Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и дифференцированная терапия функциональных запоров, связанных с расстройствами ануса и прямой кишки

На пропах рукописи

РГБ ОД 2-е ФЕВ 2002

УДОВИЧЕНКО ТАТЬЯНА ГРИГОРЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ, ВЯЗАННЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АНУСА И ПРЯМОЙ

КИШКИ

14.00,05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2002

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской лкплемии.

I 1 II м.^л,.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

ди(\ I ир 11 СА^У IV

профессор Иванпков И.О.

Ведущая организация Московский государственный

меднко-стоматологическнй Университет

Защита состоится »У- ¿?£ 2002 г. в / часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 в Ростовском государственном медицинском университете (344022. г. Ростов-на-Дону, пер. На.чичеванский. 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

чонт.тн ""кротпрг 'митергппм'чн'ого

.41 ш I» 1 чн м: 1ПП(!■ ¡!ч ц:>.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

- анизмус

К — анальный канал

Н - анальное недержание

.РМ - аноректальная манометрия

АС - внутренний анальный сфинктер

[М - идиопатическая мегаректум

САС - наружный анальный сфинктер

АИР - ректоанальный ингибиторный рефлекс

!РК - синдром раздражённого кишечника

>АБ - функциональная аноректальная боль

>АН - функциональные аноректальные нарушения

3 - хронический запор

СИЗ - хронический идиопатический запор

Актуалыюсть исследования.

Запор как проявление расстройства деятельности кишечника, весьма широко

Г ас ! I РОС " p.¡í i С: Г; С ОБрО*- ÍC rîî'O'e П^'ЦГГТГ? ГГ".™" ГТ^ТрЯСТННУ u ООНиЯп!-ЧЫУ

ных странах, указываю! на itpoi рес^иьтл. jboiinCmn. оульн«;. »

.. ¡ог-.-v. 4'.•таноилен.ч •••:<• " 'о ..с- 4.v.¡eHH«.. •ч.<п>е»ж«к'Н1 • ородскою. i па moi запором с i »ro^^man t) .'H-;, h..¡n> .**«.:>.. lio jpy.nv. ihismkom

запор превалирует среди женщин, среди лиц старших возрастных групп (Stewart W.F. и соавт., 1999). Распространенность запора в РФ остается неизвестной, можно лишь предположить с определенной долей вероятности, что эти цифры •шли бы б.пики к пока отелям индустриально развитых с фан. В частости, ь ПИ \ и с:.)лн,!\ itioít Нвропы рлспростр Wommen. «пор.» иарьиру>*>. ••• Г", до 34% среди всей популяции (Wofford S.A., Verne G.N., 2000).

Следует отметить, что это количество составляет только та часть больных, которая прибегает к помощи врача. Большая же часть пациентов к врачу не обращается. С одной стороны это может быть объяснено деликатностью предъявляемых жалоб, стыдливостью пациента рассказать об особенностях своих дефекаций.

С другой стороны зачастую врач и больной вкладывают в термин "запор'' разный смысл. В частности, при опросе молодых людей в ответ на заданный вопрос, что они понимают под термином "запор" были получены самые разнообразные ответы. Примерно половина опрашиваемых пациентов (52%) отождествляла запор с "натуживанием при акте дефекации", в 44% случаев определяла его как "твердый стул". В 34% случаев больные именовали запор "ощущением позывов на дефекацию в совокупности с невозможностью ее осуществления". Меньшая часть популяции людей определяют запор как редкий стух (32%), ощущение дискомфорта в животе (20%), ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого (19%), а 11% опрошенных людей вложили в свое понимание этого термина "необходимость проводить в туалете слишком много времени" (Tramonte S.M. и соавт., 1997).

Под термином "запор" большинство колопроктологов и гастроэнтерологог понимают нарушение функции кишечника, проявляющееся в увеличении ин-

* Т ..... * ! , .Л . . I : . , . 'Т' ..V » * А 1 С>Г> Л \1

Существует значительное количество причин развития хронически!и зшю-

группы: первичные, вторичные и илиопатические. К группе плтмп.тгтгсскю или функциональных отнесены чапорм, причин) коюрых установи i ь не удаётся. Эти запоры связаны или с нарушением пропульсивных свойств кишечникг (инертная толстая кишка) или с нарушением сю опорожнения [ннегннля прямая кишка (Парфенов Л.И.,1997)| К ним оптом идиоиашческую moi а-ректум (Lennard-Jones J.E., 1994) и функциональную обструкцию прямой киш ки и анального канала (Schiller L.R., 1996).

Функциональные аноректальные расстройства обозначаются как .различная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не ъясняемых структурными или биохимическими изменениями..." (W.E. hitehead, 1999).

Недостаточное количество отечественных исследований, касающихся крите-ев диагностики хронических запоров, дифференциального диагноза также едопределяют актуальность обсуждаемой проблемы, побуждают к исследо-нию механизмов развития, разработке и оценке различных методов диагно-нки пациентов с хроническими функциональными (идиопатическими) запо-ми. Не менее важным слагаемым является оценка действенности и безопас-сти лекарственных средств, применяемых больными. Далеко не все медика-ятозные средства, применяемые для лечения запоров, являются эффектив-ши с позиций доказательной медицины ("evidence-based medicine"). Более то, наращивание дозы для получения максимального эффекта, в свою очередь 1зывает эффект привыкания. При частом применении некоторых препаратов звивается меланоз кишки, "лаксативная болезнь".

В этой связи отсутствие согласованных позиций в критериях диагностики /нкциональных запоров, незнание современных классификаций, приводит к правильному выбору терапии хронического идиопатического запора. Несо-^нно, что относительная беспомощность некоторых врачей в обследовании и :чении данных пациентов, порождает недоверие пациента к профессиональ->im способностям врача и нежелание сообщить ему сведения, зачастую дели-тного свойства. Многие врачи при лечении пациента с хроническим идиопа-[ческим запором задают себе вопрос, какой препарат следует назначить в за-!симости от характера выявленной патологии?

Цель исследования: оценка критериев диагностики функционального запора, ¡язанного с расстройствами прямой кишки и ануса и объективизация, терапии >льных посредством мониторинга моторно-эвакуаторной функции. Основные задачи исследования:

1. Исследование параметров моторно-эвакуаторной функции прямой, кишки и сфинктеров анального канала у здоровых добровольцев методом ано-ректальной манометрии;

2. Исследование и сравнительная оценка клинических проявлений функциональных аноректальных нарушений у пациентов с хроническими идиопатическими запорами в зависимости от пола и возраста;

3. Исследование степени нарушения моторно-эвакуаторной функции у пациентов с функциональными аноректальными нарушениями методом стационарной аноректальной манометрии. Сопоставление полученных данных с показателями моторики у контрольной группы здоровых добровольцев;

4. Изучение эффективности различных препаратов (цизаприда, тримебутина малеата, лактулозы) в лечении пациентов с функциональными аноректальными нарушениями по динамике клинических проявлений заболева-

ния и влиянию на различные показатели моторной функции прямой кт ки и сфинктеров анального канала.

'Тиучни;; но.,а пи; ра'шт:,: -

нис некоторых аспектов патогенеза функциональных рапирой у иильныл

кишки, сфинктеров анального канала, мышц тазового дна, определяют] гетерогеннность группы больных с функциональными запорами.

2. Для каждого варианта выявленных расстройств дана детальная характер

c¡«k;¡ иынклсншмЧ :¡ap\ineiimí оцен». а «ль п.и.с н.но.-ы ра/!К/ьичос

канала в покое и при волевом сжатии, нарушения рефлекторной функш сфинктеров).

3. Выявлены различия частоты развития функциональных запоров в зависим сти от пола и возраста пациентов.

