Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностическое значение иммунных комплексов в сыворотке крови и бронхоальвеолярном смыве больных с воспалительной патологией органов дыхания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

САВЕЛЬЕВА Светлана Валерьевна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОМ СМЫВЕ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в ордена "Знак Почета" научно-исследовательском институте пульмонологии и фтизиатрии МЗ БССР

Научный руководитель: доктор медицинских наук А.КЛбрамовская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.П.Филиппов

доктор медицинских наук, профессор И.П.Данилов

Ведущее учреждение: 2-й Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт имени Н.И.Пирогова

Защита состоится "_" _ 1991г. в_часов

на заседании специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза 113 СССР (107564, Москва, ул. Яузская аллея, дом 2)

С диссертацией мокко ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ СССР

Автореферат разослан "_" _ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

I' «■

-■"■^-ил:. Актуальность проблемы. Неспецифическив воспалительные болезни органов дыхания (НББОД) в последние несколько десятилетий по значению в заболеваемости, инвалидности и смертности населения во многих „азвитых странах занимают третье место /Дж.Крофтон, А.Дуглас, 1974; Н.В.Путов, В.Г.Федосеев, 1984; И.П.Данилов, А.Э.Макаревич, 1989; Н.В.Путов, 1989/. Отмечает-оя тенденция к развитию малосимптомных, затяжных форм острых пневмоний /В.П.Сильвестров, 1981; В.Н.Молотков, Л.Ф.Курная, 1982/, растет число больных с нагноительными легочными заболеваниями /А.Я.Губергриц и соавт., 1983; Ю.А.Муромский и соавт., 1985/, с прогрессирующим, осложненным течением хронических форм НББОД /Н.Р.Палеев и соавт., 1985; А.Н.Кокосов и соавт., 1986/. Все еще нерешенной проблемой в медицинском и социальном плане остается во всем мира туберкулез /А.Г.Хоменко, 1990; Е.Та1а, 1987/. В связи с этим, решение вопросов своевременной диагностики, прогнозирования течения, повышения эффективности лечения и профилактики болезней органов дыхания является актуальной задачей.

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о важной роли иммунологических нарушений в механизмах возникновения и развития воспалительных бронхолегочных заболеваний /14.11.Авербах, 1980; И.И.Сахарчук, Л.М.Скакальская, 1985; А.М.Борисова, 1987 и др./. Известно, что состояние местной иммунной защиты легких существенно определяет патогенез брон-холегочного воспалительного процесса, в то время как характер течения; заболеваний, в основном; определяется состоянием общей иммунологической реактивности организма /0.И.Король,1983;

Л.С.Когооова и соавт., 1986; А.Г.Чучалин, 1986; M.Kado et al., 1984/. Кроме того, в развитии как специфических, так и неспецифических воспалительных процессов большое значение придается влиянию экзогенного инфекционного раздражителя /В.И.Покровский

I

и соавт., 1979; М.М.Авербах, 1980; З.И.Костина и соавт.,1986/. Образование в организме больного иммунных комплексов (Ж),представляющих собой соединение антигенного начала со специфическими антителами, отражает гуморальный ответ больного на внедренную инфекцию и, в значительной степени, определяет напряженность бактериального клиренса /Н.С.Мовчан, 1983; О.Я.Попова и соавт., 1985/. Кроме того, известно, что в избытке антигенов происходит формирование ИК средних размеров, которые плохо выводятся из организма и способны депонироваться в органах и тканях, активируя систему комплемента и оказывая иммуноповреждаю-щее действие /В.В.Серов, 1983; A.Tbeofblopouloa et al., 1980; R.Daniele et al., 1981/.

Несмотря на ряд исследований, посвященных проблеме выявления ИК при воспалительной бронхолегочной патологии /Н.С.Мовчан, 1982; H.H.Середа, 1984; З.И.Костина, 1987; R.Daniele et al., 1986 и др./, до настоящего времени не в полной мере определено диагностическое,и прогностическое значение Ж, их антигенного состава при НВБОД и туберкулезе, спорными остаются вопросы участия ИК в патогенезе указанных заболеваний, не доказана способность циркулирующих в крови больных Ж оказывать патогенное, иммуноповревдатоцее действие в тканях легких и бронхов. Практически отсутствуют сведения по комплексному изучению ИК, их антигенного состава в крови и бронхоальвеолярном смыве во взаимосвязи с показателями общей и местной иммунологической реактивности организма при НВБОД и туберкулезе.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом шучно-иссладовательских работ НИИ пульмонологии и фтизиатрии 13 БССР (г.Минск) по теме задания ГК СССР по науке и технике от 20.06.1983 г., № гос. per. 271) "Разработать комплекс имму-¡ологических и морфологических методов диагностики хронических тболеваний легких и знедрить в клиническую практику" и теме 'Разработать критерии предболезни хронических неспецифических 1аболевакиЙ и туберкулеза легких и на этой основе обосновать >ациональные способы их профилактики" (№ гоа.рег.00.87.0089443).

Цель исследования. Обоснование иммунодаагностических кри-ериев для проведения дифференциальной диагностики, определе-ия этиологии, характера течения, прогноза и эффективности ле-ения некоторых воспалительных болезней органов дыхания на снове изучения в крови и бронхоальвеолярном смыве уровня, ан~ игенного состава и патогенных свойств ишунных комплексов во эаимосвязи с отдельными показателями системного и местного ушрального ишунитета.

