Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностическое значение определения активности изоформ аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, алкогольдегидрогеназы и холинэстеразы в сыворотке крови при печеночной недостаточности

АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ ПИТАНИЯ

На правах рукописи

БЕКЕН08А ФАРИДЛ КАБЕШОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ

МЗОФОРМ АСПАРТАТАШНОТРАНССОЕРАЗЫ, ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАГАЗЫ, АЛКОГОЛЬДЕГИДРОГЕНАЗЫ И ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛМА-АТА - 1992

Работа выполнена в Карагандинском государственной ;.:едп-цинском институте Минздрава Республики Казахстан

нау чныи руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.М.Карлинский

Социальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Б.А.Полосу хина

доктор медицинских наук, профессор А.К.лангабылов

Беднее учреждение - Киргизский государственный ;.;едиц;:нс-::::й институт

Задпта состоится J/ f¿-С fСс^Л- I9S2 года б__час.

r.t заседании Специализированного совета Д 001.35.01 Научного лентра региональных проблем питания Ail Республики Казахстан, .-.ipse: -toOCGc, г.дл:.:а-Ате, ул.Клочксва, со.

С диссертацией мокло ознсловиться в библиотеке лаучлою . .-лтра региональных проблем питания

Лвгорзфернг разослан •Ml' ¿¿¿//¿¿t^Je- 1992 года

Учении секретарь ;

iO

Специализированного совета,

доктор медицинских наук

¡Vl^jL ^.НУгнано:

, »iJ .. -

P* ; ОБЩАЯ ХДРЛКХЗРИОТта РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Выявление и оценка степени печеночной недостаточности (iíti) является ода ей лг аалболее бэ;ошх ярсо-леа совреаенноЯ гепаюдопш (Блюхер Д. i., Лозпцкий И. h., 19Ьч; D'Arnica н соазт., í%6; ghzrlock , T9ó7; лазанов й.Л.,19ЬС).

Но современном этапе полагаю!, что iiíi - понятие преплудес-твегше ;иншвко-{унациональное, так как кздду 1'линнческ!!&д и кор-¿ологическаик аздеаенаяаз в печени при рзгзйг:;:! ПН изреллглггте чаоьо oxcji'CTByoî. Многообразие иарузезий функции печени л различная схвазав ах псаре тления o6ocuo:.-l:!-v:î кеоо:,од»::,¡сот:, вк/.оле-ния азиофйэяологйчвсклх елндроуоя, йз кстлрих s$}¡3T-ii::\ ¡хул :7а язляатся цаголлгзчослИй, холе статике сипи л сли::.зниг лриуел..слн-теллческол ¿улкдлн гилзгоцлтоз [Zonú У.Т., "ítíS: '.:анзуроз У..'Л., Лурлтсз Zùoi). Ослил.у ^нлллелия у; лзалллл слпдро.'.ол, наря-

ду с клинически:,;и признака;-», составляют дан-ко T..} онокп.'/пчзокях тестов, среди которых особое ve его сл.л-../ кт ..¿р-«сзагологическке исследоьаная. Однако большинство тестов, слизанных с определением суммарной активности 1ер:.;ентов, не пълл--ются строго специфичными для печен», а в ряде случаев, калр:-:."-ер, при ¡Iti легкой и тяаелол степени показатели обцей активности раента могут осхавааьоя аор:зльании (Хэзонсв A.'A., IS68; Foll&r л соавт., 199I).

Определенный вклад в решение проблемы диагностики ¡Ш a oses внести исследование сывороточной актлзностл лаофори 8 спертата-кякогранс^зразы (АслТ), делочнои фиеСат&зи (^Ф), алкогольдегнд-рогеназа (АДГ) л холннэстерззы (.СЗ). Накопленный к настоядеиу вреиеня экспериментальный я б меяьав?» л,ерз клинический опыт свидетельствует о гс.м, что исследование анодественных молекулярных íop'.i указанных лер.теятсв дает возможность выявлять не толь-

ко орган o-, ко и органеллояагологню, т.е. фактически проводить прижизненное химическое исследование органа без его биопсии (Бллкинссн, 1961; Комаров Ф.М. и соавт., 1981; MoSS , 1989; Suffer! и соавт., 1991).

Цель работ - изучение диагностического и прогностического глачения оаределения активности изофора АоАТ, Щф, АДГ и ХЭ в сыворотке крови при острой и хронической Ш1 различной этш логли.

Осчозмее задачи исследования:

- изучить характер и последовательность изменений активности сзо^ора АсАГ, ЩФ, АДГ и ХЭ при острой и хронической ПН;

- иселедоьагь клиническое значение определения сывороточной аютгаосгл лзоформ ферментов при печеночной энцефалопатки,-:-:pc;.:oav-:г варикозно расширенных вен пищевода и аелудка,

i\: ;г синдроме ;

- провести сопоставление изменений изоэязицограмм указанных ^р':ен1'Ов с динаыйкой клинического течения, показателями традиционных биохимических тестов и морфологической картиной о трых и хронических заболеваний печени, осложненных функциональ ной недостаточность», с целью выявления и определения критериев степени тянести пн;

- разработать прогностические критерии возможного развити печеночной кош, гепаторенального синдрома, а такие ПН при крс вотеченип из варикозно расширенных вен пищевода и нелудка;

- выявить прогностически информативные критерии бликайше-го исхода при ПН;

- изучить возможности использования определения активное] изоформ указанных ферментов в качестве дополнительных критерии характеризующих клинико-патологические синдроыц ПН - цитолиз,

внутрипеченочный холестаз и снижение протсинсинтетической функции гепатоцитов.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале предпринято комплексное исследование изменений активности изо-форм АсАТ, ЩФ, АДГ и ХЭ при острой и хронической ПН различно.'! этиологии, печеночном энцефалопатии, крозогаченаи из валлколло расширенных вен пищевода и желудка, гепаторенально.м слндроле.Установлена закономерность в изменении и перераспределении активности изоформ в комплексе с другими аеходаыя исследования при ЛИ и состояниях, ослошитзздх течение гепзгоаэшЯ.

