Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение некоторых иммунохимических маркеров активности воспаления и опухолей при плевральном выпоте

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

УКЛИСТАЯ Татьяна Ароновна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ИММУНОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ И ОПУХОЛЕЙ ПРИ ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ

14.00.05. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань 1996

Работа выполнена в Астраханской Государственной медицинской академии

Научные руководители: кандидат медицинских наук,

профессор АГМА Трубников Г.А. доктор медицинских наук, профессор Сухарев А.Е.

Официальные оппоненты:

член корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Гембицкий Е.В.

доктор медицинских наук, профессор Левитан Б.Н.

Ведущая организация: Рязанский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова

Защита состоится ¿/^/г/хУШ' 1996 года в /46 часов на заседании специализированного совета К 084.16.02 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_ » 1996 года

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Плевральный выпот осложняет течение многих заболеваний внутренних органов человека и встречается у 5-10% больных терапевтических стационаров (Семенен-ков Ю.Л., Горбулин А.Е., 1983; Лайт Р.У., 1986; Гембицкий Е.В., 1989; Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д., 1989; Ходош Э.М., 1994).

Многообразие причин и патогенетических механизмов формирования экссудативного плеврита, при нередком однообразии его клинических проявлений при различных заболеваниях, ставит перед клиницистами, порой, трудные задачи в установление его истинной природы (Фомина A.C., 1977; Гембицкий Е.В., 1989; Шинкарева Т.И., Цымбаларь Г.Г. с соавт., 1990).

Достоверные признаки основного заболевания встречаются далеко не у всех больных с плевральным выпотом. Так, атипичные клетки в экссудате, даже при заведомо злокачественной природе, выявляются в 23%-44% случаев, а микобактерии туберкулеза при туберкулезном плеврите еще реже - в 3,5%-25% случаев (Березовский Б.А. с соавт., 1987; Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д., 1989; Соколов В.А. с соавт., 1991).

Развитие клинической иммунохимии белков создало несомненные предпосылки для разработки методов верификации диагноза в группах как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний и опухолей человека (Афанасьева A.B., 1981; Абелев Г.И., Татаринов Ю.С., 1988; Резников Ю.П., 1991). Перспективным направлением в дифференциальной диагностике и мониторинге злокачественных новообразований, туберкулеза и неспецифических воспалительных заболеваний, а так же в оценке характера течения регенераторных процессов, считается изучение опухо-леассоциированных, острофазовых протеинов и антител к тем

или иным антигенным детерминантам микобактерий туберкулеза (Авербах М.М., 1980; Габуния Р.И., Ткачева Г.А., 1984; Литвинов В.И. с соавт., 1988; Мирошников В.М., 1992 и другие).

К наиболее информативным биомаркерам в диагностике злокачественных новообразований легких относят определение раковоэмбрионального антигена, (32-микроглобулина и гликопро-теинов мембран эпителиальных клеток, а в распознавании туберкулеза легких - антител к соникату М. tuberculosis H37Rv (Кижаев Е.В., Тихомиров Е.С., 1989; Резников Ю.П., 1991; Якубовская Р.И., Авдеев Г.И., Барышников А.Ю., 1991; Литвинов В.И, 1991; Svarcova I., 1988 и другие).

В то же время, сведения литературы о диагностической ценности тестов на эти белки при экссудативном плеврите крайне ограничены. Имеющиеся данные, указывают на перспективность использования отдельных биомаркеров опухолей и туберкулезного процесса в целях распознавания генеза экссудативного плеврита (Pávesi F.et al., 1988; Jubiki К et al., 1989; Toumbis M. et al., 1992). Однако целенаправленных исследований по комплексному изучению клинико-диагностического значения биомаркеров опухолей, туберкулезного процесса и острофазовых протеинов при одномоментном определении их в сыворотке крови и плевральной жидкости ранее не проводилось.

Цель исследования. Определение клинического, диагностического и прогностического значения некоторых иммунохи-мических маркеров опухолей, туберкулезного процесса и активности воспаления при экссудативном плеврите различного генеза.

Основные задачи исследования.

1. Изучить количественное содержание раковоэмбриональ-ного антигена (РЭА) и р2-микроглобулина (Рг-МГ) в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных с экссудативным плевритом и оценить значение тестирования этих опухолеассоцииро-ванных антигенов в распознавании злокачественного генеза плеврита.

2. Оценить значение иммуноцитохимического тестирования эпителиального мембранного антигена (ЭМА) с помощью моно-клональных антител ИКО-25 (МкАТ ИКО-25) в клеточном составе экссудата для верификации его раковой природы.

3. Изучить количественное содержание в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных с экссудативным плевритом ряда острофазовых протеинов (СРВ, ферритин, лактоферрин, продукты деградации фибриногена (ПДФ)) и определить их диагностическое и прогностическое значение в оценке характера течения и исхода плеврита.

