Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и хирургическая коррекция заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих и лиц молодого возраста

На правах рукописи

АБДУРАХМАНОВ Ринат Фаридович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2015

Санкт-Петербург 2015

005562628

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научиый руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ИВАНУ CA Сергей Ярославович Официальные оппоненты:

КАБАНОВ Максим Юрьевич - доктор медицинских наук- профессор, Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Санкт-Петербургский госпиталь для ветеранов войн», начальник госпиталя.

КОХАНЕНКО Николаи Юрьевич - доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии имени профессора A.A. Русанова.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Защита диссертации состоится _'ff 2015 года в « У^» часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: /¡{yww.vmeda.org / disser / ~ info / 623 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан «_&2015 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

Доктор медицинских наук, профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы (ТТЖ) остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это подтверждают результаты эпидемиологических исследований, свидетельствующих о значимой их частоте. Прослежена общемировая тенденция роста заболеваний поджелудочной железы. Указанный факт связывают с увеличением потребления алкоголя, ухудшением экологической ситуации, снижением качества питания и общего уровня жизни [Маев И.В., 2009; Bosetti С. et al., 2013]. Распространенность заболеваний поджелудочной железы в Европе составляет 25 - 26,4 на 100 тысяч населения. В России отмечается более интенсивный рост заболеваемости, и распространенность составляет 27,4 - 50 случаев на 100 тыс. населения [Ветшева Н.Н. и соавт., 2013].

Среди всего многообразия заболеваний поджелудочной железы наиболее частыми клиническими проявлениями являются острый панкреатит (ОП) и хронический панкреатит (ХП). Указанные нозологические единицы занимают ведущее место, и составляют 76 - 92% в структуре заболеваний поджелудочной железы, при этом являясь важной социально-экономической проблемой [Pezzili R., 2009; Yadav D. et al., 2009].

За последнее десятилетне отмечается интенсивный рост уровня заболеваемости острым и хроническим панкреатитом среди лиц молодого возраста и подростков [Римарчук Г.В. и соавт., 2014]. Особенностью течения панкреатита у лиц молодого возраста является высокий риск развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%, а при остром панкреатите тяжелой степени колеблется в пределах 40 - 70% [Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Meyer A. et al., 2013].

Такие особенности заболеваний ПЖ, как склонность к прогрессирующему течению с постепенным нарастанием экскреторной и инкреторной недостаточности, персистирующий болевой синдром, диспепсический синдром, необходимость соблюдения диеты и постоянного приема лекарственных средств ведут к утрате трудоспособности и зачастую к инвалидизации [Паклина О.В. и соавт., 2012; Fujimori N. et al., 2013]. Значимость данной проблемы в медико-социальном аспекте обусловлена ее широким распространением среди лиц трудоспособного возраста. Так, уровень инвалидизации при хроническом панкреатите достигает 25%, а у каждого третьего пациента, перенесшего деструктивный панкреатит, развиваются поздние поетнекротичеекие осложнения, ведущие к инвалидизации и росту смертности [Маев И.В., 2009; Fujimori N. et al., 2013].

В настоящее время здоровье военнослужащих и лиц молодого возраста является актуальной проблемой не только вооруженных сил, но и всего современного общества. Это связано со значимым увеличением числа лиц молодого и среднего возраста, страдающих заболеваниями поджелудочной железы [Pezzili R., 2006; Cote G.A. etal., 2011].

Степень разработанности темы. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что на современном этапе развития хирургической панкреатологнн остается достаточно много и спорных аспектов в вопросах диагностики и лечения заболеваний ПЖ воспалительного характера и опухолевого

генеза у лиц молодого возраста. Так, до сих пор остается неизвестным пусковой механизм развития тяжелых форм панкреатита у лиц молодого возраста при отсутствии компрометации протоковой системы ПЖ. Остается открытым вопрос и о широком применении метода эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) в диагностике аномалий развития протоковой системы ПЖ и опухолевых заболеваний большого дуоденального сосочка (БДС) и парапапиллярной зоны, а также при проведении дифференциальной диагностики между хроническим панкреатитом и опухолью ПЖ.

В наши дни на ведущие позиции в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы все чаще выходят малоинвазивные (эндоскопические транспаииллярные и трансмуральные вмешательства, в том числе под ЭУС-контролем; методики наружного пункциошюго дренирования) технологии. И, тем не менее, традиционные хирургические вмешательства не утратили своей роли, оставаясь резервными методами при отсутствии успеха в диагностике и лечении посредством малоинвазивных методик.

Все вышесказанное служит основанием для проведения дальнейших исследований по изучению данной проблемы.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения военнослужащих и лиц молодого возраста с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы за счет оптимизации диагностической и лечебной программы в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности структуры и этиологии воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих.

2. Изучить особенности диагностического и лечебного алгоритма, результаты лечения и медицинского освидетельствования военнослужащих с хирургическими воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

3. Изучить характер течения воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих и лиц молодого возраста.

4. Оцепить ближайшие и отдаленные результаты различных видов хирургического лечения военнослужащих и лиц молодого возраста с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.

Научная новизна исследования:

1. Впервые на большом клиническом материале изучена структура и этиология воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих.

2. Впервые проведен анализ результатов медицинского освидетельствования военнослужащих по итогам хирургического лечения острого и хронического панкреатита.

3. Предложен алгоритм проведения предоперационной диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы у лиц молодого возраста с учетом особенностей течения патологического процесса.

4. Сформулированы показания к проведению оперативных вмешательств пациентам молодого возраста с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы с использованием миниинвазивных методов.

Теоретическая п практическая значимость работы:

1. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационной диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы у лиц молодого возраста.

2. Определена диагностическая значимость компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов живота, эндоскопической ультрасонографни в алгоритме предоперациошюй диагностики и показания к применению данных методов.

3. Оптимизированы показания к использовашно эндоскопических и пупкционных методов хирургического лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Воспалительные заболевания поджелудочной железы занимают ведущее место в структуре заболеваний органов брюшной полости среди военнослужащих. Этот факт определяет актуальность для настоящего и последующих исследований в аспекте совершенствовашы методов диагностики и хирургического лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы на этапах оказания медицинской помощи.

2. Особенностью воспалительных заболеваний поджелудочной железы у пациентов молодого возраста является более высокая частота развития тяжелых форм заболевания и высокий процент развития поздних осложнений.

3. При использовании современных методов визуализации в ходе диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы у пациентов молодого возраста ведущую роль необходимо отвести компьютерной н магнитно-резонансной томографии, эндоскопической ультрасонографни.

4. В комплексном хирургическом лечении воспалительных заболеваний поджелудочной железы у лнц молодого возраста обязательным является использование миниинвазивных чрескожных и эндоскопических вмешательств.

