Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности хронической обструктивной болезни легких, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, у больных с сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

005057317

БЕРЕЗИНА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВДЫХАНИЕМ ПНЕВМОТРОПНЫХ ПОЛЛЮТАНТОВ, У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Нижний Новгород - 2012

005057317

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Федеральном бюджетном учреждении науки «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

Стронгин Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

Официальные оппоненты:

Варварина Галина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

Постникова Лариса Борисовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней ФГКУ «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

заседании диссертационного сс_ . городской

государственной медицинской академии по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4.

Автореферат разослан » 2012 г.

Защита диссертации состоится

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему. По данным ряда исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) (Buist S. et al., 2007). В настоящее время ХОБЛ является четвертой в мире причиной смертности населения с дальнейшим прогнозируемым ростом заболеваемости (Christiani D.C., 2005, Kotz D., 2008, Синопалышков А.И., 2007).

Согласно современным представлениям, ХОБЛ рассматривается как заболевание с прогрессирующим нарушением функции внешнего дыхания (ФВД) и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами (GOLD, 2010). Ведущим фактором риска является курение. Однако 15 - 19% случаев ХОБЛ даже у курильщиков (Kotz D., 2008) и в 31% у некурящих может быть вызвано воздействием профессиональных факторов (Balmes J., 2003, Hnizdo Е., 2004, Журавская Н.С., 2009). Наличие связи между ХОБЛ и производственными вредностями доказано во многих популяционных исследованиях (Bergdahl I.A., 2004, Blanc P.D., 2007, Meldrum M., 2005, Roth M., 2008).

В последние годы все чаще обсуждается роль экстрапульмональных проявлений данного заболевания (системное воспаление, сердечно-сосудистые нарушения, снижение массы тела, остеопороз, анемия) и коморбидных состояний (GOLD, 2010). В 5-10% случаев к ХОБЛ присоединяется сахарный диабет (СД), значительно утяжеляющий течение основного заболевания (Чучалин А.Г., Шмелев Е.И., Бабаджанова Г.Ю. 2006).

СД характеризуется системными проявлениями, прежде всего в виде микро- и макроангиопатий. Однако данные литературы свидетельствуют о недостаточной изученности проблемы взаимного влияния ХОБЛ и СД 2 типа (Титова Е.А., 2008, Любавина H.A., 2011). В том числе имеются лишь единичные исследования по проблеме профессионально обусловленной ХОБЛ и СД 2 типа (Обухова Т.Ю., Макаров И.А.,2011).

Цель исследования

Выявить клинико-функциональные и гемодинамические особенности ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, при СД 2 типа.

Задачи исследования

1. Установить клинические особенности течения ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, у больных с сопутствующим СД 2 типа.

2. Определить особенности нарушений ФВД при ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в сочетании с СД 2 типа.

3. Выявить особенности микробиоценоза нижних дыхательных путей у пациентов с сочетанием ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, и СД 2 типа.

4. Изучить особенности липидного обмена у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, при наличии сопутствующего СД 2 типа.

5. Изучить особенности внутрисердечной гемодинамики у пациентов ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, и СД 2 типа по данным эхокардиографии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. СД 2 типа оказывает неблагоприятное влияние на клиническое течение ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, способствуя более частым и затяжным обострениям, нарастанию симптомов заболевания и повышению активности маркеров системного воспаления.

2. У больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, и СД 2 типа имеется смешанный тип вентиляционных нарушений (рестриктивно-обструктивный), с менее выраженной обратимостью бронхиальной обструкции и с большей степенью поражения крупных бронхов. Ухудшение гликемического контроля ассоциируется с нарастанием как рестриктивных, так и обструктивных нарушений, а также с увеличением микробной колонизации бронхиального дерева.

3. Наличие СД 2 типа у больных с ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, способствует нарастанию атерогенных сдвигов липидного спектра, а также нарушению гемодинамики, включая гипертензию малого круга кровообращения.

Научная новизна исследования

Впервые представлено отягощающее влияние СД 2 типа на клиническое течение ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, проявляющееся в

интенсивности симптоматики, частоте обострений, выраженности лабораторных показателей воспаления и тяжести нарушений ФВД.

Установлены различия в состоянии микрофлоры нижних дыхательных путей у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в зависимости от наличия сопутствующего СД 2 типа.

Показано влияние декомпенсации углеводного обмена на выраженность воспалительных сдвигов и вентиляционных нарушений у больных с сочетанием ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, и СД 2 типа.

Установлено, что у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, при наличии СД 2 типа в большей степени выражены нарушения жирового обмена, которые ассоциируются с утяжелением нарушений ФВД и определяют более высокий кардиоваскулярный риск.

Практическая значимость

1. Показана существенная роль СД 2 типа как отягощающего фактора течения ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, и обоснована необходимость раннего выявления диабета при профилактических осмотрах.

