Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностика дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ТАДЖИБАЕВ Пулодджон Джахонгирович

ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ МИОКАРД А У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ДЕК 2013

Санкт-Петербург 2013

005543575

Работа выполнена на кафедре семейной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Фролова Елена Владимировна — доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Шубик Юрий Викторович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела аритмологии Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Недошивин Александр Олегович — доктор медицинских наук, ученый секретарь ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздрава РФ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 25 декабря 2013 года в 11-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «;

2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акггуальность темы исследования

Распространенность СН в мире и в России, согласно различным крупным эпидемиологическим исследованиям, варьирует от 1,5% до 12% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). В Российской Федерации однолетняя летальность пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 12% (Всероссийское научное общество кардиологов — ВНОК, 2010).

Распространенность СН увеличивается с возрастом: от 0,7% среди лиц в возрасте 55-64 лет до 2,7% у лиц в возрасте 65-74 лет и до 13,0% у лиц в возрасте старше 75 лет (Но К.К., et al., 1993, Mosterd А., et al„ 2007). В России исследований, посвященных изучению распространенности СН в старших возрастных группах населения, не проводилось.

Дисфункция миокарда является патогенетической стадией СН, нередко протекая без клинических проявлений. По мере старения происходит изменение не только структуры, но и ряда функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы, прежде всего, диастолической функции сердца, вследствие гипертрофии, фиброза миокарда, замедления процессов его активного расслабления (Andren В. et al., 1998). Считается, что основными причинами развития дисфункции миокарда (ДМ) у пожилых являются артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Всероссийское научное общество кардиологов — ВНОК, 2010, АСС/АНА 2005). Выявить СН уже на стадии ДМ и начать эффективное лечение позволяет эхокардиография, которая является золотым стандартом диагностики (Dickstein К., et al. 2008). Однако особенности течения, характеристики и причины развития ДМ и СН у лиц пожилого возраста в российской популяции на амбулаторном этапе остаются малоизученными. Неясно, применимы ли клинические шкалы для диагностики симптомов у пожилых пациентов, часто страдающих когнитивными нарушениями, ведущих малоподвижный образ жизни, имеющих снижение физического функционирования. Не изучены возможность и способы определения толерантности к физической нагрузке у тех, кто имеет нарушения статодинамических функций и снижение уровня физического функционирования. До сих пор не было проведено исследований о возможности выявления ДМ у пожилых пациентов и оценке причин ее развития на амбулаторном этапе с помощью эхокардиографии. Это делает актуальной цель настоящей работы.

Степень разработанности темы исследования

СН, которая развивается вследствие дисфункции миокарда, является одним из самых частых осложнений ССЗ. Эпидемиологических исследований по изучению распространенности дисфункции миокарда у лиц

пожилого и старческого возраста, свободно живущих в российской популяции, не проводилось. Распространенности дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста посвящены труды многих зарубежных авторов, таких как М„ ЯесШеМ М., 1асоЬэеп Б., Бау1ез М., МсБопа^ Т., №еЬоп О. и др.. В своих работах они продемонстрировали, что распространенность дисфункции миокарда встречается с той же частотой, что и сердечная недостаточность. Однако, существует еще много вопросов и проблем: например, имеет ли различия частота развития дисфункции миокарда у женщин и у мужчин; каковы особенности ее течения и влияние на выживаемость больных; в какой возрастной группе существует наибольшее влияние дисфункции миокарда на выживаемость?

Недостаточная научная проработанность проблемы диагностики дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста обусловила необходимость ее изучения, определила выбор цели, задач и предмета исследования.

Цель работы — оценить распространенность и клинико-функциональные особенности дисфункции миокарда у лиц от 65 до 74 лет и 75 лет и старше в условиях амбулаторного этапа медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность структурно-функциональных нарушений миокарда у лиц в двух возрастных группах: 65-74 лет и 75 лет и

старше из неорганизованной популяции.

2. Исследовать клинические и функциональные характеристики пациентов пожилого и старческого возраста с дисфункцией миокарда в условиях амбулаторного этапа медицинской помощи.

3. Определить особенности диагностики дисфункции миокарда у лиц 65 лет и старше в условиях амбулаторного этапа медицинской помощи.

