Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностическое и прогностическое значение вирусспецифических антител и цитокинов при хроническом гепатите С

На правах рукописи

ФЕДОТОВА Татьяна Федоровна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВИРУССПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ И ЦИТОКИНОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор института - доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лазебник)

Научные руководители:

-доктор медицинских наук Л.Ю. Ильченко -доктор медицинских наук Т.М. Царегородцева

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Лариса Арсентьевна Звенигородская -доктор медицинских наук,

член-корр. РАМН, профессор Игорь Сергеевич Гущин Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 28 » мая 2004 г. в 13.00 на заседании диссертационного Ученого Совета ( Д 850.002.01) Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии по адресу: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан апреля 2004г.

Ученый секретарь диссертационного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор И А. Комиссаренко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Вирусная инфекция играет доминирующую роль в развитии и течении хронических заболеваний печени. Достижения современной вирусологии, генетики, иммунологии, молекулярной биотехнологии позволили идентифицировать целый ряд гепатотропных вирусов, разработать эффективные способы их обнаружения и тактику этиотропной терапии, а также осуществить широкий • комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости вирусными гепатитами.

Актуальность проблемы хронических вирусных заболеваний печени подтверждается их широким распространением, ростом заболеваемости среди лиц молодого, работоспособного возраста, лрогрессированием, нередко тяжелыми осложнениями с потерей трудоспособности, инвалидизацией, летальным исходом.

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (НСУ), является глобальной медико-социальной проблемой. Это связано с тем, что на ее долю приходится 20-25% случаев острых гепатитов, 70-80% - хронических гепатитов, 40-60% - циррозов печени и 6-20% -гепатоцеллюлярной карциномы.

Основной причиной возникновения спорадических форм гепатита, развивающихся после оперативных вмешательств, переливания крови, инъекций психоактивных препаратов, ряда инструментальных методов исследования, является вирус гепатита С.

Со времени открытия в 1989 г. вируса гепатита С накоплен обширнейший фактический материал, касающийся особенностей структуры, биологических свойств вируса, клинического течения, биохимических и морфологических изменений, иммунного статуса.

В настоящее время выделено свыше 6 генотипов и 80 подтипов НСУ, которые определяют распространенность вирусного гепатита С, особенности его клинического течения, чувствительность к антивирусной терапии, в частности, к препаратам интерферона - а (Змызгова А.В., 1999; Майер К.П., 2000; Логинов А.С., 2001; Ивашкин В.Т., 2002).

В соответствии с современными представлениями НСУ может оказывать непосредственно цитопатическое действие на клетки печени, а также индуцировать клеточный и гуморальный иммунный ответ, опосредованный Т- и В-лимфоцитами, которому принадлежит важная роль в патогенезе хронического гепатита (Шерлок Ш., Дж. Дули, 1999).

При действии вируса гепатита С в организме человека образуются антитела,

различные структуры HCV - оболочечные (Е1, 2) и сердцевинная (cor), причем последняя наиболее иммуногенна Антигенные свойства присущи также и неструктурным белкам (NS3,4, 5) с ферментативной активностью (Соринсон CJH., 1998; Шахгильдян И.В., Михайлов MR, 2003). Данные литературы касаются, в основном, суммарных антител к вирусу гепатита С, которые служат наиболее широко распространенными скрининговыми маркерами хро1шческого гепатита С (Балаян M.G, Михайлов МЛ, 1999).

В развитии и течении хронического гепатита С (ХГС) важная роль принадлежит также и цитокинам (ЦК) - биологически активным медиаторам, осуществляющим широкое взаимодействие иммунокомпетентных клеток между собой и с другими клетками тканей и органов (Ярилин АА, 1997; Luster A. et aL, 1998).

Цитокины продуцируются активированными клетками, преимущественно макрофагами, моноцитами, лимфоцитами, при действии инфекционных микроорганизмов, токсинов, метаболитов, модифицированных, поврежденных клеток собственного организма. ЦК обладают широким спектром функциональных свойств: инициируют и регулируют воспалительные, иммунные и метаболические процессы, апоптоз, пролиферацию и дифференциацию клеток, регенерацию тканей. Среди цитокинов выделяют следующие группы: интерлейкины - факторы взаимодействия между лейкоцитами; интерфероны - цитокины с противовирусной и антипролиферативной активностью; факторы некроза опухолей - цитокины с цитотоксической активностью; хемокины, факторы роста. Ключевым многофункциональным цитокином системного действия, стимулирующим воспаление, является фактор некроза опухоли - ФНОа. Интерлейкин 4 (ИЛ-4) - естественный ингибитор воспачения, ограничивающий его интенсивность и распространенность, тормозящий синтез провоспалитсльных цитокинов. ИЛ-4 способствует развитию регенераторно-восстановительных процессов, активирует В-лимфоциты и образование иммуноглобулинов, антител (Гатактионов В.Г.,1998; Ляшенко А.А., Уваров В.Ю., 1999).

Исследования, касающиеся частоты обнаружения и биологических свойств вирусспецифических антител (ВСА), относящихся к разным классам иммуноглобулинов и направленных к различным антигенным структурам HCV, при хроническом гепатите С немногочисленны и достаточно противоречивы. Это же относится и к особенностям цитокинового статусапри HCV.

В этой связи представляет несомненный интерес изучение диагностической и прогностической ценности спектра вирусспецифических антител, цитокинов, их содержания и соотношения с показателями клинической, биохимической активности, иммунного статуса в зависимости от фазы развития вирусной инфекции и противовирусной терапии.

Все вышеизложенное и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить частоту обнаружения, содержание, диагностическую и прогностическую ценность антител к различным антигенным структурам HCV, а также цитокинов (ФНОа и ИЛ-4) 'при хроническом вирусном гепатите С.

Задачи исследования

1. Определить частоту обнаружения и количественное содержание антител IgG класса, направленных к различным антигенным структурам HCV (HCVcor, NS 3,4,5) у больных ХГС.

2. Изучить частоту обнаружения и количественное содержание антител IgM класса к антигенньмстрктурамНСУубатьных ХГС.

3. Провести сравнительное изучение зависимости частоты обнаружения и содержания вируссиецифических антител (ВСА) при ХГС от фазы развития вируса (репликативной, латентной).

4. Изучить частоту обнаружения и содержание цитокинов (ФНОа и ИЛ-4) у больных с маркерами репликации и без таковых.

5. Изучить влияние противовирусной терапии при ХГС на уровень ВСА и цитокинов (ФНО -аи ИЛ-4).

Научная новизна работы

1. Впервые при хроническом гепатите С в зависимости от фазы развития вирусной инфекции исследована частота обнаружения и количественное содержание антител IgG и IgM классов, направленных к различным антигенным структурам HCV, их биологические свойства, диагностическое и прогностическое значение.

2. Впервые при ХГС проведено сопоставление частоты обнаружения RNA HCV и антител IgM класса к сог - антигену HCV (IgM-HCVc), позволяющее рассматривать данный вид антител в качестве маркеров репликации вируса, отражающих ее интенсивность.

3. Впервые исследовано содержание и соотношения показателей биохимической активности, иммунного статуса и ЦК с различными функциональными свойствами у больных ХГС с маркерами репликации и без таковых.

4. Впервые выявлено снижение концентрации IgM-HCVc, а также частоты обнаружения и содержания ЦК с различными функциональными свойствами в периферической крови больных ХГС при моиотерапии препаратами интерферона-а и в сочетании с р 1бавирином.

Практическая значимость работы

1. Обнаружение концентрации ВСА в периферической крови больных способствует совершенствованию диагностики вирусного гепатита С.

2. Содержание IgM-HCVc отражает интенсивность репликации вируса при ХГС, в то время как концентрация ашкгел TgG - HCVc характеризует степень защитных реакций организма, тормозящих прогрессирование заболевания.

3. Содержание сывороточных ЦК и ВСА позволяет судить об активности воспалительного и инфекционного процесса, его динамике, прогнозе ХГС.

4. Результаты выполненного исследования способствуют совершенствованию диагностики вирусного гепатита С, определению фазы развития вируса, разработке показаний к проведению противовирусной терапии, оценке ее эффективности при хроническом шипите.

5. Определение ВСА при ХГ имеет экономическое значение, так как позволяет оценить интенсивность репликации вируса, активность инфекционного процесса в отсутствии вирусологических исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический вирусный гепатит С сопровождается увеличением в периферической крови- содержания антител, относящихся к разным классам иммуноглобулинов, направленных к разным антигенным структурам вируса гепатита С и обладающих различными биологическими свойствами.

2. У больных ХГС наиболее выражено в процентном отношении и в абсолютных величинах повышение содержания сывороточных антител IgG класса к антигенам cor, NS3,4,5 вируса гепатита С, выполняющих защитные функции.

3. Увеличение содержание антител IgM класса к HCVc в сыворотке крови при хроническом гепатите С отмечено в меньшем проценте случаев и более низкой концентрации. Частота их обнаружения соответствует выявлению RNA HCV в сыворотке крови, что позволяет оценивать IgM-HCVc как количественные маркеры репликации HCV.

