Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Изоформы кислой фосфатазы и легочная гипертензия в оценке воспаления при бронхиальной астме и хроническом бронхите

На правах рукописи ТРЕТЬЯКОВ Андрей Юрьевич

ИЗОФОРМЫ КИСЛОЙ ФОСФАТАЗЫ И ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В ОЦЕНКЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ И ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ

14.00.43-лулипшапа

^ # о

о $

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата иедгартских наук

/

Вороне* -1996

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней факультета последипломного обучения Курского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинский наук, профессор Н.Н.Прибылова

Официальные оппоненты: доктор медицинский наук, профессор кандидат ыедищшских наук

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_1996 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.084.62.01 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, Воронеж, ул.Сгуденческая, 10,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

В.М.Провоторов В.И.Ишков

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.Ф. Неретина

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Бронхиальная астма (БА) к хронический бронхи! (ХБ) широко распространены во многих промытлешго-развитых странах мира н представляют большую проблему современной медицины и здравоохранения. Ежегодно наблюдается увеличение заболеваемости, связанное с загрязнением окружающей среды, урбанизацией, широким распространенна! острых респираторных заболеваний, курения (А.Г.Чучалин, 1995; C.E.Bucknall etal., 1988; M.D.Lebowitz et al., 1992).

Особую актуальность при этих прогреднентных заболеваниях приобретают ранняя диагностика и лечение легочной гипертензии и хронического легочного сердца (H.H. Прибылова, 1995; В.Е.Перлей, 1989).

Одним из путей решения указанной проблемы является поиск новых, доступных для внедрения в практику, информативных тестов, позволяющих расширить представление о состоянии воспаления бронхиального дерева, нарушениях легочной гемодинамики, объективной оценки эффективности противовоспалительной терапии.

Актуальной задачей в настоящее время представляется изучение лизосомального аппарата клеток и маркерного белка лизосом - кислой фосфатазы (КФ).

Доказано участие КФ во многих воспалительно-деструктивных процессах в организме, а также при патологии системы дыхания (А.Г.Матвейков, 1984; С.Д.Маянская, 1994; Г.Б.Федосеев, 1975). Установлено изменение активности фермента в сыворотке крови, мокроте, фагоцитах, паважной жидкости при пневмонии, туберкулезе легких, ндиопатическоы фпброзирующем альвеолите, БА, ХБ (А.П.Булычев, 1984; Ю.И.Ткач, 1990; С.С.Якушин, 1992).

В то же время, данные о направленности сдвигов активности КФ при бронхообструктивных заболеваниях легких в работах разных Авторов противоречивы. Возможно, это связано с тем, что при изучении КФ определяется общая активность фермента и не . учитывается факт его гетерогенности - существование изофе^ментов, множественных молекулярных форм КФ, которые неодинаково меняют свою активность и не обязательно участвуют в воспалении.

В литература отсутствуют дгшные об пз^еньшш ветевностп ыолехулярньк форм КФ у больных с различной степенью тяззестп БАнХБ.

Первичной реакцией правого зхелудочка (ГОК) в ответ на повышенную посгпагрузку шляется перестройка фазовой структуры снстоды п шиенегшз его сократимости. Доказано сущгствозание иплшлалшон кедостатотаостп клапанов легочной артерии п дшетоязчсскон рагургагацан у большинства здоровых пго де£(И. П.Фздапов, 1991; Её.Ветзег, 1987; О.ЗиЬп, 1938). Однако, до конца из разработан вопрос о возмогшостп комплексного нрлменеЕшя параметров фазовой , структуры систолы к ссхсраткмоста ГО1С, величины ддастоллчсского потока в легочной артерш, с целью включения этих показателей в программу рплпего выявлении нарушений яего'-гяой гемодинамики, дсагаоетш правохепудсчхсовой недостаточности е контроле за качеством

ПрОВОДЫЦОП) ЯеЧйНЕС.

ЦЕЛЬЮ пастойщего исследования послужило изучение закономерности дшаишш фазоБо-вре^сшшх параметров систолы ПЖ, сократимости ПЖ, степени диастоличессой регургнтачнп в легочной артерии при прогрессировали!! БА и ХБ для нснользоваиня этих показателей в скршшвга легочной шпертензий:, иразокелудочкоЕой несостоятельности при этих заболеваниях. Актуальным шляется изучение дипаикки шсгшшостн кзофоры КФ по мере усиления тйхесш течения БА и ХБ, а тайке разработка юшнико-лабораторных и инструментальных критериев эффективности протиззовоепшштельнон терашш таыледом и датском у пациентов с Б А и хрошчесты обструктшшьш бронхитом (ХОБ).