4. Оценить течение и прогноз дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

1. Впервые проведено эпидемиологическое когортное исследование состояния здоровья пожилых людей с оценкой структурно-функциональных параметров миокарда с помощью эхокардиографии в условиях

амбулаторного этапа.

2. Впервые получены данные о распространенности дисфункции миокарда (80,2%) у лиц 65 лет и старше, в том числе отдельных ее форм описаны ее тендерные и возрастные особенности. Установлено, что 1,1% обследованных имели систолодиастолическую дисфункцию, а 72,5% изолированную диастолическую.

3. Показана высокая распространенность структурно-функциональных изменений миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

Концентрическая гипертрофия левого желудочка наблюдалась у 60% участников исследования, эксцентрическая - у 23% участников исследования. У 12% выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ. Дилатация ЛЖ была установлена у 15% обследованных.

4. Выявлена высокая распространенность клапанных нарушений (26% случаев), в том числе сочетанных, частота и тяжесть которых были выше у участников 75 лет и старше. В 42% случаев сочеталось более 3 клапанных дисфункций, а изолированное поражение одного клапана было установлено только в 17% случаев. У 13% участников выявлена легочная гипертензия.

5. Установлено, что более чем у четверти лиц 65 лет и старше дисфункция миокарда протекала без клинических проявлений сердечной недостаточности, при этом симптомы и признаки, характерные для сердечной недостаточности, у значительной части обследованных развивались за время наблюдения. Однако корреляции между прогрессированием дисфункции миокарда и клинической симптоматикой не было установлено.

6. Установлено, что симптомы и признаки сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, отеки и др.) и их прогрессирование у лиц пожилого и старческого возраста ассоциируются с возрастом, наличием когнитивных и психоэмоциональных расстройств, что создает для врачей трудности в раннем выявлении этого состояния и требует проведения на амбулаторном этапе скринингового обследования с помощью эхокардиографии.

7. Впервые установлено, что наличие дисфункции миокарда независимо от ее типа повышает риск смерти в возрастных группах от 65 до 74 лет и 75 лет и старше.

Теоритическая и практическая значимость работы

Проведенное эпидемиологическое исследование установило распространенность дисфункции миокарда в неорганизованной популяции пожилых людей, определило особенности ее течения. С научных позиций обоснованы прогноз, принципы ранней диагностики, оценка тяжести течения дисфункции. Установлено, что наличие дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста снижает их выживаемость. Показана важность раннего выявления дисфункции миокарда на амбулаторном этапе с помощью эхокардиографии. Это позволит планировать потребность в оказании помощи и объем диагностических и лечебных мероприятий этой категории населения, что является крайне важным в условиях высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в стране.

Вклад автора в проведенное исследование. Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, на всех этапах работы: организация исследования, сбор результатов обследования больных, анализ полученных данных с их статистической обработкой.

Внедрение результатов исследования. Обоснованные результатами исследования практические рекомендации используются в лечебном процессе в Центре семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в

поликлинике № 95 Колпинского района г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре семейной медицины ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в рамках проспективного когортного исследования в Колпинском районе г. Санкт-Петербурга, на базе городского учреждения здравоохранения «Поликлиника № 95». Исследование было разрешено Этическим Комитетом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Все пациенты дали информированное согласие на участие в нем.

Критерием включения в исследование был возраст мужчин и женщин — 65 лет и старше. Далее из двух возрастных групп: 65-74 лет и 75 лет и старше было отобрано 158 и 161 человек, соответственно. Пожилые люди приглашались на осмотр в поликлинику по телефону, лишенные мобильности посещались на дому. Через восемнадцать месяцев наблюдения было проведено повторное обследование 132 пациентов из группы 65-74 лет и у 112 пациентов из группы 75 лет и старше.

Средний возраст в выборке составил 74,6±5,6 лет, от 65 до 90 лет. Всего было в возрасте 65-74 лет — 94 (65,3%) женщины и 50 (34,7%) мужчин; в возрасте 75 лет и старше — 101 (72,1%) женщина и 39 (27,9%) мужчин. Нетранспортабельных пациентов было 16 (5,6%). При проведении второго скрининга число нетранспортабельных пациентов составило уже 26 (10,7%). ИБС, ИМ, сахарный диабет и бронхообструктивные заболевания встречались с одинаковой частотой в младшей и старшей возрастных группах. Инсульт встречался достоверно чаще у женщин старшей возрастной группы, чем у женщин младшей возрастной группы (р=0,008).

