Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Диагностическое и прогностическое значение определения парциального давления кислорода в венозной крови у беременных с преэклампсией

На правах рукописи

ПАНФИЛОВА ЛИЛИЯ СЕРГЕЕВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ КИСЛОРОДА В ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 мчК 2014

Самара - 2014

005556136

005556136

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Официальные оппоненты:

Кулавский Василий Агеевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии ИПО, заведующий кафедрой.

Богдасаров Азат Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №1», г. Ульяновск, главный врач.

Ведущая организация: федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский университет дружбы народов", г. Москва.

Защита диссертации состоится «¿^Сл^^О!^-года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171; http://www.samsmu.ruУsc¡ence/referats/2014/panflIova/dissertation.pdf).

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мельников Владимир Александрович

Ученый секретарь диссертационного ™»»«

доктор медицинских наук, доцент

'Жирнов Виталий Александрович

7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Преэклампсня (ПЭ) занимает ведущее место среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, является актуальной проблемой современного акушерства [Репина М.А., 2005; Сидорова И.С., 2008; Спиридонова Н.В., 2007; Гайдуков С.Н. с соавт., 2011; Judi, А., 2010; Jones R. et al., 2013; Bilano V.L. et al., 2014]. В структуре материнских потерь частота ПЭ составляет 20-25% [Макаров О.В. с соавт., 2010; Торчинов A.M. с соавт., 2010], несмотря на то, что по данным экспертной оценки, ежегодно около 70% случаев смертей женщин относится к предотвратимым или условно предотвратимым [Целкович JI.C., Балтер Р.Б., 2001; Радзинский В.Е. с соавт., 2007; Чиркова И.В. с соавт., 2007; Кулаков В.И., 2008; Milne F. et al., 2002].

На современном этапе не существует единой концепции этиологии и патогенеза рассматриваемого осложнения беременности, отсутствуют четкие критерии, необходимые для оценки степени тяжести ПЭ [Сухих Г.Т., Мурашко J1.E., 2010; Шалина Р.И.с соавт., 2010; Стрижаков А.Н. с соавт., 2011; Сидорова И.С. с соавт., 2013; Tuffneil D.J. et al., 2006; Dahlstrom В. et al., 2008] и прогнозирования ее течения в динамике. Не всегда выраженность общепринятых клинико-лабораторных показателей совпадает с истинной тяжестью процессов, происходящих у женщин с ПЭ [Вихляева Е.М., 2009; Baker A.M. et al., 2012].

Предложено множество теорий развития ПЭ («дефекта плацентации», системной воспалительной реакции, «оксидативного стресса», нарушения перекисного окисления липидов, иммунологическая, генетическая, неврогенная, адаптационная, почечная, гемодинамическая и т.д.). Но сосудистый компонент является составной частью всех гипотез рассматриваемого осложнения беременности [Линева О.И., Спиридонова Н.В., 1998; Тезиков Ю.В., 2001; Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008; Стрижаков А.Н., 2009; Макаров О.В. с соавт., 2010; Гуреев В.В., 2012; Липатов И.С., 2012; Воднева Д.Н. с соавт., 2013; Степанова О.И. с соавт., 2013; Михайлова В.А., 2014; Kashanian M. et al., 2013; Khosrowbeygi A. et al., 2013 и др.].

Поражение микроциркуляторного русла лежит в основе развития ПЭ у беременных [Тимофеева Т.В., 2003; Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е., 2010; Савельева Г.М., 2013; Judi А., 2010]. Одним из условий жизнедеятельности организма является постоянство транспорта кислорода и поддержание кислотно-основного состояния (КОС) внутренней среды [Зайнуллина М.С. с соавт., 2004; Тикиджиев А.В., 2008; Джобава Э.М. с соавт., 2010], что приобретает особую актуальность при осложненной беременности [Новикова C.B. с соавт., 2008]. Расстройства микроциркуляции ведут к нарушению метаболизма в тканях и ухудшению утилизации кислорода тканями из крови, что способствует развитию тканевой гипоксии. Блокада системы микроциркуляции на фоне повышенного системного артериального давления приводит к сбросу крови через анастомозы из артериальной системы в венозную [Мельников В.А., 2000]. В результате по мере прогрессирования ПЭ беременных отмечается повышение цифр парциального давления кислорода в венозной крови [Зильбер А.П., 1997; Quinton А.Е. et al., 2012; Shao Y. et al., 2013].

Возможность улучшения качества диагностики тяжести ПЭ с учетом показателей газового состава и КОС крови представляет научный и практический интерес, что явилось предпосылкой для планирования данной работы, определило ее цель и задачи.

Цель исследования: оптимизация исходов беременности и родов у женщин с преэклампсией путем включения в комплексную оценку ее тяжести теста на определение уровня парциального давления кислорода в венозной крови.

Задачи исследования: 1 .Определить показатели газового состава, КОС артериальной и венозной крови, легочной вентиляции у женщин с неосложненным течением гестации.

2. Изучить показатели газового состава, КОС артериальной и венозной крови, легочной вентиляции у беременных с артериальной гипертензией без значительной протеинурии (АГБЗП).

3. Исследовать показатели газового состава, КОС артериальной и венозной крови, легочной вентиляции у беременных с ПЭ.

4. Оценить диагностическую значимость изучаемых показателей и выявить наиболее информативный тест для включения в комплексную оценку тяжести ПЭ путем дискриминантного анализа результатов исследования.

5. Оптимизировать тактику ведения у беременных с АГБЗП и ПЭ с учетом динамического определения уровня парциального давления кислорода в венозной крови (рУОг).

Научная новизна работы. Установлены показатели газового состава, КОС артериальной и венозной крови, легочной вентиляции, характеризующие «норму беременности» для второго и третьего триместров гестации.

Впервые выявлено, что при АГБЗП и ПЭ повышается уровень рУОг у беременных.

Впервые проведено сопоставление клинико-лабораторных критериев АГБЗП и степени тяжести ПЭ с уровнем рУОг у беременных.

Предложен способ оценки степени тяжести ПЭ путем определения рУОг беременных (патент РФ на изобретение № 2521359 бюллетень 18 от 27.06.2014).

Создано устройство для взятия артериальной и венозной крови для исследования в газовом анализаторе (патент РФ на полезную модель № 115195 от 27.04.2012г.).

Научно-практическая значимость работы. На основании результатов исследования патогенетически обоснована возможность определения у беременных уровня рУОг в комплексной оценке тяжести ПЭ.

Предложен способ определения тяжести ПЭ по содержанию руОг у беременных женщин, который можно будет применять как для оценки степени тяжести данного осложнения гестации, так и для контроля эффективности проводимой терапии.

Определен уровень руОг у беременных с неосложненным течением гестации, с АГБЗП и ПЭ различной степени тяжести.

Динамический контроль за уровнем руОг позволяет оптимизировать тактику ведения беременных с АГБЗП и ПЭ.

Положения, выносимые на защиту

1. Во втором и третьем триместрах неосложненной беременности происходят изменения показателей газового состава и КОС артериальной и венозной крови, легочной вентиляции, отражающие «норму беременности».

2. У беременных с АГБЗП и ПЭ имеют место изменения показателей газового состава и КОС артериальной и венозной крови, легочной вентиляции,, которые выражаются в развитии метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза.

3. Определение рУОг у беременных является информативным показателем, что, наряду с клинико-инструментапьными критериями диагностики, возможно использовать в комплексной оценке тяжести АГБЗП и ПЭ.

4. Динамическое определение уровня рчОг у беременных с АГБЗП и ПЭ отражает эффективность лечения и может быть использовано для прогнозирования клинического течения рассматриваемых осложнений гестации.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» Аспирантские чтения 2012 (Самара, 2012), V

Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2012), международной научной конференции «Современная клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза заболеваний, разработка методов их профилактики, диагностики и лечения» (Москва, 2013), международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2013), XXIX международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2014), межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы и достижения в медицине» (Самара, 2014).

Апробация работы состоялась 9 июня 2014 года на совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО, детских инфекций ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (протокол № 11).

Личный вклад автора. Личный вклад автора состоит в непосредственном участии во всех этапах исследования: клиническом обследовании и динамическом наблюдении за состоянием 323 женщин вне беременности, с неосложненным течением гестации во втором и третьем триместрах, с АГБЗП и ПЭ различной степени тяжести в третьем триместре; проведении клинико-лабораторных, инструментальных обследований; статистической и графической обработке всего материала; подготовке научных публикаций по выполненной работе. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты автором получены лично.

Публикации и внедрения в практику. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России. Результаты исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России; используются в работе женской консультации ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №1», ГБУЗ «СОКБ им. М.И. Калинина», ГБУЗ СО «СГКБ №2 им. H.A. Семашко». Получены патент РФ на полезную модель № 115195 от 27.04.2012г., патент РФ на изобретение № 2521359 бюллетень 18 от 27.06.2014.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и включает: введение, главы обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, 33 таблицы. 14 рисунков. Список литературы содержит 264 источника (171 отечественных и 93 зарубежных авторов).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ в рамках комплексной НИР «Клинические аспекты и медико-организационные технологии сохранения репродуктивного здоровья семьи» (номер государственной регистрации: 01201053583).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование проведено на базе женской консультации и родильного дома государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарская областная клиническая больница имени М.И. Калинина» с 2012 по 2014 гг.

В соответствии с целью и задачами исследования клинические наблюдения проведены у 323 женщин, из них 291 беременная и 32 пациентки вне беременности. В группу беременных вошли 211 пациенток с АГБЗП и ПЭ различной степени тяжести и 80

женщин с неосложненным течением гестации. С целью изучения газового состава и КОС крови, легочной вентиляции во втором и третьем триместрах гестации пациентки с нормально протекающей беременностью были распределены на две группы: I - 35 женщин во втором триместре гестации; II - 45 пациенток в третьем триместре беременности. Вторая группа женщин являлась группой сравнения по отношению к беременным с АГБЗП и ПЭ, составляющих основную группу. В основную группу вошли 211 пациенток в третьем триместре, у которых беременность была отягощена АГБЗП, средней тяжести и тяжелой ПЭ. Женщины основной группы были разделены на следующие подгруппы: I - 60 беременных с АГБЗП; II - 81 пациентка со средней степенью тяжести ПЭ; III - 70 беременных с тяжелой Г1Э.

Учитывая, что ПЭ возникает во второй половине беременности (после 20-й недели), и клиническая реализация данного осложнения гестации чаще всего происходит в третьем триместре [Judi А., 2010], в состав основной группы женщин мы включили пациенток со сроком беременности 27-40 недель, в среднем 33,7±3,5 недель.

В работе использовались ретроспективные и проспективные подходы к получению первичных данных. При ретроспективном исследовании информацию получали путем ее выкопировки из медицинской документации: индивидуальной карты беременной и родильницы, медицинской карты амбулаторного больного, медицинской карты стационарного больного. Для проспективного исследования был разработан «Лист обследования пациенток», в который вносились все полученные в ходе исследования сведения (жалобы, социально-бытовые и профессиональные факторы, данные акушерско-гинекологического анамнеза, особенности течения настоящей беременности, результаты клинико-лабораторных, инструментальных методов обследования, исходы беременности).

Критерий включения в исследуемые группы: отсутствие клинической манифестации экстрагенитальных заболеваний.

Оценка степени тяжести ПЭ осуществлялась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, принятой 43 Всемирной ассамблеей здравоохранения, клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-7138 от 23.09.2013 года «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия».

Группа сравнения и основная группа сопоставлялись по возрасту, паритету, профессиональной деятельности, акушерско-гинекологическому анамнезу, характеру течения беременности, осложнений.

Оценка клинических параметров включала в себя анализ жалоб пациенток, подробную оценку анамнеза в период до наступления беременности и на момент обследования женщин, анализ амбулаторной медицинской документации, обменных карт и историй родов. Особое внимание в основной группе уделяли акушерскому анамнезу: количество беременностей, количество родов, наличие ПЭ в предыдущих родах, подробно выясняли: срок клинической реализации данного осложнения гестации, выраженность клинико-лабораторных критериев ПЭ во время настоящей беременности.

Все беременные обследовались согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» с учетом их коррекции на региональном уровне.

Белок в суточной моче определяли колориметрическим методом с использованием красителя пирогаллоловый красный (пирогаллоловый метод). Использован коммерческий набор - «Fluitest USP - Белок» производства фирмы «Biocon Diagnostik» (Германия). Реагенты: пирогаллоловый красный - 0,06 ммоль/л, молибдат натрия - 0,04 ммоль/л.

сукцинатный буфер - 50 ммоль/л, рН - 2.5, детергенты 2%; калибратор (калибровочный раствор сывороточного альбумина, 50 г/л. в растворе хлористого натрия, 0,9% и азида натрия, 0,095%) из набора «Юни-Тест - Общий белок» производства ЗАО "Диакон ДС" по заказу ЗАО "А/О Юнимед". Оборудование: биохимический фотометр «StatFax 1904 Plus» фирмы "Awareness Technology" (США).

Кроме того, проводились следующие специальные методы исследования:

1. исследование КОС и газового состава крови осуществлялось на газовом анализаторе «ABL 5» фирмы «RADIOMETER» (Дания) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «RADIOMETER» (Дания).

Материалом для исследования КОС и газового состава крови у беременных служили образцы венозной и артериальной крови. Забор артериальной крови осуществляли из лучевой артерии, венозной крови - из локтевой вены (объем 1-2 мл) с помощью устройства для взятия венозной крови для исследования в газовом анализаторе (патент на полезную модель № 115195), содержащего микрочастицы гепарина. Исследование проводилось в несколько этапов:

1. Взятие крови. При заборе крови исключали следующие факторы: физическое и эмоциональное перенапряжение, курение за 1 час до исследования, употребление жирной пищи, алкоголя, кофе, шоколада, беременные женщины пребывали в положении лежа на боку (для исключения аорто-кавальной компрессии), при температуре воздуха 24-25°С. Перед исследованием артериальной крови проверяли наличие коллатеральной циркуляции (тест Алена). Забор крови проводили медленно, чтобы избежать образования избытка вакуума, который дегазирует пробу, также немедленно удаляли пузырьки воздуха.

2. Транспортировка пробы в лабораторию. Образцы крови незамедлительно после процедуры забора доставлялись в лабораторию для дальнейшего анализа полученного материала. Время транспортировки - не более 10 минут. При невозможности немедленной доставки пробы допускалось ее хранение при температуре 0-4°С в ледяной воде или в холодильнике, но не более 45 минут.

3. Анализ полученных проб крови. Перед переносом пробы в анализатор тщательно ее перемешивали не менее 20 секунд для обеспечения гомогенности и репрезентативности транспортируемого образца. Далее на газовом анализаторе ABL 5 фирмы «RADIOMETER» (Дания), согласно методике производителя, определяли концентрацию водородных ионов (рН), парциальное напряжение углекислого газа в крови (рСОг), парциальное напряжение кислорода (рОз), дефицит оснований крови (BE), стандартный бикарбонат (SB), буферное основание (ВВ), истинный бикарбонат (АВ).

4. Регистрация и учёт результатов анализа.

II. изучение легочной вентиляции осуществлялось с помощью спирографа «ДИАМАНТ С» ЗАО «ДИАМАНТ» (Россия), представляющего собой компьютеризированный аппаратно-програмный комплекс, включающий электронный блок, калибровочный шприц, мундштуки и пакет программных средств (процессор — «Intel Pentium» («Celeron»), операционная система - Windows 98/2000/ХР, интерфейс - USB или RS232). В условиях относительного покоя в полусидячем положении у каждой беременной с помощью спирографа определяли следующие показатели легочной вентиляции: частоту дыхания (F), глубину дыхания (Vt), минутный объем дыхания (Ve), объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEVi.o).

У всех женщин было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях, исследование проводились с учетом принципов, разработанных и одобренных комиссией по медицинской этике при ГБУЗ «СОКБ им. М.И. Калинина», биоэтическим комитетом при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Сбор и хранение данных осуществляли в пакете Microsoft Excel. Для статистического анализа использовали специализированное программное обеспечение: SPSS 21 (лицензия № 20130626-3). При различных видах статистического анализа критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05. Перед началом анализа исходных данных количественных признаков (показатели газового состава и КОС артериальной и венозной крови, легочной вентиляции) изучали распределение исследуемых групп пациенток с помощью критерия Шапиро-Уилка, а также визуально по гистограммам распределения. Проводили сравнения групп как параметрическими (критерий t Стыодента и однофакторный дисперсионный анализ для сравнения двух и четырёх групп, соответственно), так и непараметрическими (критерии Манна-Уитни-Вилкоксона и дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса) методами. Попарные сравнения групп по степени тяжести преэклампсии на втором этапе дисперсионного анализа (апостериорные тесты, post-hoc tests) проводили по критерию Тьюки [Реброва О.Ю., 2002]. Для признаков, измеренных в номинальной щкале (фоновые и сопутствующие заболевания, паритет и другие), выполняли анализ таблиц сопряженности с расчётом критерия х2 и, в ряде случаев, точного метода Фишера. С целью исследования взаимосвязей количественных признаков друг с другом рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. Для решения задачи классификации применяли дискриминантный анализ.

Информативность диагностических исследований оценивалась с помощью показателей доказательной медицины: чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного результата теста, прогностической ценности отрицательного результата теста [Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2012].

Результаты исследования и их обсуждение

Состояние газового состава, КОС крови и легочной вентиляции при неосложненной беременности отличалось от таковых у небеременных.

При изучении газового состава крови у пациенток с неосложненной беременностью (табл.1) нами было отмечено повышение уровня парциального давления кислорода в артериальной крови (раОг) во втором триместре гестации до 100,27±0,63 мм рт. ст., достоверно отличающееся от значений раОг у небеременных - 93,35±1,32 мм рт. ст. (р<0,001). В третьем триместре, по мере роста срока беременности у женщин с неосложненным течением гестации, раОг продолжало оставаться выше границ значений данного показателя для небеременных - 97,43±0,63 мм рт. ст. (р=0,033). Уровень pv02 был ниже во втором и третьем триместрах неосложненной беременности и соответствовал 34,36±2,07 мм рт. ст. (р=0,025) и 31,84±1,61 мм рт. ст. (р=0,003).

Отмечалось достоверное снижение содержания парциального давления углекислого газа в артериальной (раСОг) и венозной (рУСОг) крови у женщин с неосложенным течением беременности во втором и третьем триместрах. Во втором триместре беременности гипокапния в артериальной и венозной крови наблюдалась значительно чаще, чем у небеременных: в артериальной крови - у 64% пациенток, и в среднем уровень раС02 составил 33.27±0,63 мм рт. ст. (р<0,001), в венозной крови гипокапния выявлена у 80% женщин и значения рУСОг были в пределах 40,33±0,54 мм рт. ст. (р<0,001). Парциальное напряжение углекислого газа в крови пациенток в третьем триместре беременности отражает более выраженную гипокапнию, чем во втором триместре: в артериальной крови - у 79% пациенток, и раСОг колебался в среднем 30,26±0,68 мм рт. ст. (р<0,001), в венозной крови - у 100% женщин наблюдались низкие цифры рСОг, в среднем рУСО: равнялся 32,67±0,46 мм рт. ст. (р<0,001).

Таблица I - Показатели газового состава крови во II и III триместрах неосложненной

Показатели газового состава крови Сосуд Группа наблюдений

Небеременные п=32 II триместр п=35 III триместр п=45 Р H-II трм. Р H-III трм. р Птрм.-Штрм.

рСОг, мм рт.ст. а 40.44±0,60 (±2,88) 33.27±0.63 (±3,17) 30.26±0.68 (±3,65) <0,001 <0.001 0,011

v 45.18±0.33 (±1,59) 40.33±0,54 (±2,70) 32.67±0,46 (±2,48) <0,001 <0,001 <0,001

рСЬ. мм рт.ст. а 93,35±1,32 (±6.31) 100.27±0,63 (±3.13) 97.43±0,66 (±3.58) <0.001 0.033 0,011

v 40.59±0,68 (±3,25) 34,36±2.07 (±10.34) 31.84±0.61 (±8.67) 0.025 0.003 0.371

аврСЬ. мм рт.ст. 52,76±1.54 (±7,37) 65,91±2,17 (±10.84) 65.59±1.56 (±8.41) <0,001 0,001 0,109

Артерио-венозная разница по кислороду (аврОз) дает наиболее полную информацию о тканевом потреблении кислорода и распределении периферического кровотока. Во втором и третьем триместрах неосложненной беременности было выявлено достоверное повышение аврСЬ. причем, наибольшее значение данного показателя наблюдалось во втором триместре гестации, 65.91±2,17 мм рт. ст.. р<0.001 (рис. 1).

рСОг

р02

аврСЬ

небеременные

II триместр

III триместр небеременные

II триместр

III триместр небеременные

II триместр

III триместр

I

мм рт. ст.

100

120

□ артерия Эвена Павр02

Рисунок 1 - Показатели газового состава артериальной и венозной крови у небеременных, во II и III триместрах неосложненной беременности

Увеличение аврСЬ по мере роста срока неосложненной беременности, происходило за счет повышения оксигенации артериальной крови и снижения содержания кислорода в венозной крови. Уменьшение pvCb наблюдалось в результате усиленной утилизации кислорода тканями из-за возрастающих потребностей материнского организма и растущего

внутриутробного плода. Повышенная оксигенация артериальной крови у женщин во втором и третьем триметрах неосложненной беременности объясняется характерной адаптационной перестройкой у них легочного дыхания: уменьшается неравномерность вентиляции и кровотока в легких, возникновение гипокапнии, что сопровождается развитием гипервентиляции и увеличением содержания раОг.

По данным отечественных и зарубежных авторов [Савельева Г.М., 2008; Levitón A. et al., 2011; Uzan J.et al., 2011] во втором и третьем триместрах неосложненной беременности происходит большее накопление количества недоокисленных продуктов обмена по сравнению с небеременными. Эти выводы подтверждены и нашими исследованиями (табл. 2).

Таблица 2 — Показатели кислотно-основного состояния крови во II и III триместрах неосложненной беременности по сравнению с небеременными (М±т (±я))

Параметры КОС крови Сосуд Группа наблюдений

Небеременные п=32 II триместр п=35 III триместр п=45 Р H-II трм. Р Н- Штрм р Итрм-III трм.

рн а 7,394±0,001 (±0,020) 7,394±0,001 (±0,022) 7,396±0,001 (±0,018) 0,966 0,711 0,748

V 7,311 ±0,011 (±0,029) 7,311 ±0,011 (±0,029) 7,304±0,002 (±0,021) 0,958 0,375 0.371

ВЕ, мэкв/л крови а 0,00±0,41 (±1,96) -3,46±0,27 (±1,35) -5,20±0,48 (±2,59) <0,001 <0,001 <0,001

V -3,38±0,25 (±1.21) -4.32±0.27 (±1,36) -5,81±0,52 (±2,82) 0,026 <0,001 <0,001

8В, мэкв/л плазмы а 23,23±0,20 (±0,97) 21,21 ±0,25 (±1,26) 20,07±0.23 (±1,26) <0,001 <0,001 0,009

V 20,64±0,23 (±1,09) 20,41 ±0,22 (±1,10) 18,54±0,18 (±0,97) 0,509 <0,001 <0,001

ВВ, мэкв/л крови а 48,08±0,49 (±2,36) 46,07±0,51 (±2,54) 40,86±0,75 (±4,05) 0,016 <0,001 <0.001

V 48,57±0,44 (±2,12) 47,34±0,48 (±2,40) 41,49±0.37 (±1,98) 0,066 <0,001 <0,001

АВ, мэкв/л плазмы а 21,79±0,36 (±1.71) 18,16±0,19 (±0,93) 18,66±0,43 (±2.29) <0,001 <0,001 0,371

V 19,79±0,26 (±1,24) 19,22±0,26 (±1.31) 18,36±0.26 (±1.41) 0,126 0,001 0,028

В артериальной крови во втором триместре гестации дефицит оснований (ВЕ) в среднем составил -3,46±0,27 мэкв/л крови (р<0,001). При этом ВЕ в пределах границ значений, полученных для небеременных, был лишь у 36% женщин. У остальных 64% пациенток значения величины ВЕ оценивались как явление метаболического ацидоза. В третьем триместре неосложненной беременности в артериальной крови происходили более выраженные изменения в балансе кислот и щелочей. Наблюдалось еще большее накопление кислых продуктов обмена и ВЕ в среднем составлял -5,20±0,48 мэкв/л крови (р<0,001).

Значения ВЕ артериальной крови, расцениваемые как явления метаболического ацидоза, в третьем триместре отмечались у 82% женщин. При этом, если во втором триместре неосложненной беременности нижняя граница величины ВЕ была -6,16 мэкв/л крови, то в третьем триместре она равнялась -10.39 мэкв/л крови.

Количество недоокисленных продуктов обмена в венозной крови у беременных женщин во втором триместре, так же как и в артериальной крови, несколько превышало цифры, характерные для небеременных. В венозной крови во втором триместре неосложненной беременности ВЕ в среднем составил -4,32±0,27 мэкв/л крови (р=0,026). В третьем триместре гестации в венозной крови наблюдалось достоверно большее (р<0,001) накопление кислых продуктов обмена, по сравнению со вторым триместром (- 5,81±0,52 мэкв/л крови).

Увеличение количества кислых продуктов в крови во 11 триместре беременности приводит к раздражению дыхательного центра и гипервентиляции, удалению избытка летучих кислот через легкие, результатом чего является гипокапния - дыхательный алкалоз. Взаимосвязь между количеством недоокисленных продуктов и рСОг в крови беременных проявляется следующим образом: чем больше количество недоокисленных продуктов обмена, тем более выражена гипокапния. Параллельно с большим накоплением кислых продуктов обмена у пациенток в 111 триместре беременности происходит и более выраженное понижение рСОз крови.

На изменение показателей КОС крови при беременности в сторону ацидоза указывает также и некоторое снижение щелочных резервов крови.

С увеличением степени метаболического ацидоза во втором и третьем триместрах беременности происходит снижение количественного содержания буферов крови, как карбонатных - ЗВ, АВ, так и всех буферных оснований - ВВ (рис. 2).

Значения буферов артериальной крови во втором триместре беременности были меньше границ значений, полученных для небеременных. Снижение показателя ВВ отмечалось у 64% женщин, 8В - у 56%, АВ - у 24% пациенток. В третьем триместре гестации особенно резко выражено уменьшение щелочных резервов артериальной крови: ВВ - у 89%, БВ - у 67%, АВ - у 49% беременных женщин.

При анализе показателей буферов венозной крови во втором и третьем триместрах неосложненной беременности, как и в артериальной крови, выявлено достоверное снижение щелочных резервов, по сравнению с данными показателями у небеременных, особенно значительно выраженное в третьем триместре гестации.

Сдвига рН крови у женщин с неосложненной беременностью мы не наблюдали, что указывает на достаточность компенсаторных механизмов у данной категории пациенток. Процесс сдвига активной реакции крови не происходил, несмотря на изменения в метаболизме. Концентрация водородных ионов во втором триместре беременности была в среднем в артериальной крови - 7,394±0,001, в венозной крови - 7,311±0,001; в третьем триместре рН определялся в артериальной крови - 7.396±0,001, в венозной крови -7,304±0,002.

Перемещения рН в сторону кислой реакции не было выявлено ни у одной беременной женщины. Это доказывает, что регулирующие реакции организма здоровой беременной быстро выравнивают ацидотические сдвиги, и организм мало страдает от изменений в метаболизме.

pH

BE

SB

BB

AB

-20 -10 0 10 20 30 40 50

□ артерия Пвена

Рисунок 2 - Показатели кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови у небеременных, во II и III триместрах неосложненной беременности

Изучение показателей легочной вентиляции у женщин во II и III триместрах неосложненной гестации показало, что по мере роста срока беременности выраженных изменений изучаемых парамегров не происходило, но имелась тенденция к увеличению Ve за счет учащения и углубления дыхания во II триместре и. в большей мере, за счет учащения дыхания в III триместре. FEVi.o в течение физиологической беременности снижался и достигал достоверно наименьших значений в III триместре гестации.

Таким образом, при анализе всех показателей газового состава, КОС крови и легочной вентиляции во втором и третьем триместрах неосложненной беременности можно отметить у многих пациенток развитие метаболического ацидоза и реже - дыхательного алкалоза. С увеличением срока гестации указанные изменения приобретают более выраженный характер. Однако, все изменения компенсированы. Сдвига pH в сторону кислой или щелочной реакции мы не наблюдали. Установленные значения газового состава. КОС артериальной и венозной крови, легочной вентиляции во втором и третьем триместрах физиологической беременности могут быть использованы в качестве показателей, характеризующих «норму беременности».

Проведенные исследования выявили, что показатели газового состава. КОС крови и легочной вентиляции у женщин с АГБЗП и ПЭ различной степени тяжести изменяются по сравнению с таковыми при нормально протекающей беременности.

При рассмотрении парциального напряжения газов артериальной крови (табл. 3) мы смогли констатировать, что при АГБЗП и средней степени тяжести ПЭ оксигенация артериальной крови была на уровне нижней физиологической границы (раОг 91,94±0.69 мм рт. ст. и 88.02±0.54 мм рт. ст. соответственно).

небеременные

II триместр

III триместр небеременные

Итриместр

III триместр небеременные

II триместр

III триместр небеременные

II триместр

III триместр небеременные

II триместр

III триместр

—т

мэкв/л

Таблица 3 - Показатели газового состава крови у беременных с АГБЗП и преэклампсией (М±т (±с))

Показатели газового состава крови Сосуд Группа наблюдений

Группа сравнения п=45 1 подгруппа п=60 II подгруппа п=81 III подгруппа п=70 Р C-I Р C-II Р C-III

рСОг, мм рт.ст. а 30.26±0,68 (±2,88) 29.33±0,51 (±3,09) 27,92±0,40 (±2,56) 26,55±0,51 (±3.07) 0,612 0,010 0,0 01

V 32,67±0,46 (±2,48) 31,80±0,46 (±2,75) 31,43±0.46 (±2,95) 31,60±0.55 (±3,35) 0,634 0,297 0,45 4

рОг, мм рт.ст. а 97,43±0,66 (±3,58) 91,94±0,69 (±4,13) 88,02±0,54 (±3.50) 79,51± 1,27 (±7,75.50) 0.033 <0,00 1 <0,0 01

V 31,84±0,61 (±8.67) 39,19±1,43 (±3,17) 46,66±1.56 (±4,21) 57,94±1,70 (±5,33) 0,003 0,005 <0,0 01

аврОг, мм рт.ст. 65,59±1,56 (±8,41) 52,75±1,74 (±10,47) 41.36±1,59 (±10.30) 21,57±1.86 (±11.32) 0,024 <0,00 1 <0,0 01

При сопоставлении уровней раСЬ у женщин с неосложненным течением гестации и у беременных с АГБЗП и ПЭ получены статистически достоверные различия (р<0,05) . По-видимому, данный уровень раОг у женщин с АГБЗП и ПЭ необходимо рассматривать как состояние относительной гипоксемии.

Этот вывод базируется на результатах исследования газообмена у женщин во II и III триместрах физиологически протекающей беременности и на данных литературы [Тимофеева Т.В., 2003; Acharya G„ Sitras V., 2009]. В нашем исследовании у пациенток в конце неосложненной беременности раОг, как было описано выше, превышало верхнюю границу значений для небеременных. Повышенная оксигенация артериальной крови у женщин во II и III триместрах беременности, протекающей без осложнений, вполне объясняется характерной адаптационной перестройкой у них легочного дыхания: уменьшается неравномерность вентиляции и кровотока в легких, что приводит к развитию гипервентиляции и увеличению содержания рСЬ артериальной крови.

Значительное снижение ра02 установлено у беременных с тяжелой ПЭ. В этой группе женщин, несмотря на развитие общей гипервентиляции, paCh составило 79,51±1,27 мм рт. ст. (р<0.001), то есть отмечалась выраженная артериальная гипоксемия.

Нарушения элиминации углекислого газа у беременных с ПЭ не наблюдалось. Выявлено снижение цифр раС02: недостоверное у женщин с АГБЗП до 29,33±0,51 мм рт. ст. (р=0,612), достоверное у пациенток со средней степенью тяжести ПЭ - до 27,92±0,40 мм рт. ст. (р=0,010) и с тяжелой ПЭ - до 26,55±0,51 мм рт. ст. (р<0,001). Несмотря на уменьшение раСОг у пациенток с АГБЗП и ПЭ, средние значения данного показателя находились на уровне нижней физиологической границы. Следовательно, напряжением компенсаторных механизмов у беременных с ПЭ удается поддерживать нормальный уровень раСОз. У пациенток с тяжелой формой ПЭ происходит наиболее выраженное снижение раОг. поэтому основным признаком дыхательной недостаточности у данной категории женщин является гипоксемия, причина которой - нарушение вентиляции и кровотока в легких, ухудшение оксигенации крови в них.

Контрольная величина pvCb составила 3I.84±I.6I мм рт. ст.. что было достоверно ниже (р=0.003) уровня pvCb у небеременных. При АГБЗП обнаружена существенная разница но этому показателю по отношению к группе сравнения (р=0.003) и отмечалась тенденция к повышению pvCb (39.19±1„61 мм рт. ст.). У женщин со средней степенью тяжести и тяжелой Г1Э pvCb достоверно отличалось от значения группы сравнения и составило 46,66±1.56 мм рт. ст. (р=0.005) и 57.94±1.70 мм рт. ст. соответственно (р<0,001). Рассмотрение вариационного ряда величин pvCb у пациенток с АГБЗП и ПЭ в III тримеегре гестации дает возможность определения границ колебаний значений данного показателя: для АГБЗП уровень рУСЬ варьировал от 37.02 до 42.36 мм рт. ст.. для средней ПЭ- от 42,45 до 50.87 мм рт. ст., для тяжелой ПЭ - от 52.41 до 63,27 мм рт. ст.

Повышение оксигенации венозной крови сопровождалось уменьшением аврСЬ, особенно при тяжелой ПЭ. При АГБЗП значение аврСЬ было равным 52,75±!.74 мм рт. ст. (р=0.024). при средней степени тяжести ПЭ данный показатель составлял 41.36±1.59 мм. рт. ст. (р<0.001). тяжелая ПЭ сопровождалась уменьшением аврСЬ до 21.57±1.86 м. рт. сг. (р<0.001). Снижение аврСЬ было обусловлено также и развивающейся гипоксемией (рис. 3).

группа сравнения I подгруппа рССЬ II подгруппа

III подгруппа группа сравнения

I подгруппа

II подгруппа

Р°2 ш

III подгруппа

группа сравнения I подгруппа аврО 11 подгруппа

III подгруппа

0 20 40 60 80 100

□ вена □ артерия DaBp02

Рисунок 3 - Показатели газового состава артериальной и венозной крови у беременных группы сравнения, I, II и III основных подгрупп

Данный факт повышения pvCb по мере прогрессирования ПЭ можно связать с нарушениями в системе микроциркуляции, проявляющимися раскрытием артерио-венозных шунтов, артериализацией венозной крови и с изменениями тканевого метаболизма. Количество недоокисленных продуктов обмена в артериальной и венозной крови беременных с АГБЗП и ПЭ превышает таковые в крови пациенток с неосложненным течением гестации (табл. 4).

Изучение КОС у беременных с АГБЗП и ПЭ в целом свидетельствует о сдвигах его. в основном, в метаболическом компоненте, и то время как дыхательный компонент не

претерпевал выраженных изменений и был направлен на компенсацию метаболического ацидоза. У женщин с АГБЗП. несмотря на значительное снижение ВЕ (-6.40±0.26 мэкв/л крови), не было существенного сдвига рН в кислую сторону (7.388±0.001). При средней степени тяжести и тяжелой ПЭ. несмотря па наличие относительной гипокапнии (раССЬ 27,92±0.40 мм рт. ст. и 26.55±0.51 мм рт. ст.). отмечался сдвиг в кислую сторону (рН=7.375±0,001 и 7.362±0.001 соответственно) на фоне достоверного нарастания метаболического компонента (ВЕ -6.93±0.26 мэкв/л крови и -9.14±0.18 мэкв/л крови).

У беременных с АГБЗП и ПЭ, по отношению к группе сравнения, отмечалось уменьшение щелочных резервов крови (рис. 4), как бикарбонатных (ЙВ. АВ), так и белковых (ВВ). Более значительное снижение показателей БВ. ВВ и АВ наблюдалось у женщин со средней степенью тяжести и тяжелой ПЭ. В ответ на развитие метаболического ацидоза сначала происходит первая стадия компенсаторной реакции - выведение кислых валентностей в форме углекислого газа, следствием чего является гипокапния. а затем, по мере нарастания ацидоза - количественное снижение карбонатных буферов и буферных оснований.

Таблица 4 - Показатели кислотно-основного состояния крови у беременных с __АГБЗП и преэклампсией (1У1±т (±с))_

Парамет ры КОС крови Группа наблюдений

о о О Группа сравнения п=45 I подгруппа п=60 II подфуппа п=81 подгруппа п=70 Р С-1 Р с-н р с-ш

рН а 7,396±0,00 I (±0.018) 7,388±0.00! (±0.025) 7,375±0.001 (±0.021) 7.362±0.001 (±0.021) 0.368 0.001 <0.0 01

v 7.304±0.00 2 (±0.021) 7.289±0.001 (±0,021) 7.282±0.001 (±0.021) 7.273±0,001 (±0.027) 0.029 0,001 <0.00 1

ВЕ. мэкв/л крови а -5.20±0.48 (±2.59) -6.40±0.26 (±1,58) -6.93±0.26 (±1.70) -9.14±0.18 (±1.11) 0.039 0.001 <0.0 01

v -5.81±0,52 (±2.82) -7.98±0.23 (±1,36) -8,57±0.43 (±2.79) -9.66±0.64 (±3.89) 0.015 0.001 <0.0 01

8В. мэкв/л плазмы а 20.07±0.23 (±1-26) 18.76±0.16 (±0,98) 16.30±0.18 (±1,18) 16.08±0.17 (±1.02) <0.00 I <0.00 1 <0.0 01

v 18.54±0,18 (±0.97) 17.36±0,18 (±1.05) 14.98±0.19 (±1.24) 14.56±0,21 (±1.29) <0,00 I <0.00 1 <0.0 01

ВВ. мэкв/л крови а 40.86±0.75 (±4,05) 37.24±0.53 (±3.21) 35.60±0.50 (±3.24) 33.66±0.51 (±3.08) <0.00 1 <0.00 1 <0.0 01

v 41,49±0.37 (±1.98) 39.17±0,31 (±1.88) 36.33±0.50 (±3.22) 34.63±0.64 (±3.87) 0.010 <0.00 1 <0.0 01

АВ. мэкв/л плазмы а 18.66±0.43 (±2.29) 17.23±0,35 (±2.11) 16.18±0,16 (±1.05) 14.98±0,34 (±2.07) 0.016 <0.00 1 <0.0 01

v 18.36±0.26 (±1.41) 17.75±0.23 (±1,40) 16.61 ±0.31 (±2.02) 15.96±0.39 (±2.38) 0.566 0.001 <0.0 01

группа сравнения Р" I подгруппа

II подгруппа

III подгруппа группа сравнения

BL I подгруппа

II подгруппа

III подгруппа группа сравнения

I подгруппа

II подгруппа

III подгруппа RR группа сравнения ив I подгруппа

II подгруппа

III подгруппа дп группа сравнения

I подгруппа

II подгруппа

III подгруппа

Рисунок 4 - Показатели кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови у беременных группы сравнения, I, II и III основных подгрупп

Полученные результаты показывают, что с нарастанием степени тяжести ПЭ происходят более выраженные метаболические и дыхательные изменения в организме беременных. Нарушенный тканевой метаболизм уменьшает утилизацию кислорода тканями из крови, что может иметь определенное значение в повышении оксигенации венозной крови и в развитии тканевой гипоксии. Блокада системы микроциркуляции на фоне повышенного системного артериального давления приводит к сбросу крови через анастомозы из артериальной системы в венозную. Следовательно, оксигенация венозной крови и аврСЬ у беременных с АГБЗП и ПЭ характеризуют распределение периферического кровотока и степень тканевой гипоксии.

Таблица 5 - Показатели легочной вентиляции у беременных с АГБЗП и преэклампсией __(М±т (±о))_

Показатели легочной вентиляци Группа наблюдений

Группа сравнения п=45 I подгруппа п=60 11 подгруппа п=81 III подгруппа п=70 Р C-I Р C-II Р C-III

Р, за минуту 15.84±0.50 (±3.34) 16,73±0.42 (±3.21) 17,21±0,34 (±3.04) 18.16±0.38 (±3,18) 0.488 0.027 0.00 1

У|. мл. 470.93±9.22 (±59.77) 444,17±12, 06 (±87.77) 464.59±8.9 3 (±80.36) 479,09±9,2 3 (±77.21) 0.348 0.974 0.95 0

Уе, л/мин 7,59±0,27 (±1.80) 6,96±0,14 (±1.02) 7.42±0,17 (±1,54) 8,53±0,20 (±1,68) 0.176 0.941 0,00 8

РЕУ,.о, л/сек 3,96±0,08 (±0,51) 4.03±0,07 (±0.58) 3,53±0,06 (±0.50) 3,20±0,07 (±0,56) 0,913 <0.00 1 <0,0 01

артерия ■ вена

-

-

- ^^^^^^^ мэкв/л

-I-1-1--1-1-1-1-1-1-1-1-г

-15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Исходя из данных, представленных в таблице 5, при исследовании показателей внешнего дыхания обращало на себя внимание выраженное увеличение Уе у женщин с

тяжелой ПЭ, происходящее за счет достоверного учащения и. в меньшей степени, углубления дыхания, а также значительное снижение РЕУко у пациенток со средней и тяжелой ПЭ.

Таким образом, компенсаторным увеличением легочной вентиляции у беременных с ПЭ достигается только нормализация раСОг. тогда как попытки ликвидировать таким путем гипоксемию оказываются безуспешными. Это приводит к значительному увеличению работы дыхания и повышению его энергетической стоимости (рис. 5).

30

25

20

15

10

i 14

I 12

£ ю

800 700 600 500-

400

Рисунок 5 - Изменение показателей легочной вентиляции у беременных группы сравнения (0), I, II и III основных подгрупп: А - частота дыхания (F); Б - глубина дыхания (Vc); В - минутный объем легочной вентиляции (Ve); Г - объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV)

Для решения задачи, цель которой выявить наиболее информативный показатель тяжести ПЭ по значениям газового состава и КОС артериальной и венозной крови

беременных, применяли дискриминантный анализ. Использовали пошаговый метод с включением предикторов, при котором компьютерный алгоритм вводит последовательно переменные (показатели газового состава и КОС крови), исходя из их способности различать (дискриминировать) группы (рис. 6).

Canonical Discriminant Functions 3,

тяжелая

АГБЗП

-4

_ т» <5,0 00 ." ■^"рёдТ)^'

-2 О Function 1

Модель 2

на входе - показатели только венозной крови;

отобраны пошаговым отбором: р,02, 8В,. ВВ1Ч

Преэклампсия

■ Group Centroiüs

■ тяжелая т средняя о агбзп

Canonical Discriminant Functions

3Т

2-

Модель ]

на входе - все показатели CN 1<

артериальной С= О 0-

и венозной крови; О С

отобраны пошаговым отбором: ZJ LL

р.,сь. БЕ», ев* вв., р,о2, эа -1 ■

-3

-4

Ч АГБЗП ' ■■ »л

Жр^ДНЯЯ о * о

•; • я , о

Преэклампсия ■ Group Centroids " тяжелая т средняя ° АГБЗП

-3

-1

1

Function 1

Рисунок 6 - Математическое моделирование тяжести преэклампсии по параметрам газового состава и кислотно-основного состояния крови

На первом этапе в качестве возможных предикторов мы рассмотрели все показатели газов и КОС крови в артерии и вене, которые выбрал компьютер. На выходе получили -Ра02. ВЕа. 8Ва. ВВа. р у02, вВу.

На втором этапе в результате пошагового отбора, который осуществлял компьютерный алгоритм, в качестве возможных предикторов мы рассмотрели показатели газового состава и КОС только венозной крови, учитывая, что в практическом здравоохранении более доступно и удобно осуществлять забор венозной крови. На выходе получили - р уОг, 8ВУ. ВВУ.

11а предыдущих этапах была возможна некоторая корреляция между предикторами, которая ухудшала качество модели (невозможно представить ситуацию, когда изменится один показатель без изменения других). Поэтому на третьем этапе в качестве возможных предикторов мы рассмотрели только нерассчитываемые, а непосредственно измеряемые

венозные показатели: рССЬ. рСЬ. рН. В этом случае пошаговым дискриминантным анализом был выбран единственный предиктор - рУСЬ .

Был проведен корреляционный анализ взаимосвязи клинико-лабораторных проявлений АГБЗП и Г1Э с уровнем рУОг у беременных. 11ами выявлено, что существуют «выраженные» положительные ассоциации между: уровнем рУСЬ и систолическим (г=0.874. р<0.001) и диастолическим (г=0.903. р<0.001) артериальным давлением (АД), количеством белка в моче (г=0.814, р<0.001) для АГБЗП: уровнем рСЬ венозной крови и систолическим АД (г=0.885. р<0.001). протсинурией (г=0.874. р<0.001) для средней тяжести ПЭ; уровнем рУОг и систолическим АД (г=0,870. р<0.001) для тяжелой ПЭ.

Значение рУОг - это критерий, наиболее точно отражающий состояние, соответствующее тяжести патологического процесса у пациенток с АГБЗП и ПЭ и коррелирующий с объективными проявлениями рассматриваемого осложнения гестации. Таким образом, рУОг можно считать информативным показателем тяжести ПЭ и использовать в комплексной оценке степени тяжести данной патологии беременности.

Нами предложен способ определения степени тяжести ПЭ у беременных (патент РФ на изобретение № 2521359 бюллетень 18 от 27.06.2014) путем определения уровня рУОг. При содержании рУС>2 от 37 до 42 мм рт.ст. оценивали АГБЗП. при колебании рУОг от 43 до 51 мм рт.ст. - ПЭ средней степени тяжести, при содержании рУСЬ от 52 мм рт.ст. и выше -тяжелую ПЭ. что полностью соответствовало патоморфологическим и клиническим данным.

Колебания значений рУОз у беременных с АГБЗП и ПЭ регистрировались раньше, чем происходили изменения лабораторных и клинических показателей.

Учитывая результаты операционных характеристик метода диагностики АГБЗП и степени тяжести ПЭ на основе определения рУСЬ у беременных (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата), рассчитанных при построении латинского квадрата, можно считать данный способ высокоэффективным и чувствительным.

Всем пациенткам с АГБЗП и ПЭ проводилось дифференцированное лечение данной патологии беременности, осуществляемое согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2/7138 от 23.09.2013г. «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. I!реэклампсия. Эклампсия». Наряду с наблюдением за клиническими и лабораторными показателями, осуществлялась оценка изменений рУОг в динамике терапии ПЭ различной степени тяжести (рис. 7).

На основании полученных данных был составлен алгоритм прогнозирования ухудшения состояния беременных в динамике лечения ПЭ по изменению рУСЬ:

1) если у женщины с артериальной гипертензией без значительной протеинурии рУСЬ после лечения стал больше или равен 37, то вероятно ухудшение:

2) если у женщины с ПЭ средней степени тяжести рУОг после лечения стал больше или равен 43. то вероятно ухудшение:

3) если у женщины с тяжелой ПЭ рУСЬ после лечения стал больше или равен 52. то вероятно ухудшение.

Значение рУОг- критерий, который может применяться как для диагностики, так и для комплексной оценки эффективности проводимой терапии рассматриваемого осложнения гестации.

100% -| 90% -80% -70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% -0% -

□ родоразрешение

□ пролонгирование

исход

♦ ухудшение ° пролонгирование

р02 до лечения

А Б

Рисунок 7 - Исход беременностей и парциальное давление кислорода венозной крови до и после лечения: А - исходы у пациенток с АГБЗП (I), средней тяжести (11) и тяжелой (III) преэклампсией; Б - диаграмма рассеяния значений парциального давления кислорода (р02) венозной крови до и после лечения преэклампсии у женщин с улучшением и ухудшением состояния

Таким образом, способ определения pvC)2 у беременных с АГБЗП и ПЭ может быть использован в качестве дополнительного критерия комплексной оценки степени тяжести рассматриваемого осложнения гестации и контроля эффективности проводимого лечения в динамике. Высокая чувствительность и точность предложенного метода позволит принять своевременные профилактические меры, при эффективной терапии - пролонгировать беременность, снизить перинатальную и материнскую заболеваемость и смертность. Несомненным достоинством является весьма простая и малозатратная методика, что делает рассматриваемый метод доступным для массового применения в общей лечебной сети.

ВЫВОДЫ

1. К концу неосложненной гестации у беременных, по сравнению с небеременными женщинами, происходят достоверные изменения изучаемых показателей газового состава артериальной (увеличение ра02 на 3% и уменьшение раСОг на 25%) и венозной (снижение руОг на 22% и рУСО: на 28%) крови. КОС артериальной (уменьшение ВЕа на 100%) и венозной (снижение ВЕУ на 42%) крови, заключающиеся в развитии метаболического ацидоза, компенсированного респираторным алкалозом без достоверных изменений параметров легочной вентиляции.

2. При развитии АГБЗП. по сравнению с женщинами с неосложненным течением гестации. достоверные отклонения найдены в показателях газового состава артериальной (уменьшение ра02 на 4%) и венозной (увеличение рУОз на 19%) крови, КОС артериальной (снижение ВЕа на 19%) и венозной (уменьшение ВЕУ на 27%) крови, что указывает на развитие метаболического ацидоза без достоверных изменений параметров легочной вентиляции.

3. У беременных с ПЭ средней степени тяжесги, по сравнению с женщинами с физиологическим течением гестации. выявлены достоверные изменения газового состава артериальной (уменьшение раОз на 8% и раСОз на 8%) и венозной (увеличение рУ0? на 32%) крови, КОС артериальной (снижение ВЕа на 25%) и венозной (уменьшение ВЕУ на 32%) крови, свидетельствующие о возникновении декомпенсированного (снижение рНа, в среднем до 7.375±0.001. против 7.396±0.001) метаболического ацидоза, респираторного

алкалоза на фоне изменений параметров легочной вентиляции (увеличение Р на 8%; снижение РЕУ1,о на 11%).

4. При тяжелой ПЭ обнаружены достоверные отклонения в показателях газового состава артериальной (уменьшение раОг на 17% и раС02 на 12%) и венозной (увеличение рУОг на 45%) крови, КОС артериальной (снижение ВЕа на 43%) и венозной (уменьшение ВЕУ на 40%) крови, указывающие на прогрессирование декомпенсированного (снижение рНа, в среднем до 7,362±0,001, против 7,396±0,001) метаболического ацидоза, респираторного алкалоза на фоне изменений параметров легочной вентиляции (увеличение Р на 13%, повышение Уе на 11%, снижение РЕУ1,о на 19%).

5. Путем дискриминантного анализа результатов исследования газового состава и КОС артериальной и венозной крови выявлен наиболее информативный тест для включения в комплексную оценку тяжести преэклампсии - определение уровня рУОг у беременных.

6. Уровень рУОг у беременных женщин является высокоинформативным показателем, отражающим степень тяжести ПЭ и коррелирующим с ее существующими клинико-лабораторными критериями. Для АГБЗП характерны изменения рУОг в интервале 37 - 42 мм рт.ст., для средней тяжести ПЭ - 43-51 мм рт.ст., для тяжелой ПЭ - более 52 мм рт.ст.

7. В процессе лечения АГБЗП и ПЭ отсутствие снижения уровня рУОг у беременных, является показателем неэффективности проводимой терапии и основанием для оптимизации тактики ведения пациентки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленные значения газового состава, КОС артериальной и венозной крови, легочной вентиляции во втором и третьем триместрах физиологической беременности могут быть использованы в качестве показателей, характеризующих «норму беременности».

2. Для верификации тяжести рассматриваемого осложнения гестации у беременных использовать предлагаемый нами способ определения степени тяжести ПЭ (патент РФ на изобретение № 2521359), основанный на оценке уровня рУОг женщин, и оригинальное устройтсво для взятия артериальной и венозной крови для исследования в газовом анализаторе (патент РФ на полезную модель № 115195).

3. Результаты определения уровня рУОг беременных следует использовать в качестве дополнительного критерия комплексной оценки степени тяжести ПЭ.

4. Для контроля за эффективностью терапии АГБЗП и ПЭ определять уровень рУОг у беременных женщин. Ухудшением состояния беременных на фоне проводимой терапии считать: для АГБЗП уровень рУОг >37 мм рт.ст.; для ПЭ средней тяжести - рУОг >43 мм рт.ст.; для тяжелой ПЭ- рУОг >52 мм рт.ст.

5. Для оптимизации тактики ведения беременных с АГБЗП и ПЭ проводить крининговое динамическое определение уровня рУОг позволяет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панфилова, Л.С. Корреляционные связи между периферической микроциркуляцией и показателями газов крови при гестозе [Текст] / Л.С. Панфилова, И.В. Моисеева, О.В. Кондратенко // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 1. - С. 73-75.

2. Панфилова, Л.С. Оценка эффективности мониторинга газового состава венозной крови в процессе лечения гестоза в третьем триместре беременности [Текст] / Л.С. Панфилова // V Всерос. образовательный конгр. «Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии». - М., 2012. - С. 97-99.

3. Панфилова, Л.С. Эффективность оценки газового состава венозной крови у беременных с гестозом [Текст] / Л.С. Панфилова // Аспирантские чтения - 2012. Материалы Всерос. конф. с междунар. участием «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2012. - С. 109-111.

4. Панфилова, JI.C. Оценка эффективности мониторинга парциального давления кислорода в венозной крови в процессе лечения гестоза во втором триместре беременности [Текст] / Л.С. Панфилова // Аспирантский вестник Поволжья. Сер. Медицина. - 2013. - № 1/2. - С. 102-104.

5. Панфилова, Л.С. Эффективность оценки мониторинга парциального давления кислорода в венозной крови беременных в процессе лечения гестоза тяжелой степени [Текст] / Л.С. Панфилова, В.А. Мельников // Сб. науч. тр., посвящ. 30-летию образования каф. акушерства и гинекологии ИПО Самарского гос. мед. ун-та «Междисциплинарный подход к сохранению репродуктивного здоровья». - Самара, 2013. - С. 91-96.

6. Панфилова, Л.С. Динамика изменений показателей газового состава и кислотно-щелочного состояния артериальной крови беременных в зависимости от степени тяжести гестоза [Текст] / Л.С. Панфилова, В.А. Мельников, H.A. Николаева // Межрег. науч.-практич. конф., посвящ. 30-летию Ин-та последипломного образования Самарского гос. мед. ун-та «Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения». - Самара, 2013. - С. 306308.

7. Панфилова, Л.С. Корреляция микроциркуляции с показателями газообмена при гестозе [Текст] / Л.С. Панфилова // Междунар. науч. конф. «Современная клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза заболеваний, разработка методов их профилактики, диагностики и лечения». - М„ 2013. - С. 41-47.

8. Панфилова, Л.С. Корреляции между показателями газового состава и кислотно-основного равновесия плодовой крови и оценкой по шкале Апгар при тяжелой преэклампсии [Текст] / Л.С. Панфилова // Междунар. науч. конф. «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия». - М„ 2013. - С. 35—41 _

9. Панфилова, Л.С. Состояние газового состава крови в третьем триместре беременности, осложненной преэклампсией [Текст] / Л.С. Панфилова // Междунар. науч. конф. «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия». - М., 2013. - С. 41-47.

10. Панфилова, Л.С. Особенности легочной вентиляции у беременных с преэклампсией [Электронный ресурс] / Л.С. Панфилова // Электрон, науч. журн. Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/116-12932, свободный. - Загл. с экрана (дата обращения: 02.10.2014).

П.Панфилова, Л.С. Особенности микроциркуляции и показателей газообмена при тяжелой преэклампсии [Текст] / Л.С. Панфилова // XXIX Междунар. науч.-практич. конф. «Современная медицина: актуальные вопросы». - Новосибирск, 2014. - № 3(29). - С. 11-16.

12. Панфилова, Л.С. Состояние газового состава крови во II и III триместрах неосложненной беременности [Текст] / Л.С. Панфилова // Междунар. межвуз. науч.-практич. конф. «Актуальные проблемы и достижения в медицине». - Самара, 2014. - С. 16-18.

Патенты РФ:

1. Пат. 115195 Российской Федерации. Устройство для взятия венозной крови для исследования в газовом анализаторе [Текст] / В.А. Мельников, C.B. Стулова, О.Б. Калинкина, Л.С. Панфилова [и др.]. - № 2011146150; заявл. 15.11.11, опубл. 27.04.12.

2. Пат. 2521359 Способ определения степени тяжести гестоза у беременных [Текст] / В.А. Мельников, C.B. Стулова, О.Б. Калинкина, Л.С. Панфилова [и др.]. - № 2012126368; заявл. 25.06.12, опубл. 30.04.14, Бюл. 18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Авр02 - артерио-венозная разница по кислороду

АГБЗП - артериальная гипертензия без значительной протеинурии

АД - артериальное давление

а - артерия

КОС - кислотно-основное равновесие

мм рт. ст. - миллиметр ртутного столба

ПЭ - преэклампсия

Трм. - триместр

АВ - истинный бикарбонат

ВВ - буферное основание крови

ВВа - буферное основание артериальной крови

ВЕ - дефицит оснований крови

ВЕа - дефицит оснований артериальной крови

И - частота дыхания

РЕV 1,0 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

рН - водородный показатель

рС02 - парциальное напряжение углекислого газа

раС02 - парциальное напряжение углекислого газа артериальной крови

рУС02 - парциальное напряжение углекислого газа венозной крови

рОг - парциальное напряжение кислорода

раОг - парциальное напряжение кислорода артериальной крови

рУОг - парциальное напряжение кислорода венозной крови

вВ - стандартный бикарбонат

БВа - стандартный бикарбонат артериальной крови

БВу - стандартный бикарбонат венозной крови

Уе - минутный объем дыхания

VI - глубина дыхания

V - вена.

Панфилова Лилия Сергеевна

Диагностическое и прогностическое значение определения парциального давления кислорода в венозной крови у беременных с преэклампсией

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.11.2014 г. Формат 60x80/16. Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Отпечатано в ООО «Типографии ЦПР» 443013, г. Самара, Московское шоссе,3