4. Определена зависимость клинических проявлений функционального запо; от варианта расстройств моторно-эвакуаторной функции прямой кишки ануса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- функциональные запоры являются гетерогенной группой расстройств, рг личающихся характером нарушений моторно-эвакуаторной функции пр мой кишки и анального канала;

- частота развития функциональных запоров имеет половые и возрасти! различия;

- нарушения моторной функции прямой кишки и анального канала conocí вимы с клиническими проявлениями запора,

выбор терапии функционального запора определяется характером моторн эвакуаторных нарушений прямой кишки и анального канала;

- дифференцированная терапия приводит к эффективному воздействию клинические и манометрические показатели у пациентов с функциональн ми аноректальными нарушениями.

иппхпянения п частности-

2 Исполв ннишие чгого подхода позволило выявить ра(личный характер н р_\пк'нип функции прямой кишки и аналыкч о канала и распредели! 1 паи ентов на подгруппы в зависимости от их характера, осуществить индивид лльный подбор 1ерапии.

казанная м «нолики нмя iui.it. ччиесм.-нные и кашчич жснныс рлпимо. > фективности различных лекарственных средств, что предопределяет их п

следующее дифференцированное использование при терапии функциональных запоров.

Внедрение аноректальной манометрии позволило объективизировать мониторинг эффективности/неэффективности проводимой терапии. >актическое использование полученных результатов. 'езультаты диссертационного исследования внедрены в практику работы га-юэнтерологического, терапевтических и проктологического отделений Став-польской городской клинической больницы №2. Полученные данные исполь-отся в лекциях и практических занятиях со студентами, врачами интернами, иническими ординаторами и слушателями кафедр пропедевтики внутренних лезней лечебного факультета и терапии последипломного образования вра-й Ставропольской государственной медицинской академии, фобация работы и научные публикации

Основные положения диссертационного исследования были доложены и суждены на III, IV, V, VI, VII Российской Гастроэнтерологической неделе 1осква, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001), 2-й Объединенной Всероссийской и :еармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 2000), Первой научной ссии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И. Мечникова и СП ХФА (Санкт-Петербург, 2000), I съезде терапевтов Юга »ссии (Ростов на Дону, 2000), Всероссийской научно-практической конферен-[и с международным участием "Физиологические науки - клинической фи-ологии" (Ессентуки, 2001), итоговой научной конференции молодых ученых студентов (Ставрополь, 2001).

Материалы диссертации изложены в 27 печатных работах в российских урналах, материалах Всероссийских конференций и съездов. Фрагмент дис-ртационного исследования "Диагностика и дифференцированная терапия ункциональных расстройств ануса и прямой кишки у больных с хроническим тиопатическим запором" удостоен Диплома МЗ РФ конкурса на лучшее на-шое исследование в области гастроэнтерологии (Москва, 1999)

Апробация работы проведена на объединённом заседании кафедр терапии эследипломного образования врачей и пропедевтики внутренних болезней лепного факультета Ставропольской государственной медицинской академии. Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 1 таблице, иллюстрирована 39 рисунками, состоит из введения, пяти глав, вы-эдов, списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 324 сточника, включая 32 работы отечественных и 292 - зарубежных авторов. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставрополь-кой государственной медицинской академии. Номер государственной регист-ации 01980002410. Материалы и методы исследования.

В основу работы легли результаты комплексного обследования и лечения 20 пациентов, страдающих хроническим запором (94 женщины - 78,3% и 26 [ужчин -21,7%), в возрасте от 16 до 73 лет. Из их числа 67 пациентов проходи-

ли обследование и курс лечения в клинике кафедры терапии последипломног

fi Г- Л " Cl В J; F Í Ï í ;7 ¡¡рлнеГ; ^ > .i.,.' >. 11 к ■ Гг-Г"."лар, ^епноГ: -'CUiliHiiíñiiii .п.^Леми

скоп клиническом ио;1ьницы .ráij. 1чроме iuio, Jj человека ооследовалиеь н

пгч ¡,| ■> \ е и Iiimv ; ! - (MV,, . I . ,1 ; vw 1 ь . . , , ,,, .ц , - : м .41 in..,,,/'..

агностированы функциональные аноректальные нарушения.

Контрольную группу составили 15 здоровых бессимптомных добровольце в возрасте от 16 до 44 лет, не имеющих в анамнезе заболеваний и хирургиче

ски.\ вмешательси! на орктач >кел\ икно-ыингчт»: ;р.кга

раторных исследований, принятых у больных данной категории, в качестве ин струментальных проводилось рентгенологическое исследование кишечник (ирригоскопия), эндоскопическое исследование кишечника (ректоскопия и/ил: колоноскопия), эзофагогастродуоденоскопия, и ультразвуковое исследовани органов брюшной полости.

Исследование параметров моторно-эвакуаторной функции прямой кишки : анального канала проводили методом стационарной манометрии с помощы пневмогидравлической капиллярной инфузионной системы фирмы Albyn Medi cal Ltd (Великобритания), соединённой тремя наружными датчиками с устрой ством регистрации и автоматизированного анализа показателен. Исследовани проводилось в соответствии с практическим руководством по исследование функции различных отделов желудочно-кишечного тракта (С. Stendal, 1997~ Проводилось исследование базального давления в прямой кишке; чувствитель ности и податливости прямой кишки в ответ на растяжение; базального давле ния и давления в анальном канале при волевом сжатии на внутреннем и наруж ном анальных сфинктерах. Помимо этого, проводилась проба Вальсальвы, оце нивался ректоанальный ингибиторный рефлекс и продолжительность волевой сжатия, определялась протяженность анального канала, амплитуда давления н наружном анальном сфинктере при пробе с натуживанием.

В исследование включались пациенты с симптомом хронического запора i

(inonroson W.O.. 1УУУ: Urossman. IJ.. 1У99) и илиопатической мегяпект\А

польнме е первичными или и i ир и ч : ! : ¡ми лрнлтил'и ¡апороь. не -,аниен мо о v't'üv'iiü и vONpaiicii'.':. i'iwpui ia¡.,iU',i \нч.>рики ри! opi.cb il. Я.

Яковенко Э.П.. 1УУ6: Schiller L.K.. 1УУ6: 11апфёнов А.И.. 1997V При по.позпент на ou.K'üii. I npi¡m,ni!>.i ,.. sp.i к:.н,;> людей t, пор, ¡жен не ь upo i кого. „'исииьног« ее!мен:а ih.wmihí кишка,' ц целях дифференциально!о дншниза apomoiuiicj биопсии с последующим морфологическим исследованием.

Проведена терапия с последующим клиническим и манометрическим кон тролем 58 пациентам с функциональными аноректальными нарушениями

вольные первой группы (23 человека) получали цизаприд в таблетках в дозе 10 лт на 3 приёма в течение 2-х недель. Больные второй группы (20 человек) по-1учали тримебутин в таблетках по 100 мг три раза в сутки в течение 2 недель. Третья группа пациентов (15 человек) получала препарат лактулозы в виде си-эопа по 50 мл, в сутки однократно по утрам в течение,2-х недель. Пациентам с зрокталгией назначались тёплые сидячие ванны со слабым раствором марганца ю 10-15 минут в течении 2-х недель, пациентам с диссинергией тазового дна анизмусом) назначалась ЫоГееёЬаск-терапия. Всем пациентам давались рекомендации по соблюдению жизненных регламентации и диеты.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли методом вариационной статистики с использованием пакета программ «Биостат» (Гланц С., 1999).

Результаты исследования и их обсуждение.