Для реализации поставленной цели предстояло решить следую-яв конкретныэ задачи:

1. Изучить динамику уровня ИК в сыворотке крови и бронхо-кьвеодярном смыве у больных острой пневмонией, хроническим ронхитом, острым и фоническим абсцессом и туберкулезом лег-зх о учетом особенностей течения, исхода и эффективности ле-эния заболеваний.

2. Установить характер возможных взаимосвязей уровня Ж в эовя и бронхоальвеолярном смыве о показателями системного и »стного гуморального иммунитета (уровнем антител к бактериаль-№i аутоштаммам, содержанием иммуноглобулинов А, и, с, актив->стьо комплемента) у исследуемых контингентов больных ННБОД.

3. Сопоставить уровень ИК в артериальной и венозной крови больных ННБОД и туберкулезом и определить клиническое значение показателя артерио-венозной разницы уровня ИК.

4. Провести расщепление ИК в сыворотке крови и бронхоаль-веолярном смыве "in vitro" и идентифицировать связанные в состав ИК антигенные субстанции с целью определения этиологической значимости некоторых микроорганизмов (пневмококка, золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, кишечной палочки, микобактерии туберкулеза).

5. Изучить в экспериментальных условиях способность ИК, циркулирующих в крови больных НББОД, оказывать патогенное им-муноповреадащее действие в органах и тканях.

6. Определить наиболее эффективные иммунодиагностические критерии дои раннего выявления затяжного, осложненного и прогрессирующего течения НЕВОД, проведения дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных заболеваний и туберкулеза легких.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное изучение уровня и антигенного состава ИК в крови и бронхоальвеолярном смыве больных воспалительными заболеваниями органов дыхания во взаимосвязи с показателями системного и местного гуморального иммунитета. Определена диагностическая ценность разницы уровня ИК в артериальной и венозной крови больных НВБОД и туберкулезом легких.Уста-новлено участие микобактериальных антигенов в формировании ИК у больных хроническим бронхитом с наличием остаточных изменений перенесенного туберкулеза органов дыхания. Изучена в эксперименте способность ИК, циркулирующих в крови больных НВБОД, оказывать патогенное ш.муноповревдающее действие в тканях лег-¡uix и бронхов. Обоснованы иыцунодиагностаческие критерии затяж-

ного, осложненного и прогрессирующего течения 1ШБ0Д, способы дифференциальной, этиологической диагностики носпоцифических бронхолегочных заболеваний и туберкулеза легких.

Практическая ценность работы. Проведенный комплекс исследований позволяет предложить для внедрения в практику здравоохранения новые иммунодиагностические критерии оценки характера течения, прогноза НВБОД и контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий. Предложен комплекс иммунологических показателей для раннего выявления затяжной пневмонии, определения прогрессирующего течения хронического бронхита, прогнозирования первично-хронического течения абсцесса легких.На основе антигенной идентификации ИК разработан и внедрен в практику способ дифференциальной диагностики неспецифаческих болезней органов дыхания и туберкулеза легких с одновременным определением этиологии воспалительного процесса.

Внедрение в практику. Материалы исследования включены в методические рекомендации "Современные метода дифференциальной диагностики болезней органов дыхания", утвержденные и изданные МЗ БССР (1967 г.). Утверждена МЗ БССР и издана (1969 г.) инструкция по применению способа диагностики туберкулеза и определения его активности (регистрационный № 03/044-894).

Результаты работы внедрены в практику клиники ордена ¿Знак Почета* НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ БССР, Минского и Гомельского областных противотуберкулезных диспансеров Белорусской ССР.

По материалам работы получено авторское свидетельство по заявке на изобретение "Способ прогнозирования течения воспалительного процесса в легких". (# 1478123 от 8.01.89 г.).

Ащзобашш работы. Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на Республиканских пленумах правления

Белорусского общества фтизиатров (1986, 1988 гг.), У съезде фтизиатров БССР (1989 г.), на расширенном пленуме правления Белорусского общества иммунологов (1988 г.). Основные положения работы дакке доложены на научно-практических конференциях

I

молодых ученых и специалистов Молдавского НИИ туберкулеза (1986 г.), Киевского НИИ фтизиатрии и пульмонологии (1988 г.), Московского НИИ туберкулеза (1989 г.), Одесского НИИ вирусологии и эпидемиологии (1989 г.).

Публикации» По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ;

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 178 отечественных и 109 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 32 рисунками, фотографиями рентгенограмм и гистологических препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных острой пневмонией, хроническим бронхитом и абсцессом легких уровень иммунных комплексов (в венозной, артериальной крови, бронхоальвеолярном смыве) и показатели системного и местного гуморального иммунитета отражают характер течения, прогноз и исход заболеваний и могут быть использованы для раннего выявления затяжного течения пневмонии, прогрессирующего течения афонического бронхита, первично-хронического течения абсцесса легких, а также для определения эффективности проводимого лечения у обследуемых контингентов больных.

2. Определение антигенного состава ИК в крови и бронхоальвеолярном смыве больных неспецифичэскими болезнями органов дыхания и туберкулезом значительно повышает возможности свое-:

временной дифференциальной диагностики этих заболеваний, способствует определению этиологической значимости некоторых микроорганизмов в патогенезе во^алительных болезней органов дыхания.

