Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинико-диагностическое значение определения активности ангиотензинпревращающего фермента у больных пневмонией и хроническими обструктивными болезнями легких

Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская Медицинская Академия последипломного образования Кафедра клинической лабораторной диагностики

На правах рукописи

Альтшулер Борис Юрьевич

Клинико-диагностическое значение определения активности ангиотензинпревращающего фермента у больных пневмонией и хроническими обструктивными болезнями легких.

14.00.46 — Клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002 г.

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент А.П. Ройтман Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Т.А. Федорова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Д.Б. Сапрыгин

Доктор медицинских наук, профессор И.С. Бапаховский

Ведущая организация: Российский Государственный

Медицинский Университет

Защита диссертации состоится " 2002 г. в " /ч^ на

заседании диссертационного совета (Д.208.071.04) медико-биологического факультета Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО МЗ РФ. Автореферат разослан

Г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Т. Морозова

р^/1-// 6 , О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Пневмонии и хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) занимают одно из важнейших мест в клинике внутренних болезней. К настоящему времени раскрыты патофизиологические основы развития пневмонии и ХОБЛ, всесторонне изучена их клиническая картина. Однако, еще недостаточно ясно как отражается болезнь на продукции легкими некоторых важнейших гуморальных регуляторов (Сыромятникова Н.В. и др., 1987, Pitt B.R., 1984). Одновременно, обращает на себя внимание отсутствие в клинической практике биохимических методов контроля за патологическими изменениями легочной ткани (Камышников B.C., 2000, Tietz N.W., 1995). Обе эти проблемы тесно смыкаются друг с другом. Очевидно, что биологически активные вещества, синтез которых обеспечивается преимущественно легочной тканью, могут свидетельствовать о ее состоянии. Непременным условием для использования таких тестов в клинической лабораторной диагностике, является их технологическая доступность.

Исследование ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) при пневмонии и ХОБЛ диктуется следующими предпосылками:

— Известно, что основная локализация АПФ — эндотелий сосудистой стенки (Vane J.R. et all., 1990). Будучи обильно васкуляризированными, легкие имеют огромную площадь эндотелиальной поверхности. Поэтому, легочная ткань содержит во много раз больше АПФ, чем другие органы. Установлено что, именно легкие служат основным источником АПФ в организме человека (Елисеева Ю.Е., 1994). Следовательно, АПФ можно рассматривать как органоспецифичный фермент, активность которого в сыворотке крови определяется морфологической или функциональной сохранностью продуцирующего органа. Такой подход позволяет оценить диагностическую значимость АПФ для клинической пульмонологии.

— К настоящему времени накоплено много данных об изменении активности АПФ при различных заболеваниях (Tietz N.W., 1995). Однако, несмотря на изученность проблемы, в литературе практически отсутствуют публикации посвященные определению активности АПФ при пневмониях. Сведения об изменении активности АПФ при ХОБЛ неполны и, зачастую, очень противоречивы.

— АГ1Ф связывает между собой ренин-ангиотензиновую и калликреин-кининовую системы, являясь центральным звеном регуляции артериального давления (Ope-хович В.Н. и др., 1982). Известно, что для пневмонии характерно снижение артериального давления (Меньшикова И.Г., 1983). В настоящее время это объясняют развитием инфекционно-токсического шока. Клиническая картина ХОБЛ, напротив, сопровождается формированием пульмоногенной артериальной гипертензии (Некласов Ю.Ф. и др., 1980, Рущенко H.A., 1985), патогенез которой до сих пор остается неясным. Возникает вопрос, не связаны ли эти гипо- и гипертензивные состояния с нарушением продукции АПФ тканью легких?

Таким образом, исследование АПФ у больных пневмонией и ХОБЛ представляется обоснованным и актуальным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Оценить клинико-диагностическое значение определения активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом у больных пневмонией и ХОБЛ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Отработать методику определения активности АПФ по кинетике гидролиза Ы-[3-(2-фурил)акрилоил]-1-фенилаланилглицилглицина (ФАПГГ) с использованием типового фотометрического оборудования клинико-диагностической лаборатории.

2. Установить интервал нормальных значений активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом у здоровых мужчин и женщин различных возрастных групп.

3. Определить активность АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом у больных пневмонией и различными формами ХОБЛ в зависимости от тяжести и стадии заболевания. Сопоставить активность АПФ с концентрацией в сыворотке крови цинка, альбумина, СРБ, си-ПИ, аг-МГ, параметрами функции внешнего дыхания (ФВД) и результатами рентгенологического исследования.

4. Исследовать in vitro как влияет на каталитическую активность АПФ сыворотка крови, изменение концентрации цинка и присутствие свободной лейкоцитарной эластазы.

5. Выяснить практическую ценность определения активности АПФ в сыворотке крови и бронхоапьвеолярном содержимом у больных пневмонией и ХОБЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

— Впервые получены данные о зависимости активности АПФ в сыворотке крови и бронхоапьвеолярном содержимом у больных пневмонией и ХОБЛ от стадии, тяжести и клинической формы заболевания.

— Впервые исследовано влияние на активность АПФ ингибиторного потенциала сыворотки крови, биохимических и патофизиологических сдвигов у больных пневмонией и ХОБЛ.

— Впервые показано клинико-диагностическое значение лабораторного определения активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом у больных пневмонией и ХОБЛ.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: На основании полученных результатов разработан клинико-диагностический тест для лабораторного контроля за состоянием больных пневмонией и ХОБЛ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 20 декабря 2001 года на совместной научно-практической конференции кафедр клинической лабораторной диагностики РМАПО, терапии ФППО ММА им. И.М. Сеченова и врачей ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана. Диссертация рекомендована к защите.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации оппубликовано 9 работ, 2 работы приняты в печать. Основные положения диссертации были доложены на 2(6)-ом конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России (Москва,

2000), 9-ом и 10-ом национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1999 и 2000 гг.) и клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2001).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, научно-практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 19 рисунками и 5 таблицами. Бибилиографический указатель содержит 197 источников, среди которых 121 отечественный и 76 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 69 больных с диагнозом пневмония и 77 больных с диагнозами бронхиальная астма, эмфизема легких и хронический бронхит. Все больные поступили в ГКБ №29 по наряду скорой медицинской помощи или в плановом порядке. Контрольную группу составили практически здоровые 28 мужчин и 24 женщины в возрасте от 18 до 73 лет.

