Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности клиники и течения хронического бронхита при туберкулезе легких у работников кониозоопасных производств

Туберкулёз в Пермском регионе, является одной из важных социальных, медико - биологических и экономических проблем. Доказательством ухудшения эпидемиологической ситуации в Пермском крае является продолжающийся с 1992 года рост не только заболеваемости, болезненности, но и смертности от туберкулёза. Так, в 2005 г. заболеваемость в крае составила 110,0 на 100 000 населения; смертность - 28,0 на 100 000 населения (соответственно в 1992 году 36,8 на 100 000 населения и 7,9 на 100 000 населения).

Наряду с ростом основных эпидемиологических характеристик туберкулёза в последние годы регистрируется утяжеление клиники и течения туберкулёза, рост осложнённых и генерализованных форм и значительное снижение эффективности его лечения [А.Г.Хоменко, 1996; М. И. Перельман, 2004]. Основными причинами подобной ситуации, помимо социального неблагополучия, являются рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза (МВТ) к имеющимся противотуберкулёзным препаратам (ПТП), а также большая частота сопутствующей патологии у больных туберкулёзом, среди которой ведущее место занимает хронический бронхит (ХБ). Так, по данным различных авторов, частота сопутствующего ХБ у больных туберкулёзом составляет 91,2% - 96,5%. [В. И. Ильченко, 1993; X. Ю. Гусейнов, 2000; А. Н. Маянский, 2001; Е. Н. Стрельцова, 2006]. Рост частоты ХБ, наблюдающийся во всех странах мира, во многом связан с усиливающимся загрязнением окружающей среды ксенобиотиками, многие из которых обладают токсическим, фиброгенным, раздражающим и сенсибилизирующим действием на респираторную систему.

Сведения о состоянии трахеобронхиального дерева (ТБД) больных туберкулёзом и кониотуберкулёзом достаточно хорошо освещены в имеющейся литературе [М. В. Шестерина, 1976; Б. М. Величковский, 1995; Ю. Гусейнов, 2000; А. Н. Маянский, 2001; Е. Н. Нестеров, 2000; В. Г. Ананченко, 1999; JI. В. Бурухина, 2002]. В то же время состояние ТБД у работников пылеопасных производств, больных туберкулёзом лёгких, составляющих значительные контингента трудовых ресурсов региона, до развития у них рентгенологически определяемого пневмокониоза, освещено в имеющейся литературе недостаточно [Н. Н. Кривонос, 1989; Л. В. Бурухина, 1998]. Имеются отдельные работы [М. Ф. Яушев, 2004; JI. В. Хабибулина, 2006] об изменениях показателей механики дыхания в сопоставлении с клинико - рентгенологической динамикой у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких. Однако сведения об особенностях клиники, состояния функции внешнего дыхания и течения туберкулёза лёгких у работников кониозоопасных производств (КОП) с сопутствующим хроническим бронхитом носят отрывочный характер. Так, по данным В. В. Ма-лова и соавт [1984], JI. В. Бурухиной [1998], клинические симптомы ХБ у больных этой категории наблюдаются чаще, чем у больных без пылеопасного стажа работы. Однако глубоких исследований по изучению различных аспектов этой проблемы в имеющейся литературе мы не встретили. Отсутствуют сведения о состоянии сурфактантной системы у данной категории больных. Недостаточно полно освещены у них вопросы морфологической характеристики изменений в лёгких и бронхах.

В последнее время растет интерес к процессам перекисного окисления липидов (ПОЛ), как основополагающего механизма воспаления, с целью разработки методов его коррекции. Однако, данных об уровне конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) в крови и в бронхоальвеолярном смыве (БАС), как критерия активности воспалительного процесса у работников кониозоопасных производств больных туберкулёзом лёгких с сопутствующим хроническим бронхитом, так же мало изучены и противоречивы [П. П. Голиков, 2000; Б. Т. Величковский, 2000; Л. В. Бурухина, 2002].

Практически не разработаны физические методы лечения этих больных в частности, такой метод как магнитолазеротерапия (МЛТ).

Не проводилось морфометрическое исследование стенки бронхов при сопутствующем ХБ у больных туберкулёзом - работников КОП. Не исследовано в динамике состояние иммунной защиты, в частности, до - и после магнитола-зеротерапии, с целью выявления её иммуномоделирующего действия.

Исходя из вышеизложенного, актуальность изучения перечисленных аспектов состояния трахеобронхиального дерева у работников КОП, страдающих туберкулёзом лёгких и сопутствующим ХБ (без пневмокониоза), не вызывает сомнений.

Цель исследования.

Изучить особенности клиники и течения хронического бронхита у больных туберкулёзом лёгких - работников кониозоопасных производств и повысить эффективность лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники и течения хронического бронхита у работников кониозоопасных производств больных туберкулёзом лёгких.

2. Исследовать состояние трахеобронхиального дерева у больных туберкулёзом лёгких - работников кониозоопасных производств с сопутствующим хроническим бронхитом и выяснить морфологические и морфометрические особенности строения стенки бронха у изучаемых больных.

3. Оценить результаты комплексного лечения туберкулёза лёгких с сопутствующим хроническим бронхитом у работников кониозоопасных производств с включением в схему лечения магнитолазеротерапии.

Научная новизна исследования. Впервые установлено более выраженное поражение трахеобронхиального дерева при хроническом бронхите у работников пылеопасных производств — больных туберкулёзом лёгких, по сравнению с больными хроническим бронхитом и туберкулёзом лёгких без пылеопасного стажа в анамнезе, заключающееся по бронхоальвеолярному лаважу в нейтрофильном цитозе, сниженной жизнеспособности альвеолярных макрофагов.

