Диагностика и хирургическая коррекция поздних осложнений панкреонекроза

Шершень, Дмитрий Павлович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическая коррекция поздних осложнений панкреонекроза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шершень, Дмитрий Павлович Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическая коррекция поздних осложнений панкреонекроза

На правах рукописи

ШЕРШЕНЬ Дмитрий Павлович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003173073

Санкт-Петербург 2008

003173073

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук доцент ИВАНУСА Сергей Ярославович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор

МАЙСТРЕНКО Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЕВ Михаил Павлович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Санкт-Петербург ский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И И Джанелидзе

Защита состоится 29 сентября 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан 08 июля 2008 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

Актуальность проблемы.

За последние 30 лет наблюдается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым деструктивным панкреатитом с развитием поздних постнекротических осложнений Распространенность панкреонекроза в Европе составляет 25,0-26,4 на ЮОтыс населения [Chari S Т , Singer М V , 1994, Lohr J М ,

1998, Buchler М W , Maltertheiner Р , 1999] В России отмечается более интенсивный рост заболеваемости, достигающий 27,4-50 случаев на 100 тыс населения [Лопашша Т Н , 1997, Шелест П В , Миронов В И , 2007]

Практически у каждого третьего больного, после перенесенного деструктивного панкреатита развиваются поздние постнекротические осложнения, которые приводят к инвалидизации пациентов [Скуя НА, 1996, Кокуева OB,

1999, Chan S Т, Singer М W , 1994, Etemad В , Whitcomb D С , 2001, Pezzili R , 2006]

Прогресс медицинских технологий позволил за последние годы существенно улучшить эффективность обследования больных с протоковой гипертензией поджелудочной железы Однако ошибки в диагностике составляют до 90% на догоспитальном этапе и до 17% в стационаре [Маев И В и соавт , 2003, Lankibch Р G., 1995, Bearcroft Р W , Gimson А , Lomas D J , 1997, Werner J , Feurbach S , Uhl W, 2005]

Традиционно основным методом лечения протоковой гипертензии поджелудочной железы является хирургическая коррекция [Маев И В , Казюлин А Н , Кучерявый Ю А , 2005, М Ihse 1, Borch К , Larsson J , 1990, Evans J D et al, 1997] В настоящее время все большее место в лечении поздних осложнений панкреонекроза занимают эндоскопические методы [Laugier R , Renou С , 2000] Открытые оперативные вмешательства также не утратили своей роли при лечении хронического постнекротического панкреатита Эффективность хирургического лечения больных с поздними постнекротическими осложнениями превышает 70% за пятилетний период наблюдения [Багненко С Ф , Курыгин А А , Рухляда Н В ,

2000, Adams D В , Ford М С , Anderson М С , 1994, Falconi М, Valero А , Caldiron Е , 2000] Однако до сих пор не решен вопрос, индивидуального выбора наиболее эффективной и безопасной методики хирургической коррекции [Зурабиани В Г, Гаврилин А В , Матвеева Г К , 2007, Prinz R А , 1993, Falconi М , Casetti L , Salvia R , 2000, Gabbrielh A , 2003]

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с поздними постнекротическими осложнениями, за счет повышения качества дооперационной диагностики, внедрения современных малоинвазив-ных методик, оптимизации показаний к открытым оперативным вмешательствам

В ходе исследования планируется решить следующие задачи:

1 Изучить частоту и структуру поздних постнекротических осложнений острого панкреатита в современных условиях

2 Составить алгоритм обследования больных с хроническим постнекротическим панкреатитом с учетом возможностей современных дополнительных методов диагностики (эндоскопия, рентгенография, ультрасонография, эндоскопическая ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии)

3 Уточнить выбор хирургического пособия в зависимости от данных дооперационной диагностики

4 Провести сравнительный анализ различных вариантов хирургической коррекции поздних осложнений панкреонекроза с учетом особенностей патологического процесса и характера операции

Личный вклад автора:

Планирование исследования Ретроспективный анализ историй болезни пациентов перенесших острый папкреатит Включение пациентов в исследование Освоение и непосредственное выполнение мадоинвазивных методов хирургической коррекции Ассистенция при открытых оперативных вмешательствак по поводу поздних осложнений панкреонекроза Обследование оперированных больных в ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения Оценка, обобщение и анализ полученных результатов

Научная новизна.

На современном клиническом материале изучены частота, струкхура и характеристика поздних осложнений панкреонекроза у больных с острым деструктивным панкреатитом

Изучены диагностические возможности трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости в оценке степени дегенеративных изменении паренхимы поджелудочной железы, состояния протоковой системы и характеристики парапанкреатических кист Предложен алгоритм последовательного использования малоинвазивиых методик в программе обследования больных Сформулированы показания к эндоскопическим методам диагностики и коррекции протоковой гипертензии у больных с хроническим постнекротическим панкреатитом

Прослежены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургической коррекции поздних осложнений панкреонекроза с использованием объективных критериев исследования качества жизни

Практическая значимость работы.

Показано клиническое значение ультразвуковой диагностики, эндоскопической ультрасонографии, компькиерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости в нро1рамме обследования больных с хроническим постнекротическим панкреатитом, определены показания для наиболее эффективного использования инструментальных методов

Отработана методика эндоскопической ретроградной холаншонанкреагогра-фии и сформулированы показания к эндоскопическим оперативным вмешательствам у данной категории больных Отработаны варианты внутрипротокового стенгирования на основании данных дооперационной диагностики

Разработан дифференцированный подход для наиболее часто применяемых в хирургической практике оперативных вмешательств Уточнены показания для выполнения малоинвазивных пункционных методов лечения кистозныч парапан-креатических образований

Отработана методика медикаментозной профилактики и лечения острого панкреатита при выполнении вмешательств на поджелудочной железе

Положении, выносимые на защиту.

1 В современных условиях отмечается увеличение количества и удельного веса поздних осложнений в результате перенесенного панкреонекроза

2 В основе дифференцированного подхода при поздних осложнениях панкреонекроза лежит разработанный алгоритм обследования, который позво!яег индивидуализировать тактику хирургического лечения Комплексное последовательное использование современных инструментальных методов (рентгенографии, трансабдоминалыюй ультрасонографии, эндоскопической ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и эндоскопии) позволяет увеличить точность диагностики поздних осложнений панкреонекроза

3 При лечении поздних осложнений панкреонекроза на современном этапе возможно широкое использование эндоскопических и малоинвазивных вмешательств

4 Предложенная диагностическая и лечебная программа позволяет улучшить результаты хирургического лечения при поздних осложнениях панкреонекроза

Реализация работы.

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, хирургических отделений 442 ОВКГ им 3 П Соловьева ЛенВО, МСЧ № 70, Клинического госпиталя ГУВД Санкт-Пе гербурга и Ленишрадской области, а также в педагогической работе кафедры и клиники общей хирург ии им И Ф Буша ВМедА

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на лаучно-

практической конференции «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России» посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2006), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007), на 356-м заседании Санкт-Петербургского эндоскопического общества (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 публикация в изданиях ВАК

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 29 рисунками и 27 таблицами Библиографический указатель включает в себя 318 источников, из которых 116 отечественных и 202 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Планирование исследования.

На первом этапе исследования были проанализированы истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита Выявлена частота развития панкреонекроза и его поздних осложнений Изучены этиология и патогенез заболевания, клинические закономерности течения постнекротических осложнений

На втором этапе исследования пациентам, раннее перенесшим панкреонек-роз, выполнено комплексное обследование с целью выявления поздних постнекротических осложнений Предложен оригинальный диагностический алгоритм, позволяющий уточнить характер поздних осложнений панкреонекроза Сформулированы показания к малоинвазивным методам хирургической коррекции протоковой гипертензии поджелудочной железы Изучены результаты различных вариантов оперативного лечения Выполнен анализ оценки качества жизни у больных с поздними осложнениями панкреонекроза непосредственно при первичном обследовании и после выполненной хирургической коррекции

Материалы и методы.

Материалом для исследования послужили результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, находившиеся на лечении в клинике общей хирургии ВМедА, 442 Окружном военном клиническом госпитале, Александровской городской клинической больнице №17 Работа основана на анализе 1250 историй болезней пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу

острого панкреатита с января 1995 года по январь 2005 года Критерием включения в исследование служил факт перенесенного острого деструктивного панкреатита, подтвержденный медицинской документацией, с гялестыо состояние не менее 6 баллов ио системе АРАСН II Острый деструктивный панкреатит имел место в 114 случаях В структуру исследуемых больных вошли также 79 пациентов, которым проводилась коррекция сформировавшихся поздних осложнений панкреонекроза Таким образом, количество обследованных больных составило 193 человека

Среди пациентов му^кчин было 152 (78,8%), женщин 41 (21,2%) Возраст больных находился в пределах от 22 до 72 лет Средний возраст составил 43,6+2,5 года (табл 1) Основное число наблюдений (86,4%) приходилось на больных в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 49 лет

Таблица 1

Распределение больных но возрасту и полу__

Число Процентное Средний воз- Возрастной

пациентов соотношение раст (годы) шп ервал

Мужчины 152 78,8 41,3+3,1 36-72

Женщины 41 21,2 45,5+1,7 28-70

Всего 193 100 42,1+2,9 28-72

Рентгенологические исследования проводились на реш генодиагностическом комплексе LEGEND CRF фирмы General Electric (США), на рентгенологических аппаратах SIRESCOP СХ и ICONOS R-200 фирмы Siemens (Германия) Исследование выполнено 154 (79,8%) больным

Трансабдоминальпое ультразвуковое исследование выполняли при помощи ультрасонографического сканера «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия) Ультрасоног рафия выполнялось всем 193 пациентам с поздними осложнениями панкреонекроза, в качестве первичного скришшговою метода, на протяжении курса лечения и при дальнейшем динамическом наблюдении

Фиброгасгродуоденоскопия выполнялась при помощи вотоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы "Olympus" (Япония) всем 193 пациентам В случаях затруднительной диагностики парафатериальной зоны в 36 (28,8%) случаях, а также при выполнении эндоскопической регроградной холангиопанкреатикогра-фии у 55 (33,3%) больных исследование выполнено при помощи дуоденоскопа TJF-30 "Olympus" (Япония)

С целью уточнения состояния структуры поджелудочной железы, ее прото-ковой системы, а также для дифференциальной диагностики панкреатита и опухоли поджелудочной железы 24 (19,2%) больным на базе эндоскопического отделения Ленинградской областной клинической больницы выполнялась эндоскопическая ультрасонография Использовали эндоскоп с радиальным направлением ультразвукового сканирования Olympus GF-160 при частоте 3,5, 7 и 12 мГц

Компьютерное томографическое исследование выполнено 57 (45,6%) больным на мультиспиральном тонкослойном томографе Somatom plus 4А фирмы «Siemens» (Германия) с внутривенным болюсным усилением

Магнитно-резонансную томографию у 91 (72,8%) пациента выполняли на томографе фирмы «Siemens» Magnetom Symphony 1,5 (Германия), с обязательным использованием режима холангиопанкреатикографии

Лабораторная диагностика заключалась в выполнении общеклических и биохимических исследований, изучения уровня панкреатических ферментов (амилазы, липазы, эластазы-1), качественного копрологического исследования, пробы Штауба-Трауготта у пациентов с высоким уровнем сахара крови Комплексное лабораторное обследование выполнено у всех 193 пациентов

При многокамерных интрапанкреатических кистозных образованиях, инду-ративных изменениях обследование дополнялось изучением уровня онкомаркеров РЭА и СА 19-9 в 26 (13,5%) наблюдениях

У всех больных с постнекротическими кистами (п=42, 21,8%) и свищами (п=23, 11,9%) выполнялось исследование состава жидкости с целью определения активности панкреатических ферментов, микробиологического спектра и цитоюгического анализа на атипические клетки

Для оценки качества жизни использовался опросник, разработанный С Ф Багненко и соавторами в 1994 г, адаптированный для больных с хроническим панкреатитом Обследование производилось при первичном обследовании, на 14 сутки и через 1 год после хирургической коррекции Обследовано 118 пациентов

Данные обрабатывались с использованием статистических методов сравнительного анализа с применением коэффициента Стьюдента и корреляционного анализа Статистические подсчеты осуществлялись с помощью программ Excel ХР, Access ХР и Statistica 5 0 для персонального компьютера

Результаты работы.

