Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностическое и прогностическое значение антигенов системы HLA при оценке течения циррозов печени

На правах рукописи

РГБ ОД

О 2 июн 1997

КОЛЧИНА ВАЛЕНТИНА ПАВЛОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИГЕНОВ СИСТЕМЫ Н1_А ПРИ ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань -1997

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доюгор медицинских наук, профессор Б.Н.Левитан

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Панов доктор медицинских наук, профессор В.К.Логинов

Ведущая организация:

Волгоградская медицинская академия

Защита состоится "16" мая 1997 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 084.16.02 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан" " апреля 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Цирроз печени (ЦП) продолжает сохранять важное место среди причин временной и стойкой нетрудоспособности населения в возрасте 20-60 лет, оставаясь одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний (А.С.Логинов, С.Д.Подымова, 1992, 1993). В большинстве стран Европы, в том числе и в России, не только не отмечается снижение частоты летальных исходов при ЦП, но, напротив, наблюдается выраженная тенденция к ее увеличению (А.И.Хазанов и соавт., 1996).

Одним из приоритетных направлений в современной медицине является внедрение методов краткосрочного и долговременного прогнозирования характера течения заболеваний и их исходов. Существующие в настоящее время подходы позволяют с достаточной степенью достоверности устанавливать краткосрочный прогноз при ЦП, но мало пригодны для долгосрочного прогнозирования. С этих позиций привлекает внимание исследование антигенного спектра HLA при данной патологии. Результаты HLA-типирования позволяют определять как предрасположенность к развитию ЦП, так и особенности дальнейшего течения заболевания (Е.А.Попов, 1992; Б.Н.Левитан, 1994).

Применение современных методов математического анализа открывает перспективы значительно повысить точность и результативность интерпретации данных, полученных при ти-пировании антигенов HLA у больных ЦП. Более того, на основе использования принципов анализа Вальда появляется воз-

можность создания алгоритмов индивидуального прогноза особенностей течения, осложнений и исходов ЦП.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение антигенного профиля ША локусов А,В,С у больных ЦП, разработка на основе полученных результатов с использованием методов анализа Вальда алгоритмов долгосрочного индивидуального прогноза особенностей течения заболевания и его исходов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения ЦП при длительном (10 лет) проспективном наблюдении, определить продолжительность жизни больных с момента постановки диагноза, выяснить удельный вес ведущих осложнений, приводящих к летальному исходу.

2. Исследовать распределение антигенов (АГ) ША локусов А,В,С у больных ЦП русской и казахской национальности в зависимости от активности, вариантов течения ЦП, наличия осложнений: отечно-асцитического синдрома, эзофагогастраль-ных кровотечений, печеночной комы.

3. Оценить прогностическую значимость АГ ША в виде диагностических баллов (ДБ). Составить алгоритмы индивидуального прогноза активности, вариантов прогрессирования, осложнений ЦП.

Научная новизна работы.

Впервые проведено многолетнее проспективное наблюдение за больными ЦП в Астраханской области с учетом современных этиологических факторов заболевания, определена

продолжительность жизни больных ЦП, установлен удельный вес осложнений, приводящих к летальному исходу.

Получены новые данные об ассоциативных связях АГ Н1_А и их гаплотипов с активностью, вариантами прогрессирова-ния, ведущими осложнениями ЦП.

Впервые с использованием математического анализа по Вальду разработаны индивидуальные алгоритмы прогнозирования риска возникновения ЦП, его активности, вариантов про-грессирования, развития ведущих осложнений.

Практическая значимость работы.

Полученные данные могут быть использованы в практической медицине для формирования групп риска ЦП, долгосрочного прогнозирования вариантов ЦП и исходов заболевания.

Использование в деятельности практического врача предложенного показателя - коэффициента активной обращаемости (КАО) позволяет более четко оценивать особенности течения ЦП при многолетнем наблюдении.

Внедрение в практику.

Результаты исследований используются в лечебной практике гастроэнтерологического отделения 1 областной кли-чической Александро-Мариинской больницы, включены в лекционный материал по теме "Циррозы печени" и практические занятия со студентами АГМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Существуют ассоциативные связи меходу АГ ША локу-;ов А,В,С, их гаплотипами и характером течения ЦП, что позво-1яет использовать установленные закономерности для индивидуального прогнозирования при ЦП.

2. Использование математического анализа по Вальду позволяет создавать алгоритмы прогнозирования риска развития ЦП, особенностей его течения и исходов.

Апробация работы и публикации.

Ряд положений диссертации был доложен на научной конференции Межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов памяти академика В.Х.Василенко (Москва, 1995), на научно-практической конференции "Гепатит В,С,Д - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1995), конференции "Каспий - настоящее и будущее" (Астрахань, 1995), II Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996), научно-практической конференции, посвященной 120-летию Алек-сандро-Мариинской больницы (Астрахань, 1996), Фальк-симпозиуме N2 92 "Новые направления в гепатологии" (Санкт-Петербург, 1996), конференции "Проблемы экологии в медицине" (Астрахань, 1996), на заседаниях Астраханского областного общества терапевтов (1995-1997).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, методические рекомендации "Диагностическое значение противопеченоч-ных мембранных антител при хронических диффузных заболеваниях печени".