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась с помощью портативного цифрового ультразвукового сканера фирмы Mindray М5, в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американского эхокардиографического общества (Recommendations for Chamber Quantification: American Society of Echocardiography's, 2005). Тридцать случайно отобранных изображений предоставлялись для экспертизы двум независимым экспертам. Результаты экспертизы оценивались с помощью внутриклассового коэффициента корреляции. По данным анализа была получена высокая и очень высокая корреляция между оценками экспертов и исследователем. Для выявления дисфункции миокарда сначала были отобраны пациенты с ФВ<50% (п=22). В группе с ФВ>50% были выявлены 22 участника со сливным пиком Е вследствие значимой патологии митрального и аортального клапанов и ФП. У оставшихся участников (п=240) исследования определяли изолированную диастол ическую дисфункцию.

Использовали также клинический осмотр (шкала оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2000)); оценку физического функционирования (определение силы

мышц, скорости походки); стандартизированный нагрузочный тест 6-минутной ходьбы; электрокардиографию (ЭКГ); лабораторные исследования (определение содержания гемоглобина, СОЭ, общего холестерина, уровня общего и С-реактивного белка и уровня глюкозы); анкетирование (шкала Британского медицинского исследовательского совета (MRC, Bestall J.C., et. al., 1999) для оценки тяжести одышки, гериатрическая шкала депрессии (de Craen A.J., et.al., 2003), краткая шкала оценки психического статуса (Tombaugh J.A., et.al., 1992), индекс Бартел для оценки независимости в повседневной жизни (Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965)); анализ амбулаторных карт.

Неблагоприятными исходами заболевания считали госпитализации по поводу декомпенсации СН и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний за весь период наблюдения (18 месяцев).

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ SPSS 18.0 и MedCalc 11.2 for Windows. Использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05.

Положения, выносимые на защиту

1. По данным проведенного эпидемиологического исследования, у лиц 65 лет и старше из неорганизованной популяции распространенность структурно-функциональных нарушений миокарда и клапанного аппарата, в особенности гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции миокарда, митральной и аортальной регургитации, легочной гипертензии является очень высокой и снижает выживаемость. Это требует включения мероприятий по ранней диагностике дисфункции миокарда в комплексную оценку состояния здоровья пожилого человека на амбулаторном этапе.

2. У лиц пожилого и старческого возраста тяжесть клинических проявлений сердечной недостаточности и их прогрессирование ассоциируются с возрастом, наличием психоэмоциональных и когнитивных нарушений, зависимостью от посторонней помощи. Для раннего выявления СН и определения тяжести течения необходимо не только проведение эхокардиографического исследования, но и диагностика психоэмоциональных и когнитивных нарушений.

3. Наличие дисфункции миокарда, независимо от ее типа, повышает риск смерти как у лиц от 65 до 74 лет, так и в возрасте 75 лет и старше. Кроме того, факторами, повышающими риск смерти, являются возраст, мужской пол, низкий уровень физического функционирования.

4. Более, чем у четверти лиц 65 лет и старше диагностировано асимптомное течение дисфункции миокарда, при этом симптомы и признаки, характерные для сердечной недостаточности, у значительной части обследованных развивались за короткое время. Однако корреляции между

прогрессированием дисфункции миокарда и клинической симптоматикой не было установлено.

5. Низкие чувствительность и специфичность симптомов и признаков, обычно применяемых для диагностики СН, ограничения в их использовании у пожилых вследствие их невысокой функциональной активности наряду с высокой распространенностью дисфункции миокарда требуют применения скринингового обследования с помощью эхокардиографии на амбулаторном этапе для раннего выявления дисфункции миокарда.

Степень достоверности и апробация результатов

Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Старение и качество жизни. Роль семейного врача» (Санкт-Петербург, сентябрь 2010 г.), конференции «Инновационные технологии ультразвуковой диагностики и их практическая реализация в условиях многопрофильной клиники» (Санкт-Петербург, сентябрь 2010 г.), на Европейской гериатрической конференции в Дублине (2010 г.), конференции специалистов функциональной диагностики «Распространенность дисфункции миокарда у пожилых людей в амбулаторной практике» (Санкт-Петербург, сентябрь 2011 г.), на VIII научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (2012 г.), на Европейской гериатрической конференции в Брюсселе (сентябрь 2012 г.), на Всероссийской молодежной конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты старения. Хрупкость: модели, маркеры, фенотипы. Результаты проекта «Хрусталь» (14 октября 2013 года).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 — в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, методологии и методов исследования, обзора литературы, главы с результатами собственных, исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 183 источника (15 отечественных и 168 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 25 рисунками.