На основании ретроспективного анализа 1250 историй болезней больных с острым панкреатитом развитие панкреонекроза отмечено у 114 (9,1%) пациентов Самым частым ранним осложнением острого деструктивного панкреатита у 74 (64,8%) пациентов был оментобурсит

Из 114 пациентов, перенесших панкрсонекроч у 76 (66,7%) отмечены поздние осложнения кистозные образования диагностированы у 19 (16,7%) пациентов, постнекротические свищи сформировались в 21 (18,4%) наблюдении, стриктуры главного панкреатического протока отмечены в 8 (7,0%) случаях, стриктуры общего желчного протока выявлены у 3 (2,6%) человек, вирсунголитиаз развился в 5 (4,4%) случаях, признаки экзокринной недостаточности установлены у 71 (62,3%) больных и эндокринная недостаточность определялась в 13 (11,4%) наблюдениях Изучение характера поздних осложнений панкреонекроза позволило определить, что ведущим фактором патогенеза постнекротического панкреатита в 56 (73,7%) наблюдениях является протоковая гипертензия за счет органических изменений поджелудочной железы У 20 пациентов имелись изолированные проявления

экзокринной и эндокринной недостаточности

В исследуемую группу также вошли 79 пациентов, госпитализированных для лечения по поводу сформировавшихся поздних осложнений панкреонекроза В данной группе были диагностированы кистозные образования у 29 (38,2%) больных, постнекротические свищи в 5 (6,3%) случаях, стриктуры главного панкреатического протока у 16 (20,3%) пациентов, стриктуры интрапанкреатиче-ской части общего желчного протока в 15 (18,0%) наблюдениях, вирсупголитиаз отмечен у 6 (7,6%) человек, индуративный панкреатит у 8 (10,1%) ботыгых Внешнесекреторная недостаточность выявлена у 37 (46,8%) человек, и эндокринная недостаточность имела место у 20 (25,3%) пациентов

Таким образом, была сформирована группа больных из 135 человек, у которых, в сроки от 3 месяцев до 10 лет развились и были диагностированы клинические проявления хронического постнекротического панкреатита (табл 2) с органическими изменениями в ткани поджетудочной же тезы, которые требовали различных способов хирургической коррекции

Таблица 2

Характеристика поздних осложнений панкреонекроза

Вид поздних осложнений панкреонекроза Число больных

п %

Кистозные образования 48 35,5

Постнекротические свищи 26 19,3

Сгриктуры главного панкреатического протока 24 17,8

Стриктуры общего желчного протока 18 13,3

Вирсунголитиаз 11 8,2

Индуративный панкреатит 8 5,9

Всего 135 100

Разработанный нами диагностический алгоритм (рис 1) позволил выделить наиболее важные группы поздних осложнений панкреонекроза, требующие хирургической коррекции Первым этапом, на основании данных клиническом и лабораторной диагностики выделяли больных с характерной клинической симптоматикой (болевой синдром, признаки внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности, синдром билиарной гипертензии) Применение трансаб-доминалыюй ультразвуковой сонографии у всех 193 пациентов, как первичного скринингового инструментального метода диагностики, позволило выявить

деформацию, изменение размеров поджелудочной железы у 175 (91%) больных с поздними осложнениями панкреонекроза Паренхиматозные конкременты, при помощи данного метода, диагностированы в 32 (16,6%) наблюдениях Наиболее важным аспектом ультразвуковой диагностики явилась возможность определить сегментарный характер расширения главного панкреатического протока у 79 (41%) пациентов Также неотъемлемым преимуществом ультрасонографии являлась оценка очаговых, главным образом кистозных, образований поджелудочной железы

На основании данных ультразвукового исследования для более детального уточнения морфологических изменений протоковой системы поджелудочной железы, желчевыводящих протоков наиболее информативным методом диагностики явилась магнитно-резонансная холангиопанкреатикотрафия Метод магнитного резонанса в холангиорежкме у 91 пациента позволил установить факт протоковой гипертензии поджелудочной железы у 79 (86,8%) больных, а также выявить непосредс гвенную причину ее развития стриктуры главного панкреатического протока у 22 (24,2%) больных, вирсунголитиаз в 11 (12,1%) случаях, стриктуры общего желчного протока в 13 (14,3%) наблюдениях и экстраорганные кистозные образования у 40 (43,9%) пациентов В случаях диагностики гиперэхогенных образований, постнекротических свищей, интрапанкреатических кист наиболее информативной являлась методика компьютерной томографии, выполненная 57 (29,5%) больным

Выполнение эндоскопической ульграсонографии у 24 (19,2%) больных с поздними осложнениями панкреонекроза позволило выявить признаки протоковой гипертензии, более глубоко оценить характер морфологических изменений поджелудочной железы Наиболее ценным в применении данного метода диагностики явилась возможность оценки взаиморасположения кистозных образований по отношению к окружающим тканям, что позволило уточнить показания к эндоскопическому или открытому оперативному лечению, а также выбрать наиболее оптимальное место для трансмурального дренирования

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, выполненная нами у 55 (40,7%) пациентов, позволила установить факт и причину протоковой гипертензии поджелудочной железы во всех наблюдениях Наиболее важным положительным моментом выполнения данного метода диагностики являлась возможность определить показания к хирургической коррекции во время манипуляции, что позволило выполнить одномоментную лечебную манипуляцию у 51 (92,7%>) больных с поздними осложнениями панкреонекроза

болевой синдром + признаки пнешнссекреюрной недостаточности ПЖ

УЗИ

иитрапанкратическые образования признаки иыдуративного панкреатита постнекротические свищи

эксграпапкратпческие образования признаки билиарнои пшертензни дплятация главного панкреатического протока калькулезпыи панкреатит

кт

МРХПГ

индуратнвнын панкреатнт (опухоль)

свищ

псевдокиста

_I_

пункшш

стриктура стрпктура терминального впрсуигового отдела протока

холедоха

вирсунголнтиаз

Ч I

Выбор метола хирургической коррекции поздних постнекротических осложнений

Рисунок 1. Диагностический алгоритм.

В структуре поздних осложнений панкреонекроза кистозные образования выявлены у 48 человек Характеристика методов лечения представлена в таблице 3

Таблица 3

Характеристика методов хирургической коррекции постнекротических кист ____(N=48)__

Способ лечения Количество

N %

Пункционно-дренирующие операции 15 313

Эндоскопическое дренирование 14 29,2

Наружное дренирование кисгы 9 27,3

Цистрогастроанаотомоз 12 36,4

Цистоэнтероанастомоз 9 27,2

Дистапьная резекция поджелудочной Железы 3 9,1

При выявлении кистозных образований поджелудочной железы наиболее важным фактором определения дальнейшей тактики лечения являлось установление или исключение взаимосвязи полости кисты и протоковой системы железы Самыми информативными методами выявления данного фактора были пункция под УЗ-наведением с фистулографией (п=15), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (п=14) Эндоскопическая холангиопанкреатография имела преимущество перед пункциоиной фистулографией, которое заключалось в возможности выявления сопутствующей патологии общего желчного протока

На основании полученного нами опыта отменено, что пункционное дренирование постнекротических кистозных образований было эффективно у 10 (66,7%) больных, а в 5 (33,3%) наблюдениях в связи с сообщением кисты с главным панкреатическим протоком, потребовалась эндоскопическая или открытая хирургическая коррекция протоковой гипертензии

При выполнении эндоскопического дренирования постнекротических кист в 5 (35,7%) наблюдениях выполнен наиболее безопасный и патогенетически обоснованный транспапиллярный доступ (рис 2)

Трансмуралыюе дренирование было использовано в 9 (64,3%) случаях, когда за счет выраженности деформации парафатериальной зоны, не удалось выполнить стандартную кашоляцию главного панкреатического протока При этом у 3 больных выявлено сообщение кисты с вирсунговым протоком, что потребовало дополнительного гранспапиллярного стентирования и привело к положительному результату Неэффективность эндоскопического дренирования отмечена у одного пациента, что было связано с большими размерами кистозною образования и неоднородностью содержимого Эндоскопическое дренирование облегчило подготовку к полостной операции, за счет сокращения объема полости

А Б

Рисунок 2. Панкреатограмма. А - Главный панкреатический проток и киста головки поджелудочной железы. Б - стент в главном панкреатическом протоке.

Открытые дренирующие операции выполнены у 21 (43,8%) больного при осложненных постнекротических кистах больших размеров (более 15 см в диаметре). Выбор между цистогастральным и цистоэнтеральным анастомозами определялся интраоперационно топографо-анатомическими взаимоотношениями кисты с окружающими органами.

При кистах интрапанкреатической локализации у 3 (6,3%) больных выполнена резекция хвоста в виду онкологической настороженности. Злокачественная цистаденома выявлена у одного больного.

Постнекротические панкреатические свищи отмечены у 26 больных. У 3 пациентов при рентгенологическом исследовании были выявлены внутренние свищи, которые не имели клинических проявлений и не требовали лечения. При наружных панкреатических свищах изолированное применение консервативной терапии было эффективным у 7 (30,4%) больных. В большинстве наблюдений 15 (65,2%), особенно при истинных свищах, целесообразным считали наложение фистуло- и панкреато-дигестивных анастомозов. Такая тактика подтверждена сравнительной оценкой качества жизни в данной группе пациентов. Так у больных в группе с изолированным применением консервативной терапии результаты оценки на всех сроках были значимо хуже, чем после открытых оперативных вмешательств (табл.

Таблица 4

Сравнительная оценка качества жизни у больных с постнекротическими

свищами в зависимости от вида лечения (N=23)

Шкалы ^^ Вид лечения До операции Через 1 год

Консервативное (п=7) оперативное (п=16) консервативное (п=7) оперативное (п=16)

Физическая работоспособность 48,2±1,2 43,3±2,3 52,1±2,2 68,4±1,5*

Психическое состояние 36,1±2,3 35,7±2,4 49,7±2,1 58,6±1,4

Социальная адаптация 41,3±2,8 39,9±1,1 56,3±2,5

Болевой синдром 44,4±1,5 42,7±3,2 52,1=12,4 69,7±1,9*

Уровень диспепсии 17,5±1,8 18,1±3,1 32,5=1-1,6 70,5±2,5**

*р<0,05,**р<0,01

Рубцовые стриктуры главного панкреатическою протока встретились у 24 пациентов При лечении рубцовых стриктур главного панкреатического протока лечение начинали с выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тографии и оценки протяженности, выраженности сужения У 16 (66,7%) больных с одиночными непротяженными (не более 5мм) протоковыми стриктурами выполнена одномоментная эндоскопическая коррекция, которая включала вирсушотомию во всех случаях, баллонную дилатацию и стентирование в 12 (75,0%) наблюдений Сроки нахождения стента в просвете главного панкреатического протока в среднем составляли 8 недель Удаление стента осуществлялось после разрешения сгриктуры, которое оценивали при помощи динамической ультрасонографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии У 3 (18,7%) больных потребовался повторный сеанс баллонной дилатации с заменой панкреатического стента У всех больных этой группы получен положительный результат лечения

При протяженных множественных стриктурах, сочетавшихся с множественными конкрементами по ходу главного панкреатического протока в 8 (33,3%) наблюдениях в связи с невозможностью эндоскопической коррекции, считали целесообразным выполнение продольного панкреатоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру У одного пациента выполнена резекция хвоста поджелудочной железы

Лечение постнекротических стриктур интрапанкреатической части общего желчного протока, которые были установлены у 18 человек, начинали с применения эндоскопической ретроградной холангиографии По ее результатам в 16 (88,9%) наблюдениях сформулированы показания для одномоментной эндоскопи-

ческой коррекции, которая включала папиллосфинктерогомию, баллонную дилатацию и установку стента (рис. 2). В 12 (75,0%) случаях эндоскопическое лечение было окончательным. У 4 (25,0%) пациентов отмечался рецидив стриктуры, что потребовало выполнения открытого оперативного вмешательства. Следует отметить, что выполненное в предоперационном периоде эндоскопическое дренирование желчевыводящих путей, позволило снизить операционный риск за счет купирования явлений механической желтухи.

А Б

Рисунок 25. Холангиограммы. А) стриктура интрапанкреатической части общего желчного протока; Б) стент в общем желчном протоке.

Постнекротический вирсунголитиаз отмечен в 11 случаях. При лечении вир-сунголитиаза, у 4 (36,4%) больных применялась эндоскопическая литоэкстракция. Показанием к ее выполнению являлись единичные конкременты главного панкреатического протока, не превышающие 5 мм в диаметре (рис. 2). В 7 (63,6%) наблюдениях с множественными протоковыми конкрементами, сопутствующей билиарной патологии выполнен продольный панкреатоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру.

