Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика острой печеночной недостаточности при хирургическом лечении заболеваний желчевыводящих путей (Клинико-лабораторное исследование)

<

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

. Харьковский медицинский институт

На правах рукописи РАИМОВ Гайратжон Набиевич

клинико-иммунологическая характеристика острой печеночной недостаточности при хирургическом

лечении заболеваний желчевыводящих путей

(Клинико-лабораторное исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1992

Работа выполнена в Харьковском медицинском институте

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Засл.деятель науки УССР, лауреат Государственной премии УССР, доктор медицинских наук, профессор В.Т.ЗАЙЩ

' ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Заслуженный работник Высшей школы УССР., доктор медицинских наук, профессор И.Г.МИТАСОВ Доктор медицинских наук, профессор Б.М.ДАЦЕНКО

Ведущая организация - Киевский НИИ клинической и экспериментальной хирургии Минздрава Украины

Защита состоится "_ " _ 1992 г. на заседании

специализированного Совета /Д 088.23.02/ дри Харьковском медицинском институте (310022, г.Харьков, проспект Ленина,4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковскоп медицинского института.

Автореферат разослан "_ "_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.В.Кислица

'? 3

' '-'J I

^ общля характеристика работы

Актуальность проблемы. Печеночная недостаточность является специфическим осложнением заболеваний печени и желчевкводяших путей. По данным литературы, частота печеночной недостаточности при холецистите, как послеоперационное осложнение и как причина летальности, составляет от 0 % до 100 % /Б.А.Агаев и соавт., 1980; М.С.Маргулис и соавт.,1980; Н.В.Караман и соавт.,1980; Э.И.Гальперин,1983; В.В.Виноградов и соавт.,1985; В.А.Петров, Г.А.Зрячих 1986; В.П.Рябцев и соавт., 1986; Б.И.Альперович и соавт., 1988; В.В.Радионов и соавт., 1991; -"'.Gondola tolo о-и. al., 1987; V.Oovallaro et.al.1988; G.S.iíatto et al., 1988; 0ii.ío3s et.aJ989/.

Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют об увеличении в последние годы количества больных механической желтухой /У.А.Арипов и соавт.,1971; Л.В.Авдей и соавт.,1975;Л.З.Магомедов и соавт.,1977; Н.В.Караман и соавт.,1980;Ю.А.Нестеренко и соват., 1985; 1990; Ю.М.Панцырев, 1990;/. Почти половину из них составляют люди старше 60 лет, у которых повышены риск оперативных вмешательств на желчных путях и высокая послеоперационная летальность. Это связано главным образом, с развитием печеночной недостаточности, летальность при наиболее тяжелых формах которой достигает 50-80 % /С.И.Соринсон и Е.М.Воронина, 1973; М.С.Маргулис и соавт., 1984; Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер, 1987; Г.И.Дуденко и соавт., 1988; Ашрафов А.А., 1988; В.В.Радионов и соавт., 1989; Ю.М.Панцырев и соавт., 1990; М.Н.Козырев, 1990; Б.С.Брискин, 1991; s.ácher-lock,I97I;S.Saundes et.al.,1972; B.G.Gazzard et. al., 1975; O.Bartels ,1978; B.Pichmager, B.Tidow, 1980; L.C.Tung et.al., 1980; I.Dawlsciba et.al.,1986; I.I.Duren et.al., I987;B.M.Miller et.al., 1988/.

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распрост-

раненных заболеваний, требующих хирургического, зачастую, неотложного вмешательства. Увеличение частоты желчнокаменной болезни /В.Т.Зайцев и соавт., 1979/ и возрастание ее осложненных форм достигающих 80 %, ставят желчнокаменную болезнь в ряд заболеваний, имеющих большое социальное и экономическое значение. Несмотря на это, хирургическое ..ечение желчнокаменной болезни и профилактики и лечение ОПН, особенно при наличии осложнений, является одной из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем абдоминальной хирургии/В.А.Петров, Э.И.Гальперин, 1971; Э.И.Гальперин и соавт., 1980; А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, 1981; В.В.Виноградов и соавт., 1985; В.Ф.Озеров и соавт., 1988/.

Особый интерес представляет изучение иммунной регуляции организма. Показатели клеточного и гуморального иммунитета довольно полно изучены при язвенной болезни, перитоните, заболеваниях щитовидной железы и некоторых заболеваниях печени /В.Т.Зайцев и соавт. 1981; Г.И.Дуденко, Г.Д.Петренко,1982;А.С.Логинов и соавт.,1986;

C.И.Шевченко,1988; В.П.Асеев и соавт.,1988; В.А.П^ляренко и соавт. 1989; Л.П.Калайда и соавт.,1989; Х.Х.Камилов и соавт., 1990/. Изменения отдельных форм показателей клеточного и гуморального иммунитета отмечены и при желчнокаменной болезни /М.М.Массалин и соавт.,1984; М.Д.Подильчак,1985; В.Ф.Озеров и соавт.,1987; В.Г.Рябцев и соавт.,1989; В.А.Александров,I990;M.Vonüal, I.Holm, Н.Vigrele, 1972; R.H.Kerman, U.Р.Geis, 1976;J.Lemaitre-Coelho,

D.S.Jacson, 1978; R.L.E.Thompson et al., 1989/. Однако, несмотря на огромные успехи в области иммунологии,

биохимии • в специальной медицинской литературе нет четкого представления об изменении защитных сил организма, наиболее частого и тяжелого осложнения хирургических заболеваний желчевыводящих путей. А такие данные особенно важны при лечении осложненных форм заболеваний желчевыводящих путей, сопровождающихся нарушениями

многих физиологических систем организма и прежде всего, функционального состояния печени. Все это обосновывает стремление разработать новые более эффективные методы диагностики и адекватного лечения при печеночной недостаточности, среди которых особые надежды возлагаются на применение иммунокоррегирующих препаратов в послеоперационном периоде.

Цель и задача работы. Целью настоящей работы явилось повышение эффективности хирургического лечения больных с патологией зкел-чевкводяших путей, осложненной острой печеночной недостаточностью (ОПН) путем разработки новых диагностических критериев, тактики оперативного вмешательства, коррегируюшей терапии в послеоперационном периоде с учетом индивидуальных особенностей нарушения иммуно-реактивности и гормонального гомеостаза.

В задачи работы входит:

- выявить динамику иммунологических изменений у больных ОПН для прогноза в течении заболевания, индивидуальный подбор плазмо-заменителей детоксикационного действия;

- определить место и роль аутоиммунных реакций в патогенезе острой печеночной недостаточности;

- изучить уровень гормонов регуляторов мддунного ответа у больных с патологией желчевыводяшх путей, осложненной ОПН;

- выявить зависимость иммунологического статуса от функционального состояния печени и нарушений гомеостаза организма с помощью специфического фактора - липопротеида;

- определить интегральные показатели иммунореактивности, свидетельствующие о динамике в до- и послеоперационном периоде;

- определить клинико-диагностические критерии для оценки степени тяжести течения до- и послеоперационного периода.

Научная новизна.

I. При проведении комплексного клинико-лабораторного иссле-

дования патофизиологических сдвигов в организме больных с патологией желчевыводялшх путей, осложненных ОПН выявлен комплекс диагностических методов, которые позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода и эффективность лечения.

2. Выявлены характерные особенности в изменении содержания иммуноглобулинов А, Ми а , циркулирующих иммунных комплексов, аутоиммунных антител в сыворотке крови при патологии желчевыводя-щих путей, осложненных ОПН. При этом выявлена степень изменения этих показателей в зависимости от тяжести заболевания.

3. Определена диагностическая ценность исследования липопро-текда у больных с острой печеночной недостаточностью.

4. Выявлено наличие статистически коррелятивной зависимости изучаемых показателей от степени изменения показателей гуморального и клеточного иммунитета при ОПН.

5. На основе полученных данных, обосновано рациональное патогенетическое лечение больных с заболеваниями желчевыводяиих путей, осложненных ОПН, в послеоперационном периоде с учетом нарушений иммунного гомеостаза.

Практическая ценность. Результаты проведенных клинико-лабора-торных исследований приобретают важность для изучения иммунологических показателей при хирургическом лечении заболеваний желчевы-водящих путей осложненной ОПН. Зависимость нарушений иммунного статуса, от функционального состояния печени указывает на необходимость учета этих показателей при хирургическом лечении заболеваний желчевыводяпшх путей, осложненной ОПН. Усугубление нарушений иммунного равновесия на 3 сутки после оперативных вмешательств свидетельствует о целесеообразности тщательного иммунологического контроля в раннем послеоперационном периоде. Наличие компенсаторных реакций гуморального и клеточного иммунитета указывает на необходимость строго дифференцированного подхода к назначению иммуномо-

дулирующей терапии при хирургическом лечении заболеваний желчевы-водяших путей, осложнений ОПН. Хирургическое лечение обеспечивает к эффективной коррекции иммунологических нарушений. Поэтому оперативное лечение заболеваний желчевыводяпшх путей следует производить на ранних стадиях заболевания.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты вьпол-ненных научных исследований доложены на 1-м съезде молодых ученых и врачей Узбекистана /г.Андижан, 1991/, на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии, урологии и XHiiiOHX /1991/. Внедрены в клинике Харьковского НИИ обшей и неотложной хирургии IJ3 Украины, Харьковской клинической больницы, скорой и неотложной помощи им. профессора А.И.Мещанинова.

Основные положения используются с диагностической целью при выборе тактики лечения больных с острой печеночной недостаточностью.

Положения выносимые на защиту

1. Острая печеночная недостаточность характеризуется развитием аутоиммунных расстройств, связанных с растущей интоксикацией на фоне снижения функции гепатоцитов, приводящих к осложненному течению послеоперационного периода, а иногда и к летальности.

2. Диагностическая значимость определения липопротеида соответствует определению факторов гуморального иммунитета (ЦИК, лимфоцитотоксичность);

3. Выбранный комплекс методов оценки гомеостаза позволяет адекватно прогнозировать течения заболевания.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста включая 18 таблиц и 19 рисунков. Диссертация состоит из введения, 2 глав обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 190 отечественных и 155

иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общеклинические, биохимические и иммунологические исследования выполнены у 120 больных с патологией желчевыводяших путей,осложненной острой печеночной недостаточностью, подвергнутых оперативному лечению в клинике Харьковской НИИ общей и неотложной хирургии. Все больные разделены на две возрастные группы: первая группа включала 64 больных среднего возраста. Вторая группа 56 больных пожилого и старческого возраста. Практически здоровые лица (21 человек) составили контрольную группу.

Оперативные вмешательства производились под комбинированным эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Характер и объем оперативного вмешательства определялся данными интрг операционных исследований (холангиоманометрии, дебитометрии и субоперационной холангиографии).

В 1-й группе у 27 больных (42,1 %) имел место хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз без органических поражений внепеченочных желчных путей. Этой группе больных произведено холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дренированием холе-доха. При свободной проходимости желчных путей, отсутствии воспалительной инфильтрации стенки протока и нормальной его ширине на холедохотомическое отверстие накладывались швы с наружным дренированием желчных путей. У 37 больных (57,9 %) этой же группы имел место холедохолитиаз с органическими поражениями желчевыводяших путей (тубулярный стеноз, стеноз БДС, рубцовая стриктура холедоха, хронический псевдотуморозный и индуративный панкреатит). Им наряду с холецистэктомией и холедохолитотомией произведена супрадуо-денальная холедоходуоденостомия с наружным дренированием холедоха. У б больных (9,3 %) имел место стеноз БДС, который не вызывал еще

полной обтурации протока, но гипертензия в протоках была выражена. Этим больным после холецистэктомии и холедохолитотомии выполнена трансдуоденальная папиллосфинктеропластика. У 2 больных (31,1 %) имела место посттравматическая стриктура общего желчного протока, им выполнена гепатикоеюностомия с браунским соустьем и выключением приводящей петли, у 3 больных (4,6 %) была опухоль головки поджелудочной железы. Этим больным произведена операция холецисто-еюностомия с энтеро-энтеро анастомозом и выключением приводящей петли.

Во П группе у 21 больного (37,5 %) было обнаружено наличие мигрирующего камня, который вызывал обструкцию холедоха. Это послужило основанием для холецистэктомии и холедохолитотомии.У 35 больных (43,4 %) во время обследования и операции выявлены органические поражения холедоха, этим больным наряду с холецистэктокией и холедохолитотомией был наложен сулрадуоденальнь.й холедоходуодено-анастомоз. У 4 больных (7,1 %) учитывая тяжелое состояние и сопутствующую патологию операция ограничена холецистостомией. У 3 больных (5,3 %) с опухолью головки поджелудочной железы произведена холецистоеюностомия с браунским соустьем и у I больного (1,7 %) гепатикоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом, у 3 больных (5,3$) имелось сочетание камня в холедохе и стеноэирующего папиллита. Этим больным произведена трансдуоденальная папиллосфинктеропластика с удалением конкремента и наружным дренированием общего желчного протока.

Дренирование холедоха через культю пузырного протока по Хольстеду-Пиковскому выполнено у 24 больных (37,5 %) первой группы, и у 16 больных (28,5 %) второй группы. Дренаж Хольстеда мы применяли при наличии желчной гипертензии I степени, после холедохолитотомии. Дренирование общего желчного протока по А.В.Вишневскому выполнено у 2 больных (3,1 %) (I группы), и Т-образный дре-

ю

наж Кера у I больного (1,5 %) ( I гр.), больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и распространением патологического процесса в нижележащие отделы желчных путей. С целью профилактики желчной гипертензии после холедоходуоденоанастомоза устанавливали дренажи типа Доллиоти: в I группе - 31 (48,3 во П группе - 26 (46,4 %).

Все операции заканчивались дренированием подпеченочного пространства перчаточно-трубочным дренажем, который удалялся через 4-6 сутки послеоперационного периода.

Клинико-биохимические и иммунологические исследования производили до операции и на 3, 10 и 17 сутки после оперативного лечения.

функциональное состояние печени оценивали по комплексу биохимических и ферментных тестов, включающего,в себя: определение сывороточной концентрации общего и прямого билирубина методом Ендрассика-Клеггорна-Грофа; концентрации в сыворотке крови общего белка (биоретовым методом) и его электрофоретических фракций методом электрофореза на бумаге. Концентрация общих липидов в сыворотке крови определялась методом Зольнер и Кирш, уровень общего холестерина по методике Зильверсмит и Дэвис-/В.Г.Колб, Камышников, 1976; В.В.Меньшиков, 1987/. Уровень липопротеида в сыворотке крови определяли с помощью диагностикума моноклональных антител HLLP. (Рижский мед. институт, 1987). Энзимологическая характеристика состояния печени включала в себя определение в сыворотке крови секреторных (сывороточная холинестераза, ПХЭ), индикаторных (ACT, МТ) и экскреторных (щелочная фосфатаза) ферментов /н.Richter!eh., 1963/, выполняемых унифицированными методами. Поглотительно-выделительная функция печени оценивалась радионуклидным методом с ис-

тот

пользованием бенгальского розового, меченого J* . Состояние, свертывающей и противосвертывающей системы крови оценивали путем

определения времени свертывания крови по Ли-Уайту, времени рекаль-цификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, г^ротромбиново-го индекса, концентрации фибриногена в плазме весовым методом,активности фибриназы (фактора ХШ), фибринолитической активности плазмы. Для характеристики состояния внутренней среды использовали определение концентрации ионов натрия и калия в плазме крови и эритроцитах методом пламенной фотометрии. Концентрацию хлоридов в сыворотке крови определяли унифицированным методом меркуриметри-ческого титрования. Концентрацию гормонов: пролактина и кортизола определяли с помощью отечественных и зарубежных KIT-наборов фирмы " Déifia LKB

Состояние гуморального компонента иммунитета изучали путем определения сывороточной концентрации иммуноглобулинов классов IgA > igiï и igG в сыворотке крови методом радиальной иммуно-диффузии в геле по Манчини с использованием моноспецифических сывороток Горьковского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР. /Н.А.Константинова и соавт., 1982, 1988/. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось путем осаждения в градиенте плотности полиэтиленгликоля. Уровень аутоимунных антител (Лк) определяли модифицированным методом лимфоцитотоксичности Дерассаки, 1964/.

■ Состояние клеточного компонента иммунитета определяли Т- и B-лимфоцитов в реакциях спонтанного розеткообразования (Е-РОК) по А.О.Ляпон /i960/ с использованием эритроцитов барана и мышей,соответственно. Учитывали количество как общих, так и активных Т-лимфоцитов. Субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперы и Т-супрессо-ры) использовали модифицированный тест розеткообразования с применением теофиллина /Е.Ф.Чернушенко, Л.С.Когосова, 1978/.Реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) периферической крови определяли методом W.H.Adler et.al., /1970/.

Статистическая обработка результатов производилась по методу йишера-Стьюдента. Количественное сопоставление полученных данных выполнялось методом регрессионного анализа по алгоритму для линейной регрессии /Д.Сепетлиев, 1968/.

Проведенные нами изучение показателей функционального состояния печени и механизмов иммунологической защиты показало, что у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, осложненной острой печеночной недостаточностью (ОПН), наблюдаются изменения гуморального и клеточного компонентов иммунитета. В целом изменения иммунного статуса, непосредственно связаны с нарушениями функционального состояния печени. Наиболее ранним диагностическим тестом.указывающим на нарушения желчевыделительной функции, является, по нашим данным, активность щелочной фосфатазы. Хирургическое лечение больных с заболеваниями желчевыводящих путей, осложненной ОПН, приводит к нормализации исходной (предоперационной) гипербилиру-бинемии и активности индикаторных ферментов - АЛТ, ACT, т.е. показателей отражающих непосредственное повреждение паренхимы печени и структуры гепатоцитов. Относительная нормализация отмечается со стороны показателей жирового обмена и активности сывороточной холинэстеразы и наименее выраженная, хотя четко положительная,динамика наблюдается со стороны щелочной фосфатазы. При этом активность щелочной фосфатазы через 17 суток после операции все еще значительно превышает контрольные значения, как у больных 1-й группы, так и,особенно, у больных П группы. Это указывает на длительное сохранение отека желчевыводящих путей (до 17 суток после операции).

У больных с патологией желчевыводящих путей, осложненной ОПН, еще в предоперационном периоде имеет место гипопротеинемия, гипо-альбуминемия и диспротеинемия. Оперативное лечение больных с патологией желчевыводящих путей, осложненной ОПН, приводит к увели-

чению сывороточной концентрации общего белка, альбумина,снижению уровня белков глобулиновых фракций. Однако, несмотря на положительную динамику, полная нормализация белкового состава крови к 17-ти суткам после операции не достигается. Аналогичным образом, у обеих групп больных оперативное лечение не приводит к абсолютной нормализации поглотительно-выделительной функции печени по отношению к бенгальскому розовому (на 10-е сутки после операции).

