Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями

На правах рукописи

СУХАНОВА Татьяна Константиновна

ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ С ЭКСТРАПИЩЕВОДНЫМИ БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Пасечников Виктор Дмитриевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич доктор медицинских наук профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «1$ » Щу^рш^Л. 2005 г. в « У-3 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава России (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « Я » с. -¿э ¿»съ 2005 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.М. Лила

J06SO3S

Актуальность исследования. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных кислотозависимых заболеваний, имеющим тенденцию к увеличению частоты поражения населения во всем мире. По данным разных авторов, в общей популяции ГЭРБ встречается в 7-29% случаев (Smith J.L., 1998, Locke G.R., 1999, Васильев Ю.В., 2002). Однако истинная распространенность ГЭРБ остается недостаточно изученной, что связано с крайней вариабельностью ее клинических проявлений - от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков рефлюкс-эзофагита (Калинин A.B., 1996), а также возможным наличием экс-трапщцеводных проявлений, которые значительно ухудшают качество жизни больных и ставят его по объективным критериям ниже качества жизни больных стенокардией и гипертонической болезнью (Свшщцький A.C., 1999).

В структуре экстрапищеводных клинических проявлений ГЭРБ лидирующее место занимают бронхолегочные заболевания. По данным Sontag S.J и соавт. (1990), у 33-90% взрослых, страдающих бронхиальной астмой, выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), а у более 40% - пептический эзофагит. Согласно Harding S.M., Richter J.E., (1997), ГЭР лежит в основе приступов у 34-84% пациентов с бронхиальной астмой и в 40% случаев является причиной кашля.

Трудности в диагностике ГЭРБ состоят в том, что экстрапищеводные бронхолегочные клинические проявления встречаются как при неэрозивной (эндоскопически негативной), так и при эрозивной формах ГЭРБ, кроме того, в 80% случаев встречается бессимптомное течение эзофагита. Жалобы со стороны дыхательной системы могут быть основными клиническими признаками патологии пищевода (Benjamin S.B., 1989). ГЭР также может служить триггером уже существующих легочных заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронического кашля (Ekstrom Т., Tibbling L., 1987).

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в изучении механизмов ГЭРБ-индуцированных бронхолегочных проявлений, остается много спорных и нерешенных проблем этой патологии. Одним из ключевых вопросов "взаимоотношений" ГЭР и экстрапищеводных бронхолегочных проявлений остается следующий: играет ли ГЭР роль единственного пускового момента механизма бронхообструкции или он выступает как составная часть некоего комбинированного механизма? В этой связи для создания диагностического анализа ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными проявлениями необходимы исследования, позволяющие оценить диагностическую значимость различных методов исследования и их надежность. В частности, необходима оценка внутрипищеводной манометрии, рН-метрии.

В своей совокупности приведенные факторы явились побуждающим мотивом к выполнению данного исследования.

РОС. Н lii WOH ЬНАЯ CKSJIHüFLivA ^С. Петерб>рг Ш\ PK

Цель работы - совершенствование диагностики ГЭРБ, протекающей с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями при эндоскопически негативном варианте и проявлениях рефлюкс-эзофагита (РЭ) с помощью внутрипищеводной стационарной манометрии и 24-часового рН-мониторирования пищевода.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Дать сравнительную оценку экстрапищеводных бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ в зависимости от возраста, пола, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и степени тяжести рефлюкс-эзофагита.

2. Оценить моторную функцию пищевода, функциональное состояние нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (НПС и ВПС) у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями с использованием внутрипищеводной стационарной манометрии.

3. Оценить показатели 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями с использованием внутрипищеводной рН-метрии.

4. Исследовать функцию внешнего дыхания (ФВД), пиковую скорость выдоха (ПСВ), суточную вариабельность ПСВ у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями с использованием спирографии и пикфлоуметрии.

5. Оценить роль повреждающего действия рефлюксата на показатели ФВД, ПСВ, суточной вариабельности ПСВ у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями.

Научная новизна. Впервые на достаточном клиническом материале проведено комплексное изучение экстрапищеводных бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ. Выявлена зависимость характера бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ от нарушения моторной функции пищевода, функционального состояния НПС и ВПС, степени тяжести повреждения пищевода. В работе показана диагностическая ценность внутрипищеводной манометрии, 24-часового рН-мониторинга, для диагностики различных вариантов бронхолегочных клинических проявлений (бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, хронического кашля) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ (ЭНГЭРБ) и рефлюкс-эзофагите. Установлена связь между повреждающим действием рефлюксата и изменением показателей ФВД, ПСВ, вариабельности ПСВ у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Проведен сравнительный анализ бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ в зависимости от возраста, пола, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, степени тяжести повреждения пищевода.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили оценить функциональное состояние основных защитных факторов, препятствующих рефлюксу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод (состоятельность НПС, ВПС, клиренс) у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями, а также выяснить влияние патологического ГЭР на вентиляционную способность легких. Показана возможность совершенствования диагностики ГЭРБ, протекающей с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями путем внедрения внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. На характер экстрапищеводных бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ оказывает влияние функциональное состояние НПС и ВПС, наличие нарушений моторной функции пищевода. Давление покоя НПС и ВПС коррелирует с общим числом ГЭР за 24 часа.

2. Показатели общего времени пищеводного клиренса у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями коррелируют с общим процентом времени рН<4, показателями области рефлюкса и индексом частоты / длительности эпизодов ГЭР.

3. Наличие патологического ГЭР у больных с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом усугубляет нарушения основных показателей ФВД, показателей ПСВ и суточной вариабельности ПСВ. Показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,) у этой категории больных коррелируют с показателями "суммарного" индекса Ое Меез1ег и общим процентом времени рН<4.