Таким образом, на фоне развивающихся современных методов лучевой диагностики частота выявления поздних осложнений панкреонекроза значительно выросла. Учитывая ведущую роль панкреатической протоковой гипертензии в патогенезе поздних осложнений панкреонекроза, наиболее распространенными

способами лечения являлись дренирующие оперативные вмешательства В 51 (37,8%) наблюдении первым этапом хирургической коррекции применялись эндоскопические методы, эффективность которых составила 90% Открытые оперативные вмешательства выполнены у 64 (47,4%) больных Консервативная панкреатотропная терапия в сочетании с эндолимфатическим введением, являлись одним из составляющих всего лечебного комплекса, применяемого для коррекции поздних осложнений панкреонекроза

Уровень качества жизни у пациентов с поздними осложнениями панкреонекроза оценивали при первичном обследовании, через 14 дней после хирургической коррекции и через 1 год непосредственно при каждом из выделенных видов поздних осложнений панкреонекроза с проведением сравнительного анализа в зависимости от способа хирургической коррекции В таблице 5 приведена оценка качества жизни больных, подвергшихся хирургической коррекции поздних осложнений панкреонекроза через 1 год после вмешательств

Таблица 5

Оценка качества жизни у больных с поздними осложнениями панкреонекроза (N=118)

Шкалы ^^ ^/Методы коррек-^^ ции До операции Через 1 год

мапоинвазив ные (п=57) открытые 0=61) малоинвазив ные (п=57) Открытые (п=61)

Физическая работоспособность 33,4±1,8 29,1±2,3 72,1+2,4'* •* 70,3+1,7*

Психическое сосюяние 32,5+2,3 28,5±3,1 65,2+2,6* 64,5+2,4*

Социальная адаптация 41,2±1,7 34,1±2,7 68,4+1,9* 61,3+2,6*

Болевой синдром 27,1+2,2 18,6±4,2 67,9+3,3** 71,6+3,7"

Уровень диспепсии 42,3±2,5 35,7+2,5 61,5+2,4 69,4+4,3*

*р<0,05,"р<0,01

При первичной оценке качества жизни у пациентов данной группы обращает внимание, прежде всего высокий показатель уровня болевого синдрома, снижение психометрических показателей После выполнения хирургической коррекции основной эффект заключался в снижении уровня болевого синдрома и равномерного улучшения остальных показателей При исследовании качества жизни через год после операции отмечена отчетливая положительная динамика с улучшением всех критериев оценки

Сравнительная оценка результатов лечения малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств через 14 дней после выполнения показала преимущество малоинвазивных вмешательств, что обусловлено сокращением сроков

послеоперационного периода, меньшей травматичностыо метода и ограниченными показаниями При оценке качества жизни через 1 год значимою различия в зависимости от вида хирургического лечения не выявлено

Выводы:

1 Поздние постнекротические осложнения развиваются у 66,7% пациентов перенесших острый деструктивный панкреатит У 73,7% больных решающую роль в патогенезе поздних постнекротических осложнении играют явления внутрипротоковой панкреатической гипертензии

2 Предложенный алгоритм обследования больных с хроническим постнекротическим панкреатитом, включающии рентгенографические исследования, ультразвуковую диагностику, эндосонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии позволяет полноценно оценить характер патологических изменений в поджелудочной железе При выявлении признаков значимого расширения панкреатических протоков более 5 мм по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии показано выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

3 При наличии протоковой ] ипертензии эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографии позволяет подтвердить патологию протоковой системы у всех пациентов При выявлении сообщения протоков поджелудочной железы с полостью кисты или свищом папиллосфинктеротомия и внутрипанкреатическое стентирование эффективны в 94 % случаев

4 Пункционное дренирование постнекротичсских кистозных образований эффективно в 66,7% случаев Остальным больным в связи с сообщением кисты с главным панкреатическим протоком, необходима эндоскопическая или открытая хирургическая коррекция протоковой гипертензии

5 Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного печения не выявит достоверных различий между малоинвззивными и открытыми методами

Практические рекомендации:

1 С целью наиболее точного установления характера поздних осложнений панкреонекроза современный диагностический алгоритм должен включать в себя, кроме обычного клинико-инструментального обследования, обязательное применение эндоскопической ультрасонографии и компьютерной томографии органов брюшной полости или магнитно-резонансной холангиопанкреатографни

2 Для определения хирургической тактики при панкреатических кистах и свищах обязательным являются рентгеноконтрастные исстедования (ЭРХПГ, фистулография) При выявлении связи патологических образований с протоковой системой поджелудочной железы показано выполнение дренирующих операций

3 Основным показанием к оперативному лечению поздних осложнений панкреонекроза является наличие осложненных парапанкреатических кист диаметром более 15 см, множественные конкременты главного панкреатическою протока, протяженные многоуровневые стриктуры протоковой системы

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ивануса С Я Лечение поздних осложнений панкреонекроза / С Я Ивануса, Д П Шершень // Материалы научно-практической конференции посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России-СПб, 2006-С 122-122

2 Ивануса С Я Поздние осложнения панкреонекроза / С Я Ивануса, Д П Шершень // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 - № 1 (17)-С 690-692

3 Зубарев П Н Диагностика хронического постнекротического панкреатита /ПН Зубарев, С Я Ивануса, Д П Шершень, П В Сергеев, М В Лазуткин // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2007 - № 3 - С 43-43

4 Зубарев ПН Хирургическая коррекция хронического постнекротического панкреатита /ПН Зубарев, С Я Ивануса, Д П Шершень, П В Сергеев, М В Лазуткин // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2007 - № 3 - С 9394

5 Зубарев П Н Эндоскопические методы коррекции при хроническом постнекротическом панкреатите /ПН Зубарев, С Я Ивануса, Д П Шершень, П В Сергеев, М В Лазуткин // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2007 - № 4-С 72-75

6 Кубачев К Г Эндоскопическая терапия осложнений острого деструктивного и хронического панкреатитов /КГ Кубачев, П В Сергеев, С Я Ивануса, Е Г Солоницин, Д П Шершень // Клиническая эндоскопия - 2007, Т 4, №13 - С 22-29

7 Шершень Д П Эндоскопическая терапия постнекротических стриктур главного панкреатического протока / Д П Шершень // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета -2008-С 218-219

8 Шершень Д П Поздние осложнения панкреонекроза / Д П Шершень // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета - 2008 - С 220-221

Подписано в печать 07 07 08 Формат 60xS4 '/,

Объем | п л_Тирахс 100 экз Заказ N9 56 3

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Шершень, Дмитрий Павлович :: 2008 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патогенез поздних осложнений панкреонекроза

1.2. Виды поздних осложнений панкреонекроза

1.3. Методы хирургической коррекции поздних 20 осложнений панкреонекроза

1.3.1. Эндоскопическая коррекция поздних 20 постнекротических осложнений

1.3.2. Пункционные методы лечения

1.3.3. Открытые оперативные вмешательства

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Рентгенологическое исследование

2.2.2. Эндоскопическое исследование

2.2.3. Ультрасонография

2.2.4. Эндоскопическая ультрасонография

2.2.5. Компьютерная томография

2.2.6. Магнитно-резонансная томография

2.2.7. Лабораторные методы исследования

2.2.8. Методы исследования качества жизни

2.2.9. Методы статистической обработки

Глава 3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ И

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

3.1. Характеристика клинических признаков поздних 50 осложнений панкреонекроза

3.2. Данные лабораторных методов исследования

3.3. Данные инструментальных методов обследования

3.3.1. Рентгенологическое исследование

3.3.2. Ультразвуковое исследование

3.3.3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование

3.3.4. Компьютерная и магнитно-резонансная 65 томография

3.3.4.1. Компьютерная томография

3.3.4.2. Магнитно-резонансная томография

3.3.5. Эндоскопическое исследование

3.4. Алгоритм определения хирургической тактики

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

4.1. Консервативная терапия и профилактика 75 осложнений при оперативном лечении поздних осложнений панкреонекроза

4.2. Хирургическая коррекция постнекротических 77 кист

4.2.1. Малоинвазивные хирургические вмешательства 79 при лечении поздних осложнений панкреонекроза

4.2.1.1 Пункционные и пункционно-дренирующие методы лечения

4.2.1.2. Эндоскопические вмешательства

4.2.2. Открытые хирургические вмешательства

4.3. Хирургическая коррекция постнекротических 90 свищей

4.4. Хирургическая коррекция постнекротических 94 стриктур главного панкреатического протока

4.5. Хирургическое лечение постнекротических 101 стриктур общего желчного протока

4.6. Хирургическое лечение постнекротического 105 вирсунголитиаза

4.7. Хирургическая коррекция синдрома портальной 108 гипертензии у больных с индуративным панкреатитом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шершень, Дмитрий Павлович, автореферат

Актуальность проблемы.

За последние 30 лет наблюдается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым деструктивным панкреатитом с развитием поздних постнскротических осложнений и хронического панкреатита. Распространенность данной патологии в Европе составляет 25,0-26,4 на ЮОтыс. населения [Chari S.T., Singer M.Y., 1994; Buchler M.W., Maltertheiner P., 1999]. В России отмечается более интенсивный рост заболеваемости, составляя 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [Лопаткина Т.Н., 1997; Шелест П.В., Миронов В.И., 2007].

Проблема перехода острого воспалительного процесса в поджелудочной железе после перенесенного панкреонекроза в хроническую форму, является актуальной и в тоже время малоизученной. Многие исследователи считают, что острый и хронический панкреатит - это фазы одной болезни [Шалимов А.А. п соавт., 2000; Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000]. Действительно, часто больные с хроническим панкреатитом связывают начало заболевания с четким приступом абдоминальной боли, косвенно свидетельствуя о том, что панкреатит - это единый воспалительно-дегенеративный процесс [Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф., 1985; Хазанов А.И. и соавт., 1999; Багненко С.Ф. и соавт., 2000; Минько А.Б., Пручанский B.C., Корытова Л.И., 2001; Buchler M.W., 1999].

Несмотря на многообразие причин развития острого деструктивного панкреатита, патогенез заболевания, в 58-76% случаев, сводится к повышению давления в протоковой системе поджелудочной железы

Макаренко А.В., 2005; Понкина О.Н., 2005; Andren-Sandberg A., Dervenis С., 2004; Eleftheriadis N. et al., 2005].

Впервые выделенный термин хронического постнекротического панкреатита или поздних осложнений панкреонекроза встречается в западной классификации TIGAR-O, и относится к группе рецидивирующего хронического и тяжелого острого панкреатита [Chari S.T., Singer M.V., 1994; Etemad В., Whitcomb D.C., 2001].

Хронический постнекротический панкреатит характеризуется прогрессирующим течением с постепенным нарастанием протоковой гипергензии, эндокринной и внешнесекреторной недостаточности, снижением качества жизни и социального статуса пациента [Пальцев А.И., 2000; Симаненков В.И., Киорринг Г.Ю., 2001; Talamini G., 2001]. Данная категория больных вынуждена длительно получать консервативную терапию. Результаты выполняемых экстренных и срочных оперативных вмешательств не в полной мере удовлетворяют клиницистов [Нестеренко Ю.А., 2000; Афендулов С.А., 2000; Testoni Р.А., 2001; Rollins M.D., Meyers R.L., 2004].

Быстрый прогресс в медицинских технологиях, произошедший за последние 20 лет, позволил улучшить процесс обследования больных с протоковой гипертензией поджелудочной железы. Как и в изучении других органов, в панкреатологии был внедрен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов исследования, к ним, прежде всего, относятся лучевые (ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) и эндоскопические (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография) методики [Ивашкин В.Т., 1993; Будзинский А.А., Коваленко Т.В., 2007; Hawes R.H., Fockens P., 2006]. В настоящее время используется около 90 различных методов исследования, однако большинство из них не позволяют установить правильный диагноз на ранних стадиях заболевания. Ошибки в диагностике могут составлять до 90% на догоспитальном периоде и до 17% в стационаре

Lankisch P.G., 1995; Biarcroft P.W., Gimson A., Lomas D.J., 1997; Werner J., Feurbach S., Uhl W., 2005]. Большое число диагностических ошибок объясняется наличием многосимптомности клинических проявлений, малодоступностью поджелудочной железы для физикальных методов обследования, отсутствием четких диагностических алгоритмов [Маев И.В. и соавт., 2003].

До настоящего времени, несмотря на значительные успехи, достигнутые в фармакотерапии панкреатита, включая внедрение новых схем лечения и расширение показаний к консервативной терапии, основным методом лечения протоковой гипертензии поджелудочной железы, является хирургическая коррекция [Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005; М Ihse I., Borch К., Larsson J., 1990; Evans J.D. et al., 1997].

Наиболее актуальными на сегодняшний день являются: пункционное дренирование жидкостных образований поджелудочной железы, эндоскопические методики коррекции протоковой гипертензии и открытые хирургические вмешательства.

Несмотря на то, что первые сообщения о лечебных эндоскопических вмешательствах при заболеваниях поджелудочной железы, относятся к середине 80-х годов XX века, эндоскопическая коррекция в панкреатологии используется не достаточно широко [Kozarek R.A., Brayko С.М., Harlan J. Т., 1985; Huibregste К., Scheider В., Vrij A.A., 1988]. В настоящее время эндоскопические методы занимают все большее место в лечении постнекротического панкреатита, обладая широким спектром возможностей для лечебного воздействия. Наиболее простым способом эндоскопической декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы является эндоскопическая папиллосфинктеротомия или вирсунготомия. Однако изолированная папиллосфинкеротомия, как самостоятельный способ «эндотерапии», по мнению ряда авторов, эффективна лишь у небольшой группы пациентов, у которых проток равномерно расширен на всем протяжении поджелудочной железы [LaugierR., Renou С., 2000].

Открытые оперативные вмешательства также не утратили своей роли при лечении хронического постнекротического панкреатита. По данным ряда исследований, эффективность различных методов хирургического лечения у больных с поздними осложнениями панкреонекроза превышает 70% за пятилетний период наблюдения [Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда FI.B., 2000; Adams D.B., Ford М.С., Anderson М.С., 1994; Falconi M., Valero A., Caldiron E., 2000]. Однако до сих пор не решен вопрос, какая из методик более эффективна и безопасна [Зурабиани В.Г., Гаврилин А.В., Матвеева Г.К., 2007; Prinz R.A., 1993; Falconi М., Casetti L., Salvia R., 2000; Gabbrielli A., 2003].

Вышеперечисленное определило направление настоящего исследования.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с поздними постнекротическими осложнениями, за счет повышения качества дооперационной диагностики, внедрения современных малоинвазивных методик, оптимизации показаний к открытым оперативным вмешательствам.

В ходе исследования планируется решить следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру поздних постнекротических осложнений острого панкреатита в современных условиях.

2. Составить алгоритм обследования больных с хроническим постнекротическим панкреатитом с учетом возможностей современных дополнительных методов диагностики (эндоскопия, рентгенография, ультрасонография, эндоскопическая ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии).

3. Уточнить выбор хирургического пособия в зависимости от данных дооперационной диагностики.

4. Провести сравнительный анализ различных вариантов хирургической коррекции поздних осложнений панкреонекроза с учетом особенностей патологического процесса и характера операций.

Научная новизна.