3. Иммунные комплекса в крови больных с неблагоприятным течением бронхолегоч;шх воспалительных процессов обладают патогенными свойствами и способны оказывать иммуноповревдающее действие в органах и тканях экспериментальных животных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для достижения цели работы и реализации поставленных задач было обследовано в процессе лечения 257 больных с воспалительными болезнями органов дыхания (185 мужчин и 72 женщины в возрасте от 18 до 60 лат). Группу больных неспецифическими болезнями органов дыхания составили 73 больных острой пневмонией, 100 больных хроническим бронхитом и 64 больных гнойным абсцессом легких. Контрольную группу составили 20 больных с впервые выявленными деструктивными формами туберкулеза легких.

Распределение больных по диагнозу проводилось на основе результатов клинического исследования.

В группе больных острой пневмонией (ОЩ крупозная форма пневмонии определена у 19 (26%) больных, очаговая - у 54 (74%) больных. Проведение ретроспективной оценки характера течения ОП позволило выявить затяжное течение заболевания у 27 (37$) больных, при этом в большинстве случаев (6($) ОП принимала затяжное течение у больных со стёртой, малосимптомной клинической формой заболевания.

Группу больных хроническим бронхитом (ХБ) составили 17 больных простым ХБ, 48 - обструктивным ХБ, 19 - гнойным ХБ и 16 - обструктивно-гнойным ХБ. У 12 больных ХБ в легких имелись

остаточные изменений после перенесенного туберкулеза. Путем ретроспективной оценки характера течения ХБ в каждом конкретном случае прогрессирующее течение заболевания (с тенденцией к частым, длительным обострениям и развитию осложнений, с низкой эффективностью лечения) было определено у 65,5$ больных ХБ.

Группу больных абсцессом легких составили 44 больных острым и 20 больных хроническим абсцессом легких в фазе обострения. Развитие и формирование абсцесса легких у исследованных больных в большинстве случаев (88$) отмечалось после перенесенных гриппа, различных респираторных вирусных инфекций, острой пневмонии. Клинические признаки заболевания (жалю-зеленый цвет выделяемой мокроты, наличие в легких правильной, округлой формы полости, тенденция ж отграничению воспалительных изменений в легких) свидетельствовали в пользу гнойного (не гангренозного) характера абсцесса. Ретроспективная оценка характера течения острого абсцесса легких позволила определить неблагоприятное течение болезни, с тенденцией к развитию осложнений (в вида пиопневмоторакса, легочного кровотечения, сепсиса) и формированию хронического абсцесса легких, в 36$ случаев. Полное выздоровление, с формированием в зоне абсцесса участка ограниченного пневмосклероза, наступило лишь у 17 (38,6%)больных острым абсцессом легких.

Контрольную грушу больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких составили 5 больных очаговым и 12 больных инфильтративкым туберкулезом легких в фазе распада, а также 3 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. У больных этой группы диагностика патологического процесса в легких с помощью традиционных клинико-дабораторных методов обследования была затруднена, и признаки заболевания не позволяли исключить неспецифический характер воспалительного процесса в

легких. Изучение иммунологических показателей у больных туберкулезом легких проводилось в целях определения дифференциально-диагностической ценности предлагаемых иммунологических тестов.

Иммунологические исследования в группах обследованных больных выполнялись дважды: в начале и в процессе лечения (через 2-4 недели). Материалом для исследований служила венозная, артериальная кровь больных и бронхоалъвеолярный смыв (БАС).который получали при проведении бронхоскопического исследования.

Изучение иммунологических показателей у исследованных больных проводилось в зависимости от клинической формы, особенностей заболевания, характера течения и исхода воспалительного процесса в бронхолегочной системе, вида инфекционного возбудителя.

Референтную группу составили сыворотки крови 50 здоровых лиц (доноров) в возрасте от 21 до 55 лет. Относительным контролем служили образцы БАС, полученные от больных туберкулезом легких о нормальной эндоскопической картиной в бронхах (9 человек) .

Иммунные комплексы определяй методом преципитации в поли-этиленгликоле /v.Haskova et al., 1977/. При одновременном определении содержания ИК в венозной и артериальной крови вычисляла коэффициент К, отражающий соотношение уровня ИК в артериальной крови к таковому в венозной. Расщепление ИК проводили с использованием ь-солянокислого цистеина фирмы "Reanai" (Венгрия) по методу О.Я.Поповой и Л.С.Косицкой /1977/.

Уровень бактериальных антигенов (АГ) определяли в сыворотке крови и БАС до и после расщепления ИК, используя микромотод непрямого йммуноферментного анализа - конкурентный ЕЫЗА-тост /А.Voller et al., 1977/. О наличии того или иного АГ в состав« ПК судили по нарастанию его титра поело расщепления ИК в 3-4

раза и более. В реакции были использованы гипериммунные кроличьи сыворотки: пневмококковая и эшерихиозная, производства ЦНИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова; стафилококковая и стрептококковая, полученные в экспериментальных условиях иммунизацией кроликов штаммами Staphylococcus aureus и Strepto- i coocua haemoiytioua группы А; туберкулезная, производства Ленинградского НИИ вакцин и сывороток. В качестве антигенов использовали: аллерген пневмококковый групповой, аллергены гемолитического стрептококка, стафилококка и кишечной палочки для постановки теста ПИН, производства Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии; сухой очищенный туберкулин, производства Ленинградского НИИ вакцин и сывороток.

Определение в крови специфических антител к бактериальным аутоштаммам проводили в реакции непрямой иммунофлюорестанции (HI®) в модификации И.Р.Дорожковой и Д.Г.Селиной /1984/. Бактериальную культуру получали путем посева бронхиального содержимого количественным методом. Этиологически значимым считали рост бактериальной культуры в разведении исследуемого материала от Ю-6 и выше.