Реактивы и оборудование. В работе использовали синтетический хромо-генный субстрат ангиотензинпревращающего фермента Ы-[3-(2-фурил)акрилоил]-L-фенилаланилглицилглицин (ФАПГГ); трис(гидроксиметил)-аминометан; дитиот-реитол (DDT); тритон Х-100; NaCI и ZnCb; каптоприл; 5% инъекционный раствор калипсола, азид натрия; ледяную уксусную и концентрированную соляную кислоты. Препарат лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) был предоставлен кафедрой биохимии РМАПО (зав. кафедрой — профессор Г.А.Яровая). Активность ЛЭ в препарате была предварительно аттестована спектрофотометрическим методом по гидролизу N-терт-бутоксиаланил-р-нитрофенилового эфира. Источником АПФ для экспериментов in vitro служил очищенный лиофилизированный препарат этого фермента ("Sigma", США) и сливная сыворотка морских свинок.

Для обследования больных, изучения ферментативного гидролиза ФАПГГ и характеристики его растворов использовали биохимические анализаторы "COBAS MIRA" ("Hofmann La Roche", Швейцария), "AVTOLAB" ("Boehringer Mannheim GmbH", ФРГ) и спектрофотометр "СФ-46" (JIOMO, Россия).

Методы исследования. Как правило, хронический бронхит и эмфизема легких развиваются параллельно и, в той или иной степени, сопутствуют друг другу. Бронхиальная астма, хотя и является самостоятельным заболеванием, в большинстве случаев осложняется присоединением хронического бронхита, неизбежным развитием пневмосклероза и эмфиземы легких (Тареев Е.М. и др., 1993).

Исходя из этих соображений, все больные ХОБЛ были разделены на три подгруппы. В первую подгруппу вошли больные с преобладанием в клинической картине эмфизематозного компонента — 24 человека. Вторая подгруппа состояла из больных с преобладанием в клинической картине бронхитического компонента — 31 человек. Третью подгруппу составили больные бронхиальной астмой вне зависимости от вызвавших ее этиологических факторов — 22 человека. Деление больных ХОБЛ на подгруппы проводили по совокупным особенностям клинического течения, данным anamnesis morbi et vitae, рентгенологической картине, результатам исследования ФВД и лабораторных показателей.

Больные пневмонией тоже были разделены на три подгруппы. Здесь, в качестве основного дифференциального критерия была выбрана рентгенологическая распостраненность морфологических изменений, которую условно оценивали по объему воспалительного инфильтрата на момент госпитализации. Первую подгруппу составили больные, у которых зона воспаления захватывала не более 2 сегментов в одном или обоих легких —19 человек. Вторая подгруппа состояла из больных, у которых зона воспаления захватывала от 3 до 5 сегментов вне зависимости от их локализации — 33 человека. Третью подгруппу составили больные со сливной полисегментарной пневмонией —17 человек.

Всем больным проводили лабораторные биохимические и общеклинические исследования, рентгенографию грудной клетки и определение функции внешнего дыхания. За период пребывания в стационаре (в ср. 21 день) забор крови проводился четырехкратно. Первый забор крови выполнялся на следующий день после поступления в стационар. В случае подтверждения первичного диагноза и вклю-

чения больного в исследование, заборы крови проводились каждые 7 дней вплоть до выписки из стационара.

При отсутствии клинических противопоказаний, всем больным пневмонией на 2-ой день пребывания в стационаре и за день до выписки выполняли фиброброн-хоскопию с получением субсегментарных бронхоальвеолярных смывов (БАС) из пораженных участков легкого по методу В.П. Филипова, Ю.М. Залесской и Н.Э. Тарковской (1981 г.). Процедуру фибробронхоскопии выполнял врач-эндоскопист кафедры военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ (нач. кафедры — засл. врач РФ, профессор В.Г.Новоженов). Одновременно с забором крови, у больных ХОБЛ путем ингаляции 3-5% раствора NaCI получали индуцированную мокроту по методу Pin и др. (1992) в модификации Popov и др. (1995). Порции мокроты диспергировали и гомогенизировали 0,2% раствором DDT из расчета 1 мл р-ра DDT на 1 мл мокроты. Муцин мокроты осаждали 3% раствором уксусной кислоты. Для солю-билизации АПФ в образцы индуцированной мокроты и БАС добавляли 5% раствор тритона в трис(гидроксиметил)-аминометановом буфере (pH 8,1-8,3) до достижения 1% концентрации. Полученные образцы инкубировались 4 часа при 4-8°С и постоянном плавном перемешивании. Затем, образцы центрифугировали 15 минут при 4000g. Для биохимических исследований отбирали супернатант БАС и индуцированной мокроты. До проведения биохимического анализа образцы сывороток крови и супернатанта хранили при -28°С не более 4 месяцев.

Активность АПФ определяли оптимизированным фотометрическим методом по кинетике гидролиза ФАПГГ (Альтшулер Б.Ю., 2000). АПФ расщепляет ФАПГГ до Ы-[3-(2-фурил)акрилоил]-1-фенилапанила и глицилглицина, что сопровождается уменьшением оптической плотности реакционной среды. Для проведения данной реакции использовали следующие рабочие реактивы:

Буферный раствор №1. К 150-200 мл дистиллированной воды добавляли 1,525 г трис(гидроксиметил)-аминометана; 4,4 г NaCI; 25 мг азида натрия и 0,5 мл концентрированной соляной кислоты. pH буфера доводили до 8,1-8,3 и восполняли его объем до 250 мл. Готовый буферный раствор №1 содержал 50 мМ/л трис-(гидроксиметил)-аминометана, 300 мМ/л хлорида натрия и 0,01% азида натрия.

Буферный раствор №2. К 50 мл буферного раствора №1 добавляли 3,68 мг ZnCb. Готовый буферный раствор №2 содержал 540 мкМ/л Zn+2. Срок хранения буферных растворов при температуре 4-8°С составлял 4 месяца.

Реактив для определения активности АПФ. В колбу вносили 130 мг ФАПГГ и 100 мл подогретого до 35-40°С буферного раствора №1. Для полного растворения ФАПГГ содержимое колбы тщательно смешивали в течение 30 минут. Приготовленный реактив содержал 3,25 мМ/л ФАПГГ. Стабильность готового реактива при температуре 4-8°С сохранялапсь более 2-х месяцев. Растворы с меньшими концентрациями ФАПГГ готовили разведением маточного реактива буферным раствором №1 в необходимой пропорции.

Активность АПФ измеряли на биохимическом автонализаторе "COBAS MIRA PLUS". Анализатор програмировали так, чтобы содержание Zn+2 в реакционной среде максимально совпадало с его содержанием в исследуемом образце.

Для проведения ферментативной реакции использовали реактив с концентрацией ФАПГГ 2,0 мМ/л при соотношении образец/реактив 1:8, программной рабочей длине волны 340 нм и температуре инкубации 37°С. В реакционную кювету автоматически пипетировалось 160 мкл рабочего реактива и 10 мкл смеси буферных растворов №1 и №2. При этом, буферный раствор №1 служил дилюентом для буферного раствора №2. Необходимую концентрацию цинка в реакционной среде получали различным соотношением данных буферных растворов, варьируя их объемы с шагом 0,1 мкп. Таким образом, можно было менять концентрацию Zn+2 от 0 до 30 мкМ/л с шагом 0,3 мкМ. Это соответствовало содержанию цинка в сыворотке крови больных, а интервал 0,3 мкМ/л не превышал допустимой аналитической вариации. Через 50 секунд в реакционную кювету пипетировалось 20 мкл образца и 10 мкл дилюента (буферный раствор №1). После пипетирования компоненты реакции автоматически перемешивались в объеме кюветы.

В зависимости от активности АПФ в пробе, время задержки составляло от 25 до 125 секунд, время измерения скорости ферментативной реакции — от 150 до 1100 секунд с интервалом в 25 секунд. На выбранном временном участке методом "наименьших квадратов" строилась линия регрессии, по которой процессор прибора рассчитывал ДОП/мин.

Каждую опытную пробу анализировали двукратно — первый раз с основным рабочим реактивом (ФАПГГ в буферном растворе), а второй раз с Ю-6 М раствором каптоприла в рабочем реактиве того же состава. Разницу скоростей первой и второй реакций, выраженную в ДОП/мин, использовали для расчета активности АПФ. Инкубация образца с раствором каптоприла в реактиве одновременно вы-

полняла функцию индивидуальной холостой пробы.

Наибольшую активность АПФ, которая могла быть измерена, рассчитывали в мкмоль • мин-1 • л"1 по формуле:

((Сфапгг• ^/реактива) I Среакц. среды) ~ 1,з)« ((Уреакц. среды)* ^пробы)

где:

Сфапгт — концентрация ФАПГГ в рабочем реактиве в мМ/л;

^реактива — объем рабочего реактива в мкл;

Уреакц. среды — объем реакционной среды в мкл;

Упробы — объем анализируемого образца в мкл;

1000 — пересчетный коэффициент в мкмоль;

Т — общее время инкубации реакционной смеси в мин;

1,3 — минимально допустимая концентрация ФАПГГ в реакционной среде к окончанию инкубации в мМ/л.

Активность АПФ в анализируемом образце автоматически рассчитывалась биохимическим анализатором в мкмоль • мин"1 • л"1 по стандартной формуле:

А = (уреа|<ц. среды Г (упробы • I- • 1,765)) . АОП/МИН,

где:

V — объем в микролитрах; L — длина оптического пути в см;

1,765 — условный коэффициент миллимолярной экстинкции ФАПГГ для биохимического автоанализатора "COBAS MIRA PLUS" при 340 нм.

Условный коэффициент миллимолярной экстинкции определяли по разнице оптической плотности реактивов с концентрациями ФАПГГ 1,6 и 1,3 мМ/л, измеренной на данном анализаторе при запрограмированной длине волны 340 нм.

Конструкция прибора позволяла автоматически анализировать по этой схеме до 30 образцов с одновременным определением, помимо АПФ, еще 3-х других биохимических показателей. В качестве контрольного материала использовали хранящуюся в аликвотах при -28°С сливную человеческую сыворотку с тремя уровнями ферментативной активности.

Для исследования возможного влияния эндогенных регуляторов каталитической активности в сыворотку крови пациентов вносили дополнительное количество АПФ. Источником АПФ служила сливная сыворотка морских свинок, которую смешивали с человеческой в соотношении 1:19. Использование сыворотки морских свинок была обусловлено тем, что в крови этих животных отмечается очень высокая концентрация АПФ (Голиков П.П. и др., 1993). Предполагали, что если изменение активности АПФ на разных стадиях развития пневмонии или ХОБЛ связано с воздействием эндогенных соединений, то это аналогичным образом отразится и на активности добавленного фермента.

Перед забором крови подопытных животных предварительно усыпляли, вводя в мышцу бедра 5% раствор калипсола из расчета 1 мл на 100 г веса. Кровь в количестве 5-8 мл получали путем трансторакальной пункции полости сердца медицинской иглой с широким просветом. Поступление крови в пробирку обеспечивалось самотеком за счет работы сердечной мышцы.

Нормальной считали такую добавленную активность АПФ, которая отмечалась в сыворотках контрольной группы. Если в сыворотке больных добавленная активность АПФ была ниже или выше нормы, то это указывало на присутствие регуляторов ферментативной активности. Для данных условий, нормальная величина добавленной активности АПФ составила 91,8 мкмоль - мин"1 - л"1. После смешивания, образцы инкубировали при 37°С в течение 3-х часов. Активность АПФ определяли сразу после процедуры добавки, а, затем, через каждый час.

Измерение активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом пациентов предполагает разведение образца рабочим реактивом. Принимая во внимание это обстоятельство выясняли, как меняется каталитическая активность АПФ в зависимости от содержания образца в реакционной среде. Активность АПФ измеряли смешивая сыворотку с реактивом в таком соотношении, чтобы ее доля в общем объеме пробы составляла соответственно 50%, 33,3%, 25%, 15%, 10%, 5%, 2% и 1%. В каждой такой пробе на линейном участке кинети-

ческой кривой определяли ДОП/мин, после чего строили зависимость между скоростью реакции и содержанием сыворотки. Линеаризация этой зависимости указывала на прекращение действия эндогенных регуляторов. Изменение каталитической активности АПФ выражали в процентах. Фактическую активность АПФ определяли по нелинейной математической функции (алгоритм Newton Rapson), принимая за 100% ту, которая была рассчитана методом линейной регрессии. Соотношение линейной и нелинейной моделей позволило количественно оценить суммарное влияние эндогенных регуляторов на активность АПФ как in vitro (метод-зависимая величина), так и, условно, в плазме крови in vivo.

Влияние различных концентраций цинка на каталитическую активность АПФ изучали варьируя концентрацию ZnCh в рабочем реактиве. Полученный результат выражали в процентах, принимая за 100% наибольшую скорость ферментативной реакции.

Чтобы оценить влияние на АПФ со стороны лейкоцитарной эласгазы, лиофи-лизированный препарат чистого АПФ растворяли в 50 мМ трис-(гидроксиметил)-аминометановом буфере (pH 8,1-8,3), содержащем 300 мМ/л NaCI и 10 мкМ/л ZnCl2. К полученному раствору в соотношении 1:4 добавляли препарат чистой ЛЭ. Таким образом, в пробе создавалась свободная эластазная активность, которая наблюдается in vivo при выраженной воспалительной реакции. Для контроля к раствору АПФ в том же соотношении добавляли 0,89% р-р NaCI. Опытную и контрольную пробы инкубировали при 37°С в течение 3-х часов. Активность АПФ определяли сразу после внесения ЛЭ, а, затем, через каждые 30 минут.

Концентрацию общего белка, альбумина, цинка, СРВ, си-протеиназного ингибитора и аг-макроглобулина определяли готовыми коммерческими наборами реагентов производства фирм "Biocon GmbH" (Германия ), "Hofmann La Roche" (Швейцария), "Sclavo diagnostics" и "Sentinel СН" (Италия).

Для каждого изучаемого показателя рассчитывали среднее значение, среднеквадратичное отклонение, ошибку средней и коэффициент вариации. Средние значения показателей анализировали в несвязанных и связанных генеральных совокупностях. Достоверность различия средних значений показателя оценивали в тесте Стьюдента по стандартным статистическим таблицам. Корреляцию между несвязанными показателями исследовали методом линейной регрессии. Графики изменения активности АПФ в группах больных строили по алгоритму logit-log 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нормальная активность АПФ в сыворотке крови у здоровых мужчин и женщин в возрасте 18-73 лет не зависит от пола, возраста и составляет 42,0 + 16,6 мкмоль ■ мин"1 - л"1 (или 0,56 ± 0,26 мкмоль - мин"1 • грамм общего белка"1). Активность АПФ в бронхоальвеолярном содержимом у здоровых людей составляет 2,03 + 0,86 мкмоль - мин"1 ■ грамм общего белка"1. Достоверной статистической связи между активностью АПФ, возрастом и полом представителей контрольной группы отмечено не было. Для мужчин линейный коэффициент корреляции между активностью АПФ в сыворотке крови и возрастом г = - 0,096; для женщин г = - 0,049.

ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ АПФ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ.

В остром периоде пневмонии наблюдалось снижение активности АПФ в сыворотке крови и БАС. Клиническое выздоровление и разрешение воспалительного инфильтрата сопровождалось нормализацией активности АПФ в этих средах. При этом, активность АПФ в БАС, как правило, изменялась больше чем в крови. Деление на подгруппы показывает, что изменение активности АПФ в сыворотке крови и БАС зависит от объема воспалительного инфильтрата (таблица 1 и 2; рис. 1).

Таблица 1. Активность АПФ в сыворотке крови в подгруппах больных пневмонией (X среднее ± 1 среднеквадратичное отклонение в мкмоль ■ мин"1 • л"1; рь->(а>—достоверность различий с предыдущим результатом; р ¡_> норма — достоверность различий с нормой).

Время забора крови. 1-я подгруппа больных пневмонией. 2-я подгруппа больных пневмонией. 3-я подфуппа больных пневмонией.

При поступлении 35,2±4,19 Р^норма"1 0,01 28,1+5,29 Р1->норма< 0,001 16,7+3,22 Р1-+НОрма< 0,001

На 7-й день 39,2+4,94 р7-и < 0,05 Р7-»нсрма< 0,05 35,0+6,38 р7-и < 0,01 р7-+нсрма < 0,01 28,2+6,81 р7-и < 0,001 Р7-*нсрма< 0,001

На14-й день 41,1+5,11 Р14_»7> 0,05 Р14->норма> 0,1 38,7±7,27 Р14^7<0,05 р14-»норма < 0,05 35,6+9,17 Р14->7<0,05 Р14-+НО0МЭ < 0,05

При выписке 41,8±5,89 Р21-И4> 0,1 Р21-»норма> 0,1 40,3±7,93 Р21->14> 0-1 р21-»норма> 0,1 38,9+10,66 Р21-И4> 0,1 Р21->норма > 0,05

Таблица 2. Активность АПФ в бронхоальвеолярных смывах в подгруппах больных пневмонией (X среднее ± 1 среднеквадратичное отклонение в мкмоль • мин"1 • грамм общего белка"1; ри->(а> — достоверность различий с предыдущим результатом; Ринорма — достоверность различий с нормой).

Время забора крови. 1-я подгруппа больных пневмонией. 2-я подгруппа больных пневмонией. 3-я подгруппа больных пневмонией.

При поступлении 0,51±0,15 Р1->нсома< 0,001 0,46±0,13 Р1-»норма< 0,001 0,42+0,08 Р1-»норма< 0,001

При выписке 1,93+0,48 р21->1 < 0,001 Р21-»норма> 0,1 1,56±0,42 Р21-И < 0,001 Р21->норма< 0,01 1,23+0,27 Р21-И < 0,001 Р21->норма< 0,001

АПФ (мкмоль• мин 1-л"1) 50

45 40 35 30

20 1 5 10 5 0

норма

-1-я подгруппа ■ 2-я подгруппа ■3-я подгруппа

Дни

7 14 21 а

АПФ (мкмоль-мин"1*г-1) 2 1 ,9 1 ,8 1 ,7 1 ,6 1 ,5 1 ,4 1 ,3 -1 ,2 -1 ,1 1

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

•1-я подгруппа ■ 2-я подгруппа 3-я подгруппа

Дни

21

Рис. 1. Изменение активности АПФ в сыворотке крови (а) и бронхоальвеолярных смывах (б) у больных пневмонией.

1

У 13 пациентов (или 18,8% всех больных пневмонией) относительные изменения активности АПФ в БАС были меньше чем в крови или равны им. Подобные пациенты присутствовали s каждой подгруппе, однако их количество зависело от тяжести болезни — 5 человек (26,3%) в первой подгруппе, 6 человек (18,3%) во второй подфуппе и 2 человека (11,8%) в третьей подгруппе. Такая статистика объяснима если учесть, что проницаемость любого гистогематического барьера возрастает при воспалении. Поскольку БАС получали из зоны воспалительного инфильтрата, изменение активности АПФ в них, очевидно, лимитировалось состоянием альвеолярно-капиллярного барьера. На значимость этого указывали и другие исследователи (de Jongh R.F. et all., 1993). Возможно, поэтому у более тяжелых больных реже нарушалось естественное распределение АПФ по градиенту концентрации между внутрисосудистым и внутриальвеолярным пространством. Тем не менее, фильтрация АПФ в просвет альвеол не была причиной уменьшения его активности в крови, поскольку в этом случае динамика активности АПФ в сыворотке крови и БАС должна быть разнонаправленной.

ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ АПФ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ.

При обострении ХОБЛ активность АПФ в сыворотке крови и индуцированной мокроте была изначально ниже нормы. На фоне лечебных мероприятий наблюдалось еще большее снижение активности АПФ в этих средах. При этом, активность АПФ больше изменялась в индуцированной мокроте чем в крови. И в сыворотке крови и в индуцированной мокроте снижение активности АПФ происходило в основном первые 5-7 дней пребывания в стационаре.

Деление на подгруппы показывает, что активность АПФ в сыворотке крови и индуцированной мокроте у больных ХОБЛ зависит от выраженности эмфизематозных изменений. В межприступный период самая низкая активность АПФ отмечалась у больных с эмфизематозным типом хронического бронхита и с бронхиальной астмой, осложненной хронической обструктивной эмфиземой легких. Самая высокая активность АПФ была свойственна больным с бронхитическим типом хронического бронхита, при котором эмфизематозное перерождение легочной ткани минимально (таблица 3 и 4; рис. 2).

Наибольшие изменения активности АПФ наблюдались у больных бронхиаль-

ной астмой, а наименьшие — у больных с эмфизематозным типом хронического бронхита. Следовательно, в период обострения ХОБЛ изменение активности АПФ определяется не столько морфологической картиной процесса, сколько наступающими патофизиологическими сдвигами. Это предположение объясняет параллелизм меяеду изменением активности АПФ и клинической динамикой состояния больного.

Таблица 3. Активность АПФ в сыворотке крови в подгруппах больных ХОБЛ (X среднее ± 1 среднеквадратичное отклонение в мкмоль • мин"1 ■ л-1; рь-><а) — достоверность различий с предыдущим результатом; р^норма — достоверность различий с нормой).

Время забора крови. Б-е с эмфизем, течением х. бронхита Б-е с бронхит, течением х. бронхита Больные с бронхиальной астмой

При поступлении 21,1+4,53 Р1->норма< 0,001 40,5±8,19 Р"1-.норма ^ 0,1 36,4±7,08 Р1-мнорма< 0,05

На 7-й день 17,6±3,12 р7-,1 < 0,05 Р7-+НОРМЭ < 0,001 32,5±6,91 р7-и < 0,001 Р7-» норма < 0,05 26,0±4,71 р7-1 < 0,001 P7-.H0p.ua < 0,001

На 14-й день 16,4±2,87 р14->7> 0,05 Р14-»норма< 0,001 29,6±5,37 Р14-*7< 0,05 Р14->норма< 0,001 22,0+4,27 Р14->7< 0,05 Р14->норма< 0,001

При выписке 16,2±2,64 Р21-И4>0,1 Р21-»носма< 0,001 29,1 ±5,64 Р21-И4>0,1 Р21-»норма< 0,01 21,4+4,46 Р21->14>0,1 Р21-»норма < 0,001

Таблица 4. Активность АПФ в индуцированной мокроте в подгруппах больных ХОБЛ ( X среднее ± 1 среднеквадратичное отклонение в мкмоль ■ мин"1 • грамм общего белка"1; Рь->(а) — достоверность различий с предыдущим результатом; Ринорма — достоверность различий с нормой).

Время забора крови. Б-е с эмфизем, течением х. бронхита Б-е с бронхит, течением х. бронхита Больные с бронхиальной астмой

При поступлении 0,60±0,14 Р1->носма< 0,001 1,84±0,49 Р1-»норма> 0,05 1,63±0,46 Р1-»норма < 0,05

На 7-й день 0,48±0,13 р7-и < 0,05 Р7-+норма< 0,001 1,34±0,34 Р7-И < 0,01 Р7-»норма < 0,01 0,94±0,20 Р7-+1 < 0,01 Р7-»норма< 0,001

На 14-й день 0,44+0,14 Р14->7>0,05 Р14->норма< 0,001 1,20±0,32 Р14-+7<0,05 Р14->норма< 0,01 0,76±0,23 Р14-»7<0,05 Р14->норма< 0,001

При выписке 0,43±0,12 Р21-И4> 0,1 Р21-*ноома < 0,001 1,17+0,28 р21-И4> 0,1 Р21-»норма < 0,01 0,73±0,16 Р21_>14>0,1 Р21->норма< 0,001

норма

АПФ(мкмоль«мин"1'Л 1)

50 45 40 35 30 25 20 1 5

1 0 5 Н О

" 1 эмфизематозный тип • - -о - - бронхитический тип — бронхиальная астма

Дни

-1-1-1-1

1 7 14 21 а

АПФ (мкмоль» мин 1 2

1 ,9 1 ,8 1 ,7 1 ,6 1 ,5 1 ,4 1 ,3 1 ,2 1 ,1 1

0,9 0,8 0,7 0,6 -0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 О

•г"1)

•эмфизематозный тип • бронхитический тип бронхиальная астма

Дни

14 21

б

Рис. 2. Изменение активности АПФ в сыворотке крови (а) и индуцированной мокроте (б) у больных ХОБЛ.

4

1

ВЛИЯНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ЦИНКА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ НА АКТИВНОСТЬ АПФ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ И ХОБЛ.

Структуру активного центра АПФ стабилизируют ионы Zn+2, в отсутствие которых фермент полностью утрачивает каталитическую активность (Елисеева Ю.Е., 1994). Известно, что при некоторых заболеваниях содержание цинка в крови может значительно меняться (Назаренко Г.И., Кишкун A.A., 2000). В то же время, в литературе отсутствуют сведения об изменении концентрации цинка при пневмонии и ХОБЛ. Таким образом, предстояло выяснить как изменяется содержание цинка у больных пневмонией и ХОБЛ и сказывается ли это на активности АПФ.

Среди больных пневмонией и ХОБЛ самое низкое содержание цинка чаще всего отмечалось в острой фазе заболевания. У 31 больного пневмонией (44,9%) и 32 больных ХОБЛ (41,5%) концентрация цинка в сыворотке крови хотя и увеличивалась по мере клинического выздоровления, тем не менее оставалась в пределах нормальных величин. У 14 больных пневмонией (20,3%) и 37 больных ХОБЛ (48,1%) содержание цинка в сыворотке крови было нормальным, а его колебания носили случайный характер. У остальных 24 больных пневмонией (34,8%) и 8 больных ХОБЛ (10.4%) концентрация цинка была ниже физиологической нормы.

У всех больных с концентрацией цинка в сыворотке крови < 10 мкМ/л отмечалась и наиболее низкая активность АПФ. У таких больных снижение активности АПФ определялась уже не только распостраненностью или особенностями морфологических изменений, но значительно больше зависело от концентрации цинка в сыворотке крови. Изменение концентрации цинка в пределах физиологической нормы, напротив, никак не коррелировало с изменением активности АПФ.

Эти наблюдения получают удовлетворительное объяснение по результатам экспериментов in vitro. Установлено, что уменьшение концентрации цинка до нижней границы физиологической нормы практически никак не влияет на активность АПФ. Однако, дальнейшее снижение концентрации цинка приводит ко все более заметному уменьшению каталитической активности АПФ. После внесения АПФ в среду совершенно лишенную цинка, активность этого фермента снижается более чем на четверть от первоначальной (рис. 3).

ААПФ (%) Zn^ (мкМ/л)

5 ^--- 10 15 20

Рис. 3. Зависимость активности АПФ от концентрации Zn+2B реакционной среде.

В остром периоде пневмонии уменьшение концентрации цинка в сыворотке крови объясняется его захватом гепатоцитами и снижением концентрации альбумина, с которым связано около половины всех ионов Zn+2. Поэтому, концентрация цинка снижалась тем больше, чем более был выражен воспалительный синдром. Изменение концентрации цинка у больных ХОБЛ, очевидно, происходили по той же причине. Поскольку проявления воспалительной реакции у больных ХОБЛ практически отсутствовали, изменение концентрации цинка было минимальным.

Вместе с тем, ни пневмония, ни ХОБЛ не приводили к развитию тотального дефицита этого микроэлемента. За исключением отдельных больных, снижение концентрации цинка происходило в пределах физиологической нормы и, поэтому, никак не могло повлиять на динамику активности АПФ. Даже полное исчезновение цинка из плазмы крови способно привести только к частичному снижению активности АПФ, в то время как у 43 больных пневмонией (62,3%) и 12 больных ХОБЛ (15,6%) активность АПФ в сыворотке крови была снижена в 2 и более раз. Изменение активности АПФ в бронхоальвеолярном содержимом у тех же больных было еще более выраженным. Кроме того, предположение о цинк-зависимой регуляции не объясняет, почему при пневмонии стихание воспалительной реакции сопровождалось повышением, а при ХОБЛ, наоборот, снижением активности АПФ. Следовательно, изменение концентрации цинка в плазме крови и его суммарных запасов в организме у больных пневмонией и ХОБЛ не было основной причиной изменения активности АПФ. Вместе с тем, резкая острофазовая реакция в сочетании с другими причинами развития гипоальбуминемии или экзогенным дефицитом цинка несомненно может вносить вклад в снижение активности АПФ.

ВЛИЯНИЕ СЫВОРОТКИ КРОВИ НА КАТАЛИТИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ АПФ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ И ХОБЛ.

Нельзя исключать, что на активность АПФ у больных пневмонией и ХОБЛ влияют эндогенные ингибиторы или активаторы этого фермента. Известно, что некоторые компоненты плазмы крови способны ингибировать АПФ. В частности, такими свойствами обладают р-цепи инсулина, продукты фибринолиза, альбумин и его фрагменты (Brice Е.А. et all., 1995). Ингибиторный эффект в отношении АПФ был обнаружен у ряда трипептидов из сыворотки крови (Козлова Н.И. и др., 1988).

В наших экспериментах сыворотка крови больных пневмонией и ХОБЛ не оказывала оказывала существенного влияния на активность добавленного в нее АПФ. При последующей инкубации изменение активности АПФ в смешанной пробе находилось в пределах статистической погрешности. Однако, разведение реактивом показало, что в сыворотке крови находятся вещества способные подавлять активность АПФ. Эффект от присутствия этих веществ становился пренебрежимо малым уже при 10-кратном разведении любого образца (рис. 4).

5 Доля сыворотки в пробе (%)

10 15

25 Доля сыворотки в пробе (%)

Активность АПФ (%)

100806040200-

10 Доля сыворотки в пробе (%)

50 Доля сыворотки в пробе (%)

^ 62,5%

-1-1—-1- В £-►

20

40

60

80

100 Доля сыворотки в пробе (%)

Рис. 4. Зависимость каталитической активности АПФ от содержания сыворотки здорового человека в реакционной среде.

Примечание: [ВС] — действительная активность АПФ в опытной пробе; [АС] — теоретическая активность АПФ в той же пробе при отсутствии активаторов и ингибиторов; [АВ] — снижение активности АПФ под влиянием ингибиторов.

Апроксимация зависимости между ДОПпр0бы/мин и содержанием сыворотки в пробе лог-логарифмическим методом показывает, что у здоровых людей в натив-ной сыворотке крови активность АПФ составляет ~ 37,5% (s=5,08; m=0,62) от той, которая теоретически достижима в водной среде. Принципиальное значение имеет криволинейный характер этой зависимости. Касательная к любой точке данной кривой демонстрирует, как меняется активность АПФ с изменением его концентрации при определенном содержании сывороточных компонентов. Построив такую касательную через точку "В" мы видим, что в неразведенной сыворотке крови даже двухкратное уменьшение или увеличение концентрации АПФ сопровождается изменением его активности не более чем на 5-10%. Учитывая совокупность сведений о структуре и свойствах этого фермента, наиболее вероятным объяснением является присутствие в сыворотке крови эндогенных ингибиторов АПФ.

Как известно, АПФ функционирует в сосудистом русле. Большинство исследователей полагает, что основное количество ангиотензина-ll образуется непосредственно возле стенки сосуда под действием эндотелий-локализованного АПФ (Vane J.R. et all., 1990, Dzau V.J., Pratt R.E., 1993). Существует и иная точка зрения, согласно которой до 80% ангиотензина-ll образуется в плазме крови под действием растворимого АПФ (Де Лиюв., 1997). Обе эти концепции имеют серьезное экспериментальное обоснование.

Молекулы АПФ находятся на поверхности эндотелиальных клеток и соединены с обращенной в просвет сосуда цитоплазматической мембраной только гидрофобным якорем (Гринштейн C.B. и др., 1999, Carley W.W. et all., 1990, Vane J.R., 1994). Следовательно, эндотелиапьная и растворимая формы АПФ должны быть одинаково подвержены влиянию содержащихся в плазме крови эндогенных ингибиторов. В таком случае, изменение количества АПФ в стенке сосудов или системном кровотоке, очевидно, не должно приводить к значимым изменениям концентрации ангиотензина-2. Представляется, что в плазме крови in vivo эндогенные ингибиторы АПФ играют роль своеобразной буферной системы, способствуя стабилизации артериального давления. С нашей точки зрения, именно в этом и состоит их основное физиологическое значение. Если это предположение верно, то развитие артериальной гипотонии у больных пневмонией и гипертензии у больных ХОБЛ не может быть связано с изменением количества АПФ в микроцир-куляторном русле легких или системном кровотоке.

ВЛИЯНИЕ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ЭЛАСТАЗЫ, a-1-ПРОТЕИНАЗНОГО ИНГИБИТОРА И a-2-МАКРОГЛОБУЛИНА НА АКТИВНОСТЬ АПФ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ И ХОБЛ.

Важнейшей воспалительной реакцией является дегрануляционная активность нейтрофилов. При высвобождении азурофильных гранул этих клеток в кровь попадает большое количество протеиназ с широкой субстратной специфичностью и оптимумом действия в нейтральной области pH. Среди них, наибольшими деструктивными возможностями обладает лейкоцитарная эластаза. Установлено, что лейкоцитарная эластаза оказывает практически тотальное денатурирующее действие на тканевые и плазменные белки, расщепляя факторы свертывания, фибри-нолиза, комплемента и калликреин-кининовой системы (Доценко В.Л., 1998, Stark J.A., Henderson R.A., 1993). Таким образом, изменение активности АПФ у больных пневмонией и ХОБЛ может быть связано и с протеолитической деградацией. Нам не удалось обнаружить каких-либо работ, посвященных этому вопросу.

Естественными ингибиторами протеолитических ферментов являются си-про-теиназный ингибитор (сц-ПИ) и аг-макроглобулин (аг-МГ). Самая важная функция си-ПИ — подавление активности сериновых протеиназ и, прежде всего, лейкоцитарной эластазы (Travis J., Salcesen G.S., 1983). Благодаря небольшим размерам он может проникать и функционировать в ткани легких. аг-МГ имеет большую емкость по связыванию протеиназ в сочетании с относительно низким сродством к ним. Он обладает свойствами неспецифического стехиометрического ингибитора любых эндопептидаз (Tietz N.W., 1995). Комплексы ферментов с аг-МГ захватываются и разрушаются макрофагапьными элементами ретикуло-эндотелиальной системы. Таким путем обеспечивается элиминация из плазмы крови большинства ферментов. Вместе с альбумином, аг-МГ участвует в транспорте цинка.

Все вышесказанное наводит на мысль о том, что эти белки каким-то образом могут участвовать в регуляции активности АПФ. Если допустить, что протеолити-ческая деградация АПФ имеет место, то повышение концентрации ai-ПИ и аг-МГ, очевидно, препятствует этому. С другой стороны, взаимодействие с аг-МГ может быть естественным физиологическим механизмом удаления АПФ из кровотока.

Изменения концентрации альбумина, a-1-ПИ, a-2-МГ и С-реактивного белка в сыворотке крови у больных пневмонией и ХОБЛ приведены на рис. 5.

Концентрация Концентрация

Рис. 5. Изменение концентрации альбумина, a-1-ПИ, a-2-МГ и С-реактивного белка в сыворотке крови у больных пневмонией и ХОБЛ относительно нормальных величин. Примечание: [ MiN - МАХ ] — диапазон нормальных концентраций альбумина, a-1-ПИ, a-2-МГ и С-реактивного белка в сыворотке крови.

По нашим данным, присутствие свободной лейкоцитарной эластазы не оказывало никакого влияния на каталитическую активность АПФ in vitro. Различия в скорости гидролиза ФАПГГ между опытной и контрольной пробой при всех сделанных за три часа измерениях находились в пределах статистической погрешности. Эти результаты вполне согласуются с существующими представлениями о влиянии на АПФ протеолитических ферментов. Пространственная укладка полипептидной цепи в молекуле АПФ такова, что углеводные компоненты надежно защищают ее от протеолиза.

Определение активности АПФ предполагало 10-кратное разведение образца реактивом (см. стр. 6-8). При этом, в реакционной среде значительно уменьшалось содержание ингибиторов АПФ и результат биохимического анализа был обусловлен главным образом концентрацией фермента. Поэтому, единственной концепцией, в рамках которой удается объяснить все обнаруженные явления, остается изменение синтеза АПФ или его высвобождения в сосудистое русло. Это под-

тверждается еще и тем, что относительные изменения активности АПФ более выражены в бронхоальвеолярном содержимом, чем в сыворотке крови. Совершенно очевидно, что активность АПФ в бронхоальвеолярном содержимом в первую очередь определяется состоянием регионарного эндотелия, тогда как активность АПФ в сыворотке крови зависит от всего сосудистого эндотелия организма.

У больных пневмонией нарушение синтеза АПФ происходит локально и носит обратимый характер. По-видимому, АПФ синтезируется тем меньше, чем больший объем легочной ткани оказывается поражен воспалением. Динамика активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом у больных пневмонией свидетельствует, что этот фермент в первую очередь отражает именно синтетическую функцию легочного эндотелия, а не проявления цитолитическо-го синдрома. В противном случае, у больных пневмонией должно было бы наблюдаться повышение активности АПФ, тем большее, чем больший объем легочной ткани захвачен воспалительным инфильтратом. По мере разрешения воспалительного инфильтрата, количество функционально полноценных эндотелиаль-ных клеток постепенно увеличивается, возвращаясь к исходной норме. Как следствие, восстанавливается и синтетическая функция легочного эндотелия. Момент, когда активность АПФ в сыворотке крови перестает увеличиваться и становится более менее постоянной, указывает на восстановление метаболической активности легких после перенесенной пневмонии.

В рамках этой концепции становится понятным, почему в остром периоде пневмонии наибольшие различия между подгруппами по активности АПФ наблюдались в сыворотке крови, а не в бронхоальвеолярном содержимом. Поскольку БАС всегда получали из очага поражения, удельная активность АПФ в этих смывах отражала глубину локального повреждения, а не распостраненность воспалительного инфильтрата. Активность АПФ в сыворотке крови, напротив, зависит от его суммарной продукции и, поэтому, в первую очередь характеризует именно распостраненность процесса. На момент клинического выздоровления наибольшие различия были свойственны уже бронхоапьвеолярному содержимому, а минимальные — сыворотке крови. Как очевидно, после проведенного курса лечения нивелировалось различие между подгруппами по количеству здоровой легочной ткани и на первый план выходили остаточные изменения в области воспалительного инфильтрата.

Развитие фиброзных процессов в легочной паренхиме, запустевание микро-циркуляторного русла, уменьшение суммарной площади сосудистого эндотелия при ХОБЛ ведет к необратимому снижению продукции АПФ. Поэтому, у больных ХОБЛ активность АПФ была тем ниже, чем более выраженными были эмфизематозные изменения.