Выявлено значительное снижение иммунной защиты у всех больных туберкулёзом лёгких — работников кониозоопасных производств с сопутствующим хроническим бронхитом и доказана необходимость проведения иммуно-корригирующей терапии.

Впервые при морфологическом и морфометрическом исследовании лёгких больных туберкулёзом лёгких — работников кониозоопасных производств с сопутствующим хроническим бронхитом установлено достоверное, по сравнению с контрольной группой, истончение эпителиального и подэпителиального слоя стенки бронхов.

Впервые доказана высокая эффективность магнитолазеротерапии в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких - работников кониозоопасных производств с сопутствующим хроническим бронхитом.

Практическая значимость исследования.

Новые данные об особенностях клинического течения, характера изменений в эпителии бронхов, о состоянии иммунной системы у больных с сочетан-ной патологией бронхов при туберкулёзе лёгких у работников кониозоопасных производств важны для практического здравоохранения.

Лечение туберкулёза при сопутствующем хроническом бронхите у работников кониозоопасных производств необходимо проводить в соответствии со стандартами химиотерапии (Приказ Минздрава РФ № 109 от 21. 03. 2003 года), но в связи с увеличением множественной лекарственной устойчивости шире использовать режимы II Б и IV. В лечении этой категории больных наряду с иммуномодуляторами, корректорами легочного сурфактанта, аэрозолями брон-холитиков и антисептиков рекомендуется использовать метод магнитолазеротерапии, который позволяет повысить эффективность лечения этой сочетанной патологии.

На защиту вносятся следующие положения.

1 .Хронический бронхит у больных туберкулёзом лёгких работников кониозоопасных производств способствует утяжелению клинического течения специфического процесса по сравнению с больными туберкулёзом лёгких с сопутствующим хроническим бронхитом без пылеопасного стажа работы в анамнезе.

2.Критерием активности сопутствующего хронического бронхита у исследуемых больных является нейтрофильный цитоз, снижение жизнеспособности альвеолярных макрофагов по бронхоальвеолярному лаважу, нарушение антиате-лектатической функции легочного сурфактанта, повышением содержания малонового диальдегида в бронхоальвеолярном смыве и сыворотке крови, более выраженных у пациентов кониозоопасных производств. При морфологическом и морфометрическом исследовании биопсированных и резецированных участков лёгких больных кониозоопасных производств установлено достоверное, по сравнению с контрольной группой, истончение эпителиального и подэпители-ального слоя стенки бронхов.

3.Включение в комплекс терапевтических мероприятий магнитолазеротерапии и ингаляционных глюкокортикоидов сопровождается достоверным улучшением эффективности лечения в ближайшем и отдалённом периодах.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации доложены на конференции «Молодые учёные 2000 - Пермскому здравоохранению» (Пермь, 2000); заседании Пермского областного научного общества врачей - фтизиатров (Пермь, 2002); научной сессии «Противотуберкулёзная работа в Уральском и Волго — Вятском регионах» (Екатеринбург, 2000); 2 Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); научной сессии, посвященной 85-летию высшего медицинского образования на Урале (Пермь, 2001); межрегиональной научно - практической конференции, посвящённой 60 - летию кафедры эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии «Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней» (Пермь, 2001); 7 Российском съезде фтизиатров «Туберкулёз сегодня» (Москва, 2003); в работе Межрегиональной научно - практической конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулёзом», посвященной 40 - летию кафедры туберкулёза ПГМА (Пермь, 2005); в региональном конкурсе РГНФ «Результаты научных исследований, полученные за 2004 год» (Пермь, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 - в ведущем рецензируемом журнале, получен 1 патент на изобретение («Способ лечения эндоб-ронхита у больных туберкулёзом лёгких», № 2228776) 2 свидетельства на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов работы.

Разработанные методики по исследованию малонового диальдегида в сыворотке крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных туберкулёзом лёгких — работников кониозоопасных производств с сопутстующим хроническим бронхитом внедрены в практику работы областного противотуберкулёзного диспансера города Перми. Внедрён алгоритм исследования и лечения данной категории больных: данные из анамнеза о пылеопасном факторе, бронхоальвеолярный лаваж с исследованием эндопульмональной цитограммы, функциональное состояние лёгких, определение иммунного статуса, малонового диальдегида, противотуберкулёзное лечение по стандартным режимам, ингаляционная коррекция иммунного статуса и легочного сурфактанта, магнито-лазеротерапия.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 148 страницах печатного текста и состоит из ведения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы. Список литературы включает 222 источника литературы, из них 169 отечественных и 53 иностранных авторов. Работа содержит 35 таблицы, 18 рисунков.

Выводы

1. Сопутствующий хронический бронхит у больных туберкулёзом лёгких кониозоопасных производств ухудшает течение специфического процесса, что проявляется большей частотой респираторного синдрома (соответственно 56,5% и 49,2%), воспалительных изменений в крови (соответственно 96,2% и 85,2%) и распространённости процесса (соответственно 52,7% и 38,2%).

2. Ведущей формой поражения слизистой оболочки бронхов при туберкулёзе лёгких у работников кониозоопасных производств является гнойный диффузный неспецифический эндобронхит 1-2 степени интенсивности (соответственно

49,9% и 25,2%), сопровождающийся снижением жизнеспособности альвеолярных макрофагов (соответственно 58,8 + 5,1% и 67,7 + 5,1%), увеличением числа нейтрофилов (соответственно 31,5 + 5,7% и 19,6 + 5,2%) и повышением ней-трофильно - макрофагального коэффициента (соответственно 1,5 +1,1 и 0,5 + 0,22).

