Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Диагностическое и прогностическое значение спектра антител к антигенам HCV при остром и хроническом гепатите С

На правах рукописи

Бузина Анна Борисовна

Диагностическое и прогностическое значение спектра антител к антигенам НСУ при остром и хроническом гепатите С.

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессиогетьного образования Нижегородской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корочкина Ольга Владимировна доктор медицинских наук, доцент

Закиров Ильдар Галеевич доктор медицинских наук, доцент Созинов Алексей Станиславович

Ведущая организа! ия: Российская Военно-медицинская академия,

г. Санкт-Петербург

Защита состоится 'ьЖ " 2005 г. в час. 00 мин.

на заседании диссертационного совета К. 208.034 ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета по адресу 42.0012 г. Казань, у т. Бутлерова, 49.

С диссертацией мэжно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 49 "Б").

Автореферат разослан I.

Ученый секретарь специализирован чого совета, д-р мед наук, профессор

В.Х Фазылов

¿Ш953

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вирусные гепатиты представляют широкомасштабную проблему, еще далекую от своего решения. Наибольшую угрозу для здоровья населения представляет гепатит С. На долю HCV-инфекции приходится 20% острых и 70% хронических гепатитов, 40% циррозов печени и 60% случаев гепатоцеллюпярной карциномы (Sherlock S., 1999, Семененко Т.А., 2000). К настоящему времени в мире насчитывается более 500 млн. носителей HCV (Балаян М.С., 1999).

В лабораторной диагностике гепатита С основная роль принадлежит определению антител к HCV и выявлению HCV РНК. Обнаружение вирусной РНК в крови остается "золотым стандартом" диагностики. Однако, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) пока не является общедоступным и регламентированным при обследовании больных вирусным гепатитом, сам по себе не позволяет дифференцировать острый гепатит от хронического (Ballardini G. et al., 1997, Chayama К. et al., 1997). В связи с этим, диагностика гепатита С по оценке антительного спектра к белкам HCV является особенно актуальной. Антитела образуются к каждому из вирусных белков, кодируемых разяыми областями генома, обладают специфичностью, а значит и разной диагностической информативностью (Михайлов М.И., 2001, Николаева Л.И., 2003). Вместе с тем, нет общепринятых четких серологических критериев, позволяющих по антительному спектру в ранние сроки диагностировать острый гепатит С, прогнозировать исход острой фазы.

При хроническом гепатите С остается нерешенным вопрос о характеристике антительного спектра при разной активности инфекционного процесса, связи с морфологическими изменениями в печени, что при отсутствии возможности определения РНК HCV позволит оценить течение болезни. Немногочисленны данные о динамике гнтительного ответа в процессе противовирусной терапии и в прогнозировании эффективности лечения, его значении

Потребности практической медицины, интересы больных, а также анализ и систематизация литературных материалов позволили выде-

лить нерешенные вопросы, которые и определили необходимость данного исследования.

Цель исследования, определение серологического профиля к белкам НСУ при остром и хроническом гепатите С, оценка его значения для прогнозирования иоодов острой фазы и ответа на противовирусную терапию при хроническом течении.

Задачи исследования:

1. Изучить динамюу антител к структурному и неструктурным белкам НСУ при остром гепатите С у больных в разных возрастных и половых группах, при различных путях инфицирования, тяжести болезни и показателях АлАТ, репликатииной активности НСУ.

2. Определить динамику серологического профиля к антигенам НСУ в зависимости от исхода острого гепатита С.

3.Оценить диагностическое значение антител к структурному и неструктурным белкам НСУ при хроническом гепатите С у больных с разной демографичзской характеристикой, клинико-биохимической картиной, репликатиЕной активностью НСУ и гистологическими изменениями в печени.

4. Изучить динамику антител к белкам НСУ у больных хроническим гепатитом С, получглощих противовирусную терапию, и выяснить их прогностическое знас ение для проведения эффективного лечения.

Научная новизна:

1 .Установлена зависимость частоты индикации антител к структурному (анти/НСУсоге^М) и неструктурным (анти/НСУшЗ, анти/НСУш5) белкам НСУ от харштеристики эпидемиологического анамнеза при остром гепатите С.

2.Впервые описана высокая частота обнаружения антител к структурному и неструктурным белкам НСУ у больных с выраженными кпинико-биохимическими проявлениями острого гепатита С.

3.Получены данные о связи синтеза анти/НСУсоге^М, анти/НСУшЗ и анти/НСУш5 с активностью репликации НСУ при остром и хроническом гепатите С.

»

4.Впервые показано прогностическое значение динамического контроля за серологическим профилем к белкам НСУ для оценки исходов острого гепатита С и эффективности противовирусной терапии при хроническом гепатите С.

Практическая значимость работы.

1 .Комплексный контроль за антителами к структурному и неструктурным белкам НСУ и АлАТ в течение острой фазы гепатита С позволяет прогнозировать исход болезни.

2.Установлена связь между уровнем репликации вируса и показателями антител к белкам НСУ, что позволяет судить об эффективности противовирусной терапии.

Положения, выносимые на защиту: 1 .Характеристика антительного ответа к НСУ прч остром гепатите С связана с массивностью и кратностью инфицирования, полом и возрастом больного, отражает репликативную активность НСУ и не зависит от тяжести болезни. Это может быть использовано ,для прогнозирования исхода острой фазы болезни.

2.Анти/НСУсоге^М и анти/НСУш5 отражают репликативную активность НСУ и степень изменения биохимических показателей при хроническом гепатите С.

3. Динамический контроль за анти/НСУсоге^М, анти/НСУшЗ и анти/ НСУпб5 больного хроническим гепатитом С в процессе противовирусной терапии может иметь значение для прогноза эффективности лечения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения:

Результаты исследования внедрены в практику работы Нижегородского гепатологического центра на базе 2-ой инфекционной клинической больницы, учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО НижГМА Министерства здравоохранения и социального развития России, на цикле повышения квалификации врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам

инфекционных болезней Нижегородской государственной медицинской академии, Научной конференции и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням "Проблема инфекции в клинической медицине" (5-6 декабря 2002 года), С-Пб., V7 Российском съезде врачей-инфекционистов (29-31 октября 2003 г.), конференции "Эпидемиология, диагностика и лечение вирусных гепатитов в Приволжском Федеральном Округе", Н.Новгород (2003 г.), Третьей Научной сессии "Современное решение актуальных научных проблем в медицине", г.Н.Новгород (18 марта 2004 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 журнальные статьи - в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 182 страницах машинопис того текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 289 источников. Диссертация документирована 12 выписками из историй болезни, иллюстрирована 21 таблицей и 61 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в Нижегородском гепатологическом центре, на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО НижГМА (зав. кафедрой д.м.н. профессор Корочкина О.В.), на базе 2-ой инфекционной клинической больницы (гл. врач к.м.н. Малышев Ю.В.) в течение 20002003 гг.

