирование салфеткой 41 33,3 12 у ***

Тампонирование + гепатопексия по Николаеву 4 3,3 2 1,2

Тампонирование + гепатопексия по Шапкину 1 0,8 2 1,2

Вскрытие внутрипеченочной гематомы + ушивание 1 0,8 3 1,7

Вскрытие внутрипеченочной гематомы + тампонирование сальником 2 1,6 3 1,7

Вскрытие внутрипеченочной гематомы + тампонирование салфеткой 1 0,8 3 1,7

Вскрытие подкапсульной гематомы + ушивание 7 5,7 13 7,6

Вскрытие подкапсульной гематомы + тампонирование сальником 3 2,4 6 3,5

Вскрытие подкапсульной гематомы + тампонирование салфеткой 5 4,1 4 2,3

Диагностическая лапароскопия и дренирование брюшной полости 3 2,4 14 8,1

Диагностическая лапароскопия и эндовидеохирургический гемостаз 0 0 9 5,2 **

** - р<0,01; ***- р<0,001

Верхне-среднесрединная лапаротомия, в качестве оперативного доступа к печени, использовалась в 97,6% (120) случаев в I группе и в 81,4% (140) наблюдений во II группе. В 9 (5,2%) случаях во II группе в качестве доступа к «труднодоступным» сегментам печени использовалась торакофрено-лапаротомия, которая позволяет надежно выполнить оперативный прием в проекции VII и VIII сегментов печени. Кроме того, в 3 (2,4%) наблюдениях в I (контрольной) группе и в 14 (8,1%) во II (основной) группе осуществлен эндовидеохирургический доступ, позволивший ограничиться дренированием брюшной полости при повреждениях печени I—II степени по классификации Е. Moore (1994) без продолжающегося кровотечения.

Эндовидеохирургический гемостаз осуществлялся в 5,2% (9) случаев только во II (основной) группе (р<0,01). Показанием для мобилизации печени при CT являлись наличие дефекта по диафрагмальной поверхности печени, а также в проекции «труднодоступных» сегментов печени.

Первичный шов раны печени выполнен в 60,2% (74) случаев в I группе и 70,3% (121) во II группе. В том числе, первичный шов раны печени был дополнен тампонированием: сальником у 6,5% (8) пострадавших в I группе и 5,2% (9) случаев во II группе; салфеткой в 2,4% (3) случаях I группы и 3,5% (6) наблюдений II группы. Атипичная резекция печени выполнялась только во II группе в 7,0% (12) наблюдений, при этом в 1,7% (3) случаев была дополнена тампонированием салфеткой (р<0,001). Показаниями к резекции явились повреждения печени III—V степени по классификации Е. Moore (1994). Тампонирование раны печени салфеткой было выполнено в 37,4 % (46) наблюдений в I группе и 9,3% (16) случаев у пострадавших II группы (р<0,001). При этом, тампонирование раны печени было дополнено гепатопексией: по Николаеву в 3,3 % (4) наблюдений в I группе и в 1,2 % (2) случаев во II группе; и по Шапкину у 1 (0,8%) пострадавшего в I и 2 (1,2%) случаях во II группе. При этом следует уточнить, что в 12 (7%) случаях во II группе тампонирование ран печени было осуществлено в рамках тактики «Damage control».

Оперативному лечению различных видов гематом отдано предпочтение в 14,6% (18) наблюдений I группы и в 18,6% (32) случаев во II группе. Консервативное ведение ненапряженных гематом печени было осуществлено в 6,5% (8) и 5,2% (9) наблюдений в I и во II группах соответственно.

Также устранялись сопутствующие повреждения органов живота, а также выполнялись оперативные вмешательства на других органах и системах.

При анализе хирургического лечения пострадавших с повреждением печени при CT было установлено, что послеоперационные осложнения в I группе возникли у 57,7 % (71) пострадавших, а во II группе - у 25,6% (44) пациентов (р<0,001). При анализе хирургического лечения пострадавших с ЧМТ были отмечены следующие осложнения: гнойно-инфекционного характера после трепанации черепа - 2,4% (3) в I (контрольной) группе (21,4% к числу трепанаций и 5,8% к общему числу наблюдений в группе с ЧМТ), а во II (основной) группе 2,3% (4) случаев (25,0% к числу трепанаций и 6,2% к общему числу наблюдений в группе с ЧМТ); неинфекционного характера после

трепанации черепа - 3,3% (4) в I группе (28,6% к числу трепанаций и 7,7% к общему числу наблюдений в группе с ЧМТ), а во II группе 3,5% (6) случаев (37,5% к числу трепанаций и 9,2% к общему числу наблюдений в группе с ЧМТ).

У пострадавших с ЗТЖ с повреждением печени при СТ отмечено, что в I группе статистически достоверно чаще встречались внутрипеченочные и поддиафрагмальные абсцессы - 12,2% (15) и 46,3% (57) случаев, а во II группе 2,3% (4) (р<0,01) и 21,5% (37) (р<0,001) наблюдений соответственно. Почти в 2,5 раза чаще отмечалось аррозивное кровотечение у пострадавших в I группе у 15,4% (19), во II группе только в 4,7% (8) случаев. Также статистически достоверно чаще в I группе наблюдалась эвентрация у 15,4 (19) пострадавших, во II группе 4,7% (8) случаев (р<0,01). Кроме того, были отмечены осложнения со стороны дыхательной системы: пневмонии и плевриты в 37,4% (46) и 10,6% (13) случаев в I (контрольной) группе, а во II (основной) группе в 37,2% (64) и 8,1 (14) наблюдений соответственно. Эмпиема плевры наблюдалась в 2 (1,6%) случаях в I группе и 1 (0,6%) наблюдении II группы. При этом осложнения носили комбинированный характер. После оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате в 13,8% (17) случаев в I группе отмечен остеомиелит, и у 9,3% (16) пострадавших во II группе. Всего наблюдалось 246 осложнений в I группе и 225 осложнений во II группе (р<0,001). Следует заметить, что частота осложнений напрямую зависела от степени повреждения печени.

Также был проведен анализ частоты послеоперационных осложнений с учетом данных шкалы ВПХ-П (МТ) и степени повреждения печени по Е. Мооге (1994) у пострадавших с сочетанной травмой. Следует также подчеркнуть, что у всех пострадавших при тяжелых повреждениях в I (контрольной) группе осложненное течение было отмечено в 56,9% (33) наблюдений, и в 15,9% (15) случаев во II (основной) группе (р<0,001). При крайне тяжелых повреждениях осложнения наблюдались у 58,5% (38) пострадавших в I (контрольной) группе и 37,2% (29) наблюдении во II (основной) группе (р<0,05).