4. Установить возможность использования иммунофермент-ного теста на антитела к соникату М. tuberculosis H37Rv при исследовании сыворотки крови и плевральной жидкости для распознавания туберкулезного генеза экссудативного плеврита.

5. Составить диагностические алгоритмы, из числа изучаемых показателей, для распознавания и дифференциальной диагностики специфических (злокачественные, туберкулезные) и неспецифических экссудативных плевритов.

Научная новизна работы.

1. С помощью современных иммунохимических методов у больных с экссудативным плевритом различного генеза исследован широкий спектр биомаркеров опухолей и активности воспа-

ления (РЭА, (32-МГ, ферритин, лактоферрин, ПДФ, СРВ) параллельно в сыворотке крови и плевральной жидкости.

2. Впервые установлено важное диагностическое значение иммуноцитохимического определения с помощью МкАТ ИКО-25 ЭМА в клеточном составе экссудата в распознавании его ракового генеза.

3. Впервые у больных с экссудативным плевритом показано диагностическое значение одномоментного исследования в сыворотке крови и плевральной жидкости методом иммунофер-ментного анализа антител к соникату М. tuberculosis H37Rv в верификации диагноза туберкулезного плеврита.

4. Впервые, на основе данных динамического изучения в сыворотке крови и плевральной жидкости ряда острофазовых протеинов вместе с некоторыми показателями состояния протеоли-тической системы и аутосенсибилизации к элементам соединительной ткани, определено их прогностическое значение в развитии массивных остаточных плевральных изменений в исходе доброкачественного экссудативного плеврита.

Практическая значимость работы. Предложены для практики здравоохранения новые способы диагностики туберкулезного и ракового генеза экссудативного плеврита, раннего выявления нагноительных осложнений пострезекционного плеврита, прогнозирования исхода экссудативного плеврита в локальный плевро-склероз. Получены классифицирующие формулы для распознавания и дифференциальной диагностики природы экссудативного плеврита. Эти способы и предложенные формулы могут оказаться полезными в затруднительных случаях диагностики этиологии плеврального выпота, а так же для раннего распознавания осложнений в течении и исходе экссудативного плеврита. Разра-

ботанные способы защищены пятью удостоверениями на рац. предложения и представлены в двух учебных пособиях, изданных типографским способом.

Внедрение в практику. Результаты исследований используются в работе пульмонологического центра Областной клинической Александро-Мариинской больницы № 1 и терапевтических отделений Городской клинической больницы № 2 г. Астрахани, включены в материалы лекций и практических занятий по теме "Плевриты" для студентов лечебного и педиатрического факультетов и слушателей ФУВ АГМА.

Апробация работы и публикации. Основные положения и материалы диссертационной работы были представлены на Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (V - Москва, 1995; VI - Новосибирск, 1996), на конференции "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов" (Рязань, 1995), научно-практической конференции, посвященной 120-летию Областной Клинической Александро-Мариинской больницы N2 1 (Астрахань, 1996), заседании Астраханского областного научного общества терапевтов (1996), межкафедральной конференции АГМА (1996).

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 14 рисунков и графиков, 6 выписок из историй болезни ("клинических примеров"). Библиографический список насчитывает 237 источников, в том числе 135 на русском языке и 102 на иностранном. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общей сложности обследовано 172 больных с плевральным выпотом, из них 101 мужчина и 71 женщина, в возрасте от 17 до 82 лет. У 43 больных верифицирован злокачественный, у 46 -туберкулезный, у 67 - неспецифический экссудативный плеврит, а у 16 больных имел место гидроторакс. Диагностика плеврального выпота и его природы проводилась на основании комплекса общепринятых клинических, лабораторно-инструменталь-ных методов обследования, включавшего и морфологическое изучение биоптатов плевры.

Группу контроля составили 70 практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 52 лет (мужчин 37, женщин 33).

Концентрацию РЭА, р2-МГ и ферритина в сыворотке крови и плевральной жидкости изучали методом радиоиммунного анализа (РИА) с использованием коммерческих наборов реактивов производства Института биоорганической химии АН РБ (рио-РЭА-1251-М, рио-бета 2-микро-125!, ИРМО-ферритин) и счетчика гамма излучения Тамма".

Определение ЭМА в клеточном составе плевральной жидкости 77 больных осуществляли методом непрямого иммуно-флюоресцентного анализа с использованием МкАТ ИКО-25 (производство МНИОИ им. Герцена П.А. и ОНЦ РАМН, г. Москва).

Уровень лактоферрина в сыворотке и плевральной жидкости определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) по методике Васильева М.Ю. с соавт. (1985).