Содержание основных классов иммуноглобулинов (Ig A, u, G) определяли методом радиальной иммунодаффузии по G.Hancini et al., /1965/. Титр комплемента определяли по 5С$ гемолизу /М.С.Резникова, 1967/.

Органоспецифичность и иммуноповреждающее действие ИК, выделенных из сыворотки крови больных НВБОД и здоровых доноров, изучали в эксперименте на 32 беспородных белых крысах - самцах путем введения в хвостовую вену проб выделенных и очищенных ЦИК в дозе 0,2 мл (с концентрацией белка 640 мкг/мя). Забой животных проводили через I, 2, 4, 6, 24 часа, 3, 7, 14 и 30 дней посла введения ИК, осуществляя забор биопсийного материала из

паренхиматозных органов крыс (печень, селезёнка, легкие) дай гистологического исследования.

Полученный цифровой материал был обработан традиционными методами вариационной и альтернативной статистики. Выборочно рассчитывали коэффициента корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение. По сравнению со здоровыми людьми исходный уровень циркулирующих в крови ИК был повышен во всех группах исследованных больных. Наиболее высокие уровни ЦИК регистрировались у больных крупозной пневмонией (165,4±.14,8 усл.ед.), гнойно-обструктивным хроническим бронхитом (203,4±19,8 усл.ед.), острым абсцессом легких (240,3±17,6 усл.ед.), что свидетельствовало о напряженности процессов бактериального клиренса у обследованных больных.

Результаты ретроспективной оценки характера течения и исхода воспалительных процессов в бронхолегочной системе позволили выявить существенные различия частоты, интенсивности и длительности циркуляции Ж, а также достоверные различия некоторых показателей гуморального ишунитета у больных с благоприятным течением различных форм НВБОД (тенденция к выздоровлению или ремиссии) и у больных с неблагоприятным их тачанием (тенденцией к затяжному или хроническому течению, к прогрессировашш заболеваний). При затяжной форме ОП циркулирующие ИК определялась в 1,5 раза чаще и в достоверно более высоких концентрациях, чем при остро-текущей ее форма (таблица I).

Аналогичные данные были получены при сравнении частоты и интенсивности циркуляции ИК у больных с различным характером течения хронического бронхита и абсцесса легких (таблица I).

Весьма показательными явились результаты исследования динамики уровня ЦИК в процессе лечения (через 2-4 недели).)' больных с благоприятным точением как острых, так а хронических

Таблица I

Изменение уровня иммунных комплексов и титров антител к бактериальным аутоштаммам в крови больных с различным , характером течения неспецифических болезней органов дыхания

Исследуемые пп| группы, п

Т i Титр Г1 антител1 (1п)

Уровень циркулирующих ИК (усл. ед.

fl иссладо- 2 ясследо-! вание вание

I. Референтная группа, п=50

диагности-90,913,6 - - ческий

титр 3,7

2. Острая пневмония, п=4б 133,2£7,7 98,3±5,6. ¿0,05 5,4±0,1

3. Затяжная пневмония, п=27 179,7±Ю,1 180,4^10,7 Х),05 4,7+0,2

Р ¿0,05 ¿0,001 ¿0,01

4. ХБ без признаков прогрессирования,

п=20 * 152,719,4 104,119,7 ¿0,05 5,210,2

5. ХБ, прогрессирующее течение, п=за 196,6114,3 197,5+14,2 >0,05 4,6+0,1

Р ¿0,05 ¿0,'001 ¿-0,01

6. Острый абсцесс легких без признаков прогрессирования, п=1б 203,6116,7 172,5113,9 ¿.0,05 5,010,2

7. Острый абсцесс легких, тенденция к хроническому

течению, а-9 28Х,3£Г7,8 246,7119,2 >0,05 4,610,1

Р ¿0,01 ¿0,01 ¿0,05

Р - достоверность различий в группах обследованных больных.

Р! - достоверность различий между 1-ым и 2-ым исследованиями.

НББОД в динамике заболевания наблюдалось значительное снижение уровня и частоты выявления ДИК, причем у больных острой пневмонией ПК снижались до нормальных значений. В группах больных с неблагоприятным течением заболеваний (при затяжной пневмонии , прогрессирующем течении ХБ и торпидном течении острого абсцесса легких) уровень и частота выявления ИК в динамике заболевания практически не изменялись, концентрация Ж достовер-

но превышала таковую у больных с благоприятным течением НВБОД (таблица I).

В группе больных НВБОД и туберкулезом легких (40 человек) динамика уровня ЦИК била изучена одновременно в венозной и артериальной крови, т.'1. в крови, оттекающей непосредственно из пораженного органа. У лиц с отсутствием патологических изменений в легких концентрация Ж в артериальной крови равна таковой в венозной, коэффициент соотношения К = ■ =

Ж вен.

= 1,0310,02. У обследованных наш больных исходное значение К, в среднем, составило I,24+0,07. При прогрессирующих, тяжелых формах НВБОД и туберкулеза, в случае летальных исходов, отмечалось достоверное (Р^-0,05) повышение К в динамике заболевания (от 1,3010,10 до 1,5810,08). У больных с благоприятным прогнозом и исходом болезни коэффициент К в процессе лечения снижался до нормальных значений.