4. Установлена взаимосвязь экстрапищеводных бронхолегочных клинических проявлений с полом, возрастом, наличием ГПОД и тяжестью повреждения пищевода.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в осуществлении набора пациентов, проведении клинического обследования, выполнении инструментальных исследований (внутрипищеводной манометрии, 24-часового рН-мониторинга, пикфлоуметрии), а также проведении статистической обработки и анализа полученных данных.

Реализация результатов исследования. Полученные результаты внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, а также в диагностический процесс гастроэнтерологического и общетерапевтического отделений Ставропольской городской клинической больницы № 2.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в

виде докладов на научно-практической конференции "Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению" (Москва, 5 апреля 2001г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 23-25 мая 2001г.), 7-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 29 октября - 2 ноября 2001г.), 18-й Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 4-6 сентября 2002г.), Третьей региональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л.И. Геллера (Хабаровск, 30-31 октября 2002г.), 5-м Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург-Гастро-2003" (Санкт-Петербург, 10-12 сентября 2003г.). Материалы диссертации изложены в 18 печатных работах в отечественных и зарубежных журналах. Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр терапии последипломного образования и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, главу с обсуждением полученных результатов, выводы, указатель литературы, состоящий из 71 отечественных и 189 зарубежных литературных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 90 таблицами.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. Обследовано 103 больных ГЭРБ (66 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 43,7±9,3 года). Из 103 больных с различными вариантами течения ГЭРБ (21 пациент с ЭНГЭРБ, 82 - с проявлениям РЭ A-D градации, согласно Los Angeles Classification), 58 больных имели экстрапищеводные бронхолегочные проявления. Три группы сравнения для больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхоле-гочными клиническими проявлениями (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, хронических кашель) включали по 10 человек с идентичной бронхолегочной симптоматикой, не имеющих ГЭРБ и другой патологии желудочно-кишечного тракта. Контрольную группу составили 16 здоровых добровольцев, не имеющих в анамнезе заболеваний и хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. По половому и возрастному составу группы обследованных были сопоставимы.

Методы исследования. Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование. Диагноз заболевания устанавливался нами на основании оценки характерных жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов эндоскопического, рентгенологического, внутрипищеводного манометрического и 24-часового рН-метрического исследований.

Всем пациентам проводилось исследование параметров моторной функции пищевода методом стационарной манометрии с помощью пневмогидрав-лической капиллярной инфузионной системы "Albyn Medical" (Великобритания), соединенной тремя наружными датчиками с устройством регистрации и автоматизированного анализа показателей. Для проведения амбулаторной 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии использовался двойной рН-метриче-ский зонд, соединенный с портативным устройством регистрации и обработки получаемых данных фирмы "Albyn Medical". Все исследования проводились в соответствии с рекомендациями, данными в руководствах "Clinical Measurement in Gastroenterology" (Evans D.F., Buckton G.K., 1997) и "Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing" (Stendal C., 1997). Всем больным с бронхолегочными проявлениями ГЭРБ выполнялось исследование функции внешнего дыхания методом спирографии с использованием прибора "Spirovit SP-10" (Швейцария), а также пикфлоуметрический мониторинг с помощью пикфлоуметров "Mini-Wright" (Англия). Индивидуально каждому больному при наличии показаний проводились дополнительные исследования (ЭКГ, ларингоскопия, осмотр JIOP - врача).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программной системы Primer of Biostatistics for Windows (версия 4.03). Проверка статистических гипотез при нормальном распределении величин проводилась на основании t - критерия Стьюдента и методов корреляционного анализа. Достоверными считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был ниже 0,05.

Результаты исследования

Из 103 обследованных нами больных ГЭРБ 56,3% (58 человек) составили пациенты с экстрапищеводными бронхолегочными проявлениями. В данной группе превалировали пациенты в возрасте до 50 лет (62%). Большую часть больных с экстрапищеводными бронхолегочными проявлениями составляли мужчины (51,7%), меньшую - женщины (48,3%). В структуре экстрапищеводных бронхолегочных проявлений ГЭРБ превалировала бронхиальная астма (39,6%), меньшей была доля хронического обструктивного бронхита и хронического кашля - 32,8% и 27,6% соответственно. В группе больных в возрасте до 50 лет преобладали пациенты с проявлениями бронхиальной астмы и хронического кашля, старше 50 лет - пациенты с проявлениями хронического обструктивного бронхита. С учетом тяжести рефлюкс-эзофагита большую часть больных ГЭРБ с бронхолегочными проявлениями составили пациенты с легким течением заболевания (ЭНГЭРБ - 13 человек, РЭ А степени тяжести - 28 человек) (рис. 1).

У больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными проявлениями ГПОД была диагностирована в 22,4% случаев. Наиболее часто ГПОД определялась у больных ГЭРБ с проявлениями хронического обструктивного бронхита (42,1% случаев, от числа больных исследуемой группы).

15,5%

22/4%

Рис. 1. Распределение больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегоч-ными проявлениями в зависимости от степени тяжести РЭ

По данным стационарной внутрипищеводной манометрии у больных ГЭРБ с бронхолегочными проявлениями (табл. 1) нами было зарегистрировано давление покоя НПС менее 15 мм рт. ст. у 78,2% больных с бронхиальной астмой, 73,6% с хроническим обструктивным бронхитом и 43,7% пациентов с хроническим кашлем. У 20,6% больных с экстрапищеводными бронхолегочными проявлениями уровень давления НПС был ниже 9 мм рт. ст., что свидетельствовало о несостоятельности желудочно-пищеводного соединения.

Наиболее низкие показатели давления покоя НПС наблюдались у пациентов с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Более выраженным снижение этих показателей было у пациентов с В и С степенью тяжести РЭ. Нами выявлена тесная корреляция показателей сниженного тонуса НПС и общего числа ГЭР в течение суток (г = - 0,994, р<0,001).