Таким образом, усовершенствованная хирургическая тактика у пострадавших с повреждением печени при СТ, используемая во II (основной) группе, снижает частоту развития осложнений: в I (контрольной) группе осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 57,7 % (71) пострадавших, а во II (основной) группе - у 25,6% (44) пациентов (р<0,001).

Следует отметить, что количество осложнений после хирургического лечения повреждений печени при СТ во II (основной) группе, по сравнению с I (контрольной) группой, снилось в 1,5 раза: 225 и 249 осложнений соответственно (р<0,001), в том числе у пострадавших с тяжелыми (р<0,001) и крайне тяжелыми (р<0,05) повреждениями по шкале ВПХ-П (МТ). Что характерно, частота осложнений в большей степени зависит от степени повреждения, нежели от локализации раневого дефекта.

Среднее пребывание в стационаре пострадавших с повреждением печени при СТ составило 16,7+11,2 дней в I группе и 17,9+10,2 дней во II группе.

Следует отметить, что длительность госпитализации до 10 койко-дней в I группе была отмечена в 43,9% (54), а во II группе в 29,6% (51) наблюдений (р<0,05).

Учитывая, что именно ЧМТ нередко определяет исход травмы, была детально проанализирована структура летальности при СТ головы и других анатомических областей. При этом было установлено, что диагностический алгоритм, использовавшийся во II группе и заключавшийся в рутинном выполнении СКТ головного мозга всем пострадавшим СТ, способствовал ранней диагностике ЧМТ и позволил у 12 (18,5%) пострадавших из 65, поступивших в клинику с диагнозом ЧМТ, выявить повреждение головного мозга при отсутствии клинических проявлений. Структура летальности при СТ головы и других анатомических областей представлена в таблице 5.

Таблица 5. Летальность в зависимости от форм черепно-мозговой

травмы у пострадавших с сочетанной травмой

Формы черепно-мозговой травмы Группа

I II

Абс. % Абс. %

Сотрясение головного мозга 6 11,5 3 4,6

Ушиб легкой степени 4 7,7 5 7,7

Ушиб средней степени 16 30,8 5 7,7**

Ушиб тяжелой степени 10 19,2 7 10,8

**-р<0,01

Предложенный диагностический алгоритм позволил достоверно снизить уровень летальности при СТ головы и других анатомических областей у пострадавших с ушибом головного мозга средней степени тяжести с 16 (30,8%) до 5 (7,7%) случаев (р<0,01).

При анализе зависимости степени повреждения печени по классификации Е. Moore (1994) и летальности при СТ было установлено, что в I группе среди пострадавших с повреждением печени при СТ летальность составила 43,9% (54). Во II группе неблагоприятный результат был констатирован у 41 (23,8%) пострадавшего (р<0,001). Следует отметить, что уровень летальности статистически достоверно снизился у пострадавших во II группе с повреждением печени II и IV степени с 42,9% (12) до 12,9% (8) (р<0,01) и с 61,9% (13) до 22,7% (5) (р<0,05) соответственно.

Также осуществлялся анализ уровня летальности у пострадавших с СТ в зависимости от степени повреждения печени по классификации Е. Moore (1994) с учетом данных шкалы ВПХ-П (МТ). При анализе летальности у пострадавших с СТ с учетом степени повреждения печени по классификации Е. Moore (1994) и данных шкалы ВПХ-П (МТ) достоверное снижение уровня летальности было отмечено у пострадавших с тяжелыми повреждениями при повреждении печени IV степени с 87,5% (7) случаев в I группе до 33,3% (2) наблюдений во II

группе (р<0,05). При повреждениях печени у пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями достоверное снижение уровня летальности было отмечено при повреждении печени II степени с 70,0% (7) случаев в I (контрольной) группе до 20,8% (5) наблюдений во II (основной) группе (р<0,05).

Суммарный уровень летальности в группах среди пострадавших с тяжелыми повреждениями составил 36,2% (21) случаев в I (контрольной) группе и 15,9% (15) во II (основной) группе (р<0,01). У пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями 50,8% (33) наблюдений I (контрольной) группы и 33,3% (26) во П (основной) группе.

Также следует отметить, что у пострадавших с повреждением VIII сегмента печени удалось достигнуть достоверного снижения уровня летальности с 30,2% (19) в I (контрольной) группе до 13,3% (13) во II (основной) группе (р<0,05).

Причинами летальных исходов у пострадавших с CT были: отек и дислокация головного мозга, как правило у пострадавших с CT головы, в 18,7% (23) случаев I группы и 7,0% (12) во II группе (р<0,01); травма несовместимая с жизнью в 17,1% (21) наблюдений I группы и 12,8% (22) случаев во II группе, в том числе вследствие острой массивной кровопотери, диагностированной в 4,9% (6) случаев в I группе и 7,0% (12) наблюдений во II группе; острая сердечно-сосудистая недостаточность привела к неблагоприятному результату у 4,1% (5) пострадавших I группы и 2,9% (5) пациентов во II группе; гнойно-септические осложнения послужили причиной летального исхода в I и П группах в 4,1% (5) и 1,2% (2) случаев соответственно.

III. Результаты лечения пострадавших с ранениями живота с повреждением печени

В связи с активной хирургической тактикой при проникающем характере ранения передней брюшной стенки практически всем пострадавшим выполнялась срединная лапаротомия. Только в 1,2% (2) случаев в I группе и 2,3% (4) наблюдений II группы ограничились диагностической лапароскопией и дренированием брюшной полости. Был проведен анализ результатов лечения двух групп пострадавших: I (контрольную) группу составили 166 пациентов, II (основную) группу - 173 пострадавших. Кроме различия в хирургической тактике, другие виды лечения были идентичны. Группы пострадавших по полу, возрасту, срокам госпитализации с момента ранения, характеру, а также множественности и сочетанности ранений в обеих группах были равноценными. При этом необходимо отметить, что во II (основной) группе пострадавших с повреждениями печени II степени по классификации Е. Moore (1994), а также с более высокой степенью тяжести повреждения было достоверно больше.

Ушивание раны печени было выполнено у 59,0% (98) пострадавших в I (контрольной) группе и 75,7% (131) во II (основной) группе (р<0,01). Тампонированием раны печени ограничились в 1,2 % (2) наблюдений в I группе и 1 (0,6%) случае у пострадавшего П группы. Виды и объемы оперативных

вмешательств у пострадавших с ранениями живота с повреждением печени представлены в таблице 6.