Методология и методы исследования. Данная работа представляет собой клиническое исследование. В ходе ее выполнения использовались как общенаучные (наблюдение и сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частно-научные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Реализация и апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования изложены в докладе на Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии» (17-19 апреля 2013 г., Санкт-Петербург), на Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной деятельности и в военное время» (21 ноября 2014 г., Санкт-Петербург), на XVII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (17-19 февраля 2015 г., Москва).

Результаты исследований внедрены в практику работы клиники общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ,

хирургических отделений ФГКУ «442 ВКГ» Минобороны России, хирургического отделения госпиталя ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. Материалы диссертации широко используются в учебном процессе кафедр хирургического профиля ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ при проведении занятий со слушателями факультета подготовки врачей, врачами-интернами, слушателями ординатуры по специальности «хирургия», а также в системе дополнительного образования врачей-хирургов.

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад автора заключался в принятии участия в разработке темы и плана исследования. Изучение литературы, сбор и анализ клинического материала, формирование базы данных пациентов, статистическая обработка полученных результатов выполнены лично автором. В ходе выполнения исследования автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении, курации и в послеоперационном динамическом наблюдении большинства пациентов.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 163 страницах, иллюстрирована 19 рисунками, содержит 28 таблиц. Библиографический список представлен 243 источниками, из них 102 -отечественных и 141 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В диссертационном исследовании отражены результаты обследования и лечения 779 пациентов молодого возраста с заболеваниями поджелудочной железы хирургического профиля, находившихся на стационарном лечении в 442 военном клиническом госпитале и клинике общей хирурги BMA имени С.М. Кирова в период с 2003 г. по 2014 г. Контингент пациентов госпиталя — военнослужащие Министерства обороны Российской Федерации и пенсионеры ведомства. Возраст всех пациентов находился в интервале от 18 до 45 лет.

Среди клинических форм заболеваний ПЖ у пациентов госпиталя преобладали воспалительные заболевания, которые составили 393 (98,7%) клинических случая. Острый панкреатит диагностирован в 354 (88,9%) случаях, хронический панкреатит - у 39 (9,8%) пациентов. У 61 (15,5%) пациента была диагностирована деструктивная форма панкреатита. В 4 (1%) случаях была диагностирована опухоль ПЖ, а в 1 (0,3%) клиническом наблюдении - опухоль БДС. Клинические формы заболеваний ПЖ у пациентов клиники общей хирургии представлены воспалительными заболеваниями в 362 (95%) наблюдениях. ОП диагностирован в 299 (78,5%) случаях, причем в 57 (15,7%) наблюдениях выявлена деструктивная форма. В 63 (17,4%) клинических случаях был диагностирован ХП. У 13 (3,4%) пациентов были диагностированы опухоли ПЖ, а у 6 (1,6%) пациентов — опухоли большого дуоденального сосочка (таблица 1).

Структура заболеваний поджелудочной железы

Острый панкреатит Хронический панкреатит Опухоли ПЖ Опухоли Г.ДС Всего

Госпиталь 354 (88,9%) 39 (9,8%) 4 (1%) 1 (0,3%) 398

Клиника 299 (78,5%) 63 (16,5%) 13 (3,4%) 6(1,6%) 381

Всего 653 102 17 7 779

Структура воспалительных заболеваний поджелудочной железы у пациентов, включенных в исследование представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура воспалительных заболеваний поджелудочной железы

Острый отечный панкреатит Острый деструктивный панкреатит Хронический панкреатит Всего

Госпиталь 293 (74,6%) 61 (15,5%) 39 (9,9%) 393

Клиника 242 (66,9%) 57 (15,7%) 63 (17,4%) 362

Всего 535 118 102 755

Среди пациентов мужчин было 618 (79,3%) человек, женщин - 161 (20,7%). Средний возраст составил 41,6±2,5 лет.

Диагноз острого деструктивного панкреатита устанавливался на основании диагностических критериев «Классификации острого панкреатита (Rochester, 2012)» [Banks P.A. et al„ 2013].

Основанием для постановки диагноза «хронический панкреатит» послужила международная классификация хронического панкреатита «M-ANNHEIM» (2007).

Обследование пациентов с заболеваниями ПЖ проводилось по алгоритму, включавшему изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторных, инструментальных, рентгенологических и ультрасонографнческих методов исследования.

При поступлении в стационар всем пациентам с острым п хроническим панкреатитом выполнялась фнброэзофагогастродуоденоскопия.

Эндоскопическая ретроградная холангнопанкреатография выполнена 19 пациентам. Исследование выполнялось при помощи дуоденоскопа TJF-30 «Olympus» (Япония).

Для диагностики воспалительных заболеваний ПЖ, выявления кистозных образований, острых жидкостных скоплений, оценки состояния желчевыводящих протоков и протоковой системы поджелудочной железы всем пациентам выполнялось трансабдоминальное ультразвуковое исследование при помощи ультрасонографического сканера «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия).

При выявлении кистозных образований панкреатобилиарной зоны оценивали их локализацию, форму и контуры, наличие и выраженность капсулы, размеры, объем и характер содержимого. Изучали возможность выполнения чрескожной пункции и дренирования образования под ультразвуковым наведением. Ультрасонография выполнена у всех пациентов в качестве первичного скринингового метода на протяжении курса лечения и при дальнейшем динамическом наблюдении.

С целью уточнения состояния структуры ПЖ, ее протоковой системы, взаимоотношения желудка и ДПК со стенкой кистозного образования 21 пациенту выполнена эндоскопическая ультрасонография. Исследование выполняли эндоскопом с конвексным датчиком ультразвукового сканирования EG250US «FUJINON» (Япония), совмещенным с ультразвуковым сканером Nemio XG «TOSHIBA» (Япония).

Компьютерную томографию (п=186) выполняли на спиральном томографе «Somatom plus» 4А фирмы «Siemens» (Германия). Данное исследование являлось обязательным у пациентов с тяжелым панкреатитом (п=118) и выполнялось с целью выявления и оценки зон деструкции поджелудочной железы, наличия и локализации острых жидкостных скоплений, распространенности отека и инфильтрации парапанкреатической клетчатки. Основными задачами при выполнении КТ (п=68) у больных хроническим панкреатитом были оценка морфологических изменений ткани железы; оценка локализации, содержимого кистозных образований, их соотношения с окружающими структурами; проведение дифференциальной диагностики ХП и опухолевого поражения железы.

С целью верификации изменений, выявленных при УЗ И, а также при наличии кистозных образований внепанкреатической локализации, признаках билиарной гипертензии, дилатации и деформации ГНИ, подозрения на наличие конкрементов в желчевыводящих и/или панкреатических протоках 49 пациентам выполнена МРТ с использованием режима холангиопанкреатикографии. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Symphony» 1,5 фирмы «Siemens» (Германия).

Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Выполняли вычисления показателей описательной статистики, включающие определение следующих величин: число наблюдений, выборочное среднее арифметическое, среднеквадратическое отклонение значения изучаемого признака. Для определения значимости различий количественных переменных использовали Т-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистический подсчет осуществлялся с использованием программ Microsoft Office 2013, Statistica 10.0 и SPSS 21 для персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура воспалительных заболеваний поджелудочной железы хирургического профиля у военнослужащих

В период с 2003 года по 2014 год на стационарном лечении в хирургических отделениях ФГКУ «442 ВКГ» Минобороны России и кафедре общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ находилось 410 военнослужащих с заболеваниями поджелудочной железы воспалительного характера. Среди указанной категории пациентов мужчин было 377 (92,0%) человек, женщин — 33 (8%) человека. Большинство нз госпитализированных больных проходили военную службу по контракту — 384 (93,6%) человека, по призыву — 26 (6,4%) человек. Средний возраст составил 36,1±2,4 лет. Более половины (54,2%) больных составили военнослужащие по контракту, чей возраст находится в пределах от 30 до 44 лет.

Нозологические единицы воспалительных заболеваний ПЖ были представлены острым и хроническим панкреатитами. Среди пациентов с острым панкреатитом была выделена группа больных тяжелой формой заболевания, согласно классификации острого панкреатита, разработанной в Рочестере в 2012 году [Banks P.A. et al., 2013].

По поводу острого панкреатита на стационарном лечении находилось 348 (84.9%) военнослужащих. Острый тяжелый панкреатит был диагностирован в 74 случаях, что составило 21,3% от общего числа пациентов с острым панкреатитом и 18,0% от общего числа больных (таблица 3).

Таблица 3

Структура воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих

Нозологическая форма Число пациентов

N %

Острый панкреатит: 348 84,9

в т. ч. острый отечный панкреатит 274 (78,7)

в т. ч. острый тяжелый панкреатит 74 (21,3)

Хронический панкреатит 62 15,1

Всего 410 100

Из 24 военнослужащих по призыву, находившихся на стационарном лечении по поводу ОП, в 21 (87,5%) случае отмечена отечная форма заболевания, деструктивная форма панкреатита выявлена в 3 (12,5%) случаях. Среди военнослужащих по контракту тяжелый панкреатит диагностирован у 71 (21,9%) больного. Доля тяжелых форм ОП у военнослужащих, проходящих службу по контракту, была выше, чем у военнослужащих по призыву (таблица 4).

Распределение пациентов в зависимости от категории прохождения военной службы

и формы острого панкреатита

Категория прохождения

Форма острого военной службы Всего

панкреатита по призыву абс., (%) по контракту абс., (%) абс., (%)

Острый отечный панкреатит 21 (87,5) 253 (78,1) 274 (78,7)

Острый тяжелый панкреатит 3 (12,5)* 71 (21,9)* 74 (21,3)

Всего 24 (100) 324(100) 348 (100)

*-р<0,05

По поводу ХП на стационарном лечении находилось 62 военнослужащих. Все военнослужащие, госпитализированные по поводу хронического панкреатита, были мужчинами. Преобладающее большинство больных с хроническим панкреатитом (п=60; 96,8%) проходили военную службу по контракту. Более двух третей пациентов (п=48; 77,4%) были старше 30 лет.

Этиология воспалительных заболеваний поджелудочной железы хирургического профиля у военнослужащих

Изучение этиологических причин развития воспалительных заболеваний ПЖ у военнослужащих, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ и кафедре общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медищшская академия имени С.М. Кирова» МО РФ основывалось на сборе данных анамнеза заболевания и жизни пациентов, а также результатов клнннко-инструментального обследования.

При опросе 348 больных ОП выяснено, что у 192 (55,2%) военнослужащих началу заболевания предшествовало употребление алкоголя. В 124 случаях имело место употребление острой и жирной пищи непосредственно перед манифестацией болезни (35,6%). Заболевания желчевыводящих путей отмечены в 14 наблюдениях (4,0%). В 2 (0,6%>) случаях острый панкреатит явился следствием закрытой травмы живота. Достоверная причина развития острого панкреатита не установлена у 16 (4,6%) больных.

С целью более детального изучения этиологии ОП у военнослужащих проведен анализ факторов, послуживших причиной развития заболевания в различных группах больных. Результаты сравнения пациентов различного пола и категории представлены в таблице 5.

Этиологические факторы развития острого панкреатита у военнослужащих в зависимости от пола и категории прохождения военной службы

Этиологический фактор Мужчины Женщины Всего абс., (%)

по призыву абс., (%) по контракту абс., (%) по призыву абс., (%) по контракту абс., (%)

Употребление алкоголя 1 (4,2) 188 (64,6) 3 (9,0) 192 (55,2)

Алиментарный фактор 18 (75,0) 87 (29,9) 19(57,6) 124 (35,6)

Заболевания желчевыводящих путей 5(1,7) 9 (27,3) 14 (4,0)

Тупая травма живота 2 (0,7) 2 (0,6)

Причина не установлена 5 (20,8) 9(3,1) 2(6,1) 16(4,6)

Всего 24 (100) 291 (100) 33 (100) 348 (100)

Ведущим фактором в развитии острого панкреатита у военнослужащих по призыву является употребление острой и жирной пищи. Причиной ОП у военнослужащих мужского пола, проходящих военную службу по контракту, в большинстве случаев (64,6%) служит прием алкоголя. У военнослужащих-женщин, наряду с алиментарным фактором (57,6%) немаловажную роль (27,3%) в этиопатогенезе заболевания играют заболевания желчевыводящих пугей.

При анализе причин возникновения хронического панкреатита выявлено, что у 39 (62,9%) больных в анамнезе имел место тяжелый панкреатит, у 11 (17,7%) пациентов алкогольный генез заболевания, в 8 (12,9%) случаях причиной явилась желчнокаменная болезнь, в 4 (6,5%) случаях не удалось выявить этиологический фактор. Основными морфологическими субстратами хронического панкреатита у военнослужащих являются кисты ПЖ (58,1%) и формирование стриктур ГПП (19,4%).

Методы хирургической коррекции заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих и лиц молодого возраста

Тактика и методы лечения острого панкреатита у военнослужащих и лип молодого возраста Группа больных с острым панкреатитом составила 653 наблюдения (таблица 6).

Таблица 6

Формы острого панкреатита у военнослужащих и лиц молодого возраста

Формы острого панкреатита Число больных

абс %

Отечная форма 535 81,9

Асептический некроз поджелудочной железы 62 9,5

Инфицированный некроз поджелудочной железы 56 8,6

Всего 653 100

Преимущественно преобладала отечная форма панкреатита (п=535; 81,9%).

Деструктивные формы панкреатита диагностированы в 118 (18,1%) наблюдениях. Асептический (стерильный) панкреонекроз развился у 62 (9,5%) больных, инфицированный диагностирован в 56 (8,6%) случаях, от общего количества больных острым панкреатитом.