Достоверное укорочение общей длины НПС выявлено у пациентов с хроническим кашлем, значительное уменьшение протяженности абдоминального отрезка НПС отмечалось у больных с хроническим обструктивным бронхитом и хроническим кашлем. Нарушения моторной функции пищевода проявлялись достоверным снижением тонуса и давления сокращения ВПС. Наиболее выраженное снижение тонуса ВПС отмечалось у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Давление покоя ВПС существенно снижалось лишь при тяжелом течении (ВС градация РЭ) заболевания. Мы обнаружили тесную корреляцию показателей тонуса ВПС и общего числа ГЭР в течение суток (г = - 0,977, р<0,01). Существенное снижение уровня давления сокращения ВПС отмечалось в группе больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы.

Таблица 1

Основные функциональные показатели НПС и ВПС у больных ГЭРБ в зависимости от характера экстрапищеводных бронхолегочных проявлений

Группы Длина абдоминального отрезка НПС (мм) Давление покоя НПС (мм рт. ст.) Давление покоя ВПС (мм рт. ст.) Фарингеаль-ное давление (мм рт. ст.)

Бронхиальная астма при ГЭРБ 17,1 ±2,08 12,6±1,2 19,8±1,5 *" 00 17,6+1,2 ",0°

Без ГЭРБ 18,0±1,3 17,9±1,0 27,9+1,3 25,9±2,3

Хронический обструктивный бронхит при ГЭРБ 10,6+1,2 ••• оо 13,1±1,2 20,8±1,7 — ° 18,2±1,8 ",0

Без ГЭРБ 17,9±1,8 18,9±1,1 27,5±2,7 26,1 ±2,2

Хронический кашель при ГЭРБ 9,7±1,2 ОО 15,3±1,1 23,4±1,8 19,9±2,1

Без ГЭРБ 17,5±2,1 19,0±1,4 28,9±1,1 27,0±1,2

Контроль 17,5±1,3 19,1+1,2 29,7±1,3 27,3±1,4

- р(<0,001 в сравнении с контрольной группой

- р 1 <0,01 в сравнении с контрольной группой

- р!<0,05 в сравнении с контрольной группой

00 -р2<0,01 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ ° - Р2<0,05 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ

У пациентов с бронхолегочными проявлениями ГЭРБ отмечалось укорочение длины ВПС, которое оказалось наиболее существенным у больных с проявлениями бронхиальной астмы и хронического кашля. Следует отметить, что достоверное укорочение длины ВПС наблюдалось у пациентов с тяжелыми формами РЭ (B-D градации).

Кроме того, у больных ГЭРБ с бронхолегочными проявлениями во всех исследуемых группах выявлено значительное снижение фарингеального давления. Низкий уровень фарингеального давления отмечен у 86,2% больных.

Определенную роль в развитии бронхолегочных проявлений ГЭРБ играют нарушения моторики пищевода. Выявлено выраженное снижение амплитуды пиковых сокращений, увеличение непропульсивных, аперистальтических сокращений, существенно замедлявших пищеводный клиренс.

Частота перистальтических сокращений пищевода и волн с нормальной амплитудой пиков у больных ГЭРБ с бронхолегочными проявлениями во всех исследуемых группах достоверно снижалась наряду с увеличением числа низкоамплитудных волн сокращений. Отмечалось достоверное увеличение доли ретроградных и непередающихся волн во всех исследуемых группах, а также доли одновременных волн у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита (табл. 2).

Таблица 2

Основные показатели моторной функции тела пищевода у больных ГЭРБ в зависимости от характера экстрапищеводных бронхолегочных проявлений (%)

Группы Перистальтические волны сокращений Одновременные волны сокращений Ретроградные волны сокращений Непере-дающиеся волны сокращений

Бронхиальная астма при ГЭРБ 28,9+5,6 "00 29,8±1,9*° 34,5±3,1 " ОО 39,7±3,5 ООО

Без ГЭРБ 56,2±3,8 19,8±4,1 16,4±4,1 19,0±2,6

Хронический обструктивный бронхит при ГЭРБ 29,2±5,5 " 00 28,2±1,3 32,8±3,2 ** ° 37,5±3,8 ~ ОО

Без ГЭРБ 52,6+4,1 20,6±4,5 18,6±4,5 18,8±5,2

Хронический кашель при ГЭРБ 29,7±5,7"°° 27,3±2,8 33,9±3,0 " ОО 39,5±3,7 ОО

Без ГЭРБ 58,9±6,3 19,4±1,9 19,6±4,1 21,3±2,8

Контроль 55,3±4,7 18,9±4,7 17,3±4,4 21,0+3,4

в сравнении с контрольной группой в сравнении с контрольной группой в сравнении с контрольной группой в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ

Результаты наших исследований показали, что во всех исследуемых группах с увеличением тяжести повреждения пищевода происходит снижение доли перистальтических волн на фоне увеличения числа низких по амплитуде волн сокращения (у больных всех степеней тяжести РЭ), мультипиковых, непередающихся, ретроградных волн (у больных с РЭ B-D градации).

Выявлено достоверное увеличение 2-х пиковых волн сокращений у боль-

— -р,<0,001 " -р,<0,01

- pi<0,05 000 -р2<0,001

- р2<0,01 - р2<0,05

ных ГЭРБ во всех исследуемых группах, 3-х пиковых волн - у больных с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита, мультипиковых волн — у пациентов с бронхиальной астмой (табл.3).

Таким образом, у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями нами выявлена панэзофагеальная моторная дисфункция, при которой была снижена эффективность всех трех барьеров, препятствующих аспирации: НПС, пищеводной перистальтики и ВПС.