Практическое -значение работ:.:. Лрсведенные исследсваллл золили ¿ь'явиеь чувств:'телълле показатели, отра.?задке ы;::* :::г-сп: гена тсделл'оляркого псвсезгдзния, холе с се за, снилзнлл проил -л-л'.лтетллескол "Vгспатзцлтслз. Ьолалл Л-Лл кллллческлл л] тлкл лллязтсп глзлалохла но., лл . .ллгноотллееклх кллтлрллл >ы:л'..л:-нлл ':Н л слре.лзлеллл степени се :ра :аннпгл1. Ллказана ■ слл!.. сть использовании показателей активности изоЬорм АсАТ, 4"1, А; Г и ХЭ в качестве дополнительных критериев прогнозирования бли-заЗзего исхода печеночной кокы, кровотечения из варикозно расширенных вен пицезода л гепаюренальиого синдрома.

Положения. в1Шос:л'.;;:е на защит;/:

- о высокой чувствительности изменений активности изофор:л АсАТ, ЦО, АДГ и ХЭ как показателей активности гепатопатии, выраженности внутрнпеченочного холестаза, состояния протеинсинтети-ческой функции гелатоциллз;

- о высокой диагностической значимости определения сывороточной активности изоформ АсАТ, ЩФ, АДГ и ХЭ при острой и хронической ПН и возможности использования тих тестов для выявления и оценки степени тялести йункилональной недостаточности органа;

- о возионнссти использования определения сывороточной ак-

тивности изоформ для ранней диагностики и прогнозирования бли-•¿а'Лазго исхода печеночной комы, печеночной недостаточности при кровотечении из вэрикозно расширенных вен яадевода и гепгаторе-!! я л ьиого с ия др она.

Ьнодрение результатов. Реализация результатов исследования г:сводилась путеа внедрения их в практику работы клинической О'.льпаца й 4 г.Караганды, МСЧ Карметхонбинзта, МСЧ П80 "Экибас-•.уззксого", Осиордые поло&зяик диссертации используются в .учебке м процзеез на кафедре госпитальной терапия й 2 Карагандинского :.ед.:лп;;окого института.

/-л'чп:.',1 ■■ ;'-:'Оты. Материал:; диссертации докладывались и с>б-с.у .""пла^х. ял Г"-;; них конференциях иолодых ученых и специалистов х^рогендпнекгго кг'дшганского института (1987-1991); на научно-г.гчк-.-.-.чос.'о:; сенцки "Современные проблемы гоыеостаза" (..С. _?с7); Не. пленуме Правления ВНОГ (Смоленск, Т988); на .... .:.::.г.з.:„.:с.м . .езде терапевтов Казахстана (Караганда, 1990); на зг .:.хзораторной комиссии Научного центра региональ-

;:кх проблем питания АН Республики Казахстан (Алма-Ата, 1932).

Сбъон и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 стр. ;.:а синели си .: состоит из введения, обзора литературы, трех глав ссОствеаь":х наблюдений, заключения и указателя литературы, ^пблпогра.'ня вх'ючгет ¿17 литературных источников, в тоз числе 67 - на русскс;,: л:кке. Тзкст иллюстрирован 41 таблицей и 8 рисунками.

...лТЕРИАЛ И 215ТОЛЫ ЛССЛЕДОБАНЛй

!зучех::.; изменения активности нзс^ср:.; АсАТ, Д~Г и ХЗ з с к:. крови в динамике течения острых и хронических заболе-

зз.к;:; л. чеки у 157 больных, Среди обследованных у 20 был хрени-чс скгилнки гепатит па стадии цирроза печени ^ПЛ}, у ¿7 - ИЛ,

у 17 - цирроз - рак печени. Кроле того, обследовано 33 больных с тяжелыми формами острого вирусного (у 12) и алкогольного (у ¿1) гепатита. Ь качестве контрольной группы обследовано чО практически здсрозш? лздей (доноров). Д'лзгноз, усгазазлагаемый ¡¡а оснозаила анаанеза л длительного кл1!Пл:сс-;:г.5орзтсриого язблвез-:-шя, о'ил педезер-гдзн дордплоглчеекм у 5Т сольного: произведено 36 пунхппсиних биопсии и 15 аугоясий. 63 пакиениза ярозодиля гзлэЕОск-зй.!ро. «ля уточнения этнологии звОолосааая лрег.е-дллось слределенхе КЬ* - антигена п учитывались рз&лхчзя

п я.•длило ¡ь.-д;>: .:орлл.х;лл лечечл, олллзлные л, Глрд^гдд л

Лрл л'-.с. зло л кз длпхо^л :ель;->;лзл.: л:х;олрлл;дл:':л тл.Д'Д-.•"ал.::.:'::, .¡с;: лылг а-андл ол:е.;е~: ллл "тлл/лл .с. оллччел !