Для достиззенна этой дели были поставлены следующие задача:

1.Изучить изменения фазово-временной структуры систолы ПЖ, его сократимости п величины регургатационного потока в легочной артерии по мере прогрессировать нарушений легочной вентилщш у больных легкой, среднетякенон и тязееяой БА, ХОБ е хроническим гаойыо-обструЕтшзньш бронхиток (ХГОБ).

2.Проаналшнровать динамику активносга отдельных пзоформ КФ сыворотки крови, мокроты при лепсой, среднетгшелой, тяаелой БА, ХОБ и ХГОБ, сравншъ активность изоформ КФ с данными традиционных методов исследования воспаления, бронхоскопии и,

таким образом, установить возможность использования изоформ КФ для оценки тяжести воспаления при БА и ХБ.

3.Провести сравнительное исследование активности шоформ КФ, основных иммунологических показателей (ИгА,М,0,Е, ЦИК, гемолитической активности комплемента) и уровня кортизола в сыворотке крови больных БА и ХБ.

4.Сопосгавить значения активности изоформ КФ сыворотки крови и мокроты с показателями легочной вентиляции и гемодинамики.

5.Изучить влияние терапии тайледоы п дитэкоы на активность сывороточных шофори КФ, уровень кортизола, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и гемодинамики в малом круге кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Показана прямая зависимость нарушений сократимости, фазово-вреиенной структуры систолы ПЖ, величины регурпггационного потока в легочной артерии (по данным двухмерной и дошшерэхокардиографин) от выраженности воспалительного процесса при БА и ХБ. Совместное определение величины показателя скорости систолического укорочения ПЖ и систолического давления в легочной артерии (СДЛА) позволяет диагностировать доклиническую стадию недостаточности ПЖ у пациентов с БА я ХБ.

Найдено изменение активности 1-й и 2-й сывороточных шоформ КФ, увеличение активно ста 1-й и (или) 3-й изоформы КФ мокроты, которые характеризовали интенсивность воспаления респираторного тракта и тяжесть течения БА и ХБ.

Впервые констатировано повышение активности 3-й мояскултрзоа формы КФ сыворотки крови только у больных БА, которое сопряжено с интенсивностью воспаления бронхиального дерева при этом заболевании.

Впервые проведено сравнительное изучение влияния тайледа, дитэка и питала на активность сывороточных шоформ КФ, уровень кортизола, легочную вентиляцию и гемодинамику при среднетяжелом течении БА. Установлено, что терапевтическое действие новых аэрозольных антиасгматических препаратов (тайледа и дитэка) выше, чем у питала. Впервые отмечено

достоверное восстановление спектра активности сывороточных изоформ КФ в процессе лечения тайледом БА н ХОБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Решение поставленных задач позволяет повысить качество диагностики и контроля за лечением БА, ХБ, легочной гипертензин. Используя показатель скорости систолического укорочения ПЖ, можно оценить сократимость ПЖ.

Определение активности изоформ КФ в сыворотке крови и мокроте дает возможность констатировать обострение БА и ХБ, когда традиционные биохимические острофазовые показатели (С-реактивньш белок, сиаловые кислоты, серомукоид) не информативны.

Изменения активности 1-й, 2-й сывороточных изоформ КФ при ХБ и 1-й, 2-й, 3-й сывороточных изоформ фермента при БА характеризуют выраженность воспалительной реакции респираторного тракта, качество противовоспалительного лечения тайледом, дитэком БА, ХОБ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Тяжесть течения БА и ХБ детерминирует выраженность нарушений фазовой структуры систолы ПЖ, показателя скорости систолического укорочения ПЖ и величину регургитационного потока в легочной артерии (по данным двухмерной и допплерэхокардиографии).

2.Уменыпенпе скорости систолического укорочения ПЖ при высоком СДЛ А является ранним признаком декомпенсации ПЖ.

3.Изменение спектра активности изоформ КФ сыворотки крови и мокроты сопряжено с интенсивностью воспалительного процесса респираторного тракта у больных БА и ХБ.

4. Активность 1-й, 2-й сывороточных гоофоры КФ при ХБ н 1-й,

2-й, 3-й сывороточных изоформ КФ при БА коррелирует с

традиционными лабораторными и иммунологическими показателями воспаления, степенью расстройства параметров ФВД и легочной гемодинамики.

^.Использование тайледа и дитэка у больных БА и ХОБ способствует нормализации спектра активности сывороточных изоформ КФ, легочной вентиляции и гемодинамики.

6

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе пульмонологического центра Курской областной клинической больницы №1.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения. Результаты проведенны^ исследований излагаются в курсах лекций по пульмонологии н функциональной диагностике на кафедре внутренних болезней факультета последипломного обучения Курского государственного медзщннсхого университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Актуальные проблемы профессиональной и экологической патология" (Курск, 1994), 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), Всероссийской научной конференций "Современные аспекты артериальных ганертензий" (Санкт-Петербург, 1995), заседании Курского научного общества терапевтов (Курск, 1995).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов". Работа иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы включает 217 литературных источников, в том числе 146 отечественных и 71 зарубежный.

МАТЕРИАЛЫ И МЕГГОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клингко-лабораторпое а инструментальное обследование презедено у 104 пациентов с БА (64 иужчзшы л 40 ленщнп) и у 53 больных ХБ (41 муяепша н 12 женщин) в фазу обострения н клинической ремиссии заболезанш. Наблюдаемые больные были распределены в группы: 1-я - 24 человека с легкой БА, 2-я - 52 человека с среднетгпхельш течением БА, 3-я - 28 человек с тяжелой БА, 4-я - 29 человек с ХОБ, 5-я - 24 человека с ХГОБ. Б качестве контроля обследовано 35 практически здоровых лиц (доноров крови).

Б работе проводили:

1.0бщеюганнческое обследование с определением лабораторных показателей активности воспалительного процесса в

7

бронхах, общего анализа крови, общего анализа мокроты. Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

2.Рентгенографию органов грудной клетки, запись ЭКГ, фибробронхоскошпо (интенсивность эндобронхита оценивали по J.Lemoine, 1965 в модификации Г.И Лукомского, 1973).

3.Исследованне ФВД на микропроцессорном спирометре ПУЛМА-1, Болгария для регистрации жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ[), индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛх100%), пиковой объемной скорости (ПОС), максимальной объемной скорости выдоха 25% , 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75).

4.Двухмерная и допплерэхокарднография (эхограф SIM-5000, Италия) использовались с цепью изучения фазово-вреыенных параметров систолы ШК (времени правожелудочкового предизгнапия, изгпаяия, времени ускорения кровотока в легочной артерии), величины регургитацнонного потока в легочной артерии, расчета СДЛА (по M.Isobe, 1986), диасголического давления в легочной артерии (ЦДЛА, по Ed.Berger, 1987) и скорости систолического укорочения ПЖ.

5.Диск-электрофорез в 7,5% растворе полиакриламидного геля для определения набора изоформ КФ сыворотки крови и мокроты (по B.Davis-L.Orstein, 1964 в модификации), количественную обработку нзозимограмы проводили на денситометре ULTRASKAN, LKB, Швеция.

1 б.Иссяедование уровня иммуноглобулинов крови (HrA,M,G -методом простой радиальной тшунодиффузии по G.Mancini, 1965; общего ИгБ - нммуноферменгаым методом). Общую гемолитическую активность комплемента определяли по способности исследуемой сыворотки лидировать сснсибалшированпые эритроциты барана. Для определения ЦИК выбран метод, основанный на преципитации иммунных комплексов полиэтиленгликоием (по V.Haskovaetal., 1978). 1

Все цифровые данные обрабатывались с помощью общепринятых методов: определялись средние величины и их отклонения, средние сравнивались по критерию Сгьюдента, разница считалась достоверной при р<0,05. Для установления взаимосвязи

S

между исследуемыми показателями применяли корреляционный анализ. Вычисления проводили на ЭВМ "Искра-3104".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Полученные результаты свидетельствуют о перестройке фазовой структуры систолы ПЖ по мере прогрессировали легочной гипертензии: зарегистрировано достоверное (рс0,05) уменьшение времени ускорения кровотока в легочной артерии при легкой Б А, увеличение времени правожелудочкового преднзгнания и изгнания при среднетяжелой, тяжелой БА, ХОБ и ХГОБ (табл.1). Свидетельством возросшей нагрузки на ПЖ и изменения фазовой структуры систолы ПЖ было увеличение СДЛА при БА и ХБ, в сравнении с контролен (р<0,05).

