Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ РЕСПУБЛИКИ КОМИ



На правах рукописи

БАЛИНА Елена Альбертовна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

2 4 [.1АР 2011

4841328

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии Коми филиала ГОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" в г. Сыктывкаре

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пенина Галина Олеговна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Скрипченко Наталья Викторовна

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Громов Сергей Александрович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

часов

Защита диссертации состоится на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан « » О

11г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.03

д-р мед. наук, профессор

М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия - одно из частых заболеваний головного мозга. Чаще заболевание встречается в детском и пожилом возрасте (Avanzini G., 2004; Bailaban K.R., 2004). По данным европейской декларации по эпилепсии (1998 г.), около 100 млн человек будут больны эпилепсией в какой-либо период жизни. Уровень распространенности эпилепсии широко варьируете - от 1,5 до 31 на 1 000 соответствующего населения (Гузева В.И., 2007; Panayiotopoulos С.Р., 2005; Шнайдер H.A., 2005; Aicardi J., 1994).

В соответствии с последними статистическими данными, в России около 80% новорожденнных имеют ту или иную степень поражения центральной нервной системы (из них каждый пятый - тяжелую) (Петрухин A.C., 2000; Барашнев Ю.И., 2005; Дубова Т.П., 2007; Халецкая О.В., 2005; Понятишин А.Е. и др., 2007). Дети, по мнению зарубежных исследователей, составляют 18% всех больных эпилепсией. (Петрухин A.C., 2000; Гузева В.И., 2007; Aicardi J., 1994; Dulac О., 2002). По мнению большинства авторов, как отечественных, так и зарубежных, в формировании эпилепсии большое значение имеет взаимодействие наследственной предрасположенности и факторов (как врожденных, так и приобретенных), способствующих реализации генетического дефекта (Вельтшцев Ю.Е.,1998; Зозуля И.С., 2007). Таким образом, эпилепсия у детей и подростков является актуальной проблемой.

В докладе Международной противоэпилептической Лиги (ILAE) за 1998 г. указывается, что эпилепсия длится в среднем около 10 лет, хотя у многих больных период активных приступов короче. Про1редиентное течение заболевания, связанное с развитием вторичных эпилептических очагов и вовлечением в процесс мозга в целом, обуславливает необходимость ранней диагностики и своевременного адекватного лечения (Петрухин A.C., 2000; Гузева В.А., 2007; Garcías Da Silva, 2004). Точная диагностика и своевременное начало лечения у 65% пациентов позволяет полностью купировать приступы, еще у 20% - возможно добиться уменьшения частоты приступов, и только 15% пациентов остаются резистентными к терапии (Браун Т., Хо-лин Г., 2006).

Комплексное изучение медико-социальных проблем позволяет предложить систему мероприятий, направленных на профилактику и совершенствование организации неврологической помощи детям и подросткам, страдающим эпилепсией.

В литературе хорошо освещены вопросы клиники и лечения эпилепсии у детей, однако вопросы эпидемиологии, диагностики заболевания с учетом особенностей отдельных регионов Российской Федерации изучены недостаточно. В частности в Республике Коми ранее не проводилось изучение эпидемиологии, распространенности, организации диагностики и лечения эпилепсии у детей. Комплексное изучение этих проблем позволит предложить систему мероприятий, направленных на совершенствование профилактики и организации неврологической помощи детям, страдающим эпилепсией в Республике Коми, имеющей свои климато-географические особенности. Выше-

изложенное обусловило актуальность данного научного исследования и определило его цель и задачи.

Цель исследования - изучить эпидемиологические, демографические, тендерные, клинические и терапевтические аспекты эпилепсии у детей и научно обосновать комплекс мероприятий по улучшению диагностики и диспансеризации детей с эпилепсией в условиях северного региона (Республики Коми).

Задачи исследования:

1. Изучить и дать оценку эпидемиологическим показателям и тенденциям динамики распространенности, структуры тендерных и возрастных характеристик детской эпилепсии в Республике Коми.

2. Выявить основные факторы риска возникновения симптоматической эпилепсии у детей раннего возраста.

3. Оценить нервно-психическое развитие детей первого года жизни с разными формами эпилепсии.

4. Проанализировать клиническое течение и эффективность терапии различных форм эпилепсии у детей раннего возраста.

5. Оценить эффективность работы Республиканского эпилептологического центра (РЭЦ), как этапа оказания специализированной помощи детям с эпилепсией.

Научная новизна. Впервые в Республике Коми проведен клинико-эпидемиологический анализ динамики показателей распространенности, заболеваемости эпилепсией детей в зависимости от территориально-географических факторов, возраста, пола.

Впервые уточнены социальные, медико-биологические и этиологические факторы риска развития эпилепсии у детей первого года жизни; представлена клиническая характеристика основных форм эпилепсии раннего возраста в Республике Коми, установлены клинико-нейрофизиологические характеристики проявления различных форм эпилепсии у детей первого года жизни в условиях северных территорий.

Впервые исследован катамнез детей, болевших эпилепсией в раннем возрасте, показана целесообразность использования в клинической практике шкал оценки нервно-психического развития детей первого года жизни с различными формами эпилепсии, разработан алгоритм наблюдения за детьми раннего возраста с эпилепсией.

В ходе выполнения работы дано научное обоснование создания и принципы организации РЭЦ, что позволило улучшить оказание помощи детям с эпилепсией в республике, снизить количество детей-инвалидов с эпилепсией.

Теоретическое значение работы заключается:

- в определении закономерностей возникновения и течения эпилепсии у детей Республики Коми под влиянием тендерных и возрастных особенностей пациентов, климатических условий проживания;

- дальнейшем совершенствовании подходов к диагностике, лечению и наблюдению детей раннего возраста с эпилепсией.

Практическая значимость работы. Организация эпилептологического центра в Республике Коми позволяет увеличить выявляемость эпилепсии:

так, заболеваемость эпилепсией детей до 17 лет включительно до 2003 г. составляла 0,6 на 1 ООО соответствующего населения, в 2005-2009 гг. - 1,0 на 1 000. Стало возможным проведение качественной диагностики эпилепсии с использованием современных методов, таких, как ЭЭГ-видеомониторинг. Адекватная оценка факторов риска может быть основой для разработки рекомендаций по снижению заболеваемости эпилепсией. Катамнестическое наблюдение позволяет оценивать эффективность и повысить качество терапии, проводимой с использованием современных противосудорожных препаратов, что приводит к увеличению частоты достижения клинической ремиссии. Полученные данные расширяют представление о возрастных особенностях, этиологии, формах, течении и исходах эпилепсии у детей первого года в целом.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в форме нормативных и правовых актов, а также методических документов, принятых на местном уровне, в том числе:

1. Принят приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 10.12.2002 № 12/971 "Об организации Коми Республиканского эпилептоло-гичесого центра".

2. Результаты исследования внедрены в работу отделения неврологии ГУ "Республиканская детская больница", ГУ "Республиканский перинатальный центр", используются врачами неврологами детских поликлиник в городах и районах Республики Коми.

3. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и психиатрии Коми филиала ГОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия" в г. Сыктывкаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность и заболеваемость эпилепсией у детей в Республике Коми составляют 6,0 и 1,0 (соответственно) на 1 000 соответствующего населения, занимают одно из первых мест в структуре неврологической заболеваемости и превышают аналогичные показатели в других территориях Северо-Западного Федерального округа. Более высокие цифры заболеваемости эпилепсией отмечаются в сельских районах.

2. У детей первого года жизни в Республике Коми преобладает симптоматическая эпилепсия, которая дебютирует существенно раньше, чем идиопатические и предположительно симптоматические формы, и имеет более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Дети первого года жизни, страдающие симптоматической эпилепсией, имеют более низкую оценку нервно-психического развития по сравнению с детьми, страдающими идиопа-тическими формами эпилепсии и не болеющими эпилепсией.

3. Основными этиологическими факторами симптоматической эпилепсии у детей первого года являются органические поражения нервной системы, преимущественно гипоксически-ишемические.

Апробация материалов диссертации. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на симпозиумах, совещаниях и научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: на II Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием "Бехтеревские чтения" (Киров, 2005); Ш, VI и VII международных научно-практических конференциях "Новые технологии в медицине" (Санкт-Петербург, 2006, 2009, 2010), Конгрессе с международным участием "Пароксизмальный мозг - мультидисци-плинарный подход к проблеме" (Санкт-Петербург, 2008); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); региональных научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации (Сыктывкар, 2006,2008); симпозиуме с международным участием "Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера" (Сыктывкар, 2007).