-"гп': 7: л:.:;-;/: у гс'алнх, с.';;::.; - у -

Соследоьзно ч2 лац.:ента с кллнлческллл лролвлеа^нц:! хронической печеночной экцегалопатлл, из которых 23 укерда от лече-кс-чноЗ ::с:;а. 'Лздзя лние галслотдл оцзклвалесъ по хрлтерлпм,ллл-ьягьша б 1977 г. Лйтервецлоязлънсй ассоциацией ло изучению печени. CCc.-et02s.40 3-'+ больных с кровотечениями из варлкозко рас-ллренлхх звн ллдззеда л:ел;/д:са (,лз >.лх укерло 15) л 5, влослед-сгзяк умердлх сольных, с ;:ллн;:ко-лео ораторнд.чл проявлениями ге-латоралальнедо саз. отдельные группы составляя больлде с остро:! печеночном недостаточность'! ;СПК), резЕиалелся на ;,с:-:з острого влр; с.-.ого (у 5) л алкогольного (у 6) гелатитз. Стадии СЛН оцзн..згл::сь ло члзеелллкадил, прзлледзнлел л.Ь.Буниныд С.х.Ссрлнсоно:: 'ч1ьд.С).

Яроазвоили обдеклиническое обследование всех больных, включавшее обций анализ крови, мочи, реакцию Вассермана, элект-рокардпогрз Ь:::э, рентгеноскопию, органов грудной клетки, пищеводе, ,:елудка и 'двенадцатиперстной кишки. У части больных производили ойд;.а;-:ояйчвс:сое исследование пкдевода и желудка, определили в сыворотке крови содержание холестерина, липидов крови, ■гибриногона, протоомбинозого индекса, этаноловый тест.

О фупкг,:: она льном состоянии печени судили на основании определен.: л в с::ворс~;;е крови содержания билирубина и его фракций, активное1!и е >з;-!!Ш&м:1Котр8Нс-5зразн, АсАТ, Ц-2, ХЭ, АДГ и активности 'г. :: ферментов, общего белка и его фракций, ти-

Л-.я !«>; г.кг::вносая кг,11 и АсАТ использовали колс-

рлгг.ч-и-.^с.-.. - УтЬгг;/ и Кома у в мод;: 5пх:ециа .'..л.Уло-

е.!ч {' " \ V : .. ^чти-ность опре^яли обаеприкнт:-::: :.:е тодг.и Ьийсп:,!(1! . ' "Д" ,.прованнц.м п.П.Барановы?.!. Ирл определен!;:: е.--тпв:-:о;т: .;'О л ; ,Т и Д?' использовались различия в ¿.:з::ко-.:и-мнческих свойствах отдельных йозкций рерментов (Даронсв ¿.П., 1^81; 19оД). Обдую активность АДГ определяли спектрофотояетричес-к.!.<: ;.:о'.:с,чом ё>опп1сЬйеп 1 &Г'тК (1955). выявление кзо$о?а АДГ производили с .те:,:сдь:о электрофореза в пол;;гкрпла:.:пдно:.! геле .методом и Коеп (1968) в модификации п.Л.Бара-

нова (1ЭЫ). количественное определение изофорц АДГ проводили на денситометре- ''БИАН". Активность ХЭ определяли фотоколориметрпчес-ккм методе:.! Сага и/а у (1955). Для определения изофори ХЭ использовали метод З.К.^ухзыеджанова (1971). Из-за трудности записи деасй1-огр8:ш производилась линь визуальная оценка изменений изознзимного спектра ХЭ.

Статистическая обработка полученных данных проведена•обще-

принятии» «етсдааи вариационной статистлки с оценкой достоверности различий по критериям Сты-одента. Для оценки диагностической значимое!1!! определения активности изорорл АсАТ, Д±>, АДГ и -X3 л сквером» крови больных с «Н использовались критерии диагностической "увствптедънсстн (ДЧ), специфичности (,дс) л эффективности (ДЭ).

результат:.! гсслбдовашгя а мх обсу.;;д£:л;з

нзелерм АсАТ, .1?, А^Г и у ,;ол:ллх с раллл^ллл о. ¡с;-:;о кр1-лическол ПН ире~с';лпденл в таблице I. Вспрастппле л..,ел .л.лл:-лостл лсаТ (к л;:елалах -.:-3 норм) происходило в с е новнем öa -vi-:

.^алась л j рл л л j ли i \ .л.л ^ ^ л л л л с ^ . j с л л .. л, лревылая л i: л л о г; ч л л л л ела ..аи\;дь у ^дорплл:; лиц в 11—13 р;:з при ъ 1 ■ лллл

пои средне.;, в ¿4 л более раз пол тлзелой степени 11л. л;_л;лллле активности цитоплазлатичасксл ..ракцли АслТ (.леллц) сило »:екгз значительным и не зависело от степени Лп. Суцественных отличии в изменении активности АсАТ и ее изофори при поражениях печени различной этиологии нами не оо'и&рутено. Несмотря на уллчллние состояния (в результате проведенного леченая) большинства сольных с легкой И'средней степенью ПН, активность АсАТм оставалась достоверно повышенной (более чем в ¿-9 раз) у всех обследозак-ных. Уровни общей АсАТ и АсАТц возвратились к нормально,! значения:.! у 77,5? больных с легко Л к у 51,5;3 - со сред.чей степенью ПН. Полученные результаты совпадаю!.1 с данными NalpotS и соазт. \ГЭ&+); Б.Б.Меньшикова и созвт. (1985).. Повышенный уровень АсАТм у обследованных нами больных с хронической ПН да:г:е в тех случаях, когда значения общей активности-индикаторных ферментов ье