клапана составила 5%, митрального —.1%. У 10% участников исследования, не имевших ДМ, было обнаружено■ нарушение функции клапанов. В старшей возрастной группе степень поражения клапанов была достоверно (р<0,05) тяжелее, чем в младшей.

СДДМ выявлялась в старшей возрастной группе почти в 2 раза чаще, чем в младшей (10,0% уб 5,6%, р>0,05). Все участники с СДДМ характеризовались наличием: ГЛЖ (91%), преимущественно у женщин (р<0,05); дилатации левого предсердия (41%); ЛЖ (32%) и правого желудочка (73%). В 73% случаях СДДМ сочеталась с диастолической ДМ, клапанной дисфункцией и легочной гипертегоией (18%).

ИДДМ выявлялась одинаково часто в обеих возрастных группах, по 103 случая в каждой. Достоверных различий в частоте различных типов ИДДМ по полу не получено. Участники с ИДДМ отличались высокой распространенностью ГЛЖ (84%), дилатации правого желудочка (73%), дилатации левого предсердия (40%), которая достоверно увеличивалась по мере нарастания тяжести диастолической дисфункции миокарда ЛЖ (р<0,001). Также наблюдалась высокая распространенность клапанной дисфункции (92%) различной степени тяжести и легочной гипертензии (10%). Тип замедления релаксации (Е/А<0,75) был установлен у 79,1%; псевдонормальный тип наполнения (Е/А 0,75-1,5) у 18,4% и рестриктивный тип наполнения (Е/А>1,5) у 2,5% обследованных.

В старшей возрастной группе достоверно выше была частота СДДМ и частота тяжелых поражений клапанов, а доля лиц без ДМ была в 2 раза меньше (7,9% уб 16,0%, р<0,05). Доли лиц с ИДДМ были практически одинаковы в старшей и младшей возрастных группах.

В целом распространенность ДМ, установленная у наших участников, выше, чем в аналогичных зарубежных исследованиях (ИесШеМ М. М. е(; а1. 2003, АЬЬауагаШа е! а1. 2006, Уаеэ В. е1 а1. 2012), что объясняется большей распространенностью АГ, сахарного диабета, и недостаточно эффективной коррекцией коронарного кровотока.

Клинические и функциональные характеристики участников с дисфункцией миокарда.

Независимо от наличия ДМ, 72,9% участников исследования в изучаемой популяции имели симптомы или признаки СН разной степени выраженности по шкале ШОКС. В 58,8% случаев симптомы СН сочетались с СДДМ и ИДДМ.

Основными заболеваниями у лиц, имевших СДДМ, были ИБС (86%), фибрилляция предсердий (27%), ИМ (18%) и ХОБЛ (14%). Треть страдала ожирением (33%), и у 2/3 была АГ различной степени тяжести. Самой частой жалобой, предъявляемой участниками с СДДМ, являлась одышка (63,6%). У 23% участников СДДМ протекала без клинических проявлений. На ЭКГ в 13,6% случаев была обнаружена ГЛЖ. Лабораторные исследоЕания .выявили гиперхолестеринемию (в половине случаев), достоверно чаще в старшей

возрастной группе, высокую СОЭ, анемию и гипергликемию в 1/4 случаев. ФК СН у пациентов в группе с СДДМ был достоверно выше, чем в группе с ФВ>50% (р=0,041). Таким образом, клинические проявления СН были тяжелее у учаспгиков с ФВ менее 50%.

ИДДМ в 27% случаев не сопровождалась симптомами и признаками СН. У лиц с ИДДМ основными заболеваниями были АГ (86%) различной степени тяжести (причем у женщин значения САД были достоверно выше, чем у мужчин), ИБС (73%), ожирение (40%) и бронхообструктивные заболевания (29%). Частота ГЛЖ, установленной по изменению Корнельского вольтажного индекса, составила 22%.. Также на ЭКГ выявлялись признаки перенесенного ИМ (6,3%), БЛНПГ (25%). Лабораторные показатели у участников с ИДДМ в половине случаев характеризовались пшерхолестеринемией и высокой СОЭ.