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 242 источника, в том числе 107 отечественных и 135 зарубежных.

Она изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 10 рисунков, 8 выписок из историй болезни.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1986 по 1996 г. г. под наблюдением находилось 107 больных циррозом печени, поступивших на обследование и лечение в гастроэнтерологическое отделение 1 Областной клинической больницы (ОКБ), отобранных в случайном порядке. Больные, включенные в разработку, наблюдались в течение от 1 года до 15 лет (максимально 18 лет). При этом общая длительность обследования рассчитывалась с момента установления диагноза ЦП в 1 ОКБ, в том числе по данным документов о прошлых госпитализациях за 1975-1985 г.г. Это позволяло проследить судьбу изучаемых лиц с момента постановки диагноза и до его исхода к 1995-1996 г.г. Судьбу пациентов после выписки из стационара оценивали по историям болезни при последующих госпитализациях, амбулаторным картам районных поликлиник и заключениям свидетельств о смерти.

Клинический диагноз ЦП устанавливался на основании анамнеза, жалоб больных, типичной клинической картины, результатов биохимических, иммунологических анализов, инструментальных методов обследования (УЗИ, сканирование, гистологическая диагностика).

При анализе клинического течения ЦП во внебольнич-ных, амбулаторных условиях общепринятые показатели активности болезни (лабораторные, инструментальные) нередко оказываются малодоступными для лечащего врача, так как в условиях врачебной амбулатории и фельдшерско-акушерского пункта говорить о достаточной полноте обследования невозможно. Поэтому, нами для ретроспективной оценки течения ЦП был

а

введен Коэффициент Активной Обращаемости (КАО), учитывающий частоту явок больных к медработнику в течение года.

Было выделено 3 градации КАО - градации активности болезни:

1 - неактивный ЦП (явка к врачу < 1 раз в год)

2 - умеренная активность (явка 2-3 раза в год)

3 - высокая активность (явка > 4 раз в год)

Используя показатель КАО, было установлено, что число лиц с высоко активным ЦП составило 28,04%, умеренно активным - 57,94, неактивным -14,02%.

У всех больных было проведено типирование антигенного профиля Н1-А локусов А, В, С. При этом, учитывая тот факт, что у лиц разных национальностей имеются особенности распределения АГ ША (феномен "популяционной рестрикции") было исследовано 62 пациента русской и 42 казахской национальностей.

В качестве контроля по распределению антигенов ША у лиц национальных групп использовались опубликованные данные результатов типирования 307 здоровых доноров-жителей Астраханской области русской и казахской национальностей.

Полученные в процессе исследований результаты обрабатывались с применением стандартных методов вариационной статистики.

Для оценки результатов типирования Н1А вычислялись частоты антигенов (на основе закона Харди-Вайнберга). Степень относительного риска развития заболевания (РР) определялась по формуле для малых выборок с поправкой Йейтса. Частоты гаплотилов Н1.А рассчитывались непрямым методом по формуле Маттиуса.

Диагностические баллы (ДБ) вычислялись по методу Вальда в модификации Е.В.Гублера и ААГенкина. Информативность признаков оценивалась по формуле информационного критерия Кульбака в модификации Е.В.Гублера. Алгоритмы прогнозирования вариантов течения ЦП и его осложнений реализуют неоднородную процедуру распознавания, подробно изложенную в работах Е.В.Гублера.

Обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM Pentium-100 с применением пакетов статистических и прикладных программ, а также специально подготовленных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе исследования нами была изучена выживаемость больных ЦП. За период наблюдения умерло 68,75% больных ЦП. Продолжительность жизни пациентов от момента установления диагноза ЦП представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Длительность жизни больных ЦП с момента установления диагноза до смертельного исхода (%)

Продолжительность жизни Количество больных (%)

до 3 лет 81,2

до 5 лет 56,2

до 10 лет 33,75

свыше 10 лет 25

Очевидно, что основная масса больных умирает до 5 лет (43,8%), около одной трети доживает до 10 лет (33,8%). В

тоже время рубеж свыше 10 пет преодолели 25% от всех обследованных лиц. Общая же продолжительность жизни больных ЦП в среднем составила 54,28 лет.

Согласно литературным данным, основными причинами смерти при ЦП являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, печеночная клеточная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома, асцит-перитонит, заболевания, не связанные с патологией печени. Полученные нами результаты изучения летальности у больных ЦП представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Причины смерти больных ЦП при проспективном наблюдении

Причина смерти Количество больных (%)

Кровотечения 41,7

Печеночная кома 28,3

Гепатоцеллюлярный рак 20,0

Другие причины 10,0

Всего умерло 100,0

Следующим этапом работы было выявление ассоциативных связей антигенов HLA с развитием ЦП (таблица 3).

Было установлено, что у больных ЦП русской национальности имеется повышенная частота встречаемости АГ HLA-В8, В18 и В35. В тоже время, АГ HLA-B7 и В22 выявлялись достоверно реже чем в популяции, что может характеризовать их как факторы, обусловливающие устойчивость к данной патологии. При этом распределение АГ локуса А у больных ЦП достоверно не отличалось от контроля.