Ansiumocfb нзоформ ui'í i; АдГ

Акт ИВКООïh п с ело д О-ванногз ока зато л >; i ^ i Î одолс-хпло j j .r/u". ■ ¡ (J т "i

АсАТ (мноль/ч.л) 1,47 л\ II 3, ¿uj_G, ':>

АсАТц (ымиль/Сч.л) í,':0¿0, II 2,20+0,3

АсАТм (м.моль/(ч.л) 0,UV4u,ÜI 1,00+0, I

ЩФ (ммоль/(ч.л) I,08¿0,06 2,54+0,30

КиФ (ммоль/(ч.л) 0,33+0,03 1,03+0,18

Коф (ыыоль/(ч.л) 0,04+0,01 0,44+0,05

ПФ (ммоль/(ч.л) 0,64+0,05 I,07+0,09*

АДГ (мкмоль/(ч.л) 12,17+0,77 45,6+4,20

АДГ-]- (мкмоль/(ч.л) 8,94+0,57 lo,9+T,80

АДГ2 (МЮШЛЬ/(ч.Л) T,88+0,45 10,9+1,60

АДГ2 (ыкмолъДч.л) 1,35+0,34 9,80+1,10

Ä - отмечена недостоверность различи;; pe

-'•>■'-■'. i 35-, С ¿ó

; i -L ' ■ 1'У* J. , 10

i , i'J ь T * Î oLvC T¿

1,98+0 17 3, 24+0 21

1,23+0 10 05+0, 10

0,32iû 04 0, 92+0, 05

0,чЗ+0 Oó 0, 27+0, 02

5'i, 6+3 ,60 94 ,T+3, 10

18,T+T ,/ю 3T 60

¿3,2+1 ,«0 39 ,8+1, 29

15,2+1 ,T0 22 ,4+0 73

>0,03 >0,05

>0,05 >0,05 <0,01

< ^,05 <0,01 <0,001

>0,05 <0,001 >0,05

>0,05 < 0,001 <0,001

<0,05 <0,001 .<0,01

<0,001 <0,001 <0,001

>0,05 <0,001 <0,001

>0,05 <0,001 < 0,001

>0,05 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001

ï'jyлыатов (p >0,05) по сравнению с нормой.

выходят за пределы нормальных колебания, свидетельствует о высокой чувствительности этого теста (100%). Высокая кратность возрастания Ací-.Tm при ЯН, зависящая от степени повреждения ге-патоцитов, позволяет рассматривать этот тест в качестве дополнительного критерия при огенде степени ПН.

Суммарная активность Цр в сызоротке крови больных с ПН была повышена в 1,5-ТО раз по сравнению с верхним уровнем нормы, ото обусловливалось, в оеповиса, возрастанием уровня кипечяой и KCciHOü драхлил. фермента (КлЗ и Ко?). Ьыявленное нами у г сох об-сл..;, дхлилд: лслллллде акти-лдетн КиР и '¡'.и? чреькла.;о глад о Г"ч-лле - л:лл ;/ здоровмх лиц в ¿,ó ;; раз слсдзетс-ленле л;л

.. глсл, ^ Зло раз - :дд; средней, в 5 .. 73 раз - лрл дл л дх' :слллллся л:лослвлсллсслл срг-лт. лрл .¡Н • л лдл д, .д. - ';ус..д■ л д.. сч лолл/д:дл.дл дс: л; / -рус л: 'слог/. - л, - л '"""i "л } 'Л!да ;;остт;ерН': «ыле, чем при ггдлтолгтлях глд'Х"\'" ~ лсд 'лллл..: Л1. iípM iíii до:: ст-л:елл л;,. д.енднд дх.л-д' " . тдлноолл Д.л л ;ioo в зависимости от л:л;елсгли гелгидс'-длл лл явлено, ло-видимому, повы'ленпе активности ГллЗ у всех о'олыи:: с ЛИ л одно сбязогь с нарушением ее катзбодиэда в геазгоцягз*, на что указывает Еалкинсон (I98T), Б.Т.^оздечхов и соазт. (ГлУЗ).

Повыаенио активности Ко.?, вероятно, обусловлено как фундли-ональной недостаточностью гелатоцитов, так и нарушениями обменных процессов в костной ткани, аабладаюдлиися при ИП.

дредстадлп-эт определеиплй матерее данные, полученные при исследовании активности печеночной изорормы (ПО). По лесе прогрессарсвеняя ПН выявлено отчетливое снижение активности этой кзозормы. Если у ?2Д-а обследованных с ПН легкой степени активность .10 не отличалась от норуальных значений, то у ЪЪ% больных с ЯН средней степени выявлено снидекие активности изодоо-

мы в 1,5-2 раза. ¡Три ПН тяжелой степени активность ПФ была сни-, ксна в 2,5-4 раза у 68,6% обследованных, у остальных (15) больных показатели активности ПФ были на уровне нижней границы нор-Существенных различий в изменении активности ПФ при поражениях печени различной этиологии нами не обнаружено. ДЧ и ДЗ определения активности повышалась по «ере нарастания степени Л.1, составлял при ПН легкой степени 28,6Д и 70,6/», при средней -СЗ.ЗЗ и 92,0;'!', при тяжелой - 83,б/о и 33,¿/о соответственно. Снн-.¿•„•нае урозья Но у обследованных намл больных отражает, по-видл-ко;;у, Vл». зарубания протзинспнтетпческой функции гепатоци-- о;, и цои-ле? составить представление о ио сага бах функпиональ-' о.: н^т.-зз... зокности органа.