Скорость систолического укорочения ПЖ увеличивалась параллельно с ростом СДЛА только при умеренно высоких значениях последней, которые в нашем исследовании отмечались у больных легкой, среднетяжелой БА, ХОБ, а также у части пациентов с тяжелой БА (рис.1). В этих случаях после лечения совместно со снижением СДЛА происходило уменьшение скорости систолического укорочения ПЖ. Однако, у больных.с выраженной легочной пшертензией, высоким СДЛА, которое наблюдалось при ХГОБ и тяжелой БА, показатель скорости систолического укорочения ПЖ снижался, и возрастал по мере редукции СДЛА после проведенного лечения. Такая динамика показателя с наступлением клинической ремиссии при умеренной н выраженной гипертензии в системе легочной артерии отражает, по-видимому, в первом случае переход функционирования ПЖ на более экономный режим и восстановление сократимости ПЖ - во втором. Низкие исходные значения скорости систолического укорочения ПЖ отмечены у' всех пациентов с клиническими признаками дскомпенсированного легочного сердца.

В результате проведенных исследований сывороточных изоформ КФ установлена диагностическая значимость изменений активности быстромнгрирующих фракций фермента - 1-й, 2-й, 3-й у больных БА и 1-й, 2-й изофори у больных ХБ. Повышение активности 1-й фракции, частоты выявления и активности 3-й

Табл. 1

СДЛА, ДДЛА и скорость систолического укорочения ПЖ у больных БА и ХБ (М±ш)

Группы Показатели

СДЛА. мм. рт. ст. ДДЛА, мм. рт. ст. ССУ ПЖ, MMiceK

контроль ( "=27 ) 21.9 ± 2.0 6,34 ± 0,02 68,9 ± 8,0

1-й ( п=24 ) 31.6 ± 3.4** 22,8 ± 2,0*** 6.31 ± 0.08*** 6,33 ± 0,01*** 100.9 ± 4.5* 77,8 ± 4,0'**

2-я ( п=52 ) 48,0 ± 3.5* 35,3 ± 5,0** 7.09 ± 0.10* 6,69 ± 0,17** 119.5 ±4.1* 101.6 ± 6,3*

3-й ( п=28 ) 59,8 ± 2.0* 50,1 ± 4,1* 8.02 t 0,40* 7,57 t 0,30* 119.9 ± 1.6* 116,5 ± 1.2*

4-я , ( п=29 ) 54,5 ± 4.0* 38,5 ± 5,3* 7.94 ±0.11* 7,16 ± 0,21* 121.7 ± 2.0* 113,1 ± 3,6*

5-я ( п=24 ) 76,2 ± 2.8* 59,7 ± 8,5* 9.33 ± 0.10* 8,80 ± 0,40* 109.3 ± 4.0* 121,7 ± 4.2*

Примечание: числитель - фаза обострения, знаменатель - фага ремиссии; * - р<(),01 , ** - р<0,05 , *** - р>0,05 ; показатель лостоперпости (р) рассчитан относительно контрольной группы.

нзоформы КФ происходит параллельно усилению тяжести БА. Активность 2-й нзоформы КФ, начиная с группы больных среднетяжелой БА уменьшалась, но наибольшая депрессия ее активности наблюдалась при тяжелой БА (табл.2). Аналогичная динамика 1-й и 2-й сывороточных изоформ фермента зарегистрирована при ХБ(более тяжелому течению воспаления при ХГОБ соответствовало достоверное, в сравнении с группой больных

Рис.1. Взаимосвязь СДЛА и скорости систолического укорочения ПЖ при бронхообструктиных заболеваниях легких

легкая средне» тажеЛая Хоб _ва_тяжелая б л ба

- до лечения

- после лечения

- контроль

ХГОБ

ХОБ, повышение 1-й и снижение 2-й изоформы КФ). Наиболее < высокая активность 1-й изоформы фиксировалась при ХГОБ, ХОБ п х у пациентов с Б А, где превалировали инфекционные факторы воспаления, ' а максимальная активность 3-й сывороточной изоформы КФ констатирован^ у больных БА с преимущественно атонической индукцией инфламмацпи. Универсальный характер изменений 1-й и 2-й изоформ КФ при БА и ХБ позволил дм оценки тяжести этих заболеваний использовать показатель соотношения активности фракций, который во всех группах достоверно (р<0,01) отличался от контрольных цифр и возрастал соответственно степени тяжести БА и ХБ. В период клинической ремиссии' спектр активности изоформ КФ не достигал контрольного уровня при

Табл. г

Активность сывороточных быстромигрирующих изоформ КФ при

БА и ХБ ( М ± ш )

Группы Изоформ КФ, активность в %

1-я 2-я 3-я

контроль ( п=35 ) 9,3 ± 1,1 52,8 ± 2,2 5,8 ± 1.3

1-я ( п=24 ) . 15.8 ± 1.5 * 52.7 ± 1.4*** 11.7 ± 1.0*

11,3 ± 1,3*** 52,4 ± 1,9*** 8,3 ± 1,2***

2-я ( ч=52 ) 25.1 ± 2.5* 18,9 ± 3,9* 48.7 ± 1.4*** 51,0 ± 2,0*** 15.6 ± 4.0** 11,5 ± 2,1**

3-я ( п = 28 ) 31.3 ± 1.5* 25,9 ± 2,1* 44.5 ± 1.3* 45,7 ± 1,5** 17.2 ± 2,1* 15,7 ± 2,5*

4-я ( п=29 ) 31,0 ±1.1* 27,0 ± П6* 44.2 ± 1.2* 48,6 ± 1,5*** 4.9 ± 1.7*** 5,8 ± 1,1***

5-я <■11=24 ) 36.6 ± 1.4* 33,4 ± 1,7* 38.7 ± 1.1* 40,6 ± 2,3* 5,4 ± 1.4*** 5,2 ± 1,2***

Примечание: го же, что'и в табл. 1.

среднетажелой и тяжелой БА, ХОБ и ХГОБ, что указывало на хроническое течение воспаления в бронхах у этих пациентов.

В мокроте больных бронхообструкгавными заболеваниями легких независимо от нозологической принадлежности обнаруживается от 1-й до 3-х изофори КФ. Диагностическую значимость вмели 1-я и 3-я фракции фермента. "Медленная" - 3-я шоформа одинаково часто встречается в. слизистой и слизисго-гнойной мокроте. 1-я фракция идентифицируется только в гнойной и слизисто-гнойной мокроте. Набор изоформ КФ в мокроте считался полным, если присутствовали все 3 нзоформы и неполным, если выявлялись только 2-я и 3-я фракция КФ.

Для неполного набора изоформ КФ констатированы прямые корреляционные отношения между активностью 3-й фракция и количеством нейтрофилов в мокроте (г=+0,82; р<0,05), для полного - суммы активности 1-й и 3-й фракций фермента и количеством нейтрофилов в мокроте (г=+0,85; р<0,05). Выявлена значимая (р<0,05) связь между 3-й изоформой КФ мокроты и степенью активности эндобронхита.

Сравнение изофорнных наборов КФ мокроты и сыворотки крови свидетельствует об их автономности.

При исследовании гуморального иммунитета определено снижение ИгА, ИКЗ у больных тяжелой Б А, ХГОБ, снижение ИгО при ХОБ н увеличение уровня ИгЕ у больных среднетяжелой и тяжелой Б А. У пациентов с тяжелой БА констатировано увеличение ЦИК.

Сопоставлением изоформ КФ сыворотки крови, мокроты и иммунологическими показателями установлена прямая корреляция 1-й сывороточной изоформы КФ с ЦИК при среднетяжелой Б А (г=+0,79 ; р<0,05), тяжелой БА (г=+0,80 ; р<0,05), 3-й фракции фермента мокроты с ЦИК при среднетяжелой (г=+0,80 ; р<0,05), тяжелой БА (г=+0,83 ; р<0,05), 3-й сывороточной изоформы КФ и ИгЕ при среднетяжелой БА (г=+0,79 ; р<0,05) и тяжелой БА - (г=+0,72; р<0,05). Кроме этого, у больных БА отмечена зависимость между 3-й сывороточной изоформой , КФ и содержанием эозинофилов в периферической крови (г=+0,52; р<0,05). Известно, что количество ЦИК является мерой антигенной нагрузки и первично связано с инфекционной агрессией, ИгЕ - с аллергическими механизмами воспаления (Г.Б.Федосеев, 1995; В.Л. Ильченко, 1990). Выявленная связь 1-й сывороточной изоформы п 3-й фракции КФ мокроты с инфекционными, а 3-й сывороточной молекулярной формы КФ с аллергическими маркерами воспаления предполагает наличие специфических модуляторов данных нзоформ и (или) присутствие кооперации специфических клеток для каждого типа инфламмацип. Исходная супрессия активности 2-й сывороточной изоформы фермента и ее повышение с наступлением клинической ремиссии БА и ХБ свидетельствует, по-видимому, о появлении обратимых ингибиторов в момент рецидива заболевания.

Изучение изофорн выявило их взаимосвязь с традиционными лабораторными показателями, бронхоскопическими данными, отражающими развитие воспаления бронхиального дерева в период обострения БА и ХБ. Констатирована сильная прямая корреляция между активностью 1-й сывороточной изоформой КФ и количеством нейтрофилов в мокроте при среднетяжелой БА (г=-+0,71), тяжелой БА (г =4-0,73), ХОБ (г=+0,72) и ХГОБ (г=+0,84). Активность 1-й сывороточной, 3-й фракции КФ мокроты имели корреляцию средней силы с острофазовыми реагентами (С-реактивньш белком, сиаловыми кислотами), степенью эндобронхита при среднетяжелой, тяжелой БА, ХОБ и ХГОБ, что, в> цепом, подтверждало целесообразность изучения изофорн КФ для характеристики воспалительной реакции при БА и ХБ (рис.2).

Обнаружены корреляционные отношения между активностью 1-й сывороточной изоформы КФ и МОС50 при среднетяжелой (г=-0,72; р<0,05), тяжелой БА (г=-0,7б; р<0,05) и ХОБ (г=-0,73; р <0,05), МОС75 , ПОС и 1-й сывороточной изоформой при ХГОБ (14 =-0,79 ; р<0,05 , Г£ =-0,74 ; р<0,05). Зависимость между 3-й сывороточной изоформой КФ и показателями, характеризующими бронхиальную проходимость, отмечена только при Б А, но отсутствовала при ХБ (коэффициенты корреляции между МОС25, МОС50 и данной фракцией фермента соответствовали значениям 0,70 и 0,72 при среднетяжелой БА, а так же 0,71 ; 0,70 между МОС50, ПОС при тяжелой БА).

Корреляционные отношения между активностью 3-й изоформы КФ мокроты и ПОС соответствовали при среднетяжелой БА значениям г=-0,70 (р<0,05), тяжелой БА - г=-0,73 (р<0,05), ХОБ -г=-0,80 (р<0,05), ХГОБ - г=-0,82 (р<0,05).

Установлена прямая связь активности 1-й и 3-й сывороточных, 3-й изоформы КФ мокроты и величиной СДЛА, ДДЛА, скорости систолического укорочения ПЖ при БА, 1-й сывороточной, 3-й фракцией КФ мокроты и значениями СДЛА, ДДЛА, скорости систолического укорочения ПЖ при ХОБ.

Выявлено увеличение, по сравнению с контролем, концентрации кортизола в сыворотке крови у больных лепсой БА и ХОБ (р<0,05), снижение его при тяжелой БА (р<0,05) и ХГОБ (р>0,05). По исходный значениям хортизола больные среднетяжелой

Рнс.2. Значимая корреляционная связь (р<0,05) 1-й и 3-й сывороточных изоформ КФ с традиционными лабораторными и иммунологическими показателями

ИгБ>

ЦИК

зозннофилия крови

I

количество иейтрофилов СРБ в мокроте

сиаловые кислоты

ИгЕ

ЦИК

зозинофилия крови

количество иейтрофилов в мокроте

СРБ

сиаловые кислоты

■ сильнаисвязь

----связь средней силы

слабая свил.

БА распределялись на 2 подгруппы: в 1-й - уровень гормона был низким, во 2-й - достоверно выше показателя здоровых лиц (р<0,05).

Обнаружена корреляционная связь 3-й гооформы КФ сыворотки (в случае гапокортизолемин) и концентрацией гормона, у больных БА с преимущественно атопнчесхнми механизмами воспаления, в то время как другие сывороточные фракции фермента, по-видимому, являются кортвдолрезистентиыми (связь

между параметрами характеризовалось как слабая и недостоверная).

Для доказательства того, что изоформы КФ могут быть индикаторами воспалительного процесса респираторного тракта, нами осуществлен анализ эффективности использования новых противовоспалительных препаратов - тайледа и дитэка у больных БА и ХОБ, в процессе которого изучено их влияние на активность быстромигрирующих сывороточных нзоформ КФ. Использовались препараты фирм Fisons, Англия (тайлед), Boehringer Ingelheim,. Германия (дитэк).

В 3-х группах испытуемых с среднеляжеяой БА (по 17 человек в каждой) проведено сравнительное изучение бронхорасширяющего, газодинамического и противовоспалительного действия тайледа, назначенного по 2 дозы 3 раза в сутки (1-я группа), дитэка по 2 дозы 4 раза в сутки (2-я группа) и совместного использования интала и беротека с той же кратностью, как и дитэка (3-я группа). Продолжительность печения составила 14 дней. Терапия тайледом и дитэком способствовала улучшению состояния у большинства больных, что выражалось в исчезновении или снижении частоты и интенсивности приступов удушья, уменьшении канюля. Отмечено значительное бронхораспшряющее действие тайледа, превосходящее таковое у препаратов класса хромогликата. В то же время, дитэк в большей степени улучшает вентиляционные показатели, чем совместный прием интала и беротека, как и легочную гемодинамику, где его эффект практически идентичен позитивному действию тайледа. Величина супрессии 1-й сывороточной изоформы КФ распределялась в порядке убывания от 1 -й и 2-й к 3-й группе (табл.3).