Критериями острого тяжелого панкреатита являлись баллы по интегральным шкалам Ranson (3 балла и более) и APACHE-II (9 баллов и более).

Среди осложнений острого деструктивного панкреатита особое внимание уделяли наличию острых жидкостных скоплений (ОЖС) (таблица 7).

Таблица 7

Осложнения острого деструктивного панкреатита у военнослужащих и лиц молодого возраста

Осложнения Число больных

Абс %

Острое жидкостное скопление 76 67,3

Парапанкреатический инфильтрат 19 16,8

Аррозионное кровотечение 2 1,7

Механическая желтуха 16 14,2

Всего 113 100

Формирование ОЖС имело место у 76 (67,3%) пациентов.

Парапанкреатический инфильтрат осложнял течение острого деструктивного панкреатита у 19 (16,8%) пациентов. Развитие флегмоны забрюшинной клетчатки отмечено у 14 (11,9%) больных.

Аррозионное кровотечение из парапанкреатической клетчатки осложнило течение панкреонекроза в 2 (1,7%) случаях. Данным пациентам была выполнена эмболизация селезеночной артерии путем установки спирали по типу Джиан-Турко. В отдаленном периоде признаков рецидива кровотечения не отмечено. В 16 (14,2%) случаях панкреонекроз протекал на фоне механической желтухи.

Основой лечебных мероприятий для всех больных с острым нетяжелым панкреатитом (НОП) являлась стандартная базовая консервативная программа лечения в условиях хирургического отделения, которая была единственным и окончательным методом лечения ОГТ в данной группе.

Хирургическому лечению подвергнуты 67 (56,8%) пациентов с тяжелым панкреатитом. Всего выполнено 128 оперативных вмешательств (таблица 8).

Таблица 8

Виды оперативных вмешательств при деструктивном панкреатите у военнослужащих и лиц молодого возраста

Вид оперативного вмешательства Число больных

Абс %

Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости 17 13,3

Лапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости 24 18,8

Лапаротомия. Некрсеквестрэктомия 9 7,0

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства 8 6,3

Чрескожное пункционное дренирование ОЖС 56 43,7

Чрескожное пункционное дренирование забрюшинной клетчатки 14 10,9

Всего 128 100

Диагностическая лапароскопия выполнена 17 (13,3%) пациентам. Показаниями к видеолапароскопии являлись перитонеальный синдром, свободная жидкость в брюшной полости по данным УЗИ; дифференциальный диагноз с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В 12 (70,5%) наблюдениях данное оперативное вмешательство являлось окончательным видом хирургического лечения и дополнялось санацией и дренированием брюшной полости и сальниковой сумки. В 5 (29,5%) случаях операция дополнена одшш из водов дренирования холедоха. Показаниями к дренированию желчевыводящей системы было наличие прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л. В 8 (47,1%) случаях выполнена конверсия доступа на лапаротомию в связи с наличием разлитого перитонита. В 19 (28,3%) наблюдениях потребовалось повторное открытое оперативное вмешательство по поводу гнойно-некротических осложнений. Санация, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки

лапаротомным доступом выполнены 24 (35,8%) больным. У 5 (7,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде потребовались повторные оперативные вмешательства в связи с развитием гнойно-некротических осложнений: в 2 (1,7%) наблюдениях в виде аррозионных кровотечений, в 2 (1,7%) случаях в виде подпеченочного абсцесса, у 1 пациента в форме поддиафрагмального абсцесса. Некрсеквестрэктомия и дренирование брюшной полости как первичное оперативное вмешательство осуществлены 9 (7,0%) пациентам. Большинству пациентов этой группы в раннем послеоперационном периоде выполняли программированные релапаротомии (п 8, 88,9%). Из 67 (56,8%) пациентов, которым потребовалось оперативное лечение, лишь в 8 (6,3%) случаях применялись эндоскопические методы коррекции билиарной и панкреатической гипертензии.

Показаниями к пункционному дренированию острых жидкостных скоплений являлись: объем ОЖС более 50 мл, с тенденцией к увеличению объема скопления по данным динамических контрольных УЗИ или КТ и отрицательная динамика в состоянии пациента.

Чрескожное лункционное дренирование ОЖС было выполнено 56 (43,7%) пациентам.

Развитие инфицирования ОЖС после пункционного дренирования не расценивалось как показание к выполнению открытых оперативных вмешательств. У всех пациентов под рентгеноскопическим контролем выполнено редренирование инфицированной полости дренажным катетером большего диаметра (14 — 24 Бг) с проведением активного промывания растворами антисептиков.

Сроки дренирования ОЖС - от 9 до 72 суток. Средняя длительность стояния дренажа была меньше у пациентов с неинфицированными жидкостными скоплениями и составила 14,2±4,7 суток, при развитии нагноения - 56,7±7,9. В 46 (82,1%) наблюдениях данное оперативное вмешательство стало единственным и окончательным. В 10 (17,9%) случаях отмечено инфицирование ОЖС с формированием гнойного оментобурсита. Санация сальниковой сумки путем выполнения редренирования, установки дренажных катетеров большего диаметра, активного промывания растворами антисептиков была достигнута у 8 пациентов. В 2 случаях миниинвазивные вмешательства оказались неэффективными в связи с прогрессированием гнойно-септических осложнений.

У 14 пациентов с развитием ретроперитонеального некротического парапанкреатита выполнялось малоинвазивное дренирование забрюшинной клетчатки. В 5 случаях выполнено дренирование забрюшинной клетчатки слева, у 4 пациентов — справа, и в 5 наблюдениях, при развитии обширной забрюшинной флегмоны, — с обеих сторон. Во всех наблюдениях дренажи устанавливались внебрюшинно. Эффективность дренирования оценивалась по клиническому течению, а также с использованием КТ и рентгенофистулографии. В 5 наблюдениях чрескожное пункционное дренирование стало окончательным методом лечения. У 9 пациентов миниинвазивные вмешательства были дополнены люмботомией.

Анализ продолжительности лечения больных в группах с применением открытых н мнниинвазнвных операций не выявил статистически значимых различий между ними. Средний койко-день при лечении больных составил 64,0±3,7 дня. Летальность в группе пациентов с острым тяжелым панкреатитом составила 14

(11,9%) случаев. В подавляющем большинстве (п=13) летальных исходов причиной смерти стала полиорганная недостаточность, в одном случае - тромбоэмболия легочной артерии. Применение чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств при ОЖС ПЖ и сальниковой сумки было эффективным в 82,1% наблюдений.

Хирургическая коррекция постнекротических кист при хроническом панкреатите у военнослужащих и лиц молодого возраста

Кистозные образования выявлены в 48 (47,1%) наблюдениях. По локализации относительно поджелудочной железы 10 (20,8%) кист были расположены интрапаренхиматозно, 38 (79,2%) экстраорганно. В подавляющем большинстве случаев (п=42; 87,5%) имели место псевдокисты, расположенные в области сальниковой сумки, как следствие трансформации оментобурсита. Показания к хирургическому лечению были выявлены в 48 наблюдениях в связи с диаметром кистозных образований более 5 см и наличием признаков панкреатической гипертензии.