Таблица 6. Виды и объемы оперативных вмешательств у пострадавших с ранениями живота с повреждением печени при поступлении

Виды и объемы оперативных вмешательств Группа

I II

Абс. % Абс. %

Ушивание раны печени 98 59,0 131 75,7**

Тампонирование раны печени 2 1,2 1 0,6

Ушивание раны печени+ тампонирование

а) гемостатической губкой 2 1,2 6 3,5

б) сальником 0 0 4 2,3

в) салфеткой 32 19,3 6 3 5 * * *

Холецистэктомия 12 7,2 9 5,2

Холецистостомия 4 2,4 0 0

* * - р<0,01; ***- р<0,001.

Ушивание раны печени было дополнено тампонированием: гемостатической губкой в 1,2 % (2) случаев в I группе и в 3,5% (6) наблюдений во П группе; сальником только в 2,3 % (4) наблюдений во II группе; и салфеткой у 19,3 % (32) пострадавших I группы и в 3,5% (6) наблюдений во II группе (р<0,001). Кроме того, оперативные вмешательства на печени были дополнены холецистэктомией в 7,2% (12) и 5,2% (9) наблюдений в I и во II группах соответственно и холецистостомией в 2,4% (4) случаев в I группе.

В обеих группах ушивание раны печени производили простыми одиночными узловыми или блоковидными швами через всю глубину и использовали при этом рассасывающийся шовный материал. В I (контрольной) группе при ранениях печени тампонирование осуществлялось у 19,3% (32) пострадавших, тогда как во II (основной) группе только в 3,5% (6) случаев (Р<0,001).

В результате анализа хирургического лечения ранений живота с повреждением печени было установлено, что вероятность гнойно-септических осложнений существенно возрастает при тампонировании раны печени. В I группе после хирургического лечения осложнения возникли у 18,1 % (30) пострадавших, а во II группе - у 9,2% (16) пациентов (р<0,05).

Анализ осложнений после хирургического лечения показывает, что в I группе встречались чаще такие осложнения, как нагноение послеоперационных ран - 7,8% (13), абсцессы - 4,2% (7) и ранняя спаечная кишечная непроходимость - 3,0% (5) по сравнению со II группой 3,5% (6), 1,2% (2) и 0% соответственно. Кроме того, в I группе после тампонирования ран печени у 1,8% (3) пострадавших сформировались свищи, которые во II группе не

встречались. Хотелось бы подчеркнуть, что специфическим осложнением после тампонирования ран печени следует отнести формирование печеночных абсцессов и свищей пищеварительной системы, что суммарно у пострадавщих I группы отмечено у 6,1% (10) пострадавших, а во II группе в 1,2% (2) случаев (р<0,05).

Всего наблюдалось 24,1% (40) осложнений в I группе и 9,2% (16) осложнений во II группе (р<0,001). При этом следует заметить, что частота осложнений не зависела напрямую от степени повреждения печени.

При анализе осложнений у пострадавших с ранениями печени учитывалась не только тяжесть повреждения печени по Е. Moore, но данные шкалы ВПХ-П (Р) и (ОР). Следует также подчеркнуть, что у всех пострадавших: при повреждениях средней тяжести в I группе осложненное течение было отмечено в 10,7% (6) наблюдений, и в 3,1% (1) случаев во П группе, при тяжелых повреждениях осложнения наблюдались у 21,4% (22) пострадавших в I группе и 9,0% (12) наблюдений во П группе (р<0,05), а у пострадавших крайне тяжелыми повреждениями осложненное течение наблюдалось у 28,6% (2) раненых I группы и в 42,9% (3) случаев II группы.

При анализе частоты осложнений в зависимости от локализации раневого дефекта печени было установлено, что в I группе наибольшее количество осложнений на 1 пациента приходится при повреждениях IV, V и VII сегментов печени - 1,62,1,37 и 2 соответственно.

Таким образом, методика лечения ранений живота с повреждением печени, используемая во II группе, снижает частоту развития осложнений: в I группе осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 18,1 % (30) пострадавших, а во II группе - у 9,2% (16) пациентов (р<0,05).Следует отметить, что снижение частоты осложнений после хирургического лечения ранений печени во II группе, по сравнению с I группой, в 2,5 раз: 9,2% (16) и 24,1% (40) осложнений соответственно (р<0,001), в том числе у пострадавших с тяжелыми повреждениями по шкале ВПХ-П ((Р) и (ОР)) (р<0,05). Что характерно, частота осложнений в большей степени зависит от локализации раневого дефекта, нежели от степени повреждения.

Среднее пребывание в стационаре пострадавших с ранениями живота с повреждением печени составило 14,2±10,5 дней в I группе и 11,5±5,7 дней во II группе. При этом необходимо заметить, что длительность госпитализации до 10 койко-дня в I группе была отмечена в 43,4% (72), а во II группе в 55,5% (96) наблюдениях (р<0,05). Также отмечено достоверное снижение койко-дня при длительности госпитализации от 10 до 20 дней у пострадавших со II степенью повреждения печени - в I группе 9,6% (16), а во II группе 18,5% (32) (р<0,05).

Был проведен анализ зависимости степени повреждения печени по классификации Е. Moore (1994) от уровня летальности при ранениях живота. Летальность в I группе, среди пострадавших с ранениями живота с повреждением печени, составила 6,1% (10). Во II группе погибли 2 пострадавших, при этом летальность составила 1,2% (р<0,05). Наибольшая летальность отмечалась среди пострадавших с III и V степенью повреждения печени по классификации Е. Moore (1994) - в I группе летальность составила

11,2% (5) и 80,0% (4), а во II группе 2,3% (1) и 20,0% (1) соответственно. Кроме того, неблагоприятный исход был отмечен среди пострадавших I группы при повреждениях I, II и IV степени 1,5%, 0% и 0% соответственно.

Следует заметить, что суммарный уровень летальности в группах среди пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями составил: 85,7% (6) в I группе и 14,3% (1) во II группе (р<0,05). Следует подчеркнуть, что наибольшая летальность в группах отмечена среди пострадавших с повреждениями V, VII и VIII сегментов печени.

Причиной летальных исходов в I группе были: острая массивная кровопотеря в 3,0% (5) наблюдениях. Гнойно-септические осложнения отмечены у 1 (0,6%) пострадавшего. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) в 2 (1,2%) случаях. И тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) привела к неблагоприятному исходу в 1,2% (2) наблюдений. Причиной летальных исходов во II группе: в обоих (1,2% (2)) случаях стала острая массивная кровопотеря.