4. При хроническом вирусном гепатите С имеет место умеренное повышение концентрации сывороточных про- и противовоспалительных ЦК, регулирующих синтез иммуноглобулинов и ВСА, более выраженное у больных с маркерами репликации, также как и уровень активности аминотрансфераз и билирубина.

5. Противовирусная терапия при ХГС сопровождается снижением частоты обнаружения и содержания IgM-HCVc, а также концентрации ЦК. с различными функциональными свойствами.

Апробация работы

Результаты настоящего исследования представлены и обсуждены на клинических конференциях и ХХГХ - XXX ежегодных научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2001 г., 2002 г, 2003 г.), 6-й

Всероссийской научной иммунологической конференции 2002 г, 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург- Гастро-2002».

По материалам исследования опубликовано 15 научных работ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИГ10 июня 2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 115 страницах. Текст иллюстрирован 17 рисунками, 15 таблицами. В диссертации приведено 3 клинических наблюдения.

Список литературы включает 210 источников, из них: 80 отечественных и 130 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 206 больных хроническим гепатитом С, находившихся на стационарном лечении в отделении хронических заболеваний печени Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы за период с 1998 по 2003 гг. Из них: 151 мужчина и 55 женщин в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 35±6,2 лет). Продолжительность заболевания составила от 8 месяцев до 5 лет. Диагноз подтвержден данными клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования.

Обследование больных проводилось по плану и включало расспрос больных с целью выяснения жалоб, изучение анамнеза с выявлением факторов риска инфицирования гепатотропными вирусами, оценку объективного статуса, клинические анализы крови и мочи, биохимические, иммунологические, морфологические исследования. Большая часть исследований выполнена в клинико-биохимической, иммунологической, морфологической лабораториях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, сотрудникам которых автор выражает искреннюю благодарность.

Функциональное состояние печени оценивали по активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз, щеЛочной фосфатазы (ЩФ>, гамма-глютамилтранспептидазы (ill ll), содержанию билирубина, холестерина, общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины и протромбина.

Все иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии ЦНИИГ. С помощью метода радиальной иммунодиффузии (G. Mancini.,

1965г.) в сыворотке крови у всех обследованных больных определяли содержание основных классов иммуноглобулинов (Ig): IgM, IgG, IgA.

Определение маркеров вируса гепатита С - суммарных антител к HCV, антител IgG и IgM классов к cor, NS3, 4, 5 антигенам проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем ТОО "Диагностические системы" (Н. Новгород).

Количественное содержание провоспалительного ФНОа и противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Протеиновый контур» (С.-Петербург).

Результаты исследований, выполненных иммуноферментным методом, оценивали в единицах оптической плотности (Е) с помощью АИФР -01 «УНИПЛАН», который в автоматическом режиме переводит единицы оптической плотности в Ед/мл для вирусспецифических антител и пг/мл для цитокинов.

РНК вируса гепатита С (RNA HCV) в сыворотке крови определяли с помощью полимеразной цепной реакции в лаборатории ПЦР-диагностики Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии.

Для подтверждения диагноза 116 больным ХГС проводилось морфологическое исследование ткани печени. Гепатобиоптаты получали путем чрескожной пункционной биопсии с использованием модифицированной В.Д. Ткачевым иглы Менгини.

Для выявления сопутствующих заболеваний органов пищеварения применяли рентгенологические, ультразвуковые и эндоскопические методы диагностики. Из разработки были исключены лица, злоупотреблявшие алкоголем.

Контрольную группу составили 15 здоровых добровольцев. При обследовании у них не было выявлено органических изменений со стороны органов пищеварения.

Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы " Statistic 5,5 А". Достоверность различий средних величин сравниваемых показателей оценивали по критерию t Стьюдента, Различия считались значимыми при уровне вероятности р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота обнаружения и количественное содержание антител IgG н IgM класса к HCV при хроническом гепатите С

Проведен анализ результатов обследования 206 больных ХГС с циркуляцией суммарных антител к антигенам HCV (anti-HCVs). Факторами риска заражения являлись: применение инъекционных наркотиков (38%), оперативные вмешательства (33%), переливание крови и донорство (13%).

Все 206 anti-HCVs - серопозитивных больных были обследованы

иммуноферментным методом на содержание в периферической крови антител IgG и IgM классов к различным антигенным компонентам HCV - cor, NS 3,4,5.

Изучение спектра вирусспецифических антител у anti-HCVs-серопозитивных больных хроническим гепатитом С показало, что наиболее часто (196 больных - 95%) обнаруживаются антитела IgG класса к HCVcor, их содержание составило 286,84± 59,6Ед /мл, в контроле - 12,08± 2,41 Ед /мл. Антитела IgG класса к HCV NS 3 определялись в 81% (п=167), их содержание составило 178,4б± 38,2Ед/мл, IgG-HCV NS4 - в 75% (п=155), содержание - 134,24± 29Ед/мл, IgG-HCV NS5 - в 63% (п=130), содержание - 92,36± 19,2Ед/мл. Таким образом, процент обнаружения антител IgG-класса к различным антигенным структурам HCV у больных хроническим гепатитом с наличием anti-HCVs достигал 63-95 %, концентрация - 92,36 - 286,84 Ед/мл.

Иная картина имела место при определении спектра антител IgM класса к различным антигенным структурам HCV. При обследовании 206 больных ХГ с циркуляцией суммарных ВСА частота обнаружения IgM-HCVc составила 36% (п = 74), содержание -37,16 Ед/мл в среднем. Антитела IgM- класса к NS3 были обнаружены в 25% (п = 52), NS4 - в 20% (п = 41), NS5 - в 15% (п =31), содержание - 11,32 - 92,36 Ед/мл, что существенно ниже по сравнению со значениями антител к HCV IgG класса. Между частотой обнаружения IgM-HCVc (36%) и RNA HCV (38%) отмечена тесная взаимосвязь, что позволяет рассматривать IgM-HCVc как маркеры активного размножения вируса, показатели инфекционного процесса

Следовательно, при хроническом вирусном гепатите С в организме синтезируются антитела, относящиеся к разным классам иммуноглобулинов и направленные к различным антигенным структурам, в частности, к сердцевинному белку и неструктурным белкам HCV. Последние выполняют функции ферментов и участвуют в формировании новых, дочерних РНК вируса

Таким образом антитела, образующиеся при гепатите С, относятся к иммуноглобулинам разных классов (G, М), определяются с различной частотой и в разном количестве, обладают различными биологическими свойствами. Можно предположить, что защитные функции в большей степени присущи вирусспецифическим антителам IgG класса Раздельное определение антител к антигенам вируса гепатита С может служить дополнительным диагностическим и прогностическим критерием при динамическом наблюдении за пациентами с HCV- инфекцией.

Характеристика больных хроническим гепатитом С с маркерами репликации (IgM-HCVc +RNA HCV) В сыворотке крови больных ХГ с циркуляцией суммарных антител к HCV

одновременно с IgM-HCVc была обнаружена методом полимеразной цепной реакции RNA HCV- маркер активной репликации вируса. Процент обнаружения IgM-HCVc и RNA HCV соответственно составил 36% (74 больных) и 38% (78 больных).

При исследовании 74 больных с наличием IgM-HCVc у 66(89%) больных выявлена RNA HCV. Следовательно, между циркуляцией IgM-HCVc и наличием RNA HCV, имеет место тесная взаимосвязь, что позволяет данный вид вирусспецифических антител рассматривать в качестве маркеров активного размножения вируса.

У 66 больных хроническим гепатитом anti-HCVs - серопозитивных с циркулирующими в периферической крови антителами IgM-HCVc и RNA HCV были исследованы показатели клинической, биохимической, морфологической активности и иммунного статуса.

Среди больных с маркерами репликациии HCV (IgM-HCVc+ RNA HCV) преобладали мужчины (мужчины — 51, женщины - 15). Возраст больных колебался от 18 до 63 лет, средний возраст — 32,4 ± 6 лет. Продолжительность заболевания у больных этой группы составила от 0,5 года до 3 лет ( в среднем -2,3±0,4 года). Большую часть среди них составили пациенты, имевшие факторы риска инфицирования гепатотропными вирусами в анамнезе: оперативные вмешательства - у 22 (33,3%) из 66 больных, употребление инъекционных наркотиков - у 25 (38%), гемотрансфузии - у 5 ( 7,6%), донорство - у 2

( 3%) больных.

Клинические проявления у больных с наличием маркеров репликации HCV соответствовали болевому и астеновегетативному синдромам (табл.1). Жалобы на боли и/или чувство тяжести в правом подреберье отмечали 46 (70%) больных. Слабость, быстрая утомляемость наблюдались у 26 (39,4%) больных. В меньшем проценте случаев больные отмечали тошноту - 7 (10,6%), отрыжку - 2 (3%), нарушение стула - 9 (13,6%) «Малых» печеночных знаков не выявлено. Желтушность склер при осмотре была обнаружена у 19 больных, что составило (29%). У 26 (39,4 %) обследованных больных печень выступала из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии на 0,5 см - 7 см (в среднем 3,2±0,5 см). Размеры селезенки были не изменены..

