Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль несостоятельности перфорантных вен голени при варикозной болезни

На правах рукописи

ЯРИЧ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

РОЛЬ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.17 — хирургия 14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г г ;:т■:!.

005062277

Москва - 2013

005062277

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Каралкнн Анатолий Васильевич Золотухин Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор, консультант по сердечно - сосудистой хирургии Медицинского центра Центрального Банка РФ

Кунгурцев Вадим Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра миниинвазивной хирургии ФГБУ «Лечебно-

реабилитационный центр» Минздрава Соколов Александр Львович

России

Ведущая организация:

Научный центр сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится « » 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного Т1 ,, ...

' , Цициашвпли Михаил Шалвович

совета, доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

БПВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожпая вена

ПВ - перфорантная вена

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХЗВ — хроническое заболевание вен

РВБ - реци див варикозной болезни

VCSS - Venous Clinical Severity Score

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) представляет собой одну из важных медицинских проблем, что связано с высокой распространенностью этой патологии. По данным различных исследований ВБНК находят у 10-20% мужчин и 25-33% женщин [Bergan J.J., 2001]. Пациентам с варикозной болезнью проводят хирургические вмешательства, направленные как на устранение внешних проявлений заболевания, т.е. узловатой трансформации подкожных вен, так и на ликвидацию морфологической основы этих изменений, т.е. патологического вено-венозного рефлюкса - сброса крови из глубоких вен в подкожные [Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., 2001].

Ведущее значение в патогенезе ВБНК придают стволовому и перфорантному рефлюксу [Бурлева Е.П., Денисов P.E., 2006]. Традиционно доминирующее мнение признает отправной точкой в формировании варикозного расширения подкожных вен рефлюкс крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья и перфоранты. Что касается рефлюкса крови по перфорантным венам (ПВ), то многие исследователи считают его важным патогенетическим фактором, приводящим у значительного числа пациентов к развитию варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен даже в отсутствие сброса крови по большой (БПВ) и/или малой (МПВ) подкожным венам [Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В., 2002].

Такая точка зрения стала основой формирования концепции хирургического лечения ВБНК: обязательным компонентом операции является устранение стволового рефлюкса (стриппинг или термооблитерация), несостоятельных ПВ (открытое лигирование или облитерация) и удаление расширенных притоков (минифлебэктомия) [Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., 2001].

Вместе с тем, в современной литературе в последние 10-15 лет начали появляться работы, авторы которых обоснованно подвергают сомнению постулат о том, что несостоятельность ПВ служит причиной варикозной

трансформации подкожных вен. При этом исследователи не отрицают сам факт развития наличия перфорантного сброса при варикозной болезни, но считают его не причиной заболевания, а следствием [Ruckley C.V., Makhdoomi K.R., 1996; Perrin M.А., 1999].

В пользу этой точки зрения, противоречащей доминирующим десятилетиями хирургическим догмам, свидетельствуют, во-первых, отсутствие четких критериев несостоятельности перфорантных вен, что приводит к частой гипердиагностике рефлюкса по ним. Во-вторых, нет доказательств того, что лигирование ПВ способствует улучшению результатов хирургического лечения. Исследователи считают, что поскольку операция при ВБНК включает кроме лишрования ПВ стриппинг и минифлебэктомию, то говорить о том, что именно устранение перфорантного сброса приводит к более благоприятным результатам лечения нельзя [Stuart W.P., Adam D.J., 1998], поскольку результат может быть объяснен устранением стволового рефлюкса и варикозного расширения притоков. Помимо этого, показано, что перфорантный рефлюкс регрессирует у пациентов, которым проведено хирургическое вмешательство без лигирования ПВ.

В третьих, в пользу критического подхода к оценке роли несостоятельных перфорантных вен в патогенезе ВБНК говорит увеличение частоты выявления несостоятельных ПВ с нарастанием тяжести заболевания [Золотухин И.А., 2008]. Несмотря на встречающееся в рутинной практике мнение, что несостоятельные перфоранты есть едва ли не у каждого пациента с варикозной болезнью, это не подтверждается рядом специалистов, которые обращают внимание на то, что при неосложненном заболевании частота перфорантного рефлюкса не превышает 30% и лишь у пациентов с трофическими расстройствами достигает 90-100%. Это может служить косвенным свидетельством вторичности изменений в перфорантных венах — при прогрессирующей варикозной трансформация подкожных вен нагрузка объемом крови на перфоранты становится больше, их диаметр увеличивается и развивается относительная несостоятельность ПВ.

Т.о., можно констатировать, что патогенетическое значение перфорантных вен при ВБНК на сегодняшний день является не до конца

3

установленным. Неизученными остаются следующие вопросы:

- каковы критерии несостоятельности ПВ и как часто у пациентов с ВБНК имеется низкий вено-венозный сброс;

- какой метод выявления несостоятельности перфорантных вен может считаться физиологичным и точным;

- какую гемодинамическую роль играют перфорантные вены, приводит ли их несостоятельность к перегрузке поверхностной венозной системы;

- необходимо ли лигировать перфорантные вены у пациентов с ВБНК во время комбинировашюго вмешательства и каковы будут результаты хирургического лечения, если диссекция ПВ не будет выполнена.