У 12% участников исследования отсутствовала систолическая и диастолическая. дисфункция, хотя частота ИБС (82,4%), АГ (74%), ГЛЖ (70%) и клапанной патологии (68%) у них была высокой. Только у 12 (35,3%) участников отсутствовали симптомы и признаки СН. У 18 (52,9) обследованных был определен I ФК и у 4 (11,8%) — II ФК СН.

Низкая доля лиц с бессимптомной стадией СДДМ (23%), определенная в нашем исследовании, может быть следствием более раннего развития клиники СН из-за недостаточного лечения причин, вызвавших структурно-функциональные нарушения миокарда, высокой, частоты сопутствующей патологии. Возможно, для раннего выявления и лечения СДДМ целесообразно проведение скрининга с использованием ЭхоКГ.

Результаты комплексной гериатрической оценки состояния обследованных участников.

Средние показатели силы мышц у участников с различным типом ДМ достоверно не различались. У участников 65-74 лет средняя сила мышц (18,9±8,2 кг) была достоверно больше (р<0,001), чем в группе 75 лет и старше (14,5±6,6 кг).

Скорость походки также достоверно не различалась у участников с разными типами ДМ или без нее, но достоверно была выше у участников младшей возрастной группы (0,6 ±0,2 м/с), чем в старшей возрастной группе (0,5 ±0,2 м/с), р<0,001.

Доля участников с подозрением на депрессию составила 29,2%, достоверно меньше в младшей возрастной группе (р=0,027). Когнитивные расстройства различной степени тяжести были отмечены у 25%, достоверно • чаше в старшей возрастной группе (р=0,003), частота психоэмоциональных и когнитивных нарушений не зависела от типа дисфункции миокарда. Доля

участников, зависимых от посторонней помощи, составила 38%, частота зависимости была выше в старшей возрастной группе и у женщин (43% уб 29%; р=0,032).

Сравнение показателей физического функционирования и теста 6-минутной ходьбы продемонстрировало достоверную корреляцию между ними. (11=0,5, р<0,01). Участшпси, проходившие менее 300 метров за 6 минут, имели достоверно более низкую скорость походки (р=0,009) в тестах физического функционирования и достоверно более слабую силу верхних конечностей, чем те участшпси, которые проходили за б минут более 300 м. Это позволяет рекомендовать для оценки степени толерантности к физической нагрузке и ФК' СН у пожилых не тест 6 минутной ходьбы, а комплекс функциональных гериатрических тестов.

Особенности диагностики дисфункции миокарда у лиц 65 лет и старше в условиях амбулаторного этапа медицинской помощи. Оценка диагностической ценности симптомов и признаков СН показала, что они отличаются низкой чувствительностью для выявления СН у пожилых людей с ДМ и могут быть связаны с другими состояниями.

В то же время доля лиц без симптомов СН в нашем исследовании все же оставалась велика и составляла 25,7%. Несмотря на отсутствие симптомов, у 83,6% из них была установлена ДМ. У 39% к моменту второго скрининга развились симптомы и признаки, которые соответствуют по шкале ШОКС клинике СН. Однако корреляционный анализ не показал связи между прогрессированием клиники СН и ДМ (И. = -0,006, р=0,9). Ретроспективный же анализ этой группы демонстрирует, что уже во время первого скрининга эти участники были старше по возрасту, чаще были зависимы от посторонней помощи.

Таким образом, надежность клинической симптоматики у пожилых в диагностике СН невысока. Это подтверждает необходимость скринингового обследования лиц пожилого и старческого возраста с помощью ЭхоКГ на амбулаторном этапе.

При сравнении типов нарушения ДМ и степени ее тяжести у лиц, имеющих 0 баллов по ШОКС, и у лиц с 1 и более числом симптомов или признаков СН не было получено различий (таблица 1).