По нашим данным, нарушения функционального состояния печени у больных с патологией желчевыводяших путей, сопровождаются изменениями в системе гемостаза. У обеих групп больных имеет место в сторону гипокоагуляции. При этом, ведущим в механизме гипокоагу-ляции при желчнокаменной болезни, является фактор протромбино-вого комплекса и повышение концентрации фибриногена в плазме крови, что носит, видимо, компенсаторный характер и уровновешивается уменьшением активности фибриназы. По мере прогрессирования заболевания, наряду с ослаблением активности фибриназы, возрастает фибринолитическая активность крови. К 17-тым суткам послеоперационного периода показатели системы гемостаза имеют тенденции к нормализации.

Нами установлено, что заболевание желчевыводяших путей, сопровождается определенным сдвигами гидро-ионнке сдвиги проявляются мобилизацией воды из клеток (эритроцитов) во внутрисосудис-тое пространство. Нарушение функционального состояния печени сопровождается клеточной "трансминерализацией", в основе которой лежит нарушение энергетического обеспечения ионных насосов. Оперативное лечение вызывает уменьшение транслокации натрия из внеклеточного пространства в клетки, однако, существенно не сказывается на плазматической и внутриклеточной концентрации ионов калия.

По нашим данным, что у больных ОПН наблюдается ослабление гуморального иммунитета. Изучение динамики уровня 1&А , и 1д(}

при хирургическом лечении больных с ОПН показало, закономерное снижение концентрации иммуноглобулинов в системном кровотоке,пропорциональное нарушениям функций печени (табл. I). Наиболее выраженное и ранее снижение наблюдается со стороны иммуноглобулинов класса . Уменьшение уровня 1&А. , в системном кровотоке проявляется у больных обеих групп. Хирургическое лечение не приводит к полной нормализации уровня в сыворотке крови,который остается сниженным к 17-ти суткам послеоперационного периода, как в первой группе, так и во второй. Тем не менее оперативное удаление механического препятствия способствует увеличению уровня 1&А. по сравнению с предоперационными величинами.

Снижение сывороточной концентрации 1еИ также является характерным нарушением иммунного статуса у больных с патологией желчевыводяших путей обеих групп. Под влиянием оперативного лечения концентрация в сыворотке крови больных первой и второй группы нормализуется к 17 суткам послеоперационного периода,хотя концентрация сравнительно выше предоперационных величин.

По нашим данным, умеренные нарушения гуморального иммунитета проявляются со стороны иммуноглобулинов класса л^э . У больных 1-й группы уровень иммуноглобулина в сыворотке крови сни-

жается, однако, оперативное лечение приводит к нормализации концентрации к 17 послеоперационным суткам. У больных П-й группы исходная концентрация З^й в сыворотке крови довольно низкая,однако, оперативное лечение приводит к нормализации концентрации По данным корреляционного анализа изменения концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови больных имеют положительное корреляционное взаимодействие с патологией желчевыводяших путей, осложненной ОПН. Развитие ОПН приводит к снижению этого показателя пропорционально нарушениям функции печени.

Совокупность полученных данных, свидетельствует о том, что

Таблица I

Динамика показателей гуморального иммунитета ( 1вА, , )

при хирургическом лечении с патологией желчевыводяших путей,осложненной ОПН

Показатели Здоровые лица ( а «21) Сутки после операции I группа П группа 1 Оценка разности средних по критерию Стьюдента ( '

п М±т п М±т норма I норма 2 гр.1-2

д/о 17 7,9+0,87 14 11,6+0,71 1,390 1,264 3,247

(мкмоль/л) 9,2+0,20 3 19 6,7+0,81 16 6,8+3,08 2,953 0,762 0,032

10 17 9,03+0,02 12 8,4+1,16 0,845 0,668 0,531

17 14 7,5+2,77 15 8,3+1,26 0,584 0,657 0,258

V д/о 19 0,58+0,07 14 1,64+0,84 3,917 0,746 1,256

(мкмоль/л) 1,01+0,003 3 10 0,88+0,10 12 0,25+0,04 0,995 8,689 5,773

10 14 0,50+0,07 16 1,53+0,71 4,777 0,731 1,446

17 13 1,20+0,31 13 1,00+0,09 0,597 0,081 0,621

д/о 17 55,8+5,74 15 50,7+12,3 0,776 0,798 0,378

(мкмоль/л) 60,9+3,2 3 12 50,6+6,15 13 25,7+2,64 1,484 8,556 3,719

10 17 43,7+13,2 16 49,9+7,30 1,259 1,380 0,409

17 14 67,5+12,1 13 42,0+10,5 0,522 1,710 1,578

ранее снижение концентрации IgA , проявляющееся у больных обеих групп обратно взаимосвязано с изменениями, - и,особенно,^ -глобулинов, содержащих белки "острой фазы".

Изменения уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), образованных антигенами и антителами в виде иммуноглобулинов коррелируют с динамикой изменения уровня иммуноглобулина А. В результате оперативного лечения у больных наблюдается снижение уровня ЦИК (табл. 2). Сравнение биохимических показателей (билирубин,АЛТ, ACT, Щ5) с изменениями содержания циркулирующих иммунных комплексов свидетельствует о наличии обратно пропорциональных взаимодействий концентрации билирубина, активности ЩФ, АЛТ, ACT и прямо пропорционально снижению активности ПХЭ.