В связи с этим, в качестве цели настоящей работы мы определили детальное изучение роли несостоятельных перфорантных вен голени при варикозной болезни и оценку результатов применения хирургической тактики, основанной на отказе от их лигирования.

Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие задачи:

1. Модифицировать и оптимизировать методику оценки функции

перфорантных вен при варикозной болезни с помощью радиоизотопной флебографии.

2. Изучить направление кровотока по перфорантным венам голени при

варикозной болезни в физиологических условиях, т.е. в вертикальном положении при ходьбе.

3. Определить истинную частоту перфорантного рефлюкса при варикозной

болезни с помощью радиоизотопной флебографии.

4. Изучить результаты флебэктомии, не включающей диссекцию

перфорантных вен голени, и сравнить их с результатами стандартного хирургического вмешательства.

Научная новизна

Модифицирована методика радиоизотопной флебографии, которая, в отличие от ранее использовавшегося способа, позволила изучить кровоток по

ПВ в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Применение разработанной модификации впервые дало возможность объективизировать перфорантный рефлюкс, исключив риск гипердиагностики, свойственный ультразвуковому ангиосканированию.

Впервые установлено, что в большинстве случаев ВБНК рефлюкс по ПВ отсутствует. Более того, даже при подтвержденной во время ультразвукового исследования несостоятельности перфорантной вены, она продолжает выполнять свою исходную дренирующую функцию, обеспечивая отток крови из варикозпо измененных вен в глубокие вены. Сохранение естественного направления кровотока по расширенным и морфологически недостаточным ПВ подтверждено с помощью модифицировшшой методики радиоизотопной флебографии.

Изучение результатов хирургического лечения ВБНК показало, что они не отличаются в группе пациентов, которым проводили только стриппинг и минифлебэктомию, без лигирования перфорантов, в сравнении с исходами, полученными у больных, перенесших стандартную операцию, включавшую диссекцию ПВ. Проведенное сравнительное исследование демонстрирует отсутствие необходимости вмешательства на перфорантах и служит еще одним аргументом в пользу вторичности поражения этих сосудов при варикозной болезни.

Практическая значимость

Определена некорректность оценки состоятельности ПВ голени при варикозной болезпи с помощью ультразвукового аншосканирования, которое дает информацию только об анатомическом состоянии этих сосудов, но не позволяет оценить функциональные характеристики перфорантов. Показано, что единственным способом, предоставляющим полноценную функциональную информацию, служит радиоизотопная флебография, проведенная с использованием пневматической манжеты в вертикальном положении пациента при имитации им ходьбы.

Представленные результаты свидетельствуют о сохранении функции ПВ голени даже при развитии их морфологической несостоятельности. У

большинства пациентов несостоятельные ИВ голени выполняют свою дренирующую функцию, что свидетельствует об отсутствии патологической роли этих сосудов в генезе ВБНК, и, следовательно, об отсутствии необходимости во вмешательстве на них.

Показано, что отказ от маркировки и лигирования ПВ голени во время флебэктомии не влияет на результат вмешательства. Это позволяет снизить нагрузку на специалистов ультразвуковой диагностики, а также уменьшить травматичность флебэктомии за счет выполнения меньшего числа проколов/разрезов кожи.

Положения, выносимые на защиту

1. При варикозной болезни нижних конечностей недостаточность перфорантных вен голени является вторичным феноменом и развивается в результате перегрузки этих сосудов нарастающим объемом крови при прогрессирующей варикозной трансформации связанных с ними подкожных вен. Даже при развитии несостоятельности перфорантных вен они, в большинстве случаев, продолжают выполнять дренирующую функцию, эвакуируя кровь из подкожных вен в глубокие.

2. Ультразвуковое ангиосканирование не может служить достоверным методом выявления перфорантного рефлюкса, поскольку позволяет только зафиксировать факт движения крови по ней изнутри снаружи в момент проведения пробы для провокации рефлюкса. В то же время, оценить то, как происходит ток крови по перфоранту в условиях, приближенных к естественным - т.е. в вертикальном положении пациента во время ходьбы, при помощи ультразвукового ангиосканирования практически невозможно.

3. Объективная оценка функции перфорантных вен голени возможна только с помощью радиозотопной флебографии. При этом исследование должно выполняться в положении пациента стоя без наложения жгута над лодыжкой. Это позволяет исключить гемодинамические искажения в результате перераспределения объемов крови в области стопы и нижней трети голени. Наложение в начале исследования пневматической манжеты на нижнюю треть голени и создание условий для формирования депо

радиофармпрепарата в сосудах стопы с последующей дефляцией манжеты обеспечивает регистрацию кровотока максимально приближенного к естествешюму.