2. Доказана зависимость выраженности воспаления и нарушений ФВД у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, и СД 2 типа от уровня гипергликемии, и показана необходимость оптимизации гликемического контроля у этой категории пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения ФБУН «ННИИГП» Роспотребнадзора, в качестве учебного материала представлены в курсе лекций на кафедре эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Апробация

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА (Нижний Новгород, 2012), на заседании проблемной комиссии ФБУН «ННИИГП» Роспотребнадзора (Нижний Новгород, 2012). Апробация диссертации состоялась на

совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 15.10.2012 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 234 источника, в том числе 137 отечественных и 97 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включены данные 123 пациентов, проходивших обследование и лечение на базе терапевтического отделения ФБУН Нижегородского института гигиены и профпатологии по поводу обострения ХОБЛ.

Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании международных диагностических критериев (GOLD, 2010). Основным показателем, позволяющим достоверно судить о наличии ХОБЛ, служило постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <70%. При оценке тяжести ХОБЛ руководствовались рекомендациями GOLD, 2010.

Диагноз СД устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ (1999 г.). Индивидуальные целевые уровни гликемического контроля определяли согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД, 2011г. Состояние углеводного обмена оценивалось по уровню гликемии натощак, гликированного гемоглобина (HbAlc). С целью исключения СД 2 типа в группе сравнения проводился оральный глюкозотолерантный тест.

Все пациенты - рабочие металлургической и машиностроительной промышленности г. Нижнего Новгорода и области, подвергавшиеся в процессе своей трудовой деятельности воздействию кремнийсодержащей и металлической пыли в концентрациях, превышавших предельно допустимые уровни, но уже выведенные из неблагоприятных производственных условий.

Критерии включения: наличие установленного диагноза ХОБЛ, профессиональный стаж в условиях повышенной запыленности более 7 лет, возраст от 45 до 70 лет.

Критерии исключения: силикоз, диссеминированные заболевания легких, альвеолиты, острые и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения любой локализации, наличие диагностированного онкологического заболевания на момент включения в исследование, системные заболевания соединительной ткани, вирусные гепатиты и циррозы печени, ВИЧ-инфекция, возраст старше 70 лет, наличие СД 1 типа и других специфических типов диабета, выраженная энцефалопатия.

Для решения поставленных задач все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составил 61 больной ХОБЛ в сочетании с СД 2 типа. В группу сравнения вошли 62 пациента с ХОБЛ, но без нарушений углеводного обмена.

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, полу, не отличались по тяжести, генезу и проводимому лечению ХОБЛ, стажу контакта с профессиональным вредным фактором и стажу курения (таб. 1).

Среди обследованных больных ХОБЛ преобладали мужчины, как в основной группе, так и в группе сравнения. В обеих группах средняя продолжительность ХОБЛ составила более 15 лет, а производственный стаж в условиях повышенной запыленности - более 20 лет. Большая часть пациентов имела среднетяжелое течение болезни. Из сопутствующей патологии у большинства пациентов отмечалась артериальная гипертензия.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Показатель Основная группа ХОБЛ+СД 2 типа Группа сравнения ХОБЛ Р

Общее количество пациентов, абс. 61 62 -

Пол Мужчины, абс.(% в группе) 34 (55,7%) 38(61,3%) 0,53

Женщины, абс.(% в группе) 27 (44,3%) 24 (38,7%)

Возраст, годы 59,6±5,1 57,39±5,55 0,07

Производственный стаж, лет 22,18±6,84 24,11±7,73 0,13

Курение, абс. (% в группе) 13(21,3%) 13 (20,97%) 0,96

Индекс курения, пачек/лет 14,2±1,8 14,7±2,5 0,8

ХОБЛ среднетяжелая, абс. (% в группе) 38 (62,3%) 23 (37,7%) 46 (74,2%) 16(25,8%) 0,16

тяжелая, абс. (% в группе)

Длительность ХОБЛ, лет 17 [12;19] 16,29± 4,85 0,19

Гипертоническая болезнь, абс. (% в группе) 56 (91,80%) 51 (82,26%) 0,12

Различные формы ИБС, абс. (% в группе) 12(19,67%) 9 (14,52%) 0,45

Стенокардия 8(13,11%) 8 (12,9%) 0,97

Инфаркт миокарда в анамнезе 2 (3,28%) 0 -

Фибрилляция предсердий 2 (3,28%) 1 (1,61%) 0,55

Среди больных ХОБЛ с сопутствующим СД 2 типа преобладали пациенты с индивидуальным уровнем НЬА1с меньше 7,0%. У 39% больных отмечалось наличие диабетической ретинопатии, у 31 % - диабетической полинейропатии (таб. 2).