3. Хронический бронхит при туберкулёзе лёгких работников кониозоопасных производств способствует нарушению антиателектатической функции сурфак-танта лёгких, проявляющейся снижением содержания общего белка (соответственно 0,11+ 0,17 г/л, 0,92 + 0,13 г/л в контрольной) и общих фосфолипидов (соответственно 0,83 + 0,08 мг% в основной и 0,89 + 0,12 мг% в контрольной) в бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

4. При морфологическом и морфометрическом исследовании резецированных и биопсированных участков лёгких установлена атрофия эпителиального слоя бронхов в основной группе, уменьшение толщины подэпителиального слоя стенки бронха (соответственно 85,85 + 0,90 мкм в основной и 98,08 + 1,75 мкм в контрольной, при р < 0,05, t), что является одним из признаков отрицательного влияния кварцсодержащей промышленной пыли на стенку бронха.

5. Применение магнитолазеротерапии в лечении туберкулеза легких и хронического бронхита у работников кониозоопасных производств вызывает улучшение показателей цитограммы бронхоальвеолярной лаважной жидкости, по сравнению с контрольной группой, что проявляется в повышении жизнеспособности альвеолярных макрофагов (соответственно - 78,43 + 0,35% и 71,21 + 0,15%), снижением малонового диальдегида в бронхоальвеолярной лаважной жидкости (соответственно 0,85 + 0,26 нмоль/мл и 0,91 + 0,01 нмоль/мл), увеличением жизненной ёмкости лёгких (соответственно 3775,0 +105,3 мл и 3992,0 + 111,10 мл).

6. Комплексная противотуберкулёзная терапия в сочетании с магнитолазероте-рапией позволяет достигнуть высоких результатов лечения у больных туберкулёзом лёгких - работников кониозоопасных производств с сопутствующим хроническим бронхитом, чем у аналогичных больных без использования магнитолазеротерапии и сопровождается более частым заживлением полостей распада (соответственно в подгруппе А - 64,0%, в подгруппе Б — 50,0% и 64,5% в контрольной), прекращением бактериовыделения (соответственно 64,0%) в подгруппе А, 60,7% в подгруппе Б и 74,1% в контрольной) и сокращением сроков пребывания в стационаре (на 20,08 + 8,4 к/дня).

Рекомендации практическому здравоохранению

1. Хронический бронхит при туберкулёзе лёгких — работников кониозоопасных производств, наслаиваясь на токсическое действие кварцсодержащей промышленной пыли и туберкулёзную интоксикацию, вызывает более выраженный, чем у аналогичных больных, но без пылеопасного стажа работы в анамнезе, спектр нарушений гомеостаза, поэтому важнейшей задачей врача является своевременная его диагностика и адекватное лечение.

2. Для своевременной диагностики обострения хронического бронхита при туберкулезе легких у работников кониозоопасных производств, необходимо проведение не только рутинных, но и специальных методов исследования: трахе-обронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважом, определением в бронхоальве-олярном смыве жизнеспособности альвеолярных макрофагов, эндопульмональ-ной цитограммы, малонового диальдегида, белка, фосфатидилхолина, поверхностного натяжения, а также определение иммунного статуса.

3.Лечение необходимо проводить в соответствии со стандартами химиотерапии (Приказ Минздрава РФ № 109 от 21. 03. 2003 года), но в связи с увеличением множественной лекарственной устойчивости шире использовать режимы II Б и IV. В лечении этой категории больных необходимо использовать наряду с корректорами легочного сурфактанта и магнитолазеротерапию, которая вследствие бактерицидного, десенсибилизирующего, рассасывающего и иммуномодули-рующего действия, способствует более качественному излечению хронического бронхита у больного и сокращению сроков пребывания его в стационаре.

4. Метод магнитолазеротерапии, который позволяет повысить эффективность лечения этой сочетанной патологии, проводится по разработанной нами методике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечается рост бронхолегочных заболеваний, занимающих по данным многих авторов, лидирующие позиции в общей заболеваемости населения. Универсальным патологическим синдромом при заболеваниях респираторной системы, в том числе и при туберкулёзе лёгких является бронхообструктивный синдром [Е. И. Шмелёв, Г. М. Куклина, 2005]. Бронхо-обструктивный синдром - одна из основных причин временной нетрудоспособности, инвалидизации и преждевременной гибели больных с патологией органов дыхания.

В Пермском регионе уязвимыми в этом плане являются работники пнев-мокониозоопасных производств с сопутствующим хроническим бронхитом, составляющие значительные контингента трудовых ресурсов Западного Урала. В то же время при развитии у этих больных туберкулёза их обследование и лечение обычно проводится без учёта негативного воздействия на организм производственной кварцсодержащей пыли и сопутствующего хронического бронхита.

Исходя из этого, основной целью исследования явилось выяснение особенностей клиники и течения хронического бронхита у работников кониозоопасных производств и разработка мероприятий по повышению эффективности лечения сочетанной патологии. Объём исследований включал в себя изучение данных обследования и лечения 124 больных туберкулёзом лёгких с сопутствующим хроническим бронхитом, из них 53 пациента с пылеопасным стажем работы в анамнезе составили основную первую группу, а 71 - никогда не имевшие контакта с производственной пылью - контрольную группу. 25 пациентам основной группы (подгрупп А) - в план лечения дополнительно была включена магнитолазеротерапия, а 28 больным основной группы (подгруппа Б) лечение проводилось с использованием только традиционных методов. Обследование и лечение больных проводилось в отделениях ОКД «Фтизиопульмонология».