Антигены гистосовместимости Н1.А у больных циррозом печени

казахской национальности

Таблица 3

Антм- Контроль Больные ЦП Частота хг

ген =200) (п =62) гена

НЬА Абс. Отн.% Абс. Отн.%

А1 43 21.50 17 27.42 1.39 0.148 0.991

А2 104 52.00 28 45.16 0.76 0.259 0.860

АЗ 53 26.50 12 19.35 0.68 0.102 1.132

А9 38 19.00 10 16.13 0.84 0.084 0.189

А10 43 21.50 11 17.74 0.81 0.093 0.322

А11 28 14.00 6 9.68 0.70 0.050 0.580

А1Э 21 10.50 7 11.29 1.13 0.058 0.068

А2& 9 4.50 5 8.06 1.93 0.041 1.291

В5 35 17.50 8 12.90 0.73 0.067 0.570

В7 43 21.50 3 4.84 0.21 0.024 6.296*

ва 19 9.50 17 27.42 3.58 0.148 11.684*

В12 34 17.00 11 17.74 1.08 0.093 0.038

В13 24 12.00 8 12.90 1.12 0.067 0.071

В14 11 5.50 2 3.23 0.68 0.016 0.241

В15 15 7.50 3 4.84 0.70 0.024 0.292

В16 15 7.50 3 4.84 0.70 0.024 0.292

В17 22 11.0 2 3.23 0.33 0.016 2.191

В18 15 7.50 12 19.35 2.96 0.102 6.723*

В21 5 2.50 1 1.61 0.87 0.008 0.017

В22 7 3.50 0 0.00 0.21 0.000 15.167*

В27 13 6.50 2 3.23 0.57 0.016 0.515

В35 26 13.00 19 30.65 2.95 0.167 9.756*

В40 24 12.00 10 16.13 1.44 0.084 0.801

Р<|

Контроль Больные ЦП Частота X'

<п= :200) (п=62) гена

Абс. Отн.% Абс. Отн.%

22 20.56 12 28.57 1.56 0.155 1.129

56 52.34 17 40.48 0.63 0.228 1.615

12 11.21 6 14.29 1.36 0.074 0.329

39 36.45 9 21.43 0.49 0.114 2.771

18 16.82 6 14.29 0.86 0.074 0.085

20 18.69 8 19.05 1.058 0.100 0.012

11 10.28 8 19.05 2.07 0.100 2.063

4 3.74 3 7.14 2.04 0.036 0.819

24 22.43 4 9.52 0.40 0.049 2.567

19 17.76 4 9.52 0.53 0.049 1.181

9 8.41 6 14.29 1.85 0.074 1.191

11 10.28 4 9.52 0.98 0.049 0.001

6 5.61 4 9.52 1.83 0.049 0.799

1 0.93 1 2.38 2.57 0.012 0.437

12 11.21 5 11.90 1.12 0.061 0.040

5 4.67 2 4.76 1.15 0.024 0.027

16 14.95 0 0.00 0.07 0.000 6.580*

11 10.28 7 16.67 1.77 0.087 1.202

20 18.69 5 11.90 0.63 0.061 0.760

6 5.61 1 2.38 0.56 0.012 0.272

1 0.93 0 0.00 0.84 0.000 0.031

13 12.15 16 38.10 4.36 0.213 1.495*

14 13.08 11 26.19 2.35 0.141 3.570**

" Р >= 0.05, приближающаяся к статистически достоверным различиям

Еще более тонкие различий между изучаемыми группами пациентов были получены при вычислении значения частот гаплотипов Н1А Наиболее высокий риск развития ЦП, по нашим данным, имелся у пациентов-обладателей гаплотипов А1-В8, А1-В35, А2-В35, А2-В12, А10-В35, АЗ-ВЭ5, А10-В8. Были выявлены и негативные ассоциации - А9-В8, АЗ-В12, А9-В35, А11-В8. Это подтверждает наличие значительной микрогетерогенности внутри групп, например, среди ША-В35 и Н1.А-В8 позитивных пациентов, свидетельствует о существовании усиливающих и ослабляющих влияний на предрасположенность к ЦП, ассоциированную с АГ локуса В, со стороны АГ локуса А

Аналогичные данные получены и в отношении больных ЦП казахской национальности. Было установлено сильное влияние на предрасположенность ЦП со стороны АГ Н1А-В35 и В40, тогда, как антигены локуса А оказывают на них лишь модифицирующее действие. АГ Н1А-В17 оказывал, по нашим данным, выраженное протективное действие.

К гаплотипам "восприимчивости" у больных ЦП казахской национальности могут быть отнесены А2-В35, А3-В35, А11-В35, А1-В18, тогда как гаплотипы А28-В7, А2-В7, А1-В12, А1-В40, по видимому, отражают "резистентность" к заболеванию.

В настоящее время имеются 2 результирующих ведущих показателя, характеризующих тяжесть цирротического процесса. Это клинико-биохимическая активность (воспалительного и ци-толитического процесса в печени) и характер прогрессирования. Первый из них в значительной степени определяет кратковременный прогноз при ЦП (недели, месяцы), второй - более длительный (месяцы, годы). Оба показателя определенным обра-

зом взаимосвязаны: высокоактивные формы, как правило, являются быстро-прогрессирующими и наоборот.

Результаты исследования антигенного спектра Н1_А у больных ЦП в зависимости от активности патологического процесса показали, что АГ ША-В35 хараю-ерен для больных с высокой активностью как русской, так и казахской национальности (таблица 4). По-видимому, данный АГ можно считать универсальным маркером высокоактивных форм ЦП.

АГ Н1.А-В8 у больных ЦП русской национальности встречался примерно с одинаковой частотой как при высокоактивных, так и умеренноактианых формах заболевания соответственно = 3,41 и 3,67). АГ Н1А-В18 и В40 у русских были характерны для умеренноактивного ЦП и сравнительно редко выявлялись у пациентов с высокой активностью.

У больных с ЦП умеренной активности казахской национальности выявлена повышенная встречаемость АГ ША-А19 и В40.

Анализ гаплотипов позволил повысить прогностическую значимость исследования АГ Н1_А по отношению к активности цирротического процесса.

У больных ЦП русской национальности высокоактивные формы заболевания ассоциировались с гаплотипами А1-В35, А2-В35, А10-В35, А2-В18. При умеренной активности ЦП выявлялись гаплотипы А2-В12, А2-В18.

Среди лиц казахской национальности обращает внимание наличие при активных формах ЦП высокой частоты гаплотипов А2-В35, АЭ-В35, А11-В35, А2-В40, А1-В16, А2-В16. С умеренной активностью ассоциировались гаплотипы А11-В18, А1-В40.

Антигены гистосовместимости Н1А у больных ЦП различной степени активности

русской национальности_ _казахской национальности_

Антиген Активный ЦП (п=27) Умеренно активный ЦП (п=22) Активный ЦП (п=22) Умеренно активный ЦП (п=15)

HLA АБс. Отн.% RR* X Абс. Отн.% RR* X Абс. Отн.% RR* X Абс. Отн.% RR* X

А1 8 29,6 1,58 1.01 5 22,7 1.14 0,06 7 31,8 1,84 1,39 4 26,7 1,49 0,40

А2 11 40,7 0,64 1.12 12 54,6 1,10 0,04 11 50,0 0,91 0,04 6 40,0 0,62 0,71

A3 9 33,3 1,42 0,63 2 9,1 0,34 2,06 3 13,6 1,37 0,21 3 20,0 2,14 1,13

А9 4 14,8 0,81 0,14 5 22,7 1,33 0,27 3 13,6 0,31 3,20 5 33,3 0,91 0,03

А10 3 11.1 0,52 1,07 4 18,2 0,88 0,05 3 13,6 0,87 0,04 1 V 0,50 0,42

А11 2 7,4 0,59 0,47 4 18,2 1,47 0,43 5 22,7 1,34 0,27 2 13,3 0,79 0,09

А19 3 11,1 1,19 0,07 3 13,6 1,50 0,37 2 9,1 1,02 0,001 6 40,0 5,74 8,06***

А28 3 11.1 2,88 2,28 2 9,1 1,21 0,05 1 4,6 1,61 0.17 0 0 -

В5 4 14,8 0,89 0,04 3 13,6 0,84 0,08 2 9,1 0,42 1,28 2 13,3 0,63 0,34

В7 2 7,4 0,36 1,88 0 0 - - 0 0 - - 1 6,7 0,47 0,50

В8 7 25,9 3,4 5,98 6 27,3 3,67 5,88** 2 9,1 1,26 0,08 3 20,0 2,90 2,11

В12 4 14,8 0,92 0,02 5 22,7 1.52 0,59 3 13,6 1,51 0,34 1 6,7 0,87 0,02

В13 3 11,1 1,03 0,002 1 4,6 0,50 0,43 2 9,1 1,909 0,57 2 13,3 2,89 1,50

В14 1 3,7 0,93 0,004 0 0 - - 1 4,6 4,95 1,25 0 0 - 0,18

В15 1 V 0,68 0,14 1 4,6 0,84 0,03 3 13,6 1,37 0,21 2 13,3 1,42 -

В16 0 0 - - 3 13,6 2,15 1,28 2 9,1 2,27 0,89 0 0 -

В17 1 3,7 0,45 0,59 0 0 - . 0 0 - - 0 0 - 3,20

В18 3 11,1 0,98 0,001 7 31,8 3,33 5,67** 3 13,6 1,51 0,34 4 26,7 3,28 0,09

B21 0 0 - - 1 4,6 2,48 0,66 3 13,6 0,77 0,16 2 13,3 0,79 -

B22 0 0 - - 0 0 - - 1 4,6 1,09 0,006 0 0 - -

В27 2 7,4 1,36 0,15 0 0 - - 0 0 - - 0 0 - 0,90

В35 16 59,3 9,45 25,52*** 2 V 0,80 0,08 13 59,1 9,95 19,152*** 3 20,0 1,96 6,12"

В40 2 7,4 0,71 0,21 6 27,3 2,84 3,94** 2 9,1 0,79 0,09 6 40,0 4,41

* - по сравнению с контролем (п=200) * - по сравнению с контролем (п=107)

** - Р < 0,05 **-Р < 0,05

***-Р<0,01 ***-Р<0,01

При оценке характера прогрессирования ЦП учитывались результаты многолетнего наблюдения за больными ЦП. При этом выделялись варианты быстрого или медленного прогрессирования по А.И.Хазанову, 1988 год.