Таблица 3

Пиковая характеристика моторной функции пищевода у больных ГЭРБ в зависимости от характера экстрапищеводных бронхолегочных

проявлений (%)

Группы Показатели морфологической характеристики пиков

Нормальные пики волн 2-х пиковые волны 3-х пиковые волны Множественные пики волн Высоко-амплитудные волны Низкоамплитудные волны Повторяющиеся волны

Бронхиальная астма при ГЭРБ 19,4±4,2 *" ООО 46,2+3,1 • о 12,1±Ц2 ••о 4,1 ±0,7 •••оо 0,04±0,1 38,1±3,2 •••00 39,4±2,8

Без ГЭРБ 46,3±1,2 32,4±2,5 5,8±3,1 0,4±0,2 0,1±0,1 20,3+2,5 34,6±1,2

Хронический обструктивный бронхит при ГЭРБ 20,4±3,4 ••• ООО 44,8±2,1 • ОО 11,4±1,7 •о 1,0±0,3 0,02±0,1 35,5±2,6 ••• ОО 40,2±3,1

Без ГЭРБ 43,2±3,1 35,6±1,8 4,4±2,6 0,3±0,2 0,2±0,01 22,4±1,9 36,1±1,2

Хронический кашель при ГЭРБ 21,5±3,8 ••• ООО 44,3±1,5 • ОО 6,2±2,2 0 0 37,1 ±2,1 ••• ООО 37,0±2,8

Без ГЭРБ 48,6±2,3 33,4±4,1 4,6±1,2 0 0,1±0,1 21,5±1,8 36,8±1,6

Контроль 49,9±3,5 34,8±4,3 6,4±1,5 0,6±0,4 0,2±0,2 21,4±2,7 35,2±3,5

- р,<0,001 в сравнении с контрольной группой -Р1<0,01 в сравнении с контрольной группой

- р!<0,05 в сравнении с контрольной группой

000 -р2<0,001 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ 00 - р2<0,01 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ ° - р2<0>05 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ

При проведении 24-часового рН-мониторинга (табл.4) у больных ГЭРБ при всех вариантах экстрапищеводных бронхолегочных клинических прояв-

лений выявлено увеличение общего количества эпизодов рефлюкса, реф-люксных эпизодов продолжительностью более 5 минут, продолжительности наиболее длительного эпизода, общих показателей области рефлюкса и общего времени воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. Данные показатели в нашем исследовании были достоверно увеличены при всех степенях тяжести ГЭРБ.

Общий процент времени рН<4 у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными проявлениями коррелировал с индексом Бе Меез1ег (г = 0,966, р<0,001) и показателями пищеводного клиренса (г = 0,961, р<0,01).

Таблица 4

Основные показатели 24-часового рН-мониторинга у больных ГЭРБ в зависимости от характера экстрапищеводных бронхолегочных проявлений

Группы Общее число ГЭР (за 24 ч) Общий % времени рН<4 Индекс Ое Меез1ег Клиренс пищевода (мин) Индекс симптомов, связанных с эпизодами ГЭР (%)

Бронхиальная астма при ГЭРБ 126,3+24,1 ••• о 8,2±1,1 44,9+2,9 ••• ООО 8,3±1,5 "" ОО 63,3+7,6 ••• ООО

Без ГЭРБ 33,3+1,5 3,6±0,9 17,1±1,1 1,4±0,2 12,8±2,3

Хронический обструктивный бронхит при ГЭРБ 113,4±16,6 ••• оо 7,210,9'° 49,3±1,9 ••• ООО 3,8±0,7 ~ О 58,1+6,3 ••• ООО

Без ГЭРБ 35,5±1,2 3,1±1,3 16,93±1,8 1,5±0,5 11,1+2,4

Хронический кашель при ГЭРБ 90,8±22,05 •• 0 7,2±1,03' О 30,5±1,9 ••• ООО 3,5+0,6 " О 66,6±2,4 ••• ООО

Без ГЭРБ 20,2±1,5 3,6±1,0 16,5±1,4 1,5±0,2 16,7+2,2

Контроль 10,8±7,8 3,3±1,2 16,76±1,2 1,3±0,3 11,8±3,9

- р!<0,001 в сравнении с контрольной группой

- р!<0,01 в сравнении с контрольной группой

- р1<0,05 в сравнении с контрольной группой

- р2<0,001 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ

- р2<0,01 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ

- р2<0,05 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ

ООО

оо о

Наиболее значительное увеличение общего процента времени рН<4 отмечалось у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы. Процент времени рН<4 в вертикальном и горизонтальном положении оказался достоверно повышенным во всех исследуемых группах, причем увеличение этих показателей было более выраженным у больных с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом.

Выявлено существенное увеличение области кислотного рефлюкса в вертикальном и менее выраженное - в горизонтальном положении у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита, а также увеличение области рефлюкса в постпрандиальном периоде у больных с хроническим обструктивным бронхитом и симптоматикой хронического кашля.

Обнаружено значительное замедление пищеводного клиренса при всех вариантах экстрапищеводных бронхолегочных проявлений ГЭРБ. С возрастанием степени повреждения пищевода замедление клиренса становилось более значительным. Наиболее выраженное увеличение показателей общего времени клиренса выявлено у больных с С-О степенью тяжести РЭ. Проведенный нами анализ выявил тесную корреляцию показателей пищеводного клиренса и области рефлюкса (г = 0,939, р<0,05).

Индекс частоты/длительности рефлюксных эпизодов, который рассматривается как индикатор тяжести рефлюкса, был достоверно повышенным во всех исследуемых группах. Более высокие показатели индекса частоты/длительности рефлюкса в вертикальном положении отмечались у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. При возрастании тяжести повреждения пищевода отмечалось повышение общих показателей частоты/длительности рефлюксных эпизодов. Проведенный нами анализ выявил корреляцию индекса частоты/длительности эпизодов ГЭР и показателей пищеводного клиренса (г = 0,996, р<0,001).

Выявлено существенное повышение "суммарного" индекса Бе Меев1ег во всех исследуемых группах. Тяжесть пищеводных повреждений коррелировала со средними значениями показателей индекса Ое Меез(ег.

В нашем исследовании выявлена высокая корреляционная связь между эпизодами рефлюкса и бронхолегочными симптомами на основе показателей индекса симптомов (ИС), полученных в ходе 24-часового рН-мониторинга.