На современном клиническом материале изучены: частота, структура и характеристика поздних осложнений панкреонекроза у больных с острым деструктивным панкреатитом.

Изучены диагностические возможности трансабдоминальной ультрасонографпи, эндоскопической ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости в оценке степени дегенеративных изменений паренхимы поджелудочной железы, состояния протоковой системы и характеристик парапанкреатических кист. Предложен алгоритм последовательного использования малоинвазивных методик в программе обследования больных. Сформулированы показания к эндоскопическим методам диагностики и коррекции протоковой гипертензии у больных с хроническим постнекротическим панкреатитом.

Прослежены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургической коррекции поздних осложнений папкреонекроза с использованием объективных критериев исследования качества жизни.

Практическая значимость работы.

Показано клиническое значение ультразвуковой диагностики, эндоскопической ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости в программе обследования больных с хроническим постнекротическим панкреатитом, определены показания для наиболее эффективного использования инструментальных методов.

Отработана методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и сформулированы показания к эндоскопическим оперативным вмешательствам у данной категории больных. Отработаны варианты внутрипротокового стентирования на основании данных дооперационной диагностики.

Разработан дифференцированный подход для наиболее часто применяемых в хирургической практике оперативных вмешательств. Уточнены показания для выполнения малоинвазивных пункционных методов лечения кистозных парапанкреатических образований.

Отработана методика медикаментозной профилактики и лечения острого панкреатита при выполнении вмешательств на поджелудочной железе.

Положения, выносимые на защиту.

1. В современных условиях отмечается увеличение количества и удельного веса поздних осложнений в результате перенесенного панкреонекроза.

2. В основе дифференцированного подхода при поздних осложнениях панкреонекроза лежит разработанный алгоритм обследования, который позволяет индивидуализировать тактику хирургического лечения. Комплексное последовательное использование современных инструментальных методов (рентгенографии, трансабдоминальной ультрасонографии, эндоскопической ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и эндоскопии) позволяет увеличить точность диагностики поздних осложнений панкреонекроза.

3. При лечении поздних осложнений панкреонекроза на современном этапе возможно широкое использование эндоскопических и малоинвазивных вмешательств.

4. Предложенная диагностическая и лечебная программа позволяет улучшить результаты хирургического лечения при поздних осложнениях панкреонекроза.

Реализация работы.

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, хирургических отделении Александровской клинической больницы (№17) г. Санкт-Петербурга, МСЧ №70, 442 ОВКГ им. 3. П. Соловьева ЛенВО, Госпиталя УВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в педагогической работе кафедры и клиники общей хирургии им. И. Ф. Буша ВМедА.

Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены па научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России» посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2006), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007), на 356-м заседании Санкт-Петербургского эндоскопического общества (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе в изданиях ВАК 1 публикация, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 151 странице, содержит 29 рисунков и 27 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 318 источников, из которых 116 отечественных и 202 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическая коррекция поздних осложнений панкреонекроза"

ВЫВОДЫ.

1. Поздние постнекротические осложнения развиваются у 66,7% пациентов перенесших острый деструктивный панкреатит. У 73,7% больных решающую роль в патогенезе поздних постнекротических осложнений играют явления внутрипротоковой панкреатической гипертензии.

2. Предложенный алгоритм обследования больных с хроническим постнекротическим панкреатитом, включающий рентгенографические исследования, ультразвуковую диагностику, эндосонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографий позволяет полноценно оценить характер патологических изменений в поджелудочной железе. При выявлении признаков значимого расширения панкреатических протоков более 5мм по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографий показано выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

3. При поздних осложнениях панкреонекроза эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографии подтверждает патологию протоковой системы у всех пациентов. При выявлении сообщения протоков поджелудочной железы с полостью кисты или свищом лечебная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с последующей папиллосфинктеротомией и внутрипанкреатическим стентированием эффективны в 94 % случаев.

4. Пункционное дренирование постнекротических кистозных образований эффективно у 66,7% больных, а в 33,3% наблюдениях в связи с сообщением кисты с главным панкреатическим протоком, необходима эндоскопическая или открытая хирургическая коррекция протоковой гипертензии.

5. Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения не выявил достоверных различий между малоинвазивными и открытыми методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью наиболее точного установления характера поздних осложнений панкреонекроза современный диагностический алгоритм должен включать в себя, кроме обычного клинико-инструментального обследования, обязательное применение эндоскопической ультрасонографии и компьютерной томографии органов брюшной полости или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

2. Для определения хирургической тактики при панкреатических кистах и свищах обязательным являются рентгеноконтрастные исследования (ЭРХПГ, фистулография). При выявлении связи патологических образований с протоковой системой поджелудочной железы показано выполнение дренирующих операций.

3. Основным показанием к оперативному лечению поздних осложнений панкреонекроза является наличие осложненных парапанкреатических кист диаметром более 15 см, множественные конкременты главного панкреатического протока, протяженные многоуровневые стриктуры протоковой системы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шершень, Дмитрий Павлович

1. Акилов Х.А. Лечебная тактика при поздних осложнениях панкреонекроза / Х.А. Акилов, М.Х. Ваакасов // Материалы XI Всероссийского съезда хирургов,- Волгоград.- 2000.- С. 75-78

2. Артемьева Н.Н. Причины летальных исходов при остром панкреатите / Н.Н. Артемьева, М.Ю. Подгорняк // Вестн. хирургии.-1986.- Т. 137, № 12.-С. 34-36.

3. Артемьева Н.Н. Хирургическая тактика при псевдокистах поджелудочной железы / Н.Н. Артемьева, И.П. Савинов, В.М. Саврасов // Анналы хирург, гепатологии.- 1997.- Т. 2.-: (Прил.).-С.74-74.

4. Артемьева Н.Н. Геморрагические осложнения псевдокист поджелудочной железы / Н.Н. Артьмьева, И.П. Савинов, В.М. Саврасов // Анналы хирург, гепатологии.- 1998.- Т.З, №1.- С. 35-40.

5. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит / Ю.П. Атанов // Хирургия. 1997.-№8.- С. 33-36.

6. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита: дис. . д-ра мед. наук / С.Ф. Багненко,-СПб, 1998.- 328с.

7. Багненко С.Ф. Хронический панкреатит: Рук. для врачей / С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин, Н.В. Рухляда.- СПб.: Питер, 2000.- 416с.

8. Белый И.С. Деструктивный панкреатит / И.С. Белый, В.И. Десятерик, Р. Ш. Вахтангишвили.- Киев: Наукова думка, 1986.-128с.

9. Биневич В.М. Пункции и катетеризация в практической медицине. / В.М. Биневич.- СПб: "ЭЛБИ-СПб", 2003.- 384с.

10. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. / А.Д. Битти.- М.: Медицина, 1995.- 224с.

11. Блувштейн Г.А. Эндовидеолапароскопия в лечении больных острым панкреатитом / Г.А. Блувштейн, Г.В. Рубин // Эндоскопическая хирургия,- 1999. №2.-С. 11-11.

12. Бойко Ю.Г. Классификация и патогенез ранних и поздних осложнений острого панкреатита / Ю.Г. Бойко // Клиническая медицина.- 1983.- №11.- С.84-88.

13. Богер М.М. Панкреатиты. Физиологические и патофизиологические аспекты / М.М. Богер,- Новосибирск, 1984.- 216с.

14. Брискин Б.С. Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем сонографии при абсцессах брюшной полости / Б.С. Брискин, A.M. Минасян, М.А. Васильева // Малоинвазивные вмешательства в хирургии // сб. научн. тр.- М., 1996.- С.98-107.

15. Брискин Б.С. Ранние видеолапаро-скопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, А.А. Аемилов // Эндоскопич. хирургия.- 1999,- № 2.- С.13-13.

16. Брискин Б.С. Выбор способа хирургического лечения гнойно-некротических осложнений панкреонекроза Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров, О.Х. Хамедов // Тихоокеан. мед. журн., 2007.- № 4.- С. 3840.

17. Будзинский А.А. Возможности эндосонографии в диагностике стенозирующих поражений большого дуоденального сосочка / А.А. Будзинский, Т.В. Коваленко // Клинич. эндоскопия, 2007.- Т. 4, № 13.- С. 30-34.

18. Бурневич С.З. Факторный анализ результатов хирургического лечения больного стерильным панкреонекрозом / С.З. Бурневич // Анналы хирургич. гепатологии.- 2004.- Т. 9, № 9.- С. 135-141.

19. Бурова В.А. Эндоскопическое дренирование Вирсунгова протока при остром панкреатите: Автореф. дис. канд. мед. наук. / В.А. Бурова,-М., 1989.- 26с.

20. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков / Ю.В. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии.- 1999.- №3.- С. 18-23

21. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин.- СПб.: Питер, 2000.-309с.

22. Гагуа А.К. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении хронического панкреатита и постхолецистэктомического синдрома: Автореф. дис. кан. мед. наук / А.К. Гагуа.- Ярославль, 2000.- 17с.

23. Галимзянов Ф.В. Операции из минидоступа в хирургии гнойных осложнений панкреонекроза / Ф.В. Галимзянов, В.И. Прудков // Эндоскопич. хирургия.-1999.- №2.- С. 15-18

24. Гальперин Э.И. Санация кист поджелудочной железы с помощью чрескожных пункций и дренирования под контролем ультразвукового исследования / Э.И. Гальперин, Ф.Н. Насиров, А.Е. Арефьев //Хирургия.- 1989.- №1.- С. 65-68.

25. Гальперин Э.И. Возможности УЗИ при лечении хирургических заболеваний гепатобилиарной зоны. Э.И. Гальперин, Ф.Н. Насиров, Г.Г. Ахаладзе // Хирургия.- 1990.- № 11.- С. 167-168.

26. Глушко В.А. Диагностика, принципы лечения острого деструктивного панкреатита и его постнекротических осложнений: Автореф. дис. док. мед. наук /В.А. Глушко,- М., 2002.- 46с.

27. Григорьев Б.Я. Справочное руководство по гастроэнтерологии / Б.Я. Григорьев, А.В. Яковенко.- М.: Медицинское информационное агентство.- 1997.- С. 273-294.

28. Губергриц Н.Б. Функционально-сонографические параллели при хроническом панкреатите / Н.Б. Губергриц, Н.Е. Баринова, Б.Ю. Синяченко //Врачебное дело.- 1995.- №12- С. 51-53.

29. Губергриц Н.Б. Биохимическая ди-агностика хронического рецидивирующего панкреатита Губергриц Н.Б., Штода JI.A., Линевская К.Ю. //Клин. лаб. диагн.- 1999.- №8.- С.3-10.

30. Губергриц Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич.- Донецк: ООО "Лебедь",- 2000,- 34с.

31. Данилов М.В. Тактика комплексного инструментального обследования больных при хирургических заболеваниях поджелудочной железы / М.В. Данилов, Ф.И. Тодуа, Ю.Д. Волынский // Клинич. хирургия. 1985.- № 11. С.19-22.

32. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы. Рук. для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров.- М.: Медицина, 1995.- 512с.

33. Данилов М.В. Современные проблемы хирургии панкреатита М.В. Данилов, В.П. Глабай, И.М. Буриев // Анналы хирург, гепатологии. -1996.- Т. 1, №4- С.67-71.

34. Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Рук. для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров.- М.: Медицина, 2003.- 154с.

35. Даценко Б.М. Изменения протоков поджелудочной железы и тактика лечения острого панкреатита / Б.М. Даценко, Н.П. Назаренко, А.П. Мартыненко //Хирургия.- 1991.- №10. С.40-48.

36. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения / И.И. Дегтярева.-Киев: Б.и., 2000.- 321с.

37. Дюбенко К.А. Микроциркулярное русло поджелудочной железы при остром панкреатите // Клиническая хирургия.- 1985.- № 11. С. 30-3

38. Зурабиани В.Г. Малоинвазивные вмешательства при хроническом панкреатите / В.Г. Зурабиани, А.В. Гаврилин, Г.К. Матвеева // Анналы хирургич. гепатологии,- 2007.- Т. 12, № 2.- С. 103-111.

39. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. О классификации хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов, Г.Г. Пискунов // Клин, мед.- 1990.- №10.- С. 96-99.

40. Ивашкин В.Т. Современные проблемы панкреатологии / В.Т. Ивашкин // Вест. РАМН.- 1993,- №4.- С. 29-34.

41. Заривчатский М.Ф. Острый панкреатит / М.Ф. Заривчатский, С.А. Блинов.- Пермь: ГОУ ВПО "ПГМА Минздрава России",- 2002.-103с.

42. Казюлин А.Н. Место ультразвукового исследования в диагностике хронического панкреатита (для практического врача) / А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый, О.П. Вахрушева // Актуал. вопр. клинич. транспорт, медицины.- 2003.- Т.П.- С. 317-329.

43. Кармазановский Г.Г. Возможности и перспективы использования компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита / Г.Г. Кармазановский // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии.- 1999.- №3.- С.78-83.

44. Кармазановский Г.Г. Аневризмы висцеральных сосудов и аррозионные кровотечения в полость постнекротических кист поджелудочной железы / Г.Г. Кармазановский, JI.C. Коков, Ю.А. Степанова // Анналы хирургич. гепатологии.- 2007.- Т. 12, № 2.- С. 85-96.

45. Ковалев А.Н. Магнитно-резонансная холангио-панкреатография в диагностике острого панкреатита / А.Н. Ковалев, В.А. Ратников // Эксперем. клинич. гастроэнтерология,- 2004.- №1.- С.112.