Было установлено, что у русских как с быстрым, так и с медленным прогрессированием ЦП, по сравнению с контролем, чаще встречался антиген Н1_А-В35. В тоже время при быстро-прогрессирующих формах его частота составила 55,6 %, тогда как при медленнопрогрессирующих - лишь 25,8 % (таблица 5). То есть, очевидна высокая корреляция АГ Н1А-В35 с быстрым прогрессированием ЦП.

Другой ведущий АГ ША-В8 был обнаружен примерно с одинаковой частотой как при быстром, так и при медленном прогрессировании ЦП (22,2 % против 29,0%).

Следовательно, его значение при прогнозировании характера течения ЦП невелико. АГ ША-А28 и В40 чаще обнаруживались при медленном прогрессировании ЦП.

У лиц казахской национальности получены сходные результаты. АГ Н1-А-В35 чаще наблюдался при быстром прогрессировании ЦП, чем при медленном (соответственно 64,7 % против 25,0 %). АГ Н1А-В19 и В40 ассоциировались с медленным прогрессированием заболевания.

При исследовании гаплотипов у больных с быстрым прогрессированием независимо от национальности обращала на себя внимание чрезвычайно высокая частота ряда из них, имеющих в своем составе АГ ША-В35: А1-В35, А2-В35 и др. При медленном прогрессировании было характерно наличие в га-плотипеАГВ8 и В40.

Мтигены тстооэвместимостм у больных ЦП с быстрым и медленным вариантами прогрессировав« заболевания

Антиген HLA Быстропрогресс^рующий ЦП (п=18) Медленнопрогрессирующий ЦП (п=31)

Абс. Отн.% RR* Абс. Отн.% RR*

А1 б 33 1,88 1,43 7 22,6 1,12 0,05

А2 10 55,6 1,14 0,07 13 41,9 0,67 1,02

A3 5 27,8 1,12 0,05 6 19,4 0,70 0,54

A3 2 11,1 0,64 0,34 7 22,6 1,29 0,30

А10 1 5.6 0,31 1,26 в 19,4 0,92 0,03

А11 1 5,6 0,52 0,39 5 16,1 1,26 0,19

А19 1 5,6 0,72 0,10 5 16,1 1,73 1,04

А28 1 5,6 1,73 0,25 4 12,9 3,30 3,53***

85 2 11,1 0,72 0,20 5 16,1 0,97 0,004

В7 2 11,1 0,55 0,61 0 0 - -

В8 4 22,2 2,89 2.96*** 9 29,0 3,93 8,72**

В12 3 16,7 1,09 0,02 6 19,4 1,23 0,18

В13 2 11,1 1,09 0,01 2 6,5 0,61 0,42

В14 0 0 - - 1 3,2 0,81 0,04

В15 0 0 - - 2 6,5 1,01 0

В16 0 0 - - 3 9,7 1,47 0,34

В17 1 5,6 0,68 0,13 0 0 -

В18 4 22,2 2,14 1,57 6 19,4 1,75 1,25

В21 0 0 - - 1 3,2 1,75 0,25

B22 0 0 - - 0 0 - -

В27 2 11.1 2,10 0,86 0 0 - -

B35 10 55,6 8,13 16,32** 8 25,8 2,38 3,54***

В40 1 5,6 0,62 0,21 7 2.2 2,21 2,70***

Быстропрог ЦП рессирующий (П=18) Медпеннопрс ЦП мреесирующий (п=31)

Абс. Отн.% RR* X Абс. Отн.% RR* X**

6 35,3 2,15 1,86 5 25,0 1,35 0,28

8 47,1 0,82 0,15 9 45,0 0,75 0,34

3 17,7 1,84 0,75 3 15,0 1,53 0,37

2 1,11 0,28 2,67*** 6 30,0 0,78 0,23

2 11,8 0,78 0,10 2 10,0 0,65 0,29

3 11,7 1,03 0,002 4 20,0 1,16 0,06

1 5,9 0,76 0,06 7 35,0 4,66 7,38**

0 0 - - 1 5,0 1,77 0,25

2 11,8 0,55 0,58 2 10,0 0,46 0,99

0 0 - - 1 5,0 0,35 0,99

0 0 - - 5 25,0 3,68 4,37**

2 11,8 1,35 0,14 2 10,0 1,13 0,02

2 11,8 2,52 1,15 2 10,0 2,11 0.76

1 5,9 6,46 1,68 0 0 - -

2 11,8 1,23 0,07 3 15,0 1,53 0,37

2 11,8 3,01 1,56 0 0 - -

0 0 - - 0 . 0 - -

3 17,7 2,03 0,98 4 20,0 2,29 1,66

1 5,9 0,39 0,80 4 20,0 1,16 0,06

0 0 - - 1 5,0 1,20 0,03

0 0 - - 0 0 - -

11 64,7 12,39 18,35** 5 25,0 2,48 2,34***

1 5,9 0,59 0,25 7 35,0 3,56 5,39***

* - по сравнению с контролем (п=200)

** - Р < 0,05

***-Р<0, 01

* - по сравнению с контролем (п=107)

**-Р < 0,05

***-Р<0,01

Таким образом, полученные результаты исследования антигенного спектра HLA свидетельствуют о наличии ассоциативных связей активности и характера течения ЦП с одними и теми же антигенами системы гистосовместимости. Это позволяет высказать предположение о существовании единого генетического механизма, ответственного как за активность, так и за характер течения патологического процесса. Причем этот механизм тесно связан с системой H LA или другими генами, сцепленными с HLA-системой.