4. Отказ от предоперационной маркировки и последующего лигирования несостоятельных перфорантных вен голени не приводит к ухудшению результатов флебэктомии. Частота достижения благоприятных результатов - снижения клинического класса и отсутствия рецидивов, одинакова вне зависимости от того, была во время вмешательства проведена диссекция перфорантов или операция включала в себя только стриппинг и удаление варикозно измененных притоков.

Внедрение результатов исследования

Модифицированная методика радиоизотопной флебографии внедрена в практику отделения радиоизотопной диагностики Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова. Тактика хирургического лечения варикозной болезни, основанная на отказе от рутинного лигирования перфорантных вен у большинства пациентов с варикозной болезнью внедрена в практическую деятельность хирургических отделений ЦКБ Святителя Алексия и хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

Апробация диссертации. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГКБ №1им. Н.И. Пирогова от 31 августа 2012 года.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 36 отечественных и 110 иностранных источников. Работа

изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включили 156 пациентов с варикозной болезнью в системе большой подкожной вены. Всем пациентам было показано хирургическое лечение в связи с наличием стволового рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен. Для проведения флебэктомии пациенты были госпитализированы в хирургический стационар. Возраст пациентов колебался от 22 до 70 лет (средний возраст - 46 лет, медиана - 46,5 лет, интерквантильный размах - от 37 до 56 лет). Для целей настоящей работы использовали базовый вариант классификации СЕАР, предусматривающий указание максимального класса для каждого конкретного пациента. Распределение пациентов по полу, стороне поражения и в соответствии с классификацией СЕАР представлено в табл. 1.

Табл. 1. Характеристики группы больных, включенных в исследование.

Количество мужчин 52 (33,3%)

Количество женщин 104 (66,7%)

Правая н/конечность 62 (39,7%)

Левая н/ конечность 94 (60,3%)

С2 51 (32,7%)

СЗ 67 (42,9%)

С4 20 (12,9%)

С5 18(11,5%)

п = 156 пациентов

Работа состояла из двух частей. Вначале мы модифицировали методику радиоизотопной флебографии и обследовали с ее помощью 86 больных. Основной задачей данного этапа было изучение функции ПВ и выявление частоты перфорантного рефлюкса.

Вторая часть заключалась в проведении сравнительного проспективного нерандомизированного исследования, включившего 90 пациентов, которым

провели флебэктомию в системе БПВ (некоторым из этих больных перед операцией была проведена радиоизотопная флебография по модифицированной нами методике). Больных разделили на две группы, в основной проводили стволовую флебэктомию и минифлебэктомию (34 пациента). Локализацию перфорантных вен не отмечали, диссекцию их не выполняли. В контрольной группе проводили стриппинг, минифлебэктомию и диссекцию несостоятельных перфорантов (56 пациентов). Задачей этой части исследования стала проверка предположения о том, что лигирование ПВ не улучшает результаты флебэктомии.

Методы обследования

Клиническое обследование Всех пациентов, включенных в исследование, осматривали для определения клинического класса заболевания по СЕАР. При выполнении второй части исследования в группах больных определяли тяжесть заболевания с помощью шкалы оценки тяжести венозного заболевания VCSS (Venous Clinical Severity Score), в которой каждому клиническому признаку, в зависимости от его отсутствия гаи наличия, выраженности, присваивается балл от 0 (отсутствие) до 3 (максимально выраженный симптом). Сумма баллов для каждого пациента служит показателем тяжести заболевания - чем выше сумма, тем тяжелее течение хронического заболевания вен. После проведения лечения проводят повторную оценку по шкале и определяют, произошло ли снижение тяжести заболевания.

Обследование пациентов основной и контрольной групп на втором этапе исследования проводили с определением клинического класса и показателя по шкале тяжести до выполнения флебэктомии и в отдаленном периоде после вмешательства, сравнивая полученные данные для определения влияния на конечный результат отказа от диссекции перфорантных вен голени.

Ультразвуковое ангиосканирование С помощью этого способа получали информацию о состоянии глубоких, поверхностных и перфорантных вен. Сканирование проводили всем без исключения пациентам при поступлении в стационар на аппаратах Sonosite

9

ISOPlus (Dalco Int., США) и Philips HD11 (Philips, Нидерланды) с датчиком частотой 5-10 МГц. Пациентов, включенных во вторую часть исследования, обследовали как непосредственно перед операцией, так и повторно в отдаленном периоде с целью оценки результатов хирургического лечения.

Обследование глубокой венозной системы проводили в горизонтальном положении пациента, с применением функциональных тестов, направленных на выявление рефлюкса (прием Вальсальвы, дистальные и проксимальные компрессионные пробы). Поверхностную венозную систему и ПВ обследовали в горизонтальном и/или вертикальном положении больного. Фиксировали общее число ПВ, расположенных в зоне планируемого хирургического вмешательства (бассейн ЕГО), а также количество перфорантных вен с рефлюксом.