Применялись рутинные методы исследования, использовались специальные: бронхологические с бронхоальвеолярным лаважом, исследованием эндопульмональной цитограммы бронхоальвеолярного смыва и определением малонового диальдегида в бронхоальвеолярном смыве и в плазме крови до - и после магнитолазеротерапии, иммунологические, функциональные методы, морфологическое и морфометрическое исследование. Магнитолазеротерапия проводилась аппаратом терапевтическим инфракрасным низкоинтенсивным лазерным по разработанной нами методике.

Все больные получали специфическую химиотерапию чаще по I или по II Б режимам. Для санации ТБД назначались аэрозоли антисептиков (диоксиди-на); для коррекции легочного сурфактанта - аэрозоли гидрокортизона или преднизолона; для нейтрализации избытка продуктов перекисного окисления липидов - кортикостероиды, эуфиллин.

Профессиональный маршрут документировался предъявлением трудовой книжки или её копии. Отдалённые результаты лечения и состояние трудоспособности с длительностью наблюдения от 2 до 5 лет изучались у 76 пациентов по данным повторного обследования в противотуберкулёзном диспансере и материалам областной противотуберкулёзной МСЭК.

В основной группе 27 пациентов имели фазу распада, что составляет 50,9%. С выделением микобактерий туберкулёза процесс протекал у 37 больных (69,8%). В контрольной группе фаза распада определялась у 69 (97,1%) пациентов. Выделение МБТ зарегистрировано у 61 (85,9%) пациентов. Наблюдающаяся меньшая частота фазы распада у больных основной группы свидетельствует о раннем развитии под влиянием кварцсодержащей пыли пневмо-фиброза, не определяемого рентгенологически.

Установлено снижение выявления заболевания при профилактических осмотрах, что обусловливает увеличение частоты распространённых форм туберкулёза. Выявлены ведущие факторы риска, помимо работы в пылеопасных условиях: контакт с больными туберкулёзом - 26,9% в основной и 39,4% в контрольной группе; на втором месте - пребывание в местах лишения свободы -31,6 % в основной и 12,6 % в контрольной группе, а также курение - 19,8 % в основной и 29,7% в контрольной группе. Злоупотребляли алкоголем 21,7 % и 16,9 % больных (р < 0,05, х2). В ЛПУ выявлялись в основном больные с запущенными формами, что затрудняло их лечение и было сопряжено с большими экономическими затратами, длительным отрывом больных от работы.

Наблюдается большая частота сопутствующей патологии у изучаемых больных. Так, у 79,6% основной и у 78,9% контрольной групп, помимо хронического бронхита, которым страдали все изучаемые больные, и хронического алкоголизма (у 21,7% и у 16,9% соответственно) выявлены другие сопутствующие заболевания, среди которых первое место занимала патология желу-дочно - кишечного тракта (соответственно у 15,0% в основной и 18,3% в контрольной группах) и печени. Чаще всего регистрировалась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: у 3 пациентов основной группы (5,6%) и у 6 (8,4%) контрольной. У большинства больных наблюдалось сочетание двух и более факторов риска, способствовавших развитию у них специфического процесса. Сочетание трёх, четырёх и более факторов риска в основной группе регистрировалось достоверно (р < 0,05, %) чаще (66,0%), чем в контрольной (52,0%).

Начало заболевания у 35 (28,2%) больных было бессимптомным, из них у 14 (26,4%) больных основной и у 21 (29,6%) контрольной. У 28 (52,8%) - основной и у 21 (29,6%) - контрольной группы констатировано постепенное, у 11 (20,8%) и 29 (40,8%) - острое начало с клинической картиной гриппа, ОРВИ, пневмонии.

Респираторный синдром, включавший в себя кашель сухой или с мокротой, кровохарканье или легочное кровотечение, одышку, боли в грудной клетке, выраженную аускультативную симптоматику зарегистрирован у 56,5% основной, 49,2% - контрольной группы. Достоверно большую частоту респираторной симптоматики и физикальных данных нельзя не поставить в зависимость от неблагоприятного влияния на легочную ткань кварцсодержащей промышленной пыли.

Доказательством неблагоприятного течения сочетанной патологии являлись гематологические сдвиги, как одновременно выявляемые нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, достоверно (р < 0,05, t) чаще регистрируемые в основной 81,5% группе (в контрольной - 75,8% больных).

У подавляющего большинства больных обеих групп в периферической крови и сыворотке крови имелись изменения, свидетельствующие о воспалении, иммунодефиците и интоксикации в организме. При этом выраженность и частота изменений в основной группе наблюдалась достоверно (р < 0,05, t) чаще, чем в контрольной. Увеличение сиаловых кислот у больных основной группы было повышено достоверно (р < 0,05, t) чаще (58,5%), в контрольной — у 40,9%, повышение содержания фибриногена зарегистрировано у 58,5% больных основной и у 21,1% контрольной группы (р < 0,05, t), диспротеинемия - соответственно у 73,6% основной и 60,5% контрольной группы.

При проведении лучевой диагностики отчётливые признаки пневмокониоза у больных основной группы отсутствовали. Специфический процесс в лёгких был ограниченным у 56,5% больных основной группы и у 56,3% - контрольной. У остальных распространенный - при поражении более трёх сегментов. В то же время при анализе рентгенологических изменений в лёгких у больных был выявлен ряд различий: пневмофиброз (ограниченный и диффузный) определялся чаще в основной группе (52,7%), (в контрольной у 38,2%), (р < 0,05, t); фиброзирование корней с наличием в них обызвествлённых лимфоузлов (в основной группе у 56,3% случаев), в контрольной у 22,5% (р < 0,05, t); значительно чаще наблюдалась эмфизема лёгких (32,0%), обычно в базальных сегментах, по сравнению с контрольной (12,0%) (р <0,01, t). Перечисленные рентгенологические изменения правомерно поставить в зависимость от неблагоприятного воздействия на организм пациентов кварцсодержащей промышленной пыли.