При регистрации рН приступы удушья у обследованных больных ГЭРБ с клиническими проявлениями бронхиальной астмы в 63,3±7,6% были связаны с эпизодами рефлюкса. Следует отметить, что у 45,6% пациентов ИС варьировал в пределах 26-75%, а у 54,4% данный показатель был выше 75%.

В группе обследованных нами больных ГЭРБ с клиническими проявле-

ниями хронического обструктивного бронхита и хронического кашля симптомы кашля в 58,1 ±6,3% и 66,6±2,4% соответственно были связаны с эпизодами рефлюкса. ИС у 47,7% больных варьировал в пределах 26-75%, а у 52,2% - превышал 75%.

Таким образом, нами выявлена высокая корреляционная связь между эпизодами рефлюкса и бронхолегочными симптомами у больных ГЭРБ с экс-трапишеводными бронхолегочными клиническими проявлениями во всех исследуемых группах.

У больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы приступы удушья в ночное время коррелировали с ГЭР в 21,7% случаев, приступы кашля у больных с проявлениями хронического обструктивного бронхита - в 18,7%, у больных с симптоматикой хронического кашля - в 26,3% случаев.

У 72,4% больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями ведущим клиническим синдромом была бронхооб-струкция (табл. 5). При проведении спирографии у больных ГЭРБ с внепище-водными проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита показатели функции внешнего дыхания оказались достоверно ниже в сравнении с контрольной группой и показателями больных с идентичной бронхолегочной патологией, не имеющих ГЭРБ.

Отмечалось значительное снижение ОФВ,, максимальной скорости выдоха на уровне 75, 50, 25% ЖЕЛ. У больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы выявлена корреляция показателей ОФВ1 с общим процентом времени рН<4 (г = - 0,966, р<0,05) и индексом Бе Меев1ег (г = - 0,969, р<0,05). У больных ГЭРБ с проявлениями хронического обструктивного бронхита также обнаружена корреляция показателей ОФВ1 с общим процентом времени рН < 4 (г = - 0,970, р<0,01) и индексом Ое \leester (г = - 0,981, р<0,01). Полученные нами данные согласуются с исследованием XV. .1. Но§ап, также обнаружившего снижение показателей ФВД у больных с хроническим обструктивным бронхитом при наличии ГЭРБ (Н^ап \У..Г. е1 а1., 1997). В. МокЫез1 и соавт., напротив, при обследовании 19 больных хроническим обструктивным бронхитом в сочетании с ГЭРБ не выявили достоверных отличий показателей ФВД в сравнении с показателями больных ХОБ без ГЭРБ (МоШев! В. е1 а!., 2001).

При проведении пикфлоуметрии у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита выявлено существенное снижение показателей пиковой скорости выдоха. Кроме того, по данным пикфлоуметрического мониторинга обнаружено увеличение показателей суточной вариабельности ПСВ. Наибольшее увеличение этих показателей наблюдалось у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы.

Таблица 5

Показатели функции внешнего дыхания, ПСВ и суточной вариабельности ПСВ у больных ГЭРБ в зависимости от характера экстрапищеводных бронхолегочных проявлений

Группы ОФВ, (% от должных) МОС73 (%от должных) МОС50 (% от должных) МОС25 (% от должных) ПСВ (%от должных) Суточная вариабельность ПСВ (%)

Бронхиальная астма при ГЭРБ 67,4±1,8 ••• 00 61,0±2,1 ••• ООО 46,4±3,2 ••• о 35,07±2,8 М» о 67,3±1,3 <"оо 32,6±2,1 ••• о

Без ГЭРБ 76,8+1,6 74,5±1,6 57,3±1,4 45,6±1,2 76,4+3,4 25,2±1,6

Хронический обструктив-ный бронхит при ГЭРБ 60,9±1,2 ••• оо 66,1±2,1 ••о 48,3±1,6 •*• о 47,7±1,5 ••• о 62,1+2,2 ••• о 13,5±1,2 «•• р

Без ГЭРБ 68,4±2,3 74,5±2,3 56,6±2,8 52,8±1,3 70,4±3,5 9,4±1,5

Хронический кашель при ГЭРБ 84,2±2,3 78,6±2,1 76,0±1,7 74,4±2,3 95,9±4,5 4,8±1,0

Без ГЭРБ 8б,5±1,9 79,9±1,8 77,2±1,5 75,0±2,7 96,7±3,2 4,6±1,2

Контроль 85,5±1,2 75,3±1,9 76,2±2,1 79,6±1,3 95,5+4,1 4,5±0,9

-Р1<0,001 в сравнении с контрольной группой

-р1<0,01 в сравнении с контрольной группой

000 - р2<0,001 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ

00 - р2<0,01 в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ

° - Рг^.Об в сравнении с группой пациентов без ГЭРБ

С возрастанием степени тяжести повреждения слизистой оболочки пищевода показатели ФВД (ОФВ1, МОС 73 50,25% жел) и ПСВ у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита снижались.

Выводы

1. Экстрапищеводные бронхолегочные проявления с симптоматикой бронхиальной астмы и хронического кашля чаще встречаются у больных в возрасте до 50 лет, а хронического обструктивного бронхита - старше 50 лет.

Бронхиальная астма наблюдается чаще у женщин, хронический обструктив-ный бронхит у мужчин. Частота хронического кашля существенно не отличается у мужчин и женщин. Наибольшая частота ГПОД зарегистрирована в группе больных ГЭРБ с хроническим обструктивным бронхитом. Хронический кашель чаще наблюдается у больных с легким течением заболевания, в то время как бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит отмечаются как при легком, так и тяжелом течении ГЭРБ.

2. В сравнении с контрольной группой и группами сравнения у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями достоверно снижены показатели антирефлюксного барьера. Обнаружена высокая степень корреляции показателей давления покоя верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров с общим числом гастроэзофагеальных рефлюксов в течение суток. Определена перистальтическая дисфункция моторики пищевода.