В отдаленном периоде после хирургического вмешательства в задачи ультразвукового исследования входил поиск признаков рецидива заболевания (вновь появившиеся или сохранившиеся варикозно расширенные вены), подсчет числа ПВ и оценка направления кровотока по ним.

Всего в процессе работы провели 266 ультразвуковых исследований.

Радиоизотопная флебография

Радиоизотопная флебография служила фундаментом для проведения настоящей работы. Исследования выполняли на аппаратах «Millenium» (General Electric, США) с кристаллом прямоугольной формы размером 40 х 60 см., и «Philips Forte» с программным обеспечением JET Stream (Philips, Нидерланды). Для визуализации венозного русла использовали короткоживущий изотоп "Тс-пертехнетат. Всего при проведении первого этапа диссертационного исследования выполнили 86 радиофлебографий.

Статистический анализ проводили при помощи программ "STATISTICA 6.0" и "Microsoft Office Excel 2003". Клинические характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (средние значения, медианы, интерквартильный размах, доли в процентах). Разницу долей при сравнении результатов лечения в группах на втором этапе исследования оценивали с помощью критериев %2, точного теста

Фишера и и-критерия Манна-Уитни. Различия признавали статистически значимыми при р<0,05.

Оценка функции перфорантных вен голени при варикозной болезни с помощью радионзотопной флебографии

На сегодняшний день радиофлебография признается малоинвазивным, безопасным и высокоинформативным методом выявления нарушений венозного кровообращения. Методика исследования в ее классическом варианте была разработана сотрудниками кафедры факультетской хирургии в конце XX века [Каралкин А. В., 1996]. Вместе с тем, к концу прошлого десятилетия, когда собственные клинические наблюдения и опыт ультразвуковой визуализации венозной системы вкупе с данными других исследователей позволили взглянуть на перфорантный сброс при ВБНК по иному, стало ясно, что использовавшаяся методика радиофлебографии обладает довольно значительным недостатком.

Речь идет об использовании жгута, накладываемого над лодыжками с целью направления по глубоким венам всего изотопа, введенного в поверхностную вену тыла стопы. Вместе с тем, в физиологичных условиях кровь из вен стопы, как из глубоких, так и из поверхностных, благодаря тому, что перфорантные вены стопы не имеют клапанов, должна беспрепятственно поступать как в берцовые, так и в большую и/или малую подкожную вены. Наложение жгута вызывает сдавление подкожных вен, поступление крови по ним на голень полностью прекращается. В результате мы наблюдаем не естественный, физиологичный кровоток в исследуемом сегменте, а измененный, деформированный искусственным выключением части путей венозного возврата. По глубокой вене к месту ее слияния с перфорантной веной поступает увеличенный объем крови, в то время, как по поверхностной вене к месту отхождения перфоранта кровь практически перестает поступать. Такой дисбаланс не может не вызвать развитие локального градиента давления, кровь начинает перемещаться из зоны, где ее объем больше в зону, где ее объем меньше. На дисплее мы видим, как заполняются изотопом глубокие вены голени и почти сразу вслед за этим появляется изображение

перфорантных (в случае их расширения и несостоятельности) и подкожных сосудов - рефлюкс (рис. 1).

Рис. 1. Радионуклидная флебограмма (с наложением жгута). Глубокие вены голени (а), несостоятельная перфорантная вена (б) и конгломерат варикозно измененных вен (в).

Мы модифицировали методику, использовав обычную пневматическую манжету с манометром, которую накладывали на нижнюю треть голени пациента, находившегося в вертикальной позиции. В манжете создавали давление 170-180 мм рт.ст., с расчетом на полное перекрытие просвета подкожных и глубоких вен на этом уровне и прекращение кровотока по ним. Создаваемое сдавление мягких тканей голени предотвращало смыв радиофармирепарата в проксимальном направлении по подкожным венам из места его введения. После этого в одну из вен тыла стопы болюсно вводили 99тТс-пертехнетат_ Затем пациент производил 10 сгибательно-разгибательных движений пальцами стопы, что позволяло обеспечить более или менее равномерное распределение изотопа между глубокими и поверхностными сосудами стопы благодаря наличию бесклапанных перфорантов. Затем из манжеты выпускали воздух и просили пациента при фиксированной пятке выполнять сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе в течение около 1 мин, имитируя тем самым ходьбу. После дефляции манжеты с началом выполнения пациентом сгибаний-разгибаний голеностопного сустава кровь из стопы (а вместе с ней и радиофармпрепарат) начинала беспрепятственное движение, а мы могли зафиксировать максимально

приближенный к естественному кровоток.