При проведении туберкулинодиагностики достоверной разницы в туберкулиновой чувствительности у больных не установлено. Чаще выявлялся нор-мергический и гиперергический характер туберкулиновой чувствительности: ' соответственно у 33,9% основной и 32,4% контрольной групп и у 22,6% и 15,5%. Анергия к туберкулину определялась лишь у 3,8% больных основной и у 4,2% контрольной, гипоергия соответственно у 5,7% и 6,3%.

Одним из дополнительных доказательств негативного влияния на ТБД кварцсодержащей промышленной пыли являлось увеличение частоты вентиляционных нарушений у 50 больных (40,3%), из них достоверно чаще у 74,9% больных основной, а у 40,7% - в контрольной. Изменения чаще носили смешанный характер. Вентиляционные нарушения способствовали увеличению частоты дыхательной недостаточности у больных основной группы (30,1%) достоверно (р<0,05, t) чаще, чем в контрольной группы (15,4%).

При анализе неспецифических изменений в бронхах выявлены существенные различия между группами: у пациентов основной группы гнойный диффузный эндобронхит 1 и 2 степени интенсивности выявлялся достоверно (р < 0,01, t) в 2 раза чаще (49,9%), чем в контрольной (25,3%).

У больных контрольной группы, напротив самой частой формой поражения ТБД был диффузный неспецифический катаральный эндобронхит (36,7%). Одностороннее поражение чаще регистрировалось у пациентов контрольной группы - у 32 (45,2%), тогда как в основной группе у 17 (32,2%) (р < 0,05, t). Таким образом, доминирующей формой поражения ТБД у больных основной группы был гнойный двусторонний диффузный неспецифический эндобронхит 1 и 2 степени, который встречался у 27 (49,9%) пациентов, тогда как в контрольной группе эти цифры были в 2 раза ниже — 25,2%.

У 12 (9,7%>) больных неспецифические изменения в бронхах сочетались со специфическими, с инфильтративным у 9 больных, реже (у 2 больных) Рубцовым туберкулёзом бронхов. У 1 (1,9%) больного основной группы на слизистой бронхов определялись тёмно - серые «пылевые пятна», свидетельствующие о поражении ВГЛУ одновременно специфическим и пылевым процессом.

В БАЛЖ исследуемых больных мы определяли содержание общего белка (ОБ) и содержание общих фосфолипидов (ОФЛ) легочного сурфактанта. Оказалось, что при уменьшении объёма бронхоальвеолярного смыва выявлено большее количество ОБ (в основной - 1,72 + 0,19 г/л, а в контрольной - 1,22 + 0,15 г/л). Содержание ОФЛ в БАЛЖ также различалось в зависимости от объёма БАС. У больных с объёмом БАЛЖ до 50 мл количество ОФЛ увеличивалось (1,07 + 0,32 мг % и 1,09 ± 0,07 мг % соответственно).

Хронический бронхит при туберкулезе легких работников КОП сопровождался более значительным нарушением поверхностной активности легочного сурфактанта по сравнению с больными без пылевого стажа в анамнезе и со здоровыми лицами; проявлявшимся повышением поверхностного натяжения (ПН) min и ПН max и резким снижением индекса стабильности Клементса, что свидетельствовало о развитии "ригидности" пленки легочного сурфактанта.

Воспалительный процесс в бронхах закономерно проявлялся повышением цитоза в БАЛЖ, более значительным у больных основной - 6,07 + 0,53 х10 9/л, (в контрольной - 5,2 + 0,57x10 9/л) (р < 0,05, t) . Жизнеспособность альвеолярных макрофагов, являющаяся важным показателем степени участия макрофагов в защитной функции лёгкого, была достоверно (р < 0,05, t) снижена(менее 85%) у больных обеих групп по сравнению с нормой, при этом у больных основной группы было более значительным, чем в контрольной (58,8 + 5,1% и 64,5 + 5,1% соответственно). Аналогичными были показатели снижения альвеолярных макрофагов - 56,4+4,2% у больных основной группы и 64,5 + 5,1% - в контроле. Повидимому снижение альвеолярных макрофагов обусловлено цитотоксиче-ским действием кониозоопасной промышленной пыли.

Выход нейтрофильных лейкоцитов был увеличен у больных обеих групп по сравнению с нормальными показателями. В основной группе увеличение нейтрофилов было более значительным, чем в контроле (соответственно 34,5 +

5,7% и 15,4 + 5,2%). Эти показатели являются доказательством более глубокого поражения слизистой ТБД на всём протяжении у больных основной группы и свидетельствуют о развитии фиброзирования легочной ткани.

Нейтрофильно-макрофагальный коэффициент у больных основной группы был достоверно (р < 0,01, t) выше (3,1 ±1,1%), чем в контрольной (0,5 + 0,22%). Выявлено также более выраженное снижение процента возврата ведённого при проведении бронхоальвеолярного лаважа физиологического раствора (в основной - 21,0 + 1,9%, в контрольной - 32,0 +2,6%) (р < 0>05, t). При сопоставлении показателя с клинико - рентгено - лабораторными данными и состоянием ТБД, выявленным при бронхоскопии, мы установили, что при повышении показателя, объём и степень поражения ТБД увеличивалась. Эти наблюдения свидетельствуют о наличии тяжёлого воспалительного процесса в мелких структурных единицах лёгкого.

Морфологическое исследование резецированных участков лёгких выявило атрофию эпителия, атрофические и склеротические процессы в подсли-зистом и мышечном слоях, отсутствие хрящевой основы, наличие в стенке бронха частичек пыли в мелких бронхах при хроническом бронхите, у работников кониозоопасных производств страдающих туберкулёзом лёгких. Доказательным признаком отрицательного влияния кварцсодержащей пыли на стенки бронхов, а значит и на ФВД и опосредованно на весь организм в целом являлось установленное при морфометрии достоверное, по сравнению с контрольной, истончение эпителия бронхов, эпителиального и подэпителиального слоя стенки бронха.

Хронический бронхит при туберкулёзе лёгких работников КОП как и большинство воспалительных процессов в легочной ткани усугубляет нарушение процессов свободнорадикального окисления липидов, о чём свидетельствует превышение у них нормальных показателей малонового диальдегида в сыворотке крови в 2,3 раза.

Более информативным является показатель малонового диальдегида в БАЛЖ. Нами установлено, что его величина зависит от активности воспалительного процесса в бронхах, наличия сопутствующей неспецифической патологии и сроков воздействия промышленной кварцсодержащей пыли. Сведения об изменении малонового диальдегида могут быть использованы для коррекции лечебно-диагностических мероприятий, санации трахеобронхиального дерева.

Установлено наличие недостаточности адаптационных и компенсаторных реакций иммунной системы более выраженное при туберкулёзе у работников КОП с сопутствующим хроническим бронхитом (100%), чем в контрольной (94,4%) возможно связанное с дополнительным воздействием промышленной пыли на органы иммуногенеза.

Выраженная вторичная комбинированная иммунная недостаточность, проявляющаяся нарушением всех звеньев иммунной защиты, выявлена у 12,5% основной и у 11,1% контрольной групп. Умеренная степень определялась соответственно у 66,7% основной группы и у 22,2% - контрольной, нерезкая степень - соответственно у 20,8% и у 61,1%. Эти данные диктуют необходимость оптимизации иммунокорригирующей терапии, в частности, необходимости включения магнитолазеротерапии, как иммунокорригирующего метода, в традиционную комплексную терапию больных туберкулёзом лёгких.

Химиотерапия проводилась в основном по I и ПБ. В лечении использовались препараты первого ряда с высокой активностью воздействия на МБТ.

Отрицательным моментом при проведении терапии являлось развитие аллергических и токсических побочных реакций. Частота побочных эффектов зарегистрирована у 34 (27,4%) (соответственно у 18 (33,9%) больных основной и 16 (22,5%) контрольной групп). Самым частым осложнением химиотерапии было развитие токсического гепатита (у 8 (15,1%) больных основной и у 7 (9,8%) контрольной группы).

У части пациентов всех групп отмечалась нормализация показателей ФВД. Так, ЖЕЛ в подгруппе А увеличилась с 3570,0 ±108,7 мл до 3771,0 ±104,2 мл при выписке; в подгруппе Б - с 3498,0 +,102,1 мл до 3590,0 +102,7 мл. В контрольной группе - 3920,1 ±110,1 мл и 3990 + 112,1 мл. Проба Тиффно увеличивалась при выписке у больных подгруппы А (с 72,50 + 1,7% до 74,34 +1,25%), в то же время в подгруппе Б рост был менее значительным (с 71,11±1,16% до 72,36 + 1,21%). В контрольной группе показатель имел более выраженную тенденцию к увеличению: с 76,12 + 0,82% при поступлении до 79,14 +1,11% при выписке.

Одним из основных показателей эффективности лечения являются заживление полостей распада и прекращение бактериовыделения. Прекращение бактериовыделения достигалось у больных в среднем через 2,9 + 0,3 мес. (соответственно через 2,8 + 0,2 мес. в подгруппе А: 2,6 + 0,2 мес. в подгруппе Б: 3,3 + 0,4 мес. в контрольной группе), (р < 0,05, х2)- Частота прекращения бактериовыделения в группах была различной: В основной группе прекращение бак-териовыделения достигалось достоверно (р < 0,05, % ) чаще (62,2%) , чем в контрольной (47,5%>), особенно в подгруппе А (63,2%) в подгруппе Б - 61,1%, возможно это связано с проведением магнитолазеротерапии.

Под влиянием магнитолазеротерапии, у пациентов подгруппы А достоверно (р < 0,05, х ) чаще (у 15 больных (60,0%)), происходило снижение выраженности как респираторного так и интоксикационного синдромов.

Заживление полостей распада к концу стационарного этапа лечении зарегистрировано у 54 из 96 больных с полостями (56,3%), из них в основной группе у 12 из 27 (44,4%), в контрольной - у 30 из 69 (43,5%). Сроки ликвидации полостей распада составили: в основной группе 4,8 + 0,5 мес, в контрольной -4,9 + 0,4 мес. Установлено, что в подгруппе А пациентов с закрытием полостей распада достоверно (р < 0,05, % ) больше, чем в подгруппе Б и контрольной группе.

На фоне проводимого лечения достоверно чаще (р < 0,01, х2) происходило уменьшение степени и частоты эндобронхита во всех группах, но в подгруппе А частота эндобронхита и степень его выраженности имели выраженную тенденцию к снижению.

Данные рентгенологического исследования показывают, что перед выпиской из стационара инфильтрация легочной ткани и очаги частично рассасывались у большинства наблюдаемых больных, но у пациентов основной группы сохранялся локальный или диффузный пневмофиброз (52,8%), и остаточные полости распада.

На фоне комплексной терапии наблюдалась нормализация показателей цитоза (4,16+0,23* 10 9/л.) (в контрольной - 4,03+0,41*10 9/л), показатели ЖАМ улучшились (73,16+0,13%), (в контрольной - 67,61+0,12%), даже в основной группе, несмотря на цитотоксическое воздействие промышленной кварцсодержащей пыли.

В процессе лечения наблюдалось снижение малонового диальдегида крови. Так в подгруппе А основной группе малоновый диальдегид крови в целом составил 3,64+1,61 нмоль/мл., что свидетельствует о сохранении нарушений перекисного окисления липидов в организме в связи с длительно протекающим специфическим воспалением в лёгких. Малоновый диальдегид в БАЛЖ в основной группе в конце стационарного этапа составил 1,33+0,48 нмоль/мл, подгруппе А 1,27+0,27 нмоль/мл. В подгруппе Б этот показатель был выше, чем в подгруппе А и контрольной и составлял 1,38+0,19 нмоль/мл. В контрольной группе малоновый диальдегид также снизился, но были выше нормы (малоновый диальдегид крови - 3,9+1,7 нмоль/мл, малоновый диальдегид БАЛЖ -1,26+0,16 нмоль/мл).

При сохраняющихся полостях распада и сформировавшихся туберкулё-мах проводились хирургические пособия 12 пациентам подгруппы Б и 11 -контрольной группы. При этом среди оперированных больных основной группы не было пациентов с применением МЛТ.

При выписке из стационара отмечалось значительное улучшение показателей всех звеньев иммунной защиты, особенно у лиц, получавших магнитолазеротерапию. Так, приблизилось к нормальным величинам абсолютное и относительное количество Т - лимфоцитов во всех группах, особенно в подгруппе А (3487,2 ± 205,2% и 41,4 ± 2,3% в А, 3102,2 ± 321,0% и 37,5 ± 4,1% в Б, 3122,1 ± 321,0%) и 38,3 + 1,4%) в контрольной). Улучшились показатели гуморального звена иммунитета, в частности у пациентов, не получавших в комплексном лечении магнитолазеротерапии нормализация показателей иммуноглобулинов всех классов наступала реже. Нормализация иммуноглобулинов А к концу стационарного этапа лечения у больных наблюдалось только в подгруппе А.

К концу основного курса лечения под наблюдением оставалось 76 пациента (45 в основной и 31 в контрольной группе). Отдалённые результаты изучались через 2-5 лет после окончания основного курса лечения. Из остальных 15 пациентов находятся в MJIC, а 33 выбыли из региона.

Важнейший показатель эффективности лечения - заживление полостей распада - к концу основного курса составлял 60,5% (46 пациентов), из них в основной группе у 57,7% (26 наблюдаемых), в подгруппе А - 64,0% (16 больных), в подгруппе Б - 50,0%) (10 человек), в контрольной - 64,5%) (20 пациентов). В основной группе рубцевание полостей распада отмечалось достоверно (р < 0,05, t) реже, чем в контрольной.

Другой важнейший показатель - прекращение бактериовыделения - зарегистрирован к концу основного курса в основной группе достоверно (р < 0,05, t) реже - у 28 (62,2%) , чем в контрольной - у 23 (74,1%). В то же время прекращение бактериовыделения у пациентов в подгруппе А наблюдалось чаще, чем подгруппе Б (16 (64,0%) и 12 (60,7%)).

К концу основного курса трудоспособность восстановлена у 6 пациентов основной группы (13,3%о), у 4 человек (16,0%) подгруппы А, 2 (10,0%) - подгруппе Б и 8 (25,8%) - контрольной группы. Имеют группу инвалидности, но продолжают трудиться в основной группе — 7 человек (15,6%), (в подгруппе А — 4 (16,0%>) человека, в подгруппе Б - 3 (15,0%)), в контрольной - 4 (12,9%). Не работают в основной группе - 6 человек (13,3%о), (в подгруппе А - 4 (16,0%) человека, в подгруппе Б - 2 (10,0%)), в контрольной - 8 (25,8%). Продолжали трудовую деятельность чаще пациенты контрольной группы - 8 (25,8%), чем основной - 2 (8%). Число пациентов, имеющих группу инвалидности, в контрольной группе также было меньше, чем в основной (12,9% и 16,0% соответственно). В то же время пациенты, получавшие в комплексном лечении магни-толазеротерапию, достоверно чаще продолжали работать - 8 (16,0%), чем пациенты подгруппы Б - 5 (25,0%). Следовательно, социальная реабилитация у пациентов подгруппы А, в процессе основного курса получавших магнитолазеро-терапию наблюдалась чаще, чем в подгруппе Б (без использования магнитола-зеротерапии).

Положительной стороной применения магнитолазеротерапии являлось также сокращение сроков нахождения пациентов на листе временной нетрудоспособности при применении магнитолазеротерапии: в подгруппе А — 224,4 + 15,2 дня, в подгруппе Б — 188,6 + 11,4 (то есть на 36,2 + 4,2 дня меньше).

В отдалённом периоде малые остаточные изменения чаще зарегистрированы у 14 больных (31,1%) основной группы, в контрольной у 4 (12,8%), большие остаточные изменения у 9 (20,0%) основной и у 3 (9,6%) - контрольной. Формирование туберкулёмы наблюдалось у больных 7 больных (15,5%) основной группы достоверно чаще, чем в контрольной 4 (12,8%). Частота рецидивов в подгруппе А регистрировалась значительно реже чем в подгруппе Б и контрольной. У пациентов подгруппы Б чаще констатировано прогрессирование и переход процесса в фиброзно - кавернозный. В то же время, у пациентов получавших в комплексном лечении магнитолазеротерапию, отмечается меньший процент рецидивов и прогрессирования по сравнению с пациентами подгруппы Б. Вероятно, специфичесие изменения в запылённом лёгком играют роль катализатора аутоиммунных процессов, запускающих механизм фиброзирования легочной ткани и своевременное применение магнитолазеротерапии приостанавливает их течение.