Повышенный уровень аутоиммунных антител (Лк) и циркулирующих иммунных комплексов патогенетически согласуется с повышением уровня Т-супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов у больных 1-й группы, что свидетельствует о нормальном функциональном состоянии иммунологической защиты. У больных П-й группы при клиническом проявлении аутоиммунных реакций показатели уровня антителообразования Т-клеточные супрессоры снижены. Образование аутоиммунных антител свидетельствует о развитии иммунологической толерантности у больных пожилого, старческого возраста. Сопоставление динамики изменений уровня лимфоцитотоксичности сыворотке крови обследованных боль ных с соответствующими сдвигами биохимических показателей функции печени, в частности, регрессионный анализ их сочетанных изменений, показывает, что повышение уровня аутоиммунных антител в системном кровотоке статистически достоверно определяется выраженностью нарушений функции печени (табл. 3).

Определение уровня липопротеида, для характеристики степени тяжести ОШ, у больных пожилого и старческого возраста, вполне оправдано, так как у больных данной возрастной группы снижается

Таблица Z

Динамика показателей гуморального иммунитета ЦИК , лимфоцитотоксичность (Лк) при хирургическом лечении с патологией желчевыводящих путей, осложненной ОПН

Показатели Здоровые лица (п =21) Сутки после операции I группа П группа Оценка I критери: Разности 1 Стьюден средних по та ( <= )

п М±т а и£т норма I норма 2 гр.1-2

ЦИК (ед.) 54,2+2,71 д/о 16 68,1+10,9 21 89,0+13,5 1,227 2,524 1,199

3 12 109,8+22,5 13 77,0+13,2 2,448 1,685 1,256

10 13 95,3+15,2 12 97,3+19,9 2,651 2,142 0,081

17 12 86,5+32,8 II 90,0+11,2 0,978 1,365 0,053

Лк {%) 1,50+0,03 д/о 22 27,9+6,89 30 34,2+5,39 3,844 6,077 0,715

3 19 33,8+6,13 13 37,0+8,14 5,278 4,360 0,310

10 16 40,1+6,9 II 26,8+8,8 5,558 5,858 1,182

17 13 44,6+9,9 12 38,0+9,9 4,334 3,687 0,475

Таблица 3

Динамика показателей клеточного иммунитета у больных с патологией внепеченочных желчных путей, осложненной ОПН

Показатели Здоровые лица (п =21) Сутки после I группа П группа Оценка разности средних по критерии Стьюдента ( ь )

операции п м£т п м£ш норма I норма 2 гр.1-2

Т-Р0Какт с%) 25,5±1,25 10 17 39 27 27 18 30,0±4,14 25 9±2 79 27,2±3,22 29,3+4,33 35 25 20 19 23,6±2,58 24,0x2,69 18,0x2,92 26,2±6,Ю 1,174 0,302 0,644 0,971 0,459 0,310 2,187 0,196 1,311 0,476 2,110 0,421

Т-Р0К-общ.(%) 60,3±2,40 ^0 10 17 45 30 30 18 32,2^3,03 4I.0i3.60 35,7±3,69 33,0±4,39 38 25 23 18 30,7±2,63 30,7x2,78 27,3x3,48 33,2±5,4 7,251 4,452 5,577 5,459 8,309 8,038 7,790 4,562 0,394 2,257 1,653 0,036

Т-хелперы (.%) 54,5-2,72 10 17 12 18 19 II 14,5г2,52 31,256,33 19,0x3,60 32,0^2,32 15 10 17 II 13,5x1,87 21,2x3,60 14,4x4,53 28,0*2,54 10/759 3,372 7,857 3,564 12.403 7,372 7,568 3,350 0,335 1,379 0,789 1,300

Т-супрессоры {.%) 12,5±0,63 10 17 10 16 18 II 19,6±4,84 25,6£8,Э6 28,2±4,70 22,0-3,9 13 19 16 II 23,6x4,37 18,5x5,16 12.6±7.03 8,0*0,01 1,456 1,465 3,322 0,020 2,517 1,187 0,024 0,034 0,616 0,677 1,842 0,072

РБТЛ на 5ГА {%) 44,1*3,10 З70 10 17 19 12 19 13 15,5±4.53 12 8,4±2,Й5 18 8,5±2.73 II 11,74*1,03 14 9,13*3,38 5,172 11,59=7.61 8,477 9,71*4,37 8,614 7,05*3,10 9,907 7,620 3,957 6,416 8,456 1,164 0,391 0,230 1,436

диагностическая значимость других показателей гуморального иммунитета .