В соответствии с поставленными в работе задачами, исследования проведены у 22.5 больных (79 - с ОГС, 103 больных - с ХГС). Отдельную группу составили 41 больной ХГС, получившие комбинированную противовирусную терапию (ПВТ). В группу больных ОГС вошли 49 мужчин и 30 женщин, в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст 25,7+1,3 лет. В зависимости от исхода, все больные ОГС были разделены на

2 группы. Первую группу составили 17 больных у которых в течение 2 лет после ОГС зарегистрирована полная стабил ьная ремиссия, называемая далее выздоровлением (отсутствие клинической симптоматики, в т.ч. гепатоспленомегалии, нормализация АлАТ, отсутствие динамики антител к белкам НСУ и исчезновение НСУ РНК). Вторую группу составили 62 больных с хронизацией.

Было обследовано также 103 больных ХГС, 58 мужчин (56,3%) и 46 женщин (43,7%) в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст 26,3+0,8 лет. Поскольку анти/НСУсоге^О, анти/НСУшЗ и анти/НСУш4 выявлялись у всех больных ХГС, в основу разделения их на группы легли результаты индикации анти/НСУсоге^М и анти/НСУпя5. В 1 группу вошли 60 больных с положительными результатами анти/Н СУсоге^М. Вторую группу составили 43 больных, у кого анти/НСУсзге^М постоянно отсутствовали. Аналогичным образом все больные ХГС были разделены на группы с положительными (57 больных) и отрицательными (46) результатами индикации анти/НСУш5.

41 больной ХГС получили комбинированную ПВТ (а-интерферон+ рибавирин) в течение 24-48 недель. Среди них было 18 мужчин и 23 женщины, в возрасте от 19 до 55 лет, средний возраст составил 28,5+1,5 лет. По результатам лечения было выделено 2 группы больных. Первую группу составили 33 больных с достигнутым устойчивым вирусологическим ответом (УВО - отсутствие НСУ РНК и нормализация АлАТ в течение 2 лет после окончания ПВТ). Во 2 групп}' вошло 8 больных с рецидивом (повторное появление НСУ РНК и повышение уровня АлАТ после завершения лечения).

При постановке диагноза острого и хронического гепатита С использовались общепринятые клинико-эпидемиологические и биохимические критерии (Соринсон С.Н., 1998). Верификация диагноза проводилась путем индикации специфических маркеров НСУ (анти/НСУсоге!$>М, антиЛ 1СУсогеТдв, анти/НСУшЗ,4,5, НСУ РНК) методом иммунофер-ментного анализа (ИФА) и ГТЦР. Проводилась индикация маркеров НАУ, НВУ, НВУ для исключения суперинфекции гепг-итами А, В, Б. Все

больные были обследованы в динамике. Больные ОГС обследовались при поступлении в стационар и в течение первого месяца еженедельно. Далее, в течение 6 месяц ;в, 1 раз в месяц проводилось биохимическое исследование, определение маркерного спектра и НСУ РНК. Больные, в т ч и после ПВТ, наблюдались в течение 2-5 лет. Всем им биохимическое и серологическое обследование проводилось в том же объеме не реже 1 раза в 3 месяца, РНК - не реже 1 раза в 6 месяцев. Обследование больных, получавших ПВТ, проводилось на 4, 8, 12, 24, 48 неделях лечения, а также на 4, 12, 24, 48, 72 неделях после ее завершения. У 32 больных ХГС была прэведена пункционная биопсия печени с целью сравнения степени гистологических изменений в печени при разных значениях а/НСУсоге^М и а/НСУш5.

Статистическая обрабо гка материалов и анализ результатов, полученных при исследованиях, проводились на компьютере с использованием пакета профамм "Бисстат" Применялись статистические критерии Стыодента, Фишера, Крускала-Уоллиса, хи-квадрат, коэффициент ранговой корреляции Спирмгна. достоверность коэффициента корреляции (р*). Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При ОГС динамика антителообразования изучалась прежде всего в зависимости от характеристики больных. С учетом возраста, были выделены полярное группы больных - младше 25 лет и старше 35 лет. В течение 1 мес. болезни анти/НСУсоге^М выявлялись у большинства молодых больных (у 17 гз 21) и лишь у 8 из 18 больных старше 35 лет (р=0,024). Это пэдтверждало данные Тапака О. е1 а1. (2004) о более активном антителообразовании у лиц молодого возраста. К 3 мес возрастные различия нивелировались: анти/НСУсоге^М определялись в среднем у 1/3 больных обеих групп. К исходу 6 мес число анти/НСУсоге^М-по-зитивньтх больных вновь увеличилось, но преимущественно за счет лиц

старше 35 лет (12 из 18, среди молодых - 6 из 21, р=0,026). Именно у них была отмечена преимущественная хрошгация ОГС (соответственно, у 15 из 18 и у 9 из 21, р=0,019). Анализ динамики анти/НСУсоге^О у больных разного возраста достоверно значимых различий не выявил. Антитела к неструктурным белкам НСУ (анти/НСУшЗ ,4,5) в течение острой фазы ГС достоверно чаще выявлялись у больных старшего возраста.

При сопоставлении динамики антител с пслом больных, было установлено более раннее появление анти/НСУс эге^М у женщин Так, в первые 3 мес. болезни анти/НСУсоге^М выявлялись у большинства женщин и лишь у половины мужчин (р<0,0001). Однако к 6 мес. ситуация изменилась: антитела этого класса стали чаще определяться у мужчин (у 34), а у женщин реже (у 13). Сопоставление этих ]>езультатов с исходами подтвердило более частую хронизацию именно у мужчин (у 43 из 49). Динамика анти/НСУсоге^О и анти/НС'Упз4 у мужчин и женщин была близкой в течение всего наблюдения. С увеличением длительности болезни частота их индикации постепенно нарастала. С другой стороны, динамика анти/НСУшЗ и анти/НСУш5 была связана с полом больных и репликативной активностью НСУ. Они достоверно чаще определялись у мужчин во все сроки наблюдения. У женщин анти/НСУшЗ и анти/НС-Ут5 либо постоянно отсутствовали (соответственно, у 4 и 22 из 30), либо исчезали к 6-12 мес. (у 3 и 5). Этому соответствовала и большая частота благоприятного исхода ОГС (у 11 из 30, 36,7%). Среди мужчин выздоровление зафиксировано лишь у 6 из 49 (12,2%), р=0,023.

Установление связи антителообразования с исходной характеристикой больных потребовало оценки значения инфицирующей дозы. С этих позиций мы оценивали возможную массивность заражения и кратность инфицирования. При первичном обследовании у больных с заражением через однократные медицинские манипуляции (малая доза) анти/НСУс-оге^М выявлялись у большинства из них (у 13 из 14, 92,9%). С другой стороны, у больных, получивших при гемоч-рансфузиях предположительно большую инфицирующую дозу, антитела определялись только у

5 из 11 (45,5%, р=0,СШ). Подобная тенденция сохранялась до 3 мес. болезни, что связано с генетической однородностью НСУ в первом случае и, следовательно, пол юценным иммунным ответом (Иепегшап Р. Л а1., 1998, Семененко Т.А , 2000) Рост частоты индикации анги/НСУсоге^М был отмечен к 6 мес болезни и был более значительным уже у больных с высокой инфицирующей дозой (у 10 из 11, р=0,042). Соответственно, в этой группе зарегисгрировано более частое формирование ХГС (у 10 из 11) Контроль за ди юмикой анти/НСУсоге^О подтвердил отсутствие их связи с величиной инфицирующей дозы. Результаты исследования частоты индикации антител к неструктурным белкам вируса гепатита С выявили иные закономерности В первые 3 мес в целом отмечено постепенное нарастание частоты выявления анти/ПСУпзЗ. Однако к 6 мсс у 3 из 14 больных (21,4%) с малой первоначальной инфицирующей дозой анти/НСУпяЗ перестали определяться. Данный факт рассматривался как вероятное прекращение репликации НСУ и возможность выздоровления. С другой стороны, у большинства больных, получивших более высокую инфицирующую дозу анти/НСУтЗ сохранялись в течение всего срока наблюдения (у 8 из 11, 72,7%). Именно у них развился ХГС (р=0,04). Обиш картина динамики анти/НСУгМ и анти/НСУш5 у больных с низкой и высокой инфицирующей дозой была в целом сходной. В течение первых 6 мес отмечался рост частоты их выявления Длительное обнаружение анти/НСУпз4 и анти/НСУп55 у больных с высокой инфицирующей дозой в более поздние сроки соответствовало хронизации Развитие ХГС при подобной динамике зарегистрировано у 9 из 11 больных (81,8%) Вместе с тем, сохранение анти/ИСУш4 и анти/НСУш5 у больных с низкой инфицирующей дозой не предопределяло хронизацию: ХГС в данном случае зарегистрирован достоверно реже (у 3 из 14, 21,4%, р=0,005). Длительное выявление анти/НСУш4 и анти/НСУп55 в сочетании с более высокой частотой хронизации установлено у больных с предполагаемым многократным инфицированием. Так, у всех 16 больных, заразившихся в процессе длительного (свыше

6 мес) употреблени* наркотиков, с сохранением анти/НСУп?4 и/или

анти/HCVnsS больше 6 мес. зарегистрирован ХГС. В группе больных, употреблявших наркотические средства однократно, такая динамика антител отмечена значительно реже, так же как и формирование ХГС (у 18 из 24, 75%, р=0,064). Связь между динамикой энтителообразования и исходами ОГС в данном случае можно объяснгть высокой частотой образования новых квазивидов вируса, реинфицирсванием и иммуносу-прессией у больных с длительным "стажем" наркэтизации (Blum Н.Е., 1995, Rodger A.J., 2000, Цурикова Н.Н., 2000).

При анализе клинической картины мы прежде всего сравнили динамику энтителообразования при разной тяжести болезни. У большинства наблюдавшихся больных было установлено легкое течение (у 57 из 79), что отражает течение ОГС в целом Результаты исследований не выявили различий в частоте выявления и длительности индикации антител при легкой и средне-тяжелой формах болезни. Динамика антител к белкам HCV при желтушной и безжелтушной формах ОГС была близкой.

При сопоставлении антительного ответа с активностью цитолиза, были выявлены определенные закономерности В частности, при первичном обследовании положительные результаты индикации анти/НС-VcorelgM (у 46 из 79 больных, 58,2%) отмечены при высоком уровне АлАТ (более 7 норм, средние показатели 4,5+0,75 ммоль/л.ч.). К 3 мес. болезни частота выявления антител этого класса снижалась параллельно показателям АлАТ. Это, вероятно, объясняется участием анти/НС-VcorelgM в процессе цитолиза (Ishii К. et al., 1997, Freeman A.J. et al., 2001). В эти сроки анти/HCVcoreIgM определялис * уже у 34 из 79 больных (43%), а средние показатели АлАТ составили 1,58+0,78 ммоль/л.ч.. К 6 мес. было отмечено повторное повышение частоты индикации анти/ HCVcorelgM и уровня АлАТ (средние показатели 1,75+0,97 ммоль/л.ч.) у 47 из 62 больных (75,8%) с последующим формированием ХГС. Динамика arrra/HCVns3 и a/HCVns5 в эти же сроки была близкой. С другой стороны, частота индикации анти/HCVcoreIgG и анти/НСУпя4 с увеличением длительности болезни нарастала, даже ei периоды снижения уровня АлАТ.

Основной интерес представили результаты анализа взаимосвязи анти-телообразования и инфекционного процесса. Было выявлено соответствие динамики анти/HCVcoreIgM результатам индикации HCV РНК при ОГС, ее высокая корреляция с вирусной нагрузкой (г=0,70, р*=0-,025). На 1 мес болезни частота выявления анти/HCVcoreIgM и HCV РНК была максимальной - у 46 и 79 больных (58,2%) соответственно. Титр антител также был высоким (>2,8 У.Е.). К исходу 3 мес. у половины больных анти/HCVcoieIgM и IICV РНК исчезали (у 20 из 46 —43,5% и у 34 из 79 -43%), что, по-видимому, соответствовало адекватному иммунному ответу и возможности благоприятного исхода ОГС (Ющук Н.Д и др., 2000, Hatira S A. et al, 2000) Титр анти/HCVcoreIgM также снижался и составлял 1,5-2,1 У.Е.. К 6 мес болезни антитела и HCV РНК появлялись вновь При сопоставлении с исходами ОГС было установлено, что повторное обнаружение анти/HCVcoreIgM является критерием угрозы хронизации. Развитие ХГС, в данном случае, отмечено у всех 47 больных. Частота индикации анти/HCVcoreIgG нарастала с увеличением сроков болезни независимо от динамики HCV РНК, отражая характеристику гуморального иммунного ответа (Roggendorf М., 1995, Афанасьев А.Ю., 1998). Таким образом, прогностического значения контроль за этими антителами не имеет. В работе Houghton М. et al (1996) показе на роль неструктурных белков ns3 и as5 как ферментов, участвующих в синтезе HCV РНК или вирусной частицы в целом. В наших исследованиях также была подтверждена связь между динамикой анти/НСУш.З и анти/HCVnsS и активностью репликации HCV. При первичном обследовании антитела определялись у 65 (82,3%) и 4 (5,1%) из 79 больных соответственно. С увеличением длительности болезни частота индикации этих антител нарастала, причем она была выше у больных с сохраняющимися положительными результатами HCV РНК и последующей хронизаглей К 6 мес. у 54 из 70 (77,1%) анти/НСУшЗ-позитивных и у всех 36 анти/НСУг^-позигивных больных определялась HCV РНК, что соответствовало развитию ХГС. Анализ динамики aHTH/HCVns4 в сопоставпении с 4CV РНК подтвердил значение этих

антител как фактора, отражающего прежде всего длительность инфекционного процесса. Однако, следует отметить, что при формировании ХГС анти/НСЛ/пя4 определялись с большей частотой в течение всего срока наблюдения.