3. У больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными проявлениями выявлены нарушения основных показателей 24-часового рН-мониторинга. Установлена зависимость этих показателей от степени тяжести рефлюкс-эзофагита.

4. Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса у больных с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом усугубляет нарушение основных показателей функции внешнего дыхания (ОФВь МОС 75,50,25% жел). показателей пикфлоуметрии. У этих категорий больных выявлено снижение показателей ОФВ,, ПСВ и увеличение суточной вариабельности ПСВ в сравнении с контрольной группой и группами сравнения.

5. У больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита обнаружена зависимость ОФВь ПСВ и суточной вариабельности ПСВ от степени тяжести рефлюкс-эзофагита.

Практические рекомендации

1. У пациентов с бронхолегочной клинической симптоматикой, плохо поддающейся терапии, рекомендуется проводить внутрипищеводную мано-метрию и суточную рН-метрию с целью оптимизации диагностики ГЭРБ и проведения адекватной терапии на ранних стадиях заболевания.

2. Для дифференциальной диагностики пищеводного и внепищеводного происхождения бронхолегочной симптоматики при проведении 24-часового рН-мониторинга следует определять индекс симптомов, позволяющий уточнить связь того или иного респираторного симптома с патологическим гаст-роэзофагельным рефлюксом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Пасечников, В.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с бронхо-пульмональными проявлениями / В.Д. Пасечников, Т.К. Суханова, О.И. Ивахненко, E.H. Слинько, H.A. Ковалева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11. - № 5. -Приложение № 15. Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 29 октября - 2 ноября 2001 г.) - А 28. Суханова, Т.К. Зависимость функциональных дыхательных тестов от выраженности рефлюкс-эзофагита у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с бронхопульмональными проявлениями / Т.К. Суханова, В.Д. Пасечников, О.И. Ивахненко, Е.Е. Юндина // Материалы 18-й Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 4-6 сентября 2002 г.). - Краснодар, 2002. - С. 238.

Позднякова, О.Ю. Оценка эффективности применения ланзапа, коорди-накса и нифедипина у больных с моторными нарушениями пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по данным суточной рН-метрии, манометрии пищевода / О.Ю. Позднякова, В.Д. Пасечников, Т.К. Суханова, О.И. Ивахненко // Материалы 18-й Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 4-6 сентября 2002 г.). - Краснодар, 2002. - С. 199-200.

Пасечников, В.Д. Оценка эффективности применения париета у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по данным суточной рН-метрии и манометрии пищевода / В.Д. Пасечников, H.A. Ковалева, О.И. Ивахненко, E.H. Слинько, Т.К. Суханова, Н.Ф. Лавренюк, О.Ю. Позднякова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11. - № 5. - Приложение № 15. Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 29 октября - 2 ноября 2001 г.)-А 24.

Пасечников, В.Д. Роль 24-часового рН-мониторинга и амбулаторбной манометрии пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с кислотным рефлюксом / В.Д. Пасечников, E.H. Слинько, О.И. Ивахненко, Т.К. Суханова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. И. - № 5. -Приложение № 15. Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 29 октября - 2 ноября 2001 г.) - А 27. Пасечников, В.Д. Роль суточной рН-метрии и внутрипищеводной манометрии в диагностике гастроэзофагеальной болезни с бронхолегочными проявлениями / В.Д. Пасечников, Т.К. Суханова, О.Ю. Позднякова, О.И.

Ивахненко, E.H. Слинько // Материалы 18-й Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 4-6 сентября 2002 г.). - Краснодар, 2002. - С. 188-189.

7. Пасечников, В.Д. Экстрапищеводные бронхопульмональные клинические проявления у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Современные методы диагностики / В.Д. Пасечников, Т.К. Суханова, О.И. Ивахненко, E.H. Слинько // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 23-25 мая 2001 г.).-Краснодар,2001.- С. 126.

8. Суханова, Т.К. Экстрапищеводные бронхопульмональные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Т.К. Суханова, О.И. Ивахненко, H.A. Ковалева, Д.В. Бобрышев, В.Д. Пасечников // Материалы третьей региональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л.И. Геллера (Хабаровск, 30-31 октября 2002 г.). - Хабаровск, 2002. - С. 280-289.

9. Пасечников, В.Д. Экстрапищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Д. Пасечников, Н.И. Ковалева, Т.К. Суханова, О.И. Ивахненко, М.И. Сойхер, Е.И. Слинько, О.Ю. Позднякова // Кисло-тозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению. Материалы научно-практической конференции (Москва, 5 апреля 2001 г.). - Москва, 2001. - С. 16-30.

10. Пасечников, В.Д. Экстрапищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Д. Пасечников, H.A. Ковалева, О.И. Ивахненко, E.H. Слинько, Т.К. Суханова, М.И. Сойхер, М.Г. Сойхер, О.Ю. Позднякова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. - 2001. - Т. 11. - № 5. - Приложение №15. Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 29 октября - 2 ноября 2001 г.)-А 25.

11. Пасечников, В.Д. Эффективность применения кваматела в комбинации с прокинетиками у больных с бронхопульмональными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по данным суточной рН-метрии и манометрии пищевода / В.Д. Пасечников, Т.К. Суханова, О.И. Ивахненко, E.H. Слинько // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 23-25 мая 2001 г.).-Краснодар,2001,- С. 126-127.

12. Пасечников, В.Д. Эффективность применения ланзапа в комбинации с

прокинетиками у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по данным суточной рН-метрии и манометрии пищевода / В.Д. Пасечников, О.И. Ивахненко, Е.Н. Слинько, Т.К. Суханова, Н.Ф. Лавренюк // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11. - № 5. - Приложение № 15. Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 29 октября - 2 ноября 2001 г.) -А 23.

13. Суханова, Т.К. Вариабельность показателей пиковой скорости выдоха при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), сочетающейся с бронхиальной астмой / Т.К. Суханова, В.Д. Пасечников, О.Ю. Позднякова, Е.Е. Юндина // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2003" (10-12 сентября 2003 г.) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. -№ 2-3.

