Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика гемодинамических синдромов инфаркта миокарда (по данным .........легочной артерии и ультразвуковых методов)

Ромзгйсказ Игдацягасккй Гзук

ЕИХ гардакиг;*-} Тсз-ското научного цеютхз

За правах руксгакпт

ОСЯШ Гркмгмв»!

^шюсгжл ре^яшшсяж свадеаез ейшм

(НО Й-Ж601 КЖШЕРВЗАЦЕа ЖТОРЙЙ! тУРЙЗ И УЖГРА32У2ЯШС КЛОДВ)

(14. 03. оа - кардкадзгкг)

Автореферат

казддата гггдяциясгаа йзук

Тожк - 1352

РаЗаса шжшкеза в Тшэьгкоа 1Ш кг-ЕЗиесаой а лагсшчеасой к фдеологш СО РоссЕДгьой $21

Езучный рзкевадатаяь - кандидат недщинашх наук,

сяаркй кэучиьй сотрэдяж В. 1. КУЗНЕЦОВ

Ведущая оргашаачм - Шкавввехза шуу«цж!Еяаа

гкадсмгя !£>(. И. К. С&чзкава

О^ициальнш ояпснемтае дастор додощ&зэагх гаук,

яро |еосо5> О. С. &Н1ШСЗ доктор шдицмгасккг шух

чвда»

гагггта состсяхся "_____" ....... 1032 г.

2...... часов на заседании Оюц^алкзйрсгядаЕаго совета

Д Ш1. 33.01 в ШШ кардтасгии Томского ваучгаго црязра Р/Ш (634012 г. Томск, уз. Ювувоия» £11?

С дазсеергацкеЯ исшш азиакрмкться в бяЗджяшаг НИЗ кардяагбогис Томского каучдюго це:ггра Российской йЗДП Авторефгхат разослан . . . . . . 1932 г.

Уче:&й секретарь Спсцггшощоешпюго совета доктор игдихдеяских иадк

А. Т. ТЕПЛЯКОВ

онадя " ХАРАКТЕРИСТИКА РА!»ТК : Актуальность проблемы:

Гюпсеместпо отмечен рост заболеваемости ияфздгго* миокарда (Щ1 ti-'зур Е Л., 1976,1385: Влутас »' К. ¿- г спет. , 19S1; Чурта С. К., 1-589 и др. 3.

Создание палат интеяегягпого наблюдения к терапии позволило значите.сьно снизить летальность ст фкбр;глляи:ш яалудечкев у больных 'М Г Руда М. Я. , 1979, 1934; Syan Н. J. С et si. , 1SSQ я др. ]. Ни первое место ор>д:! причин i:m?pn: от Ш велели острая к хроническая сердечная недостаточность, кардгсогеаний шок С Грацианский Н. А. , 1373; Годиков A. IL с соавт. 1386; Ганедета IL SL с соавт., 1989; Brown К. V et al., 19G3; Day Н. W. , 1S63; Hiramori К. , 1987 И др. I.

Все это определило интгнс;гвшй характер гсследованкй, направленных на изучение патогенеза, диагностики к лечения недостаточности кровообращения (НК) у больных ¡at. По некоторым ^линичесюаг симптомам (ритм галопа, глухость тонов, ослабление I тина, расцепление II топа, признаки застоя в легких) ыожго цкагностиросать НК при ИМ [Руда U. Я., Зыско A. FL , 1031; Harvey Р., 19693, однако трудно предсказать стопка снк.7.ения функции яевого пклудтчка. Кроме того, часто существует несоответствие чпшических и г е' ю д: иа-.л.че с к. от дашшх СГЕатуа К к. с соазт., 1979, 1934, 1986; Карпов ПА., 1SSO; Chatter ее R. , 19303. Т1нва-5И21ПЮ методы кголедогания центральной ге!юдиг.а»я1ки остаются до »астоясего врсыэни наиболее тсче:гл1 п ии{ор!,оттапш.!:1. Введение > практику катетеров баллонного типа и постоянное совершенствование ш: конструкции позволяет значительно упростить процедуру юндирования С Swan Н. J.C. et al., 19703. Г ем не менее, риск !ерьозных оеложпоккЯ огрппичггаот возможность использования ин-азквкых методов у ряда больше инфарктои миокарда Счдорекгл Е А. £ соавт., 1990; Iberty I.J. al. , 19903.

Решение проблемы по ограничению oonii некроза при ИЬ! не моет быть yeneran.v. без определения типа центральной гоиог.я?а1с!ки

KclpiiUi. is- , i JJ JJ .

Б последние годы отмечается тенденция к развитию пенсе ин-.агкгной техники в оценке .идшзж® CMcPhee S. J., Garnic i. У. , 19363.

Фазорый апзлкз сердечной деятельности дает объективную ия-ормзщдо о функциональном состоянии мвокзрда IКарпман В. Л , 9G53. Теы демонов, при остром 1!М роль неиазззг.Етпл методов

исследования (е частности фазового аа гипса) ограничена [Руда 1С& , 1979, 1984; Austin Т. 4 et al., 19723.

Значительного прогргсса в последние годы достигла зхокг-п-диографачэская техника. В работах тююгих авторов анализируется структурное и функциональное состояние миокарда при И3< САгмарин Й.Д., 1S73; Чарчогл&га Р. А. с соавт., 1935; Чиквашвиля Д.'Л, 1986; Кузнецова S. И. , 1990; Loe R.T. et al., 1989 и др.1 -Стала. сб5Щ>призаагпса я&сбходнмссть ультразвукового гое^-.дсьанла сердца в остром г.с-риоде Hii [Feiger.baum Я., 10903. 2 к/хтоящре зрею мало изучены оспс-еныс- эмкэрдкзграфические криторлз для вь"1Елен'«131 типов гоиадгааши и скрытой ВК в остром ас-рдадэ. Ж Цель исследования:

В& основании срсеиитольного анализа аисазисЕш: it зеянзг-зпьких исследований прздсюеить ультразвуковые критерии диагностики cshoehlgc гоколкнах-лческйх сандасдав >шфарста «логарда. Задач;: исследования:

1. Сцснкть возможности определения типа гег«одияами!си у бахыгсх Ш ар:; по:.:^:.;:? комплексного аепользиваеня одномерного, двугмзраого к Доши:ер- эхокард!югра{кческого методов.

2. Разработать г;о:шлекс!!ьй метод оценки центральной гемодинамики у 6o.Tbin.ix TJ (на основе ераЕпитеяьшго анализа удь-трозвукозах методов к катетеризации -егочной артерии).

3. Ецд?лкть згокардкографические критерии диагностики скрытой сердоччог недостаточности у больных яга|арктсы квокарда.

Продета; т:эеи:/ие па защиту.

1. Ccuoeklio геиэдкнамдческаэ синдр^уы ocipcro икфаргсга миокарда могут б'.ггъ диагностированы ультразвуков!»« методами.

2. Комплексное зхсгардиографнческзе исследование ео время пробы с обгомной нагрузкой реопо-якглгкином у бодьнше КМ позволяет выявить ультразвуковые скрытой сердечной недостаточности.

3. Пр1акн;кие фкзнологичссгаго раствора в качестзе контрастного средства позволяет улучшить :мч&стео гизуалиаицаи спектра легочного потока при Зопплгр-зхонардиографичс'схои исследовании.

Научная новизна.

Разработан комплексный метод ¡гинвазивней оценки центральной гаыод;гкамжс: а остром периода Ш1фаркга миокарда, рровзведег сравнительный акаяв основных эхоклрдиографаческях показателе!

- * -

больных с раа^ичнши теиодпнашгчБсгаши вариантами острого DL предакин диагностические всаюжности ультразвуковых методов и сто да зондирования легочной артерии в тшвлешш скрытой сер- -ечвай яедостаточности г типа центральной гемодинамики в остром ериоде инфадясга ияокарда.

Цраспгсескза звачююсть.

К практическому применению рекомендован метод комплексной льтраввуязвой оценки параметров центральной гемодинамики.

Основанное на данных ультразвукового исследования сердца шшление скрытой Ш позволяет па ралннх этапах прогнозировать озможаш осложнений ИИ в суцэственно улучить качество проно-ишй терапет.

Точаая ЕБЕнвазиваая количественная оценка сердечного выб-пса я давлешга в дегочной артерия позволит лрав;иьео диаг-сстщюпзаъ основные теждкяаыические скндроыы ц, следователъ-о, Ео кгагия случаях избегать кровавых катодов исследовании.

¿агробацзд работы.

Результаты работы дологены на областной конференция! иоло-hs .учвныг-иэдинов я специалистов прэктичэаюго здравоохранения Тгх£эпь, 19SS). IV Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, SSI), I сьезг,е гсардотлпгсз Казахстана (Ая-:э - Ara, 1991), ьйя- . эпкзздыгоЗ конференция "Акгузльназ проблема кардиология Севе-а и С::б:ф'.:" (Красноярск, íSOl), II Иэгдунзрадноы симпозиума Ггточжэ артеряальнш гдпертензии" (Блпкеа, Í992),

Впедрешге результатов исследования.

Ргпультази тгесждшгзнкя внедрены в практику работы отде-зппя кготхо^гой кардиология йпстЕтута тапгакчссксй и профагак-пчзспаЗ кзрдполсгта О) РАШ, з учебный процесс па Курсе кардя-mrsi Tjcsecüdto мэдипанского института.

Ео-ютергаяаа диссертации в Тшенсшм НИИ клинической, и рсфзлзкзпгчегаета кардиологии внедрено три рационализаторских редшгкнга.

Дублвдацин.

о теие диесертацш опубликовано 7 научных работ.

Структура и об-ьеи работы. кссертация изложена на 16S страницах кашкнсписного текста, каючает 16 таблиц, иллпстряроваяа 12 рисунка!®, состоит из ведения, трех глав, ааклотения, выводов и практических реко-вдацкй. Спасск литературы включает 104 раЗсты отечеетзеютья: и

- 5 -

144 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и мотоди исс,»°дсгазта.

В исследование было включено 138 цуаяин и кйвдш е возраст; от 31 до 81 г (средний возраст 53,7+2,5 года).

Группу сольные острым составили псщкоьтц, гостиггализи-ровакнш as позднее, чти через 12 --асов от моыэнта позшншове-ния бокового <л:ндрО!.;а s гсзрасте о? 31 до 79 лот (ср.;д:;ий возраст ЕЗ, 6+1,3 года). Ко них 9 »гпгум и 119 ыуэтин. У 113 человек установлен д;;агпсг крупноочэгового ила траясвдтальаого аа-фаркга вдисарда, у 9 - «saRocrujosya 1Ш. 56 болъаых гоеяизали-зироваяы с повторяем, 72 -- с пгрьым ÍM. У 71 постуггизвн": эдоктрокар^огрс'-дасс;» усчгаоыаь КЛ передней (передзо-боко-воЛ), у 52 - аим-Ч'Я ( нк-тпе-Ос^овой), у 5 - циркулярной локализации.

Диагноз крупкоочаговогс ( трано»вурального) кяфоркга миокарда легого жэ лудочка (М) стазился при коляткя характерной клиники сзОслевздяя: тяжелый продолкательиый (боле-э 30 минут) приступ ангшгозгах болей, сопроволиакщгйся в дальнейлл-м характерной дкиаужз& форхентов (поыгпепио уроввд аеиарагшовой тганоаыииззи белее чем на 50% шла границы нор».а с аослэдущям снилкняои h уровня гср^уп1чфоефо:ашаг.н вкпе портального на 100Z с последующ?й !юр;.!тлипац!-:с'й), тяпи'шой электрокардиографической картиной (4opv;i;<¡BíiHi:c в подостром период» патологического зубца Q(QS) и хара:з:ряой дивадая ссгиеэта ST). Д:пгаоз подтверждался джс^ст, одно- к дгу-.шериоЯ 07.0КГ ( в:лшлен;!0 зон аеннер-гма и изьйнсния эхоплоткооти ишкарда) и результатов! сцяитаг-кокарда с 09-ni Tc-nsipO'íoc^'-¿,ro:¿ (у 32 Солышх). Критерием дтагкостют ИМ считалась очаговое иключсш» радйсфарггщкгпдрата в проекцию миокарда.

Дкагноз мелкое чаевого инфаркта клокпрдч ставился при с6-каруж-ша« ткпгпюй âarBs,-jo пой ооли, дяяааики íepce.irreE

сс-гмента SI и зубца т, 6>>'В форм;: сования патологического зубца Q, и возотарадался Д-^шз-а эхокардиографии (ЗХОКГ).

Т&чстк сстрсгс периода крупкоочагоного КМ осложнено раз-puscw миокарда 7 3 асагзя. кгрдлогеаньа соком у 11 больных,

- б -

ггекок легких у 16 обследуемых. В группе больных крупкоочаговнм М детальность поставила 17,6Х. Причиной смэрти в 3 случаях •осяутас. разрыв миокарда, в 17 - острая недостаточность ¡фово- • Сраязепия, е одном - рецидивкрунцаа фибрилляция :илудочков. Ди-геоз КМ и непосредственная причина смерти в кахдом конкретном лучае подтверждены дан тми патологсзиатомическсго вскрития.

Группу сравнения составили 10 больных (в возрасте от 54 до Б лет) с хронической сердечной ведоетаточиосгьЕ (11Б стадия по лзссифнкании Лаяга-Еасихсшо»-Стралсско) без острой коронарной этологии. Осноглюй причиной- декомпенсации крст;ос5рашэшш у 5 эльних послужил кэстинфаргегкий кардиосклероз, у остальных был лстазхэп диагноз дилжщйоепюЗ кгрдксясюкатки. Диагноз постин-эркгного кардиосклероза базировался на основании апаыпести-гсккх данных (инфаркт миокарда в прошлом), данных ЭКГ (рубцо-12 стадия КМ), отсутствии динамики ферментов г наличии харзк-¡ркых изменений зхоплотности миокарда по дгннии двухмерной ЮКГ. При далатациошюй кардкакягопагии качало болезни проявлять сшптоыатикой сердечной недостаточности, пе выявлено чет-)го синдрома стенокардии ни з одном наблюдении. Не найдено вое динамики ферментов и рубцсвих изменений на ЭХГ. Для ЭХОКГ па характерна картина значкгзльнай дидатация всех камер серд- . t с относительной недостаточности) митрально го клапана, диф-зпнй гшгакшез миокарда. Основным критерием постановки дкаг-еа в этих случаях служило наличие симптоматики застойной сер-чной недостаточности я отсутствие признаков коронарного а?е-стае рога при коронзроангкогрнфкчеегаэи исследовании.

1фомг обЕ&гкливических использовали комплекс инструментадь-х методик: зондирование, легочной артерии; одномерное, дб.тарное и Допплер- этокзрдиогра^ичеекое'исследование.

Зскдироваиие легочной артерии (ДА) выполняли при' согласии ль ног о утром езтсщзк на 1-2 суп® от'начзлз течения острого эиода ИК путем пункции левой подключичной вены по Morgan and -kins (1972) с применением техники Seldingrer S. (.1953). юдъвовался пдзвгшзй катетер типа Swan-Ganz диаметра 7F (на-ппй диаметр 2,1 им) фирмы S3ÜLD (США). Оценивали диастоли-гкое давление в легочной артерии (ДДЛА) и давление "заклини-гия" легочных капилляров (ДЗЖ). Мипу-гшй объем крэвообраще-; (МОК) определяли методов термодилвдге по методам® Gsnz Vi. [ Swan К. (1973).

Контроль ЭКГ, регистрацию, запись крив«: доьггзка и опре . деление сердечного выброса производили ори поиогщ шниторнс системы SIRECUST - 404 фирмы SIESOS (®Т)- Вводя в прибор Ее обходимые гначения роста и веса пациента, автоматически рассчк тыгали значения сердечного (СЖ) к ударного (УИ) индексов.

Вариант гемодинамики ИМ диагностировали после регистраци даяк и СИ со критериям, предлоягннга Карпова» EL А. (1280).

Ероме исходной регистрации значений МОК, СН, УИ, ДДЛА ДЗЛК изшрекяя ойгзгиельно повторяли при ультразвуковое кссде довашш.

Все больные обследованы методами одномерной ЭХОКГ (И-ре хаи), двухмерной ЭХОКГ (В-репш) в Допплер-ЭЖЖГ. Применяли: следуйте аппарата эхокардиографы "&LCKA SSD -650"с датчика!» ASU 320AD-3 (частота 3 УГц), ÜST 943-3,5 (3,5 МГц) й "TOSHIE SSH - 40А" (Японка) с датчиками PSA-24B <2,4 МГц), PSA-35B (3, МГЦ), SOS-21В (2,1 МГц).

Исследование в режиые двухмерной ЭХОКГ проводили в cocí ветстЕки с рекокевдацшыи Еошгета по номенклатуре и стандарта зацил двухмерной эхокардиографга CHenry V. L et al. 19S0] ЗЪлюлъзовали параетернальньй доступ - по короткой и длиннс осям JEI; апикальный доступ - четырехкашрное,. двухкаьнрзое сечение через корень аорты; суйкостальный доступ - четыре хк: мерное еечеяио, сечение через корень аорта.

Наследование в й-режиме проводили по традиционной метода ке [Зарецкий Б. В. с соавт., 1979; Мухлрляшв ЕМ., 19871 Измерение разборов полостей сердца проводили с учетом рекош! дацпй Американского общества эхокардаографии CSahn D.L. et al. 19783. Измерение конечного диастолического дааыетра шэлостс желудочков, диаметра корня аорты производили по уровню чершш губца R синхронно регистрируемой ЭКГ. Раакер полости ЛП изшр! ли Ери его максимальном наполнении.

Исследование проводили в положении больного лежа на епт с.приподнятым нз 30 градусов голевнаи концом или в положении з леЕсм боку. .

ДЕеврИсыу Ш диагностировали при- - обнаружении методе двухжрноа ЗХОгТ локального скетоло-диастодическото аьйухаш истонченной станки желудочка, при с том нарушение движения се] да «гоЗ стенки класснфицирозялссъ гибо гак акинезия, либо кг

- 8 -

дкскикэзкя ГЧзрчоглян р. л., iBSS].

1Ьи обнаружении яаруяення движения мждаарда Ж (асинергии) игпользовали традиционную ^ттеекфшэдиз таких нарушений: отсутстеие дикэкия степи: - акинезия, уменьшите амшкггуды ее двилгпиь. - гшгокинйгия, парадоксальное дниглгг.к стенки - дкски-незпя. Гглтеютезпей счдзталк уыеныгетпге аышггуда: двгакнш: стенки меже 4 ш Г В. В. Зарецлгё и соавт., 1979; P.A. Чзрчсглянга ссавт. . 12812.

Ласализация и плсярдь пораяшшя бит оценены исходя ks схемы сегментарного строения ьг.гаггарда Vidincky F. et al. 1384.. Бриникагсгъ eo еяи>,;ггие количество пзразспшх сеп-кь'тов, учитывая что одна сегыс-Ет составляет щяйлкзнтельно 12% от всего миокарда левого желудочка.

Дтпшгр-ЗЖЖГ выполнена з ишудьснои р^хзг^ kj етандарт-яи позиций по ьвтодике Hatle L (1932). Во всех случаях старались добетъся кзксжЕЩьтаа скоростных характеристик нзучзеьюго штока.

Д^гочпой поток изучали из парастеркальяого доступа по короткой оси. Курсор располагал? параллельно направлению кровотока в ЛА. Контрольный аСъе>х пс^ог^ли в Еияпсяарм трасте правого аэлудочка (ГШ) под створках® кладана М. При анализе осноеного систолического gotoki оценикшг его аакааплыюе и среднее ускорение, пиковую скорость потока, время достижения пика скорости (acceleration tins - at). !факе этого, анализировали об-рзтннй диастолнческяй поток крови в выносящей тракте IDS. Ib кзксйнзльиой скорости этого потока (Vre») определяли длаетоли-чесгаЯ градяект дзвлешп 1И - № (DP). Для этих целей использовали уравнение Бгрнулли. .

Потоки кровк через лессе атрпсмЕтрякулкргсое отверстие оценивали из апикального доступа. Устанавливали курсор параллельно направлению тога [срося. Стробкруеььй объем помесили на уровне морального кольца, регистрировали псжнси е tea у быстрого калолненля яелудочгав я фазу систолы предсердий. Оценивали форну потоков, пикоеую скорость потока быстрого наполнении (Е), &агссикзяънув скорость потока в систолу предсердий (А), соотношение E/A, среднее ускорение и среднее заь^дление волны Е (ч/сек2).

Штоки на аорте оценивали из апикального пятшеамерного сечения. Яоктрольпый обгеи помещали та уровне вкяосящэто тракта

.SL Регистрировали основной систолический коток и оценивали его шп-егральну» скорость (Vdt) с использованием стандартной программ SV/СО (stroke volum/cardiac output). МОК вычисляли автоматически при понови встроенного микропроцессора, подставляя полученные значения интегральной скорости, ЧСС и диаметр вывсд-ного тракта Л2 в сантиметрах ( DAo), изкерешгаай б дв5,хмерном режиме из парастерналъного доступа (сечение цо длиной оси).

Зо 3csi случала запись на видеопленку одно-, двухмерных изображений и Дзпплер-ЭХОКГ спектров производилась с стахронясй регистрацией ДШ, ДЗЛК, МОК, СИ, УИ .

Утрой натощак кг; 2-3 сутки веосложвенного течение острого периода ЯМ, при удовлетворительном самочувствии аац;:онтоз и при регистрации нормальных величин ЗВЛК (не более 18 jöl рт. ст) • и СИ (не менее 2.2 i'Lcni/vC) у £3 больных проводилась проба с сб-ьем-ней нагрузжй нтагамолюкулярнцм декстраном [Russe! P.. et al. , 1970]. Хороший прирост CK при относительно не значит елг. нем повышений ДЕЛА характеризовал адекватную реакция еердечно-сосу-дистой системы на объемнущ нагрузку. Значительное повышение ДЦЛА при относительно шлем приросте СИ свидетельствовало о скрытой сердечной недостаточности. Для анализа использовали значения ДШ и СИ исходно, после введения 300, 600 мл раствора и через 5 минут после прекращения пробы.

Проба с объемней нагрузкой помимо аивазивного контроля за гемодинамикой зклхзчала в себя обязательную комплексную зхокар-диографическу» онешг/ после введения 300, 500 мл. реополиглюки-на и через 5 минут после прекрааекил пробы. Результаты тагае фиксировались на видеопленку и а аоследуюием обрабатывались.

■ Полученный цифровой материал обработан на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием прикладных статистических , программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОЕСУЯДЕШЕ

1. Метод контрастного Допплер-зхокардиографического исследования

В нашй работе мы применяли одновременное иквазивное исследование центральной гемодинамика и Допплер-эхокардиографи-ческув сценку потока на уровне выводного тракта ПЖ. Введение 10

- 10 - -

1Л. холодного изшлогического раствора в правое предсердие через проксимальное отверстие катетера Зтап-Вапг вызывало интенсивное контрастирование спектра легочного потока при Допп-лер-эхокардиографическом исследовании в импульсном режиме.

Н1пе1шп Р.. В. et а1. (1989) оцениваш трикуспидальнуп ра-гургнтащго при контрастном Дрштлер-эхокардиографическом исследовании во время пробы с велаэргометрическсй нагрузкой. Для получения жжтрастных спектров потоса использовалось болюсное введение з кубитальпую вену 2-3 мл. физиологического раствора. Изучение регургитата в покое было возможно у 392 больных (при не еде ни;: контраста повышалось до 80%; р<0.001).

3 этой работе метод контрастного Допнлер-зхокардиографи-ческого исследования используется в изучении трикуспидальнего регургитата и не показаны диагностические возмо.тности и методика контрастирования потока в выводном тракте НЕ

ТогЫс1а А., et а1. (1990) анализировали одновременное определение кровотока в ЛА методами термодилщии и Допплер-ЭХОКГ ПрТ! острых ВМЭЕЗТСЛЬСТВаХ у больных хроническими ОбСТруКТИБНЫМИ заболеваниями легких. Во зреш болвеного введения 10 мл. охлал-денного физиологического раствора авторы отмечали интенсивное контрасту вакие спектра легочного потока и использовали его при расчете МЖ Исследователя т показали, однако, диагностических возможностей Донплер-эхогардиографии при причинении контрастных средств и не предложили методики контрастирования спектра легочного потока.

■ В исследование были включены, все обследованные наш больше.

У 82 болышх • выполнена катетеризация ЛА катетером 3¥гг1-(3аг)2. Веек пациента« выполнено Допплер-ЗХОКГ исследование в импульсном режзшэ из .парастернального доступа с изучение« стробируемэго. объема на уровне выгодного тракта ПН. Больным с установленным катетером проводилось ступенчатое введение физиологического раствора в Л4. Дробно болюсом первоначально 2 мл, затем 4 - б - 8 - 10 мл. Через каждые 2 минуты. Катетер смещали до уровня.ПЖ (ориентиром служила кривач давления а данные двухмерной эхокардиографга), после чего повторялось введение раствора по представленной выше- схеме. Процедуру повторяли при сие-пэнки катетера до уровня правого предсердия и подключичной вены. После удаления катетера проводили введение раствора в куби-

тальнув веиу.

У больных без установленного плавающего катетера была произведена катетеризация подключичной вены и оценены результаты Допплер-эхокардисграфического изучения легочного потока при бо-люсном дробной введении физиологического раствора в подключичную к кубитальнуа вены

Ери введении любого количества физиологического раствора в 1А ш ке отмечали контрастирования изучаемого потока. Данный факт дзгко объяснить тем, что стробируешй объем помещали вод легочным клапаном (еыходной тракт ПЖ), контраст же вводится непосредственно в ЛА. Отсутствие феномена контрастирования потока моаат бить использосано в клинической практике дла контроля мс-стополо;гдния катетера (шо створок клапана легочной артерии) .

Еведение контраста в Ш вызывало контрастирование его полости при двухмерной эхокардиографии и интенсивное свечение 2-4 спектров, легочного, потока уже после введения 2 мл физиологического раствора. Еолыпее количество препарата Еызывало такой же эффект. .

Использование болюсного введения 2 мл. изотонического раствора в'правое предсердие приводит к контрастированию 3-5 спэктроз изучаемого потока Применение большего, количества контраста не вызывает существенного улучкэния качества визуализации спектра легочного потока. . ■

. Использование для этих целей подключичной волн дает нодоО-ый результат. Введение в этом случае 4 ил раствора, на нал гсг-лд, бо.кее целесообразно (лучшее, но жгли при введении 2 мл, кс-нтрастировониё спектра потока выходного тракта ПЖ).

Введение 2 мл физиологического раствора в кубитальиуи вену не ьшгаагэ контрастирования спектра легочного потока Использованием 4 «л контраста удавалось качи-атвошю визуализировать 3-4 изучаоикх спскгра потока. Лучшей результат отмочен при бо-люс-ксм лзодс-нии 3-Ю ил контраста, но в целом интенсивность ? кон-гр-'йткресшж! быка киао, при использовании подкдечичаой пени иди правого прэдеердая. ;

Цравошчга поставить вопрос: агтю-шея ли временные и скорости1«» характеризтики потоков во вре.'м их контрастирования?

И: ароанзлкзиргувзди результаты срашюкш показателей уско-врздя достшсэзш пика скорости, у^счмалькое и средное

Рис. 1 , Диагностические возможности контрастной доштлер—эхокардиографии

Примечание! 7спсшно провглск^ме исследования :

-пет пгимЕиеиия контрастных средств ЕЙ ярямокспием контрастных средств

. З.ЧСТО»1Н7.1Н

- 4 группа <п-Н> г'

ги!;оклт;тип«ск1Ш - 3 группа (п--!0.1

1

V:-

гм!иц»г иметичйок.;!!»" ^ - 2 группа <п-3>

по 1 .'.т ьч-.п <:о к и Гг — 1 грумал <г.~Ш

Рис. 2 Пари;1«Т!Л «оитглкмюн гг:11д-ли;п<и!:н остро! о ин<рарктл мяок.чрил 3 г^спсауе^ой гр'/гчч'

ускорение легочного пот-ока, время выброса, икте-ральвсй скорости потока1 максимальней скорости регургитирудего потока (в тех случаях, где он зарегистрирован) у всех больных до и во время контрастирование. Нами не получено различи в величинах изучаема показателей контрастных и ке контрастна спектров, но в последнем случай расчет был облегчен. Сравнительный анализ основных характеристик потоков в кыходяом тракте ГЕГ. до и после контрастирования на разлвмных ступенях объемной нагрузки дал тот ке результат. Интересно отметить, что при болюс ком введении физиологического растЕсра в ИГ., правое предсердие, подключичную или кубитальную боны одинаково четко контрастируютея спектры систолического и диастол:;ческого (регургитирущрго) легочного потока в выходном тракте ЯЕ.

Ш изучили диагностические Еог.могнссти контрастной Дэпп-лер-эхокардшграфии при оценке легочного потока. Применение контрастного раствора по предлагаемой наш методике позволило провезти исследование у 110 из 138 обследуемых больных (79,7%). Без применения контраста оценить методов Лопплер - эхо.чардтгаг-рафии поток в исодком тракте 112 было возможно у 53 -'(33,42) больных (р<0,001). Еа наш взгляд, очевиден факт увеличения диагностических воамохностей Допплер-ЗХСЯГ в оценке легочного потока при использовании контрастных средств,(рис 1).

Та:шм образом, метод контрастной Дзпплср- зхстрдкографпи потока выходного тракта правого а&лудочка могет быть использован в широкой клюкческой праетвдее для расширения диагностических возможностей Допплэр-ЭЖЖГ и 'контроля «эста кахбядзния катетера Ь литературе ш не наали методики' контрастирования легочного потока для улучшанет качества его визуализации. Считаем предпочтительным использование, предложенного наш; метода с болвеныы введением 10 мл физиологического раствора в локтевую, либо 4 мл в подключичную вену у больных с плохим ультразвуковым доступом при отсутствии юшазиЕНОго контроля оскоеных параметров центральной гемодинамики.

II. Типы гемодинамики острого инфаркта иаокарда .ж и ультразвуковая характеристика.

Дашмс катетеризации ЛА в нашем исследовании позволили за-

¡едать четыре ¿медных геходинаагячеоаа тш;а острого ЯМ (pi-.e П: нормоканетичоский (1 группа), гиперканетический (.2 группа), 'упогашетическнй (3 группа) и ?аетонныГ5 (4 группа).

ГкперкинетнческиЯ гэмсяи?1:а.гсчее!сий сипдрсы встречался у золее ьюлол (p<G. 0£) больных ilM я хара:ere р изовалея нлзкой легальностью. Определение ДЗЖ и диагностика типа центральной ге-«одинампел иче.~и значение для прогноза лета/г.. ~ест;: и острой яе-гаетато'-с'остя ироЕосбродеккя, -то обгрприсчаио СГватуа Я. Л. с :оавт. , 1979; Адзмян К. , "лрчоглян ?. А. , 1983; Matter j-i '¡L and Swan H. , 1373. л ДР1. Эти данные лишний naa (емокстр/еук/г яесбходойисггь распознавания основных гбтчЛпц^;-18СЮ1Х сиядрочюв ИМ я точней ярдлчестввглюа оценки ДЗЛК.

Проьодя гшвазпваыэ малтуляцаи в сотрем периоде Ш мы не юдучиля серьезных сслслкенекий катетеризация нн з эдноы случае, хотя образование подкедкщ геглатем -тзлялооь наиболее ;аотш осложнением катетеризации ЛА з ваяем исследовании. У вольных с гипокинетичесшш вариантом инфаркта отмечена большая ©стота встречаемости этого осложнения (р<0. С5) з сравнении с клиентами имещимк другой тип центральной гемодинамики.

Ми провели сравнительный анализ показателей одномерной ЖЖГ у болышх с различными вариантами гемодннашки ИМ (рис i). У больных с иормскинетическим геиодинамическям синдромом ;Срашет на себя вшманкэ достоверно более низкие (р< 0.Q01), [еяели у больных с гипокинетическим и застойшгм вариантами ИМ ¡качения конечно-систолического размера (КСР) и объема (КСО) Ш. Разница меящу данньаии группами при сравнительном анализе указателя КДО (конечно-диастслический объем) также статисти-¡ееки значима (р<0.05). ¿ракция выброса (<2Е) з атой группе была ibaae (р<0.001), чем у больных 3 группы (гипокинетический тип). ' больных 3 группы отмечено: увеличение конечно-систолического р<0.001) и конечно-даастолического объемов ЛЖ (р<0.05) при :нииении ФВ (р<0. 001) в сраваения с пациентами с норме кинетическим типом гемодинамики КМ; более низкая ФВ (р<0.05) при со-гоставлении с больными 4 группы (застойный тип); увеличение КСО р<0.01), при меньших значениях ФБ (р<0.05) в сравнении с пацн-(нгаыи с гиперкикеткческим синдромом ИЫ. У бсльньн 2 группы «•мечено: умеиьпение (р<0.01) КСО, при увеличении (р<0. С5) ФВ з сравнении с пациентами с гипокинетическим синдромом 115к, уыень-зение (ixO.OOl) КСО в сравнении с 4 группой больных. У больных

ксо кло ®в

Ряс. 3 Сргв1гмтэдьн»«н анализ некоторых аокаэатвяск одномерной эхокарствограсрик V еольвых. виоарктон миокарда

§ - 1 группа Щ — 2 группа П - 3 группа — 4 групп*

Ш ~ ' группа; Щ - 2 группа; □ - 3 группа; В - 4 группа

X

Рис. 4 Сразтгтва»вый апалкз показатылей а* н %■ АВ у больных с. различными вариантами гемодинамики ИН.

с застойным вариантом ИМ отмечено-, увеличение (р<0.001) ECO и Щ> з сравнении с пациентами 1 группы; большие значения ФВ в сравнении с больными 3 группа.

Tarara образом, количественная оценка показателей одномерной ЗЗЭЭКГ 1К5жгт бьиь полезна для диф^ренцкзльяой диагностики гемодинашгческих синдромов у больных ИМ.

Оцешса зопи асинергии методом двухмерной ЗХОКГ у больных с гиперкинетичеегага и яормогагаетическим типами кифзрета вьпг-ттзз. достоверное уг^еньшение ZAS при сравнении с больными с гипокинетическим (р< 0.05) и застойным (р<0.001) вариантами M Ш не отметили ззачшых различий величины асинергии у больных с гиперкинетическим а нормокиветаческиы типами Ш (рис 4).

Функция M во многом определяет рззмер поражения и состояние ^ интактного миокарда. Ш мнению Rackley et al. (1976) размер поражения до 821 ведет к снижению податливости ЛЖ, более 15Х - к повышению кшечво-диастоякческаго давления в ЛЖ, более 172 - к дилатации JH я более. 23% - к появлении гслипкчеегапс признаков НК. Найденный нами больший размер асинергии у лиц с гипокинетическим и застойным вариантами гемодинамики Ш при сравнении с больными, у которых определен нормальный иди высокий СП при относительно . малом ДОЛА, мсш?т указывать на более доброкачественное течение ИИ пра ето нормо- и гиперкииетичееком типах.

Ни использовали метод Длгалер-ЗХОКГ в определении сердечного выброса.

Наш подучена теснач корреляционная зависимость (г=0,92; р<0.001) между инЕазивяо определенными значениям сердечного выброса и ШК, измзреннш с использованием Доппяер-ЭХОКГ (МОК /Ао/). Интересно заметить, что тесная корреляционная зависимость сохраняется при каждом гзыодинамгсеском варианте и во время объемной нагрузки у больных с ноомогатге-тическим гемсдинамическим вариантом ИМ ( рис 5).

Оценка обратного даастолнчеекого потока кроЕй в выносящем тракте "Ж может быть полезна в определении градиента давления между пж и ЛА в диастолу ЕАли-Сздек Али» с соавт. , 1989-, Hatle L , 19323. -

В наш» исследовании у больных с ¿высоким ДДЛА в 712 случаев регистрировался регургитирущий легочной поток в выходном граяте И при Дрпплер-ЗЖЖГ. Фдобный яоток. не встречался у Зольных с гяперкзшетическим и дарыо>"анетическим ьариаит&ча ИМ в

НОК /Ао/

Рис. 5 Коргслягциопыля 3ariстоимость инпазлвио и пепнва-зишхо опрЕделпппых показателей CL'pst4£ioro пыироса

/нк-рт-ст./

Ркс. ь Еорреляйнопная зависпность показателе ДДЛА от DP

пслхе. Однако, отмечено его гоязлскко у бодьжхх о нсркогашети-чэским т1тпоу гс!?одгл!а',глки во время обгешой нагрузки. Определенна! диастолл'кек'лй градиент ЛА-ГНЕ коррелировал (г-О.S6; р<0.001) е ДДЛА (р;;о б).

Анаи<з сиетодичесшго спектра легоч'юго потока доказал, что показетель it (вреыл достижения лгисз скорости потока в ЛА) оказался полг-сьи.«:! для дкф£?ренщ:альяой диагностика геиодинами-чесяих е.:;?дрсм:л:. ILm'.s от:.<о:;оио укороташе ге (р<0.001) у больных с п::.;:::;нет:;чос:сш -л застойным т;л:гнта\!И п-медкяамики lía при сралиегли с лацкстиамн других групп (рис 4).

Га;; .м сСр-г-ю?«, прсйэлечноо комтлоксяое зхокар;,..:,. чеек;,е и-.зд^довеяио Сол:-ли::< показало ^¡Нсктчгяоеть подобного под^одо з идянт;: !'дсация рзздтг'глых геу,эдки5?".г-22ск»гс вариантов.

Дел практических целей а.-?п вкдллс-ни ультразвуковые крите-ркл ди::;ГЕ'^стп:и pz^jc.^czr.1 гс«одиаа?й1ческ;пс тилез острого ИМ (таблица 1). При копельзопакги продлог.'жиз; нг.:«;1 эхокардкогра-$1р:5с!Ш? критериев осаоз:;:» гсг.одшкг.'лч^ас:« синдромы КМ были пгпвплг-ао ртспсвязаи у 98,:32 бслыавс. Л;:гь у диух больных с нердалькыми гначояляга еердсаого гкОрзсз и дзглоип з легочной зргеряи ое1йочпо д!мп;сотирг>2он застсйн'Д и-м.такт ге^адгаамшет Í1U (чувствительность для ппсркинеткчссгого, гнпсюшетвчесхого застойного е;;ид> отн составила 100%, для нсрмо5пи'ет:пеского 35%; спе-ц54ичност5, соответственно: 100, ICO, 97 я О4Z).

При исслодс"",,;!:;! п центртлт.аей геы-здшз'лпея при Ш

la'nuárt подход, бэзусдон:.:), ::•"> спо:сбоп иожсстьа зачэзять Долее гочнцх шшазит.ш« мотоли*. однако, jaws.-r б!»ь ¡'¿пользован на фагагике в силачки, когда d«".3».ww.h;í топпсл! ко.слчосгсентя оцен-са легочной гицертенска и сердечного п '5росд удь г рогвутотлм ютоджя, либо, когда достаточно .иш:ь качссткел^сй дизи-сстн:-!. i призеру: при orcyrcT;:v..i лг^-ик о уехзрдис! 'рс-Дг.' г-оких пр:гль'«коз «ronuoü г'.гаертсизлл и e::»¡í-сглгл кориалйюго еердечнего гыйроса по данным од|!о:^расго, д:«ухчерксго и Jfcrou¿p-'¿¿üKP ис-лаедогз-|ия сердца) слодуст атхиос^госзть цсрта'ся-оти'ксгп;,! тки гемо-Uiuaur.tíi острого ','СЛ и проводить патогетппчгеки сЗоскордН.чуэ •ерзпиа По« (;fjHr4py;¿;-ir.ta легочной гкпертесс;::! (доо .vtofa:o кз-[ествениых прнзпжез) и ¡;е;л:гль--:сго сердечного Р'.Орее.ч (лучз» да síc-a цели использелать Датлер-охс-кордлогргфк^оокоа ;пучс-iirc- потока на аорте) ),ймю диагностировать застсйш-й ¿зр:;ант И, избеаать катетеризации сердца, и свосврс;::т.:/с назначить ле-

Таблица 1

Основные ультразвуковь-е критерии диагностики варианта центральной гемодинамики у больных острым инфартом миокарда

ВАРИАНТЫ ГЕМОДИНАМИКИ МОК (Ао) Лэгочнап регургптацж ОР ММ. рТ. СТ 0t (сек) . ХЛЭ (V те

ГШЕРКИНЕТИЧЕ01ШЙ t 1 редко < 18 > 0. Об ( 90 N ИДИ 1 умеренно! <0

ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ часто > 18 < 0.06 > 50 1

ЗАСТОЙНЫЙ N часто > 18 < 0.08 > 30 . Н ИЛИ 1 умеренно У

КОРМОКИПЕТГЕОШ N редко < 18 >0.05 < 30 N ИЛИ 1 умеренно ^

Примечание. Условные обозначения: N - норма; | - уменьшение; | - увеличение

карственннэ препараты, еглпаодае ггредвагрузку M (дочегонные средства, зеногныэ вазодидзтгторы).

Комплексное эхокзрдиографгчсское исследование поможет врачу отобрать больш?, которым не покзэаио проведение дополнительного ¡гаватчшюго мскпторирования опновгь:; параметров центральной гемодинамики.

Г больных 25 с д^агиостгфозашша при катетеризации ЛА нор-»:скинетнгтеек;:\< элрнантсм гоаздинамики острого ЯК бак прсхсд^тга троба с С''ъ,':з:ой нагрузкой рэопол:!гл1киЕом. На основании результатов .-.ссл?доЕая:га п ближйинх исходов заболевания ш сочли пу прс-'у 5?зопасяым методов выявления скрытой НК. Внделени юл:.ниэ с зд&гаа-гг.оЗ и цеадглсваткой режцией гежздикзучки на ¡Szffimyj нагрузку.

Ягзддао отплиз зек асинерг::я î.mc;арда (В- регим ЭХОКГ) зы~ ге:тя различи.» нарупешп сократимости: ох гкпекпггеии отдельных «пинтов до хх дчеккшза. Глпеогашез кнтгктяих отделов мкекзр-;з бал характерен для г.срх больных, йнфуэяя низкемолекуляркого ;екстрана не приводила к узеличеяюс рзам?роз асинергии ыиокар-;а, .независимо ст типа реакция гемодияаг.:и:а1 ra объемную нзгруз-у. Гяперга.чез кнтаьгпгух отделов мюкардз углшсвался под влия-ием узелнчиз.~чх';е£ся яреднагрузки Ж у всех обследуемых.

У большее с иездо¡сваткой реактог-Я ггу-одннагака на объемнул агрузку за высоте пробц (6CQ ил респолиг.жина) от;мчено узе-ичеиие (р<0.05) КДР при одномерном эхокардиогра^ичеекзи иесле-оваипи (у других пациентов выявлена лига тенденция к уъсличена юзпечно-дглсталичс-ского размера JDî), поянлэниэ регургитиру-:;его легочного-потока и кизугла щжроот сердечного выброса при эпплер-ЗХОКГ.

Таким сбразсм, следует жжи! раз подчеркнуть, что проба с 5ъекноЯ i!3i'py?,r.c.î является безопасна методом выявления скры-ift недостаточности кровообращения. Одновременная ультразвуко-и оценка метода'.« одномерной к двух\.нрчой з::с*лардиогрзфик ззволпет выявить дсщолвительнив'сшптош латентней сердечной ■достаточности.

ВЫВОДЫ

1. Основные гемодгагаьмческне варианта острого инфаркта ми-гарда жгу? бить в большинстве случаев успешно диагностированы я кокиле юг гам использовании методов одно,- деухжрноа и Допп-

лет- зхо-ардЕзграфив.

2. Пьедлэжэннал нагл мггодкга контрастного Дошиер-эхокар-диографического исследования легочного потока мозг-т бить использована в клинической прагзмке длп раошрэная диагностических возможностей Допилер .-;;экарднография и кегтроля места нахождения катетера

3. Для вшйоле« точкой ошк;а минутого обют кровообращения у больных •лкфарг.том миокарда целесообразно проведение Дзпплер- эхокгрдиографзпеского псс.г.?доьашга аортального потока.

4. Выявление регургиткрукцого легочного потока изтодоь Допплэр- эхокардкографии является тркером кгочзой гипертенага и может Сыть использован» для ее количественной оценки у больных инфарктом миокарда.

5. Ыонкторирование основных параметров центральной гемодинамики у Сольных острым инфарктом ииокарда может быть осуществлено методами Допплэр- зхокардиографии.

6. Комплексное зхокзрдкографическое исследование у болъшг с норюкинеткчеегам геподтшауическим вариантом острого инфаркгг миокарда позволяет быяе5ггь симптомы скрытой сердечной недостаточности во Ере!,;;; проведения пробы с объемной нагрузкой реопо-лиглюкином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ тоЩШДАЦКИ

1. Для расширения даагносягаеасих ьооыожнэетей Допллор -зхокардиографии при ке&гедованик легочного потока, особенно з

бОЛЬНЫХ С ПЛОХИМ ультразвуковим ДОСТУПОМ, декомекдуртся 1кполс-Бование физиологического раствора г- глчэстве контраста па предложенной "нами методике.

2. Рекомендуется комплексное исаользогаяке одномерной, двухмерной и Допллер - зхокардиографии для дг^гдаетикк освовпк геюдкнзмкчеекк: синдромов при острог«' инфаркте шю.-эрда, чт< позволит во икептг случаях избегать иявагивных методов аеелгдо-ваши, назначить патогенетически обоснованную терапию.

3. Для неипвазивной оценки и наблюдения б д-.шаыике а; основными показателям центральной гскодтгаашли у больных острым инфарктом миокарда рекоыэкдуетег применение Допллер - эхо кардиографии. Подобный подход позеолит избежать осложнений связанны: с катетеризацией.

4. Бри иква-лгвноу. исследовании централкой гемодинамики

больных инфарктом миокарда с ряда случаев целесоообразно проведение коыаяеиЕНого ультразвукового исследования сердца для контроля веста нахоэдения катетера и выявления дополнительных скыятсшв скрытой сердечной недостаточности.

СРЮСК РАБОТ, ОПУВЛИКОВШШ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Диагностика острога и: фартага миокарда методом сцинтлг рафии в сопоставлении с данными ШГ: Тез. докл. областной конференции "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины".- Тюмень, 1983.- С. 95. (в соавт.).

2. Изменение анутрисврдечной гемодинамика у больных ИВЗ в ответ на пробу с нитроглицерином (НГ) по данным равновесней радионуклидам й вентрикулзграфин: Тез. докл. IV ваучяо-практа-. ческой гсон$ерек1;ЕИ "Здоровье человека Сйбяри". - Ерасвоярсх, 1983.- С. 135ч (в соавт.

3. Первый опыт системной нйтракоронарной трсмболитической терапии при рефрактерной нестабильной стенокардии: Тез. докл. конференции "Актуальные проблемы Севера н Сибири". - ' Красноярск, 1991.- С. 88. (в созвт.}.

4. Эффективность применения ингалятора "130-МДСК-ЗРЯАУ" для лечения застойной сердечной недостаточности: Тез. докл. конференция "Мггуахьше проблемы Северу и Сибири". - Красноярск, 1991.-- е. 43. (в соавт.).

5. Штод кштросткой допплер-эхокардногра^и потока выносящего тракта правого ав дудочка: Тез. докл. I съезда кардиологов Казахстана.- Алма-Ата, Тон II,- а 50. (в соавт.}.

6. Использование объемной нагрузки для диагностики скрытой недостаточности кровообращения у больных острым инфарктом мго-карда: Те*. докл.. IV ЗЕсеросиЯского съезда кардиологов. - Пенза, 1991.- а 213. (в соавт.). .

7. йногофагаертй анализ данных комплексного эхокардиографи-ческого обследовала в диагностике легочной гипертэнзии при острой инфаркте миокарда* Тез. докл; II международного симпозиума "Легочные артериальные гнпертензки". - Бишкек, 1992.-

С. (в соавт.).