Возможность выполнения чрескожных и эндоскопических вмешательств определялась после оценки размеров и объема содержимого по стереометрической формуле (таблица 9).

Таблица 9

Характеристика псевдокист поджелудочной железы

Средний объем, V (мл) 50 - 500 500-1750 1750-4200 >4200

Средний диаметр, О (см) 5-10 10-15 15-20 >20

Количество кист 29 12 б 1

Малоинвазивные методы лечения кистозных образований ПЖ были выполнены у 41 (85,4%) больного (таблица 10).

Таблица 10

Виды оперативного лечения кист поджелудочной железы

Виды оперативного лечения Число больных

Абс %

Пункция кисты 4 9,7

Пункциошюе дренирование кисты 20 48,8

Эндоскопическое транспапиллярное дренирование кисты 5 12,2

Эндоскопическое трансмуралыгое дренирование кисты 12 29,3

Всего 41 100

Пункционный метод лечения кистозных образований применен у 4 (9,7%) пациентов. Показанием к нему были солитарные жидкостные образования диаметром 5 см без признаков инфицирования. Первичная пункция осуществлялась одноступенчатым способом с использованием стилет-катетеров диаметром от 7 до 12 Полная редукция кисты после однократной пункции отмечена в 3 наблюдениях. В одном случае выполнена повторная пункция с элементами склерозирования 96% этиловым спиртом. Осложнений и летальных исходов в данной группе больных не было.

В 20 (48,8%>) случаях выполнена пункция и дренирование кист под ультрасонографическим наведением. Показанием к данному методу были размеры кисты более 5 см, близкое прилежание к передней брюшной стенке, экстрапанкреатическая локализация и наличие свободного акустического окна по траектории пункции.

Обязательным условием эффективности манипуляции являлось постоянное промывание катетера 2-3 раза в сутки с целью профилактики нарушения оттока по дренажу. При инфицированных кистах и абсцессах осуществляли 3 — 5 кратное промывание полости антисептиками на фоне проведения антибактериальной терапии. С целью контроля размеров полости, состояния и эффективности дренирования в послеоперационном периоде осуществляли этапные рештеноцистографии с интервалом 7-10 суток. Уменьшение объема полости наблюдалось у всех больных через 5-7 суток после операции. В 7 случаях была выявлена задержка контрастного препарата в остаточной полости, что потребовало коррекции положения дренажа в полости кисты у 4 пациентов и замену дренажного катетера большего диаметра в 3 наблюдениях.

Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 7 лет. Купирование полости кисты после выполнения чрескожных дренирований отмечено у 13 (65%) пациентов. В 5 (25%) случаях при контрольных исследованиях отмечалось сохранение остаточной полости не более 3 см в диаметре, без клинических проявлений, что не расценивалось как рецидив заболевания. Рецидивы кистозных образований отмечены у 2 (10%) пациентов. В одном наблюдении выполнено повторное чрескожное дренирование кисты с положительным эффектом. В другом случае после повторного дренирования выявлено сообщение с протоковой системой ПЖ, что потребовало формирования цистоэнтероанастомоза.

Эндоскопические методы дренирования кист ПЖ применялись у 17 (41,5%) больных. Показаниями для транспапиллярного дренирования (п-5) были: солитарные иеосложненные кисты диаметром не более 15 см зкстрапанкреатической локализации, ретенционные кисты, развившиеся вследствие дилатации протоковой системы ПЖ; отсутствие признаков сдавления ДПК, диаметр образования не более 10 см.

При трансмуралыюм дренировании (п=12) кистозных образований после выполнения ФЭГДС выбирали безопасную зону для рассечения стенки желудка в месте наибольшей ее деформации за счет интимного прилежания кисты. Торцевым папиллотомом выполняли разрез, через инструментальный канал заводили канюлю с проводником в полость кисты, по проводнику устанавливали цистогастроназальный дренаж и параллельно - временный пластиковый стент (12

Рг). Для контроля стояния дренажа выполняли контрастирование полости кисты (рисунок 1).

Рисунок 1. Эндоскопические методы дренирования кист поджелудочной железы (а - транспапиллярное дренирование; б — трансмуральное дренирование)

В течение последних 5 лет эндоскопическое трансмуральное дренирование кист поджелудочной железы производится под контролем эндоскопической ультрасонографии (рисунок 2).

Рисунок 2. Этапы трансмурального пункционного дренирования кисты поджелудочной железы

(а — визуализация аппаратом ЭУС кисты до пункции; б — пункционная игла в просвете кисты)

Применение метода ЭУС позволило выявить и оценить наиболее оптимальный участок интимного прилегания кистозного образования к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и наличия бессосудистой зоны, через которую возможно с наименьшим риском установить дренаж или стент.

В последнее время при трансмуральном дренировании (рисунок 3) кист поджелудочной железы использовались нитиноловые саморасправляющиеся стенты. К техническому новшеству трансмурального дренирования следует отнести установку цистогастроназального дренажа, используя который удается провести контроль размеров кисты и выполнять этапные санации кистозной полости.

Рисунок 3. Этапы трансмурального дренирования кисты поджелудочной железы (а - проводник в стенке желудка; б — нитиноловый саморасправляющийся стент с установленным цистогастральным дренажом)

Сроки наблюдения за пациентами составили от 10 месяцев до 3 лет. Дифференцированное применение современных чрескожных и эндоскопических миниинвазивных вмешательств в лечении кист ПЖ у больных хроническим панкреатитом позволило получить положительные результаты у 80 (78,4%) больных.

Хирургическая коррекция постнекротических панкреатических свищей у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом

Постнекротические свищи имели место у 10 (8,5%) больных: в 7 наблюдениях-наружные, у 2 пациентов — внутренние и в одном наблюдении диагностирован сочетанный свищ.

При фистулографии взаимосвязь наружных свищей и протоковой системы ПЖ выявлена в 6 наблюдениях. Во всех случаях лечение начинали с применения консервативной терапии по стандартной программе антисекреторной терапии ХП с дополнительным проведением санации свищевого хода и полостей, ликвидации мацерации вокруг свищевого хода. Консервативная терапия оказалась эффективной у 2 пациентов.

Показанием к хирургическому лечению постнекротических свищей считали длительное существование наружного свища на фоне адекватной панкреатотропной терапии, проводимой в течение 4 недель, или его рецидив после проведения терапии, а также доказанное сообщение фистульного хода с ГПП.