В настоящее время доказанным считается факт наличия влияния со стороны антигенов HLA на развитие тех или иных симптомов и осложнений при многих заболеваниях, в том числе и при ЦП. В связи с этим были изучены особенности распределения АГ H LA у больных ЦП с явлениями выраженного асцита, эзофагогастральными кровотечениями, развитием печеночной комы.

У больных ЦП русской национальности с выраженным отечно-асцитическим синдромом было установлено достоверное, по сравнению с контролем, повышение частот АГ HLA-A28 и В35 и близкое к достоверному - HLA-B18. У лиц казахской национальности заметно повышенной оказалась частота единственного антигена HLA-B35.

При изучении ассоциативных связей АГ H LA с риском развития эзофагогастрального кровотечения у пациентов русской национальности высокодостоверным явилось повышение частоты АГ HLA-B28. Увеличение частоты АГ HLA-B8 приближалось к достоверному. Что же касается АГ HLA-B35, то он встречался несколько чаще в данной группе больных, но достоверность различий была мала ( х2=0,629).

В противоположность этому, в группе лиц казахской национальности роль антигена HLA-B35 оказалась чрезвычайно большой (х2= 9,26).

Вторым важным антигеном в подгруппе явился АГ Н LABI 3. Остальные показатели системы HLA не проявили заметного преобладания по частоте в группах сравнения и в контроле.

Анализ закономерностей распределения АГ HLA у больных ЦП, причиной смерти которых послужило развитие печеночной комы, позволил выявить статистически значимое повышение частоты АГ HLA-B18 и В35 у больных русской национальности. Для группы больных казахов ассоциативной связи с АГ HLA не выявлено, что можно объяснить малым размером выборки (п=4 чел.).

Современный математический аппарат дает возможность значительно повысить точность и результативность интерпретации данных, полученных в процессе исследования. Это возможно, например, при применении непараметрического точного критерия Фишера (G).

Более того, на основе результатов исследований возможно создание систем прогнозирования патологического процесса в виде компьютерных экспертных систем, прогностических таблиц, алгоритмов и т.д.

Основные приемы для их разработки включают использование принципов анализа Вальда. При этом вычисляются так называемые диагностические баллы (ДБ). Исходя из величины и знака ДБ, вычисленного отдельно для наличия и отсутствия того или иного АГ HLA, последний можно считать маркером высокого или низкого риска развития заболевания, его конфетной формы, осложнений (ДБ соответственно >0 или <0 ). Суммируя

ДБ антигенов в порядке убывания их информативности ( i ), можно рассчитывать вероятность развития заболевания у лиц с тем или фенотипом HLA При этом пороговые значения вероятности правильного прогноза можно принять любыми. Для 95% (р < 0,05) вероятности сумма ДБ (СДБ) должна достигнуть 6,4 (со знаком "+" для развития признака и со знаком "—" для отсутствия).

Для практической работы допустимыми можно считать вероятность 90% (СДБ = ±4,8) и даже 80 % (СДБ равно = ± 3,0).

Показано (таблица 6), что у больных ЦП русской национальности высокий положительный ДБ в отношение риска заболевания определен для АГ HLA-B8 (ДБ=2), В18 (ДБ=2), В35 (ДБ=2), а у казахов - 835 (ДБ=2) и В40 (ДБ=2). Препятствуют развитию болезни у русских АГ HLA-B7 (ДБ= -3), В17 (ДБ= -3), а у казахов - В5 (ДБ = -2), В17 (ДБ= -4), отсутствие АГ HLA -В35 (ДБ = -1).

Таким образом, метод позволяет количественно оценить "вклад" в окончательный прогноз не только присутствия АГ в фенотипе пациента, но и его отсутствие.

Суммируя АГ в направлении от В35 (максимальная информативность) до А10 (i=0) отдельно у русских и у казахов, мы смогли рассчитать вероятность заболевания у пациента с тем или иным фенотипом HLA Подобный подход позволяет оценивать вероятность развития ЦП в группах риска. Вместе с тем, в случае уже развившегося ЦП, для прогнозирования течения заболевания требуется создание дополнительных алгоритмов по каждому изучаемому признаку.

Таблица 6.

Вычисление диагностических баллов (ДБ), связанных с антигенами Н1А у больных ЦП (ДБ - 51д Р1/Р2)

Антиген HLA Русские (п=62) Казахи(п=42

Информативность ДБ HLA (+> ДБ HLA (-) р Информативность ДБ HLA (+) ДБ HLA (■) р

А1 0,021 1 0 0,036 1 0

А2 0,021 0 0 0,065 -1 0 (0,097)

A3 0,032 -1 0 0,009 1 0

А9 0,007 0 0 0,128 -1 0 0,034

А10 0,009 0 0 0,006 0 0

А11 0,019 -1 0 0,000 0 0

А19 0,001 0 0 0,066 1 0 (0,087)