Показатели ФВД у больных контрольной группы в отдалённом периоде улучшались чаще, чем в основной. В основной группе полного восстановления ФВД до нормальных величин не наблюдалось. Однако в подгруппе А улучшение вентиляционной функции регистрировалось достоверно чаще, чем в подгруппе Б. В отдалённом периоде у пациентов отмечено улучшение жизненной ёмкость лёгких в подгруппе А - 3775,0 +Ю5,3 мл, подгруппе Б - 3581,0 ^102,10 мл и контрольной группе - 3992,0 + 111,10 мл. Показатель пробы Тиффно приближался к норме у пациентов в подгруппе А - 74,32 + 1,24 %, подгруппе Б -72,34 + 1,11 % и в контрольной группе - 79,15 + 1,14%.

В отдалённом периоде частота прекращения бактерновыделения в основной группе зарегистрирована у 44 (97,8%) пациентов (в подгруппе А у 25 (100,0%), в подгруппе Б у 19 (95,0%) чаще, чем контрольной 29 (93,5%).

Под влиянием магнитолазеротерапии отмечалось уменьшение степени воспаления трахеобронхиального дерева за счет увеличения количества пациентов с катаральным двусторонним неспецифическим эндобронхитом (НЭ), в основной у 6 (в подгруппе А - 4, в подгруппе Б - 2), а в контрольной - 2. Снижалось число пациентов с гнойным диффузным эндобронхитом 1 степени в основной у 3 (в подгруппе А группе - 1 наблюдение, по сравнению с подгруппе Б - 2), а в контрольной — 1. Гнойный диффузный НЭ 2 степени преобладал у пациентов контрольной группы - у 4 человек, а в основной группе у 2.

В отдалённые сроки наблюдения установлено положительное влияние магнитолазеротерапии на течение хронического бронхита у пациентов подгруппы А: в частности, у них не зарегистрированы обострения хронического бронхита. При бронхоскопии у них отмечено снижение глубины поражения слизистой оболочки бронхов.

Отмечалась тенденция к улучшению показателей цитоза в БАЛЖ у больных, получавших магнитолазеротерапию (4,02 +0,21*10 9/л) по сравнению с подгруппой Б (4,09 + 0,15*10 9/л) и контрольной группой (4,12 + 0,45*10 9/л).

Кроме того, отмечено более значительное увеличение показателей жизнеспособности альвеолярных макрофагов в подгруппе А (78,43 + 0,35 %) по сравнению с подгруппой Б (74,45 + 0,25%) и контрольной группой (71,21 + 0,15%).

В подгруппе А показатель малонового диальдигида крови составил 2,75 + 0,25 нмоль/мл, что незначительно выше нормы (2,66 + 0,75 нмоль/мл), тогда как в подгруппе Б и контрольной группе показатель был выше (соответственно 2,85 + 0,25 нмоль/мл - в подгруппе Б и 2,81 + 0,26 нмоль/мл в контрольной). В подгруппе А малоновый диальдигид БАЛЖ имел более выраженную тенденцию к нормализации (0,85+0,26 нмоль/мл), чем в подгруппе Б (0,91 + 0,01 нмоль/мл) и контрольной (0,75+ 0,11 нмоль/мл), в норме (0,83 + 0,13 нмоль/мл).

Таким образом, тенденция к нормализации показателей малонового диальдигида БАЛЖ и увеличение показателей малонового диальдигида крови больных подгруппы А свидетельствует о частичном устранении токсического воздействия кварцсодержащей пыли и туберкулёзной инфекции на легочную ткань и слизистую оболочку ТБД.

У больных подгруппы А в отдалённом периоде в лёгких определялись малые остаточные изменения, в отличие от подгруппы Б и контрольной группы, у которых набюдались случаи прогрессирования и хронизации процесса, формирование туберкулем.

При использовании магнитолазеротерапии в лечении туберкулёза лёгких у работников КОП с сопутствующим ХБ трудоспособность в отдалённом периоде сохранялась значительно чаще, чем при традиционных методах лечения. Продолжают работу 14 (31,1%) пациентов основной группы, из них 9 (36,0%) больных подгруппы А, 5 (25,0%) - подгруппы Б и 6 (19,2%) - контрольной группы. Умерло от прогрессирующего туберкулёза 5 человек (11,1%) основной группы, (в подгруппе А - 1 (4,0%), в подгруппе Б - 4 (20,0%), в контрольной группе — 3 (9,6%), то есть в подгруппе Б и контрольной группе смертность от туберкулёза была выше.

Проведённое исследования показывает различную эффективность основного курса и отдалённых результатов лечения туберкулёза лёгких у работников кониозоопасных производств с сопутствующим хроническим бронхитом и аналогичных больных без пылевого стажа работы в анамнезе. Так, частота клинического излечения и восстановление трудоспособности у пациентов с отяго-щённым профмаршрутом достоверно ниже, чем у больных туберкулёзом без пылеопасного стажа работы в анамнезе. Поэтому тактика лечебно — диагностических мероприятий у больных изучаемой категории должна отличаться от ведения больных без пылеопасного стажа.

При поступлении в стационар всем больным кониозоопасных производств необходимо проведение трахеобронхоскопии с БАЛЖ, исследованием данных эндопульмональной цитограммы БАЛЖ и подсчётом нейтрофильно — макрофагального коэффициента, исследование перекисного окисления липидов (малонового диальдегида), с целью прогнозирования течения заболевания и назначения при необходимости интенсивной санации ТБД, определение исходного уровня иммунного статуса.

При проведении основного курса на стационарном этапе необходимо включать в план лечения больных туберкулёзом лёгких с сопутствующим хроническим бронхитом корректоры иммунной и сурфактантной систем лёгких и магнитолазеротерапию по разработанной нами схеме.