IV. Результаты лечения пострадавших с торако-абдоминальными ранениями с повреждением печени

При ТАР с повреждением печени в рассматриваемых периодах времени также были пересмотрены лечебно-диагностические подходы. Был проведен анализ двух групп пострадавших: I группу составили 56 пострадавших, II группу - 50 пациентов. Распределение пострадавших с ТАР по полу, возрасту, срокам госпитализации с момента получения ранения, характеру, а также множественности и степени повреждений печени, тяжести состояния пострадавших в группах было сопоставимо, что позволяет провести сравнительный анализ результатов применения различной хирургической тактики у пострадавших с ТАР.

Практически всем пострадавшим (97,2% (103)) при установлении торако-абдоминального характера ранения выполнялась срединная лапаротомия, в 2 (1,9%) случаях - торакофренолапаротомия, и в 1 (1,8%) наблюдении в I группе ограничились диагностической лапароскопией и дренированием брюшной полости. Ушивание раны печени выполнено у 60,7% (34) пострадавших в I (контрольной) группе и 72,0% (36) во II (основной) группе (р<0,05). Тампонирование раны печени салфеткой осуществлялось только в I группе 12,5 % (7) раненым (р<0,05), во II группе тампонирование гемостатической губкой выполнено в 1 (2,0%) наблюдении и прядью большого сальника также в 1 (2,0%) случае. Ушивание раны печени было дополнено тампонированием в 21,4 % (12) наблюдений в I группе, и в 10,0% (5) случаев во II группе. Кроме того, 1 (2,0%) пострадавшему из II группы была выполнена атипичная резекция печени. Виды и объемы оперативных вмешательств у пострадавших с ТАР с повреждением печени представлены в таблице 7.

Таблица 7. Виды и объемы первичных оперативных вмешательств у пострадавших с торако-абдоминальными ранениями с повреждением

печени

Виды и объемы Группа

оперативных вмешательств I II

на печени Абс. % Абс. %

Ушивание 34 60,7 36 72,0

Тампонирование

а) гемостатическая губка 0 0 1 2,0

б) сальник 0 0 1 2,0

в) салфетка 7 12,5 0 0*

Ушивание + тампонирование 12 21,4 5 10,0

Атипичная резекция печени 0 0 1 2,0

*- р<0,05

Кроме того, устранялись сопутствующие повреждения. При ТАР с повреждением печени тампонирование салфеткой проводилось в 12,5% (7) случаев только пострадавшим I (контрольной) группы. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение с учетом индивидуальных показателей.

При анализе хирургического лечения пострадавших ТАР с повреждением печени установлено, что частота гнойно-септических осложнений существенно возрастает при тампонировании раны печени. Так, в I (контрольной) группе после хирургического лечения осложнения возникли у 25,0 % (14) пациентов, а во II (основной) группе - у 10,0% (5) пострадавших.

Анализ осложнений после хирургического лечения пострадавших с ТАР показывает, что в I группе достоверно чаще выявлялись поддиафрагмальные абсцессы - 10,7% (6) случаев, тогда как во II группе подобное осложнение не диагностировано ни в одном случае. Суммарно в I группе было отмечено 28 (50%) осложнений, а во П группе 5 (10,0%) (р<0,05). Следует отметить, что частота осложнений не зависела напрямую от степени повреждения печени.

Осложненное течение послеоперационного периода у пострадавших с I степенью повреждения печени по классификации Е. Moore при повреждениях средней тяжести в I группе отмечено у 2 пострадавших из 15, что составило 13,3%, а во II группе в 1 (7,1%) из 14 наблюдении; также повреждения печени II степени при повреждениях средней тяжести в I группе отмечено у 1 (100%). Осложненное течение послеоперационного периода у пострадавших с тяжелыми повреждениями были отмечены: при ранениях печени I степени, в 7,7% (1) наблюдений I группы и в 14,3% (1) во II группе (р>0,05); при повреждениях печени II степени в 46,7% (7) наблюдений в I группе и в 4,8% (1) во II группе (р<0,05); и при ранениях печени III степени, в 14,3% (1) наблюдений в I группе и в 16,7% (1) во II группе; и при повреждениях печени IV степени, в 100% (1) наблюдений в I группе и в 100% (1) во II группе. У

пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями осложнения наблюдались только в I группе при ранениях печени V степени в 33,3% (1) случаев.

Таким образом, методика лечения ТАР с повреждением печени, используемая во II группе позволила снизить в 2,5 раза количество пострадавших с осложненным послеоперационным периодом: в I группе осложнения возникли у 14 (25,0%) пациентов, а во II группе только у 5 (10,0%) пострадавших. При этом, также было отмечено и суммарное снижение количества осложнений - в I группе было возникло 28 (50%) осложнений, а во II группе 5 (10,0%) (р<0,05), в том числе у тяжелых пострадавших по шкале ВПХ-П ((Р) и (ОР)). Также было отмечено, что частота осложнений в большей степени зависит от локализации раневого дефекта, нежели от степени повреждения.

Среднее пребывание в стационаре пострадавших с ТАР с повреждением печени составило 18,1+17,7 дней в I (контрольной) группе и 11,2+5,3 дней во II (основной) группе. Следует отметить, что длительность госпитализации до 10 койко-дня в I группе была отмечена в 23,2% (13), а во II группе в 46,0% (23) наблюдений (р<0,05).

Летальность в I группе среди пострадавших с ТАР с повреждением печени составила 12,6% (7). Во II группе летальных исходов не было (р<0,05). Наибольшая летальность отмечалась среди пострадавших со II, 1П и V степенью повреждения печени по классификации Е. Moore (1994) - по 3,6% (2) случаев соответственно. Кроме того, неблагоприятный исход был отмечен при повреждении I степени в 1 (1,8%) наблюдении. Следует отметить, что закономерности между локализацией повреждения печени и уровнем летальности у пострадавших с торако-абдоминальными ранениями выявлено не было.

Причиной летальных исходов в 7,1% (4) наблюдениях стала острая массивная кровопотеря. Гнойно-септические осложнения отмечены у 1 (1,8%) пострадавшего. Причиной неблагоприятного исхода в 3,6% (2) наблюдений стала ТЭЛА.

V. Рентген-компьютерное моделирование и обоснование оперативных доступов при повреждениях «труднодоступных» сегментов печени

В качестве основной цели исследования было определение оптимального оперативного доступа к печени при повреждениях «труднодоступных» ее сегментов с учетом топографо-анатомических и конституциональных особенностей человека, методом рентген-компьютерного моделирования. С этой целью было выполнено моделирование повреждений «труднодоступных» (VII-VIII) сегментов и печеночных вен путем их маркировки. Для реализации поставленной задачи и объективизации результатов были использованы количественные критерии, предъявляемые к хирургическим доступам, предложенные А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954), а именно глубина раны, угол

операционного действия, угол операционного действия и угол наклонения оси операционного действия.