Эндоскопическое стентирование Fill I как метод коррекции наружных панкреатических свищей применялось в 3 наблюдениях: у 2 пациентов с изолированным наружным панкреатическим свищом и в 1 наблюдении, когда имелось сочетание наружного и внутреннего панкреатических свищей. В данных случаях после ЭПСТ и канюляции главного панкреатического протока пластиковый стент устанавливался в просвет последнего. В течение 4 недель проводилась панкреатотропная терапия. Закрытие свища отмечено в период с 7 до 18 суток после выполнения стентирования. В отдалешюм периоде рецидива свищевого хода не определялось.

Открытые оперативные вмешательства выполнялись в 5 случаях в период освоения эндоскопических методов. Показаниями были неэффективность консервативного лечения в течение 4 недель, рецидивирующий характер постнекротического свища. У 2 больных, в связи с неэффективностью эндоскопического клипирования внутреннего устья свища из просвета толстой кишки, наложения anus praeternaturalis с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки, была выполнена левосторонняя гемиколонэктомия. Фистулогастроанастомоз выполнен у 2 больных. Анастомозы выполнены внутрибрюшннно: в одном случае путем вшиваты свищевого хода, выделенного на протяжении 5-6 см, в заднюю стенку желудка по типу витцелевского капала; у второго пациента вшиванием в изолированную кишечную петлю. В одном наблюдении выделить свищевой ход из окружающих тканей не представлялось возможным, пациенту выполнена дистальная резекция ПЖ. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Хирургическая коррекция стриктур главного панкреатического протока у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом

Стриктуры ГПП выявлены в 14 (13,7%) наблюдениях. По локализации преобладали протоковые стриктуры в области головки ПЖ, диагностированные у 9 (64,3%) больных, в 3 (21,4%) наблюдениях определялась стриктура вирсунгова протока на уровне тела ПЖ, у 2 (14,3%) больных формирование стриктуры отмечено в области хвоста железы. Изолированные стриктуры ГПП отмечены у 12 (85,7%) пациентов, из них сочетание с холедохолитиазом наблюдалось в 2 (16,7%) случаях. Множественные стриктуры с вирсунголитиазом диагностированы у 2 (14,3%) больных.

Эндоскопические методы коррекции стриктур главного панкреатического протока применены у пациеотов с одиночными стриктурами при отсутствии множественных конкрементов главного панкреатического протока. Данный вид лечения использован нами в 12 (85,7%) случаях изолированных стриктур (таблица 11).

Таблица 11

Виды оперативного лечения стриктур главного панкреатического протока у

военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом

Виды оперативных вмешательств Количество вмешательств

Абсолютное, п Относительное, %

ЭПСТ, вирсунготомия 3 18,7

ЭПСТ, вирсунготомия, (литоэкстракция) 2 12,5

ЭПСТ, баллонная дилатация и стентирование 9 56,3

Лапаротомия, литоэкстракция, наложение панкреатоеюноанастомоза 2 12,5

Всего вмешательств 16 100

Всего наблюдений 14

В трех наблюдениях с проксимальными стриктурами вирсунгова протока выполнения ЭПСТ и вирсунготомии оказалось достаточным для ликвидации протоковой стриктуры. Из этих пациентов в 2 наблюдениях операция дополнена литоэкстракцией конкрементов общего желчного протока. В 9 (56,3%) наблюдениях для устранения стеноза ГПП папиллосфинктеротомия дополнена баллонной дилатацией и последующей установкой временного эндопротеза (рисунок 4).

После стентироваиия в 7 случаях (77,8%) в первые сутки отмечали купирование болевого синдрома. Но в биохимическом анализе крови наблюдалось повышение уровня ферментов ПЖ (амилазы, лнпазы, эластазы-1), которое было купировано на фоне проведения панкреатотропион п антибактериальной терапии в течение 5 дней. В отдаленном периоде с целью контроля положения стента и оценки его эффективности всем больным в раннем периоде в срок до 4 недель выполняли УЗИ, а при последующем наблюдении через 8 недель МРХПГ. В одном случае диагностировано нарушение проходимости стента, развившееся вследствие обструкции эндопротеза. Сроки нахождения стента в просвете вирсунгова протока определялось протяженностью и выраженностью стриктуры. Средний срок стентироваиия составил 62± 9,4 суток.

Рисунок 4. Панкреатикограмма (а - стрелкой указана стриктура ГПТТ; б -стрелка 1 - стриктура ГПП, стрелка 2 - рентгеноконтрастная метка на стенте, установленном в ГПП)

При контрольном исследовании через 8 недель купирование признаков панкреатической гипертензии было достигнуто в 11 (78,6%) случаях, в 3 (21,4%) наблюдениях неэффективность стентирования была обусловлена более протяженными стриктурами (>5 мм). Во всех случаях выполнен повторный курс баллонной дилатации и установка стента большего диаметра (12 Рг).

Послеоперационные осложнения возникли в двух (14,3%) случаях. В одном наблюдении у пациента развилось раннее послеоперационное кровотечение в зоне ЭПСТ. Кровотечение остановлено выполнением комбинированного эндоскопического гемостаза. У другого пациента в ходе стентирования отмечали выход контрастного вещества за пределы протоковой системы, что было расценено как микроперфорация. В данном случае удалось добиться выздоровления пациента за счет консервативной терапии.

При сочетании множественных стриктур ГПП и вирсунголитиаза (п=2) пациентам выполнялось открытое оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, удаление конкрементов главного протока ПЖ и наложения продольного панкреатоеюпоанастомоза.

Хирургическое лечение стриктур общего желчного протока у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом

Развитие билиарных стриктур было диагностировано у 7 (6,8%) пациентов с хроническим постнекротическим панкреатитом. В 2 случаях отмечено сочетание стриктуры интрапанкреатической части холедоха и псевдотуморозного панкреатита, в одном наблюдении сочетание с псевдотуморозным панкреатитом и вирсуноголитиазом. На дооиерациоином этапе или интраоперационно всем больным были выполнены холангиограммы, по данным которых во всех случаях стриктура локализовалась в интрапанкреатической части холедоха. Преобладали

непротяженные стриктуры до 5 мм у 6 (85,7%) пациентов, в одном (14,3%) наблюдении протяженность стриктуры была более 10 мм.

Эндоскопическая коррекция выполнена 7 пациентам. Методика выполнения билиарного стентирования стандартна и включала, помимо папиллосфинктеротомин, баллонную дилатацию зоны сужения и последующее стентирование. Все установленные эндопротезы имели диаметр 10 Fr или 12 Fr. Осложнение данного метода в виде кровотечения из области папиллосфинктеротомин отмечено в одном наблюдении. Комбинированным эндоскопическим гемостазом удалось добиться остановки кровотечения.

В одном наблюдении на 7 сутки отмечалась миграция стента, выполнена повторная процедура установки стента. В отдаленном периоде в срок до 2 лет рецидив стриктуры отмечен у 2 больных, что стало причиной для выполнения повторных эндоскопических вмешательств.