Успех терапии не только запора, но и любых других патологических состояний, является раннее обращение пациента к врачу. Обследуя пациентов, вошедших в данное исследование, мы обнаружили парадоксальную ситуацию, когда при длительном существовании запоров (более 5 лет у 76,6%), большая часть пациентов (около двух третей - 69,2%), за врачебной помощью никогда не обращались, занимаясь самолечением. Такое отношение к своему страданию, вероятнее всего, является отражением психо-социального статуса, общей культуры и санитарного просвещения населения. Другой, высоко вероятностный аспект этой проблемы, выявившийся в ходе текущего обследования, - развитие резистентности к бесконтрольно принимаемым препаратам (чаще всего лаксативам), предопределившей использование очистительных клизм и/или пальцевого вспоможения при акте дефекации в качестве единственного оставшегося средства облегчения. Неконтролируемое применение больными запорами лаксативов, без их назначения и контроля со стороны медицинского персонала является общей проблемой не только в России, но и в развитых западных странах. В литературе приводятся сведения о том, что среди специалистов, посещаемых пациентами с запорами, предпочтение отдается врачам общей практики (около 50% всех посещений), в 4% - больные обращаются к гастроэнтерологам, в 9% - к хирургам. Только в 4 случаях из 10000 больных с запорами проводилось хирургическое лечение (А.ЗоппепЬещ и Т.11.КосЬ.,1989). Эта общая тенденция нашла свое подтверждение и в нашем исследовании, выявившем, что среди пациентов, обращавшихся за медицинской помощью преимущественное обращение к участковым терапевтам (61,2%), а в, трети случаев (29,2%) - к проктологам или хирургам с подозрением на кишечную непроходимость, небольшой процент пациентов (9,2%) обследовались и лечились по поводу запоров в санаториях.

Тем не менее, как показывает опыт нашего исследования, в подавляющем большинстве случаев выяснение диагноза страдания, проявляющегося симптомом запора, требует специального обследования, с применением специальных методов, особенно, в случае функциональных расстройств кишечного транзита и эвакуации.

Группу больных с функциональными аноректальными нарушениям (ФАН) составили 74 человека (53 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 16 х

с по ___,. о

/пл сю/ч

(28,38%) и оказалась старшей возрастной группой в сравнении с женщинами с средними показателями 58,32 ± 4,54 лет.

пп пармам-гям rri.ui.TY пяггтппйгтп ПР**1

" !'; |"!;п п.! пи; !

Дисшезня 58%

Идалтическая мегареюум Неспецифические функцюиальное

Ф>1 исциональная аноректалышя бсшь 3%

1!%

14%

анорекгальные нарушения 9%

анальное недержание 5%

Рис.1. Распределение пациентов по вариантам ФАН.

Как видно из рис. 1 у более чем половины больных диагностирована дисии зия, при качественном рассмотрении, разделившаяся на 2 подгруппы. Перву

II' | ' к'; > 1 > К ,1 .' . ■ ■ . • ' ' ' ' : '

суюгвие или не значи ] елыюе расслабление ВАС) секюана.чьным ишибиш) ш, 1VI рефлексом (РАЯР).

Ррг пне лечение папиенточ по полл/ в почгг"/ппах ФАН пре.т*тятеня в та'

лине 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов, с ФАН в зависимости от пола

Параметры Чел.. % Мужчины Женщины

Чел. % Чел. %

Всего .74 100 21 28,38 53 71,62

г..... Дисшезия Анизмус 14 18,92 5 6,76 9 12,16

Дисфункция ВАС ^Р в анальном канале 25 33,78 7 9,46 18 24,32

Патологический РАИР 4 5,41 1 1,35 3 4,05

Идиопатическая мегаректум 10 13,51 3 4,05 7 9,46

Функциональное недержание 4 5,41 1 1,35 3 4,05

Функциональная анальная боль 2 2,7 - - 2 2,7

Синдром раздраженного кишечника 8 10,81 2 2,7 6 8,11

Неспецифические аноректальные нарушения 7 9,46 2 2,7 5 6,76

Наши исследования показали значительную вариабельность основных клинических симптомов запора и широкое распространение у пациентов с ФАН. Оказалось, что при всех вариантах ФАН самыми частыми симптомами были редкий стул и твёрдая консистенция каловых масс (рис.2).

12 3 4 3 6

Рис. 2. Распространенность основных клинических симптомов запора среди пациентов с ФАН.

1 - Дисшезия (Д); 2 - Анальное недержание (АН); 3 - Функциональная анорек-тальная боль (ФАБ); 4 - Идиопатическая мегаректум (ИМ); 5 - Синдромом раздражённого кишечника (СРК); 6 - Неспецифические аноректальные нарушения (НАД).

Пр.> •едение анорегпшьнт" мантпчиин .к; и>о.а!.~." г>зспг"дс~и71.

;I'.4} ! п.. ¡шл; рч !![!;_., | нг>нС|!М1К 1 ) 11. ,"П,г1 .. ¡И'пГ'! , р.ДИМ

манометонческнх поизнаков ФАИ. Клинические проявления лиррслиритиш I

•:.1Ном!-ф|!ч.'Скчми чч«..! тмнчк

Н 'ло'ннр' ! ппнн .■.т'-,,:'-' млно'Ч'ГРИ':?.-! •!;• 1 ">--! г:< ааи - - >*<> а'и

больных с диссинергией мышц тазового дна (анизмусом).

Днссинергии тазового дна (аннзмус) характеризуется парадоксальны;, оостом давления (в норме уменьшение) на наружном анальном сфинктер. (НАС», при на I ч жнвлним. чы иршпМШ к <а I гч ли л ¡¡по теоекаци.-

Показатели давления на наружном анальном сфинктере, как базального,

так и при натуживании у пациентов с анизмусом и у здоровых добровольцев __(см. Н20) ____

Показатель Базалыюе давление Давление при натуживании

Здоровые 34.lil.J4 1,8±0,35*

(п=15)

Анизмус 38.7±0.67* 116,5±10,36* **

(п=14)

*- р<0.05 по сравнению с базальным давлением; **- р<0.05 по сравнению с кок трольной группой здоровых людей

Дисфункция ВАС характеризуется недостаточным или полным отсутствие» расслабления внутреннего анального сфинктера при исследовании РАИР и по вышением тонуса в анальном канале (табл.3, 4, 5). Высокий базапьный тону анального канала, при волевом сжатии и пробе Вальсальвы в сочетании с от сутствием адекватной релаксации внутреннего анального сфинктера приводит I затруднению акта дефекации.

Таблица 3

Показатели базального давления в анальном канале у здоровых добровольцев и

I Ппк-я-<ятегти I Начальное лавление ВАС I Вачальное давление НАС

1 Сп=15> | I

Наличии.. с дич|]\чк- 1 --Ч4!!- I.'-"* агсн ВЛ( (» --:.'.') ___

Гпл сравнению .- ко!ттг-">"1.иой группой члпрщьп- людей Дшю.'чние'н.ными крмкгричми диагностики дисфчнкпин ьнч гренне; о ала. л.но ю сфинкхера являнпим более высокий р0С1 давления па иооих апальныл сфинк терах, чем у здоровых людей, при волевом сжатии и проведении пробы Валь сальвы (табл.4). В норме при проведении РАИР (табл.5) происходит снижент давления на внутреннем анальном сфинктере (ВАС) и рост давления на наруж

ном анальном сфинктере (НАС). Эти изменения усиливают замыкательную функцию прямой кишки и сфинктеров анального канала и препятствуют нормальному опорожнению кишечника.

Таблица 4.

Показатели давления в анальном канале при волевом сжатии и при проведении пробы Вальсальвы у пациентов с дисфункцией ВАС (см Н20)

Показатель Давление в анальном канале при волевом сжатии сфинктеров Давление в анальном канале при проведении пробы Вальсальвы

Здоровые (п=15) 161,3±3,87 145,7±4,51

Пациенты с дисфункцией ВАС (п=29) 258,2±4,75* 184,4±1,73*

*- р<0.05 по сравнению с контрольной группой здоровых людей

Таблица 5.

Амплитуда давления в анальном канале на ВАС и на НАС при проведении РА-ИР в см Н20 у пациентов с дисфункцией ВАС

Показатель Амплитуда давления ВАС при исследовании РАИР (Д=рВАС 1 -рВАС2) (см Н20) Амплитуда давления НАС при исследовании РАИР (Д=рНАС2-рНАС 1) (см Н20)

Здоровые (п=15) 32,3±3,94 22,5±1,23

Пациенты с аномальным РАИР (п=4) 5,75±0,85* 2,25±0,48*

*- р<0.01 по сравнению с контрольной группой здоровых людей; рВАС1 и рНАС1 -исходное давление до проведения РАИР; рВАС2 и рНАС2 - давление при максимальном наполнении баллона.

Анальное недержание характеризуется высоким порогом восприятия ректального растяжения; или неадекватной функцией внутреннего анального сфинктера (низкий тонус или увеличение спонтанной релаксации). Низкая чувствительность прямой кишки в ответ на растяжение приводит к отсутствию дефекационных позывов, а повторные, продолжительные натуживания нарушают функцию анальных сфинктеров и сопровождаются недержанием кала. Манометрические показатели аноректальной моторики при анальном недержании приведены в таблицах 6, 7, 8.

Таблица 6.

Показатели базального давления в анальном канале на ВАС и НАС у больных с

анальным недержанием в см Н2Р

Показатель Базальное давление на ВАС Базальное давление на НАС

Здоровые пациенты (п=15) 81,1 ±2,69 34.Ш.14

Пациенты с АН (п=4) 28±0,91* 11 ±0,71 *

*- р<0.05 по сравнению с контрольной группой здоровых людей

Таблица 7.

. „ .п.." ■ с ...„ ;ии с '!ри ароволени!

¡на- ¡-.1 ¡оком <. 1 и!: , '¡.'.1 пг . ц'ч н!мг!с,1сн11|! а;чк>ь

теров | ' Вальсальвы

Здоровые пациенты (п=15) 161,3±3,87 1 145,7=4,51

Пациенты с АН 55±1,47* 47,5±3,97*

(г—П 1

1 ашшцц и.

Дополнительные манометрические критерии анального недержания.

Показатель Длина анального канала (см) Продолжительность волевого сжатия (сек) Амплитуда давления ВАС при исследовании РАИР (Д=рВАС1-рВАС2) (см Н20) Амплитуда давления НАС при исследовании РАИР (Д=рНАС2-рНАС1) (см Н20)

Здоровые пациенты (п=15) 2,97±0,14 60±0 32,3±3,94 22,5±1,23

Пациенты с АН (п=4) 2,25±0,32* 19,75±5,66* 22,75+3,35 2,25±0,85*

*- р<0.05 по сравнению с контрольной группой здоровых людей

В сравнении с контрольной группой больным с анальным недержанием свойственны низкие значения показателей давления в анальном канале, а также укорочение длины анального канала и недостаточный рефлекторный ответ НАС при проведении РАИР, что приводит к развитию симптомов недержания газов и кала.

Таблица 9.

Базальное давление в прямой кишке (см Н20), порог ректальной чувствитель-

I | | на рас!ил\енис

Ткцмпые ;п -15) ' 15,87:0.55 7!-;.-5: 1.54

ИацщгншсСРК 27,75 ! 1 <.',»8-0,97*

1 Гг-К) 1

*- р<О.0! ¡ю сравнению с кон[рольной 1 рунной здоровых 'нолей

У пациентов с синдромом раздражённого кишечника (СРК) выявлено повышение базального ректального давления, снижение порога ректальной чувствительности и снижение податливости прямой кишки в ответ на баллонное рас-

| жслис

5,54 0.50 2,44:0,15*"

тяжение. Манометрические критерии СРК приведены в таблице 9. Эти показатели отражают клиническую картину СРК и объясняют причину запора, как варианта спастического сокращения кишечника и стаза кишечного содержимого в вышележащих отделах.

Идиопатическая мегаректум характеризуется низким базальным тонусом прямой кишки, высоким порогом ректальной чувствительности и высокими показателями податливости прямой кишки при провокационном тесте с баллонным растяжением (табл.10). Указанные характеристики нарушения моторики прямой кишки способствовали длительной задержке каловых масс и затруднению их эвакуации («инертная прямая кишка»).

Таблица 10.

Манометрические показатели базального давления на ВАС (см Н2О), порога ректальной чувствительности (мл) и податливости прямой кишки на растяжение у пациентов с ИМ в сравнении с показателями у контрольной группы.

Показатели Базальное давление в прямой кишке Порог ректальной чувствительности на растяжение Податливость кишки на растяжение

Здоровые (п=15) 15,87±0,55 28,33±1,54 5,54±0,36

Пациенты с ИМ (п=10) 0,6±0,27* 94±2,67* 73±9,19*

*- р<0.01 по сравнению с контрольной группой здоровых людей

Специфических манометрических показателей функциональной анорек-тальной боли не выявлено, показатели моторики не отличались достоверно от контрольной группы, но клинически заболевание проявлялось характерными симптомами запора с болевыми эпизодами, дисфункции ВАС.

Показатели моторики у обследованных пациентов с неспецифическими аноректальными нарушениями (табл.11) свидетельствовали о неспецифических признаках нарушения моторики аноректального отдела, в частности о снижении ректальной чувствительности на фоне повышения базального давления в анальном канале. Однако эти показатели отличались от аналогичных у пациентов с ИМ и дисфункцией ВАС.

Таким образом, проведение комплексного обследования больных, включая высокоинформативный метод исследования аноректальной моторики, позволил нам диагностировать функциональные расстройства, не распознанные ранее при предыдущих обращениях пациентов к врачам. Так манометрические доказательства диссинергии тазового дна - анизмуса (парадоксальный рост давления на наружном анальном сфинктере при натуживании) являются ведущими объективными критериями этого функционального аноректального заболевания (Camillery М., Choi M.G.,1997). Впервые разграничивавющие критерии дисше-зии предложены Ducrotte Р. и соавторами в 1985 году, описавших гипертензию анального канала и изменения в виде неглубокого ректоанального ингибитор-ного рефлекса у больных с хроническим идиопатическим запором.

Таблица 11.

Манометпическис показатели порога ректальной чувствительности (мл) и ба-

Здоровые (П=15) 28,33±1,54 81,1 ±2.69

Пациенты с HAH |; 1 " 1 ' ' 'с ; 1.. V i \' ' (n=lüj 74,29±3,69* ♦* 110.9 ±1.14* ***

Пациенты с дисфункцией ВАС (п=29) 77,59±1,62* ♦* 136±1,99*

*- р<0.01 по сравнению с контрольной группой здоровых людей; **- р<0.01 по сравнению с показателями ИМ; ***- р<0.01 по сравнению с показателями

Данные наших исследований подтвердили наличие гипертензии в анальном канале и патологический ректоанальный ингибиторный рефлекс у пациентов с дисшезией, дисфункцией ВАС. Важную роль играет аноректальная манометрия в диагностике функционального недержания. Увеличение базального давления в прямой кишке, наряду с низким давлением в анальном канале, быстро развивающаяся утомляемость при волевом сжатии и короткая функциональная длина анального канала - надёжный диагностический критерий функционального недержания. Результаты наших исследований согласуются с данными Whitehead W..E. и рабочей команды по функциональным расстройствам ануса и прямой кишки, 1994. Манометрические критерии варианта СРК, протекающего с запорами, не противоречили устоявшимся канонам: снижение порога ректальной чувствительности, толерантности к боли, низкой податливостью кишки в ответ на баллонное растяжение (Camillery М, Choi M.-G., 1997). Манометрические критерии идиопатической мегаректум подтверждают второе название этого (Ьункпионального расстройства - инертная прямая кишка (Парфёнов А.И.,

Тффен-швиоел» применяемой к'ранни (рис шГм.КЛ) оценивали > нацистов по динамике клинических сими 1 омов запора, по ршч\ (крайними дефекаций) жакчаций кишечного содержимого (п днях), частоте чплкуптшй Лгагтота с гула в неделю) н пациентов с хроническим ндиопатичееким запором до и после проведения терапии. В качестве сравнения использовали ноказа!ели контрольной группы. У здоровых ритм дефекаций составил 1,6 ± 0,2 дней; частота дефекаций - 6,2 ± 0,2 стула/неделю.

■ Отсутствие динамики симптомов запора

□ Уменьшение симптомов запора

□ Полное исчезновение симптомов запора

цнзаприд тримебутин

лактулоза

Рис.3. Оценка клинической эффективности препаратов различных групп после 2-х недельной терапии.

% 50-,' 4! 40 -35 30 2! 20 1!

ПТвгрды й стул I

>0-^1

2 3

тримебутин лактулоза

□ Редкий стул

I П ату жи в*ние

СПОшущенне неполного 3 опорожнения

цизяпркд

Рис 4. Динамика клинических симптомов запора после двухнедельной терапии

Таблица 12.

Динамика клинических показателей моторной функции кишечника: ритм дефекаций (дни) и частота дефекаций (стул/неделю) на фоне лечения препарата-

ми: цизаприд, тримебутин, лактулоза.

Показатель Цизаприд Тримебутин Лактулоза

(п=23) (п=20) (п=15)

До После До После До После

Ритм дефе- 6,2±0,2 1,9±0,1 6,2±0,2 2,9±0,3 6,4±0,2 5,6±0,4

каций * ** * * ** * * *»

Частота де- 2,1±0,2 5,4±0,3 1,9+0,1* 3,8±0,3 1 ,б±0,2 2,4±0,3

фекаций * * ** * * **

Мониторинг терапии осуществлялся повторными исследованиями основных • ■ • ■ р'че -Г ......."""'пт'.тел?"

препапатов. но наиоолее выраженный эффекх шмсчолси у поцитш», ир...п.

Показатели аноректальнон моторики ь динамике терапии

Пациенты с ФАН, страдающие хроническим запором

¡¡I-., 1 ¡м Гг, , (1м п___ "Л

Базалыюе !5,87±0,6 4,7±0,9* 13,2±0,9* 6,5±),4» 10,7±0,8* 8,3±2,4* 9,8±2,1"

ректальное давление (см Н20)

Порог рек- 28,33±1,5 72,4±5,6* 38,94-3,14 70,3±5,8* 43,5±2,1 * 63,67±6,8 46,3±4,9*

тальной

чувствит. (мл)

Податли- 5,54±0,4 36,9±4,7* 14,33±2,0 36,5±4,3 * 19,4±2,4* 40,5±5,9» 28,4±3,7*

вость 1 * **

на растяж. (мл/см Н20)

Базальное 81,1±2,7 115,4±6,9 133,1 ±6,3 117,1 ±7,6 123,7±7,9 120,8±3,8 118,4±2,1

давление на ВАС (см Н20) * * * * *

Базальное 34.1±1.1 52±3,53* 65,09±2,6 49,5±3,36 53,5±2,4* 43,1±1,7* 39,7±1,7*

давление на НАС (см Н20) * ** *

Давление при воле- 161,3±3,9 206±13,7 * 216,3±!4, 1* « 213,1±16, 0 * 217.4±16, 4 • 201,9±9,3 * 194,2±8,6 * #»

п

| дении при- |

Оь! ¡Kt.il,-

| (см Н20; I

В таблице 13 продемонстрирована динамика основных манометрических показателей в общей группе пациентов с различными ФАН до после назначенной терапии.

Таким образом, проведённое нами исследование выявило высокую эффективность препаратов, оказывающих регулирующее влияние на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Цизаприд, тримебутина малеат и лактулоза увеличивали частоту дефекаций, восстанавливая ритм эвакуаций кишечного содержимого. Применение этих препаратов привело к улучшению, а в некоторых случаях и к нормализации параметров моторики, что даёт возможность рассматривать эту терапию, как восстанавливающую. На наш взгляд наиболее эффективно применение цизаприда у пациентов с идиопатической мегаректум, обоих вариантах дисшезии. Следует с осторожностью применять цизаприд у пациентов с исходно высоким давлением ВАС. Считаем наиболее эффективным применение тримебутина у пациентов с СРК, лактулозы в сочетании с biofeedback - у пациентов с диссинергией тазового дна.

Положительный эффект цизаприда подтверждает результаты больших эпидемиологических исследований, выявивших способность цизаприда увеличивать ритм и частоту каловых эвакуаций, нормализовать консистенцию стула и укорачивать время ороцекального транзита у больных с хроническим запором (Araus A.U. и соавт., 1995, Muller S.A., 1995). Исследование показателей мото-, рики в динамике терапии цизапридом подтверждает положительные результаты исследований Reboa G. и соавт., 1984 и Muller S.A., 1995, позволяющие рассматривать терапию цизапридом, как восстанавливающую утраченные рефлексы (позывы на дефекацию, РАИР). Наши исследования подтверждают высокую эффективность применения тримебутина, отмеченные Минушкиным О.Н., 2000 при лечении функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и синдроме раздражённого кишечника, особенно при снижении тонуса и двигательной активности желудка и кишечника. Нами подтверждаются положительные результаты исследований по применению методики biofeedback с одновременным назначением лактулозы у пациентов с анизмусом, как в клинических сим-потомах запора, так и в его манометрческих проявлениях,(Wexner S.D. и соавт., 1992, Papachrysostomou М. И соавт., 1994, Bleijenberg G. и соавт., 1994).

ВЫВОДЫ

1. Функциональный запор встречается преимущественно в молодом и среднем возрасте среди лиц женского пола.

2. Функциональный запор, связанный с нарушениями аноректальной моторики - гетерогенная группа расстройств, различающихся характером нарушений моторно-эвакуаторной функции прямой кишки и анального канала.

3. Наиболее распространенной формой функционального запора, связанного с развитием преходящей обструкции конечных отделов кишечника и анального канала, является дисшезия, проявляющаяся диссинергией тазового дна й дисфункцией внутреннего анального сфинктера.

4. При одинаковых клинических критериях обе формы дисшезии дифференцируются по параметрам аноректальной моторики. Проведение дополнительная х.

(снижение) чувствительности прямой кишки в сочетании с высоким ба-зальным давлением и снижением тонуса внутреннего анального сфинктера.

6. Манометрические критерии диагностики варианта СРК, протекающего с запорами. иключамк снижение поро;реша л,ног чч.. 1:>и:е;и носы :>> w-

кий порогом развития позывов на дефекацию, появление пропульсивных сокращений высокой амплитуды в ответ на заполнение баллона при проведении функциональных проб.

7. Запор при инертной прямой кишке (идиопатической мегаректум) характеризуется утратой позывов к дефекации, снижением чувствительности прямой кишки, отсутствием сокращений в ответ на её растяжение, низким давлением в просвете.

8. Выбор терапии (препарата с различным механизмом действия, biofeedback) определяется характером нарушений моторики и эвакуации. Индивидуальная дифференцированная терапия запоров у больных с функциональными аноректальными расстройствами позволяет наиболее эффективно купировать клинические проявления.

9. Динамическое исследование показателей манометрии в ходе мониторинга выбранной терапии позволяет объективно подойти к назначению или отказу от применения того или иного лекарственного средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки нарушения моторно-эвакуаторной функции прямой кишки и анального канала всем пациентам с хроническими идиопатическим запором

вопить с vtiPTnu имртпшхгя вменений (hvHKiimi ппямой кишки и анального

, /-V1'1 ^^IjJbl.lllullwv.ii w ~ .. . —J*—..ix. ----..--.------_ ,---------

hmo маномегрию в динамике.

РАБОТЫ. ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

i. Лдороладиш;: MUliOMcipiUi и диш носыке л мошпорироуании .моолеааннч прямой кишки (Пасечников В.Д., Муравьёв А.В., Муравьёв К.А.). - // Юби-

лейная научно-практическая конференция. - Специализированная медицинская выставка «Ваше здоровье». - Ростов-на-Дону. 1997. - С.80-81. Возможности аноректальной манометрии в диагностике и мониторировании терапии хронического идиопатического запора (Пасечников В.Д.). - // Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - T.VII.-№5, Приложение №4,— А.265,- С. 108.

Цизаприд в лечении хронического идиопатического запора, резистентного к предшествующей терапии (Пасечников В.Д.). - // Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - T.VII.-№5, Приложение №4.- Á.640.- С.262. Эффективность Цизаприда у пациентов с хроническим запором (Пасечников В.Д.). - // Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - T.VIII.-№5, Приложение №5.- А.308,- С. 115.

Роль аноректальной манометрии в диагностике хронического геморроя у больных с хроническим запором (Пасечников В.Д.). - // Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - T.VII.-№5, Приложение №5,- А.309.-С. 116. Использование Дебридата при лечении хронического запора (Пасечников

B.Д.). - // Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - T.VIII.-№5, Приложение №5.- А.312.- С. 117.

Эффект применения Перистила у пациентов с хроническим идиопатическим запором (Пасечников В.Д.). - // Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - Т.1Х..-№5, Приложение №6.-А.243. - С.66.

Функциональные нарушения аноректальной зоны у пациентов с хроническими идиопатическими запорами (Пасечников В.Д.). - // Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - Т.1Х.-№5, Приложение №6,- А.599,-

C.158.

.. Роль аноректальной манометрии в диагностике дисшезии у пациентов с хроническими идиопатическими запорами (Пасечников В.Д.).- // Гастро бюллетень. - Научно-практическое издание. - Приложение №1, Материалы 2-й Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт -Петербург - Гастро - 2000» - №1-2. - А.265.- С.69.

0. Влияние Перистила на показатели аноректальной манометрии у лиц с идиопатическими запорами (Пасечников В.Д.). - // Гастро бюллетень. ~ Научно-практическое издание. - Приложение №1, Материалы 2-й Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт -Петербург -Гастро - 2000» - №1-2. - А.266.- С.69.

1.Цизаприд в терапии функциональных запоров. (Пасечников В.Д.). - // Сборник тезисов Первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической

фармакологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова и СП ХФА «Спорные и нере-

ШЧЧЧ-^ ...................................V........

200л !"..;.:

1^..1'и,и£> ат->р^1\.1альпОп тапили, 1рп»1 о лит» и^^ I «Ьхч. фу ¿»»чЦЦОииЛч»» О

ним ¡кшиенмч» комическими .! ¡но!'.!И1»;ч >-имн «шмрамм 11 (асечиикоь Ь.Д.;. - Маа'ун.! ич ' V 1.с.)Ла и.'|1ч.11ин).. ; 1.> .л,..-л1оа>

2000. - С.186-187.

13.Сравнительная оценка показателей аноректалыюй манометрии у пациентов с хроническими идиопатическими запорами (Пасечников В.Д.). - // Материалы 1 сьсчда терапевтов И">!а ['осени сентябре 2000 I. Ростов-на-Дону . - I". 1 87-1 88.

Н.Диагностика и дифференцированная терапия функциональных расстройств ануса и прямой кишки у больных с хроническим идиопатическим запором. -// Материалы 6-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - №3.- С.67-73. 15.Особенности клинического применения препаратов, влияющих на моторику толстой кишки, у пациентов страдающих хроническими запорами, обусловленными функциональными расстройствами ануса и прямой кишки (Пасечников В.Д.). - // Материалы 6-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - Т.Х.-№5, Приложение №11-А.215.-С. 58.

16.Диагностика анизмуса у пациентов с хроническими идиопатическими запорами (Пасечников В.Д.). - // Материалы 6-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2000. - Т.Х.- №5, Приложение №11.- А.500.- С. 136.

17.Роль аноректальной манометрии в диагностике синдрома раздражённой кишки у пациентов с хроническими идиопатическими запорами (Пасечников В.Д.). - // Материалы 6-й Российской гастроэнтерологической Недели, Москва, Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - Т.Х.-№5, Приложение №11.- А.501.- С. 136.

18.Роль аноректальной манометрии в диагностике функциональных анорек-

...........<1],,,..,....... Г.р О ^ чр! Т> -- "Нтг.г-.пт----

циль - л.

учно-практнческой конференции с международным участием «Физиологические науки- клинической шетромпегсло! ни». Гссентуки. • 2001. - С.117.

20.Эффек1 применения Дице1ела у нациеыоъ с синдромом раздражённою кишечника (I Ьсечников В.Д.. Павленко Л.Ф.). • Материалы Всероссийской на>чно-ирактичсскои конференции с ме;кд>народным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии». Ессентуки. - 2001. -С.117.

.Дебридат в лечении пациентов с хроническим идиопатическим запором (Пасечников В.Д., Павленко А.Ф.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии». Ессентуки. - 2001. - С.162. .Оценка эффективности использования препарата Перистил® у пациентов с хроническим идиопатическим запором (Пасечников В.Д., Павленко А.Ф.). -// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии». Ессентуки. - 2001.-С. 162-163.

.Монотерапия Дицетелом пациентов с различными вариантами синдрома раздражённого кишечника (Пасечников В.Д., Павленко А.Ф., Гандур Х.М., Лавренюк Н.Ф.). - // Материалы 7-й Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2001. -Т.Х1.-№5, Приложение №15,- А.508,- С. 139.

.Роль Феварина в лечении больных с синдромом раздражённого кишечника (Павленко А.Ф., Пасечников В.Д., Боев И.В., Гандур Х.М., Лавренюк Н.Ф.).-// Материалы 7-й Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2001. - Т.Х1.-№5, Приложение №15.-А.509.- С.139.

'.Нормазе в лечении больных с хроническими идиопатическими запорами (Пасечников В.Д., Павленко А.Ф., Гандур Х.М., Лавренюк Н.Ф.). - // Материалы 7-й Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2001. - Т.Х1.-№5, Приложение №15.- А.214,- С.60.

¡.Диагностика дисшезии у пациентов с функциональными аноректальными нарушениями, страдающих хроническими идиопатическими запорами (Пасечников В.Д., Павленко А.Ф., Гандур Х.М., Лавренюк Н.Ф.).- // Материалы 7-й Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2001. - Т.Х1.-№5, Приложение №15.— А.512.- С.140.

'.Диагностика функциональных аноректальных расстройств у пациентов с хроническими идиопатическими запорами (Павленко А.Ф., Пасечников В.Д., Гандур Х.М., Лавренюк Н.Ф.).- // Материалы 7-й Российской гастроэнтерологической Недели, Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2001. -T.XI. -№5, Приложение №15.-А.510.-С. 139.

Актуальность исследования. Запор как проявление расстройства деятельности кишечника, весьма широко распространен в современном обществе среди всех возрастных и социальных групп пациентов. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, указывают на прогрессивное увеличение количества больных с запором Установлено, что от 10 до 20% населения, в особенности городского, страдают запором (88, 126). По другим оценкам запор превалирует среди женщин, среди лиц старших возрастных групп (126,306). Распространенность запора в РФ остается неизвестной, можно лишь предположить с определенной долей вероятности, что эти цифры были бы близки к показателям индустриально развитых стран. В частности, в США и странах западной Европы распространенность запора варьирует от 2% до 34% среди всей популяции (274, 321).

Следует отметить, что это количество составляет только часть больных, которая прибегает к помощи врача. Большая же часть пациентов к врачу не обращается. С одной стороны это может быть объяснено деликатностью предъявляемых жалоб, стыдливостью пациента рассказать об особенностях дефекации.

Это и явилось одной из причин, побудившей нас к проведению исследования данной категории пациентов

С другой стороны зачастую врач и больной вкладывают в термин "запор" разный смысл. В частности, при опросе молодых людей в ответ на заданный вопрос, что они понимают под термином "запор" были получены самые разнообразные ответы Примерно половина опрашиваемых пациентов (52%) отождествляла запор с "натуживанием при акте дефекации", в 44% случаев определяла его как "твердый стул" В 34% случаев больные именовали запор "ощущением позывов на дефекацию в совокупности с невозможностью ее осуществления" Меньшая часть популяции людей определяют запор как редкий стул (32%), ощущение дискомфорта в животе (20%), ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого (19%), а 11% опрошенных людей вложили в свое понимание этого термина "необходимость проводить в туалете слишком много времени" (289)

Под термином "запор" большинство колопроктологов и гастроэнтерологов понимают нарушение функции кишечника, проявляющееся в увеличении интервала между дефекациями [менее 2 дефекаций в неделю (160)], по сравнению с физиологическими параметрами (12) Другая часть медицинских специалистов определяет запор как симптомокомплекс, включающий (257):

- задержку стула более чем на трое суток,

- твёрдую или каменистую консистенцию каловых масс,

- затруднение при попытке опорожнения кишечника, несмотря на наличие позывов;

- потребность в длительных (часто болезненных) натуживаниях и ощущение неполного опорожнения после дефекации.

Объективным количественным критерием запора считают массу стула менее 35-100 г/сутки (8, 24)

Существует значительное количество причин развития хронического запора. Далеко не во всяком случае представляется возможным установить его этиологию В зависимости от этиологии запоры принято делить на 3 большие группы первичные, вторичные и идиопатические (24, 181, 257) Следует четко разграничивать тгу классификацию запоров от классификации нарушений моторной функции кишечника, в основе которой лежит принцип первичности или вторичности моторных расстройств (8) При кажущейся одинаковости понятий существуют определенные разночтения Так, в первой классификации болезнь Гиршпрунга отнесена к причинам первичных запоров, как заболевание с врожденной аномалией развития интрамуральной нервной системы толстой кишки (8, 24) В то же время, болезнь Гиршпрунга относят к заболеваниям, вызывающим вторичные запоры вследствие вторичности по отношению к нарушению строения нервных структур кишки, развития моторных расстройств (257)

Первичные, или колоректальные запоры связаны или с аномалиями развития структур толстой кишки (мегаректум, мегадолихоколон, аноректальные ат-резии или стенозы) или с аномалиями развития интрамуральной нервной системы (болезнь Гиршпрунга). Вторичные запоры представлены обширной группой и, как правило, являются следствием различного рода болезней и состояний, а также побочного действия лекарств. В эту группу входят вторичные нарушения структуры кишечника, последствия различных заболеваний центральной и периферической нервной систем, заболевания эндокринной сферы, ятро-гении, нарушения диеты, вредные привычки, питание или иммобилизация пациента. К фуппе идиопатических или функциональных отнесены запоры, причину которых установить не удаётся, связанных или с нарушением пропуль-сивных свойств (инертная толстая кишка) или с нарушением опорожнения [инертная прямая кишка (24) или идиопатическая мегаректум (181)], включая функциональную обструкцию выходного отверстия анального канала различных типов, или с комбинацией первого и второго (257)

Отсутствие у части больных критериев первичных или вторичных запоров, при длительно существующем симптомокомплексе хронического запора, явилось вторым побудительным мотивом данного исследования - диагностике хронического функционального (идиопатического) запора.

В современных классификациях функциональной обструкции конечного отдела толстой кишки также соблюдается принцип первичности и вторичности функциональных нарушений (257) В тгу классификацию помимо первичных расстройств моторики аноректального отдела кишечника, включены также и вторичные, где нарушения функции рассматриваются как следствие анатомических причин, пороков развития, заболеваний центральной и периферической нервных систем, заболеваний прямой кишки В то же время существует диагностические критерии функциональных расстройств ануса и прямой кишки, данные Международной Рабочей группой по Номенклатуре функциональных расстройств Ануса и Ректум во главе с W Whitehead " функциональные аноректальные расстройства не включают в себя хорошо известные расстройства, в своей основе являющиеся вторичными по отношению к структурной базе или заболеваниям нервной системы. . Таким образом, функциональные аноректальные расстройства обозначаются как различная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями." (314).

Данная посылка явилась третьим побудительным мотивом к проведению исследования, выявляющего функциональные аноректальные расстройства, проявляющиеся нарушениями моторики прямой кишки или обструкцией выходного отверстия анального канала, и вследствие этого, - приводящие к хроническому идиопатическому запору.

Еще одной актуальной стороной проблемы ранней диагностики и адекватного лечения хронического запора является развитие у больных в части случаев различных осложнений вследствие длительного стаза каловых масс в толстой кишке. Полагают, что длительный толстокишечный стаз, являясь бытовым и психологическим неудобством, мешающим нормальной жизни пациента в обществе, выступает причинным фактором риска развития целого ряда заболеваний К таковым относят недержание кала (вследствие чрезмерного натуживания при дефекации), парадоксальную диарею, вторичные нарушения моторики других отделов желудочно-кишечного тракта, повышение риска развития колорек-тального рака (31,21)

Мы считаем, что недостаточное количество отечественных исследований, касающихся критериев диагностики хронических запоров, дифференциального диагноза также предопределяют актуальность обсуждаемой проблемы, побуждают к исследованию механизмов развития, разработке и оценке различных методов диагностики пациентов с хроническими функциональными (идиопатиче-скими) запорами Не менее важным слагаемым является оценка действенности и безопасности применяемых больными лекарственных средств Далеко не все медикаментозные средства, применяемые для лечения запоров, являются эффективными с позиций доказательной медицины ("evidence-based medicine"). Более того, их фармакокинетика предполагает наращивание дозы для получения максимального эффекта, а это в свою очередь вызывает эффект привыкания. При частом применении некоторых препаратов развивается меланоз кишки, "лаксативная болезнь''

Научная сторона проблемы также в существенной мере определяет актуальность проблемы хронического запора. Мы целиком разделяем точку зрения известного отечественного физиолога А.П. Эттингера, считающего, что ". потребность в расширении и углублении знаний гонких механизмов регуляции двигательной активности желудочно-кишечного тракта становится важным фактором, определяющим профессиональный успех специалиста, тем мотивом, благодаря которому врач может подняться над рутиной, превратив свою работу в постоянный творческий процессВ этой связи отсутствие согласованных позиций в критериях диагностики функциональных запоров, незнание современных классификаций, приводит к неправильному выбору терапии хронического идиопатического запора. Несомненно, что относительная беспомощность некоторых врачей в обследовании и лечении данных пациентов, порождает недоверие пациента к профессиональным способностям врача и нежелание сообщить ему сведения, зачастую деликатного свойства Многие врачи при лечении пациента с хроническим идиопатическим запором задают себе вопрос, какой препарат следует назначить в зависимости от характера выявленной патологии9 В связи с перечисленными побудительными мотивами мы сформулировали цель исследования, оценка критериев диагностики функционального запора, связанного с расстройствами прямой кишки и ануса и объективизация терапии больных посредством мониторинга моторно-эвакуаторной функции Основные задачи исследования

1 Исследование параметров моторно-эвакуаторной функции прямой кишки и сфинктеров анального канала у здоровых добровольцев. фективными с позиций доказательной медицины ("evidence-based medicine"). Более того, их фармакокинетика предполагает наращивание дозы для получения максимального эффекта, а это в свою очередь вызывает эффект привыкания. При частом применении некоторых препаратов развивается меланоз кишки, "лаксативная болезнь".