Анализ полученных результатов позволил нам выделить критерии прогнозирования исхода острой фазы гепатита С по итогам 1, 3, 6 месяцев наблюдения. Эти сроки соответствуют принятым этапам стационарного и диспансерного наблюдения за больными острыми вирусными гепатитами.

Благоприятными прогностическими признаками можно считать сочетание женского пола (г~0,50, р*^0,043), возраста младше 25 лет (г-0.40, р*=0,06), медицинского пути заражения (однократное манипуляции, г=--0,55, р*=0,078) Из лабораторных признаков - отсутствие анти/НСУсо-ге%М, анти/НСУшЗ и анги/НСУпз5, исчезновение НСУ РНК в течение 1 мес. болезни (г=0,70, р*=0,014). К исходу 3 мес. болезни критериями выздоровления можно считать снижение титра анги/НСУсоге^М или их полное исчезновение, отсутствие анти/НСУпБЗ, анти/НСУш5 и НСУ РНК (г=0,83, р*=0,05). На 6 мес. болезни прогнозировать выздоровление позволяет отсутствие анти/НСУсоге^М, анти/НСУшЗ, анти/НС-Уш5 и НСУ РНК, нормальные показатели АлАТ (г-0,90, р*=0,002)

Прогностически неблагоприятными признаками могут быть- сочетание мужского пола (г=0,45, р*=0,037), возраста ст арше 35 лет (г=0,50, р*=0,13), заражения в результате гемотрансфузии (г=0,80, р*Ю,022) или длительной наркотизации (г=0,98, р*=0,001). ¥-\ лабораторных признаков - выявление анти/НСУшЗ л/или анти/НС\'пя5 в течение 1 мес болезни, а также НСУ РНК (г'0,53, р*=0,22). К исходу 3 мес. болезни формирование ХГС следует прогнозировать при выявлении анти/НСУ-соге^М, анти/НСУпч5 и НСУ РНК (г=0,83, р*=0,014) На 6 мес. наблюдения прогнозировать хронизацию позволяют повторное обнаружение анти/НСУсоге^М, а также выявление анти/НСУшЗ и/или анти/НСУ-ш5, сохранение повышенных показателей АлАТ ("=0,75, р*^0,002). У всех этих больных в сыворотке крови определялас ь и НСУ РНК.

Первым результатом анализа антителообразования при ХГС стало установление отсутствия связи анти/HCVcoreIgG и анти/НСУпя4 с активностью инфекционного процесса. Они определялись у всех HCV РНК-позитивных и РНК-негативных больных. Это закономерно подтверждало данные, полученные в острую фазу. Анти/НСУшЗ также определялись у всех больных ХГС. По результатам индикации анти/ HCVcorelgM б:,шо выявлено 60 анти/НСУсоге^М-позитивных и 43 анти/НСУсоге1|;М-негатгвных больных. Анти/НСУш5 определялись у 57 больных, г 46 были анти/НСУш5-негативными Поэтому, задачей этого раздела работы стал анализ течения хронического гепатита С при разных результатах индикации анти/HCVcoreIgM и анти/HCVnsS. Его основной целью было выявление связи этих антител с характеристикой больного, клинико-биохимической картиной, инфекционным процессом и морфологическими изменениями в печени при ХГС.

В группе ант я/НС VcoreIgM-позитивных больных преобладали мужчины - 42 из 60 (70%). Среди анти/НСУсоге^М-негативных больных их было только 16 из 43 (37,2%, р-0,002). В то же время, результаты исследований Sheehan М. (1997) и Bianco Е. (2003) свидетельствуют о более активном антите-лообразовании у женщин. Это "несоответствие" получило объяснение при более детальном анализе, в частности, оценке наркотизации, как фактора, влияющего на иммунный ответ. Была установлена преимущественная и длительная (свыше 6 месяцев) наркотизация анти,TICVcoreIgM-позитивных больных как до, так и в течение болезни (36 из 60, 60%). В группе анти/НСУсоге^М-негативных больных преобладали медицинский путь заражения (у 24 из 43 -55,8%, р<0,0001), а также отсутствие внутривенного употребления наркотиков в период болез™. Большинство больных с положительными результатами индикации анти/HCVcoreIgM были старше 25 лег (49 из 60, 81,6%). Это соответствовало, как правило, большей длительности болезни.

Сопутствующая пэтолсгия (панкреатит, холецистит) чаше выявлялись у анти/HCVcoreIgM- позитивных больных. С учетом большей продолжительности ХГС, эти результата можно было расценить как проявле-

ния внепеченочной репликации (Lohr H.F. et al.,1995, Zignego A.L. et al., 1995, Gowans E.J., 2.000).

Оценка клинической картоны болезни позволила установить у большинства больных с положительными результатами индикации анти/ HCVcorelgM манифестные формы (у 49 из 60, 81,7%) с преобладанием диспептического синдрома (у 27 из 49, 55,1%). Гепатоспленомегалия и внепеченочные знаки также чаще выявлялись у анти/HCVcoreIgM-позитивных больных. Показатели пигментного обмена, мезенхималь-но-воспалительного синдрома достигали у ник наибольших значений Анализ уровня АлАТ при разных результатах индикации анти/HCVcor-elgM подтвердил данные Martinelli А. et al (1996) о высокой корреляции между наличием антител этого класса и повышенным уровнем АлАТ У анти/НСУсоге^М-негативных больных чаще регистрировался низкий уровень АлАТ, менее 3 норм (у 32 из 43, 74,4%). Средние показатели были также достоверно ниже - 1,68+0,15 ммсль/л.ч. В то же время, у большинства анти/НСУсоге^М-позитивных больных был выявлен высокий цитолиз, более 3 норм (у 47 из 60 -78 3%, р<0,0001). Средние показатели АлАТ у них составили 3,2+0,14 ммоль/л.ч..

Наибольший интерес представили результаты анализа инфекционного процесса. Прежде всего отметим, что полного соответствия частоты индикации HCV РНК и анти/HCVcoreIgM у больных ХГС не было. HCV РНК определялась у 32 из 60 (53,3%) анти/НСУсоге1£М-позитивных больных и у 15 из 43 (34,9%) анти/НСУсогеТ;гМ-негативных больных (р=0,098). Однако, уровень виремии был выше у больны?: с положительными результатами индикации анти/HCVcoreIgM (>105 копий/мл, у 23 из 32 -11,9%). У анти/HCVcoreTgM-негативных больных регистрировалось преимущественно низкое содержание HCV РНК (<103 копий/мл, у 11 из 15 -73,3%, р<0,0001). Высокой вирусной нагрузке соответствовали и высокие титры антител (>2,8 У.Е , р=0,001). При отсутствии HCV РНК титр анта/HCVcoreIgM был низким (<1.5 У.Е., р<0,0001) Таким образом, связь между анти/HCVcoreIgM и HCV РНК при:утствует и при ХГС, а количественная оценка уровня антител позволяет с большей точ-

ностью судить об активности инфекционного процесса.

Для определения ззаимосвязи антн/НСУсоге^М и морфологических изменений в печени, а также для подтверждения полученных результатов, мы провели пункционную биопсию печени 20 больным с положительными результатами индикации анти/НСУсоге^М и 12 анти/НСУс-оге^М-негативным больным. Следует отметить, что несмотря на сходство общей морфолсгической картины, только у анти/НСУсоге^М-позитивных больных ИГА был высоким (>9 баллов, у 6 из 20). Кроме того, у них выявлены более выраженные некротические и фибротические изменения. Это были мужчины (г=0,50, р*=0,048), старше 25 лет (г=0,30, р*-0,021), употребляющие психоактивные вещества (г=0,72, р*=0,03), с длительностью болезни свыше 5 лет (г=0,60, р*=0Д 13). У всех у них отмечены высокие (свыше 105 копий/мл) титры НСУ РНК.

Аналогичным обр<1зом мы сравнили течение ХГС при разных результатах индикации анти/НС\Апз5. Большинство анти/НСУпз5-позитивных больных были мужчины (45 из 57, 78,9%), тогда как среди больных с отрицательными результатами индикации анти/НСУпз5 их было около 1/3 (13 из 46, 28,3%, р<0,0001). Это соответствовало отмеченному нами ранее более частому и длительному сохранению анти/НСУпз5 у мужчин в острую фазу болезни. Кроме того, именно у 34 из 57 анти/НСУпз5-позитивных больных-мужчин заражение было связано с длительным (свыше 6 мес.) употреблением наркотиков, около половины из них продолжали наркотизацию и в течение болезни. Среди аити/НСУпз5-нега-тивных больных преобладал медицинский путь заражения (у 27 из 46, 58,7%, р<0,0001). То есть, при ХГС, как и при ОГС, имеется связь между частотой выявление анти/НСУш5, инфицирующей дозой и кратностью инфицирования. Больные с положительными результатами индикации анти/НСУп55 чаще были старше 25 лет (47 из 57, 82,5%), с более длительным сроком болезни (свыше 5 лет). У них чаще выявлялась сопутствующая патологии панкреато-дуоденальной зоны.

При оценке клинических проявлений ХГС были выявлены преимущественно манифестные формы у больных с положительными резуль-

татами индикации анти/HCVnsS (у 52 из 57, 91,2%). Преобладающим синдромом был диспептический - встречался у 29 из 52 а/НСУш5-пози-тивных больных (55,8%). У анти/НСУпз5-негативных больных клинически манифестные формы определялись достоверно реже (у 20 из 46, 43,5%, р<0,0001), преобладал астено-вегетативный синдром (у 9 из 20, 45%). Гепатоспленомегалия и внепеченочные знаки, как результат полисистемных проявлений активности инфекционного процесса, также достоверно чаще присутствовали у анти/НСУпз5-чозитивных больных (у 25 из 57 -43,9% и у 32 из 57 -56,1%). Лабораторным подтверждением наличия полисистемных проявлений у них было повышение показателей ЦИК в 2-3 раза почти у 1/3 (у 20 из 57 -35,1 %) и лишь у 2 из 46 анти/НСУш5-негативных больных (4,3%, р<0,000]).

Признаки нарушения белкового обмена в виде диспротеинемии выявлялись у половины больных вне зависимости от результатов индикации анти/НСУп$5, однако, большей частоты и выраженности достигали у анти/НСУш5-позитивных больных (р<0,0001).

С учетом данных Neoumov N.Y. (1999), Николасгой Л.И. (2003) о том, что антитела к неструктурным белкам появляются при разрушении инфицированных гепатоцитов, представляла интерес активность цитоли-тического синдрома при разных результатах индшсации анти/НСУлБ5. Было установлено, что высокий уровень АлАТ (бог ее 3 норм, в среднем, 3,4+0,6 ммоль/л.ч.) чаще регистрировался у анти/НСУш5-позитивных больных. В группе анти/НСУпз5-негативных ботьных выраженный цитолиз встречался достоверно реже У них отмечено преобладание низких показателей АлАТ (менее 3 норм, в среднем, 1,35+0,65 ммоль/ л.ч., р<0,0001). Таким образом, полученные результаты позволяют согласиться с данными И В Круглова и др. (2002) о иысокой корреляции между частотой индикации анти/НСУш5 и уровнем АлАТ.

При сравнении репликативной активности HCV оказалось, что РНК чаще выявлялась у больных с положительными результатами индикации anTH/HCVns5 (у 38 из 57 -66,7%), и реже у анти/НСУпз5-негативных (у 9 из 46 -19,6%, р<0,0001) Кроме того, если в группе aHTH/HCVns5-no-

зитивных больных преобладал высокий (>105 копий/мл) или средний (104 копий/мл) уровень виремии, то у подавляющего числа больных с отрицательными результатами индикации антител он был низким (<103 копий/мл). То есть, обнаружение анти/НСУш5 у больных ХГС с большой вероятностью предполагает наличие ПСУ РНК в сыворотке крови и соответствует высокой вирусной нагрузке.

Пункционная биопсия печени была проведена 18 анти/НСУш5-пози-тивным и 14 анти/НСУш5-негативным больным. Следует отметить присутствие высокой гистологической активности только в группе больных с положительными результатами индикации анти/НСУпя5 (у 6 из 18, р— 0,024). Средние показатеаи ИГА у них также были достоверно выше, как частота и выраженность некроза. Чаще это были мужчины старше 25 лет (г=0,45, р*=0,05), употребляющие наркотики (г=0,70, р*=0,031) и давностью болезни свыше 5 лет (г=0,50, р*=0,114). У всех этих больных выявлялись высокие титры НСУ РНК (г-0,75, р*=0,021).

Таким образом, обнаружение анти/НСУсоге^М и анти/НСУш5 может предполагать высокую активность инфекционного процесса, соответствующую клинико-биохимической и морфологической картине болезни. Результаты индикации этих антител могут быть использованы для характеристики течения ХГС и решения вопроса о необходимости ПВТ при отсутствии возможности определения НСУ РНК.

С учетом полученных результатов, мы считали важным оценить значение конгроля за антительным спектром для прогнозирования эффективное™ ПВТ. Для эгогэ, прежде всего мы сопоставили результаты динамики антител к структурному и неструктурным белкам НСУ с изменениями общепринятого стандарта -- НСУ РНК. Перед началом ПВТ НСУ РНК определялась у всех больных (41), получавших лечение а-ин-терфероном и рибавирином. К 4 неделе лечения у больных с последующим УВО она исчезала (у 16 из 33, 48,5%) или наблюдалось снижение концентрации НСУ РНК на 2 логарифма. Ни у одного из больных с рецидивом подобного отмечеьо не было. К 12 неделе НСУ РНК сохранялась лишь у 2 из 33 больных (6,1%) с УВО, причем ее титр снизился более,

чем на 2 логарифма. В группе больных с рецидивом в эти сроки НСУ РНК исчезла только у 2 из 8 (25%), у остальных зиремия сохранялась на прежнем уровне. Повторное обнаружение ПСУ РНК в этой группе больных в течение 6 месяцев поел г окончания лечения соответствовало рецидиву Таким образом, критерием раннего вирусологического ответа можно считать исчезновение или снижение кондентрации НСУ РНК на 4-12 неделях ПВТ. Аналогичные данные призодят Лопаткина ТН. (1999), ВиИ М. е1 а1. (2000), Б1а8о е* а1. (2001).

Мы изучили прогностическое значение динамики АлАТ как наиболее доступного критерия контроля у больных с УВО и рецидивом Перед началом лечения уровень АлАТ в обеих группах составлял более 3-5 норм, достоверных различий в средних значениях выявлено не было К исходу 4 недели лечения только у больных с УВО наблюдалась нормализация показателей АлАТ (у 17 из 33, 51,5%, р=0,024). Однако, к 12 неделе, уже независимо от результата ПВТ, значения АлАТ не превышали норму у всех больных. То есть, контроль за показателями АлАТ сам по себе не может быть использован как критерий прогнозирования эффективности лечения.

С учетом выявленной ранее корреляции межд> НСУ РНК и антителами к белкам НСУ, мы оценили их динамику в процессе ПВТ. Прежде всего отметим, что у всех 9 больных с исходными отрицательными результатами индикации анти/НСУсоге1§М был достигнут УВО. Т.о., этот признак может рассматриваться как наиболее ранний предиктор эффективности ПВТ. Перед началом лечения анти/НСУооге^М определялись у 24 из 33 больных (72,7%) с УВО и у всех 8 больных с рецидивом в высоком титре (>2,8 У.Е.). В процессе лечения исчезновение анти/НСУ-соге^М или снижение их титра наблюдалось у больных обеих групп, но в разные сроки. Так, у больных с УВО антитела этого класса исчезали к концу 4 (у 5) и 12 (у 10) недель лечения. После окончания ПВТ анти/ НСУсоге1§М перестали определяться еще у 2 больных. Исследование титра антител этого класса позволило выявить его снижение на 4 неделе лечения у больных с УВО до 2,0-2 6 У.Е. и на 12 неделе - менее 2.0 У.Е..

В группе больных с рецидивом анти/HCVcoreIgM к 12 неделе исчезли только у 2 из 8 (25%). У остальных в эти сроки отмечено лишь незначительное снижгние титра анти/HCVcoreIgM, не ниже 2,2 У.Е.. Важно подчеркнуть повторное появление анти/HCVcoreIgM у всех больных с рецидивом к исходу 6 месяцев после окончания ПВТ. Таким образом, исчезновение анти/HCVcoreIgM или значительное снижение их титра позволяет прогнозировать УВО практически в те же сроки, что и контроль за HCVPHK.

Исчезновение антител к неструктурным белкам HCV наблюдалось в более поздние сроки. Перед началом лечения анти/БСУшЗ и анти/НС-Vns4 определялись с близкой частотой у больных с УВО и рецидивом (у 27 из 33 -81,8% и у всех 8). Следует отметить благоприятное прогностическое значение отсутствия и анти/НСУшЗ до начала терапии как предиктора УВО. При положительном результате лечения анти/НСУтЗ исчезали к 24 не деле от начала терапии (у 4 из 27, 14,8%), а анти/НСУ-ns4 - позже (у 2 из 27, 7,4%). Спустя 6 месяцев после окончания ПВТ анти/НСУш4 перестали определяться еще у 5 из 27 больных (18,5%). При развитии рецидива 1астота индикации антител этих грулп была постоянной как в процессе лечения, так и в течение всего срока последующего наблюдения. Таким образом, исчезновение анти/НСУшЗ и aHTn/HCVns4 может рассматриваться как критерий УВО. Однако их динамика не имеет большого прогностического значения, поскольку изменения в частоте индикации выявлялись у небольшого числа больных. Следует отметить благоприятное прогностическое значение отсутствия aHTu/HCVns5 перед началом ПВТ (у 14 больных, 34,1%), а также их исчезновение к 24 неделе лечения (у 9 -33,3%). У всех таких больных получен УВО. Спустя 3-6 мес. после окончания лечения анти/НСУпз5 исчезли еще у 3 больных. У больных с рецидивом антитела этой группы не исчезали в процессе лечения, либо регистрировалось их повторное появление (р-0,001). Следует, по-видимому, согласит ься с данными Еп-omoto N. et al. (1995, 1996) и Chayama

К. et al. (1997) о возможности белка NS5 блокировать клеточную про-

теинкиназу, индуцированную интерфероном, способствуя тем самым резистентности к противовирусной терапии.

Были выделены дополнительные факторы, влияющие на эффективность ПВТ. Оказалось, что с УВО ассоциируется женский пол (г=0,45, р*=0,05), возраст младше 35 лет (т=0,50, р*=0,03), длительность болезни менее 5 лет (г=0,50, р*=0,126), выбор оптимального курса лечения при 1 генотипе вируса - 48 недель (г=0,60, р*=0,01). Угроза рецидива была выше у мужчин старше 35 лет (г=0,45, р*=0,01), при неполном курсе проводимой терапии - 24 недели вместо 48 при 1 генотипе (г=0,-63, р*=0,023), несоблюдении приема рибавирина (г=0,25, р*=0,362), генотипе вируса 1Ь (у 6 из 8 больных). Нельзя не учитывать возможность реинфицирования у больных в процессе профессиональной деятельности или продолжающих употреблять наркотики на фоне проводимой терапии. Кроме того, важное значение у них имеет большая продолжительность болезни к моменту начала лечения.

ВЫВОДЫ

1 .При остром гепатите С установлена прямая связь анги/НСУсоге^М, анти/НСУшЗ и анти/НСУпз5 с активностью репликации НСУ, инфицирующей дозой и кратностью парентеральных манипуляций, приведших к заражению. Раннее (в течение первого месяца) появление анти/НСУс-оге1§М у женщин моложе 25 лет, с единичными парентеральными вмешательствами может определять благоприятный исход острой фазы.

2.Благоприятным прогностическим признаком выздоровления при ОГС является отсутствие анти/НСУт5 в сочетании с исчезновением анти/ НСУсоге^М в течение первых 3 месяцев болезни и анти/НСУшЗ - в течение 6 месяцев.

3.При хроническом гепатите С анти/НСУсоге^М и анги/НСУпз5 отражают количественные изменения НСУ РНК и могут быгь использованы для оценки репликативной активности НСУ

4.У мужчин старше 25 лет, употребляющих наркотики, с длительностью болезни свыше 5 лет, с наличием панкреатита, холецистита или жирового гепатоза можно ожидать более высокую активность хронического

гепатита С.

5.Ан ги/НСУсоге^М отражают динамику НСУ РНК в процессе противовирусной терапии бопьных хроническим гепатитом С. Вне зависимости от генотипа, вирусологический отвег следует прогнозировать при отсутствии анти/НСУсоге1цМ и/или анти/НСУшЗ, анти/НСУп$5 к началу лечения, а также пр? снижении титра или исчезновении анти/НСУсог-е^М в течение первых 3 месяцев у женщин моложе 25 лет, с длительностью болезни менее 5 лет, оптимальным курсом лечения (48 недель при 1 генотипе).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Появление анти/НСУшЗ и анти/НСУш5 в течение первого месяца острого гепатита С, анти/НСУсоге^М - после 3 месяца, в первую очередь у мужчин старше: 35 лет, длительно (свыше 6 мес.) употребляющих наркотики или имевших гемотрансфузии, следует рассматривать как прогностический критерий хронизации и требует назначения противовирусной терапии в острую фазу.

2. Сочетание анти/НСУсоге^М в титре > 2,8 У.Е. с анти/НСУш5 у мужчин старше 25 лет, длительностью хронического гепатита С свыше 5 лет, на фоне панкреатита, холецистита или жирового гепатоза может характеризовать высокую степень активности хронического гепатита, и при невозможности определения НСУ РНК является основанием для назначения противовирусной терапии.

3. Для дополнительгюй оценки эффективности противовирусной те-рапиии следует определять перед лечением анти/НСУсоге1§М, анти/ НСУпбЗ и анти/НСУ п$5; через 1 месяц - наличие анти/НСУсоге^М (с титрованием сыворот ки), через 3 месяца от начала лечения - наличие анти/НСУсоге!§М, анти/НСУшЗ и анти/НСУш5.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Михайлова, Е.А. В шяние факторов эпиданамнеза при остром гепа-

тите С на течение и исходы заболевания / Е.А. Михайлова, А.Б. Бузина

// Проблема инфекции в клинической медицине: Материалы научной

i ~ ,*

конференции и VII] съезд?Итало-Российского общества по инфекционным болезням, Санкт-Петербург, 5-6 декабря 2002 г. - СПб., 2002. - С. 213-214.

2.Бузина, А.Б. Анализ сроков появления антител к структурным и неструктурным белкам ВГС в зависимости от тяжести болезни / А.Б. Бузина, О.В. Корочкина, Е.А. Михайлова // Проблема инфекции в клинической медицине: Материалы научной конференции и VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционном болезням, Санкт-Петербург, 5-6 декабря 2002 года, СПб., 2002. - С. 57. 3 Бузина, А.Б. Диагностическое и прогностическое значение антител к разным антигенам HCV при остром гепатите С / А.Б. Бузина, О.В. Корочкина, Е А. Михайлова // Эпидемиология и инфекционные болезни.

- 2003. - №6. - С. 19-21.

4.Бузина, А.Б. Изменение серологического профиля у пациентов с HCV

- инфекцией на фоне противовирусной терапии / А.Б. Бузина, Е.А. Михайлова // Материалы VI Российского съезда врачей - инфекционистов, Санкт-Петербург, 29-31 октября 2003 г. - СПб., 2003. - С. 55.

5.Михайлова, Е.А. Характеристика маркерного спектра при хроническом гепатите С при разных показателях АлАТ / Е.А, Михайлова, А.Б. Бузина // Материалы VI Российского съезда врачей - инфекционистов, Санкт-Петербург, 29-31 октября 2003 г. - СПб., 2003. - С. 253-254.

6.Корочкина, О.В. Использование комбинированной противовирусной терапии (Интрон-А + ребетол) у больного с HCV-циррозом печени / О.В. Корочкина, А.Б. Бузина // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. - 2003. - №3. - С. 17.

7.Михайлова, Е.А. Сравнительная характеристика гистологических изменений печени у больных хроническим гепатитом С при разных показателях АлАТ / Е.А. Михайлова, А.Б. Бузина // Девятая Российская конференция «Гепагология сегодня», Москва, 22-24 марта 2004. - М., 2004. - С. 18

11-27 84

РНБ Русский фонд

2006-4 11761

Подписано в печать 10.02.2005 г. Формат 60x94 1/16 Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Отпечатано в частной типографии «Перспектива» 613140, г Н Новгород, пр Ленина, 166 тел 13-78-13, тел/ф 45-10-47

Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С представляет глобальную проблему для здравоохранения всего мира. По данным ВОЗ, в мире около 9-10% населения инфицировано вирусом гепатита С. В России только за последние 6 лет заболеваемость гепатитом С выросла более, чем в 6 раз [101]. Возможно, этот показатель еще выше, учитывая малосимптомное течение гепатита С. HCV-инфекция является одной из основных причин формирования хронического гепатита (в 60-80% случаев), цирроза печени, гепатокарциномы [3,102]. В начале 90-х гг., еще до внедрения тестов на антитела к HCV в практику службы переливания крови, основным путем инфицирования ВГС являлся гемотрансфузионный. В настоящее время ведущее значение имеет "шприцевой" путь заражения, реализующийся при в/в введении наркотических средств среди подростков, лиц молодого возраста, что обусловливает и социальную значимость проблемы гепатита С [27, 28, 104, 105, 107]. По данным И.В. Шахгильдяна [100], они составляют около 70-80% всех заболевших. Вместе с тем, не теряют своей актуальности в распространении HCV-инфекции инвазивные процедуры (стоматологические вмешательства, эндоскопия, татуаж и др.).

Благодаря разработанным тест-системам по определению HCV РЫК и антител к HCV, проблема диагностики гепатита С стала разрешима. Однако, метод обнаружения HCV посредством ПЦР сложен, требует больших затрат времени и еще является дорогим для повседневного использования. Более того, выявление HCV РНК не позволяет разграничить острый и хронический гепатит С. Определение антител к белкам вируса гепатита С доступно в любом инфекционном стационаре, относительно недорого и может иметь первостепенное значение в диагностике HCV-инфекции. Вместе с тем, остается неясным вопрос, имеются ли различия в динамике антител к HCV в зависимости от демографических характеристик больного ОГС, эпиданамнеза, клинико-биохимической картины, исхода болезни. Единичные материалы посвящены комплексной оценке серологического профиля при ОГС и его значению в прогнозировании исхода острой фазы [4, 21, 32, 162]. Одной из малоизученных сторон диагностики остается значение антител к структурному и неструктурным белкам HCV при разной активности хронического гепатита С.