Модуль сбора и обработки информации содержал 243 одномоментно выполненных СКТ-исследований грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием. Выборка включала 46,5% (113) мужчин и 53,5% (130) женщин. В трудоспособном возрасте (до 60 лет) находилось 69,5% (169) обследованных. Полученные модели были разделены на три блока, с учетом типа конституции. Следует отметить, что надчревный угол у астеников считали меньше 85°, для нормостеников параметры надчревного угла были определены в промежутке 85° - 95°, и для гиперстеников - надчревный угол считался больше 95°.

Количественные критерии хирургических доступов к «труднодоступным» сегментам печени по А.Ю. Созон-Ярошевичу наглядно представлены в таблице 8.

Таблица 8. Количественные критерии хирургических доступов к «труднодоступным» сегментам печени по А.Ю. Созоп-Ярошевичу

Тип конституции Астеники Нормостеники Гиперстеники

Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

N=56 N=95 N=21 N=16 N=36 N=19

Глубина раны, мм 56,819 + 9,89 57,36 + 10,90 62,26+ 10,54 59,24+ 11,51 64,81 + 13,41 63,24 + 12,26

Угол наклонения оси операционного действия, ° 75,45± 9,31 73,05 + 11,26 78,19 + 6,44 74,03 + 7,15 79,83 + 8,02 79,10 + 7,79

Угол операционного действия, 0 120,16 + 20,44 115,04 ± 19,77 128,93 + 16,10 117,38 + 13,76 126,75 + 19,78 131,73 + 15,90

С учетом вышеописанных количественных критериев, предъявляемых к оперативному доступу было установлено, что глубина раны: у астеников мужчин составляет 56,819 + 9,89 мм, а у женщин 57,36+10,90 мм; у нормостеников мужчин и женщин - 62,26+10,54 и 59,24 ± 11,51мм соответственно; а у гиперстеников мужчин 64,81 ±13,41, женщин - 63,24± 12,26 мм. Угол наклонения оси операционного действия: среди астеников мужчин не превышает 75,45 + 9,31°, у женщин 73,05± 11,26°; у нормостеников мужчин и женщин - 78,19 + 6,44° и 74,03 + 7,15° соответственно; у гиперстеников мужчин 79,83 + 9,02°, женщин - 79,10 + 7,79°. Угол операционного действия: у астеников мужчин составлял 120,16 + 20,44°, у женщин 115,04+ 19,77°; у нормостеников мужчин и женщин не превышал -128,93+16,10° и 117,38+13,76° соответственно; а у гиперстеников мужчин составил 126,75+19,78°, женщин - 131,73+15,90°. У подавляющего большинства пациентов глубина раны к «труднодоступным» сегментам

печени не превышает 150-200 мм. С учетом того, что оптимальный угол операционного действия стремится к 90°, были осуществлены математические расчеты с помощью метода рентген-компьютерного моделирования, который позволил установить оптимальный оперативный доступ при повреждениях «труднодоступных» сегментов печени с учетом основных параметров предъявляемых к хирургическому доступу по А.Ю. Созон-Ярошевичу.

Было установлено, что в большинстве (65,3-67,8%) случаев у астеников оптимальным доступом к «труднодоступным» сегментам печени является торакофренолапаротомия через IX межреберье. Однако, следует отметить, что в 30,5% наблюдении оптимальным является доступ через VIII межреберье. Кроме того, у мужчин в 1,8% (1) и 4,2% (4) женщин как оптимальный был отмечен доступ через VII межреберье.

Также, были произведены расчеты по определению оптимального доступа к «труднодоступным» сегментам печени для нормостеников. В большинстве (61,9-68,8%) случаев оптимальным доступом к «труднодоступным» сегментам печени является торакофренолапаротомия через IX межреберье. Кроме того, в 33,3% (7) у мужчин и 25,0% (4) женщин в качестве оптимального является доступ через VIII межреберье.

В группе пациентов с гиперстеническим типом конституции в 66,7-84,2% случаев торакофренолапаротомия через IX межреберье была признана в качестве оптимального оперативного доступа к «труднодоступным» сегментам печени. Через VIII межреберье оптимальным был признан доступ для 27,8% (10) мужчин и 10,%% (2) женщин с гиперстеническим типом конституции.

Следует отметить, что во всех трех конституциональных группах возрастной параметр не имел существенно значения и изменений, связанных с возрастом установлено не было.

Таким образом, с помощью информационных технологий, основанных на 3D моделировании, были определены анатомические ориентиры и вычислен оптимальный комбинированный доступ у пострадавших с повреждением «труднодоступных» сегментов печени. При этом было установлено, что у большинства (67,5%) пациентов во всех трех конституциональных группах оптимальным оперативным доступом к «труднодоступным» сегментам печени является торакофренолапаротомия через IX межреберье. Именно данный доступ позволяет у большинства пострадавших с повреждением «труднодоступных» сегментов печени минимизировать операционную травму, в том числе кровопотерю и, как следствие, сократить время оперативного вмешательства.

VI. Топографо-анатомическое обоснование сосудистой изоляции печени на основании рентген-компьютерного моделирования

Основные сложности у хирургов возникают при оказании помощи пострадавшим с повреждением «труднодоступных» сегментов печени, когда трансабдоминальный доступ к печени не позволяет адекватно выполнить

оперативный прием и принимается решение о необходимости и возможности осуществления комбинированного доступа. При этом нужно учитывать, что выполнение торакофренотомии наносит дополнительную травму и увеличивает интраоперационную кровопотерю, как за счет расширения доступа, так и в связи с увеличением продолжительности операции. Именно благодаря этому обстоятельству было принято решение о усовершенствовании двухбаллонного трехканального катетера для сосудистой изоляции печени. Были сформулированы следующие требования: катетер должен выполнять сосудистую изоляцию печени, сохраняя кровоток в нижней полой вене; при этом уровень изоляции должен соответствовать позадипеченочному сегменту нижней полой вены в месте впадения печеночных вен; расположение баллонов между почечными и печеночными венами, а так же между печеночными венами и правым предсердием является оптимальным.

Для реализации поставленной задачи необходимо было уточнить топографо-анатомические характеристики печеночных вен и нижней полой вены по данным рентгено-компьютерного исследования, а именно расстояние между: почечными и печеночными венами, определить прижизненный диаметр нижней полой вены в заданных точках, а так же определить протяженность впадения печеночных вен и установить расстояние между печеночными венами и правым предсердием.