- .. .Гуртовенко (Д980), п.Л.Баранова, 1..7.:-'.зр";инс-•::• -.У,, -меяке активности ДДГ мо:сет служить крит. . леи

: К; \ .¡^'Зцоллхлярного ПОЗре^ДеНПЯ и внутрилечзно" :..;ги

. Получо:..;ые нами результаты исследований активности 1Г. вынь.;.к; тряауа связь ме.хду возрастанием уровня фермента и глубиной ПЛ. Лгвыленпе сбдей активности АДГ обусловливалось возрастанием уровней всех фракций фермента. Активность ЛДГ2 и АДГ^ превышала шюлогпчаий показатель здоровых лиц в Ю и 7 раз соответственно при ПН легкой степени, в 12 и II раз при средней, в 21 и 15 раз при тяжелой. Кратность возрастания АДГТ была не нее выражена (в пределах 2-4 норы). Достоверных различий в степени изме'ненин активности АДГ и ее изофоры при поражениях печени различной этиологии у больных с ПН легкой и средней степени кепи не выявлено. При тяжелой ПН, обусловленной поранениями печени вирусной этиологии, уровень АДГ^ был достоверно выше, чем при ге-патопатиях алкогольной и неясной этиологии. Неоднозначность полученных данных обусловлена, по-видимому, не столько этиологией

порохе н;:я печен;;, сколько различной вь:рз:::енностъ:о некротических процессов и холе с таза. Ьысокая кратность возрастания и достоверность различий в степени изменении .4£Г5 при различной глубине дозволяет рассматривать этот тест в качестве критерия ^кракеннсстл ункцлоладьно:! недостаточности леченн. .-.есаггря на улучшение состояния обследоданнкх больнкх (ь процессе их лечении) с *Ш легкой л узднен степени, нормализация обдел активности л, Г не происходило, иовл/енная активность ..ДГ, и сохранялась у всех обсллдснадл<:х стих групп, ¡¡срлалвнке у рении дРГт

. у с лдоланлдх с легко:; степени и I¿,^ол.-,-

мл; i; с.;е",н~,- делимая лкли^пость А,.Г и --.-з и л

.. л^р.,с.л a;j* :к-.кн.-: золвллх сгилстельстн;'-т и с . " ■■■".:■. -.:.:■■ л ;.:к. тл . л л к i .и ..ну ?р.:л..лен:;л-ого ..с: у.,

к. ив. и;.. . "..'3., . '.рс :.. ;го ..ое.^ллло лри,:.,ллс..лте;лг;аон.'л ллл.¡л гсл.:л;;;;.:.ев, в днноллкс- ¡-.а лретлденни длительного времени у аолвнлх с хроилческо;.; Ли, ддивлено тесная взаимосвязь :.:е лду изменениями активности этого Рермента и руикцаовальным состоянием ледени. по мере нарастания степени лН обнаружено прогрессн-оулдее слиление активности лЗ (табл.2). Такая де закономерность наблюдалась в изменениях активности пзозорм л'Э. Уменьдениз количества полос холинэстерззной активности на электророреграммах соответствовало степени тяжести ПН. При легкой степени ПН отмечалось исчезновение одной фракции -рермента у 13,8,3 больных, двух - у y¿,I)j к трех - у 2^,1 У большинства (78,8,j) пациентов со средней степенью ПН выявлено исчезновение трех полос ферментативной активности, у остальных - отсутствовали четыре' изофораы ХЗ. Наиболее вдрзженнне изменения в изоэнзимном спектре ХЭ обнаруяе-

Таблица 2

Активность ХЭ и количество изофоры фермента у больных с различной отеаеньз ПН ( X + щ )

Группы обследованных

\ Активность ХЭ,; I (ед.) ;

Количество изоформ ХЭ

Лев к: и степень ПН Средняя степень ПН Тннелая степень ПН

Здоровно л;:ца

¿0,4+1,35 45,5+1,1 32,8+0,7 23,7+0,65

7

4-6 3-4

1-3

Ь .•:::;•;•:.•; локазагелей в групо&х статистически достоверны

г.к 'Ирл тзигж. ;унациональной недостаточности органа: у 50,в/о йо.1Ч1гл сггугсп-оввли четыре фракции ХЭ, у 64,5;4 - пять, а у

- 'лзстъ, ;1о мере нарастания ПН отмечалось снижение инхен-снвлоигл с;;.-'-'! зния полос ферментативной активности. Локазате-дпе^лосулч-ггкой значимости определения активности дЭ и спектра ее изофорп »ри ПН составили 100;». При поражениях печени различной этиологии активность фермента и характер изменений его и?о:ер,',ектпиго спектра не имели существенных различий.- несмотря на клиническое улучшение у большинства больных с ПН легкой и средней степени, уровень ХЭ перед выпиской из стационара повышался незначительно, а восстановления количества изоформ фер-•.•.енча не выявлено ни у одного из обследованных.

Изложенные результаты гтозеоляыт заключить, что определение активности изофьрм АсАТ, ¿1Ф, АДГ и ХЭ мо.г.ет существенно дополнит?--диагностические критерии оценки степени ПН.

При легкой степени ГМ наряду с незначительным повышением ссдер.;;з.к;я кеньягярованаого б^лируо'инз,-снижением уровня злвбу-миной и сывороточной активности ХЭ (* пределах 55-39 зд.),умень-

лается количество лзоформ ХЗ до Активность печеночной язо-•Зораы 45 э пределах кормы или незначительно поьылеиа. Существенно, в 13-15 раз по сравнению о нормой, возрастает активность литохсндриальнол изорорлл АсАТ. Характерно 6-9-кратлое повышение уровня ДДГ5.