Хирургическое лечение вирсунголитиаза у военнослужащих и лиц молодого возраста с хроническим панкреатитом

В данную группу больных вошли 6 (5,8%) пациентов. Среди них один пациент с сочетанием вирсунголитиаза со стриктурой общего желчного протока и псевдотуморозным панкреатитом, а в другом случае - с конкрементом терминального отдела холедоха. Эндоскопическое лечение выполнено 4 больным.

Показаниями к применению данного метода являлись как изолированные единичные конкременты по ходу ГПП, так п в сочетании с патологическими изменениями желчевыводящнх протоков (холедохолнтназ, стриктура холедоха).

Всем пациентам выполнена ЭПСТ, литоэкстракция конкрементов главного панкреатического протока и холедоха. В послеоперационном периоде осложнений после данного вида коррекции протоковой гипертензии не отмечалось. В отдаленном периоде отмечен положительный результат в виде восстановления панкреатического и билиарного пассажа, в отсутствии болевого синдрома и нормализации уровня панкреатических ферментов.

Открытые оперативные вмешательства выполнены у 2 (33,3%) пациентов. Показаниями к выполнению открытых операций являлись наличие болевого синдрома, признаки билиарной и панкреатической гипертензии, множественный характер конкрементов протоковой системы ПЖ в сочетании со стриктурами вирсунгова протока. Во всех наблюдениях выполнена дренирующая операция -продольная панкреатоеюностомня. Основными задачами в ходе операции являлись удаление конкрементов по ходу вирсунгова протока и наложение ППЕА.

Диагностика и хирургическая коррекция псевдотуморозного панкреатита у военнослужащих и лиц молодого возраста

С 2003 г. по 2014 г. в клинику общей хирургии госпитализированы 8 (7,8%) пациентов с псевдотуморозным панкреатитом.

Ультрасонография как метод первичного скрининга позволила выявить очаговые индуратнвные изменения в 4 наблюдениях (50%).

По данным КТ в ангиорежиме отмечалось отчетливое очаговое снижение накопления контрастного препарата в 6 (75%) случаях. МРТ в холангиорежиме

позволила выявить признаки билиарной и панкреатической гипертензии, которые присутствовали в 3 (37,5%) наблюдениях, но фиброзно-склеротические очаговые изменения не были дифференцированы.

При использовании эндоскопической ультрасонографии у всех пациентов выявлены гипоэхогенные образования диаметром от 1,5 до 4,5 ем с четкими контурами, с сохранением структуры паренхимы железы, отсутствием асимметрии, анэхогенных включений, а также без инвазии в протоковые и сосудистые структуры. Также этот метод исследования позволил исключить внутрипротоковую и солидную неоплазию. Лимфаденопатия (диаметр регионарных лимфатических узлов более 1 см) диагностирована у 4 больных.

С целью морфологической верификации диагноза под ЭУС-контролем всем пациентам выполнена тонкоигольная пункция. У четверых больных с регионарной лимфаденопатией осуществлена биопсия из узлов. Морфологический субстрат фиксировался в растворе формальдегида и направлялся для цитологического исследования. Методика «cell block» - способ получения клеточных блоков из цитологических образцов, содержащих индивидуально рассеянные элементы и малые группы клеток, позволила подготовить препарат для гистологического и иммуногнстохимического исследований. Применение данного алгоритма морфологического исследования позволило не только установить отсутствие единичных атипических клеток, но и верифицировать выраженность фиброзных и гиперпластических изменений в паренхиме поджелудочной железы. Цитологическое подтверждение псевдотуморозного панкреатита получено только в трех наблюдениях, однако последующее применение методики «cell block» позволило выполнить гистологическое и иммупогистохимическое исследования с исключением онкологического процесса у остальных 5 пациентов.

Показаниями к хирургической коррекции у больных с псевдотуморозным панкреатитом являлись постоянный болевой синдром, некупируемый приемом противовоспалительных препаратов и спазмолитиков; протоковая гипертензия, выраженный фиброзно-склерозирующий процесс. В 2 наблюдениях с выраженной панкреатической гнпертензней (расширение ГПП более 7 мм) выполнена ЭПСТ, вирсунготомия, бужирование, дилатацня протоковой системы, двухэтапиос временное стентирование. По данным динамической МРХ11Г признаков рецидивирования протоковой гипертензии не выявлено. Болевой синдром отсутствует. Сроки динамического наблюдения составили более 2 лет. Трем пациентам с выраженными фиброзно-кистозными изменениями в области головки ПЖ, признаками панкреатической и билиарной гипертензии выполнить кашоляцию ГПП не удалось. Манипуляция завершена ЭПСТ. В дальнейшем сформулированы показания к открытому оперативному вмешательству. Учитывая расположение и выраженность фиброзно-склеротических изменений с вовлечением структур печеночно-двенадцатиперстной связки было принято решение о выполнении гастропанкреатодуоденалыюй резекции.

Особенностями оперативного вмешательства являлось применение интраоперационной ультрасонографии после вскрытия желудочно-ободочной связки с целью определения распространенности патологического процесса, состояния протоковой системы, вовлечения магистральных сосудов. Наблюдение

пациентов осуществляется более 5 лет. При динамическом наблюдении признаков панкреатической гипертеизии не выявлено, рецидивирования панкреатических атак не было. В I наблюдении больному с локализацией псевдотуморозного узла в хвосте ПЖ выполнена дистальная резекция. В послеоперационном периоде у пациента отмечено развитие вторичного сахарного диабета, что в дальнейшем потребовало эндокринологической коррекции.

В настоящее время в связи с отсутствием распространенности процесса, выраженных признаков протоковой гипертеизии двоим пациентам проводится динамическое наблюдение с выполнением контрольных лабораторных и лучевых методов исследования.

Результаты медицинского освидетельствования военнослужащих с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы но итогам хирургического лечения

По результатам лечения всем военнослужащим, перенесшим ОП, было проведено медицинское освидетельствование на предмет определения категории годности к военной службе (таблица 12).

Таблица 12

Результаты медицинского освидетельствования военнослужащих, перенесших

острый панкреатит

Решение ВВК Категория прохождения военной службы Всего абс., (%)

Острый отечный панкреатит Острый тяжелый панкреатит

по призыву абс., (%) по контракту абс., (%) по призыву абс., (%) по контракту абс., (%)

«А» - годен к военной службе 21 (100) 253 (100) 14 (19,7) 288 (82,7)

«Б» — годен к военной службе с незначительными ограничениями 2 (2,8) 2 (0,6)

«В» — ограничено годен к военной службе 3(100) 26 (36,6) 29 (8,3)

«Г» — временно не годен к военной службе 23 (32,4) 23 (6,6)

«Д» — не годен к военной службе 6 (8,5) 6(1,7)

Всего 21 (100) 253 (100) 3 (100) 71 (100) 348 (100)

Заключение о годности к военной службе по категории В вынесено 29 военнослужащим, перенесшим острый тяжелый панкреатит, что составило 8,3% от общего числа военнослужащих с острым панкреатитом, и 36,6% от числа военнослужащих с тяжелым панкреатитом. Категория Д вынесена 6 военнослужащим после стационарного лечения по поводу острого тяжелого панкреатита. Из 74 военнослужащих, перенесших тяжелый панкреатит, в 32 (43,2%) случаях (трем военнослужащим по призыву и 29 пациентам, проходящим военную службу по контракту) после выписки из стационара изменена категория годности, что не позволило продолжить военную службу.

