Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностическое и прогностическое значение допплерометрии в оценке маточно-плацентарно-плодового кровотока при многоплодной беременности

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛШСКОВСКАЯ Л\ЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

на правах рукописи УДК 618.25-07:534.171

СЛИПЧЕНКО

Андрей Феликсович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДОППЛЕРОМЕТРИ И В ОЦЕНКЕ ЛААТОЧ НО-ПЛАЦЕ Н ТАР НО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена и Московской медицинской академии им. II. М. Сеченова и в областном диагностическом центре г. Омска

Научный руководитель:

— Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук,

профессор Л. Н. Стрнжакоп

Официальные оппоненты:

— член-корреспондент АМН СССР,

профессор В. Н. Серов

— доктор медицинских наук,

профессор Л. II. Кпрющенков

Ведущее учреждение — II Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. II. Пирогова.

Защита диссертации состоится « » 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д 0740502 при Московской медицинской академии им. II. М. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская, 2|6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. II. М. Сеченова

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. М. Шулугко

ОЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТи

Актуальность проблемы.

Важпэйлей задача;! современного акутперотза является антенатальная охрана плода, которая занимает вздутие место в комплексной програ-из по охране здоровья будутацего поколения /Киргаденков А.П., 1978; Савельева Г.И., 1984; Старостина Т.А. и соавт., 1998; Сероп В.Н. я соавт., 1989/. В сзязл с этим первостепенное значение приобретает дальнейшее совершенствование методов пренатальной оценка функционального состояния плода.

По частота перинаташюЛ патология многоплодная беременность залхлаег одно из пзрзчх мест. Перинатальная смертность йри .многоплодии я 5-7 раз выи«, чем при одноплодиоЯ беременности /Лапути-на Н.К., 1984; Фукс М.А., 19Г,8; НаС&1111УГа/ Л",, 1980; МитШ К.8. к соавт., 1986/. У близнецов наблюдается более высокая частота поражения центральной нервной оистом!, неопатальной заболеваемости, недоношенности и внутриутробной задержки развития /Иванов И.П., 1984; Фукс М.А., 1988; Кгаз£ II. и соавт., 1985; Ьесе-Ле. N.1 1986/. С началом использования эхограф" ь акушерской практике многие проблемы многоплодия начали успешно. решаться: стала реальной ранняя пренатальная диагностика двоен, определение их ви--дов /мопохориальный, дихориальний/, выявление врожденных пороков у близнецов, что повлекло за собой рациональные изменения в акушерской тактике при данном вида патологии. Но наряду с этга.1, функциональная оценка состояния илодов-близнецов и особенности их развития по-пражнему вызывает значит7лышв трудности.

В последние годы с разработкой и внедрением в акушерскую практику ультразвуковых диагностических приборов, основанных на использовании эффекта Допил ера, открылись новые возможности оценки функционального состояния и развития плода на основании анализа маточно-плацентарного и ллодово-плацеятарного кровотока. Высокая информати: ность ультразвуковой допплероматрип в диагностике и прогнозировании внутриутробного страдания плода при одноплодной беременности подтверждена многочисленными исследованиями /Медведев М.В., 1988; Стрижаков А.Н. и соавт., 1988, 1990; Ыусаев З.М., 1989; Григорян А.Г., 1990; Campbell S. и соавт. , 1986; WlàdtainM J. и соавт., 1987/.

Шесте с тем, вопросы применения допплероматрии маточно--плацентарного и плодово-нлацентарного кровотока для диагностики нарушения внутриутробного развития близнецов остаются малоизученными.

Цель и задачи исследования.

Цолью настоящего исследования является разработка диагностических и прогностических критериев допслерочетрической оцвнк.. ыа-точно-плацзнтарного и плодово-плацентарного кровотока при многоплодной беременности для улкЧ'пения перинатальных исходов. В соответствии с этой основной целью исследования наш поставлены следующие задачи.