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 2 - в журналах, рекомендованном ВАК Минобрнау-ки Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен многолетний эпидемиологический анализ всех основных форм эпилепсии у детей Республики Коми (665 случаев), в том числе первого года жизни, дана тендерная характеристика основных форм эпилепсии, оценены возрастные и другие показатели. Проведен врачебный осмотр и динамическое катамнестическое наблюдение 131 пациента в возрасте до 1 года с эпилепсией, изучены данные о 60 пациентах контрольной группы. Оценен неврологический статус, проведено исследование нервно-психического развития с использованием оценочной шкалы JI.T. Журбы и Е.М. Мастюковой, проанализированы данные нейросо-нографии, результаты электроэнцефалографического исследования и ЭЭГ-видеомониторинга, заключения магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит го введения, обзора литературы, главы "Общая характеристика больных, материалов и методов исследований", пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 137 источников, из которых 91 отечественных и 46 зарубежных. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 13 рисунками, приведено 2 клинических примера.

Содержание работы. Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель и представлены задачи исследования, раскрыта научная новизна, практическая значимость, данные апробации и внедрения результатов работы в практику. Сформулированы положения, выносимые на защиту, определен личный вклад автора и структура диссертации.

В первой главе представлен обзор научных работ, посвященных тематике диссертационного исследования.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования (см. табл.1)

Настоящее исследование проводилось в период с 2004 по 2009 г. на базе ГУ "Республиканская детская больница". В соответствии с целью и задачами исследования проведен анализ распространенности и заболеваемости эпилепсией детей в Республике Коми по данным Республиканского

информационно-аналитического центра, проведено изучение регистра детей с эпилепсией по данным РЭЦ.

Таблица 1

Программа исследования, методики и объем выборочной совокупности

Методы исследования и способы обработки информации Объект исследования Объем выборочной совокупности

Первый этап. Изучение и обобщение опыта организации помощи детям, страдающим эпилепсией

Библиометрический Массив публикаций и авторефератов по эпилепсии, неврологии Выборочное, 90 отечественных и 46 иностранных источников

Второй этап. Изучение эпидемиологических показателей распространенности и заболеваемости эпилепсии у детей Республики Коми

Статистический Массив статистической отчетности МЗ PK в 2004 -2009 гг. Сплошное

Третий этап. Основные клинические характеристики детей первого года жизни с эпилепсией

Клиническое наблюдение Дети, госпитализированные в отделение неврологии РДБ в 2003-2008 гг. Выборочное, проанализирована 131 история болезни

Четвертый этап. Определение факторов риска формирования эпилепсии у детей на первом году жизни

Экспертный метод подбора групп сравнения копия-пара Дети, госпитализированные в отделение неврологии РДБ Выборочное, проанализирована 131 история болезни и 60 детей из группы контроля

Объектом настоящего клинико-эпидемиолошческого исследования послужили данные о 665 детях, состоявших на диспансерном учете в РЭЦ на 1 января 2007 г., 131 ребенок в возрасте до 1 года с установленным диагнозом "эпилепсия", получавший лечение в отделении неврологии ГУ "Республиканская детская больница". Группу сравнения составили 60 условно здоровых детей первого года жизни (осмотренных в поликлиниках). Клинико-неврологическое исследование включало изучение жалоб, анамнеза жизни, неврологического статуса, оценку нервно-психического развития с использованием шкалы Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981). Клинический анализ опирался на инструментальное обследование, включавшее: электроэнцефалографию, проводимую по стандартной методике 10/20 на восьмиканальном электроэнцефалографе ЭЭГ-80; ЭЭГ-видеомониториг - на аппарате электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 "Энцефалан-131-03" фирмы "Медиком МТД" (г. Таганрог); для верификации очагового поражения проводилась маг-ниторезонансная томография головного мозга на аппарате "Magnetom - ореп" 0,25 тесла; ультразвуковое исследование головного мозга - на аппаратах "Аси-son ХР-128/10" и "Logik-400" фирмы "General electric". Статистическая обработка осуществлялась в операционной среде Microsoft Windows ХР при помощи программ BIOSTAT, Microsoft Excel, Statistica 6.1. Данные представлены в ви-

де среднего арифметического ± стандартное отклонение (М ± о). Для оценки различий применяли методы параметрической и непарамегрической статистики: ¿-критерий Сгьюдента, достоверность различий частот оценивали по критерию %2. Различия признавали значимьми при р < 0,05 (Гланц, 1998). Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Спирмена с вычислением коэффициента г5 при уровне значимостир < 0,05.

Республика Коми относится к числу регионов с низкой плотностью населения. Численность населения на 1 января 2010 г. составляла менее 1 млн человек, в том числе детей до 14 лет включительно - 165 229, подростков до 17 лет включительно - 54 473, детей до 1 года - 11 410 человек. В городах проживает до 76% населения.

Третья глава посвящена эпидемиологическим особенностям эпилепсии у детей и подростков в Республике Коми. Распространенность эпилепсии у детей до 18 лет в Республике Коми на 2009 г. составила 6,0 на 1 000 детского населения, 4,95 - на 1 000 городского населения и 7,28 - на 1 000 сельского населения. Динамика показателей распространенности эпилепсии до и после открытия эпилептологического центра представлена на рис.1. Достоверно (р<0,05) более высокий показатель распространенности эпилепсии отмечен в сельских территориях. За последние 4 года (2006-2009 гг.) распространенность эпилепсии стабильна и составляет от 6,2 на 1 000 до 6,0 на I 000 соответствующего населения. С учетом существующего деления территории республики на три климатогеографические зоны (районы Крайнего Севера, центральные районы и южные районы) нами изучена распространенность эпилепсии в каждой из этих зон. Установлено, что распространенность эпилепсии среди детей в районах Крайнего Севера составила 6,7, в центральных -8,0 и в южных районах - 6,8 на 1 000 детского населения (без значимых различий).

- Распространенность эпилепсии

-Линейный (Распространенность эпилепсии)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рис. 1. Динамика показателей распространенности эпилепсии до и после открытия Республиканского эпилептологического центра

Анализ динамики изменения показателя распространенности эпилепсии у детей до 17 лет включительно показывает, что до 2002 г. отмечался постоянный рост данного показателя. В 2003 г. приказом Министерства здравоохранения Республики Коми организован Республиканский эпилептологический центр. Налажена планомерная работа с пациентами, внедрены единые подходы к диагностике эпилепсии, формулировке диагноза, разработан алго-

ритм наблюдения за данными пациентами, налажена преемственность в работе эпилептологов, участковых неврологов и педиатров. С 2003 г. показатель распространенности эпилепсии стал постепенно снижаться и в течение последних двух лет составлят 6,0 на 1 ООО детского населения.

Заболеваемость эпилепсией у детей до 18 лет в Республике Коми на 2009 г. составила 1,0 на 1 000 детского населения, 0,8 - на 1 000 городского населения и 1,3 - на 1 000 сельского населения, т.е. заболеваемость детей из сельских территорий также значимо выше (р<0,001) (рис.2).

Рис. 2. Динамика показателей заболеваемости эпилепсией у детей до 18 лет

В течение последних трех лет (2007-2009 гг.) в республике показатель заболеваемости эпилепсией стабилен и составляет 1,0 на 1 000 соответствующего населения, превышая аналогичные показатели по России и Северо-Западному региону (0,75 и 0,76 соответственно).

На 1 июня 2008 г. в РЭЦ состояло на диспансерном учете 665 детей в возрасте до 18 лет, в том числе 306 - девочки (46%), 359 - мальчики (53%) (без значимых тендерных различий). Отмечается разница в соотношении частоты эпилепсии у мальчиков и девочек в разных возрастных группах: в раннем возрасте (до 3 лет) соотношение составляет 1:1, в других возрастных группах несколько чаще болеют мальчики.

Меньше всего, по данным регистра эпилептологического центра, в группе пациентов с эпилепсией было детей в возрасте до 1 года - 0,6% от числа наблюдаемых; несколько больше - в возрасте от года до трех лет -7,5%; 4-6 лет - 14,5% детей; 7-10 лет - 27%, в возрасте 11-14 лет - 26,5% и подростков - 23,9%. Таким образом, в группе наблюдения РЭЦ достоверно преобладали дети школьного возраста (р<0,001). Полученные данные аналогичны данным других регионов. Дебют заболевания в исследуемой группе отмечался в возрасте до 1 года у 12,3% детей, до 3 лет - у 19,9%, в 4-6 лет -у 23%, с 7 до 10 лет - у 27,2%, с 11 до 14 лет - у 15% и у подростков - в 2,6% случаев. Таким образом, чаще дебют эпилепсии фиксировался в возрасте от 7 до 10 лет. Кроме того, эпилепсия существенно чаще начиналась в возрасте до 3 лет (р<0,05) и в школьном (от 7 до 10 лет) (р<0,001), чем в старшем школьном и в подростковом возрасте.