В результате реконструкции 381 одномоментно выполненной КТ-исследования грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием были получены модели груди и живота с сосудистой системой человека. Все пациенты обследовались в профилактическом порядке и грубой органической патологии со стороны органов груди и живота у них выявлено не было. Выборка включала мужчин и женщин - 49,1% (187) и 50,9% (194) соответственно. В трудоспособном возрасте (до 60 лет) находилось 84,8% (323) обследованных.

Полученные модели были разделены на три блока, с учетом типа конституции. Затем было осуществлено моделирование повреждений «труднодоступных» (УП-УШ) сегментов и печеночных вен путем их маркировки. С помощью математической обработки полученных данных были установлены варианты анатомической вариабельности нижней полой вены и ее притоков. При этом было установлено, что: диаметр нижней полой вены в сегменте между почечными и печеночными венами у астеников, нормостеников и гиперстеников мужчин составляет 21,89±0,19 мм, 22,08±0,17 мм и 22,41±0,23 мм. соответственно, а у женщин в той же конституционной группе 12,24±0,16 мм, 12,60±0,11 мм и 13,46±0,19 мм. соответственно; диаметр нижней полой вены в сегменте меяеду печеночными венами и правым предсердием у мужчин астеников составил 23,56±0,21 мм, у нормостеников и гиперстеников - 23,75±0,16 мм и 24,03±0,20 мм соответственно, а у женщин астеников этот показатель не превышал 17,52±0,17 мм, у нормостеников 17,46±0,11 мм, а у гиперстеников 17,48±0,15 мм; расстояние между почечными венами п началом впадения печеночных вен у астеников,

нормостеников и гиперстеников мужчин составило 47,29±0,27 мм, 51,65±0,35 мм и 56,71±0,42 мм. соответственно, а у женщин той же конституционной группы 39,59±0,36 мм, 43,64±0,35 мм и 49,38±0,36 мм. соответственно; протяженность впадения печеночных вен у мужчин, в зависимости от типа конституции, колебалась от 29,15±0,62 до 29,84^0,52 мм, а у женщин от 23,11±0,41 до 25,17±0,37 мм; кроме того было установлено, что расстояние между печеночными венами и правым предсердием у мужчин астеников составляет 26,08±0,20 мм, у нормостеников и гиперстеников - 27,88±0,17 мм и 31,02±0,34 мм соответственно, а у женщин астеников этот показатель не превышал 25,52±0,25 мм, у нормостеников 27,26±0,21 мм, а у гиперстеников 30,27±0,21 мм; ну и последний показатель, который имеет также принципиальное значение, это общая длина нижней нолой вены — у мужчин, в зависимости от типа конституции, колебалась от 267,92±2,14 до 301,55±2,18 мм, а у женщин от 236,92±1,19 до 266,58±0,69 мм.

Полученные данные позволили с высокой точностью установить такие требования к конструкции разрабатываемого катетера, как: межбаллонное расстояние, диаметр и ширину баллона, а так же установить закономерности вариабельности в зависимости от типа конституции человека. При этом, были получены следующие результаты: 1. вне зависимости от типа конституции диаметр баллона не должен превышать 30,0 мм во всех заданных точках, ширина баллона - 10,0 мм, а межбаллоное расстояние напрямую зависит от типа конституции и для астеников составляет 50,0 мм, для нормостеников 65,0 мм, а для гиперстеников 82,0 мм.

Наружный диаметр непосредственно самого катетера должен составлять 1,0 см., а внутренний диаметр 0,8 см. С целью обеспечения шунтирующего кровотока в катетере предполагается наличие двух отверстий диаметром 0,4 см - выше и ниже баллонов на расстоянии не менее чем 0,5 см. В соответствии с современными требованиями катетер должен быть выполнен из латекса с силиконизированным покрытием и обработанной стандартным гидрофобным составом внутренней поверхностью. Общая длина катетера должна составлять не менее 70,0 см.

Исходя из полученных данных, было предложено три варианта двухбаллонного трехканального катетера учитывающие тип конституции и обеспечивающий эффективную сосудистую изоляцию печени. Для астеников рекомендован катетер с межбаллонным расстоянием 50,0 мм (размер Small); для нормостеников катетер с межбаллонным расстоянием 65,0 мм (размер Media); и для гиперстеников катетер с межбаллонным расстоянием 82,0 мм (размер Large). Предлагаемый катетер учитывает анатомическую вариабельность нижней полой вены и ее притоков, а так же тип конституции человека, что позволяет: обеспечить шунтирующий кровоток нижней полой вены, осуществляя при этом изоляцию позадипеченочного сегмента нижней полой вены в месте впадения печеночных вен; исключить перекрытие кровотока в почечных сосудах; снизить травматизацию клапанов сердца; исключить необходимость применения специального проводника и

рентгеновской установки ЭОП, что сокращает время и упрощает процедуру установки двухбаллонного трехканального эндокавального катетера.

Выводы

1. Частота повреждений печени при закрытой травме живота составляет 24,3%. При проникающих колото-резаных ранениях передней брюшной стенки - 18,0%, а при ранениях поясничной области - 3,1% случаев. Частота повреждений печени при торако-абдоминальных ранениях составляет 60,2%.

2. Патогномоничных симптомов, характерных для повреждений печени нет. При этом у 27,2% пострадавших при поступлении отсутствует перитонеальная симптоматика.

3. Диагностика повреждений печени должна носить комплексный характер и включать лучевое, ультразвуковое исследование, а также обзорную лапароскопию, которая обладает максимальной чувствительностью (97,2%) при повреждениях печени.

4. Основным оперативным доступом при травмах I—VI сегментов печени служит верхне-среднесрединная лапаротомия. При повреждениях «труднодоступных» сегментов печени в 67,5% случаев оптимальным оперативным доступом является торакофренолапаротомия через IX межреберье.

5. Параметры двухбаллонного эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени при ее массивных повреждениях должны учитывать анатомическую вариабельность нижней полой вены и ее притоков. В зависимости от типа конституции человека межбаллонное расстояние катетера должно составлять от 50,0 до 82,0 мм.

6. Изолированные повреждения печени X—II степени являются показанием к эндовидеохирургическому гемостазу у гемодинамически стабильных пострадавших. При повреждениях печени I—III степени показано ушивание раны печени. Атипичная резекция печени является показанием при повреждениях печени IV—V степенях у пострадавших с тяжелыми повреждениями, а так же допустима при IV степени повреждения печени у гемодинамически стабильных пострадавших при крайне тяжелых повреждениях.

7. Тампонирование разрыва печени должно быть ограничено в рамках тактики «Damage control» при любых повреждениях печени у гемодинамически нестабильных пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями.