По результатам медицинского освидетельствования военнослужащих, проходивших стационарное лечение но поводу ХП, категория А вынесена 34 (54,8%) военнослужащим, категория Б - 13 (20,9%), В - в 11 (17,8%) случаях, и категория Д вынесена 4 (6,5%) больным. Средний срок госпитализации военнослужащих составил 16,1±1,2 койко-дня. Средняя длительность случая трудопотерь при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы составила 19,2±1,4 суток.

Таким образом, воспалительным заболеваниям ПЖ в основном подвержены военнослужащие по контракту (93,6%). Анализ структуры нозологических единиц воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ и на кафедре общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, показывает, что большинство (84,9%) составляют пациенты с острым панкреатитом. Доля тяжелых форм заболевания составляет 21.3%, что превышает средние статистические показатели среди гражданского населения Российской Федерации (5 - 15%) [Багненко С.Ф. и соавт., 2009].

По данным отечественных и зарубежных авторов, наиболее частой причиной развития ОП в общей популяции являются заболевания желчевыводящих путей (26 - 60%) [Шаповальянц С.Г., 2009; Паскарь C.B., 2010; Larson S.D. et al., 2006]. Однако, в результате изучения этиологии ОП у военнослужащих, получены данные, свидетельствующие о том, что ведущими факторами в развитии заболевания у данной категории больных является употребление алкоголя (55,2%) и острой жирной пшцн (35,6%). Билнарный генез играет значимую роль (27,3%) в возникновении панкреатита у военнослужащих женского пола. Хронический панкреатит у большей части военнослужащих (62,9%) является следствием перенесенного острого тяжелого панкреатита, с развитием протоковой гнпертензии ПЖ. Результаты медицинского освидетельствования военнослужащих, находившихся на стационарном лечении по поводу ОП и ХП, показывают, что практически каждый десятый (12,2% случаев от общего числа госпитализированных) пациент не может продолжать исполнять обязанности военной службы по состоянию здоровья в результате полученного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В структуре нозологических форм хирургических воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих большинство (84,9% случаев) составляет острый панкреатит. Доля тяжелых форм заболевания составляет 21,3%, что превышает средние статистические показатели среди гражданского населения Российской Федерации на 5 — 10%.

2. Ведущими факторами в развитии острого панкреатита у военнослужащих являются употребление алкоголя (55,2%) и острой жирной пищи (35,6%). Билиарный генез играет значимую роль (27,3%)) в возникновении острого панкреатита у военнослужащих женского пола. Хронический панкреатит у большей части военнослужащих (62,9%) является следствием перенесенного острого тяжелого панкреатита, с развитием протоковой гипертензии поджелудочной железы.

3. У 29,3% военнослужащих и лиц молодого возраста, перенесших острый тяжелый панкреатит, развиваются поздние постпекротические осложнения, требующие хирургической коррекции.

4. Наиболее перспективными методами хирургической коррекции хронического панкреатита с формированием протоковой гипертензии у военнослужащих и лиц молодого возраста являются малоинвазивные вмешательства (пункционно-дренирующие и эндоскопические), показавшие свою эффективность у 74% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диспансерное динамическое наблюдение военнослужащих и лиц молодого возраста, перенесших острый деструктивный панкреатит, должно быть направлено на выявление начальных признаков протоковой гипертензии.

2. Хирургическую коррекцию ранней протоковой гипертензии у военнослужащих и лиц молодого возраста, перенесших деструктивный панкреатит, следует проводить путем выполнения эндоскопического стентирования.

3. Диагностический алгоритм у военнослужащих и лиц молодого возраста, страдающих хроническим панкреатитом, следует дополнить проведением эндоскопической ультрасонографии с возможностью выполнения биопсии и морфологического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ивануса, С.Я. Современные подходы к лечению заболеваний поджелудочной железы в условиях многопрофильной клиники / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, С.А. Алентьев, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, Р.Ф. Абдурахманов // Междунар. науч,-практ. конф. «Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии». - СПб., 2013.— С. 100- 103.

2. Ивануса, С.Я. Особенности хирургического лечения военнослужащих с заболеваниями поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, Д.П. Шершень, Р.Ф. Абдурахманов И Материалы Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной деятельности и в военное время». — 2014. — С.66 — 67.

3. Ивануса, С.Я. Современные подходы к лечению кист поджелудочной железы / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, Р.Ф. Абдурахманов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. —2014. — Прилож. Л°2. — С.266.

4. Ивануса, С.Я. Хирургическое лечение поздних осложнений панкреонекроза у лиц молодого возраста / С.Я. Ивануса, Д.П. Шершень, М.В. Лазуткин, Р.Ф. Абдурахманов И Вестн. нац. медико-хпрург. центра. - 2014. -Т.9, №3. - С.24 — 27.

5. Ивануса, С.Я. Эндоваскулярный метод в диагностике и лечении тяжелого панкреатита / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, С.А. Алентьев, Д.П. Шершень, Д.Ю. Бояринов, Р.Ф. Абдурахманов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2014. - Прилож. №2. -С.265.

6. Ивануса, С.Я. Минимально инвазивные вмешательства в лечении хронического постнекротического панкреатита у лиц молодого возраста / С.Я. Ивануса, И.И. Дзидзава, Д.П. Шершень, М.В. Лазуткин, Р.Ф. Абдурахманов // Доктор. - 2015. - №1. - С.57 - 59.

7. Ивануса, С.Я. Особенности структуры, течения и результатов хирургического лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы у военнослужащих / С.Я. Ивапуса, М.В. Лазуткин, Д.П. Шершень, Р.Ф. Абдурахманов // Воен.-мед. жури. - 2015. - Т.336, №6. - С.70 - 72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БДС — большой дуоденальный сосочек-ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации ДПК — двенадцатиперстная кишка ГПДР — гастропанкреатодуоденальная резекция ГПП - главный панкреатический проток КТ - компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатикография ВКГ — военный клинический госпиталь ОЖС — острое жидкостное скопление ОП — острый панкреатит ПЖ — поджелудочная железа ППЕА - продольный панкреатоеюноанастомоз ПЛЕС — продольная панкреатоеюностомия УЗИ — ультразвуковое исследование ФЭГДС —фиброэзофагогастродуоденоскопия ХП —хронический панкреатит ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭУС — эндоскопическая ультрасонография

Тираж 100 экз. Заказ №521 Отпечатано в ООО «АиБ» 190013, Санкт-Петербург, ул. Рузовская, д.9