Применение коэффициента К для оценки характера течения тяжелых форм НВБОД и туберкулеза легких позволяет в сжатые сроки определять прогноз заболевания, а также контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий в 92,5$ случаев. Эффективность использования о этой целью результатов исследова кия динамики уровня Ж только в венозной крови составляет 86$,

Изучение у больных НВБОД титров гуморальных антител по данным реакции Н® о бактериальными аутоштаммами позволило вы явить их обратную корреляцию с уровнем ЦЖ (г = -0,69). Сравни только высокие исходные тигры антител регистрировались у боль ных с благоприятным течением НВБОД, они достоверно превышали таковые у больных о затяжным или прогрессирующим течением вое палительных процессов (таблица I). Недостаток специфических противобактериальных антител в крови больных этой группы свидетельствовал о низкой сопротивляемости болышх кн^-коди я г»

медленной элиминации AT в состава ЦИК из кровотока.

Кроме того, результаты посева бронхиального содержимого больных НВБОД на бактериальную флору (для получения аутоштам-мов) свидетельствовали о повышении роли микробных ассоциаций и снижении этиологической значимости пневмококка при неблагоприятном течении воспалительных процессов, особенно при затяжной пневмонии. Рост монокультуры пневмококка определялся у больных затяжной пневмонией только в 25,9? случаев, в 40,8$ случаев в этой группе больных отмечался рост ассоциаций 2-3 микроорганизмов (стафилококка, стрептококка', пневмококка,кишечной и гамофильной палочек, протея). При ОП ассоциации 2-х микроорганизмов были выделены только в 15,2$ случаев. По всей вероятности, рост числа микробных ассоциаций у больных с затяжной формой пневмонии, прогрессирующим течением хронического бронхита, первично-хроническим течением абсцесса легких был обусловлен снижением иммунологической реактивности организма, что создавало условия для суперинфицирования и активации условно-патогенной и сапрофитической микрофлоры. Эти данные подтверждаются результатами изучения уровней ЦИК и титров антител в зависимости от вида выявляемого возбудителя, которые показали, что с максимальной частотой и концентрацией ЦИК выявлялись у тех больных НВБОД, в бронхиальном содержимом которых определялся рост золотистого стафилококка или различных бактериальных ассоциаций. При этом титры противобактериальных антител регистрировались в наиболее низких значениях, свидетельствуя о недостаточном иммунном ответе организма на полученное антигенное раздражение.

Результаты изучения Ig А, и, G и комплементарной активности у больных НВБОД дополнили приведенные данные. У больных о неблагоприятным течением острых и хронических воспалительных

процессов в бронхолегочной системе наблюдалось достоверное (Р/.0.05) снижение титра комплемента (особенно в динамике заболевания) и нарастание дасиммуноглобулинемии, главным образом, снижение в и А, что могло свидетельствовать как об интенсивном связывании компонентов комплемента и молекул ^ о иммунными комплексами, так и о развитии вторичной иммунологической недостаточности.

На основе полученных данных нами были разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования затяжного течения пневмонии, прогрессирующего и осложненного течения хронического бронхита, критерии перехода острога абсцесса легких в хроническую форму. Учитывая наличие общих закономерностей иммунных нарушений у обследованных больных, такими критериями явились:

- наличие высокого, не снижающегося в процессе лечения, уровня ИК (от 250 усл. ед. и выше);

- регистрация титров гуморальных АТ к бактериальным ауто-штаммам менее 1:160 (1а - 5,1);

- снижение этиологической значимости пневмококка наряду с возрастанием роли микробных ассоциаций;

- нарастание дасиммуноглобулинемии (главным образом, снижение ^ с и 1г А);

- снижение титра комплемента в 1,4-1,5 раза;

- возрастание в динамике заболевания коэффициента К (арг&--рио-венозной разницы уровня ЦИК) в динамике заболевания до 1,4 и выше.

Наличие в сыворотке крови высокого уровня ИК и низких -та а— ров АТ к бактериальным аутоттаммам свидетельствует о создающемся в организме больного избытке АГ, который, как известно /Р.Касали и соавт., 1982; В.В.Серов, 1983; А.ТЬеотороиЮа,

198(У,кспособствует образованию ЦИК средних размеров, обладающих патогенными свойствами, способностью длительно циркулировать в кровотоке и откладываться в органах и тканях, оказывая иммуноповреждавдее действие.

Патогенность высокого уровня ИК в крови больных с нвбла- ' гоприятным течением НВБОД была подтверждена наш в экспериментальных исследованиях. ИК, выделенные из сыворотки крови больных гнойным абсцессом легких и содержащие в своем составе ассоциации бактериальных АГ (ассоциации стафилококка, пневмококка и стрептококка), были введены внутривенно белым крысам-самцам. Уже через I час после введения ИК в легких крыс отмечались иммунопатологические изменения (развитие васкулитов и клеточно-пролиферативных реакций по типу ГЧЗТ), максимальная выраженность которых наблюдалась на 3 день после введения ИК (вплоть до развития очагов некроза в легких). Морфологические изменения в легких крыс были выявлены в 94% случаев, частота подобных изменений в селезёнке и печени крыс была значительно меньшей (50 и 28% случаев соответственно). Полученные данные подтверждают возможность участия ИК в патогенезе воспалительных бронхолегочных заболеваний, в механизмах развития их хронического течения и лрогрвссирования, т.к., оказывая иммуноповреж-данцее действие и вызывая реакции иммунного воспаления в тканях легких и бронхов, ИК способны еще более усугублять течение основного воспалительного процесса.