Пациентов из районов Крайнего Севера среди наблюдаемых было 23,9% (159 человек), жителей центральных районов - 24,5% (136 человек) и жителей южных районов Республики Коми - 51,6% (370 человек). По полученным данным, в группе достоверно преобладают жители южных районов

■ всего

□ город

□ село

2007

2008

2009

(р<0,001), что примерно соответствует распределению населения по территории республики. В регистре значимо преобладают жители сельских территорий (р<0,05).

Анализ форм эпилепсии, по данным РЭЦ, показывает, что 43,9% случаев составляют симптоматические формы болезни, регистрируемые существенно чаще остальных (р<0,05). Идиопатические формы зарегистрированы в 27,5%, и 30,1% приходится на долю предположительно симптоматических форм. На долю генерализованных форм эпилепсии приходится около 1/3 всех заболевших, фокальных форм — 68,9% (значимо больше, р<0,001), формы эпилепсии, не имеющие четкой классификации (парциальные или генерализованные) составили 0,8%.

Идиопатическая эпилепсия выявлена у 27,5% детей (171 ребенок), с одинаковой частотой она встречалась у мальчиков и девочек (50,3 и 49,7% соответственно). Среди идиопатических достоверно (р<0,001) преобладают формы, протекавшие с первично-генерализованными приступами (92,4% случаев,158 детей), над фокальными формами - 7,6%. Выявлены следующие клинические варианты идиопатической эпилепсии: доброкачественная мио-клоническая эпилепсия младенческого возраста - 4,4%, детская абсанс-эпилепсия - 15,2%, юношеская абсанс-эпилепсия - 9,5%, юношеская миокло-ническая эпилепсия - 7,6%, эпилепсия с генерализованными приступами пробуждения - 16,8%, фотосенситивная эпилепсия - 3,8%, другие идиопатические генерализованные эпилепсии (с генерализованными тонико-клоническим, тоническими припадками) - 43%. Таким образом, у обследованных детей достоверно чаще по сравнению с другими формами болезни (р<0,001) выявлялась идиопатическая эпилепсия с генерализованными судорожными припадками (тоническими, тонико-клоническими). При фокальной эпилепсии установлены следующие формы: роландическая - в 46,15% случаев, эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами - 46,15% и первичная эпилепсия чтения - 7,7%.

Предположительно симптоматическая (криптогенная, КЭ) эпилепсия выявлена у 202 детей, внесенных в регистр, в том числе у 53% мальчиков и 47% девочек (107 и 95 человек соответственно). В структуре криптогенной эпилепсии фокальные формы встречались существенно чаще (р<0,05), чем генерализованные. Фокальная эпилепсия наблюдалась у 86,6% (175 детей), генерализованная - у 13,4%. Среди криптогенных эпилепсий на первом месте по числу наблюдений оказались мультифокальные эпилепсии (61,7%), на втором - лобная (19,4%), на третьем - височная (13,7%), затем - затылочная (5,1%), т.е. существенно чаще регистрировались мультифокальные эпилепсии (р<0,001). Симптоматическая форма эпилепсии выявлена у 292 детей, в том числе в 57% случаев - у мальчиков, в 43% - у девочек (166 и 126 детей соответственно) (р<0,05). Симптоматические генерализованные эпилепсии отмечены в единичных случаях. В группе фокальных симптоматических эпилепсий на первом месте по числу наблюдений, как и при предположительно симптоматической эпилепсии, находились мультифокальные эпилепсии (43,9%), на втором - месте лобная (29,8%), на третьем - височная (23,2%), затем - затылочная (2,0%) и теменная (1,0%), при этом мультифокальные эпилепсии

также регистрировались значимо чаще (р<0,05). Анализ предполагаемых причин симптоматических эпилепсии показал, что на первом месте находятся органические поражения ЦНС, в том числе детские церебральные параличи (54% случаев) и врожденные пороки развития центральной нервной системы (14%). На втором месте стоят инфекционные поражения ЦНС (8% случаев), на третьем месте — последствия черепно-мозговых травм (7%). Реже отмечены опухоли ЦНС, гидроцефалия, факоматозы и генные заболевания (генетические синдромы Ангельмана, Айкарди и др.).

Таким образом, у детей Республики Коми чаще всего (43,9% случаев) наблюдались симптоматические формы эпилепсии, на втором месте - предположительно симптоматические формы (30%), реже выявлялись идиопати-ческие формы болезни (27,5% случаев). Среди идиопатических эпилепсии более 90% приходится на генерализованные формы. Генерализованные приступы чаще протекали как тонико-клонические судорожные припадки (более 50% случаев), второе по частоте место занимали абсансы (25%). В структуре симптоматических и предположительно симптоматических эпилепсий на первом месте по частоте - мультифокальные эпилепсии, на втором и третьем месте - о лобная и височные эпилепсии. Закономерно чаще симптоматическая эпилепсия у детей Республики Коми развивалась на фоне органического поражения головного мозга (р<0,001).

В четвертой главе представлена клиническая характеристика эпилепсий у детей первого года жизни. Критериями включения в группу были возраст пациентов и наличие повторных эпилептических припадков. Критериями исключения послужили однократные и фебрильные приступы. Всего обследован 131 пациент. Средний возраст пациентов в группе составил 6,8±3,6 месяца. Детей до 3 месяцев в группе было 22% (28 человек), от 4 до 6 месяцев -28% (37 человек), 7-9 месяцев - 22% (28 человек), оставшиеся были старше 10 месяцев. Среди обследованных мальчиков было 53%, девочек - 47%. Жители сельских территорий составили 56,5% от изучаемой группы, городских -43,5%, т.е. отмечено некоторое преобладание сельских жителей и лиц мужского пола в группе обследованных (без значимых различий). В районах Крайнего Севера проживало 26,7% обследованных, в центральных - 15,3%, остальные были жителями южных регионов республики. Пациенты из южных районов в группе значимо превалировали над жителями северных территорий (р<0,05), что отражает распределение населения по республике в целом. Для характеристики факторов риска развития симптоматической эпилепсии у детей первого года жизни, проведено сравнение течения беременности и родов у матерей, неонатального периода у детей с эпилепсией и здоровых детей первого года жизни. Средний возраст здоровых детей в группе составил 6,26±3,42 (без существенных отличий от основной группы). Тендерная характеристика групп также значимо не отличалась.

Исследование структуры эпилепсии в изучаемой группе детей до года показало, что существенно чаще (р<0,001) у них наблюдались симптоматические формы эпилепсии (75,6% случаев), предположительно симптоматические формы регистрировались в 16% и идиопатические - в 8,4% случаев. Идиопатическая эпилепсия выявлена у 11 детей, в том числе у 6 мальчиков

(54,5%) и 5 девочек (45,5%). Среди идиопатических форм преобладает эпилепсия с первично-генерализованными приступами (82% случаев). При этом доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста выявлена в 44,4% случаев, идиопатическая эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими приступами - в 55,6%. Фокальные формы идиопатической эпилепсии наблюдались у 18% детей, это случаи идиопатической височной эпилепсии. Предположительно симптоматическая эпилепсия выявлена у 21 ребенка, среди них 38% составляли мальчики и 62% - девочки. В структуре данной эпилепсии фокальные формы наблюдались у 53% детей и генерализованные - у 47%. На первом месте по числу наблюдений среди фокальных форм находятся мультифокальные эпилепсии (33,3%), на втором - лобные (14,2%), на третьем - затылочные эпилепсии. Среди генерализованных форм болезни на первом месте по числу наблюдений находятся эпилепсии с генерализованными тонико-клоническими приступами (23,8%), затем - эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами и эпилепсии с миоклониче-скими абсансами (по 9,5% каждая). Симптоматические формы эпилепсии выявлены у 99 детей (при практически равном соотношении мальчиков и девочек). В группе фокальных симптоматических эпилепсии на первом месте по числу наблюдений находятся мультифокальные эпилепсии (48,9% случаев), на втором - эпилепсии с сочетанием сложных парциальных приступов и мио-клоний (10,2%), на третьем - лобные (8,2%), на четвертом месте - височные эпилепсии. Симптоматические генерализованные эпилепсии отмечены в 31,6% случаев. Симптоматический синдром Веста отмечен у 15 детей, в том числе у 8 мальчиков и 7 девочек; симптоматическая эпилепсия с миоклониче-скими припадками - у 7 детей (1 мальчика и 6 девочек); симптоматическая эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими приступами присутствовала у 4 детей; также выявлены единичные случаи ранней миоклонической энцефалопатии, эпилептической энцефалопатии и прогрессирующей миокло-нус-эпилепсии.