Однако, тайлед способствовал не только большему, чем дитэк (и интал), снижению активности 1-й изоформы, но достоверно (р<0,05) уменьшал активность 3-й сывороточной молекулярной формы КФ у .больных среднетяжелой БА,что демонстрировало превосходство данного препарата в области противовоспалительного действия и связанного с ним улучшения параметров ФВД.

После лечения тайледом у больных с гиперкортизолемией констатирована значимая (р<0,05) нормализация уровня гормона,

Табл. 3

Ьлнипис таиледа и дитзка на показатели ПОС, СДЛЛ, активности 1-й и 2-й сывороточных нзоформ КФ при срсдиетяжелой Б А ( М ± т )

Показатели Группы

1-я ( 11=17 ) тайлел 2-я ( п=17 ) дитэк 3-я ( п=17 ) ннтал+беротек

ПОС, % 68.3 + 2.4 85,5 ± 1,8*** 68.5 ± 2,1 79,7 ± 1,7*'*** 68.1 ± 2.1 73,9 ± 2,1*'**

СДЛА, мм. рт.ст. 47.0 ± 3.8 30,0 ± 3,0*** 48.6 + 3,0 35,9 ± 2,9*** 48.5 ± 3.1 40,4 ± 2,5*

1 -я фракция КФ, % 24.9 ± 3.1 15,2 ± 1,3*** 25.3 ± 2.0 18,9 ± 1,1*'*** 25.2 ± 1.2 22,8 ± 1,4*'**

3-я фракиия КФ, % 16.9 ± 2,1 11,4 ± 1,3*** 15.0 ± 2.5 12,5+ 2,0 14.6 ± 3,1 12,0 ± 2,7

Примечание: числитель - до лечення, знаменатель - после лечения; достоверность различия средних - р<0.05 : * - между 1-й. 2-й и 1-й. 3-й групп, ** - между 2-й и 3-й группами. *** - ло и после лечения в кажлон группе.

тогда как после курсового применения дитзка и ннтала данный эффект не развивался.

Впервые нами показана целесообразность использования таиледа в комплексной программе противовоспалительной терапии ХОБ. Больные ХОБ были разделены на две группы: в 1-й - кроме антибиотиков, р-агонисгов и отхаркивающих средств назначали тайлед по 2 ингаляции 3 раза в сутаг, 14 дней, во 2-й группе вместо тайледа пациенты получали традиционно используемые для печения ХОБ препараты группы теофиплина. Терапия тайледом способствовала большему клиническому эффекту - уменьшению кашля, одышки и сопровождалась достоверным сппиением активности 1-й сывороточной изоформы КФ.Тайлед не способен

Табл. 4

Влияние тайледа на показатели IIOС, СДЛА и активность 1-й сывороточной изоформы КФ при ХОБ ( М ± m )

Показатели Группы

1-я ( п=14 ) тайлед 2-я ( п=14 )

ПОС, % 55.6 ± 3.7 67,9 ± 1,2** 55.7 ± 3,5 63,3 ± 1,3*

СДЛА, 54.3 ± 4.1 54.8 ± 4.3

мм. рт.ст. 34,3+ 1,4»* 43,0 ± 3,8*

1-я

фракция КФ, % 31.0 ± 1.1 31.1 ± 1.0

25,2 ± 1,0** 28,8 ± 1,3*

Примечание: числитель - фаза обострения, знаменатель - фаза ремиссии, достоверность различия средних - р<0,05 : * - между 1-й и 2-й группами, ** - до и после лечении в каждой группе.

непосредственно изменять тонус сосудов и бронхов, но посредством противовоспалительной активности определяет восстановление бронхиальной проходимости н легочной гемодинамики: после лечения отмечено статистически значимое улучшение скоростных показателей ФВД, снижение СДЛА, чей во 2-й группе (табл.4).

Полученные данные указывают на возможность использования исследования активности сывороточных изоформ КФ для прогноза эффективности лечения тайледом, дитэком у больных срсднетяжелой БАнХОБ.

выводы.

1.По данным двухмерной и допплерэхокарднографии нарушение сократимости, фазово-временной структуры систолы правого желудочка и величина диастолнческого потока через клапаны легочной артерии находятся в прямой зависимости от выраженности воспалительного процесса у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом.

2.Снижение значений показателя скорости систолического укорочения правого желудочка при высоком систолическом давлении в легочной артерии может рассматриваться как ранннй диагностический критерий его декомпенсация.