Результаты оценки функции перфорантных вен голени с помощью модифицированной методики радиоизотопной флебографии

Радиоизотопную флебографию с использованием пневматической манжеты провели 76 пациентам. Среди них было 23 (30,3%) пациента с классом С2, 31 (40,8%) - с СЗ, 15 (19,7%) - с С4 и 7 (9,2%) с С5. Всем больным предварительно выполнили ультразвуковое ангиосканирование для выявления недостаточных ПВ. Были получены следующие результаты. У 58 (76, 3%) больных радиофармпрепарат эвакуировался из стопы и голени только по глубоким венам. Перфорантного сброса и, соответственно, контрастирования подкожных вен не фиксировали. Только спустя 5-15 сек после начала движения изотопа по глубоким венам происходило ретроградное заполнение изотопом большой подкожной вены и лишь затем контрастировали«, перфоранты, как правило, медиачьной группы (Коккетта), по которым кровь поступала в естественном направлении — из поверхностных вен в глубокие, снова включаясь в антеградный кровоток по глубоким венам.

Т.о., кровоток носил «циркулярный» характер: по глубоким венам аптеградно - через несостоятельное сафенофеморалыюе соустье ретроградно -по несостоятельному стволу большой подкожной вены ретроградно - по варикозно измененным притокам большой подкожной вены ретроградно - по перфорантной вене в естественном направлении в глубокие вены - по глубоким венам антеградно (рис. 2). При этом только кровоток по большой подкожной вене носил патологический, ретроградный характер. Глубокие и нерфорангные вены функционировали нормально, обеспечивая дренаж крови в антеградном направлении.

Лишь у 18 (23,7%) пациентов при исследовании было выявлено движение крови из глубоких вен в подкожные через несостоятельные ПВ, т.е. вено-венозный рефлюкс. При этом, как правило, объем рефлюкса был невелик и изотоп, вышедший в подкожные вены по перфоранту снова возвращался в глубокое русло вместе с изотопом, поступившим в эту зону с рефлюксным потоком по подкожным венам.

Рис. 2. Радионуклидная флебограмма (без наложения жгута)

5-я секунда исследования. 7-я секунда исследования. Начало

Визуализируются берцовые вены ретроградного заполнения большой (стрелка). подкожной вены (стрелка).

* #

н

14-я секунда исследования Рефлюксный поток заполнил конгломерат варикозно-измененных притоков большой подкожной вены в нижней трети голени (стрелка).

3 *

#': #

1:1

18-я секунда исследования. Начало визуализации расширенной

перфорантной вены (стрелка), которая обеспечивает дренирование крови из расширенных подкожных вен в глубокие.

Мы сравнили полученные нами данные о функции контрастированных ПВ с информацией, предоставленной ультразвуковым сканированием.

Действительно, при ультразвуковом исследовании многие вены были расширены, и по ним регистрировалось кратковременное движение крови в момент мышечной систолы, что можно было трактовать, как несостоятельность перфоранта. Тем не менее, эти сосуды, даже будучи морфологически несостоятельными, продолжали выполнять, согласно данным радиофлебографии, свою дренирующую функцию, исходно заложенную в них природой.

При сравнении долей ПВ, которые были сочтены несостоятельными по данным обоих исследований оказалось, что во время ультразвукового ангиосканирования визуализировали всего 252 вены, из которых недостаточными признали 202 (80,1%). При радиофлебографии контрастированы 130 перфорантов, рефлюкс крови из глубоких вен в подкожные обнаружили только по 44 (33,8%).

Таким образом, данные первого этапа нашей работы показали, что несостоятельность ПВ у большинства больных с варикозной болезнью, несомненно, имеет место и фиксируется при ультразвуковой локации. В то же время, полученные при сонографии данные говорят лишь о том, что в момент проведения функционального теста или компрессионной пробы по перфоранту происходит движение крови как в сторону поверхностных, так и в сторону глубоких вен. Информация, полученная таким образом носит не более, чем морфологический характер - кровоток по ПВ в определенный промежуток времени двунаправлен. При оценке функции данной несостоятельной ПВ, что возможно только с помощью радиоизотопной флебографии, в большинстве случаев фиксируется естественный кровоток в направлении из глубоких в поверхностные вены, обеспечивающий дренирование значительных объемов крови из расширенных вен, связанных с перфорантом. Т.е., несостоятельность ПВ существует, как анатомический феномен, который выявляют при ультразвуковом исследовании, но не существует, как феномен функциональный в большинстве случаев, что подтверждается данными радиоизотопной флебографии.

Результаты флебэктомин при отказе от диссекции перфорантных вен

В сравнительное проспективное нерандомизированное исследование включили 90 пациентов с варикозной болезнью, которым провели флебэктомию в системе большой подкожной вены на одной нижней конечности. Пациентов разделили на две группы. В основной группе вмешательство включало в себя стволовую флебэктомию и минифлебэктомию. В процессе предоперационной разметки локализацию ПВ не отмечали и лигирования их не проводили. Во второй группе операцию проводили в классическом объеме, удаляя магистральные стволы, и перевязывая ПВ, предварительно маркированные при ультразвуковом исследовании.