В свете этих данных несколько противоречиво выглядит данные об увеличении концентрации ЦИК в артериальной крови по сравнению с венозной при неблагоприятном течении НВБОД в 1,31,5 раза. Несмотря на'то, что у таких больных активно идет процесс отложения ИК из кровотока в ткани легких и бронхов, в кропи, оттокаощей непосредственно из легких, содержание ИК ею же

выше, чем в крови, притекающей к ним. Вероятнее всего, этот феномен свидетельствует о возможности местного формирования ИК и поступления их в артериальный кровоток, а также о формировании у этих (Зольных нарушений местных механизмов элиминации ИК. Таким образом, нам представляется, что величина К, отражающая степень увеличения уровня ИК в артериальной крови по сравнению с венозной, косвенно может определять степень ИК-наполнения (поражения) легких и бронхов у больных с воспалительной патологией органов дыхания.

Результаты исследования Ж в бронхоальвеолярных смывах больных НББОД и туберкулезом о одновременным изучением их антигенного состава в крови и БАС позволили дополнить и расширить наши представления о диагностическом и патогенетическом значении Ж при воспалительной бронхолегочной патологии.

Была установлена однонаправленность изменений уровня ИК в крови и БАС больных с различным течением НВБОД и туберкулеза. Наиболее высокие концентрации Ж (как в крови, так и в БАС больных) регистрировались у больных ХБ с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (329,7+33,9 усл.ед. в крови и 43,6£7,8 усл. ед. в БАС) и у больных острым абсцессом легких (249,9±.27,5 усл. ед. в крови и 30,216,9 усл.ед. в БАС). Кроме того, уровень Ж в БАС был достоверно (Р^-0,05) выше у больных со значительными нарушениями функции внешнего дыхания (ФДЦ), как по обструктивному, так и по рестриктивному типу, чем у больных с неизмененной или незначительно нарушенной ФВД. Аналогичные данные бшш получены при сравнении частоты выявления в БАС ы, который у больных с нарушениями ФВД выявлялся в 3,5 раза чаще (в 70$ случаев), чем у больных с нейарушенной фЩ.

Учитывая данные о том, что в норме и в БАС либо отсутствует, либо выявляется в минимальных концентрациях /М.В.Шесть

рина f! соавт., 1985; Л.И.Дворецкий и соавт., 1986; M.Turner-WarwiW, 1975/, можно думать о неблагоприятном прогностическом значении выявления Ig и в БАС у этих больных в плане осложнённого и прогрессирующего течения воспалительных бронхолегочных процессов. Кроме того, одновременное наличие в БАС высокого уровня ИК у больных со значительными обструктивными нарушениями легочной вентиляции может свидетельствовать также об участии ИК в механизмах формирования обструктивных нарушений ФВД, что, очевидно, связано со способностью ИК оказывать имадунопо-вреждающее действие в тканях легких и бронхов.

Изучение антигенного состава ИК в крови и БАС больных проводилось одновременно с определением в указанных биологических жидкостях антигенных субстанций пневмококка, золотистого ' стафилококка, гемолитического стрептококка, кишечной палочки, микобактерии туберкулеза.

Результаты исследования показали, что АГ, выявляемые в сыворотке крови больных, были аналогичны таковым в БАС (в 63% случаев). Проведение расщепления ИК in vitro с последующей идентификацией высвобождаемых АГ позволило повысить частоту выявления АГ в крови и БАС более чем в 1,5 раза. При этом процент совпадения антигенных производных в крови и БАС больных возрос о до 85/?. Процент выявления бактериальных ассоциаций после расцепления ИК в крови и БАС также возрос в 1,2-1,3 раза и у больных ХБ составил 78,5$ я 85,7$, у больных гнойным абсцессом легких - &S,7% и 62,9% соответственно. Таким образом, расщепление ИК с одновременным изучением их антигенного состава в крови и БАС позволяет значительно повысить точность и качество этиологической диагностики при воспалительных бронхоле-точных 'заболеваниях,

Подучоннш? данные показалл, что основная этиологическую

нагрузку при ХБ у больных о интактными в отношении туберкулеза легкими несут АГ стафилококка и пневмококка (частота выявления составила соответственно 71,4$ и 78,6%), чаще всего регистрируемые в ассоциациях друг о другом, а также кишечной палочкой и стрептококком.

В крови и БАС больных гнойным абсцессом легких с наибольшей частотой выявлялись АГ стафило- и стрептококка (частота выявления в крови 55,6$ и 48,1%, в БАС - 66,7% и 59,2$ соответственно) и, нередко (в 63-67$ случаев), в ассоциациях с АГ другой специфичности, что, в основном, согласуется с полученными нами результатами бактериологических исследований и данными литературы /О.И.Король, 1981; Ю.А.Муромский и соавт., 1985/.

В контрольной группе больных деструктивным туберкулезом легких (с трудными в дифференциально-диагностическом плане вариантами течения болезни) в сыворотке крова и БАС в состав ИК были связаны АГ микобактерии туберкулеза. Регистрация неспецифических бактериальных АГ в крови и БАС у этих больных (частота выявления от 14,3$ до 35,7$), вероятно, была обусловлена присоединением неспецифического компонента воспаления к туберкулезному процессу в легких, что подтверждается наличием катарального эндобронхита у 71,4$ больных этой группы.

На основе антигенной идентификации ИК в крови и БАС больных НВБОД и туберкулезом разработан эффективный способ дифференциальной, этиологической диагностики неспецифических воспалительных заболеваний и туберкулеза легких (эффективность 96,6.4 позволяющий на ранних этапах развития заболеваний (первые 2-3 дня) проводить их этиологическую диагностику и этиопропиую ал -тибиотикотерапию.

Результаты исследования динамики уровня ИК в БАС, а такжь их антигенного состава в крови и БАС исследованных больных (ча

рез 3-4 надели) позволили выработать дополнительные иммунодиаг-

и

ности<£еские критерии неблагоприятного течения воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Ими явились:

- наличие высокого (от 37 усл.ад. и выше) уровня ИК в БАС без тенденции снижения в процессе лечения;

- регистрация высоких титров ассоциаций бактериальных АГ в крови и БАС больных в процессе лечения;

- выявление высоких значений 1& и в БАС в динамике заболевания.

Несколько неожиданными явились результаты исследования ИК у больных ХБ с наличием остаточных посттуберкулезных изменений. В сыворотке крови и БАС этих больных в составе ИК (в 75-83,3$ случаев) были выявлены антигенные субстанции микобактерии туберкулеза. Частота выявления неспецифических антигенных субстанций, в основном пневмо- и стафилококка, в крови и БАС была значительно меньшей (от 33,3$ до 58,3$). С учетом того, что в крови и БАС этой группы больных регистрировались самые высокие значения уровня ИК, можно предположить непосредственное участие ИК в механизмах развития ХБ у лиц, перенесших туберкулез органов дыхания. Полученные данные позволяют рассматривать патогенез ХБ у этих больных на столько с точки зрения активации неспецифической бактериальной инфекции, сколько с позиции существования взаимосвязи между перенесенным туберкулезным процессом и развитием патологических изменений в тканях бронхов, которые могут быть результатом как специфических, так и параспецифичэских (иммунных) воспалительных реакций, что согласуется с некоторыми литературными данными /С.Г.Киреева, 1982; А.И.Сгруков, ИЛ.Соловьёва, 1986/. В свете этих данных весьма актуальным является вопрос о необходимости активного применения иммуиокоррегирующих лечоб.чнх мероприятий при лачо-

нии ХБ у лиц с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза.

Таким образом, выполненная работа позволила выявить и обосновать иммунодиагносгические критерии для проведения дифференциальной диагностики, прогнозирования течения и определения эффективности лечения некоторых форм воспалительных болезней органов дыхания. Установлена этиологическая природа антигенов в составе ИК при НББОД и туберкулезе. Изучена способность ИК оказывать патогенное иммуноповреадаодее действие в тканях легких и бронхов. Подтверждена возможность участия ИК в патогенезе воспалительных болезней органов дыхания, в механизмах развития их хронического течения и прогрессировать

ВЫВОДЫ

1. Воспалительные заболевания органов дыхания характеризуются повышенным содержанием иммунных комплексов в сыворотке крови и бронхоальвесишрном смыве больных, а также изменением отдельных показателей системного и местного гуморального иммунитета, при этом характер изменения этих показателей и степень повышения уровня иммунных комплексов определяются клинической формой заболевания, его особенностями и характером течения воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

2. У больных острой пневмонией, хроничбским бронхитом и абсцессом легких с низкой эффективностью проводимого лечения, затяжным, осложненным или прогрессирующим течением болезни иммунные нарушения носят однотипный характер, имеют значительно большую выраженность, чем у больных с высокой эффективностью лечения, тенденцией к клиническому выздоровлению или ремиссии процесса, и характеризуются высокими значениями в крови и брои-хоальвеолярном смыве больных уровней иммунных комплексов и тит~

ров бактериальных антигенов, низкими цитрами антител к бактериальным аутоштаммам, снижением титра комплемента в крови, нарастанием дисиммуноглобулинемии и появлением в бронхоальвеоляр-ном смыве высоких значений х& н. Названные имаунодиагностические критерии позволяют на ранних этапах развития заболеваний прогнозировать характер их течения и эффективность проводимого лечения в 86$ случаев.

3. У больных наспецифичэсяими болезнями органов дыхания и туберкулезом легких с низкой эффективностью лечения и прогрес-сирупцим течением болезни в 92,5$ случаев отмечается увеличение уровня иммунных комплексов в артериальной крови по сравнению с венозной (коэффициента К) в 1,4 раза и выше.

4. Наличие в бронхоальвеолярном смыве больных с воспалительной патологией органов дыхания высоких значений уровня иммунных комплексов и м является неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития и прогрессирования нарушений функции внешнего дыхания, главным образом, по обструктивному типу.

5. У больных хроническим бронхитом и гнойным абсцессом легких в состав иммунных комплексов связаны ассоциация неспецифических бактериальных антигенов (пневмококка, золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, кишечной палочки), у больных туберкулезом легких иммунные комплексы в 96,5$ случаев сформированы за счет антигенных субстанций микобактврии туберкулеза. Расщепление иммунных комплексов в крови и бронхоальвеолярном смыве больных с последующей идентификацией высвобожденных антигенов позволяет значительно повысить точность и качество этиологической диагностики при несиэцифических заболеваниях и туберкулеза легких, и в короткие сроки (2-3 дня) проводить даф||еренциальную диагностику этих заболеваний;

6. У больных хроническим бронхитом с наличием остаточных изменений после перенесенного туберкулеза легких в составе иммунных комплексов определяются как неспецифические бактериальные антигены, так и антигены микобактерии туберкулеза (в 7583,3% случаев), что позволяет рассматривать патогенез хронического бронхита у лиц, перенесших туберкулез органов дыхания, с позиций существования взаимосвязи мевду перенесенным специфическим процессом и развитием патологических изменений в тканях бронхов, которые могут быть результатом как специфических, так и параспецифических (иммунокомплексных) воспалительных реакций.