Таблица 2. Характеристика параметров СД 2 типа

Показатель Характеристика

Длительность СД 2, годы 2,0 [1; 4]

Уровень НЪА1с, % 7,53±0,95

Гликемия натощак, ммоль/л 8,7±2,1

Индивидуальный целевой уровень НЬА1с < 7,0% 40 (65,57%)

Индивидуальный целевой уровень НЬА1с < 7,5 % 15 (24,59%)

Индивидуальный целевой уровень НЬА1с < 8,0 % 6 (9,84%)

Диабетическая ретинопатия, абс. (% в группе) 24 (39%)

Диабетическая полинейропатия, абс. (% в группе) 19(31%)

Диабетическая нефропатия, абс. (% в группе) 8(13,11%)

Все больные на момент включения в исследование получали комплексное лечение согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ (2006), включающее бронхолитики, муколитики, метилксантины, ингаляционные глюкокортикостероиды. По частоте их назначения различия между группами были недостоверны.

Среди пациентов с сопутствующим СД 2 типа только на диетотерапии находились 10 (16,4%) больных, инсулинотерапию получали 7 (11,48%), 28 (45,9%) пациентов лечились пероральными сахароснижающими препаратами из группы сульфонилмочевины (СМ), а 4 (6,56%) человека получали метформин, 12 (19,67%) больных - комбинированную терапию инулинами и препаратами СМ.

Для реализации поставленной цели был использован комплекс клинико-функциональных, лабораторных и инструментальных исследований. Клиническое обследование включало: сбор жалоб, изучение анамнеза заболевания, осмотр, перкуссию и аускультацию; степень одышки определяли путем опроса с использованием модифицированного вопросника MRC (GOLD 2010), результат оценивался в баллах от 0 до 4; а также оценку общеклинических данных: общего анализа крови, общего анализа мокроты.

Содержание глюкозы в венозной крови исследовали глюкозооксидазным методом на автоматическом анализаторе «Clima» натощак (после 12-14-часового голодания пациента). Уровень HbAlc определяли быстрым ионообменным методом с применением реагентов «Гликогемотест», фирмы «Элта». С целью исключения наличия СД 2 типа выполняли оральный глюкозотолерантный тест.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась с использованием рентген -аппарата SIRESKOP CX-SIEMENS.

Исследование ФВД проводилось на аппарате «Этон-1» (Россия) методами спирографии и пневмотахометрии, анализируя кривую «поток-объем» и оценивая постбронходилататорные показатели ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ПОС выд, СОС 2575, МОС 25, МОС 50, МОС 75. В качестве бронхолитика использовали сальбутамол 400 мкг. Кроме того, выполнялось микробиологическое исследование мокроты, бактерии выделяли и идентифицировали согласно Приложению к приказу №535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. с модификацией количественного определения бактерий по методу секторных посевов. Выделенные культуры микроорганизмов идентифицированы до рода и до вида с использованием систем НПО «Микроген» и СТРЕПТОтеста 16 («ЛАХЕМА», Чехия). Диагностически значимыми считали изоляты энтеробактерий и стафилококков - более 102 КОЕ/мл при условии их стократного преобладания в мокроте по сравнению со слизистой зева, остальных бактерий в количестве более 106 КОЕ/мл.

Определение концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности в сыворотке крови проводили энзиматическим колориметрическим методом с использованием диагностического набора «Ольвекс

Диагностикум» (Россия). В качестве маркера системного воспаления использовали С-реактивный белок, концентрацию которого в крови определяли методом латексагглютинации (реактивы «Human», Россия).

Ультразвуковое исследование сердца проводилось с помощью аппарата «ALOKA НО» (США, 2006 г.).

Статистическая обработка выполнена при помощи лицензионной программы STATISTICA 6.0. Характер распределения анализируемых признаков оценивался критериями Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Если распределение было нормальным, то результаты представлены в виде Mean±sd, где Меап - среднее значение показателя, sd- стандартное отклонение. В этом случае для сравнения групп по количественному признаку использовали параметрический метод с вычислением t-критерия Стьюдента для независимых групп. При распределении отличном от Гауссового, данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей (Me [25р;75р]), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики, а о достоверности межгрупповых различий судили по U-критерию Манна-Уитни. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин использовался ранговый анализ вариаций Краскела - Уоллиса. Для оценки значимости различия долей применяли критерий квадрат Пирсона. Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществляли с помощью критерия Спирмена с обязательным визуальным контролем диаграмм рассеяния и исключением выбросов. Различия считались достоверными при р<0,05. Графическое изображение данных выполнено с помощью программ Statistica 6.0 ("StatSoft Inc.", USA) и Microsoft Office Excel, 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Особенности клинической картины ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в зависимости от наличия сопутствующего СД 2 типа

Негативное влияние СД 2 типа на течение ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, проявлялось увеличением частоты обострений и продолжительности стационарного лечения. Обострения три и более раз в год в основной группе отмечены у 22 (36,07%), в группе сравнения - у 5 (8,06%) пациентов (р=0,002). Выявлена прямая зависимость частоты обострений ХОБЛ от уровня HbAlc (r=0,3I, р<0,005). Продолжительность стационарного лечения по поводу обострения

ХОБЛ у пациентов при наличии СД 2 типа составляла 20,15±2,90 койко/дней, в группе сравнения 18,26±3,69 койко/дней (р=0,0022).

Анализ клинических симптомов показал, что у пациентов с сочетанной патологией отмечалась большая выраженность одышки (2,38±0,86 баллов, против 1,55±0,56 баллов в группе сравнения, р=0,0001). 28 (45,9%) пациентов с СД 2 типа отмечали одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, в группе сравнения - только 2 (3,23%), (р=0,0001).

Пациенты основной группы статистически значимо чаще предъявляли жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой: 51 (83,61%) человек против 41 (66,13%) в контроле (р=0,026).

При оценке объективного статуса обращало внимание, что участие в дыхании вспомогательной мускулатуры статистически значимо чаще наблюдалось у больных основной группы (22 (36,7%) против 7 (11,29%) в группе сравнения, р=0,0006).

Не было выявлено различий между группами по таким показателям как цианоз, сухие хрипы, крепитация (р>0,05 по всем показателям).

Проведенный анализ ИМТ показал, что в основной группе значение данного показателя было достоверно выше, 33,60±5,00 кг/м2, против 28,60±5,57 кг/м2 (р<0,05).

Таблица 3. Показатели массы тела у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в зависимости от наличия сопутствующего СД 2 типа

Показатель Основная группа ХОБЛ+ СД 2 типа (п=61) Группа сравнения ХОБЛ (п=62) Р

нормальный вес 1 (1,64%) 14 (22,58%) 0,0004

избыток массы тела 12(19,67%) 28 (45,16%) 0,0026

ожирение I степени 29 (47,54%) 14 (22,58%) 0,0037

ожирение II степени 11 (18,03%) 3 (4,84%) 0,0212

ожирение III степени 8(13,11%) 3 (4,84%) 0,1

Наличие СД 2 типа у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, характеризовалось увеличением выраженности абдоминального ожирения: ожирение I и II степеней преимущественно встречалось у пациентов с сочетанной патологией (таб. 3). Полученные данные согласуются с данными литературы о достаточно высоком распространении метаболического синдрома среди пациентов ХОБЛ (Киреев С.А., 2010). Наличие сопутствующего СД усугубляет процессы обмена; имеет место увеличение количества пациентов с ожирением той или

иной степени. Ожирение в свою очередь является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, развитие которых будет способствовать еще большему утяжелению состояния больных ХОБЛ.

При проведении стандартного рентгенологического исследования отмечались пневмосклеротические и эмфизематозные изменения, однако достоверных различий между группами выявлено не было.

2. Воспалительные показатели крови и мокроты у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в зависимости от наличия СД 2 типа

У пациентов с сочетанной патологией отмечались достоверно более выраженные изменения периферической крови воспалительного характера и более высокий уровень СРБ, отражающие высокую активность системного воспалительного ответа (таб. 4).

Таблица 4. Воспалительные изменения периферической крови и уровень СРБ у больных исследуемых групп

Показатель Группы наблюдений Р

ХОБЛ + СД 2 типа ХОБЛ

Лейкоциты, * 10у/л 8,10±1,52 6,33±1,23 0,0001

СОЭ, мм/час 11,74±5,74 9,37±5,87 0,03

СРБ, г/л 10,96±3,33 6,97±1,91 0,0001

Проведенный анализ мокроты показал, что у больных ХОБЛ в сочетании с СД 2 типа отмечалось большее количество нейтрофилов в мокроте (в основной группе -71,64±15,19 в поле зрения, в группе сравнения - 54,35±27,26 в поле зрения, р=0,0003). Полученные данные свидетельствует о более тяжелом течении воспалительного процесса в легких.

3. Особенности нарушений ФВД у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, с сопутствующим СД 2 типа

Исследуемые группы были сопоставимы по тяжести течения ХОБЛ (см. ОФВ1, таб. 5), однако такой показатель, как ОФВ1/ФЖЕЛ был достоверно ниже у больных с сопутствующим СД 2 типа. У пациентов обеих групп выявлялись дыхательные нарушения смешанного типа (обструктивные и рестриктивные). Однако, судя по показателю ЖЕЛ, у больных с сочетанием ХОБЛ и СД 2 типа рестриктивные нарушения были выражены в большей степени (р=0,00001). Видимо, это обусловлено наличием более выраженного абдоминального ожирения; при избыточной массе тела

нарушается легочная вентиляция из-за высокого стояния диафрагмы, что в свою очередь отражается на тяжести вентиляционных нарушений. Так, в основной группе установлена обратная корреляционная зависимость между ЖЕЛ и ИМТ (г=-0,69, р<0,05). Кроме того, на выраженность рестриктивных сдвигов оказывало влияние и состояние гликемии, что подтвердилось наличием корреляционной связи между ЖЕЛ и HbAIc (г=-0,32, р=0,01).

В обеих группах больных бронхиальная проходимость была нарушена на уровне всех бронхов. Обращало внимание, что СОС 25-75 и МОС 25 были достоверно ниже у пациентов с сочетанной патологией (р<0,05).

Проведенная бронходилатационная проба с бронхолитиком показала меньшую обратимость бронхиальной обструкции у пациентов основной группы. Прирост ОФВ1 был статистически значимо ниже у больных с ХОБЛ и СД 2 типа, по сравнению с группой сравнения (таб. 5).