1. Разработать наиболо-э рациональную котоцнку допллеромзтрк-ческого исследования кровообращения а системе ыать-плацоита-Шфц при .двойне,

2. Изучить особенности ыаточио-плацоктарного к плодопо-пла-пентарного кровотока при физиологической рагвзяки СллзнаисБ*

3. Оценить диагностическое значениэ допплерометрии при нарушенном развитии плодов из двойни..

4. Проанализировать перинатальные исходы многоплодной беременности в зависимости от показателей допплерометрии маточно--плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и обосновать прогностическое значение данного метода.

Научная новизна.

В работе впервые проведено комплексное динамическое изуче- • яие маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при многоплодной беременности с помощью допплерометрии. Разработаны нормативные показатели кровотока в маточных артериях и артериях пуповины рри Дизиологическом развитии близнецов. Изучены диагностические возможности и прогностическое значение нарушений кровотока в системе мать-длацента-штод при патологическом развитии плодов из двойни. Установлены особенности маточно-плапентар, ого

' г-

кровообращения в зависимости от вида плацентации: монохориаль-ный, дихориальнкй.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена рациональная методика допплерометри-ческого исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при многоплодной беременности. Предложенные нормативные показатели кровотока в маточных артериях г артериях пуповины дают возможность их широкого практического использования в диагностика патологического развития близнецов и оценке течения многоплодной бериленности. Установлены специфические особенности маточно-плацентарного кровотока при монохориалькой и дихо-риальной двойне. Выявлены реальные возмо.тлости дспилеромотрии плодозо-плацентерного кровотока з диагностике нарушенного раэ-

вития плодов-близнецов.

Внедрение результатов исследования в практику.

*

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются на практике по месту выполнения работы - в'Омском областном диагностическом центре /главный врач -Ы.В.Кабаков/, в практической работе родильного дома при ГКБ Л 7 г. Москвы, а также при проведении практических занятий и в лекционном курсе для студентов К.1А им. И.М.Сеченова и для врачзй--курсантов, проходящие подготовку по ультразвуковой диагностике в Омском областном диагностическом центре.

Публикации.

По тьме диссертации опубликовано 3 печатные работы, которые отражают основные положения диссертации.

Апробация.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и врачей родильного дома при ГКБ 7 г. Москвы /1991/, на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии И 1 Омского государственного ыедшшнекого института им. 1,1.И. Калинина и врачей родильного дома при ГКБ Л 1 г. Омска /1991/, на научно-практической конференции врачей Омского областного диагностического центг ра /1991/.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследова-

ния и клинической характеристик!! обследованных беременных, результатов собственных исследований, обсуждения полученная результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включавшего 223 источника. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 12 таблицами.

Основные полокения, выносимые на зашту:

1. Особенностью кровотока в маточных артериях при неос-ло.тле.чиом течения мггогоплодноя беременноетгт являются более ¡газ-кие ци$рц сосудистой резистентности по сравнении с едноплодной беременностью.

2. Ведущий патогенетический фактор патологического развития близнецов - нарушение плодово-плапэнтаркого кровотока.

3. Оптимальным диагностически!-! критерием диссощ1ированного развития плодов-близнецов служит разница между систоло-диасто-лпческими отношениями кривых скоростей кровотока в их артериях пуповины, равная 0,8.

СОДЕРПАНИЕ РАБОТЦ

Кяишпеская характеристика обследованию: беременных и методы

исследования.