46. Королев М.П. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений / М.П. Королев, JI.E. Федотов // Вестн. хирургии- 1999.- №6.- С. 16-20.

47. Костюченко A.JI. Неотложная панкреатология / A.JI. Костюченко, В.И. Филин.- СПб.: Деан, 2000.- 215с.

48. Красильников А.В. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов в комплексном лечении острого панкреатита: Дисс. . канд.мед.наук / А.В. Красильников.- СПб.: ВМедА, 2005.- 138с.

49. Кузин М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов.- М.: Медицина, 1985.- 368с.

50. Кубышкин В.А. Панкреонекроз / В.А. Кубышкин // Анналы хирургич. гепатологии.- 2000.- №.5.- С.67-68.

51. Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / А.А. Курыгин, В.В. Румянцев.- СПб.: Гиппократ, 1992.- 304с.

52. Кучерявый Ю.А. Наследственный панкреатит с ау-тосомно-доминантным типом наследования / Ю.А. Кучерявый, Е.А. Демочко //Врач.- 2004.-№8.- С. 9-11.

53. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит / Т.Н. Лопаткина // Новый мед. журн,- 1997,- №2.- С. 7-11.

54. Лотов А.Н. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении хирургических заболеваний органов гепатобилиарной области: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Н. Лотов.- М., 1998.- 14с.

55. Маев И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Д.Т. Дичева.- М.: ВУНМЦМЗ РФ, 2003.- 80с.

56. Маев И.В. Синдром внешнесекреторной панкреатической недостаточности / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Врачеб. газ.- 2003.-№11. С. 19-21.

57. Маев И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый.- М.: Медицина, 2005.- 504с.

58. Майстренко Н.А. Гепатобилиарная хирургия / Н.А. Майстренко, А.И. Нечай,- СПб.: Специальная Литература, 1998.- 264с.

59. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000.- 288с.

60. Макаренко А.В. Хирургическая коррекция панкреатической протоковой гипертензии при хроническом осложненном панкреатите: автореф. дис. канд. мед. наук / А.В. Макаренко.- Краснодар, 2005.-21с.

61. Мараховский Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении / Ю.Х. Мараховский // Рос. мед. журн.-1996.- Т. 4, №3.- С. 156-160.

62. Махов В.М. Алкогольный панкреатит / В.М. Махов // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии.- 1997.- №3.- С. 41-45.

63. Милонов О.Б. Хронический панкреатит / О.Б. Милонов, В.И. Соколов.- М.: Медицина, 1976.- 182с.

64. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит / О.Н. Минушкин // Кремлевская медицина.- 1998,- №4.- С. 24-28.

65. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения / О.Н. Минушкин // Consilium medicum.- 2002.- №1.- С.23-26.

66. Минько А.Б. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / А.Б. Минько, B.C. Пручанский, Л.И. Корытова.- СПб: Гиппократ, 2001.- 134с.

67. Молитвословов А.Б. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита / А.Б. Молитвословов // Хирургия.-1994.-№6.- С.38-41.

68. Нестеренко Ю.А. Хирургические осложнения острого панкреатита / Ю.А. Нестеренко, Ю.П. Атанов, Д.Е. Гельфанд.- М.: Медицина, 1996.- 169с.

69. Нестеренко Ю.А. Хронический панкреатит / Ю.А. Нестеренко, В.А. Глабай, С.Г. Шаповальянц,- М.: Издатель Мокеев, 2000.- 145с.

70. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов.- М.: ООО "БИНОМ-Пресс, 2004.- 304с.

71. Нестеренко Ю.А. Лечение больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки / Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, А.В. Черняков // Анналы хирургич. гепатологии.- 2006.- Т. 11, №3.- С. 23-28.

72. Никулин В.В. Хирургическое лечение острого панкреатита и профилактика его осложнений (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. док. мед. наук / В.В. Никулин.-Воронеж, 1994. 34с.

73. Пальцев А.И. Хронический панкреатит / А.И. Пальцев.-Новосибирск, 2000.- 98с.

74. Панцырев Ю.М. Ма-лоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем ультразвука в неотложной хирургии / Ю.М. Панцырев, И.В. Бабкова, И.В. Царев // Малоинвазивные вмешательства в хирургии: сб. научн. тр.- М., 1996.- № 99.- С. 35-35.

75. Панцырев Ю.М. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы / Ю.М. Панцырев, С.Ю. Орлов,

76. Е.Д. Федоров // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии.- 1999.- №3.- С. 6-14.

77. Панфилов С.А. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, селезенки и надпочечников с курсом патологической анатомии / С.А. Панфилов, Е.В. Панфилова.- М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003.- 215с.

78. Перегудов С.И. Роль индигенной кишечной микрофлоры в патогенезе разлитого перитонита.- автореф. дис. канд. мед. наук / С.И. Перегудов.- СПб, 1992.- 20с.

79. Полушин Ю.С. Острый послеоперационный панкреатит / Ю.С. Полушин, А.В. Суховецкий, М.В. Сурков.- СПб.: Фолиант, 2003.- С. 69-86.

80. Понкина О.Н. Роль изменений протокового эпителия в морфоге-незе хронического панкреатита / О.Н. Понкина // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии.- 2003.- №5: Прил. №21.- С.78-78.

81. Понкина О.Н. Морфологическая характеристика и морфогенез тяжелых форм хронического панкреатита: Автореф. дис. кан. мед. наук / О.Н. Понкина.- Челябинск, 2005.- 22с.

82. Постолов П.М., Кузин Н.М. Экстрагастральный эффект селективной ваготомии / П.М. Постолов, Н.М. Кузин // Хирургия.- 1980.- № 7.- С. 55-60.

83. Прудков И.Д. Очерки лапароскопической хирургии / И.Д. Прудков, В.В. Ходаков, М.И. Прудков.- Свердловск: Изд-во Урал, ун.- 1989.-145с.

84. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы / А.П. Радзиховский.- Киев: Науко-ва думка, 1987.- 224с.

85. Римарчук Г.В. Редкие болезни поджелудочной железы / Г.В. Римарчук, С.И. Полякова // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии.- 1999.- №5.- С.72-77.

86. Савельев B.C. Панкреонекроз. Состояние и пер-спектива. B.C. Савельев, В.А. Кубышкин //Хирургия.- 1993.- №6.- С.22-28.

87. Савельев B.C. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд // Анналы хирургич. гепатологии.- 2001,- №2.- С. 115-122.

88. Савельев B.C. Панкреонекрозы. / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008,- 264с.

89. Саркисов Д.С. Хронический панкреатит / Д.С. Саркисов, Т.В. Савина // Под ред. М.И. Кузина, М.В. Данилова.- М.: Медицина, 1985.-С. 29-35.

90. Симаненков В.И. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита / В.И. Симаненков, Г.Ю. Кюрринг // Клинич. мед.-2001.- №10.- С.58-65.

91. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы / Н.А. Скуя.- М.: Медицина, 1996.- 238с.

92. Смирнов А. Д. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего фиброзного панкреатита, кист поджелудочной железы и наружных панкреатических свищей: автореф. дис. д-ра мед. наук / А.Д. Смирнов.- СПб., 1995,- 290с.

93. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы / В.И. Соколов.- М.: Медицина, 1998.- С. 90-112.

94. Старосек В.Н. Постнекротические осложнения острого панкреатита: автореф. дис. док. мед. наук / В.Н. Старосек.- Симферополь, 1990.-24с.

95. Титова Г.П. Патологическая анатомия панкреонекроза (морфоге-нез, лекарственный патоморфоз, осложнения): Автореф. дис. док. мед. наук / Г.П. Титова,- М., 1989.- 28с.

96. Тодуа Ф.И. Компьютерная томография органов брюшной полости: атлас Ф.И. Тодуа, В.Д. Федоров, М.И. Кузин.- Медицина, 1991.-445с.

97. Толстой А.Д. Панкреатогенные оментобурситы (патогенез, диагностика, лечение). А.Д. Толстой, А.А. Курыгин, В.П. Панов.-СПб.: Изд-во "Галлея Принт", 2003.- 140с.

98. Томащук И.П. Ранний острый панкреатит после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / И.П. Томащук, В.П. Петров, И.И. Томащук.- Кшв: Здоров"я, 2002.- С. 30-51.

99. Тоскин К.Д. Роль внутрипро-товой гипертензии в развитии панкреатита / К.Д. Тоскин, В.А. Проценко, Э.Н. Колесникова // Патол. физиология.- 1966.- №1.- С. 10-13.

100. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы/В.И. Филин.- JL: Медицина, 1982.- 245с.

101. Хазанов А.И. Хронический панкреатит, его течение и исходы А.И. Хазанов, А.П. Васильев, В.Н. Спесивцева // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии.- 1999.- №4.- С. 24-30.

102. Храпач В.В. Информативность методов ранней лабораторной диагностики острого панкреатита /В.В. Храпач, B.JI. Валецкий, О.В. Балабан // Клинич. хирургия.- 1992.- №4.- С. 61-64.

103. Циммерман Я.С. Принципы построения рабочей классификации хронического панкреатита / Я.С. Циммерман // Клин, мед.- 1995.-№1.- С. 61-64.

104. Цициашвили М.Ш. Современные подходы к диагностике панкреонекроза / М.Ш. Цициашвили, М.Д. Будурова, Ж.И. Шенилова//Рос. мед. журн.- 2002.- №1.- С. 15-21.

105. Цуман Г.В. Острый панкреатит у детей / Г.В. Цуман, Г.В. Римарчук,

106. B.И. Щербина.- М., 2000.- 41с.

107. Шалимов А.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного образованием псевдокист А.А. Шалимов, В.М. Копчак, А.И. Дронов // Анналы хирургич. гепатологии.- 1997. -№.2.- С.130-130

108. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы / А.А. Шалимов,

109. C.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло.- Симферополь: Таврида, 1997.-560с.

110. Шалимов А.А. Хронический панкреатит: Современная концепция патогенеза, диагностики и лечения / А.А. Шалимов, В.В. Грубник, Д.Ж. Горовиц.- Кшв: Здоровья, 2000.- 255с.

111. Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы / А.А. Шелагуров М.: "Медицина", 1970,- 390с.

112. Шелест П.В. Диагностика и прогнозирование клинико-морфологических форм острого деструктивного панкреатита / П.В. Шелест, В.И. Миронов // Сиб. мед. журн.- 2007.- Т. 73, №6.- С. 5-9.

113. Ширинская Н.В. Внепанкреатические и внутрипанкреатические механизмы в формировании хронического алкогольного и хронического рецидивирующего панкреатитов: автореф. дис. . кан. мед. наук / Н.В. Ширинская.- Омск, 2002.- 20с.

114. Шкроб О.С. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий / О.С. Шкроб, П.С. Ветшев, С.А. Лотов // Хирургия.- 1996.- № 5.- С. 21-26.

115. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита / А.В. Яковенко // Клинич. мед.- 2001.- №9.- С. 15-20.

116. Adams D. Percutaneous catheter drainage compared with internal drainage in the management of pancreatic pseudocysts / D. Adams, M. Anderson / D. Adams // Ann. Surg. 1992. - Vol. 215. - P. 571-578.

117. Adams D.B. Outcome after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis / D.B. Adams, M.C. Ford, M.C. Anderson // Ann. Surg.-1994.- Vol.219.- P. 481-489.

118. Andren-Sandberg A. Pancreatic pseudocysts in the 21st Century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment / A. Andren-Sandberg, C. Dervenis // JOP. J Pancreas.- 2004.- Vol. 5.- P. 8-24.

119. Arcidiacono P.G. Endoscopic ultrasonography: impact in diagnosis, staging and management of pancreatic tumors. P.G. Arcidiacono, S. Carrara An overview // JOP. J. Pancreas.- 2004.- Vol. 5, №4.- P.247-252.

120. Ayuso O.V. Acute biliary pancreatitis: Sphincter of Oddi choledochal pressure / O.V. Ayuso, C.A. Diez, S.Y. Valverde // Rev. Esp. Enferm. Dig.- 1998. Vol. 90, № p.33-44.

121. Axon A.T.R., Classen M., Cotton P.B. et al. Pancreatography in chronicpancreatitis: international definitions / A.T.R. Axon, M. Classen, P.B. Cotton // Gut.- 1984.- Vol. 25.- P.l 107-1112.

122. Baillie J. Rapid measurement of urinary trypsinogen-2 as a screening test of acute pancreatitis / J. Baillie // Gastrointest. Endosc.- 1997.- Vol. 46 № 4.- P.l 107-1112.

123. Banks P.A. Pancreatitis / P.A. Banks.- New York; London.- Plenum Med. Book Co., 1979.- 236p.

124. Banks P.A. Pancreatitic pseudocysts / P.A. Banks // Bockus Gastroenterology.- 5th ed.- Philadelphia et al., 1995.- Vol. 4.- P. 29022903.

125. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis / P.A. Banks / In: Gastrointestinal and Liver Disease. 6-th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1998.- P.3453-3467.

126. Bansal P. Pancreatitis is a risk factor pancreatic cancer P. Bansal, A. Sonnenberg // Gastroenterology.- 1995.- Vol. 109,- P. 247-251.

127. Barish M.A. Magnetic resonance cholangiopancreatography / M.A. Barish, E.K. Yucel, J.T. Ferrucci // N. Engl.L. Med.- 1999.- Vol. 341.- P. 258-264.