Научная сторона проблемы также в существенной мере определяет актуальность проблемы хронического запора. Мы целиком разделяем точку зрения известного отечественного физиолога А.П. Эттингера (16), считающего, что ". потребность в расширении и углублении знаний тонких механизмов регуляции двигательной активности желудочно-кишечного тракта становится важным фактором, определяющим профессиональный успех специалиста, тем мотивом, благодаря которому врач может подняться над рутиной, превратив свою работу в постоянный творческий процесс.". В этой связи отсутствие согласованных позиций в критериях диагностики функциональных запоров, незнание современных классификаций, приводит к неправильному выбору терапии хронического идиопатического запора. Несомненно, что относительная беспомощность некоторых врачей в обследовании и лечении данных пациентов, порождает недоверие пациента к профессиональным способностям врача и нежелание сообщить ему сведения, зачастую деликатного свойства. Многие врачи при лечении пациента с хроническим идиопатическим запором задают себе вопрос, какой препарат следует назначить в зависимости от характера выявленной патологии?

В связи с перечисленными побудительными мотивами мы сформулировали цель исследования: оценка критериев диагностики функционального запора, связанного с расстройствами прямой кишки и ануса и объективизация терапии больных посредством мониторинга моторно-эвакуаторной функции.

Основные задачи исследования:

1. Исследование параметров моторно-эвакуаторной функции прямой кишки и сфинктеров анального канала у здоровых добровольцев;

2. Исследование и сравнительная оценка клинических проявлений функциональных аноректальных нарушений у пациентов с хроническими идиопатическими запорами в зависимости от пола и возраста;

3. Исследование степени нарушения моторно-эвакуаторной функции у пациентов, с функциональными аноректапьными нарушениями методом стационарной аноректальной манометрии. Сопоставление полученных данных с показателями моторики у контрольной группы здоровых добровольцев;

4. Изучение эффективности различных препаратов (цизаприда, тримебутина мапеата, лактулозы) в лечении пациентов с функциональными аноректапьными нарушениями по исследованию динамики клинических проявлений заболевания и влиянию на различные показатели моторной функции прямой кишки и сфинктеров анального канала.

Научная новизна исследования:

1. Впервые на репрезентативном клиническом материале предпринято изучение некоторых аспектов патогенеза функциональных запоров у больных с аноректапьными нарушениями функции толстого кишечника. Выявлены различные варианты нарушений моторно-эвакуаторной функции прямой кишки, сфинктеров анального канала, мышц тазового дна, определяющие гетерогеннность группы больных с функциональными запорами.

2. Для каждого варианта выявленных расстройств дана детальная характеристика выявленных нарушений (оценка чувствительности, растяжимости прямой кишки, изменений тонуса прямой кишки и сфинктеров анального канала в покое и при волевом сжатии, нарушения рефлекторной функции сфинктеров).

3. Выявлены различия частоты развития функциональных запоров в зависимости ог пола и возраста пациентов.

4. Определена зависимость клинических проявлений функционального запора от варианта расстройств моторно-эвакуаторной функции прямой кишки и ануса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- функциональные запоры являются гетерогенной группой расстройств, различающихся характером нарушений моторно-эвакуаторной функции прямой кишки и анального канала;

- частота развития функциональных запоров имеет половые и возрастные различия;

- нарушения моторной функции прямой кишки и анального канала сопоставимы с клиническими проявлениями запора,

- выбор терапии функционального запора определяется характером моторно-эвакуаторных нарушений прямой кишки и анального канала;

- дифференцированная терапия приводит к эффективному воздействию на клинические и манометрические показатели у пациентов с функциональными аноректальными нарушениями.

Практическая значимость работы.

Полученные данные имеют существенное значение для практического здравоохранения, в частности:

1. Определена роль аноректальной манометрии в критериях диагностики функциональных запоров.

2. Использование этого подхода позволило выявить различный характер нарушений функции прямой кишки и анального канала и распределить пациентов на подгруппы в зависимости от их характера, осуществить индивидуальный подбор терапии.

5. Указанная методика выявила качественные и количественные различия эффективности различных лекарственных средств, что предопределяет их последующее дифференцированное использование при герапии функциональных запоров.

6. Внедрение аноректальной манометрии позволило также объективизировать мониторинг эффективности/неэффективности проводимой терапии. Практическое использование полученных результатов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического, терапевтических и проктологического отделений Ставропольской городской клинической больницы №2. Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами, врачами интернами, клиническими ординаторами и слушателями кафедр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на III, IV, V, VI, VII Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001), 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 2000), Первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им.И.И.Мечникова и СП ХФА (Санкт-Петербург, 2000), I съезде терапевтов Юга России (Ростов на Дону, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - клинической физиологии" (Ессентуки, 2001), итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2001).

Материалы диссертации изложены в 26 печатных работах в российских журналах, материалах Всероссийских конференций и съездов. Фрагмент диссертационного исследования "Диагностика и дифференцированная терапия функциональных расстройств ануса и прямой кишки у больных с хроническим идиопатическим запором" удостоен Диплома МЗ РФ лучшее научное исследование в области гастроэнтерологии (Москва, 1998)

13

ВЫВОДЫ

1. Функциональный запор встречается преимущественно в молодом и среднем возрасте среди лиц женского пола.

2. Функциональный запор, связанный с нарушениями аноректальной моторики - гетерогенная группа расстройств, различающихся характером нарушений моторно-эвакуаторной функции прямой кишки и анального канала.

3. Наиболее распространенной формой функционального запора, связанного с развитием преходящей обструкции конечных отделов кишечника и анального канала, является дисшезия, проявляющаяся диссинергией тазового дна и дисфункцией внутреннего анального сфинктера.

4. При одинаковых клинических критериях обе формы дисшезии дифференцируются по параметрам аноректальной моторики. Проведение дополнительных проб с исследованием давления в анальном канале при проведении пробы Вальсальвы позволяет верифицировать диагноз в сомнительных случаях.

5. В основе клинических проявлений запора, сопровождающегося функциональным недержанием жидкой части фекальных масс, лежат расстройства (снижение) чувствительности прямой кишки в сочетании с высоким ба-зальным давлением и снижением тонуса внутреннего анального сфинктера.

6. Манометрические критерии диагностики варианта СРК, протекающего с запорами, включают: снижение порога ректальной чувствительности, толерантности к боли, низкую податливость кишки в ответ на растяжение, низкий порогом развития позывов на дефекацию, появление пропульсивных сокращений высокой амплитуды в ответ на заполнение баллона при проведении функциональных проб.

7. Запор при инертной прямой кишке (идиопатической мегаректум) характеризуется утратой позывов к дефекации, снижением чувствительности прямой кишки, отсутствием сокращений в ответ на её растяжение, низким давлением в просвете.

8. Выбор терапии (препарата с различным механизмом действия, biofeedback) определяется характером нарушений моторики и эвакуации. Индивидуальная дифференцированная терапия запоров у больных с функциональными аноректальными расстройствами позволяет наиболее эффективно купировать клинические проявления.

9. Динамическое исследование показателей манометрии в ходе мониторинга выбранной терапии позволяет объективно подойти к назначению или отказу от применения того или иного лекарственного средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки нарушения моторно-эвакуаторной функции прямой кишки и анального канала всем пациентам с хроническими идиопатическим запором проводить аноректальную манометрию.

2. Назначение терапии больным с хроническим идиопатическим запором проводить с учётом имеющихся изменений функции прямой кишки и анального канала.

3. Для оценки эффективности проводимой терапии использовать аноректальную манометрию в динамике.