А28 0,025 1 0 0,026 1 0

В5 0,018 -1 0 0,142 -2 0 0,024

В7 0,300 -3 0 0,001 0,066 -1 0 0,090

В8 0,251 2 0 0,001 0,038 1 0

В12 0,000 0 0 0,001 0 0

В13 0,001 0 0 0,025 1 0

В14 0,015 >1 0 0,014 2 0

В15 0,015 -1 0 0,000 0 0

В16 0,015 -1 0 0,000 0 0

В17 0,113 -3 0 0,015 0,279 -4 0 0,003

В18 0,142 2 0 0,007 0,038 1 0

В21 0,004 -1 0 0,041 -1 0

В22 0,017 -2 0 0,032 -2 0

В27 0,026 -2 0 0,013 2 0

В35 0,212 2 0 0,001 0,428 2 -1 0,001

В40 0,014 1 0 0,125 2 0 0,034

В связи с этим нами были применены принципы анализа Вальда к группам больных ЦП с высокой и умеренной активностью патологического процесса, а также с быстрым и медленным типами прогрессирования заболевания.

Очевидно, что максимальный количественный "вклад" в установлении прогноза высокой активности ЦП у русских имеют АГ Н1А-В35 (ДБ = 4), АЗ (ДБ я 3), тогда как наличие АГ ША-В18 (ДБ = -2), В40 (ДБ = -3), отсутствие АГ Н1А-В35 (ДБ = -2) характерны для умеренной активности ЦП. Полученные данные указывают на то, что сам факт обнаружения даже одного из АГ ША-ВЗб, АЗ, В40 свидетельствует о 80 % вероятности развития, соответственно, ЦП с высокой или умеренной активностью. Суммируя ДБ антигенов в порядке убывания их информативности мы достигаем максимально возможной точности прогноза.

Аналогичным образом была проведена процедура распознания в отношение характера прогрессирования ЦП и ведущих осложнений: отечно-асцитического синдрома, эзофагогаст-ральных кровотечений, печеночной комы. Далее, на основании полученных данных были составлены прогностические алгоритмы риска развития ЦП, вариантов активности, прогрессирования. В качестве примера приводим алгоритм по риску ЦП (таблица 7).

При создании прогностических алгоритмов в отношении различных осложнений ЦП, исследование принимало вид решения задачи для оценки статистически значимых различий состояния А2 (осложнение имеется) от состояния А1 (осложнение отсутствует) с применением критерия в углового преобразования Фишера. Метод применим в малых выборках и бинарных признаков, то есть принимающих два значения - "да" или "нет".

Таблица 7.

Алгоритм индивидуального прогноза вероятности развития ЦП у лиц из групп риска русской и казахской национальностей

Русские НЦ\В35

I -да+2 Онет

В37 I

0,300

да -3 ♦0 нет

В8 I

0,251

да +2 0 нет

I В18 I

0,142

да+2 0 нет

В17 I

0,113

да-3 +0 нет

АЗ I

0,032

да-1 Онет

В27 I

0,027

да+2 0 нет

А28 I

0,025

Да +1 0 нет

I А11 I

0,019

Да-1 0 нет

1 В5 I

0,018

Да-1 0 нет

1 В 22 I

0,017

да-2 0 нет

1 В 14 I

0,015

да-1 0 нет

1 В15 I

0,015

Да-1 Онет

1 В 16 I

0,015

да-1 0 нет

I В 4 I

0,014

да 1 0 нет

т В 21 I

0,004

Да-1 Онет

Да+2 Да-4 Да-2 Да-1 да+2 Да-1 да+1 да-1 да-1 Да+1 да+1 Да+1 да-2 Да+1 Да+1 Да+2 Да+2 Да +1

Казахи В35

В17 0,279

В 5 0,142

А 9 0,128

В 40 0,125

В 7 0,066

А19 0,066

А 2 0,065

В 21 0,041

В 8 0,038

В 18 0,038

А1

0,036

В 22 0,032

А 28 0,026

в 13 0,025

В 14 0,014

В 27 0,013

АЗ 0,009

-1 Лет

I

+0 нет

I

+0 нет

I

+0 нет

I

+0 нет

I

+0 нет

I

+0нет

I

+0 нет

I

0 нет

I

+0 нет

I

+0 нет

I

0 нет

I

0 нет I

0 нет

I

0 нет

I

0 нет

I

0 нет

I

О нет

Подсчет суммы диагностических баллов (СДБ)

1) СДБ < -3 - заболевание маловероятно (< 20%); 2) - 3 < СДБ < + 3 - ответ неопределенный)* 3) СДБ > + 3 - заболевание вероятно (> 80%) Примечание • цифра, расположенная гкэд обозначением антигена, обозначает информативность наличия последнего.

С использованием подобного подхода были разработаны прогностические алгоритмы в отношении таких тяжелейших осложнений ЦП, как выраженный отчетно-асцитический син-цром, эзофагогастральные кровотечения и печеночная кома.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют, что главным преимуществом метода Вальда перед иными способами математического анализа является существенное повышение точности получаемых прогностических значений, возможность сравнения малых выборок, количественная интерпретация результатов исследования и, что особо важно, возможность построения на основе последовательной процедуры распознавания алгоритмов прогнозирования течения заболевания, прогнозирования динамики последних.