Для изучения закономерностей гемодинамики в маточных артериях и артериях пуповины при физиологическом развитии близнецов прозедено комплексное динамическое допнлерометричаскоз обследование 76-15 берзмэшшх с последую-дал выязтенив.ч шшгоплодпя у 76 пациенток и выделением из них 28 беременных с йизяологичес-ким развитием близнецов. Исследования проводились в срокч сг 22 до 39 недель. Срок беременности отсчитывали от первого дня последней менструации, учитывали- данные бимануального и угътра-

звукового исследования в ранние сроки ¿временности. Средний возраст беременных составил 25,45 ± 1,11 лет. Первоб-ременных было 10 /35,7$?/ женщин, повторноберемзнных - 18 /64,3$/, такие же соотношения били между первородящими и повторнородящими. У всех женщин настоящая беременность протекала без осложнений и закончилась своевременными н-зослоннешшш родами. Всего родилось 56 детей. Средняя масса тела новорожденных составила 2836,25 £ 68,80 г. Ранний неонатальный период у всех новорожденных протекая без осложнений.

С целью изучения особенностей маточно-плацентарного и пло-дово-плацонтарного кровообращения у беременных с'нарушенным развитием плодов-близнецов проведено комплексное динамическое допплерометрическое обследование 44 беременных, у которых имелась внутриутробная задержка развития одного или обоих плодов, с наличием диссоциации или без нее, врожденные пороки или антенатальная гибель одного из плодов. Средний возраст беременных состаанл. 26,05 + 0,03 лет. Пзрвоберемешшх было 19 /43,2/2/, повторноберемешшх 25 /56,8$/ обследованных женщин. Первородящих было 26 /59,0%/, повторнородящих - 18 /41,Ода'. Настоящая беременность протекала баз осложнений у 12 /27,2$/ беременных атой группы. Угроза прерывания беременности в различные срои! у 7 /15,9%/, енемля - у 14 /31,8?/, причем у трех женщин в сочетании с пиелонефритом. Беременность закончилась своевременная родами в сроке 38-41 неделя у 23 /52,2,1/ яендиц, в одно» случао роды были запоздалы;,!;! в 42 подели б&ралзаностк. Прсхдевремзнкиэ рола были у 20 /45,4;1/. Срок родоразроЕзш:я составил 35,25 ¿_ 0,85 недель. Спонтапние роди ироиесши; у 23 хизпглн, Е:из-щфав£Г.кцо

через естественные родовые пути - у 2, что обшей сложностью составило 70,5«, операшш кесарева сечения проведена 13 /29,57?./ женщинам. Всего родилось 82 живых-ребенка, 5 плодов погибли антенатально, один - интранатально. Средняя масса рожденных детей, включая мертворожденных, составила 2342,43 ± 73,02 г. С оценкой по шкале Алгар 6 и менее баллов родилось 49 детей /59,7#/, ин$узпонная терапия понадобилась в 34 случаях /41,5$/.

Все динамические эхогра^ическле п допплеромэтрические исследования проводились на ультразвуковых диагностических приборах "Алока ССД-630" /Ялокля/ и "Ультрамарк-8" /Швеция/. Измерение йетометрических параметров, исследование внутренних органов и систем плодов, а также определение количества околоплодных вод, локализацию плацент и эхоструктурную оценку плацентарной ткани проводили с помощью ультразвукового сканера "Аяока С'СД-630", работавшего в рехлмэ реального масштаба времени и снабженного серой шкалой, ¡{^пользовался линейный датчик 3,5 МШ и конвексный 5,0 МГц. Для Исследования кровотока в маточных артериях беременных женщин и артериях пуповины плодов использовался прибор "Ультрамарк-8", снабженный цопплеровским блоком пульсирующей волны при скорости записи 100 мм/с. Использовался частотный фильтр 50 Гц с целью устранения помех, искажающих параметры скоростей кровотока исследуемых сосудов.

«

В ходе эхографического исследования определялись положе-, ние и взаиморасположение плодов-близнецов, проводились измере-I ния фетометрических параметров /бипариетальный размер, окружность живота, длина бедренной кости/, оценивалась локализация, толщина и стадия структурности плаценты/плацент, а также колич.зство околоплодных вод, наличие или отсутствие ачниотической перого-

родки между диодами.

При оценке кривых скоростей кровотока, представляющих собой временное изменение максимального частотного дошшерсвского сдвига при пульсирующем кровотоке, основное внимание уделяли измерении максимальной систолической скорости кровотока и конеч-но-диастолнчоской скорости с последующи подсчетом систоло-диа-столического отношения /СДО/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности шюдого-плацектаркого и маточно-плацентарного кровотока при физиологическом развитии близнецов.

На основании проведенных нами исследований установлено, что на протяжении третьего триместра неосложнанной многоплодной беременности и физиологическом развитии плодов-близнецов, кривые скоростей кровотока в артериях пуповины характеризуются типичныл двухфазным спектром кровотока с положительным кпа-столичесшш компонентом и соответствуй! аналогичным кривым, полученным при одноглодной беременности /Мацвздев Ы.В. и соавт,, 1930; Стрижаков А.Н. и соавт., 1990; Fle.iSt.htrА. и соавт., 1986; ^£1^0"» З.Р., 5.987/. Численные значения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины при многоплодии имели тэ ке закономерности изменений, что и при Зизиологическом течения одноплодной бэремзнностк во второй ее половине. Так, по данным А.Н.Стрижакова и соазт. /1990/ систоло-диастслическое отношение кривых скоростей кровотока постепенно снижается с 3,86 ±. ±0,09 в 20-23 недели до 2,19 £ 0,03 к кощу беременности. В наших исследованиях при многоплодной беременности получены аналогичные результаты: 3,67 ± 0,16 в 20-23 недели и 2,22 ±

± 0,08 к концу беременности /табл. 1/. lía отсутствие достоверных отличий между кривыми^ скоростей кровотока в артерии пуповины при одноилодной и многоплодной беременности указывают также W.Giles и соавт. /1985/, Á.&mca и соавт. /1988/. Обращает на себя внимание тот (Такт, что вариабельность показателей систоло-дкастодического отношения по мере прогрессировать беременности спиглетсй в два раза. Это указывает на более стабильную гемодинамику в артериях пуповины к кощу беременности.

Таким образом, на наблюдается достоверных различий в абсолютных показателе: мзяду одноплодной п многоплодной беременностями в плодово-плацентзриой гемодинамике. Колебания мезду численными значения?™ систоло-доастолического отношения в артериях пуповины находились в пределах 1,3 - 5,4/'. Следовательно, можно ■утверждать, что при многоплодной беременности такие как и одноплодной происходят аналогичные изменения плояово-плацептарпого кровотока, выражающиеся в онияешпР давления в капиллярной сети плодовой части плаценты/плацент и повышении перфузаонного давления в артериальных сосудах плаценты я пуп:-?лны, направленные на адекватное обеспечение развиваютихся плодов-близнецов.

Впервые были получены новые данные, посвяшеннко изучению маточно-плацентарной гемодинамики при многоплодной беременности го оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях. Установлено, что при физиологическом развитии обоих плодов периферическое сосудистое сопротивление з маточта артериях з сроют 20-41 неделя существенно но изменяется. Так, сястоло-дяа-столлческое отношение составляет в сродном 1,84 ¿ 0,09 в 20-23 недели, несколько уменьшаясь до 1,53 ± 0,05 к концу беро-

Таблица 1

ЧИСЛЕННЫЕ ЗНАЧЕНИЯ СДО КСК В АРТЕКА ПУИОЗИНК И МАТОЧНЫХ АРТЕРЖ.Х ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ ЕЯИЗНЕЦОЗ И НЕОСЛОЖНЕШО!! ОДНОШГОДНОЙ БЕРЕг.НННОСТИ /М ± м/

ПОКАЗАТЕЛЯ Срок беременности нед

- 20-23 24 - 27 28 - 32 33 - 37 38 - 41

ОДКОШЩНАЯ

БЕРЕМЕННОСТЬ

1 А^тор.тл пуповины 3,85 ± 0,09 3,19 ± 0,08 2,88 ± 0,06 2,40 ± 0,05 2,19 + 0,03

к

1 Матспняя артерия 1,95 ± 0,03 1,83 ± 0,02 1,78 ± 0,02 1,70 + 0,02 1,69 ± 0,02 С

ГДОПЖОЯН/Я

ВРЕМЕННОСТЬ

Ар тория пуповина 3,67 + 0,15 3,24 + 0,07 2,82 ±0,06 2,53 ± 0,06 2,22 ± 0,08

р > 0,05 Р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

1'итсчноя артари.- 1,84 ± 0,09 1,77 ± 0,06 1,65 ± 0,03 1,62 ± 0,03 1,53 ± 0,06

р > 0,05 р > 0,05 р < 0,001 р < 0,05 р < 0,02

Прэ»очй'шо: р - критерий достоверной разницы показателей при одноплодной я многошюдной беременности

менности. Наблюдаемая стабильность показателей периферического сосудистого сопротивления во второй половине неосложнекной многолюдной беременности свидетельствует о том, что в эти сроки резистентность сосудистой сети маточных артерий существенно не меняется. Это, по-видимому, объясняется тем, что к 20-23 неделям заканчиваются процессы инвазии трофобласта и эластоза спиральных артерий, являющихся главными приводящими сосудами маточно-плацентарного бассейна. В результате этогс. спиральные артерии полностью лишаются гладкомыпечных элементов и теряют способность к системной вазокон-стрикторной реакции /Федорова М.В., Калашникова Е.А., 1986; Brosens 1., 1978/ и обеспечивают адекватное снабжение кровью межворсинчатое пространство. Это подтверздается также данными, полученными S.^mpbeJt и T.Cohen-Overbeak/1985/, которые при динамическом допплерометрическом допплерометрическом исследовании обнаружили значительное повышение даастолического компонента кровотгха в маточных артериях в сроки 14-20 недель неосяожненной беременности, то есть в сроки, когда происходит вторая стадия процесса инвазии трофобласта и эластоза спиральных артерий.

Проведенный нами сравнительный анализ кривых скоростей кровотока в маточных артериях при физиологическом развитии близнецов позволил установить ряд существенных отличий от одноплодной беременности. Во-первых, нами выявлено, что при многоплопи кривые.скороо-тей кровотока в маточных артериях характеризуются наличием более высоких значений даастолического компонента кровотока, особенно в третьем триместре беременности. Это указывает на более высокую интенсивность маточно-плацентарного кровотока при mhol-оплодной беременности по сравнению с одноплодной. Тал, в сроки 38-41 неделя разница в численных значениях систоло-диастолического отношения между

полученными нами данными и одноплодной беременностью составила 10.555.

Выявленная закономерность согласуется с данными М.А.Фукса /1988/, которые указывают на наличие значительного увеличения внутреннего диаметра левого желудочка сердца матери, наиболее выраженного на протяжении третьего триместра беременности, достоверное увеличение среднего систолического объема левого.желудочка и минутного объема сердца к концу многоплодной беременности по сравнению с нормально протекающей одноплодной. Выраженное увеличение минутного объема сердца при многоплодии, по-видимому, обусловливает падение общего периферического сосудистого сопротивлеяия и, в частности, более низкие численные значения резистентности маточных артерий по сравнению с одноплодной беременностью.

Во-вторых, при сравнительном анализе показателей кровотока в маточных артериях в зависимости от вида двойни /монохориалышЗ, дп-хорианьный/ выявлено, что при наличии двух плацент отмечаются более, низкие'значения сосудистой резистентности мдточных артерий в срока 24-41 неделя. Однако, эти различия не были достоверными. Наибольшие различия наблюдались в сроки 24-32 недели. Вероятно, полученные данные по этилу вопросу также можно объяснить изменениями материнской гемодинамики. Так, по данным М.А.Фукса /1988/ при дихо-риальном видо двойни отмечается более вираженное расширение левого желудочка сердца беременно;!, а также преимущественное увеличение на 10-15$ конечного диастолического объема по сравнению с монохо-риальной двойней. Кроме того, М.А.йуксом установлено, что наибольшее снижение общего периферического сосудистого сопротивления при дихориальной двойне отмечается в 25-32 недели, что полностью со-

гласуется с бола а низкими численными значения?.® резистентности маточных артерий, полученными в сроки 24-32 недели, по сравнению с

монохориальной двойней.