Таблица 5. Исходные и постбронходилатационные показатели ФВД у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в зависимости от наличия СД 2 типа

показатель ХОБЛ + СД 2 типа ХОБЛ Р

ЖЕЛ, % от должного 57,92±8,48 66,37±8,23 0,00001

ОФВ1, % от должного 59,44±12,79 60,71±11,26 0,79

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 56,6±6,7 61,6±4,92 0,006

ПОС выд, % от должного 63,48±15,28 67,94±13,35 0,17

СОС 25-75, % от должного 48,31±13,04 54,05±10,03 0,03

МОС 25, % от должного 57,64±16,65 64,92±14,65 0,029

МОС 50, % от должного 50,74± 15,55 56,29±12,26 0,07

МОС 75, % от должного 46,34±13,29 52,05±10,54 0,028

Д ОФВ1, % 5,34±3,07 7,95±4,71 0,003

Основная группа больных была дополнительная разделена на подгруппы в зависимости от уровня НвА1с.

У пациентов исследуемых подгрупп отмечались различия по показателю ОФВ1 (таб. 6), при этом статистически более низкое значение ОФВ1 отмечалось при уровне НвА1с > 7,5% (рис.1). Различия были и по степени выраженности рестриктивных нарушений (таб. 6). При этом значительное снижение ЖЕЛ отмечалось уже при уровне НвА1с > 7,0% (рис. 2). Средние значения показателей,

отражающих бронхиальную проходимость (ПОС выд, СОС 25-75, МОС 25, МОС 50, МОС 75), были достоверно ниже у больных с НвА1с >7,5% (таб. б). Максимальные различия между подгруппами были отмечены по СОС 25-75 и МОС 50 (рис. 3, 4). Таблица 6. Исходные и постбронходилатационные показатели ФВД у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, с сопутствующим СД 2 типа в зависимости от уровня HbAlc

показатель НЬА1с<7,0% N=15 HbAlc: 7,0-7,5% N = 23 НЬА1с>7,5% N = 23 Р

ЖЕЛ, % от должного 62,67±3,52 57,83±9,75 54,91±8,26 0,018

ОФВ1, % от должного 66,53±9,64 62,13±14,09 52,13±9,54 0,0009

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 59,07±6,24 57,87±6,68 53,61±6,06 0,004

ПОС выд, % от должного 71,00±9,52 65,65±15,84 56,39±15,23 0,01

СОС 25-75, % от должного 57,33±11,59 50,91±8,93 39,83±12,67 0,02

МОС 25, % от должного 67,07±8,85 60,30±16,16 48,83±17,20 0,005

МОС 50, % от должного 59,47±8,99 54,57±1б,89 41,22±12,66 0,0002

МОС 75, % от должного 55,60±12,15 49,17±9,21 37,48±12,41 0,0002

ДОФВ1,% 4,93±3,01 5,35±1,97 5,61 ±3,99 0,8

Диаграмма размаха по группам

1 о 3 ~ Среднее

I I Среднее±Ст.ощ.

подгруппа СД2 ™па: 1-НЬА1с<7,0%; 2-НЬА1с=7,0-7,5%; 3-НЬА1с>7,5% Ш Среднее±Ст.отхл.

Рисунок 1. Показатели ОФВ1 у пациентов основной группы в зависимости от

уровня НЬА1с

70 68 66 64 62 60

с? 58

Ш

* 56 54 52 50 48 46 44

подгруппа СД 2 типа: 1 -НЬА1 с<7,0%; 2-НЬА1 с=7,0-7,5%; 3-НЬА1с>7,5%

d Среднее Г I Среднее±Ст.ош. ~Т" Среднее±Ст.откл.

Рисунок 2. Показатели ЖЕЛ у пациентов основной группы в зависимости от

уровня HbAlc

75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25

Диаграмма размаха по группам

подгруппа СД 2 типа: 1-НЬА1с<7,0%; 2-НЬА1с=7,0-7,5%; 3-НЬА1с>7,5%

а Среднее I I Среднее±Ст.ош. I Среднее±Ст.откл.

Рисунок 3. Показатели СОС 25-75 у пациентов основной группы в зависимости

от уровня HbAlc

.75 70 65 60 о 55

8 50 5 45

40

35

30

25

12 3 [1 Среднее

1 I Среднее±Сг.ош подгруппа СД 2 топа: I Среднее±Сг.откл.

1-НЬА1с<7,0%; 2-НЬА1с=7,0-7,5%; 3-НЬА1с>7,5%

Рисунок 4. Показатели МОС 50 у пациентов основной группы в зависимости от

уровня НЬА1с

Клинико-функциональные особенности ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, при наличии сопутствующего СД 2 типа, вероятно, обусловлены более высокой интенсивностью воспаления, являющегося не только основным патогенетическим механизмом ХОБЛ, но и ключевым звеном, связывающим ХОБЛ и СД 2 типа. Проведенный корреляционный анализ показал обратную связь показателей бронхиальной проходимости с уровнем СРБ (таб. 7) и НЬА1с (таб. 8).

Таблица 7. Корреляционная связь уровня СРБ и показателей ФВД в основной группе

Показатель Корреляция Спирмена Р

ОФВ1 -0,65 0,00001

ПОС выд -0,45 0,0002

СРБ СОС 25-75 -0,29 0,022

МОС 25 -0,43 0,0006

МОС 50 -0,49 0,0007

МОС 75 -0,29 0,023

Таблица 8. Корреляционная связь уровня HbAlc и показателей ФВД у больных ХОБЛ в сочетании с СД 2

Показатель Корреляция Спирмена Р

ЖЕЛ -0,32 0,01

ОФВ1 -0,45 0,00025

ПОС выд -0;37 0,003

HbAlc СОС 25-75 -0,46 0,0002

МОС 25 -0,43 0,0006

МОС 50 -0,49 0,00006

МОС 75 -0,49 0,0007

4. Характеристика микробного пейзажа бронхиального дерева у больных с обострением ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в зависимости от наличия сопутствующего СД 2 типа

Проведенное микробиологическое исследование мокроты у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в 29,31% случаев в группе сравнения не выявило микробного возбудителя, что позволяет судить о неинфекционной (вызванной промышленными аэрозолями) природе персистенции бронхиального воспаления. Чаще всего при обострении изолированной ХОБЛ встречалась моноинфекция (в 68% посевов), а не микробные ассоциации. Наличие сопутствующего СД 2 типа характеризовалось увеличением микст-инфекции: монокультура была выявлена только в 31% посевов (р=0,0002), ассоциации трех и более видов - в 41% (в группе сравнения у 10%, р=0,0006). Выявленные изменения согласуются с данными литературы о том, что возникающие при СД нарушения в иммунной системе (нарушения хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов) создают оптимальные условия для колонизации бронхиального дерева микроорганизмами (Любавина H.A., 2012).

При проведении корреляционного анализа в основной группе было установлено, что количество видов микроорганизмов, обнаруженных при микробиологическом исследовании мокроты, коррелирует с выраженностью нарушений бронхиальной проходимости (таб. 9), а также с величиной HbAlc (г=+0,71, р=0,0001).

Таблица 9. Корреляционная связь микробного состава мокроты и показателен ФВД у пациентов основной группы

Показатель Корреляция Спирмена Р

Число ОФВ1 -0,53 0,00001

бактериальных ПОС выд -0,42 0,0007

возбудителей СОС 25-75 -0,75 0,00001

МОС 25 -0,48 0,00008

МОС 50 -0,65 0,0001

МОС 75 -0,76 0,0001

Установлена обратная корреляционная связь количества нейтрофилов в мокроте с показателями бронхиальной проходимости (таб. 10).

Таблица 10. Корреляционная связь количества нейтрофилов в мокроте и

показателей ФВД у пациентов основной группы

Показатель Корреляция Спирмена Р

Нейтрофилы мокроты ОФВ1 -0,36 0,004

ПОС выд -0,29 0,002

СОС 25-75 -0,37 0,003

МОС 25 -0,3 0,002

МОС 50 -0,4 0,001

МОС 75 -0,39 0,002

У пациентов обеих групп преобладающей микрофлорой являлись Str. Pneumoniae, Н. influenzae и Staphylococcus sp., что подтверждает определенную этиологическую роль именно этих возбудителей при обострении ХОБЛ, обусловленной воздействием пневмотропных поллютантов (рис. 5). Обращает внимание увеличение частоты встречаемости гемофильной палочки (75,4% по сравнению с 24,39% в контроле, р=0,0001) и энтеробактерий (18% и 2,44%, р=0,02) у больных с сочетанной патологией.

стрептококки стафилококки энтерококк моракселпы гемофиъная палочка

Рисунок 5. Состав микрофлоры мокроты у больных с обострением ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в зависимости от наличия сопутствующего СД 2 типа

Результаты проведенного анализа распределения микрофлоры в мокроте у больных основной группы в зависимости от уровня НЬА1с представлены на рисунке 6.

[□НЬА1с<7,0% рНЬА1с=7,0-?.5% »Н0А1с>7,5%

Streptococcus pn Streptococcus sp Staphylococcus Haemophilus Moraxella Enterococcus

Рисунок 6. Распределение микрофлоры мокроты больных основной группы в зависимости от уровня HbAlc

Увеличение уровня HbAlc сопровождалось возрастанием частоты встречаемости Str. pneumoniae, Н. influenzae и Staphylococcus sp. (рис. 6). У пациентов, у которых

уровень НвА1с превышал 7,5%, в посевах мокроты в 100% случаев встречалась гемофильная палочка, достоверно чаще выявлялись энтеробактерии (43,5%).

5. Состояние липидного обмена у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в зависимости от наличия сопутствующего СД 2 типа

При исследовании липидного обмена выявлено, что у больных с сочетанной патологией значительно в большей степени повышен ОХС и ХС ЛПНП (р<0,001), при этом уровень антиатерогенной фракции ХС ЛПВП был достоверно ниже (р<0,001), чем в группе сравнения (таб. 11). Полученные результаты свидетельствуют о том, что наличие СД 2 типа у больных с ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, приводит к дисбалансу липидного обмена с избыточным накоплением атерогенных фракций липидов, что в дальнейшем может приводить к более быстрому прогрессированию атеросклеротических процессов.

Таблица № 11. Показатели липидного обмена у больных ХОБЛ

Показатель Группы наблюдения Р

Основная группа (ХОБЛ+СД 2), п=61 Контрольная группа (ХОБЛ), п=62

ОХС, ммоль/л 6,42±0,91 5,57±0,86 0,000003

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,96±0,23 1,21 ±0,3 9 0,000026

ТГ, ммоль/л 2,46±0,95 1,35±0,78 0,000001

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,34±0,80 3,75±0,83 0,0006

ИА 6,03±2,22 4,02±1,69 0,000001

6. Эхокардиографические особенности у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в зависимости от наличия сопутствующего СД 2 типа.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось 24 пациентам в основной группе и 25 больным - в группе сравнения. Несмотря на количественное уменьшение групп, они остались сопоставимы по возрастному составу (средний возраст в основной группе составил 59,29±4,26 лет, в группе сравнения 59,12±4,36 лет, р=0,82), аналогично по полу и по тяжести ХОБЛ.

В таблице 12 представлены основные показатели ЭХОКГ у обследуемых больных.

Таблица 12. Показатели эхокардиографии больных исследуемых групп

Показатель Основная группа (ХОБЛ + СД 2 типа) п=24 Группа сравнения (ХОБЛ) п=25 Р

ЛП, см 3,94+0,45 3,87+0,44 0,6

КДР, см 5,27 ± 0,38 4,96± 0,51 0,02

КСР, см 3,52 ±0,29 3,24±0,36 0,006

ФВ% 62,29± 5,83 63,6 ± 6,23 0,5

ТМЖП, см 1,23± 0,12 1,23 + 0,16 0,9

ТЗСЛЖ, см 1,12 ± 0,11 1,11 ±0,17 0,3

ПП, см 3,63+0,36 3,75+0,25 0,24

ПЗР ПЖ, см 3,33 + 0,35 3,31+0,29 0,72

ММЛЖ, г 305,65± 60,13 271,84±85,12 0,06

ИММ, г/м2 149,74+ 27,80 139,17± 36,14 0,31

СрДЛА, мм.рт.ст. 25,30+5,10 21,61±5,02 0,008

Детальный сравнительный анализ показателей ЭХОКГ, характеризующих состояние всех отделов сердца, у исследуемых нами групп больных выявил следующее.

Уровень СрДЛА у пациентов ХОБЛ с сопутствующим СД 2 типа был достоверно выше, чем у больных с изолированной ХОБЛ. Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие СД 2 типа у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, способствует развитию и прогрессированию нарушений гемодинамики малого круга кровообращения.

При проведении корреляционного анализа установлено, что имелась обратная корреляционная зависимость между СрДЛА и ОФВ1 у обследуемых основной группы (г=-0,52; р=0,009) и группы сравнения (г=-0,5; р=0,01). Таким образом, у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, повышение СрДЛА

зависит, прежде всего, от степени бронхиальной обструкции. При сочетании ХОБЛ и СД 2 типа эта тенденция сохраняется, а достоверно больший уровень СрДЛА у больных ХОБЛ и СД 2 типа по сравнению с ХОБЛ позволяет говорить о том, что эндокринная патология тоже вносит свой негативный вклад в развитие легочной гипертензии. При этом наиболее выраженные сдвиги наблюдались у больных с высоким уровнем гликемии, что подтвердилось наличием корреляционной зависимости между СрДЛА и НвА1с (г=0,43; р=0,04).

При оценке показателей, характеризующих правые отделы сердца, установлено, что достоверных различий между группами выявлено не было. Обращает внимание, что размеры ПП и ПЖ в исследуемых группах не выходили за пределы нормы.

Что касается левых отделов сердца, то размеры ЛП не выходили за пределы нормы в обеих группах наблюдения, достоверных различий между группами выявлено не было.

У больных с сочетанной патологией и систолический, и диастолический размеры ЛЖ были достоверно больше, чем в группе изолированной ХОБЛ, что указывает на более выраженную тенденцию к дилатации ЛЖ у этих больных.

Относительно таких показателей, как ММЛЖ и ИММЛЖ, достоверных различий между группами выявлено не было, но имелась тенденция к увеличению ММЛЖ в группе больных с сочетанной патологией (р=0,06). Систолическая функция ЛЖ, судя по показателю фракции выброса, не нарушалась ни в одной из групп.

Выводы

1. Наличие СД 2 типа у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, оказывает неблагоприятное влияние на клиническое течение болезни, способствует более частым и затяжным обострениям, нарастанию симптомов заболевания и повышению активности маркеров системного воспаления.