При хирургическом лечении ОПН наблюдаются закономерные изменения системы Т-лимфоцитов переферической крови и изменения клеточного иммунитета. У больных среднего (I гр.) и пожилого, старческого возраста (П гр.) с ОПН ослабление клеточного иммунитета усуглубляется, проявляя закономерную зависимость от нарушения функционального состояния печени. Одновременно, в системе циркулирующих Т-лимфоцитов проявляются выраженные компенсаторные сдвиги. По мере ослабления Т-РОК оба. в закономерной зависимости от функционального состояния печени наблюдается четко выраженное возрастание количества активных Т-лимфоцитов в системном кровотоке.

Анализ результатов исследования показал, что у больных с патологией внепеченочных желчных путей, осложненной ОПН,наблюдаются изменения функционального состояния клеточного звена иммунитета, причем наибольшие изменения отмечаются у больных пожилого,старческого возраста, как следствие инволюции иммунокомпетентных органов (табл. 3).

Таким образом, у некоторых больных отмечалось угнетение клеточного и повышение гуморального иммунитета. Это проявлялось избиением функционального состояния иммунокомпетентных клеток "-лимфоцитов за счет снижения их рецепторной и пролиферативной (ктивности, а также усилением антителообразования. Независимо от ■яжести заболевания указанные изменения клеточного иммунитета прошлялись в большей мере у лиц среднего возраста (I гр.). При этом г них соотношение между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров ¡останавливалась до нормальной, рецепторная функция Т-лимфоцитов, ри их низкой пролиферативной и белоксинтезирующей активности. В о же время, имелась тенденция к усилению аутоиммунных реакций в вязи с повышенной продукцией антител.

Такому состоянию иммунного ответа соответствовали следующие изменения гормонального гсмесстаза, обнаруживалась гиперпролакти-немия, особенно, выраженная у лиц среднего возраста. Имелась тенденция нормализации содержания кортизола в крови.

При оперативном лечении в ближайшем послеоперационном периоде иммунореактивность полностью не нормализовалось. После операции происходило уменьшение антителообразования, что отмечалось при уменьшении субпопуляций Т-хелперов. Вместе с тем, у всех больных после оперативного вмешательства еще больше снижалось функциональная активность Т-лимфоцитов. При этом прослеживалась тенденция к уменьшению субпопуляций Т-супрессоров. Оперативное лечение не нормализовало и гормональный гомеостаз. Так, в послеоперационном периоде сохранялась гиперпролактинемия. Первые несколько суток после операции повышалось содержание в крови кортизола, а в дальнейшем оно нормализовалось. Следует отметить, что сразу после операции содержание аутоиммунных антител не уменьшалось, наоборот, происходило их интенсивное образование, надо полагать, что это связано с операционной травмой и повышенным выбросом гормонов. 0 наличии стрессорной функции свидетельствовало повышение уровня кортизола сразу после операции на 3 сутки.

Проведенные исследования показали, что при хирургическом лечении ОПН, у больных П группы со стороны изменения клеточного иммунитета мало выражены и проявляются снижением пролиферативной и белоксинтезирующей активности. Среди субпопуляций Т-лимфоцитов преобладали Т-хелперк.

Более выраженные изменения наблюдались со стороны показателей гуморального им^нитета, они проявлялись усилением продукции антител при низкой способности образования комплексов антиген-антитело-комплемент. После операции показатели клеточного иммунитета сохранялись на дооперационном уровне. Примечательно, что

этому способствовала тенденция к увеличению субпопуляции Т-супрес-:оров. На 3 сутки после операции снижался уровень продукции антител, при постоянном увеличении уровня Зд М , в последующие сутки нормализовалась способность к образованию циркулируших иммуннкх комплексов. Обращает внимание повышение пролактина уже в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, при этом нормализации его не наблюдалось.

Таким образом, иммунореактивность и гормональный гомеостаз, их динамика после хирургического лечения у больных П-й группы отмечалась от изменения их у 1-й. Оперативное лечение у этих больных уже в ближайшем послеоперационном периоде усиливаются аутоиммунные реакции, а гормональный гомеостаз не нормализуется. Надо полагать, что с этим связано более тяжелое течение в послеоперационном периоде у больных П-й группы. При индивидуальном анализе и сопоставлении динамики изменений отдельных показателей иммунного и гормонального статусов у больных ОПН отмечено определенное влияние уровня пролактина на количество розеткообразующих Т-лимфоцитов. Так, у больных обоих групп наблюдалась корреляционная связь между количеством активных и общих розеткообразующих Т-лимфоцитов и содержанием пролактина в периферической крови до операции и после нее. Это подтверждают литературные данные о наличии рецепторов Т-лимфоцитов к пролактину.

Хирургическое лечение больных с патологией желчевыводяших путей, осложненной ОПН, является наиболее эффективным средством предупреждения, коррекции функциональных нарушений печени и имму-нореактивности организма.

ВЫВОДЫ

I. У больных с патологией желчевыводяших путей, нарушение функционального состояния печени (снижение поглотительно-выделительной функции, изменения ферментных систем и других биохимических

показателей) развивается раньше клинических проявлений острой печеночной недостаточности (ОПН).