Для сравнения результатов лечения в двух группах в качестве основных критериев оценки приняли уменьшение клинического класса заболевания и снижение его тяжести при оценке с помощью шкалы УСвБ. Кроме того, провели оценку частоты рецидива варикозного синдрома в группах, а также сравнили доли пациентов с выявленными в зоне проведенной операции перфорантными венами при проведении ультразвукового ангиосканирования.

В основную группу включили 34 больных: 24 (70,6%) женщины и 10 (29,5%) мужчин в возрасте от 30 до 65 лет (медиана 49,5). Операцию провели на левой нижней конечности в 20 (58,2%) случаев. Пациентов с классом С2 было 10 (29,4%), с СЗ - 13 (38,2%), с С4 - 7 (20,6%), с С5 - 4 (11,8%).

Общее количество ПВ, обнаруженных при ультразвуковом сканировании в зоне планируемого оперативного вмешательства у больных основной группы составило 92, при этом 70 (76,1%) перфорантов были признаны несостоятельными.

В контрольную группу вошли 56 пациентов, среди которых было 34 (61%) женщины и 22 (39%) мужчины в возрасте от 23 до 69 лет (медиана 47,5). Операцию на левой нижней конечности провели в 36 (64,3%) случаев. Пациентов с классом С2 было 13 (23,2%), с СЗ - 23 (41,1%), с С4 - 14 (25,0%), с С5 - 6 (10,7%).

В контрольной группе при ультразвуковом исследовании в зоне поражения было выявлено в общей сложности 160 перфорантных вен, из которых по 132 (82,5 %) зарегистрировали ретроградный кровоток.

Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 3. Различий между группами по полу, возрасту, стороне поражения, частоте выявления различных клинических классов и доле ПВ, признанных несостоятельными при проведении ультразвукового ангиосканирования мы не выявили.

Табл. 3. Сравнительная характеристика групп (до оперативного лечения)

Основная группа (нелигированные ПВ) (п=34) Контрольная группа (лигироваиные ПВ) (п=56) Р

Женщин 24 (70,6%) 34 (60,7%) р = 0,3427*

Мужчин 10(29,4%) 22 (39,3%) р = 0,3427*

Возраст 30-65 23-69 -

Медиана возраста 49,5 47,5 -

Правая н/к 14 (41,2%) 20 (35,7%) р = 0,6043*

Левая н/к 20 (58,2%) 36 (64,3%) р = 0,6043*

С2 10(29,4%) 13 (23,2%) р = 0,5134*

СЗ 13 (38,2%) 23 (41,1%) р = 0,7900*

С4 7 (20,6%) 14 (25,0%) р = 0,6314*

С5 4(11,8%) 6 (10,7%) р = 0,1178**

Доля несостоятельных ПВ голени среди всех выявленных 70 из 92 (76,1%) 132 из 160 (82,5%) р = 0,3191*

* критерий х2 Пирсона ** точный критерий Фишера

В среднесрочном периоде в сроки от 3 до 16 мес были обследованы 32 пациента основной и 52 - контрольной группы. Недоступны для контрольного осмотра в группах соответственно оказались 2 и 4 больных. Во всех остальных случаях провели оценку клинической симптоматики с определением класса заболевания и показателя тяжести по УС88, выполнили ультразвуковое ангиосканирование для выявления ПВ. Разницы по полу, возрасту, сроку, прошедшему с момента операции между пациентами основной и контрольной групп, явившимися на контрольный осмотр, не выявили (табл. 4).

Табл. 4. Сравнительная характеристика групп (после оперативного лечения)

Основная группа (нелигированные ПВ) (п=32) Контрольная группа (лигированные ПВ) (п=52) Р

Женщин 23 (71,9%) 31 (59,6%) р = 0,3548*

Мужчин 9 (28,1%) 21 (40,4%) р = 0,3548*

Возраст 30-65 26-69 -

Медиана возраста 49 48 -

Средний срок с момента операции в мес. 9,0 8,5 -

СО 10(31,2%) 12 (23,1%) р = 0,4080*

С1 10(31,2%) 24 (46,2%) р = 0,2766*

С2 2 (6,3%) 1 (1,9%) Р = 0,6816**

СЗ 0 0 -

С4 6(18,8%) 9 (17,3%) р = 0,8669*

С5 4 (12,5%) 6(11,5%) Р = 0,1178**

Число пациентов с локированными ПВ в зоне операции 14 (43,8%) 8 (15,4%) р = 0,041*

Число пациентов с лоцированными несостоятельными ПВ в зоне операции 5 (15,6%) 2 (3,9%) р = 0,070**