Изучение характера приступов, наблюдаемых у детей в изучаемой группе, показало, что при симптоматической эпилепсии на долю парциальных приступов приходится 50,5% случаев, генерализованных - 40,4% случаев. Сочетание фокальных и генерализованных приступов составило существенно меньше - 9,1% случаев. При идиопатических эпилепсиях значимо преобладали генерализованные приступы (82% случаев). При предположительно симптоматических эпилепсиях на долю парциальных приступов приходится 38% случаев, генерализованные приступы составляют 57,2% и сочетание фокальных и генерализованных приступов отмечено в 4,8% случаев. Достоверно чаще у больных идиопатическими эпилепсиями отмечались генерализованные, а при симптоматических формах - фокальные припадки (р<0,05). Частота приступов у детей в группе была различной от единичных припадков в год до сотен в день. Надо отметить, что частые ежедневные припадки отмечались у 63% детей. При этом получены достоверные различия по частоте приступов в группах симптоматических и предположительно симптоматических форм: многочисленные ежедневные приступы существенно чаще наблюдались при симптоматических формах эпилепсии (р<0,01). Сравнение частоты

приступов при идиопатических и симптоматических формах значимых различий не выявило.

Проведенное исследование этиологических факторов и факторов риска эпилепсии у детей до года показало, что 41,2% детей родилось недоношенными, 55,7% - от срочных, 3,1% - от запоздалых родов. В контрольной группе родились недоношенными 2 ребенка (3,3%), остальные - от срочных родов. Существенно чаще, таким образом, в основной группе регистрировались преждевременные роды (р<0,001). Основная масса детей изучаемой и контрольной групп родились от первых родов, как и большинство детей в популяции. В 35% случаев роды были вторыми и более. При анализе семейного анамнеза, в 5 случаях выявлен отягощенный анамнез по эпилепсии по материнской линии в основной группе детей. Средний возраст матерей составил 25,56±0,55 лет, при разбросе от 16 до 40 лет, причем юные роженицы составили только 10% женщин. Существенно преобладали женщины в возрасте от 20 до 29 лет (65%) (р<0,05). В возрасте от 30 до 40 лет было 24% женщин, старше 40 лет - значимо меньше остальных (1%), (р<0,05), что соответствует популяционным данным. По социальному статусу матери детей распределились следующим образом: рабочие - 22,4%, служащие - 34%, студенты -15,5%, домохозяйки - 8,7%, безработные - 19,4%. Данная структура отражает в целом социальный статус женщин фертильного возраста. В то же время, служащие существенно чаще проживали в городах, а число безработных значительно чаще отмечено в сельских территориях (р<0,05). Физиологичное течение нестоящей беременности отмечено лишь у 23 женщин (17,5%), достоверно чаще (р<0,001) наблюдалась патология течения беременности - 108 случаев (86%). Среди факторов, отягощающих течение настоящей беременности, чаще всего регистрировались угроза прерывания беременности - в 60 случаях (47,7%), инфекции, передающиеся половым путем - в 58 случаях (45,6%), анемии - в 32 случаях (31%), хроническая фетоплацентарная недостаточность - в 36 случаях (33%), ОРВИ - в 27 случаях (25%) и гестозы - в 18 случаях (16,5%). При этом гестозы встречались достоверно чаще у матерей, чьи дети впоследствии страдали симптоматической эпилепсией (р<0,01). Из инфекций, передающихся половым путем, наиболее часто выявлялись уреа-плазмоз, микоплазмоз и хламидиоз. При этом у юных женщин инфекции, передающиеся половым путем, выявлялись во время беременности в 23% случаев, у женщин в возрасте от 20 до 30 лет — в 54% случаев и у женщин старше 30 лет - в 94% случаев, т.е. чаще у возрастных женщин (р<0,05). Достоверно чаще в группе дети рождались путем естественных родов (р<0,001), частота кесаревых сечений в изучаемой группе соответствует показателям по республике. При сравнительном анализе данных течения беременности у женщин, проживающих в городских и сельских территориях, было выявлено, что угроза прерывания беременности встречалась примерно с одинаковой частотой как у городских, так и у сельских женщин; острые респираторные заболевания достоверно реже регистрировались у городских женщин, чем у сельских (р<0,001); внутриутробные инфекции, гестозы и хроническая фетоплацентарная недостаточность также чаще регистрировались у жительниц сельских

территорий. В результате у жительниц сельских территорий чаще рождались недоношенные дети (р<0,05).

Более половины детей из основной группы родилось с низкой массой тела к сроку гестации. Из числа доношенных детей 18 (25%) родилось с массой тела менее 3 ООО г, что свидетельствует о страдании плода во время беременности. Проведенное сравнение веса к моменту рождения детей с различными формами эпилепсии выявило, что дети, страдающие симптоматической эпилепсией, имели более низкую массу тела при рождении. Средняя масса тела у них составила 2 602,071±879,980 г, 2 867,409±836,224 у детей с крипто-генными формами эпилепсии и 3 170,182±455,228 г в группе больных идио-патической эпилепсией (существенно выше, чем при других формах, р<0,05). Дети с симптоматическими формами заболевания имели достоверно более низкий вес при рождении, вероятно, вследствие неблагоприятного течения беременности и страдания во внутриутробном периоде. В контрольной группе средний вес составил 3 255±1 155 г, при разбросе веса от 2 100 до 4 410 г. Среди детей контрольной ipymibi не оказалось экстремально маловесных детей и детей с очень низкой массой тела. В диапазоне веса от 2 ООО до 2 500 г было 4 ребенка (6,6%), в диапазоне от 2 500 до 3 000 г - 5 детей (8,33%), от 3 000 до 4 000 г - 49 детей (81,66%) и более 4 000 г - 2 ребенка (3,33%).

При анализе данных течения раннего неонатального периода выявлено, что в удовлетворительном состоянии с нормальной оценкой по шкале Апгар родился 31 ребенок (23,7%); 26 детей (19,8%) из группы родились в состоянии тяжелой асфиксии (оценка по шкале Апгар на первой минуте не превышала 3 баллов), в умеренной гипоксии с оценкой после рождения 4-6 баллов родилось 40 детей (30,6%), в состоянии легкой гипоксии - 34 детей (25,9%). В контрольной группе оценка по шкале Апгар на 1 минуте не отличалась от нормы. Только в одном случае ребенку из контрольной группы при рождении требовалось протезирование витальных функций. У детей с симптоматической эпилепсией оценка по шкале Апгар была ниже, чем у детей с другими формами эпилепсии (р<0,05). Достоверно более низкие цифры по шкале Апгар у детей с симптоматической эпилепсией подтверждают наличие у них пери- и интранатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

В контрольной группе ни в одном случае не наблюдалось судорог в не-онатальном периоде, тогда как в основной группе неонаталыше судороги отмечены в 26,7% случаев (р<0,001). Неонатальные судороги несколько чаще встречались у детей с идиопатическими и симптоматическим формами болезни, чем в группе предположительно симптоматических эпилепсий, однако достоверных различий по их частоте не получено. Таким образом, наличие судорог у ребенка в периоде новорожденности может считаться фактором риска развития эпилепсии раннего возраста. Статистически значимых различий по частоте встречаемости фебрильных судорог в контрольной и основной группах не получено.

У обследованных детей симптоматической эпилепсией в 70 случаях (70,7%) причиной развития болезни были различные поражения ЦНС в пери-интранатальном периоде. На втором месте по частоте находились внутриут-

робные инфекции, составляя 9 случаев (9%), на третьем месте оказалась генетическая патология (генные и хромосомные болезни) - у 8 детей (8%), затем врожденные пороки развития ЦНС - 5 случаев (5%); в 3 случаях (3%) причиной эпилепсии был туберозный склероз, у двух детей (2%) - лейкоэнцефалит. Таким образом, у детей первого года жизни, проживающих в Республике Коми и болеющих симптоматической эпилепсией, перинатальные поражения ЦНС являются основньм этиологическим фактором.