Для средней степени ilii, проявляющееся более знача тглваь.ч (в ¿С~'»С раз) псзкление.м содзрланил коавзглрсзаиного билирубина, сняяеь'иза (в 1,4-1,7 рал-) уровня альбу.ллнов и активности .id до ч-О—¿7 ед,, характерно улельленле количества лзсч.орм id до '¡-3, сил. л:...; г.г.лзности ID в 1,5-? рз «а по срзвнлл лз с плр.ал. .л:тллносль \uAj - логнленз л Ió-лЗ л.-ла, .'ДГ^ - в Г.-I" раз 'о ер'л:.:ел::з с о г.:сД.

Iр..: л-лл,. •.•гепеиа .¡А, лзрал .срл : зл слл :енло:,. л л ......

л л .л .у л л л ' - л: .г 3-23 г/л, ллденлол акл л.л т.

л. л • .-; :•. л) урс. А;.. .. л....... • л,,, лллллл^л

в Л1- л .•.:T"j раз, АДГ3 - ; Д-Р? р:л.

:ргвл:;с лине ламп исследования сквер отечно . лклллл' ..ли лзс-7;ори АсАТ, Д>, АДГ и ХЭ показали, что их определение :.!0,;;ет улуч-лить точ-'слть диагностических <х прогнсстпчзских-закл'оченлл з от- -нслалип развития и исхода таких еслсллелнл, как печеночная знле-фзлопатлл л гепаторензльннй синдром. Кама было произведено сопоставление результатов биохимических исследований, полученных в группах Сольных с ЯН тяделоЯ степени, оставайся за период наблюдения в ¿сивых , и пациентов, умерлих от печеночной кони, варикозного кровотечения и гепаторенального синдрома. Исследование активности ,;зо*ора ЩФ выявило резкое снижение уровня Пф у больных с детальны?; исходом на высоте ксмы, варикозного кровотечения и гепоторенального синдрома (в 3-4 раза по сравнению с нор-

ой). За дзйь до легального исхода у 3 пациентов активность П-1> не определялась. Е группе больных, оставшихся в ¿сяьых, активность Пф достоверно отличалась с г аналогичного показателя в группе с летальным исходом.

Исследование активности изофира ХЗ показало отчетливую свнзь ме:л ду кслкчесгаон полос холинэстеразной •активности и исходом заболевания. У большинства больных (78,3;S) нз высоте кс-:.:и, ззьералгазйся летальным всходом, выявлялась ли ¡¡¡г одна, слабо глраиенлпл дслсеа ферментативной активности, у остальных - две. / сч.сле.лвалллх, умое лих от кровотечения из Барлка.ы;о рае-

леи :;: \оводз;- гепаторанальног? синдрома, исчезали пять-.есть :>зо;,ора У больных с ihi тяжелой степени, оставшихся за ас-'Лэди в дивых, выявлялись три изс;ор:;н фермента. ,.;л,л:по:лл; активности изоформ ДсА 1 касались ылтьлол-<рлальллц ;ллл; ли ;,::.;ента. Более чем ¿5-лратнсе возрастание уровня Ас A3..; в группе больных, находившихся i коме, превышало аналогичный пеке... а то ль в груале пациентов, оставшихся в ыиьых в 1,5 рева, что свидетельствовало о более высокой степени активности телефона тим у больных с неблагоприятный исходом заболевания.

Определение активности htJ и ее кзоформ с целы) уточнения прогностических заключений в отноыенпи исхода осложнений оказалось возможным лишь у больных с варнкозны:.! кровотечением: общая активность АД1 и уровни всех фракций фермента в группе больных с неблагоприятным исходом были достоверно (в среднем в 1,5 раза) вкзе, чем в группе больных, оставшихся в лнвых. .

На современном этане лечение больных с развившимися комой, пи.'деводно-яелудочным кровотечением и гепэтореналышм синдроиом зачастую не. эффективно. Поэтому для клинициста взкен не столько прогноз смертельного исхода, сколько возможность максимально

ранне3 диагностики угрокаюцих больному осложнении. В группе больных с клиническими проявлениями прекосы I, персдедсе8 впоследствии в колу, содержанпе конъюгированного билирубина было достоверно (в.среднем в 2 раза) выте, чем у больных в лрекоме без парохода в кому, предвещало развитие комы падение уровня альбуыи-цоз 2 среднем в 2-3 розе по сравнению с иори ой и резкое снижение активности ¡¿5 (в 3-4 раза по сравнению с нормой). О возможном развитии кзкы свидетельствовало телекс падение активности ХЭ на прске:.-:! I в '2,5 раза по сравнению с норме", на стадии

течении и гзлап'сенального синдрома зам не удалось. По-видимому, это объясняется тем, что в возникновении варикозного кровотечения ломимо изменения функционального состояния печени имеет значение рнд других факторов, среди которых, во-первых, основным является степень портальной гилертензип, во-вторых, небольшим числом обследованных больных с гепаторенальны.м синдромом.

Итак, пслученные данные свидетельствуют о том, что наиболее ппзорматизными показателями прогноза течения и исхода заболеваний печени я;зля:отся тесты, отражающие протеинспнтетпческую функцию печен:: - уровень альбуминов, активность ЛФ, ХЭ и количество изойпрм ХЗ. Прогрессирующее енижшле параметров синтеза е груп-'пе больных с неблагоприятным исходом заболевания хорошо коррели-

те

роьело с кзраставнем печеночной энцефалопатии, симптомы которой имелись у всех пациентов с ПН тяжелой степени. Наиболее выраженные и зм с.ик;пл показателей гепааодепрессии, свидетельствующие о "ч-йпей отзпзш; ПН, зарегистрированы у больных на стадии комы П. В таблице 3 представлены выявленные нами диагностически ин-зтлвные показ.;-:-злп, позволяющие более объективно оценить бли-й прогноз у больных с ПН тяжелой степени.