Наличие СРБ и ПДФ в плевральной жидкости и СРБ в сыворотке крови изучали методом иммунодиффузионного анализа по Оухтерлони в модификации Храмковой Н.И. и Абелева Г.И. (1961). Использовали коммерческую кроличью моноспецифичес-

кую антисыворотку к СРВ (производство НИИВС им. Мечникова И.И.) и антисыворотку к ПДФ (получена в ЦНИЛ АГМА)

Тестирование антител к соникату М. tuberculosis H37Rv в сыворотке крови и плевральной жидкости проводили методом ИФА по методике ЦНИИТ, г. Москва (1992).

Определение трипсиноподобной и антитрипсиновой активности изучаемых биожидкостей осуществляли методом Erlanger и Haverbeck в модификации Шатерникова В.А. с параллельным исследованием а2-макроглобулина по Веремеенко К.Н., Волхонской Л.И. в модификации Кримштейн Т.А. и Хватова В.Б. (1969,1978).

Уровень антител к коллагену в сыворотке крови и плевральной жидкости определяли методом латекс-агглютинации по методике Винника Л.А. и Стрельцовой E.H. (1983).

Статистическая обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере IBM PS 486 по интегрированной системе статистической обработке и графической визуализации данных "Статграфик", версия 2.6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Концентрация РЭА в сыворотке крови доноров в среднем составила 4,6±0,5 нг/мл, а р2-МГ - 1,8±0,1 нг/мл, что соответствует данным литературы. Установлен достоверно более высокий средний уровень РЭА и ß2-Mr как в сыворотке крови, так и в плевральной жидкости у больных со злокачественным плевритом по сравнению с больными туберкулезным и неспецифическим плевритом (р<0,001) (табл. 1). У всех обследованных больных с плевритом, независимо от его этиологии, выявлена положительная корреляционная зависимость между содержанием РЭА в сыворотке крови и плевральной жидкости (г=0,86, р<0,001; г=0,64,

Таблица 1.

Содержание РЭА и |(ГМГ в сыворотке крови и плевральной жидкости у обследованных лиц (Mini).

Изучаемые Доноры Больные со злокачественным плевритом Больные с туберкулезным ппевритом Больные с неспецифическим плевритом Больные с гидротораксом

протеины п сыворотка кров и п сыворотка крови плевральная жидкость п сыворотка крови плевральная жидкость л сыворотка крови плевральная жидкость л сыворотка крови плевральная жидкость

РЭА, нг/мл 20 4,6±0,5 43 32,8±5,3 р<0,001 р,<0.001 р2<0.001 р3<0,001 53,9±12,2 р,<0,001 р2<0,001 Рз<0,001 46 8,9±0,8 р<0,001 рг>0,05 Рз<0,001 6,9+0,7 р2>0,05 Рз<0,001 45 9,4±0,6 р<0,001 рз<0,001 7,4+0,6 p3<fl,001 12 4,7±0,7 3,2±0,4

РгМГ, 20 1,8±0,1 33 5,9±0,4 9,0±0,7 37 3,6±0,3 6,8+0,3 36 4,3+0,3 6,3±0,4 -

нг/мл р<0,001 р,<0,001 р2<0.01 р,<0,01 Рг<0,01 р<0,001 рг>0,05 рг>0,05 р<0,001

Значения р - рассчитаны по отношению к донорам; Р1 - по отношению к больным с туберкулезным экссудативным плевритом; р2 - по отношению к больным с неспецифическим экссудативным плевритом; р! - по отношению к больным с гидротораксом

р<0,001; г=0,51, р<0,01 при злокачественном, туберкулезном и неспецифическом плеврите соответственно), а так же между уровнем р2-МГ в сыворотке крови и плевральной жидкости (г=0,75; г=0,69; г=0,83 при р<0,001 в случаях злокачественного, туберкулезного и неспецифического плеврита соответственно).

Анализ полученных данных о содержании РЭА и р2-МГ в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных со злокачественным плевритом свидетельствует о достоверно более высоком уровне РЭА в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных с аденокарциномой различной локализации (79,6±15,4 нг/мл и 142,8±31,0 нг/мл), чем у больных со злокачественным плевритом при других гистологических вариантах новообразования (15,9±2,6 нг/мл и 20,6±3,9 нг/мл) (р<0,01).

У больных с туберкулезным и неспецифическим экссудатив-ным плевритом уровень РЭА и р2-МГ в сыворотке крови достоверно превышал донорские показатели (р<0,001). Корреляционный анализ выявил наличие умеренной положительной зависимости между содержанием РЭА и СРВ в сыворотке крови у больных с туберкулезным и неспецифическим экссудативным плевритом (г=0,35 и г=0,37, при р<0,01 соответственно). Динамическое определение РЭА и р2-МГ в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных с туберкулезным и неспецифическим плевритом указывает на снижение, а при злокачественном плеврите на неуклонный рост содержания этих белков в изучаемых биожидкостях по мере наблюдения.