3.Изменение активности быстроингрЕрующпх (1-й и 2-й) сывороточных изоформ кислой фосфатазы, увеличение 1-й и (или) 3-й го о формы кислой фосфатазы мокроты коррелирует с традиционными лабораторными и иммунологическими показателями при обострении бронхообструктнвных заболеваний и может служить надежным маркером интенсивности воспаления бронхиального дерева при этих процессах.

4.Повышение активности 3-й сывороточной изоформы кислой фосфатазы патогномоннчно для обострения бронхиальной астмы.

5.Впервые отмечено достоверное восстановление спектра активности сывороточных изоформ кислой фосфатазы в процессе лечения танледом среднетяжелой бронхиальной асшы и хронического обструкгавного бронхита.

6.Терапевтическое действие новых аэрозольных препаратов (тайледа и дитэка) при средпетяжелон бронхиальной астме было выше по сравнению с лечебным влиянием ивтала.

7.Выраженный противовоспалительный, бронхораспшряющпй и гемодинамический эффекты тайледа предполагают приоритетное его использование в качестве базисного средства второй ступени лечения бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Эхографнческое изучение фазово-временных параметров систолы правого желудочка, величины диостопического потока через клапаны легочной артерии, скорости систолического

укорочения правого желудочка можно рекомендовать для раннего выявления, нарушений легочной гемодинамики и в оценке эффективности проводимой терапии при бронхиальной астме и хроническом бронхите.

2.Использование показателя скорости систолического укорочения правого желудочка может служить критерием доклинической диагностики его декомпенсации.

3. Исследование активности 1-й, 2-й сывороточных, изоформ кислой фосфатазы при хроническом бронхите и 1-й, 2-й, 3-й сывороточных пзоформ фермента при бронхиальной астме позволяет характеризовать выраженность воспалительной реакции респираторного тракта, качество антиинфламмационного лечения тайледо^, дитэком среднетяжелой бронхиальной астмы и хронического обструкттшного бронхита.

4.Совместное изучение спектра активности пзоформ кислой фосфатазы сыворотки крови и мокроты является надежным способом оценки тяжести течения бронхиальной астмы и хронического бронхита.

5.Программа комплексного противовоспалительного лечения больных хроническим обструкгивным бронхитом должна быть дополнена ингаляциями тайледа в оптимальной дозе 12 мг в сутки.

6.Резуиьтагивносгь терапевтического, противовоспалительного, бронходилататориого и геыодинамического действия тайледа выше аналогичных эффектов у дитэка и питала, что предполагает приоритетное его использование у больных среднетяжелой бронхиальной астмой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Изоферментный спектр кислой фосфатазы в мокроте больных бронхиальной астмой и хроническим обструкгивным бронхитом с отягощенным профессиональным анамнезом //Актуальные проблемы профессиональной и экологической патологии: Сб. науч. тр. - Курск, 1994. - с. 137-140.

2.Сравнительная эффективность лечения бронхиальной астмы тайледом и внталом /У 5 Национальный конгресс по болезням

органов дго:;гхг:л: Сб. резюме. - М.,1995. - М»107 (сонвт.Н.Н.Прибылова, М.Н.Москалев и др.).

3 .Диагностическая роль шоферглектного спектра жслой фосфагазы п мокроте больпих ХНЗЛ П 5 Ншпонадшый конхрссс но болезням органов дьгошйя: Сб. резюме. - М.,1995. - 13165 (соазт. А.Ф.Нероков, Н.Н.Прябшювапдр.).

4.Изменения легочной генодппгссЕШ и пшертеазии под клпгпглстл таГшсда // 5 Нодноязлышй конгресс по болезнэ! органов дхиалгл: Сб. резюме. - М.,1995. - >&472 (соазт. Н.Н.Прпбылова, А.Ф.Нороноз п др.).

5.Перспг:сшпы способов оцешси давленая з легочной пртср:тп И СограменЕнз яаяяпы артсрдальнаа пшертеданй: Сбляучлр. -С-П5..1395. - с. 2-4-25 (сеетт. Л.Ф.Сошпяа, М.В.Полушпла пдр.).

6.Мсрфсфушщкопальныг шменеши правого. нелудочгса пра бропхнольной асп'е I! Морфогенез п регепе-рацка: Сб.пауч.тр. -Курск,1995. - с. 164-165.

7 .Морфофугоцконалкие пз;.:спешил правого гселудопха под влиянием тералнп бронхиальной астмы таллгдоп // Морфогенез п регенера доя: Сб.пауч.тр. - Курск,1995. - с. 166 (соазт. Н.Н.Прибылова, НЛ .Катышев и др.).