Изучено влияние различных факторов на заболеваемость эпилепсией детей первого года жизни. Для оценки относительного риска возникновения симптоматической эпилепсии у детей был рассчитан показатель отношения шансов (ОШ). Как возможные факторы риска учитывались: социальный статус матерей, патологические факторы во время беременности, срок гестации к моменту родов, характер родов, вес ребенка при рождении, оценка по шкале Апгар, проведение ИВЛ в периоде новорожденности, наличие неонатальных и фебрильных судорог. При анализе вероятных факторов риска было выяснено, что угроза прерывания беременности, анемия и острые респираторные вирусные инфекции у матери, фебрильные судороги у ребенка не являются ассоциированными с повышением риска эпилепсии. В то же время, получены достоверные различия в развитии эпилепсии у детей от безработных матерей (ОШ = 2,98, р<0,05), что, возможно, связано не столько с фактом отсутствия работы, сколько с социальным неблагополучием этих женщин в целом. Также существенные различия отмечены в случаях, когда настоящая беременность осложнялась следующими факторами: гестозом (ОШ = 4,0, р<0,05), хронической фетоплацентарной недостаточностью (ОШ = 2,6, р<0,05), внутриутробными инфекциями (ОШ = 49,8, р<0,001), преждевременными родами (ОШ = 21,0, р<0,001). Возможность возникновения эпилепсии повышалась, если дети рождались с оценкой по шкале Апгар ниже 6 баллов (ОШ = 4,8, р<0,05), менее существенно она возрастала при рождении детей с весом менее 2 500 г (ОШ = 3,46, р<0,05) и значительно увеличивалась при рождении с весом менее 2 ООО г (ОШ = 9,36, р<0,001). Наличие у ребенка в периоде новорожденности неонатальных судорог или потребность в ИВЛ также могут считаться факторами, ассоциированными с высоким риском развития симптоматической эпилепсии (ОШ = 21,51 и 35,25 соответственно, р<0,001). Таким образом, возникновение симптоматической эпилепсии наиболее вероятно, если настоящая беременность осложнилась внутриутробной инфекцией, отмечались судороги в периоде новорожденности, при рождении требовалось протезирование витальных функций, ребенок рождался преждевременно с экстремально низкой массой тела к сроку гестации, или беременность осложнялась гестозом (г= 1,000, р<0,001).

Всем обследованным детям первого года жизни проводилась оценка психомоторного развития по шкале Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой. Средняя оценка по шкале составила 14,58±8,81 баллов, при норме 27-30. Нормальное психомоторное развитие отмечено у 22 детей (16,8%), больные с тяжелой общей задержкой развития в результате органического поражения ЦНС составили 69 человек (52,7%), 35 больных с четкой задержкой развития составили 26,7% и в группу риска по задержке развития вошли 5 детей (3,8%). Проведе-

ние сравнительного анализа психомоторного развития детей в зависимости от формы эпилепсии показало, что средняя оценка в баллах по шкале Л.Т. Жур-бы и Е.М. Мастюковой у детей с идиопатической эпилепсией составила 27,7±4,0 баллов, что соответствует нормальному нервно-психическому развитию соответственно возрасту. При предположительно симптоматических формах эпилепсии средняя оценка составила 21±7,5 баллов при разбросе от 14 до 28 баллов, что соответствует состоянию, угрожающему по задержке развития и задержке развития по сравнению с возрастной нормой. При симптоматических формах эпилепсии средняя оценка в баллах составила 11±7,4 баллов, что соответствует тяжелому органическому поражению ЦНС. В контрольной группе средняя оценка составила 28,48±5,48 баллов. Нормальное ПМР отмечено у 56 детей (93,3%), у 4 детей (6,66%) оценка по шкале находилась в пределах 23-26 баллов, что соответствует группе риска по задержке развития. Не выявлено детей с тяжелой общей задержкой развития. Достоверно более выраженная задержка развития наблюдалась у детей с симптоматической эпилепсией (р<0,05). Также рассчитывалась корреляционная зависимость между возрастом дебюта приступов и показателями ПМР. По результатам расчета была выявлена обратная корреляция (г = -0,20, р<0,05) для шкалы у детей до 1 года; т.е. чем меньше возраст дебюта приступов, тем тяжелее степень нарушения психомоторного развития, что прослеживается в работах СатйеИ Р. е1 а1. (2003); Ауагкш а (2004).

В пятой главе отражены результаты нейровизуализационных методов обследования. По данным НСГ и магнитно-резонансной томографии, при идиопатических и предположительно симптоматических эпилепсиях изменений не выявлено. На первом месте по частоте отмеченных патологических изменений, по данным НСГ, находится гидроцефалия - у 63% детей. При этом наружная гидроцефалия отмечена в 5,6% случаев, смешанная - в 23,5%, внутренняя — в 70,6% случаев, существенно чаще остальных (р<0,05). Средние размеры передних желудочков мозга составили 11,06±5,66 мм, при разбросе от 5,0 до 25 мм, средний размер третьего желудочка составил 6,03±2,53 мм, при разбросе от 3,0 до 14 мм. На втором месте по частоте были нарушения структурности ткани мозга (у 48% детей), на третьем - перивентрикуляр-ная лейкомаляция (у 22% детей). Гидроцефальные изменения у пациентов с эпилепсией выявлялись существенно чаще, чем перевентрикулярные лейко-маляции (р<0,05) и совпадали с частотой и распространением гидроцефалии в целом. В единичных случаях выявлены пороки развития, очаговые поражения и атрофические поражения головного мозга. Оценка показаний нейросоно-графии проводилась по бальной системе (Зубарева Е.А., 2004). Легкие нарушения (1 балл) выявлены у 46% больных, умеренные (2 балла) - у 20%, выраженные нарушения (3 балла) - у 33% детей, при соотношении детей из городских и сельских территорий в каждой группе - 44 и 56% соответственно. Не получено достоверных различий в изменениях картины нейросонографии у лиц, проживающих в различных территориях.

Нормальная картина МР-томографии зарегистрирована у 23% детей, патологические изменения выявлены у 77% от числа обследованных (р<0,05). Так же, как при НСГ, чаще регистрировалась гидроцефалия - 38,1%; вторым

по частоте было очаговое поражение головного мозга — 19%; затем перевен-трикулярная лейкомаляция - 9,5%; в единичных случаях выявлены тубероз-ный склероз, кистозно-глиозные очаги и врожденные пороки развития головного мозга; атрофические изменения головного мозга отмечены у двух детей. Надо отметить, что, как правило, наблюдалось сочетание гидроцефальных изменений с очаговыми поражениями головного мозга или перевентрикуляр-ной лейкомаляцией.

ЭЭГ проведена всем больным эпилепсией. В фоновой записи у большинства детей преобладали медленные формы активности, что является нормальным для детей первого года жизни. Диффузные медленные волны, дельта-ритм и тета-ритм зарегистрированы у 34% детей, медленные волны с преобладанием в задних отделах - у 44,5% детей. Альфа-подобный ритм отмечен у 5,5% детей.

Эпилептиформная активность во время проведения ЭЭГ выявлена в 53,4% случаев. В 2,3% на межприступной ЭЭГ зарегистрировано замедление ритма, в одном случае - региональное, в 2 - генерализованное. В 8,4% случаев при проведении интериктальной ЭЭГ отмечена амплитудная асимметрия; в 13,7% случаев эпилептическая активность на межприступной ЭЭГ не регистрировалась, отмечалась только диффузная дезорганизация корковой ритмики, но наличие достоверно документированных повторяющихся судорожных припадков позволяло диагностировать эпилепсию. В 6,1% случаев межпри-ступная ЭЭГ соответствовала возрастной норме. При визуальном анализе ЭЭГ у больных выявлялись основные эпилептические феномены: спайки, острые волны, комплексы острая волна-медленная волна и острая волна-медленная волна частотой 3 Гц, гипсаритмия, паттерн вспышка-подавление. Локализованная эпилептическая активность выявлена у 42% детей. Распределение эпиактивности по областям головного мозга представлено на рис. 3.

12; 26%

5; 11%

10; 22%

в лобная В височная □ теменная О затылочная ■ теменно-затылочная ш сочетание областей

Рис.3 Распределение эпилептической активности по областям головного мозга

Эпилептическая активность регистрировалась в теменно-затылочных областях у 28% больных, на втором месте по частоте - мультифокальная активность (26% пациентов), на третьем месте - в височных областях (22%),

реже регистрировалась активность в лобных и затылочных областях (по 5,11%), в одном случае отмечена эпилептическая активность в теменной области. Генерализованная активность зарегистрирована в 16% случаев, в том числе первично-генерализованная - в 28%, вторично-генерализованная - в 78%. По нашим данным, вторично-генерализованная эпиактивность встречается практически в три раза чаще первично-генерализованной.

ЭЭГ-видеомониторинг, проводившийся части детей, показал, что примерно в четверти случаев в состоянии клинической ремиссии эпилептиформ-ная активность не зарегистрирована. В остальных случаях при проведении мониторинга выявлялась интериктальная активность, что подтверждало эпилептический характер приступов и требовало дальнейшей коррекции проти-восудорожной терапии.

В шестой главе отражены результаты работы Республиканского эпилептологического центра. С целью улучшения качества оказания специализированной помощи больным эпилепсией приказом Министерства здравоохранения Республики Коми № 12/971 10.12.2002 в республике организован Республиканский эпилептологический центр. Центр состоит из двух отделений:

1. Детское отделение в составе ГУ РК "Республиканская детская больница".

2. Взрослое отделение в составе ГУ РК "Диагностический центр".