Таблица 3

Оценке б.к;":зйтего прогноза исхода заболевания :/ с о :ьных с ПН тякелой степени

\ _П_р о г н о з__

; относительноТсомнптель-! пло-благолриятный! ;.чй ! хой_

показатель

; С •' 11

<-д.)

77,рм ХЭ 1,7м0ль/(Ч. л)

>25 ¿¿-¿5 < ¿2

>25 2^-25 <20

5> 3 - ^2

>0,4 0,21-0,4 <0,2]

Д.^чительныо трудности встречает ранняя диагностика начзль-.7-::: проявлений ОНИ. Ценность распространенных б клинике функцио-77лтроб -сченл в этом плане весьма относительна, поскольку .->:.•, :•••: 7 73в.;.*:с, не обеспечивают возможности отграничения тяжело: >;:;ь: о-:гркх гепатитов ст прекомы и печеночной комы. Оцреде-лс;..:е чсыочзтсчзй синтеза белков, снижение уровня которых с боль-;к- . .»ее хьл свидетельствует с возможности развития комн при

;:;7777кч;к;7 Л л, у оьльных острым гепатитом зачастую мзлоинформа-лчч как многие белки, синтезируемые в печени, имеют золь-чесчод полураспада (до ¿6 дне;!). Ь связи с этим возникает не-счислим^,., ть изучения специальных биохимических тестов.

.ск. чат.ли лзс:ерментных спектров АсА'Г, Н*, АДГ и .13 были

изучена у больных, острим гепатито.ч. Исход заболевания у всех больных острый впрускыу гепатитом (ОВГ), ослодзаваиися поздней ОПН, бил благоприятный, детальный исход острого алкогольного гепатита (ОАГ) ■) 5 больных с СПИ наблюдался вэ ¡озе уде излепеннсп леченч - хронического гепатита и ЦП.

;;селедоьа;!ле активности пзоформ АсАТ показало, что [О-крат-лое лсвыленл? активности АсАТ при CL Г и 5-кра;поз при ОАГ происходило з болллел степени за счет Ас::Тн, возрастание активности КОЛеСО! При t'j-.Г ПРевОСХОДЛЛО ПОрлу ii t7-TG0 раз И бЛЛО ДЛрОЛ.;ЛО л 1.ллллкллл.: . ?ле у Ллльллх С".-Г о дЛи и л б л лее, С л збллгл. лр: лл.: ' '/.до '".1 з.-.ллелельл.лл-лло ЗО-кр л .лед ; лрл.;.аллл ;• .thv о; .л: А А л .. лл.;;ле и ЗЗ-лрд'лкл лл ллесло к" . . . Лр ;гл,.:лл\; зд ; д.бдр ли .-..длилось паде.-.и; аглллллзтл л б в /.,3 рал- ,ч>

бзльнлх без '...А ерзднле значение актив-чс^ти лнадоглл.лзгз ;0ллла-тл'и бкло л ,.р"; ...;Лах нории. лсдыленле активности 'АДГ л ,:л:исд разгара острых гепатитов обусловливалось возрастанием уровней всех зракдлд зерчэнта. При СЬГ наиболее судествелло (в '¿¡-¿в газ по сравнение с ноелоА) возрастал уровень АДГр лрл 6Л' - уровень АДГр, 22-30-кратное возрастание активности которой ла высоте леки лредгедело летальикл исход. Анализ изо:ериелтогсллу XD больных 0EP выявил отсутствие 1-2 полос "ерлентатизнсЛ активности у всех обследованных с Ofii. / больных САГ за 2-3 тля ло развития ксиы исчезали —3 изотермы, лл высот: колы - с? до 6 и ■■ обо см зерлекта, При ля соложенных острых гепатитах н^бллдллсеь легкое и интенсивное разлеленпе реслонта ¡:а 7 Рракдий. Ьылнека сольных ;.з скцлснзрл, лроводиыяаяся после исчезновения основных клики-

ческнх проявлений болезни и нормализации традиционных биохимических тестов, далеко не всегда означала восстановление функции печени, о чем свидетельствовали сохранявшиеся изменения в изо-ферментном спектре АсAT, ЩФ и АДГ.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что определение сывороточной активности изоформ АсАТ, АДГ и ХЗ существенно ловкдает достоверность заключений о наличии и глубине ibi, динамичность изменений уровней изоформ позволяет использовать ,;;< в качестве объективных критериев для ранней диагностики и ..".л :д''л.лрсг.;длш состоянии, ослоднпюдих течение острых и /'.роклчг. с .--д.:" з с* одеваний печени.

ь ы в о д ы

*.. zr •Я'ддзанвях печени различной этиологии возрастание ег'Иллс : :л ••д:до::д..дрзэльно8 АсАТ и АдГ-j едудит показателем влра-дс л нос л:: гелатодздлюлярного повреждения.

¿. .:рогресс;:руюдее падение активности печеночной изойормы ЦФ наряду с уменьшение и количества изоформ ХЭ в сыворотке крови больных циррозом печени вне зависимости от этиологии заболевания свидетельствует о снитении протеинсинтетическол функции ге.чатоци-тов.

3. Различная краткость изменений активности митохондриаль-коч изоьосмы Ас.'.?, печеночной изоформь; дФ, АДГ3 и взофори ХЭ зависит ст глубдды печеночной недостаточности, что обосновывает возможность использования этих тестов в качестве дополнительных крлтердзв при оценке степени тяжести печеночной недостаточности.

•ч. Резкое снижение активности печеночной изоформы ЩФ и умень ¡пение количества изоформ ХЭ при тяжелой печеночной недостаточности различном этиологии указывает на возможное развитие печеноч-

ком комы. Дальнейшее снижение активности печеночной изоформы ЦФ вплоть до полного ее исчезновения и уменьшение количества нзо-фор.м ХЭ до одно:! или двух у больных циррозом печени на Еысоте печеночной комы, кровотечения из варикозно расширенны:: вен пл-де-вода и гепаторенального синдрома предвещает неблагоприятный исход заболевания.

5. Об угрозе развития острой печеночной недостаточности при острых гепатитах свидетельствует падение активности печеночной изоформы 1ДФ. Резкое возрастание уровня митохондрнальной изорормы ЛсАТ и АДГ? одновременно с прогресспруюдим снижением параметров претеинсинтетической функции печени при острой печеночной недостаточности, обусловленной оетрым алкогольным гепатитом на фене хронического заболевания лечзнп, указывает на неслаголрллллыл дрогноз л а б с л е в а и п я.

л?лкт:; % аш рьхслндашш

1. Для ранней диагностики л оценки степени тяхести ПИ рекомендуется определятв в сыворотке крови активность АсАТм, Л;, АДГ^ я количество изоЗора ХЭ. ¿то позволяет обнаруживать минл-мальные патологические изменения в печени, когда значения обдел активности ферментоз не выходят за пределы нормальных колебании.

2. Для повышения точности диагностических и прогностических заключений в отношении развития л исхода таких осложнений, как печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен ¡тидевода и желудка, гепаторенальнйй синдром рекомендуется определять активность печеночной изоформы и коли- . чесгво изоформ ХЭ.

Gt'iäCOK РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДЯССВРГАЩШ:

1. Бекенога Ф.К. Ддагносгяческое значеплг язшнгняЗ изо-керкзнткого csescipa аспартатамил отравс4/еразы, ¿елочной фссба-тазы п холинзстаразы в сыворотке крови при печеночной недостаточности различной этиологии // Актуальные вопросы клинической ц экспериментальной медицины: Тед.докл. обл.науч.кокф. - Каре-ганда, Т387. - СЛ8-49.

2. Дскакоь b.c., Бекенова O.K., Брейдо ¿.Б. Диагностпчес-кое гнзчензо t-,треде ленич активности изоферменюв А с А Т, АД', .ДФ и ХЗ в cüiiopo .КЗ крови при заболеваниях печени алкогольно» этиологии // пзуч.то. ЦОЛПУЬ. - IL, 1987. - о.127-128.

■>. Д-кенсва 1С. Прогностическое значение изменения изо-знз'сго спектра сыворотки крови при тпеолод степени печеночной недостаточности // .Молодые ученые и специалисты - перестройке : дрп б о охр.'"- из пня. Те з. докл. обл .науч.конф. - Караганда, 1988. - 0.23.

4. Карлннский В.?.!., Бекенова л,К., Брейдо ¿.Б. и др. Значение биологических маркеров л диагностике порэкенпи внутренних органов алкогольной этиологии // Тез.докл. Всесоюз.науц.об-ва гастроэнтерологов. - Смоленск, "К'88. - С.31-32.

5. Бекенова Ф.К., Кскаков Б.О., Трудерунг С.К. Диагности-ческсе значение изменения изоэнзимного спектра делочной фосфзтазы сыворсг:и крови при печеночной недостаточности // Актуальнее

ьопросы клинической л экспериментальной медицины. Тез.докл. обл. нзуч.конф. - Караганда, IS 69. - с.15-15.

5. Бекенова •■'.К., Черняк A.A. Исследование прогностического значения определения активности пзоформ ЛсАТ, ДФ и лЭ при тяжелой печеночной недостаточности // Г/ сьззд терапевтов Ка-

захстана: Тез.докл. - Караганда, Т990. - G.IIO-III.

7. Абдыгалимова A.iil., Бекенова Ф.К. Диагностическое значение определения изоэнзимных спектров АсАТ, ЩФ и ХЭ при печеночной недостаточности // 1У съезд терапевтов Казахстана: Тез.докл. - Караганда, 1990. - 0.82-6^.

8. Карланский Ь.М., Бекенова '¿.К., Брейдо Ь'.Б. и др. клиническое значение определения активности холннэстеразы и ее изоформ в сыворотке крови при хроническом гепатите и циррозе печени // Клшшч.кедишша. - 1991. - й 5. - С.85-37.

9. Бекенова Ф.К. Диагностическое значение изменений акгпв-юсхи изо pop Li АсАТ, АДГ и ХЭ в сыворотке крови при печеноч-юй недостаточности // Ьопросы клинической гепатологии: Сб.науч. :татей. - Караганда, 1991. - С.15-19.

Ю. Мырдикбаеза З.Т., Бекенова O.K., Донченко Б.С. Азмеие-ле активности изоформ АсАТ, дг>, А1Г и КЗ в сыворотке кровл лрл стром алкогольном гепатите, осложненном печеночной недостаюч-сстью // Ьолросм -клинической гепатологии: ^б.науч.статей. -э.аганда, T59I. - С.46-49.

Рл-аз i IM. Тлст< ГСС экз. г. Ксерокс КарМГБ.