128. Baron Т.Н. Outcome differences following attempted drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts and chronic pancreatic pseudocyst / T.N. Baron, G.G. Harewood, D.E. Morgan // Gastrointest. Endosc.- 2002.-Vol. 56.- P 7-17.

129. Barther M. Managment of cysts and pseudocysts complicating chronic pancreatitis. A retrospective study of 143 patients // M. Barther. M. Bugallo, L.S. Moreira // Gastroenterol. Clin. Biol.- 1993.- Vol. 17, №4. P. 270-276.

130. Barthet M. Biliary stenting in benign biliary stenosis complicated chronic calcifying pancreatitis / M. Barthet, J.P. Bernard, J.L. Duval // Endoscopy.- 1994.- V. 26.- P. 569-572.

131. Basso D. Pancreatic head mass, what can be done? Diagnosis: Laboratory / D. Basso // JOP. J. Pancreas.- 2000.- Vol. 1 (Suppl. 3).- P. 113-118.

132. Beger H.G. Duodenum-preserving of the head of the pancreas in chronic pancreatitis of the inflammatory mass in the head / H.G. Beger, M.W. Buchler, R. Bittner // World J. Surg.- 1990.- Vol. 14.- P. 83-87.

133. Beger H.G. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience / H.G. Beger, W. Schlosser, H.M. Friess // Ann. Surg.- 1999.-№230.-P. 512-519; discussion P. 519-523.

134. Behrman S.W. Pancreatic pseudocysts following acutepancreatitis / S.W. Behrman, W.S. Melvin, E.C. Ellison // Am. J. Surg.- 1996.- Vol. 172.-P.228-231.

135. Berger H.G. Duodenum-preserving resection of head of the pancreas in severe pancreatitis / H.G. Berger, W. Krautzberg, R. Bittner // Surg. Gynecol. Obstet.- 1989.- Vol. 209.- P. 273-273.

136. Berger Z. The role of nitroglycerin preparations in the treatment of post-acute and chronic pancreatitis Z. Berger, A. Pap // Ther. Hung.- 1993.-Vol. 41.-P. 72-77.

137. Biarcroft P.W. Non-invasive cholangiopancreatography by breath-hold magnetic resonance imaging: Preliminary resulys / P.W. Biarcroft, A. Gimson, D.J. Lomas // Clin. Radiol.- 1997.- Vol. 52, №5.-- P.345-350.

138. Bilski Y. Exocrine pancreatic response to ammonia in vivo and in vitro Y. Bilski, Y. Yaworek, M. Cieszkowski // Eur.Pancreat.Club.- 1996.- T. 13.- P.9-14.

139. Binmoeller K.F. Papillary roof incision using the Erlangen-type pre-cut papillotome to achieve selective bile duct cannulation / K.F. Binmoeller, H. Seifert, H. Gerke // Gastrointest. Endosc.- 1996.- V. 44.- P. 689-695.

140. Binmoeller K.F. Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture: long-term result / K.F. Binmoeller, P.R. Jue, H. Seifert//Endoscopy.- 1995.- V. 44.- P. 689-695.

141. Bockus Gastroenterology.-5ed.- Phyladelphia et. al.: W.B. Saunders Co, 1995.- Vol. 4.-P. 2815-3001.

142. Bockman D.E. Analysis of nerves in chronic pancreatitis / D.E. Bockman, M.W. Buchler, P. Malfertheiner // Gastroenterol.- 1988.- Vol. 94.- P. 1459-1469.

143. Bradley E.L. Pancreatic duct pressure in chronic pancreatitis / E.L. Bradley // Amer. J. Surg.- 1982.- Vol. 144, №3.- P. 313-317.

144. Braganza J.M. Evolution of pancreatitis.- In: Braganza J.M., ed. The pathogenesis of pancreatitis / Ed. J.M. Braganza // Manchester: Manchester University Press.- 1991.- P. 19-33

145. Breslin N. Diagnosis and fine needle aspiration of pancreatic pseudocysts: the role of endoscopic ultrasound / N. Breslin, M.B. Wallace // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am.- 2002.- Vol. 12.- P. 781790.

146. Bret P.M. Pancreas divisum: evalution with MR cholangiopancreatography / P.M. Bret, C. Reinhold, P. Taourel // Radiology.- 1996.-Vol. 199,- P.99-103.

147. Brugge W.R. Evalution of pancreatic cystic lesion with EUS / W.R.Brugge // Gastrointest. Endosc.- 2004.- Vol. 59.- P.698-707.

148. Buchler M.W. Pancreserkrankungen (Pancreatic Disease) / M.W. Buchler, W. Uhl.- Basel: Karger, 1996, 234p.

149. Buchler M.W. Acut pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy / M.W. Buchler, P. Maltertheiner.- Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999.- 548p.

150. Buck J.R. Severe pancreatico-duodenal injures: The effectiveness of pyloric exclusion with vagotomy J.R. Buck, V.J. Sorensen, J.J. Fath // Amer. Surg.- 1992.- Vol. 5, № 9.- P. 557-560.

151. Byrne M.F. Pancreatitis / M.F. Byrne, J. Baillie // The Lancet.- 2003. -Vol. 361.- P.1447-1455.

152. Cavallini G. Long-term follow-up of patients with chronic pancreatitis in Italy / G. Cavallini, L. Frulloni, P. Pederzoli // Scand. J. Gastroenterol.-1998.-Vol. 33.- P. 880-889.

153. Catalano M.F. Endoscopic management of adenoma of the major duodenal papilla M.F. Catalano, J.D. Linder, A. Chak // Gastrointest. Endosc.- 2004.- Vol. 59, №2.- P. 225-232.

154. Catheline J.M. The use of diagnostic laparoscopy supported by laparoscopic ultrasonography in the assessment of pancreatic cancer / J.M. Catheline, R. Turner, N. Rizk // Surg. Endosc.- 1999.- Vol. 13.-P.239-245.

155. Cavallini G. Chronic obstructive pancreatitis in human is lithiasic disease / G. Cavallini, P. Bovo, B. Vaona // Pancreas.- 1996.- Vol. 13.- P. 400407.

156. Chalc A. Prospective assessment of the utility of EUS in the evalution of gallstone pancreatitis / A. Chak, R.H. Hawes, G.S. Cooper // Gastrointest. Endosc.- 1999.- Vol.49.- P.599-604.

157. Chari S.T. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis: proposal based on current knowledge and its natural history / S.T. Chari, M.V. Singer // Scand. J. Gastroenterol.- 1994- Vol. 29.-P.949-960.

158. Charnley R.M. Hereditaiy pancreatitis / R.M. Charnley // World J. Gastroenterol.- 2003.- Vol. 9, №1.- P. 1-4.

159. Cicala M. Increased sphincter Oddi basal pressure in patient affected by gall stone disease: a role for biliary stasis and colicky pain M. Cicala, F.I. Habib, F. Fiocca // Gut.- 2001.- Vol. 48.- P.414-417.

160. Cohen M.E. Gallstone size and risk for pancreatitis / M.E. Cohen //Arch. Intern. Med.-1998.- Vol.158, №5. P.543-544.

161. Coppola G.M. Pancreatic head mass: What can be done? Diagnosis: Angiography / G.M. Coppola, R. Niola, E. Magnlione // JOP. J. Pancreas.- 2000.- Vol. 1. (Suppl. 3).- P. 111-112.

162. Corazziari E. Functional disorders of the biliary tract and pancreas / E. Corazziari, E.A. Shaffer, W.J. Hogan // Gut.- 1999.- Vol. 45.- Suppl. 2.-P. 48-54.

163. Cremer M. Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow-up in 76 patients / M. Cremer, J. Deviere, M. Delhaye // Endoscopy.- 1991.- Vol. 23.- P. 171-560.

164. Deviere J. Endoscopic therapy of chronic pancreatitis: In: Pancreatic Disease toward the Year 2000 / J. Deviere, M. Cremer. Ed. by C. Johnson, C. Imre. London: Springer-Verlag.- 2000.- Ch. 17.- P. 167-179.

165. Di Francesco V. Comparision of ultra-sound-secretin test and sphincter of Oddi manometry in patients with recurrerent pancreatitis / V. Di Francesco, M.P. Brunori, L. Rigo // Dig. Dis. Sci.- 1999.- Vol. 44.- P. 336-340.

166. Di Stasi M. Ultrasound-guided fine needle biopsy of pancreatic masses: Result of a multicenter study / M. Di Stasi, R. Lencioni, L. Solmi // Amer. J. Gastroenter.- 1998.- Vol. 93, № 8.- P. 1329-1333.

167. Draganov P. Chronic pancretitis / P. Draganov, Ph. P. Toskes // Curr. Opin. Gastroenterol.- 2002.- Vol. 18, № 5.- P. 558-562.r

168. Dror Y. Shwachman-Diamond syndrome: an inherited preleukemic bone marrow failure disorder with abberant hematopoietic progenitors and faulty marrow microenvironment / Y. Dror, M.H. Freedman // Blood.-1999.- Vol. 94.-P. 3048-3054

169. Dutta S.K. Associated liver disease in alcoholic pancreatitis / S.K. Dutta, S. Mobrahan, F.L. Iber // Am. J. Dig.- 1978,- Vol. 23.- P. 618-622.

170. Egidio A. Pancreatic pseudocyst: a proposed classification and its management implications / A. Egidio, M. Schein // Br. J. Surg., 1991.-Vol. 78.-P. 981-984.

171. Eleftheriadis N. Long-Term Outcome after Pancreatic Stenting in Severe Chronic Pancreatitis / N.Eleftheriadis N., F. Dinu, M. Delhage // Endoscopy.- 2005.- Vol. 37.- P. 223-230.

172. Etemad B. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments / B. Etemad, D.C. Whitcomb // Gastroenterology.-2001.-Vol. 120.-P. 682-707.

173. Falconi M. Pancreatic head mass. How can we treat it? Chronic panceatitis: surgical treatment / M. Falconi, L. Casetti, R. Salvia // JOP. J. Pancreas.- 2000.- Vol. 1. (Suppl. 3).- P. 154-161.

174. Falconi M. Changes in pancreatic resection for chronic pancreatitis over 28 years in a single institution M. Falconi, A. Valero, E. Caldiron // Br. J. Surg.- 2000.- Vol. 87.- P. 428-433.

175. Farnbacher M.J. Is endoscopic drainage of the common bilt duct stenosis in chronic pancreatitis up-to-date? / M.J. Farnbacher, T. Rabenstein, C. Ell // Am. J. Gastroenterol.- 2000.- V. 95,- P. 1466-1471.

176. Freiburghaus A.U. Does acute pancreatitis progress to chronic pancreatitis? A microvascular pancreatitis model in the rat / A.U. Freiburghaus, F. Redha, R.W. Ammann // Pancreas.-1995.- Vol. 11.-P.374-381.

177. Frey C.F. Pancrearic pseudocysts: operative strategy / C.F. Frey // Ann. Surg.- 1978.- Vol. 188, № 5.- P. 652-662.

178. Frey C.F. Desription and rationale of a new operation for chronic pancreatitis / C.F. Frey, G.J. Smith // Pancreas.- 1987.- Vol. 2.- P. 701707.

179. Frey C.F. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct or duodenum / C.F. Frey // World J. Surg.- 1990,-Vol. 14.-P. 59-69.

180. Frey C.F. The surgical treatment of chronic pancreatitis / C.F. Frey.- In: Go V. L. W. et. al. eds. The pancreas. Biology, and disease.- New York: Raven Press, 1993.- P. 707-740.

181. Frey C.F. A plea for uni-form reporting of patient outcome in chronic pancreatitis / C.F. Frey, H.A. Pitt, C.J. Yeo // Arch. Surg.- 1996,- Vol. 131, №3.-P. 233-234.

182. Frulloni L. Clinical and morphological findings of autoimmune pancreatitis L. Frulloni, C. Liani, B. Calore // Pancreas.- 1999.- Vol. 19.-P. 420-428.

183. Frulloni L. Acute recurrent pancreatitis and dysfunction of the sphincter of Oddi: Comparision between invasive and non-invasive techniques L. Frulloni, G. Cavallini // JOP. J. Pancreas.- 2001.- Vol. 2, № 6.- P.406-413.

184. Furukawa Т. Intraductal ultrasound of the pancreas: development and clinical potential / T. Furukawa, K. Oohashi, K. Yamao // Endoscopy.-1997.- Vol. 29.- P.561-569.

185. Gabbrielli A. Early Onset Idiopathic Chronic Pancreatitis: Is there a Role for Endoscopic Treatment? / A. Gabbrielli // JOP. J. Pancreas.- 2003.-Vol. 4, № 4.- P.133-136.

186. Gallo L. Increased prevalence of aortic calcification in chronic pancreatitis L. Gallo, U. Tassoni, G. Mazzoni // Am. J. Gastroenterol.-1996.- Vol. 91. № 4.- P.759-761.

187. Chari S.T. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis: proposal based on current knowledge and its natural history / S.T. Chari, M.W. Singer // Scand. J. Gastroenterol.- 1994.- Vol. 29.- P. 949-960.

188. Gibbs E.R. Villouse tumors of the ampulla Vater / E.R. Gibbs, G.F. Walton, R.B. Kent // Am.Surg. 1997. - Vol.63, №6.- P.467-471.

189. Glazer G. Early non-operative management of acute pancreatitis. In: Acute pancreatitis / G. Glazer // Gut.- 1988.- №13.- P. 331-357.

190. Gottschalk U. Ectopic pancreas presenting as a large gastric antral papilla / U. Gottschalk, B. Casper, G. Boden // Endoscopy.- 2003.- Vol. 35.- P. 547.

191. Grace P. A. Modern management of pancreatic pseudocysts / P. A. Grace, R.C. Williamson//Br. J. Surg., 1993.- Vol. 80, №5.-P. 573-81.

192. Gumaste V.V. Pseudocysts / V.V. Gumaste, C.S. Pitchumoni. In: Brandt L.J., ed. Clinical Practice of Gastroenterology // Philadelphia, PA,USA: Current Medicine Inc.- 1999.-P. 1219-1224.

193. Gumaste V.V. Diagnostic tests for acute pancreatitis / V.V. Gumaste // Gastroenterologist.- 1994.- Vol.2, № 2,- P. 119-130.

194. Hannesson P.H. Intravascular ultrasound for evalution of portal venous involment in pancreatic cancer P.H. Hannesson, H. Stridbeck, C. Lundstedt // Eur. Radiol.- 1997.- Vol. 7, № 1.- P. 21-25.

195. Hawes R.H. Endoscopic management of pseudocysts / R. H. Hawes // Rev. Gatroenterol. Disord.-2003,-V.3.-P. 135-141.

196. Hawes R.H. Endosonography. / R.H. Hawes, P. Fockens.; Saunders Elsevier, Philadelphia, 2006.- p. 392.

197. Hayalcawa T. Endoscopic ultrasonography of the pancreas: New advances / T. Hayakawa, X. Jin Chun, Y. Hirooka // JOP. J. Pancreas (Online).- 2000.- Vol. 1, №3.- P. 46-48.

198. Hedstrom J. Time-resolved immunofluorometric assay of tripsin-2 compexed with alpha-1 antitripsin in serum J. Hedstrom, J. Leinonen, V. Sainio //Clin. Chem.- 1994.- Vol. 40(9).- P. 1761-1765.

199. Hedstrom J. Urinary trypsinogen-2 test strip for acute pancreatitis / J. Hedstrom, A. Korvuo, P. Kenkimaki //Lancet.- 1996,- Vol. 347,- P. 729730.

200. Heverhagen J.T. MR hydrometry to assess exocrine function of the pancreas: initial results of noninvasive quantification of secretion / J.T. Heverhagen, D. Muller, A. Battmann // Radiology.- 2001.- Vol. 218.- P. 61-67.

201. Hiraoka T. A new surgical approach for control of pain in chronic pancreatitis: complete denervation of the pancreas / T. Hiraoka, E. Watanabe, T. Katoh // Amer. J/Surg.- 1986.- Vol. 152, № 5.- P. 549-551.

202. Hori Y. Inhibitory effect of vacuolating toxin of Helicobacter pylori on enzyme secretion from rat pancreatic acimi / Y. Hori, Y. Takeyama, M. Shinkai // Pancreas.-1999.- Vol. 18, №3.- P. 324-327.

203. Huibregste К. Endoscopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis / K. Huibregste, B. Scheider, A.A. Vrij // Gastrointest Endosc.- 1988.- Vol.34.- P. 9-15.

204. Ihse I. Chronic pancreatitis: results of operations for relief of pain / I. Ihse, K. Borch, J. Larson // World J. Surg.- 1990.- Vol. 14.- P. 53-8.

205. Ikenberry S. The occlusion rate of pancreatitic stents / S. Ikenberry, S. Sherman, M. Smith // Gastrointest. Endosc.- 1994.- Vol. 40.- P. 611-613.

206. Imrie C.W. Diagnosis of chronic pancreatitis and newer aspects of pain control / C.W. Imrie, N. Menezes, C.R. Carter // Digestion.- 1999.- Vol. 60.- P. 111-113.

207. Inui K. Endoluminal ultrasonography for pancreatic deseases / K. Inui, S. Nakazaka, K. Okushima // Gastroent. Clin. North Am.- 1999.- Vol. 28.-P. 778-781.

208. Izbicki J.R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis: a prospective, randomized trial / J.R. Izbicki, Ch. Bloechle, W.T. Knoefel // Am. Surg.- 1995.- Vol. 221.- P. 350-358.

209. Izbicki J.R. Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation / J.R. Izbicki, Ch. Bloechle, W.T. Knoefel // Surgical clinics of north America.- 1999.- Vol. 79.- P. 913-944.

210. Jonson P.T. Pancreatic carcinoma versus chronic pancreatic: dynamic MR imaging / P.T. Jonson, E.R. Outwater // Radiology.- 1999.- Vol. 212.- P. 213-218.

211. Kahl S. Risk factors for failure of endoscopic stenting of biliary strictures in chronic pancreatitis: a prospective follow-up study / S. Kahl, S. Zimmerman, I. Genz // Am. J. Gastroenterol.- 2003,- V. 98.- P. 24482453.

212. Kaiser M.N., Barkin J.S., Redlhammer D., Heal A. Circulating carcinoembryonic antigen in conventional histopathology specimens // Cancer.- 1978.- Vol. 42.- P. 1468-1471

213. Kemppainen E. Rapidmeasurement of urinary trysinogen-2 as a screening test of acute pancreatitis / E. Kemppainen, A. Heitaranta, P. Puolakkainen //N. Engl. J. Med.- 1997.- Vol. 336, №25,- P. 1788-1793.

214. Kemppainen E. Bactericidal permeability-increasing protein and group I and II phospholipase A2 during the induction phase of human acute pancreatitis / E. Kemppainen, A. Heitaranta, P. Puolakkainen // Pancreas.- 1999.- Vol. 18, № 1.- P. 21-27.

215. Kini D. Symptomatic chronic calcific pancreaitis in a patient with idiopatic ulcerative colitis and sclerosing cholangitis / D. Kini, R. Aggarwal, V.A. Saraswat // Indian J. Gastroenterol.- 2000.- Vol. 19.- P. 29-30.

216. Kino-Ohsaki J. Serum antibodies to carbonic anhydrase I and II in patients with idiopatic pacreatitis and Sjogren's syndrome / J. Kino-Ohsaki, I. Nishimori, M. Morita // Gastroenterology.- 1996.- Vol. 110.-P. 1579-1586.

217. Ко vacs I. Gastric acidity following longitudinal pancreaticogastrostomy / I. Kovacs, P. Arkossy, M. Mahunka // Hepatogastroenterol.- 1998.- Vol. 45, №21.- P. 895-899.

218. Kozarek R.A. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocyst / R.A. Kozarek, C.M. Brayko, J. T. Harlan // Gastrointest Endosc.- 1985.- Vol. 31.-P. 322-327.

219. Kozarek R.A. Pancreatic stents can induce ductal changes consistent with chronic pancreatitis / R.A. Kozarek // Gastrointest. Endosc.- 1990.- Vol. 36.- P. 93-95.

220. Kozarek R.A. Endoscopic therapy of pancreatitis in the pediatric population / R.A. Kozarek, D. Chrisnie, D. Stringer // Gastrointest. Endosc.- 1993.- Vol. 39.- P. 665-669.

221. Kloppel G. Chronic pancreatitis: evolution of the disease / G. Kloppel, B. Maillet // Hepotogastroenterology.- 1991.- Vol. 38.- P. 408-412.

222. Kloppel G. The morphological basis for the evolution of acute pancreatitis into chronical pancreatitis / G. Kloppel, B. Maillet // Virchows Arch, a Pathol. Anat. Histopathol.- 1992.- Vol. 402.- P. 1-4.

223. Kreuzer G., Ferlitsch A., Sautner T. et al. Efficacy of endoscopic therapy and surgery in chronic pancreatitis / G. Kreuzer, A. Ferlitsch, T. Sautner // Gut.- 2003.- Vol. 52: Suppl. VI.- P. 84-84.

224. Kumar P. Ultrasonography, computed tomography and percutaneous intervention in acute pancreatitis: a serial stady / P. Kumar, S. Mukhoradhyay., M. Sandhu // Austral. Radiology 1995.- Vol.39, № 2.-P. 145-152.

225. Lankich P.G. Standards for the diagnosis of and for the evaluation of treatment / P,G. Lankich, A. Andren-Sandderg // Int. J. Pancreatol.-1993.- Vol. 14, № 3.- P. 205-212.

226. Laugier R., Renou C. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis // In Pancreatic Disease towards the Year 2000 / Ed. by C. Jonson, C. Imre.-London: Springer-Verlag, 2000- Ch. 18.- P. 181-187.

227. Lehman G.A. Role of ERCP and other endoscopic modalities in chronic pancreatitis / G.A. Lehman // Gastrointest. Endosc.- 2002.- Vol. 56.- P. 237-240.

228. Levy P. High-dose furosemide: A new cause of chronic pancreatitis / P. Levy, T. Perniceni, B. Gayet // Gastroenterol. Clin.Biol.- 1997.- Vol. 21, №12.- P. 1004-1005.

229. Libby E.D. // Combined laparoendoscopic cystgastrostomy / E.D. Libby, J. Taylor, D. Mysh // Gastrointest. Endosc.- 1999.- Vol. 50.- P. 416-719.

230. Lindsell D.K.M. Infrasound imaging of pancreas and biliary tract / D.K.M. Lindsell //Lancet.- 1990.- Vol. 33.- P. 390-390.

231. Loperfido S. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study / S. Loperfido, G. Angelini, G. Benedetti // Gastrointest. Endosc.- 1998.- Vol. 48, № 1.- P. 1-10.

232. Manes G. Chronic pancreatitis: diagnosis and staging / G. Manes, S. Kahl, B. Glasbrenner // Ann. Ital. Chir.- 2000.- Vol. 71.- P. 23-32.

233. Marchi J. Technique of laparoscopic ultrasound examination of the liver and pancreas / J. Marchi, J.H. Schwarts, H.A. Zaren // Surg. Endoscopic.-1996.- Vol. 10, № 6.- P. 684-689.

234. Mariani A. Is secretin magnetic resonance cholangio-pancreatography an effective guide for a diagnostic and / or therapeutic flow -chart in acute reccurent pancreatitis? / A. Mariani // JOP. J. Pancreas.- 2001.- Vol. 2, № 6.- P.414-421.

235. Marks I.N. The prognosis of alcohol-induced calcified pancreatitis / I.N. Marks, A.H. Girdwood, S. Banks // S. Afr. Med. J.- 1980.- Vol. 57.- P. 640-640.

236. Matos C., Deviere J., Cremer M. et al. Acinar filing during secretin-stimulated MR pancreatography / C. Matos, J. Deviere, M. Cremer // Am. J. Roentgenol.- 1998.- Vol. 171, № 1.- P. 165-169.

237. Meshkinpour H. Bile duct dyskinesia. Clinical and manometric study / H. Meshkinpour, M. Mallot, G.B. Eskerbling // Gastroenterology.- 1984.-Vol. 87.- P. 759-762.

238. Miquel Y.F. Occult gallbladder disease or micro lithiasis in patients with acute pancreatitis: A frequent clinical situation / Y.F. Miquel, A. Prado, H. Asahi // Rev. Med. Chil. 1997.- Vol 125, №8.- P. 869-878.

239. Mishra A. Acute pancreatitis associated with viral hepatitis: A report of six cases with review of literature / A. Mishra, S. Saigal, R. Gupta //Am. Y.Gastroenterol.-1999.- Vol.94, №8.- P. 2292-2295.

240. Nam I.H. Acute pancreatitis- the current status in management I.H. Nam, S. Muithy // Expert Opin. Pharmacother.- 2003.- Vol. 4, №2,- P.235-241.

241. Nanashima A. Evalution of pancreatic secretion after administration of secretin: application of magnetic resonance imaging / A. Nanashima, H. Yamaguchi, T. Fukuda // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2001.- Vol.16.- P. 87-92.

242. Nealon W.H. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage) / W.H. Nealon, E. Walser // Ann. Surg.- 2002.-Vol. 235- P.751-758.

243. Neoptolemos J.P. Assessment of main pancreatic duct integrity by endoscopic retrograde pancreatography in patients with acute pancreatitis / J.P. Neoptolemos, N.J. London, D.L. Carr-Locke // Br. J. Surg.- 1993.-Vol. 80.- P. 94-99.

244. Neoptolemos J.P. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study / J.P. Neoptolemos // Lancet.- 2000.- Vol. 355.- P. 1955-1960.

245. Neuhaus H. Therapeutic pancreatic endoscopy / H. Neuhaus // Endoscopy.- 2004.- Vol. 36, № 1.- P. 8-16.

246. Okazaki К. Autoimmune-related pancreatitis is associated with autoantibodies and a Thl/Th2-type cellular immune response / K. Okazaki, K. Uchida, M. Ohana // Gastroenterology.- 2000.- Vol. 118.-P. 573-581.

247. O'Malley M.E. Adenocarcinoma of the head of the pancrease: determination of surgical unresectability with-thin-section pancreatic-phase helical CT / M.E. O'Malley, G.W. Boland, B.J. Wood // Am. J. Roentgenol.- 1999.-Vol. 173,-P. 1513-1518.

248. Pap A. Pain relief and recovery after endoscopic intervention for chronic pancreatitis / A. Pap, L. Тора, Z. Berger // Scand. J. Gastroenterol.-1998.-Vol. 228.-P. 98-106.

249. Partington P.F. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct / P.F. Partington, R.E. Rochelle // Ann. Surg.- 1960.-Vol. 152.-P. 1037-1042.

250. Patty I. Endoscopic Drainage for Pancreatic Pseudocyst in Children / I. Patty, M. Kalaoui, Ali-Shamali Mohammed // Journal of Pediatric Surgery 2001. - Vol. 36, № 3.- P. 503-505.

251. Paye F. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis / F. Paye, N. Rotman, C. Radier // Br. J. Surg. 1998.- Vol. 85, N6.- P. 755-759.

252. Pederzoli P. Derevative surgical treatment / P. Pederzoli, M. Falconi, C. Bassi // In: Pederzoli P., Cavallini G., Bassi C., Falconi M. eds. Facing Pancreatic Dilemma- Berlin- Heidelberg: Spriger Verlag.- 1994.- P. 199213.

253. Petersen J.M. Tropical pancreatitis / J.M. Petersen // J. Clin. Gastroenterol.- 2002,- Vol. 35, № 1.- P. 61-66.

254. Petrin P. Surgeiy for chronic pancreatitis: what quality of life ahead? P. Petrin, A. Andreoli, M. Antoniutti // World J.Surg.- 1995.- Vol. 19.- P. 398-402.

255. Pezzilli R. Serum amylase and lipase concentrations and lipase/amylase ratio in assessment of etiology and severity of acute pancreatitis / R. Pezzilli, P. Billi, M. Miglioli // Dig. Dis. Sci.- 1993.- Vol. 38.- P. 12651269.

256. Pezzilli R. Ultrasographic evalution of the common bile duct in biliary acute pancreatitis patients: comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography / R. Pezzilli, P. Billi, B. Baracat // J. Ultrasound Med.- 1999.- Vol. 18.- P. 391-394.

257. Pezzili R. Cronic pancreatitis: early diagnosis and endoscopic management of pain / R. Pezzili // J. Panreas.- 2006.- Vol. 7, №6.- P. 674-675.

258. Pozsar J. Medium-term results of endoscopic treatment of common bile duct strictures in chronic calcifying pancreatitis with increasing numbers of stents / J. Pozsar, P. Sahin, F. Laszlo // J. Clin. Gastroenterol.- 2004.-Vol. 38, №2,- P. 118-123.

259. Prinz R.A. Surgical options in chronic pancreatitis / R.A. Prinz // Int. J. Pancreatol.- 1993.- Vol. 14.- P. 97-105.

260. Puestow C.W. Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic pancreatitis / C.W. Puestow, W.J. Gillesby // Arch. Surg.- 1958,- Vol. 76.- P. 898-906.

261. Rathner D.W. Venosus, biliary and duodenal obstruction in chronic pancreatitis / D.W. Rathner, A.L. Warshaw // Hepato-gastroenterol.-1990.- Vol. 37, №3.- P. 301-306.

262. Rau B. Role of ultrasonographically guided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis / B. Rau, U. Pralle, J.M. Mojer // Brit. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 179-184.

263. Reber P.U. Pancretic pseudocyst in chronic pancreatitis. Differential diagnosis and therapy / P.U. Reber, W. Uhl, M.W. Buchler // Chirurg.-1997.- Vol. 68, № 9.- P. 881-887.

264. Reuss J. Transabdominale sonographic bei Erkrancungen des Pancreas / J. Reuss, G. Bettenmaer // Schweiz. Med. Wschr.- 1993.- Bd. 123, № 21.- S. 1049-1058.

265. Richter H.M. Natural history of pancreatic pseudocysts / H.M. Richter // In: Howard J., Idezuki Y., Ihse I., Prinz R. eds. Surgical diseases of the Pancreas.- Baltimore: Williams and Wikins.- 1998.- P. 417-421.

266. Rollins M.D. Frey procedure for surgical management of chronic pancreatitis in children / M.D. Rollins, R.L. Meyers // J. Pediatr. Surg.-2004.-Vol. 39.- P. 817-820.

267. Rosch W. Manometric studies during ERCP and endoscopic papillotomy / W. Rosch, H. Koch, L. Demling // Endoscopy.-1976.- Vol. 8.- P 30-33.

268. Rossi L. Lack of R117H mutation in the cationic trypsinogen gene in patients with tropical pancreatitis from Bangladesh / L. Rossi, D.C. Whitcomb, G.D. Ehrlich // Pancreas.- 1998.- Vol. 17,- P. 278-280.

269. Rushing J.L. Pancreatitis as the presenting manifestation of military tuberculosis / J.L. Rushing, C.J. Hanna, P.A. Selecky // West J. Med.-1978.- Vol. 129.-P. 432-436.

270. Sakorafas G.H. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts / G.H. Sakorafas, A. Tsiotou // J. Clin. Gastroenterol.- 2000.-Vol. 30, №4.-P. 343-356.

271. Sakorafas G.H. Ectopic gastric submucosal pancreatic tissue / G.H. Sakorafas, M.G. San- // JOP. J. Pancreas.- 2003.- Vol. 4, № 6.- P. 214215.

272. Sandouk F. Endoscopic management of chronic pancreatitis / F. Sandouk, M. Masrizada, S. Haffar// Gut.- 2002.- Vol. 51: Suppl. III.- P. 259-259.

273. Santo S. Pancreatic cancer imaging: which method? / S. Santo // JOP. J. Pancreas.- 2004.- Vol. 5, № 4.- P.253-257.

274. Sarles H. Definition and classification of pancreatitis / H. Sarles // Pancreas.- 1991.- Vol. 6,- P. 470-474.

275. Sarles H. Acute pancreatitis is not a cause of chronic pancreatitis in the absence of residual duct strictures / H. Sarles, J. Camarena-Trabous, Gomez-Santana//Pancreas.- 1993.- Vol. 8.- P.354-357.

276. Schuts S.M. Pancreatic endotherapy for pseudocysts and collections / S.M. Schuts, J.W.C. Leung // Gastrointest. Endosc. 2002.- Vol. 56, №1. - P.150-153.

277. Scicchitano J. How safe is endoscopic sphincter of Oddi manometry? / J. Scicchitano, G.T. Saccone, R.A. Baker // J. Gastroenterol. HepatoL-1995.- Vol. 10.- P.334-336.

278. Shi C.X. Effects of Acute Pancreatic Duct Obstruction on Pancreatic Perfusion: Implication of Acute Pancreatic Duct Decompression / C.X. Shi, J.W.C. Chen, C.J. Carati // Scand. J. Gastroenterol.- 2002.- Vol. 11.-P. 1328-1336.

279. Siegel J. Endoscopic managment of pancreatic disorders: potenntial risks of pancreatis prostheses J. Siegel, A. Veerappan // Endoscopy.- 1991.-V.23.-P. 77-80.

280. Spivak H. Management of pancreatic pseudocysts / H. Spivak, J.R. Galloway, J.R. Amerson // J. Am. Coll. Surg.- 1998.- Vol.- 186,- P. 507511.

281. Strasberg S.M. Management of diagnostic dilemmas of the pancreas by ultrasonographycally in guided laparoscopic biopsy / S.M. Strasberg, W.D. Middleton, S.A. Teefey // Surgery.- 1999.- Vol. 126.- P.736-741.

282. Sugiyama M. Intraductal papillary tumors of the pancreas: evalution with endoscopic ultrasonography M. Sugiyama, Y. Atomi, M. Saito // Gastrointest. Endosc.- 1998.- Vol.48, № 2.- P. 164-171.

283. Taki Т. Diagnosis of mucin-product tumor of pancreas with the intraductal ultrasonographic system / T. Taki, H. Goto, Y. Naitoh // J. Ultrasound Med.- 1997.-Vol. 16, № l.-P. 1-6

284. Talamini G. Chronic pancreatitis: relationship to acute pancreatic caner G. Talamini, M. Falconi, C. Bassi // JOP. J. Pancreas.- 2000.- Vol. 1 (Suppl. 3).- P.69-76.

285. Talamini G. Outcome and Quality of Life in Chronic Pancreatitis / G. Talamini // JOP. J. Pancreas.- 2001.- Vol. 2, № 4.- P. 117-123.

286. Tanaka T. Pancreatic duct obstruction is an aggravating factor in the canine model of chronic alcoholic pancreatitis T. Tanaka, Y. Miura, Y.G. Matsugu//Gastroenterology.- 1998,-Vol. 115.-P. 1248-1253.

287. Tarkansky P. Pacreatic scpincter hypertension increases the risk of post-ERCP pancreatitis P. Tarkansky, J. Cunningham, P. Cotton // Endoscopy.- 1997.- Vol. 29.- P. 252-257.

288. Telford J.J. Pancreatic stent placement for duct disruption / J.J. Telford, J.J. Farell, J.R. Saltzman // Gastrointest. Endosc.- 2002.- Vol. 56.- P. 1824.

289. Tennoe S.M. Magnetic resonance tomography of billiary and pancreatic ducts / S.M. Tennoe, M.G. Stiris, R. Dullerud // Tidsskr. Nor. Laegeform.- 1999.- Vol. 119.- № 22.- P.3252-3256.

290. Testoni P.A. Aetiologies of Recurrent Acute Pancreatitis: Acute or Chronic Relapsing Disease. JOP. J Pancreas.- 2001.- Vol. 2, № 6.- 357367.

291. Thomson S.R. Davidson A.I. Epidemiology and out-come of acut pancreatitis S.R. Thomson, W.S. Hendary, G.A. McFarlane // Br. J. Surg.- 1987.- Vol. 74.- P. 398-40.

292. Toouli J. Manometry based randomized trial of endoscopic sphincteronomy for scpinter of Oddi dysfunction / J. Toouli, I.C. Roberts-Thomson, J. Kellow // Gut.- 2000.- Vol. 46.- P. 98-102.

293. Trapnell I.T. Pathophysiology of acute pancreatitis // World J. Surg.-1981.-№5.- P. 319-324.

294. Travaso L.W. Preserving of the pylorus in pancreaticoduodenectomy L.W. Travaso, W.P. Longmire // Surg. Gynecol. Obstet.- 1978.- Vol. 146-P.959.

295. Uhl W. PMN-elastase im comparison with CRP, antiproteases, and LDG as indicators of necrosis in human acute pancreatitis W. Uhl, M. Buchler, P. Malfertheiner // Pancreas.- 1991.- Vol.6.- P. 253-259.

296. Uhl W. Pathophysiological role of secretory type I and II phospholipase A2 in acute pancreatitis: An experimental study in rats / W. Uhl, H.J. Schrang, N. Schmitter // Gut.- 1997.- Vol. 40, № 3.- P. 1-5.

297. Ukita T. Pancreatic stenting in chronic pancreatitis with stricture and/or pancreatolithiasis T. Ukita, M. Seike, M. Ikeda // Gut.- 2003.- Vol. 53 (Suppl. VI).- P. 83-83.

298. Uomo G. How Far Are we from the Most Accurate Classification System for Chronic Pancreatitis / G. Uomo // JOP. J. Pancreas.- 2002. Vol.3, №> 3.-P. 62-65.

299. Usuki N. Intraductal mucin-producing tumor of the pancreas: diagnosis by MR cholangiopancreatography / N. Usuki, Y. Okabe // J. Comput. Assist. Tomogr.- 1998.- Vol. 22.- P. 212-217.

300. Van Dyke J.A. Pancreatic imaging / J.A. Van Dyke, R.J. Stanley, L.L. Berland //Ann. Intern. Med.- 1985.- Vol. 102.- P. 212-217.

301. Varhese J.C. Role of MR- colangiopancreatography in patients with failed or inadequate ERCP J.C. Varhese, M.A. Farrel, G. Coutney // Amer. J. Roentgenol.- 1999.- Vol. 173, № 6.- P. 1527-15

302. Ventrucci M. Clinical evalution of new rapid assay for serum lipase determination / M. Ventrucci, R. Pezzilli, R. Garulli // Ital. J. Gastroent.-1994.- Vol. 26, № 3.- P. 132-136.

303. Venu R.P. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute and chronic pancreatitis // R.P. Venu, R.D. Brown, A.G. Halline // J. Clin. Gastroenterol.- 2002,- Vol. 34, № 5.- P. 560-568.

304. Vitale G.C. Endoscopic treatment of distal bile duct stents in patients with chronic pancreatitis / G.C. Vitale, D.N. Reed, C.T. Nguyen // Surg. Endosc.- 2000.- V. 14.- P. 227-231.

305. Walter J.F. Angiography of massive haemorrahage secondary to pancreatic decease / J.F. Walter, V.P. Chunang, J.J. Brookstein // Radiology.- 1977.- Vol. 124.- P. 337-342.

306. Werner J. Managment of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care / J. Werner, S. Feurbach, W. Uhl // Gut.-2005.- Vol. 54.- P. 426-436.

307. Williams K.J. Pancreatic pseudocysts: Recomendations for operative and nonoperative manageement / K.J. Williams, T.C. Fabian // Amer. Surg.-1992.- Vol. 58, №3.- P. 199-205.

308. Winternitz T. Pancreatic head mass: What can be done? Diagnosis: computed tomography scan / T. Winternitz, H. Habib, K. Kiss // JOP. J. Pancreas.- 2000.- Vol. 1 (Suppl. 3).- P.95-99.

309. Witzigmann H. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis / H. Witzigmann, D. Max , D. Uhlmann // Surg.- 2003,- Vol. 134,- № i. p. 53-62.

310. Yeo C.J. Cystic and pseudocystic desease of the pancreas / С J. Yeo, M.G. Sarr// Curr. Probl. Surg.- 1994.- Vol. 31.- P. 165-243.