7. Циркулирующие иммунные комплексы у больных неспецифическими воспалительными болезнями органов дыхания обладают имму-но-патогенными свойствами и способны оказывать повреждающее действие в органах и тканях экспериментальных животных, при этом наибольшая частота и выраженность иммунопатологических изменений отмечаются в легких (94$).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Предлагаемые иммунодиагностические критерии дня определения неблагоприятного характера течения воспалительного про цесса при заболеваниях органов дыхания (высокие уровень ИК и титры бактериальных антигенов в крови и бронхоальвеолярном смыве больных без тенденции к снижению в процессе лечения, низкие титры антител к бактериальным аутоштаммам и сниженный уровень комплемента в крови, нарастание дисиммуноглобуленеши и появле ние в бронхоальвеолярном смыве высоких значений ^ и) могут быть рекомендованы к применению в практике здравоохранения дна своевременной диагностики и прогнозирования затяжного течения пневмонии, осложненного и прогрессирующего течения хронического бронхита, первично-хронического течения острого абсцесса легких,

а также дня контроля за эффективностью'проводимого лечения.

Ь. Рекомендуется метод расщепления ИК в крови и бронхоаль-веолярном смыве больных с последующей идентификацией высвобожденных бактериальных антигенов использовать для проведения дифференциальной диагностики неспецифических заболеваний органов дыхания и туберкулеза легких и своевременного назначения этио-тропного лечения (эффективность метода - 96,5$).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическая и прогностическая ценность некоторых лабораторных показателей при неспецифических заболеваниях легких // Тез. докл. Ш Респ. съезда врачей-лаборантов Белорусской ССР. - Минск, 1986. - С.156-157.

2. Иммунологические аспекты при туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких // Обзор состояния проблем фтизиатрии и пульмонологии за 1985 г. ДОП.-М., 1986. - С.55-59 (соавт. Н.С.Шпаковская, Е.В.Толстая).

3. Значение исследования уровня циркулирующих иммунных комплексов в диагностике туберкулеза и неспецифических заболеваний легких // Информационные материалы. - Минск, 1986. - 8 с.

4. Значение иммунологических нарушений в патогенезе хронических воспалительных заболеваний легких // Тез. докл. Всесоюз. симпоз. с международ. участием "Иммунодефицита и аллергия". -М., 1986. - С.6 (соавт. А.К.Абрамовская, З.В.Лавор, Л.К.Суркова и др.).

5. Современные методы дифференциальной диагностики органов дыхания: Методические рекомендации. - Минск, 1987. - 28 с. (соавт. М.Н.Ломако, А.К.Абрамовская, И.М.Лаптева и др.).

6. Иммунологические аспекты при туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких // Обзор состояния проблем фтизиатрии

И пульмонологии за 198? г. ДСП. - М., 1988. - С.58-63 (соавт. Н.С.Шпаковская, Е.В.Толстая, С.И.Колеса).

7. Способ прогнозирования воспалительного процесса в легких // Авт. свид. Л I478I23. - 1989. - 6 с. (соавт. А.К.Абра-мовская, Л.К.Суркова, И.В.Коваленко).

8. Способ диагностики туберкулеза и определения его активности // Инструкция по применению, per. № 03/044-894. - Минск, 1989. - 5 с. (соавт. А.К.Абрамовская).

9. Совершенствование методов диагностики легочных заболеваний // Тез. докл. У съезда фтизиатров Белорусской ССР. -Минск, 1989. - С.13-16 (соавт. А.К.Абрамовская, Л.К.Суркова).

10. Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение уровня и состава иммунных комплексов при туберкулезе органов дыхания // Тез. докл. У съезда фтизиатров Белорусской ССР. - Минск, 1986. - С.137-138.

11. Уровень и антигенный состав иммунных комплексов в сыворотке крови и бронхоальвеолярном смыве больных неспецифическими заболеваниями органов дыхания и туберкулезом // Проблемы туберкулеза. - М., 1989. - Л 8. - С.54-58 (соавт, А.К.Абрамовская, З.В.Лавор, Т.Н.Томашакина).

12. Новые аспекты диагностического и патогенетического значения иммунных комплексов при воспалительных заболеваниях органов дыхания // Тез. докл. I Всесоюз. съезда иммунологов. -М,, 1989. - T.I, с.III (соавт. Г.Л.Рак, И.М.Алейникова, В.П.Староселец).

Автор выражает искреннюю благодарность:

- научному руководителю, доктору медицинских наук Анне Кузьминичне Абрамовской за помощь в решении изучаемой проблемы и изложении диссертационного материала;

. - кандидату медицинских наук Ларисе Константиновне Сурковой, кандидату медицинских наук Владиславу Алексеевичу Остапенко, доктору медицинских наук Николаю Николаевичу Войтенку, кандидату медицинских наук Михаилу Петровичу Потапиеву, кандидату медицинских наук Александру Васильевичу Нанютичу за оказанную методическую и консультативную помощ? в решении конкретных задач исследования.