ВЫВОДЫ

1. Продолжительность жизни больных ЦП в Астраханской области за период наблюдения с 1985 по 1996 год составила в среднем 54,28 лет. Трехлетняя выживаемость с момента выявления ЦП зарегистрирована у 81,2 % больных, 5 летняя - у 56,2 % , 10 летняя - у 32,75 %, свыше 10 лет - у 25,0 %. При этом средняя продолжительность жизни после постановки диагноза ЦП-5,45 лет.

2. Причинами летальности у больных ЦП при проспективном наблюдении явились: эзофагогастральные кровотечения (41,7 % больных), печеночная кома (28,3%), гепатоцеллюляр-ный рак (20 %), внепеченочная патология (10 %).

3. Установлены статистически значимые ассоциативные связи АГ HLA локуса В (В8, В18, В35 и В40) с риском развития

ЦП, активностью цирротического процесса, вариантами про-грессирования, возникновением ряда осложнений: отечно-асци-тического синдрома, эзофагогастральных кровотечений, печеночной комы. АГ HLA локуса А оказывают лишь модифицирующее влияние на реализацию предрасположенности к патологическим процессам в гаплотипе с АГ HLA локуса В.

4. Высокий риск развития ЦП у русских связан с АГ HLA-В8, В18, В35, у казахов - с АГ HLA- В35 и В40. АГ HLA-B35 является универсальным маркером высокоактивных, быстропро-грессирующих форм ЦП в обеих этнических группах. АГ HLA -В18 и В40 являются маркерами умеренно активных, медленно-прогрессирующих вариантов ЦП. АГ HLA-B8 не имеет прогностического значения при прогнозировании активности и характера прогрессирования, так как встречается с одинаковой частотой при всех формах заболевания.

5. При ЦП с выраженным асцитом прогностическое значение имеют АГ HLA-B35 и В18 у лиц русской национальности и HLA-B35y казахов. Риск развития печеночной комы максимален при наличии АГ HLA-B18 и В35. Эзофагогастральные кровотечения ассоциируются с АГ HLA-B28 и В8 у русских и HLA-B35 и В13 у казахов.

6. Использование принципов анализа Вальда с вычислением диагностических баллов позволяет создавать алгоритмы прогнозирования риска развития ЦП, характера течения и развития осложнений на основе результатов HLA-типирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен простой показатель для оценки особенностей течения ЦП при многолетнем наблюдении - коэффициент активной обращаемости (КАО). Он может быть рекомендован к применению в практической деятельности врачей амбулаторно-поликлинической практики.

2. Результаты типирования антигенов НЬА и оценки алгоритмов индивидуального риска развития ЦП следует учитывать при формировании групп риска для проведения профилактических мероприятий.

3. Рекомендовано использовать в практической медицине разработанные алгоритмы прогнозирования вариантов течения и исходов ЦП.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Частота выявления маркеров вирусов гепатита В, С, Д у больных ХДЗП // В сб. Новое в гастроэнтерологии, - М., 1995. -С. 138-139 (соавт. Б.Н.Левитан, П.П.Прошина, А.В.Астахин, Г.Г.Сальникова, А.В.Дедов, Н.Н.Евлашева).

2. Распространенность маркеров вирусов гепатита В, С, Д у больных хроническим гепатитом и циррозом печени И Гепатит В, С, Д. - М., 1995. - С. 62 (соавт. Б.Н.Левитан, П.П.Прошина, Г.Г.Сальникова, А.В.Астахин, А.В.Дедов, А.П.Шпорина).

3. Сравнительная оценка показателей заболеваемости и организации медицинской помощи в районах Астраханской области, подверженных затоплению // Каспий - настоящее и буду-

щее. - Астрахань, 1995. - С. 254 (соавт. Ю.П.Терлянский, Б.Н.Левитан, Д.В.Заикин).

4. Распространенность маркеров вируса гепатита С среди доноров крови и больных ХДЗП в Астраханской области // Актуальные вопросы медицины. - Астрахань, 1996. - С. 44-45 (соавт. Б.Н.Левитан, А.П.Шпорина, В.Г.Ситков, Н.Н.Мочалова, А.В.Дедов, В.Н.Руденко).

5. Практическое значение АГ HLA при ХДЗП // Актуальные вопросы медицины. - Астрахань, 1996. - С. 45-46 (соавт. Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, В.Н.Руденко, ЕАПопов).

6. Антигены системы HLA как прогностические маркеры при хронических гепатитах // Новые направления в гепатологии, Фальк-симпозиум № 92. - Санкт-Петербург, 1996. - С. 219 (соавт. Б.Н.Левитан, ЕАПопов, А.В.Дедов).

7. Состояние здоровья населения в условиях экологического неблагополучия // Проблемы экологии в медицине. - Астрахань, 1996. - С. 219-220 (соавт. ВАЮшков, Б.Н.Левитан, Г.А.Трубников, Л.В.Заклякова),

8. Клинические и иммуногнетические особенности хронического гепатита дельта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1996. - № 4. - С. 180 (соавт. Б.Н.Левитан, П.П.Прошина, ЕАПопов, А.В.Дедов).

9. Диагностическое значение противомембранных печеночных антител при ХДЗП II Методические рекомендации. - Астрахань, 1996. - 15 С. (Б.Н.Левитан, П.П.Прошина, М.С.Локотош, Г.Г.Сальникова).