14. Passetchnikov, V.D. Bronchopulmonary manifestations of gastroesophageal reflux / V.D. Passetchnikov, Т.К. Sukhanova, O.Y. Pozdnyakova // Gut. -2003. - Vol. 52. - Suppl. 6. - A 125.

15. Passetchnikov, V.D. The role of 24-hour pH-monitoring and esophageal manometry in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease with bronchopulmonary manifestation / V.D. Passetchnikov, Т.К. Sukhanova, O.Y. Pozdnyakova // Journal of clinical gastroenterology. O.E.S.O. Abstracts 7th world congress. - 2004. - Vol. 38. - Issue 2.

16. Ковтуненко, С.Б. Моторная дисфункция верхнего пищеводного сфинктера у больных с хроническим кашлем / С.Б. Ковтуненко, Н.А. Ковалева, Т.К. Суханова, В.Д. Пасечников // Материалы 6-го Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2004" // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3.

17. Ковтуненко, С.Б. Моторная дисфункция нижнего пищеводного сфинктера у больных с хроническим кашлем / С.Б. Ковтуненко, Н А. Ковалева, Т.К. Суханова, В.Д. Пасечников // Материалы 6-го Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2004" // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3.

18. Ковалева, Н.А. Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Н.А. Ковалева, В.Д. Пасечников, В.В. Алфёров, С.А. Выскребенцева, Т.К. Суханова, О.И. Ивахненко // Российский медицинский журнал. - 2004. - №3. - С. 15-18.

СУХАНОВА Татьяна Константиновна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 04.03.05. Подписано в печать 03.03.05. Формат 60x84 '/|6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,2. Уч.-изд. л. 1,4. Заказ 1750. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

РНБ Русский фонд

2005-4 46250

2 2 MAP 2295

Актуальность исследования. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных кислотозависимых заболеваний, имеющим тенденцию к увеличению частоты поражения населения во всем мире. По данным разных авторов, в общей популяции ГЭРБ встречается в 7-29% случаев [11,60,188,227]. Однако оценка истинной распространенности ГЭРБ остается недостаточно изученной, что связано с крайней вариабельностью ее клинических проявлений - от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков рефлюкс-эзофагита [23], а также возможным наличием экстрапищеводных проявлений, которые значительно ухудшают качество жизни больных и ставят его по объективным критериям ниже качества жизни больных стенокардией и гипертонической болезнью [48].

В структуре экстрапищеводных клинических проявлений ГЭРБ лидирующее место занимают бронхолегочные заболевания. По данным Sontag и соавт. [233], у 33-90% взрослых, страдающих бронхиальной астмой, выявляется гастроэзо-фагеальный рефлюкс (ГЭР), а у более 40% - пептический эзофагит. Согласно Harding и Richter [138], ГЭР лежит в основе приступов у 34-84% пациентов с бронхиальной астмой и в 40% случаев является причиной кашля. Механизмы, при которых ГЭР вызывает легочные заболевания, являются предметом обсуждения. Большинство клиницистов едины во мнении, что существует два различных механизма для ГЭРБ-индуцированных легочных заболеваний: активация рефлекса, индуцированного вагусом по рефлекторной дуге от пищевода в легкие, вызывающая бронхоконстрикцию, и микроаспирация в легкие желудочного содержимого, приводящая к экссудативной реакции слизистой дыхательных путей [134].

Трудности в диагностике ГЭРБ состоят в том, что экстрапищеводные бронхолегочные клинические проявления встречаются как при эндоскопически позитивной, так и при негативной картине, кроме того, в 80% случаев встречается бессимптомное течение эзофагита. Жалобы со стороны дыхательной системы могут быть основными клиническими признаками патологии пищевода [88]. ГЭР также может служить триггером уже существующих легочных заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронического кашля [121].

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в изучении механизмов ГЭРБ-индуцированных бронхолегочных проявлений, остается много спорных и нерешенных проблем этой патологии. До конца не изучен вопрос состоятельности трех барьеров, препятствующих аспирации: нижнего пищеводного сфинктера (НПС), пищеводной перистальтики и верхнего пищеводного сфинктера (ВПС). Представленные на сегодняшний день данные о функциональном состоянии ВПС неполны и противоречивы [58, 120, 185, 186]. Не раскрыты полностью все аспекты рефлекторного механизма кашля и бронхообструкции при ГЭРБ. Одним из ключевых вопросов «взаимоотношений» ГЭР и экстрапищеводных бронхолегочных проявлений остается следующий: играет ли ГЭР роль единственного пускового момента механизма бронхообструкции или он выступает как составная часть некоего комбинированного механизма? Исследования влияния ГЭР на вентиляционную способность легких в основном сфокусированы на проявлениях бронхиальной астмы, в то время как при других вариантах бронхообструктивного синдрома они малочисленны и разнятся по своим результатам [36, 45, 146, 197]. До конца не отработаны диагностические критерии и лечебные программы у больных ГЭРБ, протекающей с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями. Дискутируется вопрос о длительности лечения.

В этой связи для создания диагностического анализа ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными проявлениями необходимы исследования, позволяющие оценить диагностическую значимость различных методов исследования и их надежность. В частности, необходима оценка внутрипищеводной маномет-рии, рН-метрии, функции внешнего дыхания в диагностическом плане.

В своей совокупности приведенные факторы явились побудительным мотивом к выполнению данного исследования.

Цель исследования - совершенствование диагностики ГЭРБ, протекающей с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями при эндоскопически негативном варианте и проявлениях рефлюкс-эзофагита (РЭ) с помощью внутрипищеводной стационарной манометрии и 24-часового рН-мониторирования пищевода.

Основные задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку экстрапищеводных бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ в зависимости от возраста, пола, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и степени тяжести рефлюкс-эзофагита.