8. Разработанный лечебно-диагностический подход при закрытых травмах и ранениях печени позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений: с 19,8% до 9,4% при ранениях (р<0,01) и с 46,8% до 22,4% при закрытой травме (р<0,001).

9. Предложенный алгоритм оказания хирургической помощи в условиях многопрофильного стационара способствует существенному снижению уровня летальности при закрытых травмах живота с повреждением печени с 32,3% до 17,1% (р<0,001), а при ранениях с 7,7% до 0,9% (р<0,001).

Практические рекомендации

1. Пострадавшие с подозрением на закрытую травму и ранениями живота должны поступать в многопрофильные стационары для проведения комплексного диагностического обследования, что позволяет своевременно выявлять повреждения печени и оказать адекватную помощь.

2. Диагностика повреждений печени должна включать рентгенологическое, ультразвуковое исследование, а также обзорную лапароскопию. Спиральная компьютерная томография головного мозга показана всем пострадавшим с сочетанной травмой, а также при невозможности исключить черепно-мозговую травму.

3. Консервативная тактика ведения внутрипеченочных и подкапсульных гематом допустима только при их ненапряженные характере с многократным УЗИ контролем в первые сутки после получения травмы, а также с ежедневным контролем в последующие 3 дня.

4. При ранениях и травмах груди обязательным является контрольное рентгеновское исследование через 6-12 часов.

5. Всем пострадавшим с ранением груди, при локализации раневого дефекта ниже VI ребра показана диагностическая лапароскопия, для исключения торако-абдоминального характера ранения.

6. При повреждениях «труднодоступных» сегментов печени, а также травме печеночных вен показана торакофренолапаротомия через IX межреберье.

7. Изолированные повреждения печени I степени без продолжающегося кровотечения не нуждаются в дополнительной обработке, и достаточным объемом является лапароскопическое дренирование брюшной полости. При продолжающемся кровотечении в случае изолированных повреждений печени I—II степени у стабильных пострадавших показан эндовидеохирургический гемостаз.

8. При повреждениях печени I—III степени показано ушивание раны. Показанием к атипичной резекции является повреждения печени IV—V степени у пострадавших с тяжелыми повреждениями органов живота, а также при IV степени повреждения печени у гемодинамически стабильных пострадавших при крайне тяжелых повреждениях.

9. Тампонирование разрыва печени должно осутцествлятся в рамках тактики «Damage control» у гемодинамически нестабильных пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями.

10. Лечение пострадавших с повреждением печени должно включать хирургический метод в сочетании с комплексной консервативной терапией, направленной на профилактику гнойно-септических осложнений.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

В современном мире отмечается резкое изменение удельного веса хирургической патологии и прослеживается отчетливая тенденция к увеличению количества травм и ранений, в том числе с повреждением печени. Отмечается бурный технологический рост, и как следствие, активное использование неинвазивных и миниинвазивных методик в лечении пострадавших с травмами живота. Дальнейшие перспективы лечения пострадавших с повреждением паренхиматозных органов, в том числе печени, будут связаны с использованием неинвазивных и миниинвазивных методик, а также разработкой новых способов гемостаза, вероятно на основе клеевых компонентов, новых физических и химических методов воздействия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Михайлов, А.П. Организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой [текст] / А.П. Михайлов, В.В. Стрижелецкий, A.M. Данилов, А.Н. Напалков, Б.В. Сигуа // Скорая медицинская помощь. - 2004. - №3. - С. 182.

2. Данилов, A.M. Торако-абдоминальные ранения [текст] / A.M. Данилов, А.П. Михайлов, А.Н. Напалков, Б.В. Сигуа // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 17.

3. Полукеева, C.B. Тактические подходы при торако-абдоминальных ранениях [текст] / C.B. Полукеева, А.П. Михайлов, A.M. Данилов, Б.В. Сигуа, А.Н. Напалков // Первый Съезд хирургов Южного Федерального округа (с международным участием). — Ростов-на-Дону, 2007. - С. 72-73.

4. Михайлов, А.П. Профилактика гнойно-септических осложнений при ранениях проблемных анатомических зон [текст] / А.П. Михайлов, A.M. Данилов, Е.В. Рыбакова, Б.В. Сигуа // VII Всеармейская международная конференция «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». - Москва, 2007. - С. 102.

5. Михайлов, А.П. Особенности диагностики и хирургического лечения торакоабдоминальных ранений [текст] / А.П. Михайлов, C.B. Полукеева, A.M. Данилов, А.Н. Напалков, Б.В. Сигуа // Первая Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - Москва, 2008. - С. 130.

6. Михайлов, А.П. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при ранениях поясничной области [текст] / А.П. Михайлов, A.M. Данилов, Е.В.

Рыбакова, Б.В. Сигуа // Всероссийская форум «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 692-693.

7. Михайлов, А.П. Хирургическое лечение ранений крупных сосудов забрюшинного пространства в условиях многопрофильного стационара [текст] / А.П. Михайлов, A.M. Данилов, В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, А.Н. Напалков, Е.В. Рыбакова // XI Съезд хирургов Российской Федерации. -Волгоград, 2011. - С. 459-460.

8. Михайлов, А.П. Проникающие ранения поясничной области [текст] / А.П. Михайлов, В.П. Земляной, A.M. Данилов, Е.В. Рыбакова, Б.В. Сигуа, А.Н. Напалков // XI Съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. -С. 613-614.

9. Данилов, A.M. Диагностика и хирургическое лечения торакоабдоминальных ранений [текст] / A.M. Данилов, А.П. Михайлов, В.П. Земляной, С.В. Полукеева, Б.В. Сигуа // XI Съезд хирургов Российской Федерации. -Волгоград, 2011. - С. 594.

10. Михайлов, А.П. Хирургическая тактика при проникающих ранениях поясничной области [текст] / А.П. Михайлов, A.M. Данилов, В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, Е.В. Рыбакова, А.Б. Сингаевский, К.Д. Ялда // Научно-практическая конференция «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 112-114.

11. Сигуа, Б.В. Особенности лечебно-диагностической тактики при ранениях поясничной области [текст] / Б.В. Сигуа, К.Д. Ялда // Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль, 2013. - С. 176.

12. Сигуа, Б.В.Организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой головы и живота с повреждением печени в условиях многопрофильного стационара [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, Ж.Э. Бадалова // Научно-практическая конференция "Новые технологии в хирургии". -Санкт-Петербург, 2013. - С. 88-89.

13. Сигуа, Б.В. Диагностическая и лечебная лапароскопия при закрытых повреждениях печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, Ж.Э. Бадалова // Научно-практическая конференция «Новые технологии в хирургии». - Санкт-Петербург, 2013. - С. 89-90.