* критерий Х2 Пирсона ** точный критерий Фишера

При оценке изменения класса заболевания установили, что статистически значимые различия в частоте выявления различных клинических классов после хирургического вмешательства между группами отсутствовали. Частота рецидива варикозного расширения вен статистически значимо не отличалась (6,3% в основной и 1,9% контрольной группах, р=0,6816). Не зарегистрировали ни одного случая сохранения или рецидива венозного отека (класс СЗ). Доля пациентов с трофическими расстройствами (С4-С5) оказалась практически неизменной в сравнении с исходными данными, и также не отличалась в обеих группах. Вместе с тем, у пациентов основной группы при ультразвуковом ангиосканировании

статистически зиачимо чаще выявляли ПВ (как состоятельные, так и несостоятельные) в зоне проведенной операции (43,8% и 15,4% соответственно, р=0,041). Что касается недостаточных ПВ, то в группе пациентов где их лигирование не производили, мы чаще находили их при ультразвуковом сканировании - 5 (15,6%) в сравнении с 2 (3,9%) в контрольной группе. Тем не менее, уровня статистической значимости эти различия не достигли (р=0,070).

Мы провели анализ результатов хирургического вмешательства с помощью шкалы оценки тяжести венозного заболевания УСБЭ (табл. 5). В основной группе средний показатель до проведения флебэктомии составил 4,7, при этом медиана была равна 4, а интерквартильный размах - 3-7. В контрольной группе данные показатели составили 4,95; 4 и 4-7 соответственно. Т.о., исходно тяжесть заболевания в группах не отличалась (р>0,05).

После вмешательства значительный эффект был достигнут как у пациентов, которым провели стандартную операцию, так и у тех, кому диссекцию ПВ не проводили. Средний показатель по группе у этих больных составил 1,97 в сравнении с 1,75 в контрольной группе, медиана составила 1, а интерквартильный размах 0-5 в обеих группах. Статистически значимых различий между результатами, оцененными по снижению интегративного показателя тяжести УСБЗ, в группах мы не обнаружили.

Табл 5. Сравнительная оценка тяжести заболевания по УС.88 до и после

хирургического лечения

До операции После операции

Основная группа (п=34) Контрольная группа (п=56) Основная группа (п=32) Контроль пая группа (и=52)

Среднее значение 4,7 4,95 1,97 1,75

Медиана 4 4 1 1

Интерквантильный размах от 3 до 7 от 4 до 7 от 0 до 5 от 0 до 5

и — критерий Манна Уитпи 0,5134 (р> 0,05) 0,4612 (р> 0,05)

Т.о., полученные данные демонстрируют, что намеренное оставление во время флебэктомии нелигированными несостоятельных перфорантных вен не ухудшает клинический исход хирургического вмешательства.

Среднесрочные результаты лечения в целом можно признать хорошими в обеих группах, при этом статистически значимых отличий между числом пациентов с различным клиническим классами в основной и контрольной группах мы не выявили. Результаты оказались одинаковыми, частота рецидивов варикозного синдрома оказалась несколько выше в основной группе, однако статистической значимости эти различия не достигли. При оценке влияния вмешательства на регресс клинической симптоматики мы также не обнаружили никаких отличий — результаты были одинаковыми в обеих группах.

Следует указать на то, что в основной группе чаще обнаруживали ПВ в зоне проведенной операции. Это было ожидаемо, поскольку их диссекцию не проводили. Вместе с тем, если до операции ПВ в бассейне планируемого оперативного вмешательства мы находили у всех пациентов, то после флебэктомии в основной группе больных их удалось обнаружить при контрольном ультразвуковом исследовании только у 43,8% больных. Это говорит о том, что даже при отсутствии намеренной маркировки перфорантов перед операцией и стремления их непременно лигировать, в значительной части случаев при проведении тщательной минифлебэктомии ПВ подвергаются разрушению. Тем не менее, несмотря на сохранение в 15,8% случаев несостоятельных ПВ в зоне проведенного вмешательства, это не повлияло на его успех. Мы не оценивали, происходило ли исчезновение рефлюкса крови по перфорантам у пациентов основной группы в отдаленном периоде, но в литературе сообщения о нормализации кровотока по этим сосудам после удаления подкожных вен появляются уже начиная с конца 90-х годов прошлого века [Ткпс^е Л.А., Эип1ор С., 1999], что также указывает на отсутствие необходимости лигирования перфорантов.

Т.о., наше исследование показало, что отказ от лигирования перфорантных вен голени у пациентов с варикозной болезнью не приводит к ухудшению клинических результатов оперативных вмешательств. Исход

20

лечения одинаков вне зависимости от того, включает в себя комбинированное вмешательство стриппинг, минифлебэктомию и диссекцию перфорантов или оно состоит только из удаления магистральных вен и их притоков.

Выводы

1. Модифицированная и оптимизированная методика радиоизотопной флебографии служит эффективным и точным способом оценки функции перфорантных вен голени при проведении исследования в условиях, максимально близких к естественным - т.е. в вертикальном положении пациента при имитации им ходьбы. Обеспечить оценку функционального состояния перфорантных вен голени позволяет проведение радиоизотопной флебографии с наложением пневматической манжеты на нижнюю треть голени.