2. У пациентов ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, и сопутствующим СД 2 типа отмечается смешанный тип вентиляционных нарушений (рестриктивно-обструктивный). Имеется выраженная обратная зависимость рестриктивных нарушений со степенью увеличения массы тела и выраженностью гликемии у больного. Особенностями нарушения ФВД у больных с сочетанной патологией являются менее выраженная обратимость бронхиальной обструкции, большая степень поражения крупных бронхов. Имеется обратная зависимость степени нарушений бронхиальной проходимости от уровня НЬА1с .

3. Наличие СД 2 типа у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, характеризуется увеличением числа микроорганизмов в посевах мокроты. Ухудшение гликемического контроля приводит к более высокой микробной колонизации бронхиального дерева гемофильной палочкой и энтеробактериями.

4. Наличие СД 2 типа у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, сочетается с повышением массы тела, повышением общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов и одновременным снижением холестерина ЛПВП, что свидетельствует о повышенном кардиоваскулярном риске.

5. Наличие СД 2 типа у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пнневмотропных поллютантов, характеризуется большим повышением среднего давления в легочной артерии, что способствует прогрессированию нарушений гемодинамики малого круга кровообращения. При увеличении НЬА1с отмечается нарастание степени легочной гипертензии.

Практические рекомендации

1. В перечень исследований, проводимых при профилактических медицинских осмотрах работников, контактирующих с пневмотропными поллютантами, необходимо включить проведение теста толерантности к глюкозе с целью своевременного выявления СД 2 типа.

2. При определении тактики ведения больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, в сочетании с СД 2 типа необходимо учитывать более выраженные по сравнению с больными ХОБЛ клинические проявления (одышку, кашель, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, прогрессирование бронхиальной обструкции) и изменения воспалительных и гемодинамических показателей.

3. Выявлена необходимость микробиологического исследования мокроты у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, при наличии сопутствующего СД 2 типа с целью выбора оптимальной тактики лечения при обострении ХОБЛ.

4. Показана необходимость тщательного контроля углеводного обмена для предупреждения прогрессирования нарушений бронхиальной проходимости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Березина, H.A. Влияние сахарного диабета 2 типа на течение хронической обструктивной болезни легких, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов / H.A. Березина, И.А, Макаров, Л.А. Страхова, Т.В. Блинова // Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 2011. - С. 58-59.

2. Березина, H.A. Клинико-функциональные особенности профессиональной хронической обструктивной болезни легких у больных с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Березина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы охраны окружающей среды и здоровья человека». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 113-114.

3. Березина, H.A. Состояние липидного обмена при хронической обструктивной болезни легких, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, у больных с сахарным диабетом 2 типа / H.A. Березина, И.А. Макаров, Л.А, Страхова, Т.В. Блинова, Л.Г. Стронгин // Медицинский альманах. -2012.-Т.21, №2.-С. 84-87.

4. Березина, H.A. Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, у больных сахарным диабетом 2 типа / H.A. Березина // Практическая медицина. - 2012. - Т.61, №6. - С. 25-27.

5. Березина, H.A. Особенности функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких, обусловленной вдыханием пневмотропных поллютантов, с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа / H.A. Березина // Медицинский альманах. - 2012. - Т.23, №4. - С. 97-100.

6. Березина, H.A. Факторы формирования сахарного диабета у лиц с профессиональными легочными заболеваниями / H.A. Березина, И.А. Макаров, Л.А. Страхова // Здравоохранение Российской Федерации (Материалы научной конференции, посвященной 120-летию ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана). - Москва, 2011. -№4. - С. 49.

7. Страхова, Л.А. Состояние липидного обмена у профессиональных легочных больных с ассоциированным сахарным диабетом / Л.А. Страхова, И.А. Макаров, Т.В. Блинова, H.A. Березина // Медицина труда. - 2012. - №9. - С. 27-32.

Список принятых сокращений

ГКС - глюкокортикостероиды

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемичсская болезнь сердца

ИММ - индекс массы миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно- систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛИ - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого

желудочка

МОС 25 - максимальный экспираторный поток на уровне 25% ФЖЕЛ

МОС 50 - максимальный экспираторный поток на уровне 50% ФЖЕЛ

МОС 75 - максимальный экспираторный поток на уровне 75% ФЖЕЛ

НЬА1с - гликированный гемоглобин

ОФВ1 - объем форсированного

воздуха за 1-ую секунду

ОХС - общий холестерин

ПЗР ПЖ - передне-задний размер

правого желудочка

ПОС выд - пиковая объемная скорость выдоха

ПП - правое предсердие

СД - сахарный диабет

СОС 25-75 - средняя объемная

скорость в интервале между 25 и 75%

ФЖЕЛ

СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРБ - С-реактивный белок ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой

перегородки

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная

емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности Эхо-КГ - эхокардиография

Подписано к печати 16.11.12. Формат 60х84'/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 128.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1