2. Оценить моторную функцию пищевода, функциональное состояние нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (НПС и ВПС) у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями с использованием внутрипищеводной стационарной манометрии.

3. Оценить показатели 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями с использованием внутрипищеводной рН-метрии.

4. Исследовать функцию внешнего дыхания (ФВД), пиковую скорость выдоха (ПСВ), суточную вариабельность ПСВ у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями с использованием спирографии и пикфлоуметрии.

5. Оценить роль повреждающего действия рефлюксата на показатели ФВД, ПСВ, суточной вариабельности ПСВ у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями.

Научная новизна работы.

Впервые на достаточном клиническом материале проведено комплексное изучение экстрапищеводных бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ. Выявлена зависимость характера бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ от нарушения моторной функции пищевода, функционального состояния НПС и ВПС, степени тяжести повреждения пищевода. В работе показана диагностическая ценность внутрипищеводной манометрии, 24-часового рН-мониторинга, для диагностики различных вариантов бронхолегочных клинических проявлений (бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, хронического кашля) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ (ЭНГЭРБ) и рефлюкс-эзофагите. Установлена связь между повреждающим действием рефлюксата и изменением показателей ФВД, ПСВ, вариабельности ПСВ у больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Проведен сравнительный анализ бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ в зависимости от возраста, пола, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. На характер экстрапищеводных бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ оказывает влияние функциональное состояние НПС и ВПС, наличие нарушений моторной функции пищевода. Давление покоя НПС и ВПС коррелирует с общим числом ГЭР за 24 часа.

2. Показатели общего времени пищеводного клиренса у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями коррелируют с общим процентом времени рН<4, показателями области рефлюкса и индексом частоты / длительности эпизодов ГЭР.

3. Наличие патологического ГЭР у больных с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом усугубляет нарушения основных показателей ФВД, показателей ПСВ и суточной вариабельности ПСВ. Показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) у этой категории больных коррелируют с показателями "суммарного" индекса Бе МееБ1ег и общим процентом времени рН<4.

4. Установлена взаимосвязь экстрапищеводных бронхолегочных клинических проявлений с полом, возрастом, наличием ГПОД и тяжестью повреждения пищевода.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные нами данные имеют существенное значение для науки и практического здравоохранения. Результаты исследования позволили оценить функциональное состояние основных защитных факторов, препятствующих рефлюксу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод (состоятельность НПС, ВПС, клиренс) у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхо-легочными клиническими проявлениями, выяснить влияние ГЭР на вентиляционную способность легких у больных с данной патологией. Полученные данные позволили рекомендовать методы внутрипищеводной маномет-рии и 24-часового рН-мониторирования для диагностики экстрапищеводных бронхолегочных клинических проявлений ГЭРБ.

Практическое использование полученных результатов.

Основные положения работы, методики диагностики ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями нашли практическое применение в гастроэнтерологическом и общетерапевтическом отделениях Ставропольской городской больницы № 2. Материалы диссертации используются в лекционных и практических занятиях с врачами-интернами, слушателями факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации изложены в 16 печатных работах в отечественных журналах и 2 работах в зарубежных журналах и достаточно полно отражают содержание настоящего исследования. Основные положения диссертации представлены в виде докладов и обсуждений на научно-практической конференции «ЬСислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению» (Москва, 5 апреля 2001 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 23-25 мая 2001 г.), 7-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 29 октября - 2 ноября 2001 г.), 18-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 4-6 сентября 2002 г.),

Третьей региональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л.И. Геллера (Хабаровск, 30-31 октября 2002 г.), 5-ом Славяно-Балтийский научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 10-12 сентября 2003 г.).

12

выводы

1. Экстрапищеводные бронхолегочные проявления с симптоматикой бронхиальной астмы и хронического кашля чаще встречаются у больных в возрасте до 50 лет, а хронического обструктивного бронхита — старше 50 лет. Бронхиальная астма наблюдается чаще у женщин, хронический обструктивный бронхит у мужчин. Частота хронического кашля существенно не отличается у мужчин и женщин. Наибольшая частота ГПОД зарегистрирована в группе больных ГЭРБ с хроническим обструктивным бронхитом. Хронический кашель чаще наблюдается у больных с легким течением заболевания, в то время как бронхиальная астма и хронический бронхит отмечаются как при легком, так и тяжелом течении ГЭРБ.

2. В сравнении с контрольной группой и группами сравнения у больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными клиническими проявлениями достоверно снижены показатели антирефлюксного барьера. Обнаружена высокая степень корреляции показателей давления покоя верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров с общим числом гастроэзофагеальных рефлюксов в течение суток. Определена перистальтическая дисфункция моторики пищевода.

3. У больных ГЭРБ с экстрапищеводными бронхолегочными проявлениями выявлены нарушения основных показателей 24-часового рН-мониторинга. Установлена зависимость этих показателей от степени тяжести рефлюкс-эзофагита.

4! Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса у больных с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом усугубляет нарушение основных показателей функции внешнего дыхания (ОФВь МОС 75> 50,25% жел)> показателей пикфлоуметрии. У этих категорий больных выявлено снижение показателей ОФВь ПСВ и увеличение суточной вариабельности ПСВ в сравнении с контрольной группой и группой сравнения.

5. У больных ГЭРБ с проявлениями бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита обнаружена зависимость ОФВь ПСВ и суточной вариабельности ПСВ от степени тяжести рефлюкс-эзофагита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с бронхолегочной клинической симптоматикой, плохо поддающейся терапии, рекомендуется проводить внутрипищеводную манометрию и суточную рН-метрию с целью оптимизации диагностики ГЭРБ и проведения адекватной терапии на ранних стадиях заболевания.

2. Для дифференциальной диагностики пищеводного и внепищеводного происхождения бронхолегочной симптоматики при проведении 24-часового рН-мониторинга следует определять индекс симптомов, позволяющий уточнить связь того или иного респираторного симптома с патологическим гастроэзофагельным рефлюксом.

165