14. Сигуа, Б.В. Закрытая травма печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2013. - №4. - С. 49-54.

15. Сигуа, Б.В. Организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой головы и живота с повреждением печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, A.B. Никифоренко // Ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». - Санкт-Петербург, 2013. - С. 112-114.

16. Сигуа, Б.В. Диагностическая и лечебная лапароскопия при закрытых травмах печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков //

Ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». - Санкт-Петербург, 2013. - С. 114-115.

17. Сингаевский, А.Б. Хирургическая тактика при ранениях поясничной области [текст] / А.Б. Сингаевский, Б.В. Сигуа, А.М. Данилов, К.Д. Ялда // Ежегодная научно-практическая конференция "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре»". - Санкт-Петербург, 2013. - С. 116-118.

18. Сигуа, Б.В. Особенности хирургической тактики у пострадавших с сочетанной травмой головы и живота с повреждением печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, A.B. Никифоренко // Вестник Российской Воеппо-медицинской академии. -2014. -№1,- С. 54-60.

19. Садыкова, Е.В. Экспертная система с модулем обработки компьютерных томограмм для отделений экстренной хирургической помощи [текст] / Е.В. Садыкова, Е.А. Семенова, Б.В. Сигуа, Е.М. Белова // Медицинская техника.- 2014. -№2.-С. 24-27.

20. Сигуа, Б.В. Принципы диагностики и лечения сочетанной травмы головы и живота с повреждением печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, A.B. Никифоренко // Скорая медицинская помощь - 2014.-№3 - С. 40-46.

21. Сигуа, Б.В. Закрытая травма живота с повреждением печени (обзор литературы) [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков II Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова - 2014. - №3.-С. 93-98.

22. Сигуа, Б.В. Местные и генерализованные инфекционные осложнения у пострадавших с повреждениями печенн [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, A.B. Никифоренко // Инфекции в хирургии. -2014.-№3.-С. 11-16.

23. Сигуа, Б.В. Рентгено-компьютерное моделирование оперативных доступов при повреждениях «труднодоступных» сегментов печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, Е.В. Садыкова, Е.А. Семенова, Е.М. Белова, А.К. Дюков, Е.П. Бурлаченко, Ж.Э. Бадалова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-2014.-№4.- С. 388-394.

24. Сигуа, Б.В. Лечение пострадавших с сочетанной травмой головы и живота с повреждением печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков // XV Съезд хирургов Республики Беларусь. - Брест, 2014. - С. 277-278.

25. Сигуа, Б.В. Инфекционные осложнения у пострадавших с травматическими повреждениями печени [текст] / Б.В. Сигуа // V Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы хирургии». - Новосибирск, 2014.-С. 232-239.

26. Сигуа, Б.В. Сочетанная травма головы и живота с повреждением печени [текст] / Б.В. Сигуа // V Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы хирургии». - Новосибирск, 2014. - С. 239-244.

27. Сингаевский, А.Б. Диагностические возможности при ранениях поясничной области в условиях многопрофильного стационара [текст] /А.Б. Сингаевский, А.М. Данилов, Б.В. Сигуа, К.Д. Ялда // V Съезд

хирургов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы хирургии». -Новосибирск, 2014. - С. 245-246.

28. Земляной, В.П. Математическое обоснование конструкции двухбаллонного эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени [текст] / В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, А.К. Дюков, Е.П. Бурлаченко // XXI Международный конгресс ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ "Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии". - Пермь, 2014. - С. 33-34.

29. Земляной, В.П. Оперативные доступы к «труднодоступным» сегментам печени [текст] / В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, А.К. Дюков, Ж.Э. Бадалова, Е.П. Бурлаченко // XXI Международный конгресс ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ "Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии". - Пермь, 2014. - С. 34-35.

30. Сигуа, Б.В. Возможности диагностической и лечебной лапароскопии у пострадавших с закрытыми повреждениями печени [текст] / Б.В. Сигуа, Г.М. Рутенбург, A.M. Данилов, А.К. Дюков // Международная научно-практическая конференция «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара». - Санкт-Петербург, 2014. - С. 123-125.

31. Сигуа, Б.В. Особенности хирургической тактики при ранениях передней брюшной стенки и поясничной области с повреждением печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, Ж.Э. Бадалова, К.Д. Ялда, Г.И. Горбунов // Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова. - 2014. -№4. -С. 21-25.

32. Сигуа, Б.В. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени [текст] / Б.В. Сигуа // Московский Хирургический журнал. - 2014. - №5. - С. 29-33.

33. Сигуа, Б.В. Диагностическая и лечебная лапароскопия у пострадавших с закрытыми повреждениями печени [текст] / Б.В. Сигуа // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - №6. - С. 18-20.

34. Сигуа, Б.В. Новые технологии и тактические подходы в лечении пострадавших с повреждением печени [Электронный ресурс]/ Б. В. Сигуа // Медицина и образование в Сибири: сетевое научное издание. - 2014. - № 6. Режим доступа: http:/Av>vw.ngmu.ru/cozo/mos/articIe/text_full.php?id=1617.

35. Сингаевский, А.Б. Возможности оптимизации лечения ранений поясничной области в многопрофильном стационаре [текст] / А.Б. Сингаевский, A.M. Данилов, Б.В. Сигуа, К.Д. Ялда, Ж.Э. Бадалова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2014. - №4. - С. 127-131.

36. Сигуа, Б.В. Сочетанная и изолированная травма живота с повреждением печени [текст] / Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - №1. - С. 9-15.

37. Сигуа, Б.В. Математическое обоснование конструкции двухбаллонного трехканалыюго эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени при ее массивных повреждениях методом рентгено-

компьютерного моделирования [текст] / Б.В. Снгуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, Е.П. Бурлаченко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии—2015.—№1.-С. 76-82.

38. Пат. 151553 Российская Федерация, МПК А61М25/10 . Двухбалонный трехканальный эндокавальнын катетер для сосудистой изоляции печени [Текст] / Сигуа Б.В., Земляной В.П., Дюков А.К., Бурлаченко Е.П.; заявитель и патентообладатель гос. бюджетное образовательное учреждение высшего проф. образования «Северо-Западный гос. мед. университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ. - № 2014133569/14; заявл. 14.08.2014; опубл. 10.04.15, Бгол. № 10 - 2 е.: ил.

Подписано в печать 15.04.2015 Формат 60x84 Цифровая Печ. л. 2.0 Тираж 100 Заказ № 17/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Пе тербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)