*

Прогностические критерии нарушения плодово-плапвнтар,того кровотока в диагностике диссоциированного развития плодов-близнецов.

Важным .для обсуждения представляется зопрос о диагностической значимости допплерометрии при диссоциированном развитии плодов. Согласно ранее проведенным исследованиям /Assalí Brin-kmaa С., 1972; Minh-H. с соавт., 1985/, становление гемодинамики плода определяется развитием маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. Как било, установлено, повышение сосудистого сопротивления плаценты приводит к снижению плацентарного кровообращения /Федорова М.В., Калашникова ¿¡.П., 1986; Fox Hv 1988; Kaufman P., Miller ¡\., 1988/ и формированию задержки развития плода /Стрижаков А.Н. я соавт., 1987; Бунин А.Т. и соавт., 1989/. Следовательно, вса изменения, происходящие в этом звене отражаются на гемодинамл-ческях показателях плода, В связи с этим представляет большой научный интерес обсуждение данных, полученных при изучении кровообращения плода в условиях плацентарной недостаточности и диссоциированного развития плодов-близнецов.

Исследования, проведенные (r.FárwakícjeS и соавт. /1965/, L.Sal-clana и соавт. /1987/, СMirnrod ц соавт. /1987/ показали, что доп-плерометрия может с успехом использоваться для диагностики диссоциированного развития плодов. В то же время, S. H3S"iie и соавт. /1989/ считают, что допшгерометрпческая оценка кривых скоростей кровотока в артерии пуповины у плодов-близнецов не имеет высокой ценности для прогнозирования их диссоциированного развития. Сра-

- 1.5 -

внительнке данные литературы и собственных исследований представлены на рис. 1.

Как видно из данных рис. 1, численные значения индекса Каппа, одновременно и суммарно учитывающего основные статистические показатели, колеблется от 0,33 до 0,65. Разноречивость данных литература можно объяснить использование авторами различных диагностических критериев. Нами для стандартизированного подхода 'к изучению диагностической ценности допплерометрии при диссоциированном развитии пло дов-близнецов был выбран критерий: различие более 1D% от массы тела большего плода /Фукс .4. А., 1988/.

Проведенные исследования позволили установить, что наиболее точным допплерометрическйм критерием для диагностики диссоциированного развития плодов-близнецов является арифметическая разница мег.Д численкчми значениями систоло-диастолического отношения в их артериях пуповины, составляющая 0,8. Хотя критерий 0,6-и обладает схожими показателям: чувствительности и специфичности /615?, 54« и 7855, 82%/, но индекс Каппа был выше для 0,8.

.Едя оцонки точности данного до п пл ер ома т рич е с кого критерия диссоциированного развития плодов в различные сроки беременности все обследованные бшш подразделены на 4 группы: 26-29 недель; 30-33 недели, 34-37 недель и 38-41 неделя. Индекс Каппа в этих грушах составил соответственно: 0,39; 0,22; 0,49; 0,53. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что точность выявления диссоциации в развитии плодов возрастает с увеличением срока беременности. Наиболее точные результаты нами получены при учете только данных исследований, проведенных не болза чем за две неделя до родов. При этом чувствительность метода составила 64$, специфичность 100^, а

Рис. 1. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЛИТЕРАТУРЫ О ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ЗНАЧЕНИИ ДОППЛЕРОМЕТРИИ ПРИ ДИССОЦИИРОВАННОМ РАЗВИТИИ ПЛОДОВ-БЛИЗНЕЦОВ

0.65 Ь'чд.

, . Каппа 6

- гг/встЕительность^^2 - специфичность

- М&ПйЗ и соавт. /1985/, 2 - (г.ЕагтзЫе.* и соавт. /1985/, 3 -1-.$зМапа и соавт. /1937/, 1 -С.МтгЫ и соаэт. /1987/, 5 - соб-гвенные данные, получегаше в 26-41 нед; б - собственные данные, поученные не более чем за две недели до родов.

■ индекс Каппа - 0,65. Это обусловлено отчасти тем обстоятельством, что обнаружение выраженных признаков диссоциированного развития плодов-близнецов и их хронического внутриутробного страдания повлияло на акушерскую тактику в сторону досрочного родоразрешения. Поэтому, если при физиологическом развитии близнецов срок родораз-" регаения в среднем составлял 30 недель, то при нарушенном развитии плодов-близнецов - .36,3 недели. Это южно объяснить тем, что именно в последние недоли беременности следует ожидать срывов компенсаторно-приспособительных механизмов при многоплодии, что выражается в отставании развития одного из близнецов в этот период.

Особенности нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при двойне.

Нают установлено, что кривые скоростей кроЕотока в артерии пуповины при внутриутробной задержке развития плода/плодов в случаях многоплодной беременности характеризовались достоверным снижением конечного диастоличсского компонента кровотока и не отличались от данной патологии при одноплодной беременности /Горбунов Л.Л., 1988; '{усаев З.М., 1989; Стрижаков А.Н. и соавт., 1990;. Яви^ег Р. и соавт., 1984; Тги41п]ег 8. и соавт., 1985/. При этом систоло-диастюшческое отношение кривых скоростей кровотока достоверно превышало .кермативние значения. Однако, следует отметить, что но во всех случаях при задержке развития одного или обоих плодов численные значения спстоло-дкастолического отнозенш; превышали нормативные, Кромо того, шзде установлено, что точность допплеромэтрк-ческой диагностики задзрякк развития плода ир;г к-логогглодия дг.геет особенности в различные сроки беременности. Наиболее точные дакиио

- 1В -

наш были получены в сроках 34-41 неделя. При этом чувствительность метода составила 62$, специфичность 88%. По данным А.Т.Бунина и со-авт. /1989/ с помощью допплерометрии в эти сроки при одноплодной беременности задержка развития плода выявляется с чувствительностью 81,&% и специфичностью 97,2%.

Таким образом, допплероматркя относится к достаточно надежным методам диагностики задержки развития плода/плидов при многоплодной беременности и может быть с успехом использована в 34-41 неделю беременности.

Анализ кривых скоростей кровотока в маточных артериях позволил установить, что нарушения маточно-плацентарного кровообращения были отмечены только у 17 беременных, что составило 23,655 от общего количества обследованных женщин с многоплодием. В то же время, нарушения плодово-плацентарного кровообращения обнаружены в 43,1$ случаев. При сравнительном анализе частоты гестозов, превдевроменных родов, внутриутробной задержки развития плодов, диссоциированного развития плодов, нарушенного кровотока в артериях пуповины и перинатальных потерь наш но выявлено достоверных различий групп с нормальными и патологическими кривыми скоростей кровотока в маточных артериях. Полученные данные при многоплоднсй беременности но соответствуют результатам, установленным при беременности одноплодной. По данным многих авторов /Мусаев З.М., 1989; Campbell S, и соавт., 1986; Fleischer А. и соавт., 1986; .Sdmlrrian. Н.и соавт., 1936/ п группе с патологическими кривыми скоростей кровотока в маточных артериях достоверно чаще отмечаются гостозы, задержка развития, плода, досрочное прерывание беременности и порннатальная смертность

Поэтому анализ результатов комплексной допплеромотрической

оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения позволяет утверждать, что при многошинной беременности ведущим патогенетическим фактором патологического развития близнецов являются нарушения плодово-плацентарного кровотока.

Таким образом, все вышеизложенное позволяет рекомендовать допплерометрию для использования в широкой клинической практике с целью своевременной диагностики нарушенного развития плодов при многоплодной беременности, а также с целью выбора рациональной акушерской тактики и улучшения перинатальных исходов при данной патологии. .

ВЫВОДЫ:"

1. Для объективной оценки развития плодов-близнецов при многоплодной беременности необходимо использовать комплексное допплеро-матрическое исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины обоих плодов.

2. Показатели кровотока в маточных артериях при неосложненном течении многоплодной беременности характеризуются более узкими цифрами сосудистой резистентности по сравнению с одноплодной беременностью: в 20-23 недели на 10,5%, в 24-27 недель на 10,35?, в 28-32 недели на 10,8%, в 33-37 недель на 10,1$ и в 38-41 неделю на 11,0/5; в среднем на 10,5$.

3. Численные значения плодово-плацентарного кровотока прг двойне достоверно не отличаются от одноплодной беременности, при этом колебания систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в артерии пуповины находятся в пределах 1,3-5,45? в сраках от

20 до 41 недели беременности.

4. Проведанные исследования позволили установить, что при двойне ведущим патогенетически фактором патологического развития близнецов являются нарушения плодово-плацентарного кровотока, которые выявлены в 43,05$ наблюдений.

5. Допплерометрическая оценка плодово-плацентарного кровотока является высокоинформативным методом диагностики отклонений в развитии плодов и выра.тлется 62% чувствительности и 88% специфичности а сроки 34-41 недолю.

6. Комплексная допплерометрическая оценка маточно-плаыентарно--плодовог.о кровообращения при многоплоцной бсэеменчости является объективным прогностически?.! критерием развития беременности и перинатальных исходов.

ПРАКПШЗКИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для объективной оценки течения многоплодпой беременности необходимо использовать допдлерометрическнй метод исследования кровотока в маточных артериях и артериях пуповины каждого близнеца.

2. Учитнзая специфичность формирования маточио-плпцентарно--плодового кровообращения при многоплодной беременности следует применять разработайте нормативные показатели в зависимости от срока беременности.

3. Оптимальным диагностическим критерием диссоциированного развития близнецов необходимо считать арифметическую разницу чис-лешигх значеш!3 СДО в артер1шх пуповины плодов равную 0,8 вне зависимости от срока беременности, при этом ценность метода возрастает при проведении исследования не более чем за 2 недоли до родов.

4.' Для прогнозирования задержки развития плода/плодов при многоплодной беременности ведущее значение имеет оценка плодово-плацентарного кровотока. При этом диагностическим критерием патологического развития плода/плодов является повы-ление численных значений СДО КСК в артериях пуповины вше разработанных нами нормативных значений с учетом срока беременности.

5. При выявлении нарулонл» маточно-плацентарного и плодово--плацентарного кровотока при многоплодной беременности показано динамическое Наблюдение. Прогресспрование нарушений и критическое состояние плодово-плацентарного кровотока являются неблагоприятными -прогностпчоскями признаками п должны служить показанием к досрочному родоразраяешво.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностические возможности ультразвуковой плацентограри ■ допплерометрии при плацентарной недостаточности.//Тезисы докл. Ш Всесоюзной школы-семинара "Ультразвуковая диагностика в пврина-тологии*. - Москва. - 1990. - С,. 78-79. /сдавт, Г.Б.Безнощонко, И.А.Гегер/.

2. Современные аспекты ультразвуковой диагностики многоолодаай беременности /обзор литературы/. // Акуш. и гинек. - 1991. - * 8, -С. 12-15.

3. Возможности допплерометрии в пренатальной диагностике диссоциированного развития близнецов.//Тезисы докл. 1У Всесоюзной школы-семинара "Ультразвуковая диагностика в перинатологии и гинекологии". - Москва, - 1991. - С. 32-33.