2. Одной из причин низкой выявляемости раковых клеток в плевральной жидкости методом световой микроскопии является трудность разграничения реактивно-измененного мезотелия с опухолевыми клетками на ряду с малым числом опухолевых кпе-

ток, слущивающихся в плевральную полость (Лайт Р.У., 1986; Ар|'Ьа1 Б. е1 а1., 1987). Применение иммуноцитохимических методов исследования открыло новые перспективы в идентификации злокачественных клеток, в том числе и в серозных выпотах (Франк Г.И. с соавт., 1990; Абраменко И.В. с соавт., 1991; Магдег и. е1 а1., 1992; СарреНап А. е1 а1., 1993).

Нацелено изучено диагностическое значение иммуноцито-химического тестирования с помощью МкАТ ИКО-25 клеток, экс-прессирующих антиген мембран жировых глобул молока, относящегося к группе ЭМА, в плевральной жидкости для распознавания ракового экссудативного плеврита. Клетки, экспрессирую-щие ЭМА, выявляемые МкАТ ИКО-25, были обнаружены в экссудате у 93,1% больных с раковым плевритом, и не выявлены ни у одного больного с доброкачественным плевральным выпотом. В то же время, атипичные клетки методом световой микроскопии в препаратах из клеточного осадка экссудата, окрашенных по Пап-пенгейму, обнаружены только у 41,1% этих больных (рис. 1). Не отмечено особых различий в интенсивности и характере реакции на наличие ЭМА в клетках плевральной жидкости у больных с раковым плевритом в зависимости от органной локализации опухоли. Чувствительность теста на выявление клеток, экспресси-рующих ЭМА, с помощью МкАТ ИКО-25 в плевральной жидкости в распознавании ракового экссудативного плеврита, по результатам проведенных исследований, составила 93,1%, а специфичность - 100%. Полученные данные подтверждают результаты других отечественных исследователей о большой ценности МкАТ ИКО-25 для иммуноцитодиагностики эпителиальных злокачественных новообразований (Якубовская Р.И. с соавт., 1991; Де-лекторская В.В. с соавт., 1992; Сидорова Н.А. с соавт., 1992).

а

б

Рис. 1. Микрофото, увеличение 200. В мазке из осадка экссудата больного с раковым плевритом методом люминесцентной микроскопии высвечиваются две клетки, экспрессирующие ЭМА (а). Тот же препарат и те же клетки, подкрашенные гематоксилином, при световой микроскопии (б).

3. Средняя величина содержания ферритина в сыворотке крови у практически здоровых мужчин составила 97,4±6,6 нг/мл и была достоверно выше, чем у практически здоровых женщин -26,2±8,4 нг/мл (р<0,001), что согласуется с данными литературы. Установлено, что у мужчин в группе больных с экссудативным плевритом, независимо от его генеза, и больных с гидротораксом содержание ферритина в сыворотке крови было достоверно выше, чем у женщин в этих же группах (р<0,001 и р<0,05 соответственно). В то же время, концентрация ферритина в плевральной жидкости у мужчин и женщин с плевральным выпотом достоверно не отличалась (р>0,05).

Больные с экссудативным плевритом имели достоверно более высокое содержание ферритина в сыворотке крови, чем доноры (р<0,001). Уровень ферритина в плевральной жидкости у больных с плевритом был достоверно выше, чем у больных с гидротораксом (р<0,001). Не выявлено статистически достоверных различий в содержании ферритина в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных со злокачественным и доброкачественным плевритом (табл. 2). Вместе с тем, очень высокие концентрации ферритина (в сыворотке крови > 550 нг/мл, в экссудате > 800 нг/мл) обнаружены только у больных со злокачественным плевритом. При выявлении высоких концентраций ферритина в сыворотке крови и плевральной жидкости необходимо проводить углубленное дообследование больных для исключения злокачественного новообразования.

Содержание ферритина в плевральной жидкости у больных с экссудативным плевритом, независимо от его природы, было достоверно выше, чем в сыворотке хрови (р<0,001), что согла-

Та5ги£2

Содержание ферритина в нг/мл в сьворсгее гровл и гше8ральнойж1ДДксетиуо6а^С1еанньклиц(М±т^

Доноры Больные со Больные с туберкулезным Больные с неспецифическим Больные с гидротораксом

злокачественным плевритом плевритом плевритом

п сыво- п сыворотка плевраль- п сыворотка плевраль- п сыворотка плевраль- п сыворотка плевраль-

ротка крови ная крови ная крови ная крови ная

крови жидкость жидкость жидкость жидкость

15 97.4± 15 367,4± 594± 23 314,1± 487,4± 14 320,4± 500,4± 5 111,2± 141,2±

муж 6.6 муж 20,3 28,7 муж 18,2 41.7 муж 29,8 32,9 муж 12,0 19,6

р<0,001 р1>0,05 р<0,001 р2>0,05 р<0,001

р,>0,05 Р2>0,05 Р2>0,05 р3<0,001 Рз<0,001

р2>0,05 р3<0,001 р3 <0,001

р3<0,001

15 26.2± 17 157,2± 488,5± 11 157,7± 432,7± 7 119,7± 444,3± 8 67,5± 144,4±

жен 8,4 жен 26,8 62,8 жен 26,8 42,1 жен 11,5 16,9 жен 17,0 19,3

р<0,001 р,>0,05 р<0,001 Рг>0,05 р<0,001

р,>0.05 р2>0,05 рг>0,05 р3 <0,001 рз<0,05

р2>0,05 Рз<0,001 Рз<0,05

р3<0,05

сл

р - рассчитаны по отношению к донорам, р< - по отношению к больным с туберкулезным экссудативным плевритом, рз - по отношению к больным с неспецифическим экссудативным плевритом, р3 - по отношению к больным с гидротораксом.

суется с указаниями литературы (Юоскагэ М. е! а1., 1985; МИтап N. е1 а1., 1986; РауеБ1 Р. е\ а1., 1988; Утпоп А. е{ а!., 1988).

Уровень другого железосодержащего белка лактоферрина у доноров в сыворотке крови в среднем составил 1176±67,9 нг/мл. Содержание этого белка в сыворотке крови у больных с экссуда-тивным плевритом, независимо от его генеза, было достоверно Езыше, чем у доноров (р<0,001). Вместе с тем, концентрация лактоферрина в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных со злокачественным плевритом была достоверно ниже, чем у больных с туберкулезным и неспецифическим плевритом (р<0,001) (табл. 3). Это связано с выраженностью активности воспалительного процесса у последних. Об этом свидетельствует в частности более высокий (р<0,001) уровень СРВ в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных с доброкачественным плевритом.

У больных с доброкачественным экссудативным плевритом установлена положительная корреляционная зависимость между концентрацией лактоферрина в сыворотке крови и плевральной жидкости (г=0,41, р<0,01). Содержание лактоферрина в сыворотке крови у больных с экссудативным плевритом коррелировало с количеством лейкоцитов в периферической крови (г=0,49; г=0,87; г=0,96, при р<0,001 в случаях злокачественного, туберкулезного и неспецифического плеврита соответственно), а содержание лактоферрина в плевральной жидкости с количеством нейтрофилов в ней (г=0,67; г=0,52, р<0,01, при злокачественном и доброкачественном плеврите соответственно).

У больных со злокачественным плевритом содержание лактоферрина и ферритина в изучаемых биожидкостях не имело

|аолщаА

Содержание лакгоферрина, СРБ и ПДФ в сыворотке крови и плевральной жидкости у обследованных (М ± гп).

Изуча- Доноры Больные со злокачественным плевритом Больные с туберкулезным плевритом Больные с неслецифичес-ким плевритом Больные с гидротораксом

емые протеины п сыворотка крови п сыворотка крови плевральная жидкость п сыворотка крови плевральная жидкость п сыворотка крови плевральная жидкость п сыворотка крови плевральная жидкость

лаето-феррин, нг/мл 20 1176± 67,9 34 1933,5± 130,5 р<0.001 Р1<0,001 р2<0,001 рз>0,05 284,8± 25,9 рк0,001 рт<0,001 рз<0,001 38 3117,9± 229,2 р<0,001 Рг>0,05 рз<0,001 560,8± 32,4 Р2<0,05 рэ<0,001 35 2784,6± 183,5 р<0,001 р3<0,01 462,8± 33,4 рз<0,001 11 1881,8± 154,2 129,0± 9,6

СРБ. т.е. 20 0 43 6,3±0,8 Р1<0,001 Р2<0,001 рз<0,001 2,8±0,3 рк0,001 Р2<0,001 46 13,2±1,3 Р2>0,05 рз<0,001 6,4±0,6 рг>0 05 45 11,8±1,3 5,7±0,7 16 0.8Ю.З 0

ПДФ, т.е. - - 43 - 15,9±1,4 Рк0.001 Рт<0,05 Рз<0,001 46 - 8,3±0,6 ра<0,05 Рэ<0,05 45 - 11,3±1,1 рз<0,001 16 - 6,0±0,8

р - рассчитаны по отношению к донорам, р1 - по отношению к больным с туберкулезным экссудативным плевритом, рг - по отношению к больным с неспецифическим экссудативным плевритом, р3 - по отношению х больным с гидротораксом

тенденции к снижению и даже нарастало в отдельных случаях, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия при дифференциальной диагностике природы экссудативного плеврита.

Кроме того, нами изучена возможность использования теста на лактоферрин в плевральной жидкости с целью раннего (доклинического) прогнозирования гнойного осложнения серозного экссудативного плеврита. Содержание лактоферрина в динамике исследовали в экссудате у 22 больных с пострезекционным плевритом. Установлено, что наиболее высокие концентрации лактоферрина определяются в первые дни после операции. При неосложненном течении плеврита уровень лактоферрина в плевральной жидкости постепенно снижался по мере прекращения экссудации. У больных с развивающимся нагноительным осложнением в плевральной полости имело место повышение содержания лактоферрина в экссудате уже за 3-4 дня до клинических и общепринятых лабораторных проявлений нагноения.

Данные о ПДФ в экссудате указывают на достоверно более высокое их содержание при злокачественном плеврите, чем при неспецифическом (р<0,05) и туберкулезном (р<0,001) (табл. 3).

4. В литературе накопились сведения о значении в формировании пневмосклероза сдвигов в протеолитической системе и возникающих при этом повреждениях структур соединительной ткани легких с развитием процессов аутосенсибилизации к ним (Макаревич Я.А., Левитан Б.Н., 1982; Винник Л.А. с соавт, 1986; Кочегура Т.П., 1990).

Нами обследовано 32 больных с экссудативным плевритом (18 с туберкулезной и 14 с неспецифической природой) и показано, что динамическое тестирование в сыворотке крови и плев-

ральной жидкости агантитрипсина и содержания аутоантител к коллагену может быть использовано в оценке прогнозирования исхода экссудативного плеврита в локальный плевросклероз. В случаях развития выраженных остаточных плевральных изменений в исходе экссудативного плеврита характерно повышение этих показателей как в сыворотке крови, так и в плевральной жидкости уже в фазе накопления экссудата и без тенденции к нормализации на протяжении длительных сроков наблюдения за больными (до 6 месяцев).

5. Нами изучено клинико-диагностическое значение определения антител методом ИФА к соникату М. tuberculosis H37Rv как в сыворотке крови, так и в плевральной жидкости при обследовании 84 больных с экссудативным плевритом различного генеза.

Средняя оптическая плотность в ИФА сывороток крови, полученных от доноров, составила 0,443±0,024. Средний уровень оптической плотности сывороток крови и плевральной жидкости у больных с туберкулезным плевритом составил 0,909±0,032 и 0,795+0,031 и был достоверно выше, чем у больных со злокачественным (0,428+0,014 и 0,343±0,012) и неспецифическим (0,505+0,021 и 0,427±0,014) плевритом (р<0,001). У всех больных с экссудативным плевритом, независимо от его этиологии, выявлена сильная положительная корреляционная зависимость между уровнем антител к соникату М. tuberculosis H37Rv в сыворотке крови и плевральной жидкости (г=0,89; г=0,74; г=0,79, р<0,001, при туберкулезном, неспецифическом и злокачественном плеврите соответственно).

Среди больных с туберкулезном плевритом отмечен достоверно (р<0,05) более высокий уровень антител к соникату М. tuberculosis H37Rv в сыворотке крови и плевральной жидкости у

больных с диссеминированным туберкулезом легких и туберкулезом плевры.

Чувствительность теста на определение повышенного уровня антител к соникату М. tuberculosis H37Rv в распознавании туберкулезного генеза экссудативного плеврита при исследовании сыворотки крови и плевральной жидкости составила 89,7%, а специфичность 89,1% и 100% соответственно.

6. На рис. 2 представлены показатели чувствительности, специфичности и информативности отдельных изучаемых признаков к распознаванию злокачественного (а) и туберкулезного (б) плеврита.

Поскольку ни один из иммунохимических тестов, взятый изолировано, не обеспечивал достаточно точного распознавания природы экссудативного плеврита был выполнен дискриминант-ный анализ и получены классифицирующие формулы для расшифровки природы экссудативного плеврита. Иммунохимические тесты на РЭА, р2-МГ и антитела к соникату М. tuberculosis H37Rv, включенные в уравнения формул в качестве аргументов, были выбраны из прочих показателей (рис. 2) на основе пошагового регрессионного анализа.

Так, классифицирующая формула при наличии данных исследования экссудата имеет следующий вид:

С = -4,04236 + 8,16235 х X, - 0,0516 х Х2- 0,02740 х Хз (Хт - уровень антител к соникату М. tuberculosis H37Rv, Х2 - уровень РЭА, Х3 - уровень (32-МГ, С - значение дискриминантной функции).

Значения С до -1,53352 подтверждают злокачественную природу, от 0,11766 и выше - туберкулезную, а от -0,09203 до 0,03932 - неспецифическую.

300 т 250 200 150 100 50 ■

i

21

I

I

□ информативность

□ специфичность

■ чувствительность

I.U

■ У

ОЭ о» о СМ г)

0 •

<ч со Рис. 2а

Чувствительность, специфичность и информативность изучаемых иммунохимических тестов и ряда общепринятых клинико-лабораторных показателей в распознавании злокачественной природы плеврита

Обозначения признаков 1. Клетки, экспрессирующие ЭМА; 2. РЭА в экссудате > 18 нг/мл; 3. РЭА в сыворотке крови > 18 нг/мл; 4. Возраст старше 60 лет; 5. р2-МГ в экссудате > 7 нг/мл; 6. р2-МГ в сыворотке крови > 7 нг/мл; 7. Неиссякаемый характер экссудата; 8. Выраженное похудание; 9. Значительное количество мезотелиальных клеток в экссудате; 10. Ферритин в экссудате > 800 нг/мл; 11.ПДФ в экссудате > 1:16; 12. Онкозаболевания в анамнезе; 13. Ферритин в сыворотке > 550 нг/мл; 14. Геморрагический характер экссудата.

□ информативность

□ специфичность

■ чувствительность

11

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 26

Чувствительность, специфичность и информативность изучаемого иммунохимического теста на антитела к соникату М. tuberculosis H37Rv и ряда общепринятых клинико-лабораторных показателей в распознавании туберкулезной природы плеврита.

Обозначения признаков Повышенный уровень антител к соникату М. tuberculosis H37Rv в экссудате; 2. Повышений уровень антител к соникату М. tuberculosis H37Rv в сыворотке крови; 3. Положительная »еакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л; 4. Возраст до 40 лет; 5. Лимфоцитоз в клеточном осадке экссуда-а; 6. Рентгенологические признаки туберкулеза легких; 7. Наличие туберкулеза в анамнезе.

Апробация распознавания экссудативного плеврита с помощью полученных классифицирующих формул, проведенная у 57 больных, показала достаточную их точность 78,3%-91,7% (в зависимости от природы плеврита).

ВЫВОДЫ

1. Одномоментное тестирование в сыворотке крови и плевральной жидкости острофазовых протеинов (ферритин, лакто-феррин, СРВ) наиболее адекватно отражает активность воспаления при экссудативном плеврите, вне зависимости от его генеза.

2. Иммунохимическое тестирование лакгоферрина в плевральной жидкости у больных с пострезекционным плевритом может служить целям ранней (доклинической) диагностики развивающегося нагноительного осложнения в плевральной полости.

3. У больных с туберкулезным экссудативным плевритом методом ИФА с соникатом М. tuberculosis H37Rv определяется значительно более высокий уровень антител к микобактериям туберкулеза как в сыворотке крови, так и в плевральной жидкости, нежели при иной природе плеврита. Иммуноферментный тест на определение антител к соникату М. tuberculosis H37Rv при исследовании плевральной жидкости более специфичен (100%), чем сыворотки крови (89,1%).

4. Сопряженное исследование в сыворотке крови и плевральной жидкости таких двух иммунохимических маркеров опухолей, как РЭА и р2-МГ, имеет важное диагностическое значение в распознавании злокачественной природы плеврита. У больных со злокачественным экссудативным плевритом в динамике имеет место нарастание содержания в сыворотке крови и плевральной жидкости РЭА и р2-МГ, а с доброкачественным - их снижение.

5. Установлена высокая специфичность (100%) иммуноцито-химического теста на выявление в плевральной жидкости клеток, экспрессирующих ЭМА, с помощью МкАТ ИКО-25 в верификации раковой природы плеврита.

6. Развитие массивных остаточных плевральных изменений у больных с доброкачественным экссудативным плевритом находится в прямой зависимости от выраженности аутосенсибилиза-ции к элементам соединительной ткани (коллаген). Как прогностический признак к развитию остаточных плевральных изменений, высокие титры антител к коллагену в латекс-пробе при исследовании сыворотки крови и плевральной жидкости является высоко информативным.

7. Получены классифицирующие формулы, учитывающие уровень в крови или плевральной жидкости антител к соникату М. tuberculosis H37Rv, РЭА, р2-МГ, к этиологической диагностике при экссудативном плеврите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с подозрением на туберкулезный экссуда-тивный плеврит рекомендуется в качестве обязательного обследования определять содержание в крови или плевральной жидкости антител к соникату М. tuberculosis H37Rv методом им-муноферментного анализа с целью верификации диагноза.

2. У всех больных с подозрением на раковую природу экссу-дативного плеврита для верификации диагноза рекомендуется дополнять традиционное цитологическое исследование плевральной жидкости иммуноцитохимическим анализом на наличие в ней клеток, экспрессирующих ЭМА, с помощью МкАТ ИКО-25.

3. У всех больных с пострезекционным экссудативным плевритом в качестве контроля за ходом послеоперационного течения рекомендуется исследовать экссудат на содержание лактофер-рина с целью раннего (доклинического) распознавания нагнои-тельного осложнения в плевральной полости.

4. Для более раннего прогнозирования массивных остаточных плевральных изменений в исходе туберкулезного и неспецифического экссудативного плеврита и нацеленной их профилактики рекомендуется исследование в динамике содержания в крови и плевральной жидкости методом латекс-пробы антител к коллагену.

5. При дифференциальной диагностике природы экссудативного плеврита предлагается использовать разработанные на основе дискриминантного анализа классифицирующие формулы, учитывающие результаты исследования сыворотки крови или плевральной жидкости на содержание антител к соникату М. tuberculosis H37Rv, РЭА и р2-МГ.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые подходы к дифференциальной диагностике природы плевральных выпотов. Сборник-резюме V Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- М., 1995.- С. 1014 (Соавт.Трубников Г.А., Винник Л.А., Герович Л.М., Паньковг М.Р.).

2. Значение исследований противотуберкулезных антител i аутоиммунных процессов при туберкулезном экссудативног плеврите. Тезисы конференции "Аллергия, иммунитет и патоло

гия внутренних органов",- Рязань, 1995,- С. 109 (Соавт. Винник Л.А., Трубников Г.А., Герович Л.М.).

3. Новые подходы к верификации диагноза экссудативного плеврита туберкулезного и ракового генеза. Учебное пособие.-Астрахань, 1995 (Соавт. Трубников Г.А., Сухарев А.Е.).

4. Диагностическое значение определения противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа при экссу-дативном плеврите. Терапевтический архив.- 1996,- № 3,- С. 7173 (Соавт. Трубников Г.А., Винник Л.А.).

5. Значение иммунохимических исследований в распознавании природы экссудативного плеврита. "Актуальные вопросы медицины" Тезисы докладов областной научно-практической конференции, посвященной 120-летию Александро-Мариинской областной клинической больницы. - Астрахань, 1996.- С. 77-78 (Соавт. Трубников Г.А., Сухарев А.Е., Севастьянова В.И., Злыго-стев П.Н.).

6. Дифференциальная диагностика природы экссудативного плеврита и прогнозирование его исхода. Учебное пособие.- Астрахань, 1996 (Соавт. Трубников Г.А., Винник Л.А., Сухарев А.Е.).

7. Раннее прогнозирование развития массивного плевро-склероза в исходе туберкулезного экссудативного плеврита. Принято в печать в материалы VI Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- 1996 (Соавт. Трубников Г.А., Винник Л.А., Герович Л.М.).

8. Значение тестирования некоторых биомаркеров опухолей в распознавании ракового экссудативного плеврита. Принято в печать в материалы VI Национального Конгресса по болезням органов дыхания,- 1996 (Соавт. Трубников Г.А., Сухарев А.Е.).

9. Значение определения противотуберкулезных антител в диагностике туберкулезного экссудативного плеврита. Принято в печать в материалы VI Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - 1996 (Соавт. Трубников Г.А., Винник Л.А.).

10. Иммунохимическое исследование острофазовых белков в плевральных выпотах. Принято в печать в труды АГМА. - 1996.

Рационализаторские предложения

1. Способ диагностики туберкулезной этиологии серозного плеврального выпота. Удостоверение на рац. предложение № 1088 от 2.03.1995 АГМИ (Соавт. Трубников Г.А.)

2. Способ диагностики ракового экссудативного плеврита. Удостоверение на рац. предложение № 1093 от 14.04.1995 АГМИ (Соавт. Сухарев А.Е.. Трубников Г.А., Кармакова Т.А.).

3. Способ диагностики нагноительных осложнений пострезекционного плеврита. Удостоверение на рац. предложение № 1097 от 27.05.1995 АГМИ (Соавт. Сухарев А.Е.. Трубников Г.А., Мустафин Д.Г.).

4. Способ прогнозирования исхода экссудативного плеврита в локальный плевросклероз. Удостоверение на рац. предложение № 1098 от 27.05.1995 АГМИ (Соавт. Винник Л.А., Герович Л.М., Трубников Г.А.).

5. Способ дифференциальной диагностики природы экссудативного плеврита. Удостоверение на рац. предложение № 1110 от 3.11.1995 АГМА (Соавт. Трубников Г.А., Егоров С.Н.).