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости признаки диффузного поражения печени выявлены у 62 обследованных больных, что составляет 94%. Гепатомегалия отмечена у 32 (49%) больных, повышение эхогенности ткани печени - у 62 (94%), ослабление видимости сосудистых структур - у 10 (15%).

Частота выявления клинических признаков поражения печени у больных (п = 66) с наличием маркеров репликации (IgM-HCVc + RNA HCV).

Клинические признаки • п %

Боли и/или чувство тяжести в правом подреберье 46 70

Слабость, быстрая утомляемость 26 39,4

Желтуха 19 29

Диспепсические расстройства 9 13,6

Похудание 4- 6

Кожный зуд 2 3

Лихорадка 2 3

Нарушения стула 9 13,6

Гепатомегалия 32 49

По данным сцинтиграфии печени изменений не выявлено.

У больных с наличием маркеров репликации п=66 по данным морфологического обследования преобладала картина хронического активного гепатита, которая значительно расширенных портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидной инфильтрацией долек, ступенчатыми некрозами, стеатозом, повреждением мелких желчных протоков, фиброзом печени. У больных с маркерами репликации индекс гистологической активности (ИГА) по Кноделю, характеризующий как воспалительную инфильтрацию портальных трактов, так и некроз гепатоцитов был 8,1+1,7 баллов.

Биохимическая картина у пациентов данной группы характеризовались повышением цитолитической активности ( табл.2).

Таблица №2

Биохимические показатели обследованных больных (п=6б)

Биохимические показатели Контроль IgM-HCVc+ RNA HCV(+)

АЛТ, МЕ/л' 27.9 ±5,2 107 ±24,7«

АСТ.МЕ/л 23.0 ±4.3 77.7+ 14.7 *

Билирубин, мкмоль/л 15.3 ±4.5 27,9 + 5,5

ЩФ, МЕ/л 98.9 ±22.3 137.7 ±26.5

Холестерин, ммоль/л 4.4 ± 0.8 4.4 ±0,8

Белок г/л 75 ±11,6 76.5 ±12,8

Альбумин г/л 45 ± 8,2 50.3 ± 10.2

а1% 3.1 ±0,5 5.2 ±0.9

а.2 % 8,7 ±1.6 9.2 ±1.4

3 % 12 ±2,4 15.8 ±3,2

Г % 14+ 1,9 21.7 ±3.6

*р < 0,05 -достоверное отличие между сравниваемыми показателями у больных и в

контрольной группе

Повышение активности аланиновой аминотрансферазы в среднем — 107 ± 24,7 ME /л (в контроле - 27,9± 5,2 МЕ/л) выявлено у 59 (89,4%) из 66 больных, Индивидуальные значения АЛТ колебались от 20 до 450 МЕ/л.

_ Повышение активности аспарагиновой аминотрансферазы имело место у 53 (803%) из 66 больных, в среднем - 77,7 ± 14,7 МЕ/л (в контроле - 23± 4,3 МЕ/л). Индивидуальные колебания ACT составили 19,8 - 356 МЕ/л.

Содержание билирубина повышено у 56 (84,8%) из 66 больных, в среднем - 27,9 ± 5,5 мкмоль/л (в контроле - 15,3 ± 4,5 мкмоль/л). Индивидуальные колебания билирубина составили 14,8 - 43 мкмоль/л.

Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) отмечено у 29 (44%) больных. Активность щелочной фосфатазы варьировала от 50,7 до 428 ед/л, в среднем составляя -137,7 ± 26,5 ед/л, в контроле - 98,9 + 22,3 ед/л.

Изменения активности ГГТП в группе обследованных больных отмечено не было, средние значения составили 32,1±4.3 МЕ/л (в контроле -29,3±5,1 МЕ/л).

Для характеристики иммунного статуса у больных IgM-HCVc+ RNA HCV серопозитивных исследовали в периферической крови содержание у-глобулинов, основных классов иммуноглобулинов (IgA, G, М), а также цитокинов -провоспалительного ФНОа и противовоспалительного - ИЛ-4. Результаты исследования представлены в таблице № 3.

Таблица № 3

Содержание цитокинов (ФНОа и ИЛ-4) в сыворотке крови у больных igM- HCVc +

RNA HCV - серопозитивных (п=66)

Цитокины, пг/мл Контроль IgM- HCVc и RNA 11СУсеропозитивпые

ФНОа 38 ± 7,4 164 ±32,41«

ИЛ-4 40± 8,2 372 ±70,1*

• p<0,001 отличия достоверны

Содержание гамма - глобулинов в среднем составило - 23,2 ± 4,8 %, индивидуальные колебания -19 - 25,3 % (в контроле 18,2 ± 2,4%).

Таким образом, у больных данной группы отмечено достоверное увеличение в сыворотке крови концентрации IgG (р < 0.05) и тенденция к повышению уровня IgM и IgA (р>0,05).

Поскольку именно с иммуноглобулинами связана биологическая активность ВСА, в группе больных ХГС с маркерами репликации вируса иммуноферментным методом в

периферической крови выявляли не только антитела ¡яМ класса, но и спектр антител ¡яО класса к различным антигенным структурам вируса гепатита С. При этом было установлено, что содержание ¡яО - ЫСУс составило 370,42±72,2 Ед/мл, ¡яО - ЫСУ N83 -358.64±68,9 Ед/мл, ¡яО - ЫСУ N84 - 244,48±48,3 Ед/мл, ¡яО - ЫСУ N85 - 212,34±41,8 Ед/мл, в контроле 11,32-12,08 Ед/мл (табл.4).

Таблица № 4

Содержание спектра ¡яО-ЫСУ при ХГС с маркерами репликации (¡gM-HCVc+RNA ЫСУ).

ВСА, Ед/мл IgM- HCVc+ RNA HCV+ Контроль

IgG-HCVc 370,42 ± 72,2* 12,08±2,41

IgG-HCV NS3 358,64 ±68,9* 11,68±2.18

IgG-HCV NS4 244,48148,3* 11,54±2.16

IgG-HCV NS5 212,34 ±41,8« 11,32±2.09

*р <0.001- достоверное отличие в сравнении с контрольной группой -

Следовательно, у больных ХГС с циркуляцией IgM-HCVc+RNA HCV в сыворотке крови наблюдаются высокие концентрации антител IgG класса к различным антигенным структурам вируса (212,34 - 370.42 Ед/мл), значительно превышающие уровень IgM-HCVc (18,9-110,6 Ед/мл).

В инициации и регуляции воспалительных, иммунных процессов, в том числе и образования иммуноглобулинов, антител при действии инфекционных агентов, в частности вируса гепатита С, важную роль играют цитокины. При определении содержания цитокинов иммуноферментным методом в периферической крови больных IgM-HCVc + RNA HCV - серопозитивных концентрация провоспалительного ФНОсс составила 164 ± 32,41 пг/мл (индивидуальные колебания - 70-340 пг/мл), в контроле - 38 ± 7,4 пг/мл. Концентрация противоспалительного ИЛ-4 — 372 ±70,1 пг/мл (индивидуальные колебания 70-430 пг/мл), в контроле - 40 ± 8,2. Следовательно, у больных с маркерами репликации HCV достоверно (р < 0.001) повышено содержание как провоспалительного ФНСчх, так и противовоспалительного ИЛ-4.

Таким образом, у больных ХГС с маркерами репликации (IgM-HCVc + RNA HCV) клинические проявления характеризовались преимущественно болевым и астеновегетативным синдромами. Выражены изменения показателей биохимической, морфологической активности и иммунного статуса. Подтверждением этому служат данные клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, демонстрирующие увеличение активности АЛТ, ACT, ЩФ и содержания Т-глобулинов, IgG и ВСА IgM и IgG класса, ЦК как с про-, так и с противовоспалительными свойствами.

Характеристика больных хроническим гепатитом С IgM-HCVc и RNA HCV-серонегативных

. Группу больных без маркеров репликации (IgM-HCVc и RNA HCV- серонегативных) составили 50 человек: 15 женщин и 35 мужчин. Возраст больных колебался от 17 до 65 лет, средний возраст — 33 ±6 года. Продолжительность заболевания составила от 1 года до 5 лет (в среднем - 4,2±0,8 года).

У 17(33%) больных в анамнезе имели место оперативные вмешательства, внутривенное введение наркотических препаратов - у 12(24%) больных и переливание крови - у 7(14%) пациентов.

В клинической картине у больных RNA HCV и IgM-HCVc- серонегативных преобладали жалобы на боли и/или чувство тяжести в правом подреберье. Из 50 наблюдаемых больных эти симптомы отмечены у подавляющего большинства - 40 (80%) пациентов.