Достигнуты большие успехи в лечении больных хроническим гепатитом С. Комбинированная противовирусная терапия позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа у 38-43% больных, а в случае применения пегилированных интерферонов — у 72% в группе всех больных [9]. Одним из общепризнанных критериев результата лечения является элиминация РНК HCV. В то же время, значение антител в прогнозировании показаний к противовирусной терапии и оценке ее эффективности остается до конца не выясненным. Цель: определение серологического профиля к белкам 1ICV при остром и хроническом гепатите С, оценка его значения для прогнозирования исходов острой фазы и ответа на противовирусную терапию при хроническом течении. Задачи исследования:

1. Изучить динамику появления антител к структурному и неструктурным белкам HCV при остром гепатите С у больных в разных возрастных и половых группах, при различных путях инфицирования, тяжести болезни и показателях АлАТ, репликативной активности HCV.

2. Определить динамику серологического профиля к антигенам HCV в зависимости от исхода острого гепатита С.

3. Оценить диагностическое значение антител к структурному и неструктурным белкам HCV при хроническом гепатите С у больных с разной демографической характеристикой, клинико-биохимической картиной, ренликативной активностью HCV и гистологическими изменениями в печени.

4. Изучить динамику антител к белкам HCV у больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусную терапию, и выяснить их прогностичесзначение для проведения эффективного лечения. Научная новизна:

1. Установлена зависимость частоты индикации антител к структурному (анти/HCVcoreIgM) и неструктурным (анти/НСУпБЗ, анти/НСУш5) белкам HCV от характеристики эпидемиологического анамнеза при остром гепатите С.

2. Впервые описана высокая частота обнаружения антител к структурному и неструктурным белкам HCV у больных с выраженными клинико-биохимическими проявлениями острого гепатита С.

3. Получены данные о связи синтеза анти/HCVcoreIgM, анти/НСУпвЗ и aHTH/HCVns5 с активностью репликации HCV при остром и хроническом гепатите С.

4. Впервые показано прогностическое значение динамического контроля за серологическим профилем к белкам HCV для оценки исходов острого гепатита С и эффективности противовирусной терапии при хроническом гепатите С.

Практическая значимость работы:

1. Комплексный контроль за антителами к структурному и неструктурным белкам HCV и АлАТ в течение острой фазы гепатита С позволяет прогнозировать исход болезни.

2. Установлена связь между уровнем репликации вируса и показателями антител к белкам HCV, что позволяет судить об эффективности противовирусной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Характеристика антительного ответа к HCV при остром гепатите С связана с массивностью и кратностью инфицирования, полом и возрастом больного, отражает репликативную активность HCV и не зависит от тяжести болезни. Это может быть использовано для прогнозирования исхода острой фазы болезни.

2. Результаты индикации анти/НС VcorelgM и aHTH/HCVns5 отражают репликативную активность HCV и степень изменения биохимических показателей при хроническом гепатите С.

3. Динамический контроль за анти/HCVcoreIgM, aiiTn/HCVns3 и aiiTn/HCVns5 больного хроническим гепатитом С в процессе противовирусной терапии может иметь значение для прогноза эффективности лечения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику работы Нижегородского гепатологического центра на базе 2-ой инфекционной клинической больницы, учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО НижГМА Министерства здравоохранения и социального развития России, на цикле повышения квалификации врачей. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам инфекционных болезней Нижегородской государственной медицинской академии, Научной конференции и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням "Проблема инфекции в клинической медицине" (5-6 декабря 2002 года), С-Пб., VI Российском съезде врачей-инфекционистов (29-31 октября 2003 г.), конференции "Эпидемиология, диагностика и лечение вирусных гепатитов в Приволжском Федеральном Округе" Н.Новгород (2003 г.), Третьей Научной сессии "Современное решение актуальных научных проблем в медицине", г. Н.Новгород (18 марта 2004 г.). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 журнальные статьи - в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

ВЫВОДЫ.

1. При остром гепатите С установлена прямая связь динамики анти/HCVcoreigM, aHTH/HCVns3 и aHTH/HCVns5 с активностью репликации HCV, инфицирующей дозой и кратностью парентеральных манипуляций, приведших к заражению. Раннее (в течение первого месяца) появление анти/HCVcoreigM у женщин моложе 25 лет, с единичными парентеральными вмешательствами может определять благоприятный исход острой фазы.

2. Благоприятным прогностическим признаком выздоровления при ОГС является отсутствие aHTH/HCVns5 в сочетании с исчезновением анти/HCVcoreigM в течение первых 3 месяцев болезни и aHTH/HCVns3 — в течение 6 месяцев.

3. При хроническом гепатите С анти/HCVcoreigM и aHra/HCVns5 отражают количественные изменения HCV РНК и могут быть использованы для оценки репликативной активности HCV.

4. У мужчин старше 25 лет, употребляющих наркотики, с длительностью болезни свыше 5 лет, с наличием панкреатита, холецистита или жирового гепатоза можно ожидать более высокую активность хронического гепатита С.

5. Анти/HCVcoreIgM отражают динамику HCV РНК в процессе противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С. Вне зависимости от генотипа, вирусологический ответ следует прогнозировать при отсутствии анти/HCVcoreigM и/или анти/НСУпэЗ, aHTH/HCVns5 к началу лечения, а также при снижении титра или исчезновении анти/HCVcoreigM в течение первых 3 месяцев у женщин моложе 25 лет, с длительностью болезни менее 5 лет, оптимальным курсом лечения (48 недель при 1 генотипе).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Появление анти/НСУшЗ и анти/НСУш5 в течение первого месяца острого гепатита С, анти/HCVcorelgM - после 3 месяца, в первую очередь у мужчин старше 35 лет, длительно (свыше 6 мес.) употребляющих наркотики или имевших гемотрансфузии, следует рассматривать как прогностический критерий хронизации и требует назначения ПВТ в острую фазу.

2. Сочетание анти/HCVcorelgM в титре > 2,8 У.Е. с анти/HCVnsS у мужчин старше 25 лет, длительностью ХГС свыше 5 лет, на фоне панкреатита, холецистита или жирового гепатоза может характеризовать высокую степеньактивности хронического гепатита, и при невозможности определения HCV РНК является основанием для назначения противовирусной терапии.

3. Для дополнительной оценки эффективности ПВТ следует определять перед лечением анти/HCVcorelgM, анти/НСУпБЗ и анти/НСУпз5; через 1 месяц - наличие анти/HCVcorelgM (с титрованием сыворотки), через 3 месяца от начала лечения - наличие анти/HCVcorelgM, анти/НСУшЗ и анти/НСУш5.