Таблица .1 - Характеристика ЭхоКГ показателей у участников исследования в зависимости от наличия симптомов и признаков по ШОКС, п=284

ЭхоКГ показатели Значения патологии 0 баллов по ШОКС п=77 1 и > баллов по ШОКС п=207 Р

п(%)

Размеры ЛЖ, ЛП и систолическая функция

КСР(мм) >45 7(9,1) 14(6,8) 0,45

КДР(мм) >55 ■ 10(13,0) 25 (12,1) 0,19

МЖП (мм) >11 51 (66,2) 135 (65,2) 0,84

ЗС (\гм) >11 38 (49,4) 112(54,1) 0,47

ИММЛЖ (гр/м2) женщины мужчины >109 >132 37 (86,0) 26 (76,5) 135(90,0) 36 (66,7) 0,46 0,32

ИОЛП (мл/м2) >28 И (21,5) 87 (42,0) 0,001

ИКДОЛЖ (мл/м2) >76 11 (14,3) 30 (14,5) 0.91

ФВ (%) <50 5(6,5) 17(8,2) 0.63

ФУ (%) <28 2 (2,7) 8 (3,9) 0,62

УО (мл) <59 37 (48,1) 57(27,5) 0,001

Диастолическая функция ЛЖ

Отношение Е/А >1,5 2 (2,6) 4(1,9) 0,78

Время замедления Е (мс) <160 1(1,3) 11(5,3) 0,23

Дисфункция клапанов

Митральный стеноз любой ст. тяжести 0 3 (1,4) 0,29

Митральная регургитация > умеренной ст. тяжести 2(2,6) 32 (15,5) 0,005

Аорталып>ш стеноз > умеренной ст. тяжести 0 1 (0,5) 0,46

Аортальная регургитация > умеренной ст. тяжести 4(5,2) 23(11,1) 0,012

Трикуспидальная регургитация > умеренной ст. тяжести 3 (3,9) 19(9,2) 0,009

Пульмоиальный стеноз > умеренной ст. тяжести 1 (1,3) 0 0,57

Пульмональная регургитация > умеренной ст. тяжести 0 10(4,8) 0,028

Давление в ЛА

Систолическое давление в ЛА (мм рт.ст.) >30 5 (6,5) 32 (15,5) 0,013

Это также свидетельствует о невысокой надежности симптомов СН для установления диагноза СН у пожилых людей.

Наличие клапанных дисфункций в общей картине структурно-функциональных нарушений миокарда у пожилых людей усугубляло тяжесть клинических проявлений СН. Для выявления клапанных нарушений также необходимо раннее обследование с помощью ЭхоКГ.

Участники с клиническими проявлениями СН были старше по возрасту (75,3±5,6 лет уб 72,7±5,5 лет, р<0,001), чаще имели психоэмоциональное

(34% уб 16%, р=0,002) и когнитивные расстройства (27% уб 18%, р=0,005), снижение скорости походки (0,53±0,2 м/с уб 0,64±0,2 м/с, р<0,001) и силы мышц (женщины: 12:8±5,4 кг уб 14,9±4,4 кг, р<0,001; мужчины: 23,0±7,4 кг уэ 25,2±7,2 кг, р<0,001).

Таким образом, частота выявления и выраженность симптомов СН были связаны больше не с тяжестью ДМ, а с возрастом и наличием функциональных, психоэмоциональных и когнитивных нарушений у обследованных.

Оценка течения и прогноза дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

Повторно через восемнадцать месяцев было обследовано 132 человека в возрасте от 65 до 74 лет и 112 в возрасте 75 лет и старше. Отказались от участия в повторном скрининге 20 человек. Основными причинами отказов были временная или постоянная смена места жительства, а также нежелание принимать любую медицинскую помощь. За время наблюдения было зарегистрировано 22 (7,7%) госпитализации по поводу сердечно-сосудистого заболевания и 20 (7,0%) смертельных исходов (но причине острого нарушения мозгового кровообращения — 8, острой сердечной недостаточности — 7, онкологического заболевания — 4 и. по другим причинам — 1). В первом скрининге у умерших впоследствии пациентов отмечались более выраженные и более частые структурно-функциональные нарушения миокарда: дилатация ЛЖ, дилатация левого предсердия, дилатапия правого желудочка, увеличенная масса миокарда, утолщенная задняя стенка ЛЖ, низкая фракция укорочения, легочная гипертензия. Доля пациентов с СДДМ (ФВ<50%) среди умерших была в два раза больше. Все они отличались и более тяжелой клинической симптоматикой, отмеченной уже во время первого обследования. Сниженная скорость походки, когнитивные расстройства и зависимость от окружающих также были обнаружены достоверно чаще. Распространенность ДМ, по данным второго обследования, составила: СДДМ 13%, ИДДМ 72%. У 9% обследованных не удалось идентифицировать диастолическую дисфункцию.