2. Несостоятельность перфорантных вен голени отсутствует у 76,3% пациентов с варикозной болезнью. При радиоизотопной флебографии с имитацией ходьбы фиксируется ретроградный кровоток по магистральной подкожной вене, заполнение движущимся ретроградно объемом крови конгломератов варикозно расширенных вен и эвакуация крови по перфорантной вене в глубокую венозную систему. В условиях, приближенных к физиологическим, перфорантный рефлюкс регистрируется всего в 23,7% случаев. При этом он носит кратковременный характер и вслед за выходом крови из глубоких вен в поверхностные она быстро эвакуируется обратно.

3. Ток крови в естественном направлении (из поверхностных вен в глубокие) при исследовании в положении стоя при ходьбе наблюдается даже по несостоятельным перфорантным венам, двунаправленный кровоток по которым установлен при проведении ультразвукового ангиосканирования. Т.о., несостоятельность перфорантных вен носит исключительно морфологический характер - т.е., вена расширена, створки ее клапанов не смыкаются полностью, создавая возможность для рефлюкса при определенных условиях (например, в горизонтальном положении пациента при сдавлении мышц голени). В то же время даже такая перфорантная вена функционально состоятельна и

21

продолжает выполнять свою дренирующую функцию, обеспечивая эвакуацию крови из поверхностной венозной сети.

4. Отказ от лигирования перфорантных вен голени у пациентов с варикозной болезнью не приводит к ухудшению результатов флебэктомии. Статистических значимых отличий в снижении клинического класса заболевания, частоте рецидивов варикозного расширения вен между пациентами, которым маркировали и лигировали несосостоятельные перфоранты при флебэктомии и теми, кому диссекцию перфорантов не проводили, не выявлено.

5. У пациентов, которым выполняют только стволовую флебэктомию и минифлебэктомию, в 56,2% случаев при контрольном ультразвуковом ангиосканировании в послеоперационном периоде перфорантные вены в зоне проведенного вмешательства не обнаруживают. Это является следствием их разрушепия при тщательном удалении связанных с перфорантами варикозно расширенных притоков магистральных подкожных вен.

Практические рекомендации

1. Выявление двунаправленного кровотока по перфорантпой вене при ультразвуковом ангиосканировании не является признаком потери перфорантной веной своей функции, поэтому у больных с варикозной болезнью нижних конечностей показания к проведению диссекции несостоятельных перфорантных вен должны определяться только с помощью радиоизотопной флебографии.

2. Радиоизотопную флебографию следует проводить в вертикальном положении пациента с имитацией им ходьбы. Для исключения влияния на кровоток по венозной системе внешних факторов необходимо использовать прием с пневматической манжетой, накладываемой на нижнюю треть голени.

3. Для обеспечения фиксации кровотока по перфорантным венам голени в естественных условиях на нижнюю треть голени нужно накладывать пневматическую манжету и создавать в ней давление, достаточное для полпой компрессии глубоких и поверхностных вен. После этого в одну из вен тыла

стопы нужно вводить радиофармпрепарат, который распределяется в венах стопы при сгибательно-разшбательных движениях пальцами стопы. После дефляции манжеты и начала имитации ходьбы фиксируют естественныц кровоток по венозной системе.

4. Оперативное вмешательство у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в бассейне большой подкожной вены обязательно должно включать ликвидацию стволового рефлюкса (кроссэктомию и стриппииг) и удаление варикозно измененных притоков магистральных подкожных вен (минифлебэктомию). Необходимости в предоперационной разметке и лигировании перфорантных вен голени во время флебэктомии нет, тем более, что в половине случаев происходит их деструкция при тщательном выполнении минифлебэктомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ярич А.Н. / Модификация методики радионуклидной флебосцинтиграфии // A.B. Каралкин, И.А. Золотухин, А.Н. Ярич и др. // Материалы 9-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 15-16 мая 2010 г. Журнал «Флебология», 2010. -№2. с. 54-55.

2. Ярич А.Н. / Недостаточность перфорантных вен при варикозной болезни: патогенетическое значение и методы коррекции // А.Н. Ярич, A.B. Каралкин, H.A. Золотухин и др. // Журнал «Флебология», 2010. -№4. с. 29-36.

3. Ярич А.Н. / Оценка функции перфорантных вен голени при варикозной болезни с помощью методики радионуклидной флебографии / И.А. Золотухин, A.B. Каралкин, А.Н. Ярич, А.И. Кириенко // Журнал «Флебология», 2011. -№2. с. 14-17.

4. Ярич А.Н. / Отказ от диссекцип перфорантных вен не влияет на результат флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью / И.А. Золотухин, A.B. Каралкин, А.Н. Ярич, А.И. Кириенко и др. // Журнал «Флебология», 2012. -№3. с. 16-19.

Подписано в печать:

28.05.2013

Заказ № 8565 Тираж - 75 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru