Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика, хирургическое лечение и возможности профилактики желчного перитонита у больных желчнокаменной болезнью

00344Э195

На правах рукописи

Муллаянова Альбина Зуфаровна

ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 п"'2Б58

Уфа 2008

003449195

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хунафпп Саубан Нурлыгаянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галимов Олег Владимирович

кандидат медицинских наук, Бакиров Салават Хамидуллович

Ведущая организация Государствешюе образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская Государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 454092, г Челябинск, уд Воровского, 64

Защита диссертации состоится 28 10 2008 г В Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

Автореферат разослан 26 09 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук С В Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Желчный перитонит относится к наиболее тяжелым и прогностически нсблаюпрпятнмм заболеваниям органов брюшной полости [Коваленко А А, 1996, Совцов С А , 2000, Троханов М Ю , 2002] Частота желчного перитонита только при остром калькулезном холецистите, по данным отечественных авторов, колеблется от 2,2 до 84 % [Писаренко А С , 1996, Савельев В С , 2004] Послеоперационная легальность колеблется от 17 до 48% [Н К Аношкин, В Д Пивкин, 1993, А X Каде, 2000, В Н Бударин, 2001, В В Плечев, 2003, D Arioh, Е Amatéis, 2005]

Основная проблема желчного перитонита связана со скрытым течением Hd начальных этапах своего развития и поздней диагностикой Это вызывает необходимость изучения причин, совершенствования методов диагностики и хирургического лечения больных с данной патологией

Руководствуясь причинами истечения желчи в брюшную полость, желчный перитонит можно подразделить на прободной, нропотной и послеоперационный Деструкция и перфорация стенки желчного пузыря в первом случае и пропотевание- во в тором [Петровский А Н, 2000, Совцов С А , 2000, J Babm, 2006, O'Shea, 2003].

Частота релапаротомий после операций на желчных путях составляет от 0,2 до 5,6 % Самой частой причиной релапаротомий после этих операций является прогрессирующий или возникший после операций желчный перитонит [Норка А Е, 1988, Савельев В С , 2004]

Чаще всего причинами, приводящими к желчному перитониту, являются интраоперационные осложнения, при которых частота его развития колеблется от 0,3 до 0,56 %, а в послеоперационном периоде частота возникновения желчного перитонита колеблется от 0,76 до 3,1 % [Кривицкий, ДИ, 1996, Ашрафов, Р А , 2000, Жидовинов, А А , 2007]

В настоящее время в клиническую практику прочно внедрены информативные методы диагностики желчного перитонита, такие как ультразвуковое исследование, лапароскопия Тем не менее, желчный перитонит диагностируется поздно, и результаты оперативного лечения не всегда оказываются эффективными

Сложность оценки гомеостатических расстройств затрудняет выбор тактики лечения и вызывает необходимость выделения приоритетов в коррекции В патогенезе желчного перитонита важнейшим звеном его развития является эндогенная интоксикация, с угрозой и реальностью развития во всех органах и системах необратимых морфологических и функциональных нарушений [Петровский, А Н , 2000, Поюсян, А Э , 2004, Doran, Н 2003]

Таким образом, необходимо изучение причин, дальнейшая разработка методов ранней диагностики, улучшение результатов хирургического лечения и коррекции нарушений иммунного статуса, процессов свободнорадикального окисления в послеоперационном периоде у больных с желчным перитонитом

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения желчного перитонита у больных желчнокаменной болезнью

Задачи исследования

1 Изучить частоту и основные причины развития желчных перитонитов у больных желчнокаменной болезнью

2 Оценить эффективность различных методов ранней диагностики желчного перитонита

3 Установить значимость исследования хемилюминесценции крови больных желчным перитонитом в раннем послеоперационном периоде и оценить эффективность включения препарата «Мексидол», обладающего антиоксидантным свойством, в комплекс хирургического лечения

4 Оценить эффективность использования и возможности профилактики желчного перитонита с применением комбинированного дренажа холедоха и подиеченочного пространства

5. Изучить микрофлору желчевыводящей системы и определить наиболее эффективные антибактериальные препараты

Научная новизна

На основании клинических, иммунологических исследований и изучения спонтанной, индуцированной хемилюминесценции крови выделены причины возникновения желчного перитонита у больных желчнокаменной болезнью, определена связь между показателями фагоцитоза и светосуммой свечения сыворотки крови Проведена оценка состояния фагоцитоза, иммуноглобулинов А, в, М, циркулирующих иммунных комплексов, светосуммы свечения хемилюминесценции крови в динамике на фоне применения препарата «Мексидол» Учитывая высокий уровень свечения плазмы крови у всех исследованных пациентов, доказана целесообразность введения антиоксидантной терапии в комплекс лечения больным с желчным перитонитом

Впервые разработан и использован комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства после операций на желчевыводящих путях, позволяющий диагностировать в ранних сроках возможное истечение желчи, крови в гепатобилиарной зоне

Практическая значимость

Разработан и внедрен комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства, позволяющий осуществлять одновременное дренирование двух зон, формировать единый раневой канал в послеоперационном периоде, не дающий возможности смещаться дистальным концам дренажей Результаты проведенных исследований показателей фагоцитоза, гуморального звена иммунитета, светосуммы хемилюминесценции крови в динамике указывают на тяжесть интоксикации организма при желчном перитоните, что важно учитывать при разработке комплекса лечения и назначении антиоксидантной терапии Вытекающие из работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты лечения желчного перитонита

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы хирургического отделения городской клинической больницы №18 и хирургических отделений Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на Ассоциации хирургического общества РБ (Уфа, 2008)

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе I- в журнале, рецензированном ВАК, получен патент на полезную модель (№51503 от 27 02 2006)

Структура н объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендации, занимает 139 страниц машинописи В работе содержится 23 таблицы и 18 рисунков Указатель литературы включает 272 источника (188 отечественных и 84 иностранных)

Содержание работы Материалы и методы исследовании

Основу исследований составили материалы обследования и лечения 130 больных желчным перитонитом, причиной которых явились острые деструктивные и хронические калькулезные холециститы Исследовалось поступление желчи в свободную брюшную полость, как в до-, так и послеоперационном периодах Больные находились на лечении в отделениях хирургии Городской клинической больницы № 18 г Уфы и Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова в период с 1996 по 2006 г.

Все пациенты (п=130) были разделены на две группы Больные желчнокаменной болезнью, осложнившейся желчным перитонитом, в группе сравнения (п = 70) получали медикаментозное и хирургическое лечение У больных основной группы (п = 60) использовались рекомендуемые методы диагностики и лечения Всем пациентам в комплекс диагностических мероприятий включался метод изучения спонтанной и индуцированной хемилюминесценции крови с определением светосуммы свечения при помощи прибора «Хемилюминомер- ХЛ-003», а также определяли показатели фагоцитоза, иммуноглобулины A, M и G, циркулирующие иммунные комплексы Пациентам основной группы устанавливали разработанный и внедренный в практику комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства (патент на полезную модель № 51503 от 27 02 2006), а также в комплекс лечения включены внутривенные инфузии препарата «Мексидол», обладающего выраженным антиоксидантным и мембранопротекторным действием

Среди больных было 28 (21,5%) мужчин и 102 (78,5%) женщины Возраст пациентов колебался or 35 до 92 лет Средний возраст пациентов группы сравнения составил 68,39±1,34 лет, в основной группе- 69,5±1,79 По нашим наблюдениям желчный перитонит встречается во всех возрастных группах (рис 1)

□ 30-40 т 40-49

□ 50-59

□ 60-69 Ш 70-79

□ 80 и старше

Рис. 1. Распределение больных желчным пери гони■ом по возрасту

Но характер}' патологическою процесса желчный перитонит у больных желчнокаменной болезнью подразделяют на прободной, пропотной и послеоперационный (табд I).

Таблица I

Распределение больных по характеру пери тонн га

Все! о больных

мес I таи

перитонита кол-во .... О/ • О кол-во ! О/ /о Кол-во %

прободной " Г7,8 Т 8 ' 34.8 ' ......15 65.2

пропот ной ■ 51 ' 7 13.7 44 80.3

послеоперационный 56 43.1 ' 2С> ~ 51.8 ") *7 48.2

В се! о ".......1 ЗСГ 100 4-1 .....-53-9 " " 86 66,1

Криме общеклинического обследования больных применялись лабораторные и инструментальные вилы исследований. Лабораторные исследования составляли: общий аналич крови и мочи: биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции (прямой и непрямого, мочевина, крсатинин. общий белок. АСТ, .АЛ Г, щелочная фосфатам). К -. \а4: коагулогра.чма крови; спонтанная и пнлуцированная шмозаном хемилюминесценпия крови: нммунограмма. включающая лепкоформу л\, Г-лимфоциты. фагошпарный показатель, фагоцит арное число. иирк\лир\ гошие иммунные комплексы, иммуноглобулины класса А, О. М.

Инструментальные мсюлы исследования пациентов включали: ультра}В\ковое исследование оркшов брюшной поаоети. малого газа (Л ЛЬ: эндоскопические методы исследования же.ту лочно-кишечною факта 1 фиброчзофа) пгясд ро туоленоскопня IФ" >1 Д(' I- лапароскопия).

С целью улучшения результатов лечения больных с острым калькулезным холециститом и больных с осложнениями после холецистэктомии, в ряду общепринятых методов лечения, нами применены диагностическая и лечебная эндоскопия Диагностический этап включал в себя фиброгастродуоденоскопию, во время которой оценивались изменения в слизистой желудка и 12 п кишки, проводилась ревизия зоны большого дуоденального сосочка (БДС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреагографию (ЭРХПГ), для установления характера патологии панкреатобилиарной зоны, выявления причин и уровня обструкции желчных ходов при их наличии Лечебный этап заключался в эндоскопической папиллотомии для снятия гипертензии в желчевыводящеи системе

Все исследования проводились по принятым методикам в лабораториях и отделениях ГКБ № 18 и РКБ им Г Г Куватова Для предварительного анализа полученной информации использовались модули, обеспечивающие оценку статистических параметров и форму распределения каждого показателя В зависимости от соблюдения условий применения параметрических методов оценка достоверности различий между выделенными гипотетическими категориями объектов по какому-либо параметру осуществлялась при помощи методов параметрической и непараметрической статистики - ^критерия Стыодента, Р-критерия Фишера, критериев Манна-Уитни, Фридмана и Вилкоксона [В М Зациорский, 1982, Г Ф Лакин, 1990]

Дна1 ностическис критерии желчного перитонита Известно, что желчный перитонит чаще всего развивается у больных пожилого и старческого возраста, что обусловлено увеличением у них деструктивных форм острого холецистита с перитонитом, которые протекают со стертыми симптомами заболевания Больные пожилого возраста, как правило, имеют длительный анамнез течения желчнокаменной болезни и являются носителями дремлющей инфекции, значительных морфологических изменений не только в желчном пузыре, но и в печени, поджелудочной железе Кроме того, эги больные имеют тяжелые сопутствующие заболевания, которые в определелной степени удерживают хирурга от выполнения плановых оперативных вмешательств

Среди острых заболеваний органов брюшной полости трудно найти заболевание, более сложное по клиническому течению и трудности диагностики, чем желчный перитонит Многообразие патологического процесса находится в прямой зависимости от сложного механизма действия желчи и ответных реакций организма Этими факторами в определенной степени обусловлена многосимптомность желчного перитонита и отсутствие патогномоничных признаков Желчный перитонит в большинстве случаев начинается остро и внезапно, и тогда по клинической картине он имеет сходство со многими острыми заболеваниями органов брюшной полости, что нередко приводит к диагностическим ошибкам В то же время желчный перитонит может начинайся медленно с постепенным нарастанием симптомов болезни, расцениваемых как хроническое заболевание органов брюшной полости Указанные особенности клиники и течения желчного перитонита

обусловливают запоздалую диагностику заболевания, оперативного лечения и высокую летальность при хгом заболевании. У всех пациентов наблюдались симптомы системной воспалительной реакции (табл. 2).

Таблица 2

Частота клинических симптомов желчного перитонита

Симнт омы абс. число част ora, %

Сильные боли в животе Тошнота 115 67 88.5 ...... - ...

Рвота 23 17.7

Сj xoii я (ык В4.4VT ис живо га 103 " 10-Г 79.2 80

Рсчкая болешешшеть при пальпации живота 11п 86

Пальпация инфильтрата в брюшноГиюлости I (оложнтелышй симптом Щетина 30 127 23.1 98

ГТарсз кишечника 108 83

(Мсутствис перистальтики кпнечника Hco i хождение стлта и ¡ачон 45 " % 34.6 73.8

Шум плеска 30 23.1

Одышка Тахикардия (свыше 100в 1 мин ) 82 63.1 86.2

Гипертермия (свыше i8 С) 103 70

Снижение АД (САД < 100 мм На) 78 60

Исходя из критериев диагност ики сепсиса и классис •икании ACCP/SCCM

[B.C. Савельев, 2006]. синдром системной воспалительной реакции (SIRS) наблюдался у 103 (79,2 %) пациентов, 3 из них находились в септическом состоянии. Во всех наблюдениях желчь, находящаяся в брюшной полости, была | инфицированной. Причиной генерализации инфекции и развития сепсиса были воспалительные процессы в желчном пузыре, печени и желчевыводящнх путях

Изменения лабораторных показателей крови были отмечены преимущественно в ранней и поздней фазах прободения желчного пузыря. Г развития перитонита (табл. 3). г

I аблипа 3

Показатели леикоформулы у больных желчным перитонитом (VI л»)

формы . .

перитонита желчный гнойный. норма P

о= 1.30 и 20 (доноры).

показатели n= 20

леикоформулы -

лейкоциты, Ю'/т li.v 11,7510,48 6,0710,27 0,0000

юшнофнлы, % |,07±0,12 1,70*0,33 0.40 ¡-0.18 0.0033

миелониты, "/« ('.32 *. (¿.Об 0,15Í0,Í1 0.0400

юные, % 2,19±0,19 0,90±0,43 0.05x0,05 0,0000

па л очкояде рные, % 10,45 ±0,79 6.40'0.10 3,9010,27 0,0000

сегментоидерные, % 75,12*0,96 " 69,05í Т.79 " 56.20 J 1.08 0,0000

лимфоцпт ы,% 7",23±0.45 18.15 ti, 7 9 33,25 Ю.86 aoooo'

моноциты,% 3.55±(),16 4.551.0,59 6,2010.54 0.0000

Изменения в лейкоцитарной формуле, отражающие тяжесть интоксикации и реактивность иммунобиологических защитных механизмов, наблюдались практически у всех больных желчным перитонитом Нами рассмотрены лейкоформулы пациентов с желчным перитонитом (п= 130), гнойным перитонитом (п = 20) и доноров, т е соматически здоровых или лиц без признаков обострения хронических заболеваний, п = 20

Клеточный состав крови менялся в ответ на развитие воспаления и связанной с этим интоксикацией, что отражается на ЛИИ Истечение желчи в брюшную полость, ее всасывание, присоединение бактериальной флоры, а также предшествующий воспалительный процесс усиливают интоксикационный синдром

Показатель ЛИИ не является специфичным для диагностики желчных перитонитов, но его определение позволяет выявлять в ранние сроки развитие интоксикационного синдрома (табл 4)

Таблица 4

Величина ЛИИ в группах по формам перитонита (М±т)____

группы в среднем формы желчного перитонита

прободной, п- 23 пропотной, п=51 послеоперационный, п= 56

С,п=70 7,34±0,49 8,66±1,43 6,93±0,69 7,34±0,79

ОМ, 11= 40 7,73±0,86 10,05±3,24 6,17±0,9 8,02±1,19

ОД, п= 20 7,54±1,33 9,46±2,66 3,09±0,52 8,18±1,36

в среднем 7,49±0,41 9,29±1,29 6,43±0,53 7,72±0,59

Средняя величина ЛИИ у больных желчными перитонитами составила 7,49-Ш,4!, при гнойных перитонитах, возникающих как осложнение при острых деструктивных аппендицитах и холециститах, ЛИИ составил 1,95±0,26 Эти данные подчеркивают тяжесть желчного перитонита в сравнении с гнойным перитонитом и часто встречаемыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости Причем этот показатель при желчных перитонитах значительно превышает нормальные показатели - 1,37±0,08

ЛИИ больных в группе сравнения составил в среднем 7,34±0,49, 7,73±0,86 в основной группе в подгруппе с применением мексидола и 7,54±1,33 в подгруппе с использованием комбинированного дренажа холедоха и подпеченочного пространства основной группы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено 89 (70,1 %) пациентам Это исследование позволяет, как известно, выявить наличие конкрементов в желчном пузыре, определить его размер, состояние стенки пузыря, ее толщину, возможное расслоение и участки перфорации, а также определить воспалительные инфильтраты и абсцессы в подпеченочной и околопузырной областях, скопление жидкости в брюшной полости Дифференцировать характер свободной жидкости затруднительно, но по нашим наблюдениям желчь и кровь, в отличие от асцитической жидкости, по эхо - признакам имеет взвесь и характерные тонкие септапьные перегородки, возникающие в последствии после излития

Одно из приоритетных мест в диагностике желчного перитонита занимает диагностическая лапароскопия, позволяющая визуально определить наличие (отсутствие) желчи в брюшной полости, локализацию, степень ее распространенности Эти данные позволяют не только избрать правильную оперативную тактику, но и сделать оптимальный доступ для полноценной ревизии и адекватной санации брюшной полости

Состояние микрофлоры желчи у больных хроническими и острыми

холециститами.

В эффективном лечении больных с желчным перитонитом важную роль играет антибактериальная терапия, базирующаяся на определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам Нами изучено состояние микробной флоры желчи в желчевыводящей системе у 80 больных с желчнокаменной болезнью, из которых 30 пациентов хроническим калькулезным холециститом, оперированных (холецистэктомия) в плановом порядке и 50 - с калькулезным деструктивным холециститом, в том числе, осложнившихся желчным перитонигом

Нами интраоперационно взяты посевы у 30 пациентов с желчнокаменной болезнью во время холецистэкюмий лапарос копическим и мини-доступами, среди которых рост микрофлоры в желчи наблюдался у 4 (13,3 %) больных, в стенке желчного пузыря - у 9 (30 %) больных Во всех 30 посевах из брюшной полости и операционной раны случаев роста микробов не было (табл 5)

Таблица 5

Высеваемость микрофлоры из сред больных с хроническим калькулезным холециститом_____

Высеваемость микрофлоры биологические среды

желчь со стенки желчного пузыря брюшная полость

абс число % абс число % абс число %

рост микрофлоры 4 13,3 9 30 - -

роста нет 26 86,7 21 70 30 100

Микробиологическое исследование желчи у 30 пациентов с хроническим калькулезным холециститом выявило, что высеваемость микрофлоры из желчи составило 26,7% Грамотрицательные палочки высевались в 16,6%, а грамположительные кокки - в 10 % случаев

Из грамотрицателыюй микрофлоры чаще других из желчи высевалась Escherichia coli (6,7 %) Из грамположительной микрофлоры больше всего высевался Enterococcus spp (6,7 %) Бактериологическое исследование стенки желчного пузыря 30 пациентов с хроническим калькулезным холециститом выявило, что высеваемость микрофлоры из желчного пузыря составляет 43,3 % Грамотрицательные палочки высевались в 30 %, а грамположительные кокки -

в 13,3% случаев Чаще других из грамотрицательных палочек высевались Klebsiella spp в 10 % случаев, Escherichia coli в 6,7 %, а среди грамположительной флоры — Enterococcus spp - 6,7 % Бактериологическое исследование мазков из операционной раны у 30 больных с хроническим калькулезным холециститом рост бактерий не выявило

Анализ чувствительности к антибиотикам микрофлоры, встречающейся при хроническом калькулезном холецистите, показал, что наибольшая чувствительность наблюдалась к цефтриаксону (85,2 %), цефазолину (83,3 %), гентамицину (76 %) и к цефоперазону (75 %)

При исследовании 50 пациентов с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая случаи, осложнившиеся желчным перитонитом, нами проведен анализ встречаемости микрофлоры в биологических средах В желчи она встречалась в 76 % случаев, в стенке желчного пузыря в 82 % случаев, в брюшной полости - в 16 % случаев, а в операционной ране — в 12 % случаев (табл 6)

Таблица 6

Выссваемость микрофлоры из сред больных с острым деструктивным

калысулезиым холециститом, в т.ч. при желчном перитоните

Высеваемость микрофлоры Биологические среды

желчь со стенки желчного пузыря брюшная полость/ в т ч при желчном перитоните операционная рана

абс число % абс. число % абс число % абс число %

рост микрофлоры 38 76 41 82 8/3 16 6 12

роста нет 12 24 9 18 42/15 84 44 88

Бактериологическое исследование желчи у 50 пациентов с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая 18 случаев желчного перитонита, выявило, что высеваемость микрофлоры из желчи составляет 44,9 %, в том числе грамотрицательные папочки высевались в 35,4 %, грамположительные кокки в - 9,5 % случаев

Из грамотрицателыюй микрофлоры чаще других из лселчи высевалась Escherichia coli (18,1 %), Klebsiella spp (6,3 %), Pseudomonas aeruginosa (7,8 %) Реже всего встречался Proteus vulgaris (0,8 %)

Бактериологическое исследование со стенки желчного пузыря у 50 пациентов с деструктивным холециститом, в том числе осложнившихся желчным перитонитом, показало, что высеваемость микрофлоры из стенки желчного ну ?ырн составляет 45,7 %, в том числе грамофицатсльные палочки из стенки /келчного пузырч высевались в 41,7% случаев, грамположительные кокки - 3,9 % Бактериологическое исследование мазков из брюшной полости у 50 пациентов с деструктивным холециститом, в том числе осложнившихся желчным перитонитом у 18 из них, показало, что высеваемость микрофлоры из

брюшной полости составляет 6,3 % При этом грамотрицательные палочки высевались в 5,5 % случаев, грамположительные кокки высевались в 0,8 % случаев Из грамотрицательной микрофлоры чаще других высевалась Escherichia coli - в 3,2 %, a Klebsiella spp в 1,6 %, Pseudomonas aeruginosa - в 0,8 % Из грамположительной микрофлоры в 0,8 % случаев высевался Staphylococcus aureus Бактериологическое исследование мазков из операционной раны у 50 пациентов с деструктивным калькулезным холециститом, в том числе осложнившихся желчным перитонитом, показало, что высеваемость микрофлоры из операционной раны составляет 4,7 % Грамотрицательные палочки высевались в 3,1 % случаев, грамположительные кокки — в 1,6 % Из грамотрицательных палочек чаще других встречалась Escherichia coli - в 1,6 %, a Klebsiella spp и Pseudomonas aeruginosa - по 0,8 % Из грамположительной микрофлоры из операционной раны высевались Streptococcus spp и Staphylococcus aureus, составляя по 0,8 % случаев

Анализ чувствительности к антибиотикам микрофлоры, встречающейся при калькулезном деструктивном холецистите, в том числе, осложненном желчным перитонитом, показал, что большая часть выделенных штаммов чувствительна к цефоперазону (78,4 %), цефтриаксону (77,5 %), цефазолину (73,8 %), гентамицину (76,2 %), ципрофлоксацину (65,1 %) Лечение и возможности профилактики желчного перитонита у больных желчнокаменной болезнью. Бесспорно, желчный перитонит требует в первую очередь оперативного вмешательства При установлении наличия желчи в брюшной полости, необходимо ее немедленное удаление и устранение источника Отмечено, что пациенты в большинстве своем пожилые, с тяжелой сопутствующей патологией и скрытым начальным периодом течения, что требует проведения интенсивной инфузионной дезинтоксикационной терапии, коррекцию водно-электролитного баланса, восполнение белкового состава в организме Из 74 пациентов, поступивших в наши стационары с желчным перитонитом, 36 (46 %) оперированы в течение первых 6 часов от момента поступления их в стационар, в течение суток - 29 (39,1 %) пациентов, более суток - 11 (14,9 %) больных При госпитализации удовлетворительное общее состояние отмечено у 14 (19 %) больных, средней тяжести у 28 (37,8 %), тяжелое у 22 (29,7 %) и крайне тяжелое у 10 (13,5 %) больных

Объем оперативного лечения зависел от причины истечения желчи в брюшную полость В исследованной нами группе сравнения с послеоперационным перитонитом 18 пациентам проведена релапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание ложа желчного пузыря, дренирование подпеченочного пространства, 8 - релапаротомия, ревизия брюшной полости, холедохотомия, дренирование, либо редренирование холедоха дренирование подпеченочного пространства Из пациентов группы сравнения, поступивших в стационар с острым деструктивным холециститом, осложненным местным пропотным и прободным желчным перитонитом в 18 случаях объем оперативного лечения ограничился холецистэктомией, дренированием подпеченочного пространства; в 12 - с распространенной формой желчного

перитонита дополнительно произведено дренирование правого бокового канала и малого таза, в 14 - дополнительно произведена холедохотомия, дренирование холедоха (по Вишневскому - в 10 % случаев, по Холстеду - 2,8 %, по Керу -5,7 %) Среди всех пациентов группы сравнения 8 больным проведена интраоперационная холаигиоскогшя (ИОХС) Эгот метод отличается малоинвазивиостыо, высоким уровнем диагностики и удобными малотравматичными возможностями литэкстракции В наших случаях при ИОХС холедохолитиаз констатирован в 5 случаях, конкременты извлечены при помощи корзины Дормиа

В поисках оптимальных методов лечения и профилактики желчных перитонитов больным с желчнокаменной болезнью мы проводили ЭРХПГ с последующей ЭПТ Анализируя наши наблюдения, можно выделить преимущества использования комплекса лечебных мероприятий, включающих ЭПТ К ним можно отнести улучшение, ускорение пассажа желчи в желчевыводящих протоках, что ведет к более быстрому снятию отека, воспаления гепатобилиарной зоны, раннее выявление конкрементов в холедохе и возможность их выведения, меньшая травматичность (нет необходимости в холедохотомии, ревизии и дренировании холедоха) следующих после ЭПТ оперативных вмешательств, сокращение сроков лечения и пребывание пациентов в стационаре, возможность купирования острого приступа и оперативного лечения в «холодный» период в плановом порядке Вышеперечисленные преимущества в комплексе способствуют предупреждению осложнений, в том числе желчного перитонита

Нами исследована спонтанная и индуцированная зимозаном хемилюминесценция крови у 70 пациентов группы сравнения и у 40 пациентов основной труппы с последующим применением антиоксиданта и мембранопротектора препарата «Мексидол» Учитывая индивидуальные особенности организма, состояние его на момент заболевания, исследование хемилюминесценции позволяет определить интенсивность свечения, т е наличие свободных радикалов в сыворотке крови человека

По результатам наших исследований у пациентов с желчным перитонитом на третьи сутки послеоперационного периода светосумма спонтанной, индуцированной хемилюминесценции крови в группах сравнения и основной статистически достоверно не отличаются (табл 7)

Таблица 7

Средние значения показателей светосуммы хемилюминесценции крови

пациентов с желчным перитонитом в динамике (М±т)

сроки И0С.1е0перац|10НН01 о периода Показатели .М'М11.1101>Ш11Ч'11(НШШ крови норма (здоровые), п=20 группа сравнения, п= 70 основная, п=40

нерьые сутки спонтанная, у е П,6±1,8 61,2±9,8 84,6±11,6

индуцированная у е 24,4±2,3 158,6±14,3 185,8±17,1

шестые сутки спонтанная, у е - 56,8±4,9 21,5±1,9

индуцированная, у е - 130,5±12,4 38,9±2,4

На шестые сутки после традиционного лечения статистически достоверных изменений в группе сравнения не отмечалось В основной группе

больных, в комплекс лечения которых был включен препарат «Мексидол», светосуммы спонтанного, индуцированною свечения уменьшилась приблизительно в 4 раза, и достоверно отличались от исходных значений

Изменения показагелей светосуммы свечения наглядно можно рассмотреть на следующих примерах. Больная С , 66 лет поступила в стационар с диагнозом острый флегмонозный калькулезный холецистит, осложнений пропотным местным желчным перитонитом В первые сутки послеоперационного периода лейкоциты составили 12х10'/л, Т-е-рок- 47, фагоцитоз- 63, IgM- 0,42, IgG- 7,24, IgA- 1,21, фагоцитарное число- 4, ЦИК- 29, светосумма свечения спонтанной хемилюминесценции крови составила- 78,37 уе, максимальная светимость- 31,31 уе, индуцированная- 178,58 уе, максимальная светимость- 62,46 уе, функциональный резерв составил 100,0 у е В послеоперационном периоде больной проводилась инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная терапия На шестые сутки состояние больной с положительной динамикой Лейкоциты составили 7,2 х 109/л, Т-е-рок- 61, фагоцитоз- 70, IgM- 1,98, IgG- 11,55 , IgA- 3,12, фагоцитарное число-5, ЦИК- 44 При исследовании хемилюминесценции крови светосумма свечения спонтанная составила 57,11 у е , максимальная светимость- 28,96 у е, индуцированная- 138,5 уе, максимальная светимость- 53,01 уе, функциональный резерв составил 81,4 у е (рис 2)

Рис. 2. Светосумма свечения спонтанной (1) и индуцированном (2) хемилюминесценции крови больной С. группы сравнения на шестые сутки

после операции

Таким образом, у больной С , 66 л в послеоперационном периоде на фоне проводимой традиционной терапии наблюдается незначительное снижение спонтанного и индуцированного свечения, но при этом произошло снижение функционального резерва на 18,6 у е (со 100,0 до 81,4 у е )

Больная Б, 73 года интраоперационно установлен диагноз острого флегмонозного калькулезного холецистита, осложненного пропотным желчныйм перитонитом В первые сутки послеоперационного периода лейкоциты крови составили 16,8x10 /л, Т е-рок- 59, фагоцитоз- 48, lgM- 0,88, IgG- 7,1, IgA- 1,6, фагоцитарное число- 8, ЦИК- 31, светосумма спонтанного свечения составила 91 уе, индуцированного свечения- 188 уе, функциональный резерв составил 97 у е

После проведенного лечения с применением внутривенных инфузий мексидола на 6-е сутки послеоперационного периода лейкоциты крови -8,2х10'/л, Т-е-рок- 68, фагоцитоз - 63, IgM - 1,98, IgG- 13,2, IgA- 2,86, фагоцитарное число - 6, ЦИК- 15, светосумма спонтанного свечения составила 11 у е , индуцированного - 24 у е , функциональный резерв- 13 у е (рис 3)

16 00 ...................................

■ 1 ■ ■ I ' 1 ■ 1 1 1 ■ ■ I ■ ■ • • • ] ' ■ I ■ ■1 1 ■ ■1 1 I •1 ■ • 1 ■ 1 ■ « <1 ■ *.

14 43 .L ;

12 m _________;

н 20 г 2

■!---

I - ^ :

" 3 20 .L__________J

I 160 •;• ;

а 0 ва ^/г . ■.... |.... ■.... |.... ».... I ....,.■■. .... ■....:

0 0 06 12 19 1 24 за

Риг. 3. Светосумма свечения спонтанной (1) и индуцированной (2) хемилюминесцсшдии крови больной Б. основной группы на шестые сутки

после операции

У больной Б, 73 лет, которой в послеоперационном периоде, кроме традиционной инфузионной, противовоспалительной, антибактериальной терапии, проводились ежедневное внутривенное введение антигипоксанта препарата «Мексидол» по вышеуказанной схеме, отмечено заметное снижение показателей светосуммы спонтанного и индуцированного свечения с первых по шестые сутки лечения до нормальных величин, несмотря на одновременное снижение функционального резерва на 84 у.е (с 97 до 13 у е )

Таким образом, приведенные примеры показывают, что при поступлении больных показатели светосуммы хемилюминесценции крови, как спонтанной, так и стимулировании!!, существенно превышали нормальные значения При традиционном лечении на шестые сутки отмечалось незначительное снижение (со 178 до 138 уе) показателей светосуммы индуцированного свечения Это свидетельствует о повышенной генерализации радикалов активных форм кислорода, что характерно для продолжающегося воспалительного процесса У

-г l 1 1 l | 1 i l 1 Г 1—1 1 I • 1—r-T #

f MiilW

: « « | « i .i. i ■ 1 '••'•!•' 1 'Л

больной, которая получала в комплексе лечения внутривенные инфузии мексидола, показатели хемилюминесценции претерпели существенные изменения, они приблизились к показателям нормы

Таким образом, включение внутривенных инфузий препарата «Мексидол» в курс лечения больных желчным перитонитом способствует улучшению генерации радикалов и активных форм кислорода, снижающих воспалительный процесс В испытуемых группах нами также исследованы показатели фагоцитоза и гуморального иммунитета (табл 8)

Таблица 8

Динамика некоторых показателей иммунного статуса (М±т) у больных

желчным перитонитом в группах сравнения (С) и основной (ОМ)

Поюиятель Группы Этапы послеоперационного наблюдения Рф

первые сутки третьи сутки шел ые сугкн

Ленкоцнты, Х109 /л С 15,34±0,65 11,52±0,43 7,29±0,2 <0,0000

ОМ 14,94±0,69 8,77±0,27 6,63±1,18 <0,0000

Рму - <0,0001 - -

Фагоцитарный показатель, % С 57,8±0,88 70,2±0,68 64,27±0,68 <0,0000

ом 57,18±0,93 72,ftt0,61 67,00±0,59 <0,0000

Рму - <0,02 <0,007 -

Фагоцитарное число С 5,5±0,16 5,54±0,17 5,97±0,14 -

ОМ 5,58±0,21 6,83±0,16 7,00±0,16 <0,0000

Р - <0,000 <0,000 -

Т-лимфоцит ы (Е-РОК), % С 58,55±0,79 60,02t0,73 63,67±0,5 <0,0000

ОМ 60,12±0,89 57,95±0,68 68,00±0,53 <00000

Рму - - <0,0000 -

1|! Л, г/л С 1,072*0,05 2,0б±0,06 2,55±0,054 <0,0000

ОМ 1,33±0,07 2,25±0,07 2,72±0,06 <0,0000

Рму <0,003 <0,03 - -

I" М, г/л С 0,58±0,04 1,19±0,05 1,91 ±0,03 <0,0000

ОМ 1,01±00,04 0,91±0,03 1,87±0,04 <0,0000

р <0,0000 <0,0001 - -

18 С, г/л с 7,22±0,15 10,36±0,2 13,49±0,19 <0,0000

ом 8,74±0,23 11,63*0,23 14,22±0,15 <0,0000

Рму - <0,0002 <0,007 -

Циркулирующие иммунные комплексы, у.с. С 23,93±1,96 39,1±1,38 49,67il,46 <0,0000

ом 25,05±2,25 30,9± 1,63 20,4±1,18 <0,0002

Рму - <0,0004 <0,0000 -

Примечание р® и рму - значимость различий, соотвегственно по Фридману и Манну-Уитни.

В первые сутки поступления (в день операции) лейкоциты крови в обеих испытуемых группах находились на одинаково высоком уровне (15,34±0,65 х 109/л в сравниваемой и 14,94±0,69 х 109/л в основной группах) На шестые сутки уровень лейкоцитов в обеих группах статистически значимо снизился и достиг нормальных величин в контрольной группе - 7,29±0,2 х )09/л (/_2 = 109,8, р < 0,0000), в основной -6,63-И, 18 х 109/л (%2 = 65,9, р < 0,0000)

Необходимо отметить, что па третьи с\ тки послеоперационного периода наблюдалось различие в темпе снижения уровня лейкоцитов в исследуемых группах: в группе сравнения (С) на 24.9 %. а в основной iO\U на 41.3 %. Выявленное различие привело к тому, что в основной группе количество лейкоцитов стало значимо меньше и ближе к нормальным значениям, чем в группе сравнения ( /. 4 37: р • 0.0001 ) (рис 4).

! S

= И)

С

( )М

Рис. 4. Количество лейкоцитов в крови у больных желчным перитонитом в основном (ОМ) и сравниваемой (С) группах

Примечание 1 - первые. 2 - ipen.n. 3 - шестые с\ ikh после операции

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том. чю у больных с желчным перитонитом под влиянием «Мексидода-> происходит более ранняя нормализация уровня лейкоцитов по сравнению с группой сравнения, в которой проводилась традиционная терапия.

Фагоцитарное число у больных обеих трупп в день операции было примерно равным. В дальнейшем наблюдалось существенное рашичне в динамике данного показателя: у больных группы сравнения оiмечено небольшое повышение только на шестые сутки ina 7,3 ■■ 7.6: р ■ 0,03). в ю время как у дольных основной группы фагоцитарное число достоверно повысилось (на 22 %| уже на третьи сутки лечения. В целом к шестым су ткам у »сличение фагоцитарно! о числа составило 25,5 ®-о (у/-28.1: р • 0.000) {рис.

Различие в динамике данного показателя отразилось в том. что уже ни третьи сутки послеоперационного периода у больных основной группы уровень фагоцитарного числа стад достоверно выше, чем в контрольной и 4,74: р 0.0000). к шестым суткам различие сохранилось (/ 4,31: р 0,0001 ).

Фагоцитарная активность нейтрофнльных грану лошпов изменяется не столь существенно и близка к нормальным показателям. В ю же время ра$личия средних значений фагоцитарных чисел в обеих группах пациентов

достоверно значимы. Отмечено, что под влиянием данного препарата фагоцитарное число с 5,58±0,21 возрастает до 7,(Ш),16 ка шестые сутки послеоперационного периода, в то время как на фоне традиционной терапии существенной динамики в эти сроки не отмечено (5,5±0,16 на первые и 5,97±0,14 на шестые сутки) (рис. 5).

8,0

Рис. 5. Динамика изменения фагоцитарного числа у больных желчным

перитонитом

Примечание: 1 - первые, 2 — третьи, 3 - шестые сутки после операции.

Анализ наших наблюдений свидетельствует о том, что имеются определенные трудности в ранней диагностике послеоперационных желчных перитонитов, обусловленные течением перитонита без четких клинических признаков. Причиной развития желчного перитонита в основном являются технические ошибки в связи с недостаточной на операции фиксацией дренажа холедоха; [«сформировавшимся свищевым ходом дренажа так, что по его удалению, желчь из холедоха распространялась по свободной брюшной полости; либо дистальный конец подпеченочного трубчатого дренажа мигрировал в сторону от Винслова отверстия, не выполняя свою роль и не «сигнализируя» о наличии желчи в подпеченочном пространстве. Следовательно, становится весьма актуальным организация контроля за состоянием дренирования подпеченочного пространства, поэтому нами разработано и применено устройство, позволяющее производить одновременное дренирование как холедоха, так и Винслова отверстия и подпеченочного пространства (патент па полезную модель №51503 от 27.02.200бг) (рис. 6).

Предлагаемый дренаж состоит из двух силиконовых трубок диаметром 4 и 6 мм, которые в рабочей части имеют отверстия диаметром 2 и 4 мм соответственно, и подвижно соединены между собой кольцами, находящимися на трубке большего диаметра.

а о

Рис. 6. Комбинированный дренаж холедоха и подиеченочного пространства: а - схема; б - фото

Данный дренаж по нашим наблюдениям менее травматичный, за счет чего ускоряет процесс заживления: надежный, позволяющий диагностировать истечение крови, желчи в подпеченочном пространстве па ранних лапах и способствует выведению истекающих жидкостей без задержки в брюшной полости.

При оценке эффективности учитывались следующие показатели: количество послеоперационных осложнений, продолжительное! ь послеоперационного лечения, летальность (табл. 0).

Т аблица 9

Показатели лечения больных желчным перитонитом (М>ш)

Группы!

Показатели

Гру ппа сравнения п~ 70

__________

Осложнения (%)

15,71

Количество послеоперационных

койко-дней

Летальность (%)

Основная группа п~" 60

1 1.67

21.42±0.45 19.20i-0.67

--.........- - - i - - --- - - j

4.3 j 1,7

По нашим наблюдениям в среднем максимальное количество дней в стационаре было проведено пациентами с прободным желчным перитонитом в группе сравнения - 22.5± 1.62 койко-дня. минимальное 18.5д0,% койко-дней в основной группе. Несмотря на то, что статистически достоверной разницы в проведенных больными днях в стационаре не выявлено, среднее количество койко-дней пациентов группы сравнения превышает гог же показатель основной группы па двое су ток.

Сравнивая результаты лечения больных дву х групп, можно отметить, что в основной группе достоверно уменьшились показатели послеоперационных осложнений, летальности и сроков послеоперационного лечения Сокращение времени пребывания больных основной группы в стационаре позволяет предположить, что ан гиоксидан гная терапия, в частности препаратом ■■ \ 1ексидод■ - при повышенном уровне свободных радикалов в крови, в

сочетании с подобранной по чувствительности антибактериальной терапией значительно ускоряет нормализацию обменных процессов, репарацию и заживление в послеоперационном периоде, предупреждая развитие гнойно-воспалительных осложнений

В основной группе послеоперационные осложнения были отмечены у 5 больных Нагноения послеоперационной раны наблюдались у 4 человек, двухсторонняя послеоперационная пневмония - у 1 больного Умерла 1 больная в возрасте 86 лет в первые сутки после операции от нарастающей сердечно-легочной недостаточности

Анализ результатов использования метода определения спонтанной и индуцированной хемилюминесценции крови с целью подбора и включения в комплекс лечения антиоксидантной терапии, применения комбинированного дренажа холедоха и подпеченочного пространства показывает эффективность и перспективность их применения

Выводы

1 Основными причинами развития послеоперационного желчного перитонита являются прогрессирующий деструктивный процесс в культе пузырного протока и соскальзывание лигатуры с него, истечение желчи из добавочных расширенных печеночных ходов Люшка, открывающихся в ложе пузыря, пролежень в стенке протока, вызванный оставленным камнем, повреждение холедоха, незамеченное во время операции, погрешности в дренировании холедоха

2 Ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия являются наиболее чувствительными методами диагностики желчного перитонита УЗИ органов брюшной полости проведено 89 (70,1%), диагностическая лапароскопия- 11 (8,6%) пациентам, и во всех случаях установлен диагноз желчного перитонита

3 По результатам исследования спонтанной и индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови у всех больных установлены высокие показатели светосуммы свечения, чем обусловлена необходимость применения антиоксидантов На фоне применения препарата «Мексидол» в послеоперационном периоде у больных желчным перитонитом наступает более ранняя нормализация показателей фагоцитоза, гуморального звена иммунитета и светосуммы свечения сыворотки крови

4 Применение комбинированного дренажа позволяет производить одновременное дренирование холедоха и подпеченочного пространства (патент № 51503 от 27 02 2006), формировать единый раневой канал в подпеченочном пространстве, стабильно фиксировать дистальные концы составляющих дренажей, обеспечивать более надежный контроль за истечением желчи, крови, улучшить результаты хирургического лечения больных, уменьшая сроки лечения и снижая послеоперационную летальность до 1,7 %

5 Проведение микробиологического исследования желчи установлено, что в желчевыводящей системе пациентов преобладает грамотрицательная флора, чувствшельная к антибиотикам цефалоспоринового ряда

Практические рекомендации

1 Регистрация спонтанной и индуцированной хемилюминесценции крови позволяет оценить процессы свободно-радикального окисления и осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения больных с желчным перитонитом

2 Использование антиоксиданта препарата «Мексидол» по 100,0 мг (5 %- 2 мл), разведенного в 400,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, три раза в сутки в течение 6 дней у больных желчнокаменной болезнью, осложненной желчным перитонитом, снижает риск развития послеоперационных осложнений, летальности и ускоряет стабилизацию состояния больных

3 Ведущим фактором успешного лечения больных желчным перитонитом является ранняя диагностика желчеистечения Этому способствует использование разработанного и внедренного нами комбинированного дренажа холедоха и подпеченочного пространства

4 Использование комбинированного дренажа устраняет ряд возможных причин желчеистечения в послеоперационном периоде - технические ошибки в связи с недостаточной фиксацией дренажа холедоха, несформировавшимся свищевым ходом дренажа, миграцию дистального конца подпеченочного дренажа

5 Наиболее эффективной группой антибактериальных препаратов в лечении желчного перитонита являются антибиотики цефапоспоринового ряда

Синеок опубликованных работ по теме диссертации

1 Желчный перитонит в абдоминальной хирургии / А 3 Муллаянова, И X Гаттаров, С Н Хунафин [и др ] // Актуальные проблемы гепатологии сборник материалов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию И А Сафина - Уфа, 2002 - С 147-148

2 Минилапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни / С Н Хунафин, А 3 Муллаянова, В Р Булгаков [и др ] // Актуальные проблемы современной хирурши международный хирургический конгресс (22- 23 февр 2003 г, Москва) - М, 2003 - С 22- 23

3 Зонд для закрытой декомпрессии тонкой кишки / С Н Хунафин, М С Кунафин, А 3 Муллаянова [и др ] // Скорая помощь - 2003 - № 2 - С 25-26

4 Этиологические, диагностические и профилактические аспекты послеоперационного желчного перитонита / С Н Хунафин, А 3 Муллаянова, И X Гаттаров [и др ] // Материалы 2-й Всероссийской конференции общих хирургов (16- 17 мая 2003 г, Ростов-на-Дону) -Ростов н/Д, 2003 -С 52-53

5 К вопросу оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости, осложненной перитонитом / С Н Хунафин, И X Гаттаров, А 3 Муллаянова [и др ] // Материалы 2-й Всероссийской конференции общих хирургов (16- 17 мая 2003 г, Ростов-на-Дону) - Ростов н/Д, 2003 - С 102-103

6 Обтурационная желчекаменная непроходимость / С Н Хунафин, А А Нурмухаметов, А 3 Муллаянова [и др ] // Материалы 2-й Всероссийской

конференции общих хирургов (16- 17 мая 2003 г, Ростов-на-Дону) -Ростов н/Д, 2003 - С 93- 94

7 Ишестинальная декомпрессия тонкой кишки / СН Хунафин, ГА Мурзии, А 3. Муллаянова [и др ] // Всероссийская конференция хирургов (15-16сентября2003 г, Тюмень) -Тюмень,2003 -С 119-120

8 Особенности диагностики желчных перитонитов на догоспитальном эгапе / А,3 Муллаянова, В Р. Булгаков, И X Гаттаров [и др ] // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи сборник материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященный 15-летию кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы - Уфа, 2004 - С 76-77

9 Диагностика и хирургическое лечение поздних деструктивных осложнений острого панкреатита / С Н Хунафин, Д Р Ахмеров, А 3 Муллаянова [и др ]/// Здравоохранение Башкортостана - 2004 - Т. 9, № 1 Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2004 год - С 35-40

10 Этиологические и диагностические аспекты желчных перитонитов у больных желчнокаменной болезнью / С Н Хунафин, А 3 Муллаянова, Г А Мурзин [и др ] // Казанский медицинский журнал, 2008, 89, №3 С 368-369

] 1 Причины возникновения желчных перитонитов у больных желчнокаменной болезнью / С Н Хунафин, А 3 Муллаянова, Г А Мурзин [и др ] // Вестник Санкт-Петербургского университета Сер 11 Медицина - 2008 - (в печати)

12 Патент на полезную модель №51503 «Дренаж холедоха и подпеченочного пространства», зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 27 сентября 2006 г

МУЛЛЛЯНОВА АЛЬБИНА ЗУФАРОВНА

ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25 09 2008г Формат 60x84/16 Бумага типографская Гарнитура Times Уел печ л - 1,50 Учет изд л - 1,39 Заказ № 123 Тираж 100 экз

Отпечатано методом ризографии с готовых авторских оригиналов

Республиканский учебно-научный методический центр Министерства образования Республики Башкортостан 450006, г Уфа, ул Ленина,61 тел (347)273-48-87 факс (347)250-70-48 E-mail runmcOS4(g)morb.ru

Желчный перитонит относится к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным заболеваниям органов брюшной полости [85, 150, 163]. Частота желчного перитонита только при остром калькулезном холецистите, по данным отечественных авторов, колеблется от 2,2 до 84 % [5,146]. Послеоперационная летальность колеблется от 17 до 48% [3, 15, 198].

Основная проблема желчного перитонита связана со скрытым течением на начальных этапах своего развития и поздней диагностикой. Это вызывает необходимость изучения причин, совершенствования методов диагностики и хирургического лечения больных с данной патологией.

Руководствуясь причинами истечения желчи в брюшную полость, желчный перитонит можно подразделить на прободной, пропотной и послеоперационный. Деструкция и перфорация стенки желчного пузыря в первом случае и пропотевание- во втором [126, 150, 226, 244].

Частота релапаротомий после операций на желчных путях составляет от 0,2 до 5,6 %. Самой частой причиной релапаротомий после этих операций является прогрессирующий или возникший после" операций желчный перитонит [116, 146].

Чаще всего причинами, приводящими к желчному перитониту, являются интраоперационные осложнения, при которых частота его развития колеблется от 0,3 до 0,56 %, а в послеоперационном периоде частота возникновения желчного перитонита колеблется от 0,76 до 3,1 % [8, 91].

В настоящее время в клиническую практику прочно внедрены информативные методы диагностики желчного перитонита, такие как ультразвуковое исследование, лапароскопия. Тем не менее, желчный перитонит диагностируется поздно, и результаты оперативного лечения не всегда оказываются эффективными. К

Сложность оценки гомеостатических расстройств затрудняет выбор тактики лечения и вызывает необходимость выделения приоритетов в коррекции. В патогенезе желчного перитонита важнейшим звеном его развития является эндогенная интоксикация, с угрозой и реальностью развития во всех органах и системах необратимых морфологических и функциональных нарушений [126, 129, 219].

Таким образом, необходимо изучение причин, дальнейшая разработка методов ранней диагностики, улучшение результатов хирургического лечения и коррекции нарушений иммунного статуса, процессов свободнорадикального окисления в послеоперационном периоде у больных с желчным перитонитом.

Цель работы

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения желчного перитонита у больных желчнокаменной болезнью.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и основные причины развития желчных перитонитов у больных желчнокаменной болезнью.

2. Оценить эффективность различных методов ранней диагностики желчного перитонита.

3. Установить значимость исследования хемилюминесценции крови больных желчным перитонитом в раннем послеоперационном периоде и оценить эффективность включения мексидола, обладающего антиоксидантным свойством, в комплекс хирургического.

4. Оценить результаты лечения и возможности профилактики желчного перитонита с применением комбинированного дренажа холедоха и подпеченочного пространства.

5. Изучить микрофлору желчевыводящей системы и выделить наиболее эффективные антибактериальные препараты.

Научная новизна

На основании клинических, иммунологических исследований и изучения спонтанной, индуцированной хемилюминесценции крови выделены причины возникновения желчного перитонита у больных желчнокаменной болезнью, определена связь между показателями фагоцитоза и светосуммой свечения сыворотки крови. Проведена оценка состояния фагоцитоза, иммуноглобулинов А, С, М, циркулирующих иммунных комплексов, светосуммы свечения хемилюминесценции крови в динамике на фоне применения препарата «Мексидол». Учитывая высокий уровень свечения плазмы крови у всех исследованных пациентов, доказана целесообразность введения антиоксидантной терапии в комплекс лечения больным с желчным перитонитом.

Впервые разработан и использован комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства после операций на желчевыводящих путях, позволяющий диагностировать в ранних сроках возможное истечение желчи, крови в гепатобилиарной зоне.

Практическая значимость

Разработан и внедрен комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства, позволяющий осуществлять одновременное дренирование двух зон, формировать единый раневой канал в послеоперационном периоде, не дающий возможности смещаться дистальным концам дренажей. Результаты проведенных исследований показателей фагоцитоза, гуморального звена иммунитета, светосуммы хемилюминесценции крови в динамике указывают на тяжесть интоксикации организма при желчном перитоните, что важно учитывать при разработке комплекса лечения и назначении антиоксидантной терапии. Вытекающие из работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты лечения желчного перитонита.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность проводимого лечения больных с желчным перитонитом можно оценить при регистрации спонтанной и индуцированной хемилюминесценции крови.

2. Введение в комплекс лечения антиоксидантной терапии ускоряет процесс выздоровления больных желчным перитонитом.

3. Возможные причины желчеистечения, связанные с техническими погрешностями: недостаточная фиксация дренажа холедоха, несформировавшимся свищевым ходом дренажа, миграцию дистального конца подпеченочного дренажа, устраняет использование комбинированного дренажа холедоха и подпеченочного пространства.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы хирургического отделения городской клинической больницы №18 и хирургических отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на Всероссийских и Международных конференциях хирургов (2003, 2004г.г.), на заседании Ассоциации хирургического общества РБ (Уфа, 2008).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2- в журналах, рецензированных ВАК, получен патент на полезную модель (№ 51503 от 27.02.2006).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, написана на 139 страницах машинописи, иллюстрирована 24 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы содержит 188 отечественных и 84 иностранных источников.

выводы

1. Основными причинами развития послеоперационного желчного перитонита являются: прогрессирующий деструктивный процесс в культе пузырного протока и соскальзывание лигатуры с него; истечение желчи из добавочных расширенных печеночных ходов Люшка, открывающихся в ложе пузыря; пролежень в стенке протока, вызванный оставленным камнем; повреждение холедоха, незамеченное во время операции; погрешности в дренировании холедоха.

2. По нашим наблюдениям ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия являются наиболее чувствительными методами диагностики желчного перитонита. УЗИ органов брюшной полости проведено 89 (70,1%), диагностическая лапароскопия- 11 (8,6%) пациентам, и во всех случаях установлен диагноз желчного перитонита.

3. По результатам исследования спонтанной и индуцированной хемилюминесценции крови у всех больных установлены высокие показатели светосуммы свечения, что вызывает необходимость применения антиоксидантов. Нами установлено, что на фоне применения препарата «Мексидол» в послеоперационном периоде у больных желчным перитонитом наступает более ранняя нормализация показателей фагоцитоза, гуморального звена и светосуммы крови.

4. Применение комбинированного дренажа, позволяющего производить одновременное дренирование холедоха и подпеченочного пространства (патент № 51503 от 27.02.2006), позволяет формировать единый раневой канал в подпеченочном пространстве, стабильно фиксировать дистальные концы составляющих дренажей, что и обеспечивает более надежный контроль за истечением желчи, крови, улучшая результаты хирургического лечения больных, уменьшая сроки лечения и снижая послеоперационную летальность до 1,7 %.

5. По результатам микробиологического исследования установлено, что в желчевыводящей системе пациентов преобладает грамотрицательная флора, по анализу чувствительности преимущественно чувствительная к антибиотикам цефалоспоринового ряда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрация спонтанной и индуцированной хемилюминесценции крови позволяет оценить процессы свободно-радикального окисления и осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения больных с желчным перитонитом.

2. Использование антиоксиданта препарата «Мексидол» по 100,0 мг (5 %- 2 мл), разведенного в 400,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, три раза в сутки в течение 6 дней у больных желчнокаменной болезнью, осложненной желчным перитонитом, снижает риск послеоперационных осложнений, летальности и ускоряет стабилизацию состояния больных.

3. Ведущим фактором успешного лечения больных желчным перитонитом является ранняя диагностика желчеистечения. Этому способствует использование разработанного и внедренного нами комбинированного дренажа холедоха и подпеченочного пространства.

4. Использование комбинированного дренажа устраняет ряд возможных причин желчеистечения в послеоперационном периоде- технические ошибки в связи с недостаточной фиксацией дренажа холедоха, несформировавшимся свищевым ходом дренажа, миграцию дистального конца подпеченочного дренажа.

5. Наиболее эффективной группой антибактериальных препаратов в лечении желчного перитонита являются антибиотики цефалоспоринового ряда.