За 18 месяцев у 5% участников, имевших ИДДМ, развилась СДДМ, и у 4% участников без ДМ возникла - ИДДМ. Наряду со сшгаением фракции выброса у них появились клинические проявления СН.

Анализ с использованием кривых Каплана-Майера (рисунок 3) показал достоверное , отрицательное влияние ДМ на выживаемость у участников исследования. Выживаемость у лиц, имеющих как СДДМ, так и тяжелую ИДДМ, была достоверно хуже независимо от возраста, чем у лиц не имеющих нарушения функции миокарда.

Группа 65-74 лет

Группа 75 лет и старше

Скорость походки

1 - верхние 50%

2 - низшие 50%

л

S

£

.....

Скорость походки

1 - верхние 50%

2 - низшие 50%

_

^Е 5 ¡5 15'

Время наблюдешй и смерти, в годах

Log-rank = 0,319

Время наблюдений и смерти, в годах

Log-rank = 0,008

Рисунок 4 - Влияние скорости походки на выживаемость в двух возрастных группах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами эпидемиологическое исследование лиц пожилого и старческого возраста показало, что развитие клинических проявлении СН 3 чаще связано с возрастом обследованных, наличием сопутствующих Заболеваний и снижением показателей физического функционирования, чем тиГм Г тяжестью ДМ. Это требует дальнейшей Р-^™ и проверки надежности тестов для диагностики сердечной ™

пожилого и старческого возраста. Кроме того, было клинические проявления СН чаще развиваются У ™«'1^— психоэмоциональные и когнитивные расстройства. Это нап^ение исследования также требует дальнейшей разработки и оценки. При проведении оценки выживаемости участников исследования бьшо установлено, что наличие ДМ, независимо от ее тшш ухудшает выживаемость лиц пожилого и старческого возраста. Таким очевидна необходимость скрининга с помощью ЭхоКГ лиц пожилого и старГкого возраста, независимо от того, есть ли у них заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС) и сахарный диабет или нет. С6РД сТ— скорости походки у лш пожилого и старческого возраста независимо от других параметров ухудшало выживаемости ^овате^ необходимо оценить диагностическую и прогностическую ценность этих

тестов для лиц с дисфункцией миокарда. комплексное

Рекомендации и перспективы разработки темы. В комплексное обследование на амбулаторном этапе пожилого челов^ С сердечнососудистым заболеванием необходимо обязательно включать эСардиографию, оценку физического функционирования, так как

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Симптомы и признаки сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, состояние ортопноэ, отеки и др.) и их прогрессирование у лиц пожилого и старческого возраста ассоциируются с возрастом и могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями, наличием когнитивных и психоэмоциональных расстройств. В то же время 27% больных имеют асимптомное течение дисфункции миокарда. Это требует проведения на амбулаторном этапе скринингового обследования с помощью эхокардиографии.

2. В комплексное обследование на амбулаторном этапе пожилого человека с сердечно-сосудистым заболеванием необходимо обязательно. включать оценку физического функционирования, так как неудовлетворительные показатели физического функционирования повышают риск смерти.

3. Психоэмоциональные и когнитивные нарушения ухудшают течение дисфункции миокарда, повышая вероятность развития клинических проявлений СН. Это требует включения в обязательный комплекс обследования пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями оценку психоэмоционального и когнитивного статуса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Таджибаев, П. Д. Особенности дисфункции миокарда как начального этапа развития сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста / П.Д. Таджибаев, Е.В. Фролова // Российский семейный врач. — 2010. — Т. 14, № 4. — С. 24-32.

2. Таджибаев, П.Д. Характеристика функции миокарда у пожилых людей по данным эхокардиографического популяционного исследования / П.Д. Таджибаев, Е.В. Фролова, H.A. Турина, Я.М. Дегриз // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2011, —Т. 3,№3. —С. 82-89.

3. Таджибаев, П.Д. Особенности дисфункции миокарда у больных пожилого и старческого возраста / П.Д. Таджибаев // Российский семейный врач. —2011.—Т. 15,№2. —С. 34-39.