С момента открытия РЭЦ ведется регистр больных эпилепсией. По данным РЭЦ, на 1 января 2009 г. на диспансерном учете состояло 905 детей в возрасте до 18 лет. За время работы РЭЦ произошли существенные изменения в терапии эпилепсии, в детской практике статистически значимо увеличилась доля препаратов вальпроевой кислоты при использовании их в качестве монотерапии (с 38 до 56%, р<0,001). Одновременно произошло достоверное снижение доли карбамазепина (с 26 до 12%, р<0,05). Существенно снизилось использование барбитуратов (с 11% до единичных случаев их применения). Применение политерапии также уменьшилось (с 18 до 7%). Полный контроль над приступами достигнут у 74,1% пациентов детского отделения РЭЦ. Частичный контроль, т.е. уменьшение частоты припадков, отмечен у 25% пациентов. Выработан алгоритм ведения больных с эпилепсией. В Республике Коми за время работы центра с января 2003 г. уменьшилось число случаев детской инвалидности (до 18 лет). Показатель детской инвалидности по причине пароксизмальных расстройств, составлявший в 2002 г. в Республике Коми 7,2 на 10 000 соответствующего населения, а в 2005 г. - 5,9 на 10 000, к 2009 г. снизился до 3,3 на 10 000 соответствующего населения (р<0,05). Кроме того, в три раза снизилось число детей, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии ГУ "Республиканская детская больница" по причине возникновения эпилептических припадков. Таким образом, создание центра, имеющего условия для комплексного оказания высококвалифицированной помощи больным, страдающим эпилепсией и другими пароксизмальными расстройствами, позволяет выявить резервы оказания медицинской помощи детям, снизить инвалидность, улучшить качество жизни пациентов.

В 7 главе приведены данные о проводимой терапии и катамнестическо-го наблюдения детей первого года из обследуемой группы.

Терапия противоэпилетическими препаратами назначалась в соответствии с формой эпилепсии (при достоверно уточненном диагнозе), начиналась с монотерапии минимальными дозами, с постепенным увеличением дозы препарата до средне-терапевтической. Эффективность оценивалась по наличию контроля над приступами. При неэффективности первого препарата проводилась замена его на второй по схеме. Политерапия назначалась при неэффективной попытке двух последовательных монотерапий. На фоне проводимого лечения у 90 детей (69%) удалось достичь клинической ремиссии по приступам в первую госпитализацию. У 41 детей (31%) полной клинической ремиссии по приступам не получено, при следующих госпитализациях еще у 29 детей (37%) достигнута клиническая ремиссия по приступам. При анализе характера проводимой терапии выявлено, что монотерапия была эффективна в 63% случаев, политерапия - в 35%. На фоне проводимой терапии в 100% случаев при идиопатических формах эпилепсии удалось достичь клинической ремиссии. В случае криптогенных форм эпилепсии монотерапия была эффективна в 81% случаев, а при симптоматических формах - в 57,6%. Таким образом, монотерапия была существенно эффективнее при идиопатических и предположительно симптоматических формах эпилепсии, чем при симптоматических (р<0,001 и р<0,05 соответственно). В комбинированной терапии чаще использовались сочетания вальпроатов и карбамазепина (8,4% случаев), вальпроатов и бензодиазепина (клоназепам) (7,6% случаев) и вальпроатов и ламотриджина (4,6% случаев).

При катамнестическом наблюдении в течении от 1 года до 3 лет выяснилось, что 17 детей (13%) страдают резистентными формами эпилепсии, когда при различных комбинациях противоэпилептических препаратов не удается добиться полного прекращения припадков. Резистентные формы отмечены при предположительно симптоматических и симптоматических формах эпилепсии у детей первого года. При этом симптоматические формы эпилепсии были резистентны к медикаментозной терапии в 34% случаев.

Таким образом, адекватная, своевременно назначенная противоэпилеп-тическая терапия различных форм эпилепсии у детей раннего возраста в большинстве случаев позволяла достичь клинической ремиссии по приступам. Наиболее благоприятными и хорошо поддающимися медикаментозному лечению формами эпилепсии являлись идиопатические формы заболевания. При предположительно симптоматических и симптоматических формах болезни для получения клинического эффекта чаще требовалось применение более высоких доз базового препарата и нередко приходилось назначать комбинацию из двух и более препаратов. Практически у каждого третьего ребенка с симптоматической эпилепсией заболевание имело резистентное течение, когда, несмотря на различные комбинации противосудорожных препаратов, не удавалось добиться полного прекращения припадков.

Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 года до 6 лет. При этом 18 детей (15,4%) оказались здоровы, не имели отклонения в нервно-психическом развитии. Это дети с идиопатическими и криптогенны-

ми формами болезни. Двое детей (1,7%) с симптоматической эпилепсией погибли при прогрессирующих нарушениях витальных функций. У 15 детей (12,8%) сохраняются резистентные к терапии припадки: это 14 детей с симптоматической и 1 ребенок с криптогенной эпилепсией. У 49 детей (42%) из группы симптоматических эпилепсий к году сформировался детский церебральный паралич, по приступам на фоне проводимой терапии достигнута клиническая ремиссия. У 9 детей (7,7%) сформировалось тяжелое органическое поражение ЦНС с микроцефалией, апаллическим синдромом. У 24 детей (20,5%) после прекращения приступов отмечается задержка психо-речевого развития различной степени выраженности.

Выводы:

1. Показатели распространенности и заболеваемости эпилепсией у детей до 18 лет в Республике Коми превышают аналогичные данные по Российской Федерации и составляют 6,0 и 1,0 на 1 ООО соответствующего населения. Достоверно чаще эпилепсией страдают жители сельских территорий.

2. Факторами риска, имеющими наибольшее значение для формирования симптоматических эпилепсий у детей первого года жизни, проживающих на севере, оказались гестозы, низкая масса тела при рождении, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение нервной системы, неонатальные судороги.

3. Показатели нервно-психического развития обследованных детей соответствовали форме эпилепсии. Наиболее значительная задержка психомоторного развития отмечалась при симптоматических формах, затем при предположительно симптоматических; при идиопатических формах отклонений в психомоторном развитии не выявлено.

4. Симптоматические формы эпилепсии, обусловленные органическим поражением головного мозга, дебютировали существенно раньше, в их этиологии преобладали перинатальные гипоксически-ишемические и инфекционные поражения головного мозга, в клинике чаще отмечались мультифокаль-ные и резистентные к терапии формы. Для их лечения преимущественно использовались высокие дозы АЭП и политераиия.

5. Создание Республиканского эпилептологического центра позволило повысить эффективность диагностики, лечения эпилепсии и достичь снижения инвалидизации больных. За последние семь лет показатель детской инвалидности по причине пароксизмальных расстройств сознания снизился с 7,2 до 3,3 на 10 ООО соответствующего населения.

Практические рекомендации:

1. Полученные сведения о преобладании среди пациентов с симптоматической эпилепсией жителей сельских территорий могут служить основой для проведения лечебных и организационных мероприятий по более тщательному наблюдению за проживающими там женщинами во время беременности для профилактики развития таких осложнений как гестоз, внутриутробные инфекции и хроническая фетоплацентарная недостаточность.

2. При рождении детей, имеющих факторы риска по развитию симптоматической эпилепсии, необходимо включить в комплекс обязательного обследования проведение ЭЭГ-видеомониторинга для раннего выявления при-

падков и эпилептической активности, своевременного назначения терапии, предотвращения формирования задержки психоречевого и моторного развития или снижения степени ее выраженности и улучшения последующей социальной адаптации.

3. Осуществление преемственности между участковыми педиатрами, неврологами поликлиник и эпилептологом эпилептологического центра позволяет повысить качество и своевременность диагностики, осуществлять динамическое наблюдение и адекватное лечение детей с эпилепсией на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Список публикаций:

1. Балина Е.А, Ленина Г.О. Анализ случаев синдрома Уэста в Республике Коми // Госпитальный архив. - 2005. - № 1-2. - Т.Ш. - С.16-19.

2. Балина Е.А, Ленина Г.О. Синдром Уэста в Республике Коми // Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия: тезисы межд. конф. - Гурзуф: Открытое образование, 2005. - С.49-50.

3. Балина Е.А, Ленина Г.О. Эпилепсия у детей первого года // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.514.

4. Балина Е.А. Эпидемиологические особенности эпилепсии у детей первого года жизни в Республике Коми // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.161.

5. Балина Е.А., Аксенова Е.П. Опыт работы Республиканского эпилептологического центра // Тезисы докладов Региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации. - Сыктывкар, 2006. - С.18.

6. Балина Е.А., Аксенова Е.П, Пенина Г.О. Основные показатели заболеваемости эпилепсии среди детей в Республике Коми // Тезисы докладов Региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации. - Сыктывкар, 2006. - С. 11.