2. .У больных ОПН наблюдается повышение гуморального иммунн-тета, проявляющееся повышением циркулирующих иммунных комплексо; и аутоиммунных антител. Эти изменения пропорциональны степени н; рушений функции печени и внутриклеточного ионного гомеостаза.

3. Комплексное лечение заболеваний желчевыводяшх путей, включающие хирургическое вмешательство, приводит к нормализации лишь уровня иммуноглобулина М. Концентрация иммуноглобулина л и иммуноглобулина в в сыворотке крови остается сниженной.

4. Острая печеночная недостаточность сопровождается характерными нарушениями иммунореактивности, которые заключаются в снижении функциональной активности Т-лимфоцитов и повышении анти телообразования. Одновременно выявляются изменения в содержании гормонов аденогипофиза и коры надпочечников.

5. Изменения показателей клеточного иммунитета у больных ОЕ взаимосвязаны с нарушениями функции печени и проявляются снижением бластной трансформации лимфоцитов, уменьшением количества общих розеткообразующих Т-лимфоцитов в системном кровотоке. Одно временно наблюдается усиление количества активных Т-лимфоцитов.

6. У больных ОПН восстановление имунного статуса задерживается и ослабляется. Оперативное лечение на ранних этапах заболевания является эффективным средством предупреждения и коррекции иммунологических нарушений.

7. У больных с ОПН уровень кортизола и пролактина значитель но отличаются от нормального уровня. Увеличение уровня пролактин! сопрсрождалось значительным снижением уровня кортизола.

8. Повышенный уровень специфического печеночного антигенное фактора-липопротеида характеризует высокую степень тяжести ОПН. Уровень липопротеида имеет высокую диагностическую ценность для

.рогнозирования течения заболевания на фоне гуморальной анергии ■ больных пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧШШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке :рови следует использовать в качестве раннего диагностического :еста для выявления нарушений оттока желчи и острой печеночной 1едостаточности как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

2. Изучение концентрации липопротеида в сыворотке крови,поз-юляет прогнозировать течения заболевания у больных ОПН пожилого

I старческого возраста в раннем послеоперационном периоде.

3. Определение показателей гуморального и клеточного иммунитета следует включать в комплекс лабораторного обследования больных с патологией желчевыводяашх путей, осложненной ОПН, при их сирургическом лечении.

4. У больных острой печеночной недостаточностью ослабление ¡сак гуморального, так и клеточного компонентов иммунитета сопровождаются четкими компенсаторными реакциями, что диктует необходимость комплексного иммунологического обследования.

5. В связи с тем, что нарушения иммунного статуса организма пропорциональны нарушениям функционального состояния печени,предоперационная подготовка больных с патологией желчевыводящих путей, должно включать в качестве обязательного компонента комплекс ге-патотропной терапии.

6. Воспаление ионов калия и нормализацию энергетического обмена следует рассматривать как компоненты иммуномодулируюшей терапии, направленной на нормализацию гуморального иммунитета у больных с ОПН.

7. Назначение специфической иммуномодулируюшей терапии больным ОПН должно производиться строго по показаниям с учетом уст%-

новленных компенсаторных реакций.

3. Раннее хирургическое лечение является эффективным способом профилактики и лечения ОПН и нарушений иммунного статуса организма у больных с патологией желчевыводящих путей.

1. функциональное состояние печени у больных хирургическими заболеваниями внепеченочных желчных путей // Краткие тезисы докладов I съезда молодых ученых медиков и врачей Узбекистана.-Андижан.- 1991.- Т. 2. - С. 124 /в соавт. Г.Е.Молотягина/.

2. Диагностическое значение исследования липопротеида у больных острой печеночной недостаточностью // Краткие тезисы докладов I съезда молодых ученых медиков и врачей Узбекистана.-Андижан.- 1У91.- Т. 2,- С. 208-209 /в соавт. Е.М.Климова/.

3. Функциональное состояние печени у больных с холедохоли-тиазом в раннем послеоперационном периоде // Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной желе зь;:Сб. науч.тр. Харьк. мед. ин-та.Харьков.- 1991.- С. 108-110.

4. Профилактика и лечение острой печеночной недостаточности при заболеваниях внепеченочньгх желчных путей // Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы: Сб. науч. тр. Харьк. мед. ин-та.- Харьков.- 1991.-

С. 110-112.

5. Хирургическое лечение острой механической желтухи // Медицинский журнал Узбекистана.- 1992.- I.- С. 73-76 / в соавт. В.Т.Зайцева, Г.Д.Доценко, С.И.Ыакеева /. _/"

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТ.ЩИИ

Ответственный за выпуск профессор Н.Р. СЕРГИЕНКО

Подписано к печати 4/У.1992 г., физ.п.л. 1,0, учетн.изд. л. 1,0. Заказ № 7?, тираж 100 экз.

Ротапринт ФТИЬТ АН Украины, ЗЮ1Ь4,Харьков-164, пр.Ленина, 47