4. Таджибаев, П.Д. Клиническая характеристика пожилых пациентов, имеющих диастолическую дисфункцию миокарда (по данным эпидемиологического исследования «Хрусталь») / П.Д. Таджибаев, Е.В. Фролова, H.A. Турина, Я.М. Дегриз // Материалы Российского национального конгресса «Человек и здоровье». Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — С. 66-72.

5. Таджибаев, П.Д., Клиническая характеристика пожилых пациентов, имеющих дисфункцию миокарда / П.Д. Таджибаев, Е.В. Фролова // Успехи геронтологии. —2013. — Т. 26, № 3. — С. 518-524.

6. Таджибаев, П.Д. Скорость походки и дисфункция миокарда как предикторы смертности у лиц пожилого и старческого возраста в российской популяции / П.Д. Таджибаев, Е.В. Фролова, Я.М. Дегриз, Б. Ваес // Российский семейный врач. — 2013. — Т. 17, № 3. — С. 44-49.

7. Таджибаев, П.Д. Выявление дисфункции миокарда у больных пожилого и старческого возраста на амбулаторном этапе - третичная профилактика сердечной недостаточности / П.Д. Таджибаев // Тезисы 19-ой международной конференции «СПИД, рак и общественное здоровье». Русский журнал «Спид, рак и общественное здоровье». — 2010. — Т 14 № 1

— С. 37-38.

8. Таджибаев, П.Д. Возможности диагностики дисфункции миокарда у пожилых больных на амбулаторном этапе. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых 22.04.2010 г. / под ред. А.В. Силина, И.Ю. Стюф.— Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2010 — С 117118.

9. Gurina, N. Aging in Russia: the results of Crystal project in the St. Petersburg district / N. Gurina, E. Frolova, T. Isaeva, E. Korystina, D. Zelenukha, P. Tadjibaev, J. Degryse // European Geriatric Medicine. 2010. — Vol 1 — Suppl. 1. — P. S18-S19.

10. Таджибаев, П.Д. Возможности диагностики дисфункции миокарда у пожилых больных на амбулаторном этапе / П.Д. Таджибаев // Сборник тезисов Пушъ-овские чтения «VI научно-практическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой». — 2010

— С. 195-197 " '

11. Таджибаев, П.Д. Возможности эхокардиографического скрининга дисфункции миокарда у пожилых пациентов на амбулаторном этапе с помощью портативного ультразвукового сканера / П.Д. Таджибаев, Е.В. Фролова // Сборник, тезисов конференции «Современные технологии функциональной диагностики и ультразвуковой диагностики» Санкт-Петербург.— 2010 г.—С. 45-46

12. Tadjibaev, P., Gurina, N., Frolova, Е., Degryse, J. Left ventricular dysfunctions in the elderly: a new baseline for therapeutic decisions / P. Tadjibaev, N. Gurina, E. Frolova, J. Degryse // Abstract book of congress of EUGMS* Malaga.—2011 (July).

13. Tadjibaev, P. Cardiac Dysfunction In the Elderly In the St-Petersburg (Russia) / P. Tadjibaev // Abstract book 8th congress of the European Geriatric Medicine, Brussels. — 2012 (26-28 September). — Vol. 3, Suppl. 1. — P. S31.

14. Таджибаев, П.Д. Клиническая характеристика пожилых пациентов, имеющих дисфункцию миокарда / П.Д. Таджибаев Е.В.

Фролова // Сборник тезисов XVII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва. — 2012 г. С.'25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ДМ — дисфункция миокарда ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИДДМ — изолированная диастолическая дисфункция миокарда

ИМ — инфаркт миокарда

ИОЛП — индекс объема левого предсердия

МЖП — межжелудочковая перегородка

ПЖ — правый желудочек

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СДДМ — систолодиастолическая дисфункция миокарда

СН — сердечная недостаточность

СРБ — С-реактивный белок

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ФВ — фракция выброса

ФК СН — функциональный класс сердечной недостаточности ШОКС — шкала оценки клинического состояния ЭКГ — электрокардиограмма ЭхоКГ — эхокардиограмма

АСС/АНА — American College ofCardiology/American Heart Association E/A — параметры ЭхоКГ-исследования, отношение скоростей раннего диастолического наполнения (Е) и наполнения в конце диастолы (А)