Как известно, при обострении бронхиальной астмы и хронического бронхита отмечается полнокровие микроциркуляторного русла легких. Сопутствующая этому гипоксия должна приводить к дестабилизации мембран эндотелиальных клеток и некоторому увеличению их проницаемости. Одновременно, увеличивается проницаемость и самой сосудистой стенки. Это способствует выходу АПФ из эндотелиальных клеток в плазму крови и внутриальвеолярное пространство. Возможно, поэтому, при поступления в стационар активность АПФ в сыворотке крови и брон-хоальвеолярном содержимом у больных ХОБЛ была выше, чем на стадии ремиссии. После стихания патологического процесса происходит стабилизация эндотелия и снижение внеклеточной активности АПФ до некоторого фонового уровня, который определяется количеством сохранной легочной ткани, компенсаторными и адаптационными возможностями организма.

ВЫВОДЫ

1. Активность АПФ в сыворотке крови у здоровых мужчин и женщин 18-73 лет не зависит от пола, возраста и составляет 42,0+16,6 мкмоль- мин"1-л'1 (или 0,56 + 0,26 мкмоль • мин"1 • грамм общего белка"1). Активность АПФ в бронхоапьвео-лярном содержимом у здоровых людей составляет 2,03 ± 0,86 мкмоль • мин"1 • грамм общего белка"1.

2. Пневмония сопровождается снижением активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом. Активность АПФ снижается тем больше, чем больший объем легочной ткани занимает воспалительный инфильтрат. В сыворотке крови активность АПФ снижается в 1,2-2,5, а в бронхоальвеолярном содержимом в 4,0 - 4,8 раза относительно нормы. Разрешение воспалительного инфильтрата и клиническое выздоровление сопровождаются нормализацией активности АПФ.

3. Обострение ХОБЛ сопровождается повышением активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом. В сыворотке крови активность АПФ повышается в 1,3-1,7, а в бронхоальвеолярном содержимом в 1,4-2,2 раза. Переход ХОБЛ в стадию ремиссии сопровождается возвращением активности АПФ к исходному уровню, который тем ниже, чем выраженнее эмфизематозные изменения в легких. На стадии ремиссии ХОБЛ, активность АПФ в сыворотке крови снижена в 1,4-2,6, а в бронхоальвеолярном содержимом в 1,7-4,7 раза относительно нормы.

4. Изменение активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом у больных пневмонией и ХОБЛ обусловлено главным образом изменением концентрации фермента в этих средах. Нативная сыворотка крови инги-бирует АПФ, вследствие чего изменение концентрации фермента не приводит к значительным изменениям его каталитической активности. Динамика активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом у больных пневмонией и ХОБЛ не зависит от концентрации в сыворотке крови цинка, альбумина, СРБ, а-1-ПИ, а-2-МГ и присутствия лейкоцитарной эластазы.

5. Динамика активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом у больных пневмонией и ХОБЛ объективно характеризует стадию, тяжесть и клиническую форму заболевания. Активность АПФ в сыворотке крови больше отражает распостраненность, а в бронхоальвеолярном содержимом — выраженность патологических изменений. В сочетание с другими клини.ко-пабо-раторными показателями определение активности АПФ можно использовать для оценки состояния больных пневмонией и ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинико-диагностических лабораториях активность АПФ рекомендуется измерять фотометрическим методом по кинетике гидролиза синтетического хро-могенного субстрата М-[3-(2-фурил)акрилоил]-1.-фенилаланилглицилглицина.

2. Определение активности АПФ в сыворотке крови и бронхоальвеолярном содержимом целесообразно включить в план лабораторного обследования больных острой пневмонией и ХОБЛ. Для измерения активности АПФ в бронхоальвеолярном содержимом у больных пневмонией и ХОБЛ рекомендуется использовать индуцированную мокроту.

3. При оценке стадии, тяжести и клинической формы пневмонии и ХОБЛ информативно только многократное определение активности АПФ, которое необходимо проводить не менее 4-х раз в период нахождения больного в стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Апьтшулер Б.Ю. Методические аспекты использования фурилакрилоил-фенилаланилглицилглицина для фотометрического определения активности ангиотензинпревращающего фермента. // Клин. лаб. диагн. — 2001. — №12. — С. 7-12.

2. Апьтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Попова Н.С. и др. Определение активности сывороточного ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в оценке состояния легочной микроциркуляции: Материалы докладов на 2(6) конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России. // Клин. лаб. диагн. — 2000, —№9,— С. 8.

3. Апьтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Долгов В.В. Методические аспекты определения ангиотензинпревращающего фермента. // Клин. лаб. диагн. — 2000. — №12.— С. 10-14.

4. Апьтшулер Б.Ю., Ройтман АЛ., Долгов В.В. Клинико-диагностическое значение определения сывороточной активности ангиотензинпревращающего фермента. II Клин. лаб. диагн. — 2001. —№7.— С. 9-13.

5. Альтшупер Б.Ю., Ройтман А.П., Долгов В.В. и др. Изменение активности ан-гиотензинпревращающего фермента (АЛФ) у больных пневмониями и хроническими обструктивными заболеваениями легких.// Клин. лаб. диагн. — 2002. — №1.—С. 10-15.

6. Устинов А.А., Альтшулер Б.Ю., Химочко Т.Г. Некоторые аспекты нейрогумо-ральных нарушений у больных хроническими обструктивными болезнями легких: Актуальные вопросы клинической медицины (материалы клинической конференции молодых ученых факультета). — М.: Изд-во ФППО ММА им. ИМ. Сеченова, 2001. — С. 263-266.

7. Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Альтшулер Б.Ю. и др. Влияние периндоприла на активность ангиотензинпревращающего фермента и морфофункциональные показатели сердца у больных с хроническими обструктивными болезнями легких: Материалы 9-го национального конгресса по болезням органов дыхания. // Пульмонология (прилож.)—1999. — С. 374.

8. Федорова Т.А., Ройтман А.П., Альтшулер Б.Ю. и др. Активность ангиотензинпревращающего фермента при хронических обструкгивных болезнях легких: Материалы 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания. // Пульмонология (прилож.) — 2000. — С. 345.

9. Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Альтшулер Б.Ю. и др. К вопросу о состоянии ре-нин-ангиотензин-апьдостероновой системы у больных хроническими обструктивными болезнями легких с легочным сердцем. // Моск. мед. журнал. — 2001. — №1,— С. 23-25.