7. Балина Е.А., Аксенова Е.П., Ткачев C.B. Случаи юношеской миокло-нической эпилепсии у детей Республики Коми // Тезисы докладов Региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации. - Сыктывкар, 2006. - С. 13.

8. Балина Е.А., Лузин A.B. Сочетание резистентных форм эпилепсии в педиатрической практике с аномалиями развития ЦНС // Тезисы докладов Региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации. - Сыктывкар, 2006. - С.48.

9. Балина Е.А., Пенина Г.О. Случаи инфантильных спазмов в Республике Коми Случаи инфантильных спазмов в Республике Коми // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2006. -N. 2. - V.l. - P.13-15.

10. Балина E.A., Герасимова M.M. Эпидемиология, нозологическая и семиологическая структура эпилепсии у детей Республики Коми // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2007. - №2. - С.20-22 (издание, рецензируемое Высшей аттестационной комиссией).

11. Балина Е.А, Кораблев A.B., Кораблева H.H., Терехова И.А., Минаева К.В. Факторы риска формирования эпилепсии у детей с перинатальной па-

тологией II Тезисы докладов Первого Балтийского конгресса по детской неврологии.-СПб., 2007,-С.12-13.

12. Балина Е.А., Коротаева Ж.Е. Опыт лечения больных эпилепсией при взаимозамене в терапии препаратов вальпроевой кислоты // Тезисы докладов Первого Балтийского конгресса по детской неврологии. - СПб., 2007. -С.13-14.

13. Балина Е.А. Сочетание эпилепсии, задержки нервно-психического развития и детских церебральных параличей у детей раннего возраста в Республике Коми // Социальные перспективы и экологическая безопасность: тезисы докладов Ш Северного социально-экологического конгресса. - Сыктывкар, 2007. - С.7.

14. Балина Е.А., Ткачев C.B., Софьина Н.П. Опыт применения ЭЭГ-видеомониторинга в практике невролога // Социальные перспективы и экологическая безопасность: материалы III Северного социально-экологического конгресса. - Сыктывкар, 2007. - С.68.

15. Балина Е.А., Пенина Г.О. Анализ случаев инфантильных спазмов в Республике Коми// Актуальные проблемы клинической неврологии: сб. трудов Научно-практической конференции. - Смоленск, 2005. - С.55-57.

16. Балина Е.А., Коротаева Ж.Е. Опыт применения рисполепта при лечении расстройств поведения у детей, страдающих эпилепсией // Актуальные проблемы клинической неврологии: сб. трудов Научно-практической конференции. - Смоленск, 2005. - С.40-42.

17. Балина Е.А. Особенности терапии различных форм эпилепсии у детей первого года жизни в Республике Коми // Здоровье человека на Севере. -2008.- № 1. - С.26-27.

18. Балина Е.А., Нечаева Э.В., Пенина Г.О. Огранизация и опыт работы республиканского эпилептологического центра // Тезисы докладов конгресса с международным участием Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. - СПб., 2008,- С.84-87.

19. Балина Е.А., Нечаева Э.В., Можегова И.А., Пенина Г.О. Организация Республиканского эпилептологического центра // Здоровье человека на Севере. - 2009. - № 1. - Т.2. - С.21-23.

20. Балина Е.А., Михайлова C.B., Захаров Е.Ю., Харламов Д.А. и др. Подострая некротизирукяцая энцефаломиопатия // Российский вестник пери-натологии и педиатрии. - 2009. - №6. - Т.54. - С.58-63 (издание, рецензируемое Высшей аттестационной комиссией).

21. Балина Е.А., Нечаева Э.В., Можегова И.А., Пенина Г.О. Опыт организации республиканского эпилептологического центра // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2009. - N. 1. - Vol.4. - C.36-38.

22. Балина E.A, Пономарева Г.М., Втюрина O.E., Ханжина и др. Некоторые аспекты симптоматической эпилепсии в детской практике // Bulletin of the International Scientific Surgical Association.-2010. -N.5.- V.3.-C. 53-55.

Подписано в печать 24.01.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага "Снегурочка". Гарнитура "Times". Печать - ризография. Усл. п. л. 1,0. Заказ 608. Тираж 100 экз.

Отпечатано в КРАГСиУ Адрес: Коммунистическая ул., д. 11, г. Сыктывкар, 167982

Актуальность темы. В настоящее время эпилепсия у детей во- всем мире представляет актуальную проблему и является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы [1]. Многими авторами указывается, что наиболее часто эпилепсия встречается в детском возрасте [20, 64, 111, 127, 130]. По последним статистическим данным, в России около 80% новорожденных имеют ту или иную степень поражения центральной нервной системы. По данным Е.И. Гусева, примерно 2% детей до 2 лет имеют хотя бы один эпилептический припадок. Это обусловлено незрелостью головного мозга, особенно коры больших полушарий, неустойчивостью и несовершенством регуляции обменных процессов, лабильностью и тенденцией к иррадиации возбуждения, повышенной проницаемостью церебральных сосудов, г гидрофильностью мозга и пр. В формировании эпилепсии основное значение имеет взаимодействие наследственной предрасположенности и факторов (врожденных и приобретенных), которые способствуют реализации генетического дефекта [3]. В докладе Международной противоэпилептической Лиги (ILAE) за 1998 г. указывается, что эпилепсия'длится в среднем около 10 лет, хотя у многих больных период активных приступов короче. Тяжелое, зачастую прогредиентное, течение заболевания, связанное с развитием вторичных эпилептических очагов, обуславливает необходимость ранней диагностики эпилепсии. В международной классификации болезней X пересмотра эпилепсия и пароксизмальные расстройства включены в класс VI «Болезни нервной системы» [3, 5]. В действующей Международной классификации эпилептических припадков выделяются две основные их категории: парциальные и генерализованные [92]. В 1989 г. Международная лига по борьбе с эпилепсией утвердила классификацию эпилепсии, эпилептических синдромов и заболеваний, связанных с ними [93]. В этой классификации проблема эпилепсии представлена в аспектах анатомии, этиологии, изменений ЭЭГ, типов припадков, провоцирующих факторов, описаны также специфические эпилептические синдромы, требующие диагностики и своевременного адекватного лечения [63]. Эпилептический процесс оказывает влияние на формирование высших корковых функций ребенка, следовательно, необходимо комплексное медико-психологическое обследование детей, начиная с раннего возраста, для оценки когнитивного дефицита.

Распространенность эпилепсии в развитых странах составляет 5-10 случаев на 1000 соответствующего населения [64]. Эпидемиология эпилепсии в России, по мнению А.Б. Гехт, изучена недостаточно [15]. Единого эпидемиологического исследования распространенности и заболеваемости эпилепсией детей и подростков на территории России не проводилось [15]. По данным Всероссийской диспансеризации детей, проведенной в 2002 г., заболеваемость эпилепсией детей в возрасте от 0 до 14 лет выросла в 2 раза - с 35,9 в 1992 до 78,1 на 100000 детей к 2002 г. Среди подростков 15-17 лет темп роста заболеваемости еще выше - с 24,4 в 1992 до 62,8 на 100000 в 2002 г. Заболеваемость эпилепсией в Санкт-Петербурге составляет 1,56 на 1 000 детей [8, 19, 23]. По данным H.A. Шнайдер с соавторами, заболеваемость эпилепсией в Республике Тыва составляет 2 на 1000 детского населения [84].

В литературе хорошо освещены вопросы клиники и лечения эпилепсии у детей, однако вопросы эпидемиологии, диагностики заболевания с учетом особенностей отдельных регионов Российской Федерации изучены недостаточно. В частности, в Республике Коми ранее не проводилось изучение эпидемиологии, распространенности, организации диагностики и лечения эпилепсии у детей. Комплексное изучение этих проблем позволит предложить систему мероприятий, направленных на совершенствование профилактики и организации неврологической помощи детям, страдающим эпилепсией в Коми, имеющей свои климато-географические особенности. Выше изложенное обусловило актуальность данного научного исследования и определило его цель.

Цель работы - научно обосновать комплекс мероприятий по улучшению диагностики, оптимизации терапии и диспансеризации детей с эпилепсией с учетом выявления эпидемиологических, демографических и клинико-нейрофизиологических характеристик в условиях северного региона с низкой плотностью населения (Республика Коми).

Задачи исследования:

1. Изучить и дать оценку эпидемиологическим показателям и тенденциям динамики распространенности, структуры тендерных и возрастных характеристик детской эпилепсии в Республике Коми.

2. Выявить основные факторы риска возникновения симптоматической эпилепсии у детей раннего возраста.

3. Оценить нервно-психическое развитие детей первого года жизни с разными формами эпилепсии.