Слабость и быстрая утомляемость, особенно во второй половине дня имели место у 18 (36%) больных.

Периодически появляющуюся желтушность склер и/или кожных покровов отмечали 13(26%) из 50 больных. Наличие "малых" печеночных знаков было выявлено у 6(12%) из 50 больных. Нарушение стула (запоры, поносы) беспокоило 17(34%) из 50 больных. Снижение аппетита, тошнота, похудание, отрыжка, вздутие живота отмечалось у незначительного числа больных. Так тошнота беспокоила 7(14%) из 50 больных, отрыжка — 3 (6%), похудание — 3 (6%). Вздутие живота наблюдалось у 1(2%) больного.

У 21(42%) из 50 обследованных больных печень выступала из-под края реберной дуги от 0,5 до 3 см (в среднем 1,4 ± 0,3 см). Селезенка при пальпации не определялась. Клинические проявления представлены в таблице № 5.

У больных данной группы признаки диффузного поражения печени по результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости отмечены у 38 (76,7%) из 50 обследованных больных. Из них: гепатомегалия — у 24 (48%) больных, повышение эхогенности ткани печени — у 35 (70%), ослабление видимости сосудистых структур - у .20 (40%). Увеличение селезенки по данным УЗИ не обнаружено.

Данные сцинтиграфии выявили увеличение размеров печени от 1,0 до 5,1 см. У 8 больных наблюдалось повышенное накопление радиоактивного препарата селезенкой от 5 до 13 % (в среднем 8 ± 1,6).

Частота выявления клинических признаков поражения печени

у IgM HCVc и RNA HCV - серонегативных больных (п = 50)

Клинические признаки п %

Боли и/или чувство тяжести в правом подреберье 40 80;

Слабость, быстрая утомляемость 18 36

Желтуха 13 26

«Малые» печеночные знаки 6 12

Диспепсические расстройства 13 26

Похудание 3 6

Кожный зуд 2 4

Подъем температуры 2 4

Нарушение стула 17 34

Гепатомегалия 21- 42

При морфологическом исследовании у больных этой группы отмечались признаки перилортального и интралобулярного воспаления. Индекс гистологической активности -6,2 ±1,3 балла.

Биохимические показатели у IgM-HCVc и RNA HCV - серонегативных больных характеризовались незначительным повышением активности ACT, АЛТ и ЩФ (табл. 6). Увеличение концентрации билирубина имело место у 26 (52%) из 50 больных. Индивидуальные колебания составили 5,8 - 45 мкмоль/л, в среднем 19,9 ± 4,7 мкмоль/л. Повышение активности АЛТ выявлено у 23 (46%) из 50 больных. Индивидуальные колебания - 10 - 166 МЕ/л, в среднем 46 ± 8,5 МЕ/л. Повышение активности ACT обнаружено у 18 (36%) из 50 больных, индивидуальные колебания - 16 - 160 МЕ/л, в среднем 45,9 ± 10,4 МЕ/л. Повышение активности ЩФ отмечено у 20 (40%) из 50 больных, индивидуальные колебания - 14 - 464 ед/л, в среднем 156 ± 34 ед/л.

Таблица №6

Биохимические показатели крови у IgM HCVc и

RNA HCV- серонегативных больных ХГС (п=50)

Биохимические показатели Контроль IgM-HCVc и RNA HCV -

Билирубин,мкмоль/л 15,3 ±4,5 19,9 ±4,7

АЛТ, МЕ/л 27,9 ± 5,2 46 ±8,5

ACT, МЕ/л 23 ±4,3 45,9 ±10,4

ЩФ, МЕ/л 98,9 ±22,3 156 ±34

Таким образом, у пациентов данной группы были выявлены незначительные увеличения показателей цитолиза (АЛТ, ACT), более выражены изменения одного из показателей холестаза - ЩФ, однако также недостоверно.

У больных хроническим гепатитом С IgM-HCVc и RNA HCV- серонегативных изучение показателей иммунного статуса (табл.7) показало следующее: концентрация IgM составила в среднем 1,41 ±0,3 г/л, индивидульные колебания были в пределах 0,9-3,6 г/л. Содержание IgG в сыворотке крови было повышено у 33 (66%) из 50 больных и составило в среднем 18Д ± 5,3 г/л, индивидуальные колебания 8,6 - 29,3 г/л. Уровень IgA достигал в среднем 2,93 ± 0,61 г/л, индивидуальные колебания - 0,98 - 3,9 г/л.

Таким образом результаты проведенного исследования выявили у больных хроническим гепатитом С IgM-HCVc и RNA HCV - серонегативных изменения показателей биохимической активности, гуморального иммунного ответа, которые проявлялись недостоверным (р>0,05) повышением активности АЛТ, ACT, ЩФ, содержания билирубина, IgG, IgA.

Результаты определения концентрации цитокинов в периферической крови больных хроническим гепатитом С иммуноферментным методом показали, что у больных ХГС с отсутствием в периферической крови IgM-HCVc и RNA HCV концентрация ключевого провоспалительного ЦК - ФНОа, индуцирующего не только местные, но и системные воспалительные реакции, в среднем составила 71 ±14,56 пг/мл. Лишь у отдельных больных этот показатель достигал 230 - 380 пг/мл (в контроле - 38 ± 7,4 пг/мл).

Существенного повышения в сыворотке крови уровня ИЛ-4 - ингибитора воспаления и регулятора гуморального иммунного ответа, продуцируемого преимущественно Т-лимфоцитами - хелперами II типа, также не отмечено. Содержание ИЛ-4 в среднем составило 77 ± 16,8 пг/мл, индивидуальные колебания составили от 70 до 470 пг/мл (в контроле 40± 8,2 пг/мл).

У большинства больных - 39 (78%) из 50 концентрация в сыворотке повос-палительного ИЛ-4 несколько превышала уровень провоспалительногоФНОа (табл..№7).

Незначительное увеличение концентрации ФНОа и ИЛ-4 в сыворотке крови больных исследуемой группы коррелировало с повышением активности аминотрансфераз, ЩФ и IgG.

Содержание цитокинов (ФНОа и ИЛ-4) в сыворотке крови у больных IgM- HCVc и RNA HCV - серонегативных (п=50)

*р<0,05 отличия достоверны В группе серонегативных больных иммуноферментным методом также выявляли спектр антител ^О класса к различным антигенным структурам вируса гепатита С. Содержание ^О-НСУ с составило 244,48 ± 49,8 Ед/мл, ^О ИСУ N83 - 1 43 3 28 Ед/мл, ^О-НСУ N84 -102,3± 24,6 Ед/мл, ^О ИСУ N85 - 46,8± 8,7 Ед/мл (табл.8).

Таблица № 8

Содержание спектра ¡кО- ИСУ при ХГС у

ВСА Контроль Результат

IgG-HCVc 12,08±2.41 244,48 ± 49,8*

IgG-HCV NS3 11,68±2.18 143,2 ±28*

IgG-HCV NS4 11,54±2.1б 102,3 ±24,6*

IgG-HCV NS5 11,32±2.09 46,8 ± 8,7*

*р < 0,05 достоверно по сравнению с контрольной группой

Таким образом, клинические проявления у больных IgM-HCVc и RNA HCV-серонегативных характеризовались преимущественно болевым синдромом. У трети больных отмечали проявления астеновегетативного синдрома, несколько реже - желтуху. Прослеживается четкая тенденция к повышению активности АЛТ, ACT, ЩФ и содержания иммуноглобулинов G и А классов, сопровождающиеся незначительным увеличением уровня цитокинов, а также достоверным увеличением концентрации вирусспецифических антител IgG класса у больных данной группы по сравнению с контролем.

Сравнительная характеристика больных ХГС с маркерами репликации вируса и без таковых

Показатели клинической активности у больных ХГС с маркерами репликации (IgM-HCVc+RNA HCV) и без таковых сходны. Болевой, астеновегетативный синдром (слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, нарушение сна), снижение аппетита и потеря массы тела встречаются в указанных группах практически с одинаковой частотой. Прослеживается лишь незначительная тенденция к большей выраженности слабости, желтухи, а также частоты выявления гепатомсгалии у больных с маркерами репликации. Данные приведены в таблице №9.

Частота выявления (%) клинических признаков у больных ХГС

IgM-HCVc+RNA HCV-серопозитивных и серонегативных

Клинические признаки IgM-HCVc и IgM-HCVc и

RNAHCV+ RNA HCV-

Боли и/или чувство тяжести в правом 70- 80

подреберье

Слабость, быстрая утомляемость 39,4 36

Желтуха. 29 26

Диспепсические расстройства 13,6 26.7

Похудание 6 6

Кожный зуд 3 4

Лихорадка 3 4

Нарушения стула 13,6 34

Гепатомегалия 49 42

Показатели биохимической активности, в частности цитолиза (АЛТ, ACT) и содержание билирубина также выше в группе больных с маркерами репликации по сравнению с больными ХГС без маркеров репликации. В то же время показатели активности ЩФ были несколько выше у второй группы больных (табл.10).