4. Проанализировать клиническое течение и эффективность терапии различных форм эпилепсии у детей раннего возраста.

5. Оценить эффективность работы Республиканского эпилептологического центра (РЭЦ), как этапа оказания специализированной помощи детям с эпилепсией.

Научная новизна. Впервые в Республике Коми проведен клинико-эпидемиологический анализ динамики показателей распространенности, заболеваемости эпилепсией детей в зависимости от территориально-географических факторов, возраста, пола.

Впервые уточнены социальные, медико-биологические и этиологические факторы риска развития эпилепсии у детей первого года жизни; представлена клиническая характеристика основных форм эпилепсии раннего возраста в Республике Коми, установлены клинико-нейрофизиологические характеристики проявления различных форм эпилепсии у детей первого года жизни в условиях северных территорий.

Впервые исследован катамнез детей, болевших эпилепсией в раннем возрасте, показана целесообразность использования в клинической практике шкал оценки нервно-психического развития детей первого года жизни с различными формами эпилепсии, разработан алгоритм наблюдения за детьми раннего возраста с эпилепсией.

В ходе выполнения работы дано научное обоснование создания и принципы организации РЭЦ, что позволило улучшить оказание помощи детям с эпилепсией в республике, снизить количество детей-инвалидов с эпилепсией.

Теоретическое значение работы заключается:

-в определении закономерностей возникновения и течения эпилепсии у детей Республики Коми под влиянием тендерных и возрастных особенностей пациентов, климатических условий проживания;

- в дальнейшем совершенствовании подходов к диагностике, лечению и наблюдению детей раннего возраста с эпилепсией.

Практическая значимость работы. Установление эпидемиологических особенностей, тендерных и возрастных характеристик эпилепсии у детей в Республике Коми позволяет проводить своевременную диагностику, раннее выявление и адекватное лечение эпилепсии. Организация эпилептологического центра в Республике Коми позволила увеличить выявляемость эпилепсии (так заболеваемость эпилепсией детей до 17 лет включительно до 2003 г. составляла 0,6 на 1000 соответствующего населения, в 2005-2009 гг. -1,0 на 1000 соответствующего населения); своевременную качественную диагностику эпилепсии с использованием современных методов диагностики таких, как ЭЭГ-видеомониторинг; на более высоком уровне проводить терапию эпилепсии с использованием современных противосудорожных препаратов, таких как топамакс, кеппра, что привело к увеличению процента достижения клинической ремиссии по приступам у детей с эпилепсией и к уменьшению числа детей-инвалидов по причине пароксизмальных состояний в 2003 г. в республике было 136 ребенка-инвалида по* причине пароксиз-мальных состояний, в 2009 г. - 126).

Проведено изучение некоторых эпидемиологических аспектов эпилепсии у детей в Республике Коми. Полученные данные расширяют представление о возрастных особенностях, этиологии, формах, течении и исходах эпилепсии у детей первого года.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в форме нормативных и правовых актов, а также методических документов, принятых на местном уровне, в том числе:

1. Издан приказ Министерства здравоохранения Республики Коми «06-организации Коми Республиканского эпилептологического центра» от 10.12.2002 № 12/971.

2. По материалам работы разработаны и утверждены методические рекомендации «Эпилепсия у детей первого года жизни. Рекомендации по ведению детей на участке в зависимости от места проживания», внедренные во всех детских лечебных учреждениях Республики Коми.

3. Результаты исследования внедрены в работу отделения неврологии ГУ «Республиканская детская больница», используются врачами-неврологами детских поликлиник в городах и районах Республики Коми.

4. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и психиатрии Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» в г. Сыктывкаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность и заболеваемость эпилепсией у детей в Республике Коми составляет 6,0 и 1,0 (соответственно) на 1000 соответствующего населения, занимают одно из первых мест в структуре неврологической заболеваемости и превышают аналогичные показатели в других территориях СевероЗападного федерального округа. Более высокие цифры заболеваемости эпилепсией отмечаются в сельских районах.

2. У детей первого года жизни в Республике Коми преобладает симптоматическая эпилепсия, которая дебютирует существенно раньше, чем идиопа-тические и криптогенные формы, и имеет более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Дети первого года жизни, страдающие симптоматической эпилепсией, имеют более низкую оценку нервно-психического развития по сравнению с детьми с идиопатическими формами эпилепсии и не болеющими эпилепсией.

3. Основными этиологическими факторами эпилепсии у детей первого года с симптоматическими формами являются органические поражения нервной системы, преимущественно гипоксически-ишемические.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (Киров, 2005); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 29 мая,- 2 июня 2006 г.); на региональных научно-практических конференциях неврологов СевероЗападного федерального округа Российской Федерации (Сыктывкар, 2006, 2008); симпозиуме с международным участием «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера» (Сыктывкар, 2007); и опубликованы в материалах международной конференции «Новые технологии в медицине» в Гурзуфе в 2004 г., научно-практической конференции в Смоленске в 2005 г., IX Всероссийского съезда неврологов в 2006 г., первого Балтийского конгресса по детской неврологии в 2007 г.; в рецензируемых журналах «Практическая неврология и нейрореабилитация» в 2007 г., «Российский вестник перинатологии и педиатрии» в 2009 г.

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнау-ки Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен многолетний эпидемиологический анализ всех основных форм эпилепсии у детей Республики Коми, дана тендерная характеристика основных форм эпилепсии, оценены возрастные показатели (665 случаев). Автором проведен врачебный осмотр 331 пациента в возрасте до 1 года с эпилепсией. Дана тендерная характеристика основных форм эпилепсии, оценены возрастные показатели, этиологические факторы, течение и исходы эпилепсии у детей первого года жизни. Изучен неврологический статус, проведено исследование нервно-психического развития с использованием оценочной шкалы Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой, проанализированы результаты электроэнцефалографического исследования и ЭЭГ-видеомониторинга, данные нейросонографии, заключения МР-томографии головного мозга, результаты исследования на внутриутробные инфекции. Автор принимал непосредственное участие в периодических медицинских осмотрах, лично осмотрен 131 ребенок раннего возраста. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Общая характеристика больных, материалов и методов исследований», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 137 источников, из которых 91 отечественный и 46 зарубежных. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 13 рисунками, приведено 2 клинических примера.

выводы Показатели распространенности и заболеваемости эпилепсией детей ДО 18 лет в Республике Коми превыше аналойные данные по Российской едерации и составляют 6,0 и 1,0 на 1 ООО соответственно. Достоверно чаще эпилепсией страдают жители сельских территорий.

2- Факторами риска, имеющими наибольшее значение для формирования симптоматических эпилепсий у детей первого года жизни, оказались гес-озы, низкая масса тела при рождении, перинатальное пшоксически-ишемическое поражение нервной системы, неопасные судорош

3. Показатели нервно-психического развития обследованных детей соответствовали форме эпилепсии. Наиболее значительная задержка психомо-орного развития отмечалась при симптоматических формах, затем при криптон; при идиопатических формах о^онений в психомоторном развитии не выявлено.

4. Симптоматические формы эпилепсии, обусловленные органическим поражением головного мозга, дебютировали существенно раньше, в их эхио-логии преобладали перинатальные гипоксически-ишемические и инфекционные поражения головного мозга, в „е чаще отмечались мультифокальи резистентные к терапии формы. т их лечения преимущественно использовались высокие дозы АЭП и политерапия.

5. Создание Республиканского эпилептологического центра позволило повысить эффективность диагностики, лечения эпилепсии и достичь снижения инвалидизации больны, За последние семь лет показатель детской ин

-дности по причине пароксизма« расстройств сознания снизился с 7.2 до 3,3 на 10 ООО соответствующего населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные сведения о преобладании среди пациентов с симптоматической эпилепсией жителей сельских территорий могут служить основой для проведения лечебных и организационных мероприятий по более тщательному наблюдению за женщинами, проживающими в сельских территориях, во время беременности для профилактики развития таких осложнений беременности, как гестоз, внутриутробные инфекции и хроническая фетоп-лацентарная недостаточность.

2. При рождении детей, имеющих факторы риска по развитию симптоматической эпилепсии, необходимо включить в комплекс обязательного обследования проведение ЭЭГ-видеомониторинга для раннего выявления припадков и эпилептической активности, своевременного назначения терапии, предотвращения формирования задержки психоречевого и моторного развития или снижения степени ее выраженности и улучшения последующей социальной адаптации.

3. Осуществление преемственности между участковыми педиатрами, неврологами поликлиник и эпилептологом Республиканского эпилептологического центра позволяет повысить качество и своевременность диагностики, осуществлять динамическое наблюдение и адекватное лечение детей с эпилепсией на всех этапах оказания им медицинской помощи.