Таблица №10

Биохимические показатели у больных ХГС

IgM-HCVc+ RNA HCV-серопозитивных и серонегативных

Биохимические показателя Контроль IgM-HCVc + RNA HCV + IgM-HCVc-RNA HCV -

Билирубин, мкмоль 15,3 ±4,5 27,9 ±5,5 19,9 ±4,7

АЛТ, МЕ/л 27,9 ± 5,2 107±24.7* 46 ±8,5

ACT, МЕ/л 23 ±4,3 77.7±14,7 45,9+10,4

ЩФ, Ед/л 98,9 ±22,3 137,7 ±26,5 156+34

р<0,05 достоверное отличие при сравнении с показателями 2 и контрольных групп.

Содержание в периферической крови Y-глобулинов, IgM, IgG (табл. 11), было несколько выше у больных с маркерами репликации (р > 0,05), в то время как уровень цитокинов с про- и противовоспалительными свойствами возрастал более значительно (р<0,05).

Содержание IgM, IgG, IgA в сыворотке крови у больных IgM-HCVc+RNA HCV -серопозитивных и серонегативных._

Имуноглобулины, Контроль IgM-HCVc+ IgM-HCVc-

г/л RNA HCV+ RNAHCV-

IgM 1,37 + 0,25 2,10 ± 0,38 1,41 ±0,3

IgG 10,80 ±2,75 23,9 ±4,53» 18Д1±5,3

IgA 1,55 + 0,36 2,9 ±0,56 2,93±0,61

*р < 0,05 достоверно по сравнению с контрольной группой

Следует подчеркнуть, что у больных ХГС как с маркерами репликации, так и без таковых в большинстве случаев (78%) содержание противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови превышало уровень провоспалительного ФНОа, причем у больных серопозитивных это различие более выражено (р < 0,05), в то время как у больных серонегативных эти показатели достоверно не различались между собой (р>0,05). Концентрация вируспецифических антител IgG класса, направленных к cor - антигену HCV и неструктурным белкам (NS3, 4, 5) также была выше у больных с репликацией вируса (табл. 12).

Таблица № 12

Содержание ВСА IgG класса и цитокинов у больных IgM-HCVc и. RNA HCV- серопозитивных и серонегативных

Показатель IgM-HCVc+ RNA HCV+ IgM-HCVc-RNAHCV- Контроль

IgG-HCVc,Ед/мл 370,42 ±72,2 244,48 ±49,8 12,08±2.41

IgG-HCV NS3, Ед/мл 358,64 ±68,9» 143,2 ±28 11,68±2.18

IgG-HCV NS4, Ед/мл 244,48 ± 48,3* 1023 ±24,6 11,54±2.16

IgG-HCV NS5, Ед/мл 212,34 ± 41,8* 46,8 ±8,7 11,32±2.09

ФНОа, пг/мл 164 ±32,41» 71 ± 14,56 38 ±7,4

ИЛ-4,пг/мл 372 ±70.1» 77 ±16,8 40 + 8,2

* р<0.05 в сравниваемых группах (I и II группы)

Более высокий уровень значений показателей иммунного статуса у больных ХГС с маркерами репликации соответствовал более выраженным морфологическим изменениям. Последние включали инфильтрацию лимфоцитами умеренно расширенных, склерозированных портальных трактов с разрушением пограничной пластинки, проникающим в дольку между гепатоцитами лимфоидноклеточным инфильтратом. Встречались внутридольковые лимфоидноклеточные инфильтраты с неровными краями (картина "растекания" инфильтрата). Иногда инфильтрат в портальном тракте имел вид лимфатического фолликула

У больных ХГС без маркеров репликации (II группа) по данным морфологического исследования портальные тракты были незначительно расширены,'умеренно инфильтрированы лимфоцитами, слабо склерозированы, пограничная пластинка сохранена. Внутридольковые инфильтраты небольшого размера и встречаются редко.

Анализ полученных результатов показал, что показатели биохимической активности и иммунногостатуса более выражены у пациентов ХГС с активным размножением вируса. Более интенсивное образование иммуноглобулинов (G, М), вирусспецифических антител, противовоспалительных цитокинов - результат развития комплексной защитной реакции организма в ответ на действие вируса, направленной на нейтрализацию, инактивацию инфекционного агента - вируса гепатита С.

Преобладание содержания противовоспалительного ЦК (ИЛ-4) над провоспалятельным прогностически является благоприятным признаком, так как

отражает достаточную интенсивность как неспецифической защиты, так и специфического гуморального иммунного ответа организма.

У больных ХГС IgM-HCVc и RNA HCV- серонегативных патологический процесс (воспаление, иммунный ответ), индуцированный вирусной инфекцией и опосредованный иммунными механизмами, продолжается и в отсутствие активной репликации вируса. Подтверждением этому служит повышенный синтез ЦК, иммуноглобулинов, ВСА. Однако его интенсивность менее выражена, нежели у больных с активным размножением вируса.

Влияние противовирусной терапии на содержание вирусспецифических антител и цитокинов при ХГС

В исследование включено 25 больных хроническим гепатитом С, из них 21 мужчина и 4 женщины в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст - 29,6+5,9 года). Длительность заболевания колебалась от 1 до 3 лет. У большей части наблюдаемых больных в анамнезе имели место внутривенное введение психоактивных веществ - в 15(60%) случаев, оперативные вмешательства и/или гемотрансфузии - в 6 (24%).

При геиотипировании 1в генотип выявлен у 15 из 25 больных. В клинической картине заболевания преобладали проявления болевого, диспепсического и астено-вегетативного синдромов.

Биохимические изменения характеризовались достоверным повышением уровня аминотрансферазной активности в 2-3 раза (АЛТ - 104 ±22,7 МЕ/л, ACT - 78 ± 12,2 МЕ/л), умеренным повышением содержания билирубина (27,9 ± 5,5 мкмоль/л) и активности ЩФ (137,7 ± 25 МЕ/л). Содержание IgG составило 22,9 ± 3,5 г/л.

При морфологическом исследовании наблюдалась картина хронического гепатита умеренной активности (лимфоидноклеточная инфильтрация расширенных портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидноклеточная инфильтрация

долек; ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждения мелких желчных протоков). Индекс гистологической' активности по Кноделю колебался от 6 до 10 баллов и в среднем составил 8,2 ± 0,7 баллов.

Больные были разделены на две группы.

Первую группу (I) составили 15 больных (11 мужчин и 4 женщины, средний возраст -33,4±6 года), получавших препараты интерферона -<Х-2Ь (Schering-Plough, США) по стандартной схеме: Змлн ME Зраза в неделю п/к или в/м в течение 24 недель. У 7 пациентов этой группы выявлен 1Ь генотип. Период лечения >- 24 недели, период наблюдения - 24 недели.

Во второй группе (П) 10 больным (10 мужчин, средний возраст 31,7± 5,2 года) проводили комбинированную противовирусную терапию препаратами отечественного производства: реаферон («Вектор») 3 млн ME 3 раза в неделю п/к или в/м и веро-рибавирин («Верофарм») - 1000-1200 мг/сутки per os в зависимости от веса. Период лечения - 24 недели. Генотип 1Ь обнаружен у 8 пациентов.

В процессе лечения проводилось наблюдение за больными: каждый месяц контролировали клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, холестерин, билирубин, ЩФ, 11 111, общий белок, альбумин, протромбин, глюкоза, креатинин). Каждые три месяца определяли содержание гормонов щитовидной железы, антитела к тиреопероксидазе и наличие маркеров репликации вируса гепатита С в сыворотке крови. Все больные соблюдали меды контрацепции.

Анализ полученных данных показал следующее. У всех 15 больных I группы до начала лечения в сыворотке крови были обнаружены IgM - HCVc + RNA HCV.

Монотерапия рекомбинантным интерфероном - а-2Ь в стандартных дозах сопровождалась снижением или нормализацией показателей клинико - биохимической активности у 9(60%) больных. Элиминация RNA HCV имела место у 5 (33%) больных, полный ответ - у 5 (33%) больных.

У больных этой группы до лечения препаратами интерферона содержание IgM-HCVc в периферической крови было увеличено в 100% случаев и в среднем составило 26,78 ± 5,4 Ед/мл. После лечения частота обнаружения снизилась до 53% (п=8), а содержание IgM - HCVc - до 18,9±3,9 Ед/мл, в контроле -12 Ед/мл.

Концентрация провоспалительного цитокина ФНОа была повышена в 40% (п = 6) случаев, содержание его в среднем составило 170±31 пг/мл. После лечения его концентрация была повышена у 26,6% (п=4) больных, содержание в среднем составило 58 ± 11,2 пг/мл, в контроле - 38±7,4 пг/мл.

Содержание противовоспалительного ИЛ-4 было увеличено в 73% (п=11) случаев, его концентрация в среднем составила 320±61,2 пг/мл. После курса монотерапии препаратами интерферона-а частота обнаружения ИЛ-4 уменьшилась до 40% (п=6), содержание в среднем составило 64± 11,8 пг/мл, в контроле - 40±8,2 пг/мл.

Устойчивый ответ в виде исчезновения RNA HCV, IgM HCVc и нормализации показателей активности АЛТ через 24 недели после окончания лечения отмечен. у 4 (26,6%) больных.

Во П группе у 10 мужчин, получавших комбинированную противовирусную терапию отечественными препаратами, нормализация аминотрансферазной активности отмечена у 6 (60%) больных, у 2 (20%) имел место частичный биохимический ответ, а у двух пациентов динамики показателей не было. У 5 (50%) больных получен первичный вирусологический ответ. Полный ответ также имел место в 5 (50%) случаях. Содержание IgM-HCVc было увеличено в 100% и составило 24±8,8 Ед/мл. После курса комбинированной терапии отечественными препаратами частота обнаружения снизилась до 40%, содержание в среднем — 20,2 ±1,2 ЕЛ/MIL

Повышение концентрации в периферической крови ФНОа (в среднем - 156 ±32 пг/мл) выявлено у 4 (40%) из 10 больных. После курса комбинированной противовирусной терапии уровень ФНОа был повышен лишь у 2 (20%) из 10 больных, его содержание снизилось до 26,1±4,8 пг/мл (р<0,05).

Увеличение уровня ИЛ-4 до лечения наблюдалось в 80% (п =8), содержание составило в среднем 230.3 ± 50,2 пг/мл. После лечения значение этого показателя оставалось повышенным у 3 (30%) из 10 больных и в среднем составило 40,1±7,8 иг/мл.

В процессе терапии у отдельных больных возникали нежелательные побочные явления, не требующие отмены препаратов или снижения дозы. Наблюдение за больными продолжено.

Эффективность антивирусной терапии в значительной степени зависит от исходного состояния функциональной активности иммунной системы, предшествующего терапии. Отсутствие эффекта наблюдалось преимущественно у больных с низкой концентрацией ЦК (ФНОа и ИЛ-4).

Можно предположить, что у таких больных имеет место угнетение функциональной, в частности цитокинсинтезирующей активности иммунокомпетентных клеток, направленных на нейтрализацию вируса, что способствует его длительной персистенцяи. С другой стороны, избирательное повышение антивирусной активности, индуцированной проведением противовирусной терапии возможно приводит к нестойкому увеличению

функциональной способности иммунокомпетентных клеток, что не позволяет достигнуть полной и продолжительной элиминации вируса.

Таким образом, монотерапия препаратами интерферона-а по 3 млн ME 3 раза в неделк) п/к или в/м в течение 24 недель и комбинированная терапия отечественными препаратами (реаферон Змлн ME Зраза в неделю и веро-рибавирин 1000-1200 мг/сутки) сопровождалась нормализацией либо достоверным снижением показателей биохимической активности, частоты обнаружения и содержания ВСА (IgM-HCVc), a также про- и противовоспалительных ЦК как в процентном отношении, так и в абсолютных величинах, вплоть до полной их нормализации.

ВЫВОДЫ

1. Хронический вирусный гепатит С сопровождается образованием широкого спектра антител, направленных к разным антигенным структурам вируса, относящихся к разным классам иммуноглобулинов и обладающих различными биологическими свойствами. Наиболее значительно в процентном отношении (95% - 63%) и абсолютных величинах (286,8 Ед/мл - 92,3 Ед/мл) у больных ХГС anti -HCVs-серопозитивных повышалось содержание антител IgG класса к антигенным структурам HCV - cor, NS 3,4,5.

2. Антитела IgM класса к HCVc, NS 3, 4, 5 антигенам вируса при ХГС обнаружены в меньшем проценте случаев (36% - 15%) и меньшей концентрации (11,32 Ед/мл -92,36 Ед/мл).

3. В 89% случаев у IgM-HCVc - серопозитивных больных хроническим гепатитом С выявлена RNA HCV, что позволяет рассматривать данный вид антител как маркер активного размножения вируса. Увеличение содержания IgM-HCV отражает интенсивность репликации вируса, IgG-HCV- уровень защитных гуморальных иммунных реакций организма.

4. У больных ХГС с маркерами репликации выявлено повышение концентрации IgG (23,2±4,8 г/л), IgG-HCV (212-370 Ед/мл), ФНОа (164+32,41 пг/мл), ИЛ-4 (372±70,1 пг/мл). У больных без маркеров репликации эти показатели менее выражены (19 г/л, 46-244Ед/мл, 71+14,56 пг/мл, 77+16,8 пг/мл).

5. Противовирусная терапия при ХГС сопровождается достоверным снижением концентрации сывороточных вирусспецифических антител IgM-HCVc (с 36,2 Ед/мл до 20 Ед/мл) и цитокинов (ФНОа с 156 пг/мл до 26 пг/мл и ИЛ-4 с 230 пг/мл до 40,8 пг/мл), с одновременной позитивной динамикой показателей клинической и биохимической активности заболевания.

6. Высокие концентрации сывороточных цитокинов на фоне применения противовирусиых препаратов свидетельствуют о выраженности воспалительных и иммунных процессов, диктуют необходимость изменения схемы лечения.

7. Определение содержания вирусспецифических антител, иммуноглобулинов, цитокинов при ХГС отражает интенсивность воспалительного, иммунного процессов," их динамику, эффективность противовирусной терапии, служит дополнительным диагностическим и прогностическим критерием.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется определение вирусспецифических антител к ИСУ при хронических заболеваниях печени с целью совершенствования диагностики ХГС, поскольку обнаружение ^М-ИСУ подтверждает наличие репликации, а ^О-ИСУ - уровень защитных сил организма, тормозящих прогрессирование заболевания.

2. Исследование показателей иммунного и цитокинового статуса (иммуноглобулинов, ФНОчх, ИЛ-4) показано больным хроническим вирусным гепатитом С для определения интенсивности воспалительных, иммунных процессов, активности заболевания.

3. Следует проводить исследование содержания про- и противовоспалительных цитокинов (ФНОа и ИЛ-4) в периферической крови при ХГС для определения динамики воспалительных и иммунных процессов, прогноза заболевания.

4. Показано определение концентрации ключевых провоспалительных и противовоспалительных цитокинов показано в качестве одного из критериев эффективности проводимой противовирусной терапии. Сохранение высоких концентраций цитокинов после проведения противовирусной терапии свидетельствует о продолжающемся интенсивном воспалении и диктует необходимость коррекции проводимой терапии (увеличения доз, продолжительности лечения).

5. Комбинированная терапия отечественными препаратами (реаферон в сочетании с веро-рибавирином) может быть рекомендована для проведения лечения больных ХГС, поскольку обладает достаточной эффективностью и высоким профилем безопасности.

Опубликованньте работы

1. Царегородцева Т.М., Зотина ММ., Серова Т.И., Пономаренко АМ, Федотова Т.Ф. Вирусспецифические шпитела в иммунодиагностике хронического вирусного гепатита СУ/ Рооласийгастразнтерагюгичссюгё журнал.- 1999.-№4,-С. 165.

2. Логинов А.С., Царегородцева Т. М., Серова ТЛ, Якимчук, ПК, Федотова Т.Ф. Интерлей-кины при хроническом вирусном гешите.//Терапевтический архив. -2001. - № 2. - С17-20.

3. Федотова Т.Ф, Зотина ММ. Спектр вирусспецифических антител при хроническом гепатите С. // Российский гастроэнтерологаческий журнял.-2001.-№2.-С. 154

4. Федотова Т.Ф. Соотношение показателей клинико-биохимической активности заболевания с вирусспецифическими антителами при хроническом гепатите С. // Российский гастроэнтерологический журнал.-2001г.-№2. - С. 157.

5. Царегородцева Т.М, Зотана ММ, Серова ТЛ, Якимчук ГЛ, Федотова Т.Ф. Прогностическое значение интерлейкинов при хронических заболеваниях печени. //Российский гастроэнтерологический журнал.-2001 г.-№2. -С 156.

6. Ильченко Л.Ю., Шарафанова Т.И., Федотова Т.Ф., Винницкая Е.В. Лечение больных инфицированных вирусом гепатита G. // Человек и лекарство: Тезисы докладов IX Российского национального конгресса. - Москва, 2002.- С. 81.

7. Серова Т.И., Ильченко Л.Ю., Якимчук Г.Н., Голованова Е.В., Федотова Т.Ф., Сухарева Г.В., Царегородцева Т.М. Иммунодиагностика хронических заболеваний печени. //Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4. - №2. - С. 162.

8. Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Рогозина ВА, Голованова Е.В., Федотова Т.Ф. Цитокины в гастроэнтерологии. //Тезисы докладов IV Российского научного форума с международным участием. 2002. - С. 151.

9. Федотова Т.Ф., Ильченко Л.Ю., Царегородцева Т.М., Якимчук Г.Н., Серова Т.И. Интерфероновый статус и интерферонотерапия при хроническом гепатите СУ/ Человек и лекарство:Тезисы докладов X Российского национального конгресса. Москва. 2003. -С. 390.

10. Шарафанова Т.И., Ильченко Л.Ю., Федотова Т.Ф., Шепелева С.Д. Лечение больных хроническим гепатитом C+G. //Тезисы докладов X Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - 2003.- С. 412.

11. Федотова Т.Ф. Вирусспецифические антитела и цитокины при хроническом гепатите С. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1. - С. 135.

12. Ильченко Л.Ю., Серова Т.И., Гудкова Р.Б., Голованова Е.В., Федотова Т.Ф., Царегородцева Т.М. Содержание микросомальных и митохондриальных аутоантител при заболеваниях органов пищеварения. // Материалы 5-ого Славяно-Балтийского научного форума," Гастроэнтерология Санкт - Петербурга". - 2003. - №2. -3.- С. 69.

13. Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Федотова Т.Ф.. Соколова Г.Н., Трубицина И.Е. Цитокиновый статус при заболеваниях органов пищеварения у лиц пожилого возраста. // Клиническая геронтология: Материалы II съезда геронтологов и гериартров России. - Москва. - 2003. - №9. - С. 50.

14. Ильченко Л.Ю., Шулятьсв И.С., Шарафанова Т.И., Голованова Е.В., Федотова Т.Ф. и соавторы. Оценка эффективности и безопасности веро-рибавирина у больных хроническим гепатитом С. //Материалы IV съезда НОГР в журн.Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004.-№2 (принята в печать).

15.Ильченко Л.Ю., Царегородцева Т.М., Федотова Т.Ф.И соавторы. Изучение цитокинового профиля при поражении печени у больных- с алкоголизмом и наркоманией7/Гепатология.-2004. (принята в печать)

Заявки на изобретение

1 Лазебник Л.Б., Федотова Т.Ф., Царегородцева Т.М., Ильченко Л.Ю., Трубицина И.Е., Клипшна М.В.,Серова Т.И., Лычкова А.Э. «Способ прогнозирования течения хронического гепатита». Заявка № 2003131986 от 31.10.2003.

2Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Шулятьев И.С., Царегородцева Т.М., Карлович Т.И., Винницкая Е.В., Федотова Т.Ф.,Серова Т.И., Лычкова А.Э. «Способ определения эффективности лечения вирусного гепатита С.» Заявка № 2004106764 от 11.03.2004.

Подписано в печать Формат 60x90 1/16.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 236 Отпечатано в ООО «Петроруш».

*-7 37 1

Вирусная инфекция играет доминирующую роль в развитии и течении хронических заболеваний печени. Во всем мире заболевания печени являются одной из существенных причин нетрудоспособности и смертности. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных хроническими болезнями печени преимущественно молодого работоспособного возраста.

Хронические вирусные гепатиты в 40-60% случаев трансформируются в цирроз печени, реже приводят к развитию гепатоцеллюлярной карциномы (620%).

Многие вопросы, связанные с персистенцией вирусной инфекции при хронических гепатитах, остаются открытыми. Недостаточно исследованы механизмы, позволяющие гепатотропным вирусам длительное время находиться в организме. Представления о причинах иммунного «ускользания» вирусов гепатитов постоянно расширяются.

В соответствии с современными представлениями в развитии и течении хронического гепатита С (ХГС) важную роль играют нарушения функциональной активности иммунной системы, в частности, Т - и В - лимфоцитов, регулирующих клеточные и гуморальные иммунные реакции, формирующиеся в организме при действии вируса гепатита С (HCV).

В инициации и регуляции иммунного ответа, как гуморального, так и клеточного, при различных заболеваниях печени, в том числе и ХГС, большое значение принадлежит цитокинам (ЦК) - биологически активным медиаторам, осуществляющим широкое взаимодействие иммунокомпетентных клеток между собой и с другими клетками тканей и органов [66,68,72].

Цитокины продуцируются активированными клетками, преимущественно макрофагами, моноцитами, лимфоцитами при действии инфекционных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, токсинов, метаболитов, модифицированных, поврежденных клеток собственного организма. ЦК обладают широким спектром функциональных свойств: инициируют и регулируют воспалительные, иммунные и метаболические процессы, апоптоз, пролиферацию и дифференциацию клеток, регенерацию тканей. Вопрос о соотношении различных механизмов неспецифической защиты и специфического иммунного ответа между собой и с показателями клинической и биохимической активности на разных стадиях ХГС, несмотря на многочисленные исследования, еще далек от своего решения.

При действии вируса гепатита С в организме человека образуются антитела, направленные против антигенных структур вируса. Данные литературы касаются, в основном, суммарных антител к вирусу гепатита С, которые служат наиболее широко распространенными скрининговыми маркерами хронического гепатита С. Исследования, касающиеся частоты обнаружения и биологических свойств вирусспецифических антител (ВСА), относящихся к разным классам иммуноглобулинов и направленных к различным антигенным структурам HCV, при хроническом гепатите С немногочисленны и достаточно противоречивы.

Все вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего изучения данного заболевания.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Хронические заболевания печени обусловлены в значительной мере вирусной инфекцией. Достижения современной вирусологии, генетики, иммунологии, молекулярной биотехнологии позволили идентифицировать целый ряд гепатотропных вирусов, разработать эффективные способы их обнаружения и тактику этиотропной терапии, а также осуществить широкий комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости вирусными гепатитами.

Актуальность проблемы хронических вирусных заболеваний печени подтверждается их широким распространением, ростом заболеваемости среди лиц молодого, работоспособного возраста, прогрессированием, нередко тяжелыми осложнениями с потерей трудоспособности, инвалидизацией, летальным исходом. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), является глобальной медико-социальной проблемой. Это связано с тем, что на ее долю приходится 20-25% случаев острых гепатитов, 70-80% - хронических гепатитов, 40-60% - циррозов печени и 6-20% -гепатоцеллюлярной карциномы.

Основной причиной возникновения спорадических форм гепатита, развивающихся после оперативных вмешательств, переливания крови, инъекций психоактивных препаратов, ряда инструментальных методов исследования, является вирус гепатита С.

Со времени открытия в 1989 г. вируса гепатита С накоплен обширнейший фактический материал, касающийся особенностей структуры, биологических свойств вируса, клинического течения, биохимических и морфологических изменений, иммунного статуса.

В настоящее время выделено свыше 6 генотипов и 80 подтипов HCV, которые определяют распространенность вирусного гепатита С, особенности его клинического течения, чувствительность к антивирусной терапии, в частности, к препаратам интерферона - а (Змызгова А.В., 1999; Майер К.П., 2000; Логинов А.С., 2001; Ивашкин В.Т., 2002).

В соответствии с современными представлениями HCV может оказывать непосредственно цитопатическое действие на клетки печени, а также индуцировать клеточный и гуморальный иммунный ответ, опосредованный Т- и В-лимфоцитами, которому принадлежит важная роль в патогенезе хронического гепатита (Шерлок Ш., Дж. Дули, 1999).

При действии вируса гепатита С в организме человека образуются антитела, направленные против антигенных структур вируса. Антигенными свойствами обладают различные структуры HCV - оболочечные (Е1,2) и сердцевинная (сог), причем последняя наиболее иммуногенна. Антигенные свойства присущи также и неструктурным белкам (NS3, 4, 5) с ферментативной активностью (Соринсон С.Н., 1998; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2003). Данные литературы касаются, в основном, суммарных антител к вирусу гепатита С, которые служат наиболее широко распространенными скрининговыми маркерами хронического гепатита С (Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999).

В развитии и течении хронического гепатита С (ХГС) важная роль принадлежит также и цитокинам (ЦК) - биологически активным медиаторам, осуществляющим широкое взаимодействие иммунокомпетентных клеток между собой и с другими клетками тканей и органов (Ярилин АЛ., 1997; Luster A. et al., 1998).

Цитокины продуцируются активированными клетками, преимущественно макрофагами, моноцитами, лимфоцитами, при действии инфекционных микроорганизмов, токсинов, метаболитов, модифицированных, поврежденных клеток собственного организма. ЦК обладают широким спектром функциональных свойств: инициируют и регулируют воспалительные, иммунные и метаболические процессы, апоптоз, пролиферацию и дифференциацию клеток, регенерацию тканей. Среди цитокинов выделяют следующие группы: интерлейкины - факторы взаимодействия между лейкоцитами; интерфероны - цитокины с противовирусной и антипролиферативной активностью; факторы некроза опухолей - цитокины с цитотоксической активностью; хемокины, факторы роста. Ключевым многофункциональным цитокином системного действия, стимулирующим воспаление, является фактор некроза опухоли - ФНОа. Интерлейкин 4 (ИЛ-4) -естественный ингибитор воспаления, ограничивающий его интенсивность и распространенность, тормозящий синтез провоспалительных цитокинов. ИЛ-4 способствует развитию регенераторно-восстановительных процессов, активирует В-лимфоциты и образование иммуноглобулинов, антител (Галактионов В.Г.,1998; Ляшенко А.А., Уваров В.Ю., 1999).

Исследования, касающиеся частоты обнаружения и биологических свойств вирусспецифических антител (ВСА), относящихся к разным классам иммуноглобулинов и направленных к различным антигенным структурам HCV, при хроническом гепатите С немногочисленны и достаточно противоречивы. Это же относится и к особенностям цитокинового статуса при HCV.

В этой связи представляет несомненный интерес изучение диагностической и прогностической ценности спектра вирусспецифических антител, цитокинов, их содержания и соотношения с показателями клинической, биохимической активности, иммунного статуса в зависимости от фазы развития вирусной инфекции и противовирусной терапии.

Все вышеизложенное и определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить частоту обнаружения, содержание, диагностическую и прогностическую ценность антител к различным антигенным структурам HCV, а также цитокинов (ФНОа и ИЛ-4) при хроническом вирусном гепатите С.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту обнаружения и количественное содержание антител IgG класса, направленных к различным антигенным структурам HCV (HCVcor, NS 3, 4, 5) у больных ХГС.

2. Изучить частоту обнаружения и количественное содержание антител IgM класса к антигенным стрюурам НСV у больных ХГС.

3. Провести сравнительное изучение зависимости частоты обнаружения и содержания вирусспецифических антител (ВСА) при ХГС от фазы развития вируса (репликативной, латентной).

4. Изучить частоту обнаружения и содержание цитокинов (ФНОа и ИЛ-4) у больных с маркерами репликации и без таковых.

5. Изучить влияние противовирусной терапии при ХГС на уровень ВСА и цитокинов (ФНО-ссиИЛЧ).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые при хроническом гепатите С в зависимости от фазы развития вирусной инфекции исследована частота обнаружения и количественное содержание антител IgG и IgM классов, направленных к различным антигенным структурам HCV, их биологические свойства, диагностическое и прогностическое значение.

2. Впервые при ХГС проведено сопоставление частоты обнаружения RNA HCV и антител IgM класса к сот - антигену HCV (IgM-HCVc), позволяющее рассматривать данный вид антител в качестве маркеров репликации вируса, отражающих ее интенсивность.

3. Впервые исследовано содержание и соотношения показателей биохимической активности, иммунного статуса и ЦК с различными функциональными свойствами у больных ХГС с маркерами репликации и без таковых.

4. Впервые выявлено снижение концентрации IgM-HCVc, а также частоты обнаружения и содержания ЦК с различными функциональными свойствами в периферической крови больных ХГС при монотерапии препаратами интерферона-а и в сочетании с рибавирином.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Определение концентрации ВС А в периферической крови больных способствует совершенствованию диагностики вирусного гепатита С.

2. Содержание IgM-HCVc отражает интенсивность репликации вируса при ХГС, в то время как концентрация антител IgG - HCVc характеризует степень защитных реакций организма, тормозящих прогрессирование заболевания.

3. Содержание сывороточных ЦК и ВСА позволяет судить об активности воспалительного и инфекционного процесса, его динамике, прогнозе ХГС.

4. Результаты выполненного исследования способствуют совершенствованию диагностики вирусного гепатита С, определению фазы развития вируса, разработке показаний к проведению противовирусной терапии, оценке ее эффективности при хроническом гепатите.

5. Определение ВСА при ХГ имеет экономическое значение, так как позволяет оценить интенсивность репликации вируса, активность инфекционного процесса в отсутствии вирусологических исследований.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хронический вирусный гепатит С сопровождается увеличением в периферической крови содержания антител, относящихся к разным классам иммуноглобулинов, направленных к разным антигенным структурам вируса гепатита С и обладающих различными биологическими свойствами.

2. У больных ХГС наиболее выражено в процентном отношении и в абсолютных величинах повышение содержания сывороточных антител IgG класса к антигенам cor, NS3,4, 5 вируса гепатита С, выполняющих защитные функции.

3. Увеличение содержание антител IgM класса к HCVc в сыворотке крови при хроническом гепатите С отмечено в меньшем проценте случаев и более низкой концентрации. Частота их обнаружения соответствует выявлению RNA HCV в сыворотке крови, что позволяет оценивать IgM-HCVc как количественные маркеры репликации HCV.

4. При хроническом вирусном гепатите С имеет место умеренное повышение концентрации сывороточных про- и противовоспалительных ЦК, регулирующих синтез иммуноглобулинов и ВСА, более выраженное у больных с маркерами репликации, также как и уровень активности аминотрансфераз и билирубина.

5. Противовирусная терапия при ХГС сопровождается снижением частоты обнаружения и содержания IgM-HCVc, а также концентрации ЦК с различными функциональными свойствами.

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты проведенного исследования отражены в 15 научных публикациях за период 1999 - 2003 гг.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Основные положения, выводы и рекомендации по обследованию и ведению больных ХГС используются в практической работе отделений Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты настоящего исследования представлены и обсуждены на клинических конференциях и XXIX - XXX ежегодных научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2001 г., 2002 г., 2003 г.), 6-й Всероссийской научной иммунологической конференции 2002 с, 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002». и

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИГ10 июня 2003 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Хронический вирусный гепатит С сопровождается образованием широкого спектра антител, направленных к разным антигенным структурам вируса, относящихся к разным классам иммуноглобулинов и обладающих различными биологическими свойствами. Наиболее значительно в процентном отношении (95% - 63%) и абсолютных величинах (286,8 Ед/мл - 92,3 Ед/мл) у больных ХГС anti -HCVs- серопозитивных повышалось содержание антител IgG класса к антигенным структурам HCV - cor, NS 3,4, 5.

2. Антитела IgM класса к HCVc, NS 3, 4, 5 антигенам вируса при ХГС обнаружены в меньшем проценте случаев (36% - 15%) и меньшей концентрации (11,32 Ед/мл - 92,36 Ед/мл).

3. В 89% случаев у IgM-HCVc - серопозитивных больных хроническим гепатитом С выявлена RNA HCV, что позволяет рассматривать данный вид антител как маркер активного размножения вируса. Увеличение содержания IgM-HCV отражает интенсивность репликации вируса, IgG-HCV- уровень защитных гуморальных иммунных реакций организма.

4. У больных ХГС с маркерами репликации выявлено повышение концентрации IgG (23,2±4,8 г/л), IgG-HCV (212-370 Ед/мл), ФНОа (164132,41 пг/мл), ИЛ-4 (372170,1 пг/мл). У больных без маркеров репликации эти показатели менее выражены (19 г/л, 46-244Ед/мл, 71114,56 пг/мл, 77116,8 пг/мл).

5. Противовирусная терапия при ХГС сопровождается достоверным снижением концентрации сывороточных вирусспецифических антител IgM-HCVc (с 36,2 Ед/мл до 20 Ед/мл) и цитокинов (ФНОа с 156 пг/мл до 26 пг/мл и ИЛ-4 с 230 пг/мл до 40,8 пг/мл), с одновременной позитивной динамикой показателей клинической и биохимической активности заболевания.

6. Высокие концентрации сывороточных цитокинов на фоне применения противовирусных препаратов свидетельствуют о выраженности воспалительных и иммунных процессов, диктуют необходимость изменения схемы лечения.

7. Определение содержания вирусспецифических антител, иммуноглобулинов, цитокинов при ХГС отражает интенсивность воспалительного, иммунного процессов, их динамику, эффективность противовирусной терапии, служит дополнительным диагностическим и прогностическим критерием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется определение вирусспецифических антител к HCV при хронических заболеваниях печени с целью совершенствования диагностики ХГС, поскольку обнаружение IgM-HCV подтверждает наличие репликации, a IgG-HCV - уровень защитных сил организма, тормозящих прогрессирование заболевания.

2. Исследование показателей иммунного и цитокинового статуса (иммуноглобулинов, ФНО-сс, ИЛ-4) показано больным хроническим вирусным гепатитом С для определения интенсивности воспалительных, иммунных процессов, активности заболевания.

3. Следует проводить исследование содержания про- и противовоспалительных цитокинов (ФНОа и ИЛ-4) в периферической крови при ХГС для определения динамики воспалительных и иммунных процессов, прогноза заболевания.

4. Показано определение концентрации ключевых провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в качестве одного из критериев эффективности проводимой противовирусной терапии. Сохранение высоких концентраций цитокинов после проведения противовирусной терапии свидетельствует о продолжающемся интенсивном воспалении и диктует необходимость коррекции проводимой терапии (увеличения доз, продолжительности лечения).

5. Комбинированная терапия отечественными препаратами (реаферон в сочетании с веро-рибавирином) может быть рекомендована для проведения лечения больных ХГС, поскольку обладает